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ABCD Arq Bras Cir Dig 2008;21(2):69-72

Artigo Original

APEnDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA: AnLISE PROSPECTIVA DE 300 CASOS Laparoscopic appendectomy: prospective study of 300 cases
Andr Luiz Gonalves de OLIVEIRA, Andr Takashi OTI, Edson Yuzur YASOJIMA, Helder Costa IKEGAMI, Pedro Antnio Mufarrej hAGE, Trik Olvar de Nunes VALEnTE

ABCDDV/595
Oliveira ALG, Oti AT, Yasojima EY, Ikegami HC, Hage PAM, Valente TON. Apendicectomia videolaparoscpica: anlise prospectiva de 300 casos. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2008;21(2):69-72 RESUMO Racional - A apendicectomia o tratamento de escolha para os casos de apendicite aguda e a evoluo das tcnicas operatrias faz da videocirurgia boa opo teraputica. Objetivo - Analisar os achados clnicos e demogrficos de 300 pacientes com apendicite aguda, bem como a viabilidade e evoluo intra e ps-operatria das apendicectomias videolaparoscpicas neles realizadas. Mtodos - Foram estudados todos os pacientes com diagnstico confirmado de apendicite submetidos cirurgia videolaparoscpica no Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia, no perodo de agosto de 2000 a julho de 2008, com a utilizao de protocolo para a coleta de dados. Ele inclua dados demogrficos, aspectos clnicos e de achados fsicos para o diagnstico, resultados do leucograma, aspectos tcnicos do procedimento cirrgico, posio do apndice, fase de inflamao apendicular, operaes associadas realizadas, tempo operatrio, complicaes ps-operatrias e a recuperao ps-operatria. Resultados - Observou-se que a maioria dos pacientes encontrava-se entre a segunda e terceira dcadas e a apendicite era mais comum nos homens. Dor em fossa ilaca direita, febre, nuseas e vmitos ocorreu em 65,44% e 84,29% apresentaram leucocitose. A disposio anatmica apendicular mais encontrada foi plvica em 84,29% dos casos, seguida da retrocecal com 7,14%, da retrocecal-subserosa com 5,71% e da subserosa com 2,86%. Em 10% dos casos foram realizadas operaes associadas. A mdia de tempo operatrio foi de 55 minutos, com taxa de converso de 2%. No foram observadas complicaes intra-operatrias e as ps-operatrias foram de 7,1%. O tempo de internao ficou na mdia de 48,5 horas. O retorno s atividades habituais ocorreu em mdia de 5 dias. Concluso - A apendicectomia videocirurgia procedimento seguro, eficaz com restabelecimento rpido dos pacientes, devendo ser sempre pensada quando for tratado quadro de apendicite aguda em qualquer idade. DESCRITORES - Apendicite. Apendicectomia. Videolaparoscopia.

InTRODUO Desde 1886, quando foi descrito pela primeira vez por Fitz, a apendicectomia o procedimento de escolha para os casos de apendicite aguda2. Ao longo do tempo, as tcnicas operatrias foram evoluindo, e a videocirurgia surgiu para minimizar os efeitos dos procedimentos operatrios2,5,7,10. Em 1982, Kurt Semm, em Kiel, Alemanha, realizou a primeira apendicectomia por via laparoscpica, embasado no sucesso da utilizao da videocirurgia para outros rgos como a vescula biliar, com bom campo operatrio5,7,10. Este mtodo proporciona alguns benefcios relevantes para os pacientes, tais como, menor tempo de internao, melhor ps-operatrio, menor ndice de infeco da ferida operatria, retorno precoce as atividades habituais, alm de proporcionar completa visualizao da cavidade abdominal1,2,4,5,8.9. Apesar desses benefcios, muitos ainda no a consideram como procedimento padro devido falta de estudos para seguimento de seus resultados longo prazo e pelo elevado
Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Geral do hospital da Beneficncia nipo-Brasileira da Amaznia, Belm, PA, Brasil. Endereo para correspondncia: Trik Olvar de nunes Valente - e-mail: tarikolivar@globo.com

