Dra Ingrid Di Marco

Jefa de Divisin Obstetricia Htal Materno Infantil Ramn Sard (Cdad de Bs As) Consultora de la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia- Min Sal Nac

GUA DE PRCTICA CLNICA

Estados Hipertensivos del Embarazo Mayo 2010 Grupo de Estudios en Hipertensin y Embarazo
Dra. Ingrid Di Marco Dra Ma Natalia Basualdo Dra. Evangelina Di Pietrantonio Dra. Silvina Paladino Dra. Mnica Ingilde Dr. Gastn Domergue Enf. Carmen Nora Velarde

www.sarda.org.ar
Profesionales- Guas- Ao 2010

www.ucmisalud.gov.ar
Salud perinatal-Publicaciones

Defunciones Maternas segn causas. Total Pas. Ao 2010

Indirectas: 96 defunciones (29%) Aborto: 87 defunciones (20,5%)

Hipertensin: 37 defunciones (11,1%)

Otras directas: 52 defunciones (15,7%)

Hemorragias preparto: 9 defunciones (2,7%) Complicaciones del puerperio (sepsis): 36 defunciones (10,9%) Hemorragias postparto: 33 defunciones (10%)

Fuente: DEIS. Ministerio de Salud de la Nacin. 2011

Tasa de Mortalidad Materna.

Repblica Argentina. 2010
Tucumn: 3,00 Jujuy: 3,70 Salta: 5,80 Catamarca: 1,50 Sgo. Del Estero: 1,70 La Rioja: 11,40 San Juan: 4,20 San Luis: 3,80 Mendoza: 4,40 La Pampa: 7,20 Neuqun: 3,30 Ro Negro: 0,80 Capital Federal: 0,90 Buenos Aires: 4,40 Formosa: 16,20 Chaco: 7,50 Misiones: 8,10 Corrientes: 5,90 Crdoba: 4,80 Santa F: 2,60 Entre Ros: 3,10

TMM Total Pas 2010: 4,4

TMM por 10.000 nacidos

Vivos.
Entre 0 y 2 0 Entre 2 y 4 0 Entre 4 y 6 0 Entre 6 y 10 0 Mayor de 10 0

Chubut: 3,00

Santa Cruz: 3,30

Tierra del Fuego: 0

Grandes disparidades por Provincia, producto de las inequidades en el acceso a servicios y en la disponibilidad de recursos humanos y fsicos adecuados.

Las provincias del NOA y NEA presentan el mayor riesgo de muertes maternas Las provincias del NOA y NEA tienen RMM similares a la de los pases de alta mortalidad en Amrica latina: Formosa : similar a la Guyana Jujuy: similar a la de Ecuador Ciudad de Buenos Aires, Ro Negro o Neuqun: situacin comparable a la de los pases de menor mortalidad materna de la regin e incluso a la de pases como Canad (OPS, 2009; Ministerio de Salud, 2009)
IDM

La Razn de MM en la Argentina resulta alta A pesar de la proporcin de partos institucionales (98-99%) A pesar del hecho de que la mayora de los partos son atendidos por personal calificado A pesar de prevalencia de uso de anticonceptivos

IDM

Conclusiones
La mortalidad materna es el reflejo de una multiplicidad de factores:
Ambientales Socioeconmicos Calidad de atencin sanitaria Proceso Reproductivo

La muerte materna es el indicador en salud ms NEGATIVO e INEQUITATIVO

IDM

Conclusiones
La mayora de las muertes maternas en nuestro pas son E V I T A B L E S

Aplicando intervenciones eficaces, avaladas por evidencias cientficas

Actuar sin demoras

Adaptando Implementando - MonitoreandoMejorando los registros
IDM

Fortalecimiento del control adecuado, oportuno y de calidad del embarazo:

Comienzo precoz Nmero adecuado de controles Calidad de los controles Identificacin del riesgo Intervenciones oportunas

Garantizar la atencin del parto y/o la complicacin obsttrica en el nivel de complejidad correspondiente

Hipertensin del embarazo Definicin:

