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Artculo de Revisin

ANAFILAXIA PERIOPERATORIA: TRATAMIENTO Y MANEJO ALERGOANESTSICO

CLARA LUXORO V.1, RICARDO BUSTAMANTE B.1

Key words: Anesthesia, anaphylaxis, latex, management, neuromuscular blocking agent, antibiotics, tryptase, skin tests, treatment.

Los anestesilogos somos quienes con mayor frecuencia nos vemos enfrentados a pacientes con reacciones analcticas severas1. Sin embargo, el manejo apropiado de la analaxia relacionada con anestesia, requiere de un abordaje multidisciplinario2,3. Una deteccin y tratamiento precoz del evento agudo por el equipo anestesiolgico responsable, son esenciales para prevenir la mortalidad y las secuelas asociadas a esta complicacin1,4,5. La mantencin de la perfusin coronaria y cerebral son los objetivos ms importantes del tratamiento, lo que a veces es difcil o incluso imposible de conseguir6. La vigilancia es esencial y constituye el primer paso hacia el diagnstico precoz, el manejo exitoso y la futura investigacin de una reaccin analctica durante la anestesia1. Hay estudios que dejan de maniesto las dicultades existentes en anestesilogos experimentados para hacer el diagnstico correcto de estas reacciones oportunamente7. El cuadro clnico y el diagnstico de analaxia son precisados en un artculo anterior. El tratamiento que sigue a continuacin, aunque es practicado comnmente y es ampliamente aceptado, se basa en el consenso ms que en la evidencia8. TRATAMIENTO Hay medidas generales de sentido comn, como avisar al cirujano, considerar en conjunto abreviar o cancelar la ciruga, poner al paciente en posicin de Trendelemburg, iniciar monitorizacin invasiva segn la intensidad del cuadro clnico y pedir

ayuda. Casi todas las publicaciones consideran un tratamiento inicial, de primera lnea o primario y un tratamiento secundario o de segunda lnea, con un algoritmo fcil de recordar (Figura 1). I- Tratamiento primario Las piedras angulares son: discontinuacin de las drogas o los agentes posiblemente incriminados, uso de epinefrina, soporte de la va area (uso de oxgeno) y reanimacin agresiva con uidos por va endovenosa (EV). 1. Discontinuacin de drogas y/o agentes posiblemente incriminados Aunque no existe evidencia denitiva que avale esta recomendacin9, la discontinuacin de drogas y agentes sospechosos de gatillar la reaccin es una prctica mdica habitual. Interrumpir el efecto de mediadores liberados, nuevos o preformados, en respuesta a antgenos y prevenir una futura liberacin de mediadores, tambin debe ser motivo de nuestra preocupacin4,5,10. En reacciones tardas en relacin a induccin anestsica, o a la administracin de antibiticos, sospechar de ltex como agente causal. La absorcin de alrgenos por vas distintas de la endovenosa es ms lenta y retarda la aparicin del cuadro clnico. En estos casos se debe retirar todo vestigio de ltex del campo operatorio, cambiar guantes de todo el equipo quirrgico e interrumpir el contacto del

Servicio de Anestesiologa, Hospital de Urgencias Asistencia Pblica. 53

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I. Tratamiento Primario: 1. Discontinuacin de drogas y/o agentes posiblemente incriminados 2. Epinefrina 3. Soporte de la va area, oxgeno 4. Reanimacin agresiva con uidos EV

