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Promoo da Sade. Porque sim e porque ainda no!

Why health promotion and why still not so!


Cynthia Rachid Bydlowski
Mestre em Farmacologia e doutoranda da Faculdade de Sade Pblica da USP. E-mail: crbydlowski@globo.com

Resumo
A situao da sade e da vida da populao brasileira preocupante. O SUS, embora tenha sido institucionalizado a partir de um conceito amplo de sade, opera ainda com o conceito de sade como ausncia de doena, no desenvolvendo aes que levem em conta fatores sociais, econmicos e ambientais que afetam os determinantes sociais, econmicos, culturais e polticos que interferem nas condies de vida e sade da populao. A Promoo da Sade, como referencial que oferece uma forma mais ampla de pensar e agir em sade, vem reforar as propostas do SUS de melhoria nesse quadro, por meio da interveno nesses fatores. Coloca, como necessria, a participao da populao nos processos de deciso e na elaborao de polticas pblicas, sendo que para isto importante o empoderamento da populao. Mas estas prticas ainda so pontuais e inexpressivas frente aos problemas existentes. O objetivo desse trabalho apontar e comentar as foras que podem estar agindo no sentido contrrio insero e ao desenvolvimento da Promoo da Sade: o modelo biomdico, a estrutura dos relacionamentos, a estrutura do governo, os meios de comunicao e a prpria cultura medicalizada da populao. Palavras-chave: Promoo da Sade; Participao Social; Intersetorialidade; Modelo Biomdico; Comunicao Social

Mrcia Faria Westphal


Professora Titular da Faculdade de Sade Pblica da USP, Departamento de Prtica de Sade Pblica eixo temtico de Promoo da Sade. E-mail: marciafw@usp.br

Isabel Maria Teixeira Bicudo Pereira


Professora Doutora da Faculdade de Sade Pblica da USP, Departamento de Prtica de Sade Pblica eixo temtico de Promoo da Sade.

14 Sade e Sociedade v.13, n.1, p.14-24, jan-abr 2004

Abstract
Health and life situation of Brazilian population is worrisome. The SUS although institutionalized from a broad health concept still operates with a narrow health concept. It does not take actions that take into consideration social, economic, and environmental factors that interfere on the life and health of the population. Health Promotion as a theoretical referential that offers a broad way of thinking and acting in health reinforces the SUS framework proposal through the intervention on those factors. It postulates as necessary the participation of the population in the decision and policy-making processes, which entails their empowerment. Such practices, however, are fortuitous and inexpressive in face of the existing problems. The objective of this paper is to show and comment on the forces that may be counteracting the insertion and development of Health Promotion: the biomedical model and the structures of the relationships, government, midia and the very medicalized culture of the population. Key Words: Health Promotion; Social Participation; Intersectoriality; Biomedical Paradigm; Social Comunication

Este artigo surgiu de uma inquietao originada pela observao de que os conhecimentos tericos existentes, que visam soluo de grandes e srios problemas da humanidade, muito lentamente transformaram-se em prticas, ou, o que mais grave, com freqncia no passam do estgio de conhecimentos. No se pretende aqui solucionar a falta de interao entre a teoria e a prtica, mas apontar fatos que, se analisados objetivamente, talvez possam colaborar para o rompimento das barreiras existentes entre esses dois momentos do conhecimento. Sero focalizados problemas e propostas relacionados sade das populaes, partindo-se de um conceito amplo no qual sade no considerada apenas ausncia de doena, mas um estado de bem-estar, com ampla determinao.

A Relao Sade e Pobreza


Hoje, no Brasil e em praticamente todo o mundo, predomina o modelo biomdico de ateno sade, no qual ter sade significa no estar doente: no se sentir doente, no ter aparncia de doente e no necessitar de medicamentos. Esse modelo conta com grande apoio social, como comenta Briceo-Lon (2001), pois alm das indstrias e distribuidoras de produtos e tecnologias mdicas, funcionrios e grande parte da populao, inclusive a de baixa renda, tambm o incorporam e praticam. Em geral. a populao mais pobre exige do Estado um modelo biomdico de ateno sade com base hospitalar, pois v nesse sistema a nica alternativa para conservar ou recuperar sua sade (Briceo-Lon, 2001). H algum tempo, vem sendo gestada outra forma de pensar e agir em sade. Em 1978, na Conferncia de Alma-Ata, foi enfatizado que sade um estado completo de bem-estar fsico, mental e social; na I Conferncia de Promoo da Sade (Ministrio da Sade, 2001) colocou-se que, para atingir esse estado, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade produzida socialmente, determinada por vrios fatores: biolgicos, ambientais, sociais, econmicos e culturais. Assim, a manuteno da sade ou sua promoo no deve ser somente responsabilidade do setor sade, mas resultado de aes intersetoriais, multidisciplinares e apoiadas

