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V.

8, N0 3 | Maio/Junho 2011 ISSN 1678-6661

Latino-americana

Implantodontia 2011
Bases cientcas multidisciplinares para uma prtica clnica de sucesso.

Nesta Edio:
Caderno Cientco Eventos TrendMarking Mercado In

Os melhores implantodontistas da Amrica Latina estaro aqui.

Vol. 8 No 3 Maio/Junho 2011

Qualicao: Qualis Nacional B3 Medicina I Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III Indexao: BBO - Bibliograa Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

ImplantNews - Vol. 8, n.3 (maio/junho/2011) - So Paulo: VM Comunicaes - Diviso Cultural, 2004 Periodicidade Bimestral ISSN - 1678-6661 1. Implantes dentrios. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prtese sobreimplantes. I. VM Comunicaes - Diviso Cultural II. Ttulo

CDD 617.6005 Black D74

Ponto de Vista

Gesto de Clnicas - Implantodontia

a atualidade, a Implantodontia, com todos os procedimentos implicados em sua execuo, a responsvel pela maior parcela do faturamento de clnicas de Odontologia. Temos

de considerar, neste universo, aquelas que oferecem esses procedimentos em seu portflio de produtos. As alternativas reabilitadoras, mesmo as mais complexas, tm se valido dos implantes como auxiliares importantes, muitas vezes essenciais, para atingir os resultados planejados. Com essa performance ecaz na parte tcnica de se esperar, igualmente, um alto desempenho no que diz respeito receita por eles gerada. O retorno evidenciado vem balizado por uma gesto de excelncia, em que o planejamento do tratamento deve ser cumprido risca, com uma margem de erros mnima e com o tempo correto previsto para a execuo do mesmo. Fala-se muito em concorrncia, mas, muitas vezes, a maior delas est dentro de
C l O h Celso Orth

nossas prprias instalaes, quando no se consegue enxergar uma equipe que no se comunica bem e, consequentemente, trabalha mal. Esses problemas podem ter incio na agenda mal programada ou com tempos menores que o necessrio e, s vezes, com encaixes de pacientes feitos sob presso com rtulo de emergncia. Isso, por sua vez, traz consigo vrios vcios de origem no diagnstico, em que variveis so subdimensionadas tambm por escassez de tempo, tornando-se obstculos para um planejamento correto. Essa falta de integrao traz transtornos, gerando custos e despesas desnecessrias. A falta de tempo adequado aumenta as chances de retrabalho, um grande concorrente de nossos resultados e que est cada vez mais inserido nas organizaes pela falta de objetividade e equilbrio do responsvel pela logstica. Os nossos oramentos podem vir com margem para algumas das possibilidades de complicaes, mas, com certeza, no cobrem sempre todas as implicaes originadas pelo no cumprimento do plano de tratamento. A falta de zelo em algumas questes burocrticas pode ser a causa da diminuio da receita da clnica. Vamos observar a integrao, a comunicao e o entrosamento da equipe nas questes estratgicas do agendamento, do atendimento, do desperdcio de materiais, de tempo e de retrabalhos. Teremos, se observadas e aprimoradas estas questes, motivos para comemorar melhores resultados.

Celso Orth clnico em tempo integral, com MBA em Gesto Empresarial pela FGV e presidente do evento Estao Novo Horizonte.

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):289

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Editor Cientco: Prof. Dr. Paulo Rossetti (editorcientico.implantnews@vmcom.com.br) Conselho Cientco: Profs. Drs. Alemanha: Markus Hrzeler. Argentina: Guillermo Rafael Cagnone; Sergio Luis Gotta. Bolvia: Luis Guillermo Peredo-Paz. Brasil: Alberto Noriyuki Kojima (Unes-SJC/SP), Antnio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antnio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP), Arthur Belm Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeiro Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Arajo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/USA), Cludio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maring/PR), Eduardo Saba Chuj (SLMandic/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-So Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP), Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-So Jos dos Campos/SP), Marco Aurlio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antnio Brando Pontual (Ufes/ES), Maurcio G. Arajo (UEM-Maring/PR), Paulo Srgio Perri de Carvalho (Unesp-Araatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Ronaldo Barcellos de Santana (UFF/RJ), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USPBauru/SP), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP). EUA: Luiz A. Meirelles; Michael A. Pikos; Paulo G. Coelho; Sascha A. Jovanovic; Stephen J. Chu. Frana: Franck Renouard. Israel: Moshe Goldstein; Zvi Artzi. Itlia: Luigi Canullo; Massimo Del Fabbro; Paolo Trisi. Sucia: Ann Elisabeth Wennerberg; Ingemar Abrahamsson; Tomas Albrektsson. Avaliadores: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antnio Wilson Sallum, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurlio Bianchini, Marco Antnio Brando Pontual, Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana. Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (So Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), Csar Arita (Aorp-Ribeiro Preto/SP), Fbio Jos Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-So Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), Jos Ccero Dinato (UFRGS/RS), Larcio W. Vasconcelos (P-I Brnemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins Andr (Unimes-Santos/SP), Lus Ronaldo Picosse (Fousp/ SP), Mrio Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-So Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/ DF), Ricardo Curcio (Hospital Helipolis/SP), Srgio Jayme (Instituto Srgio Jayme-So Paulo/SP). Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-So Paulo/SP), Aziz Constantino (So Paulo/SP), Cludio Chedid (Ciodonto-So Paulo/SP), Druseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (So Paulo/SP), Fernando Pastor (So Paulo/SP), Geninho Thom (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCD-So Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (So Paulo/SP), Maurcio Motta (So Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-So Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-So Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD/SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-So Paulo/SP), Reginaldo Migliorana (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (So Paulo/SP).

Capa: perspectiva artstica que expressa viso multidisciplinar.

Publicao bimestral dirigida aos cirurgies-dentistas, especialistas ou com interesse em Implantodontia clnica.

Compromisso com nossos leitores


Facilitar o acesso a contedos baseados em pesquisas clnicas testadas e comprovadas. Publicar contedos de vanguarda, visando trazer mais perto possibilidades futuras. Promover a discusso de temas polmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurana nas vrias prticas clnicas. Incentivar a produo cientca de jovens talentos, criando prmios de mrito para ampliar o nmero de pesquisadores no Brasil. Crescer continuamente o volume de artigos clnicos publicados por edio, buscando aumentar a base de informao. Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dvidas em prticas clnicas seguras. Garantir circulao da revista na data certa, evitando a quebra do uxo regular de atualizao cientca neste campo.

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sumrio

289. Ponto de Vista


Gesto de Clnicas - Implantodontia

Celso Orth

295. Editorial
A Implantodontia sem fronteiras no IN 2011

297.

Caderno Cientco
Um registro da produo dos autores nacionais

401. Temas em Debate


Preparo do leito receptor para os implantes: o que faz a diferena?

409

IN 2011 est pronto para o sucesso.

405. TrendMarking
Os lanamentos do mundo da Implantodontia

407.

A Vez dos Editores


Clssicos da dcada

412
Anthogyr inaugura lial brasileira.

408. Eventos
Com quase 4.000 pr-inscritos, IN 2011 ser o maior do mundo

412. Mercado In Anthogyr - dos Alpes franceses para o Brasil Em junho acontece o II Congresso Internacional
da Neodent

Livro mostra como obter melhores resultados


nas restauraes

419. Responsabilidade Civil


O consentimento informado

421. Normas de Publicao

417

Odontologia Restauradora tema de livro.

CADERNO CIENTFICO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
297. Peri-implantite: alternativas de tratamento Peri-implantitis: treatment alternatives a literature review Stephania Kisser Furrer, Bella Luna Colombini-Ishikiriama, Thais Marchini de Oliveira, Ana Lcia Pompia Fraga de Almeida, Flvio Monteiro-Amado, Carlos Ferreira dos Santos, Caio Mrcio Figueiredo 307. Inuncia das propriedades de superfcies dos implantes com as respostas dos tecidos moles e formao de biolme The inuence of implant surface properties with soft tissue response and biolm formation Martinna de Mendona e Bertolini, Maristela Barbosa Portela, Daniel de Moraes Telles, Eduardo Jos Veras Loureno 315. Tratamento periodontal ou implantes? Periodontal treatment or dental implants? Eleanor Mobley Scoeld Sardenberg 323. Opo esttica na reabilitao de dentes posteriores com coroas implantossuportadas parafusadas: fechamento do canal de acesso ao parafuso prottico com incrustrao de porcelana Esthetic option for posterior tooth replacement with screwretained implant-supported crowns: sealing of the screw access role with porcelain insets Daniel Afonso Hiramatsu, Paulo Fukash Yamaguti, Rafael Calada Bastos Vasconcelos, Larcio Wonhrath Vasconcelos, Paloma Gomes de Azevedo 331. Uso da prototipagem para lateralizao do nervo alveolar inferior Prototyping use for lateralization of the inferior alveolar nerve Leandro de Carvalho Cardoso, Luiz Gustavo Nascimento Melo, Egilson Rosa Oliveira, Ricardo Alexandre Zavanelli, Adrico Santana Guilherme, Adonai Peixoto Cheim Jr. 339. Aumento horizontal com osso xengeno em bloco: alternativa vivel ao uso do sseo autgeno Horizontal augmentation with xenogenic bone: a viable alternative to autogenous bone Isis Carvalho Encarnao, Carolina Enith Medina Bullen, Maria Del Pial Luna, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Ernesto Barquero Cordero, Alberto Eduardo Bullen Cabrera, Ricardo de Souza Magini 347. Osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional em Implantodontia Segmental Osteotomy with interpositional bone allograft in Implantology: clinical considerations Valdir Cabral Andrade, Cludio Ferreira Nia, Monokuame MPetelo Vemba Cidade, Rafael Ortega Lopes, Henrique Duque de Miranda Chaves Netto, Renato Mazzonetto 355. Temporizao imediata associada ao enxerto particulado quatro anos de acompanhamento Immediate implant placement and loading associated with particulate bone graft four-year follow-up results Euro Luiz Elerati, Maurica de Paula Assis 363. Pilar de zircnia em implante unitrio imediato anterior Zirconia abutment for single-tooth immediate implant restoration: a case report Flvia Zardo Trindade, Gabriel Portela Paulo, Luis Gustavo Oliveira de Vasconcellos, Jos Renato Cavalcanti de Queiroz, Renato Sussumu Nishioca 371. Personalizao de pilar em zircnia por meio de cermica injetada: alternativa para casos estticos Customized zirconia abutment using pressable, injection-molded ceramics: an alternative for esthetic cases Ivan Doche Barreiros, Dulio de Souza, Guilherme Costa Carvalho Silva, Cludia Silami de Magalhes, Allyson Nogueira Moreira 377. Avaliao da estabilidade secundria de 370 implantes consecutivos do Sistema Conexo Evaluation of secondary Stability of 370 dental implants Conexo System Luciele Boiaski da Silva, Wilson Pogere, Estevo D`Agostini Derech, Marcelo Carlos Bortoluzzi, Rafael Manfro 383. Implantes temporrios em carter denitivo. Uma alternativa social Long-term use of temporary dental implants: a social alternative Marcelo Yoshimoto, Marcos Barbosa Salles, Jos Cssio de Almeida Magalhes, Gabriela Traldi Zaffalon 390. Avaliao clnica da integridade da superfcie oclusal em prteses metalocermicas aparafusadas e cimentadas Clinical evaluation of occlusal surface integrity in screwed- and cemented, implant-supported fused-to-metal prostheses Paulo Csar Rodrigues Vo, lton Gonalvez Zenbio, Antnio Henrique Corra Rodrigues, Paulo Roberto Gomes do Nascimento, Marcos Dias Lanza

Editorial

A Implantodontia sem fronteiras no IN 2011

E
Os melhores implantodontistas da Amrica Latina estaro aqui.

m sua quarta edio, o Encontro Internacional de Leitores ImplantNews, denominado este ano de IN 2011 Latin American Osseointegration Congress,

est mais abrangente, abrindo fronteiras para promover a integrao da reabilitao oral com implantes na Amrica Latina. A constante evoluo na Implantodontia, uma das reas mais promissoras da Odontologia, requer acompanhamento e aprendizado permanentes. Isto fundamental para que os cirurgies-dentistas possam dominar os vrios tipos de procedimentos, garantindo, assim, segurana e satisfao aos seus pacientes. Dessa forma, o IN 2011 reunir um time seleto de especialistas estrangeiros e brasileiros que discutiro a melhor prtica clnica e as tendncias da Implantodontia para os prximos anos. Buscamos, com isso, proporcionar uma padronizao da especialidade no mbito latino-americano, seguindo pedido e orientao do professor P-I Brnemark. Sero quatro dias de uma programao cientca de qualidade, na qual os participantes tero a oportunidade de compartilhar experincias e vivncias clnicas de destacados professores e pesquisadores. Alm disso, podero conferir as novidades tecnolgicas que sero apresentadas na ExpoIN 2011, que oferecer excelentes negcios. O IN 2011 est pronto e preparado com muito carinho para voc, leitor. No deixe de fazer parte do evento que car na histria da Implantodontia mundial.

Boa leitura!

Os editores

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):295

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

Peri-implantite: alternativas de tratamento


Peri-implantitis: treatment alternatives a literature review

Stephania Kisser Furrer* Bella Luna Colombini-Ishikiriama** Thas Marchini Oliveira*** Ana Lcia Pompia Fraga Almeida**** Flvio Monteiro-Amado***** Carlos Ferreira Santos****** Caio Mrcio Figueiredo*******

RESUMO A peri-implantite um processo inamatrio que ocorre nos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados e pode resultar em perda de suporte sseo e consequentemente na perda do implante. O tratamento da peri-implantite visa eliminar a causa e restabelecer a condio original de sade dos tecidos peri-implantares. Diversas terapias tm sido propostas com esta nalidade, dentre as quais se incluem debridamento mecnico, uso de antimicrobianos tpicos e/ou sistmicos, terapias cirrgicas, alm de diferentes tipos de laser. A seleo da terapia a ser aplicada depende do tipo e do tamanho do defeito sseo apresentado. No entanto, em virtude da variedade de morfologia, extenso e severidade das leses peri-implantares, nenhuma terapia foi estabelecida, ainda, como alternativa totalmente segura e ecaz. Ainda que no haja um consenso de tratamento a ser estabelecido, todas as modalidades teraputicas se mostram bencas no tratamento da peri-implantite, dentro de suas limitaes. Portanto, utilizadas de forma individual ou associadas, as terapias podem ser aplicadas visando o sucesso no tratamento das leses peri-implantares. Diante disso, este trabalho teve como objetivo revisar na literatura as diversas alternativas utilizadas para o tratamento da peri-implantite. Unitermos - Implantes dentrios; Peri-implantite; Tratamento.

ABSTRACT Peri-implantitis is an inammatory process in the adjacent tissues of osseointegrated dental implants, which can result in bone loss support and consequently in implant failure. The treatment for periimplantitis aims to eliminate the cause and to reestablish the original health condition. Several therapies have been proposed to restore peri-implant tissues, among these mechanical debridement, conditioning with chemical agents, ap surgery, bone regeneration procedures, use of antiseptic agents, as well as topic and antibiotic systemic therapy, besides different laser therapies. The selection of the therapeutic technique to be employed depends on bone defect type and size. Due to the variety of peri-implant lesion morphology, measurement, and severity, none of these therapies have been established as totally safe and efcient. The aim of this study was to review the literature on the several alternatives used for peri-implantitis treatment. Although there has not been a treatment consensus established, all therapeutic modalities showed benets for peri-implantitis treatment within the limitations of each study. Therefore, either individually or associated, therapies could be applied aiming the treatment success of peri-implant lesions. Key Words - Dental implants; Peri-implantitis; Treatment.

*Especialista em Periodontia Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo. **Doutoranda do Departamento de Cincias Biolgicas, Disciplina Farmacologia Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. ***Professora doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva, Disciplina de Odontopediatria Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. ****Professora doutora do Departamento de Prtese, Disciplina de Prtese Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. *****Professor de Implantodontia, Seo de Reabilitao Clnica Integrada Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo. ******Professor associado do Departamento de Cincias Biolgicas, Disciplina Farmacologia Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. *******Professor de Implantodontia e Periodontia, Seo de Reabilitao Clnica Integrada Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo.

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Furrer SK Colombini-Ishikiriama BL Oliveira TM Almeida ALPF Monteiro-Amado F Santos CF Figueiredo CM

Introduo
A utilizao de implantes osseointegrveis revolucionou os procedimentos de reabilitao oral. Entretanto, aps a instalao dos mesmos e das prteses, patologias nos tecidos peri-implantares podem colocar em risco a osseointegrao e o sucesso de alguns casos. As doenas peri-implantares so classicadas em: mucosite (reao inamatria localizada e reversvel na mucosa adjacente ao implante com ausncia de perda ssea, Figura 1a) e peri-implantite (processo inamatrio que ocorre nos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados e resulta em perda ssea; Figura 1b)2-4. O risco de desenvolver peri-implantite determinado por fatores especcos do paciente, como microbiota patognica presente, padro oclusal, resposta imune individual e qualidade e quantidade ssea ao redor do implante5. Alm disso, a presena de outros fatores de risco, tais como tabagismo, preexistncia de crie, doena periodontal e

padro de higiene inadequado esto intimamente relacionados ao desenvolvimento da doena e so, portanto, fundamentais para diagnstico, preveno e tratamento de doenas peri-implantares3. A seleo da terapia depende do tipo e do tamanho do defeito sseo apresentado. No entanto, em virtude da variedade de morfologia, extenso e severidade das leses peri-implantares, diferentes propostas de classicao das peri-implantites foram realizadas por diversos autores para auxiliar na escolha do tratamento. Uma delas considera o aumento progressivo da reabsoro ssea de Classe I a IV (Figuras 2)6. Outra, a morfologia dos defeitos e os divide em dois tipos: defeitos fechados e defeitos abertos. Os defeitos fechados possuem paredes sseas preservadas (Figura 3a) e defeitos abertos tm ausncia de no mnimo uma parede ssea, sendo que estes podem ser ainda subclassicados conforme o nmero de paredes sseas remanescentes em: contato com o pescoo do implante em supra, intra e extrasseos (Figuras 3b a 3g)7.

Figuras 1 Mucosite peri-implantar (A) e peri-implantite (B) so processos inamatrios e infecciosos. Diferenciam-se principalmente pela presena de perda ssea.

Figuras 2 Classicao de Spiekermann de peri-implantites, na qual o aumento progressivo da reabsoro ssea horizontal e/ou vertical representado de Classe I a IV.

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

Figuras 3 Classicao de Bogaerden: defeito sseo fechado (A); defeito sseo aberto suprasseo (B); subtipos de defeitos abertos intrasseos (C, D, E e F), nos quais as setas vermelhas representam paredes sseas em contato com pescoo do implante; defeito aberto com parte do implante extrasseo (G).

Para o tratamento destas diferentes leses periimplantares, diversas terapias tm sido propostas na literatura. Por este motivo, o objetivo do presente trabalho consistiu na realizao de uma reviso da literatura pertinente sobre as principais alternativas para o tratamento destes processos inamatrios.

Reviso da Literatura
Diferentes terapias tm sido sugeridas, na literatura, para o tratamento das infeces dos tecidos peri-implantares, sendo as principais: debridamento mecnico, uso de antimicrobianos tpicos e/ou sistmicos, terapias cirrgicas, alm de diferentes tipos de lasers8-11.

vel a descontaminao das superfcies implantares com solues como soro siolgico, perxido de hidrognio14 e cido ctrico15. A descontaminao total destas superfcies difcil de ser alcanada com qualquer mtodo de debridamento mecnico individualmente13. O uso de curetas de plstico, instrumentos snicos, ultrassnicos e jatos de bicarbonato tm se mostrado insucientes na remoo completa da placa nas rugosidades dos implantes16. Alguns autores compararam o debridamento mecnico realizado com ultrassom com as curetas de bra de carbono e no observaram diferenas estatisticamente signicantes entre os dois mtodos17. Sem superioridade de um mtodo sobre outro, algumas alternativas associadas ao debridamento vm sendo investigadas.

Debridamento mecnico das superfcies dos implantes


A microbiota da peri-implantite assemelha-se a da doena periodontal crnica, incluindo Agregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, dentre outros microrganismos8. Portanto, deve-se considerar o papel etiolgico da placa bacteriana aderida superfcie dos implantes nos quadros de peri-implantite3,12-13. Assim, a remoo desta placa por meio de raspagens fundamental nos tratamentos peri-implantares cirrgicos e no cirrgicos (Figura 4)12. Aps a raspagem, imprescind-

Figura 4 Raspagens mecnicas para remoo da placa bacteriana. O uso de curetas plsticas importante para que no haja agresso s superfcies de titnio.

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Furrer SK Colombini-Ishikiriama BL Oliveira TM Almeida ALPF Monteiro-Amado F Santos CF Figueiredo CM

Antimicrobianos
A utilizao de antimicrobianos associados ao debridamento mecnico tm sido proposta no tratamento de peri-implantites4,8-9. Tais terapias incluem uso de antisspticos e/ou antibiticos (Figura 5). Dentre os antisspticos disponveis, a clorexidina a mais usada como enxaguatrio, em irrigaes e gis tpicos subgengivais nos stios infectados4. Sua utilizao na forma de irrigao ou gel, ambas 0,2%, reduziu a profundidade de sondagem e obteve ganhos nos nveis de insero clnica, nos primeiros seis meses de acompanhamento em estudo clnico10. A clorexidina associada ao debridamento mecnico foi efetiva no tratamento da mucosite, porm, no apresentou melhoras clnicas e microbiolgicas quando comparada ao debridamento utilizado sozinho18. No entanto, quando outros autores compararam a aplicao tpica subgengival de clorexidina a 1% com a de esferas de minociclina, ambas associadas ao debridamento mecnico e instrues de higiene oral, esta se mostrou capaz de reduzir o sangramento, mas no a profundidade de sondagem como a minociclina13. Outros antibiticos tpicos tambm tm sido propostos para o emprego na terapia das peri-implantites, como por exemplo, as bras contendo tetraciclina e a doxiciclina de liberao lenta. Estudos com doxiciclina obtiveram ganhos do nvel de insero e diminuio da profundidade de sondagem em defeitos sseos maiores que 50% do comprimento dos implantes15,19.

Alm do uso tpico, antibiticos sistmicos tambm tm sido investigados para o tratamento das peri-implantites. Considerando que microrganismos patognicos como T. forsythia e P. gingivalis so encontrados nas periodontites e peri-implantites, a administrao de antibiticos especcos, como metronidazol e amoxicilina, podem ser empregados por via sistmica como adjuvantes da terapia mecnica com a nalidade de otimizar o resultado teraputico20.

Laser
Diversos sistemas de luz laser (Light Amplication by Stimulated Emission of Radiation) com diferentes comprimentos de onda tm sido experimentados na Odontologia. Graas as suas propriedades bactericidas e de descontaminao da camada supercial dos implantes, estes sistemas funcionam como adjuvantes, complementando o debridamento mecnico nos tratamentos peri-implantares (Figura 6)10-11,21. Os vrios sistemas de laser diferenciam-se pelo tipo de material que os compem, como GaAlAs, CO2, Er:YAG. Suas propriedades teraputicas esto relacionadas a essa composio e principalmente a intensidade da energia utilizada. Assim, o laser pode ser de alta ou de baixa potncia, sendo o primeiro usado cirurgicamente e o ltimo na laserterapia ou biomodulao, dos quais fazem parte os utilizados no tratamento das peri-implantites22. Segundo alguns trabalhos, a utilizao de laser de

Figura 5 O laser como adjuvante ao debridamento mecnico no tratamento de peri-implantite.

Figura 6 Irrigao do sulco peri-implantar uma das formas de utilizao de compostos antimicrobianos no tratamento das peri-implantites.

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Er:YAG, CO2 e GaAlAs pode levar melhores resultados clnicos como adjunto ao tratamento da peri-implantite, embora no estejam totalmente esclarecidos os efeitos biolgicos em funo dos diferentes comprimentos de onda e nveis de energia testados10-11,21,23. Em 2006, o laser de Er:YAG foi testado em estudo clnico de leses de peri-implantite moderadas e avanadas, comparado ao debridamento com curetas plsticas associado com clorexidina a 0,2%. Aps seis meses, ambos tratamentos foram ecazes na reduo da profundidade de sondagem (PS) e ganho de nvel clnico de insero (NI). Em contrapartida, houve maior reduo do sangramento a sondagem (SS) com o uso do laser em relao ao grupo controle. Aps 12 meses de acompanhamento, os valores de PS e NI para ambos os grupos no se alteraram signicantemente quando comparados aos valores do primeiro semestre, enquanto os escores de SS aumentaram levemente do 6o ao 12o ms, em leses avanadas, sugerindo que o laser teve sua eccia limitada nos primeiros seis meses10. A utilizao do laser de CO2 tambm foi testada in vitro, para o tratamento das peri-implantites. Quando aplicado sobre os implantes de titnio contaminados com S. sanguis e P. gingivalis, mostrou-se efetivo na eliminao dessas bactrias sem causar alteraes na superfcie do implante, nem danos ao tecido conjuntivo ou inibio das clulas de adeso na rea irradiada24. Ainda na tentativa de diminuir a contaminao supercial dos implantes, outro estudo avaliou o efeito do laser de XeCl, in vitro, sobre microrganismos aerbios e anaerbios e observou que no houve crescimento de ambos microrganismos, tendo sido considerado suciente para descontaminao da superfcie do metal21. Uma das preocupaes que o clnico deve ter com os diferentes tipos de laser a possibilidade de danos gerados pelas diferentes potncias nas irradiaes. Em estudo in vitro com trs tipos de laser (diodo, CO2 e Er:YAG), aplicados em dois tipos de superfcies de implante muito utilizadas clinicamente, a polida e a SLA (superfcie tratada com jateamento e ataque cido), os resultados apontaram que ao contrrio dos de onda contnua de diodo e de CO2, o laser pulstil de Er:YAG provocou alteraes estruturais nas superfcies polida e de SLA com energias utilizadas por dez segundos acima de 500 mJ/10Hz e 300 mJ/10Hz, respectivamente23.

Figura 7 Terapia cirrgica a retalho. A conduta do debridamento mecnico dos tecidos afetados e das superfcies contaminadas dos implantes primordial.

Figura 8 Nivelamento sseo com cinzel de Ochsenbein pode ser necessrio em pequenos defeitos peri-implantares durante cirurgia a retalho aps completa remoo de tecidos inamados e agentes infecciosos.

Terapias cirrgicas
As perdas sseas ao redor de implantes, em forma de crateras, com exposio de roscas e colonizao microbiolgica, dicultam a descontaminao efetiva da superfcie implantar por meio de terapia no cirrgica10,12,16. Portanto, terapias cirrgicas tornam-se necessrias dependendo da extenso e da morfologia da leso peri-implantar, podendo ser de dois tipos: ressectivas e/ou regenerativas4. Tcnicas ressectivas so caracterizadas por elimina-

o da bolsa, debridamento em campo aberto, nivelamento dos defeitos sseos peri-implantares e/ou posicionamento apical do retalho quando necessrio (Figuras 7 e 8). Em muitas cirurgias ressectivas, a posio nal do retalho expe as roscas do implante, que tendem a acumular placa bacteriana, dicultando a cicatrizao e o tratamento da doena peri-implantar. Desta forma, a implantoplastia, uma tcnica na qual se realizam o alisamento e o polimento das roscas das superfcies implantares, torna-se mais uma alternativa no tratamento destes quadros inamatrios. reas de inamao crnica peri-implantar, com bolsas maiores que 4 mm e evidncias radiogrcas de perda ssea, quando submetidas cirurgias ressectivas associadas a implantoplastia, ou a terapia ressectiva isoladamente, mostraram, aps seis anos, responder melhor a combinao das terapias, indicando que quando h exposio das ros-

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cas do implante ao ambiente da bolsa o alisamento destas pode ser uma terapia adjuvante efetiva a longo prazo6,25. Cirurgias sseas regenerativas peri-implantares so aquelas que visam formao de novo tecido sseo sadio, eliminao de bolsas e, ainda, posicionamento coronal do retalho para recobrimento dos defeitos (Figura 9)26. As tcnicas de preenchimento do defeito sseo podem ser realizadas utilizando osso autgeno ou material sinttico. Vrios estudos foram realizados na tentativa de se identicar o melhor tipo de material a ser utilizado neste tipo de terapia. Segundo alguns autores, o tratamento regenerativo com osso autgeno pode ser utilizado de forma satisfatria no preenchimento, em longo prazo, de defeitos peri-implantares preexistentes4. Como alternativa ao osso autgeno, enxertos sintticos como o de uorhidroxiapatita associados, ou no, a membrana reabsorvvel sinttica, tambm demonstraram reduo na profundidade de sondagem (PS) e um ganho de preenchimento sseo em leses peri-implantares moderadas aps um ano da enxertia14,27. Da mesma forma, enxertos de hidroxiapatita nanocristalina ou ainda de osso mineral natural bovino associado a membrana absorvvel, tambm, mostraram-se ecazes na reduo da PS e no ganho de insero clnica em leses com defeitos sseos apenas circunferenciais sem deiscncias sseas por vestibular e em leses sseas moderadas aps seis meses e dois anos, respectivamente, das realizaes das enxertias28-29.

Figura 9 Cirurgias sseas regenerativas peri-implantares podem ser realizadas com membranas presas ao implante pelo parafuso de cobertura associadas ao material de preenchimento (enxerto) em determinadas situaes.

Protocolos de tratamento
A padronizao de protocolos de tratamento para as doenas peri-implantares complexa devido variedade de morfologia das leses, das terapias e de seus prognsticos. Ainda assim, algumas recomendaes foram propostas na literatura. Em 2000, um autor preconizou, em seu livro, um protocolo de tratamento baseado na classicao dos defeitos peri-implantares, proposto tambm pelo mesmo autor e citada na introduo deste trabalho, como ilustrado na Tabela 16.

TABELA 1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO PRECONIZADO BASEANDO-SE NA CLASSIFICAO DO TIPO DE DEFEITO SSEO APRESENTADO

Classicao do defeito peri-implantar Classe I Classes II, III e IV

Terapia sugerida Terapia inicial conservadora para eliminao dos fatores etiolgicos. Sem melhora do caso: terapia cirrgica. Terapia inicial + cirurgias ressectivas e/ou regenerativas + terapia antibitica sistmica (tetraciclina e metronidazol).

TABELA 2 CIST (TERAPIA DE SUPORTE CUMULATIVO E INTERCEPTIVO)

Condio clnica dos implantes PS 3 mm, s/ placa e s/ sangramento PS 3 mm, c/ placa e c/ sangramento PS 4 mm, c/ sangramento e s/ perda ssea

Modalidade de tratamento Sem necessidade de tratamento. A: debridamento mecnico das superfcies do implante + Polimento. Terapia A + B: bochechos com Clorexidina (0,2%/ 10mL/ 30s) ou irrigao com gel de clorexidina 0,2% / soluo de clorexidina 0,2% (duas vezes/dia trs a quatro semanas). Terapia A + Terapia B + C: terapia antibitica sistmica por dez dias (Ornidazol 1.000 mg/24h ou Metronidazol 250 mg/8h ou Amoxicilina 375 mg/8h + Metronidazol 250 mg/8h. Terapia antibitica local: bras de tetraciclina ou microesferas de minociclina. Terapia A + Terapia B + Terapia C + D: cirurgia ressectiva ou regenerativa (osso autgeno + membrana).

PS 5 mm, c/ sangramento e c/ perda ssea 2 mm

PS 5 mm, c/ sangramento e c/ perda ssea > 2 mm

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O tratamento da peri-implantite visa eliminar as causas e restaurar a condio de sade dos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados12-13. As diferentes terapias descritas na literatura so fundamentadas em tratamentos periodontais que tentam deter a progresso da doena e nenhuma ainda foi estabelecida como padro ouro. A seleo da terapia depende de tipo e tamanho do defeito sseo6,8,29.

Outra proposta teraputica, a Cist (Terapia de Suporte Cumulativo e Interceptivo) foi publicada por outros autores, em 2004. Esta proposta baseia-se em taxas de sobrevivncia e complicaes dos implantes e determina quatro modalidades de tratamento conforme extenso e morfologia das leses, ilustrado na Tabela 24.