Hipertensin en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango flucta entre elevaciones leves de TA a hipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

Se define a la hipertensin como TA 140/90 mmHg, registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana

Hipertensin Gestacional (HTA G): TA 140/90 a < 160/110 mmHg que aparece a novo luego de las 20 semanas

Hipertensin Crnica (HTA Cr): TA 140/90 mmHg conocida previo al embarazo o antes de 20 sem (esencial o 2 a enfermedad de base) o aquella que no resuelve luego de 12 semanas postparto
HTA Cr Leve: 140/90 mmHg HTA Cr Severa: 160/110 mmHg

Preeclampsia: Desorden multisistmico con

HTA + Proteinuria, luego de las 20 semanas PE Leve PE Grave
*TA 140/90 + Proteinuria 300mg/24 hs *TA 160/110 mm/Hg *Proteinuria 5 gr/24 hs *Snt Neurosensoriales (cefalea-visuales-hiperreflexia) *Eclampsia *Dolor en epigastrio o hipocondrio der, nuseas, vm *Alteracin de funcin heptica- Sindr HELLP *Oliguria (<500 ml/24 hs)- Creatinina > 0.9 mg% *Plaquetopenia (<100.000 plaq/mm3)-Hemlisis-CID *Edema Pulmonar o Cianosis *RCIU

HTA Crnica + Preeclampsia Sobreimpuesta: Sobreimpuesta:

Proteinuria luego de 20 sem, o brusco de valores basales previos Agravamiento de TA Sindrome HELLP Sntomas Neurosensoriales (cefalea-alter visuales-hiperreflexia) Eclampsia RCIU

Alrededor del 10% de los embarazos Formas severas: 4.4% de todos los nacimientos (PE/Ecl) Pases en vas de desarrollo en situaciones de desventaja (frica) 18%. Preeclampsia 30% de las gestaciones mltiples 30% de los embarazos en diabticas 20% de las gestaciones con HTA Crn 2/3 ocurren en embarazadas que, fuera de este desorden, son nulparas sin otras complicaciones aparentes. Responsable de 37 muertes maternas en 2010 en ARGENTINA (11.1% de causas de MM- DEIS-2009) Aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal
OMS 2002 Duckitt 2001 Myers 2002

1er Embarazo Antecedente de Preeclampsia o Eclampsia en embarazos anteriores Embarazo Mltiple HTA Crnica Diabetes Pregestacional (Tipos 1 y2) y Gestacional Edad Materna 35 aos Intervalo intergensico prolongado (10 aos) Enfermedades Vasculares y Autoinmunitarias (Lupus, etc) Trombofilias hereditarias y adquiridas (S.A.F.) Obesidad (BMI>35) Sindrome Metablico (Poliq Ovrica- Insulinorresistencia-Dislipemia) Breve exposicin a semen paterno (Atg paternos) Fertilizacin asistida Historia familiar de Preeclampsia/ Eclampsia Factores genticos Raza afro-americana

Factor de riesgo Edad 40 primiparas 40: multiparas Nulliparidad Historia de preclampsia previa Familiar Embarazo Mltiple Diabetes conocida BMI Pregestacional 35 en la consulta 35 Anticuerpos antifosfolipidos

RR(95%CI) 1.68(1.23-2.29) 1.96(1.34-2.87) 2.91(1.28-6.61) 7.19(5.85-8.83) 2.90(1.70-4.93) 2.93(2.04-4.21) 3.56(2.54-4.99) 4.39 (3.52-5.49) 1.55(1.28-1.88) 9.72(4.34-21.75)

Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330: 565-7

La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archiv o.

