Universidade do Oeste Paulista Faculdade de Medicina

Dermatofitoses em Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus:

Andreia Midori Matuoka Kataiama1 Virginia Oliveira Tiroli2 Tatiana Cristina Pedro Cordeiro de Andrade3 Marilda Milanez Morgado de Abreu4

Presidente Prudente SP 2009

Autores:
Andria Midori Matuoka Kataiama1, Virginia Oliveira Tiroli2, Tatiana Cristina Pedro Cordeiro de Andrade3, Marilda Milanez Morgado de Abreu4.
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Acadmica de Medicina do 6 ano pela Faculdade de Medicina de P. Prudente Acadmica de Medicina do 4 ano pela Faculdade de Medicina de P. Prudente Acadmica de Medicina do 4 ano pela Faculdade de Medicina de P. Prudente Chefe do Servio de Dermatologia de P. Prudente SP UNOESTE.

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1. Resumo:
Objetivo: Descrever caso de desenvolvimento de dermatofitose em paciente portador de diabetes mellitus correlacionando as causas e interaes entre essas patologias. Introduo: As dermatofitoses so micoses cutneas causadas por fungos queratoflicos denominados de dermatfitos. Estes tm a capacidade de se ligar queratina e us-la como fonte de nutrientes permitindo a colonizao dos tecidos queratinizados, como o estrato crneo da epiderme, as unhas e os pelos. Homens e mulheres so igualmente acometidos, com maior prevalncia em menores de 21 anos, sendo o clima fator importante no desenvolvimento da afeco, mais comum em regies de maior temperatura e umidade, por isso mais prevalente no vero. Higiene precria e baixa escolaridade materna constituem-se em riscos para o desenvolvimento das dermatofitoses, principalmente as localizadas no couro cabeludo. As causas da maior suscetibilidade a infeces dos diabticos parecem estar associadas presena de algum defeito imunolgico com aumento da incidncia de infeco por alguns patgenos como a Cndida albicans na mucosa bucal ou vaginal e a Escherichia coli nas clulas do epitlio urinrio, alm das dermatofitoses. Concluses: Diante de leses crnicas descamativas da pele em diabticos, mesmo que atpicas, deve-se sempre pesquisar a presena de fungos. O uso inadequado de produtos tpicos contendo corticide favorece ainda mais a proliferao dos mesmos, perpetuando as leses da pele, podendo estas funcionar como porta de entrada para outros patgenos causadores de doenas mais graves. Palavras Chave: Dermatofitoses, Tinea Corporis, Dermatofitose corporal, Diabetes.

2. Abbstract:
Objective: To describe the development of dermatophytosis cases in patient with diabetes correlating the interactions between these causes and conditions. Introduction: The dermatophytoses are cutaneous mycoses caused by fungi called dermatophytes queratoflicos. They have the ability to connect to the keratin and use it as a source of nutrients allowing the colonization of the keratinized tissues such as the stratum corneum of the epidermis, the nails and hair. Men and women are equally affected, with higher prevalence in children under 21 years, the climate is an important factor in the development of disease, more common in regions of higher temperature and humidity, therefore more prevalent in summer. Poor hygiene and low maternal education are themselves at risk for the development of dermatophytoses, especially those located in the scalp. The causes of increased susceptibility appear to be associated with the presence of some immune defect with increased incidence of infection by certain pathogens such as Candida albicans in the oral mucosa or vaginal cells and Escherichia coli in the urinary epithelium, in addition to dermatophytosis. Conclusions: In the face of chronic injuries peel skin in diabetics, even if atypical, you should always find the presence of fungi. The improper use of products containing topical corticosteroids favors further the proliferation of them, perpetuating the lesions of the skin; these can act as gateway for other pathogens causing the most serious diseases. Keywords: dermatophytosis, Tinea Corporis, Diabetes.

3. Objetivo:
Descrever caso de desenvolvimento de dermatofitose em paciente portador de diabetes mellitus correlacionando as causas e as interaes entre essas patologias.