II. Tratamiento Secundario 1. Corticoides 2. Antihistamnicos 3. Broncodilatadores

III. Falta de respuesta a Epinefrina 1. Glucagn 2. Otros Vasopresores

IV. Observacin
Figura 1. Diagrama de ujo para el tratamiento de la analaxia perioperatoria.

paciente con todos los insumos que contengan ltex. En la entrada del pabelln y dentro de l debe instalarse letreros que adviertan de ALERGIA AL LTEX. 2. Epinefrina Todas las publicaciones que se reeren al tratamiento de la analaxia ponen nfasis en la administracin precoz de epinefrina1,4,5. La epinefrina es la droga de eleccin en tratamiento de analaxia; la OMS la clasica como una droga esencial5,11. Esto se debe a sus propiedades alfa y beta agonistas. Su efecto alfa agonista aumenta el tono vascular y revierte tanto la vasodilatacin como el edema provocados por la reaccin analctica. Mientras que su efecto beta agonista aumenta la contractilidad miocrdica y el gasto cardaco, produce broncodilatacin y detiene la liberacin
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de mediadores inamatorios como leucotrienos, bradikinina e histamina desde mastocitos y baslos4,6,10. Las catecolaminas que estimulan al receptor beta, determinan su asociacin a protena G, la que activa la adenilciclasa incrementando los niveles intracelulares del segundo mensajero AMPc. A travs de este mecanismo, provocan una inhibicin de la liberacin de mediadores inducida por antgenos. Los beta bloqueadores como el propranolol, previenen la inhibicin de liberacin de mediadores inmunolgicos que ocurre como consecuencia de la administracin de epinefrina. Los pacientes en tratamiento crnico con beta bloqueadores que experimentan reacciones analcticas, suelen presentar cuadros prolongados, caracterizados por hipotensin severa. El glucagn aumenta los niveles de AMPc por vas que no involucran al receptor beta, razn por la que debe ser considerado particularmente en estos casos.
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El margen teraputico de la epinefrina es estrecho; las concentraciones teraputicas efectivas y la toxicidad, manifestada por arritmias malignas, son cercanas11. La epinefrina debe ser titulada de acuerdo a la severidad de los sntomas y diluida a concentraciones mximas de 0,1 mgml-1 4,5,10. Se recomienda utilizar una dosis inicial de 5 a 20 g por va endovenosa (0,2 gkg-1) en reacciones tipo II y de 100 a 500 g por va endovenosa en reacciones tipo III. La dosis debe repetirse cada 1 a 2 minutos de acuerdo a necesidad1,5,12. En reacciones tipo IV, la reanimacin debe efectuarse de acuerdo a las recomendaciones vigentes de la American Heart Association (AHA)13 o European Resuscitation Council (ERC)14. Una forma segura y efectiva de usar epinefrina, especialmente en pacientes que requieren de bolos repetidos, es en forma de infusin continua (0,05 a 0,1 gkgmin-1); la dosis puede ser titulada a efectos deseados, evitndose la potencial administracin accidental de altas concentraciones de la droga4,12,15. Las dicultades y demoras en el reconocimiento y tratamiento precoz con epinefrina de las reacciones analcticas, podran determinar reacciones bifsicas, prolongadas o con resultado fatal1,5,16. 3. Soporte de la va area: oxgeno Administrar oxgeno en ujos altos por mascarilla de alto ujo (en caso de anestesia regional) o a travs de tubo endotraqueal (pacientes sometidos a anestesia general, con sntomas respiratorios o hipoxemia). Tambin se benecian de oxgenoterapia los pacientes con inestabilidad hemodinmica2,17,18. En caso de pacientes no intubados que presenten analaxia durante el curso de una anestesia regional, se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de intubacin pues es conveniente evitar administrar nuevas drogas liberadoras de histamina, que podran necesitarse para instrumentar la va area de personas reactivas. Es perentorio el soporte de la va area con intubacin traqueal y ventilacin mecnica en reacciones tipo III y ms graves, as como en pacientes con edema progresivo de la va area superior15. La administracin de O2 al 100% aumentar la entrega de O2, compensando el aumento del consumo de O25. 4. Reanimacin agresiva con fluidos endovenosos Los pacientes que se mantienen hipotensos a
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pesar de la administracin de las dosis recomendadas de epinefrina deben recibir reanimacin agresiva con uidos por va endovenosa5,15,17. Pueden ser necesarios grandes volmenes de cristaloides (solucin siolgica o solucin de Ringer Lactato) en los primeros 5 a 10 minutos despus de la reaccin. Se aconseja infundirlos utilizando 2 vas venosas de grueso calibre. En reacciones severas con hipotensin, ms del 35% del volumen sanguneo puede extravasarse en los primeros 10 minutos y la vasodilatacin puede producir encharcamiento con mayor reduccin del volumen sanguneo efectivo y shock distributivo. El volumen aportado depende de la situacin clnica; una hipotensin persistente requiere un enfrentamiento ms agresivo con mltiples bolos de uidos (10 a 20 mlkg-1 o incluso ms, utilizando aceleradores de suero). Inicialmente se utilizan cristaloides, pero si hay una respuesta dbil o nula a los cristaloides, se incluyen coloides. En el caso de una reaccin con compromiso respiratorio importante o que responde precozmente al tratamiento, el manejo de uidos debe ser menos agresivo4,5,12. II- Tratamiento secundario 1. Corticoides En estudios controlados por placebo no se ha demostrado la utilidad de los corticoides en el tratamiento de la analaxia. Su uso en otras reacciones alrgicas ha llevado a su incorporacin en el manejo de este cuadro. Debido a su lento inicio de accin, son considerados parte del tratamiento secundario4,15,17. Se ha sugerido que su uso podra prevenir una reaccin prolongada o bifsica, aunque no hay evidencia que lo pruebe4,5. Se proponen dosis de 1 a 2 mgkg-1 por bolo de metilprednisolona EV cada 6 horas. Tambin se ha recomendado hidrocortisona (1-5 mgkg-1 por dosis) por su rpido inicio de accin4,5,15. 2. Antihistamnicos Los bloqueadores H1 actan lentamente y principalmente aliviando los sntomas cutneos, ms que los problemas hemodinmicos y respiratorios, que son los que determinan que la analaxia se considere una emergencia vital, por lo que se consideran como parte del tratamiento de segunda lnea para analaxia4,5,15. El uso combinado de antagonistas H1 y H2 se ha reportado como ms efectivo en el tratamiento
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de las manifestaciones cutneas que el uso de antagonistas H1 aislados. No se ha demostrado que algn antagonista H2 sea ms eciente que otro12. Estudios preliminares han demostrado receptores de histamina 3 (H3) involucrados en la analaxia. Estos se han identicado en terminaciones presinpticas del sistema nervioso simptico que inerva el corazn y la vasculatura sistmica. En un estudio de analaxia en perros, se observ mejora de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo al comparar casos tratados con antagonistas del receptor H3 con controles5. 4. Broncodilatadores Los agonistas beta2 inhalados (albuterol y salbutamol) y el ipatropium pueden ser tiles en el tratamiento sintomtico de broncoespasmo refractario a epinefrina5,12,17. No son considerados de primera lnea4,17. III- Falta de respuesta a epinefrina Un tema importante es cmo proceder en caso de hipotensin persistente a pesar de tratamiento agresivo con epinefrina y con uidos. La evidencia disponible es a favor de adicin emprica de glucagn y de otros vasopresores. La analaxia severa puede asociarse a colapso cardiovascular difcil de manejar. Estas reacciones pueden progresar tan rpidamente que el paciente no ha alcanzado a recibir tratamiento previo cuando se desencadena un paro cardiorrespiratorio. Por tratarse de un cuadro infrecuente, impredecible y amenazante de la vida del paciente, es de mucha dicultad desarrollar en seres humanos estudios prospectivos, aleatorios y controlados, que permitan dilucidar cul es el mejor tratamiento. Por lo tanto, las alternativas al fracaso del tratamiento con epinefrina, se basan en la teora (fundamentalmente investigacin animal), el consenso, reportes y ancdotas publicadas en la literatura cientca ms que en evidencias6,16. 1. Glucagn Existen mltiples reportes que aluden a una mayor severidad de la analaxia, de analaxia refractaria a tratamiento con epinefrina o de analaxia con ausencia de taquicardia en pacientes consumidores de bloqueadores beta adrenrgicos1,8,12. Tericamente hay mltiples mecanismos que podran
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abortar la respuesta a epinefrina e incluso provocar una reaccin paradojal a epinefrina. En estos casos, est indicado intentar con glucagn. Se piensa que el glucagn revierte la hipotensin refractaria y el broncoespasmo a travs de la activacin de la adenilato ciclasa independiente del receptor beta, aumentando el AMPc. La dosis recomendada de glucagn es de 1 a 5 mg (20 a 30 grKg-1) administrada EV en al menos 5 minutos, seguida de una infusin de 5 15 grmin-1, titulada segn respuesta clnica. La va area debe ser aislada pues el glucagn causa frecuentemente emesis12,15. Otro efecto colateral frecuente es la hiperglicemia15. 2. Otros vasopresores Algunas drogas usadas con xito son metaraminol, metoxamina, fenilefrina y especialmente norepinefrina y vasopresina19. Se recomienda una infusin de norepinefrina, partiendo de 0,05 a 0,1 gkgmin-1 6,10,16. La vasopresina ha resultado til en el tratamiento de shock hemorrgico y sptico. Se trata de un pptido sintetizado en el hipotlamo cuyo rol primario es mantener la homeostasis de los uidos. Entre las indicaciones para su administracin se incluyen diabetes inspida, sangramientos debidos a coagulopatas, vrices esofgicas y reanimacin cardiopulmonar, como alternativa o complemento de epinefrina10,13,14. Existen mltiples reportes en la literatura cientca de tratamiento exitoso de shock analctico perioperatorio (esto es, rpida estabilizacin hemodinmica), despus de la administracin de vasopresina en bolos (2 a 10 UI) o infusin continua (0,01 a 0,04 UImin-1) en pacientes refractarios a tratamiento con epinefrina sola o asociada a noradrenalina o fenilefrina6,10,15,16. La vasopresina eleva la presin arterial en el shock con vasodialtacin por ms de un mecanismo10,16. - Activacin de receptores V1 que median vasoconstriccin va activacin de protena Gq de fosfolipasa C. - Inactivacin de canales kATP que funcionan bloqueando canales de calcio, permitiendo as que el calcio penetre a las clulas del msculo liso, se una a los complejos actina-miosina, causando un aumento del tono del msculo liso y constriccin de los vasos sanguneos. - Inhibicin de la sntesis de xido ntrico, impidiendo as la vasodilatacin provocada por accin de xido ntrico sobre la fosforilacin de
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la miosina. Elevacin de la perfusin de rganos vitales desviando ujo sanguneo desde msculo, piel, tejido adiposo y sistema gastrointestinal hacia corazn y cerebro.