Estos marcadores clnicos son slo la punta del iceberg de disturbios en mltiples rganos y sistemas en una prdida de la normal Homeostasis materna

Falla en la adaptacin de la fisiologa y bioqumica materna para ofrecer las mejores condiciones ambientales para albergar a su feto

Comn denominador: Disfuncin Endotelial

Placentacin Anmala Isquemia Placentaria

Eslabn de enlace: STRESS OXIDATIVO

Participacin de: Estado de Inadaptacin Inmunolgica

Facilitado por: Predisposicn Gentica

Trofoblasto invade arterias espiraladas del miometrio (Cl endovasculares Fact angiognicos:VEGF y PIGF)

Desorganiza el endotelio y pierde capa musc de tnica Se transforman en vasos flccidos de alta capacitancia y baja resistencia

10 veces el flujo tero-placentario

Vasos pierden respuesta a neurotransmisores de vasocontraccin

Hay evidencia que la remodelacin de Art Espiraladas se realiza de manera incompleta

Manteniendo su pared gruesa y muscular, con circuitos de gran resistencia vascular y respuesta a estmulos de vasoconstriccin

Liberacin fragm trobl en NECROSIS y APONECROSIS Logran atravesar capilares pulmonares Fragmentos necrticos circulan en sangre perifrica Desencadena respuesta inflamatoria materna

DAO ENDOTELIAL

Manifestaciones clnicas
Huppertz B et al Hypertension 2008; 51

Placenta hipxica y disfuncional Trofoblasto libera sustancias a CIRCULACIN MATERNA: sVEGFr o sFlt-1 (Receptor soluble de Factor de Crecim Endotelial Vascular) Accin Proangiognica VEGF-PIGF Accin Antiangiognica

Lesin Endotelial

Placenta hipxica libera sustancias a circulacin mat

En endotelios: Ez xido ntrico-sintetasa xido Ntrico

Impide la accin vasodilatadora del xido Ntrico

En Preeclampsia se reconoce una Respuesta Inflamatoria Sistmica exagerada Causa???

Fact liberados por el Trofoblasto hipxico a circulac materna

bajo condiciones de Stress Oxidativo

CITOQUINAS
TNF-, IL-1, IL-2 y activacin del C

DAO ENDOTELIAL

Disbalance entre los sistemas de Oxidacin y Antioxidantes, a favor de los Oxidantes

Peroxidacin lipdica y de Radicales libres de O2 en Endotelio y Placenta

Produce Alteracin de: La defensa vasodilatadora La defensa antiagregante La barrera funcional del Endotelio Vascular

El Stress Oxidativo puede ser la convergencia de mltiples factores que darn como resultado las manifestaciones clnicas en la 2da mitad del embarazo

Ig G de embarazadas preeclmpticas capaces de

estimular al receptor de Angiotensina 1 en : * Placenta * Cl mesangiales renales * Otros Enlace entre mecanismos inmunolgicos (autoAtc) (autoAtc) y sist Renina-Angiotensina Renina-

* Induce producc Fact Antiangiognicos (sVEGFr) * Altera la normal invasin trofoblstica en tero

Xia, Y et al Hypertension 2007; 50

Baja produccin de xido Ntrico Vasoconstriccin y alteracin del Endotelio

Baja produccin de Prostaciclina Vasoconstriccin y > Agregacin Plaquetaria

 Perfusin Placentaria Hipoxia Isquemia Placent Alteracin de Placentacin

Dao Endotelial Fact Antiangiognicos

Activacin Receptor AT 1 : HTA + PROTEINURIA

Respuesta Inflamat (TNF Citok)

Produccin de AA-AT 1

Fact Genticos

Fact constitucionales mat Stress Oxidativo

Fact inmunolgicos

Estado I

Placentacin anmala
Fact Antiangiognicos/ Proangiognicos Auto Atc Anti angiotensina 1

Estado II

Dao Endotelial Sistmico Materno-Fetal

Proteinuria Endoteliosis Glomerular

HTA

Hellp- Edema cerebrEclampsia Alter Coagulac

Sindr Fetal RCIU

1) Estado Preclnico: Desde 1 etapa del embarazo 2) Estado Clnico: Desde 20 sem hasta Puerperio TA Riones Hgado Expresin del Sist de Coagulacin DAO ENDOTELIAL SNC Retina Placenta

PREECLAMPSIA Desorden Multisistmico

La parte de imagen con el identificador de relacin rId8 no se encontr en el archiv o.

