Assisting Seniors With Insomnia: A Comprehensive Approach

Darrell Hulisz, RPh, PharmD Associate Professor of Family Medicine Case Western Reserve University School of Medicine Associate Clinical Professor of Pharmacy Practice Ohio Northern University College of Pharmacy Cleveland, Ohio Christine Duff, PharmD Candidate Ohio Northern University College of Pharmacy Cleveland, Ohio 6/18/2009 US Pharm 2009;34(6):38-43. Insomnia is a common but often underdiagnosed complaint in the elderly population. 1 It isdefined as the inability to obtain sleep of sufficient quality or quantity to feel refreshed thefollowing morning.2,3 Insomnia is characterized by difficulty initiating and/or maintaining sleep.More than 50% of geriatric patients have reported repeated difficulty falling and staying asleep,trouble waking, waking up too early, or needing to nap without feeling rested.1 Changes in theamount and quality of sleep are associated with advancing age.4 It has been reported that up to 40% of people with insomnia use OTC products or alcohol to self-medicate. 5,6 Nearly $1 billion is spent annually in the United States on medications to improvesleep.7 The total cost to American society associated with insomnia is estimated at $100 billionannually. 3 This includes indirect costs such as medical expenses, ramifications of accidents,reduced work productivity, and absenteeism. Because of their access to the general public andexpertise in drug therapy, pharmacists are uniquely qualified to assist patients with insomnia.Thus, the purpose of this paper is to equip pharmacists to educate patients on the causes andtreatment of insomnia; review basic principles of good sleep

hygiene; and discuss the use of OTC sleep aids, dietary supplements, and prescription medications for insomnia.

ETIOLOGY OF INSOMNIA
Insomnia can be categorized in numerous ways. One way to classify insomnia is in threecategories based on duration. Transient insomnia is often self-limited and usually lasts no longer than 7 days; short-term insomnia lasts for 1 to 3 weeks; and chronic insomnia lasts longer than 3weeks. Chronic insomnia is usually associated with medical, psychiatric, psychological, or substance-use disorders. Insomnia also can be classified as primary or secondary. Primaryinsomnia is not caused by a health problem; it is a sleep disturbance that cannot be attributed to a medical, psychiatric, or environmental cause. Secondary insomnia, on the other hand, is caused by an underlying medical condition or a medication. Changes in sleep architecture are common with advancing age. Sleep initiation is more difficultin the elderly, and thus more time is spent awake in bed before falling asleep. Delta-wave sleepdecreases, and sleep becomes more fragmented.1 Waking earlier than planned is another common complaint in the elderly. Changes in the circadian rhythm caused by the normal aging process dictate patterns of falling asleep and waking up earlier in the older population. Daytimenapping can also compound the problem. For these reasons, insomnia is more common in peopleover the age of 65. While some accept this as a typical part of aging, others seek medical or pharmaceutical care. Insomnia can be caused by stress or by disturbances in the normal sleepwake cycle.Comorbidities such as physical disability, respiratory problems, medication use, depressivesymptoms, environmental factors, poor living conditions, and loss of a spouse, close friend, or relative have all been associated with higher rates of insomnia in individuals over the age of 65. 1 Conditions such as depression, anxiety, asthma, chronic obstructive pulmonary disease,congestive heart failure, thyroid disease, gastroesophageal reflux disease, pain, sleep apnea, andneurologic disorders also are linked to the development of insomnia. Depression and dementia,which are quite common in the elderly, have been associated with sleep disturbances in this population.

Several types of medications have been known to cause insomnia in older people. These includecentral nervous system (CNS) stimulants (diet pills or amphetamines), antidepressants,corticosteroids, diuretics, anticonvulsants, and certain antihypertensives (e.g., beta-adrenergic blockers). Additionally, alcohol and nicotine can have a profound negative effect on the qualityand quantity of sleep.From the foregoing discussion, it follows that the causes of insomnia usually fall into one of three types: 1) medical and psychiatric, 2) iatrogenic, and 3) psychosocial (TABLE1).

Table 1
TREATMENT OVER VIEW
Nonpharmacologic Therapy
It is imperative that pharmacists conduct a brief medical history when counseling patients withinsomnia, asking specifically about diagnosed medical disorders, medications, herbs andsupplements, caffeine, alcohol, tobacco, and sleep hygiene. Sometimes chronic insomnia can bea red flag for conditions that require medical referral (e.g., depression). Attention to the underlying causes of sleeplessness is critical to alleviating both short-term andlong-term insomnia. The pharmacist may be the initial point of contact for patients withinsomnia, and they can provide referrals to physicians. Pharmacists can give patients and their physicians important feedback whenever treatable or reversible underlying causes of insomniaare suspected. Proper sleep hygiene should be explained to the patient (TABLE2); for example, patients should be instructed to establish routine times for retiring and waking and to avoiddaytime naps, alcohol, caffeine, and stimulant decongestants. It is important to reduce ambientlighting at least 1 hour prior to bedtime; this signals the pineal gland to release melatonin, ahormone that promotes sleep in response to darkness. Although regular exercise is important, the patient should be advised to avoid exercising close to bedtime. The bedroom must be kept

quietand be used only for sleeping, reading, or sexual activity (e.g., not for work-related activity).Stressful activities should be avoided close to bedtime. Patients should be discouraged fromeating large meals or heavy snacks right before bedtime, and fluid intake should be restricted as well.

