Fisioterapia en el sndrome de salida torcica de mbito laboral

A Gmez-Conesa .
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Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Murcia.

Fisioterapia. 2002;24:51-62. Enlace del artculo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0211-5638/24/51

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Los sntomas neurovasculares que caracterizan al sndrome de salida torcica tienen en el mbito laboral una gran morbilidad. Entre las lesiones musculoesquelticas producidas o agravadas por factores relacionados con el trabajo, la patologa de la regin cervical y del hombro ocupa un lugar destacado, solamente superada por la lumbalgia. La posicin que adopta el trabajador para realizar su actividad es un factor de riesgo en relacin al sndrome de salida torcica, ya que posiciones y actividades en las que el brazo se sita elevado o el hombro deprimido, posturas estticas, trabajo fuerte, y movimientos repetidos del brazo desencadenan la sintomatologa. En muchas ocasiones en el sndrome de salida torcica aparecen asociados factores estructurales (tanto seos como tejidos blandos) con factores dinmicos, descubrindose el factor estructural cuando se presenta aadido el dinmico. En el mbito laboral la Fisioterapia interviene en dos etapas: preventiva y de tratamiento resolutivo. La prevencin se orienta al anlisis del puesto de trabajo y del trabajador, revisando la postura esttica, la fuerza y los movimientos que el trabajo requiere. El tratamiento, cuando el sndrome est instaurado, se basa en el diagnstico efectuado tras la evaluacin e ir dirigido a controlar la sintomatologa y la postura, as como a introducir las oportunas medidas ergonmicas correctoras. En el mbito laboral, adems de reducir los riesgos potenciales, es necesario favorecer la propia responsabilidad del trabajador en la prevencin. Para ello se ofrecer informacin a los trabajadores y se les ensear a reconocer los riesgos y los factores que resultan estresantes, as como a evitar los microtraumatismos y las posturas inadecuadas que conducen al sndrome de salida torcica.

Palabras clave:
Evaluacin; Fisioterapia; Sndrome de salida torcica; Postura; Trabajo; Tratamiento.

Texto completo
INTRODUCCIN El conjunto de signos y sntomas agrupados que se producen como consecuencia de la compresin entre la primera costilla, clavcula y los msculos escalenos del paquete neurovascular formado por el plexo braquial y la arteria y venas subclavias da lugar al sndrome de salida torcica ( Thoracic Outlet Syndrome [TOS]). Sndrome que ha sido denominado tambin empleando otros trminos diferentes como: -- Sndrome cervicotoracobraquial -- Sndrome del desfiladero toracobraquial -- Sndrome del desfiladero torcico -- Sndrome compresivo de la entrada torcica -- Sndrome de compresin neurovascular

-- Sndrome de la costilla cervical -- Sndrome toracobraquial -- Sndrome de a encrucijada toracobraquial -- Sndrome del escaleno anterior Esta diversidad de nombres no nos debe extraar si tenemos en cuenta que los sntomas de compresin 1 neurolgica o vascular del sndrome de salida torcica tienen diferentes locaciones , que el mayor o menor tamao de estructuras anatmicas implicadas, como los escalenos, puede ser responsable de una gran variedad de signos y sntomas en pacientes con disfunciones cervicales, torcicas o primera 2 costilla y que la banda fascial discurre desde la parte inferior del plexo braquial hasta la insercin del 3 escaleno medio en la primera costilla . El plexo braquial est constituido por las ramas primarias anteriores de C 5, C 6, C 7, C 8, D 1. Las races salen de los agujeros intervertebrales y descienden a travs de los escalenos y cuando llegan a la zona de la primera costilla forman tres troncos que tras formar cordones se dividen formando los nervios perifricos, siendo los principales el radial, mediano, cubital, y nervios musculoesquelticos de la 4 extremidad superior correspondiente (fig. 1).