Discusso
O tratamento da peri-implantite visa eliminar as causas e restaurar a condio de sade dos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados12-13. As diferentes terapias descritas na literatura so fundamentadas em tratamentos periodontais que tentam deter a progresso da doena e nenhuma ainda foi estabelecida como padro ouro. A seleo da terapia depende de tipo e tamanho do defeito sseo6,8,29. Estudos tm avaliado os efeitos de tratamentos no cirrgicos utilizando ultrassom ou curetas de bra de carbono17, jatos de bicarbonato16, associao com terapias antimicrobianas10,13,19 e mais recentemente com laser10. Todos esses tratamentos podem ser efetivos no tratamento de leses de mucosite4,18 e de algumas situaes incipientes de peri-implantites13. Redues de sangramento, profundidade de sondagem e ganhos no nvel de insero foram obtidos em mucosites e peri-implantites incipientes. Por outro lado, leses de peri-implantites moderadas e avanadas no foram sensveis a essas terapias conservadoras10. As antibioticoterapias sistmica20 e tpica9 tambm podem ser usadas para erradicao de patgenos periimplantares8 e descontaminao das superfcies dos implantes. Os antibiticos tpicos subgengivais minociclina13 e doxiclina de liberao lenta19 promoveram, respectivamente, diminuio do sangramento a sondagem e ganhos do nvel de insero. Ambos diminuram as profundidades das bolsas peri-implantares tratadas. Entretanto, a indicao de terapias antibiticas deve ser cuidadosa, devido a variao no tipo de antibitico testado e suas aes far-

macolgicas, alm da maioria dos trabalhos serem casos clnicos ou pesquisas sem grupo controle negativo de leses tratadas com nenhuma medicao9,4. O uso da clorexidina mostrou-se efetivo em mucosites, ainda que sem adicionar melhoras clnicas e microbiolgicas ao debridamento mecnico utilizado sozinho18. Por outro lado, tem apresentado resultados pobres quanto reduo de sangramento e das profundidades de sondagem em leses de peri-implantite de variados graus13,10. Nota-se ainda que os efeitos da clorexidina so melhores a curto prazo10,18, provavelmente, pela capacidade reduzida de agir por tempo prolongado. Neste contexto, alm de enxaguatrios, so preconizadas sucessivas irrigaes e aplicaes tpicas subgengivais em gel4. At o momento, no existem estudos que utilizam somente cirurgia a retalho para o tratamento da periimplantite30, uma vez que essa modalidade sempre vem associada outras. O debridamento a campo aberto associado s implantoplastias pode ter inuncia positiva nas taxas de sobrevivncia dos implantes com superfcie rugosa e melhora parmetros clnicos como supurao, profundidade e sangramento a sondagem25. A morfologia dos defeitos sseos pode ou no favorecer os procedimentos regenerativos conforme a quantidade de paredes sseas presentes7. Enxertos sseos com e sem o uso de membranas, aps debridamento a campo aberto, resultaram em vrios graus de sucesso14,27,29. Contudo, apesar de no resolverem completamente a doena, tais terapias podem ser consideradas importantes alternativas de preenchimento dos defeitos sseos11. Os estudos apresentados mostraram perodos de controle variados, de meses a poucos anos. Portanto, alguns estudos podem ser tendenciosos quanto a seus resultados, ainda que muitos tenham sido estatisticamente signicantes mesmo com amostras pequenas de pacientes, porm, sucientes de acordo com a baixa ocorrncia de peri-implantites e altas taxas de sucesso

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dos implantes1,4. Logo, os resultados dos estudos revistos no presente trabalho devem ser considerados no planejamento de tratamentos, que individualmente podem no ser totalmente ecazes para a resoluo total da periimplantite, em conformidade com outras revises. Assim, outros estudos clnicos e histolgicos so necessrios para determinar o sucesso, a longo prazo, das terapias e se a osseointegrao conseguida com a aplicao dos diferentes mtodos afeta a sobrevivncia dos implantes e controla o processo de doena4,9,30.

talmente ecaz, em virtude da variedade de morfologia, extenso e severidade das leses peri-implantares, todas se mostram bencas. A maioria dos trabalhos revistos, dentro de suas limitaes, prope terapias capazes de impedir a evoluo clnica da doena e de devolver sade ao tecido peri-implantar. Portanto, individuais ou associadas, as terapias podem ser aplicadas visando sucesso no tratamento a curto prazo das leses peri-implantares.
Recebido em: out/2010 Aprovado em: nov/2010 Endereo para correspondncia: Caio Mrcio Figueiredo Rua Silvio Marchione, 3-20 17012-900 Bauru SP Tel.: (14) 3235-8095 Fax: (14) 3234-7818 caiogueiredo@usp.br

Concluso
Essa reviso demonstra a utilizao de importantes modalidades de tratamento da peri-implantite. Ainda que no haja uma terapia estabelecida na literatura como to-

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Inuncia das propriedades de superfcies dos implantes com as respostas dos tecidos moles e formao de biolme
The inuence of implant surface properties with soft tissue response and biolm formation

Martinna de Mendona e Bertolini* Maristela Barbosa Portela** Daniel de Moraes Telles*** Eduardo Jos Veras Loureno****

RESUMO Uma conexo estvel entre a superfcie de titnio do implante e os tecidos bucais a sua volta um importante pr-requisito para o seu sucesso a longo prazo. Assim, tal superfcie deve possuir propriedades que minimizem a colonizao por microrganismos patognicos da cavidade oral ao mesmo tempo em que permita boa adeso dos tecidos bucais. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura que buscasse relacionar as diferentes propriedades de superfcies dos implantes e suas caractersticas com as respostas dos tecidos moles peri-implantares, bem como com a formao de biolme sobre sua superfcie. Estudos in vitro e in vivo indicaram que a rugosidade e a textura de superfcie do implante inuenciam em adeso, orientao, proliferao, metabolismo das clulas epiteliais e clulas de tecido conjuntivo. Foi descrito tambm que a rugosidade supercial e a molhabilidade tm um impacto signicativo na formao de biolme, sendo que a inuncia da rugosidade foi dita como sendo mais signicativa do que a molhabilidade. Sendo assim, nota-se que a otimizao das superfcies dos implantes ainda necessria. Tornando-se importante analisar o papel das propriedades de diferentes superfcies com relao composio qumica e microestrutura, avaliando o desempenho biolgico dos diferentes tratamentos de superfcies e as propriedades qumicas que eles promovem na superfcie dos implantes dentrios. Unitermos - Superfcies de implantes; Biolme; Integrao de tecido mole.

ABSTRACT A stable connection between the titanium surface and the oral tissue around them is an important prerequisite for long-term dental implant success. Thus, this surface should minimize the bacterial colonization while allowing a good adhesion of the oral tissues. The aim of this study was to review the literature and to relate the properties of implant surfaces and their characteristics with the responses of oral soft tissues around implants, as well as the biolm formation on its surface. In vitro and in vivo studies indicated that the roughness and texture of the implant surface inuences the adhesion, orientation, proliferation, and metabolism of epithelial cells and connective tissue. It was also described that the surface roughness and wettability, have a signicant impact on the biolm formation, but the inuence of roughness was said to be more signicant than the wettability. In summary, it appears that an optimization of implant surfaces is still necessary. It is therefore important to systematically evaluate the role of different surface properties (chemical composition as well as microstructure) and to assess the biological performance of different implant materials. Key Words - Surfaces implants; Biolm; Soft tissue integration.

*Especialista em Prtese Dentria FO-Uerj; Mestranda em Prtese Dentria FO-Uerj. **Professora do Departamento de Odontoclnica, Disciplina de Odontopediatria FO-UFF; Doutorado em Cincias, Microbiologia UFRJ. ***Professor adjunto do departamento de Prtese Dentria FO-Uerj; Mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP. ****Professor adjunto do departamento de Prtese Dentria FO-Uerj; Mestre e doutor em Periodontia FOB-USP.

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Bertolini MM Portela MB Telles DM Loureno EJV

Introduo
Atualmente, os implantes dentrios esto ganhando mais importncia como um mtodo bem-sucedido para a reabilitao oral; assim, um aumento de ateno tem sido dado aos problemas que, por ventura, possam surgir aps as suas instalaes. Em particular, h evidncias considerveis suportando uma relao de causa e efeito entre a colonizao microbiana e a patognese das falhas dos implantes1. Pode-se considerar que uma textura supercial rugosa do implante promove maior acmulo de biolme, enquanto materiais altamente polidos e com reduzida rugosidade supercial limitam a formao inicial de biolme in vivo. Por outro lado, a interface entre os tecidos sseo e conjuntivo com a superfcie do implante , geralmente, porosa ou microtexturizada para auxiliar na osseointegrao2. Assim, nos ltimos anos, trabalhos vm sendo desenvolvidos para investigar a adeso dos tecidos moles diferentes tipos de materiais e rugosidades dos implantes dentrios e a inuncia destas sobre a colonizao microbiana nestas superfcies. A partir disso, tem sido relatado que diferentes materiais e tratamentos de superfcies de implantes promovem uma adeso seletiva durante a formao do biolme precoce3. As propriedades de superfcies dos implantes mais citadas na literatura como sendo as que mais inuenciam nas respostas teciduais e acmulo de biolme so: rugosidade de superfcie, energia livre de superfcie (relacionada a molhabilidade) e caractersticas qumicas do material. Considerando-se estas caractersticas supracitadas, em investigaes sobre as respostas teciduais aos implantes dentrios, demonstrou-se que o tratamento de superfcie dos materiais de implantes tm inuncia signicativa na resposta dos tecidos moles peri-implantares, inuenciando na adeso dos broblastos orais4 bem como das clulas epiteliais5. Objetiva-se, portanto, com este estudo, realizar uma reviso da literatura que vise relacionar as propriedades de superfcies dos implantes com as respostas dos tecidos moles e com a formao de biolme. Visto que isto pode levar pesquisas futuras, tanto para a estrutura dos implantes como tambm para as abordagens clnicas em Implantodontia.

vez que, atualmente, elas esto relacionadas com processos relevantes para a funcionalidade do implante, tais como adsoro de protenas, interao clula/superfcie e desenvolvimento celular e tecidual na interface entre o organismo e o biomaterial7. Com relao integrao com os tecidos moles, a parte transmucosa do implante, quando apresenta certa rugosidade de superfcie, tende a promover melhor adaptao entre o material e os tecidos peri-implantares, por outro lado, tal rugosidade tende a ajudar na adeso microbiana e subsequente formao de biolme. Portanto, uma superfcie transmucosa do implante ideal deve no s minimizar a adeso de microrganismos, mas ao mesmo tempo permitir uma adeso estvel dos tecidos epitelial e conjuntivo8. Visto isso, sugere-se que uma otimizao das superfcies dos implantes ainda necessria. Portanto, importante analisar o papel das propriedades de diferentes superfcies com relao composio qumica e microestrutura, avaliando o desempenho biolgico de diferentes materiais utilizados para a fabricao dos implantes dentrios9.

Principais propriedades de superfcie dos implantes


O titnio normalmente coberto por uma na pelcula protetora de xido, que reconstrudo em milsimos de segundos aps qualquer dano. Ela determina, em grande parte, as propriedades de superfcie de um implante. A pelcula de xido , presumivelmente, responsvel pela excelente biocompatibilidade dos implantes de titnio, como resultado de baixo nvel de condutividade eltrica, alta resistncia corroso e estado termodinamicamente estvel em valores de pH siolgico9. Os diferentes tratamentos de superfcie removem as camadas de xido presentes na superfcie e causam diferentes distribuies de carga abaixo da na camada de xido recm-formada9. Uma vez que a adeso celular ao titnio inuenciada pelas propriedades do material como um todo, ela tambm inuenciada pelas propriedades de sua superfcie, tais como, topograa, molhabilidade e composio qumica10. A topograa est relacionada a rugosidade mdia de superfcie, representada por Ra, este o parmetro que tem sido mais amplamente investigado11. Uma superfcie minimamente spera aquela denida no intervalo de Ra 0,5 1,0 m (implantes torneados), moderadamente spera Ra 1,0 2,0 m (implantes com superfcie condicionada por cido, jateamento ou anodizado) e spero Ra > 2,0 m (implantes tradados com spray de plasma)12. J a molhabilidade est relacionada com a hidrolia do material. Uma superfcie hidroflica apresenta maior molhabilidade supercial, por ter um ngulo de contato inicial com a gua prximo a 0, presente na superfcie SLA hidroxilada e hidratada, a chamada superfcie SLA active. Assim, as superfcies mais hidroflicas permitem

Reviso da Literatura
A previsibilidade dos implantes dentrios tem sido varivel em diferentes pacientes e em diferentes reas da cavidade oral. Um exemplo disso o menor ndice de sucesso, geralmente, mais relatado nos implantes maxilares em relao aos mandibulares6. Deste modo, as propriedades superciais dos implantes passaram a ser cada vez mais estudadas, uma

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A interface da superfcie do implante e do tecido mole supracrestal, similarmente ao tecido dentogengival, formada pelo epitlio juncional e pelo tecido conjuntivo15.

maior adsoro de protenas, clulas e microrganismos em sua estrutura1. Com relao composio qumica do material utilizado para fabricar os implantes, o titnio comercialmente puro (titnio CP) e o de liga de titnio, alumnio e vandio (Ti6Al4V) so os mais utilizados atualmente. Isso se deve, dentre outros fatores, s suas propriedades biomecnicas, possibilidades de tratamento e acabamento do implante, assim como pela facilidade para procedimentos de esterilizao. Autores enfatizam que os mtodos de preparao da superfcie do implante durante a fabricao e esterilizao podem afetar de forma signicativa as propriedades da superfcie e posteriormente as respostas biolgicas necessrias para o sucesso que se iniciam em sua superfcie13.

Relao dos tecidos moles com as superfcies dos implantes


Uma vez que a superfcie transmucosa do implante estabelece uma ligao entre o meio bucal e os tecidos subjacentes, observa-se que a conexo dos tecidos moles parte transmucosa de crucial importncia no que se refere estabilidade dos tecidos peri-implantares14. A adeso dos tecidos moles superfcie do material , ento, um pr-requisito para o sucesso a longo prazo dos implantes dentrios. E, conforme foi mostrada anteriormente, esta adeso dependente da topograa, da molhabilidade e da composio qumica do biomaterial10. A interface da superfcie do implante e do tecido mole supracrestal, similarmente ao tecido dentogengival, formada pelo epitlio juncional e pelo tecido conjuntivo15. O epitlio juncional origina-se a partir do epitlio encontrado na borda da inciso cirrgica para a instalao do implante. Devido sua capacidade de proliferar e se mover em superfcies, ele atravessa a ponte do cogulo de brina/tecido de granulao que rapidamente comea a se formar aps a instalao do implante/pilar. Ao atingir

a superfcie do componente implantado, ele se move em direo coronoapical, dando origem ao epitlio juncional, com cerca de 2 mm de comprimento15. Uma vez que as clulas do epitlio chegam superfcie do implante, sua unio ocorre diretamente via lmina basal (< 200 nm) e a formao dos hemidesmossomos. Estes podem se formar durante um perodo de dois a trs dias16. Aps a instalao do componente transmucoso, a cicatrizao do tecido conjuntivo envolve quatro processos distintos: formao e adeso de um cogulo de brina a superfcie do implante, adsoro de protenas de matriz extracelular e subsequentemente de clulas de tecido conjuntivo para a superfcie do implante, transformao do cogulo em tecido de granulao, migrao de clulas epiteliais na superfcie do cogulo de brina/tecido de granulao5. Com a maturao do epitlio juncional, a poro de tecido conjuntivo, localizada entre a barreira epitelial e a crista ssea, dita como sendo pobre em clulas e estruturas vasculares, mas rica em bras de colgeno. Esta na barreira com broblastos, prxima a superfcie de titnio, provavelmente desempenha o papel de manuteno de um vedamento apropriado entre o ambiente oral e o tecido sseo peri-implantar. Essa camada de tecido conjuntivo estruturalmente semelhante a um tecido de cicatrizao17. Em comparao com os dentes naturais, implantes, por no possurem cemento, tm a orientao das bras colgenas anexadas ao tecido conjuntivo supracrestal paralela a superfcie do implante e, mais importante, elas no se inserem na superfcie implantar, como as dos dentes naturais fazem no cemento18. Como consequncia, a adeso do tecido conjuntivo ao implante apresenta pobre resistncia mecnica quando comparada do dente natural. Em outras palavras, a gengiva no implante pode dicilmente ser classicada como gengiva aderida19, como chamada nos dentes naturais, onde as bras se encontram, de fato, aderidas ao cemento. Estudos recentes apontam a existncia de um espao biolgico, ao redor dos implantes, constitudo por uma unidade siolgica estvel semelhante quela encontrada ao redor dos dentes. Sugerindo, deste modo, que o tecido gengival e a mucosa peri-implantar apresentam algumas caractersticas comuns, sendo diferentes em aspectos como composio do tecido conjuntivo, direcionamento das bras colgenas e nmero de vasos sanguneos20.

Relao da formao de biolme com as superfcies dos implantes


A adeso inicial e a colonizao microbiana superfcie do implante so consideradas como responsveis por desempenhar um papel-chave na patognese de infeces relacionadas aos biomateriais2. Isso se deve ao fato de que o acmulo de biolme microbiano na superfcie implan-

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tar pode levar a reaes inamatrias no tecido ao redor do implante, algumas vezes responsveis pela perda do mesmo. Assim, a adeso de microrganismos superfcie do biomaterial um passo crucial para a patognese da infeco. Porm, a interao molecular e fsica que governam a adeso microbiana aos biomateriais ainda no foi entendida detalhadamente21. Um estudo in vitro, expondo diferentes materiais de implantes a comunidade microbiana oral, mostrou que o Streptococcus o microrganismo colonizador predominante. De forma anloga, ao comparar estes resultados com a formao de biolme na superfcie de dentes naturais, sabido que o gnero Streptococcus e algumas espcies de Actinomyces so considerados os colonizadores primrios de preparar o ambiente para receber os colonizadores ditos tardios que exigem condies de crescimento mais especcas22. Dentre os colonizadores tardios destacam-se as seguintes bactrias: Fusobacterium sp, Prevotella sp e Capnocytophaga sp, que se ligam ao Streptococcus, e tambm so conhecidos por estarem envolvidos em infeces periodontais e serem capazes de colonizar superfcies de implantes8. Com isso, sugere-se a necessidade da formulao de materiais especcos para implantes que promovam adeso mais seletiva durante a formao do biolme precoce menos patognico3. Muitos autores3,8,22 mostraram que parmetros como molhabilidade e, especialmente, a topograa da superfcie dos biomateriais tm um impacto signicativo na formao de um biolme precoce. Com relao topograa de superfcie e sua molhabilidade, um recente estudo demonstrou in vivo e in vitro a formao de biolme sobre titnio polido e sobre titnio jateado, e com condicionamento cido (superfcie SLA). Os autores observaram que os resultados corroboraram com achados anteriores, indicando que a adeso in vitro e in vivo de bactrias ao titnio com diferentes tratamentos de superfcies da sua superfcie principalmente inuenciada pelo grau de rugosidade da superfcie. Em contrapartida, a inuncia da molhabilidade, representada pela energia livre de superfcie no mostrou relevncia estatstica na induo formao de um biolme sobre estas superfcies23. Adicionalmente, de forma geral, h autores que demonstram que o aumento na rugosidade da superfcie, relacionado a sua topograa, acima do limiar de Ra de 0,2 mm e/ou a energia livre de superfcie facilitam a formao de biolme em materiais restauradores. No entanto, quando estas caractersticas de superfcie foram analisadas separadamente, a rugosidade foi considerada como tendo maior inuncia na formao do biolme2.

a fabricao de implantes, de suma importncia para melhorar o entendimento do comportamento dos implantes dentrios nos diferentes pacientes. Para que os implantes dentrios produzam resultados positivos, necessrio que a sua superfcie estimule uma resposta desejvel das clulas humanas que formam os tecidos que circundam os implantes. Comportamentos celulares como adeso ao biomaterial, mudana morfolgica, alterao funcional e proliferao esto extremamente associados as propriedades fsicas da superfcie do implante como morfologia, aspereza e energia livre24.

Propriedades de superfcie versus resposta tecidual


Com relao a rugosidade de superfcie e a resposta tecidual apresentada pelo tecido conjuntivo, autores mostraram, em humanos, que na presena de uma superfcie lisa forma-se um sistema predominantemente circular de bras colgenas ao redor do abutment. Isso foi demonstrado, aps bipsia local, atravs de cortes histolgicos e da construo de um modelo grco em trs dimenses da orientao das bras em relao superfcie do abutment. No entanto, esse resultado pode estar relacionado ao fato de que a superfcie utilizada neste estudo era polida. Caso esta apresentasse diferentes graus de rugosidade, tal disposio das bras colgenas ligadas ao titnio poderia assumir um sentido radial17. Um estudo que buscou relacionar a topograa do implante com as respostas teciduais geradas in vivo, atravs de uma reviso da literatura, mostrou que, dentre as superfcies lisas (usinadas), moderadamente rugosas e rugosas, as superfcies moderadamente rugosas (Ra entre 1,0 e 2,0 m) foram descritas como sendo as que apresentam maior vantagem clnica, quando comparadas s superfcies lisas ou rugosas, na maioria dos artigos analisados, embora no tenha havido signicncia estatstica12. Todavia, para alguns autores, o nvel de rugosidade deve ser controlado, j que as clulas peri-implantares necessitam de pontos de ancoragem na superfcie do implante para iniciar sua proliferao e garantir a bioxao. Nos casos onde a superfcie apresenta rugosidade muito aqum do tamanho celular, poder ocorrer ausncia de stios de xao. Por outro lado, se o implante possuir superfcies com relevo muito acidentado ou com grande extenso de superfcie lisa, as clulas, igualmente, no podero se xar25. Com relao composio qumica dos implantes, tende-se a observar que os abutments feitos de titnio CP ou cermica de Al2O3 altamente sintetizada induzem a formao de um tecido rmemente aderido que inclui poro epitelial e poro de tecido conjuntivo26. In vitro, pesquisadores observaram que clulas epiteliais se aderiram a superfcie de cinco materiais dentrios com diferentes composies qumicas (titnio CP liga de , titnio Ti6Al4V, liga de ouro dental, porcelana dental e xi-

Discusso
O estudo da interao das clulas do hospedeiro ao titnio, utilizado como material de primeira escolha para

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do de alumnio). No entanto, as clulas epiteliais animais diferentes topograas de superfcies, onde o Ra variou interagiram e proliferaram mais avidamente em superfcies entre 0,14 e 1,00 m. Alguns dos discos foram cobertos metlicas (titnio CP liga de titnio Ti6Al4V, liga de ouro , com saliva e todos receberam culturas bacterianas de dental) do que em superfcies cermicas (porcelana dental Streptococcus mutans e Streptococcus sanguis. Concluiue xido de alumnio). Alm disso, nos materiais metlicos se que alguns dos tratamentos de superfcie (coberturas foram encontrados pr-hemidesmossomos bem organizade TiN e ZrN) resultam em clara reduo da aderncia dos, fato esse no observado nas superfcies de porcelana bacteriana, independente de terem sido cobertos ou no e de xido de alumnio27. com pelcula de saliva. A inuncia da molhabilidade da superfcie no proCorroborando com estes resultados, um estudo in vivo cesso de adeso do implante aos broblastos foi avaliada realizado trs anos depois pelos mesmos autores29, onde foi utilizado o mtodo de polymerase chain reaction (PCR) em um estudo que mostrou que a ligao e a proliferao para analisar a adeso bacteriana em diferentes superfcies dessas clulas foram signicativamente maiores nas sude implantes na cavidade oral, os resultados mostraram perfcies hidroflicas do que nas superfcies hidrofbicas. que a atividade metablica das bactrias nas superfcies Concluindo, assim, que o aumento da molhabilidade inde vidro cobertas com TiN e ZrN foram aparentemente uencia de modo positivo na adeso e no espalhamento menores do que a atividade bacteriana nas superfcies de broblastos28. Recentemente, autores avaliaram adeso, proliferacobertas por titnio. Isso mostra que o tratamento da suo e crescimento de clulas epiteliais sobre titnio com perfcie do implante inuencia diretamente na colonizao diferentes topograas superciais. Foram utilizados titnio microbiana de sua estrutura29 e, consequentemente, no seu sucesso clnico. polido, jateado com partculas grossas, condicionamento com cido e jateado e, tambm, condicionamento cido (SLA). Os resultados demonstraram um efeito negativo do titnio A inuncia da molhabilidade da superfcie no processo rugoso sobre crescimento e espalhamento das clulas de adeso do implante aos broblastos foi avaliada em um epiteliais, visto que o epitlio estudo que mostrou que a ligao e a proliferao dessas formado apresentava menor adeso focal no titnio spero, clulas foram signicativamente maiores nas superfcies o que sugere que as clulas hidroflicas do que nas superfcies hidrofbicas. Concluindo, epiteliais em superfcies ruassim, que o aumento da molhabilidade inuencia de modo gosas so mais suscetveis remoo mecnica25. positivo na adeso e no espalhamento de broblastos28. J ao comparar a aderncia de clulas epiteliais e broblastos as superfcies de titnio jateadas com areia, ouSendo assim, autores avaliaram os efeitos das caractetro grupo de pesquisadores observou que houve inibio da rsticas do material e/ou da topograa no desenvolvimento aderncia e disseminao das clulas epiteliais, enquanto de biolme. Nesse estudo in vivo foi comparada a formao que para os broblastos tais caractersticas foram reforade biolme em superfcies rugosa (Ra = 2 m) e lisa (Ra das5. Com relao adeso e proliferao dos broblastos, um outro estudo mostrou que os broblastos gengivais = 0,1 m), onde se concluiu que a rugosidade da superhumanos se aderem mais a pilares de xido de alumnio fcie tem impacto signicativo na formao de biolme. polido, porm, mostraram maior taxa de proliferao em A composio do biomaterial poderia tambm inuenciar Al2O3 rugoso4. nesta formao. Seus dados mostraram que o aumento da rugosidade da superfcie e da superfcie livre de energia, Propriedades de superfcie versus formao de biolme associadas a molhabilidade, tem impacto importante na A adeso bacteriana ao titnio liso e ao titnio rugoso formao do biolme, aumentando o nmero de microrfoi avaliada in vitro e in vivo, recentemente, e mostrou ganismos bem como a rea coberta por este2. que essa adeso primariamente inuenciada pela rugoConcluso sidade da superfcie em diferentes superfcies de titnio texturizadas. Em contraste, a inuncia da energia livre H grande variedade de tratamentos de superfcie de superfcie mostrou-se menos importante23. 8 Um estudo in vitro utilizou discos de titnio com disponveis para implantes dentrios. Esses variam em

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sua tcnica de obteno, rugosidade, caractersticas superciais fsicas e qumicas. Os implantes mais utilizados nas pesquisas de anlise de superfcie foram os de titnio comercialmente puro. O tipo de superfcie mais estudado na literatura foi a usinada (geralmente, utilizada como controle negativo de rugosidade). As propriedades da superfcie dos biomateriais apresentam inuncia no processo de adeso das clulas adjacentes. No entanto, sabe-se muito pouco a respeito das inmeras caractersticas da superfcie do titnio que promovem a interao entre tecido e implante. Resultados de estudos in vitro e in vivo indicam que a rugosidade e a textura de superfcie na escala micromtrica inuenciam adeso, orientao, proliferao e metabolismo das clulas epiteliais e do tecido conjuntivo. Algumas superfcies de titnio rugosas aparentemente

melhoram a formao de uma rede de brina supercial, o que poderia, teoricamente, ser positivo para a estabilidade inicial da interface implante/tecido mole, impedindo o crescimento apical das clulas epiteliais. No entanto, alguns estudos in vitro e in vivo demonstraram que a rugosidade supercial e a molhabilidade, relacionada tenso supercial, tem impacto signicativo na formao de biolme, sendo a inuncia da rugosidade mais signicativa.
Recebido em: nov/2010 Aprovado em: nov/2010 Endereo para correspondncia: Martinna de Mendona e Bertolini Rua Tamoios, 191 So Francisco 24360-380 Niteri RJ Tel.: (21) 9755-6325 martinnabertolini@gmail.com

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Tratamento periodontal ou implantes?


Periodontal treatment or dental implants?

Eleanor Mobley Scoeld Sardenberg*

RESUMO Com o advento dos implantes dentrios, a reabilitao em pacientes desdentados parciais ou totais passou a ser uma realidade dentro dos consultrios. Entretanto, durante a fase do planejamento, nos confrontamos com um questionamento: quando devemos optar por implantes em pacientes com doena periodontal? Como se comportam os implantes a longo prazo em pacientes periodontalmente comprometidos? A dvida paira tambm em relao microbiota peri-implantar, em relao perda ssea, peri-implantite e quanto ao posicionamento tico dos periodontistas. O presente trabalho teve como objetivo discutir estas questes, avaliando os princpios e os resultados do tratamento reabilitador com implantes em pacientes periodontalmente comprometidos. Unitermos - Tratamento periodontal; Implantes.

ABSTRACT With the advent of dental implants, rehabilitation of partially and/or totally edentulous patients has become a reality. However, during the treatment planning phase, clinicians are faced with a challenging question: when should we use implants in patients with periodontal disease? How is the long-term implant behavior in periodontally compromised patients? Also, a lot of issues on the peri-implant microbiota in relation to bone loss, periimplantitis, and on the ethical positioning of periodontology still prevail. This paper aims to discuss these issues, assessing the principles and results of rehabilitation of periodontally compromised patients with dental implants. Key Words - Periodontal treatment; Dental implants.

*Especialista em Periodontia Odontoclnica Central do Exrcito OCEx; Especialista em Implantodontia IBPG/Funorte.

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Sardenberg EMS

Introduo
O sucesso dos implantes osseointegrados representa a grande revoluo da Odontologia. A possibilidade de reabilitar pacientes total ou parcialmente desdentados, ao longo das ltimas trs dcadas, vem aumentando a previsibilidade em resultados estticos e funcionais. Entretanto, ainda nos confrontamos com um grande paradigma, pois a prtica dos implantes, muitas vezes com a condenao de elementos dentrios, afeta drasticamente a losoa da terapia periodontal1-2. Junto com o advento dos implantes dentrios surgem muitas dvidas em torno, justamente, do posicionamento dos periodontistas. De um lado, o paciente submetido a um tratamento periodontal severo que necessita passar por vrias modalidades de procedimentos ressectivos e regenerativos, com potencial de comprometer forma, funo e esttica do paciente2. Com isso, consequncias, antes aceitveis para a preservao dos dentes, passam a ser um grande questionamento do paciente, gerando tambm uma frustrao para o prossional. Como contornar os efeitos ps-tratamento como aparecimento de sensibilidade radicular, aumento dos espaos interdentais com perdas de papilas, diminuio da esttica, reduo na funo mastigatria3-5? Do outro lado, periodontistas com ideais de no iniciar uma gerao de exterminadores de dentes, onde a soluo atravs da colocao de implantes parece ser mais objetiva e com resultados mais rpidos, mesmo que, muitas vezes, no seja a melhor indicao4. A combinao de conhecimentos biolgicos, associados com larga experincia cirrgica reconstrutiva e regenerativa, possibilita aos periodontistas habilidade para prover um tratamento da mais alta qualidade a seus pacientes atravs, tambm, da opo de reabilitao por implantes dentrios4,6-7. Mas, na etapa do planejamento que vem o grande questionamento: quando condenar um dente periodontalmente comprometido e optar por implante? Essa questo frequentemente debatida e a desconana gera em torno de como se comportam os implantes, em longo prazo, colocados em pacientes periodontalmente comprometidos, comparados aos pacientes considerados periodontalmente saudveis5,8-9. A dvida paira tambm em relao microbiota peri-implantar9-11, perda ssea, peri-implantite e tambm quanto aos resultados estticos. Essas desconanas sempre interferem na deciso nal nas opes de tratamento de um periodontista2,11-12.

Reviso da Literatura
A doena periodontal uma doena inamatria, associada a bactrias patognicas especcas, desencadeando mecanismos que conduzem o tecido periodontal a manifestar leses caractersticas da doena, quais sejam

inamao, formao de bolsa periodontal, perda de tecido conjuntivo de insero e perda de tecido sseo alveolar de suporte9,13-14. Para evitar uso de prteses xas ou removveis, procedimentos heroicos so oferecidos na tentativa de reter dentes periodontalmente comprometidos por um perodo mais longo4,6,8,15-16. Mesmo quando a opo a exodontia do elemento dentrio h a necessidade do tratamento periodontal prvio, pois a ora bacteriana peri-implantar semelhante localizada ao redor dos dentes de pacientes parcialmente edntulos. Alm disso, bolsas residuais ao redor dos dentes adjacentes ao implante podem funcionar como depsitos ativos de microrganismos, facilmente transmitidos aos implantes11. Dentes afetados periodontalmente possuem perdas sseas acentuadas e contorno gengival alterado, o que deve ser bem avaliado previamente ao tratamento reabilitador com implantes, pois, muitas vezes, faz-se necessrio tratamentos regenerativos sseos e enxertos gengivais para um resultado mais satisfatrio7. A maioria dos periodontistas j pratica/indica o tratamento com implantes. Contudo, muitas vezes, a opo por implantes se faz devido remunerao nanceira1. Muitos prossionais demonstraram contradio entre o que consideram como fator determinante e o que, na prtica, ele executa. Apesar de mencionarem a aparncia esttica e o fator funcional como critrios de seleo, no dia a dia, o retorno nanceiro tem pesado na deciso pela eleio dos implantes. A Academia Americana de Periodontia publicou um artigo com a inteno de orientar e informar os periodontistas sobre a utilizao dos implantes. Foi relatado que o sucesso e a satisfao do paciente alcanam grau de 90% e poderia ser um tratamento mais interessante, quando comparado s cirurgias de hemisseco de razes. A falha nos implantes tem sido atribuda em diabetes descompensado, pacientes fumantes, tratamento com radioterapias e higiene oral deciente. A doena periodontal e a idade no aparecem como empecilho para tratamento com implantes, porm, como qualquer outro procedimento prottico ou periodontal, o paciente precisa estar emocionalmente estvel e consciente da importncia do controle da higiene oral e da manuteno do tratamento. Os achados microbiolgicos demonstram a presena de P. intermedia, P. gingivalis e F. nucleatum associados aos casos de peri-implantite com perda dos implantes4. A peri-implantite uma infeco especca e pode estar relacionada perda dos implantes. Em relao microbiota peri-implantar, as reas com insucesso aparecem com grande proporo de Gram-negativos anaerbicos, principalmente Fusobacterium spp e Bacteroides spp10. Concluiu-se que pacientes submetidos ao tratamento periodontal convencional antes da avaliao para os procedimentos com implantes, permaneceram com alto ndice de patgenos anaerbicos10, porm, nenhum Aa foi

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

A opo por implantes, em alguns casos, se d em pacientes com periodontite recalcitrante, ou seja, que no respondem ao tratamento periodontal tradicional e que continuam evoluindo o percurso da doena, mesmo depois de nalizado o tratamento. Avaliando os resultados com implantes nesses pacientes comprometidos, a quantidade de osso no inviabilizou a instalao dos implantes, devido ao advento dos implantes curtos, porm, a reabilitao prottica dever ser bem planejada, sem muita carga de ocluso.

detectado11. A causa-efeito do acmulo de placa mostrou-se igualmente danoso em estudos experimentais para o tecido peri-implantar com aparecimento clnico de gengivites e mucositis12. Avaliando os antibiticos, comumente utilizados em terapia periodontal, penicilina G, amoxicilina, amoxicilina com clavulanato e amoxicilina-metronidazol apareceram como ecientes para diminuio de microrganismos como F. nucleatum, P. gingivalis e P. intermdia, sugerindo que o uso de antibioticoterapia poderia ser um recurso a mais para controle e tratamento das peri-implantites16. Entretanto, at que mais estudos comprovem sua eccia, o uso deve ser limitado. Isso porque, no h estudos com caso-controle e as reaes adversas dos medicamentos tambm no foram consideradas nos estudos anteriores17. A opo por implantes, em alguns casos, se d em pacientes com periodontite recalcitrante, ou seja, que no respondem ao tratamento periodontal tradicional e que continuam evoluindo o percurso da doena, mesmo depois de nalizado o tratamento. Avaliando os resultados com implantes nesses pacientes comprometidos, a quantidade de osso no inviabilizou a instalao dos implantes, devido ao advento dos implantes curtos, porm, a reabilitao prottica dever ser bem planejada, sem muita carga de ocluso. A osseointegrao aparece presente em todos os casos estudados18. Alis, a osseointegrao pode ser observada em 95% dos pacientes com histrico de periodontite nos estudos em longo prazo e os autores armam que a doena periodontal (tratada) no pode ser considerada contraindicao para terapia com implantes19. Porm, no que diz respeito perda ssea marginal e peri-implantites, esses ndices se apresentam signicativamente maiores nos pacientes que perderam dentes por doena periodontal5,20. Em regies maxilares posteriores, afetadas pela doena periodontal, muitas vezes, faz-se necessrio realizar cirurgias prvias de levantamento de seio. Estudos mostram que, em relao perda ssea peri-implantar, formao de bolsas periodontais e ao ndice de sangramento, os resultados no apresentaram diferenas signi-

cativas. Avaliando em longo prazo, tambm so bastante satisfatrios nos pacientes comprometidos3,21. A maioria das falhas ocorreu em pacientes periodontais fumantes associados com implantes curtos (8-9 mm)3. No devemos esquecer-nos do controle rigoroso de manuteno periodontal aos quais todos os pacientes foram submetidos21. Estudo longitudinal em pacientes com histrico de doena periodontal, acompanhado por 3-5 anos, demonstraram sade peri-implantar, porm, houve um aumento na profundidade de bolsa e perda ssea aps o terceiro ano22. Esse mesmo estudo foi acompanhado por mais cinco anos, com total de dez anos de avaliao. Diferente do que aconteceu no primeiro estudo, a condio peri-implantar nos pacientes periodontalmente comprometidos aparece com um aumento signicativo de peri-implantite, assim como a profundidade de bolsa quando comparada ao grupo saudvel. A perda ssea nos implantes (implantes, no em insero conjuntiva, sim em perda ssea) do grupo de doena periodontal teve maior taxa de perda, assim como nos dados microbiolgicos, onde apresentou maior nmero de cocos e motile rods e lamentos. O ndice de sucesso ainda pode ser considerado satisfatrio no grupo periodontalmente comprometido (100% nos pacientes saudveis contra 83,33% nos pacientes periodontalmente comprometidos) sendo um tratamento reabilitador possvel de ser executado23. frequente a questo se pacientes que perderam dentes por doena periodontal correm risco maior de perda de implantes, peri-implantites e perda ssea periimplantar quando comparados a um paciente periodontalmente saudvel. No h diferena signicativa quanto s falhas dos implantes em ambos os grupos24-25, porm, houve maior incidncia de peri-implantites e perda ssea peri-implantar entre os pacientes com perda dentria associada doena periodontal10,24-25. O fumo citado como grande fator de risco, estando relacionado diretamente perda de implantes dentrios24-25, principalmente quando associados aos implantes curtos25-26. Sua inuncia signicativa na perda ssea marginal peri-implantar, nas peri-

