ACTUALIZACIN

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (2)

A. Palou Rotger y E. Sala Llins
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Mallorca.

PUNTOS CLAVE Historia natural. El abandono del hbito de fumar, el tratamiento a largo plazo con oxgeno y la ciruga de reduccin de volumen pueden aumentar la supervivencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Manifestaciones clnicas. La tos suele ser el primer sntoma de la enfermedad, pero la disnea es el sntoma ms importante. Las manifestaciones no pulmonares de la enfermedad son igualmente relevantes. Diagnstico y evaluacin. En nuestro medio, el tabaco es el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC. El diagnstico y la gravedad de la EPOC se establecen mediante la espirometra (determinacin del cociente FEV1/FVC y del FEV1). La tomografa axial computarizada (TAC) torcica permite valorar el grado de enfisema y ayudar a seleccionar pacientes para ciruga de reduccin de volumen pulmonar. Diagnstico diferencial de la EPOC. Se debe realizar, principalmente, con el asma y las bronquiectasias. El tratamiento, las manifestaciones clnicas y el pronstico de cada una de estas enfermedades son diferentes. Una buena historia clnica contina siendo el pilar fundamental para establecer el diagnstico diferencial. Tratamiento de la EPOC estable. El tratamiento de la EPOC es escalonado. El abandono del hbito de fumar se considera fundamental para reducir la progresin de la enfermedad. Los broncodilatadores son imprescindibles para el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, los corticoides inhalados, la rehabilitacin pulmonar y la ciruga de reduccin de volumen pulmonar pueden tener un papel importante en determinados subgrupos de pacientes. Complicaciones (agudizaciones de la EPOC). Las agudizaciones de la EPOC (AEPOC) se consideran la complicacin ms importante de la enfermedad. Las infecciones respiratorias son la causa ms frecuente de AEPOC. El tratamiento de las AEPOC incluye broncodilatadores, corticoides, antibiticos (en pacientes con criterios de infeccin respiratoria), oxgeno y, en algunos casos (insuficiencia respiratoria hipercpnica con acidosis respiratoria), ventilacin mecnica no invasiva.

Historia natural
El conocimiento de la historia natural de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se basa en estudios longitudinales llevados a cabo en la dcada de los aos 701,2. Su principal limitacin es el hecho de que el nico parmetro valorado es el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). Segn estos estudios1,2, en condiciones normales la funcin pulmonar aumenta con la edad hasta alcanzar el mximo valor alrededor de los 25 aos. A partir de este momento, la funcin pulmonar (FEV1), experimenta una reduccin progresiva fisiolgica. En el adulto sano, la disminucin del FEV1 es menor a 30 ml/ao mientras que en alrededor de un 20% de fumadores, fumadores susceptibles al humo del tabaco, el FEV1 puede disminuir entre 40-150 ml/ao (hasta 200-250 ml/ao en aquellos pacientes en los que coexiste un dficit de -1-antitripsina (-1-AT). El abandono del hbito de fumar no permite normalizar la funcin pulmonar, aunque s permite que la pendiente de cada del FEV1 se normalice. En fases avanzadas de la EPOC, el descenso anual del FEV1 es menos acentuado. Algunas intervenciones como el abandono del hbito de fumar3, el tratamiento a largo plazo con oxgeno en pacientes hipoxmicos4, la ventilacin mecnica en la insuficiencia respiratoria aguda5 y la ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) en pacientes con enfisema6 permiten mejorar la supervivencia de la EPOC. Por tanto, algunas intervenciones sobre la EPOC podran modificar la historia natural de la enfermedad.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos fsicos de la EPOC son inespecficos y comunes a otras enfermedades respiratorias y cardacas.
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Sntomas respiratorios
La disnea es el sntoma gua de la EPOC y constituye el sntoma ms relevante por su estrecha relacin con la calidad de vida del enfermo. Se define como la sensacin subjetiva de falta de aire. Caractersticamente es progresiva y en fases iniciales suele presentarse durante el esfuerzo. La tos suele ser el primer sntoma de la enfermedad. Puede ser diaria o intermitente y de predominio diurno. La expectoracin es tambin un sntoma caracterstico. Suele ser crnica y preferentemente matutina. Los sibilantes y la opresin torcica son sntomas poco especficos y pueden variar a lo largo de los das e incluso durante un mismo da. Son ms caractersticos del asma bronquial y de los estadios avanzados de la EPOC. Otros sntomas como la depresin y la ansiedad suelen aparecer en fases avanzadas de la enfermedad y pueden contribuir a un incremento de la disnea y de la inmovilidad fsica y, por consiguiente, contribuyen a la progresin de la enfermedad7.

