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DIGOXINA

Indicaes: Tratamento da ICC, taquiarritmias, fibrilhao e Flutter auricular (diminui a frequncia cardaca). Taquicardia paroxstica auricular. Aco: Aumenta a fora contrctil do miocrdio; prolonga o perodo refractrio do nodo AV; diminui a conduo atravs dos nodos AV e SA. Efeitos teraputicos: aumento do dbito cardaco (efeito inotrpicos positivo) e reduo da frequncia cardaca (efeito conotrpico negativo). Absoro: 60-85% absorvido aps a administrao oral dos comprimidos; 75-80% absorvido aps administrao oral da suspenso. A absoro do lquido contido dentro das cpsulas de 90-100%; 80% absorvido a nvel IM, mas esta via no recomendada devido dor intensa e irritao. Distribuio: amplamente distribudo. Metabolismo e excreo: excretado inalterada, quase por completo, pelos rins. Semi-vida: 36-48h (aumentada na insuficincia renal). Contra-indicaes e Precaues: Contra-indicaes: hipersensibilidade; arritmias ventriculares e no controladas; bloqueio AV; estenose subartica hipertrfica idioptica; pericardite constritiva; intolerncia conhecida ao lcool (unicamente Digoxina em suspenso). Precaues: alteraes electrolticas (a hipocalmia, a hipercalcmia e a hipomagnesmia podem predispor toxicidade); doentes geritricos (particularmente sensveis aos efeitos txicos); enfarte do miocrdio; insuficincia renal ( necessria a reduo da posologia); doentes obesos (a dose deve ser calculada com base no peso corporal ideal). Reaces adversas e efeitos laterais: SNC: fadiga, fraqueza, cefaleias;

ORL: viso turva, viso amarelada; CV: arritmias, bradicardia, alteraes no ECG; GI: nuseas, vmitos, anorexia, diarreia; Endo: ginecologia. Hemat: Trombocitopnia.

Interaces: Frmaco-Frmaco: a tiazida e os diurticos de ansa, a mezlocilina, a piperacilina, a ticarcilina, a anfotericina B e os corticosterodes que provocam hipocalmia, podem aumentar o risco de toxicidade. A quinidina, a ciclosporina, a amiodarona, o verapamil, o diltiazem, a propafenona e o diclofenac aumentam os nveis sricos e podem levar toxicidade (recomenda-se a monitorizao dos nveis sricos e reduo da posologia); a espiranolactona aumenta a semi-vida da digoxina (pode ser necessrio aumentar os intervalos entre doses ou reduzir a posologia); podem ocorrer bradicardia aditiva com os bloquedores adrenrgicos e outros frmacos antiarrtmicos (quinidina, disopiramida). A absoro diminui com o uso simultneo de anti-cidos, caulinopectina, colestiramina ou colestipol. As hormonas da tiride podem diminuir os efeitos teraputicos. Frmaco-produtos naturais: os alos por via oral podem provocar diarreia severa com perdas de potssio, o que pode aumentar o risco de toxicidade da digoxina; a toxicidade cardaca pode ser aumentada pelo uso concomitante de espinheiro; o efeito diurtico de alcauz pode provocar hipocalmia e aumentar o risco de toxicidade da digoxina. Os qumicos pode aumentar os nveis plasmticos de digoxina e interferir com os ensaios de digoxina; o ginseng siberiano pode aumentar os nveis plasmticos de digoxina.