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por polticas pblicas saudveis, isto , promotoras de qualidade de vida. A sade valorizada como componente central do desenvolvimento humano (Ferreira e Buss, 2001). Essa relao da sade com vrios fatores j vem sendo reconhecida h algum tempo como relatado por Buss (2000), Minayo (2001) e vrios outros autores. Pases em desenvolvimento, onde grande parte da populao vive em condies de pobreza ou abaixo da linha de pobreza, tm grandes problemas de sade, com altas taxas de mortalidade resultantes de doenas que poderiam ser evitadas, no fossem as ms condies de alimentao, moradia, saneamento bsico e do meio ambiente. Barata (2000) relata vrias epidemias e endemias de doenas transmitidas por vetores (ex.: febre amarela), por via hdrica (ex.: febre tifide) e pelo ar (ex.: tuberculose), que ocorreram no Estado de So Paulo durante o sculo XX. Em todos esses casos, os indivduos mais afetados eram os que viviam em condies de pobreza, em geral na periferia, em moradias pouco espaosas (sem estrutura de saneamento bsico), com m alimentao e com renda insuficiente para manter um padro mnimo de sobrevivncia. Tambm contriburam para o aparecimento de algumas dessas doenas, problemas ambientais, como o desmatamento descontrolado. A autora observa que com o aumento da cobertura vacinal e do saneamento bsico houve uma melhora no quadro das epidemias e endemias, mas enfatiza que, mesmo com os avanos tcnicos cientficos ocorridos, ainda difcil evitar o aparecimento dessas doenas e control-las. As condies socioeconmicas da populao e o aumento na concentrao de renda, nesse momento, agravam a situao de excluso e mantm essas condies de sade, como enfatiza Minayo (2001). A autora relata ainda que, segundo informaes recentes da CEPAL (Comisso Econmica para a Amrica Latina e Caribe), as condies de vida e sade da Amrica Latina se encontram piores que nos anos 70; houve um retrocesso na eqidade social, provocado pela crise econmica da dcada de 80 e as reformas neoliberais dos anos seguintes. No caso do Brasil, no houve aumento de pobreza, mas da desigualdade, historicamente uma das maiores do mundo: a renda dos 10% mais ricos hoje 30 vezes maior que dos 40% mais pobres, enquanto em pases com desenvolvimento comparvel ao do

Brasil, apenas 10 vezes (Minayo, 2001, p. 59). A situao dos problemas sociais do Brasil pode ser resumida da seguinte maneira: alta concentrao de renda; 15,8% da populao sem acesso s condies mnimas de higiene, educao e sade; 17% em situao de misria; 11,5% morrendo antes de completar 40 anos; 16% analfabetos; 34% sem gua potvel e 30% sem acesso a esgoto (Minayo, 2001). Essas condies tm reflexo direto na sade. Apesar de ter havido melhora nos ndices de mortalidade/morbidade, as taxas de doenas infecciosas, relacionadas diretamente com a pobreza, ainda so significativas. Essas doenas, que nos pases desenvolvidos foram substitudas por doenas crnico-degenerativas, no Brasil, ainda persistem, principalmente nos estados mais pobres, convivendo com as doenas crnico-degenerativas, desafiando os tcnicos a resolver, ao mesmo tempo, problemas de pases em desenvolvimento e desenvolvidos (Minayo, 2001). Outros efeitos relacionados ao aumento de concentrao de renda so o desemprego e a violncia, que vm atingindo nveis alarmantes, com concentrao do nmero de vtimas em favelas e na periferia (Minayo, 2001). Medidas para a melhoria das condies anteriormente citadas, tanto no setor sade quanto em outros setores, no tm sido efetivas para reduzir as doenas. So realizadas de maneira assistencialista, no atuam nas causas dos problemas, obedecendo a interesses hegemnicos, e no promovem melhora satisfatria no quadro atual. E, ainda, o servio de sade, baseado no modelo biomdico curativo, com a medicalizao da populao e o desenvolvimento de tecnologias de alto custo, promove uma situao de excluso, dificultando o acesso de pessoas de baixa renda. So necessrias propostas que provoquem mudanas reais nos indivduos, nos grupos, nos governos, ou seja, na sociedade, para que se consiga uma situao em que pelo menos as condies mnimas necessrias para uma sobrevivncia com dignidade seja assegurada populao. Nesse sentido, vem avanando o movimento da Promoo da Sade que traz, para os profissionais envolvidos com as questes de qualidade de vida, uma nova forma de pensar e de agir, cuja a principal preocupao seja o desenvolvimento do ser humano num mundo saudvel. Essas propostas sero discutidas a seguir.

