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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO

HANSENASE

Caso confirmado de Hansenase: pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:
- leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s) com espessamento neural; baciloscopia positiva. 1 2 Tipo de Notificao Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

HANSENASE
5 Municpio de Notificao

A 3 0. 9

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4 UF

Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento 12 Gestante 13 Raa/Cor


1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

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Dados OcupaClnicos o

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Dados Complementares do Caso


31 N do Pronturio 32 Ocupao

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35 Classificao Operacional 1 - PB 2 - MB 36 N de Nervos afetados

N de Leses 33 Cutneas

34 Forma Clnica 1-I 2-T 3-D 4-V 5 - No classificado

37 Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica no Diagnstico Atendimento 38 Modo de Entrada

0 - Grau Zero 1 - Grau I 2 - Grau II 3 - No Avaliado

1 - Caso Novo 2 - Transferncia do mesmo municpio (outra unidade) 3 - Transferncia de Outro Municpio ( mesma UF ) 4 - Transferncia de Outro Estado 5 - Transferncia de Outro Pas 6 - Recidiva 7 -Outros Reingressos 9 - Ignorado 39 Modo de Deteco do Caso Novo 1 - Encaminhamento 2 - Demanda Espontnea 3 - Exame de Coletividade 4 - Exame de Contatos 5 - Outros Modos 9 - Ignorado

Dados Lab.

40 Baciloscopia 1. Positiva 41 Data do Incio do Tratamento 2. Negativa 3. No realizada 9. Ignorado 42 Esquema Teraputico Inicial 1 - PQT/PB/ 6 doses 2 - PQT/MB/ 12 doses 3 - Outros Esquemas Substitutos

Tratamento

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Observaes adicionais:

Med. Contr.

43 Nmero de Contatos Registrados

Investigador

Municpio/Unidade de Sade Nome Hansenase Funo Sinan NET

Cdigo da Unid. de Sade

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SVS

Assinatura 30/10/2007