Frmaco-alimentos: a ingesto de uma refeio com alto teor de fibra pode diminuir a absoro. Via de administrao e posologia: Para obteno de um efeito rpido, deve ser administrada uma dose inicial de induo, ou uma dose de digitalizao, repartida em vrias doses, durante 12-14h. As doses de manuteno de digoxina devem ser determinadas de acordo com a funo renal. Todas as posologias devem ser avaliadas consoante a resposta do doente. Em geral, as doses indicadas para o tratamento da arritmia auricular so maiores do que as doses para obter um efeito inotrpicos. Na determinao da posologia, h que ter em considerao, que a biodisponibilidade das cpsulas de gelatina maior do que a dos comprimidos. IV (Adultos): dose de digitalizao 0,6-1,0mg (10-15mcg/Kg), 50% da dose administrada inicialmente e fraces adicionais administradas em intervalos de 4-8h. PO (Adultos): dose de digitalizao 0,75-1,25mcg (10-15mcg/Kg), 50% da dose administrada inicialmente e fraces adicionais administradas em intervalos de 4-8h. Dose de manuteno 0,063-0,5mg/dia em comprimidos ou 0,350-0,5 mg/dia em cpsulas de gelatina, dependendo da massa magra do doente, funo renal, e nveis sricos. PO (Adultos): dose de manuteno = dose de induo x (perdas dirias/100); % perdas dirias = 14 + (CCr/5). A CCr deve ser corrigida para 70 Kg de peso corporal ou 1,73 m2 Apresentao: Comprimidos: 0,125 mg, 0,25 mg Injeco: 0,25 mg/ml Implicaes para a Enfermagem: Monitorizao/Avaliao Inicial: Monitorizar a pulsao apical durante um minuto completo antes da administrao. Suspender a dose e avisar o mdico se a frequncia da pulsao for inferior a 60p/min nos adultos. Avisar

imediatamente o mdico ou outro profissional de sade se ocorrerem alteraes significativas da frequncia do ritmo ou na qualidade da pulsao. A presso sangunea deve ser monitorizada periodicamente nos doentes que recebam digoxina IV. Monitorizar o ECG ao longo da administrao IV e periodicamente durante a teraputica. Avisar o mdico se ocorrer bradicardia e novas arritmias. Monitorizar existncia de rubor ou infiltrao no local da puno IV; a extravaso pode levar irritao ou necrose tecidulares. Controlar diariamente o balano hdrico e o peso. Avaliar, ao longo da teraputica, a presena de edema perifrico e, na auscultao pulmonar, presena de fervores/crepitaes. Antes da administrao da dose inicial de induo, verificar se nas 2-3 semanas anteriores, o doente tomou digitlicos. Consideraes laboratoriais: os nveis sricos de electrlitos (especialmente o potssio, o magnsio e o clcio) e as funes renal e heptica devem ser monitorizadas periodicamente ao longo da teraputica. Avisar o mdico antes de administrar a dose, caso o doente apresente valores de hipocalmia. A hipocalmia, a hipomagnesmia ou hipercalcmia podem fazer com que o doente esteja mais susceptvel intoxicao digitlica. Toxicidade e sobredosagem: os nveis teraputicos em digoxina variam entre 0,5 e 2 mg/ml. Os nveis sricos podem ser determinados 4-10h aps a administrao de uma dose, apesar de normalmente serem determinados imediatamente antes da dose seguinte. Observar o aparecimento de sinais ou de sintomas de toxicidade. Nos adultos os primeiros sinais de toxicidade normalmente incluem dores abdominais, anorexia, nuseas, vmitos, distrbios visuais, bradicardia e outras arritmias.

Se ocorrerem sinais de toxicidade no muito graves, pode ser unicamente necessrio interromper a teraputica com glicosdeos digitlicos. Se existir hipocalmia e a funo renal no apresentar alteraes podem ser administrados sais de potssio. No administrar em caso de hipercalmia ou de bloqueio cardaco. A correco das arritmias provocadas pela intoxicao digitlica pode ser realizada com lidocana, procainamida, quinidina, propranolol ou com fenitona. Em caso de bloqueio avanado ode ser indicado o uso temporrio de pacemaker ventricular. O tratamento das arritmias potencialmente fatais pode incluir a administrao de fragmentos de anticorpos de digoxina, que se ligam s molculas dos glicosdeos digitlicos presentes no sangue e so excretados pelos rins. Procedimentos: Informao geral: para obteno de uma digitalizao rpida, a dose inicial superior dose de manuteno, 1/2 da dose total de digitalizao administrada no incio. O restante da dose ser administrado em propores de da dose, com intervalos de 4-8h. Quando se altera a administrao da forma parentrica para a oral pode ser necessrio o ajuste da posologia, devido s variaes farmacocinticas na percentagem da digoxina absorvida, excepto quando se muda da forma parentrica para cpsulas no rgidas de liquido: 100 mcg (0,1 mg) de digoxina injectvel ou 100 mcg (0,1 mg) de cpsulas de liquido = comprimidos de 125 mcg (0,125 mg) ou suspenso de 125 mcg (0,125 mg). PO: as preparaes orais podem ser administradas sem ter em considerao as horas das refeies. Os comprimidos podem ser triturados e administrados com alimentos ou lquidos se o doente tiver dificuldade em deglutir. Utilizar medidas calibradas nas preparaes lquidas. No alterar