TABLA 1

Clasificacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) basada en la espirometra8

Gravedad de la enfermedad En riesgo* EPOC ligera EPOC moderada EPOC grave EPOC muy grave FEV1/FVC post-broncodilatacin > 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 FEV1 % del valor predicho 80 80 50-80 30-50 < 30

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. *Sujetos expuestos a humos o partculas txicas, principalmente al humo del tabaco y/o con presencia de sntomas (tos y expectoracin crnicas).

Exploracin fsica
Los signos caractersticos de la enfermedad suelen verse en estadios avanzados. En la inspeccin podemos encontrar cianosis central y deformidad torcica por hiperinflacin pulmonar (horizontalizacin de las costillas y trax en tonel). La frecuencia respiratoria puede ser superior a la basal normal (ms de 16 respiraciones por minuto), con uso de la musculatura respiratoria accesoria y movimientos paradjicos de la pared torcica y abdominal. Si existe cor pulmonale, podemos encontrar edemas en el extremo distal de las extremidades inferiores, ingurgitacin yugular y hepatomegalia. En un pequeo porcentaje de pacientes suele haber disminucin del ndice de masa corporal (IMC), acompaada de prdida de masa muscular y debilidad del msculo esqueltico no respiratorio. La percusin suele mostrar aumento del timpanismo torcico. En la auscultacin es frecuente la disminucin del murmullo vesicular y la presencia de roncus y sibilantes. Los ruidos cardacos suelen estar disminuidos por la hiperinflacin pulmonar.

pulmonar total (TLC) hasta el volumen residual (RV) constituye la herramienta principal para el diagnstico de la enfermedad, la evaluacin de la gravedad y el seguimiento evolutivo. Concretamente, en una espirometra forzada, un cociente FEV1/FVC inferior al 70% post-broncodilatacin constituye el umbral diagnstico de EPOC, mientras que el FEV1, expresado como porcentaje del valor de referencia, es la variable ms utilizada para definir la gravedad de la enfermedad7-9. Sin embargo, esta clasificacin basada en valores arbitrarios puede sobreestimar la incidencia de la EPOC en pacientes de edad avanzada. En la tabla 1 se muestra la clasificacin de la gravedad de la EPOC en funcin del FEV1.

Otras pruebas de funcin pulmonar

Volmenes pulmonares Los volmenes pulmonares estticos (TLC, capacidad funcional residual y VR) son tiles para la seleccin de pacientes con enfisema pulmonar candidatos a ciruga de reduccin de volumen pulmonar10. La hiperinflacin pulmonar dinmica estimada a travs de la capacidad inspiratoria (IC) se correlaciona con la disnea y la capacidad de ejercicio en la EPOC11. La hiperinflacin pulmonar esttica, valorada por el cociente IC/TLC (fraccin inspiratoria) es un buen predictor de mortalidad de la enfermedad12. Capacidad de difusin del monxido de carbono La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) es la prueba que mejor se correlaciona con el grado de enfisema pulmonar en la EPOC. Es especialmente til para la estratificacin de candidatos a ciruga de reduccin de volumen pulmonar7-10. Intercambio pulmonar de gases En pacientes con un FEV1 superior al 50% del valor de referencia no suele haber alteraciones del intercambio pulmonar de gases, excepto durante las agudizaciones. En pacientes con FEV1 inferior o igual al 50% o en aqullos que presenten disnea desproporcionada respecto del FEV1 puede haber alteraciones significativas del intercambio pulmonar de gases. Por ello, la gasometra arterial (o en su defecto la medicin de la saturacin de la oxihemoglobina [SaO2]) se debe incluir en la valoracin inicial del paciente con EPOC. La gasometra arterial permite evaluar la existencia de insuMedicine. 2006;9(63):4080-4087

Evaluacin y diagnstico
El diagnstico de EPOC debe considerarse en todo paciente con historia de exposicin a gases o partculas nocivas (principalmente al humo del tabaco) que presente disnea progresiva, tos y expectoracin crnica. La confirmacin requiere la realizacin de una espirometra que demuestre obstruccin crnica al flujo areo no reversible en su totalidad8.

