Resenha: Obra: Repensando a Sade. Porter, Michael. E. & Elizabeth, Olmsted. T. Repensando a Sade. Porto Alegre.

Editora Bookman, 2007.

Heleno Costa Junior1

Michael M. Porter e Elizabeth O. Teisberg se colocaram diante de um ttulo desafiador: Repensar a sade. A base de todo o trabalho est orientada a partir de uma anlise da complexa e intrigante estrutura do sistema americano de sade. A principal argumentao dos autores, ao propor o repensar da sade nesse sistema, est localizada nas modalidades de competio utilizadas. Tratam a questo da competio como a causa raiz do insucesso do sistema de sade, com abordagens sobre a competio de soma zero, competio com valor em soma positiva e porque a competio nos servios de sade se d em nvel equivocado. As repetidas tentativas de melhoria nesse sistema de negcios, com elevados custos, at ento se mostraram ineficazes, pois segundo os autores no se ativeram questo central, qual seja, uma competitividade positiva. O formato das grandes e integradas redes de sade americanas favoreceu o estabelecimento de cadeias imperativas de poder, dificultando a lgica da negociao equilibrada entre os participantes. No sistema americano a proliferao dos seguros sade criou relaes de quase dependncia entre os prestadores e pagadores dos servios. A relao entre o custo e o servio fornecido passou a ser estabelecida numa lgica arbitrria e desequilibrada. Nessa linha, como abordam os autores, se configura o que chamam de competio de soma zero, na qual os ganhos de uns so auferidos a expensas de outros, resultando assim num conceito do que chamam de competio disfuncional. A abordagem dos autores prope o estabelecimento de uma competio saudvel, baseada numa relao equilibrada de valores para o cliente - a competio em valor

Graduado em Enfermagem e Obstetrcia pela Escola de Enfermagem Anna Neri UFRJ. Ps-Graduado em Administrao Hospitalar pelo Instituto de Medicina Social UERJ. Mestrando em Avaliao pela Fundao Cesgranrio.

com soma positiva. A busca seria da melhoria em eficincia, onde a competio baseada no valor se traduz numa soma positiva para todos os participantes. A contra abordagem da competio em valor com soma positiva a competio de soma zero. Os autores destacam as vrias formas de como essa competio se manifesta, incluindo: competio para transferir custos, para aumentar o poder de negociao, para captar pacientes e restringir escolhas. Os autores tratam da competio nos servios de sade, fazendo a pergunta de porque ela se d no nvel errado. A resposta est no desequilbrio de interesses e perspectivas dos participantes. Os prestadores buscam a generalizao da oferta de servios para ter maior volume de consumidores sem considerar a diversidade e desigualdade dos diferentes negcios, onde os pacientes, a oferta dos servios e seus resultados so diferentes. Aqui os autores introduzem a perspectiva de que a meta melhorar o valor, ou seja, a qualidade do resultado por cada dlar gasto. O conceito se pauta num monitoramento contnuo do valor que agregado ao longo da cadeia de assistncia. Entender o custo somente nas partes e no considerar o custo no todo no faz sentido no negcio sade. Os autores abordam o que consideram erros nas propostas de reforma do sistema de sade americano incluindo, entre outros: a ascenso do seguro sade em grupo, a assistncia mdica gerenciada, o plano Clinton, os direitos dos pacientes, a qualidade e pagamento por desempenho e um sistema de um nico pagador. E tratam da ausncia de uma compreenso da estrutura de prestao de servios aos pacientes e o papel crucial da competio baseada em valor. A reforma considerada ideal seria aquela que corrigir a disfuncionalidade da prtica da competio. Constituindo o referencial terico de sua abordagem sobre competio, os autores enumeram os princpios da Competio Baseada em Valor, incluindo entre outros: foco no valor, e no nos custos; a competio baseada em resultados; a competio centrada nas condies de sade durante todo o ciclo de tratamento; o valor gerado pela experincia, pela escala e pelo aprendizado do prestador e inovaes que aumentam o valor sendo recompensadas. Os autores destacam a importncia e a necessidade da mensurao do valor e dos resultados previstos e alcanados, devendo sempre ser consideradas as condies de sade do paciente nas diferentes etapas. Outro destaque a compreenso de que a relao entre a

