Qu Est Ce Un Medicament Original

sciences et socit
DU MEME AUTEUR
Ces drles de mdicaments, Les Empcheurs de pen-
ser en rond, Institut Synthlabo pour le progrs de la
connaissance, Le Plessis Robinson, 1990.
Les Deux Mdecines. Mdicaments, psychotropes et
suggestion thrapeutique, La Dcouverte, Paris,
1995.
Philippe Pignarre
Qu'est-ce qu'un mdicament ?
Un objet trange entre science,
march et socit
EDITIONS LA DECOUVERTE
9 bis, rue Abel-Hovelacque
PARIS XIII
e
1997
Je voudrais remercier Liliane Bettencourt, Catherine
Ducruet, Franois Dagognet, Jeanne Fayard, Franois Gze,
Herv Gurin, Grard Jorland, Bruno Latour, Edwin et
Tobie Nathan, Isabelle Stengers, Annick Tournier et
Edouard Zarifian, qui m'ont encourag et accompagn de
leurs discussions et de leur amiti. Il m'est impossible de
citer ici tous ceux qui m'ont accueilli dans leur laboratoire,
leur cabinet mdical, leur usine, leur enseignement univer-
sitaire. J'espre que beaucoup pourront reconnatre leur tra-
vail dans ce livre.
Catalogage Electre-Bibliographie
PHILIPPE PIGNARRE
Qu'est-ce qu'un mdicament ? : un objet trange entre science, march et socit. -
Paris : La Dcouverte. 1997. (Sciences et socit)
ISBN 2-7071-2752-3
Rameau : industrie pharmaceutique
mdicaments : essais cliniques
Dewey : 615.1 : Pharmacologie et thrapeutique.
Mdicaments. Phaarmacie applique
Public concern : Tout public.
Si vous dsirez tre tenu rgulirement au courant de nos parutions, il vous suffit
d'envoyer vos nom et adresse aux ditions La Dcouverte, 9 bis, rue Abel-Hovelacque,
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gralement ou partiellement, par photocopie ou tout autre moyen, le prsent ouvrage
sans autorisation du Centre franais d'exploitation du droit de copie (20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris).
ditions La Dcouverte & Syros, Paris, 1997.
ISBN numrique : 9782707155368
Pour Franois Dagognet dont l'enthousiasme pour
les objets et en particulier les mdicaments modernes
ne s'est jamais dmenti.
Introduction
Mais ensuite, lorsque tu auras inculqu
un rgisseur le dsir de te procurer la rus-
site, que tu lui auras inspir aussi de travail-
ler avec cur pour te la faire obtenir, que tu
lui auras fait en outre acqurir les connais-
sances qui permettent d'accomplir avec plus
de profit chacun des travaux agricoles, que
de plus tu l'auras rendu apte commander
et qu'enfin il aura autant de plaisir que tu
en prendrais toi-mme produire le plus
possible de fruits de chaque saison, je ne te
demanderai plus aprs cela si un homme
ainsi form doit acqurir une autre connais-
sance encore : un tel rgisseur me semble
devenu prsent d'un prix inestimable. En
revanche Ischomaque, dis-je, ne laisse pas
de ct une partie de l'expos qui n'a t
qu'effleure ngligemment.
Qu 'est-ce qu 'un mdicament ?
Laquelle donc ? dit Ischomaque.
Tu as affirm, tu le sais bien, dis-je,
qu' il tait trs important d'apprendre la
manire d'accomplir chacun des travaux ;
sinon, disais-tu, si on ignore ce qu'il faut
faire et comment le faire, le soin mme n'est
d'aucune utilit.
Ischomaque dit alors :
Tu m'invites prsent, Socrate,
t'enseigner la technique agricole elle-
mme ?
XNOPHON '
On pourra trouver le titre de ce livre soit trop
ambitieux, soit trop banal. Mais aprs avoir crit Les
Deux Mdecines
2
, j' ai ressenti une profonde insatis-
faction sur la manire dont j'avais trait la ques-
tion du mdicament travers ses modes d'invention
et l'effet placebo. Il fallait avancer davantage sans
se rfugier derrire l'histoire rcente de la mdecine
telle qu'elle a dj t raconte plusieurs reprises
et mettre profit les quinze annes que j' ai pas-
ses dans l'industrie pharmaceutique observer et
couter les diffrents acteurs.
La vritable ambition de ce livre est de constituer
une conomique du mdicament. J'ai choisi ce
mot de prfrence celui d'conomie, en rfrence
au clbre texte de Xnophon. tudiant en troisime
1. XNOPHON, L'conomique, traduit du grec par Jean-Claude Riedin-
ger, Rivages poche/Petite Bibliothque, Paris, 1995, p. 102-103.
2. Philippe PIGNARRE, Les Deux Mdecines. Mdicaments, psycho-
tropes et suggestion thrapeutique, La Dcouverte, Paris, 1995.
10
Introduction
anne de licence d'histoire, j'avais choisi de faire un
expos sur ce livre. Imprgn de culture conomique
moderne, comme beaucoup de jeunes de ma gnra-
tion, j'avais t drout, et mme du dans un pre-
mier temps, puis finalement subjugu par Xno-
phon. Ce dont il parlait ne ressemblait en rien aux
grands textes de la thorie conomique que nous
connaissons depuis Adam Smith, David Ricardo ou
Karl Marx et qui s'loignent toujours du monde pra-
tique ou de la nature. Xnophon semblait rester dans
la description et tre incapable de distinguer entre
les conseils pour bien grer un domaine et un tra-
vail thorique ncessairement plus abstrait.
Aujourd'hui on appellerait peut-tre cette cono-
mique une anthropologie. Quoi qu'il en soit, vingt
ans plus tard, je ne vois que des avantages mettre
ce travail sous les auspices de Xnophon comme s'il
y avait l un moyen d'chapper aux tentatives dites
critiques d'un ct ou apologtiques de l'autre qui
constituent habituellement les deux grandes res-
sources de la pense moderne. Je voudrais donc pou-
voir situer ce livre ce moment charnire du dbat
entre le propritaire foncier athnien modle, Ischo-
maque, et Socrate sur la bonne tenue du domaine
agricole. L'conomique ou Yoikonomia ne spare
pas, mais unifie tout ce qui relve de Yoikos, la
maison : gestion des relations entre les personnes
(l'art de commander) et acquisition des richesses par
l'exploitation de la nature.
Avec cet hritage et cette ambition, nous nous
retrouvons dans la bonne compagnie de Flix Guat-
tari qui crivait dans un texte-manifeste : C'est
11
cette ouverture praxique qui constitue l'essence de
cet art de "l'co" subsumant toutes les manires de
domestiquer les Territoires existentiels, qu'ils
concernent d'intimes faons d'tre, le corps, l'envi-
ronnement ou de grands ensembles contextuels rela-
tifs l'ethnie, la nation ou mme les droits gn-
raux de l'humanit
3
. Et Guattari prcisait dans une
note : La racine eco est entendue ici dans son
acception grecque originaire : oikos, c'est--dire :
maison, bien domestique, habitat, milieu naturel.
Autant dire que notre projet est terriblement ambi-
tieux et sans doute bien au-dessus de nos forces : il
ne s'agit rien moins que d'essayer de poser les jalons
d'une thorie gnrale du mdicament. Mais cela a
dj t fait , nous dira-t-on. Je crois que ce n'est
pas le cas, car si on prend tous les livres crits sur les
mdicaments modernes, on constatera qu'il y a trs
peu de gnralisation. Immdiatement on classe et
c'est partir de ces classements que l'on croit mieux
pouvoir expliquer la nature de nos inventions. Pre-
nez par exemple n'importe quel livre sur les psycho-
tropes ; on commence par vous expliquer qu'il en
existe trois types : les anxiolytiques, les antidpres-
seurs et les neuroleptiques. Or, je suis dsormais
convaincu que c'est aller trop vite en besogne. Il y a
dj beaucoup trop de choses caches derrire cette
classification. Elle renvoie une smiologie et une
nosologie qu'on se privera ainsi de pouvoir tudier
et prvoir puisqu'elle formera la base du raison-
nement, un des axiomes de dpart.
3. Flix GUATTARI, Les Trois cologies, Galile, Paris, 1989, p. 49.
12
Introduction
Si l'on travaille immdiatement dans la diffren-
ciation pour les mdicaments invents en Occident
et que nous appellerons les mdicaments modernes,
l'inverse, on gnralise de manire extraordinaire-
ment rapide pour toutes les techniques thrapeuti-
ques que nous considrons comme prmodernes .
Nous sommes immdiatement tents de renvoyer
des mcanismes communs toutes les mdecines qui
ne sont pas scientifiques : l'empirisme et l'effet pla-
cebo.
Sous les influences combines d'Isabelle Sten-
gers, de Tobie Nathan, de Bruno Latour et de Fran-
ois Dagognet qui a t le premier philosophe
s'intresser aux mdicaments modernes et la
manire dont ils sont crateurs de la mdecine
moderne, j ' ai pris le risque de faire exactement
l'inverse. C'est la premire contrainte de ce livre.
Toutes les mdecines traditionnelles sont suffisam-
ment respectables pour qu'on ait envie de les pren-
dre au srieux, quand on les tudie, c'est--dire
qu'on coute respectueusement ceux qui sont leurs
reprsentants
4
. Ce srieux disparat ds qu' on
commence faire des gnralisations non rflchies.
Qui peut prtendre comprendre ce qu'est l'acupunc-
ture si on commence la penser en mme temps que
4. Nous ne sommes videmment pas le premier avoir ce type d'exi-
gence. En dehors des travaux de Georges Devereux (en particulier sur les
Indiens Mohaves) et de Tobie Nathan, il existe aussi un dbat trs riche
aux tats-Unis. Voir par exemple Arthur KLEINMAN, Patients and Hea-
lers in the Context of Culture, An Exploration ofthe Borderland between
Anthropology, Medicihe, and Psychiatry, University of California Press,
Berkeley, 1980.
13
l'homopathie ou la mdecine ayurvdique ? C'est
pourtant bien ce que beaucoup d'auteurs n'hsitent
pas faire, se situant dans une position en sur-
plomb et l'on est en droit de se demander quel savoir
peut leur donner un tel pouvoir. Aussi bien les par-
tisans des mdecines douces (qui ne peuvent pas tre
assimiles aux mdecines traditionnelles) que leurs
dtracteurs de combat peuvent se retrouver d'accord
pour se livrer, symtriquement, de telles gnrali-
sations. Il se pourrait bien qu'il ne s'agisse l que
du rsultat d' un rapport de forces qui peut donc
humilier, rduire, mais qui ne permet pas de rendre
compte et d'apprendre. La consquence de notre
choix est que tous les outils anthropologiques et
sociologiques que nous allons utiliser pour rendre
compte de l'invention des mdicaments modernes
devraient pouvoir tre utiliss pour l'analyse des th-
rapeutiques inventes ailleurs.
Nous ferons donc l' inverse de ce qui est fait
d'habitude en gnralisant pour nos mdicaments,
parce que nous croyons qu'ils participent d'un sys-
tme commun cohrent qui reste expliciter : il y a
un secret du mdicament moderne. Nos mdica-
ments y gagneront en dignit, puisque tous ceux qui
les inventent ont le sentiment de travailler dans un
cadre commun mme s'il est rest jusqu' prsent
largement implicite. Mais ce choix nous mettra aussi
en situation de moindre pouvoir. Nous ne parlerons
donc d'aucun mdicament en particulier tout en sui-
vant le plus concrtement possible les modes de
construction qui s'appliquent tous. Nous ne clas-
serons pas. Peut-tre, si notre dmarche russit et
14
Introduction
fabrique de la pense, pourrons-nous alors oser
commencer classer. Mais si nous avons progress,
les classifications actuelles seront sans doute mises
en cause et seront l'objet d'autres travaux.
La seconde contrainte que nous nous imposerons,
c'est de ne parler que des mdicaments, sans jamais
nous offrir la facilit de faire appel des concepts
extrieurs notre sujet. Le pari de ce livre est que le
niveau mdicament est un bon niveau d'abstraction
condition de savoir y rester suffisamment long-
temps et d'tre l'coute des diffrents acteurs.
Peut-tre est-il possible de mieux comprendre la
gurison, la maladie et plus gnralement toute la
mdecine moderne, en tudiant le plus longtemps
possible l'outil priviligi que nous avons invent.
Notre seconde contrainte vient donc quilibrer la
premire.
L'enjeu de ce nouveau livre est beaucoup plus
thorique que le prcdent mme si notre dmar-
che est empirique. Nous avions alors accumul une
masse d'informations, parfois clectiques, sur l'effet
placebo et sur la double invention de la mdecine
selon qu'elle utilise ou non des objets mdica-
ments. Nous croyons pouvoir maintenant tre en
situation de prsenter un travail plus systmatique et
formalis. J' y ai t en partie oblig par les tudiants
du DES S de psychologie clinique de Paris-VIII, que
j ' ai rencontrs tout au long de l'anne universitaire
1996-1997, afin de leur parler des psychotropes.
Enfin, nous surprendrons en laissant provisoire-
ment de ct la question, toujours traite avec avi-
15
dite, de l'efficacit
5
. Elle ne nous a pas paru pou-
voir constituer un point de dpart. C'est l que l'on
pourra nous accuser de faire de la philosophie, mais
quand ce sera le cas, nous le prendrons comme un
compliment. Aprs tout, cette question de l'effica-
cit est le plus souvent obscurcie par un raisonne-
ment tautologique, et les critres sur lesquels nous
choisissons de dcider de l'efficacit d'une thrapeu-
tique ne sont jamais neutres. Ils dcident de la
rponse au moment mme o nous posons la ques-
tion, ou plutt au moment o nous faisons semblant
de la poser. Ne pas prendre l'efficacit comme point
de dpart n'implique pas que cette question soit sans
importance. Au contraire. Mais elle mrite juste-
ment d'tre suivie dans la manire mme dont elle
est construite. N'est-ce pas le plus bel hommage que
l' on puisse rendre tous ceux qui participent
l'invention des mdicaments modernes que de les
considrer, au-del mme de leurs inventions,
comme des constructeurs d'ensembles qui vont bien
au-del des seuls mdicaments mais participent aux
redfinitions globales, y compris celles de la
socit ?
5. L'envie d'crire ce livre est ne au cours des longues discussions
que j' ai pu avoir avec Michle Ruffat qui travaillait alors sur l'histoire de
l'industrie pharmaceutique. Nous nous interrogions rgulirement sur
l'efficacit des mdicaments commercialiss avant la Seconde Guerre
mondiale et restions le plus souvent perplexes. Le livre de Michle Ruffat
est depuis lors dit. Michle RUFFAT, 175 ans d'industrie pharmaceuti-
que franaise, Histoire de Synthlabo, La Dcouverte, Paris, 1996.
16
Introduction
Nous allons essayer de suivre le mdicament dans
son invention primitive comme molcule, dont les
effets sont reprables biologiquement, puis dans les
preuves qui la transforment en quelque chose de
compltement diffrent qui mrite enfin le nom de
mdicament. Nous verrons alors que le mdicament
est une marchandise bien particulire : la manire
dont nous la grons socialement la diffrencie des
marchandises classiques, et pourrait tre une
manire de rsoudre les problmes poss par son
mode d'invention spcifique au cours des pre-
mires expriences biologiques. Les mdicaments ne
seront donc pas analyss comme des constructions
sociales au sens strict du terme. Ce serait un point
de vue relativiste revenant dire que tout se
vaut , finalement pas trs diffrent du point de
vue de ceux qui privilgient la notion d'imaginaire,
autre notion qui nous semble inutile pour ce tra-
vail. Mais nous essaierons de voir comment les
mdicaments modernes constituent une manire ori-
ginale de lier du biologique et du social. Privilgier
l'un ou l'autre c'est leur faire un excs d'honneur ou
d'indignit. C'est ce double pige que nous avons
voulu viter.
Mais si nous voulons suivre le mdicament dans
son mode de constitution, ce ne pourra pas tre de
manire linaire, ou en suivant un ordre chronologi-
que idal. On en trouvera les raisons trs rapidement
dans les premiers chapitres. La chronologie risque-
rait de cacher les mcanismes organisateurs et leurs
effets en amont comme en aval. Il faut commencer
17
par ce qui nous semble constituer le principal mca-
nisme organisateur partir duquel nous pourrons
rayonner et suivre la cartographie du mdicament. Il
faut commencer par le milieu de la carte que nous
allons essayer de dployer
6
.
6. Au moment o je terminais ce livre, Gilles Chatelet crivait un hom-
mage Gilles Deleuze qu'il faudrait pouvoir citer en entier : Gilles
rptait sans cesse : pensez au milieu et pensez le milieu comme le cur
des choses et comme le cur de la pense, quittez la pense-arbre avec
ses hauts et ses bas, ses alphas et ses omgas, devenez un penseur-brin
d'herbe qui pousse et pense ! Vous serez plus vloce que les lvriers les
mieux dresss la course ! On entend dj grommeler la Btise : Mais
enfin, o est-il donc votre foutu milieu ? (Gilles CHATELET, Pour
Gilles Deleuze, penseur du dclic , Libration, 6 avril 1996, p. 4).
L'effet placebo
et le secret du mdicament moderne
Commenons par nous poser la question la plus sim-
ple : pourquoi compare-t-on les candidats mdicaments
des placebos au cours d'tudes appeles en double
aveugle (ni les prescripteurs ni les patients ne savent
qui reoit la molcule et qui reoit le blanc thrapeu-
tique ) ? Examinons d'abord la rponse la plus souvent
donne par les acteurs eux-mmes : il s'agit du moyen
le plus simple pour juger de manire objective l'effica-
cit d'une molcule candidate au titre de mdicament.
Pour tre reconnue comme mdicament, une subs-
tance, quelle que soit son origine, doit sortir positive-
ment de cette preuve. Le reproche qui permet dsor-
mais de mettre dans le mme sac les mdecines
parallles et les mauvais mdicaments de la mde-
cine officielle, c'est toujours d'avoir refus ou de
19
n'avoir pas su s'affronter positivement au placebo.
Mais, si la mthode est vidente, pourquoi s'est-elle
impose si tardivement ? Il faut en effet attendre les
grands programmes mis au point par l'administration
amricaine aprs la Seconde Guerre mondiale
1
pour
que l'on commence, non sans de multiples rsistances,
raliser ce type d'tudes qui va ensuite devenir obli-
gatoire. S'il est difficile de rpondre cette question
de l' vidence, c'est qu'elle s'inscrit dans une pro-
blmatique plus large qui est celle de l'efficacit. La
question de l'efficacit n'est justement pas non plus une
question simple et nous ne pouvons pas la prendre
comme point de dpart. Nous devons donc prendre une
lgre distance par rapport aux acteurs et tudier plus
longuement leurs pratiques pour comprendre comment
ils peuvent parler d'efficacit, comment cette notion
1. La Food and Drug Administration a t cre juste avant la Seconde
Guerre mondiale. Sur cette priode, Dominique Pestre crit : Durant la
guerre, anthropologues, sociologues, psychologues et linguistes sont
mobiliss aux cts des ingnieurs pour rsoudre des problmes pratiques
(comme le stress et la fatigue des pilotes d'avions) ou pour aider la
guerre psychologique. Aprs 1945, la dmarche adopte lors de ces tra-
vaux devient la norme de toute bonne pratique de la science. tre scien-
tifique consiste alors "to solve problems rather than to reflect on mea-
nings" (rsoudre des problmes plutt que de rflchir sur les
significations), cela consiste tre oprationnel et efficace, tre capable
d'influer sur le monde et le contrler (Dominique PESTRE, Science,
politique et tat , in J. KRIGE et Dominique PESTRE, Les Sciences au
xr sicle, paratre). Nous verrons comment ce changement caractrise
aussi l'invention technique et la diffrencie de l'invention scientifique.
Sur la question particulire des mdicaments, on lira Harry M. MARKS,
The Progress of Experiment. Sciences and Therapeutic Reform in the
United States, 1900-1990, Cambridge University Press, Cambridge,
1997.
20
L'effet placebo et le secret du mdicament moderne
s'est construite et modifie, redistribuant toutes les
questions attenantes.
Un temps d'arrt
On n'a pas fini d'analyser et de comprendre tous les
mcanismes l'uvre dans cette preuve que les
commentateurs ont pris l'habitude de situer dans une
sorte d'entre-deux : entre une poque o les mdica-
ments n'taient pas scientifiques et une poque venir
o l'on nous promet qu'il n'y aura plus aucun empi-
risme et o l'on pourra prvoir ce qu'une molcule peut
faire dans un organisme humain ds sa synthse par
les chimistes ou sa mise au point par les spcialistes
du gnie gntique. Nous commencerions seulement,
avec les tudes contre placebo, mettre au point des
thrapeutiques scientifiques. Pourtant, la mdecine
occidentale s'est dfinie comme moderne et scientifique
bien avant que cette preuve n'existe et ne fasse l'objet
d'une mthodologie prescrite et rigoureuse. Il y a long-
temps que la mdecine moderne a trouv son identit
juridique dans l'affrontement avec l'exercice illgal de
la mdecine
2
. Louis Pasteur et Claude Bernard font par-
tie des heures glorieuses de la mdecine moderne.
Nanmoins, alors que leur uvre s'attarde plusieurs
reprises sur le problme des pathologies et des thra-
peutiques (au moins en ce qui concerne Louis Pasteur),
2. Voir Matthew RAMSEY, Professional and Popular Medicine in
France 1770-1830, The Social World of Mdical Practice, Cambridge
University Press, Cambridge, 1988.
21
l'ide d'une tude contre placebo ne survient jamais
comme constituant le passage oblig de toute inven-
tion thrapeutique scientifique. L'immense vogue des
vaccins qui suit le triomphe pasteurien ou les pre-
miers traitements considrs comme efficaces contre la
syphilis (avant la pnicilline) n'ont pas fait l'objet
d'une discrimination contre placebo . On n'y pen-
sait pas. C'est autrement que l'on essayait de prouver la
valeur d'un traitement
3
.
Mais si la comparaison contre un placebo est dsor-
mais dans toutes les pratiques, si c'est la proccupa-
tion centrale de ceux qui s'intressent vraiment et pour
de bonnes raisons aux mdicaments modernes, elle
n'est jamais donne comme la dfinition enfin trouve
du mdicament moderne. Les industriels du mdica-
ment, chercheurs et responsables conomiques, trem-
blent devant cette preuve dont les rsultats ne sont
jamais garantis. Les agences gouvernementales qui ont
en charge les mdicaments, mais aussi les grandes
revues mdico-scientifiques dites comit de lec-
3. Voir Wai CHEN, Comment Fleming n'a pas invent la pnicilline,
Institut Synthlabo pour le progrs de la connaissance, Le Plessis-Robin-
son, 1996. Wai Chen explique comment l'quipe dont faisait partie Flem-
ming proposa, pendant la Premire Guerre mondiale, que l'on cesse de
dsinfecter les plaies des blesss avec des antiseptiques pour permettre
son vaccin antigangrne d'tre efficace. La polmique avec les mdecins
militaires adeptes de Lister ne suscita jamais l'ide d'une tude clinique.
C'est seulement dans le laboratoire biologique que l'on cherchait des
preuves pour durcir les dmonstrations sur l'efficacit des thrapeu-
tiques vaccinales. C'est tardivement que l'on a utilis les procdures de
l'preuve contre placebo pour juger les vaccins et les assimiler ainsi aux
mdicaments modernes. Pendant de longues annes, leur invention suit
un autre chemin. Nous traiterons cette question dans le troisime chapitre.
22
ture sont intraitables sur cette preuve oblige et sur
la rigueur avec laquelle elle doit tre mene. Pourtant,
quand on pose la question comment s'inventent les
mdicaments modernes ? , la rponse aura tendance
s'loigner de cette pratique et portera le plus souvent
sur la pharmacologie rationnelle ou le gnie gn-
tique qui sont prsents comme le cur de l'invention
contemporaine.
On peut y voir le souhait de donner une dfinition du
mdicament moderne qui soit constitutive d'une thorie
permettant de faire le lien entre la structure molculaire
du mdicament et son effet thrapeutique. L'empi-
risme que traduit l'preuve contre un placebo ne sem-
ble jamais mriter un long commentaire. La mdecine
moderne ne progresse-t-elle pas en s'loignant des pra-
tiques empiriques ? N'est-ce pas ce mme mot d'empi-
risme qui est utilis pour rendre compte des dcouvertes
faites dans des socits traditionnelles, ou pour celles
de nos propres anctres ? Comment parler du progrs
ininterrompu de la mdecine scientifique et la redfi-
nir dans le mme temps autour d'une pratique qui
reprsente le triomphe de l'empirisme ? Ne risque-
rait-on pas de laisser penser que l'preuve contre pla-
cebo, aussi moderne soit-elle, ne serait qu'une manire
d'acclrer une mthode de dcouverte assez peu nou-
velle ?
C'est ce malaise qui pourrait expliquer pourquoi on
ne prend jamais le risque d'en chercher les consti-
tuants pour faire concider un tant soit peu ce que nous
faisons, ce qui constitue une pratique fondatrice, et ce
quoi nous sommes en droit de prtendre. L'preuve
contre placebo est toujours traite dans l'immdiatet
23
d'une sorte d'vidence dont l'intrt pistmologique
serait faible. Elle est par dfinition ce sur quoi on n'a
aucune raison de s'arrter, sauf pour d'ventuelles
contestations purement formelles, mthodologiques,
administratives. Elle serait en effet en elle-mme
dmonstrative. Soit l'tape est franchie et la vie int-
ressante de mdicament peut recommencer. Soit
l'chec est au rendez-vous car aucune supriorit sta-
tistiquement significative n'a pu tre mise en vidence,
et c'est au cours de l'action en Bourse de la socit
pharmaceutique propritaire de la molcule qu'il faut
alors s'intresser
4
! La molcule tait intressante avant
l'preuve quand elle tait entre les mains des chimistes,
des physiciens et des biologistes. Elle passionnera de
multiples nouveaux acteurs aprs (mdecins, hommes
de marketing, etc.). Mais le moment mme de l'tude
contre placebo n'est l que pour tre aussi vite oubli.
Les rsultats feront l'objet d'un discours rptitif dans
les dossiers d'enregistrement et dans les documents
promotionels.
Dans l'ensemble du texte qui va suivre nous allons
avoir une dmarche inverse : c'est sur ce moment
oubli de la vie du mdicament que nous allons concen-
4. Voici un exemple pris parmi beaucoup d'autres : La socit am-
ricaine, Telor Ophtalmie Pharmaceuticals va arrter le dveloppement de
son produit vedette, le Xarano (intracameral ethacrynate sodium), la
suite des rsultats des tudes de phase III qui n'ont montr aucune sup-
riorit sur le placebo. Le cours de l'action de la socit a chut de 52 %
aprs annonce de ces rsultats. C'est ainsi que la revue Scrip, qui fait
chaque semaine le point sur les mdicaments en dveloppement partout
dans le monde, rend compte de l'chec d'une molcule {Scrip, 2052,
18 aot 1995). Sur la dfinition de la phase III, voir infra, p. 37.
24
trer notre rflexion. Car c'est bien dans ce moment
prcis et presque magique o une molcule devient un
mdicament, que la transformation dcisive a eu lieu.
A-t-elle t seulement symbolique ou bien relle ?
Impossible de trancher immdiatement. C'est donc bien
l qu'il faut savoir s'arrter pour voir ce qui a bien pu
se passer.
Si ce moment de l'tude contre placebo mrite une
pause, elle sera, en ce qui nous concerne, tout sauf iro-
nique ou critique, comme ce fut le cas pendant de nom-
breuses annes de la part d'une tradition franaise
s'autoproclamant humaniste et rejetant ce type d'tudes
au nom de la lutte contre la rduction des malades
leurs maladies. l'inverse, notre souhait est mme de
trouver la meilleure manire de comprendre, de parta-
ger et de rendre justice au tremblement qui saisit les
chercheurs, les mdecins exprimentateurs et les indus-
triels runis par un enjeu qui est alors totalement
commun.
Nous voulons, dans le mme mouvement, viter un
autre pige qui nous semble redoutable. Si ceux qui
veulent dfinir les grandes caractristiques de la mde-
cine moderne font finalement de moins en moins rf-
rence l'preuve contre placebo, c'est en revanche un
leitmotiv chez ceux qui combattent les autres mde-
cines. Il y a l une dissymtrie surprenante entre les
arguments pour la mdecine moderne et les argu-
ments contre toutes les autres mdecines. C'est que
l'existence de cette preuve pose un problme notre
volont de faire science : elle enregistre la sparation
brutale entre l'existence de mdicaments efficaces d'un
ct et notre connaissance des mcanismes impliqus
25
dans les pathologies de l'autre. Il faut bien reconnatre
que les deux ne concident pas, et qu'aucun ordre de
prsance ne s'impose ici en droit. Or, ce serait recon-
natre ce divorce que de donner trop de place l'tude
contre placebo qui nous ramne toujours l'empi-
risme. On considre souvent que ce divorce est en train
de s'effacer progressivement. Pourtant, le signe le plus
clair devrait en tre alors le dprissement des
tudes contre placebo. Or, c'est le contraire qui est
vrai : ces tudes sont faites de manire systmatique
selon des mthodologies de plus en plus rigoureuses.
On peut donc dj considrer que l'arme du pla-
cebo est bien trop lourde pour tre utilise dans un but
de disqualification sans risques majeurs pour ceux qui
s'y amusent. Elle n'est pas faite pour cela. Mais que
sais-tu de l'effet placebo, toi qui en fais un mot
d'ordre ? , seraient en droit de demander les accuss,
retournant la disqualification en dure question. Tous
ceux qui utilisent l'effet placebo comme une arme de
combat courent le danger d'tre considrs comme trop
nafs pour qu'ils mritent leur tour d'tre couts par
les partisans des mdecines dites non scientifiques.
Dans ce dialogue de sourds, ils resteront la place du
dnonciateur, plus hritiers des juges qui poursui-
vaient et punissaient pour exercice illgal de la mde-
cine, avant mme l'invention de l'preuve au nom de
laquelle ils parlent, que des chercheurs, des mdecins
et des industriels participant d'un dispositif o ils sont
saisis par le doute et la peur. Notre pari est qu'une autre
manire de penser les relations entre les diffrentes tra-
ditions mdicales est possible.
S'il faut donc se mfier de tout usage disqualifiant de
26
l'preuve contre placebo, elle pourrait bien en revan-
che tre l'lment le plus intressant pour dfinir la
mdecine scientifique moderne. C'est ce que nous
allons essayer de dmontrer.
Mconnaissance
Si l'preuve contre placebo caractrise l'invention du
mdicament moderne, nous devons examiner les rares
tentatives faites par les historiens de la mdecine pour
lui trouver des anctres. Nous prendrons un exemple
trs proche premire vue de ce que nous appelons
tude contre placebo. Dans son livre Hypnotisme, sug-
gestion, psychothrapie
5
, Hippolyte Bernheim
(1837-1919) donne une information qui pourrait le met-
tre dans la situation de l'anctre : Un jour, je voulus
exprimenter dans mon service le sulfonal comme hyp-
notique. Je choisis deux malades atteints d'insomnie
depuis plusieurs semaines. Avant d'administrer le nou-
veau mdicament, je songeai, pour ne pas tre induit en
illusion par l'lment suggestion et pour que l'observa-
tion ft rigoureuse, prescrire, sous la fausse ti-
quette de sulfonal, de l'eau simple laquelle j'ajoutai
quelques gouttes de menthe, pour ne pas veiller la
dfiance des malades. J'affirmai que, vingt minutes
aprs l'administration du nouveau mdicament, les
5. C'est Daniel Widlcher qui a attir notre attention sur ce texte. Hip-
polyte BERNHEIM, Hypnotisme, suggestion, psychothrapie (1903), rdi-
tion Fayard, Corpus des uvres de philosophie de langue franaise ,
Paris, 1995, p. 72.
27
malades seraient pris de sommeil irrsistible. C'est ce
qui arriva en effet ; les deux malades dormirent comme
ils ne l'avaient pas fait depuis plusieurs semaines.
Qu'on ne me fasse pas dire que le sulfonal n'a
qu'une vertu suggestive ! Non ! Il a une vertu hypnoti-
que relle, comme le chloral, en dehors de toute sug-
gestion. Mais pour que l'exprience ft scientifique-
ment concluante, il fallut tout d'abord dgager
l'lment suggestion.
Il y a plusieurs diffrences essentielles entre Bern-
heim et les exprimentateurs modernes. Bernheim ne
teste pas le sulfonal, mais l'effet de la suggestion. C'est
ce dernier effet qu'il veut mettre en vidence et lui sem-
ble seul digne d'intrt. A aucun moment de son exp-
rimentation, le sulfonal n'est rellement administr, et
c'est l une diffrence essentielle avec les tudes
modernes contre placebo. Cet effet du sulfonal va de
soi comme l'indique son exclamation finale ( Il a une
vertu hypnotique relle , crit-il, Mais comment le
sait-il ? demanderait l'exprimentateur moderne). Il
ne fait donc pas de l'effet de suggestion un degr zro
partir duquel reprer et quantifier un effet thrapeuti-
que supplmentaire. Il se sert, au contraire, de ce dis-
positif pour montrer que l'effet de suggestion n'est jus-
tement pas un degr zro : l'effet de suggestion est
aussi efficace que le mdicament connu, d'une manire
gnrale, pour son action somnifre. C'est le mdica-
ment, connu pour son effet, qui devient dans ce cas le
tmoin . Bernheim prend l'action du mdicament
comme un degr zro, mais relatif et non pas absolu. Ce
qui l'intresse, c'est l'effet de suggestion et il aurait
t sans doute choqu que l'on fasse de lui l'anctre de
28
l'exprimentateur moderne : sa technique de sugges-
tion, aussi simplifie soit-elle, n'a pas l'innocence du
placebo.
l'inverse de Bernheim, l'exprimentateur moderne
rduit l'effet placebo un degr zro pour mettre en
vidence une action pharmacologique. S'il monte ce
dispositif, c'est pour deux raisons diffrentes en appa-
rence : il s'agit d'abord de neutraliser toutes les autres
raisons qui peuvent faire que le malade gurisse (et
qui peuvent tre de deux ordres : gurison spontane et
gurison par influence) ; il s'agit ensuite d'viter que
le mdecin exprimentateur surestime, pour des rai-
sons subjectives diverses, l'action du candidat mdica-
ment. Influence du mdecin sur le patient, influence du
commanditaire de l'tude sur le mdecin exprimenta-
teur : on ne sait jamais, dans une telle situation, qui
contraint l'autre et comment ce type de contraintes
pourrait tre dml au profit de la vraie ralit
6
.
Gurison spontane, gurison par influence, surestima-
tion des rsultats par l'exprimentateur : nous faisons
un bloc de ces trois facteurs qui vont devenir dfiniti-
vement indiscernables. Le dispositif technique trs sim-
ple du double aveugle rend le problme du placebo
insoluble et impossible tudier : il force dfinitive-
ment l'effet placebo devenir un degr zro en mlant
de manire insparable toute la chane des influences. Il
6. Vinciane Despret a trs bien montr ce problme dans un autre
domaine des sciences du vivant, l'thologie : comment le regard de
l'thologue permet l'animal d'tre extraordinaire (Vinciane DESPRET,
Naissance d'une thorie thologique. La danse du cratrope caill, Ins-
titut Synthlabo pour le progrs de la connaissance, Le Plessis-Robinson,
1996).
29
rend invisible, par dfinition mme, l'action de l'exp-
rimentateur.
Il y a donc entre Bernheim et les exprimentateurs
modernes un vritable retournement sur la manire de
penser un dispositif qui n'est semblable qu'en appa-
rence. Ce retournement n'est pas sans consquence. Il
cre un nouvel intrt et en annule un autre. Hippo-
lyte Bernheim est l'hritier des mesmriens et du
magntisme animal (dont il retrace l'histoire dans son
livre) par l'intermdiaire de son initiateur, le docteur
Libeault. Si les exprimentateurs modernes ne peuvent
plus isoler et tudier l'effet placebo, c'est que ce n'est
absolument pas leur proccupation. L'exprimentation
de Bernheim et celle des exprimentateurs modernes se
croisent et semblent alors se ressembler. Mais leurs his-
toires sont totalement diffrentes. Les exprimenta-
teurs modernes ont invent le dbut d'une nouvelle his-
toire, celle des mdicaments qui peuvent franchir une
preuve semblable pour tous. Mme s'il existe de nom-
breuses pathologies o les nouvelles molcules ne font
plus l'objet d'une comparaison avec un placebo, mais
avec un mdicament dit de rfrence, c'est parce que
ce mdicament dit de rfrence a lui-mme fait l'objet
d'tudes contre placebo et est donc capable de tmoi-
gner ainsi de cet effet qu'il transporte avec lui .
L'histoire des mdicaments modernes s'invente ainsi
par comparaisons successives, mais l'effet placebo reste
le fondement de tout l'difice comparatif, condition
d'tre rduit un degr zro, ce que vise le dispositif
exprimental invent, mais qui relve d'une dcision
que l'on pourrait dire pratique et non pas thorique.
L'annulation de l'intrt pour le placebo annule toute
30
possibilit de faire histoire avec lui. Ainsi, on dispose
d'un immense corpus de milliers d'tudes qui ont
permis de comparer une molcule un placebo. Mais
on ne peut pas considrer, en inversant seulement les
termes, qu'il y a l une source importante de connais-
sances sur l'effet placebo. Ces tudes sont la plupart du
temps dcevantes parce que rptitives
7
et ne nous don-
nent des informations que d'un point de vue unique :
celui de l'inventeur d'un mdicament partir d'une
molcule biologiquement active. Mais la cration de ce
point de vue implique la suppression de tous les autres.
Cela n'allait pas de soi et ce qu'on appelle parfois la
rvolution des mdicaments ne fait que cacher le fait
que ce nouveau point de vue ait pu s'imposer d'une
faon telle que toutes les autres manires de voir nous
sont devenues tranges : pourquoi n'a-t-on pas ralis
d'tudes contre placebo avant la Seconde Guerre mon-
diale ?
Pour paraphraser les structuralistes, nous pourrions
dire du placebo ce qu'ils disaient de l'objet = x, c'est-
-dire qu'il manque sa place (et par l n'est pas
quelque chose de rel). Aussi bien, qu'il manque sa
propre ressemblance (et par l n'est pas une image)
qu'il manque sa propre identit (et par l n'est pas
un concept) . Il est comme un lieu vide ou perfor
qui n'a d'identit que pour manquer cette identit
et de place que pour se dplacer par rapport toute
place
8
.
7. Nous avons essay de faire un travail de revue dans Philippe
PIGNARRE, Les Deux Mdecines, op. cit.
8. Voir Gilles DELEUZE, quoi reconnat-on le structuralisme ? , in
31
L'impossible soustraction
C'est bien le constat empirique de l'existence et de la
force de la suggestion (que ce soit celle du mdecin
sur le patient, ou celle du commanditaire de l'tude
avec tous les espoirs qu'il incarne sur le mde-
cin) qui a pouss les exprimentateurs sophistiquer
toujours davantage leurs protocoles
9
. Les chercheurs
ont mme mis au point une technique pour liminer
les patients trop fortement placebo-rpondeurs dans des
tudes portant sur un petit nombre de patients. On
commence alors par raliser une tude placebo contre
placebo en double aveugle pour liminer tous les
patients prsentant un effet suprieur une valeur-seuil
fixe
10
. Mais quelles que soient les prcautions
Franois CHTELET (SOUS la dir. de), La Philosophie au xx
e
sicle, Mara-
bout (t. 4), 1979, p. 293-329.
9. L'intrt de raliser un essai en double aveugle est illustr par
deux exemples. Dans le premier, un anti-dpresseur a t valu dans
deux tudes pour juger de son efficacit dans la maladie de Parkinson.
Les protocoles taient identiques, si ce n'est qu'un essai tait ouvert et
l'autre en double aveugle (contre placebo). Dans l'essai ouvert, huit des
douze patients (67 %) ont eu une amlioration significative de leurs trou-
bles (d'au moins 30 % sur les scores d'efficacit) par le produit actif,
mais dans l'essai en double aveugle (men contemporainement chez
d'autres patients), seulement deux patients sur huit (25 %) ont t am-
liors. Ces rsultats rappellent un article de la littrature psychiatrique
rapportant que 83 % des essais non contrls montraient des rsultats
positifs alors que ce n'tait le cas que dans 25 % des essais contrls
(Bert SPILKER, Mthodologie des tudes cliniques, Doin, Paris, 1987,
p. 17). L'ensemble de ces constatations permet d'affirmer provisoirement
que l'effet placebo observ dans les tudes cliniques contrles est un
effet de suggestion a minima.
10. Bert SPILKER, ibid., p. 52. C'est videmment inacceptable au cours
des phases III qui doivent ressembler le plus possible la situation qui
32
prises, un certain nombre de questions sont toujours
laisses irrsolues par le dispositif technique lui-
mme. C'est videmment le cas des effets secondaires
des molcules testes. Ces effets secondaires ne vien-
nent-ils pas fausser la dissimulation organise ? Le dis-
positif technique ne permet pas non plus de distinguer
entre gurisons spontanes, qui auraient lieu mme sans
aucune intervention du mdecin, et gurisons par effet
de suggestion ou effet placebo. Mais, question ultime,
permet-il au moins de distinguer l'effet pharmacologi-
que?
Il existe une curiosit dans le dispositif technique que
nous tudions. Elle devrait sauter aux yeux de tout
observateur prenant connaissance des rsultats de
n'importe quelle tude. Mais ce n'est jamais le cas. On
peut penser que c'est pour de bonnes raisons, qu'il fau-
dra trouver. Les rsultats d'une tude contre placebo
aboutissent toujours comparer les rsultats obtenus
chez les patients qui ont pris la molcule et ceux
obtenus par les patients qui n'ont eu droit qu'au pla-
cebo. On constatera par exemple que la gravit des
symptmes a t rduite de 35 % dans le groupe pla-
cebo contre 65 % dans le groupe qui a reu la mol-
cule. En fonction du nombre de malades inclus dans
l'tude on va chercher savoir si cette diffrence entre
les rsultats est statistiquement significative . On va
donc bien parler de diffrence.
Si l'on fait l'tude de la molcule contre un placebo,
va tre celle de la vie relle du mdicament. Ce n'est donc possible que
dans les phases II o les objectifs sont plus limits (valuation initiale de
l'efficacit du mdicament). Voir infra, p. 37.
33
c'est que l'on prtend savoir que la molcule prescrite
peut gurir pour de mauvaises raisons, c'est--dire pour
des raisons qui ne tiennent pas son action pharmaco-
logique-biologique propre. Ce qui justifie l'exprimen-
tation et son dispositif technique, c'est donc que l'on
compare l'effet placebo non pas une molcule, mais
une molcule laquelle on a ajout Veffet placebo. Le
placebo n'est l que comme tmoin des phnomnes de
suggestion et de gurisons spontanes qui vont surve-
nir aussi avec le candidat mdicament. Une question
devrait alors immdiatement venir l'esprit de tous :
pourquoi ne pas soustraire du rsultat obtenu par la
molcule le rsultat obtenu avec le placebo ? C'est
35 % qu'il faudrait soustraire de 65 %. Dans ce cas,
l'action pharmacologique propre serait de 30 %. Un peu
moins que l'effet de suggestion seul, pourra-t-on remar-
quer dans de trs nombreux cas concrets. Et pourtant
cette diffrence ne sera jamais rellement calcule. Le
mouvement du chercheur, du mdecin et de l'indus-
triel (runis au moment o l'on tudie les chiffres dans
un laboratoire improvis d'un type particulier) s'arrte
juste avant cette opration qui semblerait pourtant aller
de soi
11
.
L'exercice de pense est amusant mais, de manire
inattendue, il pourrait se rvler aussi trs fructueux. Il
ne serait en effet pas juste de faire cette soustraction et
de calculer la diffrence. Les rsultats en seraient illu-
soires. Si le mdicament est porteur aussi d'un effet pla-
11. Franois Dagognet a t le premier tudier ce problme de sous-
traction non ralise (Franois DAGOGNET, La Raison et les Remdes,
PUF, Paris, 1964, p. 32-103).