custo financeiro e recursos tecnolgicos necessrios2,3,6. O presente estudo tem por objetivo relatar os resultados obtidos em 300 casos de apendicite aguda avaliados prospectivamente, tratados com apendicectomia videolaparoscpica e seguidos a longo prazo. MTODOS Foram estudados 300 casos de apendicectomias videolaparoscpicas que procuraram atendimento no Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia, no perodo de agosto de 2000 julho de 2008. Aps o diagnstico confirmado de apendicite por exame fsico e leucograma, era iniciado o preenchimento de protocolo prprio e os preparativos pr-operatrios. O protocolo inclua dados demogrficos, aspectos clnicos e de achados fsicos para o diagnstico, resultados do leucograma, aspectos tcnicos do procedimento cirrgico, posio do apndice, fase de inflamao apendicular, operaes associadas realizadas, tempo operatrio, complicaes ps-operatrias e a recuperao ps-operatria. A tcnica cirrgica utilizou 3 portais de acesso cavidade abdominal, localizados em: regio mediana supra umbilical (trocarte de 10 mm), transio do flanco esquerdo para a fossa ilaca esquerda (trocarte de 10mm) e em fossa ilaca esquerda (trocater de 5 mm) (Figura 1).

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Apendicectomia videolaparoscpica: anlise prospectiva de 300 casos

84,29% deles apresentaram leucocitose. Em relao ao exame fsico 97,14% apresentaram dor palpao, seguido de 85,71% com sinal de Blumberg positivo e 11,43% apresentaram plastro. A disposio anatmica apendicular mais encontrada foi plvica em 84,29% dos casos, seguida da retrocecal com 7,14%, da retrocecal-subserosa com 5,71% e da subserosa com 2,86%. Em relao fase de inflamao apendicular 100% dos casos foram de apendicite aguda, nas mais diferentes fases de evoluo (Tabela 2).
TABELA 2 - Distribuio dos pacientes segundo o sexo e a fase da apendicite
APEnDICITE AGUDA Catarral Supurada Gangrenada Perfurativa T O TAL MASCULInO N 117 35 12 16 180 % 65 19,4 6,7 8,9 100 FEMInInO N 87 13 12 8 120 % 72,5 10,8 10 6,7 100 TOTAL N 204 48 24 24 300 % 68 16 8 8 100

FIGURA 1 - Posio dos trocartes

O aparelho de videolaparoscopia utilizado foi da marca Olympus, contendo monitor de vdeo modelo OEV 202; micro-cmera modelo OTU-S4; insuflador de CO2 automtico, acoplado a cilindro de 500 libras de CO2; fonte de luz de xennio, modelo CLV-S20 e gravador de mdia DVD. No perodo em que permaneciam internados, os pacientes eram acompanhados pelos membros da equipe cirrgica, que faziam as evolues e as registravam no protocolo. Com os dados obtidos, foi criado banco de dados Microsoft Access 2000, onde foram armazenadas as informaes referentes a cada paciente. Os resultados obtidos foram submetidos anlise estatstica, aplicando-se o teste paramtrico do Qui-quadrado e o no paramtrico de Kruskal-Wallis com P<0,05. RESULTADOS A distribuio dos pacientes segundo o sexo e a faixa etria est disposta na Tabela 1. Observa-se que a maioria encontrava-se entre a segunda e terceira dcadas e mais comum nos homens.
TABELA 1 - Distribuio dos pacientes segundo o sexo e a faixa etria
FAIxA ETRIA 0 - 09 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e + TOTAL MASCULInO N 5 93 37 22 10 10 3 180 % 2,8 51,6 20,5 12,2 5,6 5,6 1,7 100 FEMInInO N 4 42 26 16 27 3 2 120 % 3,3 35 21,6 13,3 22,5 2,5 1,8 100 9 135 63 38 37 13 5 300 TOTAL N % 3 45 21 12,7 12,3 4,3 1,7 100