La parte de imagen con el identificador de relacin rId8 no se encontr en el archiv o.

Corazn:
del gasto cardaco ( contr VI) por de poscarga Es mecanismo compensador, no interpretar como miocardiopata Casos severos (alter preexistentes): Necrosis miocrdica en bandas

EDEMA : Puede no estar presente, an en casos graves.

La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archiv o.

La Placenta:
Flujo tero-placentario Resistencia de art uterinas y vasos umbilic Aterosis aguda: en paredes de vasos plac necrosis fibrinoide y depsitos de lpidos. Depsitos de fibrina Isquemia vellositaria A veces hematomas retroplacentarios

La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archiv o.

Alteraciones Visuales:
LAS MS COMUNES: Visin borrosa, escotomas cent Causa: Vasoespasmo, a predominio en hemisf post y al edema de retina RARAS: Ceguera (transitoria o permanente), por afeccin cortical o por trombosis o hemorragia y desprendim de retina, hemorragia vtrea

Manejo de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Tratamiento No Farmacolgico y Medidas Generales de los Trast Hipertensivos en el embarazo

Marcadores de Riesgo de Preeclampsia Marcadores del 1 Trimestre

Demogrficos Antecedentes Preecl. Previa SFA Enf. Preexistentes (HTA, DBT, enf. Renal) Edad materna 40 aos Obesidad (BMI 35kg/m) Antec. familiar Preecl. (madre, hermana) No fumadoras Trombofilias hereditarias lpidos Antec. Familiares enf. Cardiovascular temprana Emb. Actual Emb. mltiple

Marcadores del 2 -3 Trimestre

Nuliparidad Intervalo intergenesico 10 aos. Tas 130 mmHg Ta d 80 mmHg Intervalo intergensicos 2 aos Reproduccin asistida Nueva pareja ETG Excesiva ganancia de peso Infecciones (UI) TA antes de la sem 20 PAPP-A P5 1 trimestre feto protena 2 trimest Doppler anormal art. Uterinas Ac. rico sFTIT-1/P1GF, PAI -1/PAI2, leptina

Etnia: Nrdicas, Africanas Latinoamericanas, Sudafricanas

Marcadores sombreados y en negrita : 1 Marcadores sombreados: 2 Marcadores en cuadros blancos: 3 o +

Prediction, Prevention and Prognosis of Preeclampsia Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy JOGC Vol 30, Number 3. March 2008 Suplement 1

Existe una relacin inversa entre el bajo consumo de calcio en la dieta y los valores de tensin arterial. (vasoconstriccin) ( Mg, +
parotohormona, + renina Ca intracelular en el musculo liso)

Se recomienda la suplementacion con Calcio con dosis 1gr/d, en aquellas mujeres con baja ingesta del mismo en sus dietas (<600mg/d). (I-A)
La suplementacion con Calcio reducira el riesgo de preeclampsia un 78% en las pacientes con alto riesgo (RR=0.22,95% CI 0.12-0.42) y un 32% en mujeres con bajo riesgo (RR= 0.68, 95% CI 0.49-0.94).

(Cochrane Systematic Review of 12 RCTs, 12.206 mujeres) (American CPEP trial)

Las bajas dosis de Aspirina no han demostrado disminuir el riesgo de preeclampsia en mujeres nulparas con bajo riesgo (RR 0.93; 95 CI 0.81-1.08) En mujeres con alto riesgo para desarrollar hipertensin gestacional y preeclampsia, la administracin de AAS en bajas dosis (75 mg/d) se asocio a una reduccin estadsticamente significativa del mismo. (RR 0.75, 95% CI0.66-0.85)

(Cochrane Systematic Review 59 RCTs 37.560 mujeres)

AAS en bajas dosis : 75-100 mg/da

Debe administrarse por la noche, antes de acostarse (I-B), desde la planificacin del embarazo o desde su diagnostico, antes de la sem 16 (III-B) y hasta la finalizacin del mismo. (I-A).

