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Gastr Latinoam 2004; Vol 15, N 2: 127 - 130

URGENCIAS PROCTOLGICAS
PROCTOLOGY EMERGENCIES

JAIME CONTRERAS P.(1)

INTRODUCCIN Probablemente las afecciones agudas de la regin anorrectal deben estar entre las ms desconocidas para los mdicos no especialistas y especialistas gastroenterlogos, debido a una serie de circunstancias que hacen a esta regin de nuestro organismo poco estimada y considerada. Los pacientes se demoran en consultar por pudor y los mdicos nos sentimos incapaces de hacer un diagnstico, y dar una orientacin teraputica si no contamos con un instrumental y un entorno apropiados. Sin embargo, ello no es as; las afecciones agudas del anorrecto se diagnostican slo con una muy buena anamnesis y un examen bsico al alcance del cualquier Servicio de Urgencia o Policlnico de Atencin Primaria. Para ello es importante conocer la anatoma, y los sntomas y signos cardinales de estas enfermedades. Conceptos anatmicos bsicos El conducto anal, porcin final del tubo digestivo que no mide ms all de 15 mm, se extiende desde el margen anal a la lnea pectnea, estructura donde se ubican las criptas, pequeos nichos en cuyo fondo drenan conductos glandulares excretores de moco y vasos linfticos. El llamado conducto anorrectal, de 20 a 30 mm de longitud, se extiende desde
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el mismo margen a la lnea de Hilton, que corresponde a una marca imaginaria del borde superior de los msculos puborrectales. Tres arterias irrigan el recto y el conducto anal: las hemorroidales o rectal superior (rama terminal de la arteria mesentrica inferior), media (procedente de la arteria ilaca interna) e inferior, rama de la pudenda; ellas se intercomunican a travs de amplias anastomosis. Las venas satlites poseen idnticos nombres: las hemorroidales superior y media drenan al sistema porta, la inferior a la pudenda y al sistema cava. Tambin existen ricas comunicantes entre los sistemas venosos submucoso o interno, y subcutneo o externo. Finalmente, comunicaciones arteriovenosas unen ambos sistemas circulatorios, dando origen a las almohadillas vasculares conocidas como plexos hemorroidarios. La musculatura anorrectal constituye el complejo aparato esfinteriano. Un engrosamiento terminal de la capa muscular lisa interna del recto forma el esfnter anal interno, localizado inmediatamente por fuera del plexo hemorroidal interno. El esfnter externo est formado por 3 haces de musculatura estriada: subcutneo, superficial y profundo, que en conjunto engloban circunferencialmente al recto, unindose hacia ceflico con el msculo elevador del ano, porcin medial del diafragma perineal.

Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital San Borja Arriarn.

