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Andr Carvalhas, Andreia Moreira e Frederico Lopes

Desfibriladores Cardacos Implantveis


Porto, 2012

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DESFIBRILADORES CARDACOS IMPLANTVEIS

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Andr Carvalhas, Andreia Moreira e Frederico Lopes ECIM Engenharia de Computao e Instrumentao Mdica 3 Ano, 2 Semestre

DESFIBRILADORES CARDACOS IMPLANTAVEIS

SEGEM Segurana de Equipamento Mdico

Porto

2012

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INDICE
Introduo ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Desenvolvimento ---------------------------------------------------------------------------------------- 6 Sinais Bioelctricos ----------------------------------------------------------------------------- 6 Anatomo-Fisiologia do Corao ------------------------------------------------------------- 6 Sistema Condutor --------------------------------------------------------------------- 9 Circulao do Sangue Ciclo Cardaco ----------------------------------------- 10 Patologias Cardacas ---------------------------------------------------------------- 11 Desfibriladores Cardacos Implantveis (DCIs) ---------------------------------------- 13 Histria --------------------------------------------------------------------------------- 13 Aplicaes Clnicas ------------------------------------------------------------------ 14 Princpios de Funcionamento ----------------------------------------------------- 15 Instrumentao Utilizada ---------------------------------------------------------- 17 Procedimentos de Ps-implementao ---------------------------------------- 19 Problemas e Solues -------------------------------------------------------------- 20 Diferentes Tipos de Terapia ------------------------------------------------------- 22 Carto de Identificao do Paciente com DCI -------------------------------- 23 Diversidade de Dispositivos Mdicos Implantveis (DMIs) ------------------------ 27 DCIs colocados em Crianas e Adultos: a Adaptao -------------------------------- 27 Tratamento com DCI versus Medicao Antirrtimica ------------------------------- 28 Impacto na Qualidade de Vida ------------------------------------------------------------- 29 Concluso ------------------------------------------------------------------------------------------------- 30 Referncias ----------------------------------------------------------------------------------------------- 31

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INTRODUO

O tema tratado ao longo deste trabalho de pesquisa ser Desfibriladores Cardacos Implantveis. Este um tema multidisciplinar, na medida em que envolve vrias reas de estudo, desde anatomia e fisiologia, que permitem estudar o funcionamento do corao, at fsica utilizada essencialmente para estudar os princpios fsicos utilizados neste instrumento mdico. Para alm destas duas reas ainda possvel aplicar conhecimentos interligados com a Engenharia de Materiais, visto que tem de ser estudada a biocompatibilidade dos materiais utilizados para a produo do mecanismo. Este pequeno dispositivo encontra-se numa fase de expanso, visto que est, cada vez mais, a ser implantado em pacientes que sofram de fibrilao auricular, um grave problema do foro cardaco, ajudando no tratamento desta patologia, e muitas vezes, prevenindo a morte sbita. Esta escolha prendeu-se, essencialmente, com o facto de este ser um tema relativamente recente e, embora em constante expanso, melhoramento e inovao, a sua utilizao ainda temida ou mesmo desconhecida por grande parte da populao. Ao longo do documento sero abordados conceitos relacionados com a anatomia e fisiologia do corao, transmisso de sinais bioelctricos atravs do corpo humano e tambm os princpios fsicos do dispositivo em estudo.

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DESENVOLVIMENTO
SINAIS BIOELCTRICOS
Os sinais bioelctricos so estmulos gerados por clulas nervosas e musculares, amplamente usados nas reas da sade. Atravs de um simples teste, podem-se avaliar as condies fsicas e mentais de um paciente. Desta forma, existem vrios tipos de sinais bioelctricos (Fig.1), sendo os mais comuns: Electrocardiograma (ECG) Electromiograma (EMG) Electroencefalograma (EEG)

Fig. 1 Exemplo de sinais bioelctricos

Neste trabalho, importa apenas aprofundar o sinal ECG, visto que este traduz o ciclo do corao, isto , o evento fisiolgico que est a ocorrer em determinado instante de tempo.

ANATOMO-FISIOLOGIA DO CORAO
A distribuio do sangue por todo o corpo possvel devido existncia de um sistema extraordinariamente ramificado de vasos e ao trabalho desenvolvido pelo corao como rgo propulsor. Tem uma forma mais ou menos cnica e apresenta o vrtice voltado para baixo e para o lado esquerdo, o pice. O seu volume aproximadamente o de uma mo fechada, sendo maior no homem do que na mulher e aumentando de tamanho desde a criana at ao idoso. O peso em mdia de 275 g no adulto. Apresenta-se com uma colorao

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rosa claro ou rosa escuro, apresentando na superfcie exterior zonas amareladas de tecido adiposo (gordura). Encontra-se alojado num pequeno espao na zona central da caixa torcica, atrs do esterno, projectando-se na 4, 5, 6 e 7 vrtebras dorsais, que so as vrtebras cardacas de Giacomini. Est situado entre a face interna dos dois pulmes, numa regio denominado mediastino. Aproximadamente dois teros do corao ficam esquerda da linha mediana do corpo, estando o vrtice localizado a aproximadamente 9 cm da linha mdia do corpo [1].