34
cebo, rien ne nous permet de dire qu'il est quivalent
celui repr avec le placebo dans le groupe tmoin. Il
y a mme beaucoup de chances pour qu'il soit plus
important ! En effet, si l'effet placebo potentiel pou-
vait se transformer en effet nocebo (un effet pla-
cebo ngatif, aggravant la pathologie) en s'agenant
avec une molcule biologiquement active, on pourrait
alors constater des rsultats infrieurs obtenus avec la
molcule par rapport au placebo au cours d'un certain
nombre d'tudes. ma connaissance, les tudes ne
montrent pas cela. Les effets pharmacologiques de la
molcule et les effets biologiques qu'ils induisent sont
susceptibles d'avoir un effet potentialisateur de l'effet
de suggestion. On ignore la manire dont le mca-
nisme de la gurison par la suggestion se met ou non
en route. On ignore aussi comment des changements
corporels provoqus par la rencontre avec une mol-
cule active sur des tissus biologiques est susceptible
d'interagir avec ce premier effet. Chaque molcule est
porteuse d'un effet placebo propre dont nous sommes
condamns ignorer la porte. Comment la scheresse
de la bouche souvent observe lors de la prise de cer-
tains antidpresseurs agit-elle aussi sur l'tat global du
patient et sur sa dpression en particulier ? Comment
les premires manifestations du mieux-tre relancent-
elles ce que nous appelons effet placebo ? Entre guri-
son spontane, gurison par effet placebo et pou-
vons-nous ajouter maintenant gurison par une
action biologique, pharmacologiquement induite ,
aucune limite prcise ne peut tre trace. Il y a un conti-
nuum susceptible de changer avec chaque individu, cha-
que molcule et chaque prise du mdicament. C'est de
35
Qu "est-ce qu 'un mdicament ?
cette incertitude essentielle que va surgir la ncessit de
toujours faire appel un appareillage statistique pour
traiter des donnes destines rester empiriques.
Nous pouvons ici utiliser un premier concept philo-
sophique : quand on tudie l'action d'un mdicament
sur un organisme vivant, c'est toujours d'un agence-
ment
12
qu'il faut parler. Les tudes biologiques rali-
ses prcdemment, en aval du laboratoire de l'tude
contre placebo, ne valent que pour des tissus prlevs
(tudes ex vivo), pour des cellules en culture (tudes
in vitro), pour des animaux de laboratoire, mais il y a
un saut qualitatif entre ce que l'on peut observer au
cours de ce type d'exprience et ce qui s'invente dans
un organisme humain vivant : c'est bien ce qui justi-
fie la cration de ce type de laboratoire trs particu-
lier que nous allons dsormais appeler le laboratoire de
l'tude contre placebo. Nous n'employons videmment
pas le mot laboratoire au sens d'un lieu gographi-
que prcis, mais dans un sens plus gnral : il est dfini
par tous ceux (humains et non humains) qui sont mobi-
liss par un dispositif exprimental, un stratagme
destin faire parler la nature. Les laboratoires qui
peuplent le monde scientifique sont trs divers : quoi de
commun, en apparence, entre le laboratoire du math-
12. L'unit relle minimale ce n'est pas le mot, ni l'ide ou le
concept, ni le signifiant, mais l'agencement. C'est toujours un agence-
ment qui produit les noncs (Gilles DELEUZE, Claire PARNET, Dialo-
gues, Flammarion, Champs , Paris, 1996, p. 65). On verra que l'on ne
peut pas dcomposer cet agencement qu'est l'action d'un mdicament en
lments de base constitutifs et qui seraient analysables sparment dans
chaque cas. C'est d'ailleurs pourquoi on ne soustrait pas l'effet placebo
au cours des tudes contre placebo.
36
maticien souvent rduit un tableau noir, et les acc-
lrateurs de particules o travaillent les physiciens ?
Nous employons le mot de laboratoire pour dcrire
une srie d'oprations correspondant des tudes de
nature diffrentes, divises par les experts en quatre
grandes phases :
en phase I, la molcule est teste chez des volon-
taires sains. Il s'agit d'valuer la tolrance clinique du
nouveau produit. On l'administre dans des conditions
trs strictes de scurit dans des centres spcialiss,
des sujets jeunes, dose unique puis doses rptes ;
en phase II, la molcule est teste chez des
patients atteints de la pathologie qu'il s'agit de combat-
tre. Les critres d'valuation sont trs stricts et vont
s'appliquer des groupes de cinq cents mille patients.
On va chercher la dose optimale ayant le meilleur rap-
port bnfice/risque ;
en phase III sont inclus des patients les plus
reprsentatifs possible de la population qu'il va falloir
traiter. Le candidat mdicament est encore compar
un placebo mais aussi, chaque fois que c'est possi-
ble, des mdicaments de rfrence dj commercia-
liss. Cette phase qui va concerner environ trois mille
patients dure souvent prs de trois ans. C'est aprs cette
phase qu'un dossier est soumis aux autorits de sant
pour l'obtention de l'autorisation de mise sur le mar-
ch ;
les phases IV sont ralises alors que le mdica-
ment est dj commercialis. Elles ont lieu selon des
protocoles semblables ceux de la phase III et permet-
tent de prciser les avantages d'un mdicament.
Le laboratoire de l'tude contre placebo se dfinit en
37
runissant tous ceux qui sont passionnment intresss
par les rsultats de cette curieuse preuve. Ils sont trs
divers : les chercheurs, les mdecins exprimentateurs
et tous les responsables conomiques de l'entreprise en
constituent les membres et sont suspendus aux rsul-
tats. Il ne s'agit ni d'un laboratoire scientifique au sens
propre du terme, ni d'un atelier technique qui vrifie
la conformit d'une marchandise un cahier des
charges (comme on en trouve dans les usines de
l'industrie pharmaceutique, entre autres, pour vrifier
la qualit des mdicaments produits en srie). Il s'agit
d'un laboratoire technique d'invention qui fonctionne,
en grande partie, rebours du laboratoire scientifi-
que : plus on avance dans la ralisation des diffrentes
preuves, plus il faut dfinir un milieu exprimental qui
ressemble la population des patients qu'il faudra trai-
ter avec le mdicament commercialis. On n'est ici ni
pour comprendre ni pour expliquer, la diffrence de
ce qui se passe dans un laboratoire scientifique classi-
que.
Une tude contrle ne met donc pas face face un
placebo et une molcule, mais un agencement original
(placebo-molcule-tre humain) face un placebo (qui
renvoie lui-mme un agencement particulier sur
lequel nous reviendrons ultrieurement). Aucune
mthode ne permet de purifier l'effet propre pharmaco-
logique chez un tre humain vivant, sauf supprimer
tout ce qui caractrise un tre humain vivant. Mais on
en revient alors des expriences sur des tissus ou des
cellules en culture qui ont videmment dj t faites et
dont les rsultats sont d'un autre ordre. Ces rsultats-l
38
ont t prdictifs et non pas comparables ceux que
l'on obtient chez un tre humain vivant.
Le retour en force de la modestie
Les tudes contre placebo ne nous permettent donc
pas d'acqurir une vritable connaissance. Elles per-
mettent simplement de dire a marche , mais jamais
d'avancer dans la comprhension du comment et du
pourquoi a marche. Poursuivons la comparaison dj
amorce entre notre laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, dont nous allons essayer de construire le concept,
et un laboratoire scientifique. Quand un chercheur
scientifique invente un dispositif exprimental, un labo-
ratoire, il a pour ambition de valider une hypothse.
L'exprience la validera ou l'invalidera. Le dispositif
exprimental pourra tre ensuite discut, mis en cause,
perfectionn. Ce dispositif technique est destin vo-
luer en permanence. L'exprience contre placebo
inverse les choses. C'est le dispositif exprimental qui
est dsormais invariable. Il est codifi dans des rgles
valeur administrative (technico-rglementaire) par les
agences gouvernementales du mdicament. Les travaux
qui ont lieu dans ce laboratoire n'ont pas pour objectif
de faire avancer la thorie biologique. Une hypothse
biologique n'est pas, en tant que telle, dmentie par les
rsultats ngatifs d'une telle tude : elle en sort compli-
que d'autres donnes lorsque les rsultats sont dce-
vants. C'est ailleurs que la biologie trouve ses preuves,
valide et invalide ses hypothses, dans le laboratoire
biologique tel que Claude Bernard l'a invent. La meil-
39
leure illustration de cette caractristique du laboratoire
de l'tude contre placebo apparat clairement lorsque
l'on tudie ce qui constitue, invitablement, la dernire
opration. Celle-ci est et doit toujours tre une opra-
tion statistique : la diffrence placebo-molcule est-elle
statistiquement significative ? Ainsi se termine chaque
exprience mene dans ce laboratoire.
L'invention du laboratoire de l'tude contre placebo
est un retour en force de la modestie, le triomphe de
l'empirisme. Il marque la fin du triomphalisme et est
le prix payer pour des checs retentissants en termes
d'efficacit et de tolrance, en particulier aprs l'affaire
de la thalidomide
B
. Il est le constat que le laboratoire
biologique ne suffit pas donner un point de vue satis-
faisant sur le mdicament en train de se faire. Il s'agit
d'une petite blessure narcissique . On comprend
aussi pourquoi cette preuve est oublie aussi vite que
ralise, pourquoi on refuse de s'y attarder. La compa-
raison un placebo ne permet pas de purifier l'objet
de l'exprience, c'est--dire d'liminer ce qui pren-
drait alors le statut d'artefact. L'effet placebo n'est pas
un artefact qu'il faudrait liminer. C'est l'inverse qui se
produit : au cours de ce type d'tude, la molcule appa-
rat enfin avec son effet placebo propre. Et c'est parce
que l'on a commenc ce travail d'ajout de l'effet pla-
cebo la molcule de dpart que l'on commence bien
avoir entre les mains non plus une molcule mais un
13. Sur cette ncessit de la modestie, lire Franois RGNIER, La
recherche et dveloppement du mdicament a chang bien des choses ! ,
in Dominique JOLLY (sous la dir. de), Mdicaments et Mdecine. Les che-
mins de la gurison, Flammarion, Paris, 1996, p. 6-10.
40
mdicament, un objet dj en cours de socialisation,
donc transform.
L'preuve contre placebo n'est donc pas une exp-
rience scientifique, au sens o elle nous permettrait de
purifier l'objet mdicament, de dmler l'effet pharma-
cologique pur des effets de suggestion. Cela ne signi-
fie pas que nous en contestions la rigueur mthodolo-
gique
14
. L'preuve contre placebo est une tape
indispensable dans la construction d'un objet mdica-
ment, c'est--dire d'un objet enrichi l'inverse de
ce que les scientifiques essaient de faire quand ils ra-
lisent des expriences pour comprendre un objet que
le dispositif exprimental vise appauvrir (ce qui
est aussi le cas des expriences faites avec la molcule
avant son entre dans le laboratoire de l'tude contre
placebo). C'est une opration qui permet de passer de
la molcule au mdicament. Il y a donc une conci-
dence entre deux vnements, que nous considrons
comme absolument essentielle : le passage de la mol-
14. On a trop tendance, en biologie, assimiler rigueur mthodolo-
gique et science, comme si des faits pouvaient tre rassembls en
attente de faire science, indpendamment de toute thorie par la seule
vertu intrinsque de l'accumulation d'expriences. L'exemple le plus
significatif d'une telle confusion est donn par les exprimentateurs de la
camra positons qui permet de suivre des modifications dans le fonc-
tionnement des diffrentes zones du cerveau et d'obtenir une carte que
l'on peut colorier avec les outils informatiques. Ainsi Richard Haier,
directeur du dpartement PET l'universit de Californie, donc spcia-
liste de cette nouvelle technologie, dclarait dans une interview rcente :
Ainsi vous pouvez constater qu'avec quelques annes d'exprience en
plus et de donnes rassembles de manire scientifique, tt ou tard, il sera
possible de dire : voici une image de la folie (George E. MARCUS, Tech-
noscientific Imaginmes. Conversations, Profiles and Memoirs, Univer-
sity of Chicago Press, Chicago, 1995, p. 104).
41
cule comme objet tudi sur des cellules ou des tissus
en culture et sur des animaux vivants, un objet pres-
crit et tudi chez un tre humain vivant d'un ct, et le
chargement de la molcule en effet placebo de l'autre.
Nous pourrions avoir trouv l une premire dfinition
provisoire du mdicament.
Si l'on prend l'immense corpus des tudes ralises
avec une molcule contre un placebo, il est vident que
l'lment que l'on fait varier, la variable au sens
prcis du terme, c'est la suite quasi infinie des mol-
cules testes. Le placebo et son effet sont, quant eux,
considrs comme le point fixe. C'est un paradoxe
puisque l'effet placebo est par ailleurs ce que nous ma-
trisons le moins, ce que nous avons l'habitude de consi-
drer comme la chose la plus vanescente, sur laquelle
aucun savoir prcis n'est possible, comme le montrent
les variations de rsultats obtenus en changeant le pro-
tocole de l'tude d'une mme molcule. Ce paradoxe
disparat si l'on abandonne l'ide que l'tude contre
placebo est destine faire science. C'est donc au
moment mme o l'on ajoute ce que l'on a appel
effet placebo , que Von ne peut plus en rendre
compte, du fait mme des procdures choisies pour ra-
liser cet ajout. Il est le signe que les effets que nous
obtenons sur un tre humain vivant ne sont pas compa-
rables avec ceux que l'on obtient sur des tissus en
culture ou sur des animaux de laboratoire.
Le mdicament cache en lui un entremlement en
partie stabilis, constitu d'une molcule active (biolo-
giquement) et d'effets de suggestion, sans que l'on ait
les moyens de les discerner, par dfinition mme. Quel
nom pourrait-on donner ce type d'objet dont le mys-
42
tre est d'enfermer de la gurison en suspens et des
molcules qui vont agir avec brutalit sur les fonction-
nements corporels ? Objets bizarres dont les effets sont
diffrents selon les individus qui les prennent, ce qui
n'a pas fini de surprendre et de dcevoir les mdecins,
alors qu'ils sont remarquablement identiques tant
qu'on ne les a pas pris . Ils cachent quelque chose et
on verra que tous les efforts pour essayer de les ren-
dre transparents, par des chemins extraordinairement
divers, vont se heurter de redoutables obstacles.
Socialiser la molcule
Le passage de la molcule au mdicament n'est donc
pas une preuve de purification qui consisterait iso-
ler enfin le seul effet pharmacologique. On a dj
observ et analys cet effet pharmacologique dans
toutes les expriences faites prcdemment par les bio-
logistes. Ce passage est, au contraire, le dbut de socia-
lisation de la molcule dans sa transformation en mdi-
cament. Si c'est une preuve, c'est d'abord parce qu'il
faut organiser la rencontre terrible et inconnue entre
deux corps, celui des molcules et celui de l'orga-
nisme humain vivant. Il faut apprendre la ngocier.
L'ingestion de molcules dans le corps humain ne se
fait jamais sans prcautions. Elle doit faire l'objet d'un
apprivoisement qui rende la rencontre possible et per-
mette d'loigner les dangers.
Nous retrouvons l le pharmakon des Grecs, remde
et poison en mme temps et au mme endroit, qui sup-
pose un art du domptage et qui n'a donc rien voir avec
43
notre sparation entre effets thrapeutiques et effets
secondaires ou indsirables. Chez Aristote, le concept
de pharmakon, au travers de la notion de dunamis, per-
met d'abord de construire un lien entre petite quan-
tit et grande cause . Comment savoir ce qui va se
passer chez un tre humain partir de ce que l'on a
pu observer dans d'autres circonstances (la nature de
ces circonstances tant diffrentes selon les mde-
cines) ? Nous parlerons de socialisation pour dcrire ce
franchissement d'tape, ce toujours difficile domptage
de la dunamis.
En se tournant vers le mdicament homopathique,
on pourra trouver un mode spcifique de socialisation
qui pourrait nous permettre de mieux comprendre ce
qui se passe avec les mdicaments dits allopathiques
( dits allopathiques car cette manire de dnommer
toute une classe de mdicaments est propre aux homo-
pathes). Nous pourrions peut-tre trouver dans le mdi-
cament homopathique le secret du mdicament occi-
dental en gnral ! Comment les homopathes
jugent-ils les mdicaments allopathiques ? Je simplifie-
rai ici de manire outrancire, car il y a une multitude
de points de vue homopathiques sur le mdica-
ment allopathique. Mais, gnralement, ils leur repro-
chent leur brutalit, leur caractre trop violent, leur
incapacit s'insrer en douceur dans l'organisme
humain pour renforcer prioritairement les dfenses
naturelles de l'organisme. Que disent, paralllement, les
allopathes des mdicaments homopathiques ? Qu'ils
ont t vids de toute substance active et qu'ils ne peu-
vent donc plus agir directement par rencontre entre
deux corps (celui des molcules et celui de l'orga-
44
nisme), qu'ils ne sont donc valables que lorsque la
pathologie est trs fonctionnelle, voire psychosomati-
que , c'est--dire provoque par un problme psychi-
que, par le stress mais reste sans origine organique
identifie. Au vide du contenu physique du trouble cor-
respondrait le vide du contenu physique du mdicament
homopathique.
Si l'on examine bien cette double manire de parler
du mdicament de l'autre, en chappant pour un
moment tout jugement de valeur, on se rend compte
que c'est peut-tre d'autre chose que l'on parle et qui
fait problme. C'est de la manire dont un organisme
humain vivant a le pouvoir de se confronter un corps
tranger destin y faire effraction (un corps tranger
qui a t justement choisi pour sa forte capacit
d'effraction) qu'il est question et uniquement question.
C'est de la manire d'apprivoiser les molcules tran-
gres que l'on parle.
Une premire chose ne doit pourtant pas tre
oublie : le mdicament homopathique est trs proche
du mdicament allopathique. Mme point de dpart :
tous les deux naissent d'une molcule, pouvant tre
considre dans un autre contexte comme un poison.
L'activit de cette molcule (son danger) est connue
mme si c'est pour des raisons diffrentes, et mme
si l'homopathie a peu renouvel son matriel de
dpart. Mais quand cette molcule entre en socit ,
son mode de socialisation est trs diffrent. Dans un
cas, la dramatisation s'opre avec l'tude contre pla-
cebo. On l'a vu : la molcule se noue avec l'effet pla-
cebo dans ce qui devient un mdicament. Dans ce
mme moment elle est juge domestique ou alors elle
45
est rejete. Dans le cas du mdicament homopathique,
la dramatisation s'opre par rduction progressive de
la quantit de molcules dans ce qui se construit comme
mdicament : c'est la dilution. Trs progressivement on
la fait disparatre, ce qui explique peut-tre l'inutilit
d'en chercher de nouvelles. Parler de placebo propos
du mdicament homopathique est donc un contresens
total.
On pourrait trouver un anctre commun ces deux
modes de socialisation, constituant par ailleurs en lui-
mme un autre mode original de socialisation et pass
dans l'histoire sous le nom de mithridatisation en
rfrence au souverain hellnistique, le roi du Pont
Mithridate VI Eupator (132-63 av. J.-C.) : il s'agit de
s'accoutumer progressivement au pharmakon en
commenant par de petites doses
15
. La figure 1 mon-
tre comment la seconde partie du mdicament qui
signe le processus de socialisation se construit selon
des flches inverses dans ces deux cas.
A chaque fois, la ligne de sparation ( l'endroit o
l'effet placebo vient s'ajouter l'effet placebo dans un
cas, et l'endroit o la dilution vient rduire la quan-
tit de molcules dans l'autre) signale l'entre dans le
monde des vivants humains, le passage de l'essai sur
tissus et cellules l'essai en socit humaine. La ten-
tative d'liminer les placebo-rpondeurs au cours de
pre-tests est donc un contresens absolu vou l'incer-
titude, finalement l'chec, et nous rejette en arrire
15. Alain TOUWAJDE, Stratgies thrapeutiques : les mdicaments,
in Mirko D. GRMEK (sous la dir. de), Histoire de la pense mdicale en
Occident, Antiquit et Moyen ge, Seuil, Paris, 1996, p. 234.
46
La dramaturgie allopathique La dramaturgie homopathique
ta
a.
I
Une molcule
Une molcule
molcules + effet placebo
I 1
Le mdicament dompt
(molcules plus effet placebo)
molcules - dilution
l N 1
Le mdicament dompt
(molcules moins dilution)
FIGURE 1 . modes de socialisation des molcules
potentiellement poisons (contrle de la dunamis)
dans le processus de socialisation de la molcule ; elle
est une tentative ultime d'en rester un effet pharma-
cologique pur. C'est pourquoi elle est de fait inconci-
liable avec une vraie tude de phase III. On ne peut
surtout pas se passer de l'ajout de ce qu'on appelle effet
placebo. Il y a sans doute un lien entre la manire dont
on slectionne les molcules de dpart et leur mode de
socialisation qui commence par cet ajout de l'effet
placebo . Ce lien reste tablir dans les prochains cha-
pitres.
D'une certaine manire, les mdicaments homopa-
thiques et allopathiques ont beaucoup en commun. On
47
pourra nous reprocher de faire une sorte d'anthropolo-
gie qui oublie la question essentielle. Nous avons
volontairement voulu l'oublier : Mais est-ce que a
marche ? ou Est-ce que a marche aussi bien ? ,
puisque l'enjeu est justement la manire dont se
construit (y compris socialement) un a marche par
des voies en partie diffrentes. Il ne fallait pas brler les
tapes. Il n'y a pas d'instance de pouvoir acceptable qui
puisse juger en surplomb de la rponse cette question
indpendamment du champ et de la manire dont elle
est construite : ce qui fait que les partisans de l'allopa-
thie disent a marche et ceux de l'homopathie peu-
vent dire aussi a marche sans que nous tombions
dans l'illusion de croire qu'ils rpondent une mme
question. Mais ce qui nous intresse ds maintenant,
c'est qu'en voulant faire rpondre les uns une ques-
tion qui ne convient qu'aux autres (et les spcifie), on
s'enferme dans une impossibilit dfinitive de
comprendre ce qui s'est construit de manire intelli-
gente. On s'empche de prendre les objets et les
humains au srieux. Or, c'est l la condition d'une co-
logie des mdicaments. La rponse la question
Est-ce que a marche ? relve toujours d'une co-
logie, donc toujours d'un dispositif, d'une vritable
machinerie invente dont nous esprons avoir
commenc faire une premire cartographie.
La nature du laboratoire de l'tude
contre placebo
Nous sommes rests la porte du laboratoire de
l'tude contre placebo. Nous avons regard ce qui y
entrait et ce qui en sortait. Il faut maintenant en pas-
ser le seuil d'un pas dcid pour essayer de rendre
compte de la machinerie qui est l'uvre avec ses
rouages et ses pices. Cela nous amnera invitable-
ment faire nos premires incursions en amont dans les
laboratoires scientifiques.
Cette analyse est indispensable pour rsoudre une
difficult apparue dans le premier chapitre. Nous avons
cru pouvoir parler, presque indiffremment, d'effet pla-
cebo ou d'effet de suggestion, mme s'il serait plus
juste de considrer que l'effet placebo est un effet de
suggestion a minima pour souligner alors la diffrence
entre ce qui se passe dans ce dernier cas et les diverses
49
techniques sophistiques d'influence qui ont pu tre
dveloppes en Occident, mais peut-tre surtout dans
d'autres traditions que la ntre. Et pourtant cette assi-
milation, mme quand on la modre avec la formule a
minima, soulve des problmes considrables qu'il faut
essayer d'tudier de front.
On peut penser que si nous acceptons cette quiva-
lence de mots, l'effet placebo se trouve de facto rduit
un effet mdecin dont Balint ' a tant parl, et nous
tombons tout droit dans une explication psychologi-
sante que nous avons justement essay d'viter. Nous
flattons alors le narcissisme mdical que reflte le sens
littral de placebo : je plairai . La prsence d'un
objet mdicament serait indiffrente ce qui se passe
rellement entre deux tres humains ; si c'tait le cas,
plus rien n'empcherait alors de calculer la diffrence
entre les rsultats obtenus avec le mdicament et ceux
obtenus avec le placebo, puisque l'effet placebo ne
dpendrait pas de l'objet mdicament, variant en fonc-
tion de ses caractristiques d'objet, mais de la relation
entre le patient et le mdecin. Cela signifierait adopter
la distinction rel-symbolique-imaginaire, laquelle
nous voulons chapper pour pouvoir prendre au srieux
les objets mdicaments dans leur diversit et satisfaire
la premire contrainte que nous nous sommes fixe
dans l'introduction : ne pas gnraliser en renvoyant
l'effet placebo ce dont nous ignorons le fonctionne-
ment. Il n'est pas tonnant que ceux qui ont voulu tu-
dier, en tant que thrapeutes, les mdecines tradition-
1. Michel BALINT, Le Mdecin, son malade et la maladie, PUF, Paris,
1960.
50
La nature du laboratoire de l'tude contre placebo
nelles, savantes ou non, aient t finalement amens
refuser cette distinction qui les aurait empchs de
prendre au srieux les mdicaments dans les socits
traditionnelles
2
. L'effet placebo est un effet physique
port par un mdicament qui, de surcrot, n 'est pas
fabriqu par le mdecin. Ceux qui l'oublient sont fina-
lement des antirductionnistes s'adonnant une forme
de rductionnisme. Sous prtexte de revenir plus
d'humanit , de mieux prendre en compte les phno-
mnes en les ramenant l'analyse des relations directes
entre humains, ils se paient le luxe de laisser tomber
les objets que nous fabriquons dans des collectifs trs
complexes, et qui ont la capacit de devenir partielle-
ment autonomes par rapport ceux qui les utilisent
comme par rapport ceux qui les ont fabriqus.
Combattre les prjugs
Une premire surprise nous attend : l'examen de la
littrature consacre au placebo montre que l'usage de
ce mot ouvre un certain nombre de questions et en
exclut beaucoup d'autres qui sont poses avec le terme
de suggestion. Le placebo barre spectaculairement toute
explication en termes d'tats modifis de conscience
alors que l'on explique, paralllement, qu'il s'agit d'un
effet d'une puissance pouvant tre considrable. Qui
pourrait prtendre que le patient qui gurit, alors qu'il
2. Voir Tobie NATHAN, Isabelle STENGERS, Mdecins et Sorciers, Ins-
titut Synthlabo pour le progrs de la connaissance, Le Plessis-Robinson,
1995.
51
fait partie du groupe tmoin dont tous les membres ont
reu un placebo, est entr en hypnose , en relaxa-
tion , en catharsis ? On voit bien que ces mots,
gnralement utiliss pour parler de la suggestion sous
ses diffrentes formes, ne conviennent pas. Nous pro-
posons de prendre au srieux ce sens commun. Le pla-
cebo ne dcrit jamais un tat du patient. Le sens
commun n'hsite pas d'ailleurs se tourner vers l'objet
mdicament en renvoyant sa couleur, sa forme,
son nom, son prix. Ce sont l des lments qui par-
ticipent de la construction tardive du mdicament, bien
aprs qu'il ait quitt le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, au moment o de nouveaux acteurs viennent
encore largir le laboratoire technique d'invention. Ni
le prix, ni la couleur, ni le nom ne sont encore connus
et ne peuvent donc constituer cette tape des varia-
bles de l'effet placebo : le seul souci des exprimenta-
teurs est que le mdicament et le placebo ne soient pas
distinguables entre eux autrement que par une numro-
tation garde secrte jusqu' la fin de l'tude. Cette
attention porte ces caractristiques est en fait le plus
souvent un moyen de retourner le plus vite possible
une explication par le symbolique sans s'attarder sur les
modes de construction rels, mme si elle a au moins
l'intrt de ne pas dissoudre immdiatement le myst-
rieux objet.
En dcrivant l'effet placebo, qui vient faire bloc avec
l'effet biologique de la molcule, comme une relation
entre deux humains, on oublie l'essentiel : le mdica-
ment. Le pige de tout discours sur le placebo est
d'oublier que nous avons affaire un objet construit de
52
manire particulirement attentionne et qui a intgr
cet effet placebo.
La faon la plus extrme d'analyser les choses pour-
rait tre de prtendre que si l'objet joue bien un rle,
c'est finalement comme un obstacle inutile, voire nui-
sible. La suggestion ne serait-elle pas plus pure que le
placebo car dbarrassant ce qui est fondamentalement
une relation entre les hommes de ce qui apparat
comme une relation avec des choses ? L'effet placebo
est-il une relation de suggestion ftichise , un
dtournement rifi d'une vraie relation thrapeuti-
que
3
? Les psychanalystes pourraient aussi pouser ce
point de vue en considrant l'effet placebo comme un
pseudo- transfert , qu'ils estimeront dangereux car
n'ayant pas lieu dans le cadre analytique qui en permet
le contrle (et pouvant donc provoquer un redoutable
dplacement des symptmes). Nous avons le senti-
ment que cette mthode de comprhension nous loi-
gne de notre objectif. Elle consiste faire appel des
concepts extrieurs la situation que nous voulons
comprendre et met fin brutalement tout raisonnement
possible, alors que nous avons la possibilit d'avancer
en utilisant les propres catgories de ceux qui inventent
le mdicament.
Le mdicament ne se surajoute jamais car il est fabri-
3. On pourrait considrer les mdicaments comme des ftiches. Ceux
qui les dnoncent et ne voient derrire l'effet placebo que la relation
mdecin-malade pourraient se rfugier derrire Karl Marx : C'est seu-
lement un rapport social dtermin des hommes entre eux qui revt ici
pour eux la forme fantastique d'un rapport des choses entre elles. On
se rapportera Alfonso M. IACONO, Le Ftichisme. Histoire d'un concept,
PUF, Paris, 1992.
53
que pour commander. Ce qui fait le caractre incompa-
rable entre un mdicament et une pure relation de sug-
gestion, c'est que le mdicament est toujours referm
sur un marqueur, un effracteur agissant comme un scal-
pel sur le corps du patient, mme quand il se prsente
sous la forme a minima d'un comprim ne contenant
pas de substance chimique connue pour son action sur
la biologie humaine. Il s'agit donc d'une situation radi-
calement nouvelle par rapport toutes les situations o
il y a suggestion sous les formes les plus directes entre
un patient et un thrapeute. Les techniques de sugges-
tion, dont la psychanalyse pourrait bien tre considre
comme une variante ultime, impliquent en Occident le
refus actif, dont on a fait un principe ontologique, du
marquage des corps. Rien n'active autant nos passions
et ne suscite autant d'incomprhension que ces mar-
quages.
Mais allons plus loin et essayons de voir quelles sont
les diffrences des devenirs crs par la suggestion et
l'effet placebo. Reprenons ici les mots utiliss par les
acteurs eux-mmes. Dans son manuel Mthodologie des
tudes cliniques, le pharmacologue Bert Spilker crit :
Le placebo est utilis dans les essais thrapeutiques
pour contrler des donnes souvent sources d'erreurs :
(1) prjugs de l'exprimentateur, et/ou (2) du patient,
(3) aggravation spontane ou modification de la mala-
die ou des anomalies associes au cours du traite-
ment. Les prjugs peuvent reposer sur des incidentes
psychologiques et motionnelles, ainsi que sur des
effets physiques en rapport avec la prise d'un traite-
54
ment
4
. L'expert Bert Spilker regroupe sous le mot de
prjugs les erreurs de jugement que peuvent produire
des mdecins et des patients spontanment gnreux
avec le mdicament, et le vritable effet physique
pouvant survenir lors de la prise d'un placebo. Souli-
gnons immdiatement que les prjugs dont nous par-
lons n'ont rien voir avec l'honntet indispensable
tout scientifique qui veut tre le porte-parole des ph-
nomnes qu'il observe. On sait par ailleurs l'impor-
tance de cette question de l'honntet, toujours redou-
ble, dans ce type de situation, comme dans toute
situation d'observation empirique qui ne renvoie pas
une thorie.
Le seul cas o l'exprience contre placebo pourrait
renvoyer une thorie apparat avec la mise en expri-
mentation des mdicaments homopathiques : l'objectif
est alors de rfuter l'homopathie. Dans ce cas, le labo-
ratoire de l'tude contre placebo est dtourn de son
usage et ne fonctionne d'ailleurs pas trs bien. L'chec
d'une exprience ordinaire contre placebo n'a jamais de
telles ambitions, et surtout pas celle de rfuter la phar-
macologie !
Ce qui nous importe, c'est que tous ceux qui se sont
intresss la question de la pure suggestion ont pos
une autre question pratique qui constitue pour eux un
obstacle la dfinition d'une scne exprimentale : la
simulation. La simulation relve beaucoup plus du
registre corporel et de la volition, alors que le prjug
tend nous amener sur le registre de l'opinion, voire de
la croyance : celle que l'on se forme au sujet d'un v-
4. Bert SPI LKER, Mthodologies des tudes cliniques, op. cit., p. 51.
55
nement futur. Les proccupations de dpart, au moment
o l'on cre les conditions de l'exprience, ne sont pas
les mmes
5
.
Qu'est-ce qu'un pr-jug sinon le facteur qu'il
faut liminer pour pouvoir juger ? L'limination des
prjugs cre donc une situation o un point de vue va
rendre possible le jugement : a marche ou a ne mar-
che pas. Une situation o un point de vue rend pos-
sible un jugement est un laboratoire. Mais nous allons
trouver l une seconde diffrence : dans un laboratoire
scientifique classique
6
, de type galilen, ce ne sont pas
tant les prjugs que l'on limine que des manifesta-
tions juges parasites, c'est--dire des faits de la nature
qui ne doivent pas tre rintroduits comme des faits de
l' art , tant que l'on ne quitte pas le laboratoire (pour
faire la thorie de la chute des corps, il faut liminer
les frottements). Si, dans le laboratoire de l'tude contre
placebo, on insiste tant sur l'importance de dfinir des
mthodologies permettant d'liminer les prjugs a
priori, c'est justement parce qu'il ne peut pas tre ques-
tion ici de construire une exprience qui tmoigne par
elle-mme, c'est--dire qui fasse concider une hypo-
thse et un objet purifi d'effets parasites. Quand
l'exprience tmoigne par elle-mme, elle oblige tout
les observateurs se rendre la raison. Elle dsigne des
5. Sur cette question de la simulation comme obstacle un certain
rgime de la raison exprimentale, voir Lon CHERTOK et Isabelle STEN-
GERS, Le Cur et la Raison. L'hypnose en question de Lavoisier Lacan,
Payot, Paris, 1989. En particulier le dernier chapitre, Blessures narcis-
siques , p. 199-262.
6. Voir Isabelle STENGERS, L'Invention des sciences modernes, La
Dcouverte, Paris, 1994.
56
porte-parole dans un processus qui semble aller de soi,
dans le sens o il force les spectateurs au ralliement,
mme s'ils ont gard leurs prjugs tout au long de
l'exprimentation. L'exprience fait le tri dans les pr-
jugs. L'limination des prjugs n'est pas alors une
prcondition mais un rsultat.
Le mcanisme l'uvre dans le laboratoire de
l'tude contre placebo n'est donc semblable ni aux
expriences qui, pour rendre compte de la suggestion,
tentent d'liminer les possibilits de simulation, ni aux
expriences menes dans un laboratoire de type gali-
len o l'on s'efforce de purifier les phnomnes pour
en dduire des lois reproductibles {expriences et tho-
rie s'y construisent ensemble). Dans ce laboratoire trs
particulier, le rsultat est indiffrent pour celui qui en
construit les rgles de fonctionnement. Il vise consti-
tuer, en positif, un ensemble statistique stable
( molaire , diraient Gilles Deleuze et Flix Guat-
tari
7
) autour du mdicament test. Le laboratoire de
l'tude contre placebo nous loigne rgulirement (par
dceptions ou au contraire par surprises) d'une ambi-
tion de dcouvrir des lois fondamentales du comporte-
ment humain en cas de pathologie et il nous rinscrit
7. Il y a fondamentalement deux ples ; mais, si nous devons les pr-
senter comme la dualit des formations molaires et des formations mol-
culaires, nous ne pouvons pas nous contenter de les prsenter de cette
faon, puisqu'il n'y a pas de formation molculaire qui ne soit par elle-
mme investissement de formation molaire. Pas de machines dsirantes
qui existent en dehors des machines sociales qu'elles forment grande
chelle ; et pas de machines sociales sans les dsirantes qui les peuplent
petite chelle. Sur l'opposition entre molaire et molculaire ,
voir Gilles DELEUZE et Flix GUATTARI, L'Anti-dipe, Minuit, Paris,
1972, p. 406-419.
57
toujours dans une dynamique de descriptions phnom-
nologiques.
Comment liminer les prjugs ? Cette opration
constitue le cur du dispositif exprimental du labora-
toire de l'tude contre placebo. L'exprience sera juge
bonne du seul fait qu'elle a su dfinir un protocole qui
les rduisait au mieux. C'est pourquoi l'laboration du
protocole est si important : il est l'objet d'importantes
ngociations entre tous les acteurs car il va redfinir
leur travail (le commanditaire qui aura d lui-mme
ngocier avec les chercheurs de la pharmacocintique et
de la galnique , les mdecins exprimentateurs, les
infirmiers, le comit d'thique et parfois les associa-
tions de patients). Le protocole doit se dfinir dans une
srie de contraintes qui refltent les intrts de tous ces
acteurs diffrents. Car, au moment des rsultats, tout
est jou. C'est cet endroit qu'est institu un rouage
essentiel pour comprendre notre machinerie : l'limi-
nation des prjugs a priori oblige tablir un rapport
de force entre ceux qui tudient et ceux qu'on tudie.
Un premier signe tmoigne de cette nouvelle carac-
tristique interne de notre laboratoire. L encore, il
faut reprendre les mots utiliss par les acteurs de ce
laboratoire. Il est en effet surprenant, pour un observa-
teur extrieur, de constater la quantit de termes
qui refltent la ncessit de construire un ordre spcifi-
que au fonctionnement molaire, un nouvel ordre o le
rle de chacun est bien dfini. On trouvera ainsi beau-
coup de termes militaires (ou apparents au monde
militaire) et administratifs dans les descriptions
mthodologiques de ce type d'tudes : cible, cohorte,
recrutement, population, volontaire, enrlement, rythme
58
de progression, contrle, planification, rglementation,
instructions, dossier, interrogatoire, laboration d'un
plan, tests de performance, renseignements, facteurs
d'environnement, exclusion, responsabilits administra-
tives, registre, organigramme, formulaire, question-
naire
8
... C'est que la notion de prjugs renvoie une
situation directement sociale et politique o le dispositif
exprimental vise contraindre des humains en relation
et non pas des objets indiffrents ce qu'on leur fait
subir.
Nous avons l un rouage essentiel du laboratoire de
l'tude contre placebo : russir crer une forma-
tion grgaire , rassemblement d'tres humains malades
jusque-l disperss. Ainsi se forme la machine molaire
qui transforme des patients individuels, malades de
manire spcifique, en population agrge. L'institution
militaire reprsente le paradigme mme du passage du
molculaire au molaire avec l'idal de l'uniformisation.
Il y a une violence invitable dans cette opration, un
vrai coup de force dont tmoigne le vocabulaire uti-
lis. La constitution d'un ensemble molaire est tou-
jours une opration pratique risque et pas seulement
une manire de traiter les gens dans leur dos, sans qu'ils
s'en aperoivent : il faut russir dcontextualiser
chaque patient pour en faire un cas . Il n'est pas
tonnant que ce soit cet endroit prcis que la question
8. Voir aussi cette citation prise parmi beaucoup d'autres : Le groupe
ISIS a particip un nombre considrable d'essais cliniques en cardio-
logie, les menant l'chelle internationale avec une prcision militaire
(Peter SLEIGH, Calling the Shots in Clinical Trials , Scrip Magazine,
n 40, novembre 1995, p. 62).
59
thique surgisse, dont la pice essentielle est dsormais
le consentement clair des patients.
On commence l'addition de Veffet placebo l'effet
chimique au moment o l'on combat les prjugs. Le
laboratoire o nous sommes apparat nouveau bien
spcifique : un laboratoire technique moderne et non
un laboratoire scientifique. Cela n'implique videm-
ment pas qu'on y soit moins rigoureux : au contraire,
doit-on mme remarquer. On retrouve ici une des carac-
tristiques du laboratoire technique d'invention : le
caractre extrmement rigoureux des mthodologies
risque d'avoir pour consquence d'liminer toujours
davantage ce qui fait ressembler le groupe de patients
slectionns un groupe de patients rels avec toute
sa diversit. On y invente en permanence de nouveaux
sous-groupes par captation sur une ralit pathologi-
que a priori beaucoup plus large. Dans ce laboratoire,
tout tient un fil car rien n'est facilement reproducti-
ble. Aucune thorie n'est vrifie qui garantirait pour
un certain temps la reproductibilit de l'exprience. La
fragilit de l'exprimentation y est son comble. Cette
fragilit rend les controverses permanentes : le rsultat
d'une tude contre placebo peut toujours tre discut,
surtout quand il est ngatif, c'est--dire quand il vient
heurter toute la chane d'influence qui a t neutralise
(du commanditaire sur l'exprimentateur, de l'expri-
mentateur sur le patient), mais pour le seul temps de
l'exprience.
Seul un rsultat positif permet d'en finir avec le labo-
ratoire de l'tude contre placebo et laisse tous les
acteurs d'accord. Si les rsultats sont ngatifs, les
acteurs vont commencer se regarder avec mfiance.
60
Le protocole tel qu'il a t ngoci sera rexamin et
on trouvera toujours un moyen d'ouvrir une contro-
verse car il a t ngoci en fonction de contraintes
trs diffrentes. Pour ceux qui ont dfini les rgles du
fonctionnement du laboratoire, c'est un non-vne-
ment, mais pour les autres, c'est un drame. En repre-
nant le protocole, les mthodes d'inclusion, les critres
de diagnostic, les modes de cotation des symptmes, la
liste des exprimentateurs, celle des patients inclus, on
pourra toujours avoir un doute sur les rsultats d'une
tude contre placebo. Il faut, par exemple, savoir si le
moment n'est pas venu d'essayer de redfinir la patho-
logie initiale, de la segmenter pour dcouvrir des sous-
groupes dans lesquels la molcule teste pourrait deve-
nir un mdicament
9
. C'est pourquoi il est si difficile
d'liminer des produits du pipeline d'un laboratoire
pharmaceutique avec tous les espoirs dont ils taient
porteurs aprs avoir t l'objet de multiples expriences
chimiques, physiques, biologiques et pharmacologiques
(qui ncessitent de gros investissements et mobilisent
des quipes de chercheurs pendant une dure de l'ordre
de dix-huit mois). Il suffit de voir comment la presse
spcialise pour les dirigeants de l'industrie pharmaceu-
9. En voici un exemple rcent propos des traumatismes crniens :
Le docteur Alan Faden, de l'Institute for Cognitive and Computational
Sciences du Centre mdical de Georgetown, a dclar que ces derniers
rsultats d'essais cliniques s'inscrivaient dans une longue histoire
d'tudes ralises dans les traumatismes crniens graves, qui avaient tou-
jours chou montrer un quelconque bnfice. Une raison pourrait en
tre que les patients inclus constituent une population trop htrogne. En
mettant au point des stratgies de traitement, les investigateurs devront
mieux dfinir les sous-groupes de patients tudier {Scrip, 2158,
27 aot 1996).
61
tique, comme Scrip Magazine, ne cesse de revenir sur
cette difficult.
La fausse symtrie du double aveugle
Les patients n'emploient jamais la formule : J'ai
t guri par un effet placebo. En revanche, ils accep-
teront volontiers de dire : j' ai t guri (ou mon tat
s'est amlior) par telle ou telle technique de sugges-
tion, aussi peu orthodoxe soit-elle, et laquelle ils don-
neront toujours un nom prcis, refusant toute gnrali-
sation, disqualifiante par nature dans ce domaine, et
quels que soient les ricanements des professionnels. La
notion d'effet placebo et le refus de son utilisation par
le patient pour expliquer sa gurison renvoient donc
bien un rapport de force construit entre les thra-
peutes et les patients : les uns et les autres ne peuvent
pas pouser le mme point de vue sur la gurison ou
l'amlioration survenue dans ce cadre. Ce rapport de
force est souvent dissimul sous l'autre rapport de force
que les mdecins construisent entre leurs diffrentes
spcialits et qui aboutira, au mieux, une rpartition
subtilement ngocie des pathologies qu'ils seront aptes
prendre en charge ou, au pire, l'utilisation de notre
vague connaissance de l'effet placebo comme d'un ins-
trument de disqualification des pratiques d'autres th-
rapeutes, qu'ils soient ou non confrres.