Espirometra
La reduccin del flujo areo es la alteracin funcional dominante en la EPOC. El FEV1 a partir de la prctica de una capacidad vital forzada (FVC) que abarca desde la capacidad

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ficiencia respiratoria e identificar a aquellos pacientes que son tributarios de O2 domiciliario. Las alteraciones en las relaciones ventilacin/perfusin (VA/Q) son el mecanismo principal que explica la alteracin del intercambio pulmonar de gases en la EPOC13. Pruebas de esfuerzo Las pruebas de esfuerzo son de utilidad para monitorizar la progresin de la enfermedad y suelen formar parte de los programas de rehabilitacin pulmonar. En general, las pruebas de esfuerzo permiten evaluar el estado de otros sistemas, principalmente el cardiovascular. La prueba de esfuerzo ms utilizada para la valoracin de la EPOC es la prueba de la marcha de los 6 minutos (6MWT). sta es una prueba de esfuerzo submxima muy reproducible y sencilla de realizar. La distancia recorrida en una 6MWT es un factor predictor del pronstico de la EPOC, independiente del FEV111. Estudios de sueo Los estudios de sueo estn indicados en los pacientes con EPOC cuando sospechemos la presencia de un sndrome de apneas o hipopneas obstructivas del sueo (SAHOS) u otro trastorno ventilatorio durante el sueo14. Una historia clnica compatible (somnolencia diurna, roncopata, etc.), la presencia de hipertensin arterial pulmonar o de hipercapnia desproporcionadas respecto a las cifras de PaO2 o FEV1, deben hacer descartar la asociacin con esta patologa.

ciente con EPOC, sobre todo en menores de 45 aos con evidencia de enfisema. El dficit grave provoca un inicio precoz de enfisema en sujetos no fumadores y un desarrollo acelerado de enfisema en fumadores. Adems es responsable del aumento de la mortalidad en sujetos fumadores. Los niveles plasmticos intermedios de -1-AT se detectan en heterocigotos. Estos individuos presentan mayor riesgo de desarrollar EPOC. Hemograma Todo paciente con EPOC debe tener un hemograma para valorar la presencia de policitemia (hematocrito > 47% en mujeres o > 52% en varones) y de anemia. La policitemia suele aparecer por aumento de produccin de eritropoyetina en relacin con la hipoxemia crnica. La anemia crnica puede aparecer en determinados subgrupos de pacientes con EPOC y puede contribuir a la limitacin al ejercicio y a la disnea. Electrocardiograma En ausencia de patologa cardiovascular suele ser normal. En el cor pulmonale se aprecian ondas P pulmonares, desviacin a la derecha del eje de la onda P y del eje del QRS y bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del Haz de Hiss. Ecocardiograma Si se sospecha hipertensin pulmonar, la ecografa-doppler es el mejor mtodo no invasivo para valorarla. Adems, permite evaluar la funcin del ventrculo izquierdo. Valoracin de la calidad de vida La EPOC puede causar un gran impacto sobre la calidad de vida. Existen dos cuestionarios especficos, el Chronic Respiratory Questionaire y el St Georges Respiratory Disease Questionnaire (SGRQ). Se utilizan para cuantificar los sntomas y el impacto de la enfermedad sobre la vida diaria. El SGRQ es el nico que ha demostrado predecir mortalidad.

Pruebas de imagen
Radiografa de trax La radiografa de trax tiene una baja sensibilidad diagnstica en la EPOC, pero es til para el diagnstico diferencial y para detectar complicaciones (neumona, neumotrax, insuficiencia cardaca, neoplasias, etc.). En casos avanzados de enfisema se puede observar la trada de hiperinflacin pulmonar, oligohemia y presencia de bullas. En el cor pulmonale se aprecian los hilios pulmonares prominentes y cardiomegalia. Tomografa axial computarizada La tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) torcica est indicada en pacientes con EPOC candidatos a ciruga (bullectoma, ciruga de reduccin de volumen y trasplante pulmonar). Permite evaluar la extensin de la enfermedad de las vas areas, diferenciar el tipo de enfisema y detectar la presencia de bronquiectasias. No se utiliza de forma habitual en la evaluacin inicial de pacientes con EPOC.

