Guia de Urgencias Medicas

Edita: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Diseo y maquetacin: Cenpes, C.B. Ilustracines: Jos Toms Daz Feij.
D. L.: PO-434-2003 I.S.B.N.: 84-453-3640-1
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el permiso escrito de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
La excelencia ha sido siempre el objetivo bsico de toda la actividad sanitaria
PRLOGO
Durante los ltimos aos la emergencia extrahospitalaria a travs de ambulancias medicalizadas ha ido adquiriendo un peso especfico y hacindose un hueco dentro de la atencin de la urgencia o emergencia, por lo que la realizacin de guas de actuacin diagnsticas y teraputicas por y para los profesionales sanitarios se ha convertido en un instrumento necesario y habitual en sus procedimientos, as como en el proceso de toma de decisiones, posibilitando que nuestra calidad asistencial sea mayor. Hemos elaborado este manual con la finalidad de agrupar los procesos diagnsticos y los medios con los que cuentan las unidades de soporte vital avanzado, as como para estudiar y atender de la manera ms adecuada, lgica y rpida la emergencia prehospitalaria o situacin crtica. Hemos intentado hacer nfasis en el diagnstico y en el tratamiento de cada situacin sin entrar en mecanismos fisiopatolgicos, intentando que el tema tratado sea breve, preciso y cientficamente actualizado. Se ha elaborado un algoritmo al final de cada tema, de forma que se deduzca de forma lgica la actitud a seguir y en definitiva el tratamiento ms adecuado en cada patologa. En resumen, son el resultado de la actividad asistencial diaria dedicada a la patologa urgente. En definitiva, es para m una satisfaccin poder presentar este manual que representa el contenido de la ilusin del personal mdico y de enfermera que con la prctica diaria y su entrega hacen posible que nuestro sistema de emergencia extrahospitalaria funcione cada da mejor.
Blanca Garca Varela Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Prlogo 5
NDICE DE AUTORES
DIRECCIN
BLANCA GARCA VARELA Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. M. DOLORES MARTN RODRGUEZ Directora Asistencial de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
COORDINACIN
ROMN GMEZ VZQUEZ Mdico coordinador adjunto de la Central de Coordinacin de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
SECRETARIA DE REDACCIN
ARANTZA BRIEGAS ARENAS Responsable de Publicaciones de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
GRUPO DE TRABAJO (por orden alfabtico)

lvarez de Blas, Rosa. Directora de Gestin y Servicios Generales. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Ameijeiras Bouza, M. Carmen. DUE. Base Ferrol. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Campos Garca, Andrs. Mdico. Base Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico. Base Lugo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Cegarra Garca, Mara. Mdico. Base A Corua. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Cuia Barja, Luz M. Mdico. Base Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Daz Vzquez, Jos Antonio. Mdico. Base Santiago de Compostela. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Garca Fernndez, Jos Antonio. Mdico. Base Vigo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. ndice de autores 7
Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Gorjn Salvador, M. Luisa. Mdico. Base Ourense. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Iglesias Vzquez, Jos Antonio. Coordinador Docente. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Lpez Crecente, M. Fernanda. Directora de Coordinacin. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Martn Rodrguez, M. Dolores. Directora Asistencial. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Mndez Casares, Jos Manuel. Mdico. Base A Corua. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Puente Hernndez, Jorge. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Redondo Martnez, Elba. Mdico. Base Vigo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Rubio Moreno, M. Mar. Mdico. Base Ourense. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Vzquez Lema, M. Carmen. Mdico. Base Ferrol. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
ndice de autores 8
NDICE
URGENCIAS TRAUMATOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asistencia inicial al paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo vertebral y lesin medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shock hipovolmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asistencia inicial a la embarazada politraumatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asistencia inicial al nio traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ahogamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
15 21 29 41 47 55 61 67 71 77 83
URGENCIAS CARDIORRESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiopata isqumica
89
91 97
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Arritmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Sndrome hipertensivo agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Pericarditis y taponamiento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
URGENCIAS NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Crisis epilptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Accidentes cerebrovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 El paciente agitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 ndice 9
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Cetoacidosis diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Coma hiperosmolar no cetsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
INTOXICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Manejo inicial de las intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Intoxicacin etlica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Intoxicacin aguda por opiceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Intoxicacin por cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Intoxicacin por benzodiacepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Intoxicacin por antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Intoxicacin por alucingenos y otras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Intubacin endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Dispositivos de inmovilizacin y extricacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Tcnicas instrumentales de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Pulsioximetra y oxigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
ndice 10
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
AAS ABC AC ACV ACVA ADO Admon ADT AESP AIT AITP AINE amp AP AV BQ BZD CAD cc CCUS CID cm cte d dil DM DMID DMNID DPG EAP ECG EPOC cido Acetil Saliclico Va area, ventilacin, circulacin Auscultacin Cardiaca Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular agudo Antidiabticos orales Administracin Antidepresivos tricclicos Actividad Elctrica Sin Pulso Accidente Isqumico Transitorio Asistencia Inicial al Trauma Peditrico Antiinflamatorios no esteroideos Ampolla Auscultacin Pulmonar Auriculoventricular Bradicardia Benzodiacepinas Cetoacidosis diabtica Centmetros cbicos Central de Coordinacin Urxencias Sanitarias Coagulacin Intravascular Diseminada Centmetros Constantes Da Diluir Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Insulino Dependiente Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente Difosfoglicerato Edema Agudo de Pulmn Electrocardiograma Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica IC ICC IET im IR IRA it iv J Kg LCR LES l/min lpm mcg mEq mg mgo min g GCS go h Hb HTA HtiC HTP IAM IECA EV FA FC FR FV Fx G Extrasstole Ventricular Fibrilacin Auricular Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Fibrilacin Ventricular Fractura Calibre de los catteres de las vas venosas Gramos Escala de Glasgow Gotas Hora Hemoglobina Hipertensin arterial Hipertensin intracraneal Hipertensin pulmonar Infarto Agudo de Miocardio Inhibidor de la Enzima Convertidora de la Angiotensina Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Congestiva Intubacin endotraqueal Intramuscular Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria Aguda Intratraqueal Intravenosa Julios Kilogramo Lquido cefalorraqudeo Lupus Eritematoso Sistmico Litros por minuto Latido por minuto Microgramo Miliequivalente Miligramos Microgotas Minutos Glosario de abreviaturas 11
ml mm mmHg msg nm NTG O2 P PAM PaO2 PaCO2 PCR PIC PVY RCP RL RMN rpm SatO2 sc SCQ SF SG sg sl SNC SNG
Mililitros Milmetros Milimetros de mercurio Milisegundos Nanmetros Nitroglicerina Oxgeno Presin Presin Arterial Media Presin arterial de oxgeno Presin arterial de CO2 Parada cardiorrespiratoria Presin intracraneal Presin Venosa Yugular Reanimacin cardiopulmonar Ringer Lactato Resonancia Magntica Nuclear Respiraciones por minuto Saturacin de oxgeno Subcutnea Superficie Corporal Quemada Suero Fisiolgico Suero Glucosado Segundos Sublingual Sistema Nervioso Central Sonda nasogstrica
SNP SVA SVB T TA TAC TAD TAS TCE TeCO2 TEP TQ TQSV tto TV TVP TVSP UI USVA VI vo VM = > <
Sistema Nervioso Perifrico Soporte Vital Avanzado Soporte Vital Bsico Temperatura Tensin Arterial Tomografa computerizada Tensin Arterial Diastlica Tensin Arterial Sistlica Traumatismo craneoenceflico Tensin espiratoria de CO2 Tromboembolismo pulmonar Taquicardia Taquicardia supraventricular Tratamiento Taquicardia Ventricular Trombosis Venosa Profunda Taquicardia Ventricular Sin Pulso Unidades Internacionales Unidad de Soporte Vital Avanzado Ventrculo Izquierdo Va oral Ventilacin Mecnica Igual Mayor de Menor de Aumento Disminucin
Glosario de abreviaturas 12
ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

R. Gmez Vzquez, E. Redondo Martnez y F. Lpez Crecente
1. ADOPCIN DE MEDIDAS DE SEc. Se valorar la necesidad de otros recursos: bomberos, polica, etc.
GURIDAD (siempre y cuando la llegada del equipo sanitario sea antes que la de las Fuerzas de Seguridad)
a. Buena sealizacin e iluminacin del lugar: se aparcar en el arcn y a ms de 20 metros del accidente, si el vehculo est incendiado, a ms de 50 metros y en accidentes elctricos, a partir del primer poste no afectado se colocarn seales de peligro a 150 metros y sealizacin luminosa de emergencia. b. Se intentar prevenir accidentes secundarios: el desplazamiento del personal sanitario hacia la ambulancia se har en sentido contrario a la circulacin, estabilizacin del vehculo, se quitarn las llaves del contacto, se apagarn las luces y se neutralizar el combustible derramado. c. Se promover la vigilancia e inaccesibilidad de curiosos al lugar. d. Se valorarn las situaciones de riesgos aadidos: en mercancas peligrosas se solicitar informacin a la CCUS; si el vehculo est incendiado, se retirar a la vctima antes de nada; si hay cables del tendido elctrico en el suelo, se cercar la zona y avisar del corte; si el vehculo est en posicin inestable, se estabilizar previa actuacin.
3. EVALUACIN, CLASIFICACIN Y
EXTRICACIN DE LAS VCTIMAS

a. La atencin al paciente prima sobre la extricacin (siempre y cuando el rescate no ponga en peligro a la vctima). b. Si existen mltiples vctimas, se clasificarn segn el cdigo de colores. c. Valoracin rpida y somera de la situacin del paciente (ver asistencia inicial reglada al politraumatizado). d. Empaquetado y extricacin del paciente: Si est sentado, se emplear el fernoket. Si esta tumbado, se emplear la camilla de cuchara.
4. ASISTENCIA INICIAL REGLADA AL POLITRAUMATIZADO a. No se saltar ninguno de los pasos siguientes mientras no se haya solucionado el anterior. b. El paciente politraumatizado es un proceso dinmico, por lo que habr que reevaluarlo continuamente.
2. APROXIMACIN AL PUNTO DEL
ACCIDENTE, VALORACIN DEL MISMO Y TRANSMISIN DE INFORMACIN A LA CCUS

a. Tipo de accidente, posibilidad de acceso a las vctimas. b. Nmero de vctimas e impresin diagnstica de las mismas.
I. RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A. Va area con control estricto de la columna cervical - Si el paciente no respira o lo hace con difiUrgencias traumatolgicas 15
cultad, se realizar la apertura de la va area mediante elevacin mandibular, evitando la movilizacin de la columna cervical. - Si hay obstruccin, se realizar una limpieza manual, aspiracin, utilizacin de pinzas de Maguill o maniobras de desobstruccin hasta su resolucin. Son signos de una posible obstruccin la presencia de cuerpos extraos, lesiones faciales y faringo-traqueales. - Se mantendr la permeabilidad de la va area: cnula de Guedel, intubacin (ideal). - Si la intubacin es imposible, se realizar una cricotiroidotoma. - Se posibilitar una adecuada ventilacin artificial mediante oxigenoterapia y colocacin de un collarn. B. Ventilacin y oxigenacin adecuada - Se comprobar la frecuencia y la calidad: inspeccin, palpacin, auscultacin. - Si existe compromiso, se pondr oxgeno al 50% (Ventimask a 10-15 l/min). - Se descartarn lesiones vitales y se aplicar el tratamiento especfico: neumotrax a tensin (ver trauma torcico). - Se colocar el pulsioxmetro. C. Control cardiocirculatorio - Valoracin de la perfusin tisular: pulso (frecuencia y ritmo), color y temperatura de la piel, relleno capilar y tensin arterial (aunque sta no tiene demasiada importancia en la primera evaluacin "in situ" y fases iniciales del sangrado). - Si existen hemorragias, se aplicar compresin local directa con compresas estriles. - Se canalizarn dos vas venosas perifricas, a ser posible de 14-16 G, comenzando con soluciones isotnicas. Urgencias traumatlogicas 16
Hemostasia directa de hemorragias Apertura de la va area con elevacin mandibular
D. Valoracin del estado neurolgico - Valoracin del tamao y reactividad pupilar y del estado de consciencia segn la escala AVDN (alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor y no respuesta). - Valoracin de intubacin endotraqueal (ver TCE).
E. Exposicin del paciente - En el medio prehospitalario hay que tratar de evitar la hipotermia, por lo que la exposicin del paciente ser ms bien una exposicin de las lesiones. Se har especial incidencia en pacientes peditricos, politraumatizados y quemados.
II. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO - Valoracin secundaria y exhaustiva por aparatos de la cabeza a los pies (si hay tiempo y recordando que es ms propia del medio hospitalario). - Se identificar el resto de las lesiones existentes y evaluacin continuada de la respuesta al tratamiento iniciado: Se inicia durante el traslado y se complementa en el hospital. Nueva valoracin neurolgica segn la escala de Glasgow. Se inmovilizarn las fracturas y se protegern las heridas. Colocacin de sondas nasogstrica y vesical si se estima necesario. III. COMUNICAR AL CENTRO COORDINADOR EL DIAGNSTICO DE PRESUNCIN PARA LA DERIVACIN HOSPITALARIA SELECTIVA
Importante fractura por compresin a nivel cervical (flechas)
Urgencias traumatolgicas 17
BIBLIOGRAFA
1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced trauma life suppport. Chicago; American College of Surgeons; 1993. 2. Discoll P., et al. ABC of Major Trauma. Initial Assessment and management-I: Primary survey. Br. Med. J. 1990; 300; 1265-1267 3. Discoll P., et al. ABC of Major Trauma. Initial Assessment and management-I: Primary survey. Br. Med. J. 1990; 300;1329-1333. 4. Espinosa Ramrez, S.; Valoracin inicial del paciente traumatizado en el medio prehospitalario. Funciones del mdico. En: Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumtico; Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Ed. Edicomplet Madrid, 1999, 29-37. 5. Garcia Escudero G. et al. Actuacin ante el paciente politraumatizado en medio prehospitalario. Emergencias. 1996 vol. 8 n 441-445. 6. Lafuente Acua, N. et al. Politraumatizados. En: Vzquez Lima, M. I. et al., Gua de actuacin en Urgencias, 2 Ed. Ed. Ofelmaga. Teo. 2000; 43-47. 7. Maslanka A. M.; Scoring systems and triage from the field. Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1993; 11: 15-27. 8. Orts i Llinares P. et al. Politraumatizados. En Lloret J. et al. Protocolos teraputicos de Urgencias. Ed Springer. Barcelona 1997; 950-953. 9. Peitzman, A. B.; Prioridades en el tratamiento del paciente politraumatizado en el rea de Urgencias. En: Carrasco Jimnez, M. S. et al.; Emergencias Mdicas. 1 Edicin. Ed. Aran. Madrid, 2000, 1183-1194. 10. Quesada A. Valoracin y tratamiento inicial de paciente politraumatizado. En: Grupo de trabajo en Medicina de Urgencias de Santander. Manual de asistencia al paciente politraumatizado. Ed. L. A. 1995, 19-25. 11. Ruz Ernest. Evaluacin inicial de traumatizados. En: Tintinalli Judith, E. Medicina de Urgencias. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Mxico 1993; 1099-1104. 12. Snchez-Izquierdo J. A. et al. Atencin inicial al traumatizado. En: Ruano M.; Perales N. Manual de soporte vital avanzado. Ed. Masson. Barcelona 1996; 135-156.
Urgencias traumatlogicas 18
ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO I
ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO II
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
M. L. Gorjn Salvador y M. D. Martn Rodrguez
1. CONCEPTO Se define como traumatismo craneoenceflico toda herida o lesin producida por agentes mecnicos externos en la cabeza, con o sin prdida de conocimiento del paciente. Es la primera causa de muerte o incapacidad en las primeras cuatro dcadas de la vida. Muchos autores distinguen entre traumatismo craneal y traumatismo craneoenceflico, caracterizndose el segundo por la prdida de conocimiento del paciente, que hace sospechar sufrimiento de las estructuras intracraneales.
caso de que haya desgarro de la duramadre, se requiere una rpida desbridacin y ciruga urgente por la posibilidad de infecciones intracraneales. 2.2 Lesiones enceflicas difusas a. Conmocin o concusin cerebral. Se trata de una alteracin temporal de la funcin neurolgica con recuperacin en minutos o en pocas horas. A pesar de que la recuperacin se considera completa, pueden persistir alteraciones de la memoria, cefalea, mareos, ansiedad e insomnio. b. Lesin axonal difusa. Se debe a la rotura de fibras axonales por las fuerzas de aceleracin y desaceleracin en el momento del impacto. Suelen provocar un estado de coma de duracin variable y su pronstico depende de la localizacin de las roturas, que suelen ser mltiples. 2.3 Lesiones enceflicas focales a. Contusin cerebral. Afecta a un rea localizada de la sustancia gris cerebral, generalmente debajo de la zona que recibi el impacto directo, aunque tambin puede aparecer en el lado opuesto por contragolpe. La clnica depender de la zona afectada. b. Hematoma epidural. Se acumula sangre entre la duramadre y el crneo. Suele deberse a fracturas que afectan al trayecto de la arteria menngea media y senos venosos principales de la duramadre. Aunque no hay lesin parenquimatosa primaria en muchos casos, siemUrgencias traumatolgicas 21
2. TIPOS DE TRAUMATISMO CRA-
NEOENCEFLICO
2.1 Lesiones de cuero cabelludo, tegumentos y seas a. Fracturas de la base del crneo. Son lesiones de suma gravedad que se deben sospechar ante la presencia de signos clnicos como otorrea o rinorrea de LCR, equimosis de la regin mastoidea (signo de Battle), hemotmpano, equimosis periorbitaria bilateral (ojos de mapache o de aviador). b. Fractura no deprimida de la bveda craneal. No requiere tratamiento especfico, aunque se debe prestar atencin a la posible presentacin de una hemorragia epidural si por su localizacin puede afectar a arterias menngeas o senos venosos. c. Fractura deprimida de la bveda craneal. Puede ser abierta o cerrada segn afecte o no a la integridad del cuero cabelludo. En
pre se debe proceder a la evacuacin urgente por la compresin que produce sobre las estructuras intracraneales. c. Hematoma subdural. Se acumula sangre entre la duramadre y la aracnoides. Es frecuente el mecanismo de aceleracin-desaceleracin. Es ms frecuente en pacientes de edad y en alcohlicos por la atrofia cerebral subyacente. La clnica depende de la localizacin de la lesin y del aumento de la presin intracraneal. Puede aparecer hasta das despus del traumatismo. d. Hemorragia subaracnoidea. Suele acompaarse de hematoma subdural o contusin cerebral. Se manifiesta por la aparicin de signos menngeos, cefalea intensa y agitacin. e. Hematoma intraparenquimatoso. Hemorragia en el seno del tejido cerebral. Suele existir fractura craneal asociada. La clnica depende de la localizacin.
co, con cefalea o con vrtigo, y la laceracin o contusin cutnea; siempre que mantengan un Glasgow de 14-15. 3.2 Traumatismo craneoenceflico de riesgo moderado Se considera de riesgo moderado el paciente que presenta alteracin del nivel de conciencia, intoxicacin por alcohol u otras drogas, vmitos persistentes, lesin facial severa, amnesia postraumtica, fracturas craneales sin hundimiento, politraumatismo y edad menor de 2 aos; siempre que mantengan un Glasgow de 9-13. 3.3 Traumatismo craneoenceflico de alto riesgo Se considera de alto riesgo al paciente que presenta disminucin del nivel de conciencia progresiva, alteraciones metablicas, focalidad neurolgica, fracturas deslazadas, signos de fractura de base de crneo; con un Glasgow menor de 9. El valor en la escala de Glasgow inferior a 9 indicara la necesidad de colocacin de un tubo endotraqueal.
3. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LOS
4. SOSPECHA DE HERNIACIN CEREBRAL 4.1 Signos y sntomas inespecficos de hipertensin craneal Cefalea, vmitos (a veces sin nuseas previas), HTA, bradicardia, edema de papila, disminucin del nivel de conciencia, parlisis del VI
TCE
3.1 Traumatismo craneoenceflico de bajo riesgo Se consideran de bajo riesgo la conmocin cerebral recuperada, el paciente asintomti-
TAC: hematoma epidural
TAC: hematoma subdural
TAC: hemorragia subaracnoidea
TAC: hematoma intraparenquimatoso postraumtico
par y oscurecimientos visuales pasajeros. 4.2 Herniacin del uncus El signo ms precoz es la midriasis ipsolateral; otros son la disminucin de conciencia y la hemiparesia que primero es contralateral a la masa y despus ipsolateral. 4.3 Herniacin central Aparece la alteracin progresiva de la conciencia, respiracin de Cheyne-Stokes o normal seguida de hiperventilacin central, pupilas intermedias y arreactivas, prdida de la mirada hacia arriba, flexin inadecuada y posteriormente extensin de los miembros. 4.4 Herniacin de las amgdalas cerebelosas Alteracin del conocimiento, irregularidad de la respiracin o apnea. Clnicamente se asocia a la trada de Cushing (depresin respiratoria, HTA y bradicardia).
de analgsicos, hipotensin, fiebre o trabajo respiratorio excesivo. La exploracin pupilar nos puede indicar la presencia de lesiones especficas o de la elevacin de la presin intracraneal (PIC): - Las pupilas puntiformes con reflejo fotomotor presente nos orientan hacia la presencia de una lesin protuberancial. - La miosis unilateral con reflejo fotomotor presente indica lesin ipsilateral del bulbo o del tallo enceflico. - Las pupilas medias fijas sugieren lesin mesenceflica. - La midriasis unilateral fija nos alerta sobre la afectacin del III par, que a su vez en muchas ocasiones se debe a herniacin del uncus por aumento de la PIC. - Las pupilas midriticas fijas sugieren lesin mesenceflica. - La presencia de anisocoria debe alertar siempre de la posibilidad de herniacin del uncus por aumento de la PIC.
5. ASISTENCIA AL TRAUMATIZADO 5.1 Valoracin primaria Dentro de la primera evaluacin al paciente traumatizado, se realiza una rpida exploracin neurolgica, observando el estado de conciencia, el tamao y reaccin de las pupilas y si existe alguna focalidad de lesin neurolgica. 5.2 Valoracin secundaria Se basar en la exploracin neurolgica repetida, aplicando la escala de Glasgow y la observacin de las pupilas, fundamentalmente. La escala de Glasgow se describe en el Anexo I de este tema y es fundamental para la clasificacin del TCE en leve, mode-rado o grave. Cualquier deterioro neurolgico implica la reevaluacin inmediata del ABC del paciente. La cada de Glasgow inicial en 2 puntos nos alertar de la gravedad potencial de las lesiones, siempre descartando la influencia
Exploracin pupilar
6. ESTABILIZACIN Y TRATAMIENTO 6.1 Medidas generales Colocacin del paciente: cabeza en posicin neutra respecto al eje del tronco, con una elevacin de 30, excepto en pacientes hipotensos; colocacin correcta del collarn y evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrir al paciente para mantener la temperatura corporal. No se retirarn los cuerpos extraos penetrantes hasta que el enfermo no est en el quirfano. 6.2 Oxigenoterapia Se proceder a monitorizar al paciente con pulsioxmetro, regulando el aporte de oxgeno segn las necesidades. Se indicar la intubacin en caso de que el Glasgow del paciente sea menor de 9. La hiperventilacin slo estar indicada si se sospecha un aumento de la PIC. No se utilizar PEEP y de hacerlo, resultan cifras seguras hasta 10 cm H2O. 6.3 Hemodinmica Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge una va iv perifrica con SF (nunca un suero hipotnico, como SG 5%, porque aumenta el edema cerebral). Se corregir enrgicamente la hipotensin y se evitar la hipertensin sistmica, manteniendo la PAM > 90. En caso de la administracin de diurticos se proceder previamente al sondaje vesical del paciente y control de la diuresis. 6.4 Analgesia y sedacin Se utilizan AINES y opiceos segn el nivel de analgesia y sedacin que se quiera lograr. El control del dolor y de la sedacin se debe realizar con opiceos (fentanilo, morfina), y con BZD (midazolam), propofol o etomidaUrgencias traumatlogicas 24
to, respectivamente. El fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest, 1 amp = 0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son aproximadamente 2 ml). El cloruro mrfico en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis cada 2-3 min hasta que mejore. Para inducir la sedacin, el midazolam se utiliza en bolo iv de 0,2-0,4 mg/kg (Dormicum, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28 mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemodinmicamente estable, es de eleccin la utilizacin de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en bolo iv (Diprivan 1 amp = 200 mg = 20 ml, para una persona de 70 kg, aproximadamente media amp). En el TCE hemodinmicamente inestable se puede utilizar el etomidato a dosis de 0,2-0,4 mg/ kg/iv (Hypnomidate, 1 amp = 20 mg = 10 ml). En el caso del paciente intubado se seguir el protocolo de intubacin, utilizando propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es necesario relajar, se recomienda no utilizar la succinilcolina, pues puede provocar un aumento de la PIC, aconsejando el uso de vecuronio a dosis de 0,10-0,15 mg/kg (Norcuron 1 amp = 10 mg = 10 ml, para un paciente de 70 kg se pondrn de 7-10,5 mg, aproximadamente 1 amp) que no presenta efecto cardiovascular y est indicado en asmticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv (Esmeron, amp de 50 mg en 5 ml, para un paciente de 70 kg se pondr 1 amp).
Disminucin de la PIC tras la intubacin, permitiendo una correcta ventilacin
Si se pretende una analgesia en un dolor moderado y donde la sedacin se quiere que sea mnima, se puede utilizar ketorolaco (Toradol, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg, o metamizol magnsico por va iv (Nolotil, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en 100 ml de SF). 6.5 Diurticos
una persona de unos 70 kg de peso, una perfusin al 20% de 250 ml a pasar en 20 minutos. La administracin de diurticos debe ser muy cuidadosa en el caso del paciente con alteraciones hemodinmicas por posible hipotensin resultante. 6.6 Convulsiones
Est indicada la administracin de estos frmacos en caso de sospecha de aumento de la PIC. El diurtico de eleccin es el manitol, diurtico osmtico que disminuye el edema cerebral y la PIC. La dosis recomendada vara de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para
Si se presentan movimientos convulsivos, se administrar diacepam iv (2,5 mg-10 mg, hasta un mximo de 20 mg) o fenitoina iv a dosis de carga 18 mg/kg.
ANEXO I: ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
APERTURA OCULAR Espontnea A la orden verbal Al dolor Nula 4 3 2 1
RESPUESTA VERBAL Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Nula 5 4 3 2 1
RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes Localizacin del dolor Retirada al dolor Flexin anormal al dolor Extensin con el dolor Nula 6 5 4 3 2 1
Mxima puntuacin posible 15 Mnima puntuacin posible 3
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
No
TRAUMATISMO TORCICO
J. A. Daz Vzquez y J. Puente Hernndez
1. INTRODUCCIN La mayora de los traumatismos torcicos se producen como resultado de accidentes de trfico y heridas por arma blanca o de fuego. Representan el 25% del total de muertes en politraumatizados y la segunda causa de muerte en un politraumatizado por accidente de trfico. Con frecuencia determinan el pronstico de un politraumatizado por comprometer tanto la va area como las funciones respiratoria y hemodinmica. El 71% de los traumatismos torcicos graves se producen contra el volante del vehculo. La mayora de las muertes secundarias a traumatismo torcico ocurren entre los 30 minutos y las 3 horas despus del accidente y es secundaria a taponamiento cardiaco, obstruccin de la va area y aspiracin. causal nos pueden orientar sobre los posibles rganos lesionados. Un subtipo que distinguen algunos autores dentro del traumatismo torcico penetrante es el perforante, en el que hay un orificio de entrada y otro de salida en el trax, y suele ser producido por arma de fuego u otros proyectiles.
3. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO TORCICO Las situaciones crticas que requieren tratamiento inmediato en los traumatismos torcicos cerrados se pueden resumir en: Obstruccin de la va area. Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin. Hemotrax masivo. Trax inestable.
2. CONCEPTO Se podra definir el traumatismo torcico como la lesin de estructuras torcicas externas o internas producidas por un agente externo. Usualmente se clasifican en traumatismos penetrantes y traumatismos no penetrantes. Los traumatismos no penetrantes son aquellos en los que no hay comunicacin de la cavidad pleural o mediastnica con el exterior y abarcan desde contusiones simples de partes blandas hasta el aplastamiento torcico. Sus causas ms frecuentes son los accidentes de trfico y las precipitaciones. Los traumatismos torcicos penetrantes son aquellos en los que el agente causal produce una comunicacin del espacio pleural o mediastnico con el exterior. Son causas frecuentes las heridas por arma blanca o arma de fuego. En este tipo de traumatismos, con frecuencia la direccin y fuerza del agente
3.1 Primera fase Esta fase va ligada a la valoracin inicial del politraumatizado y se centra en la permeabilizacin de la va area, manteniendo una adecuada ventilacin y oxigenacin, procediendo a la intubacin y ventilacin mecnica si es necesario. Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxmetro y tensmetro. Se vigilar siempre la FR. En esta fase no se debe intentar el diagnstico de lesiones especficas, excepto en los casos en que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinmicamente inestables se comenzar la infusin de lquidos intravenosos a un ritmo rpido. 3.2 Segunda fase Se procede a realizar la exploracin fsica completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones que presente. Se prestar Urgencias traumatolgicas 29
especial atencin a la presencia de neumo o hemotrax. El neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En esta fase se procede tambin a la analgesia del paciente. Por ltimo, se deben cubrir las heridas soplantes con gasa vaselinada. a. Anamnesis. Se deben tener en cuenta siempre las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un aplastamiento prolongado si la vctima ha permanecido aplastada o sepultada. Tambin son importantes la edad y antecedentes de la vctima y el lapso de tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorar la presencia del dolor y su irradiacin. b. Inspeccin. Permite apreciar lesiones parietales abiertas, contusiones, anomalas de los movimientos respiratorios, presencia de hemorragias externas, sntomas de hipovolemia o la presencia de cianosis (es un signo de hipoxia de aparicin tarda en el traumatizado). A veces se puede or el ruido producido por la salida de aire a travs de las heridas abiertas o burbujeo en el seno de una hemorragia. Se debe observar siempre el cuello, buscando distensin de las venas cervicales y cianosis o edema de cara y cuello. Tambin se deben observar los movimientos de la pared abdominal, que pueden orientar hacia una lesin diafragmtica. Es til en la valoracin de los movimientos respiratorios observar la pared toracoabdominal cuando el paciente tose. c. Palpacin. Se buscan zonas dolorosas a la presin, as como la presencia de crepitacin costal o enfisema subcutneo. Se debe palpar el cuello para determinar la existencia de desviacin traqueal.
d. Percusin. Es fundamental para identificar y valorar la extensin del neumotrax y hemotrax. Aparece hipertimpanismo en el neumotrax y matidez en el hemotrax. e. Auscultacin. Se debe realizar una auscultacin sistemtica y completa, valorando siempre comparativamente ambos hemitrax para detectar reas de disminucin del murmullo vesicular indicativas de hemotrax o neumotrax. En ocasiones se auscultan ruidos intestinales que indicaran la presencia de lesiones diafragmticas. Es posible auscultar soplos por lesin de las vas areas, as como un roce pericrdico o pleural. f. Analgesia. En esta fase se deben administrar analgsicos que facilitarn la exploracin del paciente y mejorarn su oxigenacin al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios. Segn la intensidad del dolor y las lesiones que se identifiquen podemos optar por analgsicos habituales, como el metamizol magnsico (Nolotil, 1 amp disuelta en 100 ml de SF) o el ketorolaco (Toradol, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgsicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest, 1 amp = 150 mcg = 3 ml, para un adulto de 70 kg seran aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mrfico a dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg. Estos dos opioides se deben usar en pacientes estables hemodinmicamente; de estar inestables o en dolores localizados puede ser til una infiltracin con anestsico local en el punto de fractura, un bloqueo intercostal con anestsico o incluso un bloqueo paravertebral.
g. Clasificacin inicial de la lesin. Puede ser til clasificar el traumatismo en lesiones de la regin externa del trax, que se identifican con la simple inspeccin (neumotrax abierto, enfisema subcutneo, etc.); lesiones que afectan a la regin interna del trax, que se identifican por palpacin, percusin y auscultacin (neumotrax cerrado y hemotrax); y lesiones de la regin profunda del trax, que se identifican por exploracin fsica, pero necesitan confirmacin radiolgica (enfisema mediastnico, hernia diafragmtica). En las lesiones penetrantes de trax, la localizacin de la herida puede servirnos para identificar estructuras potencialmente afectadas, por lo que puede ser til distinguir lesiones de la regin torcica superior, media o inferior. En la regin torcica superior se puede sospechar lesin traqueal (habr enfisema subcutneo), de grandes vasos o de esfago. En lesiones de la regin media se puede haber lesionado el corazn o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones de gravedad extrema que requieren tratamiento quirrgico. Las lesiones de la regin torcica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan una exploracin abdominal cuidadosa. 3.3 Tercera fase Durante esta fase se trasladar al paciente a un centro hospitalario por requerir exploraciones complementarias para un diagnstico correcto de todas las lesiones del paciente. Durante el transporte se debe monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG, realizar escala de Glasgow y FR peridicamente y reexplorar al paciente para detectar cambios en la auscultacin.
el calibre de la va respiratoria) pueden comportarse como vlvulas unidireccionales y ser la causa de un neumotrax a tensin. Por el contrario, las heridas mayores que el calibre traqueal pueden llegar a producir colapso pulmonar. El tratamiento consistir en cubrir las heridas con gasa vaselinada. Nunca se debe introducir una sonda en la herida para explorarla o para aliviar un neumotrax localizado. 4.2 Enfisema subcutneo Como entidad aislada no necesita tratamiento, pero debemos buscar y tratar la causa subyacente. Indica una solucin de continuidad en la pleura parietal que permite el paso de aire del parnquima pulmonar o vas areas a espacios extrapleurales. Slo en casos raros de enfisema masivo se puede aliviar practicando incisiones lineales en la pared torcica. 4.3 Fracturas costales simples Se identifican por la exploracin fsica. Las fracturas de la 1 y 2 costillas indican un traumatismo muy intenso y un mal pronstico por las posibles lesiones asociadas, por lo que deberemos buscarlas en el cuello, crneo y grandes vasos. Las fracturas de las tres ltimas costillas pueden asociarse a lesiones hepticas y/o esplnicas. Clnicamente se aprecian movimientos de los fragmentos, equimosis y crepitacin; pueden producir hemotrax, neumotrax o contusin pulmonar. El tratamiento de la fractura costal simple consiste en analgesia y si es necesario, apoyo ventilatorio. Nunca se deben practicar vendajes circulares. Tardan entre 10 y 15 das en estabilizarse y unas 6 semanas en formar callo. Las complicaciones generalmente son debidas a la disminucin de la tos por el Urgencias traumatolgicas 31
4. LESIONES DE PARED TORCICA 4.1 Heridas abiertas de pared torcica Las heridas abiertas pequeas (menores que
dolor, con hipoventilacin, atelectasias, retencin de secreciones y neumona. El bloqueo intercostal produce incremento reflejo de las secreciones bronquiales. 4.4 Fractura esternal Se identifica por la exploracin fsica. Se suele asociar a lesiones cardiovasculares, sobre todo contusin miocrdica. El tratamiento consiste en analgesia y si es necesario, apoyo ventilatorio. 4.5 Trax inestable o volet costal Consiste en la presencia de fracturas costales mltiples de costillas adyacentes que dan lugar a que un segmento de la pared torcica pierda la continuidad con el resto de la estructura sea torcica. De esta forma, la pared torcica pierde la rigidez necesaria para una correcta ventilacin. Se localiza ms frecuentemente en los arcos anteriores.
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica con presin positiva intermitente.
Volet costal anterior
Para su diagnstico es clave la observacin del fenmeno de respiracin paradjica, que consiste en el hundimiento de la zona afectada durante la inspiracin y su protusin durante la espiracin. Lo que ms influye en la respiracin paradjica es la obstruccin de las vas areas, que hace que el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque este fenmeno produce hipoxemia por s mismo, su gravedad viene determinada por la existencia de un foco subyacente de contusin pulmonar. Adems, dificulta la tos y facilita la retencin de secreciones. Produce descenso de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional; la alteracin de la relacin ventilacin/perfusin da lugar a hipoxemia; descenso de la compliance, incremento de la resistencia area, incremento del trabajo respiratorio. El tratamiento consistir en analgesia y manejo adecuado de la fluidoterapia (se evitar la sobrecarga de lquidos) en los casos leves. En la mayora de los casos, no obstante, el tratamiento de eleccin ser la Urgencias traumatlogicas 32
5. LESIONES PULMONARES Y DE LAS VAS AREAS
5.1 Contusin pulmonar La contusin pulmonar produce hipoxemia por edema intersticial y extravasacin. Clnicamente se caracteriza por hemoptisis, dolor de tipo pleurtico y aumento del trabajo respiratorio. Con frecuencia, el diagnstico se realiza 24 horas despus del traumatismo, al aparecer una opacidad radiolgica. El tratamiento consiste en analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia, aunque en casos graves se puede requerir intubacin y ventilacin mecnica. 5.2 Laceracin pulmonar Se puede producir por fragmentos costales. Concurrirn hemotrax y neumotrax, cuya magnitud determina la gravedad del cuadro. El hematoma pulmonar localizado se resuelve
espontneamente en unas semanas, aunque en ocasiones se infecta produciendo abscesos pulmonares. 5.3 Hemotrax Consiste en la coleccin de sangre en la cavidad pleural. Produce restriccin ventilatoria y dificulta el retorno venoso. Se identifica por: disminucin de los movimientos torcicos en esa zona, disminucin de las vibraciones vocales, matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y la presencia de signos de hipovolemia e IR en casos graves. El hemotrax masivo es la causa ms frecuente de shock en los traumatizados torcicos. El pronstico y el tratamiento dependern de la cuanta de la hemorragia. El hemotrax masivo suele ser producido por la rotura cardiaca, rotura de grandes vasos o rotura pulmonar. El tratamiento de los hemotrax pequeos y localizados se puede realizar mediante una toracocentesis que aspire la sangre, en condiciones de extrema asepsia. Sin embargo, en la mayora de los casos se necesitar colocar un tubo de drenaje torcico para evacuar el lquido coleccionado.
Adems, se deben aportar fluidos y oxigenoterapia segn los parmetros ventilatorios y hemodinmicos del paciente. En los casos de hemotrax masivo se trasladar inmediatamente el paciente al hospital, para efectuar una toracotoma, que en el medio extrahospitalario no se realiza. 5.4 Neumotrax Consiste en acmulo de aire en la cavidad pleural, produciendo colapso total o parcial del pulmn. Esto produce disnea y taquipnea, inmovilidad de la pared torcica, disminucin del murmullo vesicular en el lado afecto, hipertimpanismo, desviacin traqueal y mediastnica, IR, cianosis, distensin de las venas del cuello y colapso circulatorio. Se distinguen varios tipos: el neumotrax abierto, el neumotrax simple cerrado y el neumotrax a tensin. a. Neumotrax simple cerrado. Produce IR en grados variables. Se vigilar la evolucin, ya que puede convertirse en un neumotrax a tensin. Est indicada la toracocentesis y colocacin de drenaje pleural si hay signos de IR o si el colapso pulmonar es superior al 10%. En los casos de colapso inferior al 10%, sin signos de IR se procede a analgesia y derivacin hospitalaria para observacin con radiografas seriadas. No est indicada la aspiracin simple.
Hemoneumotrax derecho espontneo
Cierre de la herida de neumotrax abierto
b. Neumotrax abierto. Produce IR en grados variables. El diagnstico se suele hacer por inspeccin del trax. El tratamiento consistir en el cierre de la herida con una gasa vaselinada pegada al trax slo por 3 de sus lados, o con un dedo de guante a modo de vlvula unidireccional, para despus realizar toracocentesis y drenaje torcico.
quial; empujando al mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo la ventilacin del otro pulmn, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinmica. La clnica viene marcada por IR grave, hipertimpanismo, abolicin del murmullo vesicular, desviacin contralateral del mediastino y la trquea, ingurgitacin de venas cervicales, ausencia de vibraciones vocales y enfisema subcutneo. La sospecha clnica indica toracocentesis y colocacin de un drenaje torcico, ya que puede producir rpidamente paro cardiaco. Es importante vigilar la aparicin de un neumotrax a tensin tras iniciar la ventilacin mecnica. 5.5 Neumomediastino Consiste en la presencia de aire en el espacio mediastnico y se asocia a lesiones de las vas respiratorias o esfago. Produce dolor retroesternal, disnea, enfisema subcutneo y a veces signo de Hamman (crepitacin coincidente con el latido cardiaco). Suele ser asintomtico y ser un hallazgo radiolgico. En estos pacientes la ventilacin mecnica suele producir un neumotrax. El tratamiento consiste en la reparacin de la lesin causal. 5.6 Quilotrax Es poco frecuente, se produce por la rotura del conducto torcico y la consiguiente extravasacin de linfa al espacio pleural. La toracocentesis nos da el diagnstico. El tratamiento consiste en la colocacin de un drenaje pleural. 5.7 Rotura o laceracin de la va area El traumatismo torcico puede producir rotura o laceracin de la trquea y bronquios principales. Aparecer enfisema subcutneo, neumomediastino y neumotrax. El diagnstico suele requerir broncoscopia. El tratamiento consiste en actuar primero sobre el neumotrax, indicndose posteriormente ciruga para reparar la rotura. Si sospechamos rotura de la va area, la intubacin debe ser extremadamente cuidadosa.
c. Neumotrax a tensin. En esta entidad, la solucin de continuidad del sistema respiratorio provoca una ocupacin del espacio pleural por el aire del rbol bron-
Radiografa e imagen de neumotrax a tensin
5.8 Lesiones diafragmticas La rotura diafragmtica requiere traumatismos toracoabdominales cerrados intensos o bien lesiones penetrantes. En los traumatismos cerrados suele aparecer en el hemidiafragma izquierdo. Se suele producir la herniacin de vsceras al interior del trax. Se produce IR al fallar el principal msculo respiratorio, que puede agravarse por la compresin por vsceras herniadas. Se puede producir un abdomen agudo por estrangulamiento de vsceras huecas en el trax por el mismo diafragma. El tratamiento siempre ser quirrgico.
produce libre en la cavidad pericrdica, produciendo el taponamiento cardiaco, que se tratar a continuacin. 6.3 Taponamiento cardiaco El taponamiento cardiaco consiste en un acmulo de sangre en la cavidad pericrdica, comprimiendo las cavidades cardiacas y provocando una situacin de bajo gasto cardiaco por la limitacin de la distole. Puede producirse por traumatismos abiertos o cerrados. La clnica clsica consiste en la triada de Beck: distensin de venas yugulares, hipotensin y atenuacin de los ruidos cardiacos. Sin embargo, la atenuacin no es siempre perceptible y en pacientes con hipovolemia puede no aparecer distensin de las venas yugulares. Otros sntomas de taponamiento cardiaco son opresin torcica, taquipnea, pulso paradjico, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia dolorosa y alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y alteraciones del segmento ST y la onda T). El tratamiento consistir en la reposicin de volumen, oxigenoterapia y pericardiocentesis urgente. 6.4 Lesiones de grandes vasos La lesin fundamental es la rotura artica. Se puede producir en traumatismos abiertos o cerrados (por desaceleracin). Se debe buscar en caso de fractura de 1 2 costillas. La clnica consiste en dolor torcico retroesternal irradiado a la zona interescapular. Tambin pueden aparecer disnea, disfona y disfagia por compresin del hematoma que se forma. Los signos que indican rotura artica son hipertensin repentina de extremidades superiores; diferente amplitud de pulso entre extremidades superiores e inferiores, y soplo sistlico spero precordial o interescapular. El tratamiento consistir en fluidoterapia, manteniendo presiones sistlicas inferiores a 110 mm Hg, analgesia y ciruga urgente. Urgencias traumatolgicas 35
6.
LESIONES CARDIACAS GRANDES VASOS
DE
6.1 Contusin cardiaca El mecanismo de produccin tpico es el traumatismo contra el volante (traumatismo directo sobre el miocardio). Se debe sospechar siempre que haya fractura esternal. Se manifiesta por dolor torcico, que en ocasiones puede ser de tipo anginoso. Un signo frecuente es la aparicin de taquicardia sinusal desproporcionada a la hipovolemia. Otros hallazgos electrocardiogrficos son bloqueo de rama derecha, extrasstoles multifocales, alteraciones del segmento ST y de la onda T. El tratamiento se basa en analgesia, oxigenoterapia y control hemodinmico. No est indicada la profilaxis de arritmias. 6.2 Rotura cardiaca Suele presentarse en traumatismos penetrantes, agresiones por arma blanca o de fuego. El pronstico depender de las cavidades afectadas, presencia de taponamiento cardiaco y afectacin de las arterias coronarias. Si se produce sangrado libre, aparecer un hemotrax masivo con shock hipovolmico, por lo que se deber proceder a un aporte de lquidos adecuado. El tratamiento ser quirrgico. En otros casos el sangrado se
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ALGORITMOS DEL TRAUMATISMO DE TRAX
TRAUMATISMO ABDOMINAL
M. C. Vzquez Lema y M. C. Ameijeiras Bouza
1. INTRODUCCIN Los accidentes de trfico son responsables del 60% de los traumatismos abdominales, representando el 10% de las muertes traumticas, de las que el 50% se producen por un error en el diagnstico o un tratamiento inapropiado. Lo ms importante en el traumatismo abdominal no es diagnosticar el rgano lesionado, sino averiguar si el paciente es subsidiario o no de ciruga urgente. La dificultad diagnstica, as como la conducta teraputica a seguir viene determinada por: - Presencia de lesiones asociadas que distraigan la valoracin del abdomen o interfieran con ella como el trauma torcico, plvico o raquimedular. - Existencia de disminucin del nivel de conciencia. - Experiencia del equipo mdico que valora al politraumatizado.
afectando a las partes fijas del rgano que quedan inmviles con respecto al resto, siendo tpicas las lesiones de los hilios, as como del duodeno, recto-sigma y aorta abdominal. - Fenmenos de estallamiento, a nivel de rganos huecos (estmago, intestino, etc.). - En el agua y en el aire se provocan lesiones importantes de los rganos huecos con contenido gaseoso. - Yatrogenia, fundamentalmente secundario a maniobras de RCP (compresin, intubacin esofgica) o maniobra de Heimlich. 2.2 Penetrante Cuando hay solucin de continuidad en la pared del peritoneo. Son causados por: - Arma de fuego: no tienen un recorrido delimitado y pueden afectar a mltiples rganos en la trayectoria del proyectil. - Arma blanca: afectan en general a las estructuras adyacentes y suelen tener un recorrido claro. Las heridas del trax bajo por arma blanca se pueden acompaar de lesiones de estructuras abdominales. - Asta de toro: en los que es previsible la existencia de varios trayectos de diversa profundidad con desgarro de tejidos adyacentes.
2. CONCEPTO Y CLASIFICACIN Es toda lesin fortuita de la que resulta una lesin abdominal. Existen dos tipos de traumatismo abdominal: 2.1 No penetrante o cerrado No hay solucin de continuidad en la pared abdominal. Son debidos a mecanismos como: - Fenmenos de aplastamiento o de compresin por choque directo que afecta ms a rganos macizos como hgado, rin, etc. - Fenmenos de arrancamiento, bien por choque directo o por desaceleracin brusca,
3. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL 3.1 Primera fase La atencin inicial del paciente con traumatismo abdominal est dentro del contexto general que se aplica a todo paciente poliUrgencias traumatolgicas 41
traumatizado, usando la misma secuencia de valoracin inicial y establecimiento de prioridades: - Control de la va area e inmovilizacin de la columna cervical: evaluacin y mantenimiento de la permeabilidad de la va area con control cervical. - Evaluacin y control de la ventilacin y oxigenacin. - Control circulatorio y de hemorragias externas: monitorizacin y canalizacin de dos vas venosas perifricas, a ser posible de 1416 G y reposicin de volumen, de acuerdo con el grado de hipovolemia. El objetivo principal en el manejo de estos pacientes es la identificacin precoz de la hemorragia, ya que es la complicacin ms frecuente en el traumatismo abdominal cerrado. Atencin a los signos de peligro indicativos de la existencia de shock: TQ, palidez, enfriamiento, cambios en la conducta y nivel de conciencia, cada de la TAS, respiracin rpida y superficial, relleno capilar anmalo. - Valoracin bsica del estado neurolgico: AVDN (alerta, repuesta verbal, respuesta al dolor, no respuesta) y control del tamao y reactividad pupilar. - Se cortarn las ropas que molesten para esta primera valoracin, previniendo la hipotermia. - Analgesia: Fentanilo: 0,05-0,10 mg iv; (Fentanest 1 amp = 0,15 mg = 3 ml). Cloruro mrfico: 3-5 mg/5 min iv; (1 amp = 10 mg = 1 ml). Meperidina: 30-50 mg/5 min iv; (Dolantina 1 amp = 100 mg = 3 ml).
3.2 Segunda fase Se procede a la valoracin exhaustiva del paciente de la cabeza a los pies a fin de identificar las posibles lesiones que presente. - Anamnesis: edad, antecedentes, tratamientos previos, etc. - Mecanismo lesional: choque directo, lateral, cada libre, conductor o pasajero, atropello, etc. - Localizacin del dolor: abdominal, lumbar, plvico, torcico o genital. - Inspeccin: buscar heridas, hematomas, hematuria, respiracin abdominal, abrasiones o marcas tpicas como el cinturn de seguridad, huellas de neumtico u otras que nos alerten de lesiones internas. Nunca se olvidar la exploracin de recto y uretra. - Palpacin: se buscarn zonas dolorosas, defensa abdominal, asimetra de pulsos femorales, fractura de las seis ltimas costillas, masa pulstil. - Percusin: se puede detectar matidez (presencia de lquido), timpanismo (presencia de aire), meteorismo, globo vesical. - Auscultacin: soplo abdominal, peristaltismo abdominal. - Sondaje nasogstrico: (se valorar) para aspirar el contenido y disminuir la presin intraluminal y evitar una posible broncoaspiracin. Se realiza por vo si existen signos de fractura craneofacial. - Sondaje vesical: (se valorar) no se debe hacer si hay criterios de rotura uretral. 3.3 Medidas especficas - Heridas: limpieza con suero y/o vendaje con gasas estriles.
- Evisceracin: se cubrirn con paos o sbanas empapadas en SF estril, evitando la desecacin y prdida de calor. No se intentar reintroducirlas. Se trasladar al paciente en posicin Fowler baja y con las piernas flexionadas para evitar la tensin de la pared abdominal.
Posicin de Fowler
- Empalamiento: se cortar el objeto empalante (se tendr en cuenta el calentamiento por friccin) e inmovilizarlo. Nunca se intentar extraerlo.
Cobertura de vsceras
4.4 Traumatismo gastrointestinal Las lesiones del tubo digestivo suelen ser menos frecuentes en traumatismos abdominales cerrados. La ruptura duodenal se puede encontrar en choques frontales en los que no se lleva el cinturn de seguridad. Se caracterizan desde asintomticas hasta dolor, distensin abdominal y signos de peritonismo. 4.5 Traumatismo genitourinario Es frecuente en pacientes con traumatismos importantes por desaceleracin. Se caracterizan por oligo/anuria, dolor en la fosa renal y/o en el ngulo costovertebral, hematoma en flancos, sangre en el meato uretral, hematoma perineal y/o pene, miccin dolorosa y peritonismo. 4.6 Traumatismos diafragmticos Se caracterizan por dolor torcico, disnea, ruidos hidroareos en el trax, arritmias, etc. 4.7 Hematoma retroperitoneal Distensin abdominal, estado de shock inexplicable, leo paraltico.
4. DIAGNSTICO ESPECFICO 4.1 Traumatismo heptico Suele ser habitual la lesin en el traumatismo abdominal cerrado. Se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho, distensin abdominal, shock hipovolmico, fracturas de los arcos costales derechos y hemotrax. 4.2 Traumatismo esplnico Es el rgano abdominal ms frecuentemente lesionado en los traumatismos abdominales cerrados. Se caracteriza por dolor en el hipocondrio izquierdo y/o en punta del hombro izquierdo, shock hipovolmico (TQ, hipotensin), peritonismo, matidez y/o masa en hipocondrio izquierdo y dolor en el punto frnico. 4.3 Traumatismo pancretico Suele producirse por compresin del epigastrio sobre la columna vertebral. Se caracteriza desde asintomtico hasta dolor abdominal progresivo y peritonismo.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE ACTUACIN FRENTE AL TRAUMATISMO ABDOMINAL
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
L. M. Cuia Barja y J. A. Garca Fernndez
1. CONCEPTO Las fracturas de miembros son muy frecuentes y variadas, aunque no suelen comportar un riesgo vital primario salvo que exista una afectacin vascular importante. El anlisis concreto de las extremidades se aborda en la valoracin secundaria y nicamente si existe asociada una lesin vascular con sangrado abundante, sta ser atendida con compresin manual (sin anlisis de la herida) durante la valoracin inicial.
- Amputaciones de miembros: al reponer la volemia se puede perder el taponamiento vascular fisiolgico. 2.2 Lesiones que amenazan al miembro: fracturas funcionales No representan un peligro para la vida, pero pueden significar la prdida funcional total o parcial del miembro fracturado. En las lesiones de las extremidades, la funcin prevalece sobre la anatoma y se debe intentar salvaguardarla. stas corresponden a: Luxaciones. Fracturas a nivel articular. Lesiones por aplastamiento. Fracturas abiertas de pequea intensidad. Sndrome compartimental.
2. CLASIFICACIN SEGN LA GRA-
VEDAD DE LAS LESIONES