Revenons maintenant sur la diffrence entre effet
placebo et suggestion. Au plus profond des exp-
riences de suggestion, les patients savent qu'ils sont
l'enjeu d'une exprimentation, et ils acceptent le fait
62
qu'ils y seront ventuellement modifis. Ce qui devient
impossible utiliser (ce que l'on cherche neutrali-
ser) au cours d'une exprimentation avec un placebo
est justement le mcanisme avec lequel on va agir dans
l'exprience de suggestion (par exemple en mettant un
patient sous hypnose). En revenant sur l'histoire de la
cration de la psychanalyse, Mikkel Borch-Jacobsen a
repris cette question de la simulation : L'hypothse
de l'inconscient, la fin, n'aura t qu'une faon de
faire l'impasse sur l'hypothse de la simulation, en
arguant que ce que fait la main gauche de l'hystrique,
sa main droite l'ignore (ou l'oublie, ou le refoule). Ber-
tha Pappenheim affirmait le contraire. Elle savait bien,
elle, que si son bras se contractait, c'est parce qu'elle en
avait dcid ainsi et que ceci n'empchait nullement
cette contracture d'tre relle. La simulation n'est pas
le mensonge. C'est la cration d'une nouvelle ralit,
comme il se voit qu'on ne peut jouer un rle sans
l'incarner [...]. Mieux encore, comment simuler une
anesthsie sans rendre rellement insensible la dou-
leur ? Ce n'est pas parce que l'hystrie et l'hypnose
sont simules qu'elles sont moins "relles". Au
contraire, elles sont surrelles, au sens o elles poussent
la simulation jusqu'au point o le corps lui-mme se
met de la partie
10
. C'est bien ce rle de passage
qui fait chouer tous les dispositifs de laboratoire qui
ont pour vocation de rellement comprendre l'hyp-
nose en tant qu'tat du patient, en distinguant les simu-
lateurs des autres.
10. Mikkel BORCH-JACOBSEN, Souvenirs d'Anna O. Une mystification
centenaire, Aubier, Paris, 1995, p. 91.
63
L'exprimentation contre placebo est extraordinaire-
ment diffrente : elle est une sorte d'opration blan-
che, sans consigne, o le patient n' a pas besoin
d' aider l'exprimentateur, o sa collaboration est
rduite au minimum. A vouloir aider la gurison, il
prendrait le risque de dcevoir le thrapeute ou de mon-
trer le caractre trs relatif de son trouble, puisque rele-
vant au moins en partie de sa volont et donc suscep-
tible d'tre guri avec un placebo (qui le dmasquerait).
Il prendrait le risque, tout aussi redoutable pour lui,
d'apparatre sous la forme peu enviable d'un placebo-
rpondeur , nouvelle figure fantomatique de l'hystri-
que. A la limite, rien ne nous permet de dire qu'il faut
un mdecin prescripteur pour qu'il y ait un effet pla-
cebo, car l'objet mdicament est dj construit, ind-
pendamment du mdecin, quand celui-ci le prescrit. Les
consignes qui sont donnes dans une exprience de
suggestion sont, dans notre cas particulier, envelop-
pes par le mdicament objet.
Nous ne sommes donc pas dans une situation classi-
que de suggestion entre un thrapeute et un patient
auquel se rajouterait (comme un superflu), ou dont
tmoignerait, le placebo. L'existence de l'objet mdica-
ment permet de bouleverser le rapport entre le thra-
peute et le patient : plus aucune technique de sugges-
tion n'est ncessaire. Toute la technique est concentre
dans le mdicament qui doit tre suffisamment construit
pour se suffire lui-mme. La seule technique qui reste
est le mode d'emploi de l'objet. L'objet mdicament
transporte l'effet placebo comme il transporte des
molcules, indpendamment de tous et de chacun. Cela
a une consquence immdiate : il n'y a pas d'effet pla-
64
cebo facilement manipulable sans un marqueur qui sera
biologique dans la tradition occidentale. Mais c'est tou-
jours la manire de manipuler ce marqueur qui est
essentielle et qui caractrise le thrapeute dans les dif-
frentes mdecines et traditions. L'erreur serait de
croire qu'il manipule l'effet placebo alors que cet effet
existe indpendamment de lui. Si l'effet placebo per-
met la socialisation de la molcule, traduit son passage
du mort au vivant, de l'animal l'humain, en retour
le marqueur commande et stabilise ce que nous appe-
lons l'effet placebo. On ne peut pas comprendre l'effet
placebo en partant de l'ide de chosification , de
suggestion chosifie, mais, l'inverse, en partant de la
chose constitue et de l'tude de ce qui se passe dans
la rencontre entre deux corps. L'effet placebo n'est
donc pas un effet de suggestion a minima, mais un effet
constatable physiquement sur un corps humain, rsul-
tat de la rencontre avec une composition matrielle a
minima dont les effets seront donc galement a minima.
La notion d'effet placebo est un monstre : elle illustre
la diversit des modes de gurison tout en interdisant
de les cultiver comme savoirs multiples, en interdisant
l'invention d'une transmission de savoirs sur ces sujets,
puisqu'elle dplace notre regard en nous situant dans
une perspective qui fait de l'effet placebo une sorte
d'angle mort. Paradoxalement, si le laboratoire de
l'tude contre placebo rduit la diversit d'un ct, en
croyant avoir trouv la formule qui permet d'expli-
quer toutes les relations de suggestion, il l'augmente
de l'autre, en inventant une machine dont le pouvoir
d'invention va se rvler trs puissant. C'est le vrai
dilemme de la mdecine occidentale moderne. On a
65
cr une machinerie qui empche de rendre compte de
tout ce qu'on a regroup sous le terme mutilant d'effet
placebo : soit en le renvoyant la relation mdecin-
malade et en faisant disparatre sa spcificit d'tre
port par l'objet mdicament et de ne pas en tre dis-
sociable, soit en le renvoyant un surplus accompa-
gnant la molcule, seul vrai objet qui serait connaissa-
ble substantiellement quand il prend la forme d'un
effracteur biologique. Soit en faisant, ce qui est le plus
courant et le plus contradictoire, les deux la fois, pas-
sant de manire subtile et presque invisible d'un regis-
tre du discours l'autre, ou en superposant les deux dis-
cours. Le mot prjug se situe la conjonction des
deux.
Le prjug du patient, c'est donc dsormais qu'il ne
lui est pas possible de reconnatre qu'il a t guri (ou
amlior) par un placebo, car la gurison pour lui fait
preuve, or le placebo, comme degr zro, c'est ce qui
ne fait jamais preuve ; il n'est construit que pour per-
mettre autre chose de faire preuve. Le prjug du
mdecin a une autre cause : les patients sont capables
de gurir pour de mauvaises raisons et la gurison en
tant que telle ne prouve rien, d'o la possibilit d'un
mot gnrique effet placebo qui n'est alors qu'une
autre formulation, terrible arme de guerre potentielle,
pour cela ne prouve rien . La contrainte impose par
l'tude contre placebo mene en double aveugle n'est
donc pas symtrique. Elle regroupe sous une conception
unique un ensemble de pratiques et d'effets qu'il fau-
drait apprendre diffrencier, mais que le mcanisme
du laboratoire de l'tude contre placebo interdit juste-
ment de distinguer.
66
Si les patients ne disent jamais J'ai t guri par un
effet placebo , refusant de reconnatre un effet mde-
cin , il semble aussi peu prs exclu de commerciali-
ser un placebo au sens propre du terme, sauf entrer
dans une opration de cynique manipulation qui ferait
scandale. Mme si de nombreuses spcialits pharma-
ceutiques sont souvent accuses de n'tre que des pla-
cebos, cela n'induit pas la possibilit d'laborer une
stratgie de gurison avec un placebo. Construit en
ngatif, l'effet placebo ne se retourne pas. Aucun
patient n'est prt reconnatre ce pouvoir au mde-
cin. Le mdecin qui tenterait l'impossible, c'est--dire
de constituer l'effet placebo en technique d'influence
digne de ce nom, prendrait seulement le risque de
constituer ce que nous avons appris appeler une secte.
Il fait un mtier semblable celui de l'enseignant :
il ne doit pas avoir besoin de faire appel ce qui a
t cultiv dans d'autres traditions que la ntre sous les
noms de diverses techniques d'initiation pour transmet-
tre les connaissances. Au contraire, en faisant appel
des techniques d'initiation, il smerait un doute redou-
table sur la nature et la valeur intrinsque de son ensei-
gnement. En mdecine, on verra que c'est la prsence
d'un autre tiers, le pharmacien, qui permet d'viter trs
concrtement ce danger .
Le mdicament est un placebo stabilis
par un marqueur
Pour simplifier outrageusement, on pourrait mainte-
nant essayer de distinguer deux grands types de mdi-
67
caments : ceux qui agiraient par un mcanisme phar-
macologique, un marqueur ou inscripteur mis en forme
et renforc par l'effet placebo, seraient nos mdica-
ments modernes, et ceux o quelque chose ressem-
blant l'effet placebo, c'est--dire une construction
sociale, serait stabilis par une substance active ou plus
gnralement par ce qu'on pourrait appeler un mar-
queur, dans un sens plus large que prcdemment (ce
peut tre une scarification, une dcoction, voire une
criture dans une langue secrte, etc.).
Dans le premier cas, celui des mdicaments
modernes, la priorit dans l'action du mdicament est
donne l'action-effraction biologique. L'effet pla-
cebo ne fait que se surajouter en fin de parcours. Cette
vision des choses est d'autant plus crdible que c'est le
chemin pratique, concret, que nous suivons mainte-
nant pour mettre au point tout nouveau mdicament :
l'effraction biologique est recherche systmatique-
ment dans les laboratoires qui constituent Vamont du
laboratoire de l'tude contre placebo. On pourrait pen-
ser pouvoir distinguer ainsi les mdicaments modernes,
uniformes, valables pour tous ( molaires ), des mdi-
caments traditionnels raliss individuellement, diff-
rents lors de chaque prescription ( molculaires ), ou
encore des mdicaments commercialiss autrefois en
Occident, avant l'invention du laboratoire de l'tude
contre placebo.
Mais cette distinction simple est rapidement voue
l'chec car la sparation entre effet pharmacologique
et effet placebo est largement une facilit de la pen-
se, mais ne peut jamais tre un exercice pratique. En
ce sens, et alors qu'il a toujours fait l'loge de l'inven-
68
tivit technique, Franois Dagognet a raison d'crire
d'une manire qui a pu paratre provocatrice, que
l'tude de l'ancienne Materia medicans ne nous loi-
gne pas vraiment de l'actuelle
11
. L'effet placebo est
galement un effet biologique qui ne se distingue pas
ici de l'effet pharmacologique et c'est bien pourquoi
la notion de symbolique puise si vite ses effets. Une
molcule agit sur un mcanisme qui fait partie d'une
cascade d'vnements biologiques
12
. Un mdicament
peut donc tre efficace parce que la molcule qui le
constitue vient interfrer avec l'effet biologique induit
par l'effet placebo. Dans la rencontre entre le corps
humain et le corps constitu des molcules slection-
nes pour constituer le mdicament, les molcules
vibrionnent dans des cascades biologiques infini-
ment diverses et complexes. On n'a jamais ici de
causes pleines et d'effets entiers. Voil pourquoi
l'preuve ralise dans le laboratoire de l'tude contre
placebo est indispensable, mais aussi pourquoi ses
rsultats peuvent toujours surprendre, quelles que soient
les tudes biologiques et pharmacologiques ralises en
11. Franois DAGOGNET, La Raison et les Remdes, op. cit. p. 29.
12. Cette conception permet de relativiser l'ide d'une thrapeutique
qui s'attaquerait aux vraies causes ou causes ultimes de la pathologie.
Elle apparat de plus en plus souvent en accompagnement des prsenta-
tions des techniques les plus modernes de conception des molcules,
comme s'il fallait temprer le scientisme ambiant : La mise au point,
grce la conception assiste par ordinateur (design molculaire) d'une
structure chimique capable de perturber un systme biologique est, objec-
tivement, une tche difficile, car trs souvent les composants exacts de la
vritable cascade biologique sur lesquels il faut agir ne sont pas compl-
tement clairs (John MONTANA, A Model Way to a Shorter Drug Dis-
covery Process , Scrip Magazine, n 39, octobre 1995, p. 14-16).
69
amont, quel que soit l'effort de prdictibilit qui a pu
tre fait et qui est toujours recommencer, qui peut
tre perfectionn l'infini. Voil galement pourquoi le
laboratoire de l'tude contre placebo conu pour rduire
la diversit des mthodes thrapeutiques en slection-
nant celles qui sont efficaces par l'intermdiaire d'un
effracteur biologique va, en fait, produire toujours plus
de diversit
13
.
Par dfinition mme, la molcule ne sera toujours
qu'un mdicament virtuel. Si nous voulons nous situer
un niveau intressant de gnralisation et dfinir une
formule algbrique , nous pouvons dire : tous les
mdicaments relvent du second type ; ils sont tous
constitus 'un effet placebo stabilis par un mar-
queur. Je propose ces mots de marqueur et inscripteur
car c'est le propre d'une molcule repre par ses effets
biologiques sur des cellules ou des tissus (in vitro ou ex
vivo) que de se fixer et de faire corps avec un mca-
nisme physiologique. Ils s'appliquent donc particulire-
ment bien aux mdicaments modernes, sans tre pour
autant d'une telle spcificit qu'ils nous empche-
raient toute gnralisation. Ce qui caractrise le mdi-
cament occidental, c'est seulement la priorit absolue
donne aux marqueurs reprs biologiquement, c'est-
-dire aux effracteurs biologiques (transportables tout
le long d'une chane constitue d'exprimentations dif-
frentes), sur la multiplicit des marqueurs ou inscrip-
teurs utiliss dans les diffrentes mdecines.
13. Les thrapeutiques de l'hypertension (plus de cinq grandes classes
de mdicaments) illustrent, au cur de la mdecine, cette production de
diversit.
70
Cela ne doit pas tre compris comme une gnrali-
sation impliquant que tout se vaut. Cela signifie seule-
ment qu'il est impossible de juger tous les marqueurs
utiliss par diffrentes mdecines sur les critres qui
valent seulement pour la ligne des marqueurs qui
caractrisent les mdicaments modernes, c'est--dire les
critres pharmacologiques
14
. C'est sans doute la princi-
pale source de confusion et de dception dans notre
recherche de molcules actives auprs des gurisseurs
traditionnels. Ils ne sont pas forcment actifs par la voie
pharmacologique-biologique, mme si cette voie, avec
son propre empirisme, peut galement exister, comme
un cas particulier, dans les socits traditionnelles. En
retour, les Occidentaux ont parfois la surprise de dcou-
vrir des mdicaments occidentaux dsocialiss-resocia-
liss vendus l'unit sur les tals de marchs lointains.
Leur utilisation n'est plus alors mise en relation avec
les qualits pharmacologiques de la molcule-mar-
queur, mais en fonction d'autres marqueurs que nous
avons du mal identifier et comprendre : acceptons
de reconnatre modestement qu'ils ont fait l'objet d'une
captation par un systme dont nous ne connaissons pas
les rgles.
Dans la plupart des socits non occidentales, par
14. L'Indienne Viramma est d'accord avec cette dfinition quand elle
dcrit les campagnes de vaccination antivariolique : Aujourd'hui, tout
a chang. Les mdecins passent dans les villages avec la piqre de
mariatta. Ils attrapent surtout les petits pour les piquer, mme ceux qui
n'ont pas plus d'une coude. On dit que, comme le fil qu'on se met au
poignet, cette piqre est une protection contre Mariatta (VIRAMMA,
Josiane et Jean-Luc RACINE, Une vie de paria. Le rire des asservis. Inde
du Sud, Pion/Unesco, coll. Terre Humaine , Paris, 1995.
71
exemple dans des pays comme l'Inde ou la Chine, il
semble que l'on ait construit une manire de penser les
thrapeutiques qui permette, comme notre modle du
marqueur, de penser la coexistence possible de diff-
rentes mdecines articules sur des mdicaments
invents et socialiss diffremment (mdecine savante/
mdecine populaire, mdecine ayurvdique/mdecine
occidentale, mdecine traditionnelle chinoise/mdecine
occidentale). Elles ne se construisent pas les unes
contre les autres, mais elles ne se construisent pas non
plus en se croisant d'une manire simplement clecti-
que ou qui relverait de la bonne volont . En Occi-
dent, nous avons la tentation permanente de les mixer
en tudiant comment elles pourraient fonctionner, au
sein de la machine molaire que nous avons invente, de
les intgrer les unes dans les autres selon ce critre,
ou de disqualifier celles qui sont traditionnelles, c'est-
-dire qui ne privilgient pas le type de marqueurs
devenu exclusif en Occident. Cette volont d'un retour
l'unit contre la multiplicit devient toujours trs vite
un combat politique, mobilisant des acteurs qui, quant
eux, sont trs htrognes. Cet idal de l'unit, mme
sous la forme de mixtes, se retrouve sous des formes
qui peuvent tre diffrentes.
Prenons un exemple : la transformation des guris-
seurs traditionnels en adjoints du mdecin occiden-
tal (adjoints, donc maintenus dans une position subor-
donne) traduit la bonne volont de la mdecine
humanitaire inventer de tels mixtes. L'ide est que les
mdecines traditionnelles sont plus respectueuses des
malades, plus humaines, alors qu'elles disposeraient de
peu d'outils techniques. Les mixtes que nous invente-
72
rions avec elles seraient donc une modalit pratique
pour rajouter de l'humain la mdecine technique occi-
dentale. Or, cela pourrait bien se rvler une illusion :
les mdecines traditionnelles ne peuvent pas tre
confondues avec l'idal occidental des mdecines
douces ; elles peuvent tre la fois trs violentes et
trs techniques. La sparation qui prside ce mixte,
c'est videmment l'opposition construite entre effica-
cit somatique d'un ct et efficacit psychologique de
l'autre. Ce qui fait la supriorit du laboratoire de
l'tude contre placebo, c'est sa capacit rinventer en
permanence les pathologies (en crant des sous-
groupes) et des traitements, c'est donc sa capacit
produire de la diversit en aval. Sans cette extraordi-
naire capacit de foisonnement, il n'aurait pas pu jouer
simultanment son rle de rducteur de diversit des
mdecines en amont.
Nous sommes donc arriv un point o nous pou-
vons dcliner toutes les nouvelles formules utilisables
pour rendre compte plus prcisment de ce que nous
appelions originellement effet placebo et molcule.
L'effet placebo implique :
ngociation,
socialisation,
mode d'apprivoisement,
mode d'emploi (au sens plus large que la notice),
art de la consommation,
mais aussi effet biologique in vivo en cascade
chez un vivant humain.
La molcule implique :
effet biologique in vitro et ex vivo,
mais aussi les notions de :
73
stabilisateur,
pharmakon,
inscripteur,
marqueur,
effracteur.
L'effet placebo d'un ct, la molcule de l'autre rel-
vent de ce que Gilles Deleuze et Flix Guattari appel-
leraient des machines molculaires. C'est seulement en
combinant les deux que l'on obtient une machine
molaire, en oprant une unification, une totalisation
des forces molculaires par accumulation statistique
obissant des lois de grands nombres . C'est ce que
nous avons appel socialisation.
Le prparateur
Comment arriver penser de manire runifie
l'objet mdicament que nous nous sommes efforc de
dlier ? Il faut maintenant en venir une autre spcifi-
cit de la mdecine occidentale : la mise au point et
la fabrication du mdicament n'est pas un savoir-faire
du mdecin. Il suppose l'existence d'une spcialisa-
tion, celle du prparateur , devenu au fil du temps
pharmacien, puis industrie pharmaceutique. Cette dis-
tinction n'est pas moderne, mme si le poids respectif
des acteurs a volu dans le temps. Elle n'est en aucun
cas une invention moderne explicable par la complexit
grandissante pour mettre au point le mdicament
moderne, mme si le prparateur n'est plus une seule
personne, mais a derrire lui toute une industrie.
Les historiens de la mdecine ont montr que nous
74
sommes ici hritiers d'une longue histoire. Selon
l'interprtation de l'historien Alain Touwaide, ds
l'Antiquit on trouve les deux mtiers spars : Hro-
phile ayant dclar propos de la thrapeutique que
"les mdicaments sont les mains des dieux", on a voulu
voir dans cette formule une allusion une autre voie du
traitement ( ct de la dittique, des pharmaka et de
la chirurgie), l'incubation ou la magie. Mais peut-
tre faut-il considrer que la formule tient lieu de tho-
rie des pharmaka, car selon l'interprtation de Galien,
Hrophile signifia par l que, pour permettre aux phar-
maka d'exercer leurs effets, il fallait les manipuler
opportunment ; considration qui vaut thorie du
mdicament n'tant, en outre, pas incompatible avec la
conception de la dunamis, laquelle, pour pouvoir
s'exercer, exigeait que la matire mdicale ft prpare
d'une certaine faon. Quoi qu'il en soit, cette consid-
ration d'Hrophile donnait son fondement thorique
l'art pharmaceutique, le prparateur devant tre un sp-
cialiste et ne pouvant plus tre s'il l'a jamais t,
comme on l'a suppos le mdecin qui transportait
avec lui les matires mdicales ncessaires sa prati-
que
15
.
Savoir prparer les mdicaments et savoir les mani-
puler opportunment : le laboratoire de l'tude contre
placebo est le lieu moderne o les mains des dieux peu-
vent se joindre ensemble. Car il faut bien que les deux
oprations se rencontrent quelque part et fassent bloc.
15. Alain TOUWAIDE, Stratgies thrapeutiques : les mdicaments ,
in Mirko D. GRMEK (sous la dir. de), Histoire de la pense mdicale en-
Occident, Antiquit et Moyen Age, op. cit., p. 230-231.
75
Le laboratoire moderne nous en donne une expression
condense facile analyser. On ignore largement
comment ce croisement des mains des dieux s'est opr
tout au long de l'histoire de la mdecine occidentale.
Comment mdecins et pharmaciens travaillaient-ils
ensemble ? Aucune histoire de la mdecine n'a t
crite de ce point de vue. Ce que l'on appelle tradition-
nellement la galnique du mdicament est envelopp
dans une galnique encore plus vaste, celle qui inclut
et fait tenir ensemble les effets de la molcule et ce
que nous appelons maintenant son effet placebo. Cet
effet placebo n'a videmment dans ce cas rien voir
avec l'effet placebo d'un blanc thrapeutique ,
puisqu'il correspond au mode de socialisation d'une
substance qui peut avoir des effets effracteurs redouta-
bles. Et ce mode de socialisation sera trs dpendant
de la nature du marquage corporel d la molcule.
Alors que la relation de suggestion telle qu'on la
retrouve dans toutes les formes de psychothrapie est
toujours ngocier, instable, en permanente volu-
tion, le rapport cr par le mdicament rinvent dans
sa galnique sociale, construit au cours des vastes
tudes contre placebo, est bien stabilis, mme s'il l'est
au risque d'avoir perdu le patient individuel, compact
dans un ensemble statistique molaire. Il ne sera pas
facile de retrouver le patient individuel : cela supposera
mme qu'on le reconstruise comme tel au cours d'un
processus social trs compliqu. Mais il n'aura plus rien
voir avec le malade du dpart : il aura t nomm
et redfini. Pour cela, il faudra beaucoup d'outils et de
machines spcifiques que nous tudierons plus loin.
Le laboratoire de l'tude contre placebo vient confir-
76
mer la ncessit d'un tiers, d'un autre spcialiste : celui
qui met au point le mdicament. Cette invention occi-
dentale moderne s'inscrit dans une tradition millnaire
qu'elle a seulement remise en forme. Le soupon que
nous avions la mthode de l'tude contre placebo
n'est-elle pas un moyen d'acclrer un mode de dcou-
verte qui reste fondamentalement empirique ? y
trouve des arguments. Il nous faudra donc trouver ail-
leurs la spcificit des inventions modernes. Plus
important encore : nous voyons apparatre pour la
seconde fois un tiers tonnant, dont la fonction a ten-
dance s'effacer sous nos yeux au moment mme o il
surgit. Aprs le placebo, tiers indispensable la trans-
formation de la molcule en mdicament mais incon-
naissable et invisible, le pharmacien inscrit sa prsence
comme intermdiaire indispensable mais absent et invi-
sible dans la relation entre le mdecin prescripteur et le
patient. Absent car il est charg de dlivrer un mdica-
ment indiffrent ce qui a pu se passer dans cette rela-
tion. Le pharmacien, comme fabricant du mdicament,
vient garantir que l'on a tenu distance les effets de
suggestion, que le mdicament soignera pour des rai-
sons lies son contenu spcifique.
Un laboratoire singulier
Nous avons donc constat que l'exprience en double
aveugle, mdicament contre placebo, cre un labora-
toire, un lieu o fonctionne un dispositif qui donne le
pouvoir de rpondre une question (est-ce que a mar-
che ?) et de constituer un point de vue qui deviendra
77
acceptable par le plus grand nombre. Il a transform
des machines molculaires , individuelles, spcifi-
ques, en une gigantesque machinerie molaire sus-
ceptible de modifier son amont et son aval, pouvant
agir sur de grandes populations dfinies statistique-
ment. Mais nous avons vu que ce laboratoire tait par
l mme trs particulier et ne pouvait pas tre dfini
comme un laboratoire scientifique classique, ni ne pou-
vait nous donner d'informations sur les phnomnes de
suggestion. Quelles sont ces grandes caractristiques ?
Premire caractristique : le dispositif technique vise
liminer le double effet d'influence, celui qui fait que
le patient pourrait gurir pour de mauvaises raisons,
c'est--dire des raisons non lies la nature d'effrac-
teur biologique de la molcule, et celui qui fait que le
mdecin exprimentateur pourrait surcoter les rsultats
obtenus avec le candidat mdicament, pour mieux
rpondre inconsciemment son idal du progrs et aux
soucis de ses commanditaires. Il les confond avec une
troisime donne : les gurisons ou amliorations spon-
tanes. Ainsi confondues, ces trois donnes consti-
tuent le tiers qui prend le nom de placebo et consiste en
un angle mort. L'effet placebo est un effet incontestable
et... rendu invisible.
Deuxime caractristique : les rsultats sont norma-
lement indiffrents au dispositif exprimental. Celui-ci
est fixe et n'a pas pour ambition d'voluer. Les seules
modifications seront des raffinements mthodologi-
ques, comme par exemple les tudes squentielles qui
permettent d'arrter une tude contre placebo avant son
terme ds qu'un lment statistiquement significatif
apparat, ou l'inverse, d'tablir que mme si l'tude
78
tait mene son terme aucune supriorit du candi-
dat mdicament ne pourrait plus apparatre. Mais on ne
change pas fondamentalement le cur de l'exp-
rience. L'idal serait mme de refaire toujours la mme
chose, c'est--dire d'avoir toujours le mme protocole
quelle que soit la molcule, car c'est cette similitude
d'une tude l'autre qui durcit et crdibilise la
mthode, lui donne toute sa puissance dmonstrative.
Le dispositif obit des obligations technico-rglemen-
taires et non pas au souci de mieux comprendre, voire
de vrifier des hypothses thoriques en dehors de la
question empirique : Est-ce que a marche ? La der-
nire manipulation (dans un sens non pjoratif) y est
toujours un calcul statistique.
Troisime caractristique : dans ce laboratoire, on
ajoute des lments nouveaux l'objet de dpart (une
molcule). On n'y a pas pour objectif la. purification de
l'objet et de sa pharmacologie, ce qui reviendrait sup-
primer tout ce que l'on a subsum sous le nom d'effet
placebo. Plus on avance dans les tudes de dveloppe-
ment du mdicament et plus on doit se rapprocher des
conditions normales dans lesquelles il sera prescrit une
fois sur le march.
Quatrime caractristique : la seule manire d'y tre
rigoureux (ce qu'on appellera scientifique ), c'est de
trouver une mthodologie pour liminer les prjugs,
mme si la symtrie affirme par la formule en double
aveugle est en trompe l'il et dissimule la ncessit
d'tablir un rapport de force qui va ressembler un rap-
port de force politique et social. Par un vritable coup
de force il faut crer un ensemble molaire, formation
79
grgaire des patients, dcontextualiss et transforms en
cas.
Cinquime caractristique : il regroupe des scientifi-
ques de diffrentes spcialits (biologistes, statisti-
ciens, et reprsentants de tous les laboratoires existant
en amont avec une place importante pour les galni-
ciens et les pharmacocinticiens) dont les laboratoires
scientifiques classiques sont le milieu naturel , mais
il est aussi peupl d'autres reprsentants qui font dans
ce laboratoire leur jonction avec les scientifiques. Ce
sont les mdecins, les pharmaciens, les industriels et
enfin les patients sur un mode subordonn. Leur
alliance est essentielle la solidit de ce laboratoire.
Le protocole est le rsultat de ngociations entre tous
les partenaires : il inclut des humains et des non-
humains (tests de laboratoires par exemple). L'impos-
sibilit d'tablir un protocole dfinitif et utilisable pour
toutes les molcules venir renvoie cette nature ngo-
cie du protocole. En revanche, on peut maintenant
remarquer, incidemment, qu'un autre type d'acteur en
est exclu : le psychologue. Si l'effet placebo tait
d'abord un effet psychologique (un effet dont les psy-
chologues seraient susceptibles de rendre compte), on
aurait fait appel leur spcialit. La figure du pharma-
cien qui a fabriqu le mdicament en dehors de la rela-
tion mdecin-malade garantit la mise l'cart de tout ce
qui relve de cette relation.
Sixime caractristique : la place subordonne des
patients n'est pas passe sous silence. Elle cre de mul-
tiples problmes qui vont donner naissance une dis-
cipline ayant ses experts : l'thique.
Septime caractristique : le laboratoire de l'tude
80
contre placebo est, par certains de ses aspects, un
rouage de l'tat. Les agences gouvernementales du
mdicament peuvent vrifier la rigueur avec laquelle les
molcules sont transformes en mdicaments. Elles ont
le dernier mot avec la dlivrance de l'autorisation de
mise sur le march (AMM). Mais personne ne contrle
compltement ni ne peut manipuler (au sens pjo-
ratif) ce laboratoire : il est constitu comme une axio-
matique au sens de Gilles Deleuze et Flix Guattari,
c'est--dire qu'il s'autodfinit de manire rigoureuse.
Ainsi Y apprciation du mdicament n'est jamais lais-
se une commission unique qui la fois apprcie-
rait sa valeur thrapeutique et lui donnerait un prix :
ce sont dans des lieux diffrents que ces dcisions sont
prises. La valeur d'usage dtermine dans une commis-
sion ne cre pas un mcanisme dterminant une valeur
d'change. Nous y reviendrons longuement.
Il existe d'autres laboratoires o des humains tu-
dient des tres vivants capables de se redfinir dans
le processus mme qui en fait des objets d'tude, ce
qui renvoie donc un rapport de force, mais qui ne
se constituent pas comme axiomatique. C'est le cas par
exemple avec les laboratoires de psychologie expri-
mentale. Mais la diffrence avec notre laboratoire de
l'tude contre placebo, c'est qu'on ne prtend pas y
rpondre une seule question ( Est-ce que a mar-
che ? ), mais qu'on s'y donne l'objectif plus ambi-
tieux de comprendre ce qui caractrise la psychologie
d'un tre vivant. On va donc tenter de purifier l'objet
de l'exprience comme dans un laboratoire scientifique
classique. Derrire des apparences semblables, ce type
de laboratoire n'a rien voir avec notre laboratoire de
81
l'tude contre placebo (ses conditions de productivit
scientifique restent d'ailleurs dmontrer). Il est sans
spcificit. L encore, c'est l'existence de Y objet orga-
nisateur qui fait toute la diffrence entre le labora-
toire de l'tude contre placebo et le laboratoire de psy-
chologie exprimentale. Les chercheurs en psychologie
exprimentale n'aimeraient sans doute pas que l'on dis-
tingue leur laboratoire du laboratoire scientifique clas-
sique, car ils font tout pour qu'il lui ressemble.
l'inverse, notre description ne choquera aucun de ceux
qui participent au laboratoire de l'tude contre placebo,
et qui savent que leur travail est trs diffrent de celui
qui a lieu dans les laboratoires scientifiques classiques.
Ils savent trs bien ne rien pouvoir apprendre de l'effet
placebo dans ce lieu, qui n'est pas un lieu thorico-
exprimental .
Le laboratoire de l'tude contre placebo n'est donc
pas un laboratoire scientifique au sens propre du terme,
mais il n'est pas non plus un lieu politique au sens habi-
tuel du terme, c'est--dire un lieu o tout est affaire
d'opinions et est manipulable. Notre laboratoire est-il
un cas particulier ou peut-on trouver d'autres exemples
d'hybrides du mme type ? L o se noue la science
et l'industrie, les rapports ne sont jamais de diffusion
ou d'application. Mme le mot traduction parat
encore trop faible pour dcrire le processus de rappro-
priation-rinvention qui se noue dans ce passage. Les
acteurs slectionns pour faire partie de ce laboratoire
sont en rapport avec la nature de l'exprimentation qui
y a lieu. Il faut pour y tre admis pouvoir faire valoir
un intrt, au sens fort du mot intrt. Les intrts qui
se nouent dans ce laboratoire sont trs divers et consti-
82
tuent des facettes du nouvel objet qui est en train de se
construire. Ils peuvent nanmoins varier.
La fragilit (mais aussi la robustesse en tant qu'axio-
matique) du laboratoire de l'tude contre placebo, la
symtrie apparente qui cache la ncessit d'un rapport
de forces ont une consquence importante : il faut un
rglement intrieur pour assurer le bon fonctionne-
ment de ce laboratoire. Ce rglement intrieur va pren-
dre la forme de rgles administratives interprtes en
terme d'thique. Le rglement intrieur du laboratoire
doit rsoudre plusieurs questions : a-t-on le droit de
donner un placebo la moiti des patients qui forme-
ront le groupe tmoin dans une tude, alors que l'on
dispose dj de mdicaments efficaces pour traiter leur
pathologie ? Faut-il (et comment) obtenir le consen-
tement clair des patients qui participent un essai
en double aveugle ? D'un point de vue conomique,
l'tude contre placebo est toujours prfrable l'tude
contre un mdicament de rfrence : elle ncessite
beaucoup moins de patients pour tablir l'efficacit du
nouveau produit et cote donc moins cher. Peut-on don-
ner un placebo un groupe de patients atteints de mala-
dies incurables, comme le sida, ou faut-il comparer les
rsultats d'une tude ouverte avec le candidat mdica-
ment, ou de plusieurs tudes dont on a fait une mta-
analyse, et comparer les rsultats avec des enqutes de
type pidmiologique sur l'volution de la maladie
avant qu'on ne dispose de ce nouveau candidat mdi-
cament ? C'est sur la manire de socialiser nos
effracteurs biologiques que l'on s'interroge chaque
fois, sans que l'on ait pu jusqu' prsent dfinir une
83
alternative relle et efficace au laboratoire de l'tude
contre placebo.
C'est la suite des exprimentations humaines
menes par les nazis que le code de Nuremberg a prvu,
en 1947, la ncessit du consentement volontaire du
malade
16
. La manire dont ces problmes sont
aujourd'hui abords comme des questions thiques tra-
duit bien le statut particulier du laboratoire de l'tude
contre placebo. Les bouleversements induits par l'arri-
ve de ce que les Amricains appellent les acti-
vistes du sida risquent bien de transformer cette ques-
tion thique en une question que nous avons choisi
d'appeler cologique. On dispose dj de plusieurs
exemples dans lesquels les associations de patients ont
fait effraction dans ce laboratoire de l'exprience contre
placebo, autrement que comme population enrle,
c'est--dire en y apportant leurs propres exigences. Ce
n'est videmment pas un hasard si c'est toujours cet
endroit prcis o s'invente le mdicament que les asso-
ciations d'usagers essaient d'abord d'imposer leur pr-
sence et les exigences dont elles sont porteuses. Elles
cherchent beaucoup plus rarement intervenir en
amont, sur les processus d'invention de la molcule,
dans les laboratoires de biologie molculaire, de chimie
organique, ou de pharmacologie. Les associations adop-
tent galement une attitude morale diffrente envers les
habitants de ces laboratoires et envers ceux des tudes
16. Un rapport rcent du dpartement amricain de l'nergie, la
demande du prsident Clinton, a rvl que 16 000 Amricains avaient
t dlibrment exposs des radiations entre 1945 et 1975 (Le Quoti-
dien du mdecin, n 5678, 30 aot 1995, p. 15).
84
contre placebo : l'admiration pour le travail des pre-
miers, la participation ventuelle la collecte de fonds
pour ce qui constitue la recherche au sens fort du
terme, succdent des propos plus exigeants comme s'il
tait clair que l'on n'entrait pas dans ce dernier lieu
sans y disposer et sans y maintenir un rapport de forces
de type nouveau. Cela traduit bien un rgime (ou ce
qu'on pourrait appeler un style ) de fonctionnement
diffrent entre les premiers laboratoires construisant des
molcules et le laboratoire o la molcule se socialise
en mdicament.
Rien ne glisse spontanment de la science la
socit. C'est toujours un enjeu. Il faut des lieux sp-
cifiques (et tout ce qui sort de ce type de lieu d'inven-
tion est transform, adapt), construits pour socialiser
les productions. C'est le cas du laboratoire de l'tude
contre placebo. Mais cela suffit-il le dfinir ? N'est-il
pas dot de caractristiques qui en font une machine
tout fait exceptionnelle ? Le choix du marqueur bio-
logique pourrait bien ne pas suffire caractriser la
mdecine occidentale. On a vu que cet effracteur venait
interfrer dans une cascade biologique avec l'effet pla-
cebo qui est aussi un effet biologique, sans que l'on
puisse savoir la manire dont cette interfrence a lieu.
Le choix de la mdecine occidentale, c'est donc de ne
pas permettre l'invention de mixtes reconnus en tant
que tels entre un marqueur biologique et l'effet pla-
cebo, ce qui constituerait un art particulier relevant
aussi de ce que nous appelons les techniques de guri-
son par influence. Il n'y a aucune raison de croire que
l'effet placebo vient simplement s'ajouter en fin de par-
cours un effet pharmacologique. Selon la nature de la
85
substance chimique, l'effet global peut se trouver mul-
tipli, dplac, invers, transform selon des rgles que
nous n'avons pas apprises.
Franois Dagognet avait dj mis l'accent sur
l'importance de cette cascade biologique en montrant
la ncessit de s'carter d'une vision trop simpliste de
l'action de mdicaments comme les antibiotiques ou la
cortisone
17
. Nous sommes en consquence aussi mal
quips pour comprendre les mdecines qui ne font pas
appel des marqueurs biologiques du mme type que
les ntres, que pour comprendre celles qui les utilisent
sur d'autres modes que nous, dans des agencements ori-
ginaux. Certaines oprations de captation de substances
utilises dans les socits traditionnelles peuvent ren-
forcer cette ide.
Ainsi on a identifi une dcoction de pervenche (dite
de Madagascar) utilise la Jamaque comme antidia-
btique. Rapporte dans nos laboratoires, on a pu dce-
ler que la plante l'origine de la dcoction avait une
action antitumorale. Mais on ne comprend toujours pas
son utilisation d'origine... Il y a bien l, dans une
mdecine traditionnelle, la volont d'utiliser un mar-
queur biologique mais sans doute est-il ml ce que
l'on appellera encore effet placebo par commodit,
d'une manire que nous ignorons.
L'interdiction occidentale de ces instrumentalisations
d'un type trs particulier prend la figure d'un tiers qui
17. On n'administre pas seulement au malade ce qui dtruit l'agent
morbide, mais, simultanment, ce qui exalte ou fortifie l'agent nocif. On
avive d'abord ce qu'on va aussitt teindre (Franois DAGOGNET, La
Raison et les Remdes, op. cit., p. 184).
86
vient garantir et verrouiller le choix fait : le pharmacien,
ou plus gnralement F inventeur-fabricant du mdica-
ment. Ce tiers est donc bien l en cho au premier tiers
constitu par l'effet placebo. Il manifeste bien l'impos-
sibilit d'inventer des techniques de gurison par sug-
gestion partir de ce que nous pouvons constater empi-
riquement et navement de sa puissance. Le pharmacien
vient garantir que l'effet placebo ne restera qu'un effet
placebo et ne pourra pas se transformer en une techni-
que d'influence qui gurit. Nous sommes bien les hri-
tiers de la mdecine grecque (celle de Cos contre celle
de Cnide, selon les historiens
18
) quand elle a renonc
toutes les pratiques qui ont alors t regroupes sous
le nom de magie. L'interrogation de l'historien d'Alain
Touwaide sur Hrophile prend maintenant tout son
sens : c'est parce que l'on renonce l' incubation et
la magie que s'est constitue la profession du pr-
parateur ou pharmacien.
On verra dans les dveloppements qui vont suivre
qu'en montrant les choix qui sont l'origine de l'inven-
tion (et de l'inventivit) de la mdecine occidentale
moderne, notre objectif n'est videmment pas de la dis-
qualifier en la relativisant ni non plus de faire l'loge
des autres mdecines. Notre objectif est de crer ce
qu'Isabelle Stengers a appel un nouveau type
d'apptit et donc un nouveau type de relations entre
praticiens d'origines diffrentes, et qui ne soit pas fait
seulement de tolrance. Si les socits traditionnelles
18. Sur cette distinction on lira : Jean CARPENTIER et Caroline MANGIN-
LAZARUS (SOUS la dir. de), Retrouver la mdecine, Institut Synthlabo
pour le progrs de la connaissance, Le Plessis-Robinson, 1996.
87
acceptent d'ailleurs si facilement nos thrapeutiques
modernes, sans pour autant renoncer aux leurs, ce n'est
videmment pas en reconnaissance du progrs
qu'elles leur apporteraient, car cette notion de progrs
leur est profondment inconnue et souvent incompr-
hensible. Elles peuvent accepter nos mdications sans
pouser le discours superficiel qui l'accompagne.
Comme si apprendre parler de notre propre mdecine,
nous prsenter correctement, restait un apprentissage
qu'il nous appartenait de faire et qu'elles nous invi-
taient mme faire.
L'amont : la mise au point des molcules
Des rats, avec des rats, ce serait carrment plus
simple. La substance introduite prsente des ractions
nettes avec les rats, le groupe placebo, les effondrs,
les leaders... Avec des rats, oui des rats... Avec les
nvross, on se demande ce qui se dtache et a prend
salement du temps. Est-ce qu'on a choisi les bons
sujets ? Sont peut-tre trop atypiques ! C'est Dugom-
mier, Dugommier, de toute faon qui les a choisis, il
atermoie, il atermoie, et il va falloir attendre dans ce
triste endroit, encore une autre ide de Dugommier,
avec ces oiseaux sinistres et leurs ombres qui planent
sur nos ttes
1
. Dans cette comdie qui fut joue en
1. Eugne DURIF, Via negativa (Comdie), Actes Sud/Papiers ( para-
tre).
89
avril 1996 au thtre de la Cit internationale, l'auteur a
eu l'ide de mettre en scne le laboratoire de l'tude
contre placebo : il a rassembl dans un chteau les
patients participant une tude, en compagnie d'un
psychiatre, mdecin exprimentateur, et de la responsa-
ble marketing du laboratoire. videmment, rien ne se
passe comme prvu : chaque patient continue vivre sa
vie. D'o l'exclamation dsespre de la responsable du
laboratoire : les rats sont tellement moins dcevants que
les humains ! C'est que le laboratoire de l'tude contre
placebo ne peut pas fonctionner seul : il a besoin de tout
un appareillage en amont qui le ravitaille en molcules
candidates au titre de mdicament. C'est l qu'ont lieu,
parmi d'autres, les expriences sur les rats. Allons donc
maintenant du ct des rats, voir si c'est vraiment plus
simple.
