PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGA

PROLAPSO GENITAL
SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Elaborado por: Dr. Guillermo Gonzlez Ziga, Gineco Obstetra, Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Dr. Carlos Fuenzalida Yez, Mdico Familiar Cesfam Amanecer. Dr. Sergio Ferrada, Medico General de Zona, Hospital Carahue. Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucana Sur.

TEMUCO, Octubre 2011

INTRODUCCION Prolapso genital corresponde al descenso o desplazamiento hacia la vulva y la eventual exteriorizacin de los rganos plvicos a travs de la vagina, pudiendo ellos corresponder a las paredes de la vagina, vejiga, recto, tero o todos ellos en conjunto lo que constituye una hernia a travs del hiatos urogenital. Se trata de una patologa frecuente sobre todo en mujeres de edad avanzada, por lo cual aumenta al incrementarse la expectativa de vida. Entre el 3 y 6 % corresponden a Prolapsos severos. Segn algunas series, alrededor del 15% de las histerectomas estn indicadas por prolapso de los rganos genitales. El prolapso genital a pesar de ser frecuente no siempre es valorado en su justa dimensin y muchas mujeres desarrollan sus actividades asumiendo que su condicin, en muchos casos severa, es normal perjudicando su calidad de vida. Del mismo modo en ocasiones usuaria o profesionales de salud sobre dimensionan algunos casos generando derivaciones que pueden resultar innecesarias.

OBJETIVO: Entregar las herramientas necesarias para que los equipos de salud puedan diagnosticar y valorar adecuadamente a aquellas usuarias que presentan prolapso genital y de esta forma optimizar las derivaciones a especialidad. Estandarizar la evaluacin de las pacientes previo a la derivacin al nivel secundario y terciario, estableciendo la Red Hospitalaria de derivacin. ALCANCE Siendo el prolapso genital es una patologa asociada a la edad, el aumento en esperanza de vida incrementa el nmero de mujeres portadoras de prolapso. Por otra parte la mayor sobrevida a la ciruga, incrementa la exigencia en la ciruga correctiva, lo que determina un aumento progresivo en el nmero de usuarias que solicitan manejo quirrgico de su condicin. Considerando la alta prevalencia de esta condicin esperamos que el presente documento permita priorizar las usuarias que requerirn manejo de especialidad y que las condiciones de su derivacin sean adecuadas de tal modo de optimizar las horas de atenciones por especialistas. DOCUMENTACION DE REFERENCIA Guas Clnicas Ginecologa Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro. Prolapso genital severo: consideraciones clnicas, fisiopatolgicas y de tcnica quirrgica al momento de su correccin. Braun H., Rojas I., Gonzalez F., et al. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol. 69, no.2, p.149-156. 2004 Protocolo de la SEGO Prolapso Genital, actualizado en 2006 Guas Clnicas Ginecologa Hospital Guillermo Grand Benavente. Concepcin. Guas de Derivacin de Pacientes el consultorio de Ginecologa General desde los Hospitales y Consultorios del rea. Valdivia. Tratado de Ginecologa, Autor Alfredo Prez Snchez

Gua Tcnica Unidad de Ginecologa Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena Temuco Dr. Guillermo Gonzlez Z (Gineclogo-Obstetra - Servicio de Obstetricia y Ginecologa) Guas de Derivacin de Pacientes el consultorio de Ginecologa General desde los Hospitales y Consultorios del rea. Valdivia. Ginecologa, Autor Alfredo Prez Snchez