2.1 Lesiones que amenazan la vida En relacin con prdidas hemticas graves que pueden llevar a un shock hipovolmico o riesgo de desarrollo de shock sptico. Se tendr en cuenta: - En las fracturas cerradas la hemorragia puede quedar oculta en la extremidad o en el espacio retroperitoneal en las fracturas de sacro y pelvis, por lo que debe valorarse siempre dicha prdida. - Las fracturas de codo o rodilla por la proximidad de troncos vasculares importantes. - Las fracturas bilaterales de fmur suponen una gran prdida hemtica (un fmur puede sangrar hasta 2 litros). - Grandes fracturas abiertas, ya que suponen un riesgo para el desarrollo de shock sptico.
2.3 Lesiones que no conllevan amenaza vital ni funcional Correspondera al resto de las lesiones no incluidas en los apartados anteriores.
3. VALORACIN 3.1 Valoracin primaria a. No difiere del manejo inicial de cualquier politraumatizado, consistente en la correcta aplicacin del ABC. b. D: evaluacin neurolgica breve. c. E: exposicin; desvestir previniendo la hipotermia. 3.2 Valoracin secundaria o especfica del traumatismo de la extremidad
a. Historia lesional. - Mecanismo lesional: cada, atropello, accidente de circulacin, si sali despedido, etc. - Entorno: hallazgos en el accidente, condiciones ambientales (exposicin al fro, calor, inmersin en lquidos, humos, agentes txicos, etc.). - Antecedentes clnicos: enfermedades, tratamientos previos, consumo de drogas, alergias, etc. - Hallazgos clnicos: antes de iniciar cualquier maniobra se har una valoracin visual de la posicin, deformidades, sangrados (valorar cuanta aproximada), dolor y cuidados de preatencin mdica. b. Examen fsico de las cuatro extremidades. - Inspeccin: Cutnea: valoracin de las heridas, edema, etc. Vascular: fundamentalmente valoracin de la coloracin. sea: deformidades o acortamientos, angulaciones o rotaciones anmalas. - Palpacin: se realizar de forma suave.
sea: buscar puntos de dolor provocado. Vascular: palpacin de los pulsos distales, relleno capilar y temperatura del miembro. Neurolgica: valoracin de la sensibilidad del miembro. - Movilizacin: se valorar fundamentalmente la contraccin muscular y la movilizacin activa. No se debe forzar pasivamente un movimiento que el paciente no puede ejecutar por s mismo, ya que puede aumentar el dao de la zona lesionada.
4. TRATAMIENTO 4.1 Tratamiento de las heridas Cuando hay heridas asociadas a una fractura debe considerarse como si fuese abierta. Los cuidados primarios son limpieza y retirada de los restos de contaminacin, as como la prevencin de una posible infeccin.
4.2 Manipulacin e inmovilizacin de la extremidad Toda fractura se beneficia de una traccin en eje para conseguir la alineacin en el sentido del eje mayor del miembro (no necesitamos buscar una reduccin anatmica per-
Palpacin de pulsos distales
fecta. Esto se realizar en un tiempo posterior con estudios de imagen) excepto las luxaciones, en las cuales se inmoviliza en la misma postura en que encontramos el miembro. En caso de duda (fractura/ luxacin) se tratar la lesin como si fuera una luxacin. Las fracturas deben ser inmovilizadas desde el mismo lugar donde ocurri el accidente, para la realizacin del traslado porque: disminuye el dolor, disminuye el dao de los nervios, vasos y otros tejidos blandos, minimizan la posibilidad de convertir una fractura cerrada en abierta y facilitan el traslado y manipulacin del paciente. Las maniobras son las siguientes: - Seleccin de la frula del tamao adecuado. No se colocar sobre la ropa por la posibilidad de que las arrugas produzcan lceras por presin. - Se tratarn las heridas previamente a la colocacin de la frula. - Se coger el pie o la mano y se har traccin al eje mientras un ayudante hace contratraccin desde la ingle o la axila. - Se comprobarn los pulsos perifricos. Si han desaparecido se comenzar de nuevo. - Colocacin del sistema de inmovilizacin (frulas, vendajes, otros mecanismos), tras el cual se suelta la traccin. - Nueva comprobacin de los pulsos perifricos. Si han desaparecido, se retirar todo el sistema y se comenzar de nuevo. - Se dejarn visibles los dedos para controlar posibles problemas vasculares y se evitar dejar descubierta un rea extensa, ya que podra producirse edema distal. - Control peridico del estado de la frula y la temperatura distal. Si el traslado es en helicptero, se vigilarn los cambios de presin de la frula.
- En el caso de luxacin, la traccin est contraindicada por lo que debemos inmovilizar el miembro afectado en la posicin en que lo encontremos. Los elementos de eleccin en la inmovilizacin de miembros son las frulas neumticas (no en el interior de vehculos) y deben incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Por ello no tienen indicacin de frula las lesiones de cadera, fmur, hombro y hmero. En las fracturas de fmur estn indicadas las frulas de traccin y en las de hombro los cabestrillos. En las luxaciones se pueden usar almohadillas o cinchar el miembro superior al trax y el inferior al contralateral. 4.3 Analgesia Debemos recordar que una buena inmovilizacin es la mejor forma de disminuir el dolor. Si con la inmovilizacin no cesa el dolor, se puede utilizar analgesia habitual, a ser posible por va iv, ya que la im puede ser irregular en estos pacientes. Si no fuera suficiente, usaremos fentanilo a dosis de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
5. CASOS ESPECIALES 5.1 Amputacin a. Concepto: prdida traumtica de un miembro. b. Tratamiento de la extremidad proximal. Cohibir la hemorragia: compresin, elevacin del miembro, compresin de la arteria proximal y como ltimo recurso se aplicar un torniquete. c. Tratamiento del segmento amputado: se trasladar junto con el paciente, envuelto en un apsito estril, a continuacin se meter en una bolsa de plstico y, por ltimo, en un recipiente isotermo a una temperatura ideal entre 2-4 C. Si no se dispone del mismo, se transportar en un recipiente Urgencias traumatolgicas 49
con una mezcla de agua y hielo al 50%. d. Anamnesis: si es posible, se obtendr informacin sobre los antecedentes personales y el mecanismo lesional, as como sobre el nivel y estado del miembro amputado. e. Informacin a la CCUS para dar el preaviso hospitalario. 5.2 Sndrome compartimental a. Concepto: elevacin de la presin intersticial por encima de la presin del lecho capilar debido al edema que se produce tras el traumatismo. Se traduce en una isquemia distal y una alteracin sensitiva y motora progresivas. b. Localizacin: ms frecuentemente en antebrazo y pierna. c. Diagnstico: se sospechar ante todo dolor espontneo o a movilidad pasiva, parestesias de la zona afectada, ausencia de pulso distal (no siempre hay ausencia de pulso) y cianosis en grado variable. d. Tratamiento: - Se retirar el sistema de inmovilizacin colocado. - Se revisar la reduccin de la fractura. - Elevacin del miembro afectado. - Si no mejora o si la fase est avanzada, el tratamiento ser quirrgico. La actuacin clnica es urgente (debe realizarse una fasciotoma dentro de las 4 primeras horas). 5.3 Fractura de pelvis a. Concepto. Lesiones del anillo plvico (cresta ilaca, espina ilaca o tuberosidad isquitica) producidas por agentes externos. Son potencialmente letales debido a que la fuerza Urgencias traumatlogicas 50
Manipulacin del segmento amputado
necesaria para que se produzcan es muy importante. Son frecuentes en deportistas y adolescentes. La mayora son producidas por accidentes de trfico en atropellos o en los que la vctima va como pasajero. Dada la intensidad del golpe debe alertarnos sobre posibles lesiones asociadas en el trax, abdomen o columna vertebral. b. Diagnstico. 2.1 Anamnesis: mecanismo lesional, tipo de accidente, antecedentes personales. 2.2 Exploracin clnica: Inspeccin: (siempre comparando con el miembro contralateral) se buscar edema, equimosis, desgarros, deformidades de perin y pelvis, hematomas sobre el arco crural o escroto, acortamiento de la pierna. Palpacin: dolor severo reproducible con las maniobras de compresin y distraccin del anillo plvico: - Compresin sobre las espinas ilacas anteriores, intentando abrir la pelvis, se realiza traccin sobre el ligamento sacroilaco anterior (maniobra de Wolmann). - Aproximacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores, tracciona el ligamento sacroilaco posterior (maniobra de Erichsen).
- Palpacin siguiendo las ramas isquiopubianas. - Presin sobre ambos trocnteres mayores, para descartar una fractura acetabular. Tacto rectal para identificar hematoma o dolor en el punto de la fractura (signo de Earle). Desplazamiento prosttico hacia arriba o atrs o lesiones en el recto indican una lesin intraperitoneal y de las vas urinarias. La disminucin en el tono del esfinter indica una lesin neurolgica. c. Pronstico. sta es una lesin de elevada morbimortalidad debido a la lesin de grandes vasos y nervios, as como lesiones viscerales (intestino, vejiga y uretra). d. Tratamiento. - El tratamiento inicial se dirigir al de la valoracin y asistencia inicial del paciente politraumatizado: Oxigenoterapia con mascarilla. Vas venosas perifricas con aporte de fluidos. Monitorizacin. - Tratamiento especfico: Inmovilizacin del herido en decbito supino sobre el colchn de vaco. Analgesia, que sera lo mismo que se ha comentado en el tratamiento de las fracturas.
5.4 Lesin vascular a. Concepto. Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La hemorragia activa desde la profundidad de una herida implica una lesin vascular mayor. La seccin completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que la seccin parcial, debido a la contractibilidad y trombosis de los vasos seccionados, por ello una hemorragia persistente indica una seccin parcial. La alteracin vascular puede ser el resultado de la incorrecta alineacin de la fractura, un vendaje compresivo o el exceso de traccin. b. Diagnstico. Debemos sospechar una posible alteracin del flujo sanguneo a una extremidad en un paciente hemodinmicamente estable con discrepancias en el pulso, enfriamiento, palidez, parestesias, hipoestesia y cualquier anormalidad en la funcin motora, retardo en el llenado capilar o aumento progresivo del dolor despus de inmovilizar una extremidad lesionada. El examen de los pulsos distales es crucial. Los pulsos disminuidos o palidez no deben atribuirse a vasoespasmo. c. Tratamiento. Debemos revisar la inmovilizacin, la alineacin de las fracturas y vendajes, haciendo compresin del punto de sangrado o de la arteria proximal y traslado para revisin quirrgica urgente con aporte de lquidos.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIN MEDULAR

L. M. Cuia Barja, A. Iglesias Vzquez y B. Garca Varela
1. CONCEPTO
Las lesiones traumticas de la columna son ms frecuentes en jvenes varones de 16 a 35 aos, son ms raras en la infancia y actualmente hay un pico de incidencia sobre los 50 aos. En Galicia suele haber 32 casos por milln de habitantes y ao. Las reas ms afectadas son C6 - C7 y charnela dorsolumbar. Generalmente las lesiones de columna vertebral se deben a mecanismos de rotacin, hiperflexin e hiperextensin. Las causas son accidentes de trfico, precipitaciones (20%), accidentes deportivos (15%) y traumatismos directos o penetrantes. La gravedad del traumatismo vertebral radica en la posible lesin medular acompaante. Por ello los objetivos del tratamiento son: prevenir el desarrollo del dao neurolgico, y si ya lo hay, evitar el progreso de la lesin y vigilar el riesgo de asfixia en lesiones cervicales (C2 a C5 sobre todo) por parlisis diafragmtica.
2. CLASIFICACIN
2.1 Cervicales La fractura del arco posterior de C2 o fractura del ahorcado, producida por traccin y extensin, es una lesin inestable en la que est especialmente contraindicada la traccin durante su manipulacin. 2.2 Dorsales El rea dorsal y media est protegida por la caja torcica, pero el inferior es de alto riesgo. Son lesiones estables. 2.3 Lumbares La mdula termina en L1 y por tanto la lesin neurolgica se traduce en una alteracin a nivel de la vejiga urinaria.
3. DIAGNSTICO
3.1 Se considera la existencia de lesin de la columna, mientras no se demuestre lo contrario, si: - Cada de altura sobre los talones. - Traumatismo directo sobre la columna. - Impactos de alta velocidad. - Lesiones por arma de fuego, metralla u onda expansiva. 3.2 Signos de sospecha de lesin cervical - Traumatismo cervical directo o por encima de las clavculas (TCE o traumatismo facial). - Dolor a la palpacin en el cuello o contracturas cervicales. Urgencias traumatolgicas 55
Diferentes mecanismos de lesin cervical
- Politraumatizados. - Paciente inconsciente o con alteracin de conciencia tras cualquier traumatismo o zambullida. 3.3 Exploracin - Se seguir la valoracin del soporte vital (ABC). - Localizacin de deformidades y puntos dolorosos en la columna. - Valoracin de dficits motores y sensitivos (fuerza, reflejos, tono y sensibilidad). Atencin a hormigueos, adormecimiento o debilidad. Se inicia la exploracin sensitiva desde el occipucio hacia abajo y la motora desde los hombros. - Disfuncin del sistema autonmico con retencin urinaria, incontinencia de esfnteres y priapismo. Se buscar priapismo como indicativo de lesin severa. - Registro de todo tipo de movimientos voluntarios que se produzcan. - Monitorizacin: FR, ECG, TA. 3.4 Shock neurognico de origen medular Cuadro clnico de disfuncin cardiocirculatoria de instauracin inmediata tras la lesin medular y que debe diferenciarse de otros tipos de shock. Se caracteriza por: - Hipotensin: TAS < 100 mmHg (secuestro en vsceras). - Suele haber bradicardia por vasodilatacin. - Parlisis flcida. - Ausencia de reflejos. - Incontinencia de esfnteres. Urgencias traumatlogicas 56
- Piel caliente y bien perfundida en extremidades inferiores.
4. TRATAMIENTO
4.1 Medidas generales La primera prioridad consiste en asegurar la supervivencia del paciente controlando el ABC de la asistencia traumatolgica. 4.2 Inmovilizacin y rescate - Inmovilizacin manual de la columna cervical previamente a otras maniobras y a la colocacin de un collarn rgido (debe escogerse del tamao adecuado) con traccin ligera de 4-5 kg en posicin neutra. Si al inmovilizar el cuello se produce dolor (posible luxacin cervical) o se sospecha lesin de C2 (del ahorcado) se debe inmovilizar el cuello en la posicin en la que se encuentra hasta realizar pruebas complementarias. - Para explorar al paciente, si es preciso, se retirar el collarn, pero se debe mantener la traccin lineal sobre la columna cervical.
Diferentes mecanismos de lesin cervical
- La extraccin de los pacientes del vehculo u otras situaciones se har manteniendo la inmovilidad de la columna (extraccin en bloque) utilizando los sistemas adecuados: frula de Kendrick, tabla corta, tabla espinal larga u otros. Todos los movimientos sern
en bloque y los mnimos posibles teniendo la cabeza en posicin neutra respecto al eje del cuerpo. - Inmovilizacin del paciente, en decbito supino, en el colchn de vaco. Una vez colocado en colchn de vaco se retirar el cors espinal y la camilla de palas. - Los nios requieren una posicin especial sobre superficies rgidas debido al mayor volumen ceflico. Las tablas peditricas deben llevar una depresin a la altura de la cabeza. 4.3 Tratamiento del shock neurognico
- Bolo 30 mg/kg/iv, administrada durante 15 minutos en la primera hora. - Seguido de una perfusin, que se iniciar 45 minutos despus del bolo inicial, de 5,4 mg/kg/h en SG 5% durante 23 horas (si el tratamiento se inici en las 3 primeras horas de la lesin) o durante 48 horas (si se inici entre 3 y 8 horas despus). 4.5 Proteccin gstrica Ranitidina (Zantac), 1 amp de 50 mg en 100 ml de SG 5% a pasar en menos de 5 min. 4.6 Si presenta dolor, analgesia
- Inicialmente se colocar al paciente en posicin de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso. - Perfusin de cristaloides, sin sobrepasar la cantidad de 3 litros. - Si a pesar de la infusin de cristaloides y coloides no se consigue normalizar la tensin arterial, se utilizarn aminas (Dopamina 5-10 mcg/kg/min). 4.4 Prevencin de la lesin secundaria: Metilprednisolona (Urbason; Solu Moderin)
Tramadol 100 mg (1 amp)/iv, o cloruro mrfico a dosis inicial de 0,05-0,2 mg (3-5 mg)/ kg/iv en bolo o fentanilo a dosis inicial de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv. 4.7 Colocacin de sonda nasogstrica Si el paciente presenta nuseas, vmitos, distensin gstrica, leo o si se estima necesario. 4.8 Sonda vesical Si se estima necesario y con asepsia muy estricta.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIN MEDULAR
SHOCK HIPOVOLMICO
J. A. Castro Trillo, A. Campos Garca y J. Puente Hernndez
1. CONCEPTO Actualmente se considera el shock como una situacin clnica plurietiolgica, consecuencia de un fallo metablico a nivel celular, bien por inadecuado aporte de oxgeno a la clula o por inadecuada utilizacin del oxgeno por bloqueo metablico celular. En esencia se produce un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno por los tejidos, lo cual activa una serie de mecanismos de compensacin que se ven sobrepasados si persiste la situacin desencadenante. En esta situacin se produce un fallo multisistmico que lleva a la muerte del paciente.
taponamiento cardiaco. Algunos autores consideran el shock cardiognico por aumento de la poscarga o por aumento de la presin intratorcica como un tipo independiente de shock al que llaman shock obstructivo. 2.3 El shock sptico Tiene lugar en infecciones sistmicas que producen endotoxinas que al actuar sobre el complemento, factores de coagulacin y liberar mediadores inflamatorios producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. A la larga se produce lesin celular que impide utilizar los sustratos energticos de forma efectiva. 2.4 El shock neurognico
2. CLASIFICACIN Como comentbamos al principio, el shock es una situacin plurietiolgica y se distinguen clsicamente varios tipos: 2.1 El shock hipovolmico Se produce por disminucin del volumen intravascular, hasta el punto de comprometer la perfusin tisular, y sus causas ms importantes son la hemorragia o la prdida plasmtica (por vmitos, diarrea, quemaduras, etc.). 2.2 El shock cardiognico Se produce por alteracin de la funcin cardiaca con disminucin del gasto cardiaco, lo que reduce la perfusin tisular. Sus causas pueden afectar al propio msculo cardiaco, (infarto de miocardio, arritmias, etc.); dificultar la expulsin de sangre por el ventrculo por aumento de la poscarga, es el caso del TEP o de la estenosis artica; o bien por aumento de la presin intratorcica, como en el neumotrax a tensin o el
Se produce por lesiones neurolgicas que provocan una cada del tono simptico, con vasodilatacin, bradicardia y alteracin de los mecanismos de autorregulacin de la TA. 2.5 El shock anafilctico Se produce por la liberacin de mediadores vasoactivos en el curso de una respuesta inmune. En esta gua nos referiremos bsicamente al shock hipovolmico.
3. CUADRO CLNICO Las manifestaciones clnicas del shock dependern de la cantidad de volumen sanguneo perdido y de la rapidez con que se produce la prdida, de la edad del paciente y su estado premrbido. As, pacientes jvenes deportistas toleran la prdida de volmenes altos de sangre presentando Urgencias traumatolgicas 61
muchos menos sntomas que tras personas. Los ancianos o cardipatas van a presentar sntomas con prdidas menores de sangre. Hay que tener en cuenta tambin la medicacin que est tomando el paciente, ya que algunos betabloqueantes pueden enmascarar algunos sntomas del shock. Tambin se deber tener en cuenta que la TA puede parecer normal en pacientes previamente hipertensos. Un caso especial es el de la embarazada, en la que la hipovolemia puede no producir sntomas en la madre, pero estar produciendo hipoperfusin grave del feto, por lo que en estos casos se recomienda ser ms agresivo en la reposicin de lquidos. En la fase inicial, el shock se manifiesta por la aparicin de frialdad cutnea, taquicardia, retraso del llenado capilar (el test del relleno capilar puede ser til), irritabilidad o agitacin, y pinzamiento de la presin arterial (pulso filiforme). Estos signos aparecen con prdidas de sangre inferiores al 20%. Si las prdidas de sangre se sitan entre el 20 y el 40% del volumen circulante aparece taquipnea, hipotensin ortosttica, oligoanuria, sudoracin fra y pegajosa, y alteraciones del nivel de conciencia con tendencia a la confusin. Si las prdidas exceden el 40% del volumen circulante, el paciente presenta taquicardia, tabla 1 CLASE I Prdida de sangre < 750 ml (< 15%) FC < 100 TAS Normal TAD Llenado capilar FR Diuresis (ml/h) Estado mental Extremidades Normal Normal 14-20 > 30 Ansiedad ligera Normales
hipotensin profunda, taquipnea, oligoanuria, disminucin de pulsos perifricos, palidez y estupor o coma. Algunos autores clasifican el shock en 4 fases segn la clnica presentada, estimando la prdida de volumen, como se refleja en la tabla 1:
4. EVALUACIN INICIAL Y MEDIDAS GENERALES
4.1 Medidas generales
- Canalizacin de 2 vas perifricas de alto flujo (16-14 G) para comenzar la reposicin de fluidos. Los lugares de eleccin seran la fosa antecubital u otro sitio de la extremidad superior. En caso de mala perfusin perifrica e
CLASE II 750-1500 ml (15-30%) 100-120 Normal Aumentada > 2 sg 20-30 20-30 Intranquilo Plidas
CLASE III 1500-2000 ml (30-40%) 120-140 Disminuida Disminuida > 2 sg 30-35 5-20 Confusin Plidas
CLASE IV 2000 ml (> 40%) > 140 Muy disminuida Indetectable Indetectable > 35 < 5 Confusin y/o somnolencia Plidas
imposibilidad de canalizar una va perifrica, se intentara canalizar una va central, aunque en este caso siempre hay que tener en cuenta lo complejo del proceso y la duracin del mismo, por lo que se retrasa mucho la llegada de un paciente al centro hospitalario. Si estamos a menos de 20 minutos del centro hospitalario, probablemente sea preferible trasladar inmediatamente al paciente y no intentar canalizar una va central. La eleccin de la va central depende fundamentalmente de la familiaridad de cada mdico con el mtodo a seguir para su canalizacin. En nios podra usarse la va intrasea. - Monitorizacin del ritmo y FC, TA, diuresis, sat O2, T y estado mental. - Identificacin y tratamiento especfico de las arritmias que se presenten. - Proteccin trmica. - Oxigenoterapia con Ventimask al 50%. Se debe mantener una PO2 > 65 mm Hg. Si se decide ventilacin mecnica, debemos tener en cuenta que al aumentar la presin intratorcica afectar a la precarga cardiaca y, por tanto, puede disminuir el gasto cardiaco, aunque la IET precoz acompaada de sedo-relajacin adecuada va a disminuir el consumo de O2 por disminucin del trabajo respiratorio y, por tanto, se va a desviar el flujo sanguneo hacia rganos vitales. El problema de la disminucin del retorno venoso podemos obviarlo, en parte, ventilando con volmenes bajos. Se debe evitar la PEEP. - Analgesia. 4.2 Fluidoterapia Se ha debatido y se sigue debatiendo sobre cul es la solucin ms adecuada para la reposicin de lquidos en el paciente en shock hipovolmico. En el momento actual, la cantidad y el tipo de expansores de volumen a utilizar dependen fundamentalmente del estado clnico del paciente o incluso de las preferencias de los propios facultativos.
Los cristaloides como SG 5%, SF o RL, difunden rpidamente del espacio intravascular al intersticial, por lo que se requiere el aporte de mayor cantidad para suplir las prdidas y se provoca un aumento del lquido intersticial que podra producir aumento de lquido en el intersticio pulmonar y, por tanto, empeorar la ventilacin. Este argumento no tiene en cuenta las caractersticas especiales del capilar pulmonar, que por su especial permeabilidad permite el paso de protenas plasmticas, por lo que la disminucin de la presin onctica intravascular queda probablemente compensada por la disminucin de la presin onctica intersticial. Se calcula que slo el 20% del volumen administrado en forma de cristaloides permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, tambin es cierto que disminuyen la viscosidad sangunea mejorando la perfusin. Son de fcil disposicin y de bajo coste y no producen reacciones alrgicas. Nunca se deben utilizar soluciones cristaloides hipotnicas para la reposicin de volumen, que desaparecen con mucha rapidez del espacio intravascular, y no tienen, por tanto, capacidad expansora. Las soluciones coloidales (Hemoc, albmina, plasma, dextranos) proporcionan una expansin del volumen ms intensa y duradera que los cristaloides. Son tiles en situaciones en las que haya un aumento importante del tercer espacio. Si hay lesin del endotelio capilar podran pasar al intersticio, lo que empeorara el cuadro. La albmina es eficaz, pero poco usada por su elevado precio. El plasma humano une a su coste su escasez y el riesgo de transmisin de enfermedades. Los dextranos poseen importantes efectos secundarios como ditesis hemorrgicas y nefrotoxicidad dosis-dependiente. El Hemoc es una gelatina con puentes de urea con menor poder de expansin que la albmina o los dextranos, pero que carece prcticamente de efectos secundarios graves. Pautas de infusin: En general recomendamos una pauta de infusin de 1500- 2000 ml de cristaloide en Urgencias traumatolgicas 63
adultos o 20 cc/kg en nios. La velocidad de infusin depende de la respuesta clnica del paciente, de ah la importancia de la monitorizacin y reevaluacin del paciente. Si tras la administracin de cristaloides no se ha obtenido mejora, podramos plantearnos la infusin de 500 cc de coloides por otra va y continuar con cristaloides. Hay autores que recomiendan usar cristaloides y coloides en proporcin 2:1 3:1. Nosotros no recomendamos el uso de coloides hasta haber administrado un mnimo de 1000 cc de SF sin obtener respuesta. La utilizacin de unas u otras pautas de reposicin de volemia depender fundamentalmente de la experiencia de cada clnico y la valoracin que ste realice de cada caso en particular. Es recomendable que en ancianos o cardipatas se reduzca la velocidad de infusin en cuanto se detecte mejora. 4.3 Fase de reevaluacin Como hemos visto en el apartado anterior, es fundamental la monitorizacin de determinados parmetros a fin de evaluar la respuesta del paciente a la reposicin de volumen. Estos parmetros son: nivel de conciencia, FC, pulso, TA, FR, perfusin cutnea y diuresis. La mejora de pulso, TA y FC indican slo mejora del estado hemodinmico, pero no informan en realidad de la perfusin de los rganos, por lo que no son suficientes para suspender la reposicin de lquidos. El nivel de conciencia nos informa sobre el estado de la perfusin cerebral, y los signos de T, color y humedad de la piel sobre el estado de perfusin de la piel. Sin embargo, es mucho ms fiable y cuantificable la diuresis que nos indica la perfusin renal. Una adecuada per-
fusin renal vendra indicada por diuresis de 50 ml/h en el adulto, 2 ml/kg/h en el nio, y 1ml/kg/h en el lactante. As pues, una buena respuesta a la perfusin de lquidos sera la mejora de pulso, TA, FC y diuresis. Si obtenemos una rpida respuesta a la sobrecarga inicial de lquidos, se debe reducir la velocidad de infusin de lquidos y no realizar nuevas sobrecargas. Si obtenemos una respuesta transitoria a la sobrecarga inicial de lquidos, se debe mantener la velocidad de infusin, considerando la administracin de coloides o sangre total si se dispone, y se avisar de la llegada del paciente al hospital receptor. Si no obtenemos respuesta o sta es mnima, se continuar la administracin de volumen, considerando la administracin de coloides o sangre. Se avisar de la llegada al hospital receptor. 4.4 Medidas farmacolgicas Las medidas farmacolgicas en el shock hipovolmico slo estarn indicadas en caso de respuesta mnima o falta de respuesta a la sobrecarga inicial de lquidos. Dopamina: se comienza la administracin a dosis de 2-5 mcg/kg/min, que producen aumento de la perfusin renal y del gasto cardiaco, y se aumenta gradualmente la dosis hasta conseguir una TA de 90 mm Hg y una diuresis > 30 ml/h. A dosis de 10-20 mcg/kg/min comienzan a desaparecer los efectos sobre la perfusin renal. Nunca se debe sobrepasar la dosis de 20 mcg/kg/min porque se produce vasoconstriccin renal y disminucin de la diuresis.
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ALGORITMO DE SHOCK
ASISTENCIA INICIAL A LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