entre

formas

farmacuticas;

biodisponibilidade

das

cpsulas no igual dos comprimidos ou da soluo oral. IM: administrar a injeco IM profunda no msculo glteo e massajar bem para reduzir as reaces dolorosas locais. No administrar mais de 2ml de digoxina em cada local de administrao recomendada. IV: as doses IV podem ser administradas no diludas ou cada 1ml pode ser diludo em 4 ml de gua esterilizada para preparaes injectveis. NaCl 0,9%, D5% ou soluo de lactato de Ranger. Uma quantidade menor de solvente causaria precipitao. Utilizar as solues diludas imediatamente. No utilizar solues que estejam coradas ou com precipitao. Ritmo de perfuso: administrar cada dose atravs de injeco em derivao em Y, durante pelo menos 5min. Compatibilidade em seringa: heparina, milrinona. Compatibilidade na derivao em Y: amrinona, cefmetazol, ciprofloxacina, diltiazem, famotidina, meperidina, meropenem, milrinona, entre outras. Incompatibilidade na derivao em Y: fluconazol, foscarnet. Incompatibilidade aditiva: os fabricantes recomendam que a digoxina no seja misturada a outros frmacos. Ensino ao doente/famlia: Instruir o doente a tomar a medicao exactamente como indicado, todos os dias mesma hora. As doses omitidas devem ser tomadas no prazo de 12h aps a hora determinada, fora deste prazo as doses no devem ser tomadas. No duplicar as doses. Consultar o mdico ou outro profissional de sade se omitir as doses durante 2 ou mais dias. No interromper a teraputica sem consultar o mdico ou outro profissional de sade. IM. Geralmente, a injeco IM no

Ensinar o doente a medir a pulsao e contactar o mdico ou outro profissional de sade antes de tomar o frmaco se a frequncia da pulsao for inferir a 60 ou superior a 100. Rever os sinais e os sintomas de toxicidade aos digitlicos, com o doente e a famlia. Aconselhar o doente a avisar imediatamente o mdico ou outro profissional de sade se ocorreram estes sintomas ou ICC. Informar o doente que estes sintomas podem ser confundidos com os de uma constipao ou gripe. Ensinar o doente a manter os comprimidos Digoxina na sua embalagem de origem e a no os misturar com outros medicamentos nas caixas, pois podem parecer semelhantes e podem ser confundidos com outros medicamentos. Avisar o doente que pode ser perigoso partilhar este medicamento. Alertar o doente para evitar o uso simultneo de medicamentos de venda livre, sem consultar o mdico, o farmacutico ou outro profissional de sade. Aconselhar o doente a evitar tomar anticidos ou anti-diarreicos nas 2h que se seguem administrao de Digoxina. Antes de qualquer tratamento, aconselhar o doente a transmitir, o esquema teraputico ao mdico, ao dentista ou a outro profissional de sade. Os doentes que tomem digoxina devem transportar sempre consigo uma identificao descrevendo o seu estado de sade e o seu regime teraputico. Enfatizar a importncia da realizao de exames mdica de rotina para determinao da eficcia teraputica e monitorizao da toxicidade. Avaliao da eficcia teraputica: A eficcia teraputica pode ser demonstrada por: diminuio da severidade da ICC; aumento do dbito cardaco; diminuio da resposta ventricular nas taquiarritmias auriculares; resoluo das taquicardias auriculares paroxsticas.

Lactulose (laxante hiperosmtico) Indicaes: Tratamento da obstipao crnica, no adulto e nas pessoas idosas; tratamento adjuvante da encefalopatia portal-sistmica (heptica).

Aco: Aumenta a quantidade de gua contida nas fezes e amolecendo-as; baixa o pH do intestino grosso, inibindo a difuso de amnia do clon para o sangue, reduzindo, assim, os nveis de amnia no sangue.

Efeitos teraputicos: alvio da obstipao e diminuio dos nveis de amnia no sangue com melhoria do estado mental na encefalopatia portal-sistmica.

