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OFTALMOLOGIA CADERNO DO CURSO

INFORMAES GERAIS: Coordenador do Curso de Oftalmologia: Prof. Dr. Paulo Zelter Grupenmacher Professores: Prof. Dr. Paulo Zelter Grupenmacher Prof. Dr. Francisco Grupenmacher Profa. Dra. Perola G. Iankilevich Prof. Dr. Leon Grupenmacher AVALIAO: - Ao final da Conferncia sero realizadas 5 perguntas de mltipla escolha sobre o assunto do PBL da semana anterior; - As perguntas podero ser comentadas posteriormente; - Ao final do curso os alunos faro uma avaliao geral do contedo do curso;

Anatomia do Globo Ocular

O OLHO
- Sistema fotorreceptor responsvel pela viso e pela percepo da luz. - O olho adulto (a partir de 6 anos) normal tem aproximadamente 2,34 cm horizontalmente.

1) Estrutura

CRNEA: Abbada transparente que no exatamente esfrica, sendo mais parecida com uma hiprbole. O raio de curvatura da regio central de 7,8 mm. Quando vista de frente, levemente elptica, sendo seu eixo horizontal maior que o vertical. Tem por funo refratar os raios de luz que entram no olho, alm de proteger a estrutura interna do olho. CRISTALINO: Estrutura transparente, a principal lente do olho humano. uma lente biconvexa, que separa os segmentos anterior e posterior do olho. formado por fibras colgenas, as quais conferem a ele sua capacidade elstica. RIS: a parte circular que d cor aos olhos. Localizada na frente do cristalino, apresenta uma abertura central denominada pupila. A contrao e o relaxamento de seus msculos controlam a entrada de luz, determinando o tamanho da pupila. Em ambientes com pouca luz, a pupila sofre dilatao, enquanto em ambientes muito iluminados, ela se contrai. Pode ser comparada ao diafragma das mquinas fotogrficas. RETINA: Prolongamento do sistema nervoso central. Apresenta clulas sensveis luz, as clulas fotorreceptoras: os cones e bastonetes. responsvel pela captao da imagem e transmisso desta para o nervo ptico. NERVO PTICO: o responsvel por levar os impulsos nervosos gerados na retina at o crtex cerebral, onde so transformados em imagem. H um nervo ptico para cada olho, sendo que se cruzam no chamado quiasma ptico, onde trocam fibras, formando campos visuais e a viso em 3 dimenses.

2) Embriologia
O olho tem sua formao iniciada logo no 1ms de gravidez. derivado de dois folhetos embrionrios, a ectoderme e a mesoderme. O trmino da formao retiniana ocorre ao final do 9 ms, sendo que a regio central da viso (mcula) sofrer modificaes at o 4 ms de vida ps-natal.

3) Formao da Imagem
Os raios luminosos que vm do infinito chegam praticamente paralelos aos olhos. Ao passarem pela crnea, sofrem convergncia, j que o ndice de refrao da crnea e do humor aquoso (substncia aquosa que se encontra na cmara anterior, situada entre a crnea e o cristalino) 1,33 sendo, portanto, maior que o do ar. n h.a. > n ar RAIOS CONVERGEM - Quando chegam ao cristalino, os raios novamente sofrem convergncia, j que seu ndice de refrao 1,42 (maior que o do humor aquoso). 2

- Os raios ento se cruzam no humor vtreo (substncia gelatinosa que se encontra entre o cristalino e a retina) e continuam seu trajeto at encontrar a retina, formando uma imagem REAL, INVERTIDA e MENOR que o objeto

4) Sistema ptico do olho


Estruturas por onde passa o raio luminoso para chegar retina: Superfcie anterior da crnea; estroma corneano; superfcie posterior da crnea; humor aquoso; superfcie anterior do cristalino; ncleo do cristalino; superfcie posterior do cristalino; humor vtreo. A refrao ocorre em grau significativo somente na face anterior da crnea e no cristalino, sendo que a principal parte da refrao ocular ocorre na superfcie anterior da crnea, onde o poder ptico de aproximadamente 40 dioptrias, enquanto no cristalino de 20 dioptrias. NDICES DE REFRAO AR: 1,00 CRNEA: 1,34 HUMOR AQUOSO: 1,33 CRISTALINO: 1,43 HUMOR VTREO: 1,33

5) Olho Reduzido
O conceito de olho reduzido, introduzido por Donders, foi criado para facilitar o estudo e entendimento dos processos de refrao no olho humano. O estroma corneano apresenta ndice de refrao similar ao do humor aquoso e ao do humor vtreo. Por esse motivo, as alteraes sofridas pelos raios luminosos ao passarem por estes meios so ignoradas no esquema proposto. Em decorrncia da semelhana entre esses ndices de refrao, somente so consideradas as alteraes sofridas pelos raios luminosos ao atravessarem a crnea e o cristalino.

6) Vcios de Refrao
a) MIOPIA: Tambm chamada de hipometropia. O olho mope mais longo que o normal. A pessoa no consegue ver objetos distantes com nitidez, pois os raios provenientes desses objetos chegam ao olho praticamente paralelos ao eixo principal. Assim, ao sofrerem convergncia, no atingem a retina. Os raios que vm de objetos prximos, por sua vez, chegam ao olho divergentes, para depois serem convergidos. Dessa forma, conseguem atingir a retina. CORREO: Deve ser colocada uma lente bicncava, que far com que os raios cheguem divergentes crnea, fazendo a imagem atingir a retina.