J. A. Daz Vzquez y A. Campos Garca
1. CONCEPTO El manejo de la embarazada politraumatizada es, bsicamente, el mismo de cualquier paciente traumtico, con las salvedades derivadas de los cambios antomo-fisiolgicos producidos durante la gestacin, los cuales van a condicionar ciertos aspectos del tratamiento. Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte no obsttrica en la mujer gestante, en la mayora de los casos ocasionados por accidentes de trfico, aunque ltimamente han aumentado en frecuencia los debidos a malos tratos. Lesiones accidentales se producen en el 5-10% de todos los embarazos, siendo ms frecuentes y graves en el tercer trimestre. Tambin debemos tener en cuenta que el trauma grave en estas pacientes es en realidad una lesin de doble magnitud y no debemos olvidar que el mejor tratamiento fetal es la atencin rpida y eficaz de la madre. La causa principal de muerte fetal es la muerte materna, por lo que la actitud teraputica debe ir encaminada a salvar la vida de sta.
zo), sobre todo si existe fractura de pelvis que implica riesgo grave de lesiones asociadas. - Las lesiones esplnicas, hepticas, y renales son la causa ms comn de hemorragia intraabdominal y las lesiones intestinales son menos frecuentes en estas pacientes por el efecto protector del tero grvido. - Las lesiones menores pueden provocar desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia maternofetal y nacimiento prematuro, (se pensar en ello cuando exista irritabilidad uterina, hemorragia materna y taquicardia fetal). Recordaremos que hasta un 20% de las pacientes no presentan estos signos premonitorios. - Inicialmente puede no haber manifestaciones abdominales (por laxitud y distensin de la musculatura), ni signos anormales en la exploracin. - Ninguna droga debe dejar de usarse, siempre y cuando prime la vida de la paciente. - Cualquier traumatismo por leve que sea en la embarazada debe ser derivado para la valoracin hospitalaria.
2.
OBSERVACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA TRAUMATIZADA Y SU FETO
3. EVALUACIN Y TRATAMIENTO
- A mayor gravedad del trauma materno, existe mayor posibilidad de una lesin fetal significativa. - No debemos subestimar las prdidas sanguneas maternas (recordar que la taquicardia no es valorable como signo de hipovolemia, por los cambios antes mencionados). - Se pensar en la hemorragia retroperitoneal (ms frecuente durante el embara-
INICIAL
La valoracin y el tratamiento de la gestante lesionada deben ser idnticos a los de cualquier otro paciente traumatizado, con algunas matizaciones que luego veremos. 3.1 Va area/ventilacin y soporte cervical El establecimiento de la va area es indispensable (aumento del volumen de ventiUrgencias traumatolgicas 67
lacin pulmonar, aumento de la FR, aumento del consumo de O2 10-20%). Disminuye el volumen residual, con lo que aumenta la predisposicin a padecer atelectasias, hipoxia e hipercapnia. Dado el mayor consumo de O2 de la embarazada, se debe administrar siempre O2 suplementario, ya que la hipoxia relativa de la madre puede producir una grave hipoxia fetal. La pO2 materna se debe mantener por encima de 80 mm Hg. Algunos autores recomiendan la intubacin orotraqueal temprana en situaciones de disnea asociada a dolor intenso, lesiones torcicas e inhalacin de humo, ya que el suplemento de O2 puede ser muy beneficioso. La columna cervical debe estabilizarse siempre que est indicado. 3.2 Circulacin La hipervolemia del embarazo permite prdidas sanguneas de 30-35% sin signos de hipovolemia, por lo que la restitucin de lquidos debe ser abundante, 50% por encima de las necesidades calculadas. Debemos realizar una reposicin de lquidos para anticiparnos a la situacin de shock; (aumento del gasto cardiaco de 1-1,5 l/min, desviacin del eje a la izquierda en el ECG, aumento de la FC -al final del tercer trimestre
de 15 a 20 latidos ms que en situacin basal-). La TA cae unos 10 a 15 mm Hg durante el 2 trimestre, normalizndose en el 3er trimestre (la determinacin de una TA elevada debe hacer sospechar eclampsia o preeclampsia). Por tanto, debemos canalizar dos vas de 1416 G e infundir cristaloides, coloides e incluso sangre si disponemos de ella. Esto es debido a la hipervolemia del embarazo que permite a la paciente gestante perder hasta un 30% de volumen sin demostrar signos de inestabilidad cardiovascular; sin embargo, una mnima depleccin de volumen puede provocar el desvo de sangre de la placenta y comprometer la irrigacin fetal. 3.3 Colocacin de la embarazada A partir de la 20 semana de gestacin debemos colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo para evitar la disminucin del gasto cardiaco por compresin de la vena cava, al disminuir esto la precarga. Si no fuese posible, podemos colocar una almohada debajo de la cadera derecha y si existe sospecha de afectacin de la columna cervical, debemos inclinar 15 la camilla, conservando la inmovilizacin rgida y en posicin recta de la paciente. 3.4 Drogas vasoactivas Se valorar su empleo ante la falta de respuesta a la sobrecarga de lquidos.
Colocacin de la paciente embarazada politraumatizada: decbito lateral izquierdo
3.5 Colocacin de sondas (urinaria y nasogstrica) En la atencin prehospitalaria queda a criterio facultativo como en la atencin al politraumatizado.
abdominal acolchada con almohada blanda parece que reducen la frecuencia de lesiones maternas. Suele ocurrir en el fondo uterino. 4.2 Abruptio placentae Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la rotura uterina y es la segunda causa ms frecuente de prdida fetal, tras la muerte materna; se debe sospechar en los traumatismos aunque no existan los signos clsicos de clico uterino, hemorragia vaginal, dolor a la palpacin del tero e hipovolemia materna porque tambin ocurre con traumatismos menores que en principio no ponen en peligro la vida. Si es > 40% el riesgo de muerte fetal es alto; puede provocar embolismo de lquido amnitico y CID.
4. LESIONES ESPECIALES DE LA
PACIENTE GESTANTE
4.1 Rotura traumtica del tero Es rara e infrecuente antes de la 12 semana por la proteccin dispensada por la pelvis sea. Suele producirse por desaceleraciones bruscas o impactos directos; las medidas de prevencin como el uso del cinturn de seguridad con tres puntos de anclaje y tira
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ASISTENCIA INICIAL AL NIO TRAUMATIZADO

M. L. Gorjn Salvador y M. M. Rubio Moreno.
1. CONCEPTO Las tres deficiencias que no se deben olvidar ante un nio que haya sufrido un grave traumatismo son: hipoxia, hipovolemia e hipotermia. Por lo cual, a grandes rasgos, el tratamiento ha de consistir en: buena oxigenacin, suficiente aporte de lquidos y corregir el enfriamiento. Teniendo esto presente, nos vamos a limitar a exponer las diferencias anatmicas y fisiolgicas que presenta el nio con respecto al adulto, para poderlo tratar en su adecuada medida. Para recordar el mtodo inicial de atencin al paciente politraumatizado nos remitimos a los otros captulos de este libro.
sulas articulares son ms laxos que en la persona adulta. Esto, unido a que el tamao de la cabeza es proporcionalmente mayor, hace que el desplazamiento de la cabeza en un accidente sea ms amplio, aumentando el consiguiente riesgo de lesin medular y de traumatismos craneoenceflicos. g. El consumo fisiolgico de oxgeno del nio es el doble que el del adulto, de 6-8 ml/kg/min. h. La trquea se comporta como un tubo colapsable al paso forzado del aire por una obstruccin de la va area, debido a la escasa consistencia de sus cartlagos. i. El esqueleto torcico del nio es muy elstico por tener un elevado componente cartilaginoso, pudiendo guardar graves lesiones internas con una aparente exploracin fsica normal. j. Un nio inquieto y alterado sugiere dilatacin de estmago o vmito inminente.
2. RECORDATORIO DE LAS DIFERENCIAS ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL NIO RESPECTO AL ADULTO EN CUANTO A SU VA AREA a. La lengua es ms grande, sobre todo la de los lactantes, y las amgdalas son hipertrficas.
3. MEDIDAS TERAPUTICAS b. La faringe, laringe y trquea son ms craneales que en el adulto, de C2 a T3. 3.1 Cuerpos extraos en la boca de los nios c. La trquea mide 4-5 cm en el recin nacido, 7 cm a los 18 meses y 12 cm en el adolescente; y el calibre es de unos 4 mm en el nio medio. d. La epiglotis tiene forma de omega y es ms flexible. e. Hasta los 8 aos la zona ms estrecha de la va area se encuentra a nivel del cartlago cricoides por debajo de las cuerdas vocales. f. La columna cervical es ms mvil en el nio, ya que los ligamentos interespinosos y las cpLa obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de fracaso respiratorio agudo tras el accidente; normalmente se debe a la lengua, pero no olvidaremos los chicles, aparatos de ortodoncia, juguetes y otros. Ante la sospecha de la existencia de un cuerpo extrao en la va area, nos orientaremos, para su localizacin, segn los ruidos observados, as: - Si hay ronquido, probablemente estar en la hipofaringe.
- Si hay estridor, en la laringe. - Si hay sibilancias, en los bronquios. 3.2 Diferencias en cuanto al manejo y tcnicas de mantenimiento de la va area permeable a. Colocacin de la cnula orofarngea (Guedel): Para calcular el tamao indicado de la cnula se compara sta con la distancia entre los incisivos superiores centrales y el ngulo de la mandbula. Y para colocarla se abre la boca del nio y se desliza sobre la lengua en la posicin definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo. b. Diferencias a la hora de realizar una intubacin endotraqueal: - Utilizacin de laringoscopio de pala recta para neonatos y curva para el resto de nios. - Tubos endotraqueales sin manguito para nios menores de 8 aos y con manguito para los mayores, debido a que en los de menor edad el anillo cricoideo ejerce de manguito funcional. - El tamao del tubo se selecciona comparndolo con el dimetro del dedo meique o de un orificio nasal del paciente. En los nios menores de un ao se recomienda un tubo de nmero 3-4; entre 1 y 8 aos nmero 4 +(edad en aos/4); entre 8 y 10 aos 6-6,5; entre 10 y 12 aos 6,5; y en mayores de 12 aos 7-8. - Una vez que hemos introducido el laringoscopio, la punta debe deprimir (calzar) la epiglotis si es de pala recta o se debe apoyar en la vallcula epigltica si es de pala curva. 3.3 Ventilacin adecuada al nio Se actuar bajo la premisa de que todo nio traumatizado debe recibir oxgeno.
Tubos endotraqueales sin baln de neumotaponamiento (sealados con la flecha)
La frecuencia respiratoria normal vara segn la edad del nio: en el lactante es de unas 40 rpm, en el nio mayor de unas 30 rpm y en el adolescente de 20 rpm. La ventilacin con bolsa autoinflable o amb debe aproximarse a esa frecuencia fisiolgica y con un volumen tidal de 7-10 ml/kg. El amb que se utilizar ser el infantil (500 ml) y el adulto (1600-2000 ml) segn la edad del paciente, reservndose el modelo de lactante (250 ml) slo para neonatos prematuros. La respiracin en el nio es bsicamente diafragmtica, por lo que la distensin abdominal aguda, frecuente en el nio traumatizado, puede comprometer una buena ventilacin. Por ello, es necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica, y ante la sospecha de rotura de base de crneo, orogstrica. 3.4 Correcto aporte de lquidos El estado de shock en el nio politraumatizado se puede considerar como una constante. El control urinario es fundamental para conocer la funcin del rin y la respuesta a la reposicin de volumen. Es fcil mediante la colocacin de una sonda vesical. Debemos recoger, al menos, 2 ml/kg/h en lactantes y 1 ml/kg/h en nios.
La reposicin de volumen se ha de comenzar tan pronto como existan signos de hipovolemia y no cuando la presin arterial est ya disminuida. El acceso para la reposicin de volumen en primer lugar se intentar que sea venoso perifrico; como segunda opcin elegiremos la va intrasea, dejando el acceso de vena central para una situacin en la que no se ha conseguido ninguno de los anteriores o el paciente ya est estabilizado. Cuando suponemos que la perfusin est alterada, la reposicin de volumen ha de ser inmediata con un bolo de 20 ml/kg de SF o RL; si no mejora, se pondr un segundo bolo, y si persisten los signos de shock, pasaremos un coloide (Hemoc).
3.5 Transporte y evacuacin Se debe realizar una categorizacin de la vctima para comunicarla a la Central de Coordinacin y proceder al transporte de la manera ms conveniente, hacia el hospital ms adecuado. Para la categorizacin inicial de los politraumatizados peditricos se recomienda el uso del ndice de Traumatismo Peditrico (ver tabla 1), que ha sido diseado con concepto peditrico y es fcil de utilizar. Guarda una correlacin con el porcentaje de mortalidad y supervivencia para cada nio traumatizado.
NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICO (tabla 1): CATEGORAS +1 10-20 kg Sostenible 90-50 mm Hg Obnubilado Menores Cerrada
COMPONENTE Peso Va Area TAS SNC Heridas Fracturas
+2 > 20 kg Normal > 90 mm Hg Consciente No No
-1 < 10 kg Insostenible < 50 mm Hg Coma o descerebrado Mayor o penetrante Abierta o mltiple
*Tabla 1. Tomada del Manual de AITP. La puntuacin mxima es 12 y la mnima es -6. A partir de un ITP igual o menor de 8 aumenta el ndice de mortalidad. ANEXO I. Escala de Glasgow (modificada para pacientes < 3 aos). APERTURA OCULAR Espontnea .............................................. A la orden verbal, al grito ...................... Al dolor .................................................... Nula .......................................................... RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes..................................... Localizacin del dolor ............................. Retirada al dolor ..................................... Flexin anormal al dolor......................... Extensin con el dolor ............................ Nula .......................................................... RESPUESTA VERBAL Palabras apropiadas o sonrisas, fija la mirada y sigue objetos............................ Tiene llanto pero es consolable.............. Persistentemente irritable, grita, llora... Agitado, gruido..................................... Nula .......................................................... 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1
5 4 3 2 1
Mxima puntuacin posible ................... 15 Mnima puntuacin posible.................... 3
BIBLIOGRAFA
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QUEMADURAS
J. A. Castro Trillo y J. A. Garca Fernndez
1. INTRODUCCIN Aunque la mayora de las quemaduras suelen ser leves, aproximadamente de un 3 a un 5% ponen en peligro la vida. Las quemaduras constituyen un apartado dentro de los traumatismos, con una morbimortalidad considerable y se asocian frecuentemente con lesiones a otros niveles. La utilizacin de estufas que queman madera contribuye a la mayora de incendios domsticos.
el estracto dermoepidrmico y daa las estructuras subyacentes, grasa, tendones y otros. Indoloras. 3.2 Segn la extensin Para calcularla se utiliza la regla de los nueve que divide el cuerpo en nueve partes o mltiplos de nueve, representando la cabeza el 9% de la superficie corporal, el trax el 18%, la espalda el 18%, cada brazo el 9%, cada pierna el 18% y la zona genital el 1%. A nivel prctico se considerar la mano como el 1% de la superficie corporal, lo cual nos puede ayudar como sistema de medicin para la extensin de la quemadura.
2. CONCEPTO Se definen las quemaduras como las lesiones de la piel y otros tejidos subyacentes producidas por el impacto del calor en la piel.
3. CLASIFICACIN 3.1 Segn la profundidad a. Quemaduras epidrmicas (1er grado): aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, no aparecen flictenas. b. Quemaduras drmicas (2 grado). - Superficial (2 grado superficial): formacin de flictenas, exudativas, hipermicas, conservan el folculo pilosebceo. - Profunda (2 grado profundo): no flictenas, exudativas, dolorosas, desprenden fcilmente el folculo pilosebceo. c. Quemaduras subdrmicas (3er grado). - Superficiales (3er grado superficial): aspecto carbonceo y/o blanco nacarado, indoloras.
Superficie corporal quemada en %
- Profundas (3er grado profundo): sobrepasa Urgencias traumatolgicas 77
4. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO 4.1 Se retirar al paciente del lugar del siniestro - Si el fuego afecta a la ropa tiraremos a la vctima al suelo y la cubriremos con sbanas (se impedir que el paciente permanezca de pie o corriendo). - Posteriormente procederemos a desvestir inmediatamente al paciente, aplicando agua templada sobre la superficie quemada, limitando el agua fra a superficies quemadas pequeas y a no ms de 10 minutos, para evitar la hipotermia (no se aplicar hielo ni pomadas). - Se colocar al quemado lo ms confortable posible en decbito dorsal y si es posible, sobre regiones indemnes. - Se retirar todo objeto que pueda dar lugar a obstculos: anillos, relojes y otros. 4.2 Valoracin de la va area - A todo paciente con quemaduras extensas se le administrar oxgeno con mascarilla a una FiO2 del 50%. - Si se sospecha quemadura de la va area (ver quemaduras inhalatorias), se proceder a la intubacin orotraqueal. Tambin se proceder a la misma en los pacientes que clnicamente lo precisen. 4.3 Volumen circulante - Instauracin de un catter iv para la reposicin hidroelectroltica de urgencia, en cualquier quemado con ms del 20% de superficie afectada. A ser posible perifrica (16-14 G), lejos de la superficie quemada. Si no es posible, se elegirn las extremidades superiores, para evitar una posible flebitis. - El fluido a administrar en principio ser RL con la siguiente frmula: Urgencias traumatlogicas 78
1,5 ml RL x % SCQ x peso del paciente en Kg. Dicho volumen se aumentar si es necesario hasta conseguir una diuresis de 40-50 ml/h. 4.4 Colocacin de sonda nasogstrica Si el paciente presenta nuseas, vmitos, distensin gstrica o leo. 4.5 Colocacin de sonda vesical Con asepsia muy estricta, midiendo la orina emitida en cantidad y cualidad. 4.6 Analgesia y sedacin - Siempre por va iv. - La ansiedad y la agitacin de los grandes quemados se debe ms a la hipotermia y/o a la hipovolemia que al dolor. Se obtiene mejor respuesta con lquidos y oxgeno que con frmacos. En general se necesitan dosis ms pequeas que en los pacientes no quemados. - El ms usado es el cloruro mrfico en dosis pequeas y repetidas. - En pacientes que necesitan una ventilacin controlada, la asociacin de una BZD de accin corta (Midazolam) y cloruro mrfico permite estabilizar primariamente al paciente. - La analgesia puede potenciarse con el uso de Fentanest.
5. SITUACIONES ESPECIALES 5.1 Lesiones por inhalacin de gases a. Introduccin La asociacin de quemaduras inhalatorias aumenta el grado de mortalidad del paciente quemado. La aspiracin de gases a alta temperatura produce el cierre instant-
neo de la glotis y las lesiones se circunscriben a las vas respiratorias altas, en cambio los gases txicos, lo que producen es una alveolitis qumica que puede impedir el recambio gaseoso del pulmn. b. Signos clnicos de quemadura inhalatoria. - Quemadura facial. - Quemadura o prdida del vello nasal. - Faringe eritematosa. - Esputo carbonceo. - Paciente estuporoso tras un incendio en un espacio cerrado. c. Manejo inicial de estos pacientes. - Separacin inmediata de la fuente. - Mantenimiento de la permeabilidad de la va area y oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla tipo Venturi sin diluidores. Segn la clnica se valorar la intubacin orotraqueal. - Canalizacin de una va iv.
b. Manejo de las quemaduras elctricas. El manejo de estas quemaduras no difiere en su mayora del producido por las llamas, salvo que se har incidencia en una serie de particularidades: - La complicacin inmediata ms grave sobre el msculo cardiaco es la FV, que debe ir seguida de maniobras de reanimacin cardiopulmonar inmediata, reversible mediante desfibrilacin y susceptible de ir seguida de un ritmo regular. La midriasis durante la reanimacin carece de valor diagnstico y pronstico. - Fluidos: en presencia de mioglobinuria debemos intentar conseguir una diuresis mnima de 100 ml/h. - Se debe valorar la existencia de una acidosis metablica, sobre todo en presencia de mioglobinemia y mioglobinuria. Es fundamental su correccin con bicarbonato 1 M. 5.3 Quemaduras qumicas a. Introduccin.
- No est indicado el uso de corticoides ni antibiticos profilcticos. 5.2 Quemaduras elctricas a. Introduccin. Las quemaduras elctricas son generalmente ms serias de lo que representan. La corriente alterna y con alto voltaje es ms peligrosa que la continua, manifestando gran facilidad para producir contracturas musculares. Inversamente es ms peligrosa la continua. La mayor incidencia de accidentes por bajo voltaje se da en el hogar con mayor frecuencia en nios y los accidentes por alto voltaje se dan con ms frecuencia en el medio laboral en varones de 20-40 aos.
Las ms frecuentes y ms graves son las producidas por lcalis, por su mayor capacidad de penetracin. A su vez, la gravedad de la lesin depende del tiempo de exposicin, cantidad y concentracin del txico. b. Manejo de las quemaduras qumicas. - Autoproteccin del personal sanitario. - Irrigacin inmediata y continuada con agua o SF al menos durante 30 minutos, aunque las quemaduras por lcalis requieren mayor tiempo de irrigacin. - Si el agente es en polvo, se retirar previamente con un pao o un cepillo antes de la irrigacin.
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ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO
AHOGAMIENTO
1. CONCEPTO Por cada ahogamiento hay de 3 a 5 casiahogamientos asistidos en los servicios de urgencias que requerirn ingreso y de stos hasta un 20% pueden presentar alteraciones neurolgicas severas, por lo que siempre hay que considerar que todo ahogado es un posible trauma y debemos hacer control cervical. Constituye la cuarta causa de muerte en adultos (predominando en varones jvenes), y la tercera en nios menores de 4 aos, con especial relevancia los ahogamientos de stos en la baera de casa. No debemos olvidar como causas de ahogamiento: intoxicacin etlica, convulsiones, hipoglucemia, TCE, uso de drogas, retraso mental, carencia de habilidades para nadar, IAM, etc. Se define ahogamiento como la inmersin prolongada de un paciente en agua u otro medio lquido que fallece inmediatamente o en las 24 horas siguientes. Casi-ahogamiento, seudoahogamiento o ahogamiento no consumado cuando el
paciente sufre inmersin y sobrevive al menos 24 horas.
2. CLASIFICACIN 2.1 Hidrocucin o sndrome de inmersin Muerte sbita tras inmersin en agua fra, probablemente como consecuencia de una arritmia. Es ms frecuente en jvenes y generalmente debido a un reflejo vagal. 2.2 Ahogamiento seco Sucede en el 10-15% de los casos. Hay entrada de agua a la trquea, provocando laringoespasmo y asfixia, sin aspiracin. Tiene mejor pronstico. 2.3 Ahogamiento hmedo Es el mecanismo ms frecuente (80-90%). Existe aspiracin de agua al rbol traqueobronquial, producindose la asfixia por ese motivo. Segn las caractersticas del agua inhalada el cuadro es distinto: - Agua salada, hipertnica respecto al plasma, dando lugar a hipovolemia y hemocon-
Preahogamiento con aspiracin
centracin. Los alveolos se llenan de lquido y es tpico el edema pulmonar. - Agua dulce, hipotnica respecto al plasma, dando lugar a hipervolemia, hemodilucin y hemlisis. Atraviesa la membrana alveolocapilar, dandola y arrastrando el surfactante, provocando edema pulmonar. 2.4 Ahogamiento tardo o secundario Tras un periodo de recuperacin, se sigue de sntomas respiratorios o requerimiento demostrado de oxgeno 6-24 horas ms tarde del episodio inicial.
4.1 Medidas generales - Se retirar al paciente del agua, teniendo siempre presente que lo prioritario es la seguridad del rescatador. Si es posible (se iniciar la respiracin boca a boca en el agua para conseguir una ventilacin eficaz cuanto antes), ventilacin de rescate. - Se mantendr la posicin neutra a nivel de la columna cervical. En cuanto se pueda, inmovilizacin con un collarn cervical. - Permeabilizacin de la va area y oxigenoterapia por mascarilla con O2 al 50%, Guedel, Amb o IET, si procede. Si hay PCR, coma, hipoxia grave o hipercapnia que no respondan a una FiO2 del 50%, se debe intubar y ventilar mecnicamente con PEEP. - Adecuada limpieza de la va area. No se recomienda la aplicacin sistemtica de la maniobra de Heimlich o drenaje postural sin evidencia de la obstruccin de la va area. Estn indicadas si hay obstruccin por algas, arenas, juguetes, etc. - Abordaje venoso y sueroterapia con SF, RL o coloides segn las necesidades. No se debe administrar SG 5% salvo si tiene hipoglucemia, pues puede aumentar el dao cerebral. - Control de constantes y monitorizacin (TA, FC, FR, T, Sat O2, ECG, etc.). - Se combatir la hipotermia: desvestir, secar y proteccin trmica. - Valoracin de sondaje nasogstrico para evacuar el agua tragada, mejorar la distensin gstrica y proteccin de la va area. 4.2 Medidas especficas - En caso de PCR se comenzar RCP segn el protocolo especfico. La reanimacin debe ser ms larga de lo habitual (60 minutos o ms). En caso de FV con T central < 30 slo
3. CLNICA Las manifestaciones clnicas dependen del tiempo de inmersin, del volumen, tipo de agua y la rapidez con que se inicie el tratamiento. La consecuencia ms importante es la hipoxemia y la duracin de sta es el principal determinante en el pronstico. La aspiracin de agua puede cursar clnicamente con taquipnea, cianosis, disminucin de la distensibilidad pulmonar, arritmias, hipotermia, hipoxia e hipercapnia hasta PCR. Son factores de mal pronstico: - Inmersin prolongada (> 5 min). - PCR. - Retraso en el inicio de la RCP. - Coma y/o baja puntuacin en la escala de Glasgow. - Presencia de insuficiencia respiratoria. - Edad < 3 aos. - Hipoglucemia.
4. MANEJO DEL PACIENTE AHOGADO El objetivo principal del tratamiento es mejorar la hipoxemia y la hipotermia, evitar las aspiraciones, corregir la acidosis y tratar el problema de base que existiera.
se efectuarn tres descargas y el uso de frmacos ser restringido. - En el ahogamiento por agua dulce est indicada la administracin de Furosemida 40-60 mg iv (Seguril 1 amp = 20 mg = 2 ml) o de Manitol 20% = 250 ml; 0,25-2 g/kg para el tratamiento del edema pulmonar. - En el ahogamiento por agua salada es ms frecuente el shock hipovolmico y necesita reposicin de volumen con cristaloides o coloides. Se descartar un traumatismo torcico o abdominal subyacente por sangrado interno.
- Si existe broncoespasmo, se administrarn broncodilatadores (salbutamol) en nebulizacin y/o iv. No se recomienda el uso de corticoides, ya que no se ha demostrado que sean beneficiosos. - Prevencin y tratamiento del dao cerebral; es prioritario mantener las cifras tensionales y la oxigenacin, combatir convulsiones etc. Se descartarn otras causas de coma: hipoglucemia, alcohol, TCE, etc. - Traslado al hospital de todos los pacientes. La normalidad inicial no excluye la posibilidad de insuficiencia respiratoria tarda (ahogamiento secundario).
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL PACIENTE AHOGADO
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
J. M. Mndez Casares y L. M. Cuia Barja
1. CONCEPTO Situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea, cuya situacin previa no haca esperar un desenlace mortal.
rizado se puede practicar un solo golpe precordial (siempre por parte de profesionales sanitarios) antes de que el desfibrilador sea colocado; es probable que no sea efectivo en un paro de ms de 30 sg. 2. SVB: en ausencia de monitor-desfibrilador estara indicado el SVB en espera de su llegada. Se realizar con una secuencia ventilacin/masaje de 2/15, independientemente del nmero de reanimadores. Si los pulmones del paciente estn siendo ventilados con aire, el volumen insuflado debera ser de 700-1000 ml en 2 sg; una vez que se disponga de O2 adicional se insuflarn 400600 ml en 1-2 sg. 3. Colocacin del monitor-desfibrilador: se monitorizar a travs de las palas, identificando el ritmo y seguidamente comprobaremos el pulso.
2. OBJETIVO Reemplazar primero y reinstaurar despus la respiracin y circulacin espontneas.
3. INDICACIONES Siempre y ante la duda, se iniciar la RCP, salvo contraindicaciones.
4. CONTRAINDICACIONES A. FIBRILACIN VENTRICULAR/TVSP 1. Paciente en estadio terminal de una enfermedad incurable. 2. Presencia de signos indiscutibles de muerte biolgica (rigidez, livideces...). 3. PCR de ms de 10 minutos sin haber sido aplicada RCP. FV: caracterizada por la aparicin en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y complejos QRS, y sin pulso.
5. ALGORITMO DE SVA Nos guiaremos por las recomendaciones que el grupo de trabajo de SVA del ERC ha dado para seguir desde 2001. Cada uno de los pasos que configuran este algoritmo asume que el precedente no ha resuelto el problema. 1. Golpe precordial: en un ambiente monitoFibrilacin ventricular
TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso, que se tratar exactamente igual que la FV. En el momento en que se identifica este ritmo debemos proceder a la desfibrilacin precoz (clase I): la primera descarga ser de 200 J, en nios 2 J/kg; si persiste la FV/TVSP Urgencias cardiorrespiratorias 91
se volver a desfibrilar con 200 J, en nios 2 J/kg; si persiste, volver a desfibrilar con 360 J, en nios 4 J/kg. Tras este ciclo se intentar aislar la va area, acceso iv y el aporte de O2. Se administrar adrenalina (clase indeterminada) iv en una dosis de 1 mg o 2-3 mg por va traqueal diluido en SF. No se recomiendan elevadas dosis de adrenalina. Se realizar RCP durante 1 min y si persiste la FV/TVSP se proceder a un nuevo ciclo de desfibrilacin con 3 descargas de 360 J, 4 J/kg en nios, comprobando tras cada descarga que persiste la FV/TVSP. Se volver a realizar RCP durante 1 min y se repetir este ciclo hasta que el paciente recupere pulso, cambie de ritmo o se decida finalizar la RCP. Despus de la tercera descarga debe considerarse el uso de amiodarona (clase IIb) (despus de la adrenalina) para el tratamiento de la FV/TVSP refractaria a las descargas, siempre que no demore la aplicacin de ms descargas; la lidocana (clase IIb) y la procainamida (clase IIb) constituyen antiarrtmicos alternativos, pero no deben administrarse adems de la amiodarona. Se recomienda sulfato de magnesio (clase IIb) cuando hay sospecha de hipomagnesemia, por ejemplo, pacientes con diurticos que ocasionan prdida de potasio. Amiodarona: 300 mg en bolo iv, en casos refractarios una segunda dosis de 150 mg, seguido de una perfusin de 1 mg/min durante 6 h. Lidocana: 1-1,5 mg/kg en bolo iv, se puede repetir a los 3-5 min. Procainamida: perfusin de 30 mg/min. hasta una dosis total de 17 mg/kg. Sulfato de magnesio: 1-2 g en 1-2 min.
B. NO FV/TVSP Aqu incluiremos la asistolia que se caracteriza por la aparicin en el monitor de una lnea continua u ondas P aisladas y la AESP (Actividad Elctrica Sin Pulso).
Asistolia
Ante esta situacin se proceder a intentar aislar la va area, acceso iv y aporte de O2; se administrar adrenalina 1 mg iv o 2-3 mg intratraqueales diluido en SF cada 3-5 min; no se recomiendan altas dosis. Se realizar RCP durante 3 min, tras los que se volver a comprobar el ritmo; si prosigue NO FV/TVSP, se continuar con esta secuencia. Se puede administrar atropina 3 mg en bolo iv o 6 mg va traqueal diluido en SF tras el primer ciclo. Si se detecta actividad elctrica (QRS aislados, ondas P que no conducen), se puede colocar un marcapasos externo. El bicarbonato sdico (1 mEq/kg) se emplear en situaciones especiales **. Durante toda la RCP se buscarn e intentarn corregir causas potencialmente reversibles: * las cuatro H: 1. Hipoxia. 2. Hipovolemia. 3. Hiper/hipocaliemia y otras alteraciones metablicas. 4. Hipotermia. * las cuatro T: 1. Nemotrax a tensin. 2. Taponamiento cardiaco. 3. Tromboembolismo, obstruccin mecnica. 4. Sobredosis de txicos o frmacos.
Urgencias cardiorrespiratorias 92
Tratamiento de la va area: las normas al respecto del ERC mantienen la intubacin traqueal como el procedimiento de eleccin para lograr el aislamiento y control estables de la va area. En caso de no ser posible la intubacin, se ventilar al paciente con una bolsa de respiracin autoinflable (amb). La mascarilla larngea y el combitubo constituyen alternativas aceptables a la intubacin traqueal y a la bolsa de respiracin artificial. Ventilacin: el volumen insuflado debe ser de 400-600 ml en 1-2 sg (suficientes para elevar el pecho de forma visible). Hasta que la va area quede asegurada deben sincronizarse la ventilacin y las compresiones torcicas (una pausa entre las compresiones torcicas para permitir la ventilacin ); una vez asegurada, deben continuar las compresiones torcicas de forma ininterrumpida con una frecuencia de 100/min (excepto las interrupciones para desfibrilacin y el control del pulso, cuando sea necesario), y continuar la ventilacin a 12 rpm aproximadamente; no es necesario sincronizar la ventilacin con las compresiones torcicas. MEDIDAS A SEGUIR SEGN LA EVOLUCIN DEL PACIENTE a. Si el paciente recupera la situacin de PCR ser trasladado por la USVA a un centro hos-
pitalario. Se trasladar monitorizando ECG, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, TA y pulsioximetra. b. Si el paciente no recupera la situacin de PCR tras 30 min, se abandonarn las maniobras de RCP (excepto en casos de hipotermia y sobredosis), tras lo cual se diagnosticar la defuncin. c. Se valorar la posibilidad de que sea un donante en asistolia en potencia, activndose dicho protocolo (cdigo 0). ESCALA DE GRADUACIN DE INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN RCP Clase I: eficacia probada, indicada. Clase II: eficacia y seguridad inciertas, aceptable. Clase IIa: probable eficacia. Clase IIb: posible eficacia. Clase indeterminada: no se ha demostrado que pueda mejorar los resultados. Clase III: ineficaz, no indicada. ** Bicarbonato sdico: Clase I: hiperpotasemia conocida. Clase IIa: acidosis metablica conocida. Clase IIb: PCR de larga duracin si IET y ventilacin. PCR de larga duracin con retorno de circulacin espontnea. Clase III: acidosis respiratoria, resto de circunstancias.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA
FALLO CARDIACO
J. A. Daz Vzquez y M. D. Martn Rodrguez
1. CONCEPTO Estado fisiopatolgico caracterizado por la incapacidad del corazn para bombear el flujo de sangre suficiente para cubrir las necesidades metablicas de los tejidos. Como consecuencia de ello se produce retencin del volumen circulatorio, que se puede manifestar en la circulacin pulmonar, en la sistmica o en ambas. 2. CLASIFICACIN La insuficiencia cardiaca la podemos clasificar de varias formas, nosotros la vamos a dividir en: - Sistlica: incapacidad para expulsar una cantidad suficiente de sangre y contraerse normalmente. Las principales manifestaciones clnicas estn en relacin con un gasto cardiaco inadecuado y fatiga, disminucin de la tolerancia al esfuerzo u otros sntomas de hipoperfusin. - Diastlica: incapacidad del corazn para relajarse y llenarse normalmente. sta est relacionada fundamentalmente con el aumento de las presiones de llenado.
3. DIAGNSTICO El diagnstico prehospitalario de la IC se basa fundamentalmente en la clnica, para lo cual utilizaremos los criterios de Framinghan: Para el diagnstico de IC se precisa la existencia de 2 criterios mayores o de 1 mayor y 2 menores. En el ECG no existen datos especficos, pero nos permite obtener informacin sobre las posibles causas desencadenantes o subyacentes. Las anomalas ms frecuentemente halladas son arritmias y cambios inespecficos del segmento ST-T. 4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas generales a. Se colocar al paciente en la cabecera de la cama en 45 o sentado con las piernas colgando. b. Oxgeno con Ventimask al 40-50% (si tiene EPOC al 24%). c. Monitorizacin: ECG, TA, pulsioxmetro. d. Va venosa perifrica: se iniciar una per-
MAYORES Disnea paroxstica nocturna Pltora yugular Estertores pulmonares Cardiomegalia EAP 3er ruido de galope Aumento de la PVY Reflujo hepato-yugular
MENORES Edema de extremidades inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural TQ > 120 lpm Capacidad vital 1/3 de la prevista
b. NTG: en principio se pondr por va sublingual 0,4 mg repitiendo hasta 3 dosis en intervalos cada 3-5 min. Si el fallo persiste o empeora y sigue normotenso, se puede aadir NTG iv en perfusin a 20 mcg/min. aumentando de 10 en 10 mcg/min hasta la mejora clnica o hasta que la TAS < 90 mm Hg. c. Cloruro mrfico: 4 mg/iv. Se puede repetir cada 10 min hasta una dosis total de 15-20 mg. d. Si hay FA rpida o fluter auricular: digoxina. - Si el paciente toma digital, 0,25 mg/iv (1 amp).
Posicin del paciente con fallo cardiaco
- Si el paciente no toma digital, 0,50 mg/iv (2 amp). e. Si el fallo persiste y no responde a las medidas anteriores y el paciente est normotenso (TAS > 100 mm Hg), se iniciar con dobutamina a 5 mcg/kg/min (1 amp en 250 cc de SG 5% a 7 go/min -21 ml/h- aumentando hasta 28 go/min -84 ml/h-). f. Si el paciente est hipotenso o con TAS < 100 mm Hg se utilizar dopamina a 3 mcg/kg/min (1 amp en 250 cc de SG 5% a 5 go/min -15 ml/h- pudiendo aumentar hasta 40 go/min -120ml/h-).
fusin de SG 5% comenzando con 7 go/min (mantenimiento de va iv). e. Valoracin de intubacin endotraqueal si cumple los criterios preestablecidos. f. Sondaje vesical (se valorar). 4.2 Medidas especificas. Tratamiento farmacolgico a. Diurticos: furosemida 40 mg/iv, (2 amp) si tras 10 min no hay mejora clnica y el paciente est normotenso, se repetir la dosis.
BIBLIOGRAFA
1. Committee on Evaluation and Management of Heart Failure. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Circulation. Vol. n 9, Nov. 95: 2764-84. 2. Gregory A. E., Clark R. M., Manual de Teraputica Mdica. Department of Medicine Whasington University. Masson. 1996: 135-62. 3. Jimnez L., Montero F. J.; Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. Mosby/Doyma Libros. 19-24. 4. Joseph Varon V. D.; Cuidados Intensivos. Mosby/Doyma 1995: 76-87. 5. Medina J. Manual de Urgencias Mdicas. Daz de Santos, S.A. 1997: 307-20. 6. Montejo J. C.; Ayres S. M., Ake G.; Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Panamericana 1996: 465-73. 7. Stephan J. Medicina de Urgencias. Interamericana 1992: 259-263. 8. Santal i Bel M., Protocolos teraputicos de Urgencias. Springer-Verlag Ibrica. 1997: 234-257.
ALGORITMO DE FALLO CARDIACO
-Diurticos vo -IECA -Digoxina vo
CARDIOPATA ISQUMICA
J. M. Mndez Casares y J. A. Garca Fernndez
1. CONCEPTO Podemos definir la cardiopata isqumica como un conjunto de entidades clnicas caracterizadas por la existencia de un desequilibrio entre la oferta de O2 transportado a travs de los vasos coronarios y su demanda por el miocardio.
2. CLASIFICACIN 2.1 Angina estable Se define como un dolor opresivo, quemante, descrito a veces como un peso o molestia en la regin precordial que dura minutos (por lo general de 5 a 15 minutos) y que se puede irradiar a la mandbula, hombros y brazos (con ms frecuencia al lado izquierdo) y que es debido a una isquemia transitoria del miocardio. Se desencadena con el ejercicio o el estrs y se alivia con el reposo o con la administracin sublingual de NTG. Se acompaa frecuentemente de una reaccin neurovegetativa importante. Es aquella cuyas caractersticas clnicas no han variado en el ltimo mes. Si el paciente ha sido valorado por la USVA, los criterios de alta domiciliaria sern: a. Angina de esfuerzo de evolucin antigua o mayor de 30 das. b. Angina estable diagnosticada y filiada por su mdico. c. Angina estable en la que cede el dolor tras la toma de 1 2 comprimidos de NTG sl. d. Angina estable en la que no se observan cambios ECG.
Zonas de dolor precordial e irradiacin
Tras lo cual, al paciente se le indicar reposo domiciliario y control por su mdico de cabecera. 2.2 Angina inestable Es aquella que ha aparecido o sus caractersticas han cambiado en el ltimo mes. Suele ser la expresin de un proceso isqumico agudo. El trmino indica que la evolucin del paciente es difcilmente previsible, aunque no necesariamente desfavorable. Se consideran anginas inestables, las siguientes: a. Angina de esfuerzo de reciente comienzo: lleva menos de 30 das de evolucin y es de grado funcional III o IV. Urgencias cardiorrespiratorias 101
b. Angina progresiva: empeora en el ltimo mes en cuanto a frecuencia, intensidad, duracin o umbral de esfuerzo. c. Angina de reposo: la que ocurre de forma espontnea, sin relacin con el aumento de la demanda de oxgeno (sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en la presin arterial). d. Angina prolongada: episodios de angina en reposo que duran ms de 20 minutos y, por ello, simulan clnicamente un IAM, pero no se acompaa de los cambios electrocardiogrficos ni enzimticos caractersticos de ste. e. Angina postinfarto: aparece despus de un IAM y durante su primer mes de evolucin. f. Angina variante de Prinzmetal: episodios de angina en reposo que cursan con elevacin del segmento ST en el ECG durante las crisis y que responden bien a nitroglicerina sublingual. Son provocadas por espasmo coronario. 2.3 Infarto agudo de miocardio a. Concepto: clnicamente es un dolor de caractersticas similares a la angina, pero ms
intenso y de mayor duracin (ms de 15-30 min) y que no se alivia con NTG sublingual. b. Localizacin ECG de IAM (ver cuadro):
3. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA
CARDIOPATA ISQUMICA
3.1 Objetivos a. Impedir la progresin de la enfermedad a IAM o a la muerte. b. Traslado de los pacientes en las mejores condiciones posibles. 3.2 Tratamiento Ante un paciente con dolor torcico de origen presuntamente isqumico procederemos del siguiente modo: a. Se recoger una breve historia clnica (orientada a buscar o excluir dolor de isquemia miocrdica y detectar contraindicaciones para la fibrinolisis).
ANTERIOR
Septal Anterior estricto Anterosepal Lateral Anterior extenso Diafragmamtico o inferior Posterior estricto Presencia de datos de anterior e inferior
V1-V2 V3-V4 V1-V4 I, aVL, V5-V6 V1-V6, I, aVL II, III, aVF R>S en V1 y/o V2
POSTEROINFERIOR
MIXTO
IAM no Q
Alteraciones del segmento ST persistentes, sin aparicin de ondas Q nuevas Alteraciones ECG que hacen imposible la localizacin (bloqueo de rama, ritmo de un marcapasos...)
IAM INDETERMINADO
b. Breve valoracin de los signos vitales (incluyendo TA y FC) y exploracin fsica dirigida. c. Establecimiento de monitorizacin ECG simultneamente. d. Asegurarse de que el equipo de RCP est al alcance. e. Daremos 0,4 mg de NTG sl si no existe hipotensin (TAS < 90 mm Hg) ni bradicardia y el dolor continua. Se repetir hasta 3 veces a intervalos de 3-5 min si no cede el dolor. f. Se realizar ECG de 12 derivaciones, a ser posible durante el dolor y se repetir si ste alivia. g. Administracin de oxgeno. h. Obtencin de un acceso iv.
3.3 Manejo de las complicaciones A. Arritmias: se seguir la gua de arritmias. Slo se recalcar: a. La taquicardia sinusal es una arritmia importante en el IAM. Si existe, se ha de buscar activamente la causa y tratarla: dolor, fiebre, ansiedad, fallo cardiaco, hipoxia, etc. Si no apareciese una causa clara y no existe contraindicacin, se valorar el tratamiento con betabloqueantes iv. b. En las taquicardias supraventriculares la adenosina est contraindicada si existe hipotensin. c. No se deben tratar las EV ni la TV no sostenida de forma habitual; se buscarn posibles causas; slo se deben tratar si son sintomticas. B. Fallo de bomba.
i. Administracin de aspirina 150-300 mg por vo si no existe contraindicacin (si existiese se dar ticlopidina 250 mg). j. Clopidogrel 300 mg/vo (4 comp). k. Si el dolor no alivia, se administrar morfina 5 mg iv y se repetir cada 5 min 2,5-5 mg hasta 20 mg. l. Si es necesario, se administrarn antiemticos (metoclopramida 20 mg iv) y/o BZD. m. Se seguir el protocolo de fibrinolisis o angioplastia primaria si estuviese indicado. n. Tratamiento sintomtico: perfusin de NTG iv (se diluirn 50 mg de NTG en 250 ml de SG 5% (en vidrio). Se iniciar la perfusin a 5 ml/h y se subir de 5 en 5 ml/h hasta 100 ml/h.) Si existe fallo cardiaco, HTA y/o isquemia persistente (no alivia el dolor). o. Manejo de las complicaciones: arritmias, fallo de bomba, mecnicas.
El IAM se puede clasificar con fines pronsticos en: Killip Killip Killip Killip I: IAM sin IC. II: IAM con estertores o 3er ruido. III: EAP. IV: shock cardiognico.
Edema agudo de pulmn (Killip III) - Oxgeno 10-15 lpm al 50%. - Paciente sentado. - Furosemida de 20-40 mg/iv. - NTG sl con control de TA. Si TA es > 100 mm Hg, se pondr NTG iv. - Cloruro mrfico de 3-5 mg/iv. - Si hay posibilidad de angioplastia primaria, sta es una indicacin de primera eleccin. Shock cardiognico (Killip IV) a. Oxigenacin adecuada; siendo indicaciones de ventilacin mecnica:
- TAS > 100 mm Hg: se comenzar con dobutamina 2-20 mcg/kg/min. Debe asociarse a NTG para disminuir la poscarga. Si hay posibilidad de angioplastia primaria, sta es una indicacin de primera eleccin. C. Infarto de ventrculo derecho. Sin alteracin hemodinmica se deben evitar los diurticos y los nitritos. En pacientes con bajo gasto: - Si hay FA: cardioversin. - Si existe shock cardiognico: manejo del aporte de lquidos, aportaremos 250 cc de SF o RL, comprobando posteriormente la TA hasta un mximo de 1000 cc.
Edema pulmonar. Imagen en alas de mariposa. Corazn no agrandado. IAM
- Si TAS > 90 mm Hg, se aadir dobutamina. - Si TA < 90 mm Hg, se aadir dopamina y si no mejora, se aadir dobutamina. D. Complicaciones mecnicas - Rotura septal: se manejar con vasodilatadores e inotropos. - Insuficiencia mitral: vasodilatadores cardiacos, inotropos y apoyo respiratorio si es necesario. - Rotura de pared libre: su tratamiento ser quirrgico (pericardiocentesis de urgencia). En el medio prehospitalario, se valorar la pericardiocentesis de emergencia en situacin de prePCR y PCR postIAM refractaria al tratamiento convencional segn el protocolo.
- PO2 < 60 mm Hg o sat O2 < 90%. - Hipercapnia. - Aumento del trabajo respiratorio con utilizacin de los msculos accesorios. - Taquipnea mayor de 30-35 rpm. - Bradipnea menor de 10 rpm. - Bajo nivel de conciencia. - Necesidad de mantener permeable la va area. b. Segn la TA: - TAS < 70 mm Hg: se comenzar con dopamina 2-20 mcg/kg/min. - TAS 70-100 mm Hg: se comenzar con dopamina. Se puede aadir dobutamina de 2-20 mcg/Kg/min.
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ALGORITMO DE SNDROME CORONARIO AGUDO
ARRITMIA
J. A. Castro Trillo y R. Gmez Vzquez
1. INTRODUCCIN La interpretacin y tratamiento de las arritmias cardiacas es fundamental en la prctica de las urgencias extrahospitalarias, sin embargo no todas las arritmias precisan ser tratadas inmediatamente en nuestra prctica. Por lo tanto, trataremos aquellas que produzcan alteraciones hemodinmicas, adems hemos de valorar que todos los frmacos antiarrtmicos producen efectos secundarios que han de ser tenidos en cuenta.
simplificada se pueden deber a: 1. Alteraciones del automatismo. 2. Alteraciones de la conduccin o reentrada.
3. CLASIFICACIN Podemos clasificar las arritmias, desde un punto de vista prctico, por su frecuencia y regularidad de la misma, y por la amplitud del QRS: 3.1 Alta frecuencia: taquicardias - QRS estrecho: TQSV. - QRS ancho: TV. 3.2 Baja frecuencia: bradicardias y bloqueos - QRS estrecho: bradicardia y bloqueos AV.
2. CONCEPTO Podemos definir las arritmias como cualquier alteracin del ritmo normal del corazn, entendiendo como normal, el ritmo sinusal. ste se caracteriza por la existencia de onda P normal, que sera aquella que cumpliese las siguientes condiciones: - Magnitud no > de 2,5 mm.
- QRS ancho: bloqueos AV. - Duracin no > de 0,12 sg. - Morfologa redondeada y lisa. - Polaridad positiva excepto en aVR; donde es siempre negativa, y en V1 donde es bifsica. - Eje medio entre 30-60. Otras caractersticas del ritmo sinusal seran la FC entre 60-100 lpm, espacio PR constante y de duracin normal (0,12-0,20 sg), ritmo regular y que cada onda P vaya seguida de un complejo QRS. En condiciones fisiolgicas, el impulso cardiaco se inicia en nodo sinoauricular, difunde a las aurculas, nodo AV, haz de Hiss, fibras de Purkinje y msculo ventricular. Las alteraciones del ritmo, de forma muy Consideramos QRS ancho, cuando la amplitud es > 120 msg.
4. DIAGNSTICO 4.1 Historia clnica Debemos valorar la frecuencia, duracin, modo de inicio y finalizacin (gradual o brusco), respuesta a las maniobras vagales y presencia o ausencia de sntomas asociados (palpitaciones, dolor torcico, presncope o sncope). Tambin debemos preguntar por los antecedentes personales y familiares de cardiopata orgnica u otras enfermedades que provoquen trastornos del ritmo. Urgencias cardiorrespiratorias 107
4.2 Exploracin fsica Debemos medir la frecuencia y regularidad del pulso, palpando las cartidas y auscultando el corazn; TA en decbito y bipedestacin; sincrona AV y signos de cardiopata orgnica (IC derecha o izquierda). 4.3 ECG Constituye, quizs, la base actual del diagnstico de las arritmias. Debemos hacer una toma de 12 derivaciones siempre que sea posible y valorar: - Actividad auricular si es visible y qu forma tiene. - Actividad ventricular si es visible y qu forma tiene. - Relacin AV: P-QRS y su relacin. Tambin sera deseable realizar una tira de ritmo, sobre todo para valorar y objetivar la respuesta teraputica.
En una taquiarritmia, la meta inicial del tratamiento es disminuir la frecuencia ventricular, y esto lo podemos conseguir de formas diferentes en distintos pacientes (la misma arritmia); no tratamos lo mismo una FA en un paciente con estenosis mitral, que en una persona sin patologa evidente previa. El conocimiento de la causa tambin influye mucho en el tratamiento; en nuestro medio sera posible determinar y corregir algunas causas (hipoxemia, hipotensin, situaciones emocionales, complicaciones del tratamiento de la IC, infecciones, diagnsticos previos de enfermedades potencialmente arritmognicas, etc). Siempre debemos aseguramos de que el riesgo de tratar una arritmia no sea mayor que el de no tratarla. 5.2 Manejo prehospitalario de las arritmias 1. Monitorizacin ECG, TA, y sat O2. 2. Va venosa perifrica. 3. Oxigenoterapia. a. Taquicardia de complejo estrecho
5. TRATAMIENTO 5.1 Introduccin El mtodo teraputico del paciente con arritmia comienza con: - Interpretacin ECG exacta, si es posible, de la arritmia. - Determinar, si es posible, la causa de la arritmia. - Naturaleza de la cardiopata de base si existe. - Consecuencias: la arritmia. Es decir, no tratamos la arritmia de forma aislada, sin tener en cuenta la situacin clnica completa; lo que debemos pretender es tratar al paciente que tiene una arritmia, no la arritmia del paciente. Urgencias cardiorrespiratorias 108
Taquicardia supraventricular
La realizacin de maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, maniobra de Valsalva, etc) ha de valorarse en las taquicardias supraventriculares, ya que adems de teraputicas pueden servir como diagnstico. El masaje del seno carotdeo debe realizarse con precaucin. Primero en un lado y posteriormente en el otro (nunca en ambos a la vez), y descartando previamente patologa carotdea, sobre todo en los ancianos. El seno derecho influye sobre el nodo SA y el izquierdo sobre el nodo AV. Si no remite, el tratamiento de eleccin es la adenosina a dosis inicial de 6 mg/iv (1 amp). Si no hay respuesta, se seguir, si es nece-
sario, hasta 3 dosis de 12 mg (2 amp) cada una, cada 1-2 min. Si contina sin ser adecuada la respuesta, valoraremos si tiene signos adversos (TAS < 90 mm Hg, dolor torcico, fallo cardiaco, FC > 200 lpm). Si los presenta, sedaremos al paciente (midazolam a 5 mg/iv) y haremos cardioversin elctrica sincrnica a 100, 200 y 360 J respectivamente; si no remite, se administrar amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min, seguido de 300 mg en 60 min, procediendo posteriomente al traslado al hospital. Si no presenta signos adversos, existen varias opciones, optando nosotros como tratamiento de eleccin por la amiodarona, (Trangorex amp de 150 mg) a pasar 300 mg en 100 cc de SG 5%/iv en 60 minutos, optando como segunda eleccin el verapamilo a 5-10 mg/iv/en bolo lento (Manidn amp de 5 mg), procediendo al traslado y valorando repetir la dosis de amiodarona, si es necesario, si el mismo es superior a 60 minutos. b. Taquicardia de complejo ancho
carn tres choques sincronizados a 100-200360 J respectivamente (previa sedacin con midazoln a 5 mg). Si todava no se corrige, se administrar amiodarona, 150 mg iv a pasar en 10 min y luego 300 mg en 100 cc de SG 5%/iv en 60 minutos y repitiendo la descarga, optando posteriormente al traslado. c. Bradiarritmias
BAV de 2 grado Mobitz II
BAV completo con QRS ancho.
Taquicardia ventricular
La primera actitud ser la toma del pulso central. Si no existe, se comenzar con el protocolo de FV. Si existe pulso, se valorar si tiene signos adversos (TA < 90 mm Hg, dolor torcico, IC o FC > 150 lpm). Si los presenta, sedaremos al paciente (midazolan a 5 mg/iv) y haremos cardioversin elctrica sincrnica a 100, 200 y 360 J respectivamente; si no remite, se administrar amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min; si no remite, se volver a sedar al paciente si lo precisa y haremos cardioversin elctrica sincrnica a 100, 200 y 360 J respectivamente trasladando al paciente al hospital. Si no presenta signos adversos, se comenzar el tratamiento con amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min; si no remite, se apli-
El tratamiento depender de si presenta signos adversos (TAS < 90 mm Hg, FC < 40 lpm, arritmia ventricular que requiere tratamiento o IC). Si los presenta, se administrar atropina a dosis de 0,5 mg (1/2 amp) y veremos si la respuesta ha sido satisfactoria; si es as, valoraremos si tiene riesgos de asistolia (asistolia reciente, bloqueo AV Mobitz II, bloqueo de 3er grado o pausa ventricular > 3 sg) y si no los tiene, se trasladar al paciente al hospital para observacin. Si la respuesta no ha sido satisfactoria o si tiene riesgo de asistolia, se repetir la dosis de atropina hasta un mximo de 3 mg (3 amp) y se colocar un marcapasos externo transcutneo o se administrar adrenalina a dosis de 2-10 mcg/min, trasladando posteriormente el paciente al hospital. Si el paciente no presenta signos adversos, el siguiente paso ser evaluar si tiene riesgo de asistolia, procediendo de la misma manera que antes. d. Fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular
Concepto: taquiarritimia muy frecuente en la que se pierde todo el proceso de activacin normal, regular, coordinado y secuencial de las aurculas. Clnicamente, puede dar palpitaciones, disnea, angina, presncope y sncope. ECG: lnea de base irregular sin ondas P (sustituidas por ondas f). La respuesta ventricular es variable, y habitualmente irregular, generalmente mayor de 100 lpm, en enfermos no tratados. Sin embargo, puede ser rtmica cuando existe bloqueo AV completo, y en caso de digitalizacin y regularizacin de la respuesta, sospechar intoxicacin digitlica. Tratamiento: Se clasificar al paciente segn el grado de riesgo. Alto (FC > 150 lpm, dolor precordial o perfusin muy disminuida); intermedio (FC 100-150 lpm, sensacin de ahogo o mala perfusin) y bajo (FC < 100 lpm, asintomtico o sntomas leves y buena perfusin). 1. Si el paciente es de alto riesgo, se heparinizar al paciente y se har cardiovesin elctrica para derivarlo posteriormente al hospital. 2. Si el paciente es de riesgo intermedio, hay que valorar si el paciente est hemodinmicamente inestable o tiene una cardiopata conocida y si aparece dentro de las 24 horas previas. Si el paciente est mal prefundido o tiene una cardiopata conocida y el comienzo es en las 24 horas previas, se seguirn los mismos pasos que en el paciente de elevado riesgo; si el comienzo no es en las 24 horas previas, se le pondr amiodarona (Trangorex) 300 mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora. Si el paciente est bien prefundido o no tiene cardiopata conocida y el comienzo es en las 24 horas previas, se le pondr amiodarona 300
mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora; si el comienzo no es en las 24 horas previas se le pondr verapamil (Manidon), 5-10 mg (1-2 amp)/iv (contraindicado si el paciente est a tratamiento con betabloqueantes) o digoxina hasta una dosis mxima de 500 mcg a pasar en 30 minutos. Estos pacientes se derivarn al hospital. 3. Si el paciente es de bajo riesgo, se derivar al hospital para observacin. e. Taquicardia helicoidal (torsade de pointes) Concepto: taquicardia ventricular polimorfa que se caracteriza por QRS sucesivos que migran gradualmente de una polaridad a otra, dando aspecto de un eje de despolarizacin torsionado.
Torsade de pointes
Sospechar QT largo congnito o tratamientos antiarrtmicos que alargan el QT. Tratamiento: 1. Paciente con arritmia sostenida e inestable hemodinmicamente, se aplicarn choques sincronizados a 100-200-360 J y se tratar de suspender el mecanismo desencadenante. 2. Sulfato de magnesio, 1-2 g en bolo iv lento, de eleccin en torsade inducida por medicamentos. Estn contraindicados los antiarrtmicos Ia y III (prolongan el QT).
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE TAQUICARDIA QRS ANCHO
ALGORITMO DE TAQUICARDIA QRS ESTRECHO
ALGORITMO DE BRADIARRITMIAS
ALGORITMO DE FIBRILACIN AURICULAR
SNDROME HIPERTENSIVO AGUDO