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN Las matronas y mdicos generales de atencin primaria sern los profesionales encargados de pesquisar esta patologa tanto en los controles de salud de la mujer como en consultas de morbilidad ginecolgica. Los Mdicos generales de zona completarn la evaluacin inicial y priorizarn los casos que requieren derivacin a especialista para determinar el manejo que se requiera. Los Mdicos especialistas definirn la conducta en cada caso ya sea expectante, mdica o quirrgica as como los distintos centros de salud donde pueden ser atendidas las usuarias de acuerdo a la complejidad de su patologa y existencia de patologas asociadas, considerando que muchas de ellas corresponden a mujeres de edad avanzada con patologas asociadas. DEFINICIONES Prolapso genital: descenso o desplazamiento hacia la vulva y la eventual exteriorizacin de los rganos plvicos a travs de la vagina ASA I.- Sano. Paciente sin afectacin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso patolgico para la intervencin est localizado y no produce alteracin sistmica. ASA II.- Enfermedad sistmica leve. Afectacin sistmica controlada y no incapacitante: ASA III.- Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave o severa de cualquier causa. ASA IV.- Enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistmicas no son siempre corregibles con la intervencin. ASAV.- Paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir. DISTRIBUCION El presente documento ser distribuido en todos los establecimientos de la Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los Departamentos de salud Municipal, as como de Hospitales Clnicos Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernn Henrquez Aravena. De igual manera se dispondr de l on line a travs de la Pagina Web del Servicio de Salud Araucana Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el Servicio. Se presenta un flujograma de manejo para tener distribuir en los Box de Atencin Ginecolgica.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinacin para la elaboracin del presente protocolo es el Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia Gineco-Obstetra dependiente de la Direccin del Servicio de Salud Araucana sur, quien es responsable de la coordinacin, ejecucin y modificaciones que el protocolo requiera segn la prctica clnica. PROTOCOLO DE REFERENCIA PROLAPSO GENITAL El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, a travs de la vagina. Se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensin y sustentacin, y de la inervacin y musculatura del sistema urinario e intestinal. Debe considerarse como una hernia visceral a travs de un punto dbil del piso pelviano (hiato urogenital), que puede generar una patologa multisistmica con un enfoque multidisciplinario, constituyendo una parte importante de la disfuncin del suelo pelviano. EPIDEMIOLOGIA Su frecuencia difcil de determinar pues no existe consenso clnico del concepto que define al prolapso genital como patolgico. Cierto grado de descenso y relajacin de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayora de las mujeres y el 50% de quienes tienen algn grado de relajacin plvica tendrn un prolapso, siendo ms frecuente en mujeres de mayor edad, lo que determina que ser ms frecuente con el aumento de la expectativa de vida de la mujer. PATOGENIA Factores predisponentes Constitucional, posible alteracin del tejido conectivo, colagenopatas (Sind. Marfn, Ehlers-Danlos). Embarazo y parto. La prolongacin del Segundo Perodo del Trabajo de Parto y la Macrosoma provocan dao neurolgico del piso plvico. Lo mismo no ha sido demostrado para frceps y desgarros vaginoperineales Envejecimiento, obesidad, ciruga plvica previa e incremento crnico de la presin abdominal. Tos crnica, obesidad, estitiquez.

Factores favorecedores

Factores agravantes

En la mujer no grvida, el cuerpo uterino se sita en medio de la pelvis tanto en el sentido anteroposterior como en el plano frontal, se encuentra en una posicin de anteversoflexin fisiolgica, esta posicin se mantiene gracias a los elementos de sostn como ligamentos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano. El piso plvico (diafragma perineal) es un conjunto de estructuras musculares y ligamentosas que soportan los rganos contenidos en la pelvis, como la uretra, vejiga, intestino delgado, recto, tero y vagina.

Mecanismos de soporte del piso plvico Diafragma Plvico Fascia Endoplvica Vagina Elevador del ano fascia pubocervical NIVEL I.(pubococcgeo- fascia rectovaginal Ligamentos Uterosacros iliococcgeo), y Coccgeo - ligamentos y cardinales. pubouretrales NIVEL II.- ligamentos uterosacros Fascia Pubocervical - ligamentos cardinales. o Arco Tendinoso Fascia Rectovaginal o Cuerpo Perineal o Complejo UterosacroCardinal. NIVEL III. Elevador del ano Cuerpo perineal Uretra. La pared vaginal anterior, junto a la pared vaginal posterior y cuerpo perineal, prestan soporte a: Uretra, vejiga y cuello uterino. Por su parte la pared vaginal posterior distal impide el desplazamiento del recto y la pared vaginal posterior alta o proximal impide el desplazamiento del intestino delgado.DEFECTOS DE ACUERDO A NIVELES DE SUSPENSIN 1. NIVEL I.- Defectos Apicales: a. Histerocele b. Prolapso de Cpula vaginal 2. NIVEL II y III. a. Defectos Anteriores. i. Centrales: Cistocele c/s Uretrocele ii. Transversos Proximales: Cistocele s/Uretrocele iii. Transversos Distales: Uretrocele c/ IOE iv. Paravaginales: gran Cistocele con Uretrocele e IOE. b. Defectos Posteriores i. Centrales y Transversos Distales: Rectocele ii. Transversos Proximales: Enterocele. iii. Paravaginales: gran Rectocele.-

CLASIFICACIN DE LOS PROLAPSOS De acuerdo al descenso uterino se pueden clasificar como:: Prolapso Genital Completo: si se acompaa de descenso del tero. Prolapso Genital Incompleto: si no se acompaa de descenso del tero. Tipo de Prolapso Compartimento anterior

Compartimento medio

Compartimento posterior Grados del Prolapso Grado I Grado II Grado III Grado IV

Uretrocele Cistocele: central, lateral. Ambos: cistouretrocele Prolapso uterino (histerocele). Prolapso de cpula vaginal. Enterocele. Rectocele

Descenso entre posicin normal e introito Descenso a nivel del introito Descenso por fuera del nivel del introito Prolapso total, fuera del plano vulvar

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso A fin de dar mayor objetividad a la cuantificacin del prolapso de los rganos plvicos, la Sociedad Internacional de Continencia adopt un sistema de clasificacin conocido como POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal.