Cirurgia de Miopia: Antes de tudo, importante questionar o nome da cirurgia, j que ela no corrige a miopia em si, mas torna a crnea plana para que esta no provoque uma convergncia acentuada dos raios que sobre ela incidem. 3

Assim, o mope no deixa de ser mope, pois seu olho ainda mais comprido que o normal, ele apenas passa a enxergar nitidamente sem a utilizao de culos ou lente de contato. b) HIPERMETROPIA: O olho hipermtrope mais curto que o normal. Por isso, os raios provenientes de objetos prximos que convergiram ao sair do cristalino passam da retina, formando a imagem atrs desta. CORREO: Deve ser colocada uma lente biconvexa, que tornar os raios convergentes antes que cheguem crnea. Esses raios sofrero convergncia novamente, se cruzando antes e fazendo com que a imagem se forme sobre a retina.

c) PRESBIOPIA: Conhecida tambm como vista cansada. Ocorre a partir dos 40 anos, devido perda da elasticidade das fibras do cristalino. Este, quando jovem, apresenta uma capacidade denominada acomodao: para enxergar objetos prximos, o cristalino aumenta sua espessura, enquanto fica relaxado para focalizar objetos distantes. Com a idade, ele perde essa capacidade. O cristalino no consegue tornar suficientemente convergentes os raios provenientes de objetos prximos, o que faz com que a imagem se forme depois da retina, se assemelhando hipermetropia. CORREO: Deve ser colocada uma lente biconvexa, a qual ser usada apenas para leitura e situaes em que o objeto est prximo ao olho.

d) ASTIGMATISMO: Ocorre quando a crnea no apresenta a mesma curvatura em todos os seus eixos. Dessa forma, no haver um nico foco, mas uma linha focal. Assim, no ser formada uma nica imagem, e a viso no ntida. CORREO: Deve ser usada uma lente cilndrica, a qual s apresenta efeito perpendicular posio onde colocada.

7) Dioptria
Unidade de medida do poder de refrao de uma lente. conhecida informalmente como grau. O comprimento focal de uma lente a distncia entre esta e o foco (ponto de encontro dos raios convergentes).Uma lente com distncia focal de 1 metro apresenta um poder de refrao de 1 dioptria, termo introduzido por Monoyer. Quanto menor a distncia focal da lente, maior ser seu poder de refrao sendo, portanto, inversamente proporcionais. distncia focal dioptria

8) Receita de culos
HIPERMETROPIA E PRESBIOPIA MIOPIA E ASTIGMATISMO

CASO 1
Criana de 8 anos vem trazida para consulta oftalmolgica de rotina porque h aproximadamente 6 meses, coincidindo com o perodo escolar, iniciou com sintomas de cefalia frontal principalmente aps os esforos visuais no colgio. Tambm refere lacrimejamento abundante e ardncia ocular. Sem patologias prvias. Tem um irmo que usa culos somente para esforos visuais. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: normal Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/20 AO Refrao sob cicloplegia (ciclopentolato): +2,50 esfrico AO Tolerncia: +2,00 esf AO Fundoscopia : papila e mcula normais AO Biomicroscopia: normal

O FUNCIONAMENTO DO OLHO Quando o olho no apresenta nenhuma deficincia visual, a imagem dos objetos prximos ou distantes, forma-se sobre a retina. O cristalino muda sua forma em funo das distncias, a fim de reproduzir uma imagem ntida: o chamado poder de acomodao. A acomodao funciona desde uma distncia de alguns centmetros at aproximadamente 6m. Quando a imagem no se forma sobre a retina, a viso desfocada.

CASO 2
Um rapaz de 17 anos, em poca pr-vestibular procura atendimento oftalmolgico porque h aproximadamente 6 meses vem sentindo diminuio da acuidade visual principalmente para ver para longe, como enxergar o quadro-negro, ler as placas dos nibus. Acredita que j tinha um pouco de dificuldade, mas que ultimamente vem aumentando. Relata tambm coceira em ambos olhos que coincidem com as crises de rinite alrgica. AMP: Rinite alrgica. AMF: Pais usam culos para longe. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: normal AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas.. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/80 AO Refrao: -1,25 esfrico AO, 20/20 AO Fundoscopia: papila e mcula normais AOBiomicroscopia: reao papilar moderada em conjuntiva tarsal superior AO.

CASO 3
Uma paciente de 42 anos, manicure, queixa-se de dificuldade progressiva para ler perto. Refere que h alguns anos j possui dificuldade para leitura, as letras se confundem(SIC). H 2 anos iniciou com baixa de viso para ler o catlogo telefnico, bula de remdio e principalmente para trabalhar na profisso de manicure. AMP: Sem patologias prvias. AMF: nega. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: normal Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas Motilidade extrnseca normal. AV: OD 20/20 e OE 20/20 L Jagger 3 Refrao: emtrope Tolerncia: para perto + 1,25 DE em ambos os olhos, l Jagger 1 Fundoscopia: papila e mcula normais AO Biomicroscopia: normal AO

CASO 4
Uma paciente com 19 anos relata que h aproximadamente 10 dias iniciou com aparecimento de ndulo quente em seu olho esquerdo, dor, edema e hiperemia da plpebra inferior. Refere que j havia consultado mdico oftalmologista h 1 ano e que no necessitava de lentes corretivas. Sem antecedentes de doenas. Na famlia somente a av necessitava de lentes corretivas para leitura EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: edema, eritema e calor localizado em plpebra inferior em olho esquerdo. formao nodular subcutneo visvel e palpvel no parnquima da plpebra. leve hiperemia conjuntival bulbar esquerda. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AV: 20/20 ambos olhos Biomicroscopia: formao nodular em plpebra inferior do olho esquerdo, e na everso palpebral apresentava ndulo irregular com contedo purulento. Fundoscopia: papila e mcula normais AO (ambos olhos) Tonometria: 13 mmHg AO Refrao: emtrope em AO

CASO 05
Paciente, 42 anos, relata que a 24 horas, iniciou com forte prurido e edema em ambas as plpebras de ambos os olhos, indo ao PS do HUC. Lacrimejamento abundante. Alrgica. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Grande edema palpebral em ambos os olhos com hiperemia . Conjuntiva com edema evidente e hiperemia. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Normal exceto alteraes descritas acima. Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO; Tonometria: 12 mmHg em AO; Refrao emtrope em AO.