1. CONCEPTO Crisis hipertensiva es la elevacin de las cifras tensionales basales (por convenio TAS > 200 y/o TAD > 120 mm Hg) sin repercusin o con dao leve en los rganos diana que no suponen riesgo vital inmediato o con lesin importante sobre los rganos diana que suponen dao irreversible o mal pronstico vital si no se trata inmediatamente. Segn esto se puede clasificar en: - Urgencia hipertensiva. - Emergencia hipertensiva. - HTA maligna.
precisen intervencin inmediata, considerndose adecuado su control en las primeras 24 horas desde el diagnstico. Este cuadro incluye: - HTA maligna asintomtica. - Rebote hipertensivo por supresin de tratamiento. - HTA pre y postoperatoria. - Quemados graves. - TAD > 120 mm Hg con sntomas inespecficos. - TAD > 130 mm Hg asintomtica. - IC leve o moderada. - Preeclampsia. Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva con evidencia de lesin importante sobre los rganos diana que supone riesgo de dao irreversible o mal pronstico vital si no se toman medidas teraputicas inmediatas. Este cuadro incluye: - HTA maligna en situacin crtica (fracaso renal, CID, etc). - Encefalopata hipertensiva. - ACVA hemorrgico o isqumico. - Aneurisma disecante. - ICC o EAP. - Cardiopata isqumica (ngor/IAM). - Postoperatorio de ciruga con sutura vasculares. - TCE. - Eclampsia. - Elevacin de catecolaminas de cualquier origen. Hipertensin maligna: es una clasificacin diferente a las anteriores, caracterizada por la lesin anatomopatolgica de necrosis fibrinoide que produce sobre las arteriolas la elevacin de las cifras tensionales. Clnicamente se traduce por una retinopata hipertensiva Urgencias cardiorrespiratorias 117
Medicin de la presin arterial
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensivas que producen dao leve en los rganos diana y que no suponen riesgo vital inmediato. Puede cursar asintomtica o con sntomas inespecficos. Deben tratarse enrgicamente, aunque no
grado III o IV (papiledema, hemorragias y exudados retinianos), reforzado con la presencia de otra sintomatologa en los rganos diana (neurolgica, cardiaca o renal). Cursa habitualmente con TAD > 140 mm Hg.
Si no remite, puede repetirse la dosis 2-3 veces a intervalos de 15-30 minutos y si tras ello continua sin responder, habr que valorar el tratamiento por va parenteral. 2.2 Emergencia hipertensiva El objetivo teraputico es bajar la TAD a niveles inferiores a 120 mm Hg (100-110) y la TAS a 160-170 mm Hg o la TA media un 20%. Se debe evitar una reduccin demasiado rpida o una disminucin hasta valores normales por riesgo de provocar isquemia en rganos vitales (a ttulo orientativo, en EAP y diseccin de aorta se debe hacer en unos 1530 min, en una encefalopata en 2-3 horas y en un ACV en 12-24 horas). Manejo inicial: - Monitorizacin de la TA: se debe tomar en ambos brazos. En ancianos y en pacientes con deplecin de volumen se debe medir en decbito supino y sentados. - ECG de 12 derivaciones y posterior monitorizacin ECG. - Pulsioximetra. - Canalizacin de una va venosa perifrica con SG 5%. - Valoracin del nivel de conciencia. Medidas teraputicas (drogas de eleccin): - Nitroglicerina: (Solinitrina, 1 amp = 50 mg = 10 ml). Su inicio de accin es casi inmediato cuando se administra por va iv, con vida media de 4 minutos. Est indicada prioritariamente en aquellos pacientes que presentan EAP o cardiopata isqumica consecutivas a la crisis hipertensiva. Se diluye 1 amp de 50 mg en 250 cc de SG 5% (en vidrio y proteger de la luz) y se perfunde a una velocidad de 21 ml/h (7 go/min). - Labetalol: (Trandate, 1 amp = 100 mg = 20 ml). Se administra un bolo de 20 mg seguido de 20-80 mg, cada 10 min, hasta que se reduzca la TA o alcanzar un mximo de 300 mg.
rganos diana
2. TRATAMIENTO 2.1 Urgencia hipertensiva a. Reposo en lugar tranquilo y en decbito supino. Si es necesario, se darn 5 mg de diazepn sublingual. b. Medicacin antihipertensiva: se debe elegir un frmaco si se puede, que el paciente no tenga como tratamiento de base en ese momento. Si se obtiene respuesta, el mismo frmaco debe prescribirse para continuar con tratamiento ambulatorio y que el paciente sea visto por su mdico al da siguiente. Si no hay respuesta, debe ser trasladado al hospital. c. Como arma teraputica contamos con: - Captopril 25 mg vo. Comienza a actuar a los 15-30 minutos, mximo a los 50-90 minutos, durando su accin 4-6 horas. Urgencias cardiorrespiratorias 118
En perfusin se diluyen 2,5 amp en 200 cc de SG 5% y se pasan dosis de 0,5-10 mg/min. Su efecto se inicia a los 5 minutos y tiene una duracin de 3-6 horas. Est contraindicado en pacientes con antecedentes de asma, ICC y bloqueo cardiaco. 2.3 Situaciones especiales - Disfuncin ventricular izquierda y cardiopata isqumica: NTG como primera eleccin. Si hay
datos de sobrecarga volumtrica se administrar furosemida: 40 mg/iv. - Eclampsia: labetalol. - Aneurisma disecante de aorta: nitroglicerina + labetalol. - Encefalopata hipertensiva, ACV: NTG o labetalol.
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ALGORITMO DEL SNDROME HIPERTENSIVO AGUDO
PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO

J. A. Castro Trillo y M. L. Gorjn Salvador
1. PERICARDITIS AGUDA 1.1 Concepto
carditis. Igualmente, podemos apreciar una zona de matidez debajo de la escpula izquierda que constituye el signo de Ewart y que slo se aprecia cuando existe derrame. c. ECG. Los ECG seriados son tiles para confirmar el diagnstico de pericarditis aguda. Las alteraciones ms caractersticas se producen en los segmentos ST, PR y en la onda T. Un 20% de los casos dan ECG compatibles con la normalidad.
La pericarditis aguda es un sndrome clnico causado por la inflamacin del pericardio y que se caracteriza por dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones ECG seriadas. Su incidencia es mayor en el sexo masculino y en la edad adulta y frecuentemente pasa desapercibida. Las dos causas ms frecuentes son la vrica y la idioptica. 1.2 Diagnstico a. Clnico. El sntoma cardinal es el dolor torcico de localizacin tpicamente retroesternal, agudo y punzante con irradiacin caracterstica al borde del trapecio, que puede agravarse con la inspiracin, la tos y los cambios de posicin; es caracterstico su alivio con la inclinacin hacia delante y su empeoramiento con el decbito dorsal. Puede acompaarse de febrcula, disnea, disfagia y, a veces, no se puede distinguir del dolor pleurtico. b. Exploracin fsica. La exploracin fsica nos revela la presencia de roce pericrdico que constituye el signo cardinal de la misma, que se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo, aplicando el diafragma del estetoscopio con firmeza en el pecho del enfermo con ste sentado e inclinado hacia delante. En ocasiones se objetiva roce pleural y disminucin del murmullo vesicular en las bases por derrame pleural o pleuroperi-
Pericarditis aguda
- Elevacin del segmento ST de forma cncava hacia arriba, presente en casi todas las derivaciones excepto en aVR y V1. La onda T tiene una direccin concordante con el segmento ST. - Depresin del PR que suele ser negativo y acortado en II, aVF y precordiales, y positivo en aVR. - Si existe derrame pericrdico importante, podemos encontrar datos de alternancia elctrica, bajo voltaje o alteraciones del ritmo y de la conduccin. d. Diagnstico diferencial con el IAM.
CARACTERSTICAS Evolucin cambios ECG Distribucin cambios ECG Cambios recprocos en derivaciones de extremidades Anomalas de la onda Q
PERICARDITIS Rpida Difusa Ausente Ausente
CARDIOPATA ISQUMICA Lenta Pocas derivaciones Presente Presente ST ms elevado Inversin de la onda T antes de que el ST sea isoelctrico Mayor profundidad de la inversin de la onda T Presentes en la mayora A menudo prolongado
Caractersticas segmento ST y Menor elevacin del ST onda T No inversin de la onda T mientras ST no es isoelctrico Menor profundidad de la inversin de la onda T Cambios residuales ECG QT Raros Normal
1.3 Tratamiento El manejo prehospitalario de la pericarditis aguda consiste en: a. Monitorizacin: ECG, TA, pulsioxmetro. b. Reposo. c. Oxigenoterapia. d. Va venosa periferia. e. Administracin de AINES: AAS 1 g/6 h. f. Se debe realizar el traslado al hospital para confirmar el diagnstico por medios complementarios y descartar complicaciones.
2.2 Diagnstico a. Clnico. - Suele presentarse como una IC derecha de comienzo insidioso, con predominio de los sntomas de congestin venosa sistmica: edema perifrico, crecimiento abdominal y malestar por ascitis y congestin heptica pasiva. Tambin puede haber sntomas abdominales vagos, como sensacin de pltora postprandial, dispepsia, flatulencia y anorexia. - Posteriormente, se presentan los sntomas de congestin venosa pulmonar: disnea de esfuerzo, tos y ortopnea. b. Exploracin fsica. - Ingurgitacin yugular con signo de Kussmaul: aumento inspiratorio en la presin venosa sistmica (difcil de apreciar). - Pulso arterial normal o disminuido.
2. PERICARDITIS CONSTRICTIVA 2.1 Concepto Podemos definir la pericarditis constrictiva como un engrosamiento fibroso del pericardio que impide el llenado diastlico del corazn; suele ser un proceso simtrico cicatrizal que afecta por igual al llenado de todas las cavidades cardiacas. La causa ms frecuente de pericarditis constrictiva es idioptica. Urgencias cardiorrespiratorias 124
- En pacientes ancianos con pericarditis de larga evolucin suele contrastar la ascitis y el edema de escroto, muslos y pantorrillas con la disminucin de la masa muscular y caquexia de torso y miembros superiores. - La auscultacin pulmonar suele ser normal o dar semiologa de derrame pleural.
- La auscultacin cardiaca puede revelar un roce pericrdico audible a lo largo del borde esternal izquierdo y desdoblamiento del 2 ruido. c. ECG. - Presenta alteraciones inespecficas de la repolarizacin. - Bajo voltaje del QRS. - Onda "p" mitral. 2.3 Tratamiento La sospecha de este cuadro implica el traslado al hospital, con monitorizacin (ECG, TA, pulsioxmetro), oxigenoterapia, va venosa perifrica con SG 5% y manejo juicioso de diurticos. El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectoma (hospitalario).
neoplsicas. 3.2 Diagnstico a. Clnico. - En el cuadro agudo es tpica la triada de Beck: hipotensin, hipertensin venosa sistmica y silencio auscultatorio. Suele acompaarse de taquicardia y taquipnea y es difcil apreciar el pulso paradjico en presencia de hipotensin intensa. La distensin venosa yugular es intensa. - En la instauracin lenta, el sntoma principal suele ser la disnea; tambin puede existir dolor torcico y astenia, anorexia y adelgazamiento. La exploracin fsica revela ingurgitacin yugular, taquipnea, taquicardia y pulso paradjico, que puede ser parcial (disminucin inspiratoria de la amplitud del pulso carotdeo o femoral) o total (desaparicin completa del pulso durante la inspiracin, lo que ocurre en el taponamiento muy grave o en el asociado a hipovolemia). b. ECG. - Alternancia elctrica del complejo QRS, que puede presentarse con patrn 2:1 3:1. - Bajo voltaje generalizado que guarda relacin con la cantidad de derrame. - Alteraciones del ST-T. 3.3 Manejo prehospitalario
3. TAPONAMIENTO CARDIACO 3.1 Concepto Podemos definirlo como una compresin aguda del corazn provocada por un derrame en una envoltura inextensible, el pericardio, que va a impedir el llenado diastlico ventricular, reduccin del volumen sistlico e incremento de las presiones intracardiacas. Desde un punto de vista prctico y teraputico lo podemos clasificar en: a. Descompensado; provoca trastornos hemodinmicos cardiovasculares: shock, hipotensin, hipertensin venosa y oliguria. Necesita tratamiento inmediato. b. Compensado: no da alteraciones funcionales cardiovasculares. Puede cursar asintomtico o con clnica de disnea y fatiga leves. La etiologa es mltiple, aunque la mitad de los casos suelen ser debidos a pericarditis
a. Compensado: traslado al hospital en posicin semisentada, con monitorizacin, oxigenoterapia, va venosa perifrica y vigilancia de posibles complicaciones. b. Descompensado: pericardiocentesis evacuadora y estabilizacin hemodinmica previa con aporte de fluidos iv (SF 500 cc) y dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min, aumentando segn la respuesta clnica y hemodinmica. Estn contraindicados los frmacos reductores de la precarga. Urgencias cardiorrespiratorias 125
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE LA PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Gmez Vzquez y M. Cegarra Garca
1. CONCEPTO El TEP es el enclavamiento en las arterias de uno o ms trombos procedentes del territorio venoso, provocando una obstruccin parcial o total del flujo arterial distal a ese punto. El TEP suele ser, en el 90% de los casos, la consecuencia del desprendimiento de un trombo formado en el territorio venoso de los miembros inferiores. El 10% de los pacientes muestran muerte sbita. El 70% de los que sobreviven no sern diagnosticados. La mortalidad es del 30% si no se tratan, disminuyendo al 8% con tratamiento correcto. Por tanto, la disminucin de la mortalidad, requiere la identificacin y el tratamiento profilctico de los pacientes de riesgo.
2. DIAGNSTICO 2.1 Introduccin
El diagnstico se basa, fundamentalmente, en la sospecha clnica y en la identificacin de los factores de riesgo. Las pruebas complementarias especficas se realizan a nivel hospitalario, por lo que las describiremos, pero sin comentarlas, ya que no se pueden realizar en nuestro mbito. 2.2 Identificacin de los factores de riesgo - Edad > 40 aos. - Inmovilizacin prolongada. - Obesidad. - Enfermedad tromboemblica previa. - Ciruga mayor o/y ortopdica y traumatolgica. - Embarazo y puerperio. - Estados de hipercoagulabilidad.
SNTOMAS SIGNOS Dolor torcico, frecuente- Taquipnea mente de caractersticas (16 rpm) pleurticas Disnea de instauracin brusca Taquicardia e intensidad y duracin vari- (100 lpm) able Ansiedad y desasosiego Estertores Sntomas de TVP: dolor en la T 37,8C pantorrilla o miembro inferior, sensacin de pesadez y ardor en los miembros inferiores Tos Hemoptisis Flebitis Galope Diaforesis Edema Soplo Cianosis
Arteriografa pulmonar: se aprecia la interrupcin de un vaso (flecha), caracterstico de la presencia de un mbolo
- Enfermedades sistmicas (ACV, ICC, IAM, LES, etc). - Tratamiento con anticonceptivos orales. - Neoplasias. 2.3 Clnica Los sntomas y signos son inespecficos, especialmente en pacientes con alteraciones cardiopulmonares. 2.4 Mtodos complementarios - Hipoxemia (disminucin de la sat O2). - Hipocapnia (disminucin de la TeCO2). - ECG: son poco comunes e inespecficos. Inversin ST y/o T. QRS de bajo voltaje. Bloqueo completo de rama derecha. Arritmias (S1Q3T3, eje derecho y P pulmonar). - Rx: en el 40% es normal. No es una prueba sensible ni especfica. 2.5 Pruebas complementarias especficas La inespecificidad de las pruebas anteriores obliga ante la sospecha a la derivacin del paciente al hospital para la realizacin de pruebas complementarias (gammagrafa pulmonar, arteriografa pulmonar, etc).
4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas generales - Monitorizacin: TA, pulsioximetra, ECG y T. - Oxigenoterapia: O2 al 50%. - Va iv perifrica: cristaloides adecuados a la sintomatologa. 4.2 Frmacos - Anticoagulante (en pacientes con alto grado de sospecha y ausencia de contraindicaciones absolutas): bolo inicial de heparina 5000 UI, seguido de una perfusin continua de 500 mg UI/kg/d. 4.3 Contraindicaciones absolutas de la heparina Hemorragia. Endocarditis bacteriana. Pericarditis. TAD >120 mm Hg. Ciruga del SNC en los siete ltimos das. Lesin visceral o intracraneal. Nefropata grave. lcera pptica activa. Imposibilidad de control adecuado. Alergia a la heparina.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DEL PACIENTE CON TEP
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

L. M. Cuia Barja y E. Redondo Martnez
1. CONCEPTO Es aquella situacin en la que el aparato respiratorio se muestra incapaz para cumplir su funcin de intercambio de gases (captacin de oxgeno y eliminacin de CO2) de forma suficiente para atender las necesidades metablicas del organismo. Es un diagnstico de laboratorio y requiere realizar una gasometra. Debido a que la PO2 y PCO2 dependen de varios factores (altitud, edad, posicin) los valores que suponen insuficiencia respiratoria son arbitrarios. PaO2: 80-100 mm Hg PaCO2: 35-45 mm Hg PaO2 < 60 mm Hg PACO2 > 45 mm Hg en reposo y vigilia
- IR crnica agudizada: IRC que presentan una variacin de 5 mm Hg en los valores de PO2 y PCO2 sobre los previos. 2.3 Segn el gradiente alveolo-arterial de O2 - IR con gradiente alveolo-arterial de O2 normal (patologa extrapulmonar). - IR con gradiente alveolo-arterial de O2 aumentado (patologa pulmonar). Gradiente alveolo-arterial de O2 normal: 10 mm Hg (con la edad aumenta hasta 30 mm Hg).
NORMAL
3. DIAGNSTICO 3.1 Se realizar una gasometra arterial (habitualmente no disponible en medicina prehospitalaria). 3.2 Pulsioximetra: mtodo no invasivo y continuo de evaluacin de la sat O2 (ver anexo). 3.3 Historia clnica: hay que tener en cuenta que no siempre existe una buena correlacin clnica y de los gases arteriales. - Antecedentes personales: asma, EPOC, cardiopata, inmunosupresin, enfermedades neuromusculares, tratamientos que realiza el paciente... - Anamnesis: clnica respiratoria (disnea, dolor torcico, ortopnea, tos, expectoracin), clnica sugestiva de hipoxemia (disminucin cognitiva y de la agudeza visual, jaqueca, somnolencia, obnubilacin, convulsiones) de hipercapnia (cefaleas, inquietud psicomotora, temblor, asterixis, alteraciones del lenguaje, hasta coma), fiebre. Urgencias cardiorrespiratorias 133
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
2. CLASIFICACIN 2.1 Segn parmetros gasomtricos - IR parcial o hipoxmica: PO2 y PCO2 normal. - IR global o hipercpnica: PO2 y PCO2 . 2.2 Segn evolucin - IR aguda: se establece en horas o das. Hay alteraciones de la oxigenacin y del equilibrio cido-base. - IR crnica: es una situacin estable e irreversible, en la que se establecen unos mecanismos de compensacin (poliglobulia, 2,3 DPG, bicarbonato). Ms indolente y puede ser clnicamente inaparente.
3.4 Exploracin fsica - Inspeccin: coloracin, FR, respiracin abdominal y utilizacin de la musculatura accesoria, intolerancia al decbito, ingurgitacin yugular, flapping. - Palpacin: lesiones, enfisema, crepitacin. - Auscultacin cardiaca y pulmonar. 3.5 ECG: IAM, arritmias, datos de hipertensin pulmonar
- Tratamiento postural y tranquilizar al paciente - Se asegurar la permeabilidad de la va area: se evitar la cada de la lengua, se retirarn los cuerpos extraos (prtesis dentales), se intentaran superar obstculos como espasmo larngeo o edema de glotis. Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal. Tratamiento del broncoespasmo si lo presentara (ver protocolo de asma). - Se asegurar la ventilacin: el objetivo es mantener una sat O2 > 90%: Se administrar O2 mediante Ventimask al 50% o al 28% si sospecha que la PCO2 est aumentada. Ventilacin mecnica: sedacin adecuada y relajacin muscular. Cundo se iniciar el soporte ventilatorio?: es una decisin individualizada, pero ayudan a decidir los siguientes criterios: (tabla 1)
Ventilador mecnico: Oxylog 2000
4.3 Va venosa perifrica 4. TRATAMIENTO 4.1 Tratamiento de la enfermedad de base: EPOC, TEP 4.2 Tratamiento de la IR Tabla 1 CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS GASOMTRICOS -Falta de colaboracin del paciente con el - Frecuencia respiratoria: menos de 10 o ms tratamiento conservador de 35 rpm -Signos de aumento del trabajo respiratorio: - Sat O2 < 90% con oxgeno chupeteo, fruncimiento de labios, aleteo nasal, boca abierta, tiraje intercostal o supraclavicular -Imposibilidad de hablar o toser -Disminucin progresiva del nivel de conciencia -Arritmias, hipotensin, mala perfusin perifrica (cianosis) -Agitacin, necesidad de sedacin Urgencias cardiorrespiratorias 134 4.4 Control de constantes y nivel de conciencia 4.5 Monitorizacin ECG y tratamiento de arritmias si las presentara
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ALGORITMO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CRISIS ASMTICA
L. M. Cuia Barja y J. M. Mndez Casares
1. CONCEPTO 2. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, que causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente de noche y a primeras horas de la maana. Estos episodios se asocian a obstruccin del flujo areo, reversible de forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin causa adems un aumento de la hiperreactividad bronquial existente ante diversos estmulos. Las exacerbaciones severas de asma son de potencial riesgo vital. Por ello, exigen la iniciacin temprana de una teraputica enrgica, bajo control mdico continuado, hasta su mejora o resolucin. Tabla1 LEVE SNTOMAS Disnea Decbito Habla con MODERADA GRAVE INMINENTE PARO RESPIRATORIO
DE LAS CRISIS DE ASMA