DERIVACIN DEL PACIENTE A ESTUDIO ALEGOANESTSICO Se trata de prevenir una nueva exposicin a la droga o agente responsable de la crisis inicial, que podra desencadenar un nuevo cuadro agudo con secuelas graves e incluso, costar la vida del paciente2,20,21. Previniendo estas reacciones, llamadas secundarias, ser posible disminuir la incidencia de analaxia perioperatoria1,5. Este estudio debera estar a cargo de un equipo que incluya al menos 2 mdicos: uno con experiencia en anestesia y otro en alergias2,3. Como no existe premedicacin alguna que pueda prevenir efectivamente una reaccin analctica, es de responsabilidad del anestesilogo que presenci y diagnostic clnicamente el cuadro agudo, que el paciente sea sometido a estudio alergolgico. Los objetivos de este estudio son: - Determinar el mecanismo de la reaccin1,2,4. - Identicar el agente/droga responsable1,2,4. - Identicar posibles reacciones cruzadas del agente/droga responsable con otras molculas, especialmente en el caso de los bloqueadores neuromusculares (BNM)1,2,21. - Educar al paciente en medidas necesarias para evitar futuras reacciones y proporcionar recomendaciones a considerar en caso de anestesias futuras2,22,23. Tanto para el paciente como para el futuro personal encargado de una prxima anestesia, es muy tranquilizador saber que ha sido sometido a una investigacin competente y estandarizada4. Las reacciones analcticas alrgicas24, especialmente aquellas mediadas por IgE, son ms severas frente a exposiciones subsecuentes de la droga causal, mientras que las no alrgicas24 tienden a presentarse con severidad similar ante administraciones repetidas25. A diferencia de la analaxia no alrgica, la causa de analaxia alrgica puede ser dilucidada por test inmunolgicos especcos para la droga sospechosa. stos pueden ser pruebas cutneas o determinaciones in vitro de IgE especcas contra drogas estudiadas2,3,23. Todos los pacientes que sufren reacciones analcticas moderadas y severas durante la anestesia (Clase II a IV segn la clasicacin de manifestaciones clnicas de analaxia durante la anestesia23), deben someterse a estudio primario o inmediato con test sanguneos y a estudio secundario con test de alergias4,21. Esta misma conducta debe ser seguida por pacientes que reaccionan con urticaria localizada o generalizada
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Estudios recientes en modelos animales (ratas y conejos) de shock analctico revelan que la vasopresina revierte la hipotensin severa y mejora sobrevida10. IV- Observacin Despus de presentar una reaccin analctica, los pacientes deben permanecer en una unidad de paciente crtico para observacin, soporte hemodinmico y soporte respiratorio4,5,15. No existe evidencia que sugiera la duracin que debe tener esta estada en Intensivo o Intermedio. Se sugiere que sea proporcional a la severidad de la reaccin inicial, con un mnimo de 4 a 6 horas en reacciones que responden rpidamente a tratamiento11,14. Este perodo de observacin se fundamenta en que la reaccin puede recurrir al momento de suspender la epinefrina y en el riesgo de que se desencadene una reaccin bifsica. Segn lo establecido en la literatura esta reaccin bifsica puede ocurrir entre el 1% y el 20% de las reacciones analcticas12,15 y es ms frecuente en pacientes que se presentan inicialmente con sntomas ms severos. Los intervalos reportados entre el inicio de la reaccin y el inicio de la segunda fase van en rango de 1 a 72 horas. Desafortunadamente no se han identicado predictores clnicos capaces de identicar grupos de pacientes con mayor riesgo de presentar reacciones bifsicas, aunque algunos estudios han sugerido que los pacientes que requieren mayores dosis de epinefrina para controlar sntomas iniciales o aquellos en que se ha demorado la administracin de epinefrina podran asociarse a un mayor riesgo de presentar reacciones bifsicas. Generalmente, el mismo rgano est envuelto en la reaccin inicial y en la secundaria. En pacientes con reacciones severas o refractarias a tratamiento, el tiempo de observacin post reaccin debe ser mayor. Debe tenerse especial cuidado en pacientes con va area reactiva, pues estos casos estn asociados a una mayor mortalidad. Una vez estabilizado (si su condicin lo permite), el paciente y sus familiares, deben recibir una prolija informacin sobre lo sucedido, los posibles cursos futuros de su condicin y las acciones prximas a seguir, especialmente en relacin con la identicacin del agente que caus la reaccin.
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luego de exposicin a clorhexidina, pues en estos casos reacciones leves han precedido a eventos ms severos4. Aunque existen varios exmenes que ayudan a hacer el diagnstico, ninguno de los disponibles ha demostrado absoluta exactitud1. Idealmente el diagnstico de analaxia durante la anestesia debe hacerse sobre la base de diferentes exmenes conrmatorios, ms que sobre slo uno. En caso de discrepancias entre los diferentes exmenes, el especialista en alergias debe recomendar un medicamento alternativo que haya resultado completamente negativo en todas las pruebas1,21,23. Sin embargo, esta recomendacin no garantiza una absoluta prevencin de futuras reacciones adversas2,23. En el estudio alergolgico al que se someter el paciente que present una analaxia perioperatoria, los especialistas deben considerar, analizar y valorar elementos clnicos y de laboratorio que se maniestan en las diversas etapas del proceso quirrgico. Todos estos antecedentes deben quedar cuidadosamente consignados por el anestesilogo responsable en los registros anestsicos, para quedar a disposicin de quienes realicen este estudio. La Figura 2 resume el diagrama de ujo para el estudio alergoanestsico. I- Evaluacin preanestsica y premedicacin Al realizar una anamnesis de las reacciones adversas a drogas durante la evaluacin preanestsica, dependiendo de las diferentes publicaciones, entre el 25% y el 39% de los pacientes dicen ser alrgicos a un medicamento, alimento u otra sustancia. Desgraciadamente la veracidad de estos datos es bastante cuestionable. Algunos dicen ser incluso alrgicos a la anestesia general por el solo hecho de haber sufrido nuseas o vmitos en una intervencin anterior. Un estudio de McPherson26 demuestra que a pesar de un detallado cuestionario y registro, en 101 (15,6%) oportunidades de 644 reacciones reportadas, se administr un medicamento de grupo qumico relacionado (generalmente el beta-lactam: cefazolina por penicilina) e incluso en 13 (2%) casos se administr exactamente la droga registrada con antecedentes de alergia (generalmente morna). Durante la visita preanestsica debe hacerse una detallada historia remota de reacciones adversas a drogas: deben investigarse las atopias, reacciones alrgicas a drogas, alergia al ltex y alimentos (especialmente frutas). La atopa es una tendencia personal y/o fami58