La EPOC como enfermedad multicomponente

Clsicamente, el conocimiento de la EPOC se haba centrado en la obstruccin crnica al flujo areo. Actualmente, sin embargo, se conoce que la limitacin crnica al flujo areo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal en el pulmn, que es responsable de cambios estructurales sobre la va area y el parnquima pulmonar, de efectos deletreos sobre la funcin de los cilios que recubren dicha va area, e incluso de efectos fuera del pulmn, los denominados efectos sistmicos. Por todo ello, la EPOC se puede considerar una enfermedad multicomponente que comprende cambios estructurales y funcionales, dentro y fuera de los pulmones. Desde el punto de vista clnico, la EPOC como enfermedad multicomponente o multidimensional se puede evaluar mediante: a) el anlisis de la afectacin funcional respiratoria (FEV1, PaO2, PaCO2, IC/TLC); b) la valoracin de la percepcin subjetiva (disnea y calidad de vida) y c) la repercusin sistmica (IMC, 6MWT, VO2 pico). Por tanto, la evaluacin de la EPOC no debe limitarse solamente al FEV1. En este sentido, un estudio reciente16 ha utilizado un ndice

Otras exploraciones
Deteccin de la -1- AT srica El dficit del alelo ZZ de la -1-AT o inhibidor de la proteasa--1 es el factor gentico mejor documentado relacionado con la EPOC15. Tiene una herencia de carcter recesivo. Su determinacin es obligatoria en la valoracin inicial del pa4082
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TABLA 2

Variables y puntuacin para el clculo del ndice BODE16

Variable FEV1 (% del predicho) Distancia caminada (6MWT) (m) Disnea (escala MRC) IMC (kg/m2) 0 65 350 0-1 > 21 1 50-64 250-349 2 21 2 36-49 150-249 3 3 35 149 4

Bronquiolitis obliterante
Afecta a pacientes ms jvenes, a menudo no fumadores. Podemos encontrar antecedentes de artritis reumatoide, exposicin a humos txicos o trasplantes. La TACAR torcica en espiracin muestra zonas parcheadas, con disminucin de la atenuacin pulmonar (atrapamiento areo).

FEV1: volumen espiratorio en el primer segundo; 6MWT: prueba de la marcha de los 6 minutos; MRC: medical research council; IMC: ndice de masa corporal; BODE: Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity.

Panbronquiolitis difusa
que incluye 4 variables que permiten analizar diferentes componentes de la EPOC. Este ndice16 (ndice BODE [Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity] [tabla 2]) ha demostrado ser superior al FEV1 como predictor de mortalidad. Por tanto, a pesar de que clsicamente la EPOC se diferenciaba en dos fenotipos, la EPOC con predominio de bronquitis crnica (blue bloater) y la EPOC con predominio de enfisema (pink puffer), actualmente los fenotipos que se pueden encontrar dentro de la misma enfermedad, debido al cambio de concepto de la EPOC, son muchos ms. Afecta, principalmente, a pacientes varones japoneses no fumadores. Combina enfermedad obstructiva de las vas areas y sinusitis crnica. La TACAR torcica muestra pequeas opacidades centrolobulares difusas e hiperinflacin. Esta entidad puede responder a tratamiento antibitico con macrlidos.

Tratamiento de la EPOC estable

Los objetivos del tratamiento de la EPOC son: a) reducir la progresin de la enfermedad; b) conseguir el alivio de los sntomas; c) mejorar la calidad de vida; d) aumentar la tolerancia al ejercicio; e) prevenir y tratar las complicaciones y f) reducir la mortalidad.

Diagnstico diferencial de la EPOC

El diagnstico diferencial de la EPOC debe incluir las siguientes entidades:

Tratamiento escalonado de la EPOC estable

El tratamiento de la EPOC se realiza de forma escalonada, en funcin de la gravedad de la enfermedad7. En sujetos en riesgo se recomiendan medidas higinicas entre las que se incluyen el abandono del hbito tabquico y la vacuna antigripal. En la EPOC leve se administra tratamiento con broncodilatadores de corta duracin (salbutamol, bromuro de ipatropio) a demanda. En la EPOC moderada se aade al tratamiento anterior uno o la asociacin de 2 broncodilatadores de larga duracin (anticolinrgicos y/o -2 agonistas). En la EPOC moderada los pacientes pueden beneficiarse de la rehabilitacin pulmonar si continan presentando manifestaciones clnicas significativas a pesar del tratamiento ptimo. En la EPOC grave y muy grave se aaden a las medidas anteriores corticoides inhalados, siempre que los pacientes presenten ms de 2 exacerbaciones anuales. Cuando se emplean los corticoides inhalados se opta por la utilizacin de una combinacin entre el -2 agonista de accin prolongada y el corticoide inhalado. Adems, en este grupo de pacientes se debe valorar la necesidad de oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) y el posible beneficio de un tratamiento quirrgico (CRVP y, en casos muy evolucionados, trasplante pulmonar).

