CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor. Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud. Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son: - Identificar factores de riesgo - Diagnosticar la edad gestacional - Diagnosticar la condicin fetal - Diagnosticar la condicin materna - Educar a la madre
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se

asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal. El Ministerio de Salud Pblica de Chile utiliza el instrumento que se presenta en la Tabla I. La interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente:
Puntaje 0 Puntaje 1 o 2 Puntaje 3 o ms Control en nivel primario. Control en nivel secundario. Control en nivel terciario.

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones

posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: - latidos cardacos fetales - movimientos fetales - tamao uterino - estimacin clnica del peso fetal - estimacin clnica del volumen de lquido amnitico Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad Feto-Placentaria" ), los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
- Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard

desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
- Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre

entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto Placentaria").
- Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza

sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el

dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada.
- Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que

tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de adecuacin para la edad gestacional.
- Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas

del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc.

Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad. Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou). Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos.
EDUCACION MATERNA

Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal. Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales: - Signos y sntomas de alarma - Nutricin materna - Lactancia y cuidados del recin nacido - Derechos legales - Orientacin sexual - Planificacin familiar - Preparacin para el parto
- Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para

reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin. La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto

en primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario). Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas. Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal. Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc.
- Nutricin materna (ver "Nutricin y Embarazo" ). - Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y muy

especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc).
- Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los

derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite.
i) Certificado de leche. Toda embarazada en control prenatal (institucional o

privada) tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diagnstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio.
ii) Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o

carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin familiar.

iii) Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe

recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona.
- Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja.

En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro.
- Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin

familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica es el mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los mtodos tradicionales.
- Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir

un programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto.
EXAMENES DE LABORATORIO

Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: - Grupo sanguneo - Urocultivo - VDRL - HIV - Hematocrito - Glicemia - Albuminuria - Papanicolaou - Ecografa
- Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse

en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin.

La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva (ver "Enfermedad Hemoltica Perinatal"). Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado.
- Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas

debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo.
- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no

treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28 semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis" .
- H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana

(Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector al captulo"SIDA".
- Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la

hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas (ver "Nutricin materna" ).
- Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del

metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea (ver "Diabetes" ).

- Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe

efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la "coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia.
- Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la

mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados.
- Ecografa. Ver "Ultrasonografa en Perinatologa"

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera. En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos humanos destinados para su control. Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal,

amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc). En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica, la secuencia establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados exclusivamente a educacin materna. Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34, 36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual o grupal), especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma. Las acciones y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla IV.
LECTURAS SELECCIONADAS

Fandez A: Control Prenatal. En: Obstetricia. Prez Snchez, A., Donoso Sia, E. Eds. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Captulo 12 - Segunda Edicin, pgina 156-167, 1992. Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina
TABLA I FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL (MINISTERIO DE SALUD DE CHILE) Factor Puntaje
ANTECEDENTES OBSTETRICOS

- Primpara precoz (< 17 aos) - Primpara tarda (> 35 aos) - Gran multpara - Mayor de 40 aos
HISTORIA OBSTETRICIA

2 2 1 1 2 2

- Infertilidad - Aborto provocado

- Aborto habitual - Mortalidad perinatal - Malformaciones congnitas - Bajo peso de nacimiento

SOCIOECONOMICAS

3 3 2 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 3 2

- Extrema pobreza - Analfabetismo - Consumo de alcohol, tabaco y drogas - Actividad laboral inadecuada - Ruralidad
NUTRICIONALES

- Desnutricin materna - Obesidad

PATOLOGIA PELVICO-GENITAL

- Cicatriz uterina previa - Pelvis estrecha - Patologa genital

PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA

- Sndrome hipertensivo - Colestasia intraheptica - Rh negativa sensibilizada - Hemorragia primera mitad del embarazo - Hemorragia segunda mitad del embarazo - Edad gestacional dudosa - Embarazo prolongado - Rotura de membranas ovulares - Gemelar - Macrosoma - Diabetes - Cardiopatas - Anemia - Amenaza parto prematuro - Enfermedades neuropsiquitricas

TABLA II ALTURA UTERINA MATERNA (en cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACIONAL

PERCENTILES SEMANAS 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10 8,0 8,5 9,5 11,5 12,5 13,5 14,0 15,0 15,5 16,5 17,5 18,5 19,5 20,0 20,5 21,0 22,4 23,5 24,0 25,0 25,5 26,0 26,5 28,0 28,5 29,5 30,5 31,0

25 8,0 10,0 10,5 12,5 13,0 15,0 16,0 17,0 18,5 18,5 19,5 20,5 21,0 21,5 21,5 23,0 24,0 24,5 26,0 26,5 26,5 27,5 28,5 29,0 29,5 30,5 31,0 31,0

50 10,8 11,0 12,5 14,0 15,0 16,5 17,5 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 22,5 23,0 23,5 25,0 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5

75 11,0 13,0 14,0 16,0 17,5 18,0 19,0 19,5 20,0 21,5 22,5 23,0 24,0 24,5 25,0 26,0 26,5 28,0 28,0 29,5 30,0 31,0 32,0 32,5 33,0 33,5 33,5 33,5

90 12,0 14,5 15,0 18,0 18,0 19,0 19,5 21,0 21,5 22,5 23,0 24,0 25,5 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,0 31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

Centro Latonoamericano de Perinatologa (CLAP)

TABLA III

CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90

EDAD

10

50

90

GESTACIONALPERCENTIL DE PESO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

901 1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 2.599 2.777 2.924 3.032

1.050 1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 3.060 3.257 3.415 3.523

1.258 1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327 3.572 3.780 3.943 4.040

(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)
TABLA IV
ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS ANAMNESIS MEDICA ANAMNESIS GINECOOBSTETRICA EXAMEN FISICO GENERAL EXAMEN GINECO-OBSTETRICO TALLA PESO INDICE PESO/TALLA PRESION ARTERIAL MEDICION ALTURA UTERINA AUSCULTACION FETAL ESTIMACION DE PESO FETAL ESPECULOSCOPIA PAPANICOLAOU HEMATOCRITO VDRL GLICEMIA AYUNO GLICEMIA POST 50 g DE GLUCOSA UROCULTIVO ALBUMINURIA CUALITATIVA GRUPO-RH ECOGRAFIA INSTANCIA PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL DESDE LAS 20 SEMANAS DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL Y SEGUN NECESIDAD PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS PRIMER CONTROL Y TERCER TRIMESTRE PRIMER CONTROL A LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS

EDUCACION MATERNA ASIGNACION FAMILIAR PRENATAL LICENCIA PRENATAL CERTIFICADO DE LECHE

EN CADA CONTROL AL QUINTO MES CUMPLIDO A LAS 34 SEMANAS MENSUALMENTE

Control prenatal mes a mes, exmenes de rutina y pruebas especiales

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El control prenatal es indispensable para tu bienestar y el de tu beb. Durante tus primeros siete meses de embarazo tienes citas mensuales, y con mayor frecuencia conforme se acerca tu fecha probable de parto. En cada una tu mdico realiza pruebas de rutina para verificar el apto desarrollo de tu embarazo, y de vez en cuando, tambin realiza exmenes especiales para identificar o diagnosticar diferentes condiciones que pueden presentarse en el embarazo.

Algunas de las pruebas se realizan a todas las mujeres embarazadas, mientras otras son solo para quienes sean susceptibles o estn en mayor riesgo de padecer ciertas condiciones, como es el caso de las mujeres mayores de 35 aos, las adolescentes, los embarazos mltiples, quienes han tenido complicaciones en embarazos previos, y mujeres que padecen enfermedades crnicas, entre otras.

Esta gua te explica qu esperar en las evaluaciones mensuales de rutina y cules pruebas especiales debes tener segn tu riesgo y edad gestacional. Puedes seguirla paso a paso, o utilizar estos enlaces directos a cada mes de embarazo:

Control prenatal: primer mes de embarazo

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Exmenes especiales

Prueba de embarazo profesional para confirmar tu resultado. Ultrasonido vaginal para asegurar que tu beb se vaya desarrollando de acuerdo a su edad gestacional. La prueba de VIH (SIDA) es opcional en muchos estados, pero es definitivamente recomendada para evitar la transmisin del VIH al beb. Cuestionario sobre tu historial familiar y tu salud reproductiva.