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Las mismas estructuras musculares y sus inserciones permiten la delimitacin de los espacios o fosas pararrectales: perianal (por fuera del haz subcutneo del esfnter externo), isquiorrectal (lateralmente a los haces superficial y profundo), pelvirrectal o subperitoneal (por encima del msculo elevador) y retrorrectal (por detrs del anorrecto y por delante de la concavidad sacra). El msculo puborrectal, que rodea como una bufanda la unin anorrectal, completa el perfecto diseo del aparato esfinteriano, al mantener en reposo una angulacin de 90 grados entre el conducto anal y el recto. Manifestaciones Clnicas En nuestra experiencia, el dolor es el sntoma de consulta ms frecuente, seguido de la hemorragia profusa, el prolapso y la excrecin o descarga anal. La regin anorrectal est surtida de una de las redes nerviosas ms ricas de nuestro organismo. Una lesin en el conducto anal provoca un dolor agudo urente en relacin al acto defecatorio, muchas veces invalidante. Una afeccin del margen o periano se manifestar por un dolor constante. Las causas ms frecuentes de dolor anal son la fisura, el hemorroide externo trombosado y el absceso anorrectal. En la primera el dolor es intenso y en relacin precisa con el acto defecatorio; en el hemorroide complicado con una trombosis, fluxin o estrangulacin, el dolor es ms constante y se relaciona a la aparicin brusca de una tumefaccin anal. En el absceso el dolor es tambin constante, de carcter pulstil, y que aumenta con las maniobras de Valsalva. Otras causas menos frecuentes de dolor anal intenso son las lceras no fisurarias, los cuerpos extraos y fecalomas impactados, entre otros. La proctorragia profusa originada en el conducto anorrectal, es poco habitual, pero se presenta ms frecuentemente en hombres jvenes con inapropiados hbitos defecatorios, que desarrollan voluminoso hemorroides internos. Tambin es necesario considerar a los pacientes cirrticos descompensados con enormes fstulas arterio-venosas rectales; y a los pacientes con terapias anticoagulantes, que pueden sangrar ms profusamente de hemorroides internos de grados
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incipientes. Como la sangre tiene cierto efecto catrtico, muchas veces la proctorragia no es tal, y el sangrado proviene de segmentos viscerales ms altos. El aumento de volumen o tumefaccin perianal puede acompaarse de dolor intenso, constituyendo una urgencia proctolgica. El hematoma perianal (nombre ms preciso que el de hemorroide trombosado) y el absceso anorrectal son los cuadros clnicos en que con ms frecuencia se aprecian estos dos sntomas asociados. El prolapso doloroso puede corresponder a una Estrangulacin hemorroidaria o a un Prolapso rectal completo incarcerado. Urgencias hemorroidarias Los plexos hemorroidarios son acmulos veno-capilares que se ubican en el subdermis del margen anal y en la submucosa del conducto anorrectal, por debajo y por arriba de la lnea pectnea respectivamente; los hemorroides son las dilataciones de estos plexos, que afectan sintomticamente al 5% de la poblacin general. Proctorragia, procidencia, dolor y prurito son los sntomas ms frecuentes. Las complicaciones o cuadros agudos son la trombosis y fluxin de los externos, la hemorragia profusa de los internos y la estrangulacin hemorroidaria, que afecta a ambos grupos. La trombosis de las venas del plexo hemorroidario externo es en realidad una ruptura de uno o ms vasos, con escape de sangre al espacio subcutneo, donde se coagula y forma una tumefaccin tensa y dolorosa, el hematoma perianal conocido como hemorroide trombosado. El paciente nota, en relacin a un esfuerzo fsico o defecatorio, la sbita aparicin de una masa dolorosa en el ano; el dolor es continuo, aumenta al comprimir la masa pero no se exacerba durante la evacuacin. Al examen se aprecia una tumefaccin redondeada azul-violcea muy tensa en el mismo margen anal, y muy dolorosa en los primeros dos a tres das. Cuando se espera la evolucin natural del cuadro, el dolor comienza a decrecer desde el 4 al 5 da y la masa se reduce hasta quedar como un colgajo laxo residual (plicoma); durante esta evolucin de dos a tres semanas al hematoma puede ulcerarse, lo que reactiva el dolor y ocasionalmente puede dejar un trayecto fistuloso.

