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ENOXAPARINA SDICA

Antitrombtico - Grupo da heparina Indicaes teraputicas Tratamento profilctico da doena tromboemblica de origem venosa, nomeadamente em cirurgia ortopdica e em cirurgia geral.

Tratamento profilctico do tromboembolismo venoso em doentes no cirrgicos acamados devido a doena aguda, incluindo insuficincia cardaca, falncia respiratria, infeces graves ou doena reumtica.

Tratamento da trombose venosa profunda, com ou sem embolismo pulmonar.

Tratamento da angina instvel e do enfarte do miocrdio sem onda Q, em administrao concomitante com aspirina. Preveno da coagulao no circuito de circulao extra-corporal na hemodilise. Grupos especiais: Idosos: No necessrio qualquer ajuste posolgico nos idosos em doses at 60 mg dirios. Como no existem dados farmacocinticos com doses superiores, a Enoxaparina deve ser usada com precauo nesses casos (ver Propriedades Farmacocinticas). Crianas: A segurana e a eficcia da Enoxaparina em crianas no foram ainda estabelecidas. Insuficientes renais: No necessrio qualquer ajuste posolgico nos insuficientes renais em doses at 60 mg dirios. Como no existem dados farmacocinticos com doses superiores, a Enoxaparina deve ser usada com precauo nesses casos (ver Propriedades farmacocinticas). Insuficientes hepticos: Dada a inexistncia de estudos clnicos com insuficientes hepticos, recomenda-se particular precauo nestes doentes. Modo de administrao subcutnea: A injeco subcutnea de Enoxaparina deve ser dada de preferncia com o doente em decbito dorsal, no tecido subcutneo profundo face antero-lateral e postero-lateral da parede abdominal, alternadamente do lado direito e do lado esquerdo. A seringa pr-cheia descartvel est pronta para uso imediato. No se deve expelir o ar das seringas de 20 mg e 40 mg antes da injeco a fim de evitar perca de medicamento. A agulha deve ser totalmente introduzida na vertical numa prega cutnea feita entre o polegar e o indicador. A prega cutnea deve ser mantida durante a injeco. No se deve friccionar o local da injeco aps a administrao. As recargas so utilizadas com o auto-injector apropriado, e esto indicadas para uso em auto-administrao. Contra-indicaes
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Hipersensibilidade Enoxaparina, ou heparina e seus derivados, incluindo outras heparinas de baixo peso molecular. Situaes de risco elevado de hemorragia no controlvel, incluindo alteraes importantes da hemostase e leses orgnicas, tais como: Endocardites infecciosas agudas Acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos

Advertncias e Precaues especiais de utilizao Advertncias:

As diferentes heparinas de baixo peso molecular no devem ser usadas alternativamente pois diferem quanto aos processos de fabrico, peso molecular, actividade anti-Xa especfica, sistema de unidades e dosagem. Isto resulta em diferenas na farmacocintica e na actividade biolgica (p.ex. actividade antitrombina e interaces com as plaquetas). Deve, por isso, respeitar-se o modo de administrao de cada uma. A Enoxaparina deve ser usada com extrema precauo em caso de antecedente de trombocitopnia induzida por outra heparina, com ou sem trombose. O risco de trombocitopnia pode persistir durante vrios anos.

Em caso de suspeita de antecedentes de trombocitopnia, os testes de agregao plaquetria in vitro tm pouco valor preditivo. Nestes casos, a deciso de administrar Enoxaparina deve ser tomada em conformidade com a opinio dum especialista nesta rea.

Anestesia espinal/epidural:

Tal como com outros anticoagulantes, foram relatados casos raros de hematomas neuraxiais com o uso concomitante de Enoxaparina e anestesia espinal/epidural, que produziram paralisia prolongada ou permanente. Estes eventos so raros com posologia de 40 mg/dia ou inferior. O risco maior com posologias mais elevadas de Enoxaparina, com a persistncia do cateterismo epidural no ps-operatrio, ou com o uso concomitante de outros medicamentos que afectam a hemostase tais como AINEs (ver Interaces medicamentosas e outras). O risco tambm parece ser aumentado pela puno neuraxial traumtica ou repetida. Para reduzir o risco potencial de hemorragia associada ao uso concomitante de Enoxaparina com anestesia/analgesia epidural ou espinal deve considerar-se o perfil farmacocintico do frmaco (ver Propriedades farmacocinticas). A colocao ou remoo do catter mais aconselhada quando o efeito anticoagulante da Enoxaparina for mnimo. A colocao e remoo do catter deve ser efectuada 10 a 12 horas aps a administrao de Enoxaparina nas doses para a profilaxia da TVP; nos doentes a receber doses superiores (1 mg/kg duas vezes ao dia ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia) o intervalo de tempo dever ser superior (24 horas). Se o catter permanecer
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colocado durante mais de 24 horas aps a cirurgia, o momento da remoo do catter de extrema importncia. O catter deve ser retirado 24 horas aps a ltima dose de Enoxaparina a fim de permitir a normalizao do estado de coagulao do doente. A dose seguinte de Enoxaparina deve ser administrada pelo menos 2 horas aps a remoo do catter. Se o mdico decidir administrar teraputica anticoagulante no contexto de anestesia epidural/espinal, esta deve ser efectuada sob uma vigilncia cuidada e uma monitorizao frequente para detectar os sinais e sintomas de perturbao neurolgica, tais como dor na linha mdia dorsal, deficincias sensoriais e motoras (dormncia ou fraqueza nos membros inferiores), perturbaes intestinais e/ou urinrias devem ser controlados. Os doentes devem ser instrudos para informarem imediatamente o seu mdico assistente caso experimentem alguns destes sinais ou sintomas. Em caso de suspeita de sinais ou sintomas de hematoma neuraxial, necessrio proceder urgentemente ao diagnstico e tratamento, incluindo a descompresso da medula espinal.