Evaluacin de rutina

Examen fsico completo Examen ginecolgico, incluyendo prueba de Papanicolaou Pruebas de laboratorio de sangre para determinar tipo de sangre y factor Rh, anemia, enfermedades de transmisin sexual y otras condiciones. Pruebas de orina para detectar presencia de protena y azcar en la sangre, o infeccin vaginal. Sesin de preguntas y respuestas.

Control prenatal: Segundo mes de embarazo

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Exmenes especiales

Muchas mujeres tienen su primera cita de control prenatal en su segundo mes de embarazo. En este caso, tu cita puede incluir los exmenes especiales que suelen aplicarse en el primer mes de embarazo. Si ya los has realizado, tu segunda cita se centra en tu bienestar: cmo te has sentido, tus sntomas del embarazo y preguntas sobre los cuidados que debes tener.

Evaluacin de rutina

La medida de tu tero como indicacin del progreso de tu embarazo. Control de peso. Durante los primeros meses de embarazo puedes aumentar de peso entre una y dos libras, dependiendo de cmo te afecten las nuseas. Presin arterial Prueba de orina Frecuencia cardaca del beb

Control prenatal: Tercer mes de embarazo

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Qu es sindrome de Downwww.downtv.orgVdeos sobre sndrome de Down, toda la info en Down TV La prueba de la vellosidad corinica ofrece resultados similares a los de la amniocentesis, con la ventaja de que puede realizarse en el primer trimestre de embarazo. A.D.A.M.

Exmenes especiales

Biopsia corial o anlisis de la muestra de vellosidades corinicas (CVS). Se trata de un examen alternativo a la amniocentesis. Las vellosidades corinicas son tejidos que se encuentran en la placenta y contienen la misma informacin gentica que el beb. Durante el examen, una muestra de ellas se extrae para determinar los riesgos de anomalas genticas. Esta prueba no es obligatoria; tu mdico la recomienda si la considera beneficiosa, pero es tu decisin si la deseas o no. Conlleva un riesgo de aborto de 1% o posible infeccin.

Evaluacin de rutina

La medida de tu tero como indicacin del progreso de tu embarazo. Control de peso. Durante los primeros meses de embarazo puedes aumentar de peso entre una y dos libras, dependiendo de cmo te afecten las nuseas. Presin arterial Prueba de orina Frecuencia cardaca del beb

Control prenatal: cuatro meses de embarazo

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Servidor Dell PowerEdgeDell.com/CO/PowerEdgeTecnologa Ideal para su Empresa! ahora con procesadores Intel Xeon La amniocentesis ofrece resultados bastante exactos. Se reliza mediante la extraccin de una muestra de lquido amnitico de tu tero. A.D.A.M.

Exmenes especiales

Prueba de exploracin triple (tambin conocida como exploracin mltiple o cudruple, dependiendo del nmero de factores que evale). Se trata de un examen de sangre que determina la posibilidad de que tu beb sufra anomalas cromosmicas, sndrome de Down o defectos del tubo neural. La prueba de exploracin triple se realiza entre las semanas 15 y 18 de tu embarazo. Los resultados de esta prueba no son exactos, sino que simplemente determinan la posibilidad de que estos trastornos ocurran. En caso de que los ndices sean anormales, tu mdico recomendara ms pruebas, como una amniocentesis o ultrasonido. Amniocentesis. La amniocentesis es un anlisis de una muestra de lquido amnitico que se extrae del tero. No todas las embarazadas la requieren; por lo general se realiza a las mujeres mayores de 35 aos y a quienes corren mayor riesgo de desordenes genticos o cromosmicos. De ser necesaria, tu mdico pude realizarla entre las semanas 16 y 18 de embarazo. La amniocentesis ofrece resultados precisos, pero tambin conlleva un riesgo pequeo de aborto (1 en 300-500) e infeccin uterina. Una prueba opcional es el anlisis de vellosidades corinicas, que se puede realizar en el tercer mes de embarazo.

Evaluacin de rutina

La medida de tu tero como indicacin del progreso de tu embarazo. Control de peso. En el segundo y tercer trimestre de embarazo puedes aumentar una libra por semana, en promedio. Presin arterial Prueba de orina Frecuencia cardaca del beb

Control prenatal: cinco meses de embarazo

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Qu es sindrome de Downwww.downtv.orgVdeos sobre sndrome de Down, toda la info en Down TV El examen de la muestra percutnea de sangre del cordn umbilical analiza la sangre del beb, por lo que sus resultados son exactos. A.D.A.M.

