Crise Aguda de Asma no PS

26/05/2006

MANEJO DA CRISE AGUDA DE ASMA NO PSM

Disciplina de Emergncias Clnicas Hospital das Clnicas FMUSP
Preceptores
Daniel Neves Forte Fbio Poianas Giannini Julia Maria C. Coelho

Assistente
Herlon Saraiva Martins

Coordenador Didtico
Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto

Professor Titular
Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco

Disciplina de Emergncias Clnicas - HCFMUSP

Crise Aguda de Asma no PS

MANEJO DA CRISE AGUDA DE ASMA NO PSM - HCFMUSP

CRISE LEVE
Duas ou trs inalaes: - Fenoterol: 10 gotas - Soro fisiolgico: 5 mL Considere corticide oral Alta com orientaes****

AVALIAO INICIAL*
Histria + exame fsico Pico de fluxo expiratrio (PFE) ou prova de funo pulmonar (VEF1). Oximetria de pulso Gasometria arterial: crise grave ou VEF1 < 30%

PCR IMINENTE

CRISE MODERADA A GRAVE*

Trs inalaes a cada 15-20 minutos: - Fenoterol: 10 a 20 gotas - Ipratrpio: 40 gotas - Soro fisiolgico: 5 mL Reavaliao clnica aps cada inalao Repetir PFE ou VEF1 aps a 1 hora Prednisona: 40-60 mg VO ou metilprednisolona: 40-60 mg EV

Sala de emergncia Preparar para IOT (cnula 8,59,0 se possvel)*** Monitor, oxignio e acesso venoso Considere medicaes sem retardar a IOT: - Metilprednisolona: 60 mg EV - Terbutalina ou salbutamol: 0,25 mg SC (1/2 ampola) - Sulfato de magnsio 10%: 20 mL + SF 100 mL EV - Inalao contnua (fenoterol: 20 gts + ipratrpio 40 gts)

BOA RESPOSTA
Estvel por 1 hora Exame fsico: normal Ausncia de dispnia PFE ou VEF1 > 70%

RESPOSTA INCOMPLETA
Histria: achados de alto risco de evoluo desfavorvel** Sintomas leves a moderados PFE ou VEF1 < 70% Saturao de O2 < 90%

RESPOSTA AUSENTE
Histria: achados de alto risco de evoluo desfavorvel** Sintomas graves ou piora clnica PFE ou VEF1 < 30% PaCO2 > 45 mmHg PaO2 < 60 mmHg

ALTA COM ORIENTAES****

MANTER NO PS
Inalao com fenoterol (10 gts) + ipratrpio (40 gts) a cada 12 h O2: cateter nasal Corticosteride sistmico Monitorar: PFE ou VEF1 e Sat O2 Avaliar necessidade de exames Considerar VNI

INTERNAO
Inalao com fenoterol (10 gts) + ipratrpio (40 gts) a cada 12 h O2: cateter nasal Corticosteride EV Sulfato de magnsio EV PFE ou VEF1 e Sat O2 Avaliar necessidade de exames Considerar UTI Considerar IOT e VM***

BOA RESPOSTA

Legendas:
* Tabela 1 ** Tabela 2 *** Tabela 3 **** Tabela 4

AUSNCIA DE MELHORA EM 6-12 h

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TABELA 1 - CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DA CRISE AGUDA DE ASMA

LEVE MODERADA GRAVE IMINNCIA DE PCR

DISPNIA CAPACIDADE DE FALAR POSIO CORPORAL FR MUSCULATURA ACESSRIA AUSCULTA

Com atividade fsica Ao falar Sentenas Capaz de deitar Aumentada Normalmente no usa Sibilos expiratrios moderados < 100/minuto < 10 mmHg Agitado ou normal > 80% > 95% Normal < 45 mmHg Frases Prefere ficar sentado Aumentada Comumente usa Sibilos expiratrios difusos 100-120/minuto 10-25 mmHg Agitado 60-80% 91-95% > 60 mmHg < 45 mmHg

Ao repouso Palavras Incapaz de deitar FR > 30/minuto Uso da musculatura acessria Sibilos difusos inspiratrios e expiratrios > 120/minuto > 25 mmHg Agitado < 60% < 90% < 60 mmHg > 45 mmHg Confuso ou sonolento Respirao paradoxal Ausncia de sibilos Bradicardia relativa Incapaz de falar