Punto Aa Ubicado en la lnea media de la pared vaginal anterior, 3 cm. sobre el meato. Es fijo. Variacin en relacin a lnea himenal 3 a+3 Punto Ba Ubicado en la parte ms alta de la pared vaginal anterior. Es variable. Se considera el mayor descenso. Est a 3 cm. de la cpula vaginal Punto C Representa el punto ms distal del borde del cuello Punto D Representa la localizacin del fondo vaginal por detrs del cuello ( terosacros) Punto Bp Punto ms distal de la pared vaginal posterior. Es variable Se mide el mayor descenso. Valor: (- 3cm) si no existe prolapso. Punto Ap Localizado en la lnea media de la pared vaginal anterior, 3 cm. por sobre el himen. Es fijo. Valor de 3 a +3, segn su posicin Medidas de evaluacin Los puntos en referencia deben medirse en relacin al himen, de tal modo que los valores negativos se observarn en posiciones sobre el himen y los valores positivos estarn relacionados con posiciones bajo el himen Las anotaciones debern registrarse slo con nmeros, por ejemplo: -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2 DEFECTOS SITIO ESPECFICO DEFECTOS ANTERIORES DEFECTOS APICALES DEFECTOS POSTERIORES DEFECTO PARAVAGINAL

Aa: I.O.E. Ba: Cistocele central o lateral C : Histerocele o Cpula vaginal D : Enterocele Ap: Desgarro Perineal Bp: Rectocele Desinsercin de la fascia pubocervical del arco tendinoso:

SINTOMATOLOGIA Habitualmente, las pacientes no presentan otra sintomatologa aunque pueden aparecer algunos de los siguientes sntomas: Dolor en el hemiabdomen inferior, regin sacra o lumbar. Dificultad o dolor con las relaciones sexuales. Alteraciones urinarias debidas a la alteracin del ngulo uretrovesical posterior. Puede aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo, y en ocasiones puede ocurrir el fenmeno contrario, que puede llevar a cistitis de repeticin. Alteraciones en la defecacin: constipacin y tenesmo. Puede aparecer incontinencia fecal cuando el prolapso de asocia a lesin del esfnter anal Hemorragia: generalmente debida a lceras en el rgano prolapsado, suele ser escasa. En los casos de procidencia de todo el trgono vesical, los urteres son arrastrados y acodados pudiendo obstruirse y originar hidronefrosis y mayor tendencia a infecciones repetidas de las vas urinarias superiores. En casos extremos sin tratamiento puede llevar a Falla Renal. DIAGNOSTICO Anamnesis buscando sntomas antes descritos y factores de riesgo. En el examen clnico se debe realizar una exploracin sistemtica por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso. A la inspeccin vulvar observar la protrusin del rgano prolapsado Estimacin de las dimensiones del vestbulo vaginal y longitud del crvix para descartar posibles hipertrofias o elongaciones cervicales. Tacto rectal para comprobar la competencia del esfnter anal Valoracin del trofismo genital y de la presencia de lceras o lesiones. Cualquier lesin sospechosa debe ser biopsiada. Exploracin de la incontinencia de orina con tcnicas de reposicin del prolapso y posterior test de esfuerzo. La exploracin debe realizarse con la vejiga llena. Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del tero y detectar posibles alteraciones uterinas o anexiales. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Ecografa: evaluar volumen uterino, endometrio, anexos, medir volumen residual miccional y movilidad de unin uretrovesical Pielografa: en grandes cistoceles o procidencias genitales Urodinamia TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas conservadoras cuando ste no afecta a la calidad de vida, no produce clnica o si est contraindicada la ciruga. Eliminar o minimizar factores de riesgo. Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura plvica. Tratamiento hormonal local con estrgenos. Tratamiento mecnico mediante el uso de pesarios. En contraindicacin o espera quirrgica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO El objetivo es obtener la satisfaccin funcional de la paciente, restauracin de la longitud y eje de la vagina, restablecimiento de la continencia urinaria y fecal, y obtencin de resultados duraderos. Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen en gran medida de las caractersticas de la paciente y de la presencia de factores de riesgo de recidiva. La mayor parte de la ciruga correctora del prolapso plvico se realiza por va vaginal (son alternativas la va abdominal abierta o laparoscpica), y en muchos casos incluye: Histerectoma Vaginal Colporrafia anterior (reparacin anterior) Colporrafia posterior (reparacin posterior o colpoperineoplastia). Asociadas o no a Sling Suburetral (TOT) IVS Posterior. Colpocleisis, cierre vaginal. DERIVACION La sospecha clnica se efecta a nivel de atencin primaria en controles de salud de la mujer y consultas de morbilidad por matrona y mdico general, valorando: Magnitud del prolapso: Prolapsos Grado III a IV Sintomatologa asociada atribuible al prolapso Incontinencia Urinaria. Signos clnicos de severidad Basado en estos hallazgos el(la) Profesional Tratante en Atencin primaria decidir que pacientes continuaran con controles es este nivel y cuales sern derivadas a los Policlnicos de Ginecologa Nivel Secundario, en Hospital Regional o Nodo segn su origen, para evaluacin y eventual manejo quirrgico. Se debe, idealmente, generar una instancia local que permita evaluar o al menos priorizar aquellos casos de complejidad intermedia que pudieran no requerir derivacin. Las pacientes sern riesgo anestsico: Exmenes Hemograma Protrombina PTT Orina Completa + UC EKG Glicemia Creatinina Otros derivadas con exmenes de evaluacin preoperatoria, segn ASA 1 Si Si Si Si En > de 45 aos No No No ASA 2 y ASA 3 Si Si Si Si Si Si Si Segn patologa asociada