Figura 1. Races de los nervios cervicales del plexo braquial y principales nervios perifricos. C5, C6, C7, C8 y D1: salida de las races nerviosas. Asimismo, la arteria subclavia forma un arco sobre la primera costilla, por detrs del escaleno anterior y por delante del escaleno medio, y continua por debajo de la clavcula y por debajo del pectoral menor entra en la axila. El trayecto que sigue la vena subclavia es semeajante al de la arteria, excepto que pasa por delante del escaleno anterior, mientras que la clavcula, paralela a la primera costilla, cubre el paquete neurovascular. Por tanto, el paquete neurovascular queda limitado en el interior de este espacio, 5-8 originndose en ocasiones compresiones de estas estructuras . Los msculos escalenos originados en la columna cervical se dividen para contener el plexo braquial (PB) y la arteria subclavia (AS). El escaleno medio (EM) se sita por detrs de la arteria y el escaleno anterior (EA) por delante y la vena subclavia (VS) por delante del escaleno anterior. Este paquete neuromuscular pasa por la primera costilla y posteriormente por debajo del pectoral menor (PM) (fig. 2).

Figura 2. Estructuras anatmicas de la salida torcica implicadas en la compresin del paquete neurovascular. En general el paciente presenta sntomas neurovasculares de inicio insidioso. Los sntomas ms frecuentes son: dolor, parestesia y paresia, pudiendo afectar al cuello, miembro superior y mano. La compresin neurolgica se produce principalmente por presin en los troncos del mediano, afectando a las races C 8 y D 1, irradindose los sntomas en la distribucin correspondiente a sus dermatomas. Tanto Ravel et al como Howell describen dos patrones de sntomas neurolgicos distintos, uno que implica a las 9, 10 races superiores del plexo (C 5-C 7), poco frecuente, y el otro a las races inferiores (C 8-D 1) . Los sntomas de compresin del plexo estn presentes, aproximadamente, en el 90% de los casos con sndrome de salida torcica, mientras que los sntomas de origen vascular, edema, sensacin de pesadez, coloracin ciantica de los tegumentos o debilidad estn presentes en el porcentaje de casos restante. En

este sentido, Molina et al refieren dos tipos de sndrome de salida torcica, uno vascular y otro 11 neurolgico, e insisten en que el neurolgico es responsable del 90% de los casos . Kothari et al en un estudio sobre conduccin nerviosa efectuado con ocho pacientes afectados de sndrome de salida torcica y parlisis en cuarto y quinto dedo, con debilidad en los msculos inervados por C 8 y D 1 (mediano, cubital y radial) encontraron alteraciones sensoriales del cubital y baja respuesta 12 motora del mediano , y Cakmur et al en una investigacin con empleo de potenciales evocados efectuada con 44 pacientes que presentaban sndrome de salida torcica con sntomas neurolgicos y 30 sujetos sanos como grupo de control encontraron que los pacientes con signos neurolgicos severos y atrofia 13 presentaban anormalidades en la zona cubital y dermatoma de C 8 . Fernndez et al llevaron, asimismo, una investigacin electrodiagnstica por medio de potenciales evocados con nueve sujetos que presentaban sntomas de compresin por sndrome de salida torcica. Durante la prueba, la sintomatologa fue provocada por medio de test posturales basados en la postura adoptada por los pacientes tanto por la hiperabduccin del brazo, test de Wright como por la compresin del escaleno con el test de Adson. Los investigadores hallaron signos electrodiagnsticos positivos a los seis minutos de efectuar los test de provocacin costoclavicular en siete de los nueve sujetos 14 estudiados . Monsivais et al investigaron la relacin entre neuropatas distales, atrapamiento del plexo braquial y la prominencia del msculo escaleno, y encontraron que presiones de aproximadamente 40 mmHg aplicada en los nervios mediano y cubital aumenta la actividad electromiogrfica del escaleno homolateral, mientras que presiones entre 100 y 150 mmHg la aumenta en el escaleno contralateral. Los autores sealaron que 15 esta relacin explica el dolor cervical y espasmo muscular en pacientes con neuropata perifrica . Los problemas musculoesquelticos y la patologa vasomotora favorecidos por la ocupacin (como, por ejemplo, exposicin a vibraciones, colocacin de los brazos y esfuerzos repetidos), tienen una alta 16-18 prevalencia en el mbito laboral . En relacin al sndrome de salida torcica, cualquiera que sea la manifestacin sintomtica neurovascular, sta se pone de manifiesto por la posicin que adopta el paciente, ya que posiciones y actividades en las 19 que el brazo se sita elevado o el hombro deprimido desencadenan la sintomatologa . En concreto, el paciente puede presentar: -- Incapacidad o dificultad para elevar o mantener el brazo en una postura (esttica). -- Dificultad para realizar actividades como conducir, peinarse, llevar la cartera, tender, levantar pesos, etc. -- Puede presentar dolor en cuello, extremo proximal del brazo y mano. -- Sensacin de cansancio y pesadez en la extremidad superior. -- Signos de tumefaccin, alteraciones de la temperatura, prdida de coloracin o cianosis en la extremidad superior. Factores estructurales implicados en la etiologa del sndrome de salida torcica Pueden detectarse tanto elementos seos como tejidos blandos. En concreto: -- Presencia de costilla cervical. Aparece en el 1% de la poblacin, siendo bilateral en el 80% de los casos. -- Alteraciones de la primera costilla dorsal, como, por ejemplo, ausencia del arco anterior. -- Hipertrofia de la segunda costilla.