(Tabla 1) 3. DIAGNSTICO Se debe iniciar el tratamiento una vez reconocida la gravedad de una crisis de asma y posteriormente centrarnos en la evaluacin. Para ello nos basaremos en la existencia de cualquiera de los sntomas y signos descritos en la clasificacin, adems de los factores predictores de riesgo de muerte. 3.1 Breve historia clnica - Tiempo de inicio y causa productora. - Severidad de los sntomas, especialmente
Al andar Puede estar acostado Frases largas
Al hablar
En reposo
Prefiere estar sen- Sentado hacia tado delante Frases cortas Palabras Agitado Adormilado o confuso
Nivel de concien- Puede estar agita- Agitado cia do SIGNOS FR Aumentada Aumentada Uso musculatura Accesoria Sibilancias Usualmente no Habitualmente
> 30 rpm Habitualmente Movimiento toracoabdominal paradjico Silencio auscultatorio Bradicardia
FC Pulso paradjico
Moderadas, slo al final de la espiracin > 100 lpm Ausente (< 10 mm Hg) > 95%
Fuertes, en toda Fuertes, en la espiracin inspiracin y espiracin 100-120 lpm > 120 lpm Puede estar presente (10-25 mm Hg) 91-95%
Sat O2%
Casi siempre pre- Ausencia (sugiere sente fatiga respirato(> 25 mm Hg) ria) < 90% Urgencias cardiorrespiratorias 137
comparando con episodios previos: opinin del paciente. - Medicaciones actuales y ltima vez que las tom. - Hospitalizaciones y visitas previas a urgencias. - Ingresos previos en UCI y necesidad de ventilacin mecnica. - Otros antecedentes como enfermedades cardiopulmonares o enfermedades que puedan agravarse con el uso de corticoides: ulcus pptico, diabetes, HTA, psicosis y otros. 3.2 Exploracin fsica - FR, FC, utilizacin de la musculatura accesoria, AP, AC y TA, valorando la existencia de pulso paradjico. 3.3 Pulsioximetra 3.4 Factores de riesgo de muerte - Historia previa de exacerbaciones graves. - Intubacin previa por asma o ingreso en UCI. - Dos o ms hospitalizaciones previas por asma o tres o ms visitas a urgencias el pasado ao. - Hospitalizacin o visita a urgencias el pasado mes. - Uso de ms de 2 frascos de Beta-2 inhalados, de accin corta por mes. - Actualmente con corticoides sistmicos o reciente retirada de los mismos. - Co-morbilidad: cardiopata, EPOC y otros. - Problemas psicosociales o psiquitricos, status socio-econmico bajo y uso de drogas. Urgencias cardiorrespiratorias 138 - Se ha demostrado la misma eficacia con altas dosis en cmara (6-12 puffs) que con nebulizacin, pero puede resultarnos ms
Rx de paciente asmtico con neumotrax espontneo
4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas generales - Se asegurar la permeabilidad de la va area. - Administracin de oxgeno por gafas nasales o Ventimask para mantener una sat O2 > 90% (> 95% en nios y embarazadas). - Canalizacin de una va venosa perifrica con SG 5%. - Monitorizacin ECG y pulsioximetra continua. - Supervisin continua hasta la mejora. 4.2 Agentes teraputicos a. Beta2adrenrgicos inhalados, de eleccin: - De accin corta y selectivos: Salbutamol (Ventolin). - Es la medida ms efectiva en revertir la obstruccin al flujo de aire. No se recomienda la va iv ni sc.
til usar nebulizacin en pacientes que colaboran mal, exacerbaciones muy graves o pacientes agitados. - El inicio de accin es a los 5 minutos. - Dosis: Ventolin: solucin para nebulizar (5 mg/ml): 5 mg en 3 cc de SF a 6-8 l/min (2,5 mg si tiene antecedentes de cardiopata isqumica). Cada 20 minutos. Se puede repetir hasta 3 veces. Despus 2,5-10 mg/1-4 horas. Ventolin inhalador (90 mcg/puff) en cmara: 4-8 puffs cada 20 minutos las primeras 4 horas. b. Anticolinrgicos. - Bromuro de ipratropio (Atrovent). - Aadido a la nebulizacin con Beta2 adrenrgicos aumenta la broncodilatacin. - Dosis:
- Va inhalatoria: no se recomiendan. d. Adrenalina (1/1000). - Va sc: oscila entre 0,2 y 0,5 ml, pudiendo repetirse a los 20 minutos, hasta un mximo de 1,5 ml. - Su uso est cada vez ms restringido a pacientes jvenes. - Contraindicada en HTA, taquiarritmias, cardiopata isqumica, hipertiroidismo, edad avanzada. e. Beta2adrenrgicos va sc o iv. - Slo si no es posible la va inhalatoria. - Dosis : Ventolin 1 amp = 500 mg. 1/2 ampolla diluida a pasar en 15-30 min. Se recomienda la monitorizacin ECG durante la perfusin. f. Sulfato de Magnesio. - Controvertida su eficacia.
Atrovent solucin para nebulizar (0,250 mg/ml): 0,5 mg cada 20 minutos. Se puede repetir hasta 3 veces. Despus, cada 2-4 horas segn se precise. c. Corticoides sistmicos.
- Dosis: Sulmetin amp = 1,5 g - 2 g iv a pasar en 20 min. g. Ventilacin mecnica.
- Va iv, deben darse desde el inicio del tratamiento ante una agudizacin moderada-severa. Aceleran la resolucin de la obstruccin y disminuyen la tasa de recidivas. - Dosis: 6-Metilprednisolona (Urbason amp de 8, 20, 40 y 250 mg, Solumoderin amp de 40, 125, 500 y 1.000 mg): 1-2 mg/kg en bolo o disueltos en 100 cc de SG 5%. Hidrocortisona (Actocortina viales de 100, 500 y 1000 mg): 200-1000 mg iv lento (puede producir prurito).
- Cuando se juzgue necesario no debemos retrasarnos, ya que luego puede resultar muy difcil. - Se mantendr atencin al volumen intravascular, ya que puede producirse hipotensin tras iniciar la ventilacin con presin positiva. - Si la respuesta al tratamiento anterior es mala y la evolucin trpida, de forma que la hipoxemia es importante y se agotan los mecanismos compensadores del paciente se recomienda la IET (ver protocolo de intubacin). Urgencias cardiorrespiratorias 139
- Criterios de ventilacin mecnica: Apnea o coma iniciales. Ante fracaso teraputico y empeoramiento: - Agotamiento y fatiga muscular. - Sat O2 < 90% con O2. - FR < 10 o > 40 rpm. - Disminucin del nivel de conciencia progresivo. - Los parmetros del ventilador sern los siguientes (se recomienda una "hipercapnia permisiva" o " hipoventilacin controlada"): Se usar un tubo del mayor dimetro posible. FR 10 rpm. Volumen 6-8 l/min. Relacin inspiracin/espiracin, 1:3. FiO2 del 100%. Posteriormente, se disminuir
para mantener una sat O2 90%. Inicialmente no se instaurar PEEP (los pacientes suelen tener autopeep). 4.3 Tratamiento del asma durante el embarazo a. Deben utilizarse medidas rpidas e intensas para prevenir el asma y la hipoxemia consecuente del feto. b. Los medicamentos tiles en la crisis grave en general son seguros en el embarazo y la lactancia, tomando las siguientes precauciones: - La adrenalina por va parenteral en los primeros meses debe evitarse porque produce un aumento de las malformaciones fetales. - Los betaadrenrgicos por va parenteral al final de la gestacin pueden inhibir la dinmica uterina y, algunas veces, producen edema pulmonar materno. Si son necesarios, se deben usar en aerosol.
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ALGORITMO DE CRISIS ASMTICA
COMA
M. L. Gorjn Salvador y M. D. Martn Rodrguez
1. CONCEPTO El coma es la situacin clnica de disminucin del nivel de conciencia, vigilancia o alerta, que lleva al paciente a una ausencia total de respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual. Existen distintos estados con disminucin del mecanismo de activacin o de alerta: a. Somnolencia: tendencia al sueo, con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas, y a estmulos dolorosos. b. Obnubilacin: respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a rdenes verbales complejas. c. Estupor: existe una falta de respuesta a rdenes verbales pero una reaccin adecuada a los estmulos dolorosos. d. Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta. e. Coma psicgeno: estado de disminucin del nivel de conciencia voluntario o involuntario sin causa orgnica.
- Hemorragia epidural o subdural. - Traumatismos craneoenceflicos. 2.2 Coma con signos de irritacin menngea Meningitis. Hemorragia subaracnoidea. Encefalitis vrica. Leucoencefalitis hemorrgica aguda.
2.3 Coma sin sntomas focales ni de irritacin menngea - Intoxicaciones. - Trastornos metablicos: hipoxemia, hipercapnia, alteracin de la glucosa, calcio, hidrogeniones, magnesio, insuficiencia heptica, pancreatitis, uremia, hipo e hipertiroidismo, Addison, Cushing, hipo e hiperparatiroidismo. - Sepsis. - Shock. - Aumento o disminucin de la T. - Status epilptico. - Encefalopata hipertensiva.
3. DIAGNSTICO 3.1 Historia clnica Interrogar a los acompaantes sobre el inicio de los sntomas, sintomatologa previa y antecedentes personales: traumatismos recientes, enfermedades previas, alcoholismo o drogadiccin, medicaciones habituales. 3.2 Exploracin fsica
2. CLASIFICACIN ETIOLGICA (Tomada de la clasificacin de Victor y Adams)
2.1 Coma con signos de focalidad neurolgica - Tumores. - Hemorragia cerebral. - Infarto cerebral.
a. Exploracin general: - Constantes vitales: FC, TA, T. - Bsqueda de signos externos de traumatismos. Urgencias neurolgicas 145
- Lesiones cutneas. - Exploracin cardiopulmonar y abdominal. - Signos menngeos. b. Exploracin neurolgica: - Nivel de conciencia: Escala de Glasgow, en el coma traumtico (ver captulo TCE). Grados de coma: - Grado I: coma vigil, estuporoso. - Grado II: no despierta, localiza dolor, reflejos presentes. - Grado III: abolicin de reflejos, alteraciones vegetativas, no localiza. - Grado IV: coma sobrepasado (slo en UVI), sin respiracin espontnea e hipotermia. - Patrn respiratorio: Respiracin peridica o de Cheyne-Stokes: la intensidad y frecuencia respiratoria aumentan progresivamente y luego disminuye hasta la apnea, de forma cclica. Aparece en lesiones
bilaterales difusas, en trastornos metablicos o en la herniacin transtentorial incipiente. Hiperventilacin neurgena central: ventilaciones profundas y rpidas mantenidas. Indica lesin mesenceflica, protuberancial o acidosis metablica. Respiracin apnusica: bradipnea de fondo con largos periodos de apnea, seguidos de una inspiracin profunda detenida. Lesin protuberancial o de etiologa metablica (hipoglucemia, hipoxia). Respiracin atxica (de Biot): irregularidad absoluta en los movimientos respiratorios sobre la base de una hipoventilacin global. Lesin bulbar, tambin frecuente en la sobredosis por opiceos. Depresin respiratoria: aparece en los comas txicos, por opiceos y sedantes. - Exploracin de las pupilas: Miosis reactiva: coma metablico, lesin dienceflica. Miosis fija: origen protuberancial, coma narctico.
Patrn respiratorio y pupilas segn el nivel lesionado
Urgencias neurolgicas 146
Midriasis fija: lesin tectal, encefalopata anxica. Midriasis reactiva: secundaria a simpaticomimticos. Medias fijas: origen mesenceflico. Asimtrica, dilatada, fija: herniacin del uncus. - Movimientos oculares: Desviacin unilateral: indica afectacin de un par craneal (lesin del III par produce estrabismo divergente ipsilateral). Desviacin conjugada: - Divergencia vertical: lesin internuclear. - Hacia abajo: dao mesenceflico. - Hacia hemicuerpo sano: lesin hemisfrica. - Al hemicuerpo pljico: lesin del tronco.
Movimientos errantes de la mirada: lesin difusa con integridad del tronco. - Respuestas motoras: Ausencia de respuesta: unilateral, indicara lesin del haz piramidal correspondiente; o bilateral, por lesin bulbopontina o del tronco. Decorticacin (los miembros superiores se flexionan, los inferiores se hiperextienden). Indica lesin en las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales o de la porcin superior del mesencfalo. Descerebracin (hiperextensin de los miembros). La lesin se sita en el mesencfalo o puente. Flacidez generalizada: afectacin del tronco o coma metablico profundo. Hipertona generalizada: coma metablico. 3.3 Signos indicativos de la etiologa del coma
SIGNOS Petequias Ictericia y telangiectasias Seales de puncin Fstula de hemodilisis Tatuajes de radioterapia Signos de desnutricin o deshidratacin Mordedura de la lengua
ORIENTACIN DIAGNSTICA Meningitis meningoccica Hepatopata Drogadiccin, insulinoterapia Insuficiencia renal crnica Cncer Cncer Crisis epilptica
Equimosis periorbitaria o mastoidea, hemoTCE tmpano Olor del aliento Hipertermia Hipotermia Alcohol, urmico, heptico, cetoacidtico Generalmente por enfermedades sistmicas Mixedema, alcoholismo, Wernicke, intoxicaciones con depresin vegetativa
BQ o TQ, alteraciones del ritmo cardiaco o de Generalmente por causa no neurolgica TA HTA, TQ y alteraciones del ritmo cardiaco HTIC grave, hemorragia subaracnoidea o TCE Urgencias neurolgicas 147
3.4 Exploracin neurolgica detallada DIENCEFLICA PRECOZ Estado de conciencia Somnolencia Eupnico o Cheyne-Stokes (periodos de hiperventilacin seguidos de apnea) DIENCEFLICA TARDA Coma MESENCEFALOPONTINA Coma BULBOPONTINA Coma
Respiracin
Cheyne - Stokes
Hiperventilacin Rpida y superfiregular o Cheynecial o atxica Stokes
Pupilas
Intermedias, Miticas, reactivas Miticas, reactivas irregulares y arreactivas Conjugados Alterados, desconjugados
Intermedias y arreactivas Ausentes Ausente, Babinski bilateral, flexin de extremidades inferiores
Movimientos ocuConjugados lares
Ausente o rigidez Apropiada, Ausente o rigidez de descerebracin Respuesta motora Babinski bilateral de decorticacin contralateral o bilateral 4. MEDIDAS TERAPUTICAS 4.1 Medidas generales a. Permeabilizacin de la va area. b. Control cervical estricto si se sospecha coma de causa traumtica. c. Valoracin de la ventilacin, aportando oxigenoterapia, IET si fuera necesario. d. Canalizacin de una va venosa. e. Monitorizacin de constantes: FC, sat O2, TA. f. Control de la T corporal, evitando la hipotermia. g. Se valorar la colocacin de una sonda nasogstrica. h. Determinacin de la glucemia capilar.
4.2 Tratamiento especfico a. Glucosa 20 g iv (2 amp de 20 ml de Glucosmn al 50%). En nios: 2 ml/kg de glucosa al 25%. Ante la sospecha de hipoglucemia. b. Tiamina 100 mg im (1 amp de Benerva). Ante la sospecha de alcoholismo crnico. c. Naloxona 0,4 mg iv (1 amp de Naloxone) cada 2-3 min. En nios: 0,1 mg/kg. Ante etiologa del coma incierta o sospecha de intoxicacin por opiceos. d. Flumazenil iv a dosis de 0,3 mg, que se puede repetir hasta un mximo de 2 mg (Anexate, 1 amp de 5 ml = 0,5 mg). Administrarlo cuando se sospeche intoxicacin por BZD. e. Si la etiologa del coma es desconocida, se pueden administrar los 4 frmacos anteriores combinados. f. Si nos encontramos ante un cuadro de crisis convulsiva: diazepam 2,5-10 mg iv, lento, repe-
tir a los 10-60 min si es necesario, mximo 30 mg iv, (Valium, 1 amp = 10 mg = 2 ml); midazolan 3-7 mg iv (Dormicum, 1 amp = 15 mg = 3 ml) o fenitoina 18 mg/kg/iv. Para nios, la dosis de diazepam es de 0,2-0,5 mg/kg/dosis iv, mx 10 mg/dosis. Si precisa, se repetir cada 15-30 min, como mximo 3 dosis. Rectal: 0,3-
0,5 mg/kg/dosis/8h, (Stesolid, 5 mg para nios < 5 aos, 10 mg para nios > 5 aos). g. Ante TCE: se seguir la gua de TCE, y si est indicado, se administrar manitol iv. h. Traslado hospitalario.
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ALGORITMO DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA
CRISIS EPILPTICA
J. A. Daz Vzquez y R. Gmez Vzquez
1. DEFINICIN Epilepsia: se refiere a convulsiones recurrentes que reflejan una actividad elctrica aberrante de las neuronas corticales cerebrales. Convulsin: se aplica a ataques donde predominan las manifestaciones motoras. Un simple ataque no es suficiente garanta para establecer el diagnstico de epilepsia.
c. Crisis tonicoclnicas. d. Crisis atnicas. e. Espasmos infantiles. 2.3 Crisis inclasificables
3. DIAGNSTICO 3.1 Anamnesis
2. CLASIFICIACIN DE LAS CRISIS
EPILPTICAS
2.1 Crisis parciales a. Crisis parciales simples: - Con sntomas motores. - Con sntomas somatosensoriales o sensoriales. - Con sntomas o signos vegetativos. - Con sntomas psquicos. b. Crisis parciales complejas: - De inicio parcial simple, seguido de trastorno de conciencia. - Con trastorno de conciencia inicial. c. Crisis parciales con evolucin a generalizadas tnico-clnicas. 2.2 Crisis generalizadas a. Crisis de ausencia: - Ausencias tpicas. - Ausencias atpicas. b. Crisis mioclnicas.
La descripcin precisa del ataque permite llegar al diagnstico correcto con un alto grado de certeza. Es necesario obtener informacin de un familiar o persona allegada que haya visto los ataques, pues el paciente no es capaz de describirlos en su totalidad. En el interrogatorio hay que obtener la mxima informacin sobre cinco puntos principales: a. Los antecedentes, que pueden aportar un indicio etiolgico (edad de inicio de la crisis, tipo habitual de crisis, frecuencia habitual de las crisis, exploraciones complementarias realizadas, tratamientos previos). b. La descripcin minuciosa de todo lo que acontece durante la crisis, que orienta hacia su origen focal o generalizado, hacia el tipo de epilepsia o sndrome epilptico que presenta el paciente. c. La evolucin de las crisis en el tiempo, los tratamientos utilizados y si lo est siguiendo en la actualidad. d. Antecedentes personales, mdicos y txicos. e. Causas precipitantes de las crisis.
3.2 Clnica No todo paciente que cae al suelo y presenta sacudidas musculares padece una crisis convulsiva. Caractersticas clnicas que nos orientan hacia un episodio convulsivo: - Comienzo y terminacin bruscos. - Duracin breve, en general entre 90 y 120 segundos. - Alteracin del nivel de conciencia. - Movimiento sin finalidad. - Falta de provocacin. - Salivacin excesiva. - Incontinencia vesical o intestinal. - Fase de confusin. - Cefalea, fatiga, dolores musculares. 3.3 Exploracin fsica a. Exploracin fsica. Se deben buscar lesiones que se produjeron durante la convulsin (laceraciones en la lengua, dientes rotos, esguinces, equimosis y fracturas). Se deben buscar tambin signos de enfermedad subyacente (rigidez de nuca, fiebre, huellas de pinchazos, etc.). b. Exploracin neurolgica. Se debe valorar el grado de conciencia y el estado mental. Si el paciente se encuentra en estado postcrtico, la exploracin neurolgica puede no ser fiable. 3.4 Diagnstico diferencial a. Sncope. b. Tetania. c. Trastornos motores (sacudidas mioclnicas, tics, temblores, etc.). d. Trastornos psquicos (narcolepsia, cataplejia, convulsiones psicgneas, etc.). e. Vrtigo paroxstico.
f. Sndrome de hiperventilacin. g. Intoxicaciones.
4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas generales a. Se proteger al paciente de las posibles lesiones que puedan causarse en el transcurso de la crisis, sin inmovilizarlo (se retirarn los objetos con los que se pueda lesionar, se colocar algn soporte blando entre su cabeza y el suelo). b. Se retirarn las prtesis dentarias si es posible. c. Slo cuando sea posible, se introducir en la boca una cnula de Guedel. Se evitar la introduccin intempestiva de objetos en la cavidad oral. d. Una vez que ha cedido la crisis, se colocar al paciente en posicin lateral de seguridad, para que salgan las secreciones y prevenir la broncoaspiracin (excepto si se sospecha lesin de la columna cervical). e. Se aspirarn las secreciones si fuera necesario.
f. No se tratarn farmacolgicamente las crisis aisladas. g. Se monitorizarn las constantes vitales tan pronto como sea factible (TA, FR, T, pulsioximetra, ECG y glucemia capilar). h. Administracin de oxigenoterapia por mascarilla al 50%. i. Se canalizarn una o dos vas perifricas si es posible, y una de ellas con SG 5%. j. Se tratarn los eventuales factores desencadenantes si existen. 4.2 Tratamiento farmacolgico del estado de mal epilptico a. Si se sospecha alcoholismo y/o hipoglucemia, se administrarn 100 mg de tiamina y SG 5% segn el resultado de la glucemia capilar. b. Diazepam, es el medicamento de eleccin: - Adultos: 2 mg/min/iv hasta el cese de las convulsiones o hasta un mximo de 20 mg o va rectal 10 mg mientras no se canaliza una va venosa. - Nios: 0,3 mg/kg/iv, administrado a una velocidad de 1 mg/min hasta un mximo de 10 mg. Rectal 0,3-0,5 mg/kg. c. Midazolam, como alternativa al diazepam. - Dosis: 150 mcg/kg en bolo iv, seguido de 1 mcg/kg/min en perfusin (2 amp = 30 mg diludos en 94 ml de SF = 0,3 mg/ml). Tambin puede administrarse por va im a dosis de 0,10,3 mg/kg, va nasal, rectal o sl a dosis de 0,30,4 mg/kg; vo 0,3-0,5 mg/kg. d. Difenilhidantoina por va iv 18 mg/kg, se perfundir a un ritmo inferior a 50 mg/min en adultos; y a un ritmo inferior o igual a 1 mg/kg/min en nios. La dilucin se har siempre en SF, puesto que en SG precipita (se diluyen 2 ampollas = 500 mg en 250 ml de SF = 2 mg/ml).
e. Si persisten las convulsiones, se puede utilizar el diazepam en perfusin 50 mg/250 ml de SG 5%, se inicia la perfusin a 25 ml/h. f. Si a pesar de todo lo anterior persisten las convulsiones, habra que proceder a la anestesia e intubacin. 4.3 Criterios de traslado a hospital a. Estado de mal epilptico. b. Convulsiones en el transcurso de un sndrome de abstinencia. c. Pacientes que presentan la primera crisis. d. Convulsiones en el embarazo. e. Epilptico conocido en el que han variado las caractersticas de las convulsiones (duracin, frecuencia, tipo).
5. CASOS ESPECIALES 5.1 Convulsiones febriles a. Concepto: convulsiones en nios entre los 3 meses y los 5 aos de edad, relacionadas con cuadros febriles (T > 38C). b. Clasificacin: - Convulsiones febriles simples (generalizadas, duran menos de 15 minutos). - Convulsiones febriles complejas (ms prolongadas, ms de una vez en 24 horas o convulsiones focales). c. Criterios de benignidad en las convulsiones febriles: - Duracin inferior a 5 minutos. - Crisis generalizadas simtricas. - Comienzo despus del primer ao. - Nio neurolgicamente normal dentro y fuera de las crisis. - Inicio de las crisis dentro de las primeras 24 horas de la fiebre. Urgencias neurolgicas 155
- Antecedentes familiares de convulsiones febriles. - Que no sean recurrentes. d. Tratamiento de las convulsiones febriles: - Nio en posicin semiprona para evitar la aspiracin. - Normalmente ceden antes de los 5 minutos, si no lo hacen o son recurrentes, se debe tratar como cualquier convulsin. Diacepam rectal 0,3-0-5 mg/kg. - Si persisten o duran ms de 5 minutos, se asegurar la va area, se canalizar una va
venosa, se monitorizar y se administrar oxgeno al 50%. e. Se administrarn antipirticos: - Paracetamol: 10-15 mg/kg vo o va rectal cada 4-6 horas (mximo 5 dosis/d). 5.2 Convulsiones y embarazo Generalmente ocurren en el tercer trimestre en el seno de una eclampsia. Se realiza el control de las convulsiones con sulfato de magnesio 4 g en 100 ml de SG 5% a pasar en 1/2 h/iv seguido de una perfusin de 1-2 g/h. Si no ceden las convulsiones, se administrar diacepam a dosis de 1 mg/min hasta que cedan las crisis.
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ALGORITMO DEL PACIENTE CON CRISIS EPILPTICAS
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
E. Redondo Martnez y J. A. Garca Fernndez
1. CONCEPTO Consiste en la aparicin repentina de un dficit neurolgico enceflico focal. Equivale a ictus cerebral, apopleja o al trmino ingls stroke.
b. ACV en evolucin: empeoramiento escalonado del dficit neurolgico a lo largo de las horas. c. DNIR: Dficit Neurolgico Isqumico Reversible. Los sntomas neurolgicos con que se manifiesta el dao cerebral duran ms de 24 horas, pero desaparecen completamente antes de tres semanas. d. ACV establecido, completo o permanente. El dficit neurolgico permanece estabilizado ms all de 3 semanas desde su instauracin.
2. CLASIFICACIN 2.1 Segn su etiopatogenia a. Isqumicos (80-85%), por oclusin vascular. A su vez pueden ser: - Trombticos, cuya causa ms frecuente es la aterosclerosis. - Emblicos, de origen cardiaco o de grandes vasos (aorta, cartida o arterias vertebrales). - Por hipoperfusin, menos frecuente que los dos anteriores, causa lesiones ms generalizadas o difusas. b. Hemorrgicos (15-20%), por rotura vascular. Afectan a un grupo ms joven de pacientes y tiene ms alta mortalidad a corto plazo (30-50% en el primer mes). Pueden ser: - Hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa (etiologa principal HTA. Otras causas: anticoagulacin yatrognica, malformaciones vasculares y uso de cocana). - Hemorragia subaracnoidea (la mayora por rotura de aneurisma sacular). 2.2 Segn el perfil evolutivo a. AIT: Accidente Isqumico Transitorio: dficit vascular neurolgico focal con resolucin completa en menos de 24 horas.
3. DIAGNSTICO El diagnstico del ACV es fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica.
Infarto cerebral reciente, en forma de una zona de baja densidad (flecha) que se ajusta a la distribucin de la arteria cerebral media
3.1 Anamnesis a. Edad. b. Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, cardiopatas, tabaquismo, dislipemias, enolismo. c. ACV previos. d. Antecedentes de TCE o traumatismo cervical (sospecha en este ltimo de diseccin carotdea). e. Sintomatologa deficitaria y acompaante (cefalea, nuseas, vmitos, convulsiones). f. Forma de inicio: instantneo (minutos), agudo (horas), subagudo (das). g. Evolucin desde el inicio. h. Antecedentes farmacolgicos: anticoagulantes, etc. 3.2 Exploracin fsica a. Evaluacin ABC, valoracin de la necesidad de SVA. b. Exploracin fsica general, buscando especficamente: arritmias, soplos cardiacos, soplos carotdeos, pulsos simtricos, valoracin de la TA y T. Tabla 2 ACV HEMORRGICA - HTA - Ditesis hemorrgica (leucemia, hemofilia, prpura) - Enolismo-drogas - Anticoagulantes orales - Jvenes - Debut en vigilia - Relacionado con actividad fsica intensa, Valsalva - Cefalea brusca e intensa - Nuseas, vmitos - Disminucin severa del nivel de conciencia - Dficit mantenido o progresivo Urgencias neurolgicas 160
c. Exploracin neurolgica sistematizada, que incluya, al menos: - Nivel de conciencia (GCS) y orientacin. - Alteracin del lenguaje (disartria/afasia). - Pares craneales. - Funcin motora (Tabla 1). - Funcin sensitiva. - Reflejos osteotendinosos. - Funcin cerebelosa (marcha, Romberg, dedonariz). - Signos menngeos. Tabla 1: Escala de valoracin de la fuerza muscular: No hay contraccin Contraccin sin desplazamiento Desplazamiento sin vencer la gravedad Vence gravedad sin resistencia Vence la resistencia sin llegar a la normalidad Normal 0 1 2 3 4 5
3.3 Exploraciones complementarias. A nivel extrahospitalario a. Monitorizacin cardiaca: se buscarn arritmias (FA es la ms embolgena). b. Glucemia. c. Pulsioximetra.
ACV ISQUMICO - AIT previos - Cardiopatas embolgenas (FA, IAM, valvulopatas) - Ateroesclerosis, diabetes - Vasculitis
- Debut nocturno
- Progresin en horas
3.4 Diagnstico diferencial entre ACV hemorrgico e isqumico En la tabla 2 presentamos los datos que nos pueden orientar para diferenciar un ACV isqumico de uno hemorrgico, ninguno es absolutamente fiable o patognomnico. 4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas generales a. Evaluacin ABC, valoracin de necesidad de SVA y su indicacin. b. Valoracin del nivel de conciencia. c. Oxigenoterapia. d. Monitorizar: TA, FC, ECG. e. Va venosa perifrica con SF (se evitar el SG 5%, salvo si hay hipoglucemia). f. Se incorporar 45 al paciente (prevencin de broncoaspiracin y disminucin del edema). g. Se aspirarn las secreciones (cuando sea necesario). h. Se valorar la SNG si hay riesgo de broncoaspiracin (vmitos, trastornos de deglucin o disminucin del nivel de conciencia).
i. Se valorar el sondaje vesical. 4.2 Medidas especficas a. Se tratar la HTA slo si es mayor de 220/120, buscando que el descenso sea lento y gradual (TA media el 20%) (ver Tabla 3). b. Prevencin de los vmitos con metoclopramida iv y analgesia con metamizol, opiceos o tramadol si precisa. c. Se prevendr y tratar la hipertermia, hipoxia e hipercapnia. d. Si hay hipoglucemia: tratamiento segn el protocolo especfico. e. Si aparece clnica de HTIC, se colocar la cabecera elevada a 45, hiperventilacin mediante IET, y osmoterapia con manitol (0,25-0,50 g/kg) a pasar en 20 min. f. Si aparecen convulsiones, se tratar segn el protocolo especfico con BZD o fenitona. g. Si hay agitacin, se tratar por va iv con haloperidol o midazolam. h. Si hay hipotensin, se sospechar IAM, TEP, hemorragia digestiva, sepsis, depleccin de volumen o diseccin artica. Se tratar la causa y aporte de lquidos e inotrpicos (Dopamina a dosis de 5-20 mcg/kg/min).
Tabla 3 FRMACO Captopril NTG Labetalol VA vo iv iv DOSIS 25 mg 10 ml/h/en perfusin 20-80 mg (mx 300 mg)/en bolo INDICACIONES Todas ngor Todas Las de los betabloqueantes CONTRAINDICACIONES HTA vasculorenal
4.3 Indicaciones de traslado hospitalario a. Primer episodio. b. Todo paciente con ACV y buena calidad de vida previa, independientemente de la edad.
c. Se valorar, de acuerdo con la familia, el tratamiento ambulatorio y domiciliario de los ACV con: - Demencia previa (no tratable). - Secuelas incapacitantes de ACV previos. - Enfermedades terminales. - AIT de repeticin estudiados previamente.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
EL PACIENTE AGITADO
E. Redondo Martnez y M. L. Gorjn Salvador
1. CONCEPTO Sndrome en el que aparece un estado de exaltacin motora acompaado de ansiedad, clera, pnico o euforia, segn los casos. Puede haber desinhibicin verbal y falta de conexin de ideas.
3. DIAGNSTICO 3.1 Historia clnica a. Antecedentes mdicos y psiquitricos del paciente y familiares. b. Ingesta de sustancias txicas.
2. CLASIFICACIN La etiologa de este sndrome debe ser descartada siguiendo el siguiente orden: 2.1 Agitacin orgnica Lo ms frecuente son los cuadros tipo delirium. Las causas ms habituales son las que se pueden ver en la Tabla 1. 2.2 Agitacin psiquitrica Distinguimos dos tipos: las psicticas y las no psicticas. a. Psicticas: - Esquizofrenia (delirios de persecucin o perjuicio, alucinaciones auditivas, etc). - Mana (verborrea, aumento de autoestima, hiperactividad, ideas y delirios acerca de riqueza y poder). b. No psicticas: crisis de angustia (ataques de pnico). 2.3 Agitacin reactiva a. Ante situaciones catastrficas. b. Ante situaciones de desconexin sensorial (por ejemplo, tras las intervenciones oftalmolgicas o en la UCI).
c. Enfermedad actual: forma de inicio, caractersticas y duracin del cuadro. 3.2 Exploracin a. Exploracin fsica: general y neurolgica (en la medida de lo posible). b. Valoracin psiquitrica: orientacin, atencin, estado afectivo, presencia de delirios y alucinaciones. 3.3 Valoracin de la existencia de signos somticos de riesgo vital: cianosis, anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc. 3.4 Diagnstico diferencial Diferencias entre agitacin orgnica y psiquitrica (ver Tabla 2). 4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas de seguridad a. Lo primero es garantizar la seguridad del personal y del propio paciente. b. Si el paciente tiene armas y se niega a entregarlas, no se valorar; se avisar a la polica y no se intentar detenerlo. c. Se crearn espacios abiertos y con poca gente (los paranoicos se sienten arrinconados en distancias interpersonales normales). Urgencias neurolgicas 165
d. Se fomentar la verbalizacin. La entrevista debe ser tranquila, dndole confianza al paciente. A veces esta medida disminuye por s sola el estado de agitacin. Si es insuficiente, se recurrir a medidas fsicas. e. Se valorar el riesgo de violencia inminente: - Tono de habla grave, amenazante y vulgar. - Elevada tensin muscular (tensar los brazos, sentarse en el extremo de la silla). - Hiperactividad (deambular por la habitacin). - Golpear puertas o mobiliario. - Historia previa de violencia o agitacin. - Sexo masculino, joven. - Alucinaciones. 4.2 Contencin fsica - Nunca debemos someter fsicamente al paciente si no contamos con los medios ni con el personal suficiente. - La reduccin de un paciente violento se debe hacer con un equipo como mnimo de 5 personas, en la que una ejerce adems de coordinador. - Se valorar la presencia de las Fuerzas del Orden Pblico. - Tras la contencin, es el momento de la evaluacin fsica, mental y valoracin de la sedacin. - Una vez pasada la crisis, el paciente debe ser informado del motivo de la misma y liberado gradualmente. En todos los casos que precisen hospitalizacin involuntaria, el mdico responsable del centro en el que ingresa debe informar a la Autoridad Judicial correspondiente y hacer el informe pertinente, en un plazo mximo de 24 horas. 4.3 Medidas de soporte vital (ABC)
4.4 Medidas generales a. Constantes: TA, T, FC. b. Monitorizacin cardiaca. c. Pulsioxmetro. d. Glucemia. e. Va venosa perifrica (si es necesario). 4.5 Medidas especficas a. Agitacin o ansiedad leve-moderada: (Tabla 3) Puede usarse medicacin por vo, de eleccin las BZD. - En crisis de ansiedad: Alprazolam (Trankimazin) 0,5-1 mg/vo o sl. - Si dispusiramos de BZD , con vida media ms larga, las dosis equivalentes son las siguientes: 5 mg de Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7,5 mg Cloracepato dipotsico. Las benzodiazepinas pueden producir efectos adversos que debemos tener en cuenta en estos pacientes: -Reacciones paradjicas: pueden ser en pacientes con problemas psiquitricos y consisten en: aumento de la hostilidad e irritabilidad, sueos vividos, inquietantes o pesadillas, cuadros psicticos. El tratamiento es haloperidol. -Intoxicacin: con alteracin del nivel de conciencia y depresin respiratoria. El tratamiento es flumazenil (Anexate): 0,3 mg en 30-60 sg. Si no cede, se administrar cada minuto hasta obtener respuesta, sin pasar de 2 mg. b. Agitacin grave que precisa sedacin rpida y eficaz (ver tabla 4). 4.6 Combinaciones farmacolgicas Haloperidol 5 mg + Diazepam 10 mg im Se puede asociar Biperideno a dosis de 2 mg
(Akineton 1 ampolla= 1 ml= 5 mg) para evitar efectos extrapiramidales (distonias, rigidez, laringoespasmo). 4.7 Criterios de derivacin y/o traslado al hospital a. Reagudizacin y alteraciones psiquitricas, para valoracin por el psiquiatra. Tabla 1 TXICAS (*) Simpaticomimticos Anticolinrgicos Neurolpticos Digital Cafena Psicoestimulantes Abstinencia de alcohol o sedantes METABLICAS Hipoglucemia Hipo/hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Alt. electrolticas: Mg, Ca, Na - Fiebre - Sndrome carcinoide - Feocromocitoma - Encefalopata urmica, heptica - Enfermedad de Cushing - Enfermedad de Addison -
b. Orgnicas: cuando precisen observacin, pruebas complementarias hospitalarias y tratamiento correspondiente. En aquellos pacientes que solucionemos la causa desencadenante podemos valorar su permanencia en el domicilio.
NEUROLGICAS TCE Tumores cerebrales Anoxia cerebral Demencias Infecciones SNC Epilepsia lbulo temporal - Confusin postictal - ACVA -
OTRAS HTA IAM, angor Arritmias Valvulopatas Anafilaxia Hipoxia Hipercapnia Sepsis
(*) En general cambios bruscos de niveles plasmticos de frmacos con alguna actividad sobre SNC, especialmente en grupos predispuestos como ancianos, consumidores de drogas, etc.
Tabla 2 AGITACIN ORGNICAS PSIQUITRICAS PSICTICAS NO PSICTICAS CONCIENCIA, ATENCIN Y ORIENTACIN Afectada, Delirium No afectada REALIDAD A veces Afectada Afectada
Tabla 3: agitacin o ansiedad leve o moderada FRMACOS Diazepam* Haloperidol NOMBRE COMERCIAL Valium Haloperidol PRESENTACIN DOSIS VA vo o sl iv o im iv o im
5 y 10 mg (comp) 5- 10 mg 5mg/1 ml (amp) 0,5 -2 mg (leve) 5-10 mg (moderada)
*La absorcin de las BZD es errtica por va im, la administracin va iv debe ser moderada. Hay riesgo de depresin respiratoria, por lo que es necesario disponer de Flumacenilo.
Tabla 4: agitacin grave que precisa sedacin rpida eficaz FRMACO NOMBRE COMERCIAL Dormicum AMPOLLAS VA DOSIS Carga: 2,5 mg/30 sg Se repetir segn la respuesta obtenida Carga: 2 mg/min hasta un mximo de 20 mg (2 amp) Diazepam Valium 10 mg/2 ml iv Perfusin: 2 amp en 100 ml de SG 5% a 40 ml/h 5 mg-10 mg lentamente (dosis ms bajas en ancianos) cada 30 min hasta la sedacin
Midazolam
15 mg/3 ml
iv
Haloperidol
Haloperidol
5mg/1 ml
iv
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DEL PACIENTE AGITADO
HIPOGLUCEMIA
1. CONCEPTO Es el descenso de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 50 mg/dl, asociado a sntomas sugestivos o a signos objetivos, que desaparecen con la normalizacin de la glucemia, aunque es posible observar cifras inferiores en ausencia de sntomas o cifras superiores con manifestaciones clnicas. La cifra de aparicin de los sntomas depende de la rapidez de descenso de la glucemia (cuanto ms rpido sea, antes aparecen), y de la concentracin previa de glucosa (en casos de hiperglucemia crnica los sntomas pueden aparecer con cifras de glucemia ms elevadas).
rante el ayuno y se exacerban por el ejercicio. - Drogas exgenas. - Intoxicacin etlica. - Insulinoma. - Nutricin deficiente. 2.4 Hipoglucemia facticia y artefacto Administracin oculta de frmacos. Leucocitosis. Hiperlipemia. Alteracin del reflectmetro.
2.5 Hipoglucemia en no diabticos - Alcohol y frmacos. - Dficit hormonal. - Insulinoma. - Sepsis, insuficiencia renal o heptica, tumores. - Embarazo.
2. CLASIFICACIN ETIOLGICA 2.1 Hipoglucemia en DMID o con ADO - Dosis excesiva de insulina o ADO. - Retraso en la toma o disminucin de la ingesta. - Ejercicio fsico excesivo o desacostumbrado. - Frmacos que potencian la accin hipoglucemiante. - Sepsis. - Consumo de alcohol. - Hipoglucemia provocada. 2.2 Hipoglucemia posprandial - Aparece despus de las comidas, por lo general al final de la maana o la tarde. - Secundaria a ciruga gastrointestinal. - Asociada a DM tipo II. 2.3 Hipoglucemia en ayunas - Por lo general, los sntomas empiezan du-
3. CLNICA El cuadro clnico vara de un individuo a otro, pero suele repetirse en cada paciente. La severidad clnica guarda relacin con el nivel de hipoglucemia alcanzado, con la brusquedad de instauracin del cuadro y con la concentracin previa de glucosa. Los sntomas relacionados con la descarga adrenrgica pueden no darse o estar enmascarados en pacientes que toman betabloqueantes, debutando directamente con estupor y coma. Manifestaciones por descarga adrenrgica - Sudoracin profusa. - Temblor. - Palpitaciones. Urgencias endocrinolgicas 173
Taquicardia. Palidez. Ansiedad. Nerviosismo. Debilidad. Visin borrosa. Sensacin de hambre. Nuseas. Vmitos. Hormigueos de manos y periorales. Midriasis.
g. Reflectmetro estropeado o mal calibrado. 4.2 Se recoger la historia clnica simultneamente a las medidas teraputicas o con posterioridad a ellas. Debe preguntarse por la existencia o no de los sntomas y se buscarn los anteriormente citados. En enfermos diabticos siempre se investigarn los posibles factores desencadenantes. 4.3 Monitorizacin y valoracin ECG de 12 derivaciones. En la hipoglucemia slo suele haber alteraciones de la repolarizacin.
Manifestaciones por neuroglucopenia - Alteraciones de la conducta; irritabilidad, agresividad. - Confusin. - Amnesia. - Cefalea. - Alucinaciones. - Convulsiones. - Afeccin motora: debilidad, ataxia. - Estupor. - Coma. - Focalidad neurolgica; hemiparesia, Babinski +. 5. TRATAMIENTO: SEGN EL NIVEL DE CONCIENCIA 5.1 Paciente consciente que tolera bien por vo a. Administracin oral de hidratos de carbono, lquidos azucarados y alimentos como galletas o fruta. b. Posteriormente se aportarn hidratos de carbono durante 24 horas. 5.2 Paciente inconsciente o agitado 4. DIAGNSTICO 4.1 Determinacin de glucemia mediante tira reactiva: aunque el diagnstico de hipoglucemia parezca evidente es importante determinar siempre la glucemia mediante una tira reactiva antes de iniciar cualquier tratamiento. Se tendrn en cuenta las causas de error de la tcnica: a. Restos de alcohol en el pulpejo del dedo. b. Tiras reactivas caducadas o mal conservadas. c. Cantidad inadecuada de sangre sobre la zona reactiva. d. Tiempo de reaccin inadecuado. e. Avulsin de la zona reactiva con el secado. f. Seguimiento inadecuado de las instrucciones del fabricante. Urgencias endocrinolgicas 174 a. Glucagn 1mg sc o im, por va iv 0,5-2 mg (1 amp = 1 mg = 1 ml). b. Hidrocortisona 100 mg iv (Actocortina, 1 vial = 100 mg = 1 ml). d. De no disponer de una va puede utilizarse glucosa diluida en agua por SNG o enema rectal. 5.3 Si a pesar del tratamiento, no hay respuesta a. Se pondrn 1-2 ampollas de Glucosmn50 (1 amp = 10 g = 20 ml) iv en bolo. En nios la dosis es de 1ml/kg. b. Segn la respuesta podrn repetirse una o ms veces hasta la mejora clnica. c. Se mantiene la va con SG 5%.
5.4 Seguimiento a. Se harn controles de glucemia capilar hasta la recuperacin del paciente. La normalizacin completa de las funciones superiores puede tener lugar 5 minutos despus de la normalizacin de la glucemia. Si a los 10-15 minutos no recupera, hay que reconsiderar el diagnstico. b. Es importante recordar que la hipoglucemia inducida por el alcohol no responde a la administracin teraputica del glucagn, adems puede causar vmitos, por lo que hay que adoptar las medidas adecuadas. 5.5 Criterios de traslado al hospital a. Cuando no hay causa evidente de hipoglucemia o sta es severa, recidivante o la recuperacin no es la adecuada, se debe ingresar al enfermo para estudio.
Nevera con insulina y glucagn
b. Los enfermos a tratamiento con antidiabticos orales de vida media larga deben observarse, ya que su efecto puede prolongarse durante das. c. Cuando se sospeche que la hipoglucemia es producida por una enfermedad secundaria no diagnosticada. d. En el caso de pacientes en los que el tratamiento ambulatorio es imposible. Por ejemplo, imposibilidad de ingesta oral. e. Sospecha de hipoglucemia facticia. f. Hipoglucemia con secuelas neurolgicas.
c. Adrenalina 1 mg diluido por va sc o iv. d. Si el paciente es alcohlico o se sospecha dficit de B1, se administrar una ampolla de Tiamina (Benerva). e. Si se normaliza la glucemia pero no se recupera la conciencia, se sospechar un edema cerebral, iniciando tratamiento con manitol al 20%, 250 ml iv en 20-30 min, que se puede repetir.
Urgencias endocrinolgicas 175
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA HIPOGLUCEMIA
CETOACIDOSIS DIABTICA
R. Gmez Vzquez y C. Vzquez Lema
1. CONCEPTO Podemos definir la cetoacidosis diabtica como aquella complicacin metablica, fundamentalmente de la DMID, en la cual existe un dficit grave de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras. Esto va a provocar hiperglucemia por disminucin del uso perifrico de glucosa y cetonemia por lipolisis y oxidacin de los cidos grasos libres. La hiperglucemia va a provocar deshidratacin por diuresis osmtica y la cetonemia por acidosis metablica. Puede ser la forma de presentacin de la diabetes.
glucemia y la deshidratacin), nuseas y vmitos (por la cetonemia), irritabilidad, cefalea, taquicardia, dolor abdominal vago e hiperventilacin (respiracin de Kussmaul). b. Si progresa, puede producir sequedad de piel y mucosas, oliguria, hipotensin, shock, disminucin de la conciencia y coma (signos de mal pronstico). c. El diagnstico debe sospecharse en todo paciente diabtico o no conocido diabtico (sobre todo joven), que est deshidratado, tiene una respiracin profunda y rpida, est hipotenso, presenta un abdomen agudo, fiebre, alteracin del nivel de conciencia y tiene una hiperglucemia en general superior a 250 mg/dl (se tendr en cuenta que las embarazadas pueden tener glucemias menores de 250 mg/dl en presencia de una cetosis manifiesta) y una glucosuria y cetoanuria (que puede estar ausente en alcohlicos) en las tiras reactivas superior a tres cruces. 2.3 Exploracin fsica a. Prestando especial atencin al estado neurolgico y sistema cardiovascular. b. Grado de deshidratacin, se buscarn signos de shock hipovolmico: hipotensin, frecuencia del pulso aumentada y amplitud disminuida, signos de mala perfusin perifrica y turgencia de la piel, hipotermia salvo en presencia de fiebre, hipotona ocular, sequedad de mucosas, etc. c. Respiracin de Kussmaul y fetor cetsico. 2.4 Pruebas complementarias
2. DIAGNSTICO 2.1 Anamnesis a. Frecuentemente un proceso infeccioso (neumona, infeccin urinaria, absceso, etc), pero puede ser tambin un traumatismo, cualquier situacin de estrs, tratamiento inadecuado, etc. b. Tiempo de evolucin. c. Duracin y tipo de diabetes. d. Forma en que es tratada la enfermedad y cambios realizados en el tratamiento. e. Grado habitual de compensacin. f. Frecuencia de accidentes hipoglucmicos y episodios de cetoacidosis. 2.2 Clnica a. Suele comenzar con sed, polidipsia, poliuria, anorexia, astenia, (derivados de la hiper-
a. Monitorizacin de las constantes vitales (TA, FR, T, pulsioximetra, ECG y glucemia capilar (> 250 mg/dl). Urgencias endocrinolgicas 179
b. Determinacin de la cetonuria (+++) con tiras reactivas. 2.5 Se establecer un diagnstico diferencial con: a. Pacientes en coma: coma hipoglucmico, coma hiperosmolar no cetsico, coma urmico, procesos cerebrovasculares. b. Pacientes con acidosis: acidosis lctica, cetoacidosis alcohlica, acidosis urmica, intoxicacin por ciertos frmacos y txicos. c. Pacientes con cetonuria: ayuno, gastroenteritis aguda, dolor abdominal generalizado. d. Nota: debemos considerar la existencia de factores modificadores de la glucemia (en alcohlicos puede ser normal) y de la cetonuria que puede ser normal en la uremia y en la intoxicacin etlica.
Kit de medicin de glucemia capilar
h. Sonda nasogstrica si el paciente est en coma, tiene vmitos persistentes o dilatacin gstrica. i. Sondaje vesical en situacin asptica si el paciente est en coma o anuria. 3.2 Tratamiento especfico a. Diagnstico y tratamiento de la causa precipitante, lo ms precozmente posible, descartando infecciones fundamentalmente. b. Reposicin del volumen circulante de forma inmediata: el dficit de lquido se calcula entre el 5-10% del peso corporal o 50-100 ml/kg en 24 horas. La reposicin de estas prdidas se har con SF isotnico al 0,9%: - En las 2 primeras horas se administrarn 1000 ml/h. - Las 2 horas siguientes 500 ml/h (no indicamos la pauta de las siguientes horas, ya que el paciente ser tratado en el hospital). - En nios con peso inferior a 35 kilos se aportar la mitad de lquido. - Los expansores del plasma son de eleccin en situacines de shock.
3. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser individualizado, la vigilancia continua y cuidadosa del estado clnico tienen mucha importancia y el protocolo se modificar segn la evolucin del cuadro. Es importante no demorar su inicio y no realizar cambios teraputicos bruscos. 3.1 Valoracin inicial a. Control de la va area y respiracin. b. Monitorizacin y toma de constantes vitales. c. Control cardiovascular. d. Administracin de O2 si la saturacin es < 90 %. e. Canalizacin de una va venosa perifrica. f. Exploracin neurolgica. g. Se realizar una glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas. Urgencias endocrinolgicas 180
- SG 5% (conjuntamente al SF) a un ritmo de 150-200 ml/h cuando la glucemia descienda de 250 mg/dl. c. Administracin de insulina: se usar la insulina rpida iv (de eleccin) o im si no es factible la perfusin iv y la situacin hemodinmica es estable (Actrapid HM 1 vial = 100 U/ml = 10 ml). - El bolo inicial (tiene mayor riesgo de hipoglucemia) es de 0,1-0,2 U/kg (10 U). - La dosis de mantenimiento es de 0,1 U/kg/h (5-10 U/h) cada hora en perfusin continua. Se diluirn 100 U de insulina en 500 de SF. Se purgar el sistema para saturar las paredes con insulina y asegurar una concentracin final estable. La dosis de infusin ser de 60 ml/h = 1 mcgo/sg (6 UI de insulina/h), variando el ritmo segn los resultados. - El objetivo ser bajar la glucemia de 75 a 100 mg/dl/h procurando mantener una glucemia en torno a 200-250 mg/dl. - Se realizarn controles con tira de glucemia frecuentemente. d. Potasio: se debe dar lo ms precozmente posible, pero no se debe administrar mientras se desconozca la potasemia.
e. Bicarbonato: la administracin rutinaria no est indicada, slo se valorar su uso sin conocer el pH si el paciente est en coma. 4. COMPLICACIONES 4.1 Shock: evitable con un rpido aporte inicial de lquidos iv. Cuando aparece en el transcurso del tratamiento, se pensar en un IAM silente, sepsis o trombosis mesentrica. 4.2 Edema cerebral: ms frecuente en nios, en general por medidas teraputicas agresivas. Se debe sospechar en todo paciente con mejora clnica y bioqumica seguida de un deterioro del nivel de conciencia. 4.3 Trombosis vascular: puede manifestarse por ictus, infartos o isquemia en los miembros. 4.4 Insuficiencia cardiaca: de origen multifactorial, agrava el pronstico, en pacientes de riesgo se precisa un estricto control del balance hdrico. 4.5 Hipoglucemia: por retraso en el inicio de la perfusin de glucosa o retraso en la realizacin de glucemias. Es importante no suspender la insulina tras la aparicin de una hipoglucemia, ya que reaparecera la CAD. 4.6 Hipopotasemia grave 4.7 Aspiracin de contenido gstrico en pacientes inconscientes 4.8 Neumotrax o neumomediastino espontneos: como consecuencia de la rotura de alguna bulla enfisematosa, facilitada por la hiperventilacin.
Nueva presentacin de jeringuilla e insulina
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DEL PACIENTE EN ESTADO CETOACIDTICO
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