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mais periodontistas tem realizado este tipo de tratamento1. A microbiota peri-implantar Fumo, diabetes e subgengival caracterizada pela periodontite foram mesma colnia indgena anterior avaliados quanto a ao tratamento16 e no h diferenas signicantes na distribuio entre poderem, efetivamente, dentes e implantes nos pacientes ser considerados com periodontite aps longo prazo22. A placa bacteriana mostrou-se fatores de risco igualmente prejudicial, tanto ao para tratamentos redor dos dentes remanescentes quanto ao redor dos implantes12. com implantes. Inclusive, bolsas residuais nos eleNenhuma diferena mentos dentrios adjacentes aos implantes devem receber redobrada foi apresentada entre ateno, pois os microrganismos os pacientes diabticos nelas depositados poderiam ser e no diabticos, transmitidos aos implantes11. Os patgenos presentes com mais assim como entre frequncia nos pacientes portaos pacientes com dores de peri-implantites foram P. intermedia, P. gengivalis e F. nuhistria de periodontite cleatum, ou seja, a microora dos e os pacientes Discusso pacientes com histrico de doena periodontal permanece com alto periodontalmente A proposta desta reviso foi ndice de patgenos anaerbisaudveis. Porm, os esclarecer dvidas que surgem cos11,14,16, reforando a possibilidade resultados apontaram da peri-implantite estar inter-reladurante a fase do planejamento cionada com a perda dos implande um paciente periodontalmente para um maior ndice tes4-5,7-8,10-11,16,20,22,26. Nesses casos, comprometido e se a melhor opo de insucesso entre os geralmente, aparecem associados seria o tratamento com implantes. perda ssea peri-implantar5,10,20,26. A doena periodontal uma pacientes fumantes O uso de antibioticoterapia poderia doena inamatria que promove comparados aos no ser um recurso a mais para controle destruio dos tecidos de supor2 das peri-implantites, pois penicilina te9,13-14. Para obteno de um trafumantes . tamento periodontal satisfatrio, G, amoxicilina, amoxicilina com muitos procedimentos arrojados so clavulanato e amoxicilina associada oferecidos para manuteno dos com metronidazol tm-se mostrado elementos dentrios na arcada6,16. ecientes na diminuio desses miPorm, com a chegada dos implantes, um comportamento crorganismos16, contudo, no existem trabalhos sucientes com grupo controle que comprovem a eccia da antibiotiincongruente, uma dvida, paira entre os periodontistas, coterapia, alm dos efeitos adversos dessas medicaes17. que se deparam com o conito da quebra de paradigmas Considerando a doena periodontal como fator de e dos questionamentos em relao a uma situao desarisco para o sucesso dos implantes, a osseointegrao adora1,3,7,27. Para incentivar os periodontistas relatado que sunos pacientes periodontalmente comprometidos aparece cesso e satisfao do paciente alcanam um grau de 90%, como satisfatria3-4,8,20-23 mesmo tratando-se de casos com periodontite recalcitrante (periodontite refratria)18 ou motivando esses prossionais para que passem a incluir nos casos em que a perda do dente deu-se pela doena20. os procedimentos com implantes como parte integrante da 4 A longo prazo, parece no haver diferenas signicativas teraputica adotada . Porm, apesar das questes estticas e funcionais serem consideradas como critrios para em relao sobrevida dos implantes em at dez anos5, apesar dos resultados tambm mostrarem que o sucesso a recomendao de implantes, na prtica, o prossional dos implantes em pacientes com histrico da doena faz a escolha pela condio nanceira do paciente15 e, tambm, devido remunerao nanceira alcanada que inferior quando comparado aos saudveis23,25. Embora a

implantites e na prpria sobrevida dos implantes quando instalados em pacientes comprometidos periodontalmente24-25,27. Analisando a regio atingida, a maxila posterior aparece como rea mais comprometida pela perda do implante e a regio anterior da mandbula como rea de maior sucesso26. Fumo, diabetes e periodontite foram avaliados quanto a poderem, efetivamente, ser considerados fatores de risco para tratamentos com implantes. Nenhuma diferena foi apresentada entre os pacientes diabticos e no diabticos, assim como entre os pacientes com histria de periodontite e os pacientes periodontalmente saudveis. Porm, os resultados apontaram para um maior ndice de insucesso entre os pacientes fumantes comparados aos no fumantes2.

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peri-implantite seja frequente, o ndice de sucesso ainda bastante elevado, o que justicaria sua utilizao com acompanhamento e manuteno periodontal7-8. Quando o paciente apresenta perda ssea acentuada, consequncia de uma doena periodontal e que necessita de levantamento de seio prvio reabilitao com implantes, os resultados tambm aparecem animadores, no contraindicando este recurso nos pacientes com histria de periodontite3,21. A inuncia do fumo aparece como fator de risco diretamente ligado a longevidade dos implantes, estando geralmente envolvido nos casos estudados com perdas de implantes2,24,26-27. A manuteno e o controle de placa devem fazer parte integrante do tratamento para aumento da sobrevida dos implantes, pois bolsas residuais ao redor dos dentes adjacentes ao implante podem funcionar como depsitos ativos de microrganismos, facilmente transmitidos aos implantes. O fumo aparece como principal fator de risco, estando relacionado diretamente perda dos implantes. Detectar os fatores de risco como fumo e m higiene previamente ao tratamento e modic-los poder aumentar a sobrevida dos implantes. A maioria dos prossionais opta pelo tratamento por questes nanceiras. Nenhum trabalho avaliou a questo psicolgica do paciente em substituir seu dente por implante. Mais trabalhos em longo prazo so necessrios para avaliarem a sobrevida dos implantes nos pacientes periodontalmente comprometidos.
Recebido em: set/2010 Aprovado em: dez/2010 Endereo para correspondncia: Eleanor Mobley Scoeld Sardenberg Condomnio Solar de Athenas Mdulo G Casa 5 Grande Colorado Sobradinho 73105-903 Braslia DF Tel.: (61) 3297-7022 esardenberg@yahoo.com.br

Concluso
A doena periodontal tratada no aparece como contraindicao para tratamentos com implantes dentrios, sendo que a osseointegrao mostrou-se satisfatria nos pacientes envolvidos pela doena. A microora peri-implantar constituda pelos mesmos patgenos indgenas, com alto ndice de anaerbicos entre os pacientes com doena periodontal, principalmente P. intermedia, P. gingivalis e F. nucleatum. A peri-implantite uma situao frequente nos pacientes com histrico de doena periodontal, podendo ser um indcio no comprometimento longevidade dos implantes.

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Opo esttica na reabilitao de dentes posteriores com coroas implantossuportadas parafusadas: fechamento do canal de acesso ao parafuso prottico com incrustrao de porcelana
Esthetic option for posterior tooth replacement with screw-retained implant-supported crowns: sealing of the screw access role with porcelain insets

Daniel Afonso Hiramatsu* Paulo Fukash Yamaguti** Rafael Calada Bastos Vasconcelos*** Larcio Wonhrath Vasconcelos**** Paloma Gomes de Azevedo*****

RESUMO Em prteses sobreimplantes, um grande problema relacionado s coroas parafusadas a presena do orifcio de acesso ao parafuso prottico que compromete a esttica dessas coroas. Esses orifcios, frequentemente, apresentam-se fechados com resinas compostas cuja colorao se altera com o passar do tempo devido inltraes, gerando prejuzos esttica nessas regies. Esse problema ainda mais frequente na arcada inferior onde a oclusal dos dentes mais evidente durante o sorriso. Os orifcios de acesso ao parafuso prottico em coroas parafusadas sobreimplante inuem grandemente na esttica dessas coroas porque seu dimetro mnimo mede 3 mm e corresponde a aproximadamente 50% da mesa oclusal de um molar e mais de 50% da mesa oclusal de um pr-molar inferior, fato que se agrava quando se utiliza implantes de plataforma larga (WP) de 5,0 mm cujo dimetro do parafuso prottico ainda maior. Por isso, a utilizao de incrustraes de porcelana para o fechamento desses canais representa uma boa alternativa para casos de grande exigncia esttica. Os casos clnicos a seguir mostram uma opo esttica para o fechamento dos orifcios de acesso aos parafusos protticos de coroas parafusadas com a cimentao de incrustraes (inlays) em cermica restabelecendo a anatomia oclusal. Unitermos Prtese dentria xada por implante; Esttica dentria; Prtese dentria.

ABSTRACT For screw-retained, implant-supported prostheses, the screw-access hole (SAH) is an issue that compromises esthetic results. Frequently, those are sealed with composite resins with color changes over time due to marginal leakage resulting in poor outcomes. This problem is more evident in the mandibular arch with occlusal surfaces exposed on smiling. Its inuence is signicant because the screw hole diameter reaches 3 mm corresponding to 50% of the molar occlusal table and more than 50% for lower premolars, a fact aggravated by the abutment screw of wide-platform implants (WD). Thus, the use of porcelain insets to seal the accesses represents a good option in cases of high esthetic demands. The clinical cases presented here ilustrate an esthetic way of sealing the access hole with ceramic inlay insets to reestablish occlusal anatomic characteristics. Key Words Implant-supported dental prosthesis; Dental esthetics; Dental prosthesis.

*Mestre em Reabilitao Oral FOB-USP/Bauru-SP; Membro adjunto do Brnemark Osseointegration Center So Paulo. **Mestre em Prtese Dentria Unesp/Araatuba-SP; Doutor em Reabilitao Oral FOB-USP/Bauru-SP; Membro adjunto do Brnemark Osseointegration Center So Paulo. ***Especialista em Implantodontia Impar/Londrina-PR; Membro adjunto do Brnemark Osseointegration Center So Paulo. ****Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Universidade Estadual do Rio de Janeiro/RJ; Doutor em Implantodontia Unesp/ Araatuba-SP; Diretor do Brnemark Osseointegration Center So Paulo. *****Especialista em Prtese Inepo/So Paulo-SP; Membro adjunto do Brnemark Osseointegration Center So Paulo.

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Introduo
Nas prteses sobreimplantes, a escolha do sistema de reteno (cimentada ou parafusada) est relacionada a vrios fatores, tais como: passividade de assentamento, reversibilidade, ocluso e esttica relacionada presena do orifcio de acesso ao parafuso nas coroas parafusadas. A ausncia desses orifcios uma grande vantagem quando se utilizam prteses cimentadas; principalmente, quando se trata de casos onde a esttica uma prioridade. Porm, em alguns casos no possvel a confeco de coroas cimentadas, especialmente devido ao espao interoclusal insuciente na regio de molares e pr-molares. Por essa razo, normalmente, opta-se pelas coroas parafusadas cuja esttica, muitas vezes, insuciente dependendo da exigncia do caso. Assim, os orifcios de acesso ao parafuso prottico frequentemente apresentam-se fechados com resinas compostas cuja colorao se altera com o passar do tempo devido inltraes, gerando prejuzos esttica nessas regies (Figuras 1 e 2). Por isso, a utilizao de incrustraes de porcelana para o fechamento desses canais representa boa alternativa para casos de grande exigncia esttica1.

Atualmente, restauraes unitrias tm sido utilizadas principalmente para manter a aparncia e a funo em pacientes que possuem espaos protticos com dentes adjacentes ntegros. Alm disso, o apelo esttico que recai sobre as reabilitaes protticas, de maneira geral, atinge tambm as reabilitaes sobreimplantes no s na regio anterior, mas tambm na regio de pr-molaress e molares. Assim, uma ateno maior deve ser dada s reabilitaes com coroas parafusadas sobreimplantes nas regies posteriores, principalmente na arcada inferior que a mais visvel durante o sorriso. Os casos clnicos a seguir mostram uma opo esttica para o fechamento dos orifcios de acesso aos parafusos protticos de coroas parafusadas com a cimentao de incrustraes (inlays) em cermica, restabelecendo a anatomia oclusal dessas coroas.

Relato de Caso Clnico


Caso 1 coroas mltiplas parafusadas sobreimplantes (moldagem dos orifcios para confeco das inlays sobre o modelo de gesso). Quando a incrustrao no confeccionada juntamente com as coroas sobreimplantes, existe a opo de faz-la mesmo estando as coroas j instaladas, sem a necessidade de remov-las. Nestes casos (Figura 3), o material que preenche o orifcio removido (Figura 4) e feita uma moldagem com um material de boa preciso, como as siliconas de adio. Sobre o modelo de gesso ento confeccionado o fragmento (Figura 5) que posteriormente cimentado sobre o orifcio (Figura 6). Neste caso, alm da funo esttica, essas incrustraes podem oferecer vantagens mecnicas pois ajudam a reforar a porcelana nos locais mais frgeis da incisal de coroas anteriores, quando o orifcio localiza-se muito prximo vestibular desses dentes, como no caso dos elementos 22 e 23.

Figura 1 Decincia esttica em coroas parafusadas de molares. Notar a pigmentao das bordas da restaurao com resina composta utilizada no fechamento do orifcio oclusal.

Figura 2 Escurecimento da oclusal de coroas parafusadas devido a opacidade insuciente do material utilizado, que deixa transparecer o metal da infraestrutura e do parafuso prottico.

Figura 3 Reabilitao de maxila com coroas sobredentes individualizadas e prtese xa parafusada sobre os implantes 22 a 26.

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Figura 4 Fragmentos de porcelana confeccionados sobre o modelo aps moldagem dos orifcios das coroas notar os orifcios oclusais nos dentes posteriores e posicionamento quase incisal do orifcio das coroas 22 e 23.

Figura 7 Coroa aps instalao, torque e proteo do parafuso. Observar o maior dimetro do parafuso em funo da utilizao de implantes de plataforma larga 5,0 mm (WP).

Figura 5 Proteo dos parafusos protticos com ta de teon previamente cimentao.

Figura 6 Vista oclusal dsa coroas aps cimentao dos fragmentos com cimento resinoso (Variolink).

Figura 8 Vista oclusal aps cimentao adesiva do fragmento, acabamento e polimento.

Caso 2 coroa unitria parafusada sobre o implante (segundo molar inferior). Outra opo confeccionar a incrustrao junto com a coroa do dente. Assim, a adaptao do fragmento coroa favorecida j que ele feito diretamente sobre o local onde ser cimentado. Nestes casos, recomenda-se que a cimentao no seja feita no mesmo dia da instalao da coroa. necessrio ter a certeza de boa adaptao da coroa aos tecidos adjacentes antes de proceder com a cimentao do fragmento. Na regio de molares, quando se utiliza implantes de plataforma larga (5,0 mm), o maior dimetro do parafuso prottico exige um orifcio maior na oclusal da coroa, sendo ainda mais indicado o fechamento com incrustrao (Figuras 7 e 8).

Caso 3 coroa unitria parafusada com infraestrutura em Zircnia (primeiro molar inferior). Em algumas situaes (como no Caso 2), mesmo aps a cimentao do fragmento, consegue-se perceber um escurecimento dessa regio atravs da translucidez da porcelana que no suciente para esconder a colorao do metal da infraestrutura e do parafuso prottico. Nesses casos, uma opo para otimizar a esttica em coroas parafusadas a confeco de uma infraestrutura em Zircnia (Zirkonzahn) para eliminar a possibilidade de escurecimento da oclusal da coroa pela colorao do metal da infraestrutura e translucidez da porcelana (Figuras 9). Ainda assim, em casos onde a altura interoclusal pequena, o parafuso prottico da coroa ca muito prximo superfcie oclusal, podendo car aparente mesmo aps a cimentao do fragmento.

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Figuras 9 Coroas parafusadas com estrutura em zircnia (Zirkonzahn) e inlays de porcelana. Observar o detalhe da cabea dos parafusos que foram jateados para melhor adeso do opaco.

Diante dessa situao, devemos tomar alguns cuidados durante a cimentao. Como no caso clnico a seguir, onde a cabea do parafuso foi jateada com xido de alumnio para criar rugosidades em sua superfcie (Figura 10). Aps a instalao e o torque nal da coroa na boca, o hexgono central do parafuso prottico protegido com algum material de fcil remoo e, ento, sobre a cabea do parafuso aplicada uma na camada de opacicador.

Depois procede-se o condicionamento da porcelana na parte interna do orifcio e no fragmento com cido uordrico, aplicao de silano e cimentao com cimento resinoso. Nesses casos, geralmente, a incrustrao tem pouca espessura (Figura 11), por isso, muito cuidado deve ser dado no ajuste oclusal para que se evite contatos excessivos nas reas de unio entre o fragmento e a coroa que so as regies mais frgeis da restaurao.

Figura 10 Vista, no modelo, do posicionamento do orifcio na oclusal da coroa.

Figura 11 Fragmento em posio na coroa. Observar a uniformidade de forma e cor do fragmento e a continuidade dos sulcos na oclusal da coroa.

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Caso 4 coroas unitrias parafusadas mltiplas na regio de pr-molaress e molares inferiores. Casos de coroas unitrias multiplas parafusadas tambm podem ser bem resolvidas atravs das incrustraes de porcelana. Neste caso, a decincia esttica causada pelos orifcios das coroas ca evidente quando fazemos uma anlise do sorriso (Figuras 12), especialmente por se tratar da arcada inferior, normalmente, a que mais mostra a oclusal dos dentes e por ser um caso de vrias coroas nos dois quadrantes da mandbula. A cimentao das inlays favorece a esttica considerando que d s coroas um aspecto de naturalidade, deixando-as muito semelhantes aos dentes naturais e imperceptveis durante o sorriso (Figuras 13). gies-dentistas a se encorajarem no sentido de utilizar este meio de suporte no edentulismo parcial e at mesmo unitrio em outras regies da cavidade bucal2-6, aumentando-se ento as indicaes para o uso de implantes. Quando se trata de casos onde a esttica uma prioridade, a ausncia de orifcios de acesso ao parafuso uma grande vantagem quando se utiliza prteses cimentadas sobreimplante5. Assim, a restaurao para o vedamento do orifcio de acesso ao parafuso com porcelana representa uma soluo para a decincia esttica das coroas parafusadas, ao mesmo tempo que mantm as vantagens desse tipo de prtese. Uma das limitaes da tcnica apresentada neste artigo o custo laboratorial adicional advindo da confeco dessas inlays de porcelana. Esse custo pode variar de 20% a 30% do valor total da coroa, acrscimo que se justica pelo aperfeioamento esttico trazido pela tcnica e por possibilitar esttica semelhante ao das coroas cimentadas. Outro fator a ser considerado que normalmente as coroas parafusadas unitrias j possuem um custo reduzido em relao s coroas cimentadas, porque so feitas diretamente sobre a plataforma do implante, sem a necessidade de confeco de um munho, o que j diminui os custos da

Discusso
Os implantes osseointegrados do sistema Brnemark foram originalmente utilizados para prover reteno de prteses dentais em pacientes edntulos, especialmente na regio anterior de mandbula. Pesquisas sobre implantes nesta regio esto bem documentadas e seu prognstico a longo prazo tem se mostrado seguro2-4. Isto levou os cirur-

Figuras 12 Anlise do sorriso, orifcios das coroas evidenciados durante o sorriso e a fala (A), foto oclusal das coroas parafusadas (B).

Figuras 13 Sorriso aps a cimentao das inlays, notar o completo mascaramento dos orifcios e naturalidade das coroas (A), vista oclusal, notar a anatomia oclusal restabelecida e a continuidade dos sulcos oclusais (B).

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confeco desse tipo de coroa. Alm disso, a indicao deve levar em conta a exigncia esttica de cada caso, a condio dos dentes vizinhos e da boca como um todo, por exemplo, se o paciente j possuir outras restauraes metlicas que no o incomodem talvez no faa diferena a utilizao das inlays. Ou mesmo os anseios de cada paciente iro servir como parmetro para o uso da tcnica descrita. Os orifcios de acesso ao parafuso prottico em coroas parafusadas sobreimplantes, inuem grandemente na esttica dessas coroas porque seu dimetro mnimo mede 3 mm e corresponde a aproximadamente 50% da mesa oclusal de um molar e mais de 50% da mesa oclusal de um pr-molar inferior7, fato que se agrava quando se utiliza implantes de plataforma larga (WP) de 5,0 mm cujo dimetro do parafuso prottico ainda maior. Quando se compara as prteses implantossuportadas com relao aos seus sistemas de reteno (cimentada ou parafusada) observa-se que a presena do orifcio de acesso ao parafuso possibilita maior incidncia de fraturas da porcelana2,8-10. Por isso, o ajuste desse tipo de coroa deve ser criterioso, j que alm do risco de fratura da coroa, existe o risco de fratura do fragmento de porcelana utilizado no fechamento do orifcio. Da a importncia de se realizar uma cimentao adequada que envolve desde o forramento adequado do conduto e proteo do parafuso prottico, at o condicionamento da porcelana, silanizao e cimentao resinosa do fragmento para que no haja bolhas ou espaos vazios que possam fragilizar a restaurao durante a ocluso. As desvantagens relacionadas s coroas retidas por cimentao baseiam-se no fato de que elas no proporcionam a possibilidade de recuperao da restaurao em casos de fraturas ou falhas e, tambm, que a impossibilidade de remoo sem destruio da coroa diculta a manuteno no consultrio visto que, por exemplo, no pode ser removida para a realizao de uma prolaxia mais apurada ou uma sondagem dos tecidos peri-implantares7,11-13. Em prtese sobreimplante, a opo entre o tipo de coroa
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a ser utilizado, cimentada ou parafusada, depende de vrios fatores. Cada uma possui vantagens e desvantagens que devem ser consideradas de acordo com cada situao clnica para que a escolha seja a mais adequada possvel. Alguns autores descrevem que as prteses parafusadas apresentariam maior diculdade para obteno de resultados estticos6,13. Em vista disso, muitos prossionais optam por realizar uma prtese unitria cimentada em vez de parafusada. Alm disso, alguns autores2,6,12 citam como uma vantagem das coroas cimentadas um menor comprometimento esttico e oclusal, justamente porque consideravam que o orifcio de acesso ao parafuso prottico das coroas parafusadas comprometia a esttica devido ao material, de esttica inferior, utilizado para o seu vedamento. Fato este que no ocorre quando se utiliza os mtodos e materiais descritos neste artigo.

Concluso
Com a tcnica descrita no presente trabalho, a decincia esttica das coroas parafusadas causadas pelo orifcio de acesso ao parafuso no deve mais ser um fator de contraindicao das coroas parafusadas.
Agradecimentos: Uriel de Andrade (TPD) e Francisco Farias (TPD). Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: fev/2011 Aprovado em: mar/2011 Endereo para correspondncia: Daniel Afonso Hiramatsu Rua Azevedo Sodr, 65 Vila Rica 11055-050 Santos SP daniel@branemark.com.br

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REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):323-8

Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Uso da prototipagem para lateralizao do nervo alveolar inferior


Prototyping use for lateralization of the inferior alveolar nerve

Leandro de Carvalho Cardoso* Luiz Gustavo Nascimento Melo* Egilson Rosa Oliveira** Ricardo Alexandre Zavanelli*** Adrico Santana Guilherme*** Adonai Peixoto Cheim Jr.****

RESUMO A reabilitao bucal com implantes osseointegrados na regio posterior de mandbula, em pacientes com atroa ssea em altura, torna-se limitada ou dicultada devido presena do nervo alveolar inferior. Uma das formas de contornar esta limitao a realizao da tcnica de lateralizao do nervo alveolar inferior previamente colocao dos implantes. O propsito deste trabalho foi de relatar um caso clnico de lateralizao do nervo alveolar inferior para a colocao dos implantes com auxlio do recurso da prototipagem. Conclui-se que a utilizao do recurso da prototipagem um exame auxiliar de importncia para diagnstico, planejamento e execuo da tcnica de lateralizao do NAI para colocao de implante e permite ao operador ter segurana e previsibilidade interveno cirrgica. Unitermos - Implantes dentrios; Cirurgia bucal; Nervo mandibular.

ABSTRACT Rehabilitation with dental implants at posterior quadrants in patients with bone height atrophy is complicated due to the presence of the inferior alveolar nerve canal. One possible solution is the lateralization of the inferior alveolar nerve (Lian). The aim of this paper was to report a clinical case using prototyping technique. It was concluded that, to perform the Lian technique, the use of tomographic and prototyping techniques are essential for correct diagnosis, planning, and execution. It allows the operator to manage xtures with safe and predictability on surgical intervention. Key Words - Dental implants; Oral surgery; Mandibular nerve; Lateralization of the inferior alveolar nerve.

*Professores do Curso de Especializao em Implantodontia EAP/Gois. **Especialista em Implantodontia EAP/Gois; ***Professores do Curso de Especializao em Implantodontia FO/UFG; ****Estagirio do Curso de Especializao Implantodontia EAP/Gois.

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Cardoso LC Melo LGN Oliveira ER Zavanelli RA Guilherme AS Cheim Jr. AP

Introduo
A colocao de implantes na regio posterior de mandbula atrca, em pacientes com reabsoro ssea muito acentuada no sentido vertical, torna-se uma operao complicada ou mesmo limitada pela presena do nervo alveolar inferior1. Para a reabilitao bucal com implantes nestas reas, algumas opes de tratamentos so relatadas na literatura, tais como: utilizao de implantes curtos ou orientao de posicionamento do implante ao lado do nervo alveolar inferior, realizao de enxertos sseos para aumentar a altura do osso mandibular e a lateralizao do nervo alveolar inferior (NAI)2-3. Dentre estas opes, a lateralizao do NAI permite a colocao de implantes longos e com travamento bicortical, proporcionando assim boa estabilidade primria, fator este essencial para a osseointegrao4-5. Exames complementares, tais como radiograas periapicais, panormicas e tomograas computadorizadas so essenciais para diagnstico e planejamento cirrgico da tcnica de lateralizao de nervo, que inclui localizao e mapeamento do NAI e a relao deste com a crista ssea alveolar1.

Um importante recurso auxiliar nesta tcnica a prototipagem, cuja tecnologia possibilita a duplicao morfolgica de estruturas anatmicas em escala real de 1:1, obtidas por meio de exames como tomograa computadorizada (TC), produzindo os chamados biomodelos. A utilizao dos biomodelos torna o planejamento e a execuo de cirurgias de implantes osseointegrveis mais precisos, geis e seguros, principalmente nos casos de atroas sseas severas. Atravs dos prottipos possvel a anlise da condio anatmica do paciente e a simulao real do procedimento, evitando ou diminuindo eventuais complicaes durante o procedimento cirrgico6. O objetivo deste trabalho foi de relatar um caso clnico de lateralizao do NAI para a colocao de implantes osseointegrveis, utilizando-se do recurso da prototipagem, como um exame complementar para diagnstico, planejamento e execuo da tcnica.

Relato de Caso Clnico


Paciente do sexo feminino, 42 anos, procurou o consultrio odontolgico queixando-se da ausncia dos dentes 35 e 36 (Figura 1). No exame clnico e radiogrco a paciente apresentava atroa ssea da regio, com presena de pouco osso em altura (Figura 2). Diante da atroa, foi solicitada tomograa computadorizada (cone-bean), que revelou 6 mm em altura na regio do 35 e 5 mm na regio do 36. Foi proposto para a paciente duas possibilidades de reabilitao da rea com implantes: enxerto sseo em altura ou lateralizao do NAI. Aps explanaes, com vantagens e desvantagens das opes, a paciente optou pela tcnica de lateralizao do NAI. Para realizao do completo planejamento, incluindo localizao e mapeamento do formen mentoniano e do canal mandibular, foi solicitada prototipagem mandibular a partir da tomograa computadorizada (Figura 3).

Figura 1 Aspecto clnico da ausncia do dente 35 e 36.

Figura 2 Aspecto radiogrco da regio posterior esquerda.

Figura 3 Aspecto do mapeamento sobre o prottipo.

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Figura 4a Mensurao da quantidade ssea em altura aps seccionamento sagital do prottipo.

Figura 4b Simulao da colocao de um implante 3,75-10 mm.

Figura 4c Simulao da colocao de um implante 3,75-13 mm inclinado.

Neste prottipo foi realizado estudo, mensuraes, seccionamento da pea (Figura 4a) e simulaes de algumas opes teraputicas para colocao de implantes, tais como: implante curto (Figura 4b) e implante inclinado (Figura 4c). Na fase cirrgica, aps a anestesia inltrativa local e troncular do NAI, realizou-se uma inciso sobre a crista do rebordo com uma relaxante na regio do canino e deslocamento do retalho com exposio do formen mentoniano. Osteotomias monocorticais foram realizadas iniciando-se da rea distal do formen mentoniano, estendendo-se at a regio do segundo molar. Primeiramente, realizou-se duas osteotomias horizontais, uma 2 mm acima e a outra 2 mm abaixo do canal mandibular. Ambas osteotomias foram unidas com osteotomias monocorticais verticais, formando um retngulo ou uma janela ssea. A cortical externa (retangular) foi removida (Figura 5) e o osso esponjoso que recobre o canal foi cuidadosamente removido, com auxlio de curetas. O feixe neurovascular foi exposto

em toda extenso da janela, tornando-se possvel a sua liberao sem tenso. Atravs da ta cardaca, a estrutura neurovascular foi delicadamente manipulada para a regio vestibular, lateralizada, permitindo-se fresagem do osso e instalao de dois implantes da marca 3i de medidas 3,75 por 15 mm e 3,75 por 13 mm (Figuras 5 a 7). A cortical externa removida foi triturada e utilizada para o preenchimento do espao entre os implantes e o nervo. Posteriormente, a janela ssea com a estrutura do feixe neurovascular vestibularizado foi recoberta com membrana de colgeno e o retalho mucoperiosteal suturado. Os implantes colocados apresentaram boa estabilidade primria, devido o travamento bicortical. A paciente apresentou parestesia referente rea de inervao do NAI esquerdo (Figura 8). A parestesia foi tratada com laserterapia (DMC, So Carlos, Brasil) vermelha e infravermelha, com aplicaes de 48 em 48 horas, por 15 dias, associado ao medicamento ncleo CMP quatro , comprimidos ao dia durante 15 dias. Aps 30 dias, houve

Figura 5 Mensurao da janela ssea osteotomizada.

Figura 6 Exposio e lateralizao do nervo com ta cardaca.

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Cardoso LC Melo LGN Oliveira ER Zavanelli RA Guilherme AS Cheim Jr. AP

melhora signicativa do quadro de parestesia (Figura 9) e aps 55 dias a paciente no sentia mais os sinais e os sintomas da parestesia. Aps trs meses realizou-se a reabertura e a instalao de cicatrizadores. Decorrido o perodo de cicatrizao gengival, iniciou-se os passos protticos: instalao dos componentes protticos, moldagem e instalao de duas coroas metalocermicas parafusadas (Figuras 10 a 13).

Discusso
Existem trs diferentes abordagens teraputicas com implantes que podem evitar a cirurgia de lateralizao do feixe neurovascular na regio posterior de mandbula com decincia em altura ssea. A primeira opo o uso de implantes curtos, considerada a opo mais conservadora e relatada na literatura com grande sucesso7. No entanto, estes relatos restringemse a implantes de 8, 7 e 6 mm de comprimentos8-9. Implantes com tamanhos inferiores, de 5 a 4 mm, tm sido apresentados por algumas empresas de implantes, todavia, sem estudo longitudinal. Neste caso relatado, dentre as opes de planejamento, implantes curtos no foram apresentados, pois no perodo de realizao da cirurgia no havia no mercado de Implantodontia implantes curtos de 5 mm. Outra opo para rea posterior atrca a vestibularizao ou a inclinao dos implantes em relao ao nervo, considerada segura somente quando h utilizao da cirurgia virtual guiada atravs dos programas de computadores e guias cirrgicos especcos para tal. Esta opo no foi considerada no caso citado, pois o nervo alveolar inferior posicionava-se na poro mdia do corpo mandibular, exigindo, conforme planejamento prvio no prottipo, grande inclinao do implante e impossibilidade de reabilitao prottica (Figura 4c).

Figura 7 Aspecto transcirrgico aps a instalao do implante e o reposicionamento do nervo alveolar inferior.

Figura 8 Mapeamento da parestesia no ps-operatrio de trs dias.

Figura 9 Mapeamento da parestesia aps 30 dias.

Figura 10 Aspecto radiogrco dos implantes 3i, 3,75 por 15 mm e 3,75 por 13 mm aps trs meses.

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco


A terceira opo, que a utilizao de enxertos sseos autgenos para ganho em altura, devido morbidade ps-operatria, ao ndice de sucesso baixo, com frequentes deiscncias de sutura e exposio dos enxertos no ps-operatrio, nem sempre a opo mais aceita pelo paciente, como tambm relatado neste caso. A tcnica de lateralizao do NAI, opo escolhida pela paciente neste trabalho, foi descrita pela primeira vez na dcada de 198010 e tem se apresentado como alternativa vivel para reabilitao em regies posteriores de mandbulas atrcas1-2,11-15 apesar das possveis complicaes, como hemorragia intensa2, osteomielite, perda de implantes, distrbios neurossensitivos prolongados2,15-16 e fraturas mandibulares11-18. A melhor forma de prevenir complicaes a realizao de um planejamento ideal do caso com auxlio de exames especcos como tomograa computadorizada e prototipagem. A tomograa computadorizada facilita o planejamento e reduz as injrias ao NAI, porque se pode conhecer com delidade de imagem, o curso do canal mandibular19. Nas tomograas podem ser avaliadas espessura das corticais, densidade do osso medular e medidas precisas da posio do canal mandibular em todo seu trajeto. Atravs do estudo dos prottipos, o cirurgio pode simular o procedimento cirrgico a ser realizado, vivenciando de maneira antecipada grande parte das complicaes cirrgicas6. O uso da prototipagem associado tomograa computadorizada uma grande vantagem para planejamento20 e execuo da tcnica cirrgica, o que condiz com a abordagem do caso apresentado neste artigo. Em vrios estudos tm sido reportadas taxas de recuperaes neurossensitivas de quase 100%, como apresentado neste caso. Logo, com indicao correta, bom planejamento e execuo da tcnica cirrgica, a lateralizao do nervo pode ser considerada um procedimento seguro, vivel e de aprovao pelos pacientes2,21-23.

Figura 11 Vista lateral das coroas denitivas.