Los casos sern derivados a los hospitales de mediana y alta complejidad para resolucin quirrgica de la su patologa segn su ubicacin geogrfica y calificacin complejidad anestsica. CENTRO DE ATENCIN PACIENTES ASA 1 y2 CDT Hospital Hernn Henrquez CDT Hospital Hernn Henrquez CDT Hospital Hernn Henrquez CDT Hospital Hernn Henrquez CDT Hospital Hernn Henrquez Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Lautaro Hospital Lautaro Hospital Lautaro Hospital Pitrufqun Hospital Pitrufqun Hospital Pitrufqun Hospital Pitrufqun Hospital Pitrufqun Hospital Villarrica Hospital Villarrica Hospital Villarrica Hospital Villarrica

COMUNA Temuco P las Casas Vilcn Cunco Melipeuco Carahue Imperial Chol Chol Saavedra Galvarino Lautaro Perquenco Gorbea Pitrufqun Freire Teodoro Toltn Loncoche Pucn Curarrehue Villarrica

Todas las pacientes con riesgo anestsico ASA 3, debern ser derivadas al Hospital Hernn Henrquez Aravena. En el nivel terciario deber definirse la necesidad del tratamiento quirrgico, de ser necesario completar estudios complementarios y decidir el tipo de ciruga ms apropiado para cada caso.
PATOLOGIA
PROLAPSOGENITAL

CRITERIOS DE REQUISITOS DERIVACION

Todapacientecon prolapsogenital sintomticoe indicacinde tratamiento quirrgico Exmenesde rutina

TIPODE DERIVACION
3060das

Donde derivar
Policlnico de Ginecologa

CONTRARREFERENCIA
Con resolucin quirrgica de supatologa ControlAPS

FLUJOGRAMA DE DERIVACION

Prolapso Genital

Exploracin fsica y anamnesis Valorar Colpocele ant. Y post Asociado Establecer Grado de Prolapso Valorar sintomatologa y severidad Citologa
- Paciente asintomtica - Prolapso Grado 1-II

-APS

APS

Especialista

- Paciente sintomtica - Prolapso grado III Incontinencia Orina

Valorar Riesgo Quirrgico Descartar patologa Asociada Alto riesgo Riesgo Aceptable Proponer Ciruga (C.I.) Valorar y tratar segn proceda en cada caso Rechaza Ciruga Acepta Ciruga

Desea Embarazo
Pesario

Paridad cumplida Valorar IOE Sin IOE

HTV + Plastias

No severo

Severo
Manchester

IOE
HTV + Plastias TOT

Falla Pesario

Tto. Conservador -Fisioterapia -Estrgeno Loc. -Bajar de Peso -Etc.

Colpocleisis

FORMULARIO DE REFERENCIA DE APS

NOMBRE PACIENTE: EDAD DOMICILIO CONSULTORIO DE ORIGEN: FECHA: Diagnsticos RUT TELEFONO

Cuadro clnico

Ecografa y exmenes complementarios

Observaciones

Nombre del Profesional referente RUT

Firma

DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA A APS

NOMBRE PACIENTE: EDAD CONSULTORIO DE DESTINO: FECHA: RESUMEN DE TRATAMIENTO REALIZADO RUT TELEFONO

DIAGNOSTICOS DE ALTA

INDICACIONES Y NECESIDAD DE CONTROLES

OBSERVACIONES

Nombre del Profesional RUT

Firma

Elaboradopor:

Dr. Guillermo Gonzalez Zuiga Gineco Obstetra Hospital Hernn Henrquez Aravena Temuco.

Dr. Carlos Fuenzalida Yez. Mdico Familiar Cesfam Amanecer. Temuco

Dr. Sergio Ferrada Mdico General de Zona, Hospital Carahue.

Revisado por:

Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucana Sur.

Aprobado por:
AutorizacindelDirectoraServicioSaludAraucanaSur DIGERA