Table 2
OTC Therapy
Once underlying medical, psychosocial, or iatrogenic causes have been addressed andappropriate sleep hygiene has been initiated, OTC sleep aids may be considered. Antihistaminessuch as diphenhydramine (e.g., Benadryl) and doxylamine (e.g., Unisom) are widely availableOTC, but should be used with caution in the elderly. A variety of herbal preparations (e.g.,valerian, chamomile) and dietary supplements (e.g., melatonin) are available. Whenrecommending nonprescription therapy to older patients, it is important to consider the risk of possible drug interactions because this population is more likely to take multiple medications.Elderly patients also are more sensitive to the side effects of medications. Antihistamines: Diphenhydramine and doxylamine are the two most widely available OTCmedications marketed as sleep aids. Both are ethanolamine derivatives with potent histamine 1 (H1) receptor antagonist activity and anticholinergic properties.7 There are few well-designed placebo-controlled trials clearly documenting the effectiveness of diphenhydramine anddoxylamine for treating insomnia. 8-10 A review of these studies indicates that diphenhydramine iseffective at dosages ranging from 12.5 mg to 50 mg taken 30 to 60 minutes before bedtime. Theeffective dose for doxylamine is 25 mg before bedtime. These studies indicate that patients whohave no prior history of using antihistamines for sleep respond best, and that next-day"hangover" sedation may occur in some patients. No symptoms of drug dependence have beenobserved. 8 Because of their prolonged sedating and anticholinergic properties, the use

of diphenhydramine and doxylamine generally is not recommended in the elderly population.11 Pharmacist-to-Patient Counseling Tips: The geriatric population is especially sensitive to theanticholinergic properties of nonprescription and prescription antihistamines. Diphenhydraminemay cause confusion and sedation and is not recommended for use as a hypnotic agent in theelderly. 11 Diphenhydramine and doxylamine may cause dizziness, sedation, confusion, drymouth, constipation, and urinary retention, effects that are more pronounced in elderly patients.Older men with prostate disease (e.g., benign prostatic hyperplasia) are particularly susceptibleto urinary retention. The consumption of alcoholic beverages concurrently with antihistaminesshould be discouraged because of additive CNS-depressant effects. Pharmacists should remind patients that these drugs may impair motor activity and that it is therefore unadvisable to drive or operate heavy machinery when taking diphenhydramine or doxylamine.12,13 Patients using OTCantihistamines for sleep may develop tolerance to the sedative effects of these medications. 5 Generally, patients should be advised to use these drugs for no more than 10 consecutive days. 5 Valerian (Valeriana officinalis ): Valerian root has been used for its sedative and hypnoticeffects for centuries. It was used to treat shell shock during World War I.14 The active ingredientsappear to be valepotriates (thought to be responsible for the sedative effects) and valeric acid,which bind to the same receptors as benzodiazepines and mediate the release of gammaaminobutyric acid. 15,16 Randomized, placebo-controlled trials suggest that valerian improvessleep quality and reduces sleep latency (time it takes to fall asleep), with no hangover effect inthe morning.17,18 Habituation and addiction have not been reported. The recommended dose of valerian for insomnia is 300 mg to 600 mg standardized to 0.8% to1% valerenic acid per dose at bedtime. Studies have shown that valerian is most effective when itis used continuously, and results are not usually noted for 2 to 4 weeks. 16 Mild side effectsinclude paradoxical stimulation (restlessness and palpitations), especially with long-term use. 18 Valerian may have an additive effect with other CNS depressants, and patients should becautioned not to operate machinery when initiating therapy until they are accustomed to theeffects. Other side effects seen in clinical trials included headaches, excitability, anduneasiness.18

Chamomile (Matricaria recutita):Although few studies in humans have been performed onchamomile, the herb is cultivated worldwide for use as a sedative, spasmolytic, anti-inflammatory, and wound-healing agent. The active component apigenin has been shown to bindto the same receptors as benzodiazepines to exert an anxiolytic and mild sedative effect inmice. 19 Apigenin also has been shown to reversibly inhibit irritant-induced skin inflammation inanimals and to exert antispasmodic effects in the intestines. 20,21It also contains coumarin, whichcontributes to its antispasmodic activity. 22 No coagulation disorders have been reported to date, but close monitoring of patients on anticoagulants is advised. In vitro, chamomile has beenshown to be bactericidal to some Staphylococcus and Candida species.23 Chamomile is considered safe by the FDA but it should be used with caution in individuals whoare allergic to ragweed, as cross-allergenicity may occur. Symptoms include abdominalcramping, tongue thickness, tight sensation in throat, angioedema of the lips or eyes, diffuse pruritus, urticaria, and pharyngeal edema. 24,25 Because of its sedative effects, caution should beused in conjunction with medications with sedative side effects or with alcohol. The oral dose is400 mg/day to 1,600 mg/day in divided doses, standardized to 1.2% apigenin per dose. Chamomile is commonly consumed as a tea for its calming effect. It can be brewed using 1heaping teaspoon of dried flowers steeped in hot water for 10 minutes and may be consumed upto 3 times per day. Melatonin:Melatonin is an endogenous hormone secreted by the pineal gland that may havesome utility in treating circadian rhythm-based sleep disorders.3,5 Elderly people, individualswho are blind, and people experiencing jet lag typically exhibit poor sleep efficiency andreduced nocturnal plasma melatonin levels. 26 According to several small trials, administration of oral melatonin in doses that raise plasma melatonin levels to the normal nocturnal range canimprove sleep quality, duration, or onset. 26-30 In a study of 33 patients, melatonin improvedquality and depth of sleep and increased sleep duration without producing drowsiness, earlymorning hangover, or daytime adverse effects relative to placebo.29 In this study, melatonin alsocontributed to a feeling of "freshness" in the morning and during the day and improved daytimefunctioning. The dosage used was flexible; the mean stable effective dose was 5.4 mg/day.Benefits were

most apparent during the first week of treatment. 29 Most studies use lower dosesand sustained-release forms of melatonin (0.1-3 mg/day) 1 to 2 hours before bedtime. Pharmacist-to-Patient Counseling Tips: Owing to the widespread availability and marketing of the aforementioned nutraceuticals for insomnia to the general public, their use often is notsupervised by pharmacists. However, the pharmacist may be on the receiving end of consumers 'questions about the safety and efficacy of these products. The information in TABLE 3 canguide pharmacists in counseling these patients.