Exmenes especiales

Evaluacin por ultrasonido (sonograma o ecografa) para examinar: El tamao del beb, su anatoma y relacin con su edad gestacional. Fecha estimada de parto. Los movimientos del beb. La cantidad de lquido amnitico. El flujo a travs del cordn umbilical. Ubicacin de la placenta. Defectos estructurales del beb, como espina bfida. Problemas cardacos congnitos. Algunas malformaciones. El sexo del beb (si su posicin lo permite y t deseas conocerlo). Muestra percutnea de sangre del cordn umbilical. Se trata del anlisis de una muestra de la sangre de tu beb, extrada del cordn umbilical. Se utiliza nicamente si alguna prueba previa (amniocentesis o ultrasonido, por ejemplo) detecta alguna anomala y tu mdico precisa estudiar los cromosomas de tu beb para diagnosticar algn defecto, trastorno o enfermedad. La prueba puede realizarse a partir de las 18 semanas. Conlleva riesgo de aborto o infeccin.

Evaluacin de rutina

La medida de tu tero como indicacin del progreso de tu embarazo. Control de peso. En el segundo y tercer trimestre de embarazo puedes aumentar una libra por semana, en promedio. Presin arterial Prueba de orina Frecuencia cardaca del beb

ontrol prenatal: seis meses de embarazo

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Servidor Dell PowerEdgeDell.com/CO/PowerEdgeTecnologa Ideal para su Empresa! ahora con procesadores Intel Xeon La obesidad durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer diabetes gestacional. Getty Images / James Porter

Exmenes especiales

Prueba de tolerancia a la glucosa, un examen que ayuda a detectar la diabetes gestacional. Para aplicarlo, el especialista te da una bebida muy dulce. El sabor puede ser un tanto empalagoso, pero por lo general se tolera sin problemas. Una hora despus, se toma una muestra de sangre para medir el nivel de azcar presente. Prueba sin estrs (cardiotocografa en reposo). Este examen se aplica solo en los embarazos de alto riesgo o cuando tu mdico tiene algn motivo para preocuparse por el movimiento fetal. Se realiza despus de la semana 26 o si ya has pasado tu fecha probable de parto. La prueba mide la capacidad de tu beb de reaccionar ante un estmulo y verifica que est recibiendo suficiente oxgeno. Si los resultados requieren atencin, tu mdico puede recomendar una cardiotocografa con contracciones, la cual mide el efecto de este estrs en el ritmo cardaco del beb.

Evaluacin de rutina

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Control prenatal: siete meses de embarazo

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Server Dell PowerEdgeDell.com/CO/PowerEdgeMximo Performance en Servers! ahora con procesadores Intel Xeon Al medir tu panza, tu mdico ubica la parte inferior y superior de tu tero. El crecimiento del tero refleja el crecimiento del beb y progreso adecuado del embarazo. Getty Images / Diane Macdonald

Exmenes especiales

Revisin para determinar la posibilidad de preeclampsia (presin sangunea alta y presencia de protena en la orina). Tu mdico pondr especial atencin a los sntomas, como hinchazn excesiva en manos y pies, cambios en la visin, dolores de cabeza, o aumentos repentinos y excesivos de peso (ms de dos libras por semana). Examen de sangre que evala dos factores: tu nivel de hierro y factor Rh. La falta de hierro en tu dieta puede causar anemia, en cuyo caso, tu mdico puede recomendar un suplemento adicional de hierro. Si tu factor Rh (en tu tipo de sangre) es negativo, alrededor de la semana 28 tu mdico te administra un medicamento llamado inmonuglobulina Rh, para evitar que tu beb sufra ictericia (color amarillento de la piel y ojos) o anemia.

Evaluacin de rutina

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Control prenatal: ocho meses de embarazo

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Servidor Dell PowerEdgeDell.com/CO/PowerEdgeTecnologa Ideal para su Empresa! ahora con procesadores Intel Xeon A.D.A.M.