liar, a ser sensibilizados y producir anticuerpos IgE a varios alrgenos, especialmente protenas, en respuesta a exposiciones normales. Los alergenos pueden llegar al paciente por va inhalatoria (polen, polvo de habitacin, caspa de animales domsticos) o por el tracto gastrointestinal (alimentos). Las manifestaciones clnicas ms comunes de atopa son: asma, rinitis alrgica, conjuntivitis y ebre de heno en los adultos, y eccema en los nios. No hay ninguna evidencia para considerar que los antecedentes de atopa hagan necesario un estudio especial a los pacientes que van a ser sometidos a anestesia. Sin embargo, se ha demostrado que los baslos de los pacientes atpicos liberan histamina con mayor facilidad; la atopa sera de este modo un factor de riesgo para la liberacin de histamina de agentes como el tiopental, propofol, gelatinas, mivacurio y atracurio cuando son inyectados rpidamente, pero no para el aumento de incidencia de reacciones analcticas. Fuchs, ha demostrado que los pacientes con asma o rinitis alrgica al polen de pastos y malezas, pueden tener reaccin cruzada con el ltex. Hay siempre un gran nmero de pacientes atpicos en las series de pacientes con hipersensibilidad al ltex. Esto tampoco justica por el momento un estudio especial27. Es recomendable el uso de encuestas preoperatorias para la obtencin de datos sobre reacciones adversas a drogas. La historia clnica debe ser la base del interrogatorio. La European Network of Drug Allergy, que es el grupo de inters de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)28, ha desarrollado un cuestionario que puede constituirse en una gua en esta difcil rea de la medicina clnica, sin embargo, parece ms aplicable a nuestra especialidad y ms especco para una evaluacin preanestsica el cuestionario recomendado por Buaziz y Laxenaire21. Cada encuesta debe estar adaptada a la realidad de cada pas y de cada institucin (Figura 3). Ningn estudio considera razonable realizar una investigacin preoperatoria para pesquisar alergia a anestesia a la poblacin quirrgica general1. Sin embargo, durante la evaluacin preanestsica es posible identicar grupos de pacientes cuyo riesgo de presentar analaxia intraoperatoria es mayor. La medida permite prevenir analaxis perioperatoria4,29. Se puede aislar grupos de ms riesgo en base a los siguientes factores: Sexo: Los reportes demuestran consistentemente que los casos de reacciones analcticas son ms frecuentes en mujeres que en hombres en proporcin 2,7-8,1:1, especialmente en lo que concierne a las
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I. Evaluacin Preanestsica y Premedicacin 1. Encuesta perioperatoria 2. Grupos de riesgo 3. Pacientes que deben someterse a estudio preoperatorio 4. Premedicacin con antihistamnicos y corticoides en analaxia no alrgica 5. Considerar desensibilizacin 6. Proyecciones futuras de inhibicin de haptenos monovalentes

II. Intraoperatorio o durante evento agudo 1. Registro en protocolo anestsico 2. Estudio inmediato o investigacin primaria a) Exmenes bioqumicos in vivo - Determinacin de triptasa plasmtica b) Exmenes bioqumicos in vitro - Determinacin anticuerpos IgE especcos

III. Posterior a evento agudo 1. Derivacin del paciente a consulta del alerglogo 2. Investigacin secundaria a) Pruebas cutneas - Test de Escaricacin - Test de Intradermoreaccin b) Determinacin anticuerpos IgE especcos (si no se ha hecho antes) c) Pruebas in vitro suplementarias d) Test de provocacin 3. Consejo al paciente a) Intructivo escrito, con resultado de investigacin y precauciones en prxima anestesia b) Brazalete, medalla y/o tarjeta de alerta mdica c) Considerar epinefrina en jeringa precargada