FONTE: Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia

Em 10% dos casos foram realizadas operaes associadas apendicectomia: colecistectomia, ooforectomia e salpingectomias. A mdia de tempo operatrio foi de 55 minutos, com taxa de converso de 2%. No foram observadas complicaes intra-operatrias. No entretanto, a taxa de complicaes ps-operatrias foi de 7,1% e o tempo de internao ficou na mdia de 48,5 horas. O retorno s atividades habituais ocorreu em mdia de 5 dias. DISCUSSO Com a finalidade de obter-se melhores resultados atravs de procedimentos menos invasivo, est crescendo cada vez mais o aprimoramento das tcnicas videolaparoscpicas, utilizando-se deste mtodo para resoluo de doenas cirrgicas em todos os rgos da cavidade abdominal. A respeito da epidemiologia da apendicite e apendicectomia nos Estados Unidos, a literatura refere no haver diferena significativa na incidncia de apendicite entre os sexos masculino e feminino, entretanto, o risco de ser submetido a apendicectomia no decurso da vida 12% maior em mulheres2. No presente estudo foi reconhecida predominncia do sexo masculino, com a faixa etria de adolescentes e adultos jovens prevalecendo em relao s demais. Estudos demonstraram que a apendicectomia videolaparoscpica em crianas e adolescentes - para as formas complicadas de apendicite -, no apresentou diminuio significativa do tempo de permanncia hospitalar ou benefcios intra-operatrios, e teve maior incidncia de formao de abscessos intra-abdominais como outras complicaes ps-operatrias4. Este fato, contrape-se ao

FONTE: Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia

O quadro clnico de dor em fossa ilaca direita, febre, nuseas e vmitos ocorreu em 65,44% dos pacientes e

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presente estudo, pois, o procedimento de apendicectomia videolaparoscpica, quando realizado em crianas e adolescentes, no apresentou aumento de complicaes. Na maioria significativa desta a dor localizada em fossa ilaca direita foi a mais comum, seguida do quadro clssico de apendicite aguda com dor epigstrica irradiando para fossa ilaca direita, acompanhada de febre. Nuseas e vmitos foram sintomas freqentes ao quadro clnico apresentado, j sintomas diarricos foram referidos em poucos casos. Para se estabelecer o diagnstico de apendicite no estudo em vigncia foi relevante a histria clnica e exame fsico, utilizando-se de trs variveis principais: a presena de dor, a irritao peritoneal e a presena de massa ou plastro indicando bloqueio por alas intestinais ou omento no apndice inflamado. A leucometria foi utilizada como recurso laboratorial para auxiliar o diagnstico e na grande maioria da casustica obteve-se leucocitose com desvio esquerda. A localizao apendicular mais freqente foi a retrocecal intraperitoneal, ocorrendo em 2/3 dos pacientes, seguido da plvica. Esta posio pode ser diferenciada clinicamente ela dor suprapbica e disria. Em apenas 5% dos casos a ponta do apndice era retroperitoneal e ocasionava dor lombar ou no flanco com alteraes urinrias freqentes e dor testicular. O apndice cecal pode ser longo, variando de 3 a 20 cm de comprimento, e sua ponta pode localizarse em quadrante inferior esquerdo, ocasionando dor na referida topografia. A localizao da dor anmala na presena de m rotao intestinal e situs inversus5. No presente estudo a localizao da dor apendicular mais freqente foi a plvica. Houve casos de apndices retrocecais, retrocecalsubserosos e subserosos, fatos estes que no inviabilizaram a realizao da apendicectomia videolaparoscpica, mas motivaram a elevao do tempo operatrio por requerer disseco mais cuidadosa e trabalhosa. Este estudo apresenta a realizao da apendicectomia videolaparoscpica na apendicite aguda em suas diferentes fases (catarral, supurada, gangrenada e perfurada). Entretanto, ocorreram 3 casos no agudos onde a videolaparoscopia diagnstica indicou as apendicectomias. Nestes casos o apndice apresentava caractersticas macroscpicas normais e atravs do resultado de exame histopatolgico foi detectado apendicite crnica em 2 casos e apndice normal em 1 caso. Entre os fatores que contriburam para mdia de tempo operatrio elevada, quando comparada com a literatura pesquisada, foram a posio apendicular mais difcil de acesso, fases mais avanadas da apendicite, a realizao de operaes associadas, a utilizao de n de endoloop de confeco manual e problemas tcnicos no equipamento. A elevao do tempo operatrio bastante influenciada pela curva de aprendizado da equipe cirrgica, uma vez que o