Table 3
The use of herbs and supplements for chronic insomnia that is not medically supervised should be discouraged because an underlying, treatable cause of insomnia may otherwise be masked.The pharmacist should first address sleep hygiene and other nonmedical or psychiatric causes of insomnia before recommending these supplements. The pharmacist should remind patients thatdietary supplements such as valerian, chamomile, and melatonin are not supported by large, prospective, placebo-controlled studies. Patients should be advised to take the same dosage andfrequency that have been studied in clinical trials and not to exceed labeled amounts. The purchase and use of natural products that do not list the exact amount contained in each dosageunit should be discouraged. The pharmacist should elicit a careful history from the patientregarding any allergies, especially to ragweed and daisies, keeping in mind that many patientswith allergic rhinitis may not know which allergens trigger their attacks. Patients who areallergic to ragweed and flowers in the daisy family (asters, chrysanthemums) may have allergicreactions to products containing chamomile.

Prescription Medication

Benzodiazepines:The currently marketed benzodiazepines and their respective usual doses for insomnia are listed in TABLE4 The use of benzodiazepines for insomnia is somewhat controversial because of their potential to produce euphoria and their potential association withwithdrawal symptoms after prolonged use. Abuse, dependence, and addiction are another concern, especially in patients with a history of substance abuse. Unlike other hypnotic agents, benzodiazepines are effective anxiolytics. Drug accumulation due to decreased renal clearance isa consideration in the elderly.4 If benzodiazepines are used in geriatric patients, the lowest available dose should be initiated (e.g., temazepam 7.5 mg).

Table 4.
Benzodiazepines differ primarily in their pharmacokinetic profile, such as rate of absorption,elimination of half-life, pathways of metabolism, and lipid solubility--factors that contribute tothe overall effect by influencing the onset and duration of action. Long-acting benzodiazepinescan accumulate and lead to an increased risk of dizziness, confusion, hypotension, and cognitiveimpairment. Active metabolite accumulation is even more problematic in the elderly because of the slowed hepatic and renal metabolic activity that is part of the aging process.11 Drugs with ashort halflife have specific risks, such as a more intense withdrawal syndrome and reboundanxiety. When restricted to short-term use (e.g., less than 2-3 weeks), however, short-actinghypnotics such as temazepam, triazolam, and estazolam are preferred since they do not cause asmuch daytime somnolence as longer-acting agents. 4 Benzodiazepines can produce undesirable side effects such as psychomotor impairment,amnesia, and withdrawal symptoms. Commonly reported withdrawal symptoms are anxiety andinsomnia; others include tinnitus, involuntary movements, perceptual changes, confusion, anddepersonalization. Withdrawal symptoms can be attenuated by using the smallest dose andshortest duration possible and by tapering the dose gradually. The pharmacist should counsel patients to restrict their intake of alcohol and other CNS depressants concurrently with benzodiazepines.

Nonbenzodiazepine Hypnotics: Zolpidem (Ambien), eszopiclone (Lunesta), and zaleplon(Sonata) are nonbenzodiazepine sedative-hypnotic drugs approved for the short-term treatmentof insomnia. Ramelteon (Rozerem) is a melatonin receptor agonist approved for the treatment of insomnia characterized by difficulty initiating sleep onset. Zaleplon is indicated only for theshort-term treatment of insomnia. These agents have been proven to significantly improve sleeplatency. They have less potential for abuse and addiction than benzodiazepines and thus should be tried before benzodiazepine therapy is initiated. 31-33 Nonbenzodiazepine hypnotics haveselective affinity for the benzodiazepine receptor subtype 1 and are more rapidly eliminated. 34 They also have a lower risk of producing muscle hypotonia, behavioral disturbances, andretrograde amnesia, compared with benzodiazepines.35 Nonbenzodiazepine hypnotics have less potential for producing pharmacologic tolerance and donot possess anticonvulsant or anxiolytic properties when used at hypnotic doses.34 In elderly patients, it is important to consider the elimination half-life of hypnotics. Compared with other nonbenzodiazepine hypnotics, eszopiclone has the longest half-life, about 5 hours in geriatric patients; zaleplon, with a half-life of 1 hour, has the shortest half-life.34Elderly patients thus aremore likely to experience adverse effects from eszopiclone. In the elderly, it is important to initiate nonbenzodiazepine hypnotic therapy at the lowest possible effective dose. This will help prevent dose-related adverse effects such as daytimedrowsiness, falls, and sedation. Alcohol use should be discouraged. Patients should be educatedabout the possible side effects associated with nonbenzodiazepine hypnotic therapy, and theyshould be advised to report any abnormal cognitive or behavioral changes to their physician. Nonbenzodiazepine hypnotics should not be taken with or after a high-fat meal. The mostcommon side effects of eszopiclone are headache and dizziness. Patients should not takezolpidem unless they can devote 7 to 8 hours to sleep. The most common side effects of zolpidem are drowsiness, headache, dizziness, and diarrhea; activities such as driving, cooking,or eating while asleep also have been reported.34 Headache is the most commonly reported sideeffect of zaleplon; headache, somnolence, dizziness, and fatigue are the most common adverseeffects associated with ramelteon.34

Tricyclic Antidepressants: Antidepressant drugs with sedating properties have been studied ininsomnia because of their central anticholinergic or antihistaminic activity. 36-39 These agentsinclude doxepin and trazodone (TABLE4). Although these medications are utilized to helprelieve insomnia in patients with depression, they should be used with extreme caution in older patients. Because of their anticholinergic effects, these agents have similar cautions as those for OTC agents, previously discussed (see section on antihistamines). Antidepressants should not beused in patients with urinary retention or chronic constipation. Because these drugs can prolong ventricular repolarization, extreme caution should be exercised in patients also receiving drugsthat prolong the QT interval (quinidine, type 1a antiarrhythmics, phenothiazines, etc.). Trazodone is not indicated for use as a hypnotic in nondepressed patients, and it possesses safetyconcerns for the elderly. Adverse effects associated with trazodone are orthostatic hypotension,dizziness, and blurred vision, which are especially problematic in the geriatric population owingto the increased potential for falls.40 Rarely, the drug has been associated with priapism (asustained and painful penile erection). Because trazodone has essentially no potential for addiction and limited potential for abuse, it may be preferred to benzodiazepines in patients witha history of substance abuse. Trazodone has fewer cardiovascular side effects than amitriptylineand other tricyclic antidepressants, but it should be used with caution in patients with a history of cardiovascular disease.36 Pharmacists should instruct patients taking antidepressants to avoid alcohol consumption. Therisk of serotonin syndrome may be increased with concurrent use of valerian or St. John's wortand an antidepressant medication, and the combination should be strongly discouraged.Serotonin syndrome is characterized by a constellation of symptoms including agitation, motor restlessness, diarrhea, nausea, fever, hyperreflexia, tachycardia, and other autonomic changes. Patients should be educated about the potential side effects with trazodone use. These includedrowsiness, lightheadedness, dizziness, nausea, dry mouth, and constipation.40 The pharmacistshould ensure that patients understand the risks associated with trazodone use and report to their physician any suicidal ideation, chest pain, irregular heartbeat, or worsening of their condition.40