CASO 06
Durante um exame de rotina no Posto de Sade, o mdico generalista encontrou em seu paciente uma leso palpebral, e encaminhou ao oftalmologista. Paciente AC, 66 anos, agricultor, morando atualmente em So Jos dos Pinhais, nunca procurou atendimento mdico anteriormente. Relata que h aproximadamente 2 3 anos apareceu em sua plpebra inferior do olho direito uma descamao da pele, localizada e que vinha aumentando de tamanho ultimamente. Assintomtica AMP: fumante de 20 cigarros/dia AMF: Pai ferida em face que no cicatrizava, HAS Me HAS, AVC EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: dermatocalaze em ambos olhos, ndulo na plpebra inferior do olho direito, prximo do canto nasal. Pupilas: negras, centradas, reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco: normal AV: 20/40 em ambos olhos sem correo, 20/20 com correo para hipermetropia. Fundoscopia: normal em AO. Tonometria 14 mmHg (normal) em AO. Biomicroscopia: OD leso nodular, bordos levemente irregulares, elevadas, com aspecto brilhante, infiltrante e centro ulcerado. Perda de clios no local. Aspecto frivel. Poupando ponto lacrimal. OE normal

CASO 7
Paciente, 18 anos, relata que a 03 dias iniciou com edema de plpebra e edema prurido na regio. H 02 dias, verificou aumento do prurido e presena de vesculas amareladas na regio, bem como, o olho ficou vermelho (SIC). Refere lacrimejamento moderado uniocular. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival, com discreto edema. Edema palpebral acentuado com leses vesico-bolhosas co secreo purulenta. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refrao emtrope em AO.

CASO 8
Paciente de 64 anos procurou atendimento de emergncia porque iniciou com erupes crostosas em couro cabeludo e regio periorbital esquerda e turvao visual neste mesmo olho. Refere que as leses iniciaram concomitantemente em couro cabeludo at a parte lateral do nariz e embaamento visual progressivo h aproximadamente 4 a 5 dias. Com dor cutnea e ocular, rash, cefalia e febre. Mal-estar geral. Aumento leve do volume palpebral, hiperemia e calor local. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Erupes ulceradas, com contedo pouco purulentos, levemente irregulares em 1/3 superior de hemiface esquerda, hiperemia palpebral e conjuntival bulbar OE. Pupilas: negras, centradas, reagentes, porm fotomotor direto diminudo esquerda. Dor orbitria movimentao ocular, reduo da viso de cores. AV: 20/40 e 20/60 Refrao; hipermetropia e presbiopia, AV no melhora no OE Biomicroscopia : OD sp, OE edema em regio central da crnea, cmara anterior Tyndall + e clulas presentes. Fundoscopia: coroidose AO Tonometria: 12 e 15 mmHg

CASO 9
Um paciente de 58 anos relata que seu olho esquerdo estava aumentando de tamanho no decorrer de 12 meses. Refere inchao palpebral, sensao de corpo estranho, dor, diminuio da acuidade visual e limitao dos movimentos do olhar. H 8 meses est com viso dupla (diplopia) e que isto realmente o incomoda. AMP: portador de HAS controlada com atenolol (50 mg/d) e hipertireoidismo controlado com carbimazol (10mg/d). Fumante de 3-4 cigarros/dia. AMF: Seu pai e sobrinha tm histria de doena da tireide. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: proptose olho esquerdo. AV: 20/20 OD, 20/20 OE Pupilas: isocrmicas, centradas, isocricas e com reflexos normais. Motilidade externa: limitao de elevao e lateralizao do OE Refrao: presbiopia em ambos olhos Presso intra-ocular (Po): 17 OD, 18 OE Biomicroscopia: quemose conjuntival OE 2+ Fundoscopia: papila e mcula normais em ambos olhos Exoftalmometria: OD 13mm, OE 24mm.
H proptose de 11mm no OE

CASO 10
Paciente de 48 anos vem para consulta oftalmolgica relatando que h 4 anos percebeu aumento do volume da plpebra superior do olho esquerdo. Refere que o aumento do volume da plpebra foi gradual no decorrer desses anos, com dor e peso local nos ltimos 3 meses. Sem febre ou calor local. Sem histria de trauma local. AMP: nega doenas prvias. AMF: irm com catarata e com CA mama. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Presena de grande aumento do volume palpebral superior esquerda, massa de aspecto levemente endurecido palpao. Com limitao da abertura ocular. Sem sinais flogsticos. Movimentos oculares extrnsecos normais. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. AV: 20/20 ambos olhos, l Jagger 2 Biomicroscopia: sem alteraes em pele palpebral, difcil a everso palpebral, conjuntiva tarsal superior normal, demais sp.

CASO 11
Paciente MJK, 20 anos, operadora de mquina, procedente de Curitiba. Relata que h 3 dias teve aumento do volume das plpebras do olho esquerdo e sensao de peso local. H 2 dias vem apresentando febre em picos e cefalia, por momentos com viso embaada e dupla. Hiperemia importante da pele, calor local e secreo purulenta deste olho esquerdo. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: edema, calor e rubor importante orbital esquerda e aumento do volume das plpebras, limitando a abertura da fenda palpebral, presena de secreo purulenta, quemose conjuntival e proptose. Pupilas: negras, centradas, reagentes e isocricas AV: 20/20 e 20/25 Tonometria: 12 e 14 mmHg Motilidade: limitao dos movimentos oculares extrnsecos OE Fundoscopia: OD normal, OE estase venosa discreta.