procedimento videolaparoscpico requer treinamento mais especfico do cirurgio do que os procedimentos convencionais. Este fato foi responsvel, na literatura pesquisada, pela variao no que diz respeito ao tempo operatrio, com tempo entre 20 a 104 minutos. Foi observado que quanto maior a casustica menor era o tempo operatrio, confirmando a influncia da curva de aprendizado dos profissionais que realizam o procedimento6,9. Outro fator de relevncia foi a realizao de operaes associadas, que foram realizadas no presente estudo em topografia prxima ou distante do stio de infeco primrio, utilizando os mesmos portais e outros adicionais. O tempo de permanncia hospitalar dos pacientes no presente estudo, sofreu influncia direta das formas complicadas de apendicite associada com outros fatores inerentes ao procedimento cirrgico, como a presena de infeco ps-operatria. Apesar desta influncia, o tempo de permanncia hospitalar foi pequeno, associado a rpido retorno as suas atividades habituais. Alguns autores no consideram significativa a reduo do tempo de internao, nem o retorno precoce as atividades normais1,3. Outros consideraram que ele reduzido e ocorre devido a melhor ps-operatrio, com menos dor, menor utilizao de analgesia parenteral, precoce ingesto de alimentos slidos e retorno precoce as atividades habituais8,10. Os achados de infeco de ferida cirrgica no psoperatrio so reduzidos nos pacientes submetidos a este procedimento. Contudo, h descrio da presena de abscesso intra-abdominal na literatura6. No presente estudo foi observado ndice pequeno de infeces. No entretanto, foram observadas complicaes intra-operatrias que inviabilizaram o procedimento videolaparoscpio, como peritonite e processos aderenciais intensos em 6 casos. Alm dos casos de infeco de ferida cirrgica, foi observado 1 caso de abdome agudo obstrutivo no 7. dia de ps-operatrio, tendo sido submetido laparotomia exploradora para resoluo dos processos aderenciais com resseco de ala de intestino delgado. Para que no houvesse contato do rgo inflamado com a ferida operatria e assim reduzir as taxas de infeco de ferida, foi utilizado o endobag, material plstico em fundo de saco, no qual era inserido o apndice cecal para ser retirado da cavidade abdominal. Os casos que apresentaram infeco de ferida operatria houve o rompimento do endobag, ocorrendo o contato do rgo infectado com a ferida, ficando a infeco restrita inciso mediana supraumbilical, por onde era retirado o rgo. COnCLUSO A apendicectomia videocirurgia procedimento seguro, eficaz com restabelecimento rpido dos pacientes, devendo ser sempre pensada quando for tratado quadro de apendicite aguda em qualquer idade.

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Apendicectomia videolaparoscpica: anlise prospectiva de 300 casos

Yasojima EY, Valente TON. Laparoscopic appendectomy: prospective study of 300 cases. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2008;21(2):69-72 ABSTRACT Background - Appendectomy is the chosen treatment for patients with acute appendicitis and laparoscopic approach for these cases is an option to have in mind. Aim - To analyze the clinical aspects, technical results and the evolution during and after the operation in 300 cases of laparoscopic appendectomy. Methods - All the patients with diagnosed appendicitis were submitted to laparoscopic appendectomy on Beneficencia Nipo-Brasileira Hospital of Amazon, between 2000 (august) and 2008 (july), using a specific protocol. Results There was a predominance in teen and young adults, male sex, having a classic clinical finding of acute appendicitis in 65,44% of the cases, leucocytosis in 84,29% and by anatomic pelvic site of vermiform appendix in 84,29. The mean time taken by the operation was 55 minutes with a conversion rate of 7,1%. In hospital period was 48,5 hours with 5 days to return to normal activities. Conclusion - The laparoscopic appendectomy can be useful in male and female, at any age, in all the phases of acute appendicitis and in all anatomic sites of vermiform appendix. hEADInGS - Appendicitis. Appendectomy. Videosurgery

REfERNCIAS
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