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El tratamiento puede ser conservador o quirrgico; en el primero es fundamental el reposo fsico, analgsicos y aseo local con baos de asiento calientes con cido brico al 5% o. En un plazo de tres a cuatro das cede el dolor, con lo que el paciente puede reiniciar una actividad normal. Este tratamiento puede fracasar obligando a un procedimiento quirrgico. Cuando el cuadro agudo es inicial y el dolor es muy intenso, la trombectoma con anestesia local es la conducta ms adecuada; se realiza una incisin radiada pequea sobre la tumefaccin y se extrae por compresin al cogulo; en estos casos el paciente normaliza su vida al da siguiente. La fluxin de uno o ms hemorroides externos es la manifestacin clnica de un trastorno periflebtico, con dolor asociado a tumefaccin y edema; complicacin frecuente en la paciente obsttrica, su tratamiento es con antiflogsticos orales y tpicos ms baos de asiento calientes. Una indeseable prctica de pacientes, familiares y funcionarios de salud es el intento de reduccin manual de estas masas, que no son internos ni se han prolapsado. Ya se ha sealado que el motivo de consulta ms frecuente es la proctorragia, que en ocasiones puede ser profusa y anemizante; ello ocurre especialmente en hombres jvenes que permanecen tiempos exageradamente prolongados en el bao, desarrollando hemorroides grados II III muy vascularizados. El tratamiento ideal es la ligadura, procedimiento ambulatorio, rpido, seguro y que no requiere anestesia. El prolapso de grandes hemorroides internos grados III y IV puede complicarse de trombosis por estrangulacin a nivel del anillo esfinteriano. Es un cuadro muy doloroso, los hemorroides incarcerados se aprecian muy duros, con focos de isquemia y necrosis; al mismo tiempo se produce una extensa tumefaccin perianal que compromete los hemorroides externos por bloqueo linftico. Ocasionalmente la necrosis se extiende a toda la pared anorrectal, con graves afecciones plvicas. En este dramtico cuadro de estrangulacin hemorroidaria, la eleccin del tratamiento debe ser individual, variando desde una conducta muy conservadora a una hemorroidectoma de urgencia. Quienes prefieren una conducta no quirrgica