R. Gmez Vzquez y C. Vzquez Lema
1. CONCEPTO Aparece en adultos o ancianos con DMNID, siendo en ocasiones su primera manifestacin. La mortalidad es muy alta, entre el 40-70% y las causas ms frecuentes de los fallecimientos suelen ser vasculares junto con las infecciosas. Es ms frecuente que la cetoacidosis y el grado de deshidratacin y la alteracin del nivel de conciencia son ms severos. Es un proceso de descompensacin de la diabetes, que se caracteriza por: hiperglucemia entre 600-3000 mg/dl, hiperosmolaridad (generalmente hipernatremia) y deshidratacin intensa sin cetonuria ni otros signos de acidosis metablica. La principal diferencia con la cetoacidosis es la ausencia o presencia mnima de cetosis.
f. Los datos fsicos ms relevantes son los neurolgicos; con incremento gradual de la obnubilacin, alucinaciones, hemiagnosia, afasia, hiperreflexia, signo de Babinski, nistagmus, alteraciones sensoriales, convulsiones y hemipleja hasta llegar al coma. 2.3 Diagnstico de sospecha: ante todo paciente con deshidratacin intensa, signos neurolgicos de grado variable, una hiperglucemia mayor a 600 mg/dl y ausencia de cetonuria o una cruz en pacientes ancianos, especialmente si es diabtico conocido.
3. TRATAMIENTO La evaluacin inicial, tratamiento, seguimiento y complicaciones son similares a la CAD, con las siguientes peculiaridades: 3.1 Reposicin de dficits hidroelectrolticos: el dficit de agua es superior que en la CAD, suele ser de 150-200 ml/kg/24 h, y se debe tener en cuenta el estado cardiovascular previo del paciente. a. El 50% del dficit calculado se administrar en las primeras 12-24 horas y el 50% restante se perfundir en las siguientes 24 horas: - 2 litros en las primeras 4 horas. - 2 litros en las 8 horas siguientes. - 1 litro/h hasta corregir los sntomas. b. Inicialmente, se elige suero salino isotnico (2-3 litros), tras lo cual se sustituye por suero salino hipotnico (0,45 %). Se valorar la clnica y analtica para la eleccin. c. Si el paciente est en shock, hay que utilizar expansores del plasma. Urgencias endocrinolgicas 185
2. DIAGNSTICO 2.1 Anamnesis: igual que en el estado cetoacidtico. 2.2 Clnica: el comienzo suele ser ms insidioso que en la cetoacidosis diabtica. a. Profunda deshidratacin; sequedad de mucosas, disminucin de elasticidad de la piel, hipotona de los globos oculares, etc. b. Puede haber febrcula o fiebre si hay infeccin asociada, presin arterial normal o hipotensin y taquicardia. c. Poliuria y polidipsia. d. No hay olor a acetona en el aliento. e. La respiracin suele ser superficial, con hiperpnea y taquipnea.
d. Cuando la glucosa sea menor a 250-300 mg/dl se aadir SG 5%, 500 ml/4-6 h. e. Se vigilar la presencia de EAP. 3.2 Administracin de insulina a. Bolo de 15 U de insulina rpida iv o 20 U im. b. Se continuar con 0,1 U/kg/h (5-10 U/h), segn tamao corporal, en infusin continua. c. Control horario con glucemia capilar mediante tira reactiva.
d. El ritmo ptimo de descenso de glucemia es de 75-100 mg/dl/h hasta conseguir bajar a 250-300 mg/dl. 3.3 Potasio: las prdidas totales son menores que en la CAD y el riesgo de la hipopotasemia es menor. No se debe administrar mientras no se conozca la potasemia. 3.4 Bicarbonato: no se administrar sin conocer los resultados analticos. 3.5 Dexametasona o manitol: si hay sntomas de edema cerebral.
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ALGORITMO DE COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
MANEJO INICIAL DE LAS INTOXICACIONES

1. CONCEPTO Es un sndrome clnico que aparece como consecuencia de la introduccin brusca de un txico en el organismo. Puede ser de forma intencionada o accidental. Los accidentes por sustancias txicas suponen del 1 al 2% de las urgencias hospitalarias. Las vctimas de las intoxicaciones son ms frecuentes en nios por su inquietud y la falta de medidas de seguridad, y en ancianos por errores en el manejo de los productos que habitualmente consumen. Suele haber ms casos de intoxicaciones en hombres que en mujeres y la mayora son voluntarias. Los txicos ms frecuentes implicados son las drogas de abuso (cocana y opiceos), el alcohol y los medicamentos (sedantes, ansiolticos, etc). El manejo inicial del paciente intoxicado se basa en una serie de medidas generales y una rpida valoracin y estabilizacin, aunque cada caso presenta unas peculiaridades segn el txico implicado (en ocasiones ms de uno).
gias, enfermedades previas, antecedentes psiquitricos, intentos previos de autolisis, estado de salud actual, etc. Para informacin toxicolgica llamar a la CCUS. c. Presencia de sntomas: - Cardiopulmonares: sncopes, palpitaciones, disnea, trastornos del ritmo, etc. - Neurolgicos: trastornos de la conciencia, convulsiones, temblor, ataxia, cefalea, visin borrosa, miosis, midriasis, etc. - Gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas, etc. - Renales: globo vesical, poliuria, etc. 2.2 Exploracin fsica: resulta de particular inters cuando el tipo de txico es desconocido, considerar: a. Control de las constantes vitales: TA, FC, FR, T. b. Piel y aspecto general: olor, coloracin, diaforesis, traumatismos cutneos (quemaduras, venopuncin, heridas, etc). c. Exploracin neurolgica, cardiopulmonar y abdominal. d. Exploraciones complementarias: ECG, glucemia capilar.
2. DIAGNSTICO 2.1 Historia clnica: se interroga al propio paciente y si no es posible a personas del entorno o familiares, investigando: a. Informacin sobre el txico: tipo de txico, si son una o varias sustancias, va de entrada, cantidad, tiempo transcurrido desde la ingesta, motivo (accidental o voluntario). b. Antecedentes mdicos: toma habitual de frmacos, alcohol y drogas de abuso, aler-
3. TRATAMIENTO 3.1 Valoracin inicial Se evaluar el estado de las funciones vitales del paciente y se iniciarn las medidas de soporte necesarias para la estabilizacin: Intoxicaciones 193
a. Resulta imprescindible retirar al paciente rpidamente del entorno txico y adoptar las medidas de proteccin que se juzguen necesarias en cada caso. b. Control de la columna cervical: manteniendo la inmovilizacin si se sospecha traumatismo coexistente. c. Funcin respiratoria: valorando la frecuencia, dinmica, oxigenacin y ventilacin, manteniendo la va area permeable en todo momento y evitando aquellas maniobras que puedan desencadenar el reflejo nauseoso. Se retirarn las prtesis dentarias si fuera necesario y se mantendr al paciente en decbito lateral izquierdo en ligero trendelemburg y con las rodillas flexionadas (ya que previene la broncoaspiracin y retrasa la absorcin de txicos). d. Estado hemodinmico: monitorizacin y pulsioximetra, toma de constantes y canalizacin de una va perifrica. e. Nivel de conciencia: si existe disminucin del nivel de conciencia y el txico es desconocido o dudoso, considerando la administracin de: - Glucosa: si no se dispone de aparato de BM-Test. Dosis de 25-50 mg de Glucosmn R50 1 amp = 20 ml. - Naloxona: por sospecha de intoxicacin por opioides. Dosis de 0,01 mg/kg, puede requerir dosis de hasta 10 mg en opiceos sintticos (propoxifeno). Naloxona 1 amp = 0,4 mg = 1 ml. - Tiamina: para evitar el sndrome de Wernicke-KorsaKoff. Dosis de 1-2 mg/kg iv lento, Benerva 1 amp = 100 mg = 1 ml. - Oxgeno: por sospecha de intoxicacin de monxido de carbono u otros gases irritantes. Si se trata del insecticida Paraquat, est contraindicado, ya que aumenta el efecto txico. - Flumazenil: si la sospecha es por intoxiIntoxicaciones 194
cacin con BZD. Se reconsiderar administrarlo si no se conoce la causa, ya que puede precipitar crisis convulsivas en sobredosis de ADT o ingestin de cocana, litio, teofilina, isoniazida y ciclosporina. Dosis de 0,2-0,3 mg, Anexate 1 amp = 0,5 mg = 5 ml. - Tratamiento de las complicaciones: convulsiones (si son episodios muy repetidos, ya que se puede empeorar la depresin del SNC), arritmias, etc. En caso de PCR las maniobras de resucitacin se deben prolongar ms tiempo del habitual. 3.2 Actuacin especfica frente al txico a. Neutralizacin del txico: mediante la utilizacin de antdotos, generales o especficos. b. Prevencin de la absorcin del txico segn la va de penetracin del txico: - Va conjuntival: irrigacin con SF o agua durante al menos 15-30 minutos. - Va cutnea: se retirar la ropa contaminada con cuidado, por el peligro de contaminacin del personal y se lavar profundamente con agua y jabn, el lavado debe ser exhaustivo y lo ms precoz posible. Hay que saber que ciertos productos como la sosa custica se deben limpiar en seco. - Va respiratoria: se retirar a la vctima de la fuente productora y se administrar oxgeno a altas concentraciones. - Va parenteral: aplicacin de fro local o colocacin de un torniquete proximal a la zona de inoculacin. - Va digestiva: los procedimientos para evitar la absorcin de sustancias txicas son: Induccin del vmito Indicaciones: Cuando el tiempo transcurrido desde la ingesta del txico no es mayor de 4 horas.
En nios, pacientes psiquitricos y adultos que no se les pueda colocar SNG. Contraindicaciones: Ingestin de txicos derivados del petrleo, lcalis, cidos o agentes anticomiciales. Cuando se utilizan antdotos por vo que puedan ser absorbidos. Si el nivel de conciencia est deprimido. Pacientes ancianos, debilitados y menores de 6 meses. Lavado gstrico Elimina las sustancias txicas que se encuentran en la cavidad gstrica por dilucin en el lquido y por arrastre mecnico. Debemos valorar su utilidad en cada caso antes de realizarlo, segn el tiempo de llegada al hospital, clnica del paciente y txico. Indicaciones: La mxima eficacia es en la primera hora postingesta, carece de fundamento despus de 4-6 horas, salvo intoxicaciones por narcticos, anticolinrgicos y neurolpticos. Contraindicaciones: Las mismas que para la induccin al vmito, salvo la realizacin en pacientes en coma, previo aislamiento de la va area. Inhibicin de la absorcin Se utilizan sustancias capaces de unirse a los txicos y convertirlos en inabsorbibles por el intestino, como el carbn activado.
Puede usarse en todas las intoxicaciones, salvo contraindicaciones (custicos y derivados del petrleo) o intoxicaciones por litio, hierro, pesticidas, cianuro, alcohol o metales, ya que no hay absorcin. 50 g diluidos en 300 ml de agua, nios pequeos 1 g/kg. 3.3 Derivacin hospitalaria a. Dosis txicas. b. Inestabilidad hemodinmica y/o complicaciones. c. Tratamiento ineficaz. d. Intento de autolisis. e. Txico desconocido.
Efecto que tiene la colocacin del paciente en el lavado gstrico. Se prefiere la posicin de decbito lateral izquierdo
Intoxicaciones 195
ANEXO I
SNDROMES TOXICOLGICOS TOXNDROME COLINRGICO Miosis Sudoracin Lagrimeo Salivacin Bradicardia o taquicardia Incontinencia de esfnteres Vmitos Aumento de ruidos intestinales Organofosforados Amanita Phalloides Fisostigmina TOXNDROME ANTICOLINRGICO Midriasis Sequedad de piel y mucosas Taquiarritmias Retencin urinaria Disminucin de ruidos intestinales Agitacin Alucinaciones Hipertermia Antihistamnicos Antiparkinsonianos Antipsicticos Espasmolticos
Clnica
Clnica
Txicos
Txicos
S. OPICEO O NARCTICO Miosis Hiporreflexia Bradicardia Hipotensin Hipotermia Depresin del SNC Barbitricos Opiceos Benzodiacepinas Etanol
TOXNDROME SIMPATICOMIMTICO Midriasis Sudoracin Piloereccin Elevacin de la TA Aumento temperatura Taquiarritmias Anfetaminas Cocana Cafena Teofilina
Clnica
Clnica
Txicos
Txicos
ESTIMULACIN PSICOLGICA Aumento del pulso, TA, FR y T Agitacin Convulsiones Midriasis Simpaticomimticos Anticolinrgicos Alucingenos centrales Abstinencia drogas
DEPRESIN PSICOLGICA Disminucin de pulso, TA, FR y T Letargia Miosis Coma Simpaticolticos Colinrgicos Opiceos Hipnticos-sedantes Alcohol
Clnica
Clnica
Txicos
Txicos
Intoxicaciones 196
ANEXO II
ORIENTACIN DIAGNSTICA TOXICOLGICA POR SIGNOS CLNICOS SIGNOGUA DISTRMICA Hipotermia Hipertermia CUTNEAS Sequedad Sudacin Rojo-cereza Cianosis Ictericia CARDIOVASCULARES Bradicardia Taquicardia Arritmias Hipotensin Hipertensin RESPIRATORIAS Hiperventilacin Hipoventilacin Tos, Disnea OCULARES Miosis Midriasis Visin borrosa Nistagmus CEREBRALES Coma Convulsiones Alucinaciones Hipnosedantes, ADT, Alcoholes, Monxido de carbono Teofilina, Simpaticomimticos, Isoniazina, ADT Anticolinrgicos, LSD Opiceos, Barbitricos, Organofosforados, Amanita muscaria Anticolinrgicos, ADT, Simpaticomimticos Psicofrmacos, Anticolinrgicos, Botulismo Psictropos, Fenitoina, Etanol Monxido de carbono, Simpaticomimticos Barbitricos, Opiceos, BZD Gases irritantes, Inhibidores de la colinesterasa Teofilina, Salicilatos, Metanol, Barbitricos, BZD, Opiceos, Organofosforados, Digoxina, Betabloqueantes Anticolinrgicos, Sinpaticomimticos, LSD, Cnnabis, Fenotiacinas, Monxido de carbono, Teofilina ADT, Digital, Simpaticomimticos, Hidrocarburos, Fenotiacinas Alcohol, Barbitricos, Opiceos, Fenotiacinas, BZD, Antagonistas del calcio Anticolinrgicos, Simpaticomimticos TXICO Alcohol, Barbitricos Anticolinrgicos, Antidepresivos Salicilatos
tricclicos,
Simpaticomimticos,
Anticolinrgicos, Antidepresivos tricclicos Organofosforados, Salicilatos, Paracetamol, Nicotina, Amanita muscaria Monxido de carbono Txicos metahemoglobinizantes Fsforo, Paracetamol, Amanita phalloides, Fenotiacinas
EAP no cardiognico Gases irritantes, Opiceos, Paraquat, Salicilatos
Intoxicaciones 197
SIGNOGUA DIGESTIVAS Dolor, ulceraciones lcalis o cidos fuertes bucales, linguales... Sialorrea
TXICO
Organofosforados, Carbamatos, Custicos
Sequedad Bucal Anticolinrgicos Hipoperistaltismo Anticolinrgicos, Opiceos intestinal RENALES Retencin urinaria Poliuria AUDITIVAS Acfenos MUSCULARES Parlisis Fasciculaciones Mioclonias Toxina botulnica, Organofosforados, Carbonatos Organofosforados Bismuto, Plomo orgnico, Bromuro de metilo Anticolinrgicos, ADT Litio Salicilatos, Quinina
Intoxicaciones 198
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Intoxicaciones 199
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Intoxicaciones 200
ALGORITMO DE ACTUACIN EN INTOXICACIONES
Intoxicaciones 201
INTOXICACIN ETLICA AGUDA

J. M. Mndez Casares y L. M. Cuia Barja
1. CONCEPTO El consumo de alcohol en nuestro pas es importante, probablemente, por razones histricas, culturales y geogrficas. Segn algunos estudios epidemiolgicos, el 2-7% de la poblacin se halla en el grupo de bebedores excesivos (> 80 g/da). El etanol constituye la droga ms frecuente en las intoxicaciones agudas, ya sea sola o asociada a otras sustancias txicas. Es depresor del SNC, con absorcin intestinal y metabolismo fundamentalmente heptico; su absorcin es variable y est condicionada por diferentes factores, que pueden aumentar o disminuir su velocidad y consecuentemente la concentracin sangunea. Desde el punto de vista mdico-legal es importante saber que la pequea cantidad de alcohol (dependiente de la cantidad ingerida, entre el 2-10%) que se elimina sin metabolizar a travs de la orina, sudor y respiracin nos permite medir de forma indirecta la alcoholemia. Podemos definir la intoxicacin etlica como "el resultado de la impregnacin sbita y masiva del organismo por alcohol etlico, que supera la capacidad depurativa heptica".
la marcha. La intoxicacin profunda puede provocar coma y amnesia. c. Otras manifestaciones seran: sofoco, hipotensin, hipo o hipertermia, arritmias y depresin respiratoria. 2.2 Analtico Se puede determinar la concentracin de etanol mediante el anlisis del suero, la saliva o el aire espirado. 2.3 Diagnstico diferencial. Se debe hacer con: a. Hematoma subdural. b. Meningitis. c. Hipotermia. d. Alteraciones metablicas. e. Sepsis.
3. TRATAMIENTO 3.1 Manejo inicial a. Valoracin del nivel de conciencia. b. Control de la va area con IET y VM si es preciso. c. Administracin de oxgeno por gafas nasales o Ventimask. d. Va venosa perifrica con SF o SG 5% (segn el estado hemodinmico y la glucemia). e. Monitorizacin de la TA, FC y pulsioximetra. f. Determinacin de glucemia y T.
2. DIAGNSTICO 2.1 Clnico a. Concentraciones bajas producen estimulacin psicomotora, euforia, disminucin de la capacidad de realizar actividades motoras finas y la capacidad de concentracin. b. Seguidamente se ven afectadas actividades motoras ms simples como el habla y
Intoxicaciones 203
g. Proteccin trmica. h. Administracin de tiamina 100 mg im o iv y glucosa hipertnica si existe hipoglucemia. i. Control de las complicaciones: convulsiones, arritmias, etc (segn los protocolos de nuestro servicio). j. No son tiles en la intoxicacin etlica aguda el lavado gstrico, el carbn activado, la fructosa iv, la vitamina B6, la cafena o los diurticos.
3.2 Indicaciones de traslado a hospital a. Paciente estuporoso o en coma, agitado y/o confuso que dificulte la valoracin neurolgica. b. Traumatismos y contusiones que hagan sospechar de TCE. c. Enfermedades asociadas: hepticas, renales, cardiovasculares, etc. d. Ausencia de entorno que se haga responsable del paciente o paciente no colaborador.
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Intoxicaciones 204
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN ETLICA
Intoxicaciones 205
INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS

L. M. Cuia Barja y J. A. Daz Vzquez
1. CLASIFICACIN DE LOS OPICEOS 1.1 Segn su origen - Naturales: morfina, codena, papaverina, noscapina. - Semisintticos: herona, oxicodona, hidroximorfona, oximorfona, naloxona. - Sintticos: metadona, meperidina, fentanilo, difenoxilato, buprenorfina, propoxifeno. 1.2 Segn su accin farmacolgica - Agonistas puros: codena, meperidina, metadona, herona, morfina, fentanilo, propoxifeno. - Agonistas parciales: buprenorfina. - Antagonistas/agonistas: butorfanol, pentazocina, nalbufina. - Antagonistas puros: naloxona, naltrexona, nalmefene.
- Depresin respiratoria: se debe a una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, puede llegar a producir apnea. - Disminucin del nivel de conciencia: desde estupor al coma. Puede haber adems: - Bradicardia relativa. - Taquicardias en caso de intoxicacin por propoxifeno y pentazocina. - Hipotensin. - Disminucin de la funcin intestinal. - Hipotona y disminucin de los reflejos ostetendinosos (excepto fentanilo y meperidina). - Nuseas y vmitos (debido a los receptores de la mdula espinal). - EAP no cardiognico: de etiologa no aclarada.
2. CLNICA 3. MANEJO DE LA INTOXICACIN Hay receptores en el SNC, mdula espinal, SNP, tracto gastrointestinal. Tipos de receptores: (son los responsables de los efectos deseados: analgesia, euforia, tambin miosis y depresin respiratoria). La intoxicacin se caracteriza por la trada: - Miosis: se tendr en cuenta que puede haber midriasis si hay coingesta de otras drogas, si hay hipoxia o hipoglucemia, en el estado preagnico o si la sobredosis es por meperidina (Dolantina) o pentazocina (Sosegn).
POR OPICEOS
Herona
Intoxicaciones 207
3.1 Medidas generales - Valoracin de las funciones vitales : A, B, C. - Determinacin de una glucemia capilar. - Administrar oxgeno al 100%. - Si presenta cianosis, disminuye la sat O2, disminucin del volumen respiratorio y/o bradipnea, se realizar soporte ventilatorio. - Toma de la T. - Se descartar traumatismo o lesin craneal. - Auscultacin pulmonar para descartar EAP. - Monitorizacin ECG y pulsioxmetro. 3.2 Medidas especficas - Soporte respiratorio: amb con O2 o intubacin endotraqueal. - Naloxona: (Naloxona 1 amp = 1 ml = 0,4 mg), se tendr en cuenta que revierte la depresin respiratoria durante 20-45 minutos y la duracin del efecto de los opiceos es ms larga. Se puede dar por va iv, im, sc (0,8 mg por va sc equivalen a 0,4 mg iv), por el tubo endotraqueal (por esta va se multiplicar la dosis por 2 o por 3), tambin por el plexo sublingual. Por va iv: 0,4 mg en el adulto y despus de 0,1 mg en 0,1 mg hasta la mejora. 0,01 mg/kg en el recin nacido y nios. No existe dosis mxima establecida. No se ha descrito toxicidad inherente a este frmaco. Se mantendr bajo vigilancia al paciente un mnimo de 12 horas (si la intoxicacin es por metadona un mnimo 18-24 horas) y si son recin nacidos, ingreso y monitorizacin entre 12 y 24 horas. Habitualmente los pacientes no quieren ser trasladados al hospital para vigilancia, por lo Intoxicaciones 208
que se puede administrar, adems de la dosis anteriormente descrita, 1 amp im. Si no se produce respuesta tras 2 mg de naloxona, se pensar en intoxicacin por BZD y se administrar flumazenil (Anexate). - Tratamiento del EAP no cardiognico: se evidencia al restaurarse la ventilacin efectiva. Aparece una expectoracin espumosa y rosada e hipoxia. El tratamiento consiste en soporte ventilatorio con PEEP. Los diurticos no son eficaces ni los esteroides. - Si existen convulsiones, se administrarn BZD (protocolo de convulsiones). - La hipotensin responde bien a la infusin de cristaloides. El propoxifeno, (cronotrpico e inotrpico negativo) puede necesitar la administracin de dopamina, comenzando con 10 mcg/kg/min hasta un mximo de 20-25 mcg/kg/min. - En caso de ingesta por vo se valorar el lavado gstrico y la administracin de carbn activado.
3. SNDOME DE ABSTINENCIA A LA
HERONA
4.1 Introduccin Es frecuente la agitacin y habitualmente intolerancia a la ansiedad. Los sntomas empiezan por ansiedad, bostezos, rinorrea, sudoracin e insomnio. En pocas horas midriasis, piloereccin, algias abdominales y anorexia. Si progresa: nuseas, vmitos, hipertensin, taquicardia, taquipnea y fiebre. En 24-36 horas, diarreas y deshidratacin. 4.2 Tratamiento - BZD: cloracepato dipotsico (Tranxilium 1 vial= 50 mg = 2,5 ml), 25-50 mg im. Posteriormente se administrar por vo. - Si existe agitacin importante o insomnio, se
administrarn neurolpticos: Levopromacina (Sinogn 1 amp = 25 mg = 1 ml), 25 mg im.
- Se remitir para la desintoxicacin programada a un centro de salud mental.
BIBLIOGRAFA
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Intoxicaciones 209
ALGORITMO DE LA lNTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS
Intoxicaciones 210
INTOXICACIN POR COCANA

E. Redondo Martnez y M. L. Gorjn Salvador
1. CONCEPTO La cocana es una droga ilegal que ha aumentado mucho su consumo en las ltimas dcadas. En el mercado se puede encontrar: -En forma cristalina (nieve). Se consume inhalada o por va endovenosa. -En forma de base libre (CRACK). Mucho ms purificada y con mayor poder de intoxicacin y adiccin. A diferencia de la anterior, no se destruye por el calor, por lo que se puede consumir fumada: sola en pipas o con cigarrillos de marihuana. Su pureza en la calle vara del 12-95% (la media es del 36%). Se suele encontrar adulterada, estos adulterantes enmascaran el cuadro clnico y aumentan su toxicidad. Los ms frecuentes son: estimulantes (cafena), anestsicos (lidocana), fenitona , sustancias inertes (lactosa, talco, almidn de maz, glucosa y otras). Se absorbe por todas las mucosas (aunque su absorcin es pobre en estmago, en duodeno lo hace de forma rpida). Se puede aplicar, por tanto, de forma tpica, fumarse, esnifarse, tragarse o inyectarse.
Hojas de la coca
Los rganos diana de su toxicidad son: cerebro, corazn y la va de entrada. La intoxicacin por esta sustancia no es dosis dependiente. El contenido medio de una raya de cocana es de 20-100 mg , de una pipa de 50 mg a 100 mg y de un cigarro hasta 300 mg. El riesgo se ve incrementado por la va inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otros frmacos simpaticomimticos o con herona.
2. DIAGNSTICO 2.1 Historia clnica a. Se preguntar por la cantidad de cocana consumida, tiempo y va de ingestin. b. Se sospechar la posibilidad del uso de cocana en pacientes jvenes con: HTA, IAM, hemorragia intracraneal, hipertermia, convulsiones, agitacin y epstaxis.
Es frecuente su uso con otras drogas. Prolongan sus efectos: alcohol, ADT, metildopa y reserpina. Tabla 1 Oral Intranasal Fumada Endovenosa
EFECTO-PICO (MINUTOS) 60 30 7-10 5

Tabla 1. Relacin va administracin y tiempos de accin
VIDA MEDIA Horas 1h-6h 20 min Corta Intoxicaciones 211
Tabla 2 INTOXICACIN LEVE Euforia Hiperactividad Temblores Inquietud Hipertensin Taquicardia Sudoracin profusa Hiperventilacin Nuseas y vmitos Midriasis Alucinaciones tactiles "bichos bajo la piel" INTOXICACIN SEVERA SE AADE A LOS ANTERIORES SNTOMAS - Agitacin psicomotriz - Convulsiones -Arritmias ventriculares - Angor o infarto de miocardio - Hipertermia maligna - Hemorragia intracerebral - EAP - Paro respiratorio - Diseccin de aorta - Neumotrax - Coma 3.2 Tratamiento especfico Para reducir la estimulacin del SNC, las BZD son la base del tratamiento: diazepam iv, en dosis ascendentes desde 2 mg/min/iv hasta un mximo de 20 mg (2 amp) o midazolam de 2 a 10 mg. 3.3 Tratamiento de las complicaciones a. Arritmias: cuando no ceden con sedacin con BZD, se pasar a protocolo especfico de cada arritmia. b. FV; modificaciones en algoritmo de FV: 3. TRATAMIENTO 3.1 Medidas generales (no existe antdoto) a. ABC (seguir protocolos). b. Estrecha vigilancia de los signos vitales. c. Monitorizacin: frecuencia y ritmo cardiaco, pulsioximetra, TA y T. d. Oxigenoterapia. e. Va perifrica y fluidoterapia con SF o RL (ya que suele existir hipovolemia secundaria a la hipertermia y taquipnea). f. Glucemia capilar. g. ECG de 12 derivaciones. Intoxicaciones 212 - Se limitar la adrenalina a 1 mg cada 5 a 10 min. - Se evitarn las dosis repetidas de lidocana. c. IAM: - El manejo es el mismo, salvo que no deben usarse los betabloqueantes. - Est indicada la utilizacin de magnesio; 12 g de sulfato de magnesio diluidos en 100 cc de SG 5% a pasar en 60 min. - Precaucin con los trombolticos y heparina. d. HTA: NTG (ver gua de HTA) o labetalol 10 mg o 20 mg iv, en bolo.
2.2 Clnico Los sntomas cardinales son: midriasis, taquicardia, hipertensin, hipertermia, sudoracin y agitacin psicomotriz (ver Tabla 2). 2.3 Exploracin fsica a. Examen completo y detallado, especialmente de los sistemas cardiaco, pulmonar y nervioso. b. Toma de constantes: TA, FR, FC y T.
e. Hipertermia: no se recomiendan antitrmicos, hay que descender la T con medidas fsicas. f. Convulsiones, agitacin, ansiedad y psicosis (segn la gua correspondiente). - Es preferible la sedacin farmacolgica a la contencin fsica para evitar la hipertermia. Se vigilar la depresin respiratoria.
- La agitacin y las convulsiones refractarias al tratamiento con BZD o barbitricos pueden necesitar la utilizacin de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis. - Cuidado con la utilizacin de haloperidol (sndrome neurolptico maligno). 3.4 Derivacin hospitalaria (si est inestable hemodinmicamente)
BIBLIOGRAFA
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Intoxicaciones 213
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR COCANA
Intoxicaciones 214
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