-- Alteraciones musculares, como fusin de las fibras del escaleno anterior. -- Bandas fibromusculares, como bandas fibrosas delante del escaleno anterior. -- Tumor en el vrtice del pulmn (Pancoast) . -- Traumatismo en la columna cervical o miembro superior, con alteracin de la columna cervicodorsal. En un estudio con 38 pacientes que presentaban sndrome de whiplash tras un accidente automovilstico y con un tiempo medio transcurrido de 17 meses entre el accidente y la investigacin, Magnsson hall que el 31,6% (12 individuos) presentaban sndrome de salida torcica y en tres de ellos con afectacin bilateral. Adems, otros cuatro pacientes (de los 38 que participaron en el estudio) tenan sntomas consistentes con el sndrome de salida torcica, pero los sntomas de dolor, debilidad o parestesia que presentaban parecan ms estar provocados por presin en la articulacin del hombro. Antes del 21 accidente los 38 sujetos se encontraban sanos . Blancharad et al sealarn la existencia de cinco sndromes relacionados con la salida torcica, uno arterial, por costilla cervical o alteracin de la primera costilla; otro neurolgico, relacionado con la banda fibrosa asociada costilla cervical; otro venoso, llamado de trombosis; uno postraumtico, secundario a fractura de clavcula, y el quinto debido exclusivamente a sntomas, unas veces ocurre por hipotona de la musculatura del hombro, y en cuyo caso responde bien a los ejercicios, y otras veces se debe a un 22 accidente tipo whiplash . Factores dinmicos implicados en la etiologa del sndrome de salida torcica Generalmente, los factores estructurales y dinmicos aparecen asociados, descubrindose en muchas ocasiones el factor estructural cuando se presenta aadido el dinmico. Entre los factores dinmicos se encuentran: -- Elevacin del brazo por encima de la cabeza. -- Transporte de una carga con los brazos a lo largo del cuerpo. -- Algunas actividades, como conducir o nadar estilo crawl. -- Punto gatillo miofascial en los escalenos anterior y medio. -- Punto gatillo miofascial en el pectoral menor y subclavio. -- Patrn respiratorio costal superior. -- Tensin ocupacional. -- Sobrepeso. -- Hombros cados. -- Estrs laboral. IMPORTANCIA DE LA POSTURA EN EL SNDROME DE SALIDA TORCICA LABORAL Toomingas, describi el caso de un trabajador que, tras un periodo de tensin laboral con miedo a la exposicin de campos elctricos, presentaba sntomas de fatiga, falta de concentracin, dolor de cabeza, imposibilidad de trabajar con los brazos hacia arriba y parestesias en los brazos, y tras la exploracin
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presentaba signos vasculares y neurolgicos positivos y sin patologa en la columna cervical . En la misma lnea, Capodaglio et al sealaron la presencia de dolor y sensacin de fatiga en el brazo en trabajadores con sndrome de salida torcica agravados por la actividad laboral, sobre todo en la posicin 24 de manos arriba , y para Sheon los hbitos posturales inadecuados en el trabajo ocasionan repetidas 25 lesiones de los tejidos que originan o exacerban los sntomas . Por otra parte, Harrington et al en un estudio efectuado en 1998 para determinar la influencia de la actividad laboral en la manifestacin de diferentes sndromes dolorosos, tras realizar una encuesta a 33 trabajadores que presentaban sndrome de salida torcica, con dolor, trastornos neurolgicos, vasculares, costilla cervi-cal o banda muscular tensa, alteraciones posturales, etc., encontraron que aunque los sntomas se exacerbaban por el trabajo, no se poda asegurar que estuvieran iniciados por la actividad 26 laboral . En Estados Unidos, en slo dos aos, desde 1987 a 1989, el nmero de casos de lesiones ocupacionales se increment un 100%, situndose el dolor de hombro en segundo lugar, y superado solamente por el dolor cervical y lumbar. Como factores de riesgo en los sndromes dolorosos del hombro se identificaron posturas estticas, trabajo fuerte, movimientos repetidos del brazo y trabajar con las manos por encima de 27 los hombros . Diferentes autores sealan la relacin del sndrome de salida torcica con el puesto de trabajo. En concreto, al referirse a las personas ms predispuestas a presentar los sntomas de dolor, parestesias, prdida de fuerza, etc., que caracterizan el sndrome, se habla de mujeres de aproximadamente de 40 11 aos y oficinistas . La necesidad de abordar esta disfuncin postural del cuarto superior llev a Weinstein et al a sealar la importancia de administrar un programa educativo con entrenamiento en las industrias para disminuir el 28 impacto del sndrome de salida torcica causado por el trabajo . Abordaje fisioterpico en el sndrome de salida torcica En el mbito laboral el abordaje debe efectuarse desde dos perspectivas: preventiva y de tratamiento resolutivo. La prevencin ir dirigida a analizar tanto el puesto de trabajo como el trabajador, revisando la postura esttica, la fuerza y movimientos que el trabajo requiere. Con el sndrome instaurado, el tratamiento, basado en una exploracin rigurosa, ir dirigido a controlar la sintomatologa y la postura, as como a introducir las oportunas medidas ergonmicas correctoras. La restauracin de la funcionalidad es importante para minimizar el tiempo que el trabajador adopta el 29 papel de enfermo . Evaluacin Se efecta una historia clnica que incluya los datos recogidos en la entrevista y los de la exploracin fsica. En la entrevista de debe recabar informacin sobre la evolucin del proceso, como, por ejemplo: inicio y forma de presentacin del dolor, tratamientos previos y respuesta a los mismos (en el caso de que se hayan aplicado anteriormente), etc. Asimismo se efecta una valoracin del dolor que siente el paciente, tanto de su intensidad como de las caractersticas del mismo, y si hay indicios de signos de discapacidad para actividades laborales o de la vida diaria se debe llevar a cabo una valoracin de los mismos. Para identificar la sintomatologa se realizan unas maniobras o test de provocacin, anotando si se reproducen los sntomas, la calidad de los mismos y el tiempo que tardan en aparecer con cada maniobra. Todas las maniobras de provocacin deben efectuarse en ambos lados para constatar los resultados.