Figura 12 Vista oclusal das coroas denitivas.

Concluso
Baseando-se no desenvolvimento do caso clnico, concluiu-se que a prototipagem um exame auxiliar de importncia para diagnstico, planejamento e execuo da tcnica de lateralizao do NAI para colocao de implante e permite ao operador segurana e previsibilidade interveno cirrgica.

Recebido em: nov/2010 Aprovado em: dez/2010 Endereo para correspondncia: Leandro de Carvalho Cardoso Rua 3, 691 Setor Oeste 74115-050 Goinia GO leandroccardoso@hotmail.com

Figura 13 Aspecto radiogrco nal aps dois anos.

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Cardoso LC Melo LGN Oliveira ER Zavanelli RA Guilherme AS Cheim Jr. AP

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REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):331-6

Reviso da Literatura Caderno Cientco

Aumento horizontal com osso xengeno em bloco: alternativa vivel ao uso do sseo autgeno
Horizontal augmentation with xenogenic bone: a viable alternative to autogenous bone

Isis Carvalho Encarnao* Carolina Enith Medina Bullen** Maria Del Pial Luna*** Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto**** Ernesto Barquero Cordero***** Alberto Eduardo Bullen Cabrera****** Ricardo de Souza Magini*******

RESUMO Uma nova apresentao do osso xengeno est disponvel na forma de bloco para reconstrues sseas dos rebordos alveolares. A respeito dessa tcnica, pesquisas tm demonstrado bons resultados clnicos, como a integrao do enxerto, a instalao dos implantes e a manuteno dos tecidos peri-implantares. Entre os estudos analisados, o enxerto sseo xengeno mineral em bloco mostra-se uma alternativa vivel para a reconstruo horizontal dos rebordos alveolares, porm, um perodo de reparo maior deve ser respeitado. Diante das vantagens desse material, o objetivo desta reviso da literatura avaliar e discutir os resultados encontrados com esse biomaterial para o aumento sseo horizontal. Unitermos - Enxerto sseo; Osso xengeno; Aumento horizontal; Implante.

ABSTRACT New presentation of xenogenic graft is available in block form for bone reconstruction at alveolar ridges. Research has demonstrated good clinical results such as graft integration, implant installation, and maintenance of peri-implant tissues. Among the studies reviewed, the xenogenic bone graft mineral block appears to be a viable alternative for horizontal reconstruction of alveolar ridges, but an extended healing period must be respected. Given the advantages of this material, the purpose of this review is to evaluate and discuss the results with this biomaterial for horizontal bone augmentation. Key Words - Bone grafting; Xenogenic bone; Horizontal augmentation; Dental implants.

*Especialista em Implantodontia ABO/SP; Mestranda em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina. **Mestranda em Prtese Universidade Federal de Santa Catarina. ***Mestranda em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina. ****Especialista em Periodontia FOB-USP; Mestre e doutorando em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina. *****Mestre e doutorando em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina. ******Especialista em Periodontia Funbeo; Mestre em Reabilitao Oral Faculdade de Odontologia de Bauru; Doutor em Implantodontia Universidade Sagrado Corao. *******Mestre e doutor em Periodontia FOB-USP; Coordenador do Programa da Ps-graduao em Odontologia Universidade Federal de Santa Catarina.

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):339-43

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Encarnao IC Bullen CEM Luna MDP Pereira Neto ARL Cordero EB Cabrera AEB Magini RS

Introduo
O sucesso do tratamento com implantes depende de volume sseo adequado para a sua instalao, pois o prognstico no longo prazo afetado negativamente por um volume sseo inadequado1. Vrias tcnicas tm sido sugeridas para preparar o local para receber os implantes osseointegrados. As tcnicas reconstrutivas esto relacionadas ao volume sseo perdido, seja em espessura, em altura ou em ambos. Aumento sseo horizontal qualquer procedimento que tem como objetivo aumentar a espessura do rebordo alveolar para receber implantes de dimetro adequado; normalmente, maior que 3,5 mm2. O enxerto sseo autgeno o mais utilizado e tido como padro ouro, devido a suas vantagens biolgicas e potencial osteognico. Porm, apresenta desvantagens, como maior perodo de convalescncia, morbidade e susceptibilidade a infeces no stio doador e reabsoro progressiva e contnua, motivos pelos quais se tem procurado alternativas de substitutos sseos como os enxertos algenos, xengenos e aloplsticos. Esses materiais, que vo desde aloplsticos particulados at blocos autgenos de reas intrabucais, possuem diferentes propriedades mecnicas e biolgicas3. Alm disso, a variedade de procedimentos e produtos disponveis constitui um problema para o cirurgio/implantodontista, que tem a responsabilidade de recomendar a tcnica cirrgica mais indicada e com baixos riscos de complicaes e morbidade ao paciente. Diversas pesquisas tm demonstrado, a partir de resultados promissores, que o enxerto xengeno uma alternativa a ser considerada em procedimentos reconstrutivos para reabilitao de defeitos sseos4-5. Inicialmente, o enxerto de osso bovino mineral desproteinizado particulado foi muito utilizado e estudado para regenerao tecidual guiada com o uso de membranas e levantamento de seio maxilar, por suas propriedades osteocondutoras e biocompatibilidade6. Ao utilizar esse tipo de material em bloco para aumento sseo horizontal, aliam-se suas propriedades biolgicas anteriormente citadas reduo do tempo operatrio, dos riscos de contaminao, do trauma causado na rea doadora, alm de ser um material de custo reduzido7-8. Ante as vantagens desse material em bloco e de seus resultados promissores, o objetivo desta reviso da literatura foi avaliar e discutir os estudos realizados com esse biomaterial para o aumento sseo horizontal.

Reviso da Literatura
O uso de materiais inorgnicos, de origem bovina, particulados para levantamento do assoalho do seio maxilar e regenerao tecidual guiada est bem documentado e utilizado6, mas, embora algumas pesquisas j demonstrem

bons resultados4-5, pouco se sabe sobre o potencial desse tipo de material como enxerto em bloco. Em um relato de caso em humanos observou-se a formao de novo osso em contato ntimo com as partculas residuais do substituto, quando utilizadas para tcnica de enxerto horizontal onlay sem o uso de membranas, servindo como arcabouo osteocondutor9-10. A propriedade de osteoconduo refere-se habilidade de servir como arcabouo para migrao, adeso e proliferao de clulas osteoprogenitoras e maturao destas em osteoblastos para a produo de matriz extracelular11. Quando incorporado ao tecido sseo, o osso bovino inorgnico mantido como material de preenchimento inativo e reabsorvido quando o tecido passa por uma extensa remodelao12. Alm disso, o material apresenta vantagens como fcil manuseio intraoperatrio, disponibilidade em grande quantidade e custos acessveis5. A congurao do osso bovino inorgnico em bloco, obviamente, tem menores propriedades osteocondutoras quando aplicada para reconstruo lateral8 ou vertical13. Em um estudo in vivo, esses blocos no mostraram alteraes dimensionais, mas, em contraste, estavam principalmente preenchidos por tecido conjuntivo e somente uma quantidade mnima (26%) de novo osso formado era observada na base do enxerto8,13. Estudos experimentais em ces, empregando osso bovino inorgnico em bloco para aumento sseo vertical e comparando a formao ssea com ou sem o uso de barreiras de membrana, mostraram que houve maior formao de osso naqueles grupos nos quais foram recobertos com membrana. Porm, as amostras histolgicas demonstraram que houve pouca formao de novo osso e que sua formao estava entre o parafuso de xao e a base do osso receptor, a parte mais externa do material enxertado estava preenchida com tecido conjuntivo14. Em um relato de caso com a utilizao de bloco de osso mineral bovino (Bio-oss spongiosa block, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Sua) e recobrimento com membrana de colgeno (Bio-Guide, Geistlich Biomaterials), aguardou-se um perodo de cicatrizao de seis meses previamente instalao do implante. Durante a instalao do implante foi observada, clinicamente, eliminao do defeito sseo e integrao do enxerto at o nvel sseo dos dentes adjacentes com excelente integrao s margens da rea receptora, tendo-se aguardado tambm seis meses para a cirurgia de segundo estgio e reabilitao prottica. Com um ano de controle aps a instalao dos implantes, houve perda ssea marginal menor que 1 mm; em dois anos de funo, no foram observadas modicaes adicionais5. Em um relato de 12 casos, com 15 reas receptoras utilizando bloco de osso mineral bovino (Bio-oss spongiosa block, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Sua) e recobrimento com membrana de colgeno (Bio-Guide, Geistlich Biomaterials), aguardaram-se entre nove e dez

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meses previamente instalao do implante e quatro meses para a cirurgia de segundo estgio. Os resultados deste estudo mostram que a combinao deste biomaterial e a membrana de colgeno uma opo de tratamento efetivo para aumento sseo horizontal previamente a instalao de implantes com reduo da morbidade ao paciente15. O uso de membranas absorvveis evita uma nova exposio cirrgica para remoo de membranas no absorvveis e tambm os riscos de deiscncias e contaminaes, que poderiam comprometer o enxerto4. O uso do osso bovino desproteinizado mineral particulado utilizado isolado ou associado a osso autgeno e/ou membranas tem mostrado baixas taxas de reabsoro. A hidroxiapatita integrada ao novo osso formado, com contato ntimo do osso lamelar superfcie das partculas16. Um comportamento semelhante observado no material com congurao em bloco17.

Figura 1 Osso bovino mineral desproteinizado particulado (Bio-oss Spongiosa small granules, Geistlich Biomaterials, Switzerland).

Figura 2 Osso bovino mineral desproteinizado em bloco (OrthoGen, Genius Biomaterials, Baumer).

Figura 3 Defeito sseo horizontal na regio de 22 a 12, observe a espessura do rebordo alveolar, necessitando de reconstruo para a futura instalao dos implantes.

Figura 4 Reconstruo com dois blocos de osso bovino mineral desproteinizado em bloco (OrthoGen, Genius Biomaterials, Baumer), j xados em posio e preenchido com osso particulado na regio de 22 a 12.

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Encarnao IC Bullen CEM Luna MDP Pereira Neto ARL Cordero EB Cabrera AEB Magini RS

Discusso
Dentre as tcnicas disponveis para o aumento da espessura do rebordo alveolar, a utilizao de blocos de osso autgeno com ou sem membranas resulta em maiores ganhos em largura de crista e menores taxas de complicaes que o uso de materiais particulados com ou sem membrana3,18. As taxas de sobrevivncia de implantes colocados em regies que receberam reconstrues horizontais so elevadas2-3,5,15. Enxertos sseos autgenos em bloco so a escolha mais comum para reconstruir rebordos decientes para futura reabilitao com implantes osseointegrados19. Suas propriedades de osteognese, osteoinduo e osteoconduo promovem rpida integrao do material enxertado, entretanto, o osso reabsorvido em uma porcentagem considervel, a quantidade da rea doadora limitada e h maiores riscos de complicaes20. O comportamento ideal dos materiais de enxerto que ocorra sua reabsoro e completa remodelao para o novo osso, entretanto, a taxa de reabsoro varia de um material para outro, o que pode comprometer sua utilizao, principalmente em reas estticas20. Uma reabsoro relativamente rpida dos enxertos sseos autgenos tem levado procura por substitutos sseos mais estveis ao longo do tempo21. Porm, nenhum dos biomateriais disponveis comercialmente combina todas as caractersticas denidas como ideais para os materiais de enxerto22. A capacidade dos enxertos autgenos em manter seu volume original varivel, os estudos que avaliam essa variao mostram resultados contraditrios devido aos fatores relevantes nos perodos em que as reas enxertadas so observadas, como: tipo e local de reconstruo; tempo de carregamento dos implantes; uso ou no de prteses totais sobre as reas reconstrudas; rea doadora escolhida23. Existem dados que reportam variao da reabsoro ssea horizontal do enxerto de 10% a 50%24-25. O sucesso do aumento sseo horizontal pode tambm ser baseado na taxa de sucesso/sobrevivncia dos implantes instalados nesses locais, porque reete, em ltimo caso, o resultado do tratamento, que inclui funo mastigatria, sade e esttica ao paciente26. A instalao dos implantes parece inibir a reabsoro do osso residual, assim como do osso enxertado24. Uma caracterstica dos biomateriais xenognicos ter sua estrutura tridimensional semelhante do osso; suas partculas devem estar ausentes de protenas, j que poderia ocasionar uma reao imune s protenas bovinas em indivduos sensveis a elas20. Porm, existem dados que indicam a presena desses fatores bioativos, como TGFb e BMP-2, em algumas amostras pesquisadas10. A presena dessas protenas pode explicar a impresso clnica de que esse material mais efetivo do que os substitutos que apresentam somente a estrutura tridimensional semelhante do osso10. Apesar de no provocar resposta imunolgica

Uma preocupao com respeito ao uso desse tipo de material era o contgio de encefalopatia espongiforme (doena da vaca-louca), mas comprovou-se que um tratamento acima de 300C ou com lcalis, seguido de neutralizao, remove praticamente qualquer pron que porventura exista na amostra27.

crnica, o nmero de procedimentos e exposio a esse tipo de material tem aumentado; consequentemente, a antigenicidade se torna mais crtica10. Uma preocupao com respeito ao uso desse tipo de material era o contgio de encefalopatia espongiforme (doena da vaca-louca), mas comprovou-se que um tratamento acima de 300C ou com lcalis, seguido de neutralizao, remove praticamente qualquer pron que porventura exista na amostra27. O osso bovino inorgnico um osso natural desproteinizado com alto grau de biocompatibilidade28. Esse substituto sofre um processo lento de remodelao ao longo do tempo e se torna incorporado ao osso nativo29, o que justica a manuteno do volume do enxerto, promovendo maior estabilidade da altura do osso interproximal, at que os implantes recebam cargas e a remodelao natural acontea5. Essa manuteno pode ser a responsvel por maior previsibilidade nos tecidos peri-implantares, que crtica em reas estticas e defeitos sseos extensos. O recobrimento dos enxertos com membranas, absorvveis ou no, est baseado no fato de isolar a rea de reparo (enxerto) para evitar a migrao e proliferao de clulas indesejadas (nesse caso, clulas do tecido conjuntivo), permitindo o povoamento do enxerto com clulas sseas30.

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Embora a literatura no apresente estudos comparando in vivo a formao ssea dos enxertos xengenos em blocos associados ao uso das membranas para aumento sseo horizontal; quando este enxerto foi testado para aumento sseo vertical concluiu-se que eles podem ser utilizados como arcabouo, por revelar propriedades osteocondutoras e organizao a um nvel equivalente ao enxerto autgeno e que, alm disso, a sua combinao com membranas de colgeno no mostrou diferenas signicativas quanto ao resultado do tratamento17. As pesquisas apresentadas mostram resultados promissores, porm, utilizam tempos diferentes entre a instalao do enxerto e do implante e diferentes tempos de controle ps-operatrio em amostras pequenas. Por isso, mais pesquisas devem ser realizadas em relao ao papel das membranas absorvveis associadas ao enxerto, ao potencial de formao ssea no enxerto e ao comportamento dos implantes instalados nessas reas no longo prazo.

Concluso
Vericou-se que o uso do osso bovino mineral desproteinizado em bloco para aumento sseo lateral uma opo de tratamento vivel e segura para a reconstruo ssea horizontal, principalmente com relao a reduo da morbidade ao paciente, porm, demanda tempo de reparo maior previamente a instalao dos implantes em relao aos enxertos autgenos.
Recebido em: dez/2010 Aprovado em: mar/2011 Endereo para correspondncia: Isis Carvalho Encarnao Rua Joo Pio Duarte SIlva, 180 Apto. 203 Bloco A 88037-000 Florianpolis SC isisencarnacao@hotmail.com

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional em Implantodontia


Segmental Osteotomy with interpositional bone allograft in Implantology: clinical considerations

Valdir Cabral Andrade* Cludio Ferreira Nia* Monokuame MPetelo Vemba Cidade* Rafael Ortega Lopes** Henrique Duque de Miranda Chaves Netto*** Renato Mazzonetto****

RESUMO A insucincia ssea, tanto em altura como em espessura, apresentada com uma diculdade para reabilitaes com implantes dentrios osseointegrveis. Esta condio que normalmente ocorre aps a perda dentria, por problemas periodontais, cries, traumas e outros, proporciona uma reabsoro local que impossibilita a reabilitao com implantes endsseos. Tm sido relatadas inmeras tcnicas para aumento do rebordo alveolar. O uso de materiais autgeno, algeno e aloplstico e regenerao ssea guiada tem sido frequentemente descrito. Apesar da necessidade de stio doador e mobilidade cirrgica, o enxerto sseo autgeno continua sendo o mais previsvel e com maiores ndices de sucessos. Entre os procedimentos de reconstruo temos a tcnica de osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional, que tem se tornado uma opo vivel de tratamento para a obteno de altura ssea adequada. Ela constitui um procedimento seguro, com ndice alto de sucesso, onde as decincias verticais moderadas podem ser corrigidas. No presente trabalho, relatou-se um caso clnico mostrando a tcnica cirrgica baseada na utilizao da osteotomia segmentar do rebordo alveolar da regio posterior de mandbula, utilizando enxerto sseo interposicional removido do ramo ascendente da mandbula. Unitermos - Enxerto sseo; Osteotomia segmentar; Aumento vertical.

ABSTRACT Horizontal or vertical alveolar ridge deciencies are a problem for placing dental implants. These conditions usually are seen after tooth extraction, periodontitis, or dental traumas, providing compromised sites for implant placement. There are several treatment options for alveolar ridge augmentation. The use of autologous, allogenic, or aloplastic materials have been described. Despite the need of a donor site, autologous bone grafts remain the most predictable material available. One of the techniques for bone reconstruction is the segmental osteotomy with interposition bone graft, being this technique safe and predicable to treat vertical bone defects. This paper reports a case of segmental osteotomy with interpositional autogenous bone graft from mandibular ramus to vertically reconstruct the posterior mandibular body. Key Words - Bone graft; Segmental osteotomy; Vertical augmentation.

*Mestrandos em CTBMF FOP-Unicamp. **Especialista em Implantodontia e mestrando em CTBMF FOP-Unicamp. ***Mestre e doutor em CTBMF FOP-Unicamp. ****Professor titular em CTBMF FOP- Unicamp; Ps-doutorado em CTBMF Carolina do Norte/USA.

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Introduo e Reviso da Literatura


Um dos problemas mais comumente encontrados na reabilitao de pacientes parcial e totalmente desdentados a quantidade insuciente de tecido sseo, tanto em altura como em espessura, para permitir a instalao de implantes osseointegrveis. Esta condio ocorre aps a perda dentria, proporcionando local inadequado para a instalao de implantes endsseos. Para a resoluo deste problema existe uma diversidade de tratamentos propostos na literatura, como regenerao ssea guiada, utilizao de materiais aloplsticos, distrao osteognica alveolar, enxertos sseos autgenos e vascularizados1-2. Inicialmente descrita por Schettler em 1976, com a nalidade de aumentar a reteno de uma prtese total inferior, a tcnica de osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional vem ganhando destaque entre os enxertos realizados em Implantodontia3-4. Sua indicao inclui pacientes com reabsores verticais moderadas (entre 4 e 8 mm) que impossibilite a reabilitao prottica ou a insero de implantes em locais edntulos da regio anterior da maxila e anterior ou posterior da mandbula; podendo ainda ser utilizada para a correo de implantes mal posicionados e correo de deformidades dentofaciais, principalmente as isoladas da arcada superior5-6. Esta tcnica relativamente simples apresenta vantagens e desvantagens sobre a distrao osteognica. Dentre as vantagens, podemos citar o custo mais baixo e a ausncia da haste de ativao do distrator na cavidade bucal durante o perodo de tratamento; mas, em contrapartida, tem como desvantagem a necessidade de uma rea doadora do prprio paciente para se obter o enxerto que car interposto. O procedimento exige a presena de pelo menos 4 mm de osso acima do nervo alveolar inferior para que a osteotomia possa ser realizada3-6.

No presente trabalho, relatamos um caso clnico demonstrando a tcnica cirrgica baseada na utilizao da osteotomia segmentar do rebordo alveolar da regio posterior de mandbula, utilizando enxerto sseo interposicional removido do ramo ascendente da mandbula.

Relato de Caso Clnico


Paciente DG, 58 anos, gnero feminino, leucoderma, procurou a Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp), queixando-se de perda dentria na regio posterior e diculdade mastigatria. Ao exame clnico, apresentava perda dentria posterior bilateral de mandbula, (prmolares a molares), com altura da crista do rebordo cortical superior do canal mandibular de 8 mm e reabsoro do processo alveolar de aproximadamente 7 mm (Figura 1). O procedimento planejado para este caso foi o enxerto interposicional, tendo como rea doadora a regio do ramo ascendente da mandbula. Foi realizada anestesia local do nervo alveolar inferior e lingual, assim como do nervo bucal, mediante a utilizao de lidocana a 2% com vasoconstritor 1:100 000. Uma inciso linear localizada aproximadamente a 3 mm abaixo da linha mucogengival, com a utilizao de uma lmina de bisturi n 15, foi realizada. Em seguida, realizou-se o descolamento mucoperiosteal da regio, evitando o descolamento na regio lingual para que a vascularizao do segmento osteotomizado oriunda da mucosa lingual fosse preservada, alm de evitar o desprendimento do disco de transporte (Figura 2). Idealmente, a osteotomia deve ser realizada com serra sagital, disco diamantado, fresa carbide esfrica n 5 ou troncocnica n 701, procurando-se realizar um corte linear e contnuo. A osteotomia deve ter um formato quadrangular com leve divergncia dos lados verticais, permitindo a elevao do segmento de uma forma passiva (Figura 3).

Figura 1 Vista parcial da radiograa panormica mostrando a decincia em altura na regio posterior direita de mandbula.

Figura 2 Inciso vestibular para acesso ao corpo mandibular. Cuidado especial nesse caso com um sensvel descolamento e manipulao do nervo mentual. O descolamento dever ser executado somente no aspecto vestibular, preservando-se a aderncia por lingual.

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Figura 3 Osteotomia composta por um componente horizontal e dois verticais, realizada no sentido de mobilizar o segmento sseo no sentido cervical. Cuidado especial em manter uma distncia segura de 2 mm da raiz do dente adjacente ao defeito.

Figura 4 Segmento sseo mobilizado com cinzel e somente mantido por adeso do tecido mole lingual.

Figuras 5 Enxerto sseo autgeno removido do ramo mandibular do mesmo lado da rea a ser reconstruda. A espessura do enxerto deve ser aproximadamente ao ganho sseo planejado, caso contrrio, o enxerto dever ser dividido em dois segmentos.

Uma vez terminadas as osteotomias com brocas na cortical vestibular, a complementao foi realizada com a utilizao dos cinzeis de Wagner em todo o contorno osteotomizado at a regio lingual, com cautela, para evitar a lacerao da mucosa lingual (Figura 4). Depois da mobilizao do segmento sseo, adaptou-se o bloco sseo previamente obtido do ramo mandibular do lado contralateral (Figuras 5). Neste caso foi utilizado somente um bloco sseo, podendo ser utilizados dois blocos quando necessrio. Este bloco crtico-medular foi inserido com a poro

Figura 6 Enxerto sseo autgeno posicionado, tendo-se o cuidado de posicionar a poro cortical para vestibular.

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xao em posio, bem como uma incorporao do bloco sseo interposto e o excelente ganho em altura alcanado (Figura 10). O sistema de xao foi removido e procedeuse com a instalao de trs implantes dentrios (Ankylos, Dentisply-Friadent) de acordo com o guia cirrgico e o planejamento reverso (Figuras 11 e 12).

Figura 7 Conjunto contendo o enxerto sseo autgeno e o segmento sseo mobilizado foram xados por meio de placas e parafusos do sistema 1,5 mm, dando estabilidade ao conjunto.

Figura 9 Vista parcial da radiograa panormica mostrando o enxerto interposicional xado com placas e parafusos, em um ps-operatrio de 15 dias.

Figura 8 Aspecto clnico aps a colocao de uma membrana de colgeno reabsorvvel, estando a rea apta para ser suturada.

cortical voltada para vestibular. A presena da cortical nessa direo diminui a reabsoro do enxerto e a poro medular interposta entre eles permite vascularizao e incorporao adequada (Figura 6). Depois da adaptao do enxerto sseo procedeu-se sua xao, recomenda-se a utilizao de placas e parafusos de titnio dos sistemas 1,5 ou 1,2 mm. Estes permitem estabilidade suciente ao conjunto para que ocorra reparo sseo adequado e incorporao do enxerto (Figura 7). Para nalizar o procedimento realizouse a colocao de uma membrana de colgeno absorvvel (Figura 8) e sutura por meio de pontos simples com o de sutura reabsorvvel. Aps 15 dias, a paciente retornou com uma radiograa panormica, onde se evidenciou um excelente ganho em altura (Figura 9). Decorrido o perodo de cinco meses da cirurgia, a paciente foi submetida a novo procedimento cirrgico visando a instalao dos implantes dentrios. Aps cuidadoso descolamento mucoperiosteal, foi evidenciado o sistema de

Figura 10 Ps-operatrio de cinco meses, momento este onde sero inseridos os implantes. Nota-se a incorporao do enxerto nos segmentos sseos nativos.

Figura 11 Implantes j instalados na regio enxertada.

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Figura 12 Vista parcial da radiograa panormica mostrando os implantes posicionados sobre a rea previamente enxertada.

Discusso
As atroas que acometem o rebordo alveolar em pacientes desdentados uma situao clnica corriqueira na prtica implantodntica. A tcnica da osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional, descrita por Schettler em 1976, foi inicialmente proposta com o intuito de aumentar a reteno de uma prtese total inferior, mas com o passar dos anos, o avano das tecnologias e principalmente os bons resultados obtidos com essa tcnica, possibilitaram o manejo desta tcnica em Implantodontia para os pacientes com defeitos sseos verticais1,3,7. Estudos demonstram que a tcnica de osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional tem apresentado resultados clnicos previsveis, podendo estes serem conrmados4 em estudo com dez pacientes, os quais foram acompanhados em um perodo de cinco anos, apresentando resultados satisfatrios em termos de esttica e estabilidade4,8. No presente relato apresentamos uma tcnica cirrgica baseada na utilizao da osteotomia segmentar do rebordo alveolar, utilizando um enxerto sseo interposicional removido do ramo ascendente da mandbula com a nalidade de restabelecer a dimenso vertical e possibilitar a instalao de implantes osseointegrados5. Este procedimento cirrgico tem sua utilizao indicada tanto na regio anterior da maxila como na regio anterior/posterior da mandbula, entretanto, sua principal indicao a regio anterior da maxila, onde sem a realizao desta tcnica, teramos implantes colocados apicalmente e dentes com coroas clnicas longas, o que acarretaria problemas estticos e biomecnicos da futura reabilitao. Para a regio anterior de maxila, o movimento vertical mximo para o enxerto interposicional de aproximadamente 5 mm. Deslocamentos maiores possuem risco de prejudicar a fonte de suprimento sanguneo periosteal interferindo no suprimento vascular, alm do comprometimento esttico devido a projeo gengival4.

De acordo com estudos realizados com a presente tcnica, h maior fonte vascular quando comparada ao enxerto inlay/onlay, uma vez que a fonte do suprimento sanguneo mantida. Porm, a principal vantagem desta tcnica ocorre em relao distrao osteognica, pois a mesma apresenta menor incidncia de infeces e deiscncia de sutura, alm de permitir o uso da prtese por parte do paciente no perodo ps-operatrio3,9-10. No entanto, existem algumas desvantagens relatadas na literatura em relao a esta tcnica, como a necessidade de uma rea doadora, uma vez que o osso autgeno usado como material interposicional11-12. Outra intercorrncia a possibilidade do paciente car com um vestbulo raso e de ocorrer injrias ao nervo alveolar inferior. Diante disso, ressalta-se a importncia de planejamento adequado para maior previsibilidade quando a tcnica de osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional est indicada3-5.

Concluso
1. Os exames radiogrcos so fundamentais para avaliao, planejamento e execuo da tcnica da osteotomia segmentar com enxerto sseo interposicional como forma de tratamento. 2. O procedimento cirrgico deve ser realizado respeitando os limites biolgicos, com o uso de instrumentais adequados de modo a evitar leses as estruturas nobres. 3. Esta tcnica permitiu ganho vertical satisfatrio que possibilitou a instalao dos implantes osseointegrveis, bem como a reabilitao do paciente.
Recebido em: ago/2010 Aprovado em: dez/2010 Endereo para correspondncia: Valdir Cabral Andrade Avenida Limeira, 901 Caixa Postal 52 13414-903 Piracicaba SP Tel.: (19) 2106-5325 valdirandrade@fop.unicamp.br

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Andrade VC Nia CF Cidade MMV Lopes RO Chaves Netto HDM Mazzonetto R

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REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):347-52

Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Temporizao imediata associada ao enxerto particulado quatro anos de acompanhamento


Immediate implant placement and loading associated with particulate bone graft four-year follow-up results

Euro Luiz Elerati* Maurica de Paula Assis**

RESUMO A reabilitao unitria com implantes hoje uma realidade, com melhora na esttica e reduo do tempo de tratamento graas ao protocolo de instalao e carregamento imediato, sem prejuzo no resultado nal da restaurao, desde que o planejamento adequado seja realizado. Este trabalho demonstra um caso clnico onde a implantao em alvolo fresco utilizada seguida de enxerto sseo e carga imediata, com controle clnico de quatro anos. Conclui-se que os procedimentos cirrgicos e protticos podem ser realizados simultaneamente com sucesso, mediante correto planejamento e tcnica cirrgica apurada. Unitermos Implantes dentrios; Enxerto sseo; Carga imediata.

ABSTRACT Single-tooth implant rehabilitation is a reality, improving aesthetics and reducing treatment under immediate placement and loading, without jeopardizing the nal result provided that proper planning is made. This paper demonstrates the four-year follow-up results of a case where the implant was placed in a fresh extraction socket with a bone graft and immediate loaded. We conclude that surgical and prosthetic procedures can be simultaneous successfully through proper planning and accurate surgical technique. Key Words Dental implants; Bone grafting; Immediate placement; Immediate loading.

*Mestre em Reabilitao Oral e especialista em Implantodontia Universidade Veiga de Almeida/RJ. **Aluna de graduao em Odontologia Universidade Federal de Juiz de Fora/MG.

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Elerati EL Assis MP

Introduo
Na Odontologia atual busca-se a simplicao dos protocolos clnicos, especialmente na Implantodontia, para reduo do nmero de intervenes cirrgicas e da durao total do tempo de tratamento, melhorando assim a aceitao do paciente. Assim, numerosos estudos tm demonstrado a viabilidade e a previsibilidade dos implantes imediatos com carga ou restaurao imediatas. Em geral, os resultados publicados indicam que o desempenho global pode ser semelhante ao documentado para o implante tradicional1. Aps a exodontia, o padro natural de reabsoro ssea geralmente resulta em cristas decientes, o que pode ser um problema para a colocao do implante futuro. A colocao de implantes em alvolos frescos, imediatamente aps a extrao do dente, considerada um tratamento previsvel e aceitvel2, inclusive em locais onde a perda dentria decorreu de complicao endodntica e fratura radicular3. Para protocolos de carga imediata, o estabelecimento de uma boa estabilidade primria do implante fundamental. O grau de estabilidade primria alcanada depende de vrios fatores, incluindo a densidade e a qualidade ssea, a forma, o design e as caractersticas da superfcie do implante, alm da tcnica cirrgica4. A reabsoro ssea marginal nos implantes carregados imediatamente, geralmente, igual ou ligeiramente reduzida quando comparado s mudanas do nvel sseo ao redor de implantes com carregamento tardio5. Aps um ano de funo, os nveis sseos marginais de implantes carregados imediatamente so melhores que dos convencionais6. Em ossos macios, a aplicao imediata de carga atravs de implante cnico com superfcie tratada um tratamento bem-sucedido a longo prazo1. Com a seleo cuidadosa do paciente e o planejamento adequado do tratamento, a colocao de implantes e/ou restaurao imediata tm mostrado resultados promissores na prestao de reconstruo do complexo dentoalveolar em uma abordagem de estgio nico. Estes protocolos beneciam os pacientes atravs da reduo de procedimentos cirrgicos e do perodo de cura, evitando a condio de desdentado e aumentando a aceitao do paciente quanto a reabilitao aps a extrao do dente7. O objetivo do presente estudo foi discutir a colocao de implante imediato em alvolo fresco, onde a perda dentria foi decorrente de fratura radicular, com carregamento imediato, e ilustrar um caso clnico onde estes procedimentos foram realizados.

e 2). Ao exame clnico-radiogrco, foi constatada fratura longitudinal da raiz do primeiro pr-molar superior direito, sendo este portador de tratamento endodntico e ncleo metlico fundido intrarradicular (Figuras 3 e 4). Procedeuse a exodontia da raiz fraturada e a xao de implante imediato de desenho cnico, plataforma 4.3, hexgono interno Conexo Sistemas de Prtese (Figuras 5 e 6). Uma excelente estabilidade primria foi alcanada, apesar da ausncia da tbua ssea vestibular, onde foi realizado enxerto sseo autgeno particulado, com osso removido com coletor da regio de fossa canina (Figuras 7, 8, 9 e 12), coberto por membrana de colgeno (Figuras 13 e 14). Anteriormente ao enxerto, instalao de coroa provisria em resina acrlica, sobre pilar do tipo Ucla, parafusada sobre o implante (Figuras 10 e 11). O retalho foi suturado (Figura 15) e a paciente acompanhada periodicamente por oito meses (Figuras 16 e 17), momento em que a restaurao denitiva foi confeccionada. Para otimizar a esttica, a coroa sobreimplante em Empress foi cimentada sobre pilar de zircnia preparado (Figuras 18 e 19). O caso est em conrole clnico semestral h cinco anos, mostrando boas condies funcionais, estticas e de sade peri-implantar (Figuras 20 e 21).

Figura 1 Caso inicial.

Relato de Caso Clnico


Paciente do sexo feminino, 47 anos, buscou atendimento para reposio de coroa no elemento 14 (Figuras 1
Figura 2 Radiograa inicial.

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Figura 3 Raiz fraturada.

Figura 4 Fratura longitudinal da raiz.

Figura 5 Preparo do stio.

Figura 6 Implante colocado.

Figura 7 Coletor de osso.

Figura 8 Coleta do enxerto.

Figura 9 Osso autgeno congelado.

Figura 10 Coroa provisria imediata.

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Elerati EL Assis MP

Figura 11 Coroa provisria parafusada instalada.

Figura 12 Enxerto colocado.

Figuras 13 e 14 Cobertura com membrana de colgeno.

Figura 15 Sutura.

Figura 16 Controle aps trs meses.

Figura 17 Controle aps oito meses.

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Figura 18 Pilar esttico.

Figura 19 Caso nalizado.

Figura 20 Controle de cinco anos.

Figura 21 Radiograa de controle de cinco anos.

