CIENCIA, TECNOLOGA Y MEDICINA

La resonancia magntica funcional y sus aplicaciones clnicas

J. Deus i Yelaa,b y M. Baquerob
a

Departamento de Psicologa Clnica y de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. b CETIR Grup Mdic. Barcelona. Espaa.

na de las aportaciones recientes y ms relevantes de la resonancia magntica (RM) a las neurociencias, y por extensin al mbito clnico, ha sido la resonancia magntica funcional (RMF)1. Esta nueva tcnica funcional posibilita detectar y localizar de manera incruenta la activacin cerebral acontecida al realizar una tarea cognitiva o sensitivomotora1-6. Con esta finalidad, y hasta principios de la dcada de los noventa, la neuroimagen funcional haba utilizado tcnicas cuyo objetivo bien era medir la actividad elctrica cerebral mediante la electroencefalografa (EEG), y ms recientemente mediante la actividad magntica con la magnetoencefalografa (MEG), bien el flujo cerebral y la actividad metablica mediante la inyeccin de medios de contraste radiactivos como la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) y la tomografa por emisin de positrones (PET)6. No obstante, la aparicin de la RMF ha permitido resolver ciertas limitaciones de sus predecesores. Ciertamente, la historia de la RMF es relativamente corta, en comparacin con otros procedimientos de neuroimagen funcional, y datan de finales de los ochenta y principios de los noventa7,8. La primera imagen funcional realizada mediante la RMF fue obtenida por Byder y Young, del Hospital de Londres, en 19862,9. Ello permiti probar la posibilidad de obtener imgenes funcionales mediante la RM. No obstante, no prosiguieron con la tcnica debido a los problemas en la relacin entre seal y ruido que ocasionaba el bajo campo magntico, utilizado por aquel entonces, de tan slo 0,15 teslas. Posteriormente, en 1991, investigadores del Hospital General de Massachusetts de Boston realizaron las primeras imgenes funcionales en un sistema de 1,5 teslas, usando la tcnica del eco-planar y gadolinio-DPTA como sustancia de contraste. El mismo grupo de investigadores en 1992 obtuvo imgenes funcionales de RM, sin ningn tipo de contraste, explotando los cambios de la seal de resonancia en funcin de las concentraciones de oxgeno sanguneo en fase venosa2,9. Utilizando este ltimo procedimiento, en octubre de 1992 el grupo de investigacin en neuroimagen del Centro Diagnstico Pedralbes de Barcelona (CDP) de CETIR Grup Mdic obtuvo la primera imagen de RMF, en nuestro pas, de la activacin funcional de la corteza visual primaria tras una estimulacin luminosa con haces repetidos de luz blanca. Desde entonces, y mayoritariamente con este ltimo procedimiento, se ha ido demostrando las posibilidades de la RMF para el estudio de las funciones cognoscitivas in vivo, bien en poblaciones de sujetos normales bien en poblaciones clnicas. TCNICAS DE LA RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL (RMF) Se han propuesto diferentes mtodos para poder determinar la actividad cerebral con imgenes de RMF. A pesar de sus diferencias,
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todos ellos tienen un denominador comn. Se basan en la adquisicin de las imgenes, durante una misma secuencia, mientras el paciente est en reposo y mientras realiza una determinada tarea cognitiva o sensitivomotora. La comparacin estadstica posterior entre ambas fases (reposo-activacin) representa, en un caso ideal, los cambios metablicos y vasculares focales en la corteza cerebral que entran en funcionamiento durante la ejecucin de la tarea1 estudiados bien mediante un paradigma de diseo en bloques bien relacionado con el evento (event-related)6,10,11. El primer procedimiento utilizado fue un mtodo de perfusin basado en la inyeccin por va intravenosa de agentes de contraste paramagnticos, tales como los quelatos de iones (gadolinio)2. El trnsito del bolo de gadolinio a travs de la microcirculacin vascular provoca un descenso de seal en la imagen, debido a la diferencia de susceptibilidad magntica entre los capilares con gadolinio y el tejido neuronal circundante. En consecuencia, la imagen funcional resultante informa acerca de los cambios regionales en el volumen de la sangre cerebral (VSC). Un segundo mtodo se fundamenta en la sensibilidad a los cambios en el flujo sanguneo cerebral regional (FDC) basndose en los cambios fisiolgicos en el estado de oxigenacin de la hemoglobina pero con imgenes de resonancia potenciadas en T1. Finalmente, el tercer procedimiento, ms sensible y con el que se ha acumulado una mayor experiencia1,4,5, es el mtodo dependiente de los valores de oxgeno en sangre (BOLD). En este procedimiento los cambios de la seal de resonancia dependen de las concentraciones de oxgeno en sangre, especialmente de la cantidad de oxgeno ligado a la hemoglobina (oxihemoglobina) en sangre en fase venosa4,5,12, y sin precisar para ello de la inyeccin de un bolo de contraste. Es conocido que, cuando un sujeto realiza una tarea cognitiva especfica, se produce un incremento del flujo sanguneo en la regin cerebral (FSCr) implicada en la funcin cognitiva y, en consecuencia, de la aportacin de oxgeno13. Al parecer, el incremento del FSCr puede llegar a ser de hasta el 50% como respuesta al incremento de la actividad neuronal6. Sin embargo, el incremento del consumo de oxgeno es mucho menor que el aumento del aporte13. Ello conlleva un contenido excesivo al normal de oxihemoglobina en fase venosa (capilares venosos, vnulas y venas), y respecto de la desoxihemoglobina, producindose un efecto de arterializacin de la sangre venosa1,12. Esta variacin en la relacin entre las concentraciones de oxihemoglobina (componente diamagntico) y desoxihemoglobina (componente paramagntico) en fase venosa comporta un aumento de la seal de resonancia y, especialmente, en secuencias sensibles a los cambios de susceptibilidad magntica14,15. Es decir, la diferencia de concentraciones relativas de oxihemoglobina y desoxihemoglobina cuando el tejido neuronal est en reposo y cuando est activado define el contraste BOLD6 (fig. 1).
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Actividad sensitivo-motora cognitiva o emocional