Fig. 2 Forma e Posicionamento do corao

O corao limitado anteriormente pelo esterno e costelas; posteriormente pela traqueia, esfago e pela poro torcica da aorta descendente; inferiormente pelo diafragma; superiormente pelos grandes vasos do corao; no lado direito pelo pulmo direito e no lado esquerdo pelo pulmo esquerdo. Encontra-se dividido longitudinalmente por um septo, cuja espessura vai aumentando de cima para baixo, originando duas metades independentes, a direita e esquerda. Este septo divide-se em septo interauricular e septo interventricular. Apresenta quatro cavidades: duas aurculas (cavidades superiores), direita e esquerda, separadas pelo septo interauricular e dois ventrculos (cavidades inferiores), direito e esquerdo, separados pelo septo interventricular. Cada aurcula comunica com o ventrculo do mesmo lado por uma vlvula: vlvulas cardacas ou aurculoventriculares, que s permitem a circulao do sangue da aurcula para o ventrculo do mesmo lado. A vlvula da parte esquerda designada vlvula mitral ou vlvula

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bicspide. A vlvula do lado direito designa-se vlvula tricspide. No ventrculo direito tem origem a artria pulmonar e no ventrculo esquerdo a artria aorta, que descreve uma curva para a esquerda, crossa da aorta ou arco da aorta. No incio das artrias pulmonares e aorta, existem pregas membranosas, em forma de meia-lua, as vlvulas sigmides ou semilunares, que impedem o refluxo de sangue para os ventrculos [2].

Fig. 3 - Cavidades cardacas e vasos sanguneos

A parede do corao composta por 3 camadas: epicrdio (camada externa), miocrdio (camada mdia) e endocrdio (camada interna). O miocrdio constitudo por tecido muscular cardaco e perfaz a maior parte do corao. Este tecido encontrado unicamente no corao e tem funo e estrutura especializadas. As suas fibras so estriadas, involuntrias e ramificadas. O miocrdio o responsvel pela aco de bombeamento do corao. O endocrdio uma camada fina que reveste o interior do corao [3].

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Fig. 4 Camadas constituintes do corao

O corao funciona como uma bomba, contrai e relaxa ritmicamente e assim impulsiona o sangue para os vasos sanguneos. A fase de contraco chamada sstole e a de relaxamento, distole.

SISTEMA CONDUTOR
O corao enervado pelo sistema nervoso autnomo (SNA), que aumenta ou diminui a frequncia de batimentos, mas no inicia o processo de contraco. O corao pode continuar a bater sem qualquer estmulo directo do sistema nervoso porque tem um sistema intrnseco de regulao, o sistema condutor. Esta autonomia explicada pela presena de clulas musculares especiais, capazes de originar impulsos elctricos cadenciados (auto-excitao), que se espalham pelo msculo cardaco, determinando o ritmo das suas contraces. Este grupo de clulas denomina-se ndulo sinusal ou seio-auricular (SA). vulgarmente denominado por marca passo ou pacemaker, pois estabelece o ritmo bsico das pulsaes cardacas. Est situado na aurcula direita e o impulso a originado dirige-se s aurculas, determinando a sua contraco e tambm para outro tipo de clulas, o ndulo aurculoventricular (AV), que se situa no septo interauricular. Deste ndulo o impulso elctrico levado por um feixe de fibras condutoras, o feixe de His, at ao vrtice do corao.

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Fig. 5 Conduo dos potenciais elctricos

A contraco dos ventrculos estimulada pelas fibras de Purkinje, que emergem dos ramos do feixe de His, e distribuem o impulso para todas as clulas do miocrdio ventricular ao mesmo tempo. Essas actividades elctricas podem ser registadas por um aparelho especial, constituindo o electrocardiograma, que acusa possveis defeitos cardacos. O corao de uma pessoa saudvel bate em mdia entre 60 e 140 vezes por minuto, dependendo se essa est em repouso ou sob esforo. Em mdia, o corao humano bate 100 mil vezes por dia, cerca de 40 milhes de vezes por ano e quase 3 bilhes de vezes durante a vida.