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Promoo da Sade. Porque sim!


A Promoo da sade, definida como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo (Brasil, 2001), traz um novo enfoque e uma ampliao do conceito de sade, como j dito anteriormente. Essa nova forma de pensar a sade oportuna e necessria para o momento atual, pois vrios trabalhos sugerem que fatores especficos de estilo de vida explicam parcialmente as doenas, sendo a pobreza (ms condies socioeconmicas) considerada como fator de risco sade (Wallerstein, 1992). As ms condies socioeconmicas, definidas, por exemplo, por renda per capita menor que o salrio mnimo, moradia com problemas de conforto trmico ou ausncia de gua e/ou saneamento bsico, ausncia de alimentos necessrios para a sobrevivncia, criam condies inquas entre os diferentes grupos da populao, gerando diferenas de condies de vida que so desnecessrias e evitveis, alm de consideradas insatisfatrias e injustas (Whitehead, 1990). As situaes podem ser consideradas injustas quando comparadas ao resto da sociedade. Assim, diferenas naturais ou de variaes biolgicas, ou a livre escolha de comportamentos de risco, no podem ser consideradas causas da iniqidade. Mas, quando comportamentos de risco ou exposio a situaes de vida e trabalho insalubres ocorrem por falta de opo da populao e, alm disso, quando o acesso aos servios de sade e a outros servios pblicos inadequado, caracteriza-se a iniqidade. Alm de no ter oportunidade de escolha, h total falta de controle dos indivduos sobre a situao em que se encontram. O que a Promoo da Sade prope uma atuao que reverta situaes como as descritas, para que a eqidade seja alcanada, isto , possam ser criadas oportunidades para a justia social, em que diferenas biolgicas e de livre escolha sejam respeitadas, ao mesmo tempo que sejam asseguradas condies mnimas para uma sobrevivncia digna. As estratgias propostas pela Promoo da Sade apiam-se na democratizao das informaes e num trabalho conjunto de toda a sociedade (populao, governo, instituies privadas, universidades, etc.) para que os problemas sejam superados. Essas estra-

tgias envolvem a descentralizao do poder, aes multidisciplinares e intersetoriais, alm da participao da populao no s na elaborao de polticas pblicas favorveis como nos processos de deciso. Essa participao fundamenta-se no exerccio da cidadania tendo, como elemento essencial, o empoderamento da populao: um processo de capacitao que habilite a populao a exercer o controle de seu destino, promovendo a melhoria das suas condies de vida e sade (Wallerstein, 1992). Para que isso ocorra importante o desenvolvimento de processos participativos que promovam o desenvolvimento (de preferncia de grupos) da capacidade dos indivduos de controlar situaes, a partir da conscientizao dos determinantes dos problemas ou da formao do pensamento crtico (Labonte, 1994). O empoderamento da populao surge como uma esperana de melhoria desse quadro perverso, que se impe j que as iniciativas para a modificao at hoje utilizadas no foram satisfatrias. Vrios setores brasileiros, pblicos, privados e no-governamentais, tm procurado tomar iniciativas focadas no novo paradigma, que orienta para a Promoo da Sade e da qualidade de vida. Porm, vrios outros fatores tm dificultado avanos significativos nesta direo.

Promoo da Sade. Porque ainda no?