4. Introduo:
Dermatofitose um termo consagrado para determinar doenas causadas por um grupo de fungos que geralmente vivem custa da ceratina da pele, dos plos e das unhas em vida parasitria. ESob essa denominao temos osengloba os fungos dos gneros: Tricophyton, Microsporum e Epidermophyton que apresentam caractersticas morfolgicas, fisiolgicas e antignicas semelhantes. Tinea ou tinha so Como sinnimos empregados de para dermatofitose temos: Tinea ou Tinha. H mais de quarenta espcies descritas de dermatfitos, mas apenas 12 destes infectam com freqncia o homem. Esses apresentam distribuio universal, mas o Tricophyton concentricum o mais freqente no Brasil, na sia e na Amrica Central. A variao de localizao desses dermatfitos no mundo depende de migraes populacionais (no entendi bem essa frase). Homens e mulheres so igualmente acometidos, sendo maior a prevalncia em menores de 21 anos, Negros adultos apresentam incidncia menor. O clima fator importante no desenvolvimento da afeco, mais comum em regies de maior temperatura e umidade, por isso mais prevalente no vero. Higiene precria e baixa escolaridade materna constituem-se em riscos para o desenvolvimento das dermatofitoses, principalmente as localizadas no couro cabeludo. A mesma espcie pode levar a quadros clnicos bem diferentes e com seletividade para faixas etrias especificas. Por exemplo, o Tricophyton tonsurans pode levar a tinea capitis na infncia e tinea corporis nos adultos. As onicomicoses so tpicas de idosos, existindo tambm os pacientes portadores assintomticos de dermatfitos. A intensidade das manifestaes clinicas da doena depende do grau de hipersensibilidade celular (linfcito T) do individuo e do tipo de dermatfito que esta ocasionando o processo. Podemos dividir os dermatfitos em trs grupos, de acordo com seu habitat natural: Antropoflicos (so adaptados ao homem e

produzem pouca ou nenhuma hipersensibilidade), Zooflicos (prprios de animais domsticos ou silvestres) e Geoflicos (vivem no solo). Os ltimos provocam reaes inflamatrias e exuberantes no homem, com tendncia a cura espontnea. As fontes de infeco desses dermatfitos so o prprio homem, o solo e alguns animais (co, gato, porco, gado e etc.). A determinao da hipersensibilidade especifica dada pelo teste intradrmico de tricofitina (extrato de vrias culturas de dermatfitos) que leva ao desenvolvimento de resposta papuloeritematosa em 24 a 48 horas. Na realidade, os dermatfitos podem crescer em qualquer outro rgo to bem quanto se desenvolvem na ceratina. Esses fungos apresentam queratinase que permite a invaso da camada crnea, mas ficam restritos nessa camada devido a fatores naturais fungistticos sricos como a Alfa 2 macroglobulina e a transferrina insaturada que impediriam sua penetrao no organismo. Em cCasos raro,s que apresentam deficincia imunolgica especfica ou sistmica, os dermatfitos podem atingir a derme, a hipoderme e at mesmo os ossos. Podem ser descritos diversos quadros clnicos bem individualizados como o da tinea capitis (dermatofitose do couro cabeludo), tinea cruris (dermatofitose marginada), tinea pedis (dermatofitose dos ps), tinea Iimbricata (dermatofitose Imbricada), tinea unguium ou onicomicose (dermatofitose ungueal), dermatofitose da face, dermatofitose inflamatria, dermatofitose granulomatosa, tinea incgnita (por uso de corticide tpico ou mesmo sistmico que pode mascarar o quadro clnico e o diagnstico deve ser confirmado por exame micolgico), e a tinea corporis (dermatofitose do corpo). O quadro clssico de tinea corporis ou impingem representado por leses eritematoescamosas circinadas, isoladas ou confluentes, uma ou vrias, com crescimento centrfugo, de modo que a parte externa mais ativa. H casos que predominam vesculas ou at mesmo pstulas ou podem ser leses em placa eritematoescamosas de evoluo lenta, no entanto o prurido est sempre presente segundo Azulay 2006. Portanto para obter um resultado mais fidedigno em um exame micolgico deve-se procurar obter amostra da periferia da leso circinada. Localizaes usuais da dermatofitose corporal: braos, face e pescoo.

O diagnstico pode ser feito facilmente pelo exame direto, mas importante a realizao de cultura para diagnosticar a espcie causadora; a luz de Wood tambm til na tinea capitis, e ainda a coleta com fita gomada pode ser til em crianas ou em pacientes soropositivos para doenas infecciosas de transmisso sangunea. importante fazer diagnstico diferencial com medalho da pitirase rsea, psorase plantar ou vulgar, eczema de contato, eczema numular, alopcia areata etc. Como profilaxia pode ser feita a aplicao, aps o banho, de talco com miconazol ou tolnaftato nas reas susceptveis infeco fngica. O tratamento varia de acordo com a forma clinica e a espcie causadora. Em geral, os processos inflamatrios devido a espcies zooflicas e geoflicas so de fcil tratamento podendo evoluir para cura espontnea; j as causadas por fungos antropoflicos podem ser crnicas e recorrentes.