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Para agilizar la evaluacin se recomienda elaborar previamente una gua que contenga espacios ya 30 definidos con el fin de recoger los datos de forma esquemtica . Por ejemplo, datos de identificacin (fecha, nombre, etc.), imagen con figuras del cuerpo para situar la distribucin del dolor (mapa del dolor) y recuadros para los resultados de las pruebas de evaluacin del dolor, de la discapacidad, vascular, de la movilidad, rigidez muscular, postura, etc. Evaluacin del dolor Tanto mediante el uso de escalas que permiten otorgar un nmero a la intensidad del dolor como escala anloga visual, escala numrica o escala de grises, como con el empleo de pruebas que le permitan al paciente, por medio de adjetivos, describir su dolor, cmo se produce y cmo le afecta, por ejemplo, 31, 32 el McGill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack et al . Evaluacin de la discapacidad No existe una prueba especfica para valorar la discapacidad en el sndrome de salida torcica, y para estos pacientes se recomienda el empleo de cuestionarios de incapacidad del cuello, que incluyen diferentes apartados con tems relativos actividades especficas, que permiten valorar como interfiere el sndrome en su capacidad para llevar a cabo dichas actividades. Como ejemplo, el ndice de incapacidad 33 del cuello . Evaluacin neurolgica Se efecta mediante la elevacin del brazo durante tres minutos (D. B. Roos, 1982). Paciente sentado, brazos en 90 de abduccin y codos flexionados con antebrazos a 90 (manos arriba). Durante tres minutos el paciente abre y cierra los brazos lentamente, observando si durante ese tiempo se produce un descenso de los brazos elevados o una disminucin en la frecuencia de abrir y cerrar los puos. La persona sana muestra ligera fatiga, pero el enfermo presenta los sntomas de comprensin y no completa los tres minutos. Evaluacin sensitiva Los trastornos motores no suelen estar presentes y el 90% de los pacientes con sndrome compresivo presentanparestesias en la extremidad superior. La sensibilidad se evala mediante diferentes pruebas de provocacin de los sntomas. Durante la evaluacin hay que comparar con la extremidad sana y situarlo en el mapa de sensibilidad cutnea. Signo de Tinel Aparece dolor local por presin sobre el nervio, lo que indica irritacin nerviosa. Progresivamente durante el tratamiento, como indicador de la regeneracin nerviosa, la respuesta de dolor cambia a hormigueo. Percusin A lo largo del plexo braquial se percute desde la salida torcica hasta la axila. En los pacientes con sndrome de compresin aparece dolor local. Evaluacin vascular Prueba del escaleno anterior. Prueba de Adson Evala el msculo cuando la arteria subclavia pasa por el escaleno anterior y el escaleno medio en direccin a la axila.