Exmenes especiales

Prueba del estreptococo tipo B. El estreptococo del grupo B es una bacteria que habita en la vagina de algunas mujeres (hasta un 25% de las mujeres embarazadas, segn la CDC). En ellas no causa mayores problemas ni sntomas, pero el beb corre el riesgo de contraer una infeccin severa al entrar en contacto con ella durante el parto. El examen se realiza recolectando una muestra del rea de la vagina y el recto (como en el Papanicolaou). En caso de resultar positivo, la madre debe someterse a tratamiento antibitico durante el parto.

Dilatacin. Algunas mujeres pueden empezar a dilatar semanas antes de que inicie su labor de parto. No te debes alarmar, porque por lo general la dilatacin no pasa de uno o dos centmetros y no hay ninguna otra seal de que se aproxime el nacimiento. Tu mdico te dir si este es tu caso, ya que se detecta mediante un examen vaginal de tacto o un ultrasonido.

Evaluacin de rutina

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Control prenatal: nueve meses de embarazo

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Servidor Dell PowerEdgeDell.com/CO/PowerEdgeTecnologa Ideal para su Empresa! ahora con procesadores Intel Xeon Getty Images/Creative Crop

Exmenes especiales

Examen vaginal de tacto para determinar dilatacin y borramiento de tu cuello uterino. La dilatacin es la apertura, y el borramiento es el adelgazamiento del cuello. Para el nacimiento, debes alcanzar los 10 centmetros de dilatacin y un 100% de borramiento. Un ultrasonido a los nueve meses de embarazo ayuda a confirmar el bienestar del beb. Tu mdico determina si es necesario para verificar la edad de gestacin del beb (en caso de atraso o duda), medir los niveles de lquido amnitico, observar el cuello uterino y vigilar la actividad del beb. Seales de labor de parto, como contracciones.

Evaluacin de rutina

Conforme se acerca el momento del parto, tus cuidados mdicos de rutina se dedican a vigilar el comportamiento de tu beb: su posicin, si ya "encaj" y su nivel de actividad.

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CONTROL PRENATAL

...En brazos de su madre est el cuarto nio que en mi poca alumno universitario tuve que atender como parte de mi formacin en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos...

Foto: Hospital San Bartolom, Lima -Per

QU ES EL CONTROL PRENATAL? Es el control que toda gestante debe tener para asegurar un buen desarrollo del nio dentro del vientre materno, as mismo como para preservar la buena salud de ella.

CULES SON LAS CARACTERSTICAS DEL CONTROL PRENATAL? El Control Prenatal debe reunir obligatoriamente las siguientes caractesticas: PREVIO: Debe iniciarse lo mas pronto posible, tan pronto como la madre sabe que esta gestando. PERIDICO: Debe ser peridico y repetitivo. En un embarazo de bajo riesgo los controles deben ser:
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Hasta las 28 semanas de gestacin: mensuales Desde las 28 semanas hasta las 36 semanas de gestacin: quincenales A partir de las 36 semanas hasta el parto: semanales

En un embarazo de alto riesgo los controles deben ser con menos intervalo de tiempo entre cada control, siguiendo el criterio del mdico. COMPLETO: Debe ser completo, es decir debe tomar en cuenta a la salud integral de la mujer embarazada:
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Examen general de la gestante.

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Examen y evaluacin del embarazo y crecimiento del producto. Atencin nutricional: Aporte de Fierro, otros oligoelementos y vitaminas Atencin odontolgica. Atencin sobre inmunizaciones: Rubela, Ttanos, Varicela, etc. Atencin en su salud mental. Atencin social y visitas domiciliarias, si es que lo necesita. Educacin para la salud, y sobretodo acerca de los factores relacionados con el embarazo.

QU ES UN EMBARAZO BAJO RIESGO? Es el embarazo habitual, que tiende a ser normal, en una mujer que no tiene factores de riesgo que hagan peligrar la salud de ella, ni de su beb.

QU ES UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO? Es aquel en que el riesgo de enfermedad o muerte, antes despus del parto es mayor que lo habitual, tanto para la madre como para el producto de la gestacin. El diagnstico de un embarazo de alto riesgo lo determinar su mdico de acuerdo a las conclusiones de los antecedentes y examen fsico realizados. Aqu hay algunos ejemplos de alto riesgo: gestante adolescente, gestante mayor de 35 aos, antecedente de abortos a repeticin, uso de drogas, enfermedad hipertensiva del embarazo, antecedentes de diabetes, amenaza de aborto o de parto pretermino, pelvis estrecha, etc.