Surveiller le pipeline
Dans les chapitres prcdents, nous avons employ
le mot de socialisation pour dcrire le passage de la
molcule au mdicament (compris comme un ajout de
ce que l'on appelle, faute de mieux, effet placebo), mais
nous ne voulions pas opposer une sphre prive, pra-
lable, une vie publique, suivie nouveau d'une sphre
prive. La molcule est aussi un produit social dans
toutes les phases de sa construction en amont du labo-
ratoire de l'tude contre placebo. // se pourrait mme
que ce soit dans cette phase de construction qu 'elle soit
la plus soumise des exigences qui la font ressembler
une marchandise, c'est--dire un objet qui se socia-
90
lise sur un mode bien particulier, car nous verrons
qu'ensuite, une fois dans la sphre de la prescription
(en aval), elle circule sur des modes trs loigns de
ceux des marchandises habituelles. Nous avons vu que
les laboratoires pharmaceutiques, seuls mme de ras-
sembler la masse de capitaux ncessaires au fonction-
nement de ce que nous avons appel le laboratoire de
l'tude contre placebo , taient des entreprises comme
les autres. Elles sont sur le march des capitaux.
Comment les acteurs en parlent-ils ? Quel est l'l-
ment le plus important pris en compte par les ana-
lystes financiers et par tous ceux qui grent des porte-
feuilles d'actions pour acheter ou vendre (ou conseiller
d'acheter ou de vendre) les actions d'un laboratoire
pharmaceutique ? Ce n'est finalement pas le pourcen-
tage du chiffre d'affaires consacr la recherche ni le
nombre de filiales prsentes l'tranger. Tous ces l-
ments intressent videmment les spcialistes, mais ils
sont surtout considrs comme des acquis du pass. Ce
n'est pas sur cette base que l'on peut conseiller d'inves-
tir de l'argent dans une firme pharmaceutique et prvoir
son avenir. Le plus important, c'est ce que les acteurs
eux-mmes appellent le pipeline (ou plus simplement le
pipe) de la socit, c'est--dire les molcules l'entre
et dans le laboratoire de l'tude contre placebo et donc
celles qui sont susceptibles d'en sortir avec le statut de
mdicament
2
.
Il est tout fait tonnant de constater le soin avec
lequel les spcialistes des placements et de la finance
vont se mettre apprendre la mdecine la plus
2. Voir note 4 du chapitre 1.
91
moderne, s'initier aux nouvelles techniques de la bio-
logie molculaire, suivre les progrs et les dceptions
de la thrapie gnique, pour rendre compte du par-
cours des molcules dans le labyrinthe des tudes
contre placebo, pour pouvoir juger et faire des pronos-
tics. Aux tats-Unis, les analystes financiers se font
presque systmatiquement accompagner et assister par
un biologiste ou un mdecin lors des grandes prsenta-
tions annuelles ou semestrielles pendant lesquelles les
chefs d'entreprise prsentent l'volution de leur chif-
fre d'affaires, leurs rsultats et leurs ambitions.
Combien de molcules sont entres en phase I, II ou
III ? Combien de temps y restent-elles ? Les comptes
rendus de ces runions prennent souvent la forme de
vritables tableaux synoptiques dressant la liste des
molcules, de leurs indications et des phases de dve-
loppement telles qu'elles sont dfinies administrative-
ment. Ce type de tableaux fait l'tat de fonctionne-
ment du laboratoire d'tude contre placebo de chaque
compagnie pharmaceutique de manire trs pragmati-
que et permet ensuite d'tablir une hirarchie entre
elles. Il est prsent dans le rapport annuel que ra-
lisent les socits cotes en bourse. Les molcules et les
mdicaments sont donc guetts leur entre et leur
sortie par les investisseurs, ceux avec qui les indus-
triels doivent s'allier pour pouvoir continuer travail-
ler. Mais ils les surveillent de manire comparative :
l'annonce de l'arrt des tudes sur une molcule dans
un laboratoire provoquera, des milliers de kilomtres,
la hausse du cours de l'action d'un laboratoire concur-
rent menant des recherches qui semblent plus fruc-
tueuses dans le mme domaine.
92
De l'prouvette au corps humain
Nous devons donc nous dplacer en amont du
laboratoire de l'tude contre placebo, et entrer dans
les laboratoires de recherche scientifique, afin de
pouvoir retourner ensuite, mieux arms, dans les
sphres de la circulation. Il s'agit de suivre, comme un
objet traceur , la molcule qui deviendra peut-tre
un mdicament. Nous allons aussi pouvoir vrifier
nos hypothses sur la puissance du laboratoire de
l'tude contre placebo. Avons-nous eu raison d'en
faire, la manire deleuzienne, le milieu de
l'ensemble du dispositif de cration du mdicament
moderne ? Ce dispositif est-il capable de modeler son
amont ?
L'historien a dj une opinion. Il a pu constater la
co-invention presque simultane des laboratoires
de recherche scientifique o se pratiquent des
expriences de pharmacologie sur les animaux et du
laboratoire de l'tude contre placebo. Des expriences
sur animaux taient ralises avant la Seconde Guerre
mondiale, mais de manire trs limite et rarement
pour tester l'efficacit d'un remde : il ne faut pas
confondre les laboratoires de pharmacologie avec
ceux o l'on ralise des expriences de physiologie
dans la ligne de Claude Bernard, dont on sait le dsin-
trt total pour la thrapeutique. La confusion est
d'autant plus facile faire qu'ils utilisent souvent les
mmes outils technologiques et font appel des
chercheurs ayant des comptences semblables. Histo-
riquement, l'industrie pharmaceutique semble avoir
93
longtemps presque totalement ignor ce type de labora-
toires
3
.
Certains exemples sont dsormais bien connus.
Quand, avant la Premire Guerre mondiale, Alexander
Fleming, celui qui a dcouvert la pnicilline, tra-
vaille dans le laboratoire de Sir Almroth Wright
St. Mary's, il ne tente ni de trouver des modles ani-
maux , ni de faire des essais cliniques chez les
humains
4
. Les deux pratiques n'existent pas. Elles ne
semblent mme pas imaginables. Et pourtant, quand en
pleine Premire Guerre mondiale surgit, dans les
colonnes du Lancet, le dbat sur la possibilit de met-
tre au point un vaccin septique contre la gangrne
qui ncessiterait, pour tre efficace, que l'on cesse de
dsinfecter les plaies et les appareils utiliss en chirur-
gie (et c'est bien ce qui pose problme et dclenche
une polmique), mme les plus sceptiques sur l'effica-
cit des expriences sur animaux ne pourraient plus
aujourd'hui douter de l'intrt de telles exprimenta-
tions !
Il est donc faux d'imaginer que les expriences sur
animaux vivants constituent une sorte de prhistoire de
la pharmacologie, pralable l'invention de modles
plus sophistiqus, comme les expriences sur cellules
ou tissus en culture. Ce sont les tudes sur des cultures
3. Il y a videmment quelques exceptions, comme en tmoignent les
travaux de Paul Ehrlich, prix Nobel en 1908, qui a mis au point des
modles animaux pour l'tude de composs chimiques anti-infectieux :
les arsnobenznes. Il n'existe pas, ma connaissance, d'tude systma-
tique du type de travaux exprimentaux que ralisait Ehrlich de cette
manire.
4. Wai CHEN, Comment Fleming n 'a pas invent la pnicilline, op. cit.
94
in vitro qui dominaient alors la vie de l'invention mdi-
cale dans ses centres les plus sophistiqus. L'historien
des sciences anglais Wai Chen donne plusieurs exem-
ples d'expriences menes dans le laboratoire de
Wright et Fleming : l'agglutination des bacilles de la
typhode dans le sang, comme preuve de l'efficacit de
leur vaccin antityphode. Il suffisait de pipettes de verre
pour faire la dmonstration et tous les laboratoires ayant
le minimum d'quipement ncessaire pouvaient la
reproduire. Wright invente ensuite, sur le mme
modle, un test d' indice opsonique qui fait appel
des techniques semblables, pour prouver l'efficacit de
ses vaccins contre de multiples affections, dont l'acn.
On sait dsormais que c'est au cours de ce type d'exp-
riences que Fleming isole puis utilise la pnicilline
comme un dsherbant pour ses rondelles de glose
sans penser un seul instant avoir invent une nouvelle
classe thrapeutique. Seuls les vaccins Y intressaient
dans tous les sens du terme.
Rappelons que Pasteur avait mis au point un vaccin
contre la rage qui tait administr au patient aprs que
celui-ci avait t infect. Le patron de Fleming, Wright,
en avait tir une rgle gnrale : dans tous les cas de
maladies transmissibles, on pouvait mettre au point des
vaccins renforant les dfenses immunitaires et effi-
caces aprs la contamination. Le type de vaccins qu'il
mit au point tait fabriqu partir de bactries tues.
Encore fallait-il prouver que l'on avait bien identifi les
bonnes bactries l'origine de chaque maladie, et non
pas un autre agent. C'est cette tche que se consacrait
Fleming car c'tait un des points essentiels de contes-
tation de l'quipe de St. Mary's hospital.
95
Le cas des vaccins est trs particulier. Ils seront fina-
lement absorbs et redfinis par le laboratoire de l'tude
contre placebo, mais aprs la Seconde Guerre mondiale
seulement, et leur position dans l'arsenal thrapeutique
moderne a t considrablement amoindrie. Ils ont pu
pendant de nombreuses annes, de Pasteur la Seconde
Guerre mondiale, incarner un projet mdical trs ambi-
tieux susceptible de dfinir toute la mdecine en pro-
grs, de racheter bas prix toute la thrapeutique pour
la refaire neuf, comme l'crit Bruno Latour
5
. Quel
que soit leur succs actuel auprs du public, les pro-
jets de thrapie gnique n'ont jamais fait aussi bien.
Le vaccin obligeait repenser d'une certaine manire
la socit dans son ensemble, le corps humain, les
maladies, mais aussi l'hygine, l'organisation des
espaces urbains, des gouts, etc. Ce n'est plus cette
manire de penser qui triomphe dans l'aprs-guerre. On
pourrait dire que le corps que cherche soigner Fle-
ming n'est pas celui que l'on prend en compte dans le
laboratoire moderne de l'tude contre placebo. Fle-
ming ignorait que, dans le cas des vaccins et plus gn-
ralement des thrapeutiques anti-infectieuses, le corps
humain est d'une nature trs spcifique. Il se comporte
de manire trs semblable un milieu de culture ; il y
a une forte proximit entre ce que l'on observe in vitro
puis in vivo : on a affaire a du vivant dans du vivant.
Le corps humain devient une extension de l'prouvette :
ce qui est possible ici est possible l. Mais cela ne sau-
5. Sur la question du pasteurisme et la manire dont il rinvente le
monde, lire Bruno LATOUR, Les Microbes, guerre et paix, suivi de Irr-
ductions, A.-M. Mtaili, Paris, 1984.
96
rait dfinir l'ensemble de ce que nous nommons patho-
logie. Il s'agit d'un cas particulier qui explique les
succs de la mdecine anti-infectieuse. Mais ce corps-l
n'est pas gnralisable et identifiable l'ensemble du
corps humain.
Ainsi le reproche que l'on fera Fleming, c'est de ne
pas avoir vu que ce qui se passait sur la rondelle
de glose devait se passer de la mme manire dans le
corps humain vivant. Comment a-t-on pu attendre qua-
torze ans avant d'imaginer utiliser la pnicilline comme
mdicament ? Il fallait qu'apparaissent des dissidents,
l'origine d'une nouvelle manire de regarder et de
voir ce que Fleming, enferm dans un laboratoire
producteur de contraintes trs spcifiques et trs diff-
rentes, ne pouvait justement pas imaginer. Pour pren-
dre un exemple trs loign, le corps psychique est trs
loign, dans son mode d'invention, de ce corps bact-
riologique milieu de culture lui-mme. La transi-
tion constitue par les milieux de culture dans les-
quels vont se promener les molcules candidates
l'entre dans le laboratoire de l'tude contre placebo
ne peut pas tre la mme. Entre ce qui se passe in vitro
avec un candidat psychotrope et l'effet sur le corps
humain vivant, les enjeux sont redistribus, l'ensemble
des matriels de transition sont redfinis.
Nous expliquions dans l'introduction que si notre
projet russissait, nous pourrions peut-tre esquisser de
nouveaux modes de classification des mdicaments.
Leur mode de circulation, ici la manire dont une subs-
tance arrive l'entre du laboratoire de l'tude contre
placebo aprs avoir t transporte du fait de la visibi-
97
lit de ses effets, pourrait bien en tre un facteur essen-
tiel, comme on verra qu'il pourra l'tre en aval.
Les historiens qui ont travaill paralllement sur
l'histoire des laboratoires Bayer montrent que, dans les
annes 1880-1890, les chercheurs sont pour l'essentiel
des chimistes. Ils semblent tester leurs projets de mdi-
caments (comme l'hrone ou l'acide actylsalicylique-
aspirine) presque directement sur des sujets humains,
des ouvriers de l'usine chimique Bayer par exemple, et
les confient trs rapidement (parfois cinq mois aprs
la premire synthse chimique) sans exprimentations
animales systmatiques, des mdecins qui, mme s'ils
notent systmatiquement leurs premiers rsultats, ne
dfinissent pas un lieu exprimental, un laboratoire,
mais commencent les prescrire
6
. C'est l'invention du
laboratoire de l'tude contre placebo, en mettant en
scne, c'est--dire en assumant spectaculairement le ris-
que pris avec les effracteurs biologiques, qui exige en
retour une redfinition de toute la chane de mise au
point des molcules. L'exprimentation animale en sera
rinvente pour une nouvelle cause qui n'est plus la
comprhension de la physiologie, et il est certaine-
ment faux de l'inscrire, par un racourci pistmologi-
que, dans la tradition des travaux mens au xix
e
sicle
par des initiateurs comme Claude Bernard. On se trom-
perait en voulant reconstituer une filiation d'ides. Il
s'agit de la gestion trs pratique des manires de grer
les risques inhrents l'invention des mdicaments.
Mais ce que nous devons essayer de comprendre, ce
6. Charles C. MANN, Mark L. PLUMMER, The Aspirin Wars, Alfred
A. Knopf, New York, 1991.
98
sont les modalits concrtes et pratiques de cette red-
finition.
Le rythme du temps
Il existe un mcanisme qui donne la molcule tous
les aspects d'une marchandise. Aucune molcule
n'entre dans le laboratoire de l'tude contre placebo si
elle n'est pas protge par un brevet qui donnera
l'industriel une exclusivit et empchera les concur-
rents de produire le mme mdicament et de dtour-
ner leur profit les tudes ralises. La molcule sera
protge pendant vingt ans par le brevet initial partir
de la date du dpt (dans certains cas, cette protection
pourra tre allonge de quelques annes). D'autres bre-
vets pourront tre dposs : il s'agit de brevets d'appli-
cation concernant une indication potentielle qui n'tait
pas dcrite dans le brevet initial. Mais il s'agit l de
brevets que les spcialistes considrent comme tant de
protection plus faible. On pourrait penser que le bre-
vet est un acte administratif et juridique et qu'il vient
entraver le march, comme des mesures administra-
tives et juridiques viennent empcher le mdicament de
se socialiser en marchandise. Mais si le brevet inter-
vient videmment dans les mcanismes du march,
c'est comme un rgulateur, un organisateur, et non pas
comme un empcheur ou un substitut
7
. Il est chaque
7. Franois Dagognet a montr comment le brevet, irruption du
droit dans la vie des objets, avait justement permis la prolifration
marchande entrave par l'ancien systme corporatif : Chacun, sduit
99
fois l'objet d'un enjeu particulier toujours ngoci et
non pas une mesure gnrale (un brevet ne va pas de
soi, il doit tre argument dans chaque cas). Mais le
plus important est que la protection qu'il donne est
limite dans le temps. Le brevet va introduire la ques-
tion du temps comme un lment cl dans les processus
de mise au point des mdicaments. Il les oblige se
rythmer. Il donne la molcule une premire dure de
vie commerciale (exclusive) limite.
Ce qui nous importe, ce sont les consquences de
ce brevet sur le processus de marchandisation de
la molcule. Il s'agit de l'instauration d'un vritable
compte rebours qui va concerner en premier lieu les
laboratoires scientifiques prcdant le laboratoire de
l'tude contre placebo. Le moment o la dcision est
prise de breveter une molcule peut varier, mais il doit
intervenir relativement tt afin de protger la firme.
trop attendre, pour gagner du temps, on prend le risque
de voir une autre entreprise dposer un brevet couvrant
la mme molcule, ou une srie chimique laquelle
cette molcule appartient. Les secrets industriels peu-
vent tre percs par les concurrents, ne serait-ce que
par la circulation des chercheurs entre les diffrentes
entreprises. prendre le brevet trop tt on s'expose,
l'inverse, au risque de n'tre plus protg suffisamment
longtemps aprs la mise sur le march, et d'tre trop
vite soumis la concurrence des gnriques . Pren-
dre un brevet est une dcision politique qui va concer-
aussi par l'avantage de ce brevet, se lancera dans la modernisation et le
travail de renouvellement de la fabrication (Franois DAGOGNET, Phi-
losophie de la proprit. L'Avoir, PUF, Paris, 1992, p. 57-101).
100
ner les chimistes, les biologistes et les industriels, avec
l'aide des juristes. Elle suppose un travail de chercheurs
de diffrentes spcialits qui vont se montrer capables
de faire une description dj devenue commune de la
molcule et de projeter son futur, c'est--dire son action
thrapeutique. Mais partir du moment o le brevet est
dpos, le temps devient compt. Il faudra dcider de
mener simultanment des travaux que l'on a l'habitude
de dcrire de manire linaire et successive. Ainsi les
longues tudes de toxicologie, comme certains travaux
de cancrogense qui durent trois ans, ne doivent-
elles pas freiner la progression de la molcule alors
qu'elles sont un pralable l'entre dans le laboratoire
de l'tude contre placebo, c'est--dire aux essais chez
les vivants humains.
Les laboratoires scientifiques mettant au point des
molcules sont soumis des impratifs qui les diffren-
cient fortement des laboratoires universitaires sur des
questions essentielles. La question du temps exige des
diffrentes spcialits, chimistes, physiciens, biolo-
gistes, pharmacologues, qu'ils se situent toujours le
plus possible Y interface de leur discipline et de celles
de leurs collgues. Ils sont amens s'instituer en juge
du travail de l'autre, non pas pour des raisons perni-
cieuses mais pour pouvoir tout simplement travailler :
Comment ta reprsentation de la molcule me permet-
elle de travailler ? Ils doivent s'instituer en passeurs,
anxieux de l'utilit de leur propre travail pour les autres
quipes. Les acteurs eux-mmes insistent toujours sur
l'importance de la multidisciplinarit, non pas comme
un impratif thique qui viendrait se surajouter leur
propre travail (ce qui est le plus souvent le cas quand
101
on emploie le mot multidisciplinaire ou interdis-
ciplinaire en milieu universitaire, o il est trs marqu
par la bonne volont et traduit l'ouverture d'esprit, le
refus d'un rductionnisme vcu comme mutilant, mais
o il est bien souvent vou l'chec), mais comme une
exigence qui fait corps avec la dfinition de leur travail
et qui se constitue en condition mme de la poursuite de
leurs travaux.
Les structures, comme les comits de pro-
gramme , qui sont mises en place dans les entreprises
pharmaceutiques (sous des appellations trs diverses)
expriment bien cette manire particulire de travailler
ensemble qui caractrise la mise au point d'un candidat
l'entre dans le laboratoire de l'tude contre placebo.
Les mots de recherche fondamentale et de recher-
che applique n'ont aucun sens dans le monde phar-
maceutique, quelle que soit la nature des travaux ra-
liss et leur similitude avec des travaux universitaires
de pointe. Le mot de rductionnisme par lequel on
caractrise souvent le travail des chercheurs est gale-
ment un contresens total. Il n'y a pas moins rduction-
nistes que les chercheurs de l'industrie pharmaceuti-
que : ils travaillent sans cesse ajouter de nouveaux
attributs aux molcules qui traversent leurs laboratoires.
Le dossier qui les accompagne est chaque jour un peu
plus gros et un peu plus clectique, tant les chercheurs
et les laboratoires qui se les repassent ont des fina-
lits, des comptences, des outils et mme des modes
d'organisation diffrents. C'est la ncessit imprative
de fournir des molcules, dont on aura russi recons-
truire le maximum d'attributs, l'entre du laboratoire
de l'tude contre placebo qui dicte les rgles de la mul-
102
tidisciplinarit. Des biologistes molculaires travaillant
sur des cellules modifies au niveau de leur gne, avec
pour objectif la mise au point de nouvelles cibles exp-
rimentales qui permettront de trier (ce qu'on appelle
gnralement le screening) des molcules in vitro et de
dfinir leurs activits biologiques, ralisent des travaux
qui pourront (ou pourraient) faire l'objet de publica-
tions dans des revues scientifiques de trs haut niveau
et tre considrs comme de la recherche fondamen-
tale. Mais leur univers est compltement diffrent : que
vais-je donner l'quipe des chimistes ou des pharma-
cologues qui leur sera utile pour leurs propres raisons ?
Quels attributs suis-je capable d'ajouter la substance
tudie, qui va la spcifier encore un peu plus et lui per-
mettre de passer dans le laboratoire suivant ?
Le brevet est comme un fil tendu depuis le labora-
toire de l'tude contre placebo, un tenseur qui organise
tous les acteurs autour d'exigences spcifiques. Nous
verrons dans le chapitre suivant comment la question
du temps joue aussi un rle essentiel dans la sphre
de la circulation du mdicament, en aval du labora-
toire de l'tude contre placebo. Mais ce ne sera plus le
mme mcanisme : les exigences qui dominent l'amont
y seront remplaces par des obligations que se dfinis-
sent les diffrents acteurs.
Prparer l'preuve contre placebo
Comment reprer des attributs de la molcule qui
permettront de toujours mieux prvoir le rsultat de
l'exprience mener dans le laboratoire de l'tude
103
contre placebo ? L'objectif est de formaliser empirique-
ment toujours davantage les rsultats de l'tude contre
placebo et de les mettre en relation avec les expriences
ralises en amont. C'est pour cette raison que les cher-
cheurs sont reprsents dans cet ultime laboratoire :
eux de rapporter en amont tout ce qui a pu tre observ
pour examiner rtrospectivement la qualit des travaux
qu'ils ont mens, c'est--dire leur prdictivit. Quand
on suit la molcule d'un laboratoire l'autre, on s'aper-
oit que plus elle approche de l'entre du laboratoire de
l'tude contre placebo, plus les expriences vont consti-
tuer une prparation de la phase dcisive : l'empi-
risme, la cration systmatique de groupes tmoins, les
corrlations, les statistiques deviennent de plus en plus
des lments prgnants. L'entre dans le monde des
humains, la socialisation de la molcule, se fait donc
selon des rythmes plus longs que ce que l'on pourrait
croire. La grande preuve de l'tude contre placebo est
prpare, approche, ngocie au travers d'tudes sur
des organes, puis sur des animaux vivants. On pr-
pare la molcule s'affronter une vie sociale. Priode
que l'on pourrait appeler d'apprentissage. C'est pour-
quoi les animaux qui sont choisis pour l'exprimenta-
tion le sont toujours en fonction d'une ressemblance
projete avec les humains. Ainsi les tudes de toxico-
logie se font-elles sur des espces animales choisies
aprs des tudes in vitro sur des hpatocytes
8
en culture
issus d'animaux diffrents et permettant de choisir
l'espce qui ragira de la manire la plus semblable
des hpatocytes humains dans la rencontre avec une
8. Cellules du foie.
104
molcule particulire. Il en est de mme pour toutes les
tudes prcliniques.
Voil pourquoi l'animal de laboratoire est un tre trs
trange : les gnrations de rats ou de souris levs et
destins tre sujets d'exprimentations puis sacrifis
ont comme caractristique principale d'tre des
hybrides, de vritables crations humaines
9
. Ce carac-
tre hybride n'est pas une donne secondaire : il est
au cur de leur dfinition. C'est ce qui permet aux ani-
maux de laboratoire d'occuper galement une place
hybride dans le processus d'invention. Les chercheurs
n'ont rien besoin d'apprendre de singulier sur les rats
en tant que rats vivant en socit de rats ou sur les
souris en tant que souris vivant en socit de souris.
C'est d'abord au sens o les humains et les rats ont
quelque part une histoire commune, sont le rsultat de
l'volution biologique qui a crois des lments
communs, qu'ils intressent les chercheurs. Mais c'est
surtout parce que l'univers et la biologie des rats et des
souris peuvent tre justement perturbs de manire cal-
cule par l'intrusion des humains. Les pharmacolo-
gues travaillent l'oppos des thologues qui fuient les
hybrides comme un artefact les empchant de pro-
duire des rsultats de manire rigoureuse, mme s'ils
savent qu'ils ne peuvent jamais compltement liminer
ce risque
10
.
Les chercheurs des laboratoires o s'inventent les
molcules perfectionnent toujours plus leur art de fabri-
9. Franois Dagognet nous a fait remarquer que Georges Canguilhem
avait utilis la formule animaux utopiques pour les dcrire.
10. Vinciane DESPRET, Naissance d'une thorie thologique, op. cit.
105
quer des hybrides qui ne sont plus seulement compor-
tementaux (le rat de laboratoire qui fait des exer-
cices de mmoire, appuie sur des leviers pour recevoir
son pain quotidien, parcourt des labyrinthes, nage dans
une baignoire avant de faire la planche ou de se lais-
ser couler, etc.) ou les rsultats d'une volution orien-
te (comme les souris buveuses slectionnes par
triage sur plusieurs gnrations pour tudier sur elles
les mdicaments de l'alcoolisme), mais aussi gnti-
ques : nouvelles souches de souris modifies gntique-
ment (transgniques) pour l'tude de molcules antivi-
rales, moutons, vaches, dont le capital gntique aura
t modifi par inclusion de gnes humains". L
encore, sur le modle de ce qui se passe dans le labo-
ratoire de l'tude contre placebo, un problme que des
chercheurs voulant faire science chercheraient li-
miner (l' effet placebo dans un cas, l'hybridisa-
tion dans l'autre) est transform, systmatis pour
devenir un ingrdient producteur du mdicament.
La molcule n'est dj plus tudie sur eux en
ouvert , c'est--dire selon des protocoles qui pour
tre rigoureux n'ont pas besoin que l'on limine les
prjugs des scientifiques. On n'est pas encore dans
11. Les chercheurs en psychologie exprimentale crent aussi des ani-
maux hybrides (comportementalement) quand ils tudient les pigeons
dans des cages. Mais ils le font alors que rien ne l'exige d'eux : quand
ils crent des animaux hybrides, c'est malgr eux. Sur la mise en cause
de ce type d'exprimentation, on peut lire avec profit Georges DEVEREUX,
De l'angoisse la mthode dans les sciences du comportement, Flam-
marion, Paris, 1980. Ainsi qu'Isabelle STENGERS, Cosmopolitiques, t. 7 :
Pour en finir avec la tolrance, La Dcouverte/Les Empcheurs de pen-
ser en rond, Paris, 1997.
106
l'tude en double aveugle, comme lorsque la molcule
fait son entre chez les humains, mais on est dj oblig
de construire des protocoles qui tiennent compte d'autre
chose que dans une tude in vitro : la mise en rela-
tion d'tres vivants susceptibles de s'influencer. Il n'y a
donc pas une coupure brutale entre les effets de la
molcule et ceux du mdicament, entre l'effet pharma-
cologique-biologique et l'effet placebo, mais un conti-
nuum cr par apprentissage. L'tude sur animaux
vivants fait partie de cet apprentissage. Mais cela n'est
pas le rsultat d'une obligation spontane que s'impo-
seraient les laboratoires scientifiques.
Les exigences du laboratoire de l'tude contre pla-
cebo se sont dplaces en amont et ont de plus en plus
tendance spcifier la fois le travail de tous ceux qui
ont affaire avec les animaux (travail qui n'a plus rien
voir avec tous les autres modes d'tude des animaux
vivants) et ces animaux eux-mmes : les deux voluent
de concert comme la gupe et l'orchide. Ds le dpart
de l'invention des molcules, tous les laboratoires fonc-
tionnent de manire spcifique : ils se passent la mol-
cule comme dans une course de relais, afin de partici-
per la fabrication de l'objet technique mdicament.
Et leurs mtiers de dpart sont rinvents en mme
temps que leurs laboratoires scientifiques, en fonction
de cette exigence. Cette exigence part du laboratoire de
l'tude contre placebo car c'est l qu'apparaissent enfin
au grand jour les qualits et les dfauts de tout ce que
l'on a invent en amont.
107
Un lieu de foisonnement
La co-invention des animaux de laboratoire et du
laboratoire de l'tude contre placebo, que nous avons
voque renvoie une caractristique commune des
animaux et des humains vivants : leur non-indiffrence
en tant qu'objets d'exprimentation ce qu'on leur fait
subir, ce qui les distingue radicalement des cellules ou
organes en culture. Ce n'est pas d'abord d'une ques-
tion morale ou thique qu'il est question ici, mais d'une
question pratique qui dicte des modalits exprimen-
tales singulires. Il y a discontinuit dans la chane des
expriences ds que cette question de la non-indiff-
rence surgit, permettant (ou imposant) alors de crer un
lieu o ce que nous appelons d'habitude biologique
et social ne sont plus trs faciles distinguer, mais
o tout se joue l'endroit o ils se rencontrent et for-
ment bloc.
Le laboratoire de l'tude contre placebo, lieu de pas-
sage oblig, se dresse comme un juge au milieu de tous
ceux qui participent l'invention du mdicament,
redessinant les contours de leurs professions, de leurs
laboratoires et de leurs marchs, slectionnant leurs
produits et leurs arguments, permettant la science et
au commerce de faire bloc pour l'invention technique.
Il est aussi une sorte d'inverseur systmatique venant
toujours contredire notre tentation de dcrire les vne-
ments de manire linaire. Cela pourrait bien le spci-
fier de manire trange par rapport tous les autres
laboratoires techniques que nous avons invents dans
d'autres secteurs industriels.
La consolidation du laboratoire de l'tude contre pla-
108
cebo a entran une normalisation de la vie du mdica-
ment en aval, dans les sphres de la circulation, sur
laquelle nous reviendrons dans les prochains chapitres.
Mais il a permis, symtriquement, un foisonnement de
plus en plus important en amont, comme si l'univers
dsordonn de la marchandise, avec son imprvisibilit,
sa capacit redoutable crer de l'vnement l o on
ne s'y attendait pas, ses possibilits de crer d'tranges
connexions ne pouvant plus s'exprimer dans la circula-
tion, en un mot tout ce qui caractrise la vie du capi-
tal, avait eu tendance se dvelopper en amont dans
l'invention des molcules.
Le surgissement rcent du laboratoire de l'tude
contre placebo constitue une des difficults que nous
rencontrons pour l'analyse du mdicament moderne :
nous ne faisons qu'en dcouvrir la puissance et toutes
les potentialits au moment mme o il s'impose de
manire de plus en plus incontournable. L'industrie
pharmaceutique reste dans une phase d'incertitude
quant aux modes d'organisation des services de recher-
che qui constituent son amont. Le contraste est en effet
saisissant entre l'affermissement permanent des proc-
dures et des mthodologies qui caractrisent le labora-
toire de l'tude contre placebo et les difficults qui pr-
sident la dfinition de son amont. On peut dcrire la
situation comme l'affrontement entre une logique que
l'on pourrait appeler naturaliste et la logique du
laboratoire de l'tude contre placebo. La logique natu-
raliste semble dcrire la tentative rcurrente, mais tou-
jours mise en chec, d'un chemin qui mnerait directe-
ment, c'est--dire logiquement et rationnellement, de la
dcouverte (qu'elle soit biologique, physiologique,
109
chimique, etc.) son utilisation thrapeutique chez
l'tre humain vivant. Elle implique de rendre inutile et
dsuet le laboratoire de l'tude contre placebo et rve
en fait d'un retour en arrire vers des modes d'inven-
tion qui ont montr leurs limites et leurs dangers. Une
promesse naturaliste consiste, selon notre dfinition,
projeter l'invention de thrapeutiques qui agiraient non
plus sur un chanon intermdiaire des causes et des
effets biologiques, mais totalement en amont, sur le
gne (alors que celui-ci n'est par ailleurs le plus sou-
vent qu'un cofacteur dans de nombreuses maladies).
Elle laisse entendre que le laboratoire de l'tude contre
placebo pourrait alors devenir inutile. Les biologi-
ques (au sens o l'on parle de l' conomique ) des
cellules, des tissus et des animaux hybrides cesse-
raient alors leurs incessantes diffrenciatons toujours
rinventes et permettraient de rendre compte du vivant
humain sans plus de distinctions. Cette promesse pour-
rait tre lourde de dceptions. L'histoire rcrite a pos-
teriori des dcouvertes mdicales, qui oublie gnrale-
ment de raconter les incertitudes, les difficiles
controverses, les surprises et les vnements au profit
d'un rcit linaire et mythique, vient renforcer l'illu-
sion.
La pharmacologie rationnelle, le drug design, la bio-
logie molculaire et le gnie gntique devaient dfi-
nir l'amont du laboratoire de l'tude contre placebo en
un chemin menant linairement, de manire presque
ennuyeuse, de l'hypothse au mdicament. Ces nou-
veaux domaines taient censs pouvoir rorganiser tout
leur aval : nouvelles mthodes de recherche et de vali-
dation, nouvelles dfinitions des maladies, nouvelles
110
thrapeutiques. Mais aucun de ces domaines n'a russi
provoquer le dprissement du laboratoire de l'tude
contre placebo et se transformer en une vritable
machine productrice de mdicaments mlant de
manire robuste la construction scientifique et la
construction sociale. Au contraire, le laboratoire de
l'tude contre placebo dfait systmatiquement toutes
les prtentions thoriques prvoir ce qui va se pas-
ser quand un corps, effracteur biologique, rencontre un
corps humain vivant. On peut parler de dfaite histori-
que pour ces tentatives biologiques dans leur affronte-
ment avec l'empirisme du laboratoire de l'tude contre
placebo, dans la lutte pour la redfinition de ce qu'est
un mdicament moderne. Rsultat de cette dfaite : le
laboratoire de l'tude contre placebo en est sorti plus
robuste que jamais. Il constitue bien, et sans doute pour
longtemps encore, le cur de l'invention mdicale
moderne.
On peut prendre un exemple de la manire dont le
laboratoire de l'tude contre placebo a puissamment
redfini les technologies les plus sophistiques. Les
techniques du gnie gntique (avec le squenage du
gnome) avaient permis le renouveau d'un projet
naturaliste . On sait que ces techniques permettent
d'envisager de modifier le capital gntique de cel-
lules. Elles crent donc la possibilit thorique de modi-
fier des caractristiques gntiques l'origine de cer-
taines maladies. C'est ce qu'on a appel la thrapie
gnique. Mais une autre utilisation de ces technologies
est possible, qui dmultiplie la puissance des anciennes
mthodologies de mise au point de petites molcules.
Ce qui devait au dpart limiter l'empirisme et le foi-
111
sonnement les a, au final, favoriss. Chimie combina-
toire, identification de nouvelles cibles grce au squen-
age du gnome humain et criblage haute capacit
risquent de changer les rgles du jeu et de crer de nou-
veaux enjeux mdicaux, industriels et sociaux.
Des outils redfinis
Revenons plus en dtail sur ces nouvelles technolo-
gies. Le chimiste Pierre Lazlo a dcrit la technique de
chimie combinatoire issue des travaux de R. Bruce
Merrifield, prix Nobel de chimie en 1984 : Comme
sur une chane de montage dans l'industrie automo-
bile, se succdent des oprations de complexification
graduelle de la structure molculaire. Pour cela, des
perles d'un polymre, tel le polystyrne, sont dotes
chacune d'un ractif diffrent. Un protocole exprimen-
tal synthtise alors, sur des perles distinctes, toutes les
combinaisons chimiques approximativement quipro-
bables. Si, dans un cas reprsentatif, les produits
finaux comportent un enchanement de quatre modules
distincts, et si chacun d'eux est form partir de
10 ractifs diffrents, on pourra fabriquer ainsi
10 x 10 x 10 x 10 = 10 000 molcules diffrentes
12
.
Paralllement, les technologies de la biologie mol-
culaire permettent de squencer le gnome humain, de
le comparer au gnome de certaines espces animales,
et surtout d'identifier des modifications lies certaines
12. Pierre LASZLO, Substances naturelles et produits artificiels , Dio-
gne, 172, octobre-dcembre 1995, p. 111-132.
112
pathologies. Le chemin pourra tre fait dans les deux
sens : de la maladie, prsente dans une mme ligne
familiale, au gnome, ou du gnome squence la
maladie. Il s'agit de comprendre la manire dont
s'exprime dans une cellule une particularit gntique
et donc de connatre les protines en cause. Le nom-
bre de cibles pouvant servir tester l'activit de
molcules, elles-mmes en nombre quasi infini, s'en
trouve dmultipli de manire fantastique. La masse de
donnes ainsi gnre ne pourra tre traite et tudie
qu'avec les outils de la bio-informatique. Cette dcou-
verte de nouvelles cibles biologiques permet la consti-
tution de vastes bibliothques de gnes (genomics). Ce
sont des informaticiens qui avaient t forms aux pro-
grammes de guerre des toiles aux Etats-Unis ou
des spcialistes de l'informatique mto qui ont t
recruts pour crer les outils ncessaires ce vaste pro-
jet tout aussi prolifrant.
Les molcules qui peuvent tre synthtises en amont
sont en nombre quasi infini, comme les tests toujours
rinvents pour les trier, c'est--dire identifier certains
de leurs attributs. Contrairement une ide rpandue
ces dernires annes, les oprations de triage (scree-
ning) de molcules candidates au statut de mdica-
ment ne sont pas dpasses par les nouvelles technolo-
gies. Celles-ci les rinventent et en acclrent la vitesse.
Les techniques dites de criblage haute capacit
doivent permettre de trier plusieurs milliers de mol-
cules par jour en fonction de leur activit biologique.
Ce nouveau triage s'opre en amont de ceux que l'on
ralisait dj (sur organes isols ou sur animaux
vivants).
113
Quelles leons en tirer ? La machine constitue par le
laboratoire de l'tude contre placebo a gagn une telle
robustesse, implique de telles garanties pour tous ceux
qui en acceptent le fonctionnement et mme ce qu'on
pourrait appeler, sans jugement de valeur, le despo-
tisme, qu'on ne voit pas comment ils n'en bnficie-
raient pas en multipliant, sans crainte, les techniques
de foisonnement en amont. On voit bien comment cette
machine a pu submerger sous sa productivit les autres
modes de socialisation des effracteurs biologiques : la
mthode des dilutions qui caractrise l'homopathie n'a
videmment pas produit le mme type de possibilits
et ne constitue pas un rival possible sur ce terrain. Les
effracteurs biologiques l'origine de l'homopathie
sont issus de la pharmacope des xviii" et xix
e
sicles
et ceux qui sont utiliss aujourd'hui sont les mmes,
quelques variantes prs.
Les acteurs des laboratoires de recherche ont pris en
compte ce changement la suite de fortes dcep-
tions
13
: ils parlent des nouvelles technologies en terme
13. C'est dans le domaine de la thrapie gnique que les dceptions ont
t les plus fortes. Le conseil donn par les autorits de sant amricaines
aux chercheurs pourrait se rsumer de la manire suivante : Ne cher-
chez plus pour le moment vous affronter au laboratoire de l'tude
contre placebo, retournez dans vos laboratoires scientifiques ! J'ai
essay d'analyser quelques-unes de ces dceptions dans Philippe
PIGNARRE, Ces drles de mdicaments, Institut Synthlabo pour le pro-
grs de la connaissance, Le Plessis-Robinson, 1991. Des scientifiques
amricains et anglais commencent tirer une sonnette d'alarme que les
Franais font encore semblant d'ignorer : Orkin et Varmus ont appel
les chercheurs tre plus circonspects quand ils font des dclarations
la presse. Ils ont mis en garde contre une surestimation des bnfices que
l'on pouvait attendre de la thrapie gnique. Le public pourrait s'estimer
114
d' aides ou d'outils qui viennent s'ajouter aux outils
dj existants et non plus en terme de rvolution qui
aurait pour fonction de faire disparatre les autres
mthodes et outils de recherche. Les nouvelles techno-
logies, comme celles de la biologie molculaire, ne
viennent pas tant se substituer aux anciennes mais
s'ajoutent comme un niveau de construction suppl-
mentaire et prometteur.
On peut affirmer que le laboratoire de l'tude contre
placebo, dont les mcanismes sont implacables, cre en
amont un appareillage qui lui ressemble : le laboratoire
de screening (ou de triage) des molcules. Il dporte en
amont les problmes qu'il doit rgler et il cre pour cela
des animaux hybrides mais aussi des cellules hybrides.
L'amont du laboratoire de l'tude contre placebo est
constitu d'un ensemble de laboratoires scientifiques
qui utilisent toutes les technologies des laboratoires uni-
versitaires avec la capacit de les faire voluer, de les
perfectionner. Mais le cahier des charges qui dfinit
l'ensemble des tres (humains et non humains) qui les
peuplent est radicalement diffrent du cahier des
charges des laboratoires scientifiques acadmiques (ou
universitaires). Ces derniers inventent des expriences
qui sont confirmes ou infirmes dans le vaste rseau
des autres laboratoires fonctionnant sur le mme
modle qu'eux. Pour les laboratoires qui participent
tromp s'il n'y avait pas de bnfices immdiats (Kurt KLEINER, Back
to Basics for Gne Therapy , New Scientist, 16 dcembre 1995). Stuart
Orkin est un chercheur du Howard Hughes Mdical Institute et Harold
Varmus est directeur du National Institute of Health nord-amricain. De
nombreux articles semblables ont t publis dans la revue anglaise des-
tine l'industrie pharmaceutique, Scrip Magazine.
115
l'invention de molcules, ce n'est pas le rseau consti-
tu par ces laboratoires qui constitue leur principal
cahier des charges. Il est d'abord dfini par les ques-
tions du type : avons-nous su prdire correctement les
effets que produira la molcule quand elle subira les
preuves du laboratoire de l'tude contre placebo ?
Avons-nous t assez rapides ? Nos techniques permet-
tent-elles le foisonnement exig par le laboratoire de
l'tude contre placebo ? Ces questions renvoient syst-
matiquement au laboratoire de l'tude contre placebo.
C'est dans ce lieu peupl de nouveaux reprsentants
(industriels, mdecins, malades, reprsentants des
agences gouvernementales du mdicament) que l'on
peut rpondre ces questions. Les laboratoires de
l'amont ne fonctionnent pas en premier lieu horizonta-
lement, mais verticalement. Il importe peu que les exp-
riences inventes dans ces lieux originaux soient ou non
reconnues par les autres laboratoires dans le rseau qui
dfinit les pratiques scientifiques d'une discipline. Au
contraire, si l'invention d'un nouveau dispositif expri-
mental permet de bien prdire ce qui va se passer dans
le laboratoire de l'tude contre placebo, on pourra avoir
tout intrt essayer d'en garder le monopole. Les dis-
positifs de pouvoir doivent veiller ce que ce qui dfi-
nit ces exigences ne soit jamais oubli au profit d'un
autre fonctionnement, plus vertical, qui reste nanmoins
ncessaire et qui les font ressembler des laboratoires
universitaires classiques dans la ligne de l'invention
bernardienne.
Le foisonnement dict par le laboratoire de l'tude
contre placebo dissimule sous sa dimension infinie sa
spcificit proprement occidentale. C'est l que les
116
contraintes que nous nous sommes fixes dans l'intro-
duction, qui pouvaient sembler finalement aller de soi,
peuvent tre le plus facilement remises en cause. C'est
l que l'analyse symtrique est menace. Pourquoi tout
ne serait-il pas rductible au type de mdicaments
(modernes) que nous inventons ? Pourquoi notre
manire d'inventer des mdicaments ne nous donnerait-
elle pas le pouvoir de juger ceux invents dans d'autres
traditions ? Cela reviendrait penser que ce qui nous
spare des autres mdecines (savantes ou tradition-
nelles) ne pourrait tre tudi qu' la lumire des modes
de rationalit invents en Occident et non plus celles
des modes de socialisation toujours particuliers et ori-
ginaux. C'est l que peut se mettre en place un dispo-
sitif de pense non constructiviste opposant rationalit
croyance. C'est la question la plus difficile que nous
ayons traiter.