Activacin neuronal

Aumento de la percusin sangunea cerebral regional

Cambio en la oxigenacin Imagen funcional Imagen estadstica fusionada a la anatmica

Oxihemoglobina Desoxihemoglobina

Figura 1 Esquema bsico del principio terico sobre el que se fundamenta el procedimiento de resonancia magntica funcional denominado BOLD (dependiente de los valores de oxgeno en sangre) y de la posterior obtencin de la imagen del estudio funcional mediante un mtodo de anlisis estadstico de la imagen. Esta imagen estadstica (o imagen t) se obtiene al comparar estadsticamente el valor medio de la seal BOLD de resonancia de las imgenes de reposo con las de activacin. Posteriormente, la imagen t se fusiona a una imagen anatmica lo que permite una localizacin ptima de las activaciones funcionales focales detectadas.

Como toda herramienta de estudio de la actividad cerebral, la RMF tampoco est exenta de limitaciones6,11. stas se deben bien a la misma tcnica de la RM bien a limitaciones en lo que respecta a los sujetos en estudio. En relacin con la exploracin por RM, en primer lugar cabe remarcar que la RMF es una tcnica que no proporciona informacin de la actividad metablica basal. En segundo lugar, la resolucin espacial de la RMF, aunque es mayor que la de la PET o la SPECT, est limitada porque los vasos que originan la respuesta de cambios de concentracin de sangre oxigenada drenan territorios de un tamao superior a la resolucin mxima que puede conseguirse con la imagen de RM estructural. En tercer lugar, la resolucin temporal est limitada por la existencia de un retraso del orden de 3-6 s entre el pico de actividad neuronal y la respuesta hemodinmica secundaria a la tarea que realiza el sujeto. Es decir, las latencias de respuesta neuronal y vascular son distintas. Respecto a las limitaciones que dependen del paciente hay que mencionar, en primera instancia, las mismas que presenta un estudio normal por resonancia. As hay que tener en cuenta que no debe realizarse a pacientes con marcapasos, ni con determinados implantes metlicos que pueden artefactar la adquisicin de la imagen funcional. Tampoco es recomendable realizar la RMF en pacientes con claustrofobia. En segundo lugar, el paciente tiene que colaborar con la mayor atencin consciente en la ejecucin de la tarea en estudio planificada, ser capaz de mantenerse inmvil durante todo el proceso de adquisicin de las imgenes de resonancia para asegurar que la posicin de las imgenes es la misma y, finalmente, permanecer lo ms tranquilo posible para no producir artefactos vasculares que aumenten las variaciones aleatorias (ruido). Esta segunda limitacin obliga necesariamente al evaluador a que antes de realizarse el estudio funcional se dedique un perodo, que puede oscilar entre 10 y 15 min, a entrenar y concienciar al sujeto en la tarea que va a realizarse durante el estudio funcional. APLICACIONES CLNICAS La RMF es, en el momento actual, una herramienta de investigacin cognitiva y neuropsiquitrica. As, su aplicacin clnica es limitada aunque existen, actualmente, algunas indicaciones clnicas ampliamente validadas. La ms relevante es la identificacin funcional de la corteza sensitivomotora primaria en pacientes con lesiones expansivas cerebrales1,17,18. Se identifica de un modo fiable esta elocuente regin del cerebro en la casi totalidad de los pacientes que presentan un proceso expansivo perirrolndico. Esta informacin puede facilitar al neurocirujano la elaboracin de la estrategia quirrgica17,18. Asimismo, puede utilizarse la RMF para el estudio del sistema cortical motor en patologas neurolgicas, como la distona focal, que