IV. Antes de la anestesia 1. Casos en que debe realizarse estudio alergoanestsico antes de una nueva anestesia 2. Conducta en pacientes sin estudio, que se sometern a ciruga electiva 3. Conducta en pacientes sin estudio, que se sometern a ciruga de urgencia 4. Conducta en pacientes con estudio, que se sometern a ciruga 5. Manejo perioperatorio del paciente alrgico al ltex 6. Materiales e insumos libres de ltex en pabelln
Figura 2. Diagrama de ujo para el estudio alergoanestsico.
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reacciones a los BNM18,30,31,32. Se cree que esta diferencia puede tener relacin con la reaccin cruzada a productos usados en cosmetologa, que contienen amonio cuaternario, pero no ha sido conrmado. Esto no signica tener que tomar una accin especial de premedicacin o estudio previo en las pacientes de sexo femenino. Edad: El mximo de frecuencia se ubica entre los 40 y 60 aos en los hombres y entre los 30 y 60 en las mujeres, con una incidencia mxima en la quinta dcada1818?. Un gran grupo de pacientes con reacciones al ltex se observa en nios multioperados, especialmente con espina bda, lo que no ocurre en adultos. En Chile, se ha demostrado que una sola intervencin durante el perodo de recin nacido, tiene una alta posibilidad de sensibilizacin al ltex33. Antecedentes de atopa: Se sospecha en pacientes con eccema, asma o rinitis alrgica. Hay una mayor incidencia de alergia al ltex en los pacientes con antecedentes de atopa. En el caso de los BNM, esta asociacin no ha podido ser demostrada. Tiene un valor predictivo para las drogas que producen liberacin inespecca de histamina, pero no para las reacciones analcticas. Antecedentes de alergia medicamentosa: Un factor de riesgo mayor es el antecedente de una reaccin inexplicada en una anestesia anterior. Si la reaccin ocurri en relacin a un BNM, el problema no se soluciona administrando un agente de otro grupo qumico o de reciente introduccin, sino que se justica realizar un estudio preoperatorio y evitar estos agentes en la medida que sea posible. Alergia al ltex: Se describen antecedentes de prurito, urticaria o angioedema de contacto. En personas que usan guantes de ltex o trabajan en una atmsfera rica en partculas de ltex, se describen manifestaciones conjuntivales, rinitis y asma (trabajadores de la industria del ltex34, profesionales de la salud35,36). En un tercio de los pacientes en que se demuestra una reaccin analctica al ltex, un cuidadoso estudio postoperatorio revela la presencia de sntomas sugerentes de sensibilizacin previos a la reaccin37,38. Recientemente se han propuesto recomendaciones para identicar a la poblacin en riesgo de analaxia perioperatoria que podra beneciarse de una evaluacin preoperatoria ms precisa39, para investigar sensibilizacin a drogas y a agentes de uso perioperatorio, siempre que la oportunidad de la ciruga lo permita1,21,23. Debe tenerse presente que tanto la obtencin de resultados falsos negativos como falsos positivos pueden tener muy malas consecuencias. Los siguientes pacientes, por considerarse de riesgo mayor, deben ser sometidos a
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estudio preoperatorio: - Pacientes que son alrgicos a una de las drogas o productos que probablemente sern administrados durante la anestesia y en quines el diagnstico ha sido previamente establecido con un estudio alergolgico. - Pacientes que han presentado reaccin analctica (diagnosticada o no por investigacin alergolgica) perioperatoria previa o colapso cardiorespiratorio en ciruga previa1,5,40. - Pacientes alrgicos al ltex conocidos o con manifestaciones clnicas de alergia frente al contacto con elementos que contienen ltex (globos, preservativos, guantes, juguetes). - Pacientes con mayor riesgo de presentar alergia al ltex20,25,41. Aquellos con exposicin signicativa: trabajadores de la salud, trabajadores de la industria del ltex, pacientes que han requerido de mltiples intervenciones quirrgicas o procedimientos mdicos (contacto peridico con insumos que contienen ltex), pacientes portadores de espina bda, pacientes portadores de anormalidades urogenitales. Aquellos alrgicos a algunas frutas, especialmente palta, pltano y castaa, pero tambin kiwi, mango, pia, papaya, man, nueces, avellanas y frutos tropicales en general. Aqullos genticamente predispuestos (atpicos). Algunos autores consideran como susceptibles de alergia al ltex a pacientes con historia de ebre de heno, rinitis, asma o eccema (atopa)42. - Pacientes portadores de mastocitosis son propensos a presentar reacciones perioperatorias similares a analaxia20. - Pacientes portadores de deciencia del inhibidor de la esterasa C1 pueden experimentar una exacerbacin de su enfermedad con edema cutneo, larngeo y/o gastrointestinal20. Un rgimen de pretratamiento con bloqueadores H1 y H2 y con esteroides puede ser efectivo en analaxias no alrgicas, como en el caso de reacciones a medios de contraste en que hay una activacin del complemento va alterna, cuyo mecanismo es no inmunolgico, pero tiene un valor limitado en analaxias alrgicas1,5,17,21,40. En estos casos, se recomienda destinar estos medicamentos al tratamiento secundario del enfrentamiento agudo. La prolaxis de una reaccin analctica es el componente ms importante para disminuir su incidencia5. Ninguna premedicacin previene efectivamente la analaxia alrgica: su nica prevencin es evitar el contacto con la droga desencadenante25.
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SI Ha recibido algn anestsico local? Ocurri incidente? - Descrbalo: Le han administrado anestesia general? Hubo algn incidente que a Ud. le hayan contado? - Descrbalo: Ha recibido anestesia raqudea, peridural u otro tipo de bloqueo? Recuerda algn problema? - Descrbalo: Es Ud. alrgico a medicamentos? Antibiticos? Cules? Aspirina? Antiinamatorios? Otros? Cules? Es Ud. alrgico a algn alimento? Cules? Ha tenido alguna manifestacin de alergia al ltex? Al usar guantes? Al inar globos? Al usar condones? Otras? Cules? Es Ud. alrgico a alguna otra cosa? Qu? Tiene o tuvo cuando nio asma? Fiebre de heno? Eccema?
Figura 3. Proposicin de encuesta preoperatoria, segn Buaziz y Laxenaire21.

NO

El paciente que no tiene droga alternativa disponible a aquella que desencaden la reaccin, puede ser desensibilizado siempre que se trate de un mecanismo mediado por IgE. Los pacientes pierden, transitoriamente, la positividad a los test cutneos
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luego de ser desensibilizados. Se produce una tolerancia temporal mientras haya niveles sistmicos continuos del alrgeno; el mecanismo por el cual esto ocurre es desconocido5,25. Se ha logrado disminuir signicativamente,
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aunque no abolir completamente, las reacciones alrgicas a dextrn mediante la inhibicin de haptenos monovalentes43. Los haptenos monovalentes ocupan el sitio del anticuerpo, impidiendo que las IgE se unan a clulas sensibilizadas. Es una forma de prevencin interesante de investigar para otros agentes1. Para prevenir futuros episodios de analaxia, es esencial un adecuado registro de los hechos durante la anestesia, la referencia del paciente al alerglogo para la identicacin de la droga o agente desencadenante y una apropiada conclusin del estudio realizado conjuntamente con el etiquetado o rotulacin posterior del paciente como ALRGICO A 5. II- Intraoperatorio o durante evento agudo 1. Registro en protocolo anestsico Informe detallado de la reaccin: sntomas, severidad y curso temporal. Las reacciones por drogas de administracin EV suelen ser inmediatas, versus aquellas por agentes cuya absorcin es lenta, los que determinan reacciones ms tardas, como ltex, desinfectantes y colorantes (azul de metileno, azul patente, ndigo carmn)2,20,25,27. Drogas utilizadas durante la anestesia: hacer distincin entre las utilizadas antes y aquellas usadas despus del inicio de la reaccin3,4. Sustancias utilizadas por el cirujano no administradas por va EV: anestsicos locales, ltex, uidos irritantes, desinfectantes, medios de contraste, colorantes3,4. Tratamiento recibido4. Exmenes de laboratorio solicitados y sus resultados.