CONCLUSION
Insomnia that worsens or persists beyond 3 weeks may signal an underlying medical, psychiatric,iatrogenic, or psychosocial disorder. The pharmacist should refer these patients for medicalfollow-up. The pharmacist may wish to consider providing feedback to a patient's physicianwhenever treatable or reversible causes of insomnia are suspected, especially in drug-inducedcases. In the elderly, nonbenzodiazepines such as zolpidem, eszopiclone, zaleplon, and ramelteon aresafer and better tolerated than tricyclic antidepressants, antihistamines, and benzodiazepines.Pharmacotherapy should be recommended only after sleep hygiene is addressed, however.Patients with chronic insomnia may be advised to contact national organizations that provide freesupport materials to people suffering from insomnia (TABLE5). The pharmacist also can refer patients to a sleep specialist, if available. Finally, the pharmacist should promote principles of good sleep hygiene and take a thorough medication history to rule out any iatrogenic causes of the insomnia.

Table 5
REFERENCES
1. Subramanian S, Surani S. Sleep disorders in the elderly. Geriatrics. 2007;62:10-32. 2. Attarian HP. Helping patients who say they cannot sleep. Practical ways to evaluate and treatinsomnia. Postgrad Med. 000;107:127- 142. 3. Lippmann S, Mazour I, Shahab H. Insomnia: therapeutic approach.South Med J.2001;94:866-873. 4. Dopp JM, Phillips BG. Sleep disorders. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-HillMedical; 2008:1191.

Membantu Lanjut Usia Dengan Insomnia: Sebuah Pendekatan Komprehensif Darrell Hulisz, RPH, PharmDAssociate Profesor Kedokteran Keluarga Case Western Reserve University School of MedicineAsosiasi Profesor Klinis Praktek Farmasi Ohio Northern University College of Pharmacy Cleveland, Ohio Christine Duff, PharmD Calon Ohio Northern University College of Pharmacy Cleveland, Ohio6/18/2009 US Pharm. 2009; 34 (6) :38-43. Insomnia adalah keluhan umum tetapi sering kurang terdiagnosis pada lansia population.1 inididefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mendapatkan tidur yang cukup berkualitas ataukuantitas merasa menyegarkan morning.2 berikut, 3 Insomnia ditandai oleh kesulitan memulaidan / atau mempertahankan tidur. Lebih dari 50% dari pasien geriatri telah melaporkan kesulitan berulang tertidur dan tidur lelap, kesulitan bangun, bangun terlalu dini, atau membutuhkan untuk tidur tanpa merasa rested.1 Perubahan dalam jumlah dan kualitas tidur yang berhubungan denganmemajukan age.4 Telah dilaporkan bahwa sampai 40% dari orang dengan menggunakan produk OTC insomniaatau alkohol untuk, diri medicate.5 6 Hampir $ 1 milyar dihabiskan setiap tahun di AmerikaSerikat pada obat-obatan untuk meningkatkan sleep.7 Total biaya untuk masyarakat Amerikaterkait dengan insomnia diperkirakan $ 100.000.000.000 annually.3 Ini termasuk biaya tidak langsung seperti biaya pengobatan, konsekuensi dari kecelakaan, produktivitas kerja berkurang,dan absensi. Karena akses mereka kepada masyarakat umum dan keahlian dalam terapi obat,apoteker secara unik memenuhi syarat untuk membantu pasien dengan insomnia. Dengandemikian, tujuan dari makalah ini adalah untuk membekali apoteker untuk mendidik pasiententang penyebab dan pengobatan insomnia; membahas prinsip-prinsip dasar kebersihan tidur yang baik, dan membahas penggunaan alat bantu tidur OTC, suplemen makanan, dan obat-obatan resep untuk insomnia.

Etiologi insomnia

Insomnia dapat dikategorikan dalam berbagai cara. Salah satu cara untuk mengklasifikasikaninsomnia dalam tiga kategori berdasarkan durasi. Insomnia transien sering diri terbatas dan biasanya berlangsung tidak lebih dari 7 hari; insomnia jangka pendek berlangsung selama 1sampai 3 minggu, dan insomnia kronis berlangsung lebih lama dari 3 minggu. Insomnia kronis biasanya berhubungan dengan gangguan medis, psikiatris, psikologis, atau substansi-gunakan.Insomnia juga dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Insomnia primer tidak disebabkan oleh masalah kesehatan; itu adalah gangguan tidur yang tidak dapat dikaitkan dengan penyebab medis, psikiatris, atau lingkungan. Insomnia sekunder, di sisi lain, disebabkan oleh kondisi medis yang mendasari atau obat. Perubahan dalam arsitektur tidur yang umum dengan usia lanjut. Inisiasi tidur lebih sulit padaorang tua, dan waktu sehingga lebih banyak dihabiskan terjaga di tempat tidur sebelum jatuhtertidur. Tidur gelombang delta berkurang, dan tidur menjadi lebih fragmented.1 Bangun lebihawal dari yang direncanakan merupakan keluhan umum pada orang tua. Perubahan dalam ritmesirkadian disebabkan oleh proses penuaan mendikte pola normal tertidur dan bangun lebih pagi pada populasi yang lebih tua. Siang hari tidur siang juga dapat menambah masalah. Untuk alasanini, insomnia lebih umum pada orang di atas usia 65. Sementara beberapa menerima ini sebagai bagian yang khas dari penuaan, yang lain mencari perawatan medis atau farmasi. Insomnia dapat disebabkan oleh stres atau gangguan dalam siklus tidurbangun yang normal.Komorbiditas seperti cacat fisik, masalah pernapasan, penggunaan obat, gejala depresi, faktor lingkungan, kondisi hidup yang buruk, dan kehilangan pasangan, teman dekat, atau saudarasemuanya telah dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi insomnia pada individu di atas usia 65,1Kondisi seperti depresi, kecemasan, asma, penyakit paru obstruktif kronis, gagal jantungkongestif, penyakit tiroid, penyakit gastroesophageal refluks, nyeri, apnea tidur, dan gangguanneurologis juga dikaitkan dengan perkembangan insomnia. Depresi dan demensia, yang cukupumum pada orang tua, telah dihubungkan dengan gangguan tidur pada populasi ini. Beberapa jenis obat telah diketahui menyebabkan insomnia pada orang tua. Ini termasuk sistemsaraf pusat (SSP) perangsang (diet pil atau amfetamin), antidepresan, kortikosteroid, diuretik,antikonvulsan, dan