Discusso
O tratamento com implantes dentrios objetiva reabilitar o paciente de forma segura e previsvel8. Tradicionalmente, quando um dente extrado, aps um perodo de cura, segue-se a colocao de um implante. Porm, durante este perodo, ocorre remodelao ssea e consequente mudana no contorno do tecido gengival9. Relata-se a perda de 40% a 60% do osso alveolar remanescente e anamento da crista ssea, dicultando o posicionamento do implante10. A colocao de um implante imediatamente aps a extrao dentria modica o padro da remodelao ao nvel da crista ssea e a instalao de restaurao provisria imediata favorece a manuteno da papila e do contorno da margem gengival, otimizando os resultados estticos da reabilitao11. Alm disso, a colocao imediata de um implante dentrio aps a extrao mantm a dimenso horizontal e vertical do tecido sseo e mantm os implantes na angulao do dente natural preexistente12, diminui o risco de necrose ssea e favorece a cicatrizao, pois o alvolo fresco rico em clulas periodontais. Em casos onde h fratura radicular recomendada a instalao de implante imediato. A instalao de implantes imediatos em stios frescos de extrao com uma leso perirradicular e defeito

sseo pode ser bem-sucedida, desde que seja realizado desbridamento e limpeza completa13. Para a correo de defeitos sseos em cirurgias de implantes imediatos, o osso autgeno promove melhores resultados que o osso sinttico2. No caso ilustrado, a fossa canina foi utilizada como rea doadora, pela proximidade do local da cirurgia, evitando maior invaso cirrgica. A membrana de colgeno pode ser utilizada com sucesso para cobertura de material de enxertia, elas tendem a induzir a formao de uma espessa camada de tecido conjuntivo abaixo da barreira e acima da regenerao ssea, no comprometendo o resultado nal14, alm da vantagem de ser reabsorvvel e no necessitar de ato cirrgico para remoo. H uma resposta biolgica signicativa pelos tecidos moles e duros para o carregamento imediato de implantes dentrios. evidente que a questo central para observar o estabelecimento de boa estabilidade primria do implante4. Em alvolos frescos, a carga imediata pode ser realizada com sucesso6,15. As caractersticas do implante podem inuenciar na aquisio de estabilidade primria e na tenso na crista ssea peri-implantar4. Implantes cilndricos parecem ser contraindicados para protocolos de carga imediata, devido diminuio da estabilidade primria e menor resistncia para movimento vertical e

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Elerati EL Assis MP

tenso de cisalhamento16. Os implantes cnicos foram inicialmente projetados, principalmente, para instalao logo aps a extrao do dente. Estes fornecem maior grau de compactao do osso cortical em regies de osso pobre17. A osseointegrao ocorre pela mineralizao gradual do tecido sseo em torno do titnio18. O tratamento de superfcie dado ao implante minimiza o tempo de mineralizao19 e melhora o contato entre osso e implante, favorecendo a estabilidade1. No presente caso, o implante cnico com superfcie tratada foi utilizado com a aquisio de excelente padro de estabilidade primria. A utilizao das cermicas odontolgicas livres de metal em procedimentos restauradores apresenta uma excelente alternativa infraestrutura metlica por suas propriedades estticas e mecnicas20. Com a evoluo do design das xaes, melhorias considerveis tm ocorrido na reteno dos parafusos dos intermedirios e das coroas, especialmente nos implantes de hexgono interno. Assim, a prtese cimentada pode ser a opo de escolha em casos onde a esttica relevante, alm de apresentarem melhor assentamento passivo, em detrimento da reversibilidade, e maior vantagem das prteses parafusadas21. No caso apresentado, uma coroa metal free no sistema Empress foi cimentada sobre pilar esttico em zirconia, favorecendo a esttica nal da prtese.

Concluso
De acordo com o caso apresentado e a literatura consultada, podemos concluir que a instalao de implantes em alvolos frescos um procedimento vivel e previsvel, assim como a aplicao de carga imediata, que pode favorecer a esttica pela manuteno do contorno do tecido gengival. Quando h necessidade de enxerto sseo simultneo, o osso autgeno pode ser utilizado com melhor prognstico. Os procedimentos cirrgicos e protticos podem ser realizados simultaneamente com sucesso, mediante correto planejamento e tcnica cirrgica apurada.
Nota de esclarecimento: Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: fev/2011 Aprovado em: fev/2011 Endereo para correspondncia: Euro Luiz Elerati Av. Baro do Rio Branco, 2.588 Sala 1405 Centro 36016-311 Juiz de Fora MG Tel.: (32) 3215-3763 euro@euroelerati.com.br

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Pilar de zircnia em implante unitrio imediato anterior


Zirconia abutment for single-tooth immediate implant restoration: a case report

Flvia Zardo Trindade* Gabriel Portela Paulo** Luis Gustavo Oliveira de Vasconcellos*** Jos Renato Cavalcanti de Queiroz**** Renato Sussumu Nishioca*****

RESUMO Com a crescente busca pela esttica, uma integrao nal invisvel entre tecido, implante e coroa tem sido um dos principais desaos da Implantodontia atual. Uma alternativa recente a utilizao do pilar prottico de zircnia, que permite ao cirurgio-dentista realizar reabilitaes protticas totalmente cermicas, pilar prottico e coroa, combinando fatores como resistncia, excelente esttica e satisfao do paciente. Este artigo relata um caso clnico na regio anterossuperior, envolvendo o dente 22, no qual uma fratura radicular inviabilizou a manuteno do dente na arcada dentria. O tratamento reabilitador consistiu na realizao da cirurgia de extrao do dente 22 e de colocao de implante imediato, seguido de instalao de coroa provisria imediata na regio. Em seguida, o tratamento prottico foi realizado por meio da confeco de coroa unitria implantossuportada sobre pilar de zircnia, utilizando-se o sistema In-ceram Alumina. Clinicamente, observou-se que o uso do pilar de zircnia associado a coroa tambm livre de metal permitiu ao cirurgiodentista alcanar o resultado esttico e funcional desejado, com perfeita integrao entre tecido gengival e coroa, alm de adequada performance mecnica. Alm disso, pode-se constatar que em condies clnicas favorveis a instalao de implante imediato, seguida de instalao de coroa provisria imediata, representa uma opo de tratamento vivel. Unitermos - Implante dentrio; Cermica; Esttica; Prtese dentria.

ABSTRACT With the increasing quest for aesthetics, a perfect integration between tissue, dental implant, and restorations have been the challenge of current Implant Dentistry. An alternative is the use of high-strength ceramic abutments, such as zirconia, which combines factors such as resistance and aesthetics. This article reports a clinical case in where an anterior tooth loss was reestablished with an immediate implant, followed by immediate temporary implantsupported zirconia abutment, using the In-Ceram alumina system. The authors observed that treatment with zirconia abutment provided the desired functional and aesthetic outcomes. Key Words - Dental esthetics; Dental prosthesis; Implant-supported dental prosthesis; Ceramics.

*Mestre em Reabilitao Oral Faculdade de Odontologia de Araraquara Universidade Estadual Paulista Araraquara/SP; Doutoranda em Odontologia Restauradora Especialidade Prtese Dentria Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Universidade Estadual Paulista So Jos dos Campos/SP . **Mestrando em Odontologia Restauradora Especialidade Prtese Dentria Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Universidade Estadual Paulista So Jos dos Campos/SP . ***Mestre e doutorando em Odontologia Restauradora Especialidade Prtese Dentria Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Universidade Estadual Paulista So Jos dos Campos/SP . ****Doutorando em Odontologia Restauradora Especialidade Prtese Dentria Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Universidade Estadual Paulista So Jos dos Campos/SP . *****Prof. adjunto da disciplina de Prtese Parcial Fixa Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp.

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Trindade FZ Paulo GP de Vasconcellos LGO de Queiroz JRC Nishioca RS

Introduo
A ocorrncia de fraturas radiculares representa uma das principais causas das perdas dentrias1. Com a crescente busca pela esttica, a realizao de uma rplica exata da dentio natural para a reposio de um nico elemento dentrio, com manuteno de uma arquitetura harmoniosa dos tecidos2-3 e uma integrao nal invisvel entre tecido, implante e coroa tornou-se um dos principais desaos para implantodontistas e protesistas4. Nesses casos, em que o dente no oferece mais condies para permanecer em funo, exodontia e posterior reposio do elemento dentrio por meio de implante, tem sido uma abordagem amplamente empregada5-9. Recentemente, a instalao de implantes unitrios imediatamente aps a exodontia associada a colocao de coroa provisria imediata tem sido uma modalidade de tratamento vivel10-11. Esta conduta oferece ao paciente no s uma reduo do tempo de tratamento e do nmero de abordagens cirrgicas, como tambm condio esttica e funcional mais satisfatria durante a execuo do tratamento e na nalizao do caso12. Considerando a esttica como um dos aspectos mais importantes para a obteno da satisfao do paciente, deve-se ressaltar que os pilares de titnio, apesar de propiciarem subestruturas biocompatveis. So conveis6 e apresentam excelente estabilidade e resistncia9, podem prejudicar a esttica em regies anteriores, pois sua cor cinza metlico, muitas vezes, leva a coloraes azulada ou acinzentada dos tecidos circundantes. Alm disso, possveis recesses dos tecidos moles peri-implantares podem conduzir exposio do pilar de metal, comprometendo seriamente a aparncia esteticamente agradvel da restaurao6. Visando contornar tais problemas inerentes aos pilares metlicos e obter melhores resultados estticos das restau-

raes implantossuportadas, pilares protticos cermicos foram introduzidos no mercado13. Em contraste s ligas metlicas, a cermica apresenta caractersticas inerentes de translucidez com melhores propriedades ticas e capacidade de mimetizao com os dentes naturais14. Dentre os materiais cermicos, a zircnia uma excelente alternativa para a confeco de pilares em cermica pura15, pois exibe maior resistncia a fratura dentre as cermicas dentais13. Estudos clnicos tm relatado excelentes taxas de sobrevivncia para os pilares de zircnia aps um16, trs9 e quatro anos de funo8. Por apresentar propriedades mecnicas superiores, a zircnia permite ampla variedade de aplicaes clnicas, tais como coroa total, prteses parciais xas e pilares de implante8. Alm disso, sua biocompatibilidade e capacidade de proporcionar excelente esttica tem feito da zircnia um material cermico popular, oferecendo a combinao de resistncia adequada a esttica ideal13. Dessa forma, a promessa de boa performance clnica da zircnia como material para confeco de pilares protticos em reabilitaes implantossuportadas tem sido suportada por alguns estudos13, entretanto, poucos so os casos clnicos publicados17-18. Este artigo relatou um caso clnico em que a perda de um dente anterior foi restabelecida com a instalao de implante imediato associado ao uso de pilar de zircnia e coroa livre de metal.

Relato de Caso Clnico


Paciente do sexo feminino, 35 anos, apresentou-se com suspeita de fratura radicular no elemento 22. Exames clnico e radiogrco foram realizados, constatando-se a fratura e indicando a remoo desse elemento dentrio (Figuras 1). Para a reposio do elemento 22, foi planejada a instalao de implante imediato na regio, seguido de colocao de coroa provisria imediata e coroa unitria implantossu-

B A

Figuras 1 Exame clnico e radiogrco demonstrando a fratura do elemento 22.

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Figuras 2 Integridade do alvolo demonstrada em vista frontal e oclusal.

Figuras 3 Implante hexgono externo (15 mm x 3,75 mm) instalado no alvolo em vista frontal (A) e oclusal (B).

portada sobre pilar de zircnia, utilizando-se o sistema InCeram Alumina. Dessa forma, durante a exodontia do dente 22, tomou-se o cuidado de manter a integridade do alvolo, a qual foi aferida por meio de uma sonda periodontal e de curetas (Figuras 2). Em seguida, uma loja cirrgica foi realizada no alvolo com a nalidade de instalar um implante hexgono externo de 15 mm de comprimento, por 3,75 mm de dimetro (Mster Porous, Conexo Sistema de Prtese), que foi inserido com auxlio de catraca manual e obtendo-se torque acima de 45 Ncm (Figuras 3). Aps a instalao do implante, um pilar provisrio Ucla Hex. MS 3,75 (Conexo Sistema de Prtese) foi selecionado, usinado e posicionado sobre o implante, com torque de 20 Ncm. Sobre este, foi confeccionada uma coroa provisria pela tcnica do dente de estoque, sendo ela parafusada, e contatos oclusais uniformes foram estabelecidos (Figuras 4). Aps um perodo de seis meses para cicatrizao e osseointegrao do implante, observou-se que a gengiva

ao redor do implante apresentava-se com um contorno adequado, para que os procedimentos de moldagem fossem realizados (Figuras 5). Sendo assim, o modelo de trabalho foi obtido, por meio de moldagem com moldeira aberta associada a silicone de adio (Elite H-D, Zhermack), e sobre ele foram realizadas todas as fases laboratoriais necessrias para a obteno da coroa denitiva. Devido a angulao do implante e, consequentemente, pelo orifcio de entrada do parafuso de reteno, o pilar de Zircnia (Conexo Sistema de Prtese) selecionado foi usinado, em seguida, optou-se pela confeco de coroa cimentada, sendo utilizada uma infraestrutura de In-Ceram Alumina (Figuras 6). As provas funcionais do pilar de Zircnia (Conexo Sistema de Prtese) e da infraestrutura de In-Ceram Alumina foram realizadas, conforme as Figuras 7. Aps a seleo da cor, foi realizada a aplicao da cermica de cobertura. As provas funcionais e os ajustes oclusais foram realizados previamente a cimentao convencional da coroa. O resultado nal pode ser observado nas Figuras 8.

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Figuras 4 Pilar provisrio Ucla Hex. MS 3,75 posicionado sobre o implante em vista frontal (A) e oclusal (B). Coroa provisria instalada em vista frontal (C) e oclusal (D) e exame radiogrco com a provisria em posio (E).

E A

Figuras 5 Coroa provisria posicionada (A e B) e removida (C e D). Observe a sade periodontal periimplantar aps seis meses de cicatrizao.

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Figuras 6 Modelo de trabalho obtido (A) e pilar de Zircnia selecionado (B) e usinado (C). Infraestrutura de In-Ceram Alumina confeccionada sobre o pilar (D).

Figuras 7 Provas funcionais do pilar de Zircnia e da infraestrutura de In-Ceram Alumina.

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Trindade FZ Paulo GP de Vasconcellos LGO de Queiroz JRC Nishioca RS

Figuras 8 Aspecto nal da infraestrutura de zircnia e da coroa de In-Ceram Alumina. Observe a mimetizao desse tipo de restaurao com os dentes adjacentes.

serem observados. Alm disto, vericar a presena de alvolo intacto, com presena de cortical vestibular e de boa estabilidade inicial do implante propiciam um prognstico A instalao de implantes imediatamente aps a exfavorvel para o restabelecimento da funo e da esttica24. trao de dentes tem apresentado alto ndice de sucesso Outro aspecto a ser considerado para ideal restafuncional e esttico19. A extrao dentria induz reabsoro belecimento da esttica e da funo no tratamento com de 23% da crista ssea, aps um perodo de seis meses, implantes refere-se seleo adequada do pilar prottico ocorrendo severa modicao da arquitetura dos tecidos e da, subsequente, coroa prottica. Pilares cermicos asduro e mole20. Dessa forma, para preservar o nvel sseo sociados a coroas em cermica pura tm contribudo para durante o processo de cicatrizao e manter um excelente a obteno de um melhor resultado esttico, quando comperl esttico dos tecidos ao redor da prtese sobreimplanparados aos pilares de titnio; visto que as propriedades te, alguns autores7,21-22 tm proposto implantes imediatos, pticas favorveis da cermica, tais como a transmisso de em alvolos onde os dentes foram recm-extrados, e com luz, juntamente com a cor semelhante a dos dentes natucarga imediata (carga oclusal aplicada em coroas provirais, promovem uma performance esttica excelente nos srias posicionadas imediatamente aps a insero do casos de reabilitaes unitrias24. Quanto ao desempenho implante) na regio de pr-molar a pr-molar. Estes autores mecnico da cermica, estudos clnicos tm demonstrado relataram uma taxa de sobrevivncia de 100% dos implanque a zircnia apresenta bom sucesso clnico, podendo tes com resultados clnicos e radiogrcos semelhantes ao ser utilizada tanto em infraestrutura sobredentes como protocolo padro. Entretanto, para que a instalao de imsobreimplantes8-9. Um estudo prospectivo utilizando pilares plantes unitrios imediatamente aps a exodontia seja uma de zircnia em implantes unitrios nas regies anterior e modalidade de tratamento com sucesso previsvel23, alguns de pr-molares demonstrou total ausncia de fratura nesses fatores devem ser considerados no diagnstico e no plano pilares durante um perodo de quatro anos de uso8. Alm de tratamento. Ausncia de infeco, boa higiene bucal e disso, outro estudo prospectivo (trs a cinco anos), utiliausncia do hbito de fumar so os principais aspectos a zando a zircnia como infraestrutura de prteses xas, demonstrou excelente taxa de sobrevivncia de 97,8% a 100%9 das restauraes, Ausncia de infeco, boa higiene bucal e ausncia comprovando o excelente desemdo hbito de fumar so os principais aspectos a serem penho mecnico da zircnia. Outra vantagem observada observados. Alm disto, vericar a presena de alvolo na zircnia refere-se a sua biointacto, com presena de cortical vestibular e de boa compatibilidade, pois apresenta uma resposta favorvel dos tecidos estabilidade inicial do implante propiciam um prognstico moles, semelhante a do titnio8. favorvel para o restabelecimento da funo e da esttica24. Um estudo recente mostrou que a orientao das bras colgenas

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ao redor do pilar de titnio e de zircnia semelhante25. Alm disso, os autores observaram semelhante adeso do tecido conjuntivo tanto para a superfcie de titnio quanto a de zircnia. Tais aspectos comprovam que a zircnia se equipara ao titnio, material comprovadamente biocompatvel, no que se refere a biocompatibilidade. Entretanto, a zircnia apresenta-se superior ao titnio quanto a formao de placa bacteriana na superfcie dos pilares protticos, por propiciar menor acmulo de placa sobre os mesmos6. Alm dos aspectos j relatados para a realizao de reabilitaes implantossuportadas com o resultado desejado, a seleo do tipo de reteno da coroa ao implante tambm um importante fator a ser considerado, pois pode ser um aspecto determinante na esttica nal. A localizao adequada dos implantes nem sempre possvel e as coroas quando cimentadas proporcionam maior liberdade para localizao e alinhamento do implante. Dessa forma, o mal posicionamento do implante no ir interferir no resultado esttico nal, quando coroas cimentadas so a opo de tratamento. J a prtese implantossuportada parafusada possui a vantagem de reversibilidade da restaurao, alm de ser facilmente xada ao implante. Contudo, este tipo de reteno pode interferir no resultado esttico e no esquema oclusal devido a presena do orifcio de entrada do parafuso de reteno16. No presente caso clnico, devido a posio e angulao do implante no estar adequada para a realizao de coroa parafusada, optou-se pela reteno por cimentao da coroa sobre o pilar prottico de zircnia, promovendo excelente resultado esttico. A reabilitao com implantes imediatos associados a pilares e coroas protticas livres de metal apresentam algumas vantagens estticas, como anteriormente relatado. Entretanto, tais vantagens no garantem que uma esttica ideal seja alcanada no resultado nal. Para isso, um protocolo de tratamento apropriado e adequado domnio de tcnica so importantes fatores a serem considerados para que o emprego da tcnica seja bem-sucedida.

Concluso
Pode-se concluir que a estratgia de instalao de implante imediato, seguido de colocao de coroa provisria imediata, representa uma opo de tratamento vivel em reas em que a esttica exigida. Alm disso, o uso do pilar de zircnia, associado a coroa tambm livre de metal, pde proporcionar a excelente esttica e a funo desejada.
Recebido em: ago/2010 Aprovado em: nov/2010 Endereo para correspondncia: Flvia Zardo Trindade Rua Engenheiro Franscisco Jos Longo, 777 Jardim So Dimas 12245-000 So Jos dos Campos SP Tel.: (12) 3307-7753 avia.trindade@fosjc.unesp.br

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Personalizao de pilar em zircnia por meio de cermica injetada: alternativa para casos estticos
Customized zirconia abutment using pressable, injection-molded ceramics: an alternative for esthetic cases

Ivan Doche Barreiros* Dulio de Souza** Guilherme Costa Carvalho Silva*** Cludia Silami de Magalhes**** Allyson Nogueira Moreira*****

RESUMO A utilizao de pilares personalizados em zircnia permite a possibilidade da reabilitao implantossuportada funcional e esttica, principalmente na regio anterior. No entanto, o custo de tais pilares protticos pode limitar sua aplicao rotineira na clnica. O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clnico onde a reanatomizao de um pilar prfabricado em zircnia foi realizado por meio de cermica injetada. Buscando perl emergente adequado e margens subgengivais que permitissem acesso higienizao, um pilar em zircnia foi sobre-encerado e posteriormente includo para injeo de cermica prensada. Com isto, os princpios biolgicos, mecnicos e esttico foram alcanados para a resoluo do caso, com custo reduzido. Unitermos - Prtese dentria suportada por implantes; Zircnia; Implantes dentrios; Cermica prensada.

ABSTRACT The use of zirconia customized abutments allows the possibility of the esthetic rehabilitation on implant-supported restorations. However, considerable costs of such custom zirconia abutments may limit their daily clinical use. The aim of this paper was to report a clinical case in which recontouring of a standard zirconia abutment was performed using pressable, injection-molded ceramic. Aiming for an adequate emergence prole and nishing margins that provide hygiene access, a standard zirconia abutment was waxed-up and then pressed with uorapatite glass-ceramic ingot. Then, the clinical case could be nalized, and the biological, mechanical, and esthetic principles reached. Key Words - Implant-supported prosthesis; Zirconia; Dental implants; Pressable ceramics.

*Mestre e doutor em Dentstica FOB-USP; Professor adjunto, Departamento de Clnica, Patologia e Cirurgia FO-UFMG. **Professor convidado do Curso de Aperfeioamento em Prtese sobre Implantes FO-UFMG; Major do Quadro da Sade da Polcia Militar de Minas Gerais. ***Especialista e mestre em Implantodontia FO-PUC-MG; Doutorando em Clnica Odontolgica FO-UFMG. ****Mestre e doutora em Clnica Odontolgica FOP-Unicamp; Professora associada do Departamento de Odontologia Restauradora FO-UFMG. *****Especialista em Dentstica FOB-USP; Doutor em Periodontia Universidad de Buenos Aires; Professor associado do Departamento de Odontologia Restauradora FO-UFMG.

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Introduo
A exigncia esttica dos pacientes que buscam a reproduo el das estruturas dentais e gengivais faz com que a reabilitao da regio anterior com o uso de implantes osseointegrados seja desaadora. A integrao harmnica da estrutura prottica junto aos tecidos mole e duro, algumas vezes, pode ser dicultada pelo pilar prottico metlico. A presena da estrutura metlica interna prtese pode deixar evidente um sombreado cinza em pacientes com fentipo gengival no, como tambm diculta a reproduo na prtese de translucidez e opalescncia natural do dente1-3. Devido a isto, desenvolvimento e utilizao de pilares cermicos para confeco de prteses implantossuportadas livres de metal so uma realidade atual4-7. Desde a disponibilizao do pilar em alumina CerAdapt (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia)8 no incio dos anos 1990, diversos sistemas emergiram, sendo ultimamente os pilares em zircnia (xido ou dixido de zircnio estabilizado por trio) os mais populares6,9. Tais pilares protticos podem ser pr-fabricados, ou seja, so disponibilizados pelos fabricantes em dimenses estandardizadas, sendo passveis de adequao ao caso por desgaste por meio de fresas ou abrasivos. Tambm esto disponveis os pilares personalizados, confeccionados de acordo com a especicidade de cada caso por meio das tecnologias CAD-CAM (computer aided design computer aided manufacturing) ou MAD-MAM (manually aided design manually aided manufacturing). Os pilares em zircnia apresentam alta resistncia mecnica, propriedades pticas adequadas, como tambm compatibilidade biolgica excelente6-7,10, tornando-se uma alternativa vivel aos pilares tradicionais em ligas metlicas, principalmente nos casos unitrios anteriores11. Entretanto, o custo dos pilares em zircnia, especialmente dos personalizados, pode ser um fator limitante ao seu uso. Apesar de indicado para restauraes implantossuportadas anteriores, onde a esttica fator primordial, muitas vezes a reabilitao com componentes metlicos acaba sendo a escolhida por motivos nanceiros. Portanto, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso de personalizao de pilar pr-fabricado em zircnia, sendo este reanatomizado com acrscimo de cermica prensada/injetada. Com isto, os objetivos funcional, esttico e biolgico da restaurao foram alcanados, com custo reduzido.

Relato de Caso Clnico


Paciente do gnero feminino, 28 anos, apresentou-se na Faculdade de Odontologia da UFMG para reabilitao prottica sobre um implante de conexo externa e plataforma estreita de 3,3 mm de dimetro (Master Porous, Conexo Sistemas de Prteses Ltda., So Paulo, SP) na

regio do dente 22. O implante fora instalado previamente na mesma instituio, permanecendo submerso durante o processo cicatricial por quatro meses. Aps cirurgia para reabertura e instalao do pilar cicatrizador, aguardou-se trs semanas para o incio do procedimento restaurador (Figura 1). Planejou-se a confeco de uma coroa livre de metal, buscado a mxima mimetizao dos dentes adjacentes da jovem paciente. Inicialmente, foi preparada uma restaurao provisria parafusada (Figura 2), utilizando-se de pilar em titnio preparvel tipo Ucla (Conexo Sistemas de Prteses Ltda., So Paulo/SP), revestido diretamente por resina acrlica autopolimerizvel, visando o condicionamento dos tecidos moles peri-implantares. Sucessivos acrscimos de resina acrlica na regio do perl emergente da coroa foram realizados at se alcanar uma arquitetura gengival satisfatria. Aps estabilizao e manuteno do contorno gengival, que se deu em quatro meses, realizou-se a moldagem de transferncia para obteno do modelo de trabalho. Utilizou-se a coroa provisria como o transferente, a m de se obter a precisa reproduo da gengiva peri-implantar. Um pilar cicatrizador foi aparafusado ao implante durante o perodo de presa do gesso. No modelo de trabalho, vericou-se a necessidade da utilizao de uma coroa do tipo cimentada, uma vez que o acesso ao parafuso de xao da coroa se posicionaria prximo regio incisal, o que deixaria a cermica na regio sem suporte adequado no caso da opo por uma prtese aparafusada. Em seguida, adaptou-se ao modelo um pilar esttico pr-fabricado em zircnia (Conexo Sistemas de Prteses Ltda., So Paulo/ SP) que permite a personalizao, normalmente, por desgaste. Na oportunidade, observou-se que o trmino do pilar encontrava-se em posio extremamente subgengival (Figura 3) demandando, portanto, o uso de um pilar personalizado, adequando-se aos princpios biolgicos e mecnicos dos preparos cavitrios. Opes de pilares protticos personalizados fabricados por meio de CAD-CAM ou MAD-MAM foram descartadas pela paciente por questes de custo. Como alternativa, considerou-se a personalizao do pilar pr-fabricado em zircnia utilizando-se a injeo de uma cermica pela tcnica da cera perdida. O pilar em zircnia foi ento preparado por desgaste na regio incisal e sobre-encerado (Figura 4), estando pronto para incluso e injeo da cermica. A pastilha vitro/cermica de uorapatita selecionada (IPS e.max ZirPress, Ivoclar Vivadent Ltda., So Paulo/SP) se adequava s propriedades fsico-qumicas da zircnia do pilar, sendo esta desenvolvida para a injeo sobre as estruturas em zircnia, resultando em uma estrutura com alta resistncia mecnica. Por m, obteve-se um pilar personalizado em zircnia (Figuras 5 e 6) respeitando todos os princpios biolgicos e mecnicos. Sobre o mesmo, uma coroa cermica livre de metal estraticada foi confeccionada e cimentada (Figura 7).

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Figura 1 Aspecto clnico do tecido mole peri-implantar aps remoo de pilar cicatrizador.

Figura 2 Condicionamento gengival por meio de restaurao provisria em resina acrlica. Notar suave isquemia na margem gengival, que deve cessar em at cinco minutos.

Figura 4 Pilar desgastado e trmino reanatomizado com cera, preparado para incluso e prensagem. Figura 3 Trmino do pilar pr-fabricado em posio muito subgengival, desrespeitando princpios biolgicos.

Figura 5 Pilar personalizado, com as paredes interproximais acompanhando a anatomia das papilas. Figura 6 Pilar personalizado em boca, evidenciando adequada posio do trmino.

Figura 7 Coroa cermica livre de metal cimentada sobre o pilar personalizado.

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minimizar estes fatores complicadores esttica. Os pilares em zircnia personalizados tm sido utilizados largamente nos casos em que a esttica fundamental, A reabilitao de perdas dentrias na regio anterior com resultados satisfatrios. Estudos clnicos avaliando cocom uso de implantes osseointegrados tem se mostrado 12 roas sobre pilares personalizados em zircnia, inclusive em altamente previsvel em longo prazo . Entretanto, atualregies posteriores, no reportaram fraturas, como tambm mente, no se mensura a taxa de sucesso apenas pela sofoi observada tima sade gengival peri-implantar11,15-16. brevivncia do complexo implante/prtese, como tambm Em termos de propriedades mecnicas, ensaios laboratose consideram os aspectos estticos13. Do ponto de vista riais demonstraram resistncia fratura superior s foras esttico, um fator crucial para se alcanar a naturalidade siolgicas da mastigao na regio anterior5,10,17-18. A da restaurao o perl emergente. Como os nveis da zircnia apresenta uma caracterstica nica descrita como plataforma do implante e da juno amelocementria dos active crack resistance (resistncia propagao de trindentes adjacentes diferem em relao margem gengival, cas). Tenses externas podem causar trincas na estrutura a transformao da plataforma do implante circular em cermica, modicando a estrutura cristalina tetragonal um perl emergente natural ser estabelecido pelo pilar parcialmente estabilizada em uma forma monoclnica. Esta ou pela coroa prottica. Este perl comea a se desenhar nova forma monoclnica possui uma expanso volumtrica logo na plataforma do implante, em posio subgengival, (3% a 5%), gerando uma tenso de compresso que retarda respeitando a arquitetura gengival e atentando-se gengia propagao das trincas. Com isto, h um aumento na va interproximal, que preferencialmente estar mais para resistncia fratura do material4,7. Cuidados devem ser coronal. Em prteses cimentadas, o trmino do preparo do tomados na utilizao e na personalizao de pilares em pilar prottico deve se posicionar em uma profundidade zircnia. As paredes axiais e ao redor do orifcio de acesso gengival compatvel com a capacidade de higienizao do ao parafuso devem apresentar espessura mnima entre 0,5 paciente, tambm possibilitando a remoo dos excessos e 0,7 mm, para resistir ao assentamento e ao torque do parafuso7,19. O torque recomendado do parafusamento A reabilitao de perdas dentrias na regio anterior com uso de deve ser respeitado, uma vez que o atrito gerado entre implantes osseointegrados tem se mostrado altamente previsvel a superfcie de zircnia e a em longo prazo12. Entretanto, atualmente, no se mensura a taxa plataforma metlica do implante pode induzir trincas de sucesso apenas pela sobrevivncia do complexo implante/ no pilar19. Se necessrio o prtese, como tambm se consideram os aspectos estticos13. desgaste, pontas diamantadas com altssimo poder Do ponto de vista esttico, um fator crucial para se alcanar a de corte, preferencialmente naturalidade da restaurao o perl emergente. com micropartculas de diamante fundidas base metlica, e com intensa irrigao devem ser utilizadas20. O custo pode ser um de cimento14. Portanto, em algumas situaes, a personalimitante para o uso de um pilar personalizado em zirclizao do pilar torna-se obrigatria para se alcanar um nia. Uma alternativa simples para a personalizao seria perl adequado, com margens em posies biologicamente com acrscimo de uma cermica feldsptica de cobertura. favorveis nas prteses cimentadas. Outro aspecto esttico Trata-se de prtica relativamente comum; sobretudo, sobre importante a necessidade de se mimetizar cor e textura pilares metlicos, mas tambm com relatos de personalidos dentes adjacentes na coroa prottica. Um pilar prottico zao em pilares de zircnia pr-fabricada21. Contudo, a metlico pode provocar sombras na gengiva marginal em cermica feldsptica possui resistncia exural limitada pacientes com fentipo no, como tambm pode afetar para agir como base de pilar quando aplicada em grandes as propriedades pticas da restaurao1. Embora esta volumes. No presente relato, optou-se pela personalizao percepo esttica possa parecer subjetiva, um estudo por meio do acrscimo de cermica prensada de uorapaclnico controlado randomizado concluiu que restauraes tita, cujos valores de resistncia mecnica so superiores implantossuportadas livres de metal apresentaram cor mais aos da cermica feldsptica, devido homogeneidade semelhante aos dentes adjacentes quando comparadas s 2 e baixssima porosidade em sua forma de pastilha. Um restauraes metalocermicas . Portanto, um pilar prottiestudo revelou que pilares metlicos personalizados com co no metlico e da cor do dente seria interessante para

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cermica prensada alcanaram nveis de resistncia fratura signicativamente maiores que pilares em zircnia, sendo que em nenhum espcime houve fratura prematura entre o metal e a cermica injetada22. Somando-se o custo do pilar pr-fabricado ao procedimento laboratorial de desgaste, sobre-enceramento e injeo da cermica, chega-se a um valor aproximadamente 40% e 25% menor quando comparado, por exemplo, a um pilar personalizado pelo sistema CAD-CAM Lava (3M Espe do Brasil Ltda., Sumar/ SP) ou MAD-MAM Zirkonzahn (Zirkonzahn GmbH, Gais, Itlia), respectivamente. Salienta-se ainda que alguns sistemas CAD-CAM necessitam de uma base (adaptador) metlica que silicatizada e cimentada adesivamente ao pilar cermico. O sistema MAD-MAM extremamente sensvel tcnica, sendo dependente de qualidade e treinamento do tcnico. Apesar dos pilares personalizados em zircnia apresentarem vantagens estticas sobre os pilares protticos metlicos, o planejamento cirrgico-prottico de cada caso ainda o fator mais fundamental para o sucesso clnico e esttico na terapia com implantes.

Concluso
A personalizao do pilar pr-fabricado em zircnia por meio de acrscimo de cermica prensada proporcionou a resoluo prottica do presente caso clnico, respeitando os princpios mecnicos, biolgicos e de esttica, com custo reduzido quando comparado aos pilares personalizados pelo sistema CAD-CAM.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: jan/2011 Aprovado em: mar/2011 Endereo para correspondncia: Allyson Nogueira Moreira (Faculdade de Odontologia UFMG) Av. Antonio Carlos, 6.627 31270-901 Belo Horizonte MG Tel.: (31) 3409-2456 dangelogatil@terra.com.br

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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

Avaliao da estabilidade secundria de 370 implantes consecutivos do Sistema Conexo


Evaluation of secondary Stability of 370 dental implants Conexo System

Luciele Boiaski da Silva* Wilson Pogere** Estevo D`Agostini Derech*** Marcelo Carlos Bortoluzzi**** Rafael Manfro*****

RESUMO A estabilizao dos implantes osseointegrados no momento de instalao cirrgica, denominada de estabilidade primria, representa um dos mais importantes fatores para que os mecanismos de reparao ssea sejam processados, alcanando-se assim a estabilidade secundria e, como consequncia desse processo, seja alcanada a osseointegrao. O presente trabalho visou avaliar a presena de estabilidade secundria em 370 implantes instalados nos Cursos de Especializao em Implantodontia (Unoesc/JBA e Soebrs-Funorte/Passo Fundo), atravs de contratorque de 25 Ncm2 no momento da cirurgia de reabertura para colocao de cicatrizadores. Dos 370 implantes, nove apresentaram ausncia de osseointegrao resultando em um ndice de sucesso de 97,57%. Unitermos Implantes osseointegrados; Osseointegrao; Estabilidade secundria.