El paciente debe extender y girar la cabeza hacia el lado afecto y realizar una inspiracin profunda y el fisioterapeuta comprobar el pulso radial del miembro superior afecto (que el paciente mantendr relajado). La prueba del escaleno anterior es positiva cuando aparece una disminucin del pulso. Esto ocu-rre porque mediante las maniobras del test el escaleno anterior se tensa desde su origen en los tubrculos anteriores de las apfisis transversas C4-C7 hasta su insercin en el tubrculo escaleno de la primera costilla dorsal, comprimiendo la arteria subclavia. Maniobra de Falconer y Weddell Comprime los vasos subclavios y/o el plexo braquial estrechando el espacio entre la primera costilla y la clavcula (costoclavicular). El paciente se sita sentado con los brazos cados y aproximacin y descenso de la cintura escapular y el fisioterapeuta debe controlar el pulso radial. Cuando hay lesin disminuye el pulso y aparecen los sntomas. Maniobra de Wright Controlando el pulso radial se realiza de forma pasiva la hiperabduccin y circunduccin del miembro superior del enfermo situndolo por encima de la cabeza. La prueba es positiva si cambia la frecuencia del pulso y/o se reproducen por provocacin los sntomas. Cuando las maniobras de provocacin son positivas nos encontramos ante un estrechamiento toracobraquial. Sin embargo, como numerosas investigaciones han aportado falsos positivos con estos test, no podremos afirmar con certeza que el paciente evaluado presente un sndrome de compresin toracobraquial. Por otro lado, slo entre el 5 y el 10% de los pacientes con este sndrome presentan afectacin vascular. Para confirmar cual es el vaso subclavio que est implicado en la sintomatologa vascular, la prueba recomendada consiste en el ultrasonido Doppler, que detectar si la compresin se produce en el flujo venoso o arterial. Tambin para el diagnstico de las modificaciones anatomofisiolgicas del sndrome de salida torcica, 34 Remy-Jardin et al proponen la utilizacin de tomografa axial computarizada (TAC) . Examen de la postura Es necesario examinar la postura que presenta el cuarto superior. Hay que detectar cualquier postura que provoque los sntomas, como, por ejemplo, la cabeza inclinada hacia el lado afecto y girada hacia el contralateral con aumento de lordosis cervical indica un acortamiento unilateral del escaleno anterior. Cuando la sintomatologa del paciente es ms intensa, y por la disfuncin del escaleno, tambin suelen participar en la alteracin postural los msculos esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio superior del lado afecto. El espasmo del trapecio superior provoca en el lado del compromiso elevacin del hombro y de la 4 escpula, por lo que el espasmo del ECM se observa mirando de frente al paciente . Patrn respiratorio Ya que en lugar de utilizar la respiracin diafragmtica, el paciente emplea los msculos accesorios Determinacin de la amplitud de movimiento
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Se evala tanto de forma activa como pasiva, valorando: -- Amplitud de movimiento cervical. Localizando las limitaciones en la extensin cervical, inclinacin lateral hacia el lado no afecto y rotacin de la cabeza hacia el lado afecto -- Amplitud del pectoral menor. Se evala con el paciente en decbito dorsal sobre la camilla. Si el msculo tiene una longitud normal, la cara posterior del hombro se apoya en la camilla, y si la musculatura est acortada el hombro se coloca hacia delante. Los sntomas se reproducen estirando el msculo pasivamente al empujar sobre los hombros para poner en contacto con la camilla de exploracin la cara posterior del hombro. Rigidez muscular y puntos gatillo miofasciales En ocasiones, cuando los sntomas del sndrome salida torcica son secundarios a compresin neurovascular por un msculo rgido o por dolor referido a partir de puntos gatillo miofasciales, resulta necesario realizar la evaluacin de los mismos. Segn Scagnelli, uno de los elementos que pueden presentar las disfunciones musculoesquelticas son los puntos gatillo miofasciales, que generalmente se producen en la musculatura de una regin anatmica debido a las tensiones mecnicas que gravitan en esa regin, como, por ejemplo, un traumatismo agudo, 36 microtraumatismos repetidos o exposicin al fro . El paciente suele referir rigidez y dolor postural y al 37 efectuar una actividad fsica moderada aumenta el dolor y la fatiga . La evaluacin fisioterpica del dolor por punto gatillo activo se centra en la historia y en el examen fsico. As, se tendr en cuenta la evolucin del dolor, su aumento o disminucin en relacin con la actividad fsica, la respuesta ante otros tratamientos aplicados anteriormente para el alivio del dolor. Las posturas mantenidas, tanto laborales como de la vida diaria, como, por ejemplo: sujetar el telfono con inclinacin del cuello, entre el hombro y la oreja, el estrs postural por inmovilidad o mala postura, como, por ejemplo, estar sentado/a en una silla sin un buen apoyo lumbar y de la cabeza, cuello y cintura escapular, puede causar o aumentar la disfuncin muscular. Asimismo, la asimetra estructural y muscular del cuerpo que se compensan con un patrn de movimiento inadecuado provoca un estrs continuo en el sistema musculoesqueltico que puede activar el punto gatillo, como ocurre en el caso de un trabajo con asimetra distal. Por ejemplo, por tener las piernas apoyadas a alturas diferentes se altera la posicin de la cintura plvica, columna, cintura escapular y cabeza. Howell seal que para reproducir el dolor por compresin muscular en un paciente con sndrome de la salida torcica se debe estirar pasivamente el msculo afectado y mantenerlo estirado hasta que aparezcan los sntomas, pero si no aparecen se debe pasar a la bsqueda de puntos gatillo en dicho msculo, lo cual se realizar mediante la palpacin, localizacin del rea irritada en el msculo o sus fascia para aplicar de forma mantenida una presin digital sobre el punto de irritacin y desencadenar la 10 sintomatologa . La exploracin muscular en la bsqueda de puntos gatillo miofasciales en el sndrome de la salida torcica se centra principalmente en los msculos escaleno anterior, elevador de la escpula, pectoral menor y subclavio. Durante el tratamiento, las evaluaciones deben repetirse de forma peridica, y antes del alta del enfermo se debe realizarse una nueva exploracin. Tratamiento