5. Relato do Caso:
Paciente masculino, 35 anos, branco, mecnico, diabtico com queixa de leses na pele h cerca de dois anos. O exame dermatolgico revelou mculas eritematosas coalescentes disseminadas pelo tegumento, apresentando bordas circinadas ativas, acompanhadas de prurido intenso. Havia feito tratamento com inmeros produtos tpicos associando corticide e antifngico, o que levava melhora do quadro, porm com posterior recidiva aps alguns dias da interrupo do uso. A pesquisa direta de fungos demonstrou a presena de filamentos de dermatfitos confirmando o diagnstico de tinea corporis. O paciente foi tratado com terbinafina 250 mg ao dia durante 28 dias com desaparecimento total das leses.

6. Discusso:
PO pacientes com alterao da imunidade tem maior susceptibilidade a infeces por germes oportunistas e fungos. O paciente diabtico apresenta concentraes elevadas de acar no sangue que lesam os vasos sanguneos, os nervos e outras estruturas internas. Substncias complexas, derivadas do acar, acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sanguneos provocando o seu espessamento e diminuindo a oferta sangunea, principalmente para a pele, dificultando a resposta imune e inibindo a aderncia leucocitria e a penetrao dos leuccitos nos tecidos para que esses possam fazer a fagocitose. Alm disso, h algumas citocinas que dificultam a fagocitose, resultando em imunodeficincia nesses pacientes. Um paciente diabtico, por apresentar alterao da imunidade, apresenta chance maior de desenvolver dermatofitoses, sendo que nesses pacientes essas tendem a ser extensas e recidivantes. O agente etiolgico mais encontrado nesses pacientes o Trichophyton rubrum e o tratamento realizado com os mesmos antifngicos tpicos e/ou sistmicos (dependendo da extenso das leses) utilizados em pacientes imunocompetentes.

7. Concluses:
Diante de leses crnicas descamativas da pele em diabticos, mesmo que atpicas, deve-se sempre pesquisar a presena de fungos, pois estes pacientes tm maior probabilidade de infeco por germes oportunistas e fungos devido a sua imunodeficincia. O uso inadequado de produtos tpicos contendo corticide favorece ainda mais a proliferao dos mesmos, perpetuando as leses da pele, podendo estas funcionarem como porta de entrada para outros patgenos causadores de doenas mais graves.

8.Referncias Bibliogrficas:
AZULAY, Ruben David; AZULAY, David Ruben // Dermatologia // 4a Edio // Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. SAMPAIO, Sebastio A. P. ; RIVITTI, Evandro A. // Dermatologia/ 3 a Edio// So Paulo: Artes Mdicas, 2007. ZAITZ, Clarisse et al . Estudo clnico com o uso do itraconazol em tinha crural, tinha do corpo e tinha do p interdigital. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, So Paulo, v. 32, n. 4, Aug. 1990 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003646651990000400011&lng=en&nrm=iso>. access on30 June 2009. doi: 10.1590/S0036-46651990000400011 FERNANDES, Nurimar C.; AKITI, Tiyomi; BARREIROS, Maria da Glria C.. Dermatophytoses in children: study of 137 cases. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, So Paulo, v. 43, n. 2, Apr. 2001 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003646652001000200006&lng=en&nrm=iso>. access on30 June 2009. doi: 10.1590/S0036-46652001000200006. CHIMELLI, Patricia Augusta Vianna et al . Dermatophyte agents in the city of So Paulo, from 1992 to 2002. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, So Paulo, v. 45, n. 5, Oct. 2003 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003646652003000500004&lng=en&nrm=iso>. access on30 June 2009. doi: 10.1590/S0036-46652003000500004. VILANI-MORENO, Ftima Regina; ARRUDA, Maria Sueli Parreira de. Contribuio ao estudo da reao tricofitina nas dermatofitoses. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, So Paulo, v. 34, n. 6, Dec. 1992 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0036-46651992000600003&lng=en&nrm=iso>. access on30 June 2009. doi: 10.1590/S0036-46651992000600003.