debido a su vida media demasiado corta, de slo pocos minutos; adems es poco sensible y poco especca para determinar el mecanismo inmunolgico de reaccin analctica1. Determinacin de TRIPTASA plasmtica. Se debe comparar con valores controles (preoperatorios o 24 a 48 horas post reaccin). Idealmente, la muestra debe ser tomada entre 1 y 4 horas despus de iniciados los sntomas1,2,25. Su sensibilidad para determinar el mecanismo inmunolgico es baja y su especicidad alta1. La triptasa srica no diferencia en absoluto entre activacin de mastocitos inmunolgicamente y no inmunolgicamente mediada. Sin embargo, las elevaciones de la triptasa debido a reacciones no inmunolgicas son menos prevalentes y menos pronunciadas que las que son consecuencia de activacin de mastocitos inmunolgicamente mediada7,18,20. Del mismo modo, una ausencia de elevacin de triptasa plasmtica no descarta reaccin analctica1,5,25. A pesar de su excelente valor predictivo positivo, su relativamente baja sensibilidad no le permite ser utilizada como nico elemento para tomar la decisin de someter o no al paciente a un estudio alergolgico, o para determinar el mecanismo de la reaccin44. Exmenes bioqumicos in vitro: su funcin es determinar el agente causal.

2. Estudio Inmediato Tambin llamado investigacin primaria. Consiste en obtener una muestra sangunea suciente para efectuar estudios in vivo e in vitro, que se realizan preferentemente en el suero4,2,23: - Exmenes bioqumicos in vivo: su funcin esencial es determinar si el mecanismo de la reaccin es alrgico o no alrgico. Determinacin de HISTAMINA plasmtica23. Ya no es recomendada por la mayora de los autores2,4,20. No se mide en forma rutinaria
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Determinacin de anticuerpos IgE especcos contra drogas/agentes incriminados a travs de diversos mtodos o tcnicas2,4,20. Si bien es posible realizarlos para varias drogas y agentes de uso perioperatorio1,24,25, considerando su sensibilidad y especicidad, estn indicados en caso de analaxia a BNM, tiopental y ltex. Deben ser realizados en el momento de la reaccin (como parte del estudio inmediato) o hasta antes de cumplidos los 6 meses de ocurrida (como parte del estudio secundario), pues con el tiempo la sensibilizacin se debilita. Para los BNM, la sensibilizacin puede permanecer por 30 aos1,23. III- Posterior a evento agudo 1. Derivacin del paciente a la consulta del alerglogo Debe portar la siguiente informacin4: Resultados de histamina srica. Resultados de triptasa srica.
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Resultados de exmenes in vitro relevantes (IgE especcas). Una cuidadosa y detallada historia clnica, que constituye la fuente ms importante de informacin cuando se investiga una reaccin analctica previa, incluyendo1,3,23: Listado de drogas y sustancias de exposicin previa a reaccin. Registro de anestesia y signos vitales. Tratamiento recibido en relacin a reaccin analctica previa. Historia de alergias conocidas (atopa y alergia a frutas se relaciona con alergia al ltex). Listado de medicacin habitual. Historia mdica previa. Detalles de reaccin durante anestesia previa, en caso de existir.

Se enfatiza la importancia de reinterrogar al paciente y/o familiares directos en forma dirigida, luego de una reaccin analctica perioperatoria. Con mucha frecuencia se acuerdan de signos de alergia en cirugas previas o en su cotidianidad, que no mencionaron o no fueron investigados durante la evaluacin preanestsica3,10. 2. Estudio o investigacin secundaria a) Pruebas cutneas: Su funcin es determinar agente causal. Constituyen el estndar de oro para detectar reacciones mediadas por IgE, exponiendo mastocitos de la piel al alergeno sospechoso. Hay 2 tipos de pruebas cutneas1,2,20: - Prick skin test (PST) o test de escaricacin. - Intradermoreaction test (IDT) o test de intradermoreaccin. Las pruebas cutneas a practicar deben incluir el ltex y todas las drogas inyectadas antes de la reaccin4. No tienen ningn rol como parte de un estudio sistemtico preoperatorio en la poblacin general1,2,25. Deben realizarse 4 a 6 semanas posterior a la reaccin para evitar falsos negativos que ocurren como consecuencia de la deplecin de mediadores en el interior de los mastocitos1,2,5. Se recomienda comenzar con el SPT2,4,20. La IDT se reserva en caso de un SPT negativo, dudoso2,20 o para investigacin de reacciones cruzadas a BNM1. Para el IDT se utilizan diluciones mayores en caso de agentes liberadores de histamina como morna y BNM. Si el IDT inicial es negativo, se debe utilizar diluciones menores con intervalos de
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15 a 20 minutos, sin exceder las concentraciones mximas1. Si el PST es positivo, no es necesario realizar IDT o hacerlo con diluciones mayores a las habituales. Estos criterios son los utilizados por la Sociedad Francesa de Anestesiologa y Cuidados Intensivos, tambin en pases escandinavos y son recomendados por otros autores2,20. Las diluciones deben ser recin preparadas y bajo condiciones de esterilidad3. Deben utilizarse procedimientos y diluciones estandarizadas y precisamente denidas para cada agente testeado con el n de evitar reacciones falsas positivas, debido a la propiedad que tienen algunas drogas de producir liberacin directa de histamina1,23. En paralelo deben realizarse controles negativos con solucin salina y controles positivos con codena1. Las pruebas cutneas se realizan en el antebrazo o espalda y se leen luego de 15 a 20 minutos1,3. El SPT se considera positivo cuando el dimetro de la ppula es por lo menos igual a la mitad de la ppula resultante del control positivo y al menos 3 mm mayor que el control negativo1. El IDT se considera positivo si el dimetro de la ppula mide el doble o ms que la ppula inyectada1,3. La sensibilidad estimada para las pruebas cutneas en el caso de los BNM es de 94% a 97%. La sensibilidad para otras sustancias o agentes es variable, siendo buena para el grupo beta-lactam y gelatinas, y mala en el caso de los barbitricos, opioides y benzodiacepinas1. Algunas drogas como los antagonistas de receptores H1, vasoconstrictores (efedrina) y neurolpticos, que modican la reactividad de la piel, deben ser suspendidos al menos 5 das antes del examen. Tambin las dilisis y el consumo exagerado de tabaco, por vasoconstriccin, disminuyen la reactividad de la piel. sta puede aumentar en presencia de dermograsmo o urticaria crnica. El embarazo, no es contraindicacin pero aumenta los falsos negativos2. b) Anticuerpos IgE especfios Debe hacerse una determinacin de anticuerpos IgE especcos contra drogas/agentes posiblemente implicados, si no se ha efectuado en el momento de la reaccin. c) Pruebas in vitro suplementarias Se ha propuesto una serie de estudios de liberacin de mediadores que permiten determinaciones indirectas de IgE especcas para drogas anestsicas. Entre ellos: - Estudio de activacin de los baslos. - Prueba de liberacin de histamina leucocitaria.
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Anlisis ujo citomtrico de los baslos activados in vitro. No hay suciente experiencia con estos exmenes como para recomendarlos como parte de un programa de investigacin estndar de alergia anestsica. Necesitan validacin. Algunas publicaciones recomiendan realizarlos en caso de resultados inconsistentes entre los exmenes de uso habitual1,4,23.