antihipertensi tertentu (misalnya, beta-adrenergik bloker). Selain itu, alkoholdan nikotin dapat memiliki efek negatif yang besar pada kualitas dan kuantitas tidur. Dari pembahasan sebelumnya, maka bahwa penyebab insomnia biasanya jatuh ke dalam salahsatu dari tiga jenis: 1) medis dan psikiatris, 2) iatrogenik, dan 3) psikososial (TABEL 1).

PENGOBATAN TINJAUAN Terapi nonpharmacologic

Sangat penting bahwa apoteker melakukan riwayat medis singkat ketika konseling pasien denganinsomnia, meminta secara khusus gangguan medis tentang didiagnosis, obat, herbal dansuplemen, kafein, alkohol, tembakau, dan kebersihan tidur. Kadang-kadang insomnia kronis bisamenjadi bendera merah untuk kondisi yang memerlukan rujukan medis (misalnya, depresi). Perhatian terhadap penyebab tidur adalah penting untuk mengurangi baik insomnia jangka pendek dan jangka panjang. Apoteker dapat menjadi titik awal kontak untuk pasien denganinsomnia, dan mereka dapat memberikan rujukan ke dokter. Apoteker dapat memberikan pasiendan dokter mereka umpan balik penting bila penyebab diobati atau reversibel insomnia yangdiduga. Kebersihan tidur yang tepat harus dijelaskan kepada pasien (TABEL 2), misalnya, pasienharus diinstruksikan untuk menetapkan waktu rutin untuk pensiun dan bangun dan menghindaritidur siang, alkohol, kafein, stimulan dan dekongestan. Hal ini penting untuk mengurangi pencahayaan setidaknya 1 jam sebelum tidur, ini sinyal kelenjar pineal untuk melepaskanmelatonin, hormon yang mempromosikan tidur dalam menanggapi kegelapan. Meskipun olahraga teratur adalah penting, pasien harus dianjurkan untuk menghindari berolahraga dekatdengan waktu tidur. Kamar tidur harus tetap tenang dan hanya digunakan untuk tidur, membaca,atau aktivitas seksual (misalnya, bukan untuk kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaan).Kegiatan stres harus dihindari dekat dengan waktu tidur. Pasien harus dianjurkan makanmakanan besar atau makanan ringan yang berat sebelum tidur, dan asupan cairan harus dibatasi juga.

OTC Terapi
Setelah penyebab medis, psikososial, atau iatrogenik yang mendasari telah ditangani dankebersihan tidur yang sesuai telah dimulai, OTC tidur bantu dapat dipertimbangkan.Antihistamin seperti diphenhydramine (misalnya, Benadryl) dan Doksilamin (misalnya, Unisom)tersedia secara luas OTC, tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada orang tua. Berbagai obatherbal (misalnya, valerian, chamomile) dan suplemen makanan (misalnya, melatonin) yangtersedia. Ketika merekomendasikan terapi nonprescription untuk pasien yang lebih tua, pentinguntuk mempertimbangkan risiko interaksi obat yang mungkin karena populasi ini lebih mungkinuntuk mengambil beberapa obat. Pasien lanjut usia juga lebih sensitif terhadap efek sampingobat. Antihistamin: Diphenhydramine dan Doksilamin adalah dua yang paling banyak tersedia OTCobat dipasarkan sebagai alat bantu tidur. Kedua adalah turunan etanolamin dengan histamine1kuat (H1) aktivitas reseptor antagonis dan antikolinergik properties.7 Ada beberapa yangdirancang dengan baik uji coba terkontrol plasebo jelas mendokumentasikan efektivitasdiphenhydramine dan Doksilamin untuk mengobati insomnia.810 Sebuah tinjauan dari studi inimenunjukkan bahwa diphenhydramine efektif pada dosis mulai dari 12,5 mg sampai 50 mgdiminum 30 sampai 60 menit sebelum tidur. Dosis efektif untuk Doksilamin adalah 25 mgsebelum tidur. Studi ini menunjukkan bahwa pasien yang tidak memiliki riwayat menggunakanantihistamin untuk tidur merespon yang terbaik, dan bahwa hari berikutnya "mabuk" sedasidapat terjadi pada beberapa pasien. Tidak ada gejala-gejala ketergantungan obat telah observed.8Karena penenang berkepanjangan dan sifat antikolinergik, penggunaan diphenhydramine danDoksilamin umumnya tidak dianjurkan pada lansia population.11 Apoteker-untuk-Pasien Tips Konseling: Populasi geriatri sangat sensitif terhadap sifatantikolinergik dari nonprescription dan antihistamin resep. Diphenhydramine dapatmenyebabkan kebingungan dan sedasi dan tidak direkomendasikan untuk digunakan sebagaiagen hipnosis di Diphenhydramine elderly.11 dan Doksilamin dapat menyebabkan pusing,sedasi, kebingungan, mulut kering, konstipasi, dan retensi urin, efek yang lebih diucapkan pada pasien usia lanjut. Pria yang lebih tua dengan penyakit prostat (misalnya, benign prostatichyperplasia) sangat rentan terhadap retensi urin. Konsumsi minuman beralkohol secara bersamaan