L'aval : le march
Les conomistes de la sant ont tous mis l'accent sur
les diffrences importantes qui existent entre le mar-
ch des mdicaments et le march capitaliste en gn-
ral. Ainsi, l'conomiste amricain Charles Phelps crit :
Le plus phmre contact avec ce secteur de l'cono-
mie suffit pour se convaincre qu'il est minemment dif-
frent des autres. Souvent, cette diffrence est si grande
qu'on se demande si ce que l'on a appris des sys-
tmes conomiques et des marchs dans d'autres
domaines de l'conomie s'applique, mme en partie,
l'tude de la sant *. Franois Rgnier crit parallle-
ment : Autant l'conomie classique, celle de l'offre et
1. Charles PHELPS, Les Fondements de l'conomie de la sant, Publi-
Union, Paris, 1995, p. 11.
119
de la demande, celle des biens et des services tradition-
nels, s'arrange de ce sur quoi elle repose, la valeur
d'change, autant l'conomie de sant s'en accommode
moins bien. En effet, il y a beaucoup de qualitatif dans
l'achat d'une prestation de sant. Cela explique que si
la mthode de l'valuation comparative du mdica-
ment, en double aveugle contre placebo ou produit de
rfrence, apporte un "gold standard" ainsi que nous
l'avons vu plus haut, un tel modle exprimental fait
encore dfaut dans l'valuation conomique. Rappelons
ici que la science conomique n'est pas une science
exprimentale, mais une science descriptive
2
.
Les systmes de prescription et de remboursement
sont trs diffrents d'un pays l'autre, mais ils ont
nanmoins tous la caractristique de ne pas permettre la
constitution de vritables marchs libres. Il existe une
sorte de consensus dans tous les pays sur la ncessit de
faire au moins partiellement chapper l'conomie de la
sant aux seuls mcanismes rgulateurs du march (de
l'offre et de la demande), car ceux-ci produiraient trop
d'ingalits, considres comme inconciliables avec le
droit la sant. L'conomie de la sant est aussi, en
consquence, actuellement fragilise dans tous les pays
par les transformations de l'conomie mondiale,
comme si elle avait du mal s'y insrer en tant que
constituant fonctionnant selon ses propres normes.
Nous souhaiterions tudier, en continuant suivre le
mdicament comme un objet traceur, comment se sont
2. Franois RGNIER, La recherche et dveloppement du mdicament
a chang bien des choses ! , in D. JOLLY (SOUS la dir. de), Mdicaments
et Mdecine, op. cit., p. 9.
120
L'aval : le march
constitus ces grands rfrents comme le droit la
sant , les systmes de prescription et de rembourse-
ment . Nous ne les prendrons donc pas comme des
donnes de dpart qui existeraient, pour des raisons phi-
losophiques abstraites, de tout temps (ce que le mini-
mum de recherche historique dment trs vite). Il nous
semble plus sr d'essayer de comprendre par quels
mcanismes prcis ils sont devenus des vidences
morales au cours de ces cinquante dernires annes et si
le mdicament moderne joue un rle dans ces fortes
redfinitions. L encore nous essaierons de rester
constructiviste. Comme nous l'avons expliqu dans
l'introduction, nous ne voulons pas faire ici de la pure
conomie, domaine dans lequel nous ne sommes pas
comptent, mais constituer plus modestement ce que
nous avons appel une conomique du mdica-
ment, partant de ses spcificits en tant qu'objet tech-
nique particulier.
Valeur d'usage et valeur d'change
Faisons d'abord un dtour sur le fonctionnement des
marchs en gnral. Comment se fait l'entre en socit
d'un objet ? Ou, question en miroir, quel univers crent
les objets au moment o nous en faisons l'acquisition
pour les consommer ? Comment s'opre la cocration
des objets consommables et du couple vendeur-con-
sommateur ? On peut considrer, la suite de Franois
Rgnier, qu'il pourrait tre utile dans notre domaine de
revenir une partie des thories de la valeur non mar-
ginalistes articules sur les notions de valeur d'usage et
121
de valeur d'change, telles qu'elles ont domin le
xix
e
sicle. Ce type d'outils prsente nos yeux l'avan-
tage de pouvoir nous aider constituer cette vritable
conomique ou cologie du mdicament que nous
appelons de nos vux. Nous avons videmment bien
conscience qu'ils pourraient, juste titre, tre consi-
drs comme totalement inutiles pour d'autres buts (par
exemple pour des calculs de prvision).
D'une manire gnrale, un objet se socialise en
devenant une marchandise, c'est--dire en tant dot
d'un prix qui lui permettra d'tre chang. On connat
le mouvement dans lequel l'objet se socialise en deve-
nant une marchandise : marchandise - argent - mar-
chandise, soit : M - A - M. On sait aussi que dans les
socits marchandes ce mouvement est beaucoup plus
long et prend la forme : M - A - M - A - M , etc. On
peut donc aussi le saisir en un autre de ses moments, de
la manire suivante : A - M - A. Mais celui qui achte
une marchandise pour la revendre ne le fait pas pour
raliser une opration blanche. La russite de la socia-
lisation se traduit par l'apparition (ou peut-tre la mani-
festation) d'une valeur supplmentaire dans le cycle.
On n'a donc pas A - M - A, mais : A - M - A', o
A' > A. Cette survaleur ou plus-value qui apparat
de manire phnomnologique dans la sphre de la cir-
culation est la preuve d'une socialisation russie :
l'objet devenu marchandise a tenu les promesses qui
taient en lui. Mais il faut regarder plus en dtail ce qui
s'est pass. Dans le moment o un objet doit devenir
une marchandise, sa valeur peut tre analyse sous ses
deux formes de valeur d'usage et de valeur d'change,
dont la forme phnomnologique ultime est le prix (le
122
L'aval : le march
prix varie autour de la valeur en fonction de l'offre et
de la demande).
Qu'est-ce qui distingue valeur d'usage et valeur
d'change et comment peut-on passer de l'une
l'autre ? La valeur d'usage d'une marchandise renvoie
son utilit pour celui qui va la consommer. Mais les
valeurs d'usage, si elles sont l'aspect le plus concret
des marchandises, les rendent par l mme incompara-
bles entre elles. Pour socialiser un objet il faut basculer
de sa valeur d'usage sa valeur d'change, c'est-
-dire, tout simplement, exprimer cette valeur d'usage
dans une autre valeur d'usage. La valeur d'usage ini-
tiale devient alors indiffrente : on l'oublie le court
temps de la socialisation (au cours d'une ngociation
entre un acheteur et un vendeur on peut suivre dans
la discussion comment s'oprent les nombreux passages
entre ces deux registres diffrents de la valeur d'usage
et de la valeur d'change). C'est la ralisation prati-
que, sur le march, de sa valeur d'change qui permet
l'accomplissement de cette transformation, car seul ce
qui dans l'objet est comparable avec d'autres objets
permet le processus d'change, c'est--dire l'entre en
socit. Mais l'objet peut cesser, de manire instanta-
ne, d'tre une marchandise : sa valeur d'usage rede-
vient son trait dominant au moment o l'on s'apprte
le consommer.
Nous arrivons ainsi une question cl : la valeur
d'change est ce qui permet de traiter tous les objets
comme des universels en les abstrayant de leur usage
concret auquel la valeur d'usage nous ramne toujours.
C'est ce ddoublement qui rend la comparaison et le
march possibles. L'argent, justement appel quivalent
123
gnral, est la forme la plus gnrale de cette possibilit
pour un objet de se subsumer sous sa valeur d'change.
Il est la forme hypostasie de la valeur d'change.
Le terme socialis que nous employons ici est
ambigu car il pourrait laisser croire que l'objet tait
auparavent un objet priv , ce qui est faux. Parler
d' objet partiel pour tout objet qui n'a pas encore
vrifi s'il avait t invent et fabriqu avec raison (ce
que le march vrifiera) serait peut-tre plus juste. Mais
nous garderons cette formule, avec toutes ses limites,
pour dcrire ce moment privilgi de la vie d'un objet
quand il entre dans la sphre de la circulation. Il sera
vendu dans cette sphre, c'est--dire chang contre de
l'argent, et c'est uniquement par cet acte de vente que
sa socialisation se ralise. Si cette socialisation choue
l'objet sera retir, faisant remonter cet chec en amont
jusqu' ceux qui l'ont invent et fabriqu pour leur mal-
heur. Nous savons aussi que tous les objets ne sont pas
des marchandises et, inversement, que toutes les mar-
chandises ne sont pas des objets (pendant des sicles,
les humains ont pu tre des marchandises : le caractre
moralement insupportable de l'esclavage est mme trs
rcent). Il est donc lgitime d'tudier les manires sp-
cifiques dont certaines catgories d'objets ont une vie
sociale qui n'inclut pas le passage par le statut classi-
que de marchandise
3
, lequel ne reste par ailleurs qu'un
moment dans la vie d'un objet. Il est galement proba-
ble que ces cas soient beaucoup plus nombreux que ce
que pensent les conomistes, qui parlent de march en
3. On lira sur ce sujet Arjun APPADURAI (d.), The Social Life of
Things. Commodities in Cultural Perspective, op. cit.
124
L'aval : le march
gnral, alors qu'il y a une multitude de marchs par-
tiels aux rgles de fonctionnement propres (ce que les
sociologues auraient tendance priviligier).
Le mdicament est un universel
Notre objectif est de saisir le mdicament dans son
mouvement le plus vaste, c'est--dire dans la manire
dont il participe de la fabrication du social. Par social,
nous entendons le dispositif gnral qui cre des acteurs
et des dispositifs de rapports entre eux, lesquels devront
inclure, dans notre cas, la comprhension que les
acteurs humains vont dvelopper de la maladie et des
manires de soigner. Il s'agit donc d'une conception
constructiviste du social : quand nous parlons de socia-
lisation (ou de nouvelle tape dans la socialisation),
nous parlons aussi de la manire dont les objets, les
non-humains, contribuent dfinir le social et non pas
de la manire dont ils le rflchiraient passivement.
Nous largirons donc ce que nous avons essay de faire
dans les trois premiers chapitres.
Notre objet particulier, la molcule, a d'une certaine
manire vu sa valeur augmenter au cours de sa sociali-
sation (de ce que l'on a appel l' effet placebo sans
trs bien savoir de quoi l'on parlait mais en reprant un
changement en gnral renvoy l'action psychologi-
que du mdecin sur le patient, qui justifiait une compa-
raison). Cette augmentation de valeur est la dmonstra-
tion d'une socialisation russie. On pourrait encore dire
les choses autrement, d'une manire plus abstraite mais
qui nous permet de vrifier le caractre opratoire de
125
nos concepts : le passage de l'objet la marchandise ou
de la molcule au mdicament, qui s'accompagne dans
les deux cas d'une augmentation de valeur, traduit en
fait un changement de plan qui appelle un recalcul de
leur valeur. Dans le cas du mdicament, on a ajout de
la valeur d'usage de la valeur d'usage pour attein-
dre l'abstraction et l'universalisation, et cette opration
suppose cette machine trs particulire qu'est le labo-
ratoire de l'tude contre placebo.
Le laboratoire de l'tude contre placebo constitue le
moment privilgi o la molcule accde au statut
d'universel. Il n'est que d'couter les acteurs qui orga-
nisent cette preuve assurant le passage de la mol-
cule au mdicament : ses rsultats vont dfinir les indi-
cations et contre-indications, c'est--dire les
populations qui pourront/devront/devraient le consom-
mer. Toutes les pathologies , ou groupements de
symptmes, ont reu des noms (parfois descriptifs, par-
fois le nom de celui qui les a mises en forme) afin de
les fixer dans une abstraction permettant leur identifi-
cation, leur enseignement et leur traitement conceptuel,
statistique, pidmiologique, diagnostique et thrapeu-
tique. C'tait indispensable au bon fonctionnement du
laboratoire de l'tude contre placebo, l o nous avons
parl de passage du molculaire au molaire. Le raffine-
ment est infini. Ce systme de correspondances, mme
s'il est issu de consensus, est videmment trs souple,
volutif et permet une certaine forme de rigueur
mthodologique de se dployer : on peut faire des sta-
tistiques, apprcier la gravit de manifestations de la
maladie sur des chelles, etc. Ce systme a gagn tous
les secteurs intgrs la mdecine, y compris les plus
126
L'aval : le march
rebelles comme la psychiatrie sous des modes particu-
liers
4
. Les ingrdients qui permettent de faire voluer la
dfinition et le classement des pathologies sont issus
de domaines incroyablement diffrents allant de la psy-
chologie et de l'tude des comportements (qui restent
dominantes dans des pans entiers de la mdecine) la
biologie (qui permet de subdiviser des entits aupara-
vant considres comme uniques). Par ailleurs, les
mdicaments qui, dans le laboratoire de l'tude contre
placebo, ont montr qu'ils taient efficaces sur des
sous-groupes de patients obligent redcouper des
entits nosologiques qui paraissaient pouvoir constituer
des ensembles solides, ou, au contraire, en regrou-
per qui paraissaient distinctes. Le laboratoire de l'tude
contre placebo est producteur d'une extraordinaire
diversit alors que l'on avait pu imaginer qu'il allait la
rduire. Les pathologies qu'il a su capter et redfinir
se rvlent pouvoir tre soignes de manire de plus
en plus multiple. Ainsi, il y a plus de cinq classes de
mdicaments antihypertenseurs qui crent, implicite-
ment mais de fait, des dfinitions diffrentes de la
pathologie et, au-del, du systme biologique qu'ils
modifient. On peut faire varier les dfinitions de
4. Une difficult apparat videmment en psychiatrie : quel est l'effet
inducteur des questions que l'on pose aux patients ? Ceux-ci ne per-
oivent-ils pas plus ou moins consciemment les lments qui intressent
le psychiatre (par exemple parce qu'il fait un mouvement particulier pour
les noter) et ne privilgient-ils pas ces lments aux dpends du reste
dans les entretiens successifs ? Ce dbat a t pos aux tats-Unis au
moment de l'extension de l'pidmie des troubles de la personnalit mul-
tiple (MPD) qui semblent largement induits par le comportement (et les
questions) du thrapeute.
127
l'hypertension en partant de la manire dont on peut
la corriger. On dit gnralement que la pathologie en
cause est plurifactorielle pour fuir un constructivisme
inquitant. Mais alors, pourquoi suffit-il le plus souvent
d'agir sur un seul facteur (ou sur deux au maximum)
pour traiter le patient
5
?
En revanche, pour certaines maladies, comme le sida,
on pourrait a priori considrer que la dfinition objec-
tive et intangible de la maladie prcde les traitements
et a peu de chances d'tre redfinie ou resegmente par
eux, tant la comprhension de la maladie semble avoir
pris une longueur d'avance sur la mise au point de trai-
tements. Il est vrai que l'on dispose encore de peu de
moyens et pourtant ceux qui existent, comme l'AZT,
ont dj commenc redfinir la cause ultime de la
maladie, le viras HIV. Il a dsormais un nouvel attri-
but, essentiel, constituant un des traits les effrayants de
cette maladie : la variabilit, la rapidit des mutations
qui l'affectent. C'est depuis que l'on commence dis-
poser de thrapeutiques que cet attribut a pris toute son
importance. Mme dans ce cas extrme, le mdicament,
aussi imparfait soit-il, a contribu transformer la dfi-
nition de la cause de la maladie et de la maladie elle-
mme des deux manires possibles : la fois pratique-
ment et thoriquement. C'est ainsi, en construisant de
manire complexe la rencontre pathologies redfinies-
5. Sur ce sujet on lira les travaux de la nouvelle sociologie des sciences
et des techniques. Par exemple, R. Vos, Drugs Lookingfor Disease, Rei-
del, Dordrecht, 1992. Sur l'asthme, Dick WILLEMS, Inhaling Drugs ans
Making Worlds. A Prolifration of Lungs and Asthmas , in Marc BERG,
Annemarie MOL (sous la dir. de), Diffrences in Medicine, Unravelling
Practices, Techniques and Bodies ( paratre).
128
L'aval : le march
mdicaments adquats , que les mdicaments accdent
l'universel.
La limite d'emploi des mdicaments est fixe par le
mode d'emploi qui est le document technique final
issu du laboratoire de l'tude contre placebo et qui ne
relve pas de la comptence du mdecin. la diff-
rence de ce qui se passe pour les objets marchandises,
il n'y a pas au cours du processus de socialisation bas-
culement entre valeur d'usage et valeur d'change. Tout
se joue sur la valeur d'usage. Ce n'est pas en entrant sur
un march (d'o rsulterait la fixation d'un prix) que
la molcule se socialise en mdicament. Sa socialisa-
tion se fait directement par construction de sa valeur
d'usage et non pas par construction de sa valeur
d'change, mme si, dans les deux cas, il y a augmen-
tation, ou recalcul, de valeur. Cela traduit la puissance
du laboratoire de l'tude contre placebo.
Mais nous avons pourtant, comme pour les objets qui
deviennent des marchandises, une universalisation de
la molcule ; elle devient abstraite au sens o elle sera
valable, statistiquement, pour des patients indiffren-
cis, recruts et classs pour devenir indiffrenciables.
Les mdicaments ont donc une caractristique tout
fait exceptionnelle : ils s'universalisent sans s'absorber
dans leur valeur d'change. Si l'on reprend la descrip-
tion que nous avons faite dans le deuxime chapitre sur
ce que permettait l'effet placebo quand il s'ajoutait
ce que la molcule pouvait pharmacologiquement,
on pourrait maintenant ajouter de nouveaux mots : le
mdicament a gagn ses qualits d'objet universel
et abstrait . Ce n'tait pas le cas avant le passage
dans le laboratoire de l'tude contre placebo.
129
Par quel miracle un objet peut-il devenir abstrait au
travers mme de ce qui le caractrise comme concret ?
En le construisant comme super-concret dans l'opra-
tion que nous venons de dcrire. Nous devons ici reve-
nir sur une caractristique du mdicament que nous
avons mise en vidence dans le chapitre prcdent. S'il
tait fabriqu par le mdecin, il n'aurait aucun moyen
d'obtenir le statut d'un abstrait et d'un univer-
sel . Il resterait coll un mdecin particulier et un
patient particulier pour lequel il aurait t fabriqu indi-
viduellement. C'est l que nous pouvons trouver une
nouvelle spcificit. Cette universalisation de la mol-
cule, n'tant pas le rsultat d'un dcollement de la
valeur d'change par rapport la valeur d'usage, est
rendue possible par la manire mme dont elle est
invente par un tiers, seul capable de revtir le manteau
de la neutralit. On a dj vu prcdemment que, dans
la tradition occidentale, le mdicament n'est jamais
fabriqu par le mdecin. Il ne doit pas l'tre si l'on
veut qu'il soit un objet abstrait et universel, valable de
manire indiffrente. Il faut qu'il vienne de loin, du pr-
parateur, autrement dit du pharmacien, autrement dit de
l'industrie pharmaceutique. La similitude fait partie de
la dfinition du mdicament. La capacit produire des
mdicaments exactement semblables fait partie de la
dfinition de l'usine pharmaceutique, en tant que
celle-ci appartient au monde capitaliste moderne. Les
techniques artisanales ne produisent jamais d'objets
semblables les uns aux autres. Il fallait plus qu'un phar-
macien pour que l'on accde cet univers du mdica-
ment reproduit l'identique. Il fallait la naissance de
130
L'aval : le march
l'industrie pharmaceutique en tant qu'industrie
moderne.
Les consquences de l'absence de march
Mais il y a un prix payer pour ce mode d'accs
l'universel directement en tant que valeur d'usage : le
mdicament ne cre pas, dans son mouvement mme de
constitution, un lien au sens o la marchandise cre le
lien vendeur-acheteur. Ce lien, c'est le march qui le
cre dans le cas des marchandises habituelles. La mol-
cule ne se transforme pas en mdicament en accdant
ou en crant un march, c'est--dire un espace social,
sans limites a priori, dfini par les possibilits de
l'change gnralis et par la cration d'acteurs aux
rles bien dfinis les uns par rapport aux autres. Le
march tel qu'il s'panouit avec le capitalisme est en
effet producteur de lien social et de socit en gnral
au sens fort de ces termes : il cre des collectifs qui
apprennent travailler et fonctionner ensemble, il met
les individus en relation les uns avec les autres ; il les
oblige s'aimer, se dtester, vivre ensemble, voire
se faire la guerre. Par quoi peut-on remplacer ce
mcanisme dont on connat la performance ?
L encore, il suffit d'couter les acteurs : le mode de
fixation des prix suit l'preuve russie contre le pla-
cebo, mais devra venir dans un second temps de Y ext-
rieur
6
. La fixation du prix est une mesure administra-
6. L'autorisation de mise sur le march (AMM) est galement un acte
administratif quand la molcule a russi dans l'preuve contre placebo.
131
tive dans de nombreux pays, le rsultat de ngociations
qui pourront inclure les lments les plus divers (cot
de sa recherche et de son dveloppement, ampleur des
ventes prvisibles, prix dans le pays d'origine, prix du
mdicament de rfrence, construction d'usines, efforts
de recherche, etc.), et non pas le rsultat d'une mise
en quilibre avec cration d'acteurs procdant des
changes. Dans d'autres pays, le prix est fix par des
caisses de remboursement indpendantes de l'appareil
administratif d'tat. Mais, dans les deux cas, le prix
est fix dans une opration disjointe de la russite de
l'universalisation. Et le laboratoire d'tude contre pla-
cebo cre un rapport de force avec la structure char-
ge de fixer le prix de remboursement. Le systme de
remboursement par la Scurit sociale permet tous ces
processus de rester invisibles. Il a t conu comme
une machine en aval permettant d'organiser la rgula-
tion des biens de sant : la masse des soins rembourss
devait tre mise en relation avec la masse des cotisa-
tions verses par les bnficiaires. Cette machine s'est
rvle trs faible, incapable de rguler en aval les exi-
gences issues du laboratoire de l'tude contre placebo,
la diffrence de ce qui s'est pass en amont avec la
cration d'un foisonnement organis travers le labo-
ratoire de screening des molcules. Le prix du mdica-
ment n'est donc pas attach au mouvement qui se cre
dans la rencontre entre un vendeur et un acheteur, per-
sonnages crs autour de l'apparition de la valeur
d'change. En consquence, le prix des mdicaments
sera beaucoup plus rsistant aux mcanismes de l'offre
et de la demande.
132
L'aval : le march
Marchandise classique
objet
marchandise

abstrait-universel
(valeur d'change)
march

acheteur-vendeur
Mdicament
molcule
i
mdicament

abstrait-universel
(valeur d'usage)
1
dcision administrative
1
pas de lien
FIGURE 2 : La spcificit de l'conomique du mdicament.
Qu'un objet ne nous soit prsent que sous la forme de
sa valeur d'usage, c'est--dire sous sa forme finale de
consommable, sans qu'il y ait un march au sens propre
du terme, avec des valeurs d'change, c'est finalement
une chose assez banale (il suffit de penser l'oxygne
de l'air que nous respirons !). Ce qui l'est moins et pose
beaucoup de problmes d'analyse, c'est qu'il se mani-
feste malgr tout comme un objet manufactur, rare,
et comme universel. N'y a-t-il pas l contradiction entre
les termes ? Et comment cette contradiction peut-elle
tre gre ? Cela ncessite des modalits de distribution
originales.
Le mdicament qui sort du laboratoire de l'tude
contre placebo est un abstrait capable de circuler, un
universel dont les limites sont fixes par le mode
d'emploi qui reflte sa valeur d'usage. On retrouve l
le caractre spcifique et tonnant du mdicament, sur
133
lequel nous n'insisterons jamais assez : il obtient son
statut d'abstrait et d'universel sans avoir abandonner
son aspect le plus concret. Sa vie sociale n'est pas prise
dans les filets du march car ce n'est pas une marchan-
dise. Jusque dans son nom, il est bien caractris
comme un abstrait forc capable de circuler mais sans
que les conditions de cette circulation aillent de soi,
c'est--dire constituent des lments qui participent
intrinsquement de sa construction. Ainsi les noms
commerciaux des mdicaments doivent-ils toujours tre
des crations lexicales totalement nouvelles. Il est
impossible de donner un mdicament un nom
commun o un nom propre dj existant (quand le bre-
vet sera tomb et que d'autres entreprises pourront le
commercialiser, il pourra tre rabattu sur son nom de
molcule chimique, qui est aussi une cration lexicale).
Le rle des mdecins
Si la cration du laboratoire de l'tude contre placebo
rendait indispensables l'arrive et le travail en commun
des chercheurs avec les industriels, l'tape suivante de
la vie sociale du mdicament implique l'arrive et le
travail en commun avec de nouveaux acteurs alors que
d'autres ont t laisss en chemin. Il ne serait pas juste
d'employer le mot de laboratoire pour caractriser les
milieux o se dploie dsormais le mdicament. Les
scientifiques au sens fort du terme ont disparu : il n'y a
plus de biologistes et encore moins de chimistes. Seuls
les mdecins se retrouvent la fois dans le laboratoire
de l'tude contre placebo et dans ces nouvelles phases
134
L'aval : le march
de la vie du mdicament, alors que les pharmaciens se
tiennent en retrait. Les mdecins sont dj l dans un
nouveau rle : celui de passeur.
S'il n'y a pas de march du mdicament, il faut
bien que celui-ci poursuive sa construction dans une
conomie qui fonctionne la place du march, per-
mettant la constitution du lien avec le mdecin et avec
le patient, qui donc mimera le march. On sait que le
march constitue un vaste mcanisme d'autorgulation
permettant la dfinition et la redfinition permanente
des acheteurs, des vendeurs et des marchandises. Il
porte l'essentiel de ses rgles en lui-mme : c'est une
axiomatique au sens de Gilles Deleuze et Flix Guat-
tari
7
. Dans le cas de l'invention du mdicament, on a
vu que c'est le laboratoire de l'tude contre placebo qui
constitue l'axiomatique matresse. Il, et lui seul, dcide
de ce qui est universel et des limites de cette universa-
lit : qui peut/doit prendre le mdicament. Toute une
partie du travail qui est normalement faite par le march
a dj t faite par le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo. Mais une partie seulement : il faut encore que
le mdicament trouve concrtement chacun de ses
consommateurs. Pour les marchandises classiques, le
march fait ces deux oprations simultanment. Beau-
coup de problmes naissent de leur dissociation : c'tait
par exemple le cas dans les conomies bureaucratises
des pays de l'Est.
Comment faire cela sans le march et, mme plus,
en vitant qu'il se reconstitue spontanment car il faut
tenir compte aussi du fait que le march ne s'avoue
7. Gilles DELEUZE, Flix GUATTARI, L'Anti-dipe, op. cit.
135
jamais vaincu ? L'conomie du mdicament, examine
globalement, va rsoudre ce problme en se dcompo-
sant en sphres successives et bien spares. En mor-
celant ce qui, unifi, prend la forme d'un march, on
empchera les mcanismes du march d'exister ou de
se reconstituer malgr tout (crant alors une axiomati-
que concurrente de celle du laboratoire de l'tude
contre placebo), car c'est une tendance permanente des
mcanismes du march d'envahir les domaines de la vie
sociale qu'ils ne rgulent pas encore pour les soumettre
leurs lois. L'exemple qui peut nous venir immdiate-
ment l'esprit est l'interdiction de revendre un mdi-
cament achet sur prescription.
Mais l'on sait qu'il n'y a aucun systme qui permette
d'aller aussi vite que le march. L'invention d'autres
modes de circulation implique toujours des ralentisse-
ments et des passeurs. Ils devront transporter cet objet
original le long de chanes d'change en ne le laissant
jamais s'chapper.
La sphre conomique dans laquelle se dploie le
mdicament est double et ces deux sous-ensembles
obissent des lois radicalement diffrentes mais
complmentaires. L'espace dans lequel ils entrent peut
tre reprsent sous la forme de deux espaces a priori
tanches l'un l'autre. Ces deux espaces se retrou-
vent dans la structure architecturale de chaque pharma-
cie : un comptoir spare obligatoirement la zone o sont
stocks les mdicaments (dans certains pays il s'agit
seulement des mdicaments sur prescription, les autres
tant la libre disposition des consommateurs) et la
zone laquelle le patient a accs.
136
L'aval : le march
FIGURE 3 : Deux espaces tanches et un passeur.
Cette tanchit est videmment partielle : il existe
un point minuscule de passage o se situe le mdecin
prescripteur. Arrtons-nous un moment en ce point. Un
observateur venu d'une autre plante et qui tenterait une
thologie des humains serait tout fait tonn s'il
dcouvrait les stocks d'ordonnances conserves pen-
dant quelques annes dans les sous-sols des caisses pri-
maires d'assurance maladie. Il pourrait avoir le mme
sentiment que les archologues qui ont dcouvert, dans
les palais mycniens de la Grce archaque, ces mil-
liers de tablettes d'argile rapportant des listes, deve-
nues difficilement comprhensibles, portant essentielle-
ment le relev de rcoltes agricoles. Chaque bote de
mdicaments est traite individuellement sur l'ordon-
nance. Pas une seule bote ne peut atteindre le consom-
mateur sans que son nom ait t inscrit, chaque fois de
la mme manire, dans une rptitivit inoue. Notre
thologue aurait du mal faire le portrait de ceux (les
mdecins) qui lui apparatraient sous la forme d'un
corps spcial de scribes chargs de ce travail titanesque
137
d'inscriptions (mme s'il est dsormais assist par ordi-
nateur).
Le prix des mdicaments sera dfinitivement rgl
ailleurs, dans un univers parallle, invisible, qui reste
de bout en bout tanche aux sphres de la circulation
des valeurs d'usage que nous avons examines. En rem-
plissant un formulaire, en collant des vignettes, le
patient permettra au processus d'change mdicament
contre argent de se rgler et, de surcrot, sans lui. On
retrouve ici le pharmacien charg de dlivrer le mdi-
cament dont il avait la garde. Mais nous comprenons
mieux maintenant comment cette sparation et cette
prise d'autonomie de la valeur d'usage des mdica-
ments, et leur absence de valeur d'change, se paient
d'un prix social : comme si ces objets atteignaient leurs
consommateurs sans qu'aient jou les quilibres permis
par les marchs classiques (mais aussi par d'autres pro-
cds dans d'autres socits non domines par les mar-
chs
8
), produisant ainsi un objet au potentiel trs par-
ticulier et en mme temps trs limit car socialis avec
le minimum de moyens.
nouveau le rythme du temps
Un nouveau changement doit attirer notre attention.
Au moment o nous avons pu croire que la molcule
tait devenue mdicament, c'est--dire quand elle a
8. Voir Karl POLANYI, La Grande Transformation. Aux origines poli-
tiques et conomiques de notre temps, Gallimard, Paris, 1983, p. 71-86.
138
L'aval : le march
franchi les preuves du laboratoire de l'tude contre
placebo, les acteurs eux-mmes vont lui donner un
nouveau nom. Ils auront une tendance irrsistible
l'appeler un produit (un produit pharmaceutique).
Ce changement de nom traduit bien l'entre de la
molcule dans un nouveau cycle de vie o sa caract-
ristique fondamentale sera de pouvoir tre pro-
duite sous la forme de millions de clones, dans
l'usine moderne, indpendamment de son mode de cir-
culation. Elle ne mrite donc pas encore le nom de
mdicament. De nouvelles transformations sont encore
ncessaires.
Sous le nom de produit, c'est ce que nous pour-
rions appeler une quasi-marchandise qui est constitue.
La premire sphre dans laquelle il entre a, en effet,
certains traits d'un march o les oprations de
commerce sont soumises concurrence. Mais c'est un
quasi-march car il n'y a ni vrai acheteur ni vrai
change d'argent contre marchandise. Et pourtant des
mcanismes, mme s'ils ne sont pas essentiels, le
font ressembler en premire approximation un
march : il y a des vendeurs (souvent mme rmu-
nrs la commission), de la publicit et des masses
d'objets en concurrence, brevets ou non, qui circulent,
sont distribus, mme si c'est selon un mode rglemen-
taire spcifique trs contraignant. On y ralise mme
des tudes dites de march . La difficile dfinition,
y compris juridique, de ce premier espace conomi-
que, permet de nouveaux acteurs de venir jouer la
marge : fabricants de gnriques (qui copient une
substance dj sortie du laboratoire de l'tude contre
placebo mais non protge par un brevet), importateurs
139
parallles (qui achtent des produits dans des pays o
ils sont commercialiss bas prix pour les mettre en
vente dans des pays o les prix autoriss sont plus
levs, en se rclamant de la libre circulation des mar-
chandises, par exemple au sein de l'Union europenne).
Il s'agit djouer sur l'ambigut de ce quasi-march par
rapport aux lois gnrales du march, dans lequel il est
malgr tout insr.
Le mdicament est en concurrence avec d'autres
biens de sant qui donnent encore notre conomie
les apparences d'un march. Un mdicament qui vient
se substituer une opration chirurgicale ou qui dimi-
nue le temps d'hospitalisation fera-t-il conomiser de
l'argent la Scurit sociale ? Depuis quelques annes,
les tudes pharmaco-conomiques se sont multiplies.
Alors qu'elles utilisent tout le vocabulaire du march,
elles tmoignent pourtant de son tranget, ou plus, de
son absence. En premire approximation, on peut dire
qu'elles viennent se substituer ce que le march
dmontrerait lui-mme, s'il existait, de par sa seule
existence et qu'il suffirait alors de constater. Il faut
dmontrer avec des tudes virtuelles ce que l'absence
de march ne permet pas de dmontrer spontan-
ment : elles ont une fonction de substitution et non pas
une fonction prdictive.
Cela permet au mdicament de vivre l'illusion d'une
vie commerciale alors que l'on n'y parle et n'y ngocie
que sur sa valeur d'usage (quand un dlgu mdical
aborde le prix d'un mdicament, c'est toujours avec de
la gne. Cela n'aura de toute manire pas le mme rle
que dans une vraie ngociation commerciale sur un vrai
march mme si les pouvoirs publics essaient de dfinir
140
L'aval : le march
des moyens d'intresser les mdecins cette question).
Ainsi, quand le mdicament est physiquement prsent,
c'est sous forme d'chantillons. Mais ceux-ci ont juste-
ment comme caractristique principale d'tre gratuits :
ils n'ont pas de valeur d'change. Nous avons donc trop
rapidement parl de vendeurs : les dlgus mdi-
caux, qui sont les porte-parole du mdicament, sont en
permanence dans l'hsitation de quasi-vendeurs. Ils
exigent d'tre reconnus comme les porteurs de la valeur
d'usage du mdicament, tre en consquence des
porte-parole scientifiques et non pas des reprsentants
de commerce.
Mais si l'on regarde les choses plus attentivement,
on s'aperoit que le mdicament ne circule pas dans
cette premire sphre. Quelque chose s'est dtach du
mdicament et circule, mais ce n'est pas le mdica-
ment. Celui-ci est stock et mis en attente aprs avoir
t fabriqu sous la forme de rpliques industrielles : il
est bien un produit au sens propre du terme, c'est-
-dire le rsultat d'une production industrielle.
Comment en serait-il autrement alors qu'il n'y a pas
d'change d'argent et seulement des quasi-vendeurs et
des quasi-acheteurs ?
Il s'agit de comprendre les oprations qui sont faites
sur la valeur d'usage du mdicament, en l'absence de
valeur d'change, pour permettre le mode de circulation
original du mdicament. On est dans un monde trs for-
mel o s'changent des indications d'un ct et des dia-
gnostics de l'autre. Ce qui rsume le mieux cet change
c'est Y aide-visite que le dlgu mdical utilise dans
sa rencontre avec le mdecin. Cet aide-visite est un
document de quelques pages en couleurs que le dlgu
141
montre au mdecin pour soutenir sa dmonstration, sans
le lui remettre. Il s'agit d'un document qui se situe la
jonction des deux partenaires, mais qui ne participe pas
non plus d'une vritable circulation matrialise. Il est
un phmre , rgulirement modifi (plusieurs fois
par an) en fonction de la manire dont se droulent les
ngociations entre mdecins et dlgus. L'aide-visite
met en relation indications (mode d'emploi) du mdi-
cament et diagnostics que le mdecin est susceptible de
rencontrer. C'est autour de cet enjeu que la ngocia-
tion se droule et que le quasi-vendeur entranera ou
n'entranera pas la conviction du quasi-acheteur. Les
acteurs eux-mmes tmoignent de cet enjeu. Quand un
dlgu mdical dit qu'il a bien vendu un mdica-
ment un mdecin (reconnaissons qu'il le dit lui-mme
rarement : cette expression est plutt employe par ceux
qui dirigent les visiteurs mdicaux et font appel aux
techniques de ventes pour les mobiliser), il ne dit pas du
tout qu'une commande a t prise mais seulement qu'il
a bien convaincu le mdecin de l'troite relation entre
les indications de ce produit et les diagnostics frquents
que ce mdecin est amen faire. Le mdecin n'achte
pas de mdicaments au sens propre du terme. Il montre
qu'il est ventuellement prt le prescrire, mais sur une
autre scne o le vendeur ne sera pas prsent. Rien ne
garantit qu'il le fera. Il n'y a pas passation d'un contrat
comme sur la plupart des marchs.
La ncessit d'avoir un rcit court est une caractris-
tique essentielle de ce qui advient dans cette premire
sphre de la circulation. Les dlgus mdicaux dcri-
vent toujours un mdecin press, qui les reoit trois ou
quatre minutes, parfois dans une antichambre ou dans le
142
L'aval : le march
couloir qui mne la salle de consultation. Quelle est
la fonction de cette rapidit ? Car elle a incontestable-
ment une fonction : on choisit ici de ne pas avoir le
temps. C'est tout fait surprenant car le mdicament
moderne est vant par tous comme constituant le cur
de la mdecine moderne et comme tant, par ailleurs,
en renouvellement permanent. Il doit donc y avoir une
raison forte cette caractristique.
Notre hypothse est que cette rapidit est la condi-
tion pour crer artificiellement le climat d'un march,
alors que les rgles du march ne s'imposent pas
d'elles-mmes. Grce cette contrainte du temps,
qu'impose le mdecin (et que combat le dlgu mdi-
cal), ce dernier peut vrifier si l'change indications-
diagnostics mrite d'tre retenu. La rapidit de
l'change oblige la prcision et la conviction. Elle
constitue la visite en un exercice original, totalement
inattendu. Il s'agit l d'un lieu o les contraintes psy-
chologiques et cognitives (qu'est-ce qu'une personne
est capable de retenir ? Quels sont ses processus de
mmorisation ? Comment fonctionne la mmoire ?)
viennent s'ajuster aux impratifs sociaux
9
. On ne peut
donc pas expliquer l'extraordinaire rapidit de cette
rencontre par des impratifs d'emploi du temps du
mdecin, ou par le mpris dans lequel il tiendrait le
dlgu mdical, ce qui est contredit par toutes les
enqutes qualitatives ralises. Il suffit d'couter les
acteurs. La visite mdicale est le moment privilgi o
le mdecin apprend l'usage des mdicaments.
9. Sur les stratgies de mmoire, voir Pierre LVY, Les Technologies de
l'intelligence, Paris, La Dcouverte, 1990, p. 87-97.
143
Ce quoi on a assist ces dernires annes, c'est
un raffinement des oprations de transformation des
informations que le dlgu mdical prsente au
mdecin. Le raccourcissement du temps de prsenta-
tion est la seule manire pour le mdecin de consti-
tuer un filtre efficace lui permettant de juger ce qui lui
est prsent pour l'accepter ou le refuser. L'exercice
de mmoire qui lui fera retenir tel ou tel mdicament
sera fortement surdtermin par cette limitation drasti-
que du temps. Qu'un argument soit incomplet, qu'une
prcaution d'emploi pose problme ou, plus gnrale-
ment, que le tableau des indications concide mal avec
celui du diagnostic appel, et dans ce cas c'est la rapi-
dit de la rencontre qui rendra invitable l'limination
immdiate du nom du mdicament et de ses indica-
tions de la mmoire du mdecin visit. Cette absence
de concidence peut avoir plusieurs causes : mau-
vaises oprations de traduction par incomptence de
ceux qui grent le passage entre le scientifique et le
dlgu mdical, c'est--dire, pour rsumer, de ceux qui
conoivent l'aide-visite, ou trs importante difficult
traduire des rsultats scientifiques en indications. Le
laboratoire de l'tude contre placebo a fonctionn de
manire insuffisante ou n'a pas permis d'obtenir les
rsultats esprs. L'objet se rvle difficilement stabi-
lisable.
Pour dsigner cet endroit stratgique et dcrire leur
capacit faire concider indications et diagnostics, les
acteurs vont utiliser un mot fort emprunt la philoso-
phie : le concept. Les discours construits pour tenir le
coup sur le quasi-march sont tout fait spcifiques
des contraintes auxquelles ils participent. Cela rend leur
144
L'aval : le march
utilisation impossible ailleurs. Les aide-visite (qua-
tre huit pages illustres et comportant des textes
courts en gros caractres) que les dlgus mdicaux
utilisent, et qui prsentent sous une forme hyperconcen-
tre la rencontre indications-diagnostics, sont jalouse-
ment gards secrets. Ils sont incomprhensibles et inu-
tilisables en dehors du cadre pour lequel ils ont t
conus. Il faut russir une opration de construction de
lien qui permette de dire par exemple : Ce mdica-
ment est spcifique de tel type de sous-rcepteur du
rcepteur X, il ne pourra donc pas faire l'objet d'un
usage toxicomaniaque qui ncessiterait tel autre effet
latral ici absent.
Construire le lien entre une action biologique prcise
et raffine et un mcanisme social ou presque social
est le rsultat d'un long et dur chemin. Cette dmarche
n'est rductrice qu'en apparence, dans une ventuelle
prsentation faite de manire caricaturale. Elle oblige,
en fait, dcrire la masse des attributs qui ont pu tre
donns la molcule au cours de son transfert de labo-
ratoire en laboratoire, et la manire dont l'ensemble a
pu tre nou dans le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo. Ainsi se construit, sous le nom de concept, le lien
indications-diagnostics.
Le climat d'un march
Construire le climat d'un march, un espace qui doit
absolument ressembler un march sans qu'aucune
mcanique le fasse intrinsquement exister, entrane la
cration d'tres et de choses qui devront ressembler
145
ceux qui peuplent les marchs : vendeurs, marchan-
dises, acheteurs, outils statistiques, intermdiaires
divers. Comment, in abstracto, comprendre le compor-
tement du mdecin qui accepte d'apprendre les nou-
velles thrapeutiques dans un change limit quelques
minutes et explique dans le mme temps que c'est sa
principale source de connaissances sur les mdica-
ments, ce dont toutes les enqutes d'opinion auprs des
prescripteurs tmoignent ? Un tel rgime ne peut que
paratre bizarre ceux qui y sont trangers, alors que
ceux qui y sont des acteurs tentent d'actionner des
leviers dont l'objectif est de leur permettre de gagner
des marges de libert, et de marquer des points dans le
rle qui est le leur.
Il est difficile d'imaginer un autre rgime de fonc-
tionnement du quasi-march. Prenons-en quelques
exemples. Le mdecin qui se veut antilibral et plu-
tt sceptique
10
se mfiera du dlgu mdical dont
il limitera les visites (en mettant au point un systme de
rendez-vous obligatoires) et essaiera de contenir encore
plus le temps de chaque visite. Mais, par l mme, il
renforce ce qui fait tenir le quasi-march, qui cre cette
raret artificielle en acclrant les processus de mise
en relation indications-diagnostics. Paradoxalement, il
adopte alors, du fait de sa mauvaise conscience, le
mme comportement que le mdecin hyperlibral, fina-
lement plus clairvoyant en la matire, qui reoit tout
aussi durement les dlgus mdicaux parce qu'il sait
que c'est un bon moyen pour se faire une opinion sur
un mdicament sans perdre de temps . L'attitude
10. Disons, en France, lecteur de la revue mensuelle Prescrire.
146
L'aval : le march
avoir par rapport aux dlgus mdicaux (dont la forme
extrme sera un boycottage, menace toujours agite,
mais de fait inappliquable) est prise dans les filets du
quasi-march.