qualidade e o custo indissocivel, ou seja, devem melhorar de forma simultnea. Os autores definiram o que chamam de Ciclo Virtuoso na Assistncia Sade, incluindo etapas como melhores informaes/dados clnicos; equipes mais integralmente dedicadas, melhores resultados ajustados a risco e maior expanso geogrfica em uma condio de sade. Os autores tratam das implicaes estratgicas para os diversos atores do sistema de sade, como: os prestadores, os Planos de Sade, os fornecedores, os consumidores, os empregadores e o governo. Para os prestadores de sade, referem que as organizaes no apresentam ou clarificam objetivos e propsito de seus negcios, cuja definio correta implica em atribuir valor superior para o paciente, consistindo em resultados de sade medidos em cada dlar gasto. A melhor perspectiva para os prestadores de servios est na mudana para a competio baseada em valor, incluindo aes como: redefinio do negcio em torno das condies de sade; organizao em unidades de prtica integradas; mensurar resultados, experincia por unidade de prtica; distinguir servios no mercado em termos de experincia, singularidade e resultados e crescer localmente e regionalmente nas reas de maior competncia. Um passo importante para promover a mudana est na mensurao dos resultados e dos fatores que a influenciam, incluindo as medidas de complicaes, erros e tratamentos fracassados, a preciso dos diagnsticos e dos registros em pronturios. A comparao de resultados uma estratgia diferencial na manuteno do melhor status de competio, comparando com sua prpria srie histrica, mas tambm com outras organizaes. Para os Planos de Sade, segundo os autores, um marco nesse processo de transformao seria a mudana do modelo baseado na cultura de negao. Para assumir um novo modelo os autores destacam estratgias que incluem, entre outras: mensurar e recompensar os prestadores com base nos resultados e maximizar o valor dos servios de sade ao longo de todo o ciclo de atendimento. Como imperativos para a mudana citam: fornecer informaes de sade e apoio aos pacientes e mdicos; reestruturar o relacionamento entre plano de sade e prestadores e redefinir o relacionamento entre plano de sade e clientes. Ao considerar uma nova relao baseada na recompensa da excelncia dos

prestadores, os autores indicam uma modalidade que alguns planos de sade j adotaram como prtica, que o pagamento por desempenho, que deve estar relacionado com metas e melhorias mutuamente estabelecidas e que aumentem o valor ao paciente e reduzam a necessidade de servios. O preo dos servios deve refletir a eficincia e eficcia geral na melhoria da condio de sade do paciente. Para os fornecedores, devem ser consideradas, entre outras: demonstrar valor com base na anlise criteriosa dos resultados e custos no longo prazo e oferecer servios de apoio que agreguem valor. Os consumidores deveriam assumir uma nova postura, saindo de uma posio passiva, e participando ativamente no gerenciamento da sade pessoal, escolhendo tratamentos e prestadores com base na excelncia de resultados e um plano de sade com base em valor agregado. Para os empregadores os novos papis incluiriam: estabelecer como meta o aumento do valor da sade, e no a minimizao de custos do benefcio-sade; promover a continuidade do mesmo plano de sade para os empregados; enfatizar a competio em resultados entre prestadores e apoiar e motivar os funcionrios para que gerenciem a sua prpria sade. Na abordagem das implicaes para o governo, os autores lembram que os formuladores de polticas pblicas estabelecem as regras e regulamentos que afetam todo o conjunto de participantes do sistema de sade. Na anlise do sistema americano a tese a de que a poltica de assistncia sade contribui para a competio na modalidade de soma zero, onde a transferncia de custos e incentivos se d de forma de forma equivocada. Nas estratgias propostas para a mudana na esfera do governo, os autores citam como imperativos, entre outras: decretar a obrigatoriedade de seguro sade para todos; garantir subsdios ou vales para indivduos e famlias de baixa renda; criar grupos de risco para indivduos de alto risco e eliminar regras e prticas de faturamento improdutivas. Nos imperativos de mudana para os formuladores de polticas, os autores citam: o estabelecimento de normas nacionais de cobertura mnima obrigatria; a considerao de resultados mdicos e preferncias dos pacientes na cobertura de assistncia de final de vida e a introduo da responsabilidade individual de participao na assistncia sade. Na melhoria da estrutura da prestao de servios de sade deve ser considerada a universalidade de informaes e resultados.

Em sua concluso os autores iniciam com a sentena; O SISTEMA DE SADE EST EM rota de coliso com as necessidades dos pacientes e com a realidade econmica. Se mudanas no forem feitas, os problemas tendem a aumentar em volume e complexidade. Destacam que a obra prope um sistema de sade que usa o poder da competio em resultados, na promoo de melhorias no valor para o paciente. O valor para o paciente est no alinhamento dos interesses de todos os participantes: fornecedores, planos de sade, consumidores e governo. Reiteram a lgica de que a competio baseada em valor focada em resultados uma competio de soma positiva, onde o ganho de todos os participantes possvel, na medida de sua dedicao e capacidade de interagir positivamente no sistema de sade.