Fisioterpico Actualmente, el tratamiento por medio de procedimientos fisioterpicos aporta entre el 50 al 90% de xito. Puesto que la postura inadecuada de la columna cervicodorsal y cintura escapular ostenta la responsabilidad de los sntomas, la alteracin postural ocasiona que tanto el plexo braquial como los vasos subclavios se siten en una posicin inapropiada, hacindolos ms vulnerables al roce o a la compresin de estructuras adyacentes. Este efecto que se produce, por ejemplo, cuando la musculatura cervicodorsal o de la cintura escapular se vuelve rgida o pierde su apoyo por alteraciones estructurales. El tratamiento fisioterpico, basado en la entrevista o historia clnica y en el examen fsico, tiene como objetivo principal la correccin de la postura, tanto si el dolor es secundario a compresin neurovascular como a disfuncin miofascial. El tratamiento ms aconsejado se lleva a cabo en tres fases, si bien como es habitual en los tratamientos fisioterpicos el tiempo que transcurre entre una fase y otra no se puede predecir, ya que algunos pacientes se recuperan de forma rpida y en otros casos el proceso es ms lento, e incluso se producen recidivas que llevan a una fase de tratamiento anterior y por la que el paciente ya haba pasado hasta que se vuelve a controlar la sintomatologa. Fase I Orientada a controlar la intensidad de los sntomas, en especial el dolor. Para ello los medios empleados son: -- Evitar posturas nocivas. -- Evitar tareas que desencadenan el dolor. -- Relajacin muscular. -- Respiracin diafragmtica. -- Fro sobre la musculatura dolorosa, lo que permite iniciar la desactivacin de un punto gatillo. -- Tratamiento de los puntos gatillo mediante estiramiento. Fase II Orientada al control de la sintomatologa y la postura. Se incluyen ejercicios para modificar los fallos musculoesquelticos que originan los sntomas. As, se realizan ejercicios de relajacin cervical y cervicoescapular, se movilizan pasivamente los segmentos cervicales, las escpulas, las articulaciones escapulohumeral y esterno y acromioclaviculares, se fortalece la musculatura elevadora y desplazamiento anterior de la cintura escapular, as como la anterior y posterior de la regin cervical mediante isomtricos que rearmonicen el tono, y se contina con la respiracin diafragmtica. Por ejemplo, Magne et al recomiendan la realizacin de ejercicios activos pendulares, efectuados en decbito ventral y con el brazo fuera de la camilla, por favorecer la relajacin de la musculatura, las tcnicas de contraccin-relajacin, realizadas en una posicin adecuada de amplitud, porque ayudan a la elongacin de los msculos contracturados, y las inversiones lentas por el efecto descontracturante global 20 que produce .