Asma bronquial
El asma bronquial suele presentarse ms precozmente que la EPOC (a menudo en la infancia), con sntomas fluctuantes, de predominio nocturno. Suele estar presente una historia familiar de asma y puede formar parte de un ambiente alrgico junto con rinitis, conjuntivitis y dermatitis. La obstruccin bronquial suele ser reversible, con buena respuesta a broncodilatadores y corticoides. Sin embargo, el asma crnica grave puede provocar obstruccin bronquial irreversible y puede ser difcil establecer el diagnstico diferencial con la EPOC.

Insuficiencia cardaca congestiva

La ortopnea y la disnea paroxstica nocturna son manifestaciones habituales de la insuficiencia cardaca. Sin embargo, son inespecficas y pueden presentarse tambin en la EPOC. En pacientes con cor pulmonale pueden observarse signos clnicos y radiolgicos similares a la insuficiencia cardaca congestiva. Sin embargo, la insuficiencia cardaca no muestra obstruccin bronquial en la espirometra.

Bronquiectasias
Las bronquiectasias son dilataciones bronquiales anmalas con produccin abundante de moco. La TACAR torcica permite realizar el diagnstico.

Medidas generales
Abandono del hbito tabquico La supresin del tabaco es la intervencin teraputica ms importante en el paciente ya diagnosticado, adems de ser la
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principal medida preventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad. Incluso si este abandono se produce en edades avanzadas o cuando ya existe deterioro funcional grave, es posible mejorar la supervivencia respecto a los pacientes que continan fumando. En los pacientes con sospecha de mayor dificultad para el abandono del tabaco debe ofrecerse, siempre que no est contraindicado, tratamiento farmacolgico con terapia sustitutiva con nicotina17 y/o con antidepresivos (bupropin)18. Vacunacin antigripal y otras vacunas La vacuna antigripal est recomendada para todos los pacientes con EPOC19. Disminuye la morbilidad de la EPOC durante los perodos epidmicos. Adems permite reducir la gravedad de las agudizaciones y la mortalidad. Se recomiendan vacunas con virus inactivados. No hay evidencia suficiente para recomendar la vacunacin anti-neumoccica o anti-haemophilus en la EPOC, excepto en casos seleccionados.

TABLA 3

Broncodilatadores inhalados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable

Comienzo (minutos) Salbutamol Terbulalina Formoterol Salmeterol Bromuro de ipatropio Tiotropio 3-5 3-5 5 45-60 5-15 15 Pico (minutos) 60-90 60-90 60-90 120-240 60-120 60-240 Duracin (horas) 3-6 3-6 11-12 11-12 4-8 32 Dosis (puff/horas) 2/6-8 2/6-8 9 g/12 25-50 g/12 2-4/6-8 18 g/24

Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores Son la base del tratamiento de la EPOC. Su accin fundamental consiste en disminuir la obstruccin bronquial, reduciendo el tono del msculo liso de las vas areas. La va de administracin de eleccin es la inhalada a travs de preparaciones en aerosol. Se pueden utilizar varios dispositivos (cartuchos presurizados, inhaladores de polvo seco o nebulizadores). Esta va permite una accin local que ofrece mayor rapidez de accin y menor nmero de efectos secundarios. En la eficacia del tratamiento influye, en gran medida, un correcto adiestramiento del enfermo en la tcnica de la inhalacin. Los principales broncodilatadores, sus dosis y tiempo de accin se muestran en la tabla 3. 2-agonistas. Estimulan la adenilciclasa que convierte el adenosintrifosfato (ATP) en adenosinmonofosfato cclico (AMPc), el cual reduce el calcio inico intracelular, lo que facilita la relajacin de las fibras musculares lisas. A travs de receptores 2 en vasos, mucosa y mastocitos producen accin anti-inflamatoria, anti-edema, mejora del aclaramiento mucociliar y contraccin del msculo esqueltico. Disponemos de 2-agonistas de corta duracin (salbutamol) y 2-agonistas de accin prolongada (formoterol y salmeterol). Los primeros tienen un inicio de accin rpido (2-5 minutos) y una duracin de 3 a 6 horas. Los de larga duracin mantienen su efecto durante unas 12 horas. El formoterol tiene, tambin, un inicio de accin rpido. Los efectos secundarios ms frecuentes son temblores, taquicardia y palpitaciones. En dosis altas tambin puede aparecer hipopotasemia. Estos efectos adversos son mnimos cuando se utiliza la va inhalada. Aunque los 2-agonistas no tienen impacto sobre la FEV1 basal, permiten disminuir la disnea reduciendo el atrapamiento areo, la hiperinflacin pulmonar y el exceso de trabajo respiratorio. Tambin permiten mejorar la calidad de vida y reducir el nmero de agudizaciones20.
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Anticolinrgicos. Actan bloqueando los receptores muscarnicos del msculo liso bronquial, inhibiendo el tono colinrgico vagal. La broncodilatacin se produce principalmente por los receptores muscarnicos M3. Tambin reducen la secrecin bronquial. Los frmacos disponibles por va inhalatoria son el bromuro de ipatropio (no selectivo) y el bromuro de tiotropio (selectivo de los receptores M3). Los dos se administran por va inhalada. El bromuro de ipatropio inicia su mecanismo de accin a los 10-15 minutos, con un mximo a los 30 minutos y la duracin es de 4-8 horas. El tiotropio prolonga el efecto hasta 36 horas. En la EPOC, el tiotropio permite disminuir la disnea, mejorar la calidad de vida y reducir el nmero de agudizaciones21. Metilxantinas. No se consideran frmacos de primera lnea en el tratamiento de la EPOC. Se reservan para estadios evolutivos avanzados de la enfermedad asociadas al resto de los frmacos o bien para pacientes con mala respuesta al tratamiento estndar. Su mecanismo de accin sigue siendo desconocido, aunque parece que actan inhibiendo la accin de la fosfodiesterasa y de la adenosina. Adems del efecto broncodilatador tienen otros efectos (son estimulantes respiratorios, tienen efecto inotrpico positivo, mejoran el aclaramiento mucociliar, etc.). La xantina comercializada es la teofilina. Las vas de administracin son la oral y la intravenosa (aminofilina). Los efectos teraputicos se inician a partir de 5 mg/l y los efectos secundarios se incrementan considerablemente a partir de los 15 mg/l. Los niveles deben ajustarse individualmente y monitorizarse de forma peridica, ya que tienen un margen teraputico estrecho. Entre los principales efectos secundarios destacan los gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, etc.), cardiovasculares (arritmias, hipotensin, etc.), neurolgicos (ansiedad, irritabilidad, insomnio, convulsiones), erupciones cutneas, etc. Asociacin de broncodilatadores inhalados. Actualmente, todas las guas recomiendan el uso de combinaciones de broncodilatadores (2 agonistas y anticolinrgicos) debido al efecto sinrgico que presentan, obteniendo mejores resultados que el uso de un frmaco de forma aislada. Antiinflamatorios: corticosteroides Los corticoides actan disminuyendo la inflamacin de la va area caracterstica de la EPOC. Se utilizan principalmente por va inhalatoria ya que se reducen los efectos secundarios derivados de su utilizacin

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por va sistmica. Los ms utilizados son la budesonida y el propionato de fluticasona. Se recomiendan en pacientes con FEV1 inferior al 50% con ms de 2 exacerbaciones anuales7 y, tambin, en pacientes con FEV1 superior al 50% con prueba broncodilatadora positiva. El tratamiento con corticoides inhalados a largo plazo en la EPOC no ha demostrado cambios en el FEV1, aunque s ha permitido demostrar mejor puntuacin en los cuestionarios de calidad de vida y reduccin del nmero de exacerbaciones22. Adems, se ha observado un empeoramiento clnico al retirarlos del tratamiento23. Terapia combinada: 2- agonistas de larga duracin y corticosteroides inhalados Cada vez se recurre ms a la terapia combinada con inhaladores que incluyen la combinacin entre 2-agonistas de larga duracin y corticoides. Las combinaciones disponibles son formoterol/budesonida y salmeterol/propionato de fluticasona. Los corticoides inhalados tienen efecto sinrgico con los broncodilatadores. La terapia combinada se asocia a reduccin de las exacerbaciones graves, menor uso de corticoides sistmicos, incremento de la calidad de vida, reduccin de los sntomas y menor uso de los broncodilatadores de rescate24,25. N-acetilcistena La N-acetilcistena (NAC) no es til para la prevencin del deterioro de la funcin pulmonar ni para la prevencin de agudizaciones en pacientes con EPOC26. En la actualidad las guas teraputicas no la incluyen en los protocolos teraputicos de la EPOC estable.