Restriccin de sodio en la dieta:

No se recomienda la restriccin de sodio en la dieta en pacientes con hipertensin gestacional o preeclampsia. ( Recomendacin Grado C).

Solo corresponde continuar la dieta hiposdica en pacientes hipertensas crnicas.

AAS en bajas dosis (I-A) Suplementacin con Ca (1gr/d) se recomienda en mujeres con dietas hipocalcmicas (I-A). Se ha demostrado ampliamente los efectos beneficiosos de: Abstencin alcohlica (II-E). Administracin de complejos multivitamnicos con folatos (I-A) Cesacin tabquica. (I-E). Evitar el aumento de peso en el perodo intergensico. (II-E) Aumentar el reposo durante el 3 trimestre. (I-C). Reducir la sobrecarga laboral y el stress (III-C)

Precursores de Prostaglandinas (I-C). Suplementacin con Magnesio (I-C). Restriccin de caloras en mujeres con sobrepeso durante el embarazo (I-D). Vitaminas C y E (I-E).

Intervalo!!!

DROGAS HIPOTENSORAS

MAD PULM FETAL 24-34 SEM: 24BETAMETASO NA/ DEXAMETAS ONA

PREVENCIN DE ECLAMPSIA: SO4Mg

AAS/ HBPM

Una vez establecido el diagnstico de trastorno hipertensivo: Referir a la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva

La parte de imagen con el identificador de relacin rId5 no se encontr en el archiv o.

nico tratamiento curativo de la PE es la finalizacin del embarazo

Objetivo : Reducir el riesgo de complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares

A tener en cuenta:
El descenso de la TA debe ser lento y cuidadoso, llevando los valores de TA sist: 140-120 y TA diast: 90-80 mmH (en revisin), para no perjudicar flujo tero-placentario y resultados perinatales.
La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archiv o.

www.utoronto.ca/cmicr/chips/

Tratamiento con frmacos antihipertensivos para HTA leve o moderada durante el embarazo

TA : 140 a 159 / 90 a 109 mmHg

Los frmacos antihipertensivos reducen a la mitad el riesgo que una embarazada con HTA leve o moderada tenga uno o ms episodios de HTA grave (>160/110)

Criterios de Internacin
Preeclampsia en cualquiera de sus formas TA 160/110 mmHg Sntomas Neurosensoriales Hta Gest con TA diast > 99 mmHg Hta Cr + Preeclampsia sobreimpuesta HTA Cr con mal control ambulatorio Alteraciones especficas del laboratorio RCIU/Oligoamnios Incumplimiento del tratamiento ambulatorio

A tener en cuenta:
El tratamiento antihipertensivo NO reduce las alteraciones endoteliales de la enfermedad

 Metildopa
Agonista receptores 2 en cerebro (centro vasomotor) seales adrenrgicas vasoconstrictoras del Sist Simptico Perif Recomendacin I-A para ser usada desde 1er trimestre Sin efectos feto-neonatales adversos: Peso al nacer Doppler Seguimiento > 7 aos Efectos adversos maternos: Hipotensin postural- Bradicardia-Depresin psquica-Anemia hemoltica (Pr de Coombs )-Dao hepticoSequedad oral Presentacin: Comprimidos de 250 y 500 mg

Dosis: 500 mg a 2 gr/da , administrada c/6-8-12 hs

Labetalol
Aprobada por FDA desde 1997(desde 1er trimestre hasta lactancia) Recomendacin I-A Accin bloqueante de receptores 1 y 1 agonista 2 parcial Estimulara produccin de surfactante pulmonar fetal: EMH Mejorara la perfusin cerebral materna: riesgo de Eclampsia

Labetalol
Recomendacin I-A : buen perfil de seguridad desde 1er trimestre Presentacin: Comprimidos de 200 mg y ampollas (4 ml) de 20 mg Ha demostrado ser tan efectiva como M-Dopa Se puede asociar a M-Dopa