Procedimentos de revascularizao coronria percutnea:

A fim de minimizar o risco de hemorragia subsequente explorao vascular durante o tratamento da angina instvel, a bainha do acesso vascular deve permanecer colocada durante 6 a 8 horas aps a administrao de Enoxaparina. A prxima dose do medicamento no deve ser administrada antes de 6 a 8 horas aps a remoo da bainha. O local da interveno deve ser vigiado para detectar sinais de hemorragia ou de formao de hematoma.

Testes laboratoriais:

Nas doses utilizadas na profilaxia do tromboembolismo venoso, a Enoxaparina no tem influncia significativa no tempo de hemorragia e nos testes globais de coagulao, no modifica a agregao plaquetria nem a fixao do fibrinognio sobre as plaquetas. Em doses superiores, podem ocorrer aumentos do aPTT (tempo parcial de tromboplastina activado) e ACT (tempo de coagulao activado). Os aumentos no aPTT e ACT no esto linearmente correlacionados com o aumento da actividade antitrombtica do Enoxaparina, e como tal so inadequados e inconsistentes para a monitorizao da actividade da Enoxaparina. Precaues de utilizao:

No administrar por via intramuscular A Enoxaparina deve ser usada com precauo em situaes com aumento do potencial hemorrgico, tais como: alteraes da hemostase antecedentes de lcera pptica, acidente isqumico recente hipertenso arterial grave no controlada, retinopatia diabtica,
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neurocirurgia ou cirurgia oftlmica recentes. Monitorizao biolgica:

O risco de trombocitopnia induzida pela heparina tambm existe com as heparinas de baixo peso molecular. Em caso de ocorrncia, surge normalmente entre o 5 e o 21 dia aps o incio da teraputica com Enoxaparina. Recomenda-se portanto uma contagem das plaquetas antes do tratamento e depois regularmente durante o perodo de tratamento. Caso se verifique uma diminuio significativa do nmero de plaquetas (de 30 a 50% do valor inicial), o tratamento com Enoxaparina deve ser interrompido imediatamente, sendo instituda uma teraputica alternativa. Interaces medicamentosas e outras Antes de se iniciar a teraputica com Enoxaparina, recomenda-se a descontinuao doutros medicamentos que interferem na hemostase, excepto quando expressamente indicados. Estas associaes incluem medicamentos tais como:

cido acetilsaliclico e outros salicilatos, anti-inflamatrios no esterides; Dextrano 40, ticlopidina e clopidogrel; Glucocorticides sistmicos; Trombolticos e anticoagulantes; Outros frmacos antiagregantes plaquetares incluindo os antagonistas da glicoprotena IIb/IIIa