CIRCULAO DO SANGUE - CICLO CARDACO


O movimento do sangue atravs do corao est directamente relacionado com as mudanas na presso sangunea, que so causadas pelas variaes de tamanho das cavidades, e que causam a abertura e o fecho das vlvulas. aurcula direita chegam a veia cava superior e a veia cava inferior, transportando sangue venoso. aurcula esquerda chegam as veias pulmonares, transportando sangue arterial. Quando o

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sangue chega s aurculas, estas enchem-se pouco a pouco e criam uma presso superior dos ventrculos vazios. As vlvulas aurculo-ventriculares (tricspide e mitral) abrem-se e o sangue passa de um modo passivo de cada aurcula para o ventrculo do mesmo lado. As aurculas contraem-se, sstole auricular, expulsando completamente o sangue para os ventrculos, provocando um completo enchimento dos mesmos. Iniciase ento a sstole ventricular. As paredes dos ventrculos contraem-se, a presso do sangue ventricular aumenta, fechando-se as vlvulas aurculo-ventriculares, para evitar o refluxo de sangue ventricular para as aurculas, onde a presso, agora, menor porque as paredes esto relaxadas. Por um breve perodo de tempo as 4 vlvulas encontram-se fechadas. medida que a contraco ventricular continua a presso sangunea dentro dos ventrculos aumenta drasticamente. Quando a presso ventricular superior presso nas artrias, as vlvulas semilunares que esto na base das artrias, abrem-se o que permite a sada do sangue do ventrculo direito para a artria pulmonar e do esquerdo pela artria aorta. Esta fase dura at que os ventrculos comecem a relaxar. Aps a passagem do sangue as vlvulas semilunares fecham-se impedindo o regresso do sangue ao corao. fase de contraco segue-se a fase de repouso das aurculas e dos ventrculos, isto o relaxamento do msculo cardaco, distole geral. Durante a distole geral as vlvulas sigmides encontram-se fechadas e as aurculo-ventriculares abertas. Estas fases repetem-se de modo cclico, constituindo no seu conjunto o ciclo cardaco [4].

PATOLOGIAS CARDACAS
Taquicardia Ventricular (TV) A taquicardia ventricular uma condio para a qual o ndulo SA perde o controlo da sua funo de sinalizao, ou seja, deixa de funcionar como marcapasso biolgico do corao e uma nova rea de um dos ventrculos assume a funo de sinalizao. Como a nova sinalizao no percorre o msculo cardaco normalmente, este no se contrai da forma esperada. Os batimentos do corao tornam-se mais rpidos e, consequentemente, ele bombeia menos sangue a cada contrao pois no h tempo suficiente para o enchimento do corao entre cada batimento. Se este ritmo rpido
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continuar, nem a cabea nem o corpo recebero sangue e oxigenao suficientes. A cabea indicar que necessita de mais sangue oxigenado produzindo sintomas de fraqueza no falar, escurido e eventualmente, falta de conscincia e dor no corao. A taquicardia ventricular pode ser frequentemente interrompida ou prevenida pelo uso de medicamentos. Se o medicamento no interrompe este ritmo rpido de batimentos do corao, um choque eltrico pode ser usado para tentar diminuir o ritmo alterado do corao at que nova taquicardia ventricular ocorra novamente.

Fig. 6 ECG com Taquicardia Ventricular

Fibrilao Ventricular (FV) A fibrilao ventricular semelhante taquicardia. Em vez de existir apenas um impulso anormal, vrios impulsos do ventrculo tentam sinalizar os batimentos do corao. Os batimentos do corao so muito mais rpidos. Algumas vezes a frequncia cardaca chega aos 300 batimentos por minuto e muito pouco o sangue bombeado para o corpo e para a cabea. Uma pessoa com fibrilao ventricular fica inconsciente muito rapidamente e no se lembra do que aconteceu pouco antes ou durante o episdio. A energia eltrica usada para tentar trazer o corao de volta a um ritmo normal. Se um episdio de taquicardia ou fibrilao ventricular permanece sem tratamento, o corao no ser capaz de fornecer sangue oxigenado em volume suficiente para a cabea nem para os tecidos do corpo. Sem sangue oxigenado nem a cabea nem os tecidos do corpo conseguem sobreviver [5].

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Fig. 7 ECG com fibrilao ventricular

Quando ocorrem alteraes da conduo atrial, trio-ventricular ou ventricular, ocorre prejuzo da funo ventricular. Para corrigir ou diminuir estas alteraes, foram desenvolvidos mecanismos de estimulao cardaca artificial, tais como marcapassos cardacos, cardioversores desfibriladores implantveis (DCIs) e ressincronizadores da contraco ventricular.

DESFIBRILADORES CARDACOS IMPLANTCEIS (DCIs)


HISTRIA
A partir do primeiro implante de DCI em humanos que ocorreu