CASO 12
Paciente 04 anos, relata que a dois dias iniciou com edema de plpebra, edema conjuntival, com sensao de areia em ambos os olhos, com aparecimento de secreo h um dia. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Heperemia conjuntival com discreto edema e secreo purulenta. Edema palpebral moderado. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnsico normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Conjuntiva com heperemia edema e presena de secreo muco-purulenta abundantes. 8

Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 10mmHg em AO. Refrao: Emtrope em AO. OBSERVAO: Quando com: estado gripal h trs dias, febrcula e mal estar generalizado, afeces sistmicas exsantemticas exame de secreo conjuntival.

CASO 13
Paciente, 23 anos, relata que a 04 dias iniciou com dor ocular, sensao de corpo estranho e edema de plpebras no olho direito, ao mesmo tempo, notou ndulo pr-auricular do mesmo lado. Sem antecedentes de doenas, no usa medicao de rotina. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: edema e calor localizado em todo o globo ocular. Leve hiperemia conjuntival, mais evidente em fundos de saco. Secreo aquosa. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: hiperemia conjuntival evidente em fundos de saco, em olho direito, edema conjuntival discreto. Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refrao emtrope em AO.

CASO 14
Paciente, 13 anos, relata que a 03 dias iniciou com sensao de corpo estranho e edema de plpebras no olho direito. Prurido intenso nesse olho, e discreto no olho esquerdo. No refere lacrimejamento. Alergia. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Leve hiperemia conjuntival, com discreto edema. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Discreta hiperemia conjuntival bulbar em ambos os olhos, com presena de folculos em conjuntiva tarsal superior e inferior. Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refrao emtrope em AO.

CASO 15
Paciente, 06 anos, relata que h 03 dias iniciou com edema de plpebra, edema e prurido, com sensao de areia em ambos os olhos, que vem acentuando-se at hoje. Refere lacrimejamento moderado. Alrgico com renite. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival, com discreto edema. Edema palpebral moderado. Presena de numerosos folculos em conjuntiva tarsal superior e inferior de ambos os olhos. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refrao emtrope em AO.

CASO 16
Paciente, 12 anos, relata que h 03 dias iniciou com edema de plpebra, edema e prurido conjuntival, com sensao de areia em olho esquerdo, que vem acentuando-se at hoje, usou colrio lubrificante sem melhora do quadro clnico. Refere lacrimejamento moderado. Alrgico com renite. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival, com discreto edema na regio temporal do olho esquerdo com ntida elevao central e numerosos vasos nesta regio. Edema palpebral moderado. Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Conjuntiva com reao localizada de aspecto flictenular, com vasos superficiais (movimentando-se no deslocamento da conjuntiva) Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refrao emtrope em AO. Refrao emtrope em AO. OBS: Afeces sistmicas exantemticas exame de secreo conjuntival.

CASO 17
Paciente, recm-nato (dez dias), veio ao PS do HPP trazido por sua me, que relata parto normal domiciliar, sem assistncia mdica, e que 48 horas aps o nascimento notou edema intenso em ambas as plpebras de ambos os olhos, com intensa secreo Nega antecedentes familiares. 10

EXAME OFTALMOLGICO(sob narcose) Ectoscopia: Grande edema palpebral em ambos os olhos com hiperemia . Conjuntiva com edema evidente, hiperemia e presena de vrios orifcios em fundos de saco sugerindo presena de larvas (miase) Pupilas negras centradas reagentes e isocricas. Movimento ocular extrnseco: impossibilidade de exame. AOV: impossibilidade de exame. Biomicroscopia: Normal exceto alteraes descritas acima. Fundoscopia: Papila e mcula normal em AO. Tonometria: 14 mmHg em AO. Refrao emtrope em AO.

CASO 18
Paciente de 32 anos, vendedor ambulante, morador em Curitiba, vem para consulta oftalmolgica relatando presena de pele em olho esquerdo. Refere que j consultou anteriormente e fez uso de vrios colrios, porm, sem melhora. Apresentando h 8 anos surgimento progressivo de tecido que recobria a parte transparente do olho. No momento queixa de baixa viso para longe, lacrimejamento, ardncia e hiperemia ocular. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: tecido em conjuntiva nasal recobrindo crnea at regio da borda pupilar, hiperemia conjuntival bulbar OE. Pupilas normais, motilidade extrnseca normal. AV: 20/20 e 20/40. Fundoscopia: papila e mcula normais AO. Biomicroscopia: tecido conjuntival vascularizado recobrindo setor nasal at borda pupilar de OE.

CASO 19
Paciente de 69 anos atendida no Pronto-Socorro referindo aparecimento de secreo purulenta e intensa dor em seu olho direito h 2 dias. Em sua anamnese relata que seus sintomas so mais antigos, sendo que h aproximadamente 6 meses vem apresentando lacrimejamento excessivo em OD.H 2 dias iniciou com secreo purulenta somente no OD, edema que vem aumentando no canto medial, prximo ao nariz. Tambm relata febre. Histria prvia de histerectomia e artrite reumatide. J fez uso de lentes corretivas para perto. 11

EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: edema importante em canto nasal do olho direito, presena de secreo purulenta abundante que reflui pelo ponto lacrimal inferior digitopresso do abaulamento. *Este procedimento vem acompanhado de muita dor pela paciente Calor e hiperemia local Presena de halo senil e dermatocalaze AO Movimentos extrnseca: normal AV: 20/200 AO. Fundoscopia normal em AO, viso dificultada na sua nitidez. Biomicroscopia: opacidade evidente do ncleo do cristalino em AO.