FC PULSO PARADOXAL ESTADO MENTAL VEF1 OU PFE (PREDITO) SaO2 PaO2 PaCO2

TABELA 2 - PACIENTES DE ALTO RISCO PARA EVOLUO DESFAVORVEL

Histria de intubao ou de necessidade de UTI (mais importante preditor de evoluo desfavorvel) Histria de exacerbao grave, cujo aparecimento sbito Doente com m-percepo dos sintomas (apresenta poucos sintomas apesar de ter um grave broncoespasmo) Rpida piora clnica Uso de mais de 2 frascos de 2-agonista/ms Acompanhamento ambulatorial inadequado Presena de comorbidades (cardiovasculares ou DPOC) Hospitalizao ou visita ao departamento de emergncia h menos de 1 ms Duas ou mais internaes hospitalares em perodo menor que 1 ano Trs ou mais visitas ao pronto-socorro em perodo inferior a 1 ano

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MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA

MEDICAES DE 1 LINHA
2 Agonista inalatrio Anticolinrgico Corticosteride sistmico

MEDICAES DE 2 LINHA
Sulfato de magnsio (ampola a 10%): 2g (20mL) + SF 100 mL EV em 20-30 minutos 2 agonista parenteral

Terbutalina ou salbutamol (ampola: 0,5 mg/mL): 0,25 mg SC a cada 20 min (3 doses) ou Epinefrina (ampola: 1 mg/mL): 0,3 mg SC a cada 20 min (3 doses)

INTUBAO DE RPIDA SEQNCIA

Cuidados pr-intubao Acesso venoso de grosso calibre, oxmetro. monitor cardaco e de PA Material preparado: aspirador, laringoscpio, tubo orotraqueal e cuff testado Pr-oxigenar (O2 a 100%) por alguns minutos com ambu (dispositivo bolsa-valva-mscara) Medicao pr-intubao: propofol, etomidato ou midazolan

Considerar uso de bloqueador neuromuscular (succinilcolina): facilita a intubao e protege a via

area de leses iatrognicas (cuidado: no prescrever se a ventilao com ambu for difcil)

TABELA 3 MEDICAES PARA IOT

MEDICAO PROPOFOL AMPOLA
2% - 20 mL (1mL = 20 mg)

DOSE INICIAL
1,5 mg/kg; (70 kg = 5mL); repetir se necessrio 0,05-0,1 mg/kg (70 kg = 1,5 mL); repetir se necessrio

VANTAGEM
Rpida induo (imediato); curta durao; broncodilatador; antiemtico Pico em 3 min; moderada durao; tem antdoto disponvel Rpida induo (imediato); no causa hipotenso Rpida induo (imediato); curta durao (5-9 min)

DESVANTAGEM
Hipotenso; no analgsico

CUIDADOS
Repor volume agressivamente

MIDAZOLAN

15mg 3 mL

Hipotenso (menos que propofol)

Repor volume agressivamente

ETOMIDADO

10 mL 20 mg

20 mg

No analgsico; pode causar mioclonias e i. adrenal Pode levar hipercalemia, bradicardia e aumento da presso gstrica

Limitar a dose nica; evitar em paciente com choque No prescrever se for difcil ventilar com ambu

SUCCINILCOLINA

P para reconstituio (100 mg): diluir em 10 mL de SF

1-1,5 mg/kg (70 kg = 100 mg)

* Quetamina e vecurnio: no disponveis no PS

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TABELA 4 - ORIENTAES PARA CASA
2 agonista de demanda Corticosteride oral: prednisona (comprimidos de 20 mg); 2-3 cp/dia; manter por 510 dias Corticide inalatrio para asma persistente (tabelas 5 e 6) Ensinar como usar o spray corretamente Ensinar como identificar sinais de gravidade Ensinar um plano de ataque nas crises domiciliares Ensinar quanto s causas de descompensao Encaminhar para acompanhamento ambulatorial 1

TABELA 5 - CLASSIFICAO DE GRAVIDADE DA ASMA (AMBULATORIAL)

SINTOMAS DIURNOS INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE < 1 vez /semana PFE normal entre as crises 1 vez/semana, embora <1 vez/dia Crises podem afetar a atividade habitual Dirios Crises afetam a atividade Contnuos Atividade fsica limitada Freqente (quase que diariamente) < 60% > 30% > 1 vez/ semana 60-80% > 30% > 2 vezes/ms > 80% 20-30% SINTOMAS NOTURNOS < 2 vezes/ms VEF1 ou PFE > 80% VARIAO DO PFE < 20%

TABELA 6 - CORTICOSTERIDES INALATRIOS (PARA ASMA PERSISTENTE)

MEDICAO/APRESENTAO BECLOMETASONA (250 g) BUDESONIDA (200 e 400 g) FLUTICASONA (50, 100 e 250 g) BAIXAS DOSES 250-500 g 200 a 600 g 100 a 250 g DOSES INTERMEDIRIAS 500-1.000 g 600 a 1.000 g 250 a 500 g ALTAS DOSES 1.000-2.000 g >1.000 g > 500 g

Leitura Adicional: Global Initiative for Asthma (GINA): http://www.ginasthma.com ; update 2005 (October)

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