Les grandes firmes pharmaceutiques annoncent tout
aussi rgulirement que leur communication mdicale
va devenir plus scientifique et moins commerciale,
car le futur serait ce type d'change pour repren-
dre une formule souvent utilise par les acteurs eux-
mmes quand ils parlent de l'avenir de la visite mdi-
cale . Cela signifie videmment que la rencontre
dlgu-mdecin doit s'allonger. Ce que le mdecin a
tout intrt refuser s'il veut garder sa capacit de
juger. Il existe bien une lutte autour de cette question du
temps de visite entre les quasi-vendeurs et les mde-
cins : les uns veulent l'allonger au nom de la lgitimit
scientifique, alors que les autres menacent de la rduire
rien (boycottage de la visite mdicale) au nom de la
dontologie mdicale. Le rsultat en est un quilibre
peu prs stable. Mais les discours qui sont tenus autour
de cette question en rvlent vite le vrai enjeu : le labo-
ratoire pharmaceutique qui aurait convaincu les mde-
cins de lui accorder beaucoup plus de temps pour trans-
mettre de Y information scientifique aurait remport un
succs commercial. Les dlgus mdicaux, quant
eux, insistent toujours sur la difficult grandissante
rencontrer le mdecin dans des conditions dcentes, et
donc sur la nature de plus en plus difficile de leur tra-
vail scientifique. Nous assistons au croisement des uni-
vers de justification.
Le temps n'est pas ici une exigence dicte par le
laboratoire de l'tude contre placebo, au sens o nous
147
avons pu l'tudier pour les laboratoires scientifiques qui
peuplent son amont, mais une obligation que doivent
s'imposer les acteurs qui hritent du mdicament avec
les spcificits qu'il a reues en amont. Il faut crer
et recrer en permanence, de toutes pices, un climat
de raret qui n'est pas produit par un march o
s'changent argent et marchandises. Le rythme du
temps, devenu un enjeu, permet de jouer au march,
comme on sait que l'on peut jouer et se prendre au
jeu : il vient constituer une rgle, dissimule sous
d'autres prtextes, qui permet aux transactions de
s'oprer sur des valeurs d'usage. Ce sont les obligations
que les acteurs se fixent, et qui permettent par ailleurs
de dresser leurs portraits, qui surdterminent la situation
objective. Il n'est donc pas surprenant que, plus qu'ail-
leurs, on ait l'impression de l'extrieur d'tre l dans un
univers fond sur la manipulation et les jeux de rles.
Mais ce n'est pas le cas de ceux qui y participent de
l'intrieur, tendus pour toujours bien occuper leur rle
difficile, condition du fonctionnement de l'change.
Il n'y a aucun change d'argent entre le dlgu
mdical et le mdecin. Ce type de circulation est stric-
tement interdit par la loi. Il ne circule entre eux que des
lments incorporels. En revanche, ces lments nces-
sitent une importante mobilisation au cours des visites
mdicales mais aussi dans de nombreux congrs et des
revues mdicales. Le quasi-march o s'changent indi-
cations et diagnostics oblige au dploiement de toutes
les techniques qui le font superficiellement ressembler
un vrai march. Un nouveau venu qui se rend dans le
hall d'exposition d'un congrs mdical sera surpris par
la quantit de stands d'exposition o les firmes phar-
148
L'aval : le march
maceutiques prsentent leurs produits des visiteurs
mdecins de manire spectaculaire. Mais aucun acte de
vente au sens propre du terme ne s'y passe. Et c'est
sans doute cette absence de contrat qui oblige en
faire toujours plus : les moyens mis en uvre sont
d'autant plus importants qu'il n'y a pas de vrai march
avec circulation de marchandises.
L'espace que nous dcrivons est donc potentielle-
ment un lieu de ngociations mais aussi d'affronte-
ments. Dans ce forum permanent, on rencontre des
intrts trs divergents : les visiteurs mdicaux repr-
sentent ce fameux tiers, l'inventeur du mdicament mis
provisoirement en rserve, l'industrie pharmaceutique.
Le mdecin est, dans ce cas prcis, le porte-parole
des patients et des malades au moins au sens o il parle
des pathologies qu'il a dceles chez eux. Mais la
tche du mdecin ne s'arrte pas l. Il est aussi un pas-
seur. C'est l'endroit prcis o il exerce, o il a cout
le dlgu mdical lui prsenter les indications du pro-
duit, qu'il va pouvoir raliser une opration de remat-
rialisation : il va runifier les indications du produit
avec son substrat matriel en le prescrivant, c'est-
-dire en le faisant acheter par le patient. C'est ce
moment et ce moment seulement que les conditions
de sa consommation sont enfin runies et que le pro-
duit peut enfin devenir un mdicament au sens plein du
terme.
Les mdicaments n'taient des produits que parce
qu'ils avaient t spars de leurs qualits (leur valeur
d'usage) pour que celles-ci puissent faire l'objet de
ngociations. partir de cette premire sphre de la
circulation, l'effet placebo apparat bien comme sous-
149
trait, et gard en rserve par le pharmacien, puisque
ce n'est pas sur le mdicament entier que l'on ngo-
cie. C'est partir de cette sphre que natra toute
l'incomprhension sur l'effet placebo et la dfinition du
mdicament. L'effet placebo resurgira aprs le pas-
sage organis dans la seconde sphre de la circula-
tion, quand le mdicament apparat runifi. D'o la
seconde illusion : l'effet placebo pourrait tre peru
comme un effet mdecin, et non pas comme une compo-
sante de tout mdicament invent comme tel. Sauf
comprendre que ce n'tait pas sur le mdicament que
l'on ngociait jusque-l, mais sur ce que l'on pourrait
appeler l' esprit du mdicament , cet trange objet
prsent de manire abstraite quelqu'un qui ne le
consommera pas lui-mme alors qu'il est dans la
situation objective d'un acheteur, avec comme argu-
ment central son existence aprs soustraction de l'effet
placebo, soustraction qui n'est possible qu'en imagi-
nation.
L'opration laquelle nous avons assist pourrait
tre dcrite autrement, en termes plus abstraits, comme
un ddoublement de la valeur d'usage du mdicament.
Il y a dsormais la valeur d'usage connue par le mde-
cin, une sorte de valeur d'usage pour l'autre (ce qui
est une contradiction dans les termes, rendue nces-
saire par l'absence de valeur d'change) destine tou-
jours rester abstraite (sauf dans le cas o le mdecin
devient lui-mme un patient), et la valeur d'usage qui
sera reconnue par le patient, mme si ce n'est jamais en
pleine connaissance de cause. Ce ddoublement permet
de tenir distance l'aspect conomique au sens strict du
mot : les financiers, les investisseurs, que nous avions
150
L'aval : le march
reprsents sous la forme de guetteurs la sortie du
laboratoire de l'tude contre placebo, restent invisibles
dans cette sphre o l'on ngocie indications contre dia-
gnostics. Ce ddoublement permet aussi de maintenir
distance ce que l'on va appeler ensuite l'effet placebo.
Ce sont toutes les qualits sociales du mdicament qui
sont tenues distance car ce n'est donc pas sur l'objet
rel que l'on ngocie.
En ddoublant sa valeur d'usage, on ralise l'opra-
tion de dcontamination qui nous avait sembl nces-
saire pour casser son potentiel de marchandise. Ce
ddoublement permet au prix de rester invisible tout
le long des chanes de circulation du mdicament. Celui
qui consomme n'est jamais celui auprs duquel on aura
argument les qualits du mdicament : c'est le malade
qui consomme le mdicament pour des raisons (des
indications) connues et repres par le mdecin.
Il peut arriver que cette opration de dcontamination
choue. Que se passe-t-il alors ? C'est un placebo !
diront les mdecins. La boucle est boucle : quand un
mdicament semble pouvoir tre rduit une opration
commerciale mene par un laboratoire pharmaceuti-
que sans preuves scientifiques , alors dans le mme
mouvement tout ce qui constitue le mdicament comme
objet social rapparat de manire dlie : effet placebo
et opration commerciale (c'est--dire la socialisa-
tion ) d'un seul bloc.
Tout un ensemble de comportements et de manires
de penser apparaissent normaux dans cette sphre sp-
cifique de la circulation, alors qu'ils seraient intolra-
bles en dehors d'elle, ce qui constitue videmment
l'image publique de l'industrie pharmaceutique. Il y a,
151
dans cette dissociation et ce rapport forc, la construc-
tion d'un statut spcifique de l'industrie pharmaceuti-
que par rapport l'ensemble du monde industriel. Elle
fait de la science mais ne peut en parler qu'en termes
commerciaux, elle russit bien commercialement mais
le justifie au nom de la science. Quoi de plus insuppor-
table pour la raison laque qui a appris croire que
les deux ne devaient pas se mlanger ? Elle joue
faire du commerce et apparat donc comme incapable
de rendre publics, et de bnficier des risques qu'elle
prend. Elle doit grer la valeur d'usage dissocie des
marchandises qu'elle produit, vers les mdecins et vers
les patients. Alors qu'elle est une des industries les plus
risques, elle est vcue publiquement comme l'une des
industries les plus protges, parmi les plus faciles
mettre en cause. L'industriel du mdicament vit sur
un volcan , comme l'a fait remarquer Franois Dago-
gnet. L'absence de vritable march ne rend pas les
choses plus transparentes, plus facilement analysables,
mais elle nous met en face d'un exemple des multiples
oprations de rafistolage par lesquelles nous ren-
dons robustes nos objets sociotechniques. Les commen-
tateurs extrieurs auront toujours vite fait de n'y voir
que des oprations de manipulation, qui leur semblent
moins vidente ailleurs, quand les mcanismes du mar-
ch dissimulent autrement notre manire de co-inven-
ter nos objets et notre socit. Mais on ne comprend
pas alors l'axiomatique constitue par le laboratoire de
l'tude contre placebo, aussi bien l'origine des exi-
gences en amont que des obligations en aval et qui per-
met de constituer le mdicament moderne, dfinissant
par l mme le cur de la mdecine moderne.
152
L'aval : le march
On ne peut pas comprendre le surgissement rcent
de l'exigence du droit la sant sans comprendre
les mcanismes par lesquels le laboratoire de l'tude
contre placebo russit ce tour de force absolument
exceptionnel de crer des objets, les mdicaments
modernes, aussi universels et abstraits que des mar-
chandises sur un march capitaliste, sans faire appel au
march capitaliste. C'est cette absence de march auto-
rgul qui a toujours tendance crer du droit . Le
laboratoire de l'tude contre placebo, dans ce qu'il
reproduit une chelle rduite les contours des popu-
lations malades et dicte la manire de les gurir, montre
qui doit consommer telle substance, n'invente pas seu-
lement les mdicaments, toutes les rgles qui vont avec,
mais cre de nouveaux enjeux que l'on croyait tre seu-
lement sociaux ou mme idologiques. 77 a permis aux
ides de sant et de gurison de devenir des revendi-
cations collectives. Il a induit un changement du statut
ontologique de la maladie et de la sant.
L'aval : le patient
Entrons maintenant dans la seconde partie de la
sphre de la circulation. Nous sommes dans le cabinet
du mdecin au moment o il reoit ses patients en
consultation. On n'y trouvera pas non plus de vendeur
ni d'acheteur en tant que tel. Le mdecin n'est pas un
vendeur : il n'a pas acquis de marchandises suscepti-
bles d'tre revendues auprs du quasi-vendeur qu'est le
dlgu mdical \ En revanche, il va devoir poursuivre
la mise en relation commence dans la premire sphre.
Le cycle indications-diagnostics va tre complt de la
manire suivante : patient-indications-diagnostic-cas-
1. Un systme de ce type existait au Japon, il est actuellement remis en
cause et le Japon va avoir de plus en plus tendance grer la circulation
des mdicaments sur le modle des autres pays.
155
sujet. On dit alors que le mdecin fait un diagnostic .
En fait, la diffrence des patients en nombre quasi
illimit, le stock de diagnostics disponibles n'est pas
illimit mme s'il est volutif. Il existe de manire rela-
tivement stabilis avant la rencontre mdecin-patient.
Il s'agit de donner un de ces diagnostics existants au
patient. Chaque patient doit tre reu sparment
puisqu'il s'agit d'un processus d'individuation.
L'ordonnance
Au moment o le mdicament entre dans la seconde
sphre de sa circulation, c'est sous la forme d'une pres-
cription. Cette sphre ne fonctionne pas plus comme un
march que la premire. Si celle-ci tait domine par le
personnage du quasi-vendeur, un nouveau personnage
apparat dans la seconde sphre : le patient qui est en
position de quasi-acheteur. La distance maximale aura
donc t mise entre les deux : ils ne se voient jamais.
Quand ils se croisent dans la salle d'attente du mde-
cin c'est en inconnus. Ils ont t dlis, dconnects par
l'organisation mme de la circulation.
Nous pouvons parler de quasi-acheteur car les mots
prescription et ordonnance montrent bien l'absence de
la libert qui caractrise tout acheteur. Franois Dago-
gnet a montr comment le mot ordonnance renvoyait
ordre et ordonner, c'est--dire des termes juridi-
ques : Il signifie la promulgation des dcisions qui
ont force de loi. L'autorit s'exerce travers elle, par
elle. Paralllement, la prescription dtaille ce qu'il faut
faire : ce qui est prescrit est fix, quasiment impos.
156
L'aval : le patient
Praescribere se traduit par : ce qui est crit en tte, ce
qui est mis en avant, le prioritaire. L'instruction. Praes-
cripia dare signifie donner des ordres ; praescripta ser-
vare, les excuter
2
. On ne saurait tre plus clair. Nous
retrouvons l encore une consquence du mode parti-
culier d'universalisation des mdicaments qui en font
des abstraits forcs. Le systme de diffusion du mdi-
cament est un systme filiatif, vertical et constituant une
hirarchie (du thrapeute qui n 'en prend pas ou patient
qui en prend), et non pas pidmique, c'est--dire par
initiation (comme lorsqu'un mdicament s'chappe de
ce systme et devient une drogue). Nous utilisons, pour
dcrire l'acte de prescription, des mots qui rappellent le
vocabulaire trs spcifique employ systmatiquement
dans le laboratoire de l'tude contre placebo. On conti-
nue s'adresser aux patients sur le mode appris dans
le laboratoire de l'tude contre placebo.
L'impressionnant appareillage juridique nous parat
maintenant complet : d'un ct le monopole de la pres-
cription attache le mdicament au mdecin. De l'autre,
l'acte de prescription, qui est l'autre face de la mme
modalit juridique, ordonne au patient, c'est--dire,
symtriquement, lui attache le mdicament alors que
les questions conomiques sont rejetes l'extrieur.
Le mdecin est celui qui va permettre la singularisation
de l'objet mdicament. Cette singularisation est pren-
dre au srieux : elle se fait bote aprs bote sur cha-
que ordonnance. Mais cette singularisation n'est pas un
retour du molaire vers le molculaire : elle suppose la
2. Franois DAGOGNET, Prescrire , Psychiatrie franaise, aot 1994,
p. 10-17.
157
transformation du malade venu consulter en un cas,
c'est--dire en un patient pouvant tre identifi ceux
qui participaient aux tudes cliniques dans le labora-
toire de l'tude contre placebo. C'est une opration pr-
sente comme un idal, sans que soit prise en compte
la difficult de retrouver derrire chaque patient mol-
culaire qui se prsente une consultation le sujet
molaire, abstrait, tel qu'il a t fix et uniformis dans
les groupes recruts pour participer aux essais du labo-
ratoire de l'tude contre placebo. On sait d'ailleurs qu'il
a fallu beaucoup de runions et de sances d'entrane-
ment (souvent avec des documents vido) pour appren-
dre aux mdecins exprimentateurs former des
groupes molaires. L encore, le laboratoire de l'tude
contre placebo modle son aval, aussi loign soit-il.
On n'arrivera pas sortir de la manire dont il a consti-
tu les patients en groupes molaires. Le mdecin est
cet endroit dans une position hroque tant il doit conci-
lier des mondes diffrents, voire opposs
3
. Et c'est
cet endroit prcis qu'il sera charg de tous les repro-
ches : ne pas prescrire les mdicaments comme on l'a
fait dans le laboratoire de l'tude contre placebo (on lui
demandera de se soumettre aux rfrences mdi-
cales opposables qui fixent pour chaque pathologie
un ensemble de contraintes que le mdecin doit obliga-
toirement respecter : type et nombre de mdicaments),
mais dans le mme temps on lui reprochera d'abandon-
ner une position humaniste en traitant le patient comme
3. C'est un sujet que nous avons souvent discut avec Edouard Zarifian
aprs la publication de son livre (Edouard ZARIFIAN, Des paradis pleins
la tte, Odile Jacob, Paris, 1994).
158
L'aval : le patient
un individu interchangeable et on lui expliquera que les
grandes classifications (en particulier psychiatriques)
ont tu la bonne tradition psychopathologique qui sup-
pose de savoir couter et prendre en compte le sujet
dans toutes ses dimensions ! On lui fera aussi porter
la responsabilit d'ordonnances trop longues et du dfi-
cit des caisses de remboursement. La position du pas-
seur est une position hroque : elle doit concilier des
univers de rfrence qui sont strictement opposs. Les
deux sphres de la circulation que le mdecin met en
communication ont des rgimes d'activit diffrents et
le mdicament comme objet traceur ne doit pas s'y abs-
traire de sa valeur d'usage telle qu'elle a t repre
et fixe dans le laboratoire de l'tude contre placebo.
Faire avec n'est pas simple.
Il est extrmement dangereux de vouloir sparer les
classifications, les regroupements de symptmes qui
sont raliss pour faire fonctionner le laboratoire de
l'tude contre placebo, et la manire dont le mdecin
devra aborder les patients tout venant. Le cadre a t
fix. Il est absurde de se plaindre de l'utilisation de
systmes comme le DSM
4
en pratique quotidienne :
c'est le laboratoire de l'tude contre placebo qui y
oblige. Ainsi l'ambition des psychiatres amricains,
quand ils ont abandonn toute rfrence la psychana-
lyse en mettant au point la troisime dition du DSM
au dbut des annes quatre-vingt, tait de constituer un
outil diagnostic fiable et identique quel que soit le psy-
chiatre en face du mme patient. Il s'agissait d'augmen-
4. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux mis au
point par l'Association amricaine de psychiatrie.
159
ter la fiabilit des diagnostics pour pouvoir constituer
des ensembles molaires de patients
5
. Il n' y a pas
d'autre systme possible puisque aucun travail de tra-
duction ne peut se faire sur une valeur d'change
absente. L'universalisation de la molcule par sa valeur
d'usage implique qu'on ne peut pas oublier l'objet et
ses qualits lies sa consommation. Sa singularisa-
tion se fait donc aussi sur sa valeur d'usage, bote aprs
bote.
Un tel systme empche tout contact entre le quasi-
vendeur et le quasi-acheteur : si on les met en contact,
c'est tout le systme qui change comme le montre le cas
des mdicaments dits OTC (de l'expression anglaise
over the counter), c'est--dire vendus librement par le
pharmacien, sans prescription. Le mdecin disparat
alors, devenu inutile. Toutes les oprations dont nous
avons dtaill la succession et qui nous paraissaient si
contraignantes et indispensables notre thique de la
sant (la visite du dlgu mdical, la prcision des
indications, le diagnostic, la prescription) ont disparu
au profit d'un march classique o un vrai acheteur ren-
contre un vrai vendeur autour d'une vraie ngociation.
Le vendeur aura le droit de toucher directement l'ache-
teur par de la publicit. Le mdicament OTC est une
marchandise. Le mdicament OTC s'universalise,
comme le mdicament homopathique, selon d'autres
modalits qui lui donnent une place diffrente : il a une
valeur d'usage et une valeur d'change. Son prix est
5. Sur cette histoire trs conflictuelle largement ignore en France, on
lira Stuart A. KIRK, Herb KUTCHINS, The Selling of DSM. The Rhetoric
of Science in Psychiatry, Aldine de Gruyter, New York, 1984.
160
L'aval : le patient
fix par les mcanismes du march. On ignore trop sou-
vent que le prix des mdicaments vendus sans ordon-
nance et non rembourss est libre dans de nombreux
pays. Ils sont soumis concurrence. Ils devront videm-
ment tre le moins dangereux possible, comme pour
toute marchandise qui s'universalise sur un libre mar-
ch. Soit il s'agit d'un effracteur biologique au poten-
tiel trs faible, soit un long processus historique permet
d'en assurer la socialisation sans risques inconnus.
Redfinir un patient
Comment utiliser des thrapeutiques universalises
par leur mode de construction et de socialisation ?
Qu'est-ce qui fait qu'un mdecin pourra dcider de
prescrire telle ou telle spcialit un patient ?
Comment partir du molaire peut-on retrouver des
individualits ? Dans la mme opration, les patients
auxquels ces thrapeutiques sont destines doivent tre
galement universaliss et abstraits, au sens o l'on
pourra traiter de leurs maladies indiffremment. Il est
obligatoire de dtacher les symptmes et les mala-
dies pour les constituer le mieux possible, comme dans
le laboratoire de l'tude contre placebo, en sujets abs-
traits et universels. Les maladies et les symptmes ont
fait l'objet d'un gigantesque effort de classification et
de regroupement. C'est en psychiatrie que ce travail
entrane le plus d'efforts, de difficults et de contesta-
tions. Il est indispensable si l'on veut pouvoir utiliser
les mdicaments par mise en relation. Les maladies
prennent, comme les mdicaments, un statut abstrait,
161
s'levant au-dessus de la condition du malade pour
trouver place dans le ciel pur des nomenclatures volu-
tives. Cette technique (il s'agit bien d'une technique qui
suppose un consensus social ; quand il y a un pro-
blme, les acteurs organisent d'ailleurs une confrence
de consensus) qui permet de dtacher les symptmes
et les maladies a ses limites. L'opration sera renouve-
le lors de chaque consultation : il s'agit de l'opration
concrte, appele diagnostic, et qui est trs spcifique
la mdecine occidentale.
Ce qui reste forme le domaine de la psychosoma-
tique et constitue de facto la priphrie de la mde-
cine occidentale moderne. La psychosomatique a t
invente aprs la Seconde Guerre mondiale (ce qui
n'est pas un hasard, en mme temps que le laboratoire
de l'tude contre placebo, comme s'il fallait dfinir un
espace pour loger tout ce qui chapperait la nouvelle
manire de dfinir le cur de la mdecine occidentale)
par les mdecins avec l'aide des psychanalystes pour
dcrire des patients qui semblaient chapper la fois
la mdecine moderne dfinie par les mdicaments et
au couple nvrose-psychose (auquel il faudrait ajouter
les perversions) qui dfinissait ce qui pouvait relever de
techniques analytiques
6
.
Mais ce champ, dfini de manire intermdiaire, a
fait l'objet d'un consensus mou entre la mdecine et la
psychanalyse. Ni les uns ni les autres ne l'ont accept
de manire triomphale, mais un peu reculons : le fait
6. Sur l'histoire de cette mdecine, on se rapportera Jocelyne VAYSSE,
Petit trait de mdecine psychosomatique, Institut Synthlabo pour le
progrs de la connaissance, Le Plessis-Robinson, 1996.
162
L'aval : le patient
qu'il soit entre-dfini par la mdecine et par la psycha-
nalyse en a plus fait un no mon 's land, accept de mau-
vaise grce de part et d'autre, qu'un terrain fructueux
de collaboration. Aprs un dbut thorique fulgurant et
foisonnant, il est vite retomb dans une rptitivit peu
productrice de pense. Il s'agissait de rendre compte
de patients atteints de troubles organiques visibles mais
dont la cause ne pouvait tre renvoye une origine
organique vidente, et qui ncessitaient de prendre en
compte une dimension psychologique. Il semblait que
dans les cas dits psychosomatiques, le patient individuel
avec son histoire, ses comportements, sa vie psychi-
que, tout le contexte de son trouble, ne pouvait pas tre
mis de ct au profit d'une abstraction de ses troubles.
Cette typologie rsistait videmment l'entre dans le
laboratoire de l'tude contre placebo. Elle a t parfois
dfinie sous la forme d'une liste de troubles ncessitant
d'tre rgulirement revue (c'est le point de vue mdi-
cal), mais le plus souvent sous la forme de traits de
personnalit et de comportements (comme Yalexyihy-
mie des Amricains et la pense opratoire de l'cole
dite de Paris
7
), rendant finalement secondaire le choix
d'organe (c'est le point de vue psychanalytique).
Mais alors, o s'arrter ? On pouvait aussi bien imagi-
ner que toutes les maladies taient psychosomatiques
(des maladies cardiovasculaires aux cancers), ce qui ne
pouvait manquer de susciter la mfiance de la mdecine
classique.
La notion de psychosomatique a peu de sens pour
les patients. De mme qu'un patient peut difficilement
7. Voir les travaux de Pierre Marty.
163
accepter de dire qu'il a t guri par l'effet placebo, de
mme il n'admet pas facilement qu'un de ses troubles,
bien rel, soit renvoy au domaine marginal et flou de
la psychosomatique. Les patients n'ont aucune raison
de reconnatre que leur pathologie est marginale et en
attente de progrs. Ils n'ont aucune raison de consid-
rer qu'ils peuvent attendre parce que leur pathologie
ne constituerait pas le cur de la mdecine occiden-
tale, mais un sujet de perplexit. Tant que l'on n'aura
pas saisi cette petite diffrence de points de vue, on
ne comprendra pas les succs des mdecines parallles.
Tous les effets de mobilisation et d'excommunication
n'y changeront rien.
L'tiologie reconnue des maladies est trs variable :
elles peuvent tre d'origine gntique, microbienne,
virale ou correspondre un dysfonctionnement biologi-
que. Mais elles ont toutes en commun de pouvoir tre
abstraites du corps vivant pour tre analyses, clas-
ses et traites indpendamment du patient. C'est bien
ce qu'ont compris les psychiatres amricains qui ont vu
qu'il fallait crer les conditions de cette abstraction
si l'on voulait que les troubles mentaux n'chappent
pas la mdecine moderne (au profit de la profession
non mdicale des psychologues). C'est l'origine du
DSM III
8
. C'est une condition de possibilit de fonc-
tionnement du laboratoire de l'tude contre placebo.
Nous sommes au cur de la dfinition des maladies, de
la mdecine occidentale et de l'effort qui donne sens
la clinique comme ayant un statut spar de la thra-
8. Lire Pierre PiCHOT, Un sicle de psychiatrie, Institut Synthlabo
pour le progrs de la connaissance, Paris, 1996.
164
L'aval : le patient
peutique. L'histoire concrte de cet entremlement
entre classification des symptmes valeur univer-
selle et classification des mdicaments valeur uni-
verselle reste videmment faire et ce n'est pas
l'objet de ce livre. Si la classification des symptmes a
certes commenc se constituer historiquement avant
celle des mdicaments (au moment mme o un mdi-
cament, la thriaque, trs mal dfini aussi bien dans
sa composition que dans ses indications, commence
tre vcu comme un chaos de drogues entasses
9
),
le mdicament a dsormais le pouvoir permanent de
redfinir et resegmenter les pathologies.
On imagine mal comment on pourrait faire les tudes
contre placebo sans cette mise en relation et la possibi-
lit de coter l'ampleur des symptmes. La classifi-
cation des symptmes est un nouvel lment que nous
pouvons ajouter tous ceux qui sont indispensables au
fonctionnement technique du laboratoire d'tude contre
placebo : il participe du passage du molculaire au
molaire. Dans ce systme, le patient et le mdecin sem-
blent avoir disparu, mme si c'est provisoirement.
L'absence de lien, d la manire dont se socialise la
molcule en mdicament, fragilise la relation mdecin-
malade que nous n'avons toujours pas russi recons-
truire. Cette difficult renvoie peut-tre au fait que ce
lien est devenu spontanment si fragile qu'il pourrait
bien tendanciellement disparatre comme on le voit
dans certains scnarios-fictions labors sur l'volution
de la mdecine o sont mis en fonctionnement sur ordi-
9. Voir Michle RUFFAT, 775 ans d'industrie pharmaceutique fran-
aise, Histoire de Synthlabo, op. cit.
165
nateur des systmes experts d'identification des symp-
tmes et des maladies. C'est dj le cas sur certains
sites du rseau Internet. Il faudra donc pour le solidifier
faire appel un lment extrieur. Ce sera, comme pour
la fixation du prix en France, la loi.
Le double processus, construit symtriquement, qui
va rintgrer le couple mdecin-patient au dispositif est
le suivant : le mdecin se rapproprie le mdicament
avec le monopole de la prescription ; le patient rappa-
rat dans le mme mouvement final : le symptme ou la
maladie est mis en correspondance avec un patient dont
on va clbrer avec emphase l'importance retrouve.
Il disparat comme cas et devient sujet, expression
emprunte par la mdecine la psychanalyse. Ce n'est
plus la mme personne : il s'agit d'un tre reconstruit
par le processus que nous venons de dcrire. On a
dsormais le pouvoir de le nommer avec un nouveau
nom (l'opration est particulirement saisissante en psy-
chiatrie quand on tiquette quelqu'un comme schizo-
phrne, mlancolique ou paranoaque). C'est le seul
moyen d'tablir une chane logique entre le mdecin
d'un ct et le patient venu consulter de l'autre. C'est
la seule manire de faire tenir les choses construites de
manire disparate en un tout.
Cette dmonstration pourra paratre aussi artificielle
qu'tonnante. Il suffit pourtant de se tourner vers les
acteurs eux-mmes et de les couter pour qu'elle soit
vrifie. Quelle est la crainte que les mdecins expri-
ment avec le plus de constance ? C'est le risque pour
la mdecine de devenir trop technique et d'oublier la
dimension humaine, de ne plus pouvoir assumer cette
dimension du fait mme des progrs des technologies.
166
L'aval : le patient
Le risque, ce serait d' oublier le malade en ne traitant
que des maladies
10
. Gnralement, cette revendica-
tion est renvoye une volont humaniste au fonde-
ment de l'art mdical bien pratiqu. Elle peut tre aussi
interprte comme un regard nostalgique port par des
mdecins effrays par l'volution de la mdecine sous
les coups de boutoirs des nouvelles thrapeutiques.
Nous avons trop entendu ce refrain pour ne pas fina-
lement le prendre au srieux, mme si c'est de manire
inattendue. Aux deux bouts de la chane, mdecins et
malades ont logiquement disparu : ils ne sont pas nces-
saires la manire dont la mdecine se construit. La
seule faon de rintgrer le mdecin, c'est de lui donner
le monopole de la prescription, justifi par le fait que
le symptme colle un patient que l'on aura recons-
truit, ses risques et prils, comme sujet . Cette
manire de les faire coller est trs fragile, trs mena-
ce, comme les mdecins en ont tous conscience, car
venue de l'extrieur et ne constituant pas ce que nous
avons appel une axiomatique. Cela explique pourquoi
les mdecins en tant que corps professionnel ont tou-
jours besoin de dfendre passionnment le monopole
de l'exercice de la mdecine contre son exercice ill-
gal, alors que la plupart de ceux qui sont concerns par
d'autres pratiques modernes ne connaissent pas ce type
d'enjeu (il n'existe pas d'exercice illgal du mtier de
10. Franois Dagognet a montr dans tous ses livres de philosophie
mdicale l'impossibilit de cette revendication humaniste : La formule
il n'y a pas de maladies, il n'y a que des malades nous semble l'une
des plus indfendables et des plus pernicieuses (Franois DAGOGNET,
Corps rflchis, Odile Jacob, Paris, 1990, p. 8).
167
journaliste par exemple). Ce processus d'attachement
un patient participe de l'invention du sujet
11
. Le
mdicament doit tre accompagn parce qu'il n'y a pas
un march crant spontanment du lien. Ce lien est trs
fragile car il doit tre toujours refabriqu, impos juri-
diquement et dfendu de manire active et sans relche.
Nous verrons que cela dfinit l'ensemble de l'aval du
laboratoire de l'tude contre placebo comme un sys-
tme gouvern par des obligations.
Les patients ne forment des collectifs qu'au travers
des diagnostics qui leur sont attachs, c'est--dire
jamais en tant que patients. Les diagnostics forment des
ensembles manipulables statistiquement mais, dans ce
cas, les patients en tant que tels disparaissent. On ne
peut jamais avoir en mme temps les patients, les dia-
gnostics et les collectifs. Dans le laboratoire de l'tude
contre placebo, les patients sont devenus des cas. Ils ont
pour cela subi une opration de dcontextualisation
12
.
Une vritable redfinition individuelle a lieu dans la
rencontre mdecin-patient pour faire exister un patient
porteur d'un diagnostic, pour raliser la mme opra-
tion de transformation des patients en cas. On entre
dans le cabinet avec un statut social particulier, on en
11. C'est ce qu'a montr Tobie Nathan avec, par exemple, le passage
conceptuel effectu mais fait insensiblement de la frayeur l'angoisse,
qui signe une manire A'intrioriser une situation, et de crer un sujet
(Tobie NATHAN, L'influence qui gurit, Odile Jacob, Paris, 1994).
12. Robert Barrett, dans une magnifique tude rcente, ralise dans un
hpital psychiatrique australien, fait l'hypothse que la structure des
hpitaux et des soins est isomorphique la structure des cas (Robert BAR-
RETT, The Psychiatrie Team and the Social Dfinition of Schizophrenia,
An Anthropological Study of Person and Illness, Cambridge University
Press, Cambridge, 1996).
168
L'aval : le patient
ressort redfini : on appartient ensuite, pour un temps
limit ou illimit, une nouvelle catgorie, qui peut tre
surdterminante. Cette nouvelle identit prend forme de
manire toujours individue. Elle ne cre pas spontan-
ment de nouveaux collectifs ayant une existence sociale
sinon celle qui a t construite dans le laboratoire de
l'tude contre placebo. Elle attribue chaque individu
des caractristiques nouvelles, transitoires ou non, mais
qui ont surtout pour effet de le sparer cruellement de
la communaut des bien-portants : on ajoute quelque
chose ce qui fait la caractristique individuelle de cha-
cun et qui va ventuellement surdterminer l'ensemble
de son existence.
On comprend ainsi la rsistance que les patients
potentiels peuvent opposer au dpistage de maladies sur
lesquelles aucune action thrapeutique ne sera possible
et qu'ils ignorent tant que le diagnostic, gnralement
biologique, n'a pas t fait : autant repousser le plus
loin possible dans le futur ce qui constitue un vrita-
ble changement de statut pour l'individu risquant d'tre
porteur de telle maladie avant toute autre chose.
C'est particulirement vrai avec le dpistage du sida
qui n'a actuellement aucune consquence thrapeuti-
que, et ne dbouche que sur des prcautions de vie, les-
quelles peuvent tre observes de toute faon, sans que
le dpistage ait eu lieu. Le dpistage ne peut se justifier
aux yeux d'un patient que pour des raisons chaque
fois particulires (dsir d'enfant, par exemple).
Il est assez tonnant que cette question thique ne
soit jamais aborde sous cet angle. Comme si un dia-
gnostic ne changeait rien ! Qu'une thrapeutique soit ou
non possible, un diagnostic change tout ! Les patients
169
sont, en ce sens nouveau, bien dcids soutenir que
la sant, c'est la vie dans le silence des organes
13
,
selon la clbre formule de Ren Leriche (1879-1955),
ce que les chercheurs, les mdecins et les pidmiolo-
gistes ne comprennent pas toujours. On aurait pu pen-
ser que cette formule rabche tait dsormais dpasse
cause des progrs des tests de dpistage biologique
et gntique. Elle est en fait en train de devenir un enjeu
thique et peut-tre politique, chaque fois qu'il est
question d'ajouter une maladie (ou une maladie encore
potentielle) la liste de celles qui sont soumises
dpistage obligatoire.
L'opration de diagnostic vient compliquer ce qui
fait qu'un individu est diffrent des autres, et seul. Elle
vient confirmer et renforcer sa solitude absolue. Les
acteurs eux-mmes connaissent bien ce problme : ils
insistent toujours sur la ncessit d' entourer le
patient, de ne pas le laisser seul , de le soutenir
moralement , reconnaissant l qu'une blessure a t
inflige. aucun autre moment d'une maladie cette
ncessit de cicatriser une blessure ne parat aussi forte
qu'aprs le diagnostic. Tous les dbats thiques sur la
ncessit ou non de dire la vrit au malade ren-
voient bien ce problme d'individuation. C'est ce
moment-l que celui qui est devenu un cas pourra faire
une dpression, une tentative de suicide. L'acte du dia-
gnostic vient inscrire le patient dans un univers de
valeurs d'usage o il n'est plus matre de lui-mme, o
il va lui falloir apprendre toujours davantage dlguer
13. Rapporte et commente par Georges CANGUILHEM, Le Normal et
le Pathologique, PUF, Paris, 1966.
170
L'aval : le patient
sa vie aux mdecins techniciens. Car le patient dlgue
aux mdecins la connaissance de sa maladie et de ses
traitements.
Nous avons longuement insist sur le fait que la pre-
mire et la seconde sphre de la circulation sont tan-
ches l'une l'autre : impossible pour un patient d'avoir
un lien avec le dlgu mdical reprsentant l'inven-
teur et le fabricant des mdicaments, impossible pour
lui d'avoir accs aux revues rserves aux mde-
cins, impossible d'assister aux congrs mdicaux ou
scientifiques. La littrature qui lui est rserve est de
seconde main, spcialement conue son intention. Il
existe des regroupements de patients. Mais la faon
dont ils se crent et existent confirment bien ce pro-
cessus. Il faut un effort volontariste considrable pour
crer une association ou, plus largement, un regroupe-
ment de patients. Ce sont le plus souvent des regroupe-
ments qui ont du mal se stabiliser quand une autre
cause sociale ne vient pas en doubler les raisons d'exis-
ter. Ainsi, les associations de patients contre le sida ont
t rendues possibles par l'existence pralable de
communauts homosexuelles organises ou tout au
moins spares . Cela ne les empche videmment
pas, ensuite, de dpasser largement l'organisation des
seuls homosexuels. Les regroupements de patients ont
dj t constitus, de manire molaire, pour faire fonc-
tionner le laboratoire de l'tude contre placebo : mais
c'tait sous un mode trs particulier, dans le but d'effa-
cer toute diffrence et donc toute possibilit d'expres-
sion d'autonomie et de revendication. l'autre bout
de la chane, la seule alternative possible semble tre la
rindividualisation, prne par la mdecine humaniste.
171
Les groupements de patients, constitus partir d'autres
impratifs que ceux du laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, reprsentent quant eux un vritable dfi pour
tous les acteurs qui peuplent dj la scne.
Les diffrences apparaissent d'autant plus impor-
tantes si l'on compare les modes de fonctionnement
entre la premire et la seconde sphre de la circulation.
Dans le premier cas, ct de la rencontre le plus sou-
vent prive entre le dlgu mdical et le mdecin, il y
a les congrs, les revues, les syndicats qui foisonnent
comme autant de lieux collectifs et crant des collec-
tifs. Dans le second cas, les rencontres sont rares et
se font gnralement sous l'autorit, au moins morale,
de membres de la premire sphre, en gnral les mde-
cins. Le malade tel que nous le produisons est un tre
terriblement solitaire et dpendant, cause de la
manire mme dont le produisons.
On pourrait penser que cette solitude renvoie celle,
classique, du consommateur sur le march, tout au bout
de la chane, quand, aprs avoir chang une marchan-
dise contre de l'argent, il en runifie valeur d'change
et valeur d'usage en la consommant pour sa valeur
d'usage. Mais, sur un march, l'acheteur-consommateur
a particip une vie sociale qui cre un lien : celle
qui s'organise autour de la valeur d'change de la mar-
chandise. Il a circul entre les vendeurs, ngoci un
prix, choisi. Le patient n'a pas eu ce loisir : il n'existe
que dans un monde de valeurs d'usage dissocies. Ce
monde des valeurs d'usage en tant que telles est un
monde o l'on parle en vrit, o il ne semble pas qu'il
y ait beaucoup de place pour les oprations de ngocia-
tions. Tout ce qui constitue l'univers social du mdica-
172
L'aval : le patient
ment, et qui s'est construit partir de ce que nous avons
appel l'effet placebo, est tenu l'cart, est devenu
invisible sous la garde du pharmacien.
Ce monde de valeurs d'usage tel qu'il est cr par le
mdicament dans l'accomplissement de sa vie sociale
est un monde trange, extraordinairement technique et
autoritaire puisque les processus d'universalisation sont
insparables des qualits techniques des produits. Cela
donne tout le pouvoir ceux qui en sont les techni-
ciens . Quand une publicit pour une marchandise dit
ce produit X est fait pour vous , elle signale par l
que rien ne va de soi, que l'on ajustement le droit de ne
pas y croire et qu'il y faut de l'influence. Personne ne
croit la publicit, c'est pourquoi elle est si peu didac-
tique. A l'inverse, quand l'tude contre placebo dit ce
mdicament est fait pour vous , il restera bien peu de
marges de ngociation pour qu'en bout de chane un
patient, absent en tant qu'acheteur, puisse peser dans
le choix de le refuser ou de le consommer. En cas de
refus, il sera vite trait d'irrationnel et tout le systme
le poussera alors chercher refuge dans d'autres formes
de mdecine.
L'homopathie : ses modes de fonctionnement
On peut videmment vrifier la solidit de cette
reconstruction en tudiant d'autres mdecines. Ainsi, si
le mdicament est fabriqu par le mdecin qui le pres-
crit, il n'est pas l'objet d'une universalisation (une
socialisation). Il n'a pas le statut d'un abstrait . Il ne
passe pas non plus, a fortiori, par le statut de marchan-
173
dise. De mme les symptmes et les maladies ne
connaissent pas non plus, dans ce cas, le processus de
dtachement-abstraction dans un premier temps, et de
rattachement forc ensuite. Les symptmes et la
maladie ont alors un statut construit totalement diff-
rent et pourront faire l'objet d'autres pratiques, qu'on
ne peut pas comparer avec la ntre sans faire le mme
long chemin, c'est--dire sans les prendre au srieux.
Ce travail reste faire pour toutes les mdecines
savantes ou traditionnelles qui existent de manire
extraordinairement vivaces de par le monde et pour
bien d'autres raisons que le sous-dveloppement cono-
mique.
On pourrait dire aussi que l'on a finalement raison
d'insister sur la spcificit du lien mdecin-malade dans
la consultation homopathique. Mais si l'on croit au
dpart que le mdicament homopathique ne joue
aucun rle, on ne pourra pas rflchir trs longtemps
la spcificit qui doit bien exister au cur de
l'homopathie. Remarquons d'abord que le mdicament
homopathique partage avec le mdicament allopathi-
que le fait de n'tre pas non plus fabriqu par le mde-
cin. La sociologue Emilie Gomart a montr, contraire-
ment une ide reue, que ce n'tait pas la dure de la
consultation qui importait mais l'ensemble du contenu
du lien tel qu'il est coconstruit avec les objets mdica-
ments dont on dispose alors. Que la mdecine allopa-
thique ait pens expliquer simplement les succs de la
mdecine homopathique en faisant appel la question
du temps n'est pas pour nous surprendre. L'idal de la
bonne mdecine moderne est en effet dfini autour de
la notion du temps : le bon mdecin est celui qui prend
174
L'aval : le patient
le temps. Il y a l comme une tentative idalise de
drouler l'envers les oprations qui ont cr, en jouant
sur le rythme du temps, le climat d'un march. S'il faut
dsormais prendre le temps, c'est justement parce qu'il
faut dsormais montrer que l'on n'est pas sur un mar-
ch. Mais l'homopathie n'a justement aucune raison
d'tre efficace pour les mmes raisons que la mdecine
allopathique.