ABSTRACT Dental implant stabilization at the time of surgical placement, called primary stability, represents one of the most important factors for bone repair mechanism, thereby later achieving the secondary stability as a consequence of the osseointegration process. This study aimed to evaluate the presence of secondary stability of 370 implants placed in the postgraduation course of Implantology, Unoesc/ Joaaba/SC and Funorte-Soebrs/Passo Fundo/RS. Success evaluation was made through the counter-torque movement of 25 Ncm. The implants that could stand the movement were considered osseointegrated. Nine of the 370 implants showed no osteointegration resulting in a success rate of 97.57%. Key Words Dental implants; Osseointegration; Secondary stability.

*Especialista em Implantodontia Funorte/Soebrs/Passo Fundo/RS. **Especialista em Implantodontia Unoesc/Joaaba/SC. ***Especialista em Implantodontia PUC/RS; Professor dos cursos de especializao em Implantodontia Soebrs Funorte/Florianpolis/SC, Lages/ SC e Passo Fundo/RS. ****Coordenador das disciplinas de Cirurgia Bucomaxilofacial e Patologia Bucal do Curso de Graduao em Odontologia Unoesc/SC; Doutor em Estomatologia PUC/RS. *****Coordenador dos cursos de especializao em Implantodontia Soebrs Funorte/Florianpolis/SC, Lages/SC e Passo Fundo/RS; Mestre em Implantodontia Unisa/SP; Doutorando em Implantodontia SLMandic/SP.

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da Silva LB Pogere W Derech ED Bortoluzzi MC Manfro R

Introduo

A estabilidade primria e a secundria so resultados da primeira fase do tratamento com implantes osseointegrados e, portanto, fundamentais para a realizao da reabilitao prottica1. A estabilidade primria depende fundamentalmente da qualidade ssea, da tcnica cirrgica e do implante1-3. A secundria depende da estabilidade primria, da remodelao ssea e da superfcie dos implantes1,4-7. Diversos fatores devem ser levados em considerao para obteno do sucesso destas fases de tratamento8. A qualidade ssea parece ser o principal, j que diversos trabalhos mostram ndices de sucesso inferiores em osso Tipo IV1-2,4,9-10. Isto se Dos pacientes deve ao fato que este osso permite menor estabilidade primria. Cerca de 32% dos implantes que realizaram que mostraram estabilidade inicial baixa no cirurgia para apresentaram osseointegrao, portanto, ausncolocao cia de estabilidade secundria11. Este trabalho teve como objetivo avaliar a de implantes estabilidade secundria dos implantes do Sisnos Cursos de tema Conexo instalados pelos alunos de dois cursos de especializao em Implantodontia, Especializao em um deles realizado na Unoesc em Joaaba/SC Implantodontia, e outro na Funorte/Soebrs em Passo Fundo/RS, alm de discutir fatores como comprimento e 151 retornaram dimetro dos implantes, localizao da instalao para a realizao das xaes, qualidade ssea e suas repercusses nos resultados. das prteses sobre

de preenchimento. Os implantes foram selecionados baseados na disponibilidade ssea de cada caso e no espao msiodistal para realizar a reabilitao. Os implantes aguardaram o perodo de osseointegrao que variou de 60 a 180 dias dependendo da superfcie do implante, da regio a ser reabilitada e da estabilidade primria. Aps este perodo foi realizada a reabertura e os implantes submetidos a um contratorque de 25 Ncm2. Implantes que suportaram a fora foram considerados portadores de estabilidade secundria e, portanto, com sucesso. Os que no suportaram o torque foram removidos e submetidos a um novo tratamento de acordo com as necessidades de cada caso.

Avaliao dos resultados


Os resultados tiveram como objetivo avaliar a estabilidade secundria dos implantes osseointegrados. Para avaliar esta estabilidade, clinicamente, observou-se presena ou ausncia de mobilidade do implante atravs de torque de 25 Ncm2 com torqumetro prottico e chave de catraca para instalao dos implantes. Sinais clnicos como dor e infeco relacionadas ao implante tambm foram avaliadas. Foram realizadas radiograas periapicais de todos os implantes previamente a reabertura.

Metodologia
Seleo dos pacientes
Entre maro de 2007 e fevereiro de 2010, pacientes que procuraram o Curso de Especializao em Implantodontia no Instituto da Cincia e da Sade ICS Funorte/Soebrs, ncleo Passo Fundo, e o Curso de Especializao em Implantodontia da Unoesc/Joaaba/ SC e que apresentavam perdas dentrias com indicao para reabilitao com implantes osseointegrados foram includos no estudo. Pacientes que apresentavam contraindicao absoluta ao tratamento, fumantes de mais de 20 cigarros/dia e diabticos descompensados foram excludos da pesquisa.

os implantes.

Anlise estatstica
Os resultados foram avaliados com o programa Bioestat 5-0, utilizando o Teste do Qui-quadrado Partio, seguida da anlise de resduos.

Resultados
Dos pacientes que realizaram cirurgia para colocao de implantes nos Cursos de Especializao em Implantodontia, 151 retornaram para a realizao das prteses sobre os implantes. Destes pacientes, 108 eram do sexo feminino e 43 do masculino. O paciente mais idoso apresentava 77 anos e o mais jovem 19 anos. Estes pacientes foram submetidos a 370 implantes, sendo que nove no apresentaram osseointegrao durante a reabertura; 46 implantes foram instalados com auxlio de tcnicas de levantamento de seio maxilar e 32 foram instalados aps reconstrues com enxerto em bloco. Nenhum destes implantes foi perdidos. Das nove perdas, sete ocorreram em pacientes do

Procedimentos cirrgicos e protticos


Aps avaliao sistmica foram requisitados modelos e exames por imagens. Aps enceramento progressivo foi realizado um planejamento cirrgico-prottico. Casos que necessitavam reconstruo em bloco foram realizados com enxertos autgenos e casos que necessitavam de levantamento de seio maxilar foi utilizado hidroxiapatita reabsorvvel (Osteogen - Impladent - EUA) como material

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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco


TABELA 1 DESCRIO DOS IMPLANTES POR TAMANHO E DIMETRO ALM DO NMERO DE PERDAS, SEPARADOS PELO DIMETRO DOS IMPLANTES TABELA 2 DESCRIO DOS IMPLANTES POR QUALIDADE SSEA E SEU RESPECTIVO NDICE DE SUCESSO

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

24 179 147 20 370

1 2 2 4 9

95,84% 98,89% 98,64% 80,00% 97,57%

Dimetro do implante 3,3 3,75 4,0 4,3 5,0

Colocados 5 256 90 8 11

Perdidos 0 7 2 0 0

ndice de sucesso 100% 97,27% 97,78%

Total 100% 100%

Diferena signicativa do osso Tipo IV em relao aos demais grupos (Teste do Qui-quadrado Partio p < 0,001, seguida da anlise de resduos).

TABELA 3 IMPLANTES LOCALIZADOS POR REGIO E SEUS NDICES DE SUCESSO

gnero feminino e duas no gnero masculino. Quanto a idade, todos os implantes que falharam foram instalados em pacientes entre 37 e 43 anos. A Tabela 1 apresenta a descrio dos implantes referentes ao dimetro e seus respectivos nmeros de perdas. A Tabela 2 apresenta os resultados referentes aos implantes e a qualidade ssea durante a instalao cirrgica. A Tabela 3 apresenta os resultados de acordo com o local de instalao dos implantes.

Maxila anterior Maxila posterior Mandbula anterior Mandbula posterior Total

98 94 46 132 370

1 7 0 1 9

98,98% 92,56% 100% 99,25% 97,57%

R i t i d Regio posterior da maxila apresentou perda signicantemente maior que as d i regies il t d i i t t i demais i (Teste do Qui-quadrado Partio p = 0,005, seguida da anlise de resduos).

Discusso
Com relao aos pacientes atendidos, 151 retornaram para realizar a prtese permitindo assim a avaliao da osseointegrao secundria durante a reabertura. Os pacientes foram classicados quanto a idade e o gnero; enquanto que os implantes foram classicados por dimetro e comprimento, regio de instalao e qualidade ssea. Em relao aos tamanhos, h dimetros pequeno (3,3 mm), regular (3,75, 4,0 e 4,3 mm) e largo (5,0 mm), foram classicados tambm em curtos (8,5 mm de comprimento), convencionais (10, 11,5 e 13 mm) e longos (15 e 18 mm). Quanto localizao, os implantes foram classicados pelas regies de instalao (maxila anterior, maxila posterior, mandbula anterior e mandbula posterior). Foram tambm classicados quanto a qualidade ssea em Tipo I, II, III e IV. O principal critrio para avaliao da estabilidade secundaria foi a aplicao de um contratorque de 25 Ncm2 com auxlio de torqumetro prottico. Este critrio foi utilizado, pois se o implante resiste a um torque dessa magnitude ele poder receber uma reabilitao prottica. A ausncia de dor e infeco, alm de radiolucidez peri-implantar, tambm foram utilizadas como critrios de sucesso. A estabilidade primria, que exclusivamente mecnica4, dependente da qualidade ssea, tcnica cirrgica e desenho do implante1-4,6. A estabilidade secundria, que composta por uma sucesso de eventos biolgicos, determinada pela formao, calcicao e remodelao ssea, que por sua vez inuenciada pelos fatores locais e sistmicos inerentes ao paciente, e pela superfcie do implante, que pode aumentar a interface osso/implante1,4. Vrios autores armam que para se obter estabilidade secundria determinante que se tenha estabilidade primria e o sucesso de ambas a condio necessria para a realizao da reabilitao prottica1-2,4,6. A estabilidade primria e a secundria so o resultado da primeira fase do tratamento com implantes osseointegrados. Os implantes avaliados apresentavam superfcie tratada por ataque cido e por anodizao (Poruos e Vulcano Active, respectivamente), tinham conexes de hexgono externo, hexgono interno, cone-morse, formatos cilndricos e cnicos e apresentaram sucesso de 97,57%. Atualmente, a literatura apresenta implantes curtos com ndice de sucesso semelhante aos de maior comprimento12-16. Este fato deve-se principalmente a evoluo da geometria e da superfcie dos implantes. Neste trabalho foram instalados 23 implantes de 8,5 mm de comprimento com apenas uma perda, resultando em ndice de sucesso de 95,66%. Os implantes convencionais e longos apresentaram ndice de sucesso de 97,87%. No momento em que foi analisado o dimetro dos implantes, tanto os de dimetro reduzido quanto de dimetro largo apresentaram 100% de sucesso. Deve-se levar em considerao o pequeno nmero instalado em cada um dos dimetros; implantes de dimetro reduzido foram apenas cinco, enquanto que os de dimetro largo foram 11. A li-

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teratura demonstra ndices de sucesso entre 97 e 99%17-20, enquanto que outros trabalhos relatam que implantes de dimetro largo apresentam ndices entre 73% e 99%19,21-22. A regio posterior da maxila apresentou ndice de sucesso menor que as demais regies. Esse fato deve-se a uma qualidade ssea inferior nesta regio. Se compararmos os maxilares, na maxila, o ndice de sucesso foi de 95,84%; enquanto que na mandbula foi de 99,44%. Estes resultados so compatveis com os relatados por outros autores8,23-25. A qualidade ssea tambm demonstrou resultados semelhantes aos observados na literatura. Implantes instalados em osso Tipo IV apresentaram ndice de sucesso de 80%, bastante inferior quando comparado com os de melhor qualidade. Alm do pequeno nmero de implantes, deve-se considerar que trs dos quatro implantes perdidos foram no mesmo paciente e na mesma regio posterior da maxila. Estes implantes apresentaram estabilidade primria entre 10 e 15 Ncm2. Denir com preciso as causas das perdas quase impossvel, pois na maioria das vezes as perdas so multifatoriais. Analisando os dados pode-se observar que se o paciente em que foi perdido trs implantes fosse descon-

siderado do estudo, os ndices de sucesso teriam mudado, principalmente no que se refere a qualidade ssea e a localizao. Apesar da pequena estabilidade inicial obtida durante a instalao dos implantes, fatores individuais pertencentes ao paciente podem ter interferido no resultado.

Concluso
Este estudo permitiu concluir que os implantes Conexo permitiram um ndice de osseointegrao semelhante aos descritos na literatura. Tambm permitiu concluir que tamanho e dimetro dos implantes no inuenciam no sucesso, enquanto que osso de baixa qualidade apresentou o maior ndice de perda.
Recebido em: set/2010 Aprovado em: mar/2011 Endereo para correspondncia: Rafael Manfro Av. XV de novembro, 371-1.001 89600-000 Joaaba SC Tel.: (49) 3521-3080 manfroimplante@hotmail.com

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Implantes temporrios em carter denitivo. Uma alternativa social


Long-term use of temporary dental implants: a social alternative

Marcelo Yoshimoto* Marcos Barbosa Salles** Jos Cssio de Almeida Magalhes*** Gabriela Traldi Zaffalon****

RESUMO A Implantodontia experimentou grandes avanos ao longo de mais de 40 anos quando o professor Brnemark orientou a primeira cirurgia em paciente, denindo o conceito da Osseointegrao. Desde ento, observou-se novas metodologias como carga imediata, all on four, implantes zigomticos, cirurgias guiadas por computador e outras inovaes. Entretanto, o procedimento cirrgico em si continua cirurgicamente traumtico e economicamente inacessvel para certas camadas da populao. Neste contexto, este trabalho objetivou relatar trs casos clnicos com a utilizao de implantes temporrios em carter denitivo para estabilizao imediata de prtese total inferior, diminuindo o trauma cirrgico e o custo do tratamento, devolvendo a segurana e a conana de pacientes totalmente edntulos imediatamente aps a instalao dos implantes. Unitermos Implantes dentais temporrios; Edentulismo; Cirurgia atraumtica; Carga imediata.

ABSTRACT Implantology has experienced a great technological advance in the latest 40 years since Professor Brnemark oriented the rst surgical procedure in a patient dening the concept of Osseointegration. Since then, new methodologies as immediate loading, the All-on-four concept, zygomatic xations, computer-guided surgery and other innovations have been presented. However, the surgical procedure itself remains traumatic and economically not available to certain patients. This article aims to relate three clinical situations with temporary implants used as long-term implants for immediate stabilization of inferior full denture prostheses, diminishing surgical trauma and treatment costs, reestablishing condence to completely edentulous patients immediately after the implant placement. Key Words Temporary dental implants; Edentulous patients; Atraumatic surgery; Immediate loading.

*Ps-doutorado em Biomateriais Centro de Cincias e Tecnologia de Materiais do Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares Ipen-USP; Mestre e doutor em Cincias ICB/USP; Professor do Mestrado em Bioodontologia Unib; Professor coordenador dos cursos de Especializao em Implantodontia Unicastelo, So Leopoldo Mandic e Unib/SP. **Mestre e doutor em Cincias ICB/USP; Professor do Curso de Especializao em Implantodontia Unicastelo, So Leopoldo Mandic e Unib/SP. ***Doutor em Radiologia Fousp; Professor coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia Unicastelo/SP. ****Mestre em Periodontia SLMandic; Professora de Periodontia Unicastelo e Universidade So Francisco/Bragana Paulista; Professora Coordenadora do Curso de Especializao em Implantodontia Unicastelo/SP.

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Yoshimoto M Salles MB Magalhes JCA Zaffalon GT

Introduo e Proposio

Relato de Caso Clnico

No contexto atual da Implantodontia, as maiores Caso clnico 1 Paciente AGO, 81 anos, leucoderma, sexo feminino, diculdades enfrentadas pelos pacientes continuam sencom sade estvel de acordo com anamnese e exames do a morbidade do procedimento cirrgico e o custo do complementares, portadora de edentulismo total superior e tratamento1-3. Os implantes de carga imediata4 trouxeram uma nova inferior, descontente com a estabilidade de sua prtese total perspectiva para os pacientes, diminuindo o nmero de inferior, compareceu a clnica munida de uma radiograa consultas e consequentemente o tempo de espera nos panormica. Aps avaliao clnica e radiogrca, foram consultrios1, mas tal procedimento continua apresentando ofertadas paciente trs possibilidades de tratamento: 1) certo grau de morbidade e nanceiramente inacessvel implantes em protocolo de carga imediata; 2) implantes para as camadas mais pobres da populao. em protocolo de carga tardia; 3) implantes temporrios O paciente totalmente edntulo, especialmente aqueem carter denitivo oferecendo estabilidade imediata le portador de uma prtese total mucossuportada inferior, prtese total inferior da paciente. se depara com a falta de estabilidade que o leva a buscar A paciente fez opo pelos implantes temporrios em alternativas pouco ecazes, como o uso de adesivos e carter denitivo pelo menor trauma cirrgico, menor custo reembasamentos na tentativa de obter maior conforto e e rapidez em se obter estabilizao da prtese. Foram instasegurana na utilizao de sua prtese3. lados cinco implantes MDL (Intra-lock) medindo 2,5 mm A melhor opo para o quadro clnico destes pacienx 13,0 mm de comprimento entre os formenes mentuais tes a utilizao de implantes que vo assegurar maior e (Figuras 1 e 2), conferindo estabilidade imediata da prtese melhor estabilidade das reabilitaes protticas, sejam elas total inferior e, consequentemente, a satisfao da paciente. xas ou removveis. Entretanto, a instalao de implantes O ps-operatrio transcorreu satisfatoriamente sem dor ou para a reabilitao oral por meio de uma prtese xa tipo edema, aumentando o ndice de satisfao da paciente. protocolo ou uma sobredentadura, na maior parte das vezes, requer a abertura de retalho5-6; o que torna o procedimento mais traumtico e o custo dos implantes e da estrutura prottica so igualmente elevadas, impossibilitando o acesso ao paciente, especialmente se este for idoso e aposentado. Os implantes temporrios desenvolvidos na dcada de 19907 tm recebido a autorizao de entidades reguladoras de biomateriais para serem utilizados em perodos mais prolongados2. Desta forma, estes implantes se apresentam como uma alternativa menos Figura 1 invasiva, pois na maior parte das vezes no Nesta gura observam-se os mini-implantes instalados requer incises no tecido mole e seu dimetro na cavidade oral da paciente. Notar o bom aspecto do tecido mole ao redor dos implantes. menor do que a maioria dos implantes disponveis no mercado. O custo de sua execuo menor, por se tratar de um implante de corpo nico, sendo desnecessria a utilizao de componentes protticos e consequentemente no requer uma supraestrutura metlica, tornando este tipo de implante extremamente atrativo populao de baixa renda. O objetivo deste trabalho foi apresentar trs casos clnicos onde os mini-implantes temporrios foram utilizados em carter denitivo Figura 2 como pilares de estabilizao de sobredentaRadiograa panormica de cinco implantes MDL (Intra-lock) medindo duras inferiores. 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento entre os formenes mentuais. Este trabalho obedece s normas do Comit de tica em pesquisas da Unicastelo segundo o protocolo N 2130-2350/08.

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Caso clnico 2
Paciente DP 82 anos, leucoderma, sexo feminino, , com sade estvel, ansiosa com relao aos tratamentos Odontolgicos, descontente com a estabilidade de sua prtese total inferior, porm, satisfeita com sua prtese total superior, compareceu com uma radiograa panormica (Figura 3) clnica, onde lhe foram apresentadas

Caso clnico 3
Paciente EMGF, 60 anos, leucoderma, sexo feminino, com sade estvel, ansiosa com relao aos tratamentos Odontolgicos, descontente com a estabilidade de sua prtese total inferior, porm, satisfeita com sua prtese total superior, compareceu clnica munida de radiograa panormica, onde lhe foram apresentadas as possibilidades de tratamento: a) protocolo de carga imediata inferior; b) protocolo inferior com carga tardia; c) implantes temporrios em carter denitivo, com carga imediata. A paciente optou pelos implantes temporrios em carter denitivo, em primeiro lugar pelo menor custo, em segundo pelo fato de ser menos traumtico pela no necessidade de incises e suturas, procedimento rpido com a utilizao de uma nica fresa de 1,2 mm, para a instalao de quatro implantes (Figura 5) de 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento MDL (Intra-lock).

Figura 3 Segundo caso. Radiograa Panormica inicial da paciente denotando boa altura ssea.

Descrio da tcnica
Aps anamnese, exame clnico auxiliado por radiograas panormicas, confeco de novas prteses totais superiores e inferiores e medicao pr-operatria dos pacientes, agendado o procedimento cirrgico. Aps a antissepsia, realiza-se a tcnica anestsica de bloqueio na emergncia dos formenes mentuais, inltraes complementares em vestbulo e sobre a crista da margem ssea, utilizando articana 4% com epinefrina 1:100.000 (DFL). Procede-se a confeco do nicho cirrgico dos implantes, transmucoso a cu fechado (sem inciso), por meio de uma fresa nica 1,2 mm (Sistema MDL, Intra-lock). Os nichos so realizados inicialmente pelos implantes distais, seguidos pelos implantes medianos, para uma melhor distribuio dos mesmos entre os formenes mentuais; sempre observando o paralelismo entre os pilares, o que se mostra de fundamental importncia para garantir a manuteno do eixo de insero da prtese e a axialidade das foras mastigatrias. Os implantes apresentam corpo nico macio com

Figura 4 Quatro implantes instalados de 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento MDL(Intra-lock).

as possibilidades de tratamento: a) protocolo de carga imediata inferior; b) protocolo inferior com carga tardia; c) implantes temporrios em carter denitivo, com carga imediata. A opo da paciente foi pelos implantes temporrios em carter denitivo, em primeiro lugar pelo menor custo, em segundo pelo fato de ser menos invasivo pela no necessidade de incises e suturas, em terceiro, por ser um procedimento rpido com a utilizao de uma nica fresa de 1,2 mm, para a instalao de quatro implantes (Figura 4) de 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento MDL (Intra-lock).

Figura 5 Instalao de quatro implantes de 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento MDL (Intra-lock).

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Yoshimoto M Salles MB Magalhes JCA Zaffalon GT

tratamento de superfcie e conexo prottica do tipo bola para prteses removveis com reteno em orings. Uma vez instalados os implantes e, vericada a estabilidade inicial dos mesmos, realiza-se a prova da prtese inferior para se vericar a posio exata dos implantes e desgaste da rea chapevel da prtese total, de forma a permitir a insero dos implantes e a captura das cpsulas metlicas contendo os anis de borracha, orings, de estabilizao da prtese. A captura das cpsulas pode ser realizada por meio de resina acrlica quimicamente ativada do tipo Duralay (Figura 6). importante que durante a captura das cpsulas seja realizado um isolamento da mucosa por meio de lenol de borracha, para que no haja extravasamento da resina para a ferida cirrgica que muito embora no tenha sido incisada ainda assim apresenta uma soluo de continuidade.

Outro passo importante durante a captura das cpsulas metlicas a utilizao da prtese superior para garantir, na captura, o correto posicionamento em ocluso de ambas as prteses (Figura 7).

Discusso
A Implantodontia tem caminhado a passos largos em termos de desenvolvimento tecnolgico e cientco. Inovaes tm ocorrido em termos de tratamentos de superfcie, conferindo uma topograa de superfcie dos implantes que propiciam melhor e mais rpida interao do tecido sseo em relao superfcie dos implantes8-10, diminuindo o tempo de permanncia na cadeira do cirurgio-dentista4. As cirurgias guiadas por programas de computador6 conferem maior preciso na instalao de implantes, mas muito embora algumas tcnicas preconizem a no necessidade de se realizar um retalho6, estes procedimentos so caros e esto fora do alcance socioeconmico de pacientes das classes mais pobres que so, na maior parte das vezes, aqueles que mais sofrem com prteses totais sem estabilidade. Neste aspecto, os mini-implantes temporrios podem ser apresentados como uma alternativa segura11, que oferece vantagens sobre as outras tcnicas por dispensar retalhos cirrgicos6. O fato de ser um implante de corpo nico com uma cabea portando uma conexo tipo attachment bola dispensa o uso de outros componentes protticos e a confeco de uma estrutura de prtese, barateando desta forma o tratamento do paciente. Na instalao dos implantes dos casos ilustrados, todas as cirurgias foram realizadas sem maiores intercorrncias. Todos os implantes tiveram boa estabilidade clnica durante sua instalao. A simplicidade da tcnica deste tipo de implantes resulta em ps-operatrio tranquilo, sem dor, sem edema ou ocorrncia de hemorragias, relatado pelos pacientes. O caso supracitado tem acompanhamento mdio de trs anos onde os pacientes tm apresentado boa evoluo clnica com a manuteno da estabilidade de suas prteses. importante ressaltar que a maior indicao para este tipo de terapia se d na regio anterior da mandbula sendo que a experincia obtida, em casos de maxilas edntulas, no apresenta bom

Figura 6 Captura das cpsulas metlicas contendo os o rings, por meio de resina acrlica quimicamente ativada.

Figura 7 Esttica obtida pela prtese, porm, retida por implantes, devolvendo maior conana ao paciente.

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ndice de sucesso devido menor densidade ssea, de acordo com o consenso do grupo. custo quando comparados com alternativas de tratamento do edentulismo inferior.
Recebido em: jun/2010 Aprovado em: dez/2010 Endereo para correspondncia Marcelo Yoshimoto Av. Marechal Fiza de Castro, 280 Jd. Pinheiros 05596-000 So Paulo SP Tel.: (11) 3735-8390 marcelo.yoshimoto@gmail.com

Concluso
Conclui-se atravs deste trabalho que os mini-implantes temporrios, quando utilizados em carter denitivo, oferecem boa reteno e estabilidade de prteses totais acrlicas na mandbula, devolvendo conana e segurana para pacientes totalmente edntulos, e se apresentam como uma alternativa socialmente vivel, por apresentar menor

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Avaliao clnica da integridade da superfcie oclusal em prteses metalocermicas aparafusadas e cimentadas


Clinical evaluation of occlusal surface integrity in screwed- and cemented, implant-supported fused-to-metal prostheses
Paulo Csar Rodrigues Vo* lton Gonalvez Zenbio** Antnio Henrique Corra Rodrigues*** Paulo Roberto Gomes do Nascimento**** Marcos Dias Lanza*****
RESUMO Clinicamente, tanto as prteses aparafusadas quanto as cimentadas apresentam sucesso comprovado, embora trabalhos in vitro demonstrem a superioridade das prteses cimentadas, sobretudo, no que diz respeito resistncia a fratura. Este estudo avaliou 43 pacientes com um total de 116 prteses sobreimplantes (54 aparafusadas e 62 cimentadas) por um perodo de quatro meses a nove anos, objetivando-se: identicar a prevalncia (nmero e tipo) de alteraes ocorridas na superfcie oclusal das prteses analisadas, determinar se houve alguma relao entre a localizao do orifcio de acesso ao parafuso prottico(OAPP) e o tipo de contato oclusal no que se refere resistncia da coroa, determinar se o tipo de material existente na superfcie oclusal do antagonista inuenciou na ocorrncia de alteraes das prteses aparafusadas, comparar os achados clnicos com os resultados dos testes laboratoriais revisados, determinando se existe concordncia entre os mesmos. Os resultados obtidos nesta investigao indicaram: no haver diferena estatstica entre as alteraes ocorridas na superfcie oclusal das prteses aparafusadas e cimentadas, no haver correlao entre localizao do OAPP tipo de contato oclusal e tipo de material da superfcie do antagonista com a ocorrncia , de alteraes oclusais em prteses aparafusadas, clara divergncia entre os resultados deste estudo e aqueles apresentados em estudos in vitro revisados. Necessitam-se investigaes futuras para determinarmos se a presena de irregularidades na superfcie oclusal das prteses aparafusadas poderiam evoluir para alteraes maiores comprometendo a longevidade dessas restauraes, a mdio e longo prazos. Unitermos Implantes dentrios; Prteses e implantes; Reteno em prtese dentria.

ABSTRACT Clinically, screwed and cemented prostheses have their proven success, although some authors report in in vitro studies the superiority of cemented prosthesis, especially regarding its resistance to fracture. This study evaluated 43 patients with a total of 116 prostheses (54 screwed and 62 cemented) during a period of 4 months to 9 years, aiming to: identify and compare the prevalence (number and type) of changes in the occlusal surfaces of the analyzed prostheses, determine if there was any relationship between the location of the accesses hole of prosthetic screw (AHPS) and type of occlusal contact regarding the strength of the crown, determine whether the type of occlusal material surface of the antagonist had any inuence on the occurrence of changes in the occlusal surface of the screwedprosthesis, compare ours clinical ndings with the results of laboratory tests, and determine if there is agreement among those questions. The results of this investigation indicated: no statistical difference between the changes in the occlusal surfaces of the analyzed prostheses, no correlation between the location of AHPS, the type of occlusal contact and the type of surface material antagonist with the occurrence of changes in screwed prostheses, clear divergence between our results and those presented in vitro studies reviewed. Future investigations are necessary to determine whether the presence of irregularities in the occlusal surface of screwed implant-supported restorations could evolve to greater changes and compromise the longevity of these restorations at medium or long-term periods. Key Words Dental implants; Prostheses and implants; Dental prostheses retention. * Mestrando em Implantodontia Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. ** Professor adjunto III e coordenador do Mestrado em Implantodontia PUC/MG. *** Mestrado em Odontologia Boston University/USA; Professor adjunto II PUC/MG. **** Professor coordenador do Curso de Especializao em Prtese Dentria PUC/MG; Mestre em Materiais Dentrios FO/UFMG. ***** Doutor em Reabilitao Oral USP/Bauru; Professor adjunto de Ps-graduao FO-PUC/MG.

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Introduo
Os altos ndices de sucesso e previsibilidade das prteses aparafusadas e cimentadas1-2 zeram da utilizao desses dois tipos de restauraes opes conveis para a substituio de dentes ausentes. Embora ambas as formas de reteno apresentassem bom desempenho, resultados de estudos in vitro3-5 indicam a superioridade das prteses cimentadas quando comparadas com as aparafusadas. Tal superioridade, ainda segundo os autores mencionados anteriormente, deve-se ao fato de prteses cimentadas terem a superfcie oclusal ntegra, ao passo que a presena do orifcio de acesso ao parafuso prottico (OAPP) na superfcie oclusal das aparafusadas tem sido associada a fraturas e considerada como um ponto fraco dessa modalidade. Por esse motivo, um dos principais problemas relacionados s prteses aparafusadas passa a ser o orifcio de acesso ao parafuso prottico j que, segundo alguns autores6, as fraturas em prteses metalocermicas apresentam-se como a segunda maior causa de complicaes ps-reabilitao prottica em Implantodontia. Apesar dos resultados dos testes laboratoriais mencionados acima, estudos in vivo demonstram um desempenho similar quanto aos dois tipos de prteses1-2. Sendo assim, acredita-se que somente a presena do OAPP pode no ser o suciente para ocasionar problemas na integridade da superfcie oclusal das prteses aparafusadas. Sabe-se que so vrios os motivos que podem contribuir para a fratura da porcelana no sistema metalocermica em geral, seja em prteses convencionais ou sobreimplantes. As caractersticas qumicas e fsicas da metalocermica so amplamente conhecidas. Porcelanas odontolgicas so utilizadas como materiais restauradores em Odontologia devido excelente qualidade esttica, alta resistncia compresso, boa estabilidade qumica e biocompatibilidade7. Contudo, esse material apresenta, como principal desvantagem, baixa resistncia a foras de trao e cisalhamento e isso, associado a presena de irregularidades (frinchas) na superfcie, acelera o processo de fratura7. Essas caractersticas explicam a grande preocupao com o padro oclusal, no qual a ponta da cspide do dente antagonista pode vir a ocluir no bordo do OAPP causando , fratura nessa regio. Todavia, a despeito de todos esses argumentos, ca clara a presena de divergncia entre resultados de testes laboratoriais e as anlises de estudos clnicos. Esse aspecto de grande relevncia clnica, pois pode inuenciar de forma signicativa os conceitos bsicos de indicaes e contraindicaes, vantagens e desvantagens das prteses aparafusadas e cimentadas. Este trabalho teve os seguintes objetivos: identicar e comparar a prevalncia (nmero e tipo) de alteraes ocorridas na superfcie oclusal das prteses aparafusadas e cimentadas, determinar se houve alguma relao entre a localizao do OAPP e o tipo de contato oclusal existen-

te entre o dente antagonista e a prtese aparafusada no que refere resistncia da coroa, determinar se o tipo de material existente na superfcie oclusal do dente antagonista inuenciou ou no na ocorrncia de alteraes na superfcie oclusal das prteses aparafusadas, comparar os achados clnicos dessa avaliao com os resultados dos testes laboratoriais revisados neste estudo e determinar se existe concordncia ou divergncia entre os mesmos.