J. A. Castro Trillo y J. M. Mndez Casares
1. CONCEPTO La intoxicacin aguda por BZD es, quizs, la ms prevalente en los servicios de urgencias. Su uso con fines teraputicos est ampliamente distribuido en la sociedad, por lo que se utiliza con gran frecuencia con fines autolticos y la va ms frecuentemente utilizada es la oral. En general, la mortalidad relacionada con la sobredosis es baja y cuando ocurre suele haber coingesta de alcohol y otras sustancias. La asociacin con barbitricos es especialmente peligrosa y suele precisar de ventilacin mecnica. La dosis txica vara segn el frmaco y la respuesta individual.
ma informacin sobre los antecedentes personales, mdicos y txicos. 3.2 Clnica El tiempo de latencia es de unos 30 min (1545 min) y los sntomas ms habituales son la somnolencia, obnubilacin, ataxia, disartria e hiporreflexia que pueden evolucionar a coma, sobre todo si se asocian con otros frmacos depresores del SNC (raro en la intoxicacin pura por BZD); la situacin se puede complicar con hipotensin, arritmias, broncoaspiracin, flictenas e hipotermia.
4. TRATAMIENTO 4.1 Medidas generales
2. CLASIFICACIN Podemos clasificarlas segn la vida media (ver tabla). ACCIN LARGA ACCIN INTERMEDIA ACCIN CORTA a. Valoracin del nivel de conciencia y monitorizacin de las constantes vitales FC, TA y Sat O2; si hay posibilidad de coingesta, se har un ECG. b. Acceso venoso perifrico con SF, infundindolo segn la TA. c. O2 por mascarilla con FiO2 variable segn la saturacin; si existe depresin del nivel de conciencia que no revierte con antdoto, se valorar la IET y la ventilacin mecnica. d. SNG y administracin de carbn activado segn el protocolo general de intoxicaciones. e. Determinacin de la glucemia y proteccin trmica. 4.2 Tratamiento especfico: Flumacenilo (Anexate) a. Es el antdoto especfico que antagoniza los efectos depresores, hipnticos y sedantes de las BZD. Intoxicaciones 215
- Clordiazepxido - Oxacepam - Midazolam - Loracepam - Triazolam - Diazepam - Alprazolam - Flurazepam - Cloracepato - Clonazepam - Halacepam Debemos tener en cuenta otras sustancias sin estructura benzodiacepnica, pero con comportamiento farmacolgico similar; stas son: la zopiclona y el zolpidem.
3. DIAGNSTICO 3.1 Anamnesis En el interrogatorio hay que obtener la mxi-
b. La dosis inicial es de 0,3 mg/2 min, hasta la obtencin del efecto deseado o una dosis mxima de 3 mg. Si la BZD es de vida media larga se puede iniciar perfusin continua a dosis de 0,5-1 mcg/kg/min. c. No se debe utilizar de forma rutinaria; se debe reservar para situaciones de coma o cuando hay disminucin del nivel de conciencia en los pacientes con patologa de base (EPOC severo) que se puede agravar con la intoxicacin.
d. Su empleo puede provocar convulsiones en pacientes intoxicados por cocana, carbamacepina, ADT y pacientes epilpticos tratados de forma crnica con BZD; si esto ocurriese, se suspendera el flumacenilo y se administra diacepam iv. Algunos autores contraindican su uso de forma absoluta en casos de: alergia a las BZD, intoxicacin conocida por BZD asociada a frmacos convulsivantes (ADT, cocana, etc) y coronariopatas agudas. El embarazo constituye una contraindicacin relativa.
BIBLIOGRAFA
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Intoxicaciones 216
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS
Intoxicaciones 217
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS

J. A. Daz Vzquez y J. A. Castro Trillo
1. CONCEPTO Se clasifican en aminas secundarias o terciarias (imipramina, amitriptilina), se diferencian entre s por la capacidad de inhibir la recaptacin de los neurotransmisores, y la potencia anticolinrgica como antihistamnica y su tendencia a la sedacin.
e. Inhibidores de la monoaminooxidasa: Hipertensin o hipotensin Rigidez muscular Mioclonias Convulsiones
3. TRATAMIENTO 2. DIAGNSTICO 2.1 Anamnesis: al paciente si es posible y/o a los acompaantes. 2.2 Clnico: a. Cardiovasculares: Ensanchamiento del QRS Taquicardia sinusal Arritmias ventriculares Hipotensin 3.1 Todos los pacientes requieren una va iv, monitorizacin cardiaca y ECG; TA, FR y pulsioximetra. 3.2 Descontaminacin gastrointestinal: los riesgos relacionados con el uso de jarabe de ipecacuana superan cualquier efecto benfico y no puede recomendarse su empleo. Deben recibir carbn activado a dosis de 1 g/kg. An no se define la utilidad de los catrticos en la descontaminacin gastrointestinal y no puede recomendarse su uso sistemtico. 3.3 Bicarbonato sdico: las principales indicaciones para el tratamiento con bicarbonato son ensanchamientos del complejo QRS mayores de 100 msg, hipotensin que no se resuelve con la administracin de lquidos y arritmias ventriculares. En bolos de 1-2 mEq/kg, el cual puede repetirse hasta que el paciente mejore. La perfusin contina a una velocidad de 2 ml/kg/h. Durante el tratamiento con bicarbonato puede producirse hipocaliemia. 3.4 No se debe dar flumazenil a pacientes en quienes se sospeche sobredosis de varios frmacos, entre los que se incluyan ADT y BZD, ya que esto puede precipitar de inmediato convulsiones generalizadas. 3.5 Los pacientes que ingirieron intencionalmente ADT requieren valoracin psiquitrica y deben, por lo tanto, ser remitidos al hospital. Intoxicaciones 219
b. SNC: Convulsiones Mioclonias Coma c. Otros: Hipertermia leo paraltico Retencin urinaria d. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina: Temblor Taquicardia sinusal Nuseas y vmitos Convulsiones Sndrome serotoninrgico
BIBLIOGRAFA
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Intoxicaciones 220
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Intoxicaciones 221
INTOXICACIN POR ALUCINGENOS Y OTRAS DROGAS

J. A. Daz Vzquez y L. M. Cuia Barja
A. INTOXICACIN POR ANFETAMINAS

1. CONCEPTO Se define droga alucingena como aquella sustancia que produce alteraciones mentales, emocionales y del comportamiento, de forma similar a las manifestadas en las psicosis, con desorganizacin de la personalidad y alucinaciones. Dependencia de anfetaminas: es una dependencia relativa de tipo psicolgico producida por los efectos de las anfetaminas; elevacin del estado de nimo, aumento del estado de alerta y concentracin, as como de la capacidad para realizar actividades fsicas, unido todo ello a una sensacin general de bienestar.
Distintos tipos de anfetaminas
b. Psiquitricos: ansiedad, depresin, paranoia, delirio, alucinaciones, psicosis, suicidio, agresividad, hiperactividad, euforia e irritabilidad. c. Neurolgicos: convulsiones, infarto cerebral, vasculitis, edema cerebral, midriasis y hemorragia cerebral. d. Respiratorios: edema pulmonar, disnea, bronquitis, hipertensin pulmonar, hemoptisis, dolor torcico tipo pleurtico y exacerbacin asmtica. e. Otros: hipertermia, fallo renal, anorexia, prdida de peso, rabdomiolisis, nuseas y vmitos, vasculitis diseminada y otros. 3.2 Por va intravenosa Las anfetaminas pueden inducir una grave conducta antisocial y precipitar episodios de esquizofrenia. En grandes dosis continuadas provoca reacciones de ansiedad y en ocasiones puede haber una psicosis anfetamnica (malinterpreta los actos de los dems, alucina y se torna irrealistamente suspicaz) o bien puede producirse un sndrome de agotamiento (intensa fatiga y sueo, depresin Intoxicaciones 223
2. CLASIFICACIN Formas de anfetaminas: Sulfato de anfetamina. MDMA (3-4 metilen dioxi anfetamina). MDA (Metilen Dioxi Anfetamina). MDEA (Metilen Dioxi Etil Anfetamina). La diferencia entre ellas fundamentalmente es la duracin de los efectos.
3. DIAGNSTICO 3.1 Sntomas y signos a. Cardiovasculares: dolor precordial, infarto de miocardio, palpitaciones, arritmias, miocardiopata, miocarditis, hipertensin y muerte sbita.
prolongada durante la que cabe el suicidio). A largo plazo, dosis elevadas intravenosas acaban casi inevitablemente en una psicosis paranoide que se caracteriza por delirio persecutorio, ideas de referencia y sentimiento de omnipotencia. El paciente puede estar sudoroso, agitado, irritable, verborreico, confundido, delirando y/o con alucinaciones. En la exploracin son frecuentes los temblores finos "coreatetosis" e hiperreflexia que pueden preceder a las convulsiones, taquicardia sinusal, hipertensin arterial, infarto de miocardio o shock cardiognico, nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales, midriasis, sequedad de boca, palidez, piloereccin, hipertermia, enrojecimiento cutneo y taquipnea.
Apenas consumida en Europa.
2. DIAGNSTICO (clnico) a. En dosis bajas produce euforia, nuseas, vrtigo, ataxia, debilidad, episodios agresivos transitorios. b. A dosis medias: cambios en la percepcin y desorganizacin del pensamiento. A dosis ms altas: sensacin de irrealidad, analgesia, coma pudiendo llegar a la muerte. Puede producir psicosis txicas. c. La intoxicacin grave suele caracterizarse por rigidez muscular, hemorragia cerebral y convulsiones.
3. TRATAMIENTO 4. TRATAMIENTO a. Control de la va area y ventilacin segn se precise. b. Oxigenoterapia segn los valores de la pulsioximetra. c. Acceso vascular. d. Monitorizacin. e. En caso de convulsiones, BZD (ver protocolo correspondiente). f. En caso de agitacin psictica, BZD y/o haloperidol. g. En caso de hipertensin, sedacin (BZD, haloperidol) o antihipertensivos (segn la gua especfica). d. Est indicada la aspiracin gstrica para retirar fenciclidina de la circulacin enteroheptica. e. Sedacin farmacolgica con lorazepam 0,1 mg/kg o haloperidol 5-10 mg im. f. Se les mantendr en un lugar sin estmulos que puedan provocar accesos violentos. a. Manejo de la va area y circulacin. b. El lavado gstrico y la provocacin del vmito no estn indicados en la ingestin de fenciclidina. c. Se prevendr el laringospasmo durante la intubacin y/o colocacin de una sonda nasogstrica por hiperestimulacin de la musculatura de va area.
B. INTOXICACIN POR FENCICLIDINA

1. CONCEPTO Tambin denominada polvo de ngel. Intoxicaciones 224
C. INTOXICACIN POR GHB: (GAMMA-HIDROXIBUTRICO)

1. CONCEPTO Conocido como xtasis lquido, es un lquido
incoloro, inodoro y de cierto sabor salado.
2. DIAGNSTICO (clnico) a. A bajas dosis produce relajacin, sueo, incremento de la sociabilidad, efectos muy similares al alcohol (2-3 copas). b. Si se incrementa la dosis, produce euforia, baile alegre, aumento de la percepcin musical. Existe una gran dificultad para conseguir la dosis efectiva individual (rango efecto-toxicidad estrecho). c. Si se contina aumentando la dosis, insensatez, incorreccin, locuacidad incrementada, sensacin nauseosa, incremento de la sensibilidad tctil, relajacin, incremento de la capacidad de ereccin, aumento de la sensacin orgsmica. d. Sobredosis: depende del peso y de la sensibilidad individual, el problema es mayor cuando se asocia con alcohol, incrementando los efectos; pudiendo llegar a inconsciencia, depresin respiratoria, convulsiones, movimientos espasmdicos, no respuesta a estmulos dolorosos y pupilas fijas.
ideas, desorden mental y ata-xia (farfulleo). Distorsin en la percepcin de las formas, hipersensibilidad en la que se desarrollan ilusiones e incluso alucinaciones. Efectos crnicos: despersonalizacin, trastornos de ansiedad, incluso puede ser necesario administrar BZD para lograr tranquilizarlo. Estas reacciones son producidas en los "malos viajes". El tratamiento es sintomtico.
E. INTOXICACIN POR CANNABIS (TETRAHIDROCANNABINOL; THC)

Bajo este trmino se incluyen: marihuana, hachis. Clnicamente producen excitacin, alucinaciones visuales o flashback y delirios con sensacin de miedo o pnico, confusin, desorientacin temporoespacial y agitacin. Muy tpico es el enrojecimiento ocular, la risa inmotivada, euforia y desinhibicin. El tratamiento es sintomtico.
3. TRATAMIENTO (sintomtico) D. INTOXICACIN POR LSD (DIETILAMIDA DEL CIDO LISRGICO) Droga alucingena que entre las alteraciones psicolgicas que produce, aumenta la capacidad de sugestin, atolondramiento de
Hoja del cannabis
Intoxicaciones 225
BIBLIOGRAFA
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Intoxicaciones 226
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
J. A. Castro Trillo y L. M. Cuia Barja
1. CONCEPTO Podemos definir la intubacin endotraqueal como el sondaje de la glotis y la trquea para permitir el intercambio gaseoso en los pulmones, adems de liberar la va area, permitir aspirar secreciones, evitar aspiraciones y facilitar la ventilacin. Adems de la introduccin de un tubo existen otras formas de control de la va area, fundamentalmente, cuando sta es difcil: LMAFastrach y la va area quirrgica.
Mesa de Magill
2. MATERIAL - Laringoscopio con palas de diferentes tamaos curvas y rectas. - Tubos endotraqueales de diferentes calibres del 2,5 al 9.
- Fonendoscopio. - Frmacos para la intubacin endotraqueal. - LMA-Fastrach.
3. TCNICA DE INTUBACIN - Jeringuilla de 5-10 ml. - Sistema de aspiracin con sondas de diferentes calibres. - Fiadores semirrgidos adecuados al tamao de los tubos endotraqueales. - Pinzas de Kocher. - Pinzas de Magill. - Cnulas orofarngeas de distintos tamaos. - Amb con vlvula y bolsa reservorio. - Fuente de oxgeno con conexiones adecuadas. - Lubricante hidrosoluble anestsico. - Vendas y esparadrapo para la fijacin del tubo. 3.3 Aspiracin de secreciones orofarngeas. No se utilizarn presiones de aspiracin superiores a 300 mm Hg (en nios entre 80-120 mm Hg). Se introduce la sonda previamente conectada al sistema de aspiracin y con ste conectado, pero sin obturar el orificio de la sonda durante su introduccin. Una vez introducida, se ocluye el orificio para proporcionar aspiracin Apndices 229 3.1 RCP bsica si el paciente est en PCR. Nunca se suspendern las maniobras de RCP bsica durante ms de 30 segundos. 3.2 Insercin de la cnula orofarngea (si no se ha colocado ya durante la RCP bsica). Se introduce la cnula con la concavidad hacia el paladar y a la mitad aproximada del recorrido se gira 180 hasta encontrar resistencia o hacer tope en la arcada dentaria. El tamao de la cnula se puede calcular por la distancia entre la comisura bucal y la articulacin temporomandibular.
continua durante unos 10 segundos, retirando posteriormente la sonda.
3.5 Colocacin del paciente alineando el eje boca-faringe-trquea, flexionando ligeramente el cuello hacia delante y luego hiperextendindolo ligeramente, al tiempo que se eleva un poco el occipucio. Si es posible, se conectar un pulsioxmetro para tener una gua fiable de la oxigenacin del paciente. 3.6 Se procede a administrar la medicacin necesaria al paciente. 3.7 Se suspende la ventilacin para iniciar la intubacin, pero nunca ms de 30 segundos. Puede ser til contener la respiracin durante la introduccin del tubo, de forma que si tenemos que respirar, se suspende la maniobra y se vuelve a ventilar al paciente antes de proceder a un nuevo intento. 3.8 Sujeccin de laringoscopio: sujete el laringoscopio con la mano izquierda e introduzca la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda. Esto permitir ver la base de la lengua, vula, faringe y epiglotis, progresivamente. Apoye el laringoscopio en la vallcula si es de pala curva o directamente en la epiglotis si es una pala recta y traccione del mango del laringoscopio hacia arriba y adelante, lo que permitir ver la glotis. Si es de difcil visualizacin, un ayudante realizar la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo el cartlago cricoides. Evite hacer palanca sobre la arcada dentaria. 3.9 Introduccin del tubo: manteniendo la visin de las cuerdas vocales, se introduce el tubo endotraqueal adecuado con la mano derecha, deslizndolo por la comisura bucal
Aspirador mecnico
3.4 Preparacin del material a utilizar. Se debe preparar la medicacin a infundir en su caso, comprobar el funcionamiento del laringoscopio y se selecciona el tamao apropiado de la pala a utilizar y del tubo endotraqueal. En adultos se recomienda un tubo endotraqueal del nmero 8 en mujeres y un nmero 8,5 en varones. En los nios menores de un ao se recomienda un tubo de nmero 3-4; entre 1 y 8 aos nmero 4+(edad en aos/4); entre 8 y 10 aos del nmero 6-6,5; entre 10 y 12 aos del nmero 6,5; y en mayores de 12 aos del nmero 7-8. Se deben preparar tambin tubos del tamao inmediatamente superior e inferior al que se tenga previsto utilizar. Se comprobar siempre el correcto funcionamiento del manguito de taponamiento del tubo endotraqueal. Se lubrificar el tubo con lubricante anestsico.
Secuencia de la intubacin
Cuerdas vocales
Apndices 230
derecha hasta meterlo entre las cuerdas vocales, y se contina avanzando hasta que se deje de ver el manguito de taponamiento. Sujete con firmeza el tubo en esta posicin, mientras un ayudante infla el manguito con 510 cc de aire. Compruebe la posicin correcta del tubo insuflando con el amb mientras se auscultan ambos hemitrax y el epigastrio. Se debe comprobar la ventilacin simtrica de ambos hemitrax. 3.10 Fijacin del tubo: coloque una cnula orofarngea junto al tubo, fijando ambos con esparadrapo y venda alrededor del cuello. La tcnica de intubacin de la LMA-Fastrach se har de la siguiente manera: 1. Se desinflar el globo de la mascarilla y se lubricar (con lubricante hidrosoluble) en la parte posterior. Se extender el lubricante en la parte anterior del paladar duro. 2. Se introducir la mascarilla con un movimiento circular, manteniendo el contacto contra el paladar y la faringe posterior; no se usar nunca el mango como palanca. 3. Se inflar la mascarilla hasta una presin de 60 cm de agua. 4. Se introducir el tubo lubricado por dentro de la LMA-Fastrach , sujetando el mango de la mascarilla con la otra mano. No se recomiendan tubos standard y se utilizarn tubos anillados (disponibles en el kit del fabricante) de silicona. 5. Se avanzar el tubo, se inflar y se confirmar la intubacin (igual que en la intubacin con laringoscopia directa).
- Traumatismo craneoenceflico con Glasgow menor de 9 puntos. - Insuficiencia respiratoria definida por: sat O2 < 85% sin oxigenoterapia; sat O2 < 90% con oxigenoterapia; FR < 10 rpm o > 30 rpm. - Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < 9, descartando causas rpida y fcilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia. En este supuesto se reevaluar con frecuencia el estado del paciente.
5.
FARMACOLOGA EN LA INTUBACIN
Describiremos algunas de las caractersticas bsicas de los frmacos ms utilizados en el proceso de intubacin endotraqueal. Distinguiremos entre sedantes, miorrelajantes y analgsicos. Nunca se debe miorrelajar a un paciente sin sedarlo. 5.1 Sedacin Estar indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow < 4 y la parada cardiorrespiratoria. En estos casos se puede proceder a intubar sin premedicacin dada la urgencia. Los sedantes que utilizaremos primordialmente sern el midazolam, el propofol y etomidato El midazolam es una BZD de vida media corta y accin rpida. A dosis bajas tiene un efecto sedante y anticonvulsionante y a dosis ms altas efecto hipntico. Se dispone de un antagonista, el flumacenil, lo que permite revertir con rapidez su accin si fuese necesario. Entre sus efectos, cabe destacar que disminuye la PIC, aunque no previene el aumento de dicha presin postintubacin. Tambin produce disminucin de la TA, ms marcada en pacientes hipovolmicos y en ancianos. La depresin respiratoria es otro efecto secundario que puede aparecer, sobre todo en ancianos. Apndices 231
4. INDICACIONES DE LA INTUBACIN - Parada cardiorrespiratoria. - Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area.
La presentacin es en amp de 5 ml, conteniendo 5 mg, o de 3 ml conteniendo 15 mg. La dosis de induccin en adultos es de 0,10,4 mg/kg (aproximadamente amp y media de 5 ml en un adulto de 70 kg), y la de perfusin es de 0,05-0,2 mg/kg/h. En ancianos se deben utilizar dosis de induccin menores, suele ser suficiente con 3 mg. La dosis de induccin en nios es 0,01-0,2 mg/kg, y la de perfusin es 0,1-0,2 mg/kg/h. En nuestro protocolo consideraremos el midazolam como droga de eleccin, reservando otras para situaciones especiales. El propofol es un sedante-hipntico de accin rpida y muy corta duracin. Para mantener su efecto se necesita una perfusin continua. Al suspender la perfusin tarda slo unos 10 minutos en desaparecer su efecto, lo que permite una valoracin neurolgica frecuente. Produce depresin respiratoria e incluso apnea, por lo que no se recomienda su asociacin con relajantes musculares. Produce hipotensin, ms marcada al administrarlo por va iv rpida y en pacientes hipovolmicos. Disminuye la PIC, por lo que es til en caso de traumatismo craneoenceflico normovolmico. Puede producir dolor en la zona de inyeccin. El preparado comercial no dispone de conservantes antimicrobianos, por lo que se recomienda la mxima asepsia durante su manejo y reemplazar cada 12 horas el sistema de infusin. No hay mucha experiencia en su uso en nios y en caso de utilizarlo se recomienda premedicar con 0,01 mg de atropina. La presentacin es en viales de 20, 50 y 100 ml en solucin al 1% (1 ml = 10 mg) o al 2% (1 ml = 20 mg). La dosis de induccin en adultos es de 1-2,5 mg/kg, y la de perfusin es de 1-6 mg/kg/h. En nios la dosis de induccin es 2,5 mg/kg y la de mantenimiento es de 9-15 mg/kg/h. No se recomienda el uso de propofol en pacientes con inestabilidad hemodinmica, enfermedad cardiaca o disfuncin de ventrculo izquierdo. Est contraindicado en el embarazo e hiperlipemia. Apndices 232
La principal indicacin en nuestra gua sern pacientes que presenten TCE y estn estables hemodinmicamente. El etomidato es un hipntico-sedante de vida media ultracorta. Tiene escasa repercusin hemodinmica, por lo que se utiliza primordialmente en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Produce tambin disminucin de la PIC. No libera histamina, pero puede inducir apnea transitoria y mioclonias, que pueden evitarse asociando pequeas dosis de BZD u opioides. La presentacin es en amp de 10 ml, conteniendo 20 mg, y la dosis de induccin sera 0,2-0,4 mg/kg (aproximadamente una amp). Su uso en perfusin est contraindicado por riesgo de insuficiencia suprarrenal. La ketamina es un frmaco liposoluble derivado de la fenciclidina, hipntico-analgsico que produce disociacin crtico-lmbica; tiene una gran rapidez de accin y eliminacin, provocando la hipnosis en 30-60 segundos por va iv y en 5 minutos por va im. Tiene gran efecto analgsico, puede aumentar la PIC; por su efecto simpaticomimtico aumenta la TA y la FC. A niveles teraputicos conserva los reflejos larngeos; es broncodilatadora, por lo que es de eleccin en pacientes asmticos. Las dosis en bolo para la inducin anestsica son: 0,5-2 mg/kg/iv y 3-8 mg/kg/im en adultos. En nios la dosis iv es 0,25-1 mg/kg. La presentacin es en viales de 10 ml conteniendo 500 mg. 5.2 Analgesia Nos referiremos a dos de los opiceos ms utilizados en situaciones de emergencia, como son el fentanilo y la morfina. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes a la intubacin en pacientes con dolores intensos (politraumatizados fundamentalmente). La morfina es un opioide de accin prolongada que comienza su accin a los 5-10 minutos de su administracin, durando entre 2 y 6 horas. Las dosis recomendadas en adultos son de 0,05-0,2 mg/kg en bolo iv seguido de perfusin de 1-5 mg/h, y en nios 0,1-0,2 mg/kg
en bolo seguido de perfusin de 0,02-2 mg/kg/h. Se presenta en ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg. El fentanilo es un opioide sinttico 100 veces ms fuerte que la morfina, de accin ms rpida y ms corta. Parece producir un aumento de PIC. Si se combina con midazolam, debe reducirse la dosis, ya que aumenta la depresin respiratoria que ste produce. Se presenta en ampollas de 3 ml, conteniendo 0,15 mg. La dosis de induccin en adultos es 1-2 mcg/kg (1-2 ml) y la de perfusin es 0,3-1,5 mcg/kg/h. En nios se debe administrar muy lentamente, pues se han descrito casos de rigidez torcica tras administrar bolos iv. La dosis inicial en nios es de 0,5-1 mcg/kg/iv muy lenta sin rebasar los 5 mcg/kg, y la dosis de perfusin ser de 1-3 mcg/kg/h. La ketamina es un derivado fenciclidnico con gran efecto analgsico que puede resultar til en enfermos atrapados, con dificultades de acceso para proceder a cana-lizacin de vas venosas, por su uso im. La dosis analgsica es: 0,25-0,75 mg/kg/iv o 2-4 mg/kg/im. 5.3 Miorrelajacin La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra la introduccin del tubo endotraqueal. Aunque habitualmente la sedacin suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin, en los casos en que esto no se produzca, debemos recurrir a un miorrelajante. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin concomitante. a. Agentes despolarizantes: el representante por excelencia es la succinilcolina. La aparicin de la accin es muy rpida, aproximadamente 1 minuto tras la administracin, y va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares. La rpida aparicin de la accin y su corta duracin (3-5 minutos) hicieron este frmaco muy popular para secuencias de intubacin rpida. Se
recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de inyecciones repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como BQ e hipotensin. Tambin parece producir un aumento de la PIC, presin intraocular, del esfnter esofgico inferior e intragstrica; adems eleva el potasio srico y libera histamina. La presentacin es en ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg y se administra en bolos de 1-1,5 mg/kg. b. Agentes no despolarizantes: se incluyen en esta categora fundamentalmente el vecuronio y rocuronio. No producen fasciculaciones musculares, que son molestas para el paciente. La duracin de accin es mayor que para la succinilcolina (30 minutos de media), y su efecto aparece ms lentamente (2-5 minutos tras la administracin). El vecuronio no induce liberacin de histamina ni provoca cambios cardiovasculares reseables, excepto BQ. Se usa a dosis de 0,08-0,1mg/kg. El rocuronio tiene mayor rapidez de accin (1-1,5 min) y puede inducir TQ por inhibicin vagal; la dosis es 0,6-1,2 mg/kg.
6. COMPLICACIONES DE LA INTU-
BACIN ENDOTRAQUEAL
1. Imposibilidad de intubacin. 2. Respuestas autonmicas a la intubacin: TQ, HTA, aumento de la PIC. 3. Vmito, aspiracin, espasmos larngeos o bronquiales, regurgitacin, etc. 4. Mal emplazamiento del tubo: la intubacin esofgica puede ser desastrosa para el paciente si no es detectada. Siempre se deben auscultar ambos hemitrax lejos de la lnea media. La emisin de sonidos articulados (gruidos, palabras incoherentes) es imposible si el paciente est correctamente intubado. Al retirar el tubo tras una intubacin esofgica se producir el vmito, por lo que se debe Apndices 233
5. Complicaciones traumticas: durante las maniobras de intubacin se pueden producir lesiones de columna cervical, dientes, mucosa orofarngea, lesiones del plexo simptico o parasimptico o luxacin temporomandibular. 6. Extubacin accidental. 7. Complicaciones tardas: en la actualidad son poco frecuentes, pero pueden aparecer trastornos de la fonacin por lesiones de las cuerdas vocales o del cartlago aritenoides, estenosis subglticas, fstulas esfagotraqueales, etc. En caso de fallo en la intubacin, la ASA (Sociedad Americana de Anestesia) recomienda: - Si hay duda en el mantenimiento de la va area, debemos asegurarla con el paciente despierto. - Disponer de un plan alternativo.
Mascarilla larngea Fastrach
realizar la maniobra de Sellick y aspiracin. Otra situacin que se puede presentar es la intubacin selectiva de un bronquio, que se suele detectar por la ventilacin asimtrica del trax. En este caso, se deshincha el manguito y se retira el tubo hasta que la auscultacin sea simtrica.
- Si hay dificultades con el paciente relajado o se despertara, se instaurarn procedimientos alternativos: va area quirrgica, LMAFastrach. - Decidir prioridades, valorando la dificultad de la va area frente al riesgo de aspiracin. - Hacer lo que sepamos hacer mejor.
Apndices 234
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Apndices 235
ALGORITMO DE INTUBACIN
Apndices 236
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN Y EXTRICACIN

R. Gmez Vzquez y M. D. Martn Rodrguez
1. CARACTERSTICAS GENERALES El empleo de tcnicas de inmovilizacin de la columna vertebral y de las extremidades durante la asistencia inicial al accidentado tiene como objetivo fundamental intentar atenuar los efectos de una posible lesin primaria y evitar lesiones secundarias. Pese a que la tcnica ideal de inmovilizacin probablemente no existe, la secuencia de inmovilizacin ms recomendable incluir: - Colocacin sistemtica de collarines cervicales rgidos.
- Fcil aplicacin. - No impedir el acceso a la va area. - No impedir la realizacin de RCP. - Conseguir la inmovilizacin deseada. - Radiotransparencia. - No provocar yatrogenia. - Econmica.
2. DISPOSITIVOS PRIMARIOS (CO- Utilizacin durante la extraccin de tableros espinales cortos o de corss espinales. - Tableros espinales largos o camillas de cuchara para el levantamiento. - Uso de colchones de vaco para el transporte. Los objetivos a alcanzar en la inmovilizacin son: - Evitar el dolor. - Disminuir la yatrogenia. - Mejorar la comodidad del paciente y del personal sanitario. - Corregir las deformidades. - Limitar el movimiento. - Estabilizar al paciente. Cualquier inmovilizacin debe reunir los siguientes requisitos:
LUMNA)
2.1 Collarines cervicales Es el primer y ms importante elemento instrumental utilizado. El modelo ideal debe ser rgido, con orificio anterior amplio y con apoyo mentoniano, aunque no llegan a conseguir el 100% de restriccin de movimientos (sobre todo los laterales), pero s en los movimientos de flexo-extensin. Dentro de los modelos existentes el mejor es el collarn rgido tipo Philadelphia o sus variantes (ideal en el manejo inicial del paciente politraumatizado). ste tiene cuatro apoyos (mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal), tambin consta de dos partes, tiene un orificio en la porcin anterior que permite el acceso a la va area, aunque es difcil acceder a los vasos del cuello. El tallaje es diverso. En general, todos los collarines, sobre todo los rgidos, dificultan la apertura de la cavidad oral y por tanto la evacuacin del vmito y la intubacin. a. Complementos ideales del collarn: Apndices 237
- Inmovilizadores cervicales: impiden los movimientos laterales, de rotacin. - Sacos de arena: bien comprimidos contra las zonas tmporo-parietales, con una cinta adhesiva que recorra la frente y fije simultneamente los dos sacos a la superficie de apoyo. Mtodo rudimentario, pero muy til. b. Tcnica de colocacin: El mnimo grado de movimiento es suficiente para producir una lesin mdulo-espinal cuando hay fracturas inestables a nivel cervical. La inmovilizacin ideal es la que tienda a 0 en cualquier movimiento. Los modelos rgidos son los recomendables para conseguir una mejor inmovilizacin a nivel flexoextensin, para el resto de los movimientos, sin embargo, son poco efectivos, por lo que deben ser siempre complementados con otros elementos. Antes de colocar un collarn se debe explorar el cuello, buscando cambios de coloracin, deformidades, desviacin traqueal, etc, se palpan las partes blandas del cuello y los pulsos carotdeos. Posteriormente se proceder a: - Inmovilizacin de la columna cervical inicialmente con las propias manos del rescatador, para posteriormente colocar el collarn cervical con la maniobra adecuada. - Un rescatador sujeta el cuello del paciente desde atrs y en posicin neutra (que es la posicin ms estable) haciendo a la vez una ligera traccin. En caso de contracciones dolorosas de la musculatura del cuello, dficits neurolgicos o complicaciones de la va area, la posicin neutra est contraindicada. Esto puede ser diagnstico de luxacin de columna cervical, por lo que se inmovilizar en la posicin en que se encuentre. - El otro rescatador elige el tamao adecuado del collarn (demasiado grande no inmoviliza, demasiado pequeo comprimir Apndices 238
Colocacin del collarn
estructuras vasculares y facilita la flexin), y tras la exploracin inicial de las estructuras del cuello procede a su colocacin teniendo especial cuidado en liberar la ropa, pelo y otros objetos (cadenas, etc) del cuello antes de ajustar el collarn. - El collarn ser preferiblemente semirrgido con apoyo mentoniano y orificio a nivel anterior. Tambin es importante que tenga varios orificios de descompresin en el caso de existir algn hematoma que en su crecimiento pueda comprimir estructuras vasculares. c. En paciente portador de casco se procedera a su retirada previamente, para lo cual se precisara de la presencia de dos rescatadores: - Uno de ellos mantiene traccin lineal, colocando ambas manos a los lados del casco con los dedos en la mandbula del accidentado. - Se suelta la correa de fijacin del casco. - El otro ayudante coloca una mano en la regin crvico-occipital y otra en la mandbula. - El primero retira el casco, teniendo especial cuidado a su paso por la nariz. - Sin aflojar la traccin inicial se procedera a la colocacin del collarn.
Secuencia de la retirada del casco y colocacin del collarn
2.2 Tableros espinales Son superficies planas rgidas de diferentes materiales (madera, productos plsticos). Su uso se complementa con los collarines, consiguiendo una inmovilizacin en la flexoextensin ptima, pero requieren inmovilizadores de la cabeza para la inmovilizacin lateral. No se deben utilizar nunca durante el transporte. La fijacin debe comenzar por el trax y terminar por la cabeza. a. Tipos: - Cortos: sirven de apoyo a la cabeza y tronco, se aplican durante la extricacin. La fijacin suele ser en cruz. - Largos. Se utiliza adems como camilla. 2.3 Frulas espinales Alternativa al tablero espinal corto. Denominados tambin corss de extricacin.
Se trata de un cors construido de tablas articuladas que envuelven e inmovilizan correctamente en una unidad el tronco, cuello y cabeza del paciente que sospechamos que tiene una posible lesin de columna vertebral. Tambin a veces se utiliza sin sospecha de lesin vertebral para sacar a individuos de un pozo o cueva, por la facilidad con que luego se puede movilizar a dicho paciente.
Frula espinal de Kendrick
Apndices 239
Este inmovilizador se puede utilizar de forma invertida para inmovilizar fracturas de cadera y proximales de fmur. a. Tcnica de colocacin del Kendrick: Se necesitan al menos dos personas. Tras la colocacin del collarn cervical y manteniendo alineado con posicin neutra la cabeza, cuello y tronco, se introduce entre la espalda del paciente y el respaldo del asiento (evitando falsas colocaciones sobre la cinturilla de los pantalones o faldas), adaptndolo al tronco, cuello y cabeza. Las primeras cinchas en abrochar sern las de los muslos, dejando los brazos fuera se abrocharn de abajo a arriba las restantes. Se rellenar el hueco del occipucio y se sujetar la frente y el mentn con las cinchas. Debe ser retirado, procediendo en el orden inverso a su colocacin una vez extrado el paciente, ya que impide la valoracin del mismo y puede comprometer la ventilacin.
Se valorar antes de la extraccin el estado de los miembros por si existe fractura. La inmovilizacin de los miembros dentro del coche es muy dificultosa y la utilizacin de frulas neumticas est muy limitada por el peligro de rotura de stas. Si el paciente est en un vehculo, se rotar en bloque paciente-Kendrick, hasta enfrentar la espalda al hueco de la puerta, para posteriormente tumbarlo sobre la camilla de palas. Otra posibilidad si hay portn trasero es inclinar el asiento dejndolo horizontal y tumbar al paciente directamente sobre la camilla de palas, sacndolo a modo de patn sobre el portn. 2.4 Camilla de cuchara, de palas, telescpica o de tijera Es un soporte metlico radiotransparente, formado por dos ramas simtricas longitudinalmente y articuladas en sus extremos superior e inferior, que permite adaptarse a diferentes longitudes. Para la colocacin del paciente
Tcnica de colocacin de la frula espinal de Kendrick
Apndices 240
son necesarias, al menos, tres personas. Esta camilla es muy til para la recogida y movilizacin del herido, pero no es apta para su transporte dentro de la ambulancia. a. Tcnica de colocacin: - Una persona fija la cabeza y el cuello. - Otro ayudante lateralizar ligeramente el tronco del paciente para facilitar la colocacin de la pala de la camilla.
Camilla de palas o de cuchara
- Otro ayudante colocar la pala de la camilla debajo del paciente. - Las dos palas se introducirn hasta que el cierre coincida con la lnea media del paciente, evitando sujetar la ropa del paciente al aproximar sus ramas y se sujetar al paciente antes de levantarla. Se usar la nariz del paciente como gua para introducir las palas de la camilla. 2.5 Colchn de vaco Compuesto por un material de tejido plstico externo y otra capa interna de caucho con forma de colchn rellenos de bolitas de poliespn (material aislante), por lo que adems de inmovilizar disminuye los efectos de las vibraciones. Tiene una vlvula a la que se aplica una bomba para realizar el vaco y consta tambin de unos asideros laterales. El colchn es moldeable, con lo que se consigue un soporte rgido que se adapta a las curvaturas fisiolgicas y patolgicas de todo el cuer-
po. Es recomendable preformar algo el colchn dndole forma, colocando ms material en las zonas de las posibles lesiones. No se levantar el colchn del suelo sin usar un soporte rgido debajo (camilla de palas), ya que se pueden producir arqueamientos. Para que sea efectivo como inmovilizador debe ser de gran tamao (ancho doble del de la camilla de transporte). Se tendr especial cuidado en el transporte areo, ya que pierde consistencia. 3. DISPOSITIVOS SECUNDARIOS
(EXTREMIDADES)
El entablillamiento adecuado evita las lesiones de los tejidos blandos (particularmente estructuras vasculares y nerviosas), disminuye el dolor y facilita la obtencin de radiografas correctas.
Colocacin del paciente en la camilla de palas
Apndices 241
Colchn de vaco
3.1 Frulas rgidas - No deformables: son de diferentes formas y tamaos, acolchadas con algodn que debe cambiarse despus de cada uso y necesitan vendaje para poder aplicarlas. - Deformables: permiten inmovilizaciones ms funcionales que las anteriores. Fabricadas en aluminio, alambre, etc y ms recientemente en materiales plsticos termomoldeables. En este grupo se incluyen las de vaco: Ventajas: nos permiten inmovilizar la fractura en cualquier posicin. Inconvenientes: son de gran tamao. 3.2 Frulas flexibles Son las frulas neumticas. Son las ms empleadas, pudiendo ser: no compartimentadas, tricamerales o tetracamerales. Estas ltimas son las ms recomendables por prevenir el sndrome compartimental.
Indicadas en fracturas distales de miembros. - Ventaja: pueden comprimir puntos sangrantes. - Recomendable: que sean trasparentes. Se tendr especial cuidado en el inflado de frulas en lugares de bajas temperaturas y el transporte areo, ya que se producen cambios en la presin del inflado. a. Tcnica de colocacin de las frulas neumticas: - Inspeccin de la lesin, retirar ropas, relojes, anillos, etc. - Limpieza de las heridas si las hubiese y cubrir con gasas. - Seleccin de la frula del tamao adecuado. - Se deslizar la frula deshinchada por el miembro afectado, mientras un ayudante mantiene una discreta traccin proximal. Si la extremidad est severamente angulada,
Colocacin de la frula neumtica
Apndices 242
se intentar mediante traccin alinear los fragmentos. Si al intentar hacerlo se encuentra alguna resistencia, se altera la exploracin o los pulsos distales, se inmovilizar en la posicin encontrada. El miembro que est siendo sometido a una traccin debe estar en posicin neutra.
Frula de traccin
- La frula debe abarcar una articulacin por debajo y por encima de la fractura. - Se evitarn las arrugas y si se coloca en el miembro superior, se evitar que los dedos de la mano queden fuera para que no sufran problemas de retorno venoso. - Se mantiene la traccin y se procede al inflado de la frula, comprobando la presin de aire en la misma. Para ello se apretar con la punta de los dedos, si se puede deprimir el plstico unos 1-1,5 cm, tiene la presin adecuada. - Se controlar la perfusin del miembro y vigilar el estado de la frula. 3.3 Frulas de Traccin Indicadas en fracturas distales de fmur y proximales de tibia. No se pretende reducir la fractura, sino estabilizar los fragmentos para evitar las lesiones secundarias. a. Tcnica de colocacin de la frula de traccin de Hare: 4. MOVILIZACIN RPIDA DE EMER- Tras retirar las ropas y zapato, se inspecciona la lesin y la extremidad inferior. - Se limpiarn las heridas y se cubrirn con apsitos estriles. - Se mide la extremidad con la frula, colocando el anillo acolchado superior en los glteos, prximo a la tuberosidad isquitica, debiendo quedar bandas de fijacin por encima y por debajo de la rodilla. - Se sujetar la pierna y verificar el pulso perifrico. - Se aplica traccin manual del miembro y se reevala el pulso distal. Manteniendo la traccin del pie, un ayudante coloca las bandas de traccin alrededor del tobillo y el dorso del pie. - Elevacin del miembro afecto cuidadosamente y colocacin de la frula debajo de la extremidad. - Se apoyar con cuidado la pierna sobre la frula y se sujetarn las bandas de fijacin, comenzando por la proximal. - Se conectar el sistema de traccin. - Se girar el dispositivo hasta conseguir una traccin eficaz. - Se reevaluarn los pulsos perifricos y se fijarn el resto de las bandas de inmovilizacin, asegurndose de que no causen problemas de circulacin.
GENCIA Y SIN DISPOSITIVOS