dengan antihistamin harus berkecil hati karena aditif-depresan SSP efek. Apoteker harus mengingatkan pasien bahwa obat ini dapat mengganggu aktivitas motorik dan bahwa olehkarena itu unadvisable untuk mengemudi atau mengoperasikan mesin berat saat mengambildiphenhydramine atau doxylamine.12, 13 Pasien menggunakan antihistamin OTC untuk tidur dapat mengembangkan toleransi terhadap efek sedatif dari medications.5 Umumnya, pasienharus disarankan untuk menggunakan obat ini tidak lebih dari 10 berturut-turut days.5 Valerian (Valeriana officinalis):Valerian root telah digunakan untuk efek penenang dan hipnosisselama berabad-abad. Itu digunakan untuk mengobati shell shock selama Perang Dunia I.14Bahan aktif tampaknya valepotriates (dianggap bertanggung jawab atas efek sedatif) dan asamvaleric, yang mengikat pada reseptor yang sama seperti benzodiazepin dan memediasi pelepasangamma-aminobutyric acid.15, 16 Acak, uji coba terkontrol plasebo menunjukkan bahwa valerianmeningkatkan kualitas tidur dan mengurangi latensi tidur (waktu yang dibutuhkan untuk jatuhtertidur), tanpa efek mabuk dalam morning.17, 18 habituasi dan kecanduan belum dilaporkan. Dosis yang direkomendasikan untuk insomnia valerian adalah 300 mg sampai 600 mg standar untuk 0,8% sampai 1% asam valerenic per dosis pada waktu tidur. Studi telah menunjukkan bahwa valerian paling efektif bila digunakan terus menerus, dan hasilnya biasanya tidak dicatatuntuk 2 hingga 4 efek samping ringan weeks.16 termasuk stimulasi paradoksal (kegelisahan dan palpitasi), terutama dengan jangka panjang use.18 Valerian mungkin efek aditif dengan depresanSSP lain, dan pasien harus diingatkan untuk tidak mengoperasikan mesin bila memulai terapisampai mereka terbiasa dengan efek. Efek samping lain terlihat dalam percobaan klinis termasuk sakit kepala, rangsangan, dan uneasiness.18 Chamomile (Matricaria recutita): Meskipun beberapa studi pada manusia telah dilakukan padachamomile, ramuan ini dibudidayakan di seluruh dunia untuk digunakan sebagai, sedatif spasmolytic, anti-inflamasi, agent dan penyembuhan luka. Para apigenin Komponen aktif telahditunjukkan untuk mengikat ke reseptor yang sama seperti benzodiazepin untuk mengerahkanefek sedatif dan ansiolitik ringan pada mice.19 apigenin juga telah ditunjukkan untuk menghambat iritasi reversibel diinduksi peradangan kulit pada hewan dan untuk memberi efek antispasmodik di usus .20,21 ini juga mengandung coumarin, yang memberikan kontribusi

untuk antispasmodic activity.22 Tidak ada gangguan koagulasi telah dilaporkan sampai saat ini, tetapi pemantauan dekat pasien pada antikoagulan disarankan. Secara in vitro, chamomile telahterbukti bakterisida untuk beberapa aureus dan Candida species.23 Chamomile dianggap aman oleh FDA tetapi harus digunakan dengan hatihati pada orang yangalergi terhadap ragweed, sebagai cross-alergenisitas mungkin terjadi. Gejala termasuk kram perut, ketebalan lidah, sensasi ketat di tenggorokan, angioedema pada bibir atau mata, edema.24 pruritus, urtikaria, dan faring menyebar, 25 Karena efek penenang nya, hati-hati harus digunakandalam hubungannya dengan obat-obat dengan efek samping obat penenang atau dengan alkohol.Dosis oral 400 mg / hari untuk 1.600 mg / hari dalam dosis terbagi, standar untuk apigenin 1,2% per dosis. Chamomile biasanya dikonsumsi sebagai teh untuk efek menenangkan tersebut. Halini dapat diseduh dengan menggunakan 1 sendok teh bunga kering penumpukan direndam dalamair panas selama 10 menit dan dapat dikonsumsi hingga 3 kali per hari. Melatonin: Melatonin adalah sebuah hormon endogen disekresikan oleh kelenjar pineal yangmungkin memiliki beberapa utilitas dalam mengobati ritme sirkadian tidur berbasis disorders.3,5 orang tua, orang yang buta, dan orang yang mengalami jet lag biasanya menunjukkan efisiensitidur yang buruk dan mengurangi nokturnal plasma melatonin levels.26 Menurut beberapa percobaan kecil, administrasi melatonin lisan dalam dosis yang meningkatkan kadar plasmamelatonin nokturnal rentang normal dapat meningkatkan kualitas tidur, durasi, atau onset.26-30Dalam sebuah penelitian terhadap 33 pasien, melatonin meningkatkan kualitas dan kedalamantidur dan durasi tidur meningkat tanpa mengantuk memproduksi, mabuk di pagi hari, siang hari atau efek samping relatif terhadap placebo.29 Dalam studi ini, melatonin juga memberikankontribusi terhadap perasaan "kesegaran" di pagi hari dan siang hari dan membaik di siang hari berfungsi. Dosis yang digunakan adalah fleksibel, dosis efektif rata-rata yang stabil adalah 5,4mg / hari. Manfaat yang paling jelas selama minggu pertama treatment.29 Kebanyakan penelitianmenggunakan dosis yang lebih rendah dan berkelanjutan-release bentuk melatonin (0,1-3 mg /hari) 1 sampai 2 jam sebelum tidur. Apoteker-untuk-Pasien Tips Konseling: Karena ketersediaan luas dan pemasaran Nutraceuticalstersebut untuk insomnia kepada masyarakat umum, penggunaannya sering tidak diawasi olehapoteker. Namun,