Reviso da Literatura
O uso de implantes dentrios em titnio foi descrito inicialmente em 1969 atravs de estudo realizado em ces8. O primeiro ser humano recebeu implantes na clnica do professor Per Ingvar Brnemark em Gotemburgo, na Sucia, no ano de 19659. A partir de ento, teve incio a utilizao de implantes dentrios para suporte de prteses totais inferiores. Com sucesso clnico comprovado, tornouse necessrio o conhecimento microscpico da interface osso/implante capaz de elucidar a efetividade da tcnica. Estudos pioneiros realizados na Sua, em meados de 1970, culminaram com a comprovao histolgica da osseointegrao e tornaram a utilizao de implantes em titnio cienticamente aceitvel10. A partir da comprovao da viabilidade dos implantes osseointegrveis, novos desafios apresentavam-se relacionados necessidade de reabilitao prottica em Implantodontia. Evolutivamente, at a dcada de 1980, houve grande opo por prteses implantossuportadas do tipo aparafusada, j que esse era o sistema de reteno preferencialmente demonstrado em cursos oferecidos por empresas pioneiras dos principais centros de pesquisa europeus (Nobelpharma e IMZ)9. Autores9 armam tambm que a apresentao do sistema de reteno por parafusos em reunies cientcas mundialmente reconhecidas, como a Conferncia de Toronto no Canad em 1982, contribuiu sumariamente para a utilizao majoritria desses componentes durante longo perodo. No incio dos anos 1990, com a introduo dos implantes ITI (Straumann, Waltham, Mass) no mercado norte-americano e dos componentes tipo cera-one produzidos pela companhia sueca Nobel Biocare, encontramos as primeiras alternativas de reteno por cimentao no mercado mundial, em contraposio ao nico sistema de reteno existente at esse momento (reteno por parafusos). Desde ento, dois sistemas de unio prottica sobreimplantes encontravam-se disponveis no mercado, com particularidades relacionadas a indicaes, contraindicaes, vantagens e desvantagens pertinentes a cada tipo9. A utilizao de prteses retidas por parafusos apresenta, historicamente, maior sucesso clnico em pacientes totalmente edntulos11. Com o passar dos anos e mediante a necessidade de reabilitaes orais em pacientes parcialmente desdentados, novos conceitos restauradores

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sobreimplante foram implementados, incluindo, dessa forma, a utilizao de prteses cimentadas12-13. Devido introduo posterior do sistema de reteno por cimentao, as prteses cimentadas apresentam documentao cientca relativamente pequena, quando comparadas s prteses aparafusadas1. Como vantagens do sistema de cimentao, po demos citar: facilidade de fabricao de componentes, Como melhores contatos oclusais vantagens do e melhor esttica12. Outros fatores, tais como menor nsistema de mero de consultas clnicas, cimentao, presena de custos compodemos citar: parativamente menores na obteno de elementos, alm facilidade de de melhor passividade de fabricao de encaixe3, sobretudo, pela presena da pelcula de cimento componentes, agindo de forma a anular as melhores discrepncias entre as superfcies protticas superpostas, contatos tambm so citados como oclusais pontos positivos em prteses e melhor cimentadas. Estudos in vitro 14 de12 esttica . monstraram a capacidade de absoro de tenses pela camada de cimento em que os abutments cimentados apresentavam melhor capacidade de dissipao de foras axiais atravs do longo eixo do implante. No entanto, alguns autores12 salientam que a diculdade de remoo da prtese para possveis reparos representa a principal desvantagem, o que pode comprometer grandemente o sucesso de tal sistema. Por m, pesquisadores armam que a capacidade de remoo encontrada nos sistemas protticos retidos por parafusos proporciona grande vantagem no processo de manuteno das subestruturas, porm, a falta de passividade entre os componentes e a presena do orifcio de acesso podem causar problemas estticos, mecnicos e oclusais, comprometendo grandemente o bom prognstico3. Pesquisas laboratoriais avaliaram o desempenho das duas modalidades protticas no que se refere integridade oclusal. Em estudo auxiliado por tcnicas de computao foi demonstrada a grande interferncia na mesa oclusal causada pela presena dos orifcios dos parafusos protticos, j que esses chegam a ocupar dimenso superior a 50% de toda superfcie oclusal3. Nesse estudo, observouse a interferncia ocorrida nos contatos cntricos, laterais e protrusivos quando esto presentes irregularidades na superfcie oclusal em razo da existncia dos orifcios de acesso ao parafuso. Sobre esse aspecto, conrma-se grande

superioridade das prteses cimentadas, proporcionando reteno ideal sem comprometimento dos princpios oclusais. Dessa forma, mantm-se uma correta distribuio de foras paralelas ao longo do eixo do implante, suavizando problemas biolgicos na interface osso/implante3. Outros autores15, atravs de anlises clnicas, relatam a diculdade na manuteno dos contatos oclusais ideais em prteses aparafusadas devido ao desgaste dos compsitos utilizados no selamento do OAPP especialmente , quando a porcelana o material de contato oposto. Alm de interferncias oclusais, a presena do OAPP , segundo trabalhos in vitro, responsvel pelo decrscimo na resistncia estrutural da prtese aparafusada causando dvidas quanto durabilidade e conabilidade clnica relativa utilizao deste tipo de reteno prottica em Implantodontia4-5. Em estudo laboratorial4, pesquisadores utilizaram 40 espcimes divididos em quatro grupos. O primeiro grupo possua prteses aparafusadas com orifcio de acesso localizado na fossa central; o segundo, prteses aparafusadas com orifcio de acesso ao parafuso 1 mm lingualmente a essa fossa; o terceiro apresentava prteses cimentadas e coroa com mesa oclusal de 5 mm; o ltimo grupo, prteses cimentadas e mesa oclusal de 4 mm. Cada grupo foi submetido carga axial e os valores mximos no momento da fratura prottica foram obtidos. Tendo em vista os resultados, os pesquisadores concluram que os grupos 1 e 2 (prteses aparafusadas) apresentaram valores mximos de fratura muito menores do que aqueles encontrados nos grupos 3 e 4 (prteses cimentadas). No houve correlao signicativa entre a posio do orifcio e o dimetro prottico com a resistncia fratura dos dois sistemas de reteno. Outras pesquisas5 testaram dois grupos de prteses parciais xas (PPF) com cinco elementos suportados por trs implantes (um grupo de dez prteses utilizando reteno por parafusos e o outro retido por cimentao). Cada PPF foi submetida a 20 mil ciclos de carga axial. Aps a promoo dos ciclos, os espcimes foram analisados atravs de observao microscpica e de forma ttil mediante o uso de sonda exploradora. Como resultado, foram claramente observados maiores ndices de fratura em espcimes cuja reteno era realizada por parafusos. Assim, como armam os autores dessas pesquisas, a presena do orifcio de acesso um ponto de fragilidade oclusal e est diretamente correlacionado com o maior nmero de fratura ocorrido em prteses aparafusadas. Devido as necessidades estticas e as vantagens relacionadas integridade da superfcie oclusal, a utilizao de prteses cimentadas vem crescendo e tornando-se, tendenciosamente, opo de reabilitao de elementos unitrios, em detrimento das prteses aparafusadas. As prteses aparafusadas seriam preferveis ao se reabilitarem arcos totais, por proporcionarem menor desconforto ao paciente, caso seja necessria a sua remoo16.

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Material e Mtodos
Os pacientes do Departamento de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC/MG), tratados com prteses sobreimplantes, foram chamados para terem a integridade da superfcie oclusal de suas prteses avaliadas. Os seguintes critrios foram adotados para a seleo desses pacientes e de suas respectivas prteses: 1 - Critrios utilizados para incluso de pacientes Pacientes com pelo menos um arco na regio posterior da boca parcialmente edntulo, tratados com prteses implantossuportadas xas em metalocermica (unitrias e/ou parciais) e retidas por meio de parafuso e/ou cimento. 2 - Critrios utilizados para excluso de pacientes Pacientes apresentando arco(s) totalmente edntulo(s) (superior e/ou inferior), portadores de prteses de arco completo. 3 - Critrios utilizados para a seleo das prteses Foram selecionadas prteses fixas (unitria e/ou parcial), sendo que elas poderiam estar no mesmo arco ou em arcos opostos. Consideraram-se somente as restauraes cujos OAPP foram obturados com resina composta fotopolimerizvel encontradas na regio posterior da boca (molares e prmolares) e, na eventualidade das prteses parciais englobarem coroas no quadrante anterior, somente as posteriores foram includas na avaliao. 4 - Critrios utilizados para a excluso de prteses Todas as restauraes que tiveram instabilidade na interface implante/intermedirio (afrouxamento de parafusos), com ausncia de dente(s) antagonista(s) ou apresentando perda da osseointegrao no foram consideradas. Todos os pacientes receberam um termo de consentimento livre, esclarecido de acordo com a aprovao prvia do Comit de tica em Pesquisa CEP (CAAE00380213000009), da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Nesse termo constaram, de forma clara, todos os esclarecimentos relativos a esta pesquisa, sendo que uma cpia cou de posse do paciente e outra com o pesquisador. 5 - Avaliao dos pacientes e suas respectivas prteses Tomando como base os critrios de incluso e excluso citados anteriormente, 43 pacientes (17 homens e 26 mulheres), com idade variando entre 29 e 66 anos, foram triados para terem suas prteses avaliadas. O exame dos pacientes foi realizado na clnica de mestrado em Implantodontia do Departamento de Odontologia da PUC/MG, sendo conduzido por meio de avaliao clnica intraoral e

preenchimento de formulrio. Os pacientes foram cadastrados (dados referentes a sexo e a idade) e numerados de acordo com a sequncia com que foram examinados e classicados, conforme o nmero de prteses existentes. A classicao dos pacientes adotou o seguinte critrio: pacientes apresentando uma prtese (CL1), pacientes apresentando duas prteses (CL2), pacientes apresentando trs prteses (CL3) e assim por diante. Todas as prteses foram numeradas e avaliadas individualmente, ou seja, na eventualidade de um mesmo paciente ter mais de uma restaurao no mesmo arco e/ou restauraes tanto no arco superior como no inferior, as informaes foram coletadas individualmente para cada prtese. Todo o processo de avaliao foi feito por um nico avaliador e os seguintes materiais foram utilizados: Instrumental clnico: sonda exploradora n 5 (SSWhite/ Duex, RJ, Brasil), pina Mller (Golgran, SP Brasil) , para carbono e espelho clnico. Material clnico: papel carbono interoclusal, dupla face, 21 micra de espessura (AccuFilm, Parkell.inc, NY,USA), o-dental (Johnson-Johnson, SP Brasil). , 6 - Parmetros utilizados para exame e avaliao dos pacientes Os seguintes parmetros foram utilizados para exame e avaliao dos pacientes: Arco tratado: as prteses existentes foram classicadas de acordo com o arco na qual as mesmas foram instaladas (superior ou inferior). Localizao da(s) prtese(s) no(s) arco(s): a localizao das prteses no arco foi determinada de acordo com a regio na qual se encontravam, a saber: molares e/ou pr-molares. Caso um mesmo paciente possusse mais de uma prtese, as informaes eram coletadas individualmente para cada prtese. Modalidade prottica: os seguintes critrios foram utilizados para a classicao da modalidade prottica: prtese unitria e prtese parcial xa (PPF). Na eventualidade de uma prtese parcial apresentar diferenas na anlise dos dados clnicos (localizao do orifcio de acesso ao parafuso prottico, padro oclusal e/ou material da superfcie dos antagonistas) entre seus elementos, essa prtese ser considerada e desmembrada em elementos unitrios. Modalidade de reteno da prtese: a modalidade de reteno foi identicada como sendo aparafusada ou cimentada. Localizao do orifcio de acesso ao parafuso prottico: a localizao do OAPP foi classicada de acordo com o seguinte critrio: coincidindo com o sulco central (Figura 1) ou fora do sulco central (Figura 2). Padro de contato oclusal: a localizao dos contatos oclusais foi avaliada com base nos seguintes critrios: cspide antagonista ocluindo diretamente sobre o ori-

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Figura 1 Prtese aparafusada com orifcio de acesso ao parafuso prottico no sulco central.

Figura 3 Padro de contato oclusal sobre o orifcio de acesso ao parafuso prottico.

Figura 2 Prtese aparafusada com orifcio de acesso ao parafuso prottico fora do sulco central.

Figura 4 Padro de contato oclusal fora do orifcio de acesso ao parafuso prottico.

fcio de acesso ao parafuso prottico (Tipo 1 Figura 3) e cspide do dente antagonista ocluindo fora do orifcio de acesso ao parafuso prottico (Tipo 2 Figura 4). Na eventualidade do ponto de contato encontrar-se no limite de transio porcelana/material selador (resina), esse foi considerado como Tipo 1, ou seja, dentro do OAPP (Figura 5). Integridade da superfcie oclusal da prtese: a avaliao da integridade da superfcie oclusal das prteses foi feita deslizando-se a ponta da sonda exploradora sobre a superfcie oclusal das mesmas e os seguintes critrios foram adotados para a coleta das informaes: superfcie inalterada (situao na qual a ponta da sonda desliza livremente sobre a interface porcelana/resina), superfcie alterada (situao na qual a ponta da sonda detecta um desnvel entre a superfcie da porcelana e a superfcie da resina e/ou qualquer tipo de alterao sugerindo modicao na anatomia da coroa). Na ocorrncia de alteraes, as mesmas foram classicadas como: presena de irregularidades (critrio utilizado somente para a avaliao das prteses aparafusadas) e presena de fratura (prteses aparafusadas e cimentadas). a) Presena de irregularidades: foram classicadas como irregularidades a presena de qualquer tipo de desgaste (abraso), Figura 6, ou alteraes que provoquem um desnvel (afundamento) do material

Figura 5 Padro de contato oclusal na transio porcelana/resina.

Figura 6 Orifcio de acesso ao parafuso prottico apresentando abraso na superfcie da resina seladora.

utilizado para vedar o orifcio de acesso ao parafuso prottico, quando comparado com o restante da superfcie oclusal (Figura 7). Alteraes na cor ou percolao no foram consideradas como irregularidades.

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b) Presena de fratura: entendeu-se por fraturas as alteraes da anatomia da coroa devido ao desprendimento de material que reveste a superfcie oclusal. Para as prteses aparafusadas foi especicada a regio de ocorrncia das fraturas, a saber: associada ao orifcio de acesso ao parafuso (F1 Figura 8), fora do orifcio de acesso ao parafuso (F2 Figura 9). liados quanto presena de hbitos parafuncionais. Aqueles que apresentaram parafuno foram divididos em dois grupos: paciente utilizando placa (G1) e pacientes sem placa miorrelaxante (G2). 7 - Anlise estatstica O teste Exato de Fischer foi utilizado para se avaliar a existncia de diferena em relao presena ou ausncia de fratura entre os grupos (prtese parafusada versus prtese cimentada). O teste G foi utilizado para avaliar a existncia de diferena em relao presena ou ausncia de alteraes na superfcie oclusal entre os subgrupos de prteses aparafusadas, divididos de acordo com o material da superfcie oclusal do antagonista e respectivos pontos de contato oclusal. Os testes estatsticos foram executados pelo software BioEstat verso 5.0 (Belm, Brasil).

Figura 7 Orifcio de acesso ao parafuso prottico apresentando perda parcial de material selador.

Resultados
Foram examinados 43 pacientes, com 120 prteses em funo, por um perodo variando entre quatro meses e nove anos. Quatro prteses foram excludas por no possurem dente antagonista. Um total de 116 prteses (54 aparafusadas e 62 cimentadas) foi avaliado. Alteraes ocorridas na superfcie oclusal das prteses aparafusadas e cimentadas Do total das 116 prteses examinadas, 105 tiveram a superfcie oclusal sem modicaes e 11 prteses (dez aparafusadas e uma cimentada), apresentaram alteraes na superfcie oclusal (Tabela 1). Das dez prteses aparafusadas com alteraes, sete foram classicadas como sendo do tipo irregularidade (trs coroas com abraso e quatro com perda de parte do material obturador ou afundamento do mesmo) e trs apresentaram fraturas. Nenhuma das fraturas estava relacionada com o OAPP Apenas uma prtese cimentada . teve fratura em sua superfcie oclusal (Tabela 2). Todas as fraturas identicadas, tanto nas prteses aparafusadas como nas cimentadas, ocorreram na porcelana em si e em nenhum caso a estrutura metlica foi exposta. Inuncia da localizao do orifcio de acesso ao parafuso prottico e padro de contato oclusal na resistncia das prteses aparafusadas A avaliao da localizao do orifcio de acesso ao parafuso prottico na superfcie oclusal das prteses aparafusadas mostrou que, das 54 prteses aparafusadas, 39 possuam o orifcio de acesso localizado no sulco central e 15 apresentaram esse orifcio fora da regio central da coroa. J no que se refere ao padro oclusal, das 54 prteses aparafusadas, dez apresentaram o padro oclusal do Tipo 1 (contatos diretos no OAPP) e 44 do Tipo 2 (contatos fora do OAPP).

Figura 8 Fratura relacionada com o orifcio de acesso ao parafuso prottico.

Figura 9 Fratura fora do orifcio de acesso ao parafuso prottico.

Para o registro de fraturas nas prteses cimentadas foi adotado o cdigo F3. Material presente na superfcie oclusal do antagonista: o tipo de material presente na superfcie oclusal do antagonista foi classicado da seguinte forma: dente natural (1), metal (2), porcelana (3), resina acrlica (4) e outros (5). Tempo de utilizao da prtese (data de insero da prtese): o tempo foi especicado de acordo com o nmero de meses em que as prteses se encontravam em funo. Presena de parafuno: todos os pacientes foram ava-

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TABELA 1 MODALIDADE PROTTICA E CARACTERSTICA DA SUPERFCIE OCLUSAL

TABELA 2 - MODALIDADE PROTTICA E TIPO DE ALTERAO OCLUSAL

Tipo de alterao oclusal Modalidade prottica Fraturas Irregularidades F1 F2 3 F3 1 Aparafusadas (10) 7 0 -

Superfcie oclusal Modalidade prottica Inalterada (105) Aparafusadas (54) Cimentadas (62)
* Teste Exato de Fischer p > 0,05.

Alterada (11) 10 1 Cimentadas (1)

44 61

F1: fratura relacionada ao orifcio de acesso ao parafuso prottico; F2: fratura no relacionada ao orifcio de acesso ao parafuso prottico; F3: fratura ocorrida em qualquer regio da superfcie oclusal de prteses cimentadas.

TABELA 3 PRTESES APARAFUSADAS / LOCALIZAO OAPP E PADRO DE CONTATO OCLUSAL

Padro de contato oclusal Localizao do OAPP Tipo 1 (10) Cntrico (39) Excntrico (15) 8 alteraes ocorridas: uma 2 alteraes ocorridas: zero Tipo 2 (44) 31 alteraes ocorridas: seis 13 alteraes ocorridas: trs

TABELA 4 MATERIAL DA SUPERFCIE OCLUSAL DO DENTE ANTAGONISTA E ALTERAES NA SUPERFCIE OCLUSAL DAS PRTESES APARAFUSADAS E CIMENTADAS

Tipo de prtese e material da superfcie oclusal Prtese aparafusada Dente natural Metal Porcelana Outros Prtese cimentada 10 2 5 3 0 1 0 0 1 0

Alteraes oclusais

Ausncia de alteraes oclusais 44 8 24 14 1 61 8 26 25 0

OAPP: orifcio de acesso ao parafuso prottico; Tipo 1: padro de contato oclusal diretamente sobre o OAPP; Tipo 2: padro de contato oclusal fora do OAPP. * Valor de p obtido atravs do teste exato de Fisher; p > 0,05.

Das 39 prteses cujo orifcio de acesso localizava-se no sulco central, oito apresentaram o padro oclusal do Tipo 1 (contatos diretos no orifcio) e nessa categoria ocorreu apenas uma alterao (irregularidade) na superfcie oclusal. Nas 31 prteses restantes com OAPP centralizado e padro oclusal Tipo 2 (contatos fora do orifcio) foram observadas seis alteraes (quatro do tipo irregularidade e duas do tipo fratura). Nas 15 prteses em que o orifcio de acesso estava localizado fora do sulco central, duas apresentaram o padro oclusal do Tipo 1 (contatos diretos no orifcio) e no foi observada nenhuma alterao nessa categoria. Nas 13 prteses restantes com padro oclusal Tipo 2 (fora do OAPP) foram observadas trs alteraes (duas alteraes do tipo irregularidade e uma fratura). Conforme mencionado anteriormente, no foi observada irregularidade do tipo fratura associada ao OAPP em nenhuma das prteses aparafusadas (Tabela 3). Estatisticamente, no houve diferena entre os grupos, conrmando, dessa forma, a inexistncia de correlao entre a localizao do OAPP e o padro de contato oclusal com a presena de alterao de superfcie prottica. Inuncia do tipo de material existente na superfcie oclusal do dente antagonista e as alteraes ocorridas na superfcie oclusal das prteses aparafusadas A Tabela 4 resume os tipos de prteses avaliadas e as caractersticas da superfcie oclusal dos dentes antago-

Dente natural Metal Porcelana Outros


* Valor de p obtido atravs do teste G.

nistas juntamente com o nmero de alteraes ocorridas nas prteses aparafusadas e cimentadas. Observa-se uma ausncia de correlao estatisticamente signicativa entre o nmero de alteraes oclusais e os materiais presentes na superfcie dos dentes antagonistas. Desempenho das prteses aparafusadas avaliadas nesta investigao quando comparadas com os resultados de testes laboratoriais Ao se comparar o desempenho (presena de fraturas associadas ao OAPP) das prteses aparafusadas avaliadas nesta investigao com os resultados de estudos laboratoriais, pode-se constatar clara divergncia entre os resultados deste estudo com os referidos testes laboratoriais. Tal fato pode ser explicado pela ausncia de fraturas relacionadas ao OAPP .

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A ocorrncia de alteraes na superfcie oclusal das prteses aparafusadas tem sido uma das principais preocupaes dessa modalidade prottica. Sabe-se que a presena de fraturas na porcelana que reveste a estrutura metlica no sistema metalocermica est relacionada com trs fatores: caractersticas relacionadas ao processo de produo da porcelana17-20; diferenas no mdulo de expanso do material de suporte (metal)21; presena de foras externas incidentes.

Discusso
A ocorrncia de alteraes na superfcie oclusal das prteses aparafusadas tem sido uma das principais preocupaes dessa modalidade prottica. Sabe-se que a presena de fraturas na porcelana que reveste a estrutura metlica no sistema metalocermica est relacionada com trs fatores: caractersticas relacionadas ao processo de produo da porcelana17-20; diferenas no mdulo de expanso do material de suporte (metal)21; presena de foras externas incidentes. Alm desses fatores, o desenho da estrutura metlica tambm exerce grande inuncia na resistncia do sistema como um todo, pois a porcelana apresenta baixa resistncia s foras de cisalhamento e, caso o desenho no proporcione suporte adequado para a cermica, as chances de fratura desse material aumentam signicativamente. Diante desses fatos, compreensvel a grande apreenso com o OAPP sobretudo, quando o material utilizado , para vedar este acesso no resiste s foras da mastigao ocasionando, assim, um desnvel entre a superfcie oclusal e o material obturador. Tal situao faz com que a porcelana na borda do orifcio oclusal que vulnervel e com risco de ser fraturada quando as foras da mastigao incidirem nessa regio. Esse aspecto torna-se bastante relevante principalmente devido carncia de estudos clnicos nas regies posteriores da boca22, onde foras oclusais podem atingir nveis mximos de at 652 N23. Justamente por esse motivo, foi dada uma nfase especial na avaliao das prteses localizadas nas regies posteriores da cavidade bucal. Alm das foras oclusais normais, so tambm motivo de preocupao aqueles pacientes que apresentam parafuno. Sabe-se que a presena desse hbito pode inuir na incidncia de fraturas na porcelana devido ao possvel

aumento da intensidade de foras oclusais24. Pesquisadores24 analisaram 2.181 prteses metalocermicas por um perodo de sete anos e constataram falha em 2,38% na amostra avaliada, com maiores taxas de insucesso concentradas no primeiro ano aps a instalao da prtese. O bruxismo foi o fator de maior importncia relacionado ao fracasso prottico, correspondendo ao insucesso de 42% de todas as falhas encontradas. Outras comparaes25 entre prteses parciais xas (PPF) metalocermicas convencionais (dentossuportadas), PPF mistas (dentoimplantossuportadas) e PPF implantossuportadas demonstraram ndices de fracasso semelhantes, sendo o bruxismo, novamente, correlacionado com o maior ndice de fraturas. Alm de hbitos parafuncionais, o gnero tambm deve ser considerado, j que existem diferenas na aplicao de foras oclusais entre homens e mulheres, sendo que o sexo masculino apresenta valores maiores23,26. Nesta pesquisa, o perodo de tempo decorrido entre a instalao da prtese e o exame clnico no qual as prteses foram avaliadas parece no ter inuenciado o nmero de alteraes ocorridas. Sabe-se que as maiores taxas de insucesso concentram-se, sobretudo, no primeiro ano aps a instalao da prtese24. No corrente trabalho, 75% das prteses analisadas tiveram tempo de estresse clnico superior a 12 meses. Com base nos resultados obtidos nesta investigao, observou-se que, do total de 54 prteses aparafusadas, dez coroas (18,5%) apresentaram alteraes em suas superfcies oclusais. Embora o procedimento adotado para a avaliao de irregularidades na superfcie oclusal (utilizao da sonda exploradora) possa ser considerado um tanto quanto subjetivo, o fato de toda a avaliao ter sido conduzida por apenas um investigador facilita a padronizao desse procedimento. Cabe tambm salientar que

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no foi constatada a presena de fraturas associadas ao OAPP em nenhuma das prteses, inclusive em pacientes que apresentavam parafuno. Entretanto, apesar de no terem sido observadas fraturas associadas ao OAPP ca , difcil prever como essas irregularidades se comportariam a mdio e longo prazos e, tambm, at que ponto a longevidade das prteses aparafusadas caria comprometida. Estudos27 relatam enfraquecimento da porcelana dental no meio mido, principalmente quando a camada de glaze supercial removida. Esse fato pode ocorrer na presena de irregularidades ou microabrases ocorridas na borda do orifcio durante a incidncia de foras da mastigao. De acordo com essas consideraes, a tcnica e a resistncia dos materiais utilizados para o vedamento do orifcio oclusal passam a desempenhar um papel extremamente importante, pois, caso todos os outros fatores estejam sob controle, o ponto fraco das prteses aparafusadas concentra-se na interface porcelana e material obturador. Por esse motivo, quanto mais ecaz for a tcnica utilizada para o vedamento do orifcio oclusal, maiores sero as chances de sucesso clnico. Esse tipo de preocupao fez com que alguns autores28 recomendassem a utilizao da superfcie metlica nas prteses aparafusadas ou a modicao do desenho da estrutura no local do orifcio, de forma que houvesse uma cinta metlica na borda. No corrente estudo, todos os orifcios foram obturados com resina composta obedecendo aos critrios estabelecidos pelo departamento de dentstica da PUC/MG. Ao se avaliar a possvel inuncia da localizao do OAPP e o tipo de padro oclusal na resistncia das coroas aparafusadas, observou-se que, das 54 prteses aparafusadas, 44 possuam padro oclusal do Tipo 2 (contato oclusal no coincidente com o OAPP). Os dados obtidos nessa avaliao indicam a ocorrncia de maior nmero de alteraes em situaes de padro oclusal Tipo 2 e sugerem, tambm, que a localizao do orifcio no sulco central no foi um fator determinante para a resistncia das coroas metalocermicas. Embora no tenha sido objetivo principal deste trabalho, pode-se observar ainda a ausncia de correlao entre bruxismo e alteraes na superfcie oclusal. O motivo da menor ocorrncia do padro oclusal Tipo 1 pode estar relacionado inuncia que os resultados de trabalhos in vitro4-5 exercem sobre os prossionais em geral, ou seja, na tentativa de no causar danos porcelana na borda do orifcio, os contatos oclusais foram direcionados para fora dessa regio. Outro fator de grande importncia no estudo da resistncia em prteses metalocermicas aparafusadas tem relao com o material presente na superfcie do dente antagonista. Neste trabalho no houve correlao

estatisticamente signicativa entre este fator e a presena de alteraes na superfcie de prteses aparafusadas e cimentadas, sendo que o maior nmero de alteraes encontradas possua metal (cinco prteses), seguido de porcelana (quatro prteses) e dentes naturais (duas prteses), como antagnico. O maior nmero de dentes antagnicos analisados apresentava metal em sua superfcie (55 dentes), fato que poderia explicar a maior quantidade das alteraes ocorridas. Ao se comparar esta investigao clnica com testes laboratoriais4-5 ca bastante evidente a divergncia existente entre os resultados das duas modalidades de estudo, pois nesta investigao no foi constatada nenhuma diferena entre o desempenho das prteses aparafusadas e cimentadas. Logo, recomenda-se cautela na extrapolao direta de resultados obtidos em estudos in vitro4-5 j que em algumas situaes tais resultados podem no reetir o desempenho observado clinicamente.

Concluso
Dentro das limitaes deste estudo, pode-se concluir que: 1. De forma geral, o nmero de alteraes ocorridas na superfcie oclusal das prteses aparafusadas foi maior quando comparado com as cimentadas. 2. Em relao ocorrncia de fraturas, ambas modalidades tiveram desempenho similar, no sendo observada nenhuma fratura associada ao OAPP . 3. No foi possvel estabelecer uma relao direta entre localizao do OAPP tipo de padro oclusal e material da , superfcie do antagonista, no que se refere resistncia das prteses aparafusadas. 4. Ficou evidente a divergncia entre os resultados deste estudo e aqueles apresentados em estudos in vitro revisados. 5. Tornam-se necessrias investigaes futuras para determinar se a presena de irregularidades na superfcie oclusal das prteses aparafusadas pode vir a evoluir para alteraes maiores comprometendo, assim, a longevidade dessas restauraes a mdio e longo prazos.

Recebido em: out/2010 Aprovado em: dez/2010 Endereo para correspondncia: Paulo Csar Rodrigues Vo Rua Timbiras, 2.163 Apto. 703 Funcionrios 30140-061 Belo Horizonte MG Tel.: (31) 3379-1123 pauloveo@yahoo.com.br

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Temas em Debate

Preparo do leito receptor para os implantes: o que faz a diferena?


Dois professores especialistas em Implantodontia e Periodontia falam de suas experincias e seus conhecimentos no assunto.

Paulo Srgio Perri de Carvalho Professor titular Unesp/Araatuba e USP/Bauru; Coordenador do Mestrado Prossionalizante em Implantodontia Faculdade So Leopoldo Mandic de Campinas. psperri@foa.unesp.br

Para que a tcnica cirrgica de preparo do leito receptor para a instalao de implantes osseointegrveis seja adequada, importante que haja o diagnstico da qualidade ssea antes de denir a sequncia de fresagem. Tanto a alta como a baixa densidade, informadas pela radiograa/tomograa ou pela clnica, tm sido duas possveis razes de perda de implantes1-2. O objetivo de identicar a qualidade ssea antes da fresagem tem por objetivo avaliar o risco do paciente, como tambm: otimizar a estabilidade inicial, determinar a dimenso do implante e o perodo de reparo necessrio para a osseointegrao3. Nos casos de osso de baixa densidade preconizado usar a tcnica da subfresagem4. Entretanto, esta tcnica requer experincia clnica signicante para no gerar foras compressivas excessivas no osso adjacente ao implante, o que poder provocar osteocompresso e necrose ssea4. Com relao a densidade ssea, autores3 avaliaram em mandbulas e maxilas de cadveres a resistncia que as fresas tinham ao corte em vrias regies de mandbula e maxila. Concluram que a resistncia ao corte na mandbula foi, em mdia, 1/3 maior em comparao maxila e que havia a tendncia de diminuir a resistncia ao corte, tanto na mandbula como na maxila, medida que a osteotomia era realizada nas regies posteriores. Muito embora os exames de imagem possam oferecer dados para a determinao da qualidade ssea e a literatura cientca mostre resultados de estudos relacionando didaticamente as diferentes regies da cavidade bucal com a densidade ssea, a sensibilidade do prossional durante a fresagem soberana para a denio da sequncia de fresas do desenho do implante e, at mesmo, na seleo do tipo de tratamento supercial. Assim, a diferena que faz um adequado preparo do leito receptor associado seleo do design e do tratamento supercial do implante otimizar a estabilidade primria, que um dos pr-requisitos para a obteno da osseointegrao5.
Referncias 1. Engquist B, Bergendal T, Kallus T, Lindn U. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1988;2:129-34. 2. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4.641 consecutively placed Branemark dental implants: a study from stage 1 to the connection of completed prostheses. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1991;6:142-6. 3. Friberg B, Sennerby L, Roos J, Johansson P, Strid CG, Lekholm U. Evaluation of bone density using resistance measurements and microradiography. An study in pig ribs. Clin Oral Impl Res 1995;6:164-71. 4. Ueda M, Matsuki M, Jacobsson M, Tjellstrom A. Relationship between insertion torque and removal torque analysed in fresh temporal bone. International Journal os Oral and Maxillofacial Implants 1991;6:442-7. 5. Meredith N. Assesment of implant stability as a prognostic determinant. Int J Prosthodont 1998;11:491-501.

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Paulo Martins Ferreira Mestre em Periodontia Boston University; Doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Professor adjunto Departamento de Prtese, FOB-USP . consultp.martins@uol.com.br

No preparo do leito receptor para os implantes, vrios so os fatores a serem considerados para se fazer a diferena que se traduz em sucesso. Partindo-se do suposto que todo o planejamento multidisciplinar foi minuciosamente estudado, considerando-se inclusive as expectativas do paciente, pode-se ento partir especicamente para o preparo do leito cirrgico. A primeira considerao de relevncia a utilizao do recurso de tomograa computadorizada que auxilia o cirurgio e o protesista visualizao das imagens dos cortes vestbulo-linguais de maxila e mandbula. Isto possibilita vericar a disponibilidade ssea para seleo adequada de dimetro e comprimento do implante a ser instalado, se o plano de tratamento prottico compatvel com o osso residual da maxila ou mandbula. Essas imagens so perpendiculares ao longo eixo do rebordo alveolar com uma preciso de 95%. As radiograas periapicais e panormicas no oferecem informaes relativas anatomia interna (altura, densidade) do processo alveolar ou rebordo residual. Adicionalmente, estas radiograas no permitem um posicionamento preciso tridimensional de uma matriz radiopaca, que pode ser utilizado como guia cirrgico no momento da instalao do implante. A sequncia de brocas utilizadas no preparo do leito cirrgico (receptor) para implantes, um dos fatores onde talvez se encontre bom nmero de respostas aos problemas decorrentes da no estabilidade inicial e de perdas precoces. O prossional deve ter conhecimento no somente especco da tcnica cirrgica, assim como ter alternativas s diculdades inerentes ao procedimento. As brocas utilizadas devem ser novas, especcas ao formato do implante e ao sistema. O que acontece que temos no mercado opes que no so adequadas quele sistema que estamos utilizando. H sistemas que suprimem certos passos, que no podem ser generalizados aos outros sistemas. Encontram-se no mercado implantes com alto travamento que requerem a utilizao, por recomendao tcnica do macho de rosca. Quando da sua utilizao, deve-se ter o cuidado de reduzir a velocidade indicada; para a sua remoo (reverso), precauo deve ser tomada, permitindo que o mesmo saia espontaneamente para no romper as roscas feitas. Estes cuidados so importantes para instalao dos implantes que sabemos que so de alto travamento, com isto, evitamos torque elevado de instalao. A utilizao das brocas novas deve-se ao fato de encontrar-se na literatura evidncias de que mesmo com irrigao profusa e constante, nas pores mais apicais a histologia mostras em experimentos com animais, osso com osteoplastos (cavidades que abrigam os ostecitos) vazios, ou seja, as clulas morrem em funo do aquecimento. Para evitar o superaquecimento, a novidade a cirurgia ultrassnica; no entanto, mais pesquisas so necessrias para se tornar uma rotina na clnica diria. Para que a osseointegrao ocorra, o implante deve estar posicionado em uma quantidade de osso para promover estabilidade durante a cicatrizao e, assim, enfatizarmos o papel da estabilidade inicial.

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TrendMarking

Os lanamentos do mundo da Implantodontia


Orientaes de mercado para a melhor prtica da Implantodontia.

Protemp plus temporization material


um material resinoso com nanotecnologia que inclui uma nova gerao de cargas sosticadas, oferecendo fcil manuseio e eliminando a necessidade de polimento. Fornece excelente tenacidade e alta resistncia fratura, esttica otimizada e estabilidade de cor. O material oferece cinco matizes luminescentes. Ainda, permite que a placa seja facilmente removida auxiliando na higiene bucal e oferece bastante conforto aos pacientes contra o desgaste. Disponvel em: http://www.solutions.3m.com.