En el caso de disfuncin miofascial, se produce un acortamiento muscular para evitar el dolor, por lo que se emplea hielo y estiramiento para tratar el punto gatillo activo, y despus ejercicio activo para mantener el msculo indoloro y estirado, y calor o ultrasonidos (US) para relajar la musculatura despus del ejercicio. Adems se programa un aumento progresivo de actividad y se realiza la enseanza-aprendizaje de las correcciones de la postura para la tareas laborales. Para que el paciente mantenga la zona de la cintura escapular elevada con desplazamiento anterior del mun del hombro afecto, Neiger recomend un vendaje adhesivo sobre el mun descendido del hombro 38 sano . Durante el vendaje, el paciente mantiene de forma voluntaria la posicin de hombro elevado en el lado afecto. Las vendas, de unos 6 centmetros de ancho, se colocan oblicuas desde la zona inferior de la axila del lado contralateral, y deben pasar por el vrtice de la escpula, colocndose tantas tiras de venda, desplazadas en anchura, como sea necesario. Este vendaje proporciona un feedback al paciente, que responde sobreelevando el hombro afecto corrigiendo la postura y adoptando la posicin correcta. El vendaje se cambia aproximadamente cada seis das y se mantiene unos 21 das. Otros autores, para mantener la cintura escapular en una posicin elevada efectan una contencin adhesiva doble, con vendas cruzadas que, apoyadas sobre las escpulas, las eleva e impide la 9 aproximacin de las mismas . Actualmente en casos de disfuncin miofascial tambin se estn llevando a cabo estudios que emplean inyecciones de toxina botulmica tipo A para relajar la musculatura en combinacin con el resto de las 39 medidas fisioterpicas indicadas al caso . Por otro lado, en casos de tensin muscular del escaleno la combinacin de masaje y acupuntura ha sido 40 aplicada con buenos resultados . Fase III Se inicia cuando el paciente tiene un control continuo de los sntomas y corrige los fallos musculoesquelticos, aunque perduren los sntomas, que irn disminuyendo gradualmente. El objetivo de esta fase de tratamiento es mantener la postura corregida y evitar las recidivas. Existen unos ejercicios generales para el sndrome de salida, de los cuales se seleccionarn los ms adecuados para cada paciente; se aadirn las recomendaciones pertinentes en cada caso o se 10 disearn nuevos ejercicios especficos, dependiendo siempre de las necesidades del paciente . Una vez diseado el programa de ejercicios se procede a la enseanza-aprendizaje de los mismos con el paciente, que debe adquirir el hbito de realizarlos diariamente, ya que tanto de la realizacin de los ejercicios programados como de la adopcin de posturas adecuadas y de la modificacin de patrones motores y actividades laborales estresantes, que deben ser sustituidos por otras que no pongan en compromiso las estructuras de la salida torcica, va a depender en gran parte el mantenimiento de la mejora conseguida. Fisioterapia y ciruga Los procedimientos quirrgicos empleados para casos de sndrome de salida torcica son, al igual que la sintomatologa y las estructuras implicadas, muy variados. En general se emplea una va de abordaje quirrgico subclavicular, y una va axilar para la sintomatologa venosa. As, se efectan: -- Escalenotoma media. Con seccin del msculo para restringir la actividad respiratoria del trax superior.