CASO 20
SNSC, 15 anos, feminina, branca, estudante. Procurou o servio com queixa de perda gradual da viso para perto e para longe nos ltimos 2 anos em ambos olhos, com piora nos ltimos 6 meses. Relata que h 2 anos vem sentindo perda gradual da viso que atribui ao aumento dos esforos visuais com os estudos. H 6 meses essa baixa de acuidade visual se acentuou principalmente no olho direito Nega patologias oculares prvias. Pais usam lentes corretivas para longe. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: sinal de Munson direita Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/200 OD 20/80 OE Refrao: reflexo muito irregular OD +2,00 3,75 a 15 OE Fundoscopia: difcil visualizao OD/ papila e mcula normais OE Biomicroscopia: OD - adelgaamento da espessura da crnea com estrias na Descemet, abaulamento na convexidade corneana, OE sp.

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CASO 21
Paciente de 19 anos, apresentou nos ltimos 3 dias coceira palpebral superior e inferior em ambos olhos, associado a ardncia local. Relata que aps estes sintomas iniciais apareceram pequenas erupes vesiculares de contedo lquido, que se rompiam, formando mltiplas eroses. Relata febre, tambm fotofobia importante, olho vermelho, lacrimejamento, diminuio da viso e rash cutneo. Concomitantemente apareceram as leses em margem labial. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: mltiplas eroses de pele (vesculas que ulceraram), com base eritematosa, ao redor da margem palpebral, com fundo apresentando contedo hialino. Lacrimejamento e hiperemia conjuntival bulbar AO. Ndulo pr-auricular palpvel. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/30 parcial em AO. Biomicroscopia: ceratite dendrtica, com margens das leses intumescidas e centro fluorescena +.

CASO 22
Paciente masculino, de 32 anos, trabalhador da construo civil, vem para atendimento referindo baixa de viso h 4 dias. Relata que durante seu trabalho habitual, h 1 semana, teve sensao de corpo estranho em olho esquerdo. Fez lavagem com gua da torneira por pensar que se tratava de pedao de madeira dentro do olho. Teve alvio parcial do sintoma, mas permaneceu com a sensao de corpo estranho por mais alguns dias. H 4 dias teve diminuio importante da sua acuidade visual, com embassamento nesse olho e fotofobia. Presena de secreo purulenta abundante. Tambm refere muita dor no globo do olho (SIC). EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: presena de secreo purulenta em olho esquerdo, opacidade corneana, hiperemia conjuntival bulbar. Motilidade extrnseca normal. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. AV: 20/20 OD, 20/80 OE Fundoscopia: OD papila e mcula normais OE difcil pela opacidade corneana, papila e mcula normais. Biomicroscopia: OD normal OE Secreo purulenta em fundo de saco, hiperemia conjuntival bulbar, opacidade estromal corneana localizado, lcera corneana, fundo com secreo, bordos elevados e infiltrao ao redor. Fluorescena +

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CASO 23
Paciente masculino procura atendimento de emergncia porque teve trauma ocular com espeto. Relata que estava limpando os espetos no restaurante em que trabalha h 1 hora e acidentalmente a ponta do espeto bateu em seu olho esquerdo, no canto nasal. Imediatamente ocluiu o olho dirigiu-se para o atendimento no Pronto-Socorro. Refere que no teve queda da viso aps o trauma, somente leve sangramento, dor e sensao de corpo estranho. Sem antecedentes patolgicos oculares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: hiperemia conjuntival bulbar importante, lacerao de conjuntiva bulbar nasal Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/20 AO. Fundoscopia: Papila e mcula normais AO. Biomicroscopia: OE lacerao em canto nasal de conjuntiva bulbar rota e enrolada sobre si mesma, com exposio escleral. Fluorescena + na rea lesada, ceratite punctata extensa. Po: 10 mmHg AO

CASO 24
Em seu ltimo jogo, um goleiro de futebol de salo, de 21 anos, sofreu uma boladaem seu olho direito, acidentalmente. Imediatamente nos procura no Pronto-Socorro. Refere que logo aps o trauma teve diminuio abrupta da viso, somento enxergando a luz, e sem nenhuma melhora no decorrer dessas ltimas 2 horas. Est com dor em hemiface direita, lacrimejamento e aumento leve de volume das plpebras. AMP: nega AMF: nega E XAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: OD : mancha vermelha preenchendo a cmara anterior no sendo possvel visualizar ris, pupila e lente, hemorragia subconjuntival importante, leve edema palpebral Motilidade extrnseca normal. AV: percepo luminosa OD 20/20 OE Fundoscopia: impossvel OD, OE normal Biomicroscopia: hifema total, hiposfagma importante em toda conjuntiva bulbar, abraso corneana inferior flor +, edema corneano 1+/4+, quemose Po: 26mmHg OD / 10 mmHg OE

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CASO 25
Um garoto de 10 anos vem para atendimento trazido pelos pais porque sofreu trauma com pedao de galho em seu olho direito enquanto estava descendo de uma rvore. Relata que o acidente ocorreu h aproximadamente uma hora. O menino sente dor ocular moderada, sem demais queixas. Sem antecedentes patolgicos EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Pupila em forma de pra, com presena de hrnia de tecido iriano AV: OD 20/80 (0,25) OE 20/20 (1,0) Pupila: anisocoria, com dimetro maior e forma irregular no OD, reagindo luz Biomicroscopia: OD leso perfurante entre borda pupilar e limbo temporal entre 9 e 10 horas, Seidel +, desvio pupilar, com pequena hrnia de ris local, ceratite punctata leve em toda crnea, cmara anterior com profundidade diminuda, cristalino em posio e transparente; OE normal. Fundoscopia: normal AO. Tonometria: OD no realizada, OE 10 mmHg (normal)