Se as condies de vida e de sade da populao brasileira so no mnimo preocupantes e as aes no sentido de melhor-las no tm obtido o resultado esperado, por que ento as propostas da Promoo da Sade, que mudam os paradigmas e as estratgias de ao em sade, ampliando o seu espectro, no tm sido colocadas em prtica? Por que no h, ainda, uma poltica de sade orientada para a Promoo da Sade? Por que os vrios setores da sociedade no se articulam para trabalhar pelos mesmos objetivos, promovendo um efeito sinrgico para a melhoria das condies de sade e vida da populao? necessrio, inicialmente, assumir o processo da Promoo da Sade como uma mudana de enfoque, conceitos e formas de atuar, com o intuito de vencer a fragmentao e a hiperespecializao hoje existentes no mundo ocidental, isto , todas as reas de conhecimento se especializando cada vez mais no entendi-

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mento do infinitamente pequeno, como comenta Carvalho (2003). Carvalho (2003) tambm observa que, apesar de esforos de algumas reas de conhecimento, a cultura cientfica ainda permanece distante das humanidades, e minimizar essa distncia para que elas caminhem na mesma direo, contestando e rompendo barreiras, progredindo para a sustentabilidade planetria, deve ser o propsito da sociedade. H a necessidade de uma transformao da sociedade como um todo, com mudanas na estrutura dos relacionamentos humanos e nos prprios indivduos. Isso seria possvel? Deve-se notar que, ao longo da histria, ocorreram transformaes que hoje parecem naturais e que aconteceram de uma forma simples. Mas na realidade, qualquer transformao da sociedade tem de vencer resistncias, sendo processos complexos e longos, resultantes de uma combinao de fatos, fatores e condies e nunca de um fato isolado (Elias, 1993). Pretende-se, neste trabalho apontar fatos, ou resistncias, que possam influir na aceitao da Promoo da Sade, como uma estratgia positiva para reforar a consecuo dos objetivos da reforma sanitria brasileira. importante, de incio, refletir sobre a estrutura dos relacionamentos humanos que ocorreram e esto ocorrendo no Brasil. Matu (2001, p. 13) relata que durante o perodo colonial e imperial predominou no pas o regime estamental e comenta as caractersticas desse regime observadas por Faoro (2000): ...supe distncia social e se esfora pela conquista de vantagens materiais e espirituais exclusivas; no estamento, no vinga a igualdade das pessoas; configura governo de uma minoria: poucos dirigem, controlam e infundem seus padres de conduta a muitos, governo patrimonial que se projeta e domina de cima para baixo... Assim, pode-se dizer que, nessa poca, havia o domnio de uma minoria e a submisso da maioria da populao, situao que persistiu mesmo depois da Proclamao da Repblica, sendo que o Brasil ainda no conseguiu se desvencilhar totalmente desse regime, pois o paradigma do estamento ainda meio e referncia das instituies e organizaes empresariais no Brasil... (Matu, 2001, p. 15). A persistncia desse antigo regime, que entremeiase com o novo, a democracia, reflete-se nas atitudes

da maioria da populao, que mantm uma postura de submisso ao poder de poucos, que tm por objetivo a preservao desta situao, isto , a manuteno do poder. Essa a grande resistncia a ser vencida, pois a Promoo da Sade considera que melhores condies de vida e sade s so atingidas atravs da participao da populao de maneira ativa, o que pressupe um relacionamento mais horizontal e menos submisso, isto , a Promoo da Sade pretende que situaes de paternalismo e assistencialismo sejam evitadas atravs da participao efetiva da populao e que mecanismos polticos efetivos comecem a promover a eqidade nas diferentes regies do pas.

Populao Brasileira
Voltando a analisar a estrutura dos relacionamentos sobre a qual se apia a sociedade brasileira, percebese que a relao de submisso da populao ainda permanece, embora algumas mudanas j tenham ocorrido. Na maior parte das situaes, a populao aceita o domnio e os privilgios dos poderosos de maneira natural como se as coisas tendessem a ser e continuassem sendo sempre assim. Como, ento, falar em direitos de cidadania com uma populao que vive em condies de extrema necessidade e por isso contente-se com solues imediatistas para uma sobrevivncia momentnea sem a qual no existe futuro? Segundo Chau (1996), a cidadania foi recusada para a maior parte da populao brasileira. Pode-se dizer que, no Brasil a cidadania vista como um ato de doao. s vezes, os ricos doam, por exemplo, dinheiro e alimento para os mais pobres, sentindo que cumpriram sua misso, no colaboram com estratgias de redistribuio de riquezas nem ajudam a empoderar os mais carentes. Essas atitudes, amplamente divulgadas e incentivadas, mostram que nem pobres nem ricos exercem a cidadania de fato, pois os primeiros so considerados e tratados como os necessitados e os ltimos exigem e conseguem manter privilgios que interpretam como direitos. Nesse cenrio, surgem propostas como as da Promoo da Sade, que indicam um caminho para a melhoria das condies de sade e de vida da populao e que se apiam no exerccio da cidadania! preciso, ento, aes generalizadas que provoquem transformaes nos indivduos, para que estes