cio o deterioro de la calidad de vida, a pesar de un tratamiento farmacolgico ptimo7,8. La rehabilitacin respiratoria incluye una actuacin multidisciplinar. El principal factor es el entrenamiento fsico de resistencia de los miembros inferiores, aunque es aconsejable administrar apoyo nutricional para evitar el sobrepeso o corregir el bajo IMC que presentan algunos pacientes con EPOC. Tratamiento quirrgico de la EPOC Existen intervenciones quirrgicas para el tratamiento de la EPOC, principalmente en pacientes en los que predomina el enfisema. Dentro de estas intervenciones se incluyen la bullectoma o pneumoplastia y la CRVP. El trasplante pulmonar se reserva para las fases ms avanzadas de la EPOC. La ciruga de bullas y la CRVP consisten en la eliminacin de reas destruidas del pulmn que provocan compresin del pulmn sano restante. La CRVP mejora la funcin pulmonar por aumento de la presin de retraccin elstica pulmonar, disminuye los desequilibrios en las relaciones VA/Q, aumenta la actividad de los msculos respiratorios y mejora el rendimiento cardaco. Esta mejora parece persistir, al menos, 3 aos. Posteriormente el pulmn vuelve a deteriorarse. En general, los pacientes que podran beneficiarse de la CRVP seran los que presentan enfisema no homogneo localizado preferentemente en lbulos superiores, con baja capacidad de ejercicio antes de la ciruga. El trasplante pulmonar, por su parte, se reserva para pacientes en fases muy avanzadas de la enfermedad (FEV1 inferior o igual al 25%, PaCO2 superior a 55, insuficiencia respiratoria que no se corrige con OCD y/o hipertensin arterial pulmonar grave progresiva). El trasplante mejora la funcin pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, aunque sus efectos en cuanto a supervivencia son controvertidos. Ventilacin mecnica no invasiva No existe evidencia suficiente hasta el momento de que el tratamiento crnico con ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se deba incluir en los protocolos teraputicos de la EPOC estable.

Otras medidas teraputicas

Oxigenoterapia crnica domiciliaria La OCD est indicada en algunos pacientes con EPOC estable. Concretamente, en pacientes con EPOC que presenten una PaO2 < 55 mmHg en situacin clnica estable respirando aire ambiente o PaO2 entre 55-60 mmHg con presencia de, al menos, uno de los siguientes signos: policitemia secundaria, hipoxemia nocturna (definida como una SaO2 < 90% durante al menos un 30% de la noche), arritmias cardacas y signos directos o indirectos de cor pulmonale. La administracin de oxgeno a largo plazo (ms de 15 horas al da) prolonga la supervivencia de los pacientes con EPOC que requieren OCD4. Entre los efectos de la OCD se incluyen: a) mejora en la capacidad de ejercicio; b) reduccin de la disnea; c) disminucin de la hipertensin pulmonar27; d) reduccin del hematocrito; e) mejora de la calidad de vida y de la funcin neuropsiquitrica y f) reduccin de los episodios de descenso de la SaO2 durante el sueo. Rehabilitacin respiratoria La rehabilitacin respiratoria mejora de forma significativa la disnea, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reduce el uso de los servicios sanitarios7,8,28. La rehabilitacin est indicada en pacientes con EPOC que presentan sntomas respiratorios (disnea), disminucin de la tolerancia al ejerci-

Complicaciones (agudizaciones de la EPOC)

Las agudizaciones de la EPOC (AEPOC) son la complicacin ms importante que pueden presentar estos pacientes. Las AEPOC se caracterizan por un cambio en la situacin clnica basal del paciente, que va ms all de las oscilaciones diarias propias de la enfermedad y que necesita un cambio en las medidas teraputicas habituales29. Es importante descartar otras enfermedades que pueden cursar con sntomas y signos similares a los de las AEPOC como la insuficiencia cardaca, la cardiopata isqumica aguda, las arritmias cardacas o el tromboembolismo pulmonar. Las AEPOC pueden tratarse ambulatoriamente o bien en rgimen hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario se describen en la tabla 4. Las infecciones del tracto respiratorio se consideran la causa ms frecuente de AEPOC. Sin embargo, utilizando
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TABLA 4 TABLA 5

Criterios de hospitalizacin en la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Mala respuesta al tratamiento ambulatorio EPOC grave con OCD Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio Dificultades sociales que impiden el tratamiento en el domicilio Alteracin del estado de conciencia Cianosis Sntomas de instauracin brusca Sntomas prolongados que van empeorando Comorbilidad grave o mal estado general del paciente Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale Alteraciones radiolgicas agudas pH inferior a 7,35 Temperatura superior a 38,5 Frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto Frecuencia cardaca superior a 110 latidos por minuto Insuficiencia respiratoria aguda Diagnstico incierto Necesidad de procedimientos diagnsticos o quirrgicos que requieran analgsicos o sedantes que puedan empeorar la funcin pulmonar.
OCD: oxigenoterapia continua domiciliaria.