CASO 26
Paciente feminina de 42 anos vem para atendimento de emergncia porque iniciou gradualmente com olho vermelho e dor ocular direita. Teve incio dos sintomas h 3 dias. Relata dor intensa no olho direito que irradiava para a testa, tmporas e mandbulas e que a acordava noite. Apresentou fotofobia e lacrimejamento. Nunca teve episdios anteriormente. AMP: Portadora de Artrite Reumatide, sem tratamento no momento. Sem demais patologias. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: hiperemia e dilatao de vasos na regio nasal da conjuntiva bulbar do olho direito. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca : normal. AV: 20/30 e 20/20 Fundoscopia: papila e mcula normais em AO. Biomicroscopia: OD Dilatao de vasos episclerais e conjuntivais setor superior e nasal, presena de ndulo escleral na mesma regio, com aspecto edematoso.

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CASO 27
Uma menina de 12 anos desenvolveu recentemente, h aproximadamente 8 meses, piora importante da viso em ambos olhos (histria relatada pela me) Refere que no teve trauma local, infeco ou dor. Vem ao consultrio j usando lentes corretivas de + 11,00 em ambos olhos. Nega patologias prvias. Pais hgidos. Um dos seus tios teve histria de disseco de aneurisma. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: normal. Criana com extremidades longas e aranodactilia Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. AV sem correo: conta dedos a 1 metro em ambos olhos AV com correo: 20/40 AO Refrao : hipermetropia elevada (AO + 16,00 DE) Motilidade extrnseca normal. Biomicroscopia: luxao bilateral de cristalino superotemporal

CASO 28
Paciente feminina de 45 anos relata que h 6 meses vem apresentando ofuscamento da viso para longe mesmo com uso dos culos e principalmente dificuldade para leitura neste mesmo perodo. Sua ltima consulta oftalmolgica foi h 2 anos em que foi mantido culos para longe e aumentado o grau dos culos para perto. AMP: asma brnquica, faz uso de corticide VO muito frequentemente e broncodilatador, nos perodos de broncoespasmo. Relata 2-3 episdios ao ano. Nega demais patologias. culos que usa: +2,00 esfrico AO para longe +3,50 esfrico AO para perto meia armao EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: sp AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV com correo: 20/60 parcial ambos olhos L Jagger 4 Fundoscopia: papila e mcula normais em AO. Biomicroscopia: Opacidade cristaliniana subcapsular posterior em ambos olhos.

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CASO 29
Paciente feminina, com 68 anos nos ltimos exames oftalmolgicos de refrao, que vm sendo realizados anualmente e no mesmo servio, desenvolvimento gradual de miopia. Relata estar apresentando muita dificuldade para longe e perto, principalmente noite. Anteriormente usava necessariamente lentes corretivas para leitura, mas h alguns anos preferia a tirar os culos para ler. No momento no consegue ler com ou sem os culos. AMP: asma brnquica na infncia Sem demais patologias AMF: pai ficou cego (SIC) Me usava culos, diabtica. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: leucocoria em ambos olhos, dermatocalaze. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal AV: conta dedos a 3 metros AO Refrao: reflexo difcil, -1,00 esfrico ambos olhos. Tolerncia: no melhora. FO: impossvel, no passa luz do oftalmoscpio direto. Mapeamento de retina: normal em ambos olhos. Biomicroscopia: AO cristalino com opacidade nuclear ++, cortical posterior ++ e cortical anterior +, com vacolos corticais.

CASO 30
Paciente feminina de 55 anos vem para atendimento queixando-se h 2 dias iniciou com dor ocular esquerda, que aumentou nas ltimas 12 horas, tornando-se insuportvel. Acompanha de muitas nuseas e vmitos, cefalia frontal, diminuio da viso e halos coloridos ao redor das luzes. Refere embassamento visual importante. hipertensa controlada com captopril e est fazendo atualmente tratamento para sinusite. Faz uso de lentes corretivas para perto e para longe, mas ultimamente seus culos j estavam fracos. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: hiperemia conjuntival bulbar, midrase mdia paraltica, opacidade corneana. Pupila no fotorreagente esquerda, negra, centrada AV: 20/40 e 20 /200 sem correo. Refrao: hipermetropia e presbiopia, a AV no melhora com correo OE Fundoscopia: escavao 0.8 AO Biomicroscopia: OE midrase mdia paraltica, edema microbolhoso corneano 1+/4+, CA muito rasa. Tonometria: 20 mmHg OD 44 mmHg OE

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CASO 31
Paciente 55 anos, vem a consulta oftalmolgica, por baixa da viso para longe e para perto, nos ltimos meses, atribuindo este fato troca de lentes que se fazem necessrias. ltimo exame em oftalmologia h 03 anos. Nega doenas sistmicas. Sem antecedente familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Normal Pupilas isocricas com reflexos normais. AV: 20/100 e 20 /30 com correo ptica. Refrao: hipermetropia e presbiopia, A AV no melhora com correo OD Fundoscopia: escavao 0.8 OD / escavao 0,3 OE. Biomicroscopia: Normal. Tonometria: 25 mmHg OD 21 mmHg OE OBS: Exames complementares.