-- Reseccin de la primera costilla. -- Seccin de los elementos musculoligamentosos anormales y causantes de la compresin. -- Reseccin de aneurisma. -- Anastomosis venosa. -- Angioplasta. El tratamiento fisioterpico postquirrgico es semejante al tratamiento sin ciruga, insistiendo en la correccin de la esttica cervicoescapular. Actualmente se realiza una seleccin de los pacientes quirrgicos, ya que el tratamiento fisioterpico ha mostrado porcentajes altos de mejora. En un estudio recientemente publicado, Biggs seal los beneficios de la va posterior subescapular para 41 la ciruga del plexo braquial en casos de sndrome de salida torcica recurrentes . Quartarone et al describieron el caso de un paciente con costilla cervical y sndrome de salida torcica, que desarroll una distona en la mano del mismo lado con flexin de mueca y dedos flexionados dentro de la palma. Tras la reseccin de la costilla cervical, a tan slo 12 horas de la intervencin quirrgica, el paciente experiment una mejora significativa y a los dos meses la distona haba desaparecido 42 completamente . Rayan en un estudio efectuado en 1998 seal la importancia del examen fsico con la posicin de provocacin para el diagnstico del sndrome de salida torcica, sobre todo por las respuestas neurolgicas. Adems en su trabajo indic que los sntomas vasculares del sndrome son menos frecuentes y a menudo requieren tratamiento quirrgico, mientras que con sntomas neurolgicos, y aun siendo ms frecuentes, rara vez necesitan ciruga los pacientes. Por este motivo, Rayan recomienda una seleccin de los pacientes para determinar la naturaleza de la patologa y el lugar de la compresin previo 43 a toda ciruga . Goff et al en un estudio retrospectivo efectuado con pacientes a los que se le haba efectuado ciruga por presentar un conjunto de sntomas que ya comienza a denominarse sndrome neurolgico de salida torcica evaluaron las posibilidades de los pacientes para volver a la actividad laboral previa, y encontraron que el mejor predictor para regresar a la ocupacin previa era la propia ocupacin, ya que 44 solamente el 30% de los trabajadores (siete de 20 sujetos) pudieron reanudar su trabajo anterior . CONCLUSIONES El sndrome de salida torcica es una de las patologas ms frecuentes producidas o exacerbadas en el mbito laboral. La Fisioterapia, a travs de una rigurosa exploracin y un tratamiento por fases, adaptado al caso, ofrece resultados positivos en el control de los sntomas. La higiene postural en el trabajo es necesaria para promover la salud del trabajador. Adems de reducir los riesgos potenciales es necesario ofrecer informacin a los trabajadores y ensearles a reconocer los riesgos y los factores que resultan estresantes. De esta forma se favorece que los propios empleados se responsabilicen de la prevencin, evitando los microtraumatismos y las posturas inadecuadas que conducen al sndrome de salida torcica.