en ambientes no quirrgicos o de la vida cotidiana (por ejemplo, alergia a alimentos), se debe proveer al paciente de adrenalina, en lo posible en jeringas precargadas3. IV-Antes de la Anestesia Idealmente, todo paciente que experimenta analaxia durante un acto anestsico-quirrgico, debe ser sometido a una investigacin alergoanestsica antes de una siguiente intervencin quirrgica. Desgraciadamente, esto no siempre se cumple. En los lugares en que existe la tecnologa, en ocasiones estos pacientes requieren de anestesia para ciruga de emergencia cuando an no hay informacin sobre la reaccin previa o cuando sta es insuciente. En otros lugares no se ha establecido cmo realizar la investigacin ni estn disponibles los exmenes necesarios para llevarla a cabo4. 1. Estudio alergoanestsico antes de una nueva anestesia Debe realizarse en los siguientes casos21,23: Pacientes con alergia documentada a ltex u otra droga usada en anestesia. Pacientes que presentaron una reaccin no explicada durante una anestesia previa, caracterizada por hipotensin severa, broncoespasmo y/o edema. Si los registros anestsicos no estn disponibles, se deben estudiar los agentes ms frecuentemente implicados en estudios epidemiolgicos: BNM, ltex y antibiticos18. Pacientes que arman ser alrgicos a anestsicos locales y se ha considerado su uso. En ellos deben estudiarse los anestsicos locales de uso ms frecuente. Pacientes que pertenecen al grupo de alto riesgo de sensibilizacin a ltex.

d) Test de provocacin Consiste en administrar pequeas cantidades de antgeno en concentraciones crecientes, llegando hasta concentraciones de 1:10, e incluso a full dosis1,2,4. Se ha realizado con anestsicos locales, analgsicos, ltex y antibiticos, probablemente para evitar efectos farmacolgicos de anestsicos y BNM. Debe efectuarse segn recomendaciones de la Eureopean Network for Drug Allergy y Academy of Allergy and Clinical Immunology. Considerado como un procedimiento de alto riesgo, debe contarse con consentimiento, monitorizacin, va venosa permeable y condiciones para reanimacin. El mtodo no es ampliamente recomendado, se realiza en escasos centros europeos. Se sugiere realizarlo en caso de historia clnica muy sugerente, acompaada de pruebas cutneas y determinaciones de IgE negativas, dudosas o inconsistentes2,4,20. En varios pases se considera estndar de oro en el diagnstico de analaxia a los anestsicos locales5,20,23,2. 3. Consejo al paciente Una vez considerada la historia y los antecedentes clnicos, el estudio primario y el estudio secundario, quienes son responsables del estudio alergolgico deben emitir una conclusin diagnstica. El paciente debe ser advertido del resultado de la investigacin y de sus implicancias, aunque resulte negativo3,4,23. En este caso se debe reevaluar historia clnica para pesquisar alergenos no identicados previamente3. Idealmente, debe entregarse un documento al paciente con informacin de la reaccin, drogas/sustancias involucradas, resultado de la investigacin y precauciones que debe tener en prximas anestesias1,2,23. Esto incluye la entrega de un instructivo escrito, para evitar inconsistencias y confusin. Es muy recomendable la utilizacin de un brazalete o tarjeta de alerta mdica en caso de ser positivo a una droga o substancia1,3,10. Si se identican alergenos desencadenantes de reacciones analcticas a las que sea posible exponerse
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Ante un paciente que reere haber presentado analaxia en relacin a una intervencin quirrgica/anestesia previa, es necesario responder las siguientes interrogantes4: La reaccin fue analctica alrgica? La reaccin fue analctica no alrgica? La reaccin fue investigada? Se requiere informacin adicional? Esta evaluacin debe realizarse respetando la oportunidad de la ciruga, no debiendo demorar una eventual ciruga de urgencia. Otros riesgos de la anestesia, como estmago lleno y va area
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difcil, tambin deben ser considerados al momento de idear una estrategia para abordar al paciente con antecedentes de analaxia durante el curso de una anestesia/ciruga previa4. Es de primera importancia conocer si el paciente se someti a estudio alergoanestsico luego de analaxia perioperatoria anterior. 2. Conducta en caso de pacientes sin estudio alergoanestsico, que sern sometidos a ciruga electiva Si el paciente no fue sometido al estudio de una reaccin analctica en una ciruga previa y la ciruga actual es electiva, se debe reunir toda la informacin disponible en relacin a la reaccin, especialmente aquella que consta en el protocolo anestsico. Si la informacin reunida sugiere que se trat de una reaccin analctica o si no se consigue informacin sobre la reaccin y sta es altamente sospechosa de analaxia por la historia clnica, el paciente debe ser referido a estudio alergoanestsico. La ciruga electiva se programar despus de la investigacin4,21. 3. Conducta en caso de pacientes sin estudio alergoanestsico, que sern sometidos a ciruga de urgencia/emergencia Si el paciente no fue sometido al estudio de una de reaccin analctica en una ciruga previa y la ciruga es de urgencia/emergencia, se debe reunir toda la informacin disponible en relacin a la reaccin, especialmente aquella que consta en el protocolo anestsico, durante un tiempo que no exponga al paciente a amenaza vital. Si la informacin sugiere que se trat de una reaccin analctica, deben evitarse todas las drogas/ sustancias usadas previas a la reaccin ocurrida en la anestesia previa. Si no existe informacin rpidamente disponible y hay altas sospechas de analaxia o si la informacin sugiere analaxia, entonces4,21,40: - Considerar premedicacin con antihistamnicos y esteroides. - Administrar anestesia y realizar ciruga en ambiente libre de ltex (utilizar el pabelln que lleva ms tiempo desocupado). - Utilizar anestesia local o regional siempre que sea posible (a menos que el agente incriminado sea un anestsico local, lo que es muy infrecuente). - Utilizar anestsicos inhalatorios.
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Usar la menor cantidad de drogas posibles. Evitar el uso de BNM cada vez que sea posible. Evitar el uso de clorhexidina; usar desinfectantes alternativos. Estar preparados para tratar una reaccin analctica.