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passem a atuar como sujeitos dentro da sociedade, tendo a capacidade de atuar no controle das situaes a que so submetidos, isto , que atuem como cidados. Nesse sentido, a Promoo da Sade coloca a educao (institucional ou no) uma forma de desenvolver o exerccio da cidadania para, desse modo, conseguir atitudes que levem melhoria das condies de sade e vida. Embora ainda pontuais, algumas aes nesse sentido vm sendo realizadas por grupos que desenvolvem estratgias de Promoo da Sade que, apesar das enormes dificuldades, tem conseguido resultados de grande importncia em projetos como os de Municpio Saudvel, DLIS (Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel), Escola Saudvel, Anti-tabagismo, Anti-sedentarismo e outros. Vale a pena lembrar que, embora predomine a relao de submisso da populao em relao ao poder hegemnico, algumas mudanas que ocorreram, seguindo os processos histricos pelos quais o Brasil passou, conseguiram quebrar parcialmente, s vezes momentaneamente, essa estrutura. Paoli (1991), relatando a histria dos movimentos sociais no Brasil, com relevncia para os das dcadas de 70 e 80, observa que esses movimentos, embora no tenham se constitudo como um bloco unitrio de interesses visando democracia, trouxeram a idia e o exerccio de participao em assuntos de interesse pblico para dentro da sociedade. Isso importante para uma colocao dos movimentos sociais como sujeitos coletivos e de direitos. Segundo Paoli (1991, p. 131): ...mostram que sua mobilizao muda a qualidade e o entendimento do que vem a ser participao popular: sendo ao coletiva organizada e diferenciada, ao mesmo tempo algo que vai alm da ao, como momentos de descoberta do mundo diversificado e conflitivo, onde pobres e carentes se descubram como cidados destinados ao exerccio das prticas, da reflexo, do debate e das incertezas sobre a conduo dos assuntos pblicos. Vrios fatores interferiram e interferem nos fundamentos e prticas dos movimentos sociais, levando ao aparecimento e desaparecimento de dificuldades, refluxos e divises desses grupos ao longo da histria (Paoli, 1991). Mas a existncia de movimentos vem promovendo mudanas que favorecem a implementao dos princpios e das estratgias da Promoo da Sade.

Se os movimentos sociais favoreceram a formao poltica dos indivduos a partir de prticas de mobilizao social, as organizaes no-governamentais (ONGs), que surgiram nos anos 70, financiadas e promovidas por polticas neoliberais, segundo Petras (1997), despolitizaram e desmobilizaram a populao. O autor comenta que as aes das ONGs visam compensar atos do modelo neoliberal que colocaram grande parte da populao em situaes injustas, minando os esforos das lutas contra o sistema. Alm disso, no prestam contas populao envolvida, mas aos seus donos, isto , a quem a sustenta, e isso tm sido um instrumento do neoliberalismo para manter a hegemonia. Sua forma de agir no pode ser considerada algo que se ope ao autoritarismo e ao clientelismo, mas sim um reforo destes. As ONGs esto competindo com os movimentos sociais (Petras, 1997) e, talvez assim, retardando o aparecimento de uma populao com prticas de cidadania, o que pode tambm retardar o processo da Promoo da Sade. Vale a pena ressaltar que nem todas as ONGs se enquadram nessas caractersticas, pois algumas lutam contra a hegemonia do neoliberalismo e favorecem alguns movimentos sociais. Alm de tudo isso, existem caractersticas, prprias do ser humano, que podem estar mais ou menos presentes nas populaes que vivem em diferentes territrios e que tambm podem dificultar mudanas nas suas formas de pensar e agir. Por exemplo, a naturalizao da questo dominao-submisso ao longo de nossa histria. A conseqncia disso que, por mais que sejam injustas as condies que fazem perdurar a pobreza e a violncia, muitas vezes no h reao contra elas, pois as pessoas acabam se acostumando ou se conformando com as desigualdades, sentido-as como naturais ou normais, no se interessando nem se dispondo a modific-las. O respeito autonomia do ser humano outro aspecto que deve ser levado em conta. A partir dos anos 60, vem se ampliando a conscincia por parte dos indivduos de sua condio de agentes morais autnomos, desejosos de estabelecer com os profissionais de sade relaes onde ambas as partes mutuamente se necessitam e respeitam (Fortes, 1994, p.129). Esse respeito se traduz no reconhecimento de que os indivduos possuem pontos de vistas, embasados em crenas, aspiraes e valores prprios, que determinam