supongan una alteracin funcional de ese circuito neuronal19. Otra aplicacin clnica es la identificacin del hemisferio dominante para el lenguaje20-23 (fig. 2), especialmente en la neurociruga de la epilepsia o en el caso de las neoplasias cerebrales, con el objeto de mejorar las inconveniencias y limitaciones de pruebas invasivas como el test de Wada. Diversos estudios con RMF han demostrado su aplicabilidad a este propsito y, adems, con unos resultados que se correlacionan altamente con los obtenidos mediante el test de Wada24,25. El uso de la RMF para los estudios con patologa psiquitrica se ha limitado, fundamentalmente, a trabajos de investigacin sin que por el momento se hayan podido establecer aplicaciones clnicas directas26,27. Los objetivos de estos estudios son, por un lado, encontrar diferencias en la localizacin de las respuestas cerebrales
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VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL La RMF posee una serie de ventajas y limitaciones respecto a otras tcnicas de estudio de neuroimagen funcional1,6,10,16. Entre las ventajas de la RMF se deben citar, en primer lugar, la mayor resolucin espacial (milimtrica) y temporal (por debajo del segundo) que la PET o la SPECT, aunque con menor resolucin temporal que el EEG y el MEG. As, actualmente, es la nica tcnica que ofrece una combinacin de buena resolucin temporal y espacial. En segundo lugar, permite una correlacin directa entre los datos funcionales y anatmicos en una misma imagen. En tercer lugar, es un procedimiento no invasivo al no tener que inyectar un trazador con radiacin ionizante. En cuarto lugar, y como consecuencia de lo anterior, es posible repetir el paradigma en estudio un nmero indefinido de veces y sin dificultad tcnica. Adems, y en quinto lugar, al no utilizar un trazador radiactivo y sin necesidad de otros aparatos especficos para el estudio funcional, tiene un menor coste econmico. Finalmente, y en sexto lugar, ofrece varias modalidades de adquisicin y puede ser utilizada en la mayora de los centros, estando al alcance de un mayor nmero de investigadores y clnicos, que disponen de una mquina de RM con un campo magntico de 1,5 o 3 teslas.
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Diestros

Zurdos

Figura 2 Arriba: imagen BOLD de resonancia magntica funcional (RMF) que muestra la activacin selectiva de la corteza sensitivomotora, y su proximidad a la lesin expansiva, mediante una simple tarea de apertura y cierre de la mano. Ello permite mostrar la relacin espacial entre la lesin y la cisura de Rolando que se ha identificado, lo que posibilita una mejor planificacin del abordaje neuroquirrgico. Inferior: imagen BOLD de RMF que muestra la activacin selectiva de la corteza prefrontal (reas 9 y 46 de Brodman), en sujetos voluntarios sanos con dominancia lateral manual diestra o zurda, mediante la tarea de fluencia verbal con consigna fontica. Con este procedimiento se puede especificar el hemisferio dominante para el lenguaje (Fuente: Pujol et al21).

entre sujetos normales y pacientes con distintas patologas psiquitricas27,28 y, por otro, utilizar esta informacin para mejorar la orientacin teraputica o pronstica26,27,29. Finalmente, se ha sugerido la aplicabilidad de la RMF al estudio de la recuperacin funcional en la medida en que permite proporcionar medidas de la actividad cerebral en vivo y, en consecuencia, monitorizar la progresin de la alteracin cognitiva y su recuperacin bien sea por la recuperacin espontnea bien por los efectos teraputicos pautados30.

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