Il faut revenir la manire dont le mdicament
homopathique se socialise. On a vu que ce n'tait pas
au cours d'une tude contre placebo que le mdicament
se constituait comme tel par dilution de la molcule. Le
statut du mdicament construit est alors trs diffrent :
ce n'est pas un mdicament construit comme universel
et abstrait, ce qui est le trait que lui donne le labora-
toire de l'tude contre placebo. Le mdicament homo-
pathique se socialise mais sans s'universaliser. On peut
alors comprendre pourquoi il reste attach au descrip-
tif d'un patient et non pas d'un symptme ou d'une
maladie. Quelles que soient les techniques modernes
(par exemple la mesure des constantes biologiques) uti-
lises par ailleurs par les homopathes et empruntes
la mdecine allopathique, cette diffrence de statut
du mdicament, un non-universel, va bouleverser la
relation au patient, la place des symptmes, leur clas-
sement, leur comprhension et le traitement, et ce qui
constitue in fine le cur et la priphrie de la mdecine.
Les symptmes et les maladies auront donc un statut
diffrent dans le mode de construction homopathique :
ils sont sans intrt en soi, abstraits de la relation
un patient bien particulier : Quand le mdecin orga-
nise les lments de faon particulire dans un tableau
175
pathognsique pour prescrire un remde homopathi-
que, il dcrit autre chose que le trouble diagnostiqu
allopathiquement. Sulfur n'est pas une maladie, ni un
syndrome, mais un "terrain". Sulfur dcrit un type de
personne
14
. Le mdicament homopathique s'adresse
directement un patient souffrant car il ne s'est pas uni-
versalis comme le mdicament allopathique. Il n'y a
pas de lien reconstruire, mais un portrait global du
patient construire afin de lui prescrire le bon mdica-
ment. Cela spcifie et protge le rle du mdecin. Dans
cette relation, le mdecin ne dispose pas non plus d'un
monopole de la prescription qui serait videmment inu-
tile. La complexit induite par la non-universalisation
des mdicaments empche toute remise en cause du
rle du mdecin.
Non-universalisation des symptmes et des mala-
dies, non-universalisation des mdicaments : la relation
traditionnelle mdecin-malade n 'est pas menace dans
la consultation homopathique. Sa solidit est toute
preuve et reconnue unanimement comme son point
fort.
Mais venons-en l'essentiel, qui intressera tous
ceux qui posent la question : Est-ce que a marche ?
Le mdicament homopathique a organis un public de
mdecins et de patients adapts la manire dont il
se construit. On comprend que l'on puisse parfois tre
tent d'expliquer l'homopathie en la rservant aux
troubles tiquets psychosomatiques par l'allopa-
thie, ce qui est faux du point de vue de l'homopathe et
14. Emilie GOMART, Qu'est-ce que l'htrodoxie ? , Revue interna-
tionale de psychopathologie, n21, 1996, p. 167-189.
176
L'aval : le patient
exact du point de vue de l'allopathie : la psychosoma-
tique regroupe par dfinition pour lui ce qu'il n'a pas
russi extirper du patient individuel et gnraliser,
c'est--dire tout ce qui ne pouvait pas entrer dans le
laboratoire de l'tude contre placebo, laboratoire
qu'ignore justement l'homopathe.
C'est pourquoi la question : Mais enfin, est-ce que
a marche ? est nave. a marche obligatoirement,
puisque a cre des acteurs en adquation avec l'objet
constructeur. Et les acteurs savent bien, en gnral, se
dplacer vers d'autres mdecines, en particulier celle
des mdicaments tudis contre placebo, quand ils le
jugent ncessaire, ce qui ne les empche pas de retour-
ner d'autres moments chez l'homopathe : quand ils
estiment que leur trouble ne justifie pas une opration
de mise en relation avec un mdicament universalis.
Les homopathes eux-mmes savent parfaitement
circuler d'un univers l'autre. Comme les patients
maghrbins qui consultent d'abord un mdecin form
la mdecine occidentale, mais vont voir un guris-
seur quand ils estiment avoir quelque chose de vraiment
grave (et que nous cataloguerions peut-tre de psycho-
somatique).
Faut-il demander aux homopathes de faire avec
leurs mdicaments des tudes contre placebo ? Ce serait
absurde et l'on sait trs bien qu'ils n'obtiendraient pas
les rsultats que l'on attend d'un mdicament moderne.
S'il faut faire des tudes contre placebo, on ne voit plus
quoi serviraient les dilutions. Il vaudrait mieux alors
utiliser des marqueurs adapts ce type de socialisa-
tion, et l'on retrouve la mdecine moderne. La mde-
177
cine homopathique et la mdecine allopathique ne sont
pas techniquement comparables.
La question de ce qui constitue le cur de la mde-
cine, la question de la sant et de la maladie, la dfini-
tion du rle du mdecin, en un mot leurs ambitions
ne le sont pas davantage.
Nous pouvons maintenant mieux comprendre pour-
quoi il n'y a aucun autre domaine dans lequel nous pre-
nons notre pass si peu au srieux. Un historien de la
mdecine exprime ainsi son tonnement de moderne :
Les premires statistiques mdicales et les observa-
tions faites au lit des malades dmontrent l'inanit et
l'irrationalit de la pharmacope mdivale
15
. Les
mdicaments invents dans d'autres cadres que la
mdecine moderne, et les thories qui les accompa-
gnent, sont devenus incomprhensibles, la lumire des
mcanismes invents rcemment qui ont le pouvoir de
redfinir ce qu'est une maladie, un patient, un mdica-
ment efficace.
Le bouleversement que nous avons subi avec l'mer-
gence et la consolidation du laboratoire de l'tude
contre placebo a t extraordinairement profond, brutal
et gnral. En ce sens, le laboratoire de l'tude contre
placebo n'est pas seulement un lieu d'exprimentation
permettant djuger de l'efficacit d'une thrapeutique
chaque fois que les malades qui en sont porteurs peu-
vent tre transforms en cas comparables, il est en
mme temps un puissant producteur de rationalit.
15. Olivier FAURE, Le mdicament en France au xix
c
sicle , La
Revue du praticien, n 18, 15 novembre 1995, p. 2267-2271.
178
L'aval : le patient
Retour l'effet placebo
Revenons au face--face entre le mdecin et le
patient. Il nous faut alors rexaminer cette formule
l'effet placebo, c'est l'effet mdecin . Nous pou-
vons maintenant la prendre notre tour au srieux. Cela
signifie d'abord de donner au mot mdecin tout le
sens que nous avons pu tablir prcdemment, en par-
ticulier autour de son rle de passeur. Dans ce cas, on
peut accepter la formule, au sens o l'effet placebo
accompagne le mdecin, parce que c'est lui qui est la
pice matresse dans l'organisation de l'empchement
d'un march du mdicament. C'est le mdecin qui est
dans le rle essentiel du passeur, mais condition de
ne pas oublier le pharmacien qui veille en retrait. On
pourrait imaginer d'autres mcanismes de passage et
l'effet placebo serait transport autrement : du mdica-
ment donn par un voisin de palier comme cela se pra-
tique parfois (illgalement !), ou qui pourrait tre dis-
tribu par une machine automatique
16
, sans parler du
mdicament OTC, l'effet placebo persiste et signe la
socialisation.
Nous pouvons en tirer une consquence trs impor-
tante : cet effet placebo, s'il accompagne bien le mde-
cin, le fait indpendamment de sa psychologie et, de
manire plus gnrale, de son comportement. Qu'il soit
gentil ou mchant, accueillant ou dsagrable, qu'il
manifeste une neutralit bienveillante ou une partialit
malveillante, cela ne change rien l'affaire qui se joue
sur le terrain social (au sens large), ni la manire dont
16. Voir le cas de la mthadone que nous avons dj voqu.
179
se matrialisent les objets particuliers que sont les mdi-
caments. On trouve ici la raison de tous les checs et
toutes les dceptions de ceux qui ont cherch
comprendre l'effet placebo en tudiant la psychologie
des patients ou des prescripteurs, en tentant par exem-
ple de dfinir le profil des placebo-rpondeurs ou
celui des placebo-inducteurs. L'effet placebo ne peut
pas non plus tre rapport au degr de croyance des
patients
17
. D'une manire gnrale, les patients ne
croient rien. Ils sont convaincus seulement une fois
guris.
Il n'y a donc pas non plus de techniques identifia-
bles pour augmenter l'effet placebo, sauf changer de
mdecine et pouser une autre tradition, ce qui est
une tentation permanente. Cette illusion aurait videm-
ment l'avantage de mettre la mdecine occidentale dans
la position de pouvoir rcuprer et faire fonctionner
son profit ce que d'autres mdecines (traditionnelles)
auraient invent. Ce vieux rve de captation choue l
encore comme chouent, le plus souvent, les tenta-
tives de transposer dans notre mdecine les plantes des
gurisseurs traditionnels. Quelle que soit notre bonne
volont, nous sommes videmment prisonniers du
modle mdical que nous avons invent ; nous croyons
17. Nous renvoyons notre livre prcdent dans lequel nous avons
pass en revue toutes les tudes faites en laboratoire (essentiellement aux
tats-Unis) sur l'effet placebo et soulign leur caractre dcevant. Il y a
peu de domaines de la mdecine moderne o les ides toutes faites (c'est-
-dire non vrifies) sont avances par ceux qui prconisent par ailleurs
la plus grande rigueur mthodologique (Philippe PIGNARRE, Les Deux
Mdecines. Mdicaments, psychotropes et suggestion thrapeutique, op.
cit.).
180
L'aval : le patient
tre du ct de ce que le sens commun nous ensei-
gne : on ne peut pas pratiquer la mdecine moderne et
en mme temps isoler Veffet placebo pour Vinstrumen-
taliser. Si nul n'y est parvenu, ce n'est pas parce que
les mdecins manifesteraient de la mauvaise volont,
ou qu'ils seraient trop soumis aux modes techniques
ambiantes et ne seraient pas assez humanistes. Les
mdecins sont la cheville ouvrire des modes de circu-
lation du mdicament. C'est avec eux que se vrifient
la socialisation et l'universalisation russies. Le mdi-
cament qu'ils font passer chez le patient a un rgime
d'activit cohrent avec ce systme. Il n'est pas en sur-
plus.
Comment, en cette fin de parcours, l'effet placebo
pourrait-il tre interprt et compris autrement que
comme un pauvre effet surgissant pratiquement dans la
relation mdecin-patient ? Comment pourrait-il tre
interprt autrement que comme quelque chose d'indi-
viduel et dpendant troitement des caractristiques du
patient et/ou du mdecin, alors mme que les outils
pour tenter d'en rendre compte dans ces termes se sont
toujours rvls inadquats (que l'on pense par exemple
des concepts aussi flous que la croyance ) ? C'est-
-dire comme quelque chose que nous avons l'habitude
d'appeler psychologique, puisque tout a t rduit
en fin de parcours quelque chose qui ne peut plus
tre compris qu'en termes psychologiques ? Ce quoi
le patient a t rduit, ce en dehors de quoi il ne reste
plus rien si on veut quand mme le prendre en consi-
dration, ce qu'on lui ajoute en tant que person-
nage dcontextualis dont la figure est fixe dans le
laboratoire de l'tude contre placebo. On a transform
181
le patient en cas pour qu'il puisse prendre place dans
le laboratoire de l'tude contre placebo. C'est une op-
ration sociale puisqu'il faut dpouiller le patient d'une
srie de ses caractristiques. On croit ensuite pouvoir
retrouver le patient en ajoutant de la psychologie ce
qui est devenu un cas. Il y a l une opration dissym-
trique voue l'chec.
En ne ngociant les mdicaments qu'en fonction de
leur valeur d'usage, c'est toute la socit qui a t rin-
vente. On l'a vu avec le surgissement d'une notion
comme celle de droit la sant . Dans tous les
domaines de la mdecine moderne, il ne reste plus qu'
faire appel aux psychologues comme s'ils allaient pou-
voir faire oublier ce qui s'est construit socialement
d'une manire aussi puissante.
Le choix du marqueur biologique qui, comme on l'a
vu, caractrise la mdecine occidentale empchait aussi
un mode socialisation-universalisation des mdica-
ments par le dtachement de leur valeur d'change,
transforme en prix, et crant un march avec de libres
vendeurs et de libres acheteurs. Le double systme dans
lequel circule le mdicament est destin empcher
cette libre rencontre. Il y a bien un lien troit et logi-
que entre les dangers inhrents au choix de l'effracteur
biologique, le mode de socialisation avec l'invention
du laboratoire de l'tude contre placebo, la double
sphre de la circulation, la dfinition d'un no man's
land psychosomatique et l'impossibilit de construire
une stratgie thrapeutique partir de l'effet placebo.
D'o, en rponse ce systme global, la tentation per-
manente des mdecines douces comme moyen
d'chapper la fois aux risques inhrents aux mar-
182
L'aval : le patient
queurs biologiques et au systme de circulation du
mdicament moderne. Il y a toujours deux modes
d'entre possibles dans l'univers des mdecines paral-
lles : par la critique de l'univers conomique et social
dans lequel se dploie le mdicament (entre par la gau-
che) ou par une critique de la violence antinaturelle de
la mdecine moderne (ce qui serait plutt une entre par
la droite).
On comprend mieux pourquoi ce systme s'est mis
en place presque d'un seul coup aprs la Seconde
Guerre mondiale et nous pouvons maintenant compl-
ter ce que nous disions dans le premier chapitre. par-
tir du moment o nos marqueurs biologiques
18
sont
devenus plus raffins, plus dangereux aussi, car plus
dstructurants pour les mcanismes biologiques les plus
intimes et les plus prcieux de l'organisme humain, tout
le systme que nous venons de rsumer s'est renforc et
est devenu un ensemble de rgles incontournables. La
dangereuse et difficilement prvisible rencontre entre
un corps humain et un corps chimique est comme
mtamorphose et rendue possible par le mode de
(non-)rencontre entre acheteur et vendeur. En allon-
geant et en compliquant le chemin qui mne du ven-
deur (l'inventeur du mdicament) au consommateur (le
patient), on rsout le problme que pose toute socit
l'usage de pharmaka. Les mdiations, si difficiles
18. Franois Dagognet nous a rcemment rappel que la formule de
scalpel pour dcrire les mdicaments appartenait Claude Bernard. Il les
dfinit quant lui comme des dehors du dedans , ce qui nous semble
rejoindre nos propres dfinitions (Franois DAGOGNET, Les dieux sont
dans la cuisine, Institut Synthlabo pour le progrs de la connaissance,
Le Plessis-Robinson, 1996).
183
organiser dans le corps humain, sont reportes dans le
champ social o elles pourront tre traites, comme si
l'on avait trouv ainsi le moyen de les agrandir sous
un microscope afin de mieux les contrler. Qui pourra
contester le caractre gnial de cette invention ?
L'cologie du mdicament
Nous avons essay de faire une cartographie ou une
biographie du mdicament moderne. Arriv au terme,
nous pouvons constater son double caractre : il est pro-
metteur et redoutable en tant qu'effracteur biologique,
mais aussi apparemment trs fragile, ce dont tmoi-
gnent ses modes de circulation. Nous nous livrons ainsi,
en Occident, un grand marquage des corps par la
mdecine qui ncessite une lourde infrastructure
sociale. Il s'agit sans doute de l'ambition de mar-
quage la plus ambitieuse et la plus gnralise de toute
l'histoire de l'humanit. Que l'on pense aux grandes
oprations de vaccination. Et pourtant, rien ne nous
affole davantage que les marquages des corps prati-
qus dans d'autres cultures, auxquels nous ne compre-
nons rien ds lors qu'ils ne peuvent tre ramens des
185
cas particuliers de notre pratique des effracteurs biolo-
giques. l'inverse, les rcits des ethnologues mon-
trent que, mme trs loin sous les tropiques, on est vite
capable de comprendre le rle de nos mdicaments
modernes et de construire des passages thoriques et
pratiques permettant leur utilisation. Comme s'ils pou-
vaient tre un cas particulier et limit d'une manire
beaucoup plus gnrale de marquer les corps qui serait
le propre de toutes les socits humaines.
Un objet redoutable et fragile
Il y a mille et une manires de caractriser un mdi-
cament : par ses caractristiques chimiques et la srie
laquelle il appartient, par ses effets sur des rcep-
teurs ou des tissus in vitro, par les troubles, symptmes
et maladies pour lesquels il peut tre prescrit. Mais ds
que l'on quitte la description chimique de la mol-
cule, il est impossible d'en donner une dfinition en
soi . Elle ne devient comprhensible que dans sa ren-
contre avec un autre corps. Le laboratoire de l'tude
contre placebo est le lieu o s'organise, une chelle
rduite mais reprsentative, et sous le regard de tous
les acteurs intresss, cette rencontre. C'est l que vont
pouvoir tre vrifies les consquences de la constitu-
tion ou de la tentative de constituer un point d'accroch
entre deux corps : le corps chimique d'un ct, le corps
biologique puis, plus prcisment, le corps humain de
l'autre.
Dire que le mdicament peut tre le mieux compris
au point d'accroch entre deux corps, c'est lui recon-
186
natre le statut que Franois Dagognet a rsum d'une
trs belle formule : un dehors d'un dedans. Une mol-
cule n'est un marqueur biologique que parce qu'elle
dessine, en ngatif, un mcanisme biologique
1
. Si l'on
prend la liste de toutes les molcules formant nos mdi-
caments, on aura, de manire inverse, une physiolo-
gie gnrale du corps humain refltant grosso modo
l'tat actuel de nos connaissances pratiques. L'enjeu de
la mdecine occidentale, et les difficults qu'elle ren-
contre, c'est de trouver et de savoir transporter le mieux
possible ce dessin en ngatif, depuis la molcule tes-
te en prclinique jusqu'au mdicament valable chez
l'homme malade. Le choix du marqueur biologique tel
qu'il a pu tre dvelopp depuis cinquante ans nous
amne inventer de redoutables scalpels toujours la
limite d'une toxicit insupportable.
On peut faire l'hypothse que le reprage des effets
biologiques des substances chimiques slectionnes
implique des effets qualitativement et quantitativement
importants, qui pour tre valables, une fois transposs
en clinique humaine, prennent le risque d'tre dange-
reux pour ceux qui les utilisent. Les molcules testes
doivent videmment produire des effets visibles sur nos
tests biologiques, avec nos outils toujours approximatifs
et finalement assez grossiers de screening (aussi sophis-
tiqus qu'ils puissent nous paratre compars ceux qui
1. Ainsi le neurophysiologiste Jean-Didier Vincent crit-il : La rpar-
tition de ses atomes ou groupes d'atomes attractifs lui permet d'pouser
les reliefs d'une autre molcule. Il s'agit ici du rapport entre une mol-
cule vivante (une enzyme) et une molcule inerte (ou mtabolite). (Jean-
Didier VINCENT, La Chair et le Diable, Odile Jacob, Paris, 1996, p. 27.)
187
existaient il y a seulement vingt ans, mais toujours aussi
drisoires au vu de ce qui se passe chez un tre humain
malade ou sur un animal vivant, c'est--dire une fois
franchie la ligne de partage entre l'indiffrence et la
non-indiffrence de l'objet d'exprimentation). Elles
doivent aussi pouvoir supporter une longue transla-
tion de laboratoire en laboratoire, tout en continuant de
produire des effets visibles, jusqu' l'essai clinique chez
l'homme dans le laboratoire de l'tude contre placebo.
Les mdicaments modernes se situent, de par ce pro-
cessus d'invention, toujours l'extrme limite. Ce sont
pleinement des pharmaka. Le systme de socialisation,
de commercialisation et de surveillance des mdica-
ments modernes (leur sortie du march) rend possible
ce type de risque et trouve l sa principale justification.
Il se trouve que l'endroit le plus logique (et le plus
conforme aux discours et prtentions des acteurs eux-
mmes) o situer les dfinitions successives du mdi-
cament, est aussi l'endroit le plus instable
2
. Ds la ren-
contre entre la molcule et un rcepteur biologique, les
scientifiques mettront en vidence des affinits prf-
rentielles et comparatives. Il n'est jamais question d'un
calcul absolu, mais toujours d'un calcul relatif l'effet
produit par une autre molcule, qu'elle dplace. Son
effet propre n'est stabilisable qu'en faisant appel des
corrlations, des statistiques et des rcits qui, par dfi-
nition, ne sont jamais clos mais toujours recommen-
cer. Les scientifiques diront d'une molcule qu'elle se
2. Le mdicament peut changer la forme d'une cellule en agissant sur
les gnes et les protines qui construisent le squelette de la cellule
(Jean-Didier VINCENT, op. cit., p. 155).
188
lie de manire privilgie avec... . Une molcule a
comme destin de toujours pouvoir tre remplace (ou
dplace en langage plus technique au cours des
essais in vitro) par une nouvelle molcule qui se liera
de manire encore plus privilgie avec la cible biolo-
gique en question, ou qui permettra de diffrencier de
manire plus subtile cette cible en diffrentes sous-
cibles. Ainsi les diffrents rcepteurs cellulaires ont-ils
reu des noms, puis des numros diffrenciateurs. Les
expriences changent compltement de nature et
deviennent incommensurables lorsque l'on passe d'une
cellule un organe isol, puis surtout d'un organe un
animal entier vivant et enfin un tre humain malade.
Plus on veut prendre au srieux le mdicament
comme marqueur biologique, plus il est difficile d'en
donner une dfinition stabilise. Plus le candidat mdi-
cament se dplace dans les laboratoires scientifiques,
plus ses attributs augmentent ; et plus ses attributs ren-
voient des relations diffrentes entre des corps, moins
on peut le dfinir en lui-mme. Comme si la stabilit
de la dfinition de la valeur d'usage d'un objet dpen-
dait de sa capacit avoir une vie sociale que j' ai envie
d'appeler libre , ou peut-tre indpendante , dta-
che de ce que l'on sait d'elle, c'est--dire pouvant tre
rinvente sans que l'on ait besoin des rcits des pre-
miers acteurs. Plus la valeur d'usage d'un objet est sta-
bilise, plus il pourra se dplacer seul dans l'espace de
la circulation : les nouveaux acteurs sauront l'utiliser, le
consommer quasi spontanment. Il portera implicite-
ment en lui-mme, en tant qu'objet, sa dfinition et les
rgles gnrales de sa consommation. Nous avons vu
que la valeur d'change est ce qui permet de transporter
189
les valeurs d'usage dans tous les coins et recoins de la
socit, de toucher tous les humains.
C'est cette absence de stabilit qui explique le main-
tien du mdicament sous son unique valeur d'usage
dans les sphres de la circulation. Le passage valeur
d'usage-valeur d'change est dstabilisateur, trop ds-
tabilisateur pour une valeur d'usage si peu stabilise. Il
impliquerait de nouvelles oprations de transformation,
de circulation risques. L'objet disparat en tant que tel
dans ce mouvement. Il s'chappe. En ce sens le mar-
ch permet de vrifier, les yeux ferms, qu'une valeur
d'usage est bien stabilise. Tant que sa valeur
d'change ne s'est pas ralise sur le march, on ignore
s'il avait vraiment une valeur d'usage, ou tout au moins
s'il avait une valeur d'usage identifiable socialement.
La valeur d'un mdicament se vrifie autrement : non
pas par un mcanisme automatique crant dans le mme
mouvement le personnage du vendeur et celui de
l'acheteur, mais par la dcision imprative et autori-
taire du mdecin prescripteur (qui reste en mme temps
incontournable). L'instabilit de la dfinition de la
valeur d'usage d'un mdicament empche son dtache-
ment d'avec les premiers acteurs qui l'ont invent et
d'avec les discours qu'ils ont construits son sujet. En
l'absence de valeur d'change, il faut crer des
valeurs d'usage accompagnes , et cela constitue
l'originalit de la solution.
Le passage de la valeur d'usage la valeur d'change
est un salto mortale pour l'objet concern. Il s'agit
d'une transsubstantiation, d'une mtamorphose qui sup-
pose que l'objet devienne une non-valeur d'usage .
On sait nanmoins quoi faire de lgumes, d'une auto-
190
mobile, d'une cuisinire, d'un poste de tlvision, d'un
tlphone qui extriorisent leur valeur d'usage mme
quand ils circulent comme valeur d'change, c'est-
-dire comme non-valeur d'usage. Leurs modes
d'emploi, quand ils existent, sont le plus souvent acces-
soires : ils ne ncessitent pas la prsence d'un spcia-
liste. Plus un objet devient courant, moins il ncessite
d'apprentissage. Son mode d'emploi devient inhrent
son existence, avec sa banalisation. Cela implique,
dans le cas des vraies marchandises, une indispen-
sable rappropriation, une vritable rinvention de la
valeur d'usage, alors qu'elle tait devenue transitoire-
ment un chaos abstrait, avec des transformations tou-
jours possibles, quasi systmatiques de l'usage. La
valeur d'change a transform la valeur d'usage ini-
tiale en valeur d'usage pour autrui
3
. Le mdicament ne
se subsume pas sous une valeur d'change : sa valeur
d'usage ne s'est pas transporte aprs avoir t trans-
forme mais s'est dissocie et jamais runifie. On ne
sait pas quoi faire avec un comprim, un liquide injec-
table, une glule, un patch, sans le lourd acompagne-
ment des techniciens qui l'ont mis au point et des des-
criptifs qu'ils ont raliss (et que seuls d'autres
techniciens spcialement forms sont capables d'inter-
prter), sans tout le savoir qu'ils ont produit et qui doit
tre transmis en plus . On considre qu'il n'y a pas
3. La valeur d'change d'une marchandise est lie sa valeur d'usage.
Elle est la mise en mouvement de la valeur d'usage. Elle est l'expression
de cette valeur d'usage dans une autre valeur d'usage : un paquet de
cigarettes est quivalent vingt botes d'allumettes. La valeur d'change
traduit Ychangeabilit des valeurs d'usage entre elles.
191
d'apprentissage en amont qui permette aux consomma-
teurs de s'orienter seuls et de dcider quels mdica-
ments ils veulent utiliser et la manire de les utiliser.
Tout l'effort doit tre construit autour de la stabilisa-
tion de la valeur d'usage du mdicament. Il s'agit de
transformer ce que nous connaissons mal, dans le lieu
de rencontre entre le corps chimique et le corps biolo-
gique puis le corps humain (ce que nous avons appel le
point d'accroch), en un objet socialement stabilis. La
procdure pour ce faire doit tre adquate : ce ne peut
pas tre le march. Cette spcificit ne permet pas la
libert d'une valeur d'change qui ajouterait de la ds-
tabilisation. Le sens commun rend bien compte de ce
problme. L'argument que l'on rencontre en effet le
plus souvent est que le mdicament n'est pas une mar-
chandise comme une autre cause des dangers qu'il
recle. Pris de mauvaise manire, il se transforme en
poison. Un antibiotique doit tre pris rgulirement
pendant une priode de temps prcise. l'inverse, il est
souhaitable de consommer un hypnotique de manire
intermittente. Le mdicament implique donc un niveau
de technicit important, celui du mdecin, qui va dci-
der des rgles de sa consommation pour un individu
particulier. En consquence, il serait criminel de faire
du mdicament une marchandise sur un march, c'est-
-dire le laisser constituer librement autour de lui un
corps de vendeurs et d'acheteurs. N'y a-t-il pas beau-
coup d'autres domaines (le nuclaire par exemple) o
les mcanismes du march ne sont pas libres de se
manifester cause du danger manifeste d'une libre
prolifration ?
On pourrait videmment rpondre que cet argument
192
n'est pas trs convaincant car en dcoupant la sphre
de la circulation en deux parties presque tanches on
empche tout processus de cration de connaissances
du ct des consommateurs, qui auront toujours ten-
dance dlguer savoir et pouvoir au spcialiste, le
mdecin. Or, cette cration de connaissances en aval
pourrait tre le meilleur moyen de garantir un bon
usage du mdicament. Il existe un nombre infini de
marchandises, parfois trs banalises, qui peuvent se
rvler redoutablement dangereuses pour les consom-
mateurs et qui sont pourtant librement vendues sur le
march. On est donc en droit de penser que le sys-
tme cr, en empchant la production de connais-
sances du ct du consommateur, en maintenant ce der-
nier (au sens propre du mot dernier) isol et individu,
cre en retour (ou tout au moins favorise) les condi-
tions de la dangerosit du mdicament et s'auto-entre-
tient comme systme cohrent de cette manire. Il est
donc tout aussi possible de dire que, par la manire dont
on invente le mdicament toutes ses tapes, on en fait
un objet dangereux. Ce serait l un point de vue libral
extrme (que l'on trouve dans certains cercles d'cono-
mistes amricains) qui a parfois pris le nom de liber-
tarien .
chaque fois qu'un mdicament peut tre utilis
pour d'autres raisons que celles qui ont t mises en
vidence dans le laboratoire de l'tude contre placebo,
ou chaque fois qu'il peut donner du plaisir en agissant
sur la perception du monde (cas de certains psycho-
tropes), il pourra s'chapper du systme de circulation
que nous avons dcrit comme de type filiatif pour cir-
culer dans un nouveau systme de nature pidmique.
193
On qualifiera ainsi de toxicomanie l'invention de nou-
veaux modes de circulation de certains mdicaments.
Encore une fois, on utilise une formule psychologisante
pour dcrire un phnomne social, ce qui est le meil-
leur moyen de ne plus pouvoir en rendre compte. Le
mot toxicomanie signale la fois que le mdicament
s'est chapp de ses modes habituels de circulation et
qu'il est consomm en dehors de la mise en conci-
dence entre indications et diagnostics. La manire dont
la molcule circule est donc le meilleur critre pour la
dfinir. On peut tout aussi bien dire que ce type de pro-
duits a fait l'objet d'un autre processus de socialisation
que ceux que nous avons pu dcrire. Les substances
que nous classons comme drogues, lgales ou illgales,
peuvent tre socialises d'une manire trs particulire :
dans des arts de la consommation que l'on retrouve
dans toutes les cultures, mme si c'est propos de subs-
tances diffrentes. En dehors de ce mode de socialisa-
tion, ce type d'effracteurs biologiques peut se rvler
mortel.
La diffrence drogues dures/drogues douces n'est pas
remise en cause par une telle grille de lecture, mais elle
en sort redfinie : une drogue douce peut devenir dure
(et inversement) selon le rseau de socialisation qu'elle
emprunte. Les arts de la consommation ne sont pas des
techniques de socialisation qui pourraient tre assimi-
les la bonne information, mais bien plutt une trans-
mission de nature culturelle (et mme initiatique dans
certains cas) trs complexe. Nous connaissons trs bien,
en France, les dangers de la consommation d'alcool
mais aussi les arts de la consommation qui en protgent.
La nature des substances qui peuvent tre gres socia-
194
lement de cette manire n'est pas indiffrente. L'exp-
rience rcente montre qu'il n'est pas certain que les
produits invents dans le laboratoire de l'tude contre
placebo soient les plus aptes pouvoir tre contrls
de cette manire. On fait toujours l un saut dans
l'inconnu, car leur mode d'invention est profond-
ment li au mode qui sera celui de leur circulation. Ils
sont souvent utiliss de manire toxicomaniaque faute
de mieux, en l'absence d'autres produits qui ont t
rendus rares et chers du fait de leur statut illgal. La
toxicomanie aux mdicaments pourrait, en cons-
quence, tre le rsultat de notre incapacit grer, au
moins en partie, les arts possibles de la consommation
de drogues.
Nous faisons comme si le processus de socialisation
que nous avons cr n'avait pas d'importance (nous
l'avons rendu invisible) alors que toute la question dite
du pharmakon s'y joue. C'est en effet au moment
mme o l'on ajoute l'effet placebo l'effet repr bio-
logiquement sur ce qui n'est pas un tre humain
vivant , dans le laboratoire de l'tude contre placebo,
que l'on proclame la nature fondamentalement biologi-
que de nos mdicaments. Ce que nous nions dans ce
processus, c'est ce que nous sommes justement, au
mme moment, en train de raliser : le passage de
l'tude du purement biologique (c'est--dire dans ce cas
excluant l'tre humain vivant) l'essai chez l'homme
au sens plein du terme. Et nous reprons bien cette dif-
frence puisque nous la calculons, mme si c'est de
manire approximative, de deux manires. Il s'agit
d'abord de la diffrence entre ce que nous avons obtenu
au cours des tudes biologiques (appeles gnralement
195
tudes prcliniques) et ce que nous obtenons vraiment
chez l'tre humain au moment des tudes cliniques.
L'objectif est d'tre le plus prdictif possible : tendan-
ciellement la diffrence entre ce que l'on a vu et inter-
prt avant l'entre dans le laboratoire de l'tude contre
placebo et ce que l'on voit chez l'tre humain doit ten-
dre vers zro.
Mais une autre diffrence, en miroir, s'impose imm-
diatement nous : entre l'effet de la molcule et l'effet
du placebo. Cette seconde diffrence est le reflet
invers de la premire, mme si l'on ne peut pas
comparer mathmatiquement les deux rsultats car ils
sont constitus de calculs successifs. On pourrait dire
qu'il s'agit de drivs. L'idal que nous poursuivons
est de faire tendre vers l'infini cette seconde diffrence.
Mais ces deux diffrences traduisent bien le statut du
mdicament moderne, de la mdecine occidentale et
de ses acteurs qui s'est construite en laissant croire
que les modes de socialisation qu'elle a invents (essen-
tiellement le laboratoire de l'tude contre le placebo)
n'taient pas essentiels, qu'ils taient l faute de pro-
grs scientifiques suffisants mais venir, que l'on s'en
passerait un jour.
Notre incapacit analyser la manire dont nos
objets sont des mixtes de technique et de social per-
met par ailleurs de comprendre l'oubli et le refoule-
ment de toutes les techniques d'influence propres gu-
rir des tres humains. Cette situation reflte ce que
Lon Chertok et Isabelle Stengers ont appel l'asym-
trie qui caractrise l'aventure occidentale entre, d'un
ct, l'intelligence et l'imagination dployes pour
comprendre le monde (et inventer des objets comme les
196
mdicaments modernes) et, de l'autre, la relative btise
avec laquelle nous pensons les rapports entre les
humains
4
(seulement compris ici en termes d'effet pla-
cebo).
Le mdicament est un cas tout fait exceptionnel o
l'on a pu quasiment mesurer l'effet social (le mode de
socialisation) sur la nature de la valeur d'usage. C'est
ce qu'on a appel effet placebo. L'effet placebo pur,
au sens o il n'accompagne pas une substance, qui est
aussi un marqueur biologique, mais un produit rput
biologiquement inactif (un blanc thrapeutique), reste
une variable : elle est le reflet de tous les ingrdients
sociaux qui prexistent son absorption par le patient.
Cela a une consquence immdiate trs pratique. Vou-
loir utiliser, instrumentaliser l'effet placebo, c'est seu-
lement redoubler le pouvoir du mdecin sur lui-
mme. C'est une impasse qui ne fait qu'inscrire dans
une ivresse, une rptitivit devenue folle, l'action du
thrapeute. Il devra aggraver jusqu' la caricature le
dispositif social dans lequel se dfinissent son rle et
celui du patient. Il en est ainsi du mdecin qui essaie
d'utiliser un blanc thrapeutique pour dmontrer que le
patient n'est pas vraiment malade puisqu'un placebo
le gurit . Et c'est bien l un danger toujours menaant
pour les thrapeutes, quelle que soit leur tradition : ce
sentiment de toute-puissance qui nat en particulier dans
les cas de gurison inexpliqus et que le sens littral du
mot placebo traduit je plairai .
4. Lon CHERTOK, Isabelle STENGERS, L'Hypnose blessure narcissique,
Institut Synthlabo pour le progrs de la connaissance, Le Plessis-Robin-
son, 1990, p. 57.
197
On pourrait aller plus loin dans l'analyse en distin-
guant pouvoir et puissance : il ne s'agit pas, dans le cas
des tentatives d'instrumentaliser l'effet placebo, d'un
effet de la puissance du thrapeute, comme on pour-
rait encore en parler avec raison propos de l'hypno-
tiseur ou surtout du gurisseur traditionnel, mais du seul
rsultat du pouvoir qui lui est confr automatique-
ment par le mode de gestion sociale des mdicaments.
Il s'agit d'une fausse question thique, puisque tous les
chemins qui pourraient en faire un vrai enjeu de prati-
ques humaines ont t barrs : l'effet placebo n'est plus
reconnu comme une construction sociale, appele pla-
cebo provisoirement, mais est transform en une mons-
trueuse donne psychologique, caractristique du
patient, et qui pourrait donc tre traite selon les
modles psychologiques
5
. Il y a l une vritable opra-
tion qui, pour le coup, pourrait mriter le nom de fti-
chisation car elle rend toutes les questions au cur de
la pratique mdicale occidentale toujours plus obscures,
5. La dernire tentative de ce type est d'essayer de stabiliser l'effet pla-
cebo en en faisant un rflexe conditionn dans la tradition pavlovienne.
Le professeur Voudouris, psychologue l'universit de Melbourne, pro-
pose d'associer un mdicament actif avec des chocs lectriques lgers,
puis de diminuer les doses du mdicament et de provoquer un rflexe
pavlovien grce aux chocs lectriques. Mais est-ce bien toujours d'un
effet placebo que l'on parle alors ou ne faudrait-il pas appeler d'un nou-
veau nom ce qui essaie de se construire comme un nouveau mode de
socialisation ? Depuis longtemps, on a suggr des mthodes thrapeu-
tiques particulires avec pour objectif de diminuer les doses de mdi-
caments. L'effet placebo, tel qu'il est invent et mis en scne dans le
laboratoire de l'tude contre placebo, rend impossible ce type de
construction. (Sur les travaux du professeur Voudouris, voir Sugaring
the Pill , New Scientist, 27 janvier 1996, p. 26-29).
198
et barre comme irrationnels les autres chemins d'inven-
tion.
De l notre difficult comprendre les mdecines
de l'influence exerces dans les socits traditionnelles
sans les renvoyer des pratiques qui gnreraient de
l'obscurantisme et qui s'opposeraient notre concep-
tion de la libert : puisqu'ils sont dans l'instrumentali-
sation de l'effet placebo, ils sont dans la manipulation
psychologique des patients
6
. Cette explication a l'avan-
tage de nous permettre, nous Occidentaux, de
comprendre les techniques les plus diverses en les dis-
qualifiant par la mme opration. En voulant stabiliser
l'effet placebo comme un effet psychologique, on fait
disparatre ce qui fait l'originalit sociale de chaque
systme mdical et on renvoie toutes les diffrences
un individu humain devenu par l mme incomprhen-
sible, car devenu un tre humain universel, dont la psy-
chologie serait dfinissable indpendamment de son
tre singulier constitu comme tre social et culturel.
Tout cela ne relve pas de la mauvaise volont poli-
tique des diffrents acteurs mais d'un mcanisme social
puissant qui dpasse chaque acteur individuel, mme si
le mdicament moderne s'est parfaitement adapt un
systme juridique construit sur la lutte pour le mono-
pole et contre l'exercice illgal de la mdecine. Mais il
lui a sans doute donn un nouveau sens en dplaant la
ligne de partage entre pratiques rationnelles et prati-
ques irrationnelles vers l'intrieur mme de la prati-
que mdicale lgale. Avant l'invention des mdica-
6. Cet argument a t longuement utilis par les psychanalystes contre
l'hypnose.
199
ments modernes, la disparit des techniques thrapeuti-
ques ne posait finalement pas beaucoup de pro-
blmes : c'tait la question lgale qui venait en pre-
mier. Le surgissement des mdicaments modernes a
redcoup le corps mdical en fonction de son adh-
sion au nouveau modle. Les pratiques dsormais
considres comme irrationnelles traversent la frontire
du corps mdical et recrutent des deux cts. D'une cer-
taine manire, le titre de mdecin est devenu la garan-
tie de pouvoir utiliser des techniques thrapeutiques
considres comme sans fondement scientifique. C'est
le rsultat de l'hybridation particulire entre l'inven-
tion des mdicaments modernes et le systme juridi-
que dfinissant l'exercice lgal de la mdecine.
Comment trancher lorsque la contradiction clate au
grand jour ? Devant cette difficile question, il semble
que jusqu' prsent l'Ordre des mdecins dfende le
corps mdical, indpendamment du caractre scientifi-
que ou non de ses pratiques, ne faisant que repousser
la contradiction qui est dsormais au fondement de son
existence
7
.
On peut maintenant franchir une nouvelle tape dans
notre comprhension du mdicament occidental
7. Cette contradiction s'est manifeste publiquement avec la plainte
dpose auprs de l'Ordre par un syndicat d'homopathes contre le pro-
fesseur Marcel-Francis Kahn qui avait dnonc leurs pratiques. L'Ordre
a donn raison au syndicat des homopathes parce qu 'il est form de
mdecins. Cela implique que les injures ne sont plus de mise ds qu'un
praticien est mdecin. L'Ordre aurait pris la position inverse si les mmes
techniques avaient t utilises par de non-mdecins. (Voir Jean-Yves
N A U , Les coups de gueule d'un allopathe , Le Monde, 12 fvrier
1996.)
200
moderne. D'un point de vue conceptuel, si l'on se loge
au cur d'une molcule (comme dans un rcit de
science-fiction o des tres humains rduits aprs une
manipulation exprimentale peuvent circuler dans
d'autres corps humains) comme dans une monade pour
examiner le monde de ce point de vue, alors les espaces
dans lesquels nous nous dplaons paraissent comme
ressaisis et modifis indpendamment du nom qui leur
a t donn d'un autre point de vue : biologique et
social. Le biologique apparat alors comme du social
concentr, et le social comme du biologique tendu.
Toujours log dans notre monade-molcule, nous
voyons appeler effet placebo ce qui survient dans la
rencontre au moment o ce qui est appel biologique et
ce qui est appel social se branchent l'un sur l'autre,
font corps.
Le biologique et le social sont dans le prolongement
l'un de l'autre. C'est en comprenant la manire dont la
molcule circule, dont elle modifie ses environnements,
que l'on peut approcher de sa nature. Le patient lui-
mme est transport, sa place dans le champ social est
modifie simultanment sa biologie sous le choc de la
rencontre avec la molcule.
Une mdecine remplie d'humains
Cela a forcment beaucoup de consquences sur la
nature du monde que nous fabriquons ; il doit tre peu-
pl d'humains serrs les uns contre les autres et qui
entretiennent des relations privilgies entre eux. Le
mdicament a besoin de beaucoup d'humains car il ne
201
peut pas tre laiss lui-mme. Ils ne peuvent pas dl-
guer un objet qui, pour devenir fabricateur spontan
de lien, devrait avoir une valeur d'change. On sait qu'
l'inverse le march et la transformation des objets en
valeur d'change conomisent des humains.
Ce trop d'humains qui accompagne le mdicament
et vient suppler son absence de valeur d'change est
fait de personnes aux tches bien dfinies, les plus tech-
niques et donc les moins interchangeables possible.
L'espace o circule le mdicament est satur par les
humains et par les techniques qu'ils doivent possder.
Contrairement ce dont on se plaint gnralement, il
n'y a donc pas de mdecine plus remplie d'humains,
moins capable d'abandonner des objets leur sort, que
la mdecine occidentale. Rien n'est laiss des auto-
matismes ds que l'on a quitt le laboratoire de l'tude
contre placebo. Il pse une lourde menace sur tous ceux
qui enfreindraient cette rgle : ceux qui dcideraient
eux-mmes des mdicaments qu'ils veulent consom-
mer, c'est--dire qui voudraient se passer de leurs
accompagnateurs humains, se voient promettre les plus
grands malheurs. Et cette rgle est finalement trs peu
enfreinte. Elle est l'origine de la guerre contre la dro-
gue, comme de toutes les campagnes destines au grand
public sur le bon usage du mdicament : ne pas dci-
der soi-mme, ne pas modifier les rgles de prescription
dcides par le mdecin.
Nous retrouvons l, dans cette absence de libert pos-
sible pour le mdicament, dans cette insparabilit entre
l'objet et les humains qui le fabriquent matriellement
et socialement, le pharmakon des Grecs. Ce pharma-
kon, fondamentalement instable, dont les effets peuvent
202
s'inverser, ne renvoie donc pas seulement aux effets
dsirs et aux effets indsirables (effets secondaires)
des mdicaments, mais aussi la manire dont nous
transformons une molcule en mdicament, la
manire dont un dehors du dedans est capable de se
stabiliser relativement, en se calant sur l'effet placebo.