Indicada en situaciones en que las condiciones de la escena (fuego, explosin, etc) y/o la situacin clnica del paciente (compromiso vital) impiden la realizacin de tcnicas de resucitacin. La tcnica a realizar depender del nmero de rescatadores, pero en cualquier caso siempre se movilizar al paciente en bloque, manteniendo el eje cabeza-tronco-extremidades inferiores y siendo recomendable el uso de collarn cervical. Apndices 243
4.1 Tcnica de Reuttek Se utilizar en caso de un solo rescatador y si el paciente est sentado en el interior de un vehculo. Est basada en apoyos facial, biaxilar y antebraquial. Si se dispone de ms rescatadores, se mover en bloque. 4.2 Tcnica de bandeja Se utilizar en caso de que el paciente estuviera en decbito y haya al menos tres rescatadores. a. Tcnica: - Una persona sujeta la cabeza y el cuello. - Las otras dos personas (o tres si hubiera) cogen el tronco y los miembros inferiores. - Posteriormente se realiza un levantamiento en bloque y en tres tiempos, primero desde el suelo hasta la rodilla de los ayudantes, segundo desde las rodillas hasta quedar de pie y tercero se rota al paciente hasta el tronco de los rescatadores para trasladarle con menor esfuerzo. 4.3 Tcnica del puente Se utiliza en el mismo caso que el anterior. a. Tcnica: - Un rescatador sujeta la cabeza y el cuello. - Posteriormente, se realiza un levantamiento mnimo en bloque. - Por ltimo, un quinto ayudante desliza una camilla por debajo del paciente.
Maniobra de Reuttek
- El paciente queda entre las piernas de tres rescatadores y stos al mismo tiempo colocan sus manos a ambos lados del paciente a nivel de los hombros, pelvis y rodillas.
Secuencia de la tcnica de bandeja
Apndices 244
Secuencia de la tcnica del puente
BIBLIOGRAFA
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Apndices 245
TCNICAS INSTRUMENTALES DE EMERGENCIA

A. TCNICAS DE TORACOCENTESIS Y DRENAJE TORCICO

1. INTRODUCCIN La toracocentesis consiste en la evacuacin de fluidos (sangre u otros lquidos) o aire mediante puncin transtorcica. Estas tcnicas, siempre que sea posible, deben realizarse: - Con aporte suplementario de O2 (a alto flujo). - Monitorizacin de ECG y pulsioximetra. - Va venosa perifrica (analgesia, fluidoterapia y manejo de complicaciones de cualquier tipo). - En condiciones de mxima asepsia posible (preparar campo estril); lavado con agua y jabn, desinfeccin con povidona yodada, usar mascarilla, paos y guantes estriles.
Punto de puncin
2. TORACOCENTESIS 2.1 Indicacin - Sospecha de neumotrax simple o hemotrax importantes. - Siempre que se sospeche o no se pueda descartar un neumotrax a tensin. - En medicina extrahospitalaria slo se practicar en estados crticos y en funcin de la distancia al hospital. 2.2 Material necesario - Paos, guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml. - Agujas 0,8x40 mm (intramusculares). - Anestsico local. - Llave de tres pasos. - Catter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm). - Vlvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales ms sofisticados). - Vaselina. 2.3 Tcnica - Se colocar al enfermo en decbito supino incorporado 30. - Se localizar en sospecha de neumotrax el 2-3er espacio intercostal en la lnea clavicular media y de forma alternativa (1 eleccin en sospecha de hemotrax) en el 5 espacio intercostal en la lnea axilar media (a la altura de la mamila en varones o del surco submamario en mujeres). Apndices 247
- Aplicacin de anestsico local si fuera necesario (con aguja intramuscular, en pacientes obesos puede ser necesaria una aguja de 1814 G). - Una vez localizado el punto, con el catter de perfusin iv 14 G montado en una jeringa con SF o anestsico y con una llave de tres pasos, se introducir con un ngulo de 45 hasta tocar con el borde superior de la costilla inferior. - Sobrepasado este punto, se introducir el catter, aspirando suavemente para comprobar que la punta no est en un vaso hasta que al aspirar salga aire o sangre oscura, siendo positivo el neumo o hemotrax. - En este momento se retira el fiador metlico para no daar el parnquima pulmonar y se hace progresar el catter de plstico. - Se fija el catter a la piel con esparadrapo o con un punto de sutura y se cubre el punto de entrada del catter con gasa vaselinada. - A travs del catter es posible conectar una aspiracin suave, aunque no es tan importante obtener la reexpansin pulmonar como la descompresin de la cavidad. No son imprescindibles los dispositivos valvulares tipo Heimlich para obtener una descompresin efectiva. - Con esta tcnica es posible compensar la disnea aguda y descomprimir el espacio pleural, transformando una urgencia vital en una urgencia diferida, y ganar tiempo para completar el transporte o hasta disponer del equipo de drenaje torcico definitivo. - Si la toracocentesis resulta negativa, retiraremos la aguja y taponaremos el orificio de puncin con una gasa vaselinada. 2.4 Complicaciones Se tendr presente la posibilidad de que se produzcan: celulitis, hematoma, puncin de parnquima pulmonar o de otras estrucApndices 248
turas parietales o internas e inyeccin intravenosa de anestsico (posibilidad de desencadenar arritmias y/o sntomas vagales) o reacciones alrgicas al mismo.
3. DRENAJE TORCICO 3.1 Indicacin - Tras una toracocentesis positiva, si se dispone de material para realizar la tcnica y las circunstancias nos lo permiten. - En medicina extrahospitalaria slo se practicar en estados crticos y en funcin de la distancia al hospital. 3.2 Material necesario - Paos, guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada). - Jeringa de 10 y 20 ml. - Agujas 0,8x40 mm (intramusculares). - Catter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm) o kit de drenaje torcico. - Vlvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales ms sofisticados) o trampa de agua. - Bistur. - Pinza de Kocher y tijera. - Seda montada sobre aguja. - Anestsico local. - Vaselina. 3.3 Tcnica - Los modelos existentes de drenaje torcico son del tipo trocar-catter, que permite dirigirlos y darle suficiente solidez al conjunto para facilitar su introduccin. - Se colocar al enfermo en decbito supino incorporado 30-45 con el brazo homolateral elevado sobre la cabeza. - Localizacin del punto de incisin en el 5-6 espacio intercostal lnea medioaxilar (2-3 espacios intercostales bajo la areola mamaria en varones y bajo el surco mamario en mujeres).
acodamiento u obstruccin y se tendr presente la posibilidad de que se produzcan las complicaciones ya descritas en la toracocentesis.
B. PERICARDIOCENTESIS
1. INTRODUCCIN Procedimiento que se realiza para el vaciamiento del lquido mediante una puncin percutnea del saco pericrdico.
Drenaje torcico
Siempre que sea posible deben realizarse: - Con aporte suplementario de O2 (a alto flujo). - Monitorizacin de ECG y pulsioximetra. - Va venosa perifrica (analgesia, fluidoterapia y manejo de complicaciones de cualquier tipo). - En condiciones de mxima asepsia posible (preparacin de campo estril); lavado con agua y jabn, desinfeccin con povidona yodada, usar mascarilla, paos y guantes estriles.
- Se anestesiar localmente el punto de incisin. - Conviene hacer una incisin cutnea de 1 cm, con bistur de calibre ligeramente superior al del drenaje y diseccin roma de todos los planos parietales hasta la pleura. - Penetracin en el espacio pleural por perforacin roma de la pleura (se introduce un dedo en la cavidad para confirmarlo y liberacin de adherencias intrapleurales). - Introduccin del conjunto trocar-catter y cuando la punta llegue al espacio pleural se retira la aguja/gua metlica para no daar el parnquima pulmonar y se hace progresar el catter de plstico 10-15 cm, en direccin hacia el vrtice y adelante si se va a drenar aire y hacia la base y detrs si va a ser lquido. - Se comprobar la situacin del drenaje en el espacio pleural (sistema que se empaa y trasmite presiones intrapleurales). - Fijacin del drenaje a la piel con un punto de sutura y se cubrir el punto de entrada del catter con una gasa vaselinada. - Se colocar un dispositivo valvular de tipo Heimlich o trampa de agua. 3.4 Complicaciones Se vigilar la salida o desconexin del tubo,
2. PERICARDIOCENTESIS 2.1 Indicaciones 1. Situaciones de emergencia que no permitan la llegada al hospital. 2. Casos refractarios a la resucitacin del shock hipovolmico, que sean candidatos al taponamiento. 3. Taponamiento cardiaco. 2.2 Material necesario - Paos, guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada). - Jeringas de 20-50 ml. - Angiocatteres o trcares como los de punApndices 249
cin lumbar, tamaos 16-22 G. - Llave de tres pasos. - Anestsico local. - Sistema de monitorizacin ECG (con electrodo epicrdico para adaptarlo a la aguja de puncin si es posible). 2.3 Tcnica - Se colocar al paciente en decbito supino y si es posible, incorporacin de la cabecera 45. - Se valorar la sedacin con benzodiacepinas, anestsico local y si existe reaccin vasovagal, se tratar con atropina. - Se evaluar al paciente buscando una desviacin del mediastino que pueda haber desplazado el corazn de forma significativa. En casos de distensin abdominal importante se puede deprimir el abdomen para evitar la afectacin. - Suele utilizarse la va de acceso paraxifoidea (otras menos usadas son la apical y la paraesternal). - Se montar un catter sobre aguja del 1618 G con una longitud de 15 cm o ms, conectado mediante una llave de tres pasos a una jeringa de 20 cc. - Puncionar a nivel de 1-2 cm por debajo de la unin xifo-costal. - Se introduce la aguja hacia arriba y hacia atrs con un ngulo de 45 hasta unos 4-5 cm, y se avanza ceflicamente, apuntando hacia el extremo inferior del omplato izquierdo hasta que la punta parezca entrar en la cavidad (la mayora de los autores dirigen la aguja hacia la punta de la escpula izquierda; sin embargo, si se orienta la aguja hacia la escpula derecha, es ms probable que quede paralela al borde derecho del corazn y es menos factible que penetre en el ventrculo derecho). - Se aspirar cada 1 a 2 mm conforme se hace avanzar la aguja cuidadosamente Apndices 250
hasta obtener sangre, se perciban pulsaciones cardiacas o hasta que el ECG demuestre un cambio brusco. - Si la aguja es introducida excesivamente, aparecer una onda de lesin en el ECG por la puncin del msculo ventricular. La aparicin de extrasstoles ventriculares tiene el mismo significado y la aguja debe ser retirada hasta que reaparezca el trazado electrocardiogrfico de base. - Para evacuar se manipula la llave de tres pasos, sustituyendo la jeringa de 20 cc por una de 50 cc e incluso se puede conectar a un sistema de aspiracin. - Una vez completada la aspiracin, se desconectar la jeringa, cerrando la llave de tres pasos y fijando el catter en su sitio (puede hacerse con un punto de sutura o con un vendaje adhesivo). Observaciones: - En general, una gran porcin de la sangre no est coagulada, por lo que slo se podr retirar algunos milmetros. Cuando se pueden retirar con facilidad y rapidez 20 ml de sangre, puede ser indicativo de que se est aspirando del ventrculo derecho; tendramos que recolocar el catter. 2.4 Complicaciones - Aspiracin de sangre de la cavidad ventricular izquierda o derecha en lugar de sangre del pericardio. - Laceracin de alguna arteria o vena coronaria. - Laceracin del epicardio o miocardio. - Hematoma local. - Pericarditis. - Neumotrax, secundario a puncin del pulmn. - Arritmias graves. - Lesin de vasos coronarios. - Hemopericardio. - Perforacin y rotura ventricular.
C. VA AREA QUIRRGICA
1. INTRODUCCIN Recuerdo anatmico: la membrana cricotiroidea est limitada por arriba por el tiroides y por abajo por el cartlago cricoides. Se localiza palpando la prominencia del tiroides (nuez de Adn) y descendiendo hasta la membrana. Describimos a continuacin dos maniobras para la obtencin de una va area permeable a travs de la perforacin de la membrana cricotiroidea. Siempre que sea posible, deben realizarse estas tcnicas con: - Monitorizacin de ECG y pulsioximetra. - Va venosa perifrica (analgesia, fluidoterapia y manejo de complicaciones de cualquier tipo). - En condiciones de mxima asepsia posible (preparar campo estril); lavado con agua y jabn, pintar con povidona yodada, usar mascarilla, paos y guantes estriles.
- La situacin del paciente empeora y existe la certeza de que sufre una obstruccin en la va area alta. Aunque nos permite una ventilacin adecuada, solamente es durante 30-45 minutos, debido a la retencin de CO2 y a la dificultad de mantener la aguja en la posicin correcta. Por esto es nicamente un paso hasta que conseguimos una va area mejor. 2.2 Contraindicaciones - Obstruccin completa a nivel gltico. 2.3 Material - Paos, guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada). - Aguja o catter con camisa de material de plstico de calibre 16-18 G. - Pieza "en T" o adaptador (conexin de un TET N 3). - Jeringas. - Esparadrapo. - Fuente de oxgeno. - Existen unos kit especiales con todo el material necesario. 2.4 Tcnica
2. PUNCIN CRICOTIROIDEA 2.1 Indicaciones La puncin a nivel de la membrana cricotiroidea se lleva a cabo cuando: - No se ha conseguido la permeabilidad de la va area por otros medios.
- Se coloca al paciente en decbito supino, con fijacin cervical en posicin neutra, realizada por un ayudante, y slo si se ha descartado lesin cervical, se puede colocar el cuello en hiperextensin. - Se localizar, mediante palpacin, la membrana cricotiroidea; estabilizarla con una mano.
Secuencia de puncin cricotiroidea
Apndices 251
- Se introducir con la otra mano el catter conectado a una jeringa, que puede contener SF, y ejerciendo aspiracin, se introduce en el plano medio sagital con una angulacin de 45 en direccin dorsocaudal. - Al atravesar la membrana cricotiroidea se percibe un resalte y se consigue aspirar aire con facilidad, que burbujea si la jeringa contiene SF, confirmando la correcta situacin del catter. - A continuacin, se introduce el catter a la vez que se retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza "en T", y sta, a la fuente de oxgeno, lo que proporciona un flujo de gas de 15 l/min. Para proporcionar una ventilacin intermitente o "jet" se ocluye la boca libre de la pieza durante un segundo y se destapa durante 4-5 segundos, cclicamente. - El catter se fija a la piel con esparadrapo. 2.5 Complicaciones - Penetracin de la pared posterior traqueal. - Perforacin esofgica. - Hematoma. - Celulitis. - Enfisema subcutneo. - Hipoxia. - Hipercapnia.
- Rotura de la laringe o dao importante del cartlago cricoides o laringe. Relativas (en caso de emergencia, estas contraindicaciones se pueden pasar por alto): Nios menores de 5 aos. Ditesis hemorrgica. Pacientes con edema masivo del cuello. Enfermedad aguda larngea.
3.3 Material - Paos, guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada). - Bistur. - Tubos endotraqueales o tubos de traqueostoma. - Dilatador (si disponemos de l). - Anestsico local. - Agujas. - Jeringas. - Esparadrapo. - Fuente de oxgeno. - Al igual que para realizar la tcnica anterior existen unos kits especiales con todo el material necesario. 3.4 Tcnica
3.CRICOTIROIDOTOMIA QUIRRGICA 3.1 Indicaciones Similar a la puncin. 3.2 Contraindicaciones Absolutas:

Material de cricotiroidotoma
- Si se puede realizar una intubacin endotraqueal rpida y no contraindicada. - Transeccin de la trquea con retraccin de la porcin distal dentro del mediastino.
- Si el paciente est consciente y disponemos de tiempo, se procede a infiltrar con anestsico la zona. Por el compromiso respiratorio la sedacin y la anestesia general pueden estar contraindicados.
Apndices 252
- Se estabiliza el cartlago tiroides con una mano, y con la otra se hace una incisin transversa a nivel de la membrana cricotiroidea. Se introduce el mango del bistur en la incisin y se rota 90, lo que permite el paso del tubo al interior de la trquea. - La incisin puede ser vertical, de unos 3-4 cm de largo, que es menos esttica, pero hay menos probabilidades de errar y de necesitar un 2 intento. Una vez que la tenemos, se sujeta la laringe con el pulgar y el dedo ndice, y se realiza una incisin transversa de 1 cm en la parte baja de la membrana cricotiroidea, penetrando nicamente la punta del bistur en la trquea. Se introducirn unas tijeras para ensanchar la abertura horizontalmente. - Se confirmar la posicin en la va area, aspirando aire con aguja y jeringa, con o sin SF, como en la tcnica anterior. - Se introducir un dilatador si disponemos de l; despus se introducir el tubo de traqueostoma y se retirar el dilatador. - Es importante fijar la laringe en posicin anatmica para facilitar la entrada del tubo. - En un adulto varn suele estar indicado un tubo del nmero 6 y en la mujer el nmero 5. Si no disponemos de tubos de traqueos-
toma, se pueden utilizar los de intubacin endotraqueal, cortndolos en su extremo proximal, calculando que retiramos la porcin que ira desde la boca a la altura del cartlago cricoides (queda a la altura de la salida del manguito) y ponemos el adaptador en su extremo proximal. Para nios se utilizan sin baln, con su nmero correspondiente, y para adultos un 7,5-8,5 en mujer, y un 8-9 en hombre. - Despus de colocar el tubo, se inflar el baln en los que proceda. - El tubo endotraqueal se reemplazar ms tarde por un tubo de traqueostoma. - Al adaptador del tubo ya colocado se acopla el ventilador o la bolsa autohinchable. - Se fija el tubo a la piel del cuello con esparadrapo. - En nios, la tcnica es ms difcil porque la prominencia larngea no se desarrolla hasta la adolescencia; tambin porque en los menores de 5 aos el cricoides es la parte ms estrecha de la va area y la membrana cricotiroidea es ms corta que en adultos; y adems la laringe es alta, relativamente menos accesible y ms corta que en personas mayores. Apndices 253
3.5 Complicaciones - Penetracin de la pared posterior traqueal. - Perforacin esofgica. - Creacin de una falsa va. - Estenosis larngea y/o subgltica. - Parlisis de las cuerdas vocales. - Enfisema mediastnico. - Neumotrax. - Sangrado. - Hematoma. - Celulitis. - Enfisema subcutneo. - Hipoxia. - Hipercapnia. - Con aporte suplementario de O2 (a alto flujo). - Monitorizacin de ECG y pulsioximetra. - En condiciones de mxima asepsia posible (preparar campo estril); lavado con agua y jabn, desinfectar con povidona yodada, usar mascarilla, paos y guantes estriles.
2. VENA YUGULAR INTERNA 2.1 Indicaciones - Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
D. ACCESO DE VAS CENTRALES 1. INTRODUCCIN Las vas centrales ms recomendadas son la yugular interna y la subclavia. La eleccin de una u otra depende de la prctica de la persona, aunque en este caso, la de primera eleccin es la mejor conocida. La femoral podra ser una alternativa si es posible colocar un catter largo con el extremo distal por encima del diafragma para poder infundir medicaciones irritantes o de alta osmolaridad. Estas tcnicas, siempre que sea posible, deben realizarse: - Administracin de medicaciones irritantes o de alta osmolaridad. - Aporte rpido de volumen. - Perfusin de frmacos vasoactivos. 2.2 Contraindicaciones - Trauma cervical. - Alteraciones anatmicas de la zona. - Las enfermedades de la cartida son una contraindicacin relativa por el riesgo de desprendimiento de placas.
Vena yugular interna
Apndices 254
2.3 Material Paos, guantes y gasas estriles. Antisptico (povidona yodada). Anestesia local. Jeringuilla y aguja intramuscular. Aguja sutura montada con seda. Catter intravenoso, tipo "Cavafix".
mastoideo. Se pincha por debajo de dicho vrtice, dirigiendo la aguja con ngulo de 45 respecto al plano frontal hacia el punto medioclavicular y aspirando continuamente. El resto de los pasos son los mismos. 2.5 Complicaciones - Puncin de la arteria cartida (la ms frecuente). - Neumotrax, hemotrax y/o quilotrax. - Embolismo areo. - Hematomas. - Sndrome de Horner. - Lesiones nerviosas.
2.4 Tcnica - Se colocar al paciente en decbito supino en posicin de Trendelemburg y con la cabeza girada 45 hacia el lado contrario al de la puncin. La vena yugular interna del lado derecho constituye la va mas corta y directa para la cateterizacin y es, generalmente, la preferida. - Se palpa con cuidado la arteria cartida, procurando no ejercer presin sobre el seno carotdeo, lo que podra disminuir la frecuencia cardiaca. - Con una aguja de calibre 22 y anestesia local se practica una infiltracin local en el punto inmediatamente lateral a la arteria pulstil y a la mitad de distancia entre la escotadura esternal y la apfisis mastoides. - A continuacin, se introduce la aguja en ngulo de 45 con la piel, en direccin al pezn (o cadera) del mismo lado. Se sigue haciendo avanzar la aguja del 22 hasta localizar la vena. Si no se halla sta, se retirar lentamente la aguja mientras se sigue aspirando. - Se introduce un conjunto de catter cortoaguja. - Se pasa una gua de 0,8 mm de calibre a travs del catter, se retira luego ste y, finalmente, se pasa el catter venoso central sobre la gua. - Otra forma de localizar la vena es palpando el ngulo del vrtice superior, formado por los dos haces de msculo esternocleido-
3. VENA SUBCLAVIA 3.1 Indicaciones - Las mismas que la anterior. 3.2 Contraindicaciones - Infeccin local. - Desconocimiento de la tcnica. - Alteraciones graves de la coagulacin. - Fractura de clavcula o de las primeras costillas. - Afectacin de los vasos subclavios. - Radioterapia de la zona. - Pacientes con deformidades significativas torcicas.
Vena subclavia
Apndices 255
3.3 Material Paos, guantes y gasas estriles. Antisptico (povidona yodada). Anestesia local. Jeringuilla y aguja intramuscular. Aguja sutura montada con seda. Catter intravenoso, tipo "Cavafix".
- Lentamente se avanzar la aguja, mientras se aspira suavemente con la jeringa. - Cuando se aspire sangre con facilidad, se rotar la aguja para dejar el bisel dirigido hacia abajo, se retirar la jeringa y se ocluir la aguja con el dedo con el fin de prevenir la embolia area. - Rpidamente se introducir el catter hasta una profundidad predeterminada (para la administracin de lquidos, la punta del catter debe quedar situada por encima de la aurcula derecha). - Se retirar la aguja y se conectar el catter al equipo de infusin endovenosa. - Fijacin del catter con un punto, cubriendo la zona con un apsito adhesivo. 3.5 Complicaciones - Neumotrax. - Hidrotrax. - Quilotrax. - Hemotrax. - Hematoma cervical y obstruccin traqueal. - Perforacin traqueal. - Hemomediastino. - Hidromediastino. - Trombosis de la vena subclavia. - Lesiones de plexo braquial, nervio frnico, nervio larngeo o recurrente. - Infarto cerebral.
3.4 Tcnica Abordaje infraclavicular: - Se colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza en declive de 15o por lo menos, para distender las venas del cuello y prevenir la embolia gaseosa. - Se girar la cabeza en sentido opuesto al lado en que se efecta la puncin venosa y el brazo del mismo lado de la puncin extendido pegado al cuerpo. - Si el paciente est consciente, se usar anestesia local en el sitio de la puncin venosa. - A un centmetro por debajo de la unin del tercio medio con el interno de la clavcula, se introducir una aguja de calibre grueso conectada a una jeringa de 5 ml conteniendo 0,5 a 1 ml de solucin salina. - Despus de puncionar la piel, se orientar el bisel de la aguja hacia arriba y se presionar el mbolo de la jeringa para expulsar el tapn de piel que pudiera estar ocluyendo la aguja. - Una vez debajo de la clavcula, la aguja y la jeringa, se sostendrn en forma paralela al plano anterior. - Se dirigir la aguja hacia la lnea media, ligeramente ceflica y por detrs de la clavcula, llevndola en direccin al ngulo superior y posterior de la epfisis esternal de la clavcula (hacia el dedo que est colocado en el hueco supraesternal).
4. VENA FEMORAL 4.1 Indicaciones - Imposibilidad de canalizar una va perifrica. - Administracin de medicaciones irritantes o medicaciones de alta osmolaridad (catter largo supradiafragmtico a la vena cava superior). - Aporte rpido de volumen.
Apndices 256
4.2 Contraindicaciones - Trombosis de la vena femoral. - Infeccin local. - Desconocimiento de la tcnica. - Alteraciones graves de la coagulacin. - Traumatismo plvico. - Alteracin de los vasos ilacos y la vena cava superior. 4.3 Material Paos, guantes y gasas estriles. Antisptico (povidona yodada). Anestesia local. Jeringuilla y aguja intramuscular. Aguja sutura montada con seda. Catter intravenoso.
4.4 Tcnica - Se colocar la pierna del paciente en abduccin de 45 a partir de la lnea media y en rotacin externa, localizando la vena femoral, situada por dentro de la arteria, e infiltrando la zona con anestesia local. - Puncin de la vena femoral con una aguja situada dentro de un catter calibre 18 G y de 5 cm de largo, un centmetro por dentro de la arteria y dos dedos por debajo del ligamento inguinal. Cuando la sangre fluye libremente, se retira la gua y se hace avanzar el catter. - Se pasar una gua de 0,6 mm de dimetro a travs del catter, y se retirar ste despus (tcnica de Seldinger modificada). El ngulo de entrada del catter en la piel puede tener que modificarse para que pase bien la gua. Si se encuentra mucha resistencia, se retirarn el catter y la gua y se volver a comenzar a partir del primer paso descrito. - Una vez colocada satisfactoriamente la gua, se pasa sobre ella un catter calibre 16 18 G, de 15 a 20 cm de longitud, tras lo cual se retira la gua. La sangre debe poder aspirarse del catter sin hallar resistencia (a
Vena femoral
veces, es necesario retirarlo 1-2 cm para que salga la sangre libremente). - Se conecta el catter con un equipo de perfusin, tras lo cual se sutura para fijarlo y se recubre con un apsito estril. - Si no hubiera pulso femoral, se localiza el punto medio de la lnea entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. Se introduce la aguja 1 cm por dentro y 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal, siguiendo el eje del muslo con una inclinacin de 45 respecto al plano cutneo y con aspiracin continua.
Apndices 257
4.5 Complicaciones Trombosis de la vena femoral. TEP. Infeccin. Puncin de la arteria femoral. Hematomas.
2.3 Tcnica intracatter (Drum) - Es preferible la vena mediana baslica a la ceflica. - Suele emplearse un catter calibre 16 G de 60 cm de largo (Drum) en una envoltura estril de plstico con una aguja de introduccin de calibre 14 G. - Se penetrar en la piel a 0,5-1 cm de distancia de la vena, donde se nota una prdida de resistencia caracterstica, acompaada generalmente de la salida de sangre. - Pueden servir de ayuda para alcanzar una posicin central algunas maniobras: abduccin del brazo, girar la cabeza hacia el lado del brazo que se est cateterizando, masajear la vena. Ventajas: - Baja incidencia de complicaciones graves. - Visualizacin directa de la vena. - Permite administrar cantidades importates de lquidos rpidamente. Desventajas:
E. OTROS ACCESOS VENOSOS 1. INTRODUCCIN Las vas venosas perifricas son de primera eleccin en una RCP, ya que no hace falta parar las maniobras de RCP para canalizarlas. Lo ideal es utilizar venas supradifragmticas, en el brazo las de la fosa antecubital. La yugular externa es una alternativa. Para facilitar la distribucin de frmacos se debe inyectar 20 ml de SF tras la medicacin y elevacin de la extremidad tras el bolo salino. Estas tcnicas, siempre que sea posible, deben realizarse: - En condiciones de mxima asepsia posible; desinfectando con povidona yodada y usando guantes estriles.
- Gran incidencia de complicaciones menores como infecciones, flebitis y trombosis.
2. VENAS ANTECUBITALES 2.1 Indicaciones - Primera va perifrica de eleccin en situaciones de emergencia. 2.2 Material Paos, guantes y gasas estriles. Antisptico (povidona yodada). Compresor. Jeringuilla y aguja intramuscular. Catter intravenoso. Apsitos de fijacin.
Venas antecubitales
Apndices 258
- Dificulta el libre movimiento de los brazos. - Mayor dificultad para colocar el catter en vena cava superior o aurcula derecha para monitorizar la PVC. 2.4 Tcnica angiocatter (Abbocath) - Se colocar el compresor, se fijar el brazo en abduccin y extensin y se localizar la vena. - Se pinchar con el bisel de la aguja hacia arriba y canalizar la vena en sentido paralelo a la piel. - Se fijar la va con esparadrapo y apsito.
yugular externa con una aguja sobre la que va montado un catter, despus se hace avanzar ste sobre aqulla. - Una vez que pueda obtenerse sangre fcilmente por aspiracin, se retirar la aguja e introducir la gua de punta en J por el catter. Puede ser necesario hacer girar la gua entre el pulgar y el ndice para que penetre en el interior del trax. - Una vez colocada la gua, se retira el catter de introduccin y se pasa un catter central sobre la gua en J. 3.4 Complicaciones Embolismo areo. Embolismo de fragmentos de catter. Celulitis. Hematoma. Infiltracin, posible necrosis. Flebitis. Sepsis. Tromboflebitis. Trombosis.
3. VENA YUGULAR EXTERNA 3.1 Indicaciones - Es la segunda va perifrica de eleccin si las condiciones del paciente lo permiten. 3.2 Material - Paos, guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada). - Jeringuilla y aguja intramuscular. - Aguja sutura montada con seda. - Catter intravenoso, que puede ser desde un abbocath hasta un catter central. 3.3 Tcnica - La vena yugular externa puede ser visible a la inspeccin o bien hacerse visible mediante la compresin manual en su trayecto en las cercanas de la clavcula o colocando al paciente en posicin de Trendelenburg o hacindole ejecutar la maniobra de Valsalva. - Se hace girar la cabeza hacia el lado opuesto al de la vena yugular externa que se va a utilizar. - Se aplicar una traccin de la piel hacia abajo y penetrar directamente en la vena
4. ACCESO VASCULAR INTRASEO 4.1 Indicaciones - Facilita un rpido acceso vascular en emergencias peditricas, mientras no sea posible conseguir una va venosa (central o perifrica). - Frecuentemente en PCR de lactantes y nios menores de 5 aos, donde el tiempo medio de aplicacin est en cuatro minutos y la fiabilidad del procedimiento ronda el 83%. - Imposibilidad de conseguir acceso venoso por circunstancias tales como grandes quemaduras, status epilptico o shock hipovolmico, donde tambin se aconseja su utilizacin en adultos.
Apndices 259
4.2 Material - Guantes y gasas estriles. - Antisptico (povidona yodada). - Anestesia local. - Aguja intrasea: existen varios modelos entre los que destacan el Jamshidi, Cook y Sur-fast. - Jeringa de 10 ml. - Esparadrapo de tela, frula semirrgida y venda.
Puncin intraseas: tibia distal
4.3 Tcnica Lugar de insercin: hoy en da se utilizan tres zonas para la insercin del catter: - Tibia proximal: es el ms utilizado por ser un hueso largo, bien vascularizado y que tiene una delgada capa de tejido subcutneo que favorece la localizacin del punto. El punto de referencia es la tuberosidad tibial. Palpada sta, se localizar el punto de insercin entre 1 y 3 cm (2 traveses de dedo) por debajo de ella, en la lnea media tibial. Es la primera eleccin en nios menores de 6 aos. - Tibia distal: en la unin con el maleolo, en la superficie media. Mejor lugar en los adultos. - Fmur distal: a 2-3 cm por encima de los cndilos externos femorales y en su lnea media. Procedimiento: si el paciente est consciente (algo improbable), habr que anestesiar localmente la zona. Luego seguiremos el procedimiento de forma similar. - Localizacin del punto de insercin. - Atravesar el hueso. - Se agarrar firmemente el catter en la palma de la mano, apoyando el dedo ndice a 1 cm de la punta de la aguja para evitar profundizar mucho. - Se insertar la aguja perpendicularmente al hueso o con un ngulo de 60 a 75 pero Apndices 260 - Tras repetidas punciones, el lquido infundido puede salir por dichos agujeros. - De forma ms tarda pueden aparecer infecciones (osteomielitis) o inflamaciones locales debido a la naturaleza de los medicacon la punta de la aguja en direccin opuesta a donde se encuentran los cartlagos de crecimiento. - Se avanzar la aguja con un movimiento rotatorio. Se nota una resistencia moderada a la penetracin que disminuye repentinamente al atravesar el crtex del hueso, a la vez se nota un tacto en el catter como de crujido. En los lactantes, la distancia entre la piel y la trabcula sea no es mayor de 1 cm. - Se aspirar con la jeringa de 10 ml para ver si refluye sangre o se infundirn lquidos para comprobar que no se extravasan. - Fijacin del catter al miembro mediante un paquete de gasas y esparadrapo de tela e inmovilizacin del miembro con una frula y una venda. - Se vigilar la zona para evitar que se est produciendo una extravasacin. - Cada 10 minutos se introducirn 5 ml de suero para evitar obstrucciones. 4.4 Complicaciones
mentos administrados por esta va. Por ello, evitaremos tener este dispositivo ms de 12
horas o hasta que tengamos un acceso venoso.
BIBLIOGRAFA
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Apndices 261
PULSIOXIMETRA Y OXIGENOTERAPIA
L. M. Cuia Barja y J. A. Castro Trillo
PULSIOXIMETRA
1. Concepto La pulsioximetra es un mtodo no invasivo y continuo de evaluacin de la saturacin arterial de O2 (sat O2%) tan ubicuo actualmente que se ha empezado a llamar "5 signo vital". Combina espectofotometra y pletismografa. La desoxihemoglobina absorbe la luz en la banda roja del espectro (600-700 nm), mientras que la oxihemoglobina absorbe la luz en la banda infrarroja (850-1000 n).
Pulsioxmetro
2. El pulsioxmetro consta de: - Dos diodos emisores de luz , uno a 660 nm, otro a 940 nm y un fotodetector, que est colocado enfrente, con tejido interpuesto entre ellos (se suele colocar en los dedos o el lbulo de la oreja). Mide la absorcin a estas dos longitudes de onda y calcula la sat O2. Algunos pulsioxmetros nos dan tambin la frecuencia de pulso y la amplitud de pulso.
un error de +2% sobre el valor real, y que valores entre 50-70% tienen un error de +3% sobre el valor real, pero en la prctica clnica se considera que Sat O2 < 80% (que corresponde a una PaO2 de aproximadamente 50 mm Hg a pH 7,4) no son fiables.
4. Posibles artefactos 4.1 Tcnicos - Intensa luz ambiente puede dar valores anormalmente bajos. - Colocacin inapropiada de la sonda: de forma que una de las dos fuentes de luz no atraviese el tejido del paciente dando valores anormalmente bajos o altos. Esto es frecuente en nios en que los dedos son muy pequeos. - Artefactos por movimiento: temblores, convulsiones, presin sobre el sensor o transporte en ambulancia o helicptero. - Radiaciones electromagnticas: RMN, telfonos mviles, pueden interferir. Apndices 263
3. Como sabemos, la curva de disociacin de la Hb se desplaza segn el pH, la PCO2, la T y los niveles de 2,3 DPG, pero podemos correlacionar de forma aproximada la PaO2 con la sat O2: PaO2 (mm Hg) 90 mm Hg 60 mm Hg 50 mm Hg 40 mm Hg 30 mm Hg Sat O2 (%) 100% 90% 80% 75% 60%
Los fabricantes aseguran que los valores obtenidos entre 70 y 100% son seguros con
4.2 Relacionados con el paciente - Hemoglobinas anormales: CarboxiHb absorbe en la misma longitud de onda que la oxiHb, por ello en intoxicacin por monxido de carbono o grandes fumadores puede dar valores de sat O2 normales, enmascarando verdaderas desaturaciones. Methemoglobina: la confunde con desoxiHb, por lo que infraestima la saturacin. Hb fetal. - Esmalte de uas: el esmalte puede absorber luz y dar saturaciones anormalmente bajas, por lo que es mejor limpiarlo. En caso de no poder limpiarlo podemos probar a colocar el pulsioxmetro en los laterales del dedo en lugar de en la posicin ventro-dorsal normal. - Pigmentacin de la piel: parece que la hiperbilirrubinemia interfiere, en afro-americanos se han descrito errores en la medicin, pero no est claro. - Hipoperfusin perifrica: lecturas anormalmente bajas. - Anemia: causa lecturas falsamente bajas, pero este efecto no es evidente hasta que el nivel de Hb es < de 5 g/dl. - Congestin venosa (insuficiencia tricuspdea, miocardiopatas): valores de saturacin falsamente bajos.
nasofaringe y orofaringe, formando as un reservorio de O2. Con un flujo de 4 l/min este reservorio est lleno, consiguindose una FiO2 en la trquea de 0,35-0,45, por lo que flujos ms altos no conseguirn elevar la FiO2. Aunque con este sistema la FiO2 es impredecible y vara a cada momento podemos aproximarla segn la frmula: FiO2 = 20% +(4 x litro de flujo de O2) L/min de O2 1 2 3 4 1.2 Mscara simple Aumenta el reservorio anatmico de O2 en 100-300 ml. No tienen vlvulas, slo 2 orificios laterales. No tiene sentido utilizarlas con flujos < 5 l/min, ya que seran insuficientes para llenarlas. Son tiles en pacientes que respiran por la boca. Consiguen una FiO2 de 0,35-0,55 con 6-10 l/min. 1.3 Mscara con reservorio Colocando una bolsa se aumenta el reservorio consiguiendo FiO2 de hasta 80% segn el modelo (sin vlvula unidireccional o con ella). 2. Sistemas de alto flujo Son la mscara tipo Venturi y el nebulizador de pared. 2.1 Mscara tipo Venturi: Consigue la FiO2 deseada, variando el tamao del orificio central, modificando as el flujo de oxgeno. L/min de O2 3 4 5 7 10 12 15 Concentracin de O2 25% 26% 28% 30% 35% 40% 50% Concentracin de O2 24% 28% 32% 36%
SISTEMAS OXGENO
DE
APLICACIN
DE
1. Sistemas de bajo flujo: son las gafas nasales, la mscara simple y la mscara con reservorio.
1.1 Gafas nasales El flujo continuo de oxgeno llena la nariz, Apndices 264
2.2 Nebulizador de pared: se utiliza para administrar oxgeno humedecido o frmacos en nebulizacin.
Diferentes tipos de mascarillas
Nebulizador de pared
BIBLIOGRAFA
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Apndices 265

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Edita: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Diseo y maquetacin: Cenpes, C.B. Ilustracines: Jos Toms Daz Feij.

D. L.: PO-434-2003 I.S.B.N.: 84-453-3640-1

La excelencia ha sido siempre el objetivo bsico de toda la actividad sanitaria

Blanca Garca Varela Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

GRUPO DE TRABAJO (por orden alfabtico)

Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

URGENCIAS NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Coma hiperosmolar no cetsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

EXTRICACIN DE LAS VCTIMAS

2. APROXIMACIN AL PUNTO DEL

ACCIDENTE, VALORACIN DEL MISMO Y TRANSMISIN DE INFORMACIN A LA CCUS

ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO I

ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO II

2. TIPOS DE TRAUMATISMO CRA-

3. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LOS

TAC: hematoma epidural

TAC: hematoma subdural

TAC: hemorragia subaracnoidea

TAC: hematoma intraparenquimatoso postraumtico

Disminucin de la PIC tras la intubacin, permitiendo una correcta ventilacin

ANEXO I: ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

APERTURA OCULAR Espontnea A la orden verbal Al dolor Nula 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Nula 5 4 3 2 1

Mxima puntuacin posible 15 Mnima puntuacin posible 3

ALGORITMO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica con presin positiva intermitente.

Volet costal anterior

5. LESIONES PULMONARES Y DE LAS VAS AREAS

Hemoneumotrax derecho espontneo

Cierre de la herida de neumotrax abierto

Radiografa e imagen de neumotrax a tensin

LESIONES CARDIACAS GRANDES VASOS

ALGORITMOS DEL TRAUMATISMO DE TRAX

ALGORITMO DE ACTUACIN FRENTE AL TRAUMATISMO ABDOMINAL

2. CLASIFICACIN SEGN LA GRA-

VEDAD DE LAS LESIONES

Palpacin de pulsos distales

Manipulacin del segmento amputado

ALGORITMO DE TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIN MEDULAR

Diferentes mecanismos de lesin cervical

- Piel caliente y bien perfundida en extremidades inferiores.

Diferentes mecanismos de lesin cervical

ALGORITMO DE TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIN MEDULAR

4. EVALUACIN INICIAL Y MEDIDAS GENERALES

4.1 Medidas generales

ASISTENCIA INICIAL A LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

OBSERVACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA TRAUMATIZADA Y SU FETO

Colocacin de la paciente embarazada politraumatizada: decbito lateral izquierdo

ASISTENCIA INICIAL AL NIO TRAUMATIZADO

Tubos endotraqueales sin baln de neumotaponamiento (sealados con la flecha)

COMPONENTE Peso Va Area TAS SNC Heridas Fracturas

+2 > 20 kg Normal > 90 mm Hg Consciente No No

-1 < 10 kg Insostenible < 50 mm Hg Coma o descerebrado Mayor o penetrante Abierta o mltiple

Mxima puntuacin posible ................... 15 Mnima puntuacin posible.................... 3

- Profundas (3er grado profundo): sobrepasa Urgencias traumatolgicas 77

ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

paciente sufre inmersin y sobrevive al menos 24 horas.

Preahogamiento con aspiracin

ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL PACIENTE AHOGADO

2. OBJETIVO Reemplazar primero y reinstaurar despus la respiracin y circulacin espontneas.

3. INDICACIONES Siempre y ante la duda, se iniciar la RCP, salvo contraindicaciones.