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suas aes e, estas podem, em determinadas circunstncias, divergir de valores dominantes da sociedade (Fortes, 1994). As decises devem ser do indivduo e ele tem de ser considerado capaz de tom-las. Em certas circunstncias, decises tecnicamente satisfatrias podem no ser aceitas por determinado indivduo ou grupo. Um exemplo disso quando, em indstrias, so realizadas campanhas contra o hbito de fumar e para um grupo especfico de trabalhadores, naquele momento e local, a preocupao est centrada no risco de acidentes. Outras situaes so mais polmicas, como no caso dos indivduos da seita Testemunha de Jeov, que rejeitam a transfuso de sangue. Essa rejeio respeitada quando o indivduo maior e capaz, mas no caso de crianas a deciso tem sido levada justia (Fortes, 1994). A proposio de mudanas no estilo de vida, que podem ferir o princpio da autonomia dos indivduos, tem de ser esclarecida e discutida com os indivduos em questo. As decises e deliberaes destes tm de ser respeitadas. Outro fenmeno contra o qual o processo da Promoo da Sade se ope a culpabilizao da vtima (Valla, 2001). Como comenta Valla, a falta de investimento em infra-estrutura adequada s boas condies de vida e sade tem como conseqncia o aparecimento de situaes como, por exemplo, as epidemias de dengue e clera, cuja emergncia faz com que medidas de aconselhamento da populao sejam adotadas. Caso no haja melhora na situao, a culpa da populao que no soube agir da maneira correta. Podese notar que a populao, na maior parte das vezes, aceita essa culpa, no se preocupando em ver o que realmente preciso ser feito e de quem a responsabilidade ou parte dela. Assim, essencial o desenvolvimento de uma viso crtica e do empoderamento da populao para que essa situao seja revertida e aes no sentido da Promoo da Sade sejam realizadas. Vale a pena lembrar que campanhas de esclarecimento, como no caso da dengue, so realizadas, mas, muitas vezes, no atingem o objetivo proposto por falta de uma linguagem adequada ou por falta de um planejamento abrangente (Westphal e col.,1998; Lefvre, 2000). A medicalizao da populao, que vem ocorrendo desde que a indstria e o marketing de produtos farmacuticos cresceram, em 1945, outra resistncia de carter cultural muito forte a ser vencida pelos

processos que caracterizam a Promoo da Sade. Essa medicalizao vem surgindo e se mantendo na medida em que os conhecimentos tradicionais, transmitidos de gerao em gerao, vo perdendo sua credibilidade, enquanto a dos conhecimentos cientficos foi sendo reforada (Singer e col. 1978). Alm disso, uma viso s voltada para a cura das doenas ou para aspectos preventivos especficos tem levado a avanos, j citados, especialmente na tecnologia mdica, mas no fica claro para a maioria da populao, principalmente para os segmentos excludos, que estes no resultaram na melhoria dos nveis de sade e da qualidade de vida da populao de forma eqitativa. Os segmentos mais excludos da populao continuam com ndices de mortalidade infantil, de violncia, e outros, mais altos do que os que vivem em melhores condies econmicas e sociais (Chiesa, 1999; Barata, 2000; Nri e Soares, 2002). Esses avanos so amplamente divulgados, dando uma viso de que s atravs deles que se consegue alcanar a sade. Modificar esse credo, j enraizado na populao, outro grande desafio para a Promoo da Sade. Como no h uma hegemonia no conceito holstico de sade, os servios de sade ainda esto investindo quase que somente no controle das doenas. A organizao burocrtica destes servios e a estrutura piramidal que os sustenta no colabora para que a proposta democrtica do Sistema nico de Sade e da Promoo da Sade se viabilize. A intersetorialidade e a integralidade das aes tambm tm muitos obstculos a serem ultrapassados quanto estrutura, como mostraremos seguir.