apoteker mungkin pada akhir menerima pertanyaan konsumen tentangkeamanan dan kemanjuran dari produk ini. Informasi dalam Tabel 3 dapat membimbing apoteker dalam konseling pasien. Penggunaan herbal dan suplemen untuk insomnia kronis yang secara medis tidak diawasi perlu berkecil hati karena penyebab, yang mendasari diobati insomnia lain mungkin bertopeng.Apoteker yang pertama harus alamat kebersihan tidur dan menyebabkan nonmedis atau kejiwaanlainnya insomnia sebelum merekomendasikan suplemen ini. Apoteker harus mengingatkan pasien bahwa suplemen makanan seperti valerian, chamomile, dan melatonin tidak didukungoleh besar, prospektif, placebocontrolled studi. Pasien harus disarankan untuk mengambil dosisyang sama dan frekuensi yang telah dipelajari dalam uji klinis dan tidak melebihi jumlah berlabel. Pembelian dan penggunaan produk alami yang tidak daftar jumlah pasti yangterkandung dalam setiap unit dosis harus berkecil hati. Apoteker harus mendapatkan sejarahyang cermat dari pasien mengenai alergi, terutama untuk ragweed dan bunga aster, denganmengingat bahwa banyak pasien dengan rhinitis alergi mungkin tidak tahu mana alergen memicuserangan mereka. Pasien yang alergi terhadap ragweed dan bunga dalam keluarga daisy (aster,krisan) mungkin memiliki reaksi alergi terhadap produk yang mengandung chamomile.

Resep Obat
Benzodiazepin: Para benzodiazepin saat ini dipasarkan dan dosis masingmasing yang biasauntuk insomnia yang tercantum dalam Tabel 4. Penggunaan benzodiazepin untuk insomniaadalah agak kontroversial karena potensi mereka untuk menghasilkan euforia dan asosiasi potensi mereka dengan gejala penarikan setelah penggunaan jangka panjang. Penyalahgunaan,ketergantungan, dan kecanduan adalah kekhawatiran lain, terutama pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat. Tidak seperti agen hipnosis, benzodiazepin yang anxiolytics efektif. Obatakumulasi karena penurunan klirens ginjal adalah pertimbangan dalam elderly.4 Jika benzodiazepin digunakan pada pasien geriatri, dosis terendah yang tersedia harus dimulai(misalnya, temazepam 7,5 mg). Benzodiazepin berbeda terutama dalam profil farmakokinetik mereka, seperti tingkat penyerapan, eliminasi setengah hidup, jalur metabolisme, dan kelarutan lipid - faktor yang berkontribusi terhadap efek keseluruhan

dengan mempengaruhi onset dan durasi tindakan. Long-acting benzodiazepine dapat terakumulasi dan menyebabkan peningkatan risiko pusing,kebingungan, hipotensi, dan gangguan kognitif. Akumulasi metabolit aktif bahkan lebih bermasalah pada orang tua karena hati melambat dan aktivitas metabolik ginjal yang merupakan bagian dari penuaan process.11 Obat dengan waktu paruh yang singkat memiliki risiko tertentu, seperti sindrom penarikan lebih intens dan kecemasan rebound. Ketika dibatasi untuk penggunaan jangka pendek (misalnya, kurang dari 2-3 minggu), bagaimanapun, short-actinghipnotik seperti temazepam, triazolam, estazolam dan lebih disukai karena mereka tidak menyebabkan mengantuk di siang hari sebanyak-lagi bertindak agents.4 Benzodiazepin dapat menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan seperti gangguan psikomotor, amnesia, dan gejala penarikan. Gejala penarikan sering dilaporkan adalahkecemasan dan insomnia; lain termasuk tinnitus, gerakan tak terkendali, perubahan persepsi,kebingungan, dan depersonalisasi. Gejala penarikan dapat dilemahkan dengan menggunakandosis terkecil dan durasi sesingkat mungkin dan dengan dosis secara bertahap meruncing.Apoteker pasien nasihat harus membatasi asupan alkohol dan mereka depresan SSP lainnya bersamaan dengan benzodiazepin. Hipnotik Nonbenzodiazepine: zolpidem (Ambien), eszopiclone (Lunesta), dan zaleplon (Sonata)yang nonbenzodiazepine penenang hipnotis-obat yang disetujui untuk pengobatan jangka pendek insomnia. Ramelteon (Rozerem) adalah reseptor melatonin agonis disetujui untuk pengobataninsomnia yang ditandai oleh kesulitan memulai onset tidur. Zaleplon diindikasikan hanya untuk pengobatan jangka pendek insomnia. Agen ini telah terbukti secara signifikan meningkatkanlatensi tidur. Mereka memiliki sedikit potensi untuk penyalahgunaan dan kecanduan dari benzodiazepin dan dengan demikian harus mencoba sebelum terapi benzodiazepin adalahhipnotik initiated.31-33 Nonbenzodiazepine memiliki afinitas selektif untuk reseptor benzodiazepine subtipe 1 dan lebih cepat eliminated.34 Mereka juga memiliki risiko yang lebihrendah menghasilkan hipotonia otot, gangguan perilaku, dan amnesia retrograde, dibandingkandengan benzodiazepines.35 Hipnotik Nonbenzodiazepine memiliki kurang potensi untuk memproduksi toleransifarmakologis dan tidak memiliki sifat antikonvulsan atau ansiolitik bila digunakan pada doses.34hipnosis Pada pasien lansia, penting untuk