4. Conducta en caso de pacientes con estudio alergoanestsico, que sern sometidos a ciruga Si el paciente se someti a investigacin alergoanestsica y sta fue positiva evitar droga/agente sealado en documento, tarjeta o brazalete de alerta. En este caso o frente a reacciones consideras negativas, en que se sospecha de analaxia no alrgica (liberacin inespecca de histamina), se recomienda4: - Seguir consejo que entrega investigacin alergoanestsica. - Considerar premedicacin con antihistamnicos y esteroides. - Evitar sustancias liberadoras de histamina. - Inyectar las drogas lentamente o en forma dividida. - Inyectar las drogas en forma separada. - Estar preparado para tratar una reaccin analctica. La alta incidencia de reacciones alrgicas cruzadas a BNM implica que no es posible administrarlos en pacientes que ya tuvieron analaxia, sin antes asegurarse con pruebas cutneas negativas1,20,21,23. Esta recomendacin no garantiza una prevencin absoluta de una futura reaccin adversa23, siendo el enfrentamiento ms seguro, no utilizar BNM cada vez que sea posible2,23. 5. Manejo perioperatorio de pacientes alrgicos al ltex Los pacientes que resulten alrgicos al ltex producto de un estudio alergoanestsico, pueden ser intervenidos quirrgicamente en forma segura en ambiente libre de ltex1,25,41. La disminucin de la incidencia de reacciones analcticas al ltex se ha atribuido a la identicacin de los pacientes con mayor riesgo de presentarlas y a una serie de medidas preventivas que se ha implementado en este sentido. Entre ellas5,25: - Identicar pacientes de riesgo, especialmente con una historia cuidadosa. - Los pacientes con historia sugerente y conr65

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macin de laboratorio (cuando es posible), deben ser manejados evitando completamente el ltex. Coordinar equipos: anestesilogos, cirujanos, enfermeras de pabelln y tcnicos paramdicos. Disponer permanentemente de equipamiento libre de ltex, para pabelln libre de ltex, almacenado en un sitio determinado y conocido, en centros donde se realiza ciruga de urgencia/ emergencia. Programar el paciente de ciruga electiva a primera hora, pues hay una menor cantidad de partculas de ltex en suspensin; stas pueden permanecer suspendidas en aire por ms de 5 horas. Disponer letreros ALERGIA AL LTEX en todas las puertas del pabelln, as como en la cama del paciente durante el perodo postoperatorio. No debe entrar al pabelln ninguna persona con guantes de ltex. Revisar todo el equipamiento que ser utilizado y vericar que sea libre de ltex. Una carta libre de ltex (listado de insumos sin ltex) debe acompaar al paciente durante su hospitalizacin. Instruir al paciente sobre la utilizacin de algn sistema de identicacin (brazalete o medalla), que indique su condicin de alrgico al ltex. Prolaxis farmacolgica: aunque es controversial, se han usado bloqueadores H1, H2 y corticoesteroides. Actualmente no es recomendado en forma mayoritaria.

Preservativos libres de ltex.

6. Materiales e insumos libres de ltex en pabelln Una de las medidas ms importantes de las enumeradas, es disponer permanentemente de equipamiento libre de ltex, que debe ser almacenado en un sitio determinado y conocido del recinto quirrgico, en los centros donde se realiza ciruga de urgencia/emergencia. Al momento de decidir adquisiciones de insumos anestsicos y quirrgicos siempre debe optarse por aquellos libres de ltex. El equipamiento que podra tener ltex entre sus componentes y que debe vericarse que sea libre de ltex antes de ingresar el paciente alrgico al pabelln es: a) 66

b) Equipo Anestsico - Bajadas de soluciones parenterales libres de ltex. - Bajadas de hemoderivados libres de ltex. - Ligadura libre de ltex (puede utilizarse guante de polivinilo). - Jeringas desechables libres de ltex. - Jeringas de insulina libres de ltex. - Medicamentos en ampollas de vidrio, sin tapn de goma. - Sensor de oxmetro de pulso libre de ltex (se puede usar un dedo de guante de polietileno). - Manguito de presin arterial y mangueras de insuacin libres de ltex. - Electrodos libres de ltex. - Sonda Foley libre de ltex (silicona). - Sonda de aspiracin libre de ltex. - Sonda naso-gstrica libre de ltex. - Mascarilla facial de anestesia libre de ltex (polivinilo). - Circuito respiratorio libre de ltex (polivinilo). - Bolsa de anestesia libre de ltex (neoprene). - Fuelle del respirador libre de ltex (neoprene o silicona). - Cnulas oro y nasofarngeas libres de ltex. - Tubos endotraqueales libres de ltex (polivinilo). - Bolsa del resucitador tipo Amb libre de ltex (silicona). - Estetoscopio libre de ltex. - Vericar anticipadamente las mquinas de anestesia que son libres de ltex. c) Equipo quirrgico Guantes quirrgicos libres de ltex. Drenajes libres de ltex. Evitar clamps cubiertos de ltex. Jeringas para irrigacin libres de ltex. Evitar cintas vasculares de goma. Vendajes autoadhesivos libres de ltex. CONCLUSIN En consecuencia, considerando las dicultades y complejidades de la investigacin alergoanestsica, la necesidad de contar con una poltica activa para identicar a los pacientes de riesgo y de proveer todo el soporte que los especialistas anestesilogos y alerglogos requieren para el abordaje de esta complicacin perioperatoria, debera estimularse en nuestro pas, la formacin de al menos 1 centro de alergoanestesia1,23,29. Adems de la impleRev Chil Anest 2010; 39: 53-68

Equipo General Gorro de pabelln libre de ltex. Guantes estriles de polivinilo. Guantes de procedimientos de polivinilo. Tela adhesiva libre de ltex.

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mentacin necesaria para efectuar el diagnstico de analaxia y la identicacin del agente implicado, la funcin de estos centros incluye la produccin y distribucin de material educativo que contenga informacin importante respecto de este tema, diri-

gido a pacientes y a anestesilogos. Cada reaccin analctica perioperatoria debe reportarse a las autoridades de farmacovigilancia locales o nacionales, de acuerdo al procedimiento vigente3,4.

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