lo hacen motivados por el riesgo de resecciones excesivas que pueden provocar una estenosis. En nuestra experiencia, alrededor del 50% de los pacientes que sufren una urgencia hemorroidaria respondern a tratamientos no quirrgicos (reposo, medidas higinico-dietticas, balneoterapia, analgsicos, ablandadores fecales). Lo importante es hacer un diagnstico preciso para una adecuada eleccin teraputica. Urgencias fisurarias La fisura anal es una pequea grieta o ulceracin del conducto anal en posicin medial, cuyo sntoma cardinal es un dolor urente y espstico de intensidad variable, desde intenso a invalidante. No pensar en este diagnstico si hay proctorragia defecatoria, ya que la grieta anal slo puede eliminar gotas o pintas de sangre. La relacin ulceracin esfnter anal interno es el hecho anatomopatolgico ms destacable; cuando la fisura es relativamente superficial, el esfnter experimenta un espasmo intenso pero reversible. Si la fisura se profundiza, las fibras del esfnter quedan expuestas a la contaminacin fecal, se inflaman y el espasmo doloroso es ms severo y prolongado. Es en estos casos cuando el paciente consulta de urgencia buscando un alivio que los analgsicos no le entregan. El tratamiento est dirigido a vencer el espasmo esfinteriano, actualmente se indican con relativo xito los ungentos tpicos de Nifedipino y trinitrato de glicerina; tambin se ha utilizado la toxina botulnica, pero la experiencia ms interesante en nuestro medio es con la toxina de marea roja, que ha demostrado espectaculares resultados iniciales. No olvidar que la Esfinterotoma interna lateral es un procedimiento quirrgico sencillo y sin complicaciones, que debe ser utilizado oportunamente cuando no se consigue alivio con las medidas no quirrgicas. Abscesos anorrectales Corresponden a procesos infecciosos localizados en los espacios y compartimientos adyacentes al conducto anorrectal; los abscesos se originan habitualmente en la infeccin de
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una cripta de Morgagni, que se extiende al espacio interesfinteriano a travs de canalculos glandulares que atraviesan el esfnter interno. De acuerdo con su localizacin, los abscesos se clasifican en perianales o subcutneos, submucosos, isquiorrectales, retrorrectales y pelvirrectales. Ms del 75% de los abscesos son perianales, aparecen a cualquier edad, con una mayor frecuencia en hombres jvenes excedidos de peso, y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos. Tambin se presentan en diabticos, leucmicos, portadores de inmunodeficiencias, y en aquellos con tratamientos esteroidales y drogas oncolgicas. La sintomatologa depende del tamao y localizacin, pero en la mayora de ellos existe fiebre, dolor y tumefaccin con rubor y calor. Los abscesos isquiorrectales se comportan como los perianales, con sntomas algo ms solapados. Los submucosos producen fiebre, dolor y tenesmo; el tacto rectal es doloroso y permite palpar la induracin o abombamiento de la pared anorrectal. Los pelvirrectales se manifiestan con fiebre, compromiso del estado general y dolor sordo y difuso en el hipogastrio. El diagnstico diferencial es con cualquier proceso infeccioso cutneo o glandular del perin, como quistes queratnicos infectados, foliculitis y forunculosis y abscesos de glndula de Bartholino. El tratamiento de todo absceso es el drenaje quirrgico (ubi pus, et vacua), que no debe diferirse en espera de fluctuacin o resolucin espontnea; el drenaje debe ser hecho en pabelln con anestesia regional o general, donde se realiza un debridamiento de todo el compartimiento afectado. Ello permite resultados ms favorables que las pequeas incisiones evacuadoras hechas en una camilla con anestesia local. Los diabticos inmunocomprometidos deben tratarse con Metronidazol desde el momento de la ciruga. Es necesario advertir a los pacientes que pueden quedar con una fstula anoperineal que requerir un tratamiento quirrgico definitivo. Enfermedad Pilonidal Sacrococcgea Es una afeccin inflamatoria que se localiza en la fosita natal, y que se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jvenes
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con glteos prominentes y surco profundo, en un ambiente de sedentarismo, desaseo y uso de ropa muy ajustada (predominio femenino 3:1). La etiopatogenia es an controversial entre un origen congnito y traumtico, pero este ltimo parece ms probable debido a la frecuente observacin de pelos introducindose como cribas. Su complicacin es el absceso, que debe drenarse sobre el punto de fluctuacin con anestesia local. El uso de antibiticos es optativo, pero debe corresponder al tratamiento de grmenes de flora cutnea como Flucloxacilina. Enfermedades de Transmisin Sexual Toda ETS que afecta a los genitales se puede extender al anorrecto. Su incidencia es creciente y las recidivas frecuentes. Condilomas acuminados y planos, proctitis, lesiones por Herpes simplex son las patologas prevalentes. Sin embargo, en los ltimos aos, los especialistas nos hemos enfrentado al paciente VIH, que presenta patologa proctolgica en 5 a 10% de ellos. La sintomatologa ms habitual corresponde a las supuraciones y ulceraciones anales. Estas ltimas pueden no estar en ubicacin medial, se caracterizan por intenso dolor provocado por una grieta profunda de base ancha y bordes solevantados, comprometiendo el aparato esfinteriano y provoca hipotona. El tratamiento no siempre es quirrgico, ya que en pacientes con esta alteracin inmunitaria las conductas teraputicas deben ser conservadoras. La antibioterapia es necesaria, con esquemas de Metronidazol y Ciprofloxacino por dos a tres semanas. BIBLIOGRAFA
1.- CONTRERAS J. Urgencias Proctolgicas no Traumticas. Revista Medicina al Da (Colegio Mdico de Chile) 1992; 10, 1: 5-11. 2.- BANNURA G, TORRES J, CONTRERAS J. Patologa Proctolgica en pacientes portadores de VIH. Rev Chil Ciruga 1998; 50: 493-7. 3.- CONTRERAS J, BANNURA G. Apuntes docentes de la Unidad de Coloproctologa, Depto. Ciruga Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 4.- NELSON R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Col Rectum 2004; 47: 422-31. 5.- GARRIDO R, LAGOS N, LATTES K. Nueva alternativa teraputica en el tratamiento de la fisura anal. Rev Chil Ciruga 2004 (en prensa).