mempertimbangkan penghapusan paruh hipnotik.Dibandingkan dengan hipnotik nonbenzodiazepine lainnya, eszopiclone memiliki paruhterpanjang, sekitar 5 jam pada pasien geriatri, zaleplon, dengan waktu paruh 1 jam, memiliki pasien setengah-life.34 Lansia terpendek dengan demikian lebih mungkin untuk mengalami efek samping dari eszopiclone. Pada orang tua, penting untuk memulai terapi hipnosis nonbenzodiazepine pada dosis efektif serendah mungkin. Ini akan membantu mencegah berhubungan dengan dosis efek sampingseperti mengantuk siang hari, jatuh, dan sedasi. Penggunaan alkohol harus berkecil hati. Pasienharus dididik tentang efek samping yang mungkin terkait dengan terapi hipnosisnonbenzodiazepine, dan mereka harus disarankan untuk melaporkan setiap perubahan kognitif atau perilaku abnormal ke dokter mereka. Nonbenzodiazepine hipnotik tidak boleh diambildengan atau setelah makan tinggi lemak. Efek samping yang paling umum adalah sakit kepalaeszopiclone dan pusing. Pasien tidak harus mengambil zolpidem kecuali mereka dapatmencurahkan 7 sampai 8 jam untuk tidur. Efek samping yang paling umum dari zolpidem adalahmengantuk, sakit kepala, pusing, dan diare; kegiatan seperti mengemudi, memasak, atau makansaat tidur juga telah reported.34 Sakit kepala adalah efek samping yang paling sering dilaporkandari zaleplon, sakit kepala, mengantuk, pusing , dan kelelahan adalah efek samping yang palingumum yang terkait dengan ramelteon.34 Antidepresan trisiklik: obat antidepresan penenang dengan sifat telah dipelajari dalam insomniakarena mereka antikolinergik pusat atau antihistaminic activity.36-39 Agen ini termasuk doksepin dan trazodone (TABEL 4). Meskipun obat-obat ini digunakan untuk membantumeringankan insomnia pada pasien dengan depresi, mereka harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien yang lebih tua. Karena efek antikolinergik mereka, para agen telahmemperingatkan sebagai orang yang sama untuk agen OTC, telah dibicarakan sebelumnya (lihat bagian tentang antihistamin). Antidepresan tidak boleh digunakan pada pasien dengan retensiurin atau sembelit kronis. Karena obat ini dapat memperpanjang repolarisasi ventrikel, sangathati-hati harus dilakukan pada pasien yang juga menerima obat yang memperpanjang intervalQT (quinidine, tipe 1a antiaritmia, fenotiazin, dll). Trazodone tidak diindikasikan untuk digunakan sebagai hipnosis pada pasien tidak depresi, danmemiliki masalah keamanan untuk orang tua.

Efek samping yang berhubungan dengan trazodoneyang hipotensi ortostatik, pusing, dan penglihatan kabur, yang terutama bermasalah dalam populasi geriatri karena potensi peningkatan falls.40 Jarang, obat telah dikaitkan dengan priapisme (ereksi penis yang berkelanjutan dan menyakitkan). Karena trazodone dasarnya telahada potensi untuk potensi kecanduan dan terbatas untuk penyalahgunaan, mungkin lebih disukaiuntuk benzodiazepin pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat. Trazodone memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan amitriptilin kardiovaskular dan antidepresan trisiklik lain, tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat kardiovaskular disease.36 Apoteker harus menginstruksikan pasien yang memakai antidepresan untuk menghindarikonsumsi alkohol. Risiko sindrom serotonin dapat ditingkatkan dengan penggunaan bersamaandari valerian atau St John Wort dan obat antidepresan, dan kombinasi harus sangat dianjurkan.Sindrom serotonin ditandai dengan konstelasi gejala termasuk agitasi, kegelisahan motorik,diare, mual, demam, hyperreflexia, takikardia, dan perubahan otonom lainnya. Pasien harus dididik tentang efek samping potensial dengan penggunaan trazodone. Ini termasuk mengantuk, penglihatan kabur, pusing, mual, mulut kering, dan constipation.40 apoteker harusmemastikan bahwa pasien memahami risiko yang terkait dengan penggunaan trazodone danmelaporkan kepada dokter mereka setiap keinginan bunuh diri, nyeri dada, denyut jantung tidak teratur, atau memburuknya kondisi mereka .40

KESIMPULAN
Insomnia yang memburuk atau berlangsung lebih 3 minggu mungkin sinyal gangguan medis, psikiatris, iatrogenik, atau psikososial yang mendasarinya. Apoteker harus merujuk pasien untuk medis tindak lanjut. Apoteker mungkin ingin mempertimbangkan untuk memberikan umpan balik ke dokter setiap kali pasien diobati atau reversibel menyebabkan insomnia yang dicurigai,terutama dalam kasus obatinduced. Pada orang tua, nonbenzodiazepines seperti zolpidem, eszopiclone, zaleplon, dan Ramelteonlebih aman dan lebih baik ditoleransi daripada

antidepresan trisiklik, antihistamin, dan benzodiazepin. Farmakoterapi harus direkomendasikan hanya setelah higiene tidur ditujukan, namun. Pasien dengan insomnia kronis mungkin disarankan untuk menghubungi organisasi-organisasi nasional yang menyediakan bahan-bahan dukungan gratis untuk orang yang menderitainsomnia (TABEL 5). Apoteker juga dapat merujuk pasien ke spesialis tidur, jika tersedia.Akhirnya, apoteker harus mempromosikan prinsip-prinsip higiene tidur yang baik danmengambil sejarah pengobatan menyeluruh untuk menyingkirkan segala penyebab iatrogenik dari insomnia.

REFERENSI
1 Subramanian S, gangguan tidur Surani S. pada orang tua. Geriatri. 2007; 62:10-32. 2. Attarian HP. Membantu pasien yang mengatakan mereka tidak bisa tidur. Praktis cara untuk mengevaluasi dan mengobati insomnia. Pascasarjana Med. 2000; 107:127-142. 3. Lippmann S, Mazour saya, Shahab H. Insomnia: pendekatan terapi. J. Med Selatan 2001;94:866-873. 4. Dopp JM, Phillips BG. Gangguan tidur. Dalam: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds.Farmakoterapi: Sebuah Pendekatan pathophysiologic. 7 ed. New York, NY: McGraw-HillMedis; 2008:1191