DOSIS: 200 a 800 mg/da c/24-12-8-6 hs

Actualmente en reclutamiento de pacientes Por Doppler Transcraneal: Presin de Perfusin Cerebral est anormalmente aumentada en PE ( PPC)
LABETALOL disminuye la PPC , y sera el agente ideal para controlar laTA y disminuir la incidencia de Eclampsia en mujeres con PE

Las pacientes son randomizadas para recibir SO4Mg versus Labetalol oral (200 mg c/ 6 hs)

n: 4000 en c/rama . Total: 8000 Fecha finalizacin estimada: Diciembre 2012

Nifedipina
Bloqueante clcico Recomendacin I-A para su uso desde 1er trimestre Se recomienda la formulacin de liberacin prolongada Puede asociarse a M-Dopa

Dosis: 20 a 60 mg/da

Tromboprofilaxis
AAS : 75-100 mg/da

Heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina): Con Rto plaquetario normal Recomendado en pacientes en reposo prolongado Comorbilidades: Trombofilias- Obesidad- DBT En puerperio (postcesrea o postparto): a partir de 6 hs de removido el catter epidural Dosis profilctica: 0.5 mg/kg/da SC c/12 a 24 hs Medias de compresin graduada

Sulfato de Magnesio

Dosis recomendadas: Ataque: 5 gr ( 4 ampollas de 5 ml o 2 amp de 10 ml) en 10cc Dextr

5% en bolo iv lento a pasar en 10 min

Mantenimiento: 20 gr (16 amp de 5 ml o 8 amp de 10 ml en 500cc

Sol Dextr 5% a 7 gotas/min = 1 mg/hora Recomendado: Bomba de infusin : 21 microgotas/min= 1 mgr/hora

Si reitera convulsiones: Repetir bolo iv y reiniciar el esquema de mantenimiento

Prolongar x 24 hs luego de desaparicin de sntomas o postnacimiento

Inhibidores de Ez Convertidora de Angiotensina (IECA) Bloqueantes de receptores de Angiotensina II (ARA II)

marcadamente el flujo placent- RCIU-Oligoamnios-Muerte fetal

Atenolol: Bloqueante cardioselectivo, se asoci a RCIU Nitroprusiato de Na: Riesgo de liberacin de molculas de Cianuro al feto Diurticos: Furosemida: Slo ante complicacin grave : EAP o ICC, teroplacentario

En puerperio y lactancia: se puede usar IECA con seguridad (Enalapril)

NICE (UK)-2010

Riesgos maternos

Riesgos fetales

Basndose en la Edad Gestacional

 34 Sem: Finalizacin 26 33 Sem: Manejo expectante con: MPF con Glucocorticoides Estricta vigilancia de condiciones bioqumicas y clnicas maternas Manejo expectante con estricta vigilancia de salud fetal:
Ecografa Monitoreo Fetal

Perfil Biofsico

Doppler

< 25 Sem: Minimizar Morbi-mortalidad Materna: Alta mortalidad Perinatal MPF en 24 Sem

Finalizacin ante complicaciones maternas

Fetales: *Compromiso de salud fetal * RCIU severo- Oligoamnios severo Maternas: *Deterioro progresivo de funcin heptica o renal:
Estricto monitoreo de parmetros de laboratorio

*Desprendimiento de Placenta *Cefalea persistente y/o alteraciones visuales, o alteracin del sensorio *Dolor epigstrico o hipocondrio der, nuseas, vm *Fracaso del tratamiento antihipertensivo *Eclampsia

Manejo expectante hasta 37 sem Control de condiciones clnicas y bioqumicas maternas Vigilancia de salud fetal (Ecografa- Monitoreo Fetal-Doppler) Finalizacin segn condiciones cervicales (maduracininduccin) o inicio espontneo del parto

El parto vaginal debe ser considerado, a excepcin que exista causa obsttrica para una cesrea (II-2B) Si el crvix es desfavorable la induccin de la maduracin cervical debe ser usada a los fines de aumentar la chance de Parto vaginal (I-A) Tratamiento antihipertensivo debe continuar el en TP y parto para asegurar una TA sistlica <160 mmHg y diastlica < 110 mmHg. (II-2B) Manejo activo del tercer tiempo del TP,especialmente en trombocitopenia o coagulopata. (I-A) No debe administrarse ergotamina (II-3D) Monitoreo fetal, bioqumico, clnico y de TA durante TODO el Trab deParto ( I-A)