Em caso de indicao para a teraputica combinada a Enoxaparina deve ser usada com precauo e com monitorizao biolgica apropriada. Efeitos indesejveis Hemorragias: Tal como com outros anticoagulantes, podem ocorrer hemorragias na presena de factores de risco associados, tais como: leses orgnicas susceptveis de hemorragia, procedimentos invasivos e certas associaes medicamentosas (ver Interaces medicamentosas e outras). A origem da hemorragia deve ser investigada, e deve-se instituir um tratamento apropriado. Foram relatados casos de hemorragias graves, incluindo hemorragia retroperitoneal e intracraniana. Alguns destes casos foram fatais. Foram relatados casos de hematomas neuraxiais com o uso concomitante de Enoxaparina e anestesia espinal/epidural ou puno lombar. Estes eventos produziram graus variados de danos neurolgicos, incluindo paralisia prolongada ou permanente (ver Advertncias e Precaues especiais de utilizao). Trombocitopnia: Tem-se observado trombocitopnia ligeira e transitria durante os primeiros dias de tratamento. Foram relatados casos raros de trombocitopnia imuno-alrgica, com trombose. Em alguns casos a trombose foi complicada por enfarte do rgo ou isqumia dos membros. (ver Advertncias e Precaues especiais de utilizao).
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Reaces locais: A injeco subcutnea de Enoxaparina pode ser acompanhada de dor, hematoma e ligeira irritao local. Raramente, surgem ndulos inflamatrios no local da injeco, que no so bolsas qusticas de Enoxaparina. Foram observados casos raros de necrose cutnea no local da injeco, quer com a heparina convencional quer com as heparinas de baixo peso molecular. Estes efeitos so precedidos do aparecimento de prpura ou de placas eritematosas, infiltradas e dolorosas, com ou sem sintomas gerais. Neste caso, necessrio suspender imediatamente o tratamento. Outros: Podem ocorrer casos raros de reaces alrgicas cutneas ou sistmicas, que levam por vezes suspenso do tratamento. Foram relatados aumentos assintomticos e reversveis do nmero de plaquetas e dos enzimas hepticos. Sobredosagem Sintomas: A sobredosagem acidental aps administrao intravenosa ou subcutnea de doses elevadas de Enoxaparina poder originar complicaes hemorrgicas. Em caso de administrao oral, mesmo em grandes doses, pouco provvel que haja absoro significativa de Enoxaparina. Antdotos e tratamento: A Enoxaparina pode ser, em grande parte, neutralizada pela injeco intravenosa lenta de protamina (sulfato ou cloridrato). A dose de protamina depende da dose de Enoxaparina injectada: 1 mg de protamina para neutralizar a actividade anti-IIa produzida por 1 mg de Enoxaparina. Nestas condies, e mesmo com doses elevadas de protamina, a actividade anti-Xa no nunca totalmente neutralizada (mximo 60%). Propriedades farmacodinmicas A Enoxaparina uma heparina de baixo peso molecular com um peso molecular mdio de cerca de 4.500 Dalton. caracterizada in vitro por possuir uma actividade anti-Xa elevada (cerca de 100 UI/mg) e uma fraca actividade anti-IIa ou antitrombina (cerca de 28 UI/mg). Os parmetros farmacodinmicos estudados em voluntrios saudveis para a Enoxaparina nas concentraes de 100 a 200 mg/ml so comparveis. Propriedades farmacocinticas Os parmetros farmacocinticos da Enoxaparina foram estudados a partir da evoluo no tempo das actividades anti-Xa plasmticas (para as doses profilcticas) e tambm em termos da actividade antitrombina para doses superiores a 40 mg/dia. A determinao quantitativa da actividade nos estudos farmacodinmicos e farmacocinticos foi efectuada pelo mtodo amidoltico com substratos especficos, usando o padro internacional para HBPMs (NIBSC). Biodisponibilidade: Aps injeco por via subcutnea de 20 a 80 mg e de 1 ou 2 mg/kg a Enoxaparina rpida e completamente absorvida. A absoro proporcional dose administrada indicando que, ao contrrio da heparina no
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fraccionada, a Enoxaparina possui uma absoro linear. Com base na actividade anti-Xa, a biodisponibilidade da Enoxaparina aps injeco subcutnea prxima de 100%. Absoro: A actividade plasmtica anti-Xa mxima atingida em mdia ao fim de 3 a 5 horas, atingindo valores aproximados de 0,2, 0,4 e 1,0 UI anti-Xa/ml aps injeco subcutnea de 20 mg, 40 mg e 1 mg/kg, respectivamente. Os parmetros farmacocinticos estudados em voluntrios saudveis para a Enoxaparina nas concentraes de 100 a 200 mg/ml so comparveis. A actividade anti-IIa mxima observada cerca de 4 horas aps a injeco subcutnea de 40 mg, no sendo detectvel com uma dose de 20 mg, pelo mtodo amidoltico convencional. Aps administrao de 1 mg/kg, a actividade anti-IIa mxima no plasma aproximadamente 0,1 UI anti-IIa/ml. Distribuio: O volume de distribuio aparente da actividade anti-Xa da Enoxaparina prximo do volume sanguneo. Biotransformao: A Enoxaparina sdica primariamente metabolizada no fgado por dessulfao e/ou despolimerizao em entidades de peso molecular inferior com uma actividade biolgica muito mais reduzida. Eliminao: A semivida de eliminao da actividade anti-Xa de cerca de 4 horas. Observa-se uma actividade anti-Xa a nvel plasmtico mesmo 24 horas aps a injeco subcutnea de 40 mg. Em voluntrios saudveis que receberam uma dose subcutnea de 20 ou 40 mg de Enoxaparina sdica, a excreo urinria medida pela actividade anti-Xa inferior a 10%. Grupos especiais: Idosos: A semivida de eliminao da actividade anti-Xa ligeiramente prolongada nos doentes idosos para 6 a 7 horas. Esta alterao no requer alterao das doses ou da frequncia da administrao, uma vez que no h acumulao em doses at 60 mg dirios. No se dispe de dados farmacocinticos para doses superiores nesta populao. Insuficientes renais: Em doentes com insuficincia renal grave (depurao de creatinina inferior a 15 ml/mn), a semivida de eliminao aparente da actividade anti-Xa cerca de 5 horas. Esta alterao no requer alterao das doses ou da frequncia da administrao em doses at 60 mg dirios. No se dispe de dados farmacocinticos para doses superiores nesta populao. A eliminao da Enoxaparina no modificada nos doentes com insuficincia renal submetidos a dilise.