Isolite
Sistema de isolamento para realizao de restauraes em ambos os quadrantes, reduzindo os tempos operatrios em at 30%. Possui cinco tamanhos de isolamento que so muito exveis. Ainda, acompanha um iluminador e uma ponta para manuteno do campo seco. Este produto realmente pode substituir o uso do lenol de borracha e do rolete de algodo. Disponvel em: http://www.isolitesystems.com.

Tru-align
um dispositivo criado para auxiliar na realizao de radiograas. A diferena est na colimao retangular, reduzindo a exposio radiao em at 60-70%. Possui um sistema LED lase para alinhamento, travando magneticamente o feixe de raios X na fonte de aquisio, eliminando halos e repeties. Disponvel em: http://www.idixray.com.

Dia-pen cordless warm vertical compaction instrument


Este um dispositivo desenhado para compactar e selar todos os canais, incluindo os canais laterais. Seu design sem o, ergonmico e leve torna fcil o manuseio, a limpeza e o armazenamento. O Dia-pen possui trs intervalos de temperatura: baixa, mdia, alta (170oC, 200oC e 220oC) e um ponto que atinge aquecimento rpido em um segundo. As pontas codicadas por cores esto disponveis em cinco tamanhos. Disponvel em: DiaDent Group International.

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A Vez dos Editores

Clssicos da dcada
Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que os mais experientes recordem) os princpios que consagraram a Implantodontia como cincia que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.

Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium implants subjected to static load. A study in the dog (I). Clin Oral Implants Res 2001;12:2-8. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium implants with different surface characteristics subjected to static load. A study in the dog (II). Clin Oral Implants Res 2001;12:196-201. Nesta edio, apresentamos dois trabalhos pioneiros envolvendo o problema das foras laterais e a perda ssea peri-implantar, trazendo a hiptese da sobrecarga como o motivo principal de falha do implante aps o perodo de osseointegrao. Na primeira parte, os autores selecionaram ces beagle, extraindo o terceiro e o quarto pr-molares inferiores, aguardando 12 semanas para cicatrizao e, posteriormente, colocando quatro implantes (dimetro 3,3 mm x comprimento 8,0 mm) tipo parafuso oco e superfcie tratada com plasma de titnio. Os implantes possuam distncia de 10 mm entre si. As coroas denitivas sobre os implantes foram esplintadas por meio de parafusos expansores, ativados sequencialmente em incrementos de 0,2 mm a cada quatro semanas. Aps anlise dos cortes histolgicos, concluram que a densidade ssea e o contato osso/implante foram maiores em reas adjacentes aos implantes com carga lateral esttica do que nos stios controle no ativados, sugerindo uma adaptao estrutural do osso peri-implantar e no a perda ssea catastrca como se esperava. Na segunda parte, utilizando o mesmo modelo em ces labradores, os autores adicionaram implantes com mesmo formato e dimetro e, tambm, um grupo sem tratamento supercial (usinado). As anlises histolgicas mostraram que o nvel sseo nos implantes tratados estava prximo da rea de transio lisa/rugosa; j nos implantes usinados, o nvel sseo estava na primeira rosca. Ao nal do experimento, as densidades sseas foram de 73% para os implantes tratados e 63% para os implantes usinados. Aqui, apenas os implantes usinados mostraram defeitos sseos angulares quando submetidos s foras de expanso lateral. Atualmente, parte deste mecanismo de remodelagem ssea usado para ancoragem ortodntica, na qual, na maioria dos casos, os dentes no mais exercem esta funo. Entretanto, desde aquela poca, os pesquisadores ainda no tm a explicao exata sobre os mecanismos que levam perda ssea ps-osseointegrao. Ainda, no existem estudos em seres humanos, com amostras considerveis, induzindo sobrecarga nos implantes e vericando as possveis reaes (em grande parte pela necessidade de um comit de tica que aprove estes estudos).

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Com quase 4.000 pr-inscritos, IN 2011 ser o maior do mundo

Julho est chegando e, com ele, a maior realizao sobre Implantodontia no mbito da Amrica Latina.
Em 30 de maro, cerca de 4.000 especialistas, de 27 estados do Brasil e de outros nove pases, j haviam registrado a participao no IN 2011. Seguindo orientao do professor Per Ingvar Brnemark para a integrao de protocolos no campo latino-americano, o IN 2011 Latin American Osseointegration Congress, trar a viso internacional e nacional de grandes mestres para a melhor prtica da Implantodontia. O evento, que acontece de 2 a 5 de julho prximo, no Expo Center Norte, em So Paulo, o terceiro da trilogia orientada por Brnemark, que se iniciou com os 40 anos da Osseointegrao, em 2005, e depois os 20 anos da Osseointegrao no Brasil, em 2009. A grandiosidade do evento pode ser expressa pelos nmeros do IN 2011, que est estruturado para receber at 6.000 participantes. A programao contar com 16 cursos internacionais de imerso, 19 cursos nacionais de imerso, oito mesas-redondas consensus, 70 conferncias especiais, 100 painis clnicos e cientcos, Corporate Session ciclo de palestras, workshops, mesas-redondas e minicursos sobre Tecnologia Aplicada, com 70 atividades, CPP Centro de Planejamento Prottico e 80 estandes na ExpoIN 2011.

Prof. Dr. P-I Brnemark Presidente de Honra

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Eventos

Expo Center Norte - sede do IN 2011.

O grande destaque da edio so os cursos de imerso, atividades essenciais com 4 h/aula cada. So 35 cursos, entre nacionais e internacionais, que cobrem os mais diversos campos da Implantodontia. Eles renem, pela primeira vez, um grupo de especialistas que passaro em detalhes o fruto de suas experincias clnicas. Dos palestrantes internacionais, encontram-se importantes expoentes de pesquisa na rea, como Ann Wennerberg (Sucia), Franck Renouard (Frana), Joseph Kan (EUA), Sascha Jovanovic (EUA) e Tomas Albrektsson (Sucia). Entre os nacionais, o evento j conta com mais de 90 ministradores conrmados, reunindo alguns dos principais pesquisadores e clnicos do pas (veja no box da pgina a seguir, os ministradores conrmados).

OUTRAS ATIVIDADES
O Corporate Session Ciclo de Conferncias sobre Tecnologia Aplicada, que mostrar como as empresas pensam e formatam produtos e quais as indicaes clnicas ideais de seus sistemas cirrgico-protticos, outro destaque da programao. Esta atividade acontecer no primeiro dia do evento e ter apresentaes com trs, quatro e oito horas de programao. O Corporate Session contar com apresentaes da Biomet 3i, Conexo, INP Dabi Atlante, Dentoex, Neodent, , P-I Brnemark Philosophy, ITI, Driller, Emls, Implacil De Bortoli, Intra-Lock, Nobel Biocare, Baumer, Dentsply

e SIN. Conra no site do evento a programao completa por empresa: www.implantnews.com.br/in2011. No IN 2011 sero lanados mais de 15 livros de autores, entre eles Biomanipulao tecidual procedimentos estticos reconstrutivos em Periodontia e Implantodontia, de autoria de Zulene Alves Ferreira e colaboradores. No evento e com o apoio da Driller haver um espao destinado degustao de vinhos produzidos com a uva Carmenre, da vincula Mayu do Chile. No local, o congressista poder tambm participar de palestras sobre enologia e comprar embalagens de vinhos por preo de atacado, cuja renda ser destinada assistncia de moradores de rua da Aliana de Misericrdia. A solenidade de abertura ocial acontecer no dia 2 de julho, no Auditrio Expo Center Norte, seguida de um coquetel de confraternizao. No dia 4 de julho ser realizado o Jantar Ocial IN 2011, um momento de integrao e congraamento entre os participantes, e que ter lugar no Buffet Rosa Rosarum, em Pinheiros. A comisso organizadora do evento composta por Hugo Nary Filho (presidente), Waldyr Janson (patrono), Larcio W. Vasconcelos (presidente da comisso cientca), Paulo Rossetti (coordenador da programao cientca internacional), Elcio Marcantonio Jr. (coordenador da programao cientca nacional), Carlos Eduardo Francischone e Paulo Perri de Carvalho (coordenadores de mesas-redondas), Srgio Jayme (coordenador de conferncias especiais) e Frederico Nigro (coordenador de atividades paralelas).

Mais informaes e adeses: VM Eventos Tel.: (11) 2168-3400 www.implantnews.com.br/in2011 secretariain2011@implantnews.com.br.

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Ministradores nacionais
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Adilson dos Santos Torreo Alber B. Barbara Alberto Consolaro Andr Lus Vilela Andr Lus Ztola Andr Vilela Antonio Carlos Cardoso Antonio Vicente S. Pinto Antonio Wilson Sallum Arthur Belm Novaes Jnior Aziz Constantino Carlos Eduardo de Almeida Ferreira Carlos Eduardo Francischone Carlos Nelson Elias Carolina Martinelli Cassiano Kuchenbecker Rsing Cssio Edvard Sverzut Csar A. Arita Cintia Mussi Milani Contar Clarindo Mitiyoshi Yao Cludio Luiz Sendyk Daniel Afonso Hiramatsu Daniela Palioto Darceny Zanetta Barbosa Darcymar Martins da Rosa Dario Augusto O. Miranda Eduardo A. Ayub Eduardo Dias de Andrade Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Miyashita Eduardo Piza Pellizzer lcio Marcantonio lcio Marcantonio Junior Elton G. Zenbio Enilson Antonio Sallum Estevam Augusto Bonfante Fbio Gastaldo Glcio Vaz de Campos Guaracilei Maciel Vidigal Jr. Hiron Andreaza Humberto Schwartz Israel Chilvarquer Jamil A. Shibli Jan Peter Ilg Jos Alfredo Gomes de Mendona Jos Carlos Martins da Rosa Jos Ccero Dinato Jos Flvio R. Torezan Jos Geraldo Malaguti Jos Ranali Julio Csar Joly Julio Cezar S Ferreira Laura Guimares P Paleckis Leopoldino Capelozza . Filho Lus Antonio Violin Lus Guilherme Scavone de Macedo Luiz Antonio Salata Luiz Fernando Martins Andr Marcelo Abla Mrcio Borges Rosa Marco A. Vasco Marco Antonio Bottino Marco Antonio Compagnoni Marco Aurlio Bianchini Marcos Alexandre Fadanelli Marcos Motta Mrio Francisco Real Gabrielli Mrio Groisman Maurcio Motta Mauro Pedrine Santamaria Milton E. Miranda Nilton de Bortoli Jr. Oswaldo Scopin Paulo Fukashi Yamaguti Paulo Martins Ferreira Pedro Velasco Reginaldo Migliorana Renata Faria Ricardo Magini Roberto Elias Villela Miguel Roberto Sales e Pessoa Rogrio G.Velasco Ronaldo Hirata Rubens Spin Neto Samy Tunchel Sebastio Alves Ribeiro Filho Srgio J. Jayme Valdir A. Muglia Vitrio Campos da Silva Wagner de Oliveira Waldemar Daudt Polido Wellington C. Bonachela Wilson R. Sendyk Zulene Alves Ferreira

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Caderno Cientco Eventos

Ministradores internacionais Empresas

(conrmados) (conrmadas)

Alejandro Maddalena (Argentina) Ann Wennerberg (Sucia) Arturo Meijueiro (Mxico) Carlos Aparcio Magalln (Espanha) Csar Guerrero (Venezuela) Drauseo Speratti (EUA) Esther Flores Mubarak (Peru) Franck Renouard (Frana) Guilhermo Cagnone (Argentina) Hctor Cantoni (Argentina) John Schulte (EUA) Jorge Luis Garcia (Argentina) Jos Luis Calvo (Espanha) Jos Valdvia (Chile) Joseph Kan (EUA) Juan Carlos Abarno (Uruguai) Julio Garcia (Argentina) Luigi Canullo (Itlia) Luis Guillermo Peredo-Paz (Bolvia) Luiz A. Meirelles (EUA) Mario Roccuzzo (Itlia) Markus Hrzeler (Alemanha) Massimo Del Fabbro (Itlia) Maurcio Tinajero (Equador) Michael A. Pikos (EUA) Moshe Goldstein (Israel) Paolo Trisi (Itlia) Paulo G. Coelho (EUA) Sascha A. Jovanovic (EUA) Sergio Luis Gotta (Argentina) Stephen J. Chu (EUA) Tomas Albrektsson (Sucia) Ulf Wikesj (EUA) Zvi Artzi (Israel)

3M ESPE Activeware Anthogyr Arti-Dente Baumer Bicon Bio Art Biomet 3i Bitufo Colgate Conexo Cubo Dental Arago Dental Press Dent-Flex Dentoex Dentscler Dentsply DFL DMC Durr Dental Eionco Bio Emls ERO Prtese Geistlich Biomateriais Globtek Hospital de Ensino e Pesquisa Centrinho USP ICE Implacil De Bortoli INP Instituto Velasco Intra-Lock System Ivoclar Vivadent JHS Laboratrio Qumico Komet Kopp Kota Labordental Lafaiete Decoraes Lumindent M Plus Surgical Maximus-DhPro Micro Imagem Nacional Ossos Neodent Nobel Biocare Norbi Nova IM3 Odonto Atual Olsen Osseocon Pec Lab P-I Brnemark Philosophy Pross-Dabi Atlante Q2 Tec Sedcare Fashion Serson Implant Signo Vinces SIN Sirona Sispack SP Odonto Straumann Brasil Systhex Talladium Internacional Implantologia Titaniumx Tri Hawk Unioss VK Driller Welfare Wilcos Zimmer

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Anthogyr: dos Alpes franceses para o Brasil


A Anthogyr, fabricante dos contra-ngulos Mont Blanc, inaugura lial brasileira e traz o seu sistema de implantes Axiom.

Vista panormica do parque industrial da Anthogyr, em Sallanches na Frana, com 8.000 metros quadrados.

A Anthogyr, empresa especialista em design, fabricao e comercializao de solues para implantes dentrios h mais de 60 anos, chegou ao Brasil. No incio deste ano foi inaugurada a lial brasileira na cidade de So Bernardo do Campo, na grande So Paulo, consolidando assim a participao em 85 pases. E, em breve, a Anthogyr dever lanar toda a sua linha de implantes Axiom no Brasil, cujo destaque so os implantes de dimetro 2,8 mm (segundo a empresa, o primeiro implante nestas dimenses j fabricado no planeta), ideais para a regio de incisivos inferiores e laterais superiores. Empresa familiar e independente, a Anthogyr foi fun-

dada em 1947, em Sallanches, no sudeste da Frana, aos ps do Mont Blanc, a mais alta montanha dos Alpes franceses e um dos picos mais altos da Europa. E, desde ento, vem apresentando crescimento contnuo que culminou com a implantao de uma nova e moderna planta industrial. A fbrica atual possui 8.000 metros quadrados, onde funcionam os departamentos estratgicos, industriais e operacionais, design de produto, pesquisa e desenvolvimento, linhas de produo, sala limpa de esterilizao, departamentos cientcos e clnicos, departamento de marketing e um centro de formao para prossionais. No local trabalham 220 funcionrios.

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Fotos: Divulgao.

Caderno Cientco Mercado In

Treinamentos
A empresa organiza continuamente trainning sessions na Frana e em todo o mundo, por meio do Anthogyr Implants Institute, garantindo aos clientes atingir a excelncia em suas prticas. Com uma abordagem inovadora, projetada especicamente para os iniciantes em Implantodontia, o instituto conta com o apoio da CITC Clinical Implant Training Concept e o trabalho do Pr. Jean-Pierre Bernard, da Universidade de Genebra, na Sua. O corpo docente internacional do Anthogyr Implants Institute composto por 40 especialistas em Implantodontia. Em Sallanches feito um treinamento on-site, com infraestrutura adequada, composto por sala de reunies, dois consultrios, sala de aula, recepo e sala de relaxamento, que podem comportar 50 pessoas. Na linha de produtos, encontra-se o sistema Axiom, que trata-se de uma losoa inteligente, simples e de alta previsibilidade cirrgico-prottica, com apenas trs fresas para a instalao do implante. Dentro da linha de implantes Axiom, alm dos implantes de dimetro 2,8 mm, h tambm implantes para alvolos frescos, casos clssicos e exemplares curtos de 6,5 mm de comprimento, ideais para regies de pouca altura ssea.

Equipe da lial brasileira: Filemon Oliveira (coordenador de vendas), Valria Roma (consultora comercial) e Joo Bosco (gerente comercial).

Vista panormica interna da fbrica de implantes e equipamentos da Anthogyr.

Alta tecnologia e mquinas de ltima gerao presentes no processo de fabricao dos produtos.

A preocupao com o controle de qualidade dos produtos Anthogyr prioridade na empresa.

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Qualidade comprovada
A Anthogyr acumula uma experincia de mais de 60 anos na fabricao de instrumentais para Odontologia e 25 anos em Implantodontia. A abertura da lial brasileira reexo dessa vivncia que vem se intensicando no decorrer dos anos. Veja opinies sobre a Anthogyr:

Para ric Genve, CEO da Anthogyr, investir no Brasil acompanhar uma tendncia, hoje mundial. Alm do mais, acreditamos no pas como um futuro promissor para o nosso negcio de implantes. Acreditamos no Brasil, nas pessoas e no trabalho que desenvolvemos ao longo dos ltimos 15 anos com presena marcante. Ns, da Anthogyr, temos muito orgulho em estar presente em um pas como o Brasil, ressalta.

Conforme Carlos Eduardo Francischone, professor titular de Dentstica, Endodontia e Materiais Dentrios FOB, Universidade de So Paulo e professor titular de Implantologia Universidade Sagrado Corao/Bauru, a Anthogyr uma empresa francesa de renome internacional, consagrada principalmente pela excelncia dos instrumentos e motores utilizados na Endodontia, sempre respaldada por investigaes cientcas e clnicas de altssimo nvel. Iniciou h pouco a fabricao de implantes osseointegrveis, que tambm est chegando ao Brasil. Desejamos sucesso nessa nova empreitada, que certamente premiar os cirurgies-dentistas e os pacientes com mais uma opo de implantes de procedncia sria e de tima qualidade, arma. Segundo Carlos Eduardo Francischone Junior, mestre e doutor em Implantologia USC/Bauru e consultor tcnico nacional e internacional da Anthogyr, a equipe Francischone sente-se honrada em participar e trabalhar, h quase dois anos, como os primeiros implantologistas da Amrica Latina, com o sistema. Trata-se de uma losoa inteligente, simples e de alta previsibilidade cirrgicoprottica, a comear pelo kit cirrgico compacto (um dos menores do mercado), apenas trs fresas possibilitam a instalao do implante. Devido s suas caractersticas geomtricas, proporciona estabilidade inicial elevada, garantindo uma Osseointegrao segura e previsvel. Dentro da linha de implantes Axiom encontramos os de dimetros 2,8 mm, ideais para a regio de incisivos inferiores e laterais superiores. Podemos ainda encontrar implantes para alvolos frescos, casos clssicos e exemplares curtos de 6,5 mm de comprimento, ideais para regies de pouca altura ssea. Nos ltimos dois anos, pudemos realizar vrios tratamentos baseados na losoa Axiom, ressaltando sua alta qualidade e, at o momento, com ndices de sucesso de 100%, refora.

Vitor Troncoso, diretor geral da lial Brasil e consultor cientco nacional e internacional da Anthogyr, destaca que a empresa conta com mais de 20 anos de experincia na fabricao de implantes e todos os seus componentes, alm de equipamentos para Odontologia, oferecendo o que chamamos de Soluo Global. Isso possibilita maturidade para inovar com segurana e responsabilidade. A viso da empresa prima por qualidade e respeito ao cliente; por isso, a nossa equipe est desenvolvida por meio de um RH estratgico para ser lder do mercado nacional e latino-americano nos prximos cinco anos. Uma frase resume nosso empreendimento: Anthogyr do Brasil ns entendemos nossos clientes e buscamos as melhores solues!, acrescenta.

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Mercado In
Para Renato Savi de Carvalho, mestre e doutor em Implantologia USP/ Bauru e professor Universidade Sagrado Corao USC/Bauru, sentese satisfeito de ter participado do desenvolvimento de um produto como o novo implante Axiom. Nos ltimos anos, a partir de cooperao e intercmbio de nossa equipe junto Anthogyr empresa consagrada na Implantologia mundial pelos ideais de modernidade e qualidade adquirimos a certeza de que este sistema muito acrescentar Odontologia. Simplicidade, segurana e credibilidade aliceram este novo e surpreendente conceito de reabilitao implantossuportada, garante. cional assemelhando estas dentio natural. Dentro do estgio atual da cincia, o projeto dos implantes da Anthogyr da linha Axiom representa uma ferramenta muito importante nesta busca pela excelncia esttica. Em casos onde a limitao de espao ca mais evidente, como em incisivos inferiores e incisivos laterais superiores, a utilizao de implantes de dois estgios com dimetros reduzidos, como o Axiom 2,8, representa um grande avano, permitindo melhores resultados em casos limtrofes, pondera. Finalmente, Marcelo Abla, especialista, mestre e doutorando em Implantodontia e coordenador dos cursos de Especializao em Implantodontia, Cirurgia Avanada e Ps em Implantodontia pelo Cetao, destaca as qualidades do Sistema Axiom: roscas de implante retangulares e progressivas, conexo morse e componentes protticos que permitem trabalhar de forma simplicada. Entretanto, os maiores atrativos foram, para mim, dois produtos que dicilmente vemos em linhas comerciais de empresas: o implante de 6,5 mm cone-morse e o implante de 2,8 mm locker tapped. Isso comprova a capacidade da empresa em desenvolver usinagens de preciso, caracterstica presente em seus produtos desde 1947, naliza.

J Glauco Velloso, mestre em Implantodontia e professor do curso de Implantodontia SL Mandic/RJ e Clnica Integrada-UFF/RJ, lembra que o grande desao das reabilitaes orais com implantes osseointegrados, que outrora era obter e criar protocolos denidos e reprodutveis para se alcanar a osseointegrao, hoje fazer com que estas reabilitaes tenham carter esttico e fun-

1947 1980

Criao da empresa e a fabricao do primeiro contra-ngulo. Equipe de 40 funcionrios; exporta para 20 pases. Lanamento do primeiro implante sob a marca Anthogyr. Primeiro centro de formao Anthogyr Implant Institute. Aniversrio dos 60 anos: novo site de 8.000 metros quadrados industrial, um investimento de 20 milhes de euros.

Linha do tempo da Anthogyr

1995 2000 2007 2009 2010 2011

Lanamento da linha Axiom. Mais de 220 funcionrios, presena em 85 pases. Lanamento do Axiom 2,8 mm. Chegada ocial ao Brasil com equipe de vendas local prpria e com sua linha de implantes Axiom.

Mais informaes sobre a empresa em: www.anthogyr.com.br.

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Em junho acontece o II Congresso Internacional da Neodent


Entre os dias 16 e 18 de junho, a Neodent espresidente da Comisso Cientca, a pera receber 2,5 mil participantes para a segunda grade cientca rene prossionais edio do seu Congresso Internacional, que ser do mais alto gabarito e que esto realizado no Expo Unimed, em Curitiba/PR. O fazendo a tecnologia de ponta aconevento ter extensa e diversicada programao tecer. Selecionamos temas que so cientca, alm de uma feira comercial reunindo relevantes, mas que fazem parte da algumas das principais empresas do setor odonrotina prossional. Outro diferencial tolgico. que considero bastante importante O nosso primeiro Congresso, realizado em que estamos cuidando para que o 2009, foi um grande sucesso. Estamos trabalhando congressista tenha um atendimento para que esta edio seja ainda melhor. Renomavoltado para sua comodidade e condos conferencistas nacionais e internacionais vo forto, destaca. Geninho Thom: abordar os temas mais atuais da Odontologia, em Esto previstas nove confernedio ainda melhor. atividades terica e prtica. Tambm, tivemos a cias internacionais, 65 conferncias preocupao de oferecer aos congressistas maior nacionais, trs simpsios, duas mesasconforto, comodidade e entretenimento. Um requintado redondas, quatro OBC (Odontologia Baseada em Evidncia jantar festivo de confraternizao ter como cenrio o Cientca), 15 plantes de dvidas terico, 12 workshops, Complexo Industrial, informa Geninho Thom, presi50 Neodent Experience, 50 Programas de Apoio ao Pesdente do grupo Neodent. quisador, 30 painis cientcos, dez atividades para TPD, O tema central do Congresso ser Recursos tecnoldez atividades para graduandos em Odontologia, atividade gicos atuais na Odontologia. De acordo com Ivete Sartori, para secretrias e Simpsio Neoortho.

Livro mostra como obter melhores resultados nas restauraes


A Editora Santos/Grupo Gen lanou o livro Restauraes cermicas e metalocermicas detalhes para obteno da esttica e previsibilidade, de autoria de Luzi Ramos Junior e Milton Edson Miranda. Com 244 pginas e ricamente ilustrado, o livro direcionado ao clnico geral e aos especialistas em prtese e tem como objetivo principal relatar as principais diculdades encontradas pelos clnicos nas etapas (preparos, moldagens, confeco de provisrios e escolha de cor) e como contornar estes problemas, tendo como meta a obteno de resultados previsveis e trabalhos duradouros. Como um livro voltado para a clnica de Odontologia Restauradora, vrios casos clnicos e situaes no dia a dia do consultrio so evidenciadas com fotograas coloridas de alta denio.

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Responsabilidade Civil

O consentimento informado
Dra. Regina Clia Dalle Nogare advogada e atua h mais de 19 anos em orientao, assessoramento e defesa dos cirurgiesdentistas nas questes prossionais de ordem judicial.

Dvidas e orientaes enviar e-mail dra. Regina Clia Dalle Nogare (dallenogare@terra.com.br).

Ainda na linha do texto anterior, no qual discorremos sobre a questo da documentao odontolgica, cuidaremos em especco do termo de consentimento informado. Comumente utilizado na rea de atuao mdica, como dever de cuidado tico do prossional, o termo tem, em sntese, o objetivo de dar conhecimento ao paciente sobre a indicao e a natureza do tratamento e os riscos a ele inerentes. De indiscutvel importncia para a rea odontolgica, em particular cirrgica, no se pode afastar a sua relevncia nas demais especialidades, conquanto expressa manifestao de vontade do paciente relativamente quanto teraputica a ser utilizada. Aspecto que deve ser considerado, com relao ao termo propriamente dito, a clareza do contedo, visto ser dirigido ao paciente quase sempre leigo. Assim, o termo deve conter informaes que permitam ao paciente entender quais os procedimentos em que ser submetido, em linguagem clara e objetiva a ele acessvel, sem o uso de expresses altamente tcnicas que possam levar a eventual alegao de que, embora lido e assinado, o paciente no entendeu o real sentido do que estava escrito. Outro aspecto de grande importncia a ser ressaltado que no se pode atribuir valor absoluto ao termo, j que no afasta o dever prossional de diligncia. A cincia, em particular nos dias de hoje, extremamente dinmica, como tambm extensa a literatura relacionada a eventuais intercorrncias clnicas que podero advir dos procedimentos, envolvendo especialmente implantes. Nossa casustica tem apontado que o fundamento primordial das discusses judiciais relacionadas s reabilitaes dessa natureza diz respeito falta de osseointegrao dos implantes, seguido dos mais variados questionamentos, como parestesia, comunicao bucosinusal, migrao do pino para o seio maxilar, fratura, exposio das espiras, sintomatologia dolorosa, edema etc. Considerando que qualquer procedimento envolve riscos, da reputar-se relevante o termo, no s do ponto de vista legal, mas tambm tico, a m de orientar o paciente.

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Normas de Publicao

Como enviar seus trabalhos


Os trabalhos enviados que no seguirem rigorosamente as Normas de Publicao sero devolvidos automaticamente. A revista ImplantNews um peridico cientco que adota o sistema de reviso por pares para seleo dos trabalhos a serem publicados e segue em suas normas de publicao o estilo de Vancouver (Sistema Numrico de Citao), visando padronizao universal de expresses cientcas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos devero ser enviados com o formulrio de Conito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cesso de Direitos Autorais.

Importante: Envie seu trabalho apenas pelo correio, para: ImplantNews Att. Cecilia Felippe Nery (Editora) Rua Gandavo, 70 Vila Clementino 04023-000 So Paulo SP

ATENO: para o envio de Notas Prvias, indique por fora do envelope Seo Nota Prvia. Contendo CD identicado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cesso de Direitos Autorais/Formulrio de Conito de Interesse
NOTAS PRVIAS

devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessrio. Em caso de dvida, entre em contato com a redao: (11) 2168-3400 <secretaria@implantnews.com.br>.

APRESENTAO A Nota Prvia dever conter: ttulo em portugus e ingls, nome(s) e titulao do(s) autor(es), resumo/abstract, unitermos/key words, introduo e/ou proposio, material e mtodos, discusso, concluso e referncias bibliogrcas. O autor dever enviar o Termo de Cesso de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicao devero ser observados os itens das Normas de Publicao. Limites: texto com, no mximo, 5.000 caracteres (com espaos), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referncias bibliogrcas. Reviso/edio: os trabalhos sero revisados pelo editor cientco e um parecerista do Conselho Cientco, especialista na rea do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e compreenso dos leitores. NORMAS DE PUBLICAO 1. OBJETIVO A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se publicao de trabalhos inditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualizao, relatos de casos clnicos e reviso da literatura na rea de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam. 2. NORMAS 2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos, no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro peridico. 2.2. Os trabalhos devero ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cpia em papel, com informaes para contato (endereo, telefone e e-mail do autor responsvel). 2.2.1. O CD deve estar com a identicao do autor responsvel, em sua face no gravvel, com etiqueta ou caneta retroprojetor (prpria para escrever na superfcie do CD). 2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, no ser devolvido. 2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 2.5. A revista ImplantNews receber para publicao trabalhos

Aderncia s Normas de Publicao: trabalhos no preparados de acordo com as normas sero devolvidos aos autores antes do processo de reviso. Introduo: resumir o princpio e o propsito do estudo, fornecendo apenas as referncias pertinentes. Mostre claramente a hiptese testada. Material e mtodos: apresente detalhes sucientes para permitir a conrmao das observaes. Mtodos publicados devero ser referenciados e discutidos brevemente, menos que hajam modicaes. Indique os mtodos estatsticos, quando aplicvel. Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustraes. No repita no texto todos os dados das tabelas e ilustraes; enfatize apenas observaes importantes. Discusso: enfatize os aspectos novos e importantes e as

concluses que se seguem. No repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introduo ou nos Resultados. Compare suas observaes com outros estudos relevantes; aponte as implicaes e limitaes. Concluso: faa de forma a reforar ou refutar a hiptese. Agradecimentos: pessoas com contribuies substanciais ao trabalho. Especique patrocinadores, agncias de fomento (citando nmero do processo). Inclua uma declarao se existe ou no interesse ou vnculo comercial dos autores com o trabalho. Referncias bibliogrcas: siga rigorosamente as normas de citao numrica Vancouver; as referncias so de inteira responsabilidade dos autores.

redigidos em portugus. 2.6. A revista ImplantNews submeter os originais apreciao do Conselho Cientco, que decidir sobre a sua aceitao. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecero em sigilo e estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado. 2.7. O trabalho dever ser entregue juntamente com o Termo de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsvel. 2.7.1. Modelo de Termo de Cesso de Direitos Autorais: [Local e data] Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida junto revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informaes do formulrio de Conito de Interesse. No caso de no aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a devoluo denitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofcio especco para esse m. [Assinatura(s)]

Conito de Interesse Sim Eu recebi apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu, ou os membros da minha famlia, recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu, ou os membros da minha famlia, possumos aes ou investimentos em organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu recebi honorrios de apresentaes vindos de organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Voc est empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo? Voc possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea? (fornea uma descrio resumida)

No

[Assinatura] Importante: autores e coautores devero preencher individualmente o formulrio com informaes prprias. Estas devero ser acrescentadas ao nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento. 2.8. As informaes contidas nos trabalhos enviados so de responsabilidade nica e exclusiva de seus autores. 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies ociais de ensino e/ou pesquisa devero conter no texto referncias aprovao pelo Comit de tica.

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2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lbios, dentes, faces etc., com identicao ou no, devero conter cpia do Formulrio de Consentimento do Paciente, assinado por este. 3. APRESENTAO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos cientcos (pesquisas, artigos e teses) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou reviso da literatura, proposio, material(ais) e mtodo(s), resultados, discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 35.000 caracteres (com espaos), 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras/imagens. 3.1.2. Reviso da literatura Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, reviso da literatura, discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 25.000 caracteres (com espaos), 10 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras. 3.1.3. Relato de caso(s) clnico(s) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, relato do(s) caso(s) clnico(s), discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 18.000 caracteres (com espaos), 2 tabelas ou quadros, 2 grcos e 32 guras. 3.2. Formatao de pgina: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justicado e. Recuo especial da primeira linha dos pargrafos: 1,25 cm f. Espaamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas rfs/vivas: desabilitado h. As pginas devem ser numeradas 3.3. Formatao de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres d. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais e. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade Bireme (www.bireme.br/decs/) 3.4 Citaes de referncias bibliogrcas a. No texto, seguir o Sistema Numrico de Citao, no qual somente os nmeros ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. b. Nmeros sequenciais devem ser separados por hfen (ex.: 4-5); nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula (ex.: 7, 12, 21). c. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Exemplos: Errado: Bergstrom J, Preber H2 (1994)... Correto: Vrios autores1,5,8 avaliaram que a sade geral e local do paciente necessria para o sucesso do tratamento; Outros autores1-3 concordam...

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 4.1. Quantidade mxima de 30 referncias bibliogrcas por trabalho. 4.2. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade nica e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentao das referncias bibliogrcas deve seguir a normatizao do estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 4.4. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm. nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo/sublinhado. 4.5. As referncias devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. Exemplo: 1. Lorato DC. Inuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95. 4.5.1. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos. 4.5.2. Nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, as informaes no devem ser includas na lista de referncias, mas citadas em notas de rodap. 4.7. Exemplos 4.7.1. Livro: Brnemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 4.7.2. Captulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic bon resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73. 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brnemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997. 4.7.4. Organizao ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. 4.7.5. Artigo de peridico: Diacov NL, S JR. Absentesmo odontolgico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. 4.7.6. Artigo sem indicao de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. 4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002. 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertao e tese:

Molina SMG. Avaliao do desenvolvimento fsico de prescolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Esttica em implantes de um ponto de vista cirrgico. In: 3 Congresso Internacional de Osseointegrao: 2002; APCD - So Paulo. Anais. So Paulo: EVM; 2002. p. 18. 4.7.11. Artigo em peridico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440. 5. TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominaes Tabela ou Quadro no arquivo eletrnico e ser numerados em algarismos arbicos. 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo. 5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numerao. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. FIGURAS/IMAGENS 6.1. Devem constar sob a denominao Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte. 6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numerao. 6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 6.5. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado. 6.6. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica, utilizando o recurso de resoluo mxima do equipamento/cmera fotogrca. 6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resoluo mnima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mnima de 10 cm. 6.8. No devem, em hiptese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentao (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrnicas (Excel). 7. GRFICOS 7.1. Devem constar sob a denominao Grco, numerados com algarismos arbicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo parte, com largura mnima de 10 cm. 7.2. A legenda deve acompanhar o grco e ser posicionada abaixo deste. 7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numerao. 7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso.

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