Las metas del tratamiento intraparto:

deteccin precoz de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, deteccin precoz de la progresin de la enfermedad de leve a severa y prevencin de las complicaciones maternas. Riesgo de tener una reserva fetal reducida: Deben recibir durante el trabajo de parto un estricto control de la frecuencia cardiaca fetal, auscultatorio y con registros de Monitoreo Fetal Electrnico Control de actividad uterina (especialmente la hipertona y/o el sangrado vaginal que puede deberse a un desprendimiento placentario).

Deben tener un registro horario de su TA y control de reflejos osteotendinosos y ser interrogadas acerca de sntomas neurosensoriales de nueva aparicin Estricto control del balance de ingresos de fluidos y egresos, para evitar el riesgo aumentado de estas pacientes de complicarse con edema agudo de pulmn (Recomendacin II-1B)

Analgesia: La peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia. Anestesia: Peridural, espinal o tcnicas combinadas son el mtodo de eleccin para la cesrea en PE Anestesia peridural debe tener en cuenta la hipotensin y mayor disminucin del flujo placentario que normalmente ocurre con esta anestesia. Debe usarse un catter y expansin de volumen estrictamente controlada para prevenir edema agudo de pulmn. (Recomendacin II-1B) Contraindicada : Ante coagulopata y trombocitopenia severa (Rto Plaq 50.000/mm) Anestesia general: aumenta el riesgo de aspiracin y dificultades en la intubacin debidas al edema de la va area en PE severa y se asocia con gran aumento en TA y presiones cerebrales durante la intubacin y extubacin

Frecuente: agravamiento de cifras tensionales desarrollo de complicaciones graves: Eclampsia- Sindr Hellp PE sobreimpuesta a una HTA Cr Estricto control de ingresos (sueros, Ocitocina) Estricto control de diuresis Considerar manejo en UTI Indicar tromboprofilaxis (Heparinas, medias de compresin) Sulfato de Mg: mantener por 24 hs o ms Mantener antihipertensivo con TA 155/105 mmHg Suspender con TA 140/90, durante 48 hs Inicio de lactancia lo antes posible

Eleccin: Labetalol y Enalapril

Beta Bloqueantes, especialmente Labetalol, como los bloqueantes de los canales de calcio y la Alfa Metil Dopa han demostrado ser drogas seguras durante la lactancia Se recomienda utilizar Labetalol (concentraciones despreciables en leche materna) Tener en cuenta que Metil Dopa puede tener efecto adverso somnolencia o depresin psquica, por lo que no es la ms adecuada en la etapa puerperal IECA: Enalapril: recomendado por su seguridad (comprimidos de 5-10-20 mg) , muy til en el breve y largo plazo de aquellas pacientes con HTA crnica Diurticos: Pueden usarse, pero dismunuyen produccin de leche materna, por lo que su uso debera restringirse a complicaciones renales o cardiolgicas y durante el menor tiempo posible

Se recomienda la evaluacin de la causa y el nivel de HTA Se debe tomar la TA antes de indicar mtodo Las mujeres que no se les tomo la TA antes del uso de ACO o inyectables tuvieron mayor riesgo de IAM y ACV

Las mujeres con antecedente de preeclampsia en embarazos anteriores tienen riesgo aumentado de preeclampsia en embarazos siguientes. Las mujeres que desarrollan preeclampsia de inicio precoz tienen un riesgo de recurrencia cercano al 50%

El riesgo alto de recurrencia depende de la persistencia de los factores asociados a la causalidad en todos los embarazos. El riesgo de recurrencia es mayor cuando present formas severas y complicadas ( HTA intratable,Eclampsia o HELLP).

Mortalidad Perinatal: 5.6-11.8% Prematurez Desprendimiento de Placenta RCIU severo

ingrid.dimarco@gmail.com