As Formas de Gesto e a Intersetorialidade


A manuteno do poder a finalidade de grupos hegemnicos e isso se reflete nas estruturas organizacionais do Brasil. Os modelos de gesto vigentes colaboram para essa manuteno, sendo que as estruturas organizacionais de governo, que ainda predominam no pas, so piramidais, composto de vrios escales hierrquicos, e departamentalizado setorialmente por disciplinas ou reas de especializao, como relata Inojosa (1998, p. 38). Essa estrutura somada s prticas de organizao de trabalho como: cen-

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tralizao decisria, planejamento normativo, dicotomia entre planejamento e execuo, sigilo e ocultao de informaes, formalizao excessiva e distanciamento do cidado (Inojosa, 1998) dificultam uma relao democrtica entre o governo e a populao e, praticamente, impedem a participao desta ltima. O modelo piramidal foi moldado historicamente, seguindo o modelo de estamento, que persiste por grupos hegemnicos da sociedade visando ateno a seus prprios interesses e, assim, constitui-se uma forma excludente, tanto do ponto de vista da participao nas decises quanto na contribuio para a redistribuio das riquezas e configura-se, tambm, como um modelo assistencialista, que pensa nos problemas da populao como carncias e no como direitos. Alm disso, os vrios setores agem sobre os problemas de maneira isolada e desarticulada, levando a aes ineficazes. Perpetua-se, assim, uma situao de domnio sobre a populao, com a preservao dos interesses de grupos hegemnicos detentores do poder cujas atitudes so voltadas para a manuteno de suas condies privilegiadas, inviabilizando qualquer mudana que coloque em risco tal situao (Inojosa, 1998). As caractersticas desse modelo so desfavorveis ao desenvolvimento da Promoo da Sade, pois esta apia-se na democratizao das informaes, na descentralizao do poder, em aes intersetoriais, o que, visivelmente, no contemplado no modelo piramidal. Alm de ser um dos fatores de resistncia Promoo da Sade, essa forma de organizao , tambm, resistente mudanas na prpria estrutura, pois pretende a manuteno de interesses dos grupos dominantes (Inojosa, 1998). A descentralizao administrativa do setor sade, hoje de responsabilidade das prefeituras municipais, e o modelo de gesto integrada do governo so medidas que favorecem a implantao da Promoo da Sade. Mas como tm sido, na maior parte das vezes, sentidas como desnecessrias pelos poderes constitudos, no tm sido implantadas. Os representantes destes poderes tm resistido s mudanas, principalmente quelas que tentam rever as relaes de poder entre os secretrios e as secretarias e destes com a populao. Esses acontecimentos no colaboram com mudanas significativas das condies de vida e de sade da populao.

reas Mdica e Paramdica


Na rea da sade, o modelo biomdico vigente tem como propsito a cura das doenas e a recuperao da sade, isto , atua quando a doena j est instalada, no se preocupa com as causas das doenas. Alm disso, como enfatiza Ackerman e Nadanovski (1992, p.362), desde meados do sculo XX vem sendo disseminada, agressivamente, a idia de que a sade fortemente determinada pela ao da Medicina Moderna. Essa idia pode ser atribuda, como dizem os autores, ao marketing, direcionado pelos interesses da indstria de insumos e tecnologia mdica, corporao mdica, que se tornou extremamente tcnica e a algumas aes mdicas eficazes que, logicamente, so desejadas. As tecnologias desenvolvidas so de alto custo e, conseqentemente, s grupos privilegiados tm acesso a elas, caracterizando uma situao de excluso. O forte domnio do mercado financeiro sobre a vida dos indivduos e sobre a sociedade, em geral, juntamente com os fatos anteriormente citados, explicam a submisso da sade ao consumo: os indivduos buscam produtos que lhes possibilitem atingir um padro de boa sade que , insistentemente, oferecido pela mdia e que obedece a interesses hegemnicos, que tratam a sade como uma mercadoria (Lefvre, 1999). Isso evidencia viso e conceito distorcidos da sade, muito difceis de serem alterados, pois mudanas podem desequilibrar o sistema dominante. necessrio que a maneira de pensar da populao e, especialmente, dos tcnicos de sade, sofra uma transformao. Para que haja essa transformao, so necessrias, tambm, alteraes no contedo e na forma de ensino nas universidades que, ultimamente, tornaram-se extremamente especializadas e tecnicistas, mais comprometidas com as necessidades das empresas e do mercado de trabalho do que com as da sociedade (Rinesi, 2001) e do ser humano. Tal transformao, evidentemente, tambm encontra vrias resistncias, no s porque os indivduos, por si s, so resistentes a mudanas ( melhor ficar como est porque no se sabe o que o novo pode provocar), mas tambm porque indivduos com uma formao cidad (no s profissionalizante) teriam mais condies de desestabilizar as foras hegemnicas que ainda dominam o Brasil.