Farmacocintica: Absoro: menos de 3% absorvido aps administrao oral. Distribuio: desconhecida. Metabolismo e excreo: a lactulose absorvida excretada, no alterada, na urina. A lactulose no absorvida metabolizada pelas bactrias do clon em cido lctico, actico e frmico. Semi-vida: desconhecida.

Contra-indicaes e Precaues: Contra-indicaes: doentes com um regime diettico com baixo teor em galactose. Precaues: diabetes Mellitus. O uso excessivo ou prolongado pode levar a dependncia.

Reaces adversas e efeitos laterais: GI: clicas, distenso, flatulncia, eructaes, diarreia. Endo: hiperglicerina (doentes diabticos).

Interaes: Frmaco-frmaco: no devera ser utilizado com outros laxantes no tratamento de encefalopatia heptica (impossibilita a determinao da dose ptima de lactulose). Os anti-infecciosos podem diminuir a eficcia na encefalopatia heptica. Via de administrao e posologia: Obstipao PO (Adultos): 15-30ml/dia at 60 ml/dia. Encefalopatia portal-sistmica heptica PO (Adultos): 30-45 ml 3-4 x/dia; pode ser administrado inicialmente em cada 1-2h para produzir efeito laxante.

Rect (Adultos): 300 ml diludos e administrados como enema de reteno em cada 4-6h.

Apresentao: Xarope e saquetas: soluo aquosa de lactulose a 50% (100g de soluo contem 50g de lactulose). Inicio 24-48h Pico Desconhecido Durao Desconhecido

PO

Implicaes para a Enfermagem: Monitorizao/avaliao Inicial: Informao geral: monitorizar a existncia de distenso abdominal, presena de rudos intestinais e o transito intestinal habitual. Monitorizar cor, consistncia e qualidade da matria fecal. Encefalopatia portal-sistmica heptica: Monitorizar o estado mental (orientao, nvel de conscincia) antes e periodicamente ao longo da teraputica. Consideraes laboratoriais: diminui as concentraes sanguneas de amnia de 25-50%. Pode aumentar os nveis da glicemia nos doentes diabticos. Monitorizar periodicamente os quando electrlitos usado de sricos forma

prolongada. Pode causar diarreia provocando hipocalmia e hipernatrmia.

Procedimentos:

Informao geral: quando usado na encefalopatia heptica a posologia deve ser ajustada at que o nmero mdio de movimentos intestinais suaves do doente seja de 2-3/dia. Durante a teraputica inicial, podem ser administrados 30-45ml/dia para induzir efeito laxante rpido. O escurecimento da soluo no altera a potncia. PO: misturar com sumo de frutas, gua, leite ou bebidas ctricas gaseificadas para obter um melhor sabor. Administrar com um copo cheio de gua (240 ml) ou de sumo. Pode ser administrado em jejum para obteno de resultados mais rpidos. Rect: para administrar o enema usar uma sonda rectal de balo. Misturar 300 ml de lactulose com 700ml de gua ou de NaCl 0,9%. O enema deve ser retido durante 30-60min. Pode-se repetir a administrao, se houver evacuao inadvertida.

Ensino ao doente/famlia: Encorajar os doentes a usar outros mtodos de regularizar o trnsito intestinal, tais como aumentar o consumo de fibras, a ingesto de lquidos e aumentar a actividade fsica. Os hbitos normais do trnsito intestinal so diferentes de indivduo para indivduo e podem variar de 3x/dia a 3x/semana. Avisar o doente que esta teraputica pode causar eructao, flatulncia, ou clicas abdominais. No caso de ser incomodativo ou se surgir diarreia deve-se avisar o mdico ou outro profissional de sade.

Avaliao da eficcia teraputica: A eficcia da teraputica pode ser demonstrada por: dejeco de fezes moles, movimentos intestinais formados, normalmente, 24-48h aps a administrao. Nos doentes com encefalopatia heptica fim da confuso, apatia e da irritao e melhoria do estado mental. Quando usado na encefalopatia heptica, a posologia ser ajustado at que o doente tenha uma media de 2-3 movimentos intestinais suaves, por dia. Pode ocorrer melhoria no perodo de 2h aps o enema e 24-48h aps a administrao oral.