Criterios de seleccin-exclusin para ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

Criterios de inclusin pH < 7,35 y PaCO2 > 45 Criterios de exclusin (al menos uno) Paro cardaco o respiratorio Fracaso de rganos no respiratorios Encefalopata severa (escala de Glasgow < 10) Hemorragia digestiva alta grave Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca inestable Ciruga, traumatismo o deformidad facial Obstruccin de la va area superior Imposibilidad para cooperar/proteger la va area Alto riesgo de aspiracin/imposibilidad para expulsar las secreciones/presencia de abundantes secreciones Obesidad extrema

base del tratamiento domiciliario de las AEPOC. En este caso se iniciar el tratamiento a partir de una dosis inicial de 30-40 mg al da de prednisona (dosis nica diaria). Antibiticos Siguiendo las recomendaciones de Anthonisen30, se aconseja el tratamiento con antibiticos en aquellas AEPOC que cumplan, al menos, dos de los siguientes criterios: a) aumento de la disnea habitual del enfermo; b) fiebre; c) aumento del volumen de esputo y d) aumento del grado de purulencia del esputo. Estos criterios han sido posteriormente ampliados a todos aquellos episodios de AEPOC que se acompaan de insuficiencia respiratoria aguda (o crnica agudizada). Los antibiticos recomendados son las cefalosporinas y penicilinas de amplio espectro y las quinolonas de tercera o cuarta generacin anti-pseudomnicas. En todo caso, la eleccin del antibitico debe basarse en la sensibilidad local de los grmenes. Oxigenoterapia La gasometra arterial nos permite determinar y monitorizar el pH, la PaO2 y la PaCO2. La oxigenoterapia en las AEPOC tiene como objetivo mantener la PaO2 > 60 mmHg (o la SaO2 > 90%, sin provocar acidosis respiratoria (pH < 7,35). El oxgeno se puede administrar con alto flujo (mascarillas con efecto Venturi) o con bajo flujo (gafas nasales). Se recomienda no sobrepasar una FIO2 de 0,31 con mascarilla o un flujo de 3Lx con gafas nasales para evitar inhibir la vasoconstriccin pulmonar hipxica caracterstica de estos pacientes, y empeorar o provocar hipercapnia. Ventilacin mecnica no invasiva31 La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es de eleccin en el tratamiento de la AEPOC con insuficiencia respiratoria hipercpnica y acidosis respiratoria (pH < 7,35 y PaCO2 > 45) que no hayan respondido al tratamiento mdico inicial adecuado. Los criterios de seleccin y de exclusin para la VMNI se muestran en la tabla 5. Una mala evolucin clnica con todas las medidas teraputicas descritas o bien cuando est contraindicada la VMNI debe hacer considerar la ventilacin mecnica invasiva y el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

tcnicas diagnsticas invasivas slo se aslan grmenes potencialmente patgenos en alrededor del 65% de los episodios de AEPOC. De estos patgenos, slo en un 30% de los episodios de AEPOC se aslan nuevas bacterias. De stas, las ms comnmente aisladas son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catharralis. En pacientes con EPOC grave (FEV1 inferior al 30% del valor de referencia) son frecuentes las infecciones por bacilos gramnegativos, especialmente enterobacterias y Pseudomonas. Los virus tambin pueden desempear un papel etiolgico relevante. Se identifican en alrededor del 30% de los episodios de exacerbacin.

Tratamiento de la AEPOC
Broncodilatadores El tratamiento inicial para las AEPOC son los broncodilatadores. Los 2-agonistas de accin corta en aerosol se consideran de primera eleccin. Si no se obtiene una respuesta rpida con dosis altas de estos frmacos, se recomienda aadir los anticolinrgicos. Cuando el tratamiento se realiza en rgimen hospitalario, los 2-agonistas y los anticolinrgicos se administran conjuntamente. Las metilxantinas no se emplean de rutina. Se administran cuando no se obtiene respuesta con la combinacin de broncodilatadores descrita. Corticoides sistmicos Se administrarn por va oral para el tratamiento ambulatorio e intravenosos para el tratamiento hospitalario. Las dosis recomendadas por va intravenosa son 0,5 mg/kg de peso de metilprednisolona cada 6-8 horas14. A partir del tercer da de ingreso y si la evolucin clnica ha sido favorable, los corticoides se administrarn por va oral. Se realizar una pauta descendente hasta completar un total de 10-15 das de tratamiento. Esta pauta descendente de corticoides orales es la
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (2)

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