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Outro fato que se soma aos anteriores, no sentido de dificultar o avano do processo da Promoo da Sade, fato de os profissionais da sade no possurem um conceito unvoco sobre a Promoo da Sade (Rocha, 2001), o que tambm se reflete na sua prtica, muitas vezes, ainda, comportamentalista, mantenedora do status quo. Assim, o sucesso da Promoo da Sade depende tambm de uma transformao dos indivduos tcnicos, com grande relevncia para os da sade, o que implica em mudanas estruturais, que permeiam a rea do ensino e se estendem at a vida profissional, com a educao continuada dos que j esto inseridos nela.

Meios de Comunicao
Acompanhando e, s vezes, provocando reaes na sociedade, os meios de comunicao tm hoje um grande papel na determinao dos pensamentos e comportamentos dos indivduos. uma das instituies mais eficazes de manuteno da hegemonia, isto , dos valores e prticas da sociedade atual. Pode-se notar que o consumo supervalorizado: o indivduo medido pelo que possui ou consome e no pelo que . Essa uma questo na qual se percebe a influncia do poder hegemnico dos segmentos dominantes na determinao deste sentido de valorizao, pretendendo assim, atender a interesses de manuteno do status quo. Hoje, nos meios de comunicao, a notcia um produto e tem de ser vendido como mercadoria. Notcias sobre a sade no fogem a essa regra, somandose o fato de a prpria sade estar sendo vista como mercadoria, dependente do consumo de outras mercadorias, de bens e de servios. Essa forma de pensar a sade no favorece o desenvolvimento dos processos da Promoo da Sade, que pretendem desenvolver a autonomia dos indivduos. Os meios de comunicao, assim considerados, distanciam-se dos problemas que realmente afligem a populao e da sua causalidade mltipla. Raramente ouvem os movimentos populares de sade, enfermeiros ou paramdicos que difundem prticas inovadoras promotoras de sade, s procurando notcias contundentes e negativas, que vendam o jornal ou a revista ou aumente a audincia do rdio ou da televiso. Entrevistam mdicos renoma-

dos ou autoridades que, muitas vezes, usam esses meios para se promover. Alm das relaes entre jornalistas e profissionais da sade serem conflituosas, na maioria das vezes, os jornalistas procuram legitimar cientificamente idias ou discursos pr-elaborados, levando a distores nas notcias (Kuscinsky, 2002). Uma mudana nos relacionamentos desses profissionais importante pois, como afirmou Capistrano Filho (1985), iniciativas financiadas com recursos pblicos devem ser amplamente divulgadas para serem avaliadas, fiscalizadas e criticadas pela populao, e essa divulgao ser mais eficiente se contar com a participao dos meios de comunicao existentes. Tambm merecem ateno dos meios de comunicao as informaes epidemiolgicas, descobertas e outras iniciativas financiadas ou no pelos recursos pblicos. Atualmente, o envolvimento dos meios de comunicao com a Promoo da Sade praticamente nulo. Em algumas situaes, pode-se at dizer que estes colocam-se contra certos pressupostos da Promoo da Sade. Eles vem a sade apenas como ausncia de doena e enfatizam o consumo de determinados produtos para a cura das doenas (Lefvre, 1999). Assim, a mdia refora uma viso curativa e biomdica do processo sade-doena, no propondo uma ao que d conta das causas das doenas, como prope a Promoo da Sade. Seria muito importante uma cooperao destes meios no sentido de valorizar o ser humano como cidado, de facilitar a introduo de relacionamentos menos opressivos na sociedade, de trazer informaes menos tendenciosas, isto , no colocar o consumo como objetivo principal da informao, enfim, um conjunto de mudanas que poderiam culminar com a obteno de melhores condies de vida e de sade.

Finalizando
H milhes de brasileiros vivendo abaixo da linha de pobreza. Como conviver com esse fato real? uma situao de inigualvel importncia, que deve ser priorizada. Permitir que a populao viva abaixo da linha da pobreza significa sufocar o lado humano do ser, ainda mais quando esse fato se contrape ao fato de outra parcela da populao estar vivendo em ex-

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trema riqueza. A nao no vai mudar seu status de terceiro mundo se no enfrentar o problema das diferenas. O grande desafio resolver um problema filosfico e de valores. Isso significa enfrentar o dualismo e a alienao e, assim, abrir caminho para a adoo de estratgias como as da Promoo da Sade que privilegiam uma viso ampla e eqitativa da realidade.

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Recebido em: 05/07/2003 Reapresentado em: 28/11/2003 Aprovado em: 02/12/2003


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