CASO 32
Paciente masculino de 48 anos vem com queixa de aparecimento gradual de hiperemia ocular e presena de dor em seu olho direito. Refere incio dos sintomas h 1 semana. Relata que sente muita dor, possui fotofobia intensa, lacrimejamento e diminuio discreta da viso. Sem histria de trauma local prvio. Com histria de Doena Inflamatria Intestinal EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival bulbar intensa em olho direito, lacrimejamento, intolerncia luz ao exame . Pupila mdia midritica, porm fotorreagente. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/40 e 20/20p Biomicroscopia: OD - precipitados certicos (PKS) tipo mutton-fat, reao intensa em CA, clulas 4+/4+, ndulos de Koeppe e ndulos de Busacca, OE normal. Tonometria OD 28 mmHg Fundoscopia: OD difcil visualizao, com papila e mcula normais, OE - normal

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CASO 33
Paciente feminina de 30 anos vem para consulta em ambulatrio de rotina, referindo cefalia holocraniana e baixa de acuidade visual esquerda. Relata que iniciou com a baixa de viso h 6 meses e atribuiu falta de culos. Sem demais sintomas. Sem patologias prvias. Nega antecedentes familiares oftalmolgicos. Pais usam lentes corretivas para perto e longe. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: sp AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: OD 20/20p OE conta dedos a 5 metros AV com correo: OD 20/20 OE no melhora Fundoscopia: OD papila e mcula normais OE coriorretinite ativa em rea macular, com exsudao e turvao vtrea. Biomicroscopia: OD normal OE sem reao de cmara anterior, clulas em vtreo anterior.

CASO 34
Paciente masculino de 39 anos portador do HIV est fazendo acompanhamento oftalmolgico periodicamente porque h 6 meses desenvolveu retinite no olho esquerdo por cndida albicans. Na poca teve baixa de viso, escotomas e do ocular esquerda. Refere que no momento no tem mais sintomas, mas mesmo com o tratamento realizado permaneceu com perda da viso do OE. Vem fazendo acompanhamento com infectologista e mantendo os nveis de CD4 EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: ndulo vermelho-prpura em canto temporal de borda palpebral olho direito Pupilas negras, centradas, OD com arreflexia direta, consensual presente, OE com reflexo direto presente e consensual ausente. Motilidade extrnseca normal. AV: OD amaurose OE 20/20 Fundoscopia (MR): OD Descolamento de retina tracional, retina convexa, com membranas vtreas tracionais OE - normal

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CASO 35
Uma criana de 3 meses de idade trazida ao consultrio, encaminhada pelo seu mdico pediatra porque apresentava olhos brilhantes. A famlia realmente achava que a criana tinha olhos grandes e apresentava muito lacrimejamento , fotofobia intensa e blefaroespasmo, alertando para a ida ao mdico. Parto normal, nascido de 9 meses, sem intercorrncias na gestao. Com antecedente familiar de glaucoma av paterna EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: criana com olhos grandes, lacrimejmento abundante. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas Fundoscopia: normal Biomicroscopia: edema corneano 1+/4+, aumento do dimetro corneano ( 13 mm) Po: AO 22 mmHg

CASO 36
Paciente masculino de 4 anos de idade trazido pela av ao consultrio porque o olho est virado para dentro. Relata que a criana apresenta o desvio desde pequeno e que teve melhora parcial do desvio. J consultou mdico pediatra anteriormente que orientou que a criana deveria aguardar seu crescimento at 4 anos de idade. Nasceu de parto cesreo, 7 meses, por pr-eclampsia durante a gestao, com 1.600 gr. Sem alteraes do desenvolvimento psicomotor Sem histria familiar de estrabismo EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Esotropia alternante 30 para longe prefere fixao com olho direito. Aumenta para 45 a esotropia na fixao para perto. *Refixa com o olho esquerdo quando durante o cover-uncover o OD coberto Pupilas fotorreagentes e isocricas Hiperfuno de msculo reto medial de ambos olhos com hipofuno do msculo reto lateral do olho esquerdo. AV: 20/20 e 20/40 Refrao: hipermetropia de + 2,50 DE em AO Fundoscopia: papila e mcula normais AO

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CASO 37
Os pais trazem para primeira consulta oftalmolgica uma criana de 3 anos relatando que tem olho torto desde 1 ano de idade, pior atualmente. Referem que perceberam que a criana possua este desvio do olho direito para fora somente com 1 ano de idade da criana. Consultaram na poca o pediatra que orientou a consulta oftalmolgica Gestao normal com 5 consultas de pr-natal, sem intercorrncias, parto normal a termo. Criana hgida,desenvolvimento neuro psicomotor normal. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: Exotropia olho direito 15 ou 30 , constante nas fixaes para perto e longe Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas Fundoscopia: papila e mcula normais em ambos olhos. AV : OD conta dedos a 3 metros OE 20/40 (0,5) Refrao sob cicloplegia: OD : - 0,50 DE OE : normal Biomicroscopia: normal AO

CASO 38
O servio de oftalmologia do Hospital Infantil Pequeno Prncipe solicitado para realizar uma avaliao de beb prematuro. A criana nasceu h 4 semanas e est na Unidade de Terapia Intensiva porque no momento necessita de oxigenoterapia suplementar. Nasceu com 28 semanas de gestao e apresentou peso de1.200g. EXAME OFTALMOLGICO Fundoscopia: AO presena de uma linha branco-acinzentada, tortuosa que corre paralela prxima ao equador temporal, que corresponde ao Estgio 1, sendo que a rea perifrica apresenta-se avascular. Ainda apresenta vasodilatao venosa e tortuosidade arteriolar no plo posterior (Plus disease)

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CASO 39
Uma criana feminina de 3 anos de idade vem para consulta trazida pelos pais que perceberam no olho direito reflexo pupilar esbranquiado. Os pais perceberam que a criana no enxerga com o olho direito, que se apresenta s vezes desviado (torto) para fora. A criana sempre foi hgida, sem patologias prvias. Parto normal, 9 meses e sem intercorrncias na gestao. Sem antecedentes patolgicos familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: leucocoria direita (pupila esbranquiada). Pupilas: anisocricas, anisocrmicas ( com dimetro maior e cor esbranquiada no OD). Po: OD 16 mmHg, OE 11 mmHg Fundoscopia: Leso tumoral nodular, grande e ocupando a cmara vtrea, e extenso descolamento de retina com bolsas elevadas. AV: OD - Sem percepo luminosa neste olho OE normal Biomicroscopia: OD crnea, cmara anterior, ris e lentes normais, vtreo anterior com presena de massa vascularizada com reas de maior densidade (calcificaes).