CMO DEBE SER LA PRIMERA CONSULTA DEL CONTROL PRENATAL? La primera consulta es muy especial, desde vencer la timidez de estar frente al mdico (muchas mujeres as lo sienten), hasta exigirle al mdico que responda a todas sus dudas. El mdico en la primera consulta se va a demorar, y primero tendr que salir de la duda si es que la paciente est embarazada o no. Si fuera que esta gestando le har una serie de preguntas, le examinar totalmente, le pedir una serie de exmenes

auxiliares, y har interconsultas a otros especialistas si es que Ud. lo necesita. Adems le dar orientacin, algunos medicamentos o suplementos nutricionales si es que Ud. lo requiere en ese momento. Dentro de los exmenes auxiliares que le realizar estan:
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Test de Embarazo para confirmarlo, una prueba que dura pocos minutos. Exmenes de sangre: Hemograma, hemoglobina (verificar si hay anemia), grupo sanguineo y factor Rh (descarte de incompatibilidad materno-fetal), glicemia, reacciones serologicas para sfilis, test de ELISA para HIV, dosaje de anticuerpos para rubeola, toxoplasmosis, y otras infecciones de inters. Examen completo de orina: en busca de infeccin urinaria, en busca de albuminuria (para descartar eclampsia. Toma de muestra de secresin vaginal, si fuera necesario. Test de citologa (Papanicolao), para descartar Cancer de Cuello Uterino, si fuera necesario. Una ecografia obstetrica, si Ud. ya ha pasado las 5 semanas de gestacin (este procedimiento tambin sirve para descartar embarazo).

Dentro de las interconsultas:

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Le podra mandar al odntologo, o al terapista fsico para que le ensee a hacer ejercicios relacionados.

En la historia se debe puntualizar la historia de sus vacunas Adems le dar orientacin acerca del embarazo y todo lo relacionado a ello.

CMO DEBEN SER LAS SIGUIENTES CONSULTAS DEL CONTROL PRENATAL? Se emplea menor tiempo, y se hace nfasis en lo siguiente:
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El mdico le preguntar acerca de los acontecimientos relacionados con el embarazo (sntomas o signos de alarma). Controlar el aumento de peso de la gestante. Controlar los signos vitales, en especial la presin arterial de la gestante. Controlar el tamao del beb en relacin a su edad gestacional, midiendo la altura uterina. Pedir e interpretar algunos exmenes que sean necesarios.

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A partir de la semana 26 vigilrar la frecuencia cardiaca del feto y la presencia de movimientos fetales. A partir de la semana 36 re-evaluar la pelvis materna, ahora comparndola con el tamao del producto. Tambin sern necesarias pruebas funcionales de ecografia y otras para clarificar la anatoma, situacin, presentacin y posicin del feto.

QU SNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA DEBE CONOCER UNA EMBARAZADA? Conociendo los sntomas signos de alarma, una gestante podr acudir de inmediato a su mdico o al hospital si los tuviera, ya que estos anuncian una complicacin. Los siguientes son los sntomas y signos de alarma:
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Prdida de sangre va vaginal. Contracciones uterinas, antes de la fecha probable de parto. Disminucin de los movimientos fetales o su ausencia. Prdida de otros lquidos va vaginal. Aumento de volumen de sus miembros inferiores y resto del cuerpo. Dolor de cabeza intenso y permanente Fiebre. Nauseas y vmitos intensos y repetidos Orina escasa o molestias al orinar Dolor en el epigastrio. Otros sntomas, de acuerdo a factor de riesgo asociado.

QU INSTRUCCIONES ACERCA DEL PARTO DEBE RECIBIR LA EMBARAZADA? Que si ya est en el tiempo cercano al parto, debe acudir a un establecimiento de salud, si es que presenta lo siguiente:

Si pierde una secresin mucosa sanguinolenta en pequea cantidad. Si tiene contracciones (dolor). Si cree que se han roto las bolsas de liquido amniotico (liquido que recubre al feto mientras est en crecimiento.

Estos son signos de que el parto ya est por venir.