Cette manire traduit une situation instable que les
objets ne suffisent pas stabiliser : il faut pour cela
ajouter le social au biologique. L'ide de pharmakon
fait le lien entre le mdicament comme valeur d'usage
instable et la ncessit d'une forte prsence maintenue
des humains, l'indissociabilit entre le mdicament et
les humains, donc la ncessit d'inventer des modes de
socialisation adapts. Cela vrifie la fois le srieux
des enjeux de la mdecine occidentale moderne (le
tout biologique ) et ses tentatives toujours recom-
mencer, qui justifient, jusque dans les dtails, ses
modes d'organisation. La recherche du mdicament
parfait, qui a pu prendre la forme du projet vaccinal tel
qu'il a triomph dans la pharmacie de l'entre-deux-
guerres, ou aujourd'hui de la pharmacologie ration-
nelle ou de la thrapie gnique, constitue le rve ultime
de mdicaments qui pourraient enfin se suffire eux-
mmes, exister indpendamment des humains. La
valeur d'usage y serait garantie. Paradoxalement, la
russite de cette utopie permettrait de redfinir les
acteurs et le champ social dans lequel se dploie le
mdicament, d'inventer de nouvelles valeurs. Ainsi, si
ce projet biologique tait men son terme idal,
on peut imaginer que l'on aurait appris constituer des
mdicaments qui ne seraient efficaces que sur la per-
sonne malade et seraient sans effet et sans danger
203
(aucune utilit) sur la personne non malade qui les
prendrait malgr tout : mais ce serait des mdicaments
sans mdecins. Il y a loin du rve la ralit.
L'conomie du mdicament
Si nous sommes dans un univers social rempli
d'humains, il n'empche que le laboratoire d'tude
contre placebo est une axiomatique, c'est--dire un
mcanisme fonctionnant indpendamment de la subjec-
tivit des humains. L'universalisation des objets sous
forme de valeur d'change remplit une fonction cono-
mique stricte (au sens moderne du mot conomique) :
elle permet tant bien que mal, avec des cycles courts et
lents qui permettent les ajustements, de rguler l'offre
et la demande. Se passer de la valeur d'change, c'est
prendre un risque considrable en terme de rgulation,
risque dont le paradigme pourrait tre le bien gratuit,
indfiniment disponible.
On peut dire les choses autrement : comment faire
pour que le systme spcifique de distribution et de
rgulation du mdicament ne soit pas ananti par sa
propre dynamique interne qui chappe toute autor-
gulation quantitative, la diffrence des marchs qui
l'entourent ? On sait que, dans la plupart des pays, cette
question est dsormais une question trs pratique. Or,
une rponse semble absolument exclue, mme dans un
pays comme les Etats-Unis : la transformation du mdi-
cament en une marchandise comme les autres, c'est-
-dire s'universalisant sous sa valeur d'change. Au
contraire, au fil du temps, les techniques du laboratoire
204
de l'tude contre placebo se sophistiquent toujours
davantage, et dterminent dsormais de manire incon-
tournable la vie sociale du mdicament. C'est l que
se perfectionnent les mcanismes d'une axiomatique
alternative l'axiomatique du march. Les rsistances
aux tudes cliniques contrles systmatiquement, qui
se sont manifestes en France jusque dans les annes
soixante-dix, ont dsormais disparu. Ce que nous avons
appel le laboratoire de l'tude contre placebo, par
commodit, recouvre dsormais une srie d'tudes dont
les protocoles doivent tre minutieusement labors et
sont de plus en plus contrls scientifiquement, admi-
nistrativement et socialement. Ce qui nous est pr-
sent comme un vnement scientifique (les rsultats de
l'tude contre placebo) se rvle tre aussi un vrita-
ble vnement conomique et social, sans perdre pour
autant sa dimension rigoureuse fortement productrice
de rationalit.
C'est ici que se dcident de manire de plus en plus
prcise les perspectives et les limites d'universalisa-
tion de chaque molcule, et le droit, qui va avec, de
le consommer lorsque l'on en a besoin. Le mdica-
ment accentue ainsi toujours davantage ce qui le diff-
rencie des marchandises classiques : le contrle final
par le march. Avec le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, l'universalisation des mdicaments (qui doit en
prendre ?) est organise en amont de la circulation.
L'axiomatique que nous avons tudie est trs puissante
puiqu'elle peut crer des faits au sens fort du terme.
Mais comment peut-elle fonctionner dans l'axioma-
tique gnrale des marchs ? Comment relier cette axio-
matique originale au systme conomique dans son
205
ensemble ? On peut constater depuis plusieurs annes
que l'axiomatique du laboratoire de l'tude contre pla-
cebo rend folles les axiomatiques plus gnrales avec
lesquelles elle s'articule, sur lesquelles elle vient se
fixer. Tous les problmes de financement des dpenses
de sant, et en particulier des innovations thrapeuti-
ques, s'enracinent ici. Un commentateur amricain
rsumait les choses de la manire suivante : Il y a
dsormais une loi qui s'applique aux avances pharma-
ceutiques et qui est partage dans tous les cercles les
plus sophistiqus du monde occidental. Cette loi dit que
chaque nouvelle dcouverte thrapeutique est un dsas-
tre conomique et politique*. Il n'existe pas
aujourd'hui en aval du laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, une axiomatique susceptible d'en restreindre les
prtentions et pouvant faire remonter jusqu' elle des
exigences qui seraient proprement conomiques. Tout
l'effort des rformes de sant va dans le sens de la for-
mulation de telles exigences : de la mobilisation des
mdecins pour faire baisser le cot de leurs prescrip-
tions (ce qui sera facilit par l'informatisation des cabi-
nets mdicaux : avec un simple clic le mdecin
pourra substituer aux mdicaments qu'il a l'habitude de
prescrire des gnriques moins chers), aux nouvelles
tudes de pharmaco-conomie susceptibles de remettre
en cause la logique du laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, rien n'est encore jou.
Il n'y a pas d'chappatoire simple ce systme trs
particulier. La question qualitative va hanter le mdica-
8. Harry SCHWARTZ, Drug Development Discouraged , Scrip Maga-
zine, mai 1996, p. 25.
206
ment et toutes les tentatives de rforme. Comment
mesurer la valeur d'usage du mdicament sans passer
par la valeur d'change, c'est--dire par le march ?
On a vu qu' la diffrence d'une entreprise fabriquant
des automobiles, c'tait avant sa commercialisa-
tion qu'une molcule tait considre comme rus-
sie ou non. Ainsi, c'est ds les rsultats connus de
l'tude pivot contre placebo que la valeur d'une entre-
prise pharmaceutique sera instantanment rvalue sur
le march boursier. Un bon analyste financier qui
s'occupe du secteur pharmaceutique est de plus en plus
un hybride bizarre entre le spcialiste de la biologie
et celui des finances. Les oprations commerciales qui
seront considres comme dcisives dans le cadre d'une
marchandise classique, une automobile par exemple, ne
sont prises en compte qu'accessoirement dans le cas
du mdicament. On peut penser qu'elles ont de plus
en plus tendance dpendre troitement de ce qui s'est
pass dans le laboratoire de l'tude contre placebo,
contrairement la croyance qui met tous les succs et
les checs sur le dos du marketing.
On aurait pu croire que la logique de la marchan-
dise et des marchs serait progressivement plus forte
que cette logique sous contrle. Le march et ses mca-
nismes sont rputs pouvoir dissoudre et rorganiser
tous les autres modes de socialisation des objets. Or, il
n'en est rien dans le cas des mdicaments. Cela montre
la robustesse du laboratoire de l'tude contre placebo
en tant qu'axiomatique concurrente de celle du mar-
ch. Il semble mme que toutes les mesures prises pour
prparer le futur des mdicaments ne remettent jamais
en cause ce systme, sinon sa marge avec le cas des
207
mdicaments dits OTC (vendus sans ordonnance). Au
contraire, les systmes de contrle de la valeur d'usage
la sortie du laboratoire contre placebo se gnralisent
et deviennent de plus en plus srieux dans l'ensemble
des pays, y compris les pays les plus pauvres qui dci-
deront ventuellement, pour plus de simplicit, de cal-
quer leurs dcisions sur celles des pays les plus riches.
Rintroduire le patient
L'largissement global du march des mdicaments
peut tre justifi par des conomies faites ailleurs .
Ainsi, pour prendre un exemple parmi les plus simples,
la mise disposition d'un nouveau traitement pourra
diminuer le temps d'hospitalisation, le nombre de jours
d'arrt de travail. Il s'agit de montrer que la socit
prise globalement gagne beaucoup l'introduction de
telle ou telle nouvelle thrapeutique. Des modles de
pharmaco-conomie sont ainsi dvelopps pour tenter
de dfinir le prix possible d'un nouveau mdicament
en l'absence des mcanismes de l'offre et de la
demande. Mais il s'agit de raisonnements au statut trs
particulier : ils viennent en quelque sorte se substituer
aux mcanismes du march inexistant, non pas pour le
prvoir, mais pour dire voil ce qui se passerait si ,
en sachant que cela ne peut jamais se passer.
Autrement dit, cela cre une situation qui pourrait
tre considre comme particulirement difficile
dcrire de manire exhaustive. Il faut montrer que
l'individu et la socit sont gagnants ensemble, mais
cette dmonstration est une sorte de simulation (comme
208
on peut en faire en mto ou dsormais pour l'arme
nuclaire), alors qu'il est impossible de garantir que
toutes les donnes du problme ont t prises en
compte.
Un dbat considrable s'est donc engag sur les
manires de rintroduire le patient de manire ce
qu 'il ressemble le plus possible un vritable acheteur,
qui est le seul modle fourni ceux qui essaient de pen-
ser un avenir diffrent pour le mdicament. Il ne s'agit
pas, l non plus, de faire de la simulation mais de trou-
ver des dispositifs pratiques permettant aux consomma-
teurs de mdicaments d'exister et de se manifester. Des
intrts aussi puissants que divergents vont se manifes-
ter cet endroit prcis, en sachant qu'ils seront toujours
pris dans le filet des valeurs d'usage. Ainsi, la premire
difficult rsoudre pour tous ces programmes, par-
del leurs diffrences, est la ncessit d'tablir un sys-
tme permettant de mimer les mcanimes du march et
de ses libres acteurs, sans quitter le monde des valeurs
d'usage.
Une autre difficult consiste ne pas remettre en
cause le processus de socialisation du mdicament, et
les alliances noues dans ce moment, par une introduc-
tion dstabilisante des patients. Cette limite apparat
clairement dans une polmique ne en 1996 entre
l'industrie pharmaceutique amricaine et la Food and
Drug Administration (FDA) qui dlivre les autorisa-
tions de mise sur le march et surveille l'ensemble des
acteurs de la sant aux tats-Unis. La FDA a propos
que les industriels ralisent, sous son contrle, des
guides crits informant le patient sur les mdicaments
qui lui ont t prescrits. Les industriels amricains du
209
mdicament et les pharmaciens se sont opposs cette
dmarche qui risque, selon eux, de mettre en cause de
manire destructrice le rle des pharmaciens et des
autres professionnels de la sant [...]. Ce qu'un patient
doit savoir sur un mdicament doit tre taill sur
mesure pour lui au cours de la consultation
9
.
Si les entreprises pharmaceutiques ne peuvent pas
remettre en cause tout le systme qui garantit une uti-
lisation sans danger de leurs mdicaments, ce qui passe
par des liens privilgis avec les mdecins et les phar-
maciens, il n'empche qu'elles ont besoin de patients
qui soient de plus en plus des consommateurs capables
de jouer un rle dans le choix des thrapeutiques et de
peser en faveur de ce qu'elles proposent. Ce qu'elles
ont tent, c'est de pouvoir exprimenter en crant de
toutes pices un patient-consommateur , c'est-
-dire en retraduisant sur un mode quantifiable l'ensem-
ble des mille petites perceptions qui font qu'un acheteur
sur un march choisit finalement telle ou telle marchan-
dise. Alors que le march rel cre instantanment et
pratiquement (dans le registre de l'action) la somma-
tion de ces mille petites perceptions qui transforment
un acheteur potentiel en acheteur rel, il faut crer des
outils trs sophistiqus pour essayer de les approcher
en restant dans le qualitatif, c'est--dire dans la valeur
d'usage. C'est ce que l'on a appel les tudes de qualit
de vie, ou outcome research, qui ont t pour l'essen-
tiel des outils d'auto-valuation des patients, tentant de
prendre en compte tous les retentissements de la mala-
die et des soins apports sur tous les aspects de leur vie.
9. Opposition to FDA mdication guides , Scrip, 2096, fvrier 1996.
210
Ces tudes jouent un rle dans la concurrence entre les
diffrentes entreprises pharmaceutiques en permettant
de mieux souligner les avantages d'un produit qui res-
tait semblable un autre dans une tude classique
contre placebo ou produit de rfrence en double aveu-
gle. Mais il existe d'autres expriences qui tentent
d'aller plus loin.
Une association d'usagers de drogues illgales a bien
mis en vidence ce problme du long et ncessaire tra-
vail de stabilisation des valeurs d'usage quand elle a
ralis un tableau de toutes les substances disponibles
sous forme de mdicaments officiels et pouvant tre uti-
lises comme produits de substitution aux produits ill-
gaux classs stupfiants. ct du nom commercial
de chaque spcialit, les rdacteurs ont mis le nom de
la molcule chimique (DCI : dnomination commune
internationale) et les dosages disponibles, puis les pr-
sentations (ampoules, comprims, etc.), le prix, la liste
d'appartenance (tableau des stupfiants par exemple),
et enfin les avantages-inconvnients tels que leur
exprience sociale collective permet actuellement d'en
rendre compte (par exemple : Usage compulsif trs dur
grer. Courte dure d'action suivie d'une descente
dprimante. Risque fort d'overdose. Trop faible pour
une substitution. Calme le manque, monte chaleu-
reuse. Donne la pche. Impossible shooter. cu-
rant, etc.). Il nous semble que c'est dans cette der-
nire colonne que nous atteignons la dfinition la plus
stabilise du mdicament : mais cela a ncessit un
effort et un travail social, fait de traductions succes-
sives, considrable. Les rdacteurs en tmoignent :
Les informations contenues sous les mentions "avan-
211
tages et inconvnients" sont le rsultat d'un sondage
ralis auprs d'une centaine d'usagers. Selon l'objec-
tif recherch (substitution, dcroche, dfonce...), un
avantage peut devenir un inconvnient et vice versa
10
.
On est loin de l'information gre sur un mode filia-
tif. Mais il est videmment infiniment plus difficile de
rassembler ce type d'informations de manire solide et
crdible que de collecter des rsultats produits sur des
cas tudis dans le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo. L'univers des drogues illgales a invent ce type
de stabilisation parce que, par dfinition mme, il ne
peut pas faire rfrence au laboratoire de l'tude contre
placebo. On a vu que le passage d'un mdicament
une drogue pouvait tre analys comme un changement
dans les modes de socialisation d'un marqueur biologi-
que, reprable de deux manires : consommation pour
un effet latral, passage de la verticalit de la prescrip-
tion l'horizontalit de sa circulation.
Qu'est-ce qu'un laboratoire pharmaceutique ?
Tous ceux qui se sont opposs, au cours de ces cin-
quante dernires annes, au laboratoire de l'tude
contre placebo ont t battus. Ses diffrents ennemis se
sont redfinis au fil du temps. Au dpart, de nom-
breux responsables de l'industrie pharmaceutique fran-
aise s'y sont opposs
11
. D'une certaine manire, le
laboratoire de l'tude contre placebo a donc t un puis-
10. ASUD journal, n8, 1995.
11. Michle Ruffat rapporte le tmoignage de Franois Besanon, fils
212
sant rgulateur de l'industrie pharmaceutique elle-
mme, remettant souvent en jeu les hirarchies exis-
tantes. Il est un rgulateur des flux de capitaux. La puis-
sance de cette axiomatique est, l encore, si forte
qu'elle peut hisser un laboratoire pharmaceutique de
taille moyenne dans la cour des plus grands en quelques
annes et avec un seul produit. Le laboratoire de l'tude
contre placebo est une source d'instabilit fondamen-
tale et permanente pour la hirarchie des entreprises de
ce secteur. Tous les industriels du mdicament savent
dsormais que c'est du bon fonctionnement du labora-
toire de l'tude contre placebo que dpendent l'avenir
et les grands succs conomiques de leur socit.
l' amont
(vers la - <-
nature)
-flux de substances
-flux de capitaux
-flux de rationalit
- >- l' aval
(vers la
- >- socit)
FIGURE 3 : Le laboratoire de l'tude contre placebo rgule
et transforme principalement trois types de flux.
de Louis-Justin Besanon, qui fut un grand patron de l'industrie pharma-
ceutique franaise dans les annes soixante : Confier une molcule
des cliniciens aprs avoir vrifi son innocuit et puis trouver des indi-
cations, cela ne se fait plus, c'est interdit maintenant. Mon pre convenait
merveilleusement bien une poque de l'industrie pharmaceutique,
aujourd'hui il aurait fait autre chose... Autant il a t fantastique dans les
annes cinquante, autant partir des annes soixante-dix il s'est trouv
inadapt dans l'univers des contraintes administratives... Il ne s'est pas
intress aux essais contrls dans la priode clef des annes soixante-
dix... Les essais comparatifs avec tirage au sort, il leur a t hostile au
moment o il aurait d tre en avance dans ce domaine (Michle RUF-
FAT, 775 ans d'industrie pharmaceutique franaise, op. cit., p. 146).
213
On est donc pass en moins d'un sicle d'une situa-
tion o ce qui tait thique c'tait que le mdecin donne
au pharmacien les indications pour que ce dernier fabri-
que un mdicament adapt, une situation inverse o
une nouvelle figure du pharmacien propose des mdi-
caments au mdecin avec les impratifs lis leur uti-
lisation. En ce sens, il est juste de parler de rvolu-
tion thrapeutique . C'est un changement radical dans
l'histoire de la mdecine : ce n'est plus principalement
celle des mdecins et de leurs dcouvertes et inventions
que l'on fait partir des annes quarante, mais celle
des nouvelles thrapeutiques inventes ailleurs que dans
le cabinet mdical, avec la mobilisation (et la prolif-
ration) de multiples spcialistes (chimistes, physiciens,
biologistes, statisticiens) qui forment la nouvelle
figure du prparateur. Michel Foucault, dans Nais-
sance de la clinique
n
, a montr le changement survenu
au dbut du xix
e
sicle : on ne dit plus Qu'avez-
vous ? , mais : O avez-vous mal ? Un change-
ment tout aussi important est survenu avec la rvolution
thrapeutique. La nouvelle question pourrait dsor-
mais tre : Quels mdicaments seront les plus effi-
caces dans votre cas ? ou mme : Quels mdica-
ments ai-je le droit de vous donner ? L'invention
mdicale au sens propre du terme (invention de la cli-
nique) disparat au profit de l'invention des thrapeuti-
ques, alors que celles-ci taient totalement obscures et
incomprhensibles lorsque l'histoire de la mdecine se
confondait avec l'histoire des mdecins. Le prparateur,
12. Michel FOUCA ULT , Naissance de la clinique, Quadrige, PUF, Paris,
1993.
214
anctre du pharmacien, semblait souvent peine digne
d'tre mentionn. Et voil que c'est chez lui que la
mdecine contemporaine s'invente. Il a invent un
mode de fabrication originale et nouveau des mdica-
ments : ils doivent tre efficaces indpendamment du
mdecin et de toute relation thrapeutique particulire.
La figure du pharmacien qui paraissait si absente
s'impose dsormais dans toute sa grandeur et a pris la
forme d'une industrie.
On peut ainsi comprendre pourquoi les entreprises
pharmaceutiques forment des ensembles cohrents et
non pas une juxtaposition artificielle de chercheurs, de
commerciaux et de financiers, comme le croient leurs
dtracteurs. Le laboratoire de l'tude contre placebo
constitue le centre stratgique qui distribue l'ensemble
des rles et des fonctions. Pour cela, il va inverser cer-
taines fonctions. Les scientifiques doivent travailler en
ayant comme proccupation les donnes conomiques
afin de justifier leurs projets de recherche, leurs tra-
vaux et donc leurs demandes budgtaires, alors que les
responsables du marketing ont en permanence comme
proccupation la mise en avant des qualits scientifi-
ques de leurs produits. Chacun se livre, avec les argu-
ments labors par l'autre, l'invention du mdicament
comme objet capable de tenir la fois scientifique-
ment et socialement, d'une seule pice. Il existe ainsi
une sorte de march interne l'entreprise entre l'amont
et l'aval du laboratoire de l'tude contre placebo. Et ce
march cre un lien. Les entreprises pharmaceutiques
forment des ensembles cohrents. Ainsi, des formules
comme besoin mdical et cration de march ne
215
sont contradictoires qu'en apparence. Elles permettent
en fait de parler de deux moments de ce mcanisme
qui capte et redfinit les objets mdicaments et les
pathologies sans qu'ils soient opposables l'un l'autre
parce qu'il n'y a pas d'un ct la science et de l'autre
le social, mais que l'un et l'autre s'inventent simulta-
nment.
Conclusion
Pices et rouages
Ai-je rempli le cahier des charges que je m'tais fix
dans l'introduction ? Je souhaite avoir convaincu de la
ncessit d'inventer de nouvelles manires de parler de
nos mdicaments modernes. J'ai pu constater dans de
rcents dbats que l'on choque encore lorsque l'on
explique que l'on construit nos mdicaments et qu'ils
redfinissent les pathologies. On prfre croire qu'ils
sont seulement dcouverts, alors que nos appareillages
et les processus mis en place pour les crer, les trans-
former, les adapter puis les suivre dans leur vie sociale
si originale, les font de plus en plus ressembler des
fuses interplantaires ou des logiciels informatiques.
Notre projet, dans ce livre, a t de prendre au
srieux la mdecine moderne dans toutes ses dimen-
sions. Pour cela, nous avons exclu de faire appel aux
217
explications par le symbolique ou l'imaginaire, c'est-
-dire d'oprer un dcoupage artificiel entre ce qui
reviendrait la science, la vrit et ce qui revien-
drait la socit, nos reprsentations, au relatif. Nous
avons voulu voir comment les deux se construisaient
simultanment.
Ceux qui utilisent ces vagues notions pour dcrire
les mdecines traditionnelles ne pourront jamais viter
qu'elles soient aussi utilises pour rendre compte, dans
une symtrie parfois inattendue, de la mdecine
moderne. Si l' me , les fluides , les ftiches ren-
voient l'imaginaire, alors certains s'amuseront le
faire aussi avec les synapses , les rcepteurs ,
l'effet placebo, etc. Dans un cas comme dans l'autre,
on se privera de mieux les comprendre en ne les pre-
nant pas au srieux. Il nous semble que l'anthropolo-
gue Francis Zimmermann, dont on avait pu apprcier
les ouvrages sur la mdecine ayurvdique \ n'a malheu-
reusement pas chapp ce travers, dans son dernier
livre sur la gnalogie des mdecines douces, quand il
crit : La substantifique moelle est dans leur image-
rie. Rien de ngatif dans ce concept d'imagerie, que
je dfinis comme le produit d'un travail de l'imagina-
tion pour schmatiser et mettre en forme l'exprience
sensible dans le cadre cologique et sociologique
local
2
. La substantifique moelle de la mdecine occi-
dentale moderne est-elle galement dans son image-
1. Par exemple, Francis ZIMMERMANN, Le Discours des remdes au
pays des pices, Payot, Paris, 1989.
2. Francis ZIMMERMANN, Gnalogie des mdecines douces, PUF,
Paris, 1995, p. 146.
218
Conclusion : pices et rouages
rie ? Je ne suis pas sr que Francis Zimmermann
rpondrait par l'affirmative cette question. Et juste
titre. Mais quelle est la valeur d'outils thoriques s'il
faut en changer en fonction du sujet d'tude ? Pour-
quoi instaurer une telle sparation radicale entre la
manire d'analyser la mdecine scientifique et les
autres mdecines, traditionnelles ou savantes ? Il y a
pourtant un moyen simple de les analyser avec les
mmes outils : c'est d'tudier comment elles construi-
sent leurs objets, leurs pathologies, leurs patients. La
science est, elle aussi, un processus de construction. En
quoi est-ce la rabaisser que de prendre au srieux les
longues constructions des travailleurs de la preuve ,
comme les appelait Gaston Bachelard ?
Ceux qui veulent utiliser la notion d'imaginaire pour
parler de la mdecine moderne ne le feront videm-
ment que partiellement, pour dcrire certains de ses
aspects qui semblent, premire vue, devoir chapper
l'explication de l'efficacit par la rationalit. On a tou-
jours besoin d'un peu d'imaginaire chez soi ! Elle vient
donc, comme un supplment d'me, se surajouter aux
explications rationnelles. La ligne de dmarcation dfi-
nissant le territoire o la notion d'imaginaire peut tre
employe variera d'un auteur l'autre : les psychana-
lystes la porteront le plus loin possible dans le champ
ouvert par les scientifiques (chimistes, physiciens, bio-
logistes), les autorisant recouvrir d'autres explica-
tions, alors que les scientifiques l'accepteront avec un
sourire de commisration, la repoussant aux marges de
leur discipline. Mais sur ces marges, ou comme suppl-
ment qui ne remet pas en cause les autres explications
considres comme essentielles, cette notion pourra
219
leur tre galement utile. En mdecine encore plus
qu'ailleurs, celui qui apparat comme un spcialiste
technicien peut accepter la prsence, en surplus, d'un
psychologue. Les spcialistes de la procration mdica-
lement assiste le savent bien.
Il nous faut admettre, malgr les apparences, que les
techniques d'influence ne relvent pas de l'apprentis-
sage de techniques psychologiques : elles sont ou non
permises par le social. La suite est secondaire et est
pour chaque technique un cas particulier. Il faut donc
s'atteler la difficile tche de dpsychologiser l'effet
placebo pour pouvoir commencer en rendre compte
autrement qu'avec des banalits. Comment imaginer
une substance chimique destine soigner un patient
qui ne soit pas prise dans de nombreux rseaux contrai-
gnants ? C'est le rve impossible de connatre les effets
d'un mdicament, dbarrass de son effet placebo. Or,
celui-ci n'est pas dtachable parce qu'il faut bien que le
mdicament arrive au malade par un moyen quelcon-
que.
Mais cela a une consquence plus lourde, l'heure
o l'on essaie d'inventer des thrapies mixtes mlan-
geant de manire clectique mdicaments et psychoth-
rapies : la manire dont font bloc les humains et les
mdicaments modernes empche l'effet placebo de
devenir une technique d'influence qui gurit. Elle
implique mme que ce devenir est barr. L'effet pla-
cebo est proche de ce que l'on pourrait appeler un auto-
matisme. En ce sens, il est l'inverse d'une technique
d'influence. C'est pourquoi il est particulirement trom-
peur de l'utiliser comme argument contre toutes les
mdecines traditionnelles, ou pour se moquer des
220
patients. Il n'est alors que le reflet de notre rduction-
nisme. Aucune interprtation en termes psychologi-
ques ne peut le sauver de ce rductionnisme, car ce type
d'interprtation vient toujours trop tard.
Arrivs au terme de cette enqute, il nous reste
revenir sur ce qui permet de rendre compte, de la
manire la plus ramasse possible, de ce que sont ces
objets sociotechniques, les mdicaments. Nous les
avons dj dcrits comme des agencements. Et cela
nous a sembl pouvoir recouvrir la fois les mdica-
ments modernes et tous les autres. Le choix absolu du
tout-biologique, et les contraintes qui vont avec, pou-
vaient suffire dfinir ensuite la mdecine occiden-
tale. Ce choix du biologique qui caractrise la mde-
cine moderne est la fois exclusif et trs particulier :
l'invention des marqueurs biologiques par transposi-
tions et squences sur cellules en culture, organes, ani-
maux vivants, implique le reprage d'effets capables de
se maintenir tout au long de cette chane. Ils seront par
l mme toujours la limite de la toxicit. La violence
et le danger inhrents au choix que nous avons fait de
soigner par l'intermdiaire du tout biologique implique
de traiter cette difficult en la rinventant sur le ter-
rain des rapports entre les humains parties prenantes,
c'est--dire sur le terrain de la construction d'un social
particulier, o, grossie comme sous un microscope, elle
sera rendue plus contrlable. C'est le coup de gnie de
la mdecine occidentale moderne. Les consquences de
ce choix ne sont videmment pas les mmes dans tous
les domaines inclus comme relevant de la mdecine.
Les succs remports permettent de dfinir ce qui
221
constitue le cur de la mdecine occidentale moderne,
mais aussi ses marges.
Le mdicament comme agencement fonctionne dans
la machine sociale. Il faut dcouvrir son usage et son
fonctionnement dans l'immanence aux machines
sociales . Il est un investissement de la machine
sociale par le biologique. On ne pourra rien compren-
dre chaque mdicament particulier si l'on n'accom-
pagne pas ce travail de translation, de traduction du bio-
logique en social pour reprer comment ces diffrents
champs qui nous semblent si diffrents et si htro-
gnes, sont en fait en correspondance et continuit les
uns avec les autres. Les mdicaments supposent des
comptences multiples. Ils gagnent une certaine auto-
nomie (beaucoup plus limite que les marchandises
classiques qui peuvent se payer le luxe d'avoir une
valeur d'change) par rapport ceux qui les ont
invents. Mme s'ils sont entremls avec les humains
et ne deviennent jamais de vraies marchandises sur un
vrai march, ils sont nanmoins actifs et ils le restent
indpendamment de ceux qui les ont construits. Enfin,
les mdicaments fabriquent du social, dont on peut
retrouver les coordonnes en tudiant la manire dont
ils replient ensemble du biologique et du social dans le
mode de constitution de leurs pices et de leurs rouages,
en premier lieu dans le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo. On a vu que les justifications leur propos n'arr-
taient pas de se croiser (pour rsumer : les scientifi-
ques apprennent parler de chiffre d'affaires tandis que
les visiteurs mdicaux parlent de rsultats scientifi-
ques) parce qu'il faut toujours faire tenir l'un et l'autre
ensemble pour disposer de cet objet technique : le
222
mdicament. L'invention scientifique ne prend sens que
dans sa capacit rinventer le social. On l'a vu avec
l'apparition de la revendication du droit la sant. On
l'a vu aussi pour les tudes de march : les bonnes
tudes portent toujours sur la possibilit de modifier
et de rorganiser le march. Nous suivrons encore
Gilles Deleuze et Flix Guattari en remarquant que,
comme pour toutes les machines, la bonne question
pour commencer en rendre compte est celle de l'eth-
nologue, quoi a sert ?, et non pas celle du psycha-
nalyste, Qu 'est-ce que a veut dire ?
L'conomie du mdicament est sursature
d'humains. C'est une conomie sans marchandises et
sans march. D'une certaine manire, l'conomie du
mdicament donne l'image du retour fulgurant d'une
conomie que l'on pourrait appeler, par analogie, des-
potique, o l'tat recode toutes les oprations, avec ses
monopoles, ses systmes de comptabilit et ses fonc-
tionnaires. Dans une telle conomie, les mdicaments
doivent se dplacer selon des lignes de filiation, c'est-
-dire selon des chanes autoritaires (rappelons-nous les
sens de prescrire, ordonnance, le langage trs particu-
lier utilis pour dsigner les patients dans le labora-
toire de l'tude contre placebo, etc.). Aujourd'hui, ce
systme pose problme : il est trs contradictoire avec
le fonctionnement gnral de l'conomie. chaque fois
qu'un mdicament chappe au systme despotique, il
affole les diffrents acteurs : de l'armoire pharmacie
que plus personne ne contrle, aux anciens mdica-
ments devenus drogues illgales. Tous ces lments
sont facteurs de crise car les flux de mdicaments ne
doivent pas circuler librement, ne doivent pas se dter-
223
ritorialiser en devenant valeurs d'change. Ce que nous
avons appel systme d'obligations renvoie un
surcodage permanent des mdicaments invents et mis
en circulation au sein mme des modes d'attribution et
de circulation.
Une lutte a commenc entre les partisans du systme
despotique et ceux qui prconisent leur dcodage, pour
rapprocher l'objet mdicament des marchandises habi-
tuelles. Les partisans de ce dcodage souhaitent trans-
former les patients en consommateurs ou clients.
De mme que nous avons pu donner une dfinition
trs gnrale du mdicament (incluant le mdicament
moderne comme un cas restreint), nous pouvons sym-
triquement tenter maintenant une dfinition trs gn-
rale de l'acte de gurison. Gurir, c'est mettre le patient
dans des nouveaux rseaux qui l'affectent de manire
contraignante. Ces rseaux peuvent tre chimiques, ce
qui est une manire parmi d'autres d'agir sur les fonc-
tionnements biologiques. Mais ils ne le seront jamais
de manire exclusive mme si nous inventons les mdi-
caments modernes en tentant de ne tenir compte que
d'eux. On peut modifier un rgime d'activit biologi-
que, mais on ne peut jamais prtendre le stabiliser infi-
niment. Entre les diffrentes mdecines, c'est donc seu-
lement le choix du rseau de contrainte qui change.
L'enjeu est de trouver des outils thoriques permettant
de rendre compte des uns et des autres de manire
symtrique.
Ce qui empche nos mdicaments d'tre des rgimes
stables d'activit, valables partout et pour tous dans
100 % des cas, c'est qu'ils portent en eux ce qu'on leur
a ajout dans le laboratoire de l'tude contre placebo :
224
cette partie destine rester invisible. On aurait bien
voulu la soustraire. On a presque cru y tre arriv, mais
il a fallu s'y rsigner : on ne pouvait que l'ajouter.
L'effet placebo est une invention moderne. Tel qu'il
apparat au cours des preuves permettant d'inventer les
mdicaments, il ne nous permet pas de distinguer entre
les gurisons spontanes, les prjugs du mdecin et
les gurisons par influence. L'effet placebo n'existe
donc pas en tant que tel : il n'est qu'une facilit de lan-
gage pour parler rapidement de l'opration que l'on a
effectue dans le laboratoire de l'tude contre pla-
cebo, ou laboratoire de socialisation du mdicament. Il
est construit de telle manire que personne ne peut pr-
tendre honntement en tre le porte-parole, au sens o
les scientifiques sont les porte-parole des phnomnes
qu'ils observent. L'effet placebo est l'angle mort de la
mdecine moderne, la fois cr dans l'exprience et
crateur d'effets non discernables. On peut dire que le
choix de la mdecine occidentale c'est de ne pas avoir
ngocier avec ce type d'effets, d'avoir rendu toutes
les ngociations impossibles au moment mme o elle
les cre.
Nous pouvons affirmer que celui qui a le plus trans-
form la mdecine moderne, c'est la figure du tiers, du
prparateur , c'est--dire du pharmacien, au sens o
il est l'inventeur du mdicament. Il pourrait bien appa-
ratre dans la prhistoire de la mdecine occidentale au
moment mme o celle-ci renonce aux vieux mondes
invisibles qui appelaient les pratiques magiques. C'est
lui le matre qui contrle, dtache et fixe l'invisible afin
que personne ne puisse agir sur lui. Le pharmacien dli-
vre les mdicaments, mais c'est lui aussi (et plus gn-
225
ralement ceux qui grent son hritage de prparateur)
qui les invente et les fabrique. Le pharmacien n'est pas
tant en aval, charg de les mettre la disposition des
patients (de les dlivrer), qu'en amont et dans le labo-
ratoire de l'tude contre placebo. Par dfinition, seuls
les mdicaments fabriqus en dehors de la relation
mdecin-malade peuvent tre soumis au processus de
socialisation du laboratoire de l'tude contre placebo.
Autant la mdecine moderne force notre admiration,
autant nous devons lui refuser le pouvoir de redfinir
toutes les autres pratiques de gurison. En d-liant les
mcanismes qui la font fonctionner, nous croyons pou-
voir participer ouvrir la voie une nouvelle cologie
des pratiques mdicales. La d-liaison doit limiter les
pouvoirs de la double dnonciation : celle des modernes
contre les techniques traditionnelles et celle des nostal-
giques contre la mdecine technicienne. Il est temps de
mettre fin la guerre et d'imaginer, l aussi, une culture
de paix. Aux acteurs, et en premier lieu aux mdecins et
aux patients pour qui nous avons crit ce livre, de s'en
saisir pour s'imaginer de nouveaux devenirs. C'est
devenu une urgence et nous savons dj que cela ne
saurait se limiter une fuite illusoire vers les mde-
cines appeles douces ou parallles qu'il ne faut
pas confondre avec les mdecines traditionnelles. Nous,
qui ne sommes ni rdacteur de programmes politiques
ni conseiller des princes, n'avons donc rien dire de
plus.
Index
APPADURAI, Arjun, 124.
ARISTOTE, 44.
BACHELARD, Gaston, 219.
BALINT, Michel, 50.
BARRETT, Robert, 168.
BERG, Marc, 128.
BERNARD, Claude, 21, 39, 93, 98,
183.
BERNHEIM, Hippolyte, 27, 28, 29,
30.
BESANON, Franois, 212.
BESANON, Louis-Justin, 212.
BORCH-JACOBSEN, Mikkel, 63.
CHTELET, Franois, 31.
CHATELET, Gilles, 18.
CHEN, Wai, 22, 94, 95.
CHERTOK, Lon, 56, 197.
CLINTON, William, 84.
DAGOGNET, Franois, 13, 34, 69,
86, 99, 105, 152, 156, 157,
167, 183.
DELEUZE, Gilles, 18, 31, 36, 57,
74, 81, 135, 223.
DESPRET, Vinciane, 29, 105.
DEVEREUX, Georges, 13, 106.
DURIF, Eugne, 89.
CANGUILHEM, Georges, 105, 170. EHRLICH, Paul, 94.
CARPENTIER, Jean, 87.
227
FADEN, Alan, 61.
FAURE, Olivier, 178.
FLEMING, Alexander, 22, 94, 95,
96, 97.
FOUCAULT, Michel, 214.
GALIEN, 75.
GOMART, Emilie, 174, 176.
GRMEK, Mirko D., 46, 75.
GUATTARI, Flix, 11, 12, 57, 74,
81, 135, 223.
HAIER, Richard, 41.
HROPHILE, 75, 87.
IACONO, Alfonso M., 53.
ISCHOMAQUE, 9, 10, 11.
JOLLY, Dominique, 40, 120.
KAHN, Marcel-Francis, 200.
KIRK, Stuart A., 160.
KLEINER, Kurt, 114.
KLEINMAN, Arthur, 13.
KRIGE, J., 20.
KUTCHINS, Herb, 160.
LASZLO, Pierre, 112.
LATOUR, Bruno, 13, 96.
LAZLO, Pierre, 112.
LERICHE, Ren, 170.
LVY, Pierre, 143.
LIBEAULT, 30.
MANGIN-LAZARUS, Caroline, 87.
MANN, Charles C, 98.
MARCUS, George E., 41.
MARKS, Harry M., 20.
MARTY, Pierre, 163.
MARX, Karl, 11, 53.
MERRIFIELD, R. Bruce, 112.
MITHRIDATE VI Eupator, 46.
MOL, Annemarie, 128.
MONTANA, John, 69.
NATHAN, Tobie, 13, 51, 168.
NAU, Jean-Yves, 200.
O., Anna, 63.
ORKIN, Stuart, 114.
PARNET, Claire, 36.
PASTEUR, Louis, 21, 95, 96.
PESTRE, Dominique, 20.
PHELPS, Charles, 119.
PICHOT, Pierre, 164.
PIGNARRE, Philippe, 10, 31, 114,
180.
PLUMMER, Mark L., 98.
POLANYI, Karl, 138.
RACINE, Josiane et Jean-Luc, 71.
RAMSEY, Matthew, 21.
RGNIER, Franois, 40, 119, 120,
121.
RICARDO, David, 11.
RUFFAT, Michle, 16, 165, 212.
SCHWARTZ, Harry, 206.
SLEIGH, Peter, 59.
228
Index
SMITH, Adam, 11. Vos, R., 128.
SOCRATE, 10, 11. VOUDOURIS, 198.
SPILKER, Bert, 32, 54, 55.
STENGERS, Isabelle, 13, 51, 56,
87, 106, 197. WIDLCHER, Daniel, 27.
WILLEMS, Dick, 128.
WRIGHT, Almroth, 94, 95.
TOUWAIDE, Alain, 46, 75, 87.
XNOPHON, 10, 11.
VARMUS, Harold, 114.
VAYSSE, Jocelyne, 162.
VINCENT, Jean-Didier, 187, 188. ZARIFIAN, Edouard, 158.
VIRAMMA, 71. ZIMMERMANN, Francis, 218, 219.
Table
INTRODUCTION 9
1. L'EFFET PLACEBO ET LE SECRET DU MDI-
CAMENT MODERNE 19
Un temps d'arrt 21
Mconnaissance 27
L'impossible soustraction 32
Le retour en force de la modestie 39
Socialiser la molcule 43
2. LA NATURE DU LABORATOIRE DE L'TUDE
CONTRE PLACEBO 49
Combattre les prjugs 51
La fausse symtrie du double aveugle 62
231
Le mdicament est un placebo stabilis par
un marqueur 67
Le prparateur 74
Un laboratoire singulier 77
3. L'AMONT : LA MISE AU POINT DES MOLCULES . 89
Surveiller le pipeline 90
De l'prouvette au corps humain 93
Le rythme du temps 99
Prparer l'preuve contre placebo 103
Un lieu de foisonnement 108
Des outils redfinis 112
4. L'AVAL : LE MARCH 119
Valeur d'usage et valeur d'change 121
Le mdicament est un universel 125
Les consquences de l'absence de march ... 131
Le rle des mdecins 134
nouveau le rythme du temps 138
Le climat d'un march 145
5. L'AVAL : LE PATIENT 155
L'ordonnance 156
Redfinir un patient 161
L'homopathie : ses modes de fonction-
nement 173
Retour l'effet placebo 179
6. L'COLOGIE DU MDICAMENT 185
Un objet redoutable et fragile 186
Une mdecine remplie d'humains 201
L'conomie du mdicament 204
232
Table
Rintroduire le patient 208
Qu'est-ce qu'un laboratoire pharma-
ceutique ? 212
CONCLUSION : PICES ET ROUAGES 217
INDEX 227
Dans la collection Sciences et socit
Aux ditions La Dcouverte
Marcel Blanc, L'Ere de la gntique.
Mohamed Larbi Bouguerra, Les Poisons du tiers monde.
Philippe Breton, Serge Proulx, L'Explosion de la communication
(nouvelle dition en poche : La Dcouverte, 1996).
Bernard Cassen (sous la direction de), Quelles langues pour la
science ?
Alan Chalmers, Qu'est-ce que la science ?
Alan Chalmers, La Fabrication de la science.
Denis Duclos, La Peur et le Savoir. La socit face la science, la
technique et leurs dangers.
Patrice Flichy, L'Innovation technique. Rcents dveloppements en
sciences sociales vers une nouvelle thorie de l'innovation.
Francis Kaplan, Le Paradoxe de la vie. La biologie entre Dieu et Dar-
win.
Bruno Latour, Steve Woolgar, La Vie de laboratoire. La production
des faits scientifiques (nouvelle dition en poche : La Dcouverte,
1996).
Yves Lenoir, La Vrit sur l'effet de serre. Le dossier d'une mani-
pulation plantaire.
Rmy Lestienne, Le Hasard crateur.
Pierre Lvy, L'Intelligence collective. Pour une anthropologie du
cyberespace.
Pierre Lvy, La Machine univers.
Pierre Lvy, Les Technologies de l'intelligence. L'avenir de la pense
l're informatique.
Pierre Lvy, Qu'est-ce que le virtuel ?
Richard C. Lewontin, Steven Rose, Lon J. Kamin, Nous ne sommes
pas programms (puis).
Swen Ortoli, Jean-Pierre Pharabod, Le Cantique des quantiques.
Guitta Pessis-Pasternak (entretiens avec), Faut-il brler Descartes ?
Du chaos l'intelligence artificielle : quand les scientifiques
s'interrogent.
Philippe Pignarre, Les Deux Mdecines. Mdicaments, psychotropes
et suggestion thrapeutique.
Michel de Pracontal, L'Imposture scientifique en dix leons.
Michel Rouz, Mieux connatre l'homopathie.
Composition Facompo, Lisieux
Achev d'imprimer en septembre 1997
par Bussire Camedan Imprimeries
Dpt lgal : septembre 1997
Numro d'imprimeur : 1/2431
Premier tirage
ISBN 2-7071-2752-3
Imprim en France

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