CASO 40
Criana masculina de 4 anos veio encaminhada pelo pediatra porque em seu desenvolvimento vem apresentando muita desateno visual aos estmulos, e com quedas freqentes, aproximando os objetos aos olhos quando quer identificar detalhes. Seu desenvolvimento neuropsicomotor est dentro da normalidade. Pais relatam que durante a gestao a me teve rubola. Sem antecedentes oftalmolgicos familiares. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: nistagmo horizontal ambos olhos Leucocoria parcial AO, pupilas centradas, reagentes e isocricas AV: OD movimentos de mo ; OE conta dedos h 1 metro Fundoscopia (MR): coriorretinite em sal e pimenta ambos olhos Biomicroscopia: catarata lenticular (opacidade que envolve todo ncleo da lente e a faixa zonular fora do ncleo da lente) em ambos olhos

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CASO 41
Uma paciente de 45 anos vem para atendimento no Hospital porque tem cefalia que normalmente pela manh e que piorou progressivamente nas ltimas 6 semanas. Refere que a dor difusa, e que piora com a inclinao da cabea. Tambm vem apresentando nuseas sbitas, seguidas por vmitos em jato. Relata episdios de baixa da viso com embassamento bilateral nos ltimos 3 dias, que melhorou espontaneamente. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: sp Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade normal. AV: 20/30 ambos olhos Fundoscopia: AO papiledema com margens papilares pouco ntidas, ingurgitamento venoso, hemorragias peripapilares em chama de vela e perda do pulso venoso.

CASO 42
Paciente masculino, 60 anos, vem para consulta oftalmologia encaminhado pelo clnico geral. Refere ter baixa de viso para longe e principalmente para perto. Relata ter tido episdio h 5 anos de queda abrupta da viso do olho direito mas no procurou atendimento mdico. Faz uso de lentes corretivas para perto que foram prescritas para sua esposa. portador de HAS h + de 20 anos e j sofreu 3 episdios de AVC, sendo o ltimo h 2 ano em que permaneceu com hemiplegia direita. Faz uso no momento de hidroclorotiazida para controle da HAS e dieta rigorosa ltima PA 140/100 mmHG aferida h 3 dias. EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: OD leucoma corneano extenso inferior, OE normal, dermatocalaze AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/100 e 20/80, no l Jagger 6 sem correo. Fundoscopia: AO exsudatos algodonosos, hemorragias, alterao nos cruzamentos arteriovenosos ( Gunn ++)e variao no calibre das artrias estreitamento).

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CASO 43
Paciente feminina de 63 anos, relata ter baixa de viso para perto e para longe nestes ltimos 6 meses. Relata que h 20 anos a viso vem diminuindo gradualmente, e suas lentes corretivas vm sendo trocadas com aumento do grau, durante este perodo. portadora de DM tipo II h 23 anos, e faz controle glicmico com uso de glibenclamida 2 cp/dia. Este controle do DM feito no Posto de Sade e sua ltima glicemia h 2 meses foi de 204 mg/dl. Tambm hipertensa controlada com uso de capoten 3cp/dia. ltima PA aferida h 1 semana 130/90 mmHg EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: dermatocalaze AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocricas. Motilidade extrnseca normal. AV: 20/80 AO Biomicroscopia: moderada opacidade de cristalino cortical posterior e nuclear em ambos olhos. Fundoscopia: exsudatos duros, hemorragias e microaneurismas AO.

CAS0 44
Paciente feminina de 60 anos relata queda da plpebra superior do olho esquerdo h duas semanas. Tambm cefalia hemicraniana e dor em hemiface esquerda. Sem histria de trauma previamente. AMP: histria de histerectomia em 1977, fazendo uso de Premarin Fumante de 20 cigarros ao dia, h 37 anos. AMF: nega EXAME OFTALMOLGICO Ectoscopia: anisocoria, leve ptose esquerda. Pupilas: OD 5mm/OE 3mm, fotorreagentes. Motilidade: normal, sem dor ou diplopia movimentao ocular. rbita: sem dor ou resistncia. Biomicroscopia: 2mm de ptose OE, hiperemia conjuntival 1+ Tonometria: 12 mmHg OD e 10 mmHg OE. Fundoscopia: papila e mcula normais AO. OD OE - ptose, miose

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Bibliografia mnima exigida


DEBORAH PAVAN-LANGSTON. Manual de Oftalmologia, Diagnstico e Tratamento. 4 edio 2001. VAUGHAN, Daniel; ASBURY, Taylor. Oftalmologia Geral. KANSKI, Jack J. Oftalmologia clnica: uma abordagem sistemtica. Rio de Janeiro: Revinter, 2002 RioMED KANSKI, Jack J. Sinais Clnicos e Diagnsticos Diferenciais Ed. Manole SPALTON, D. J. Atlas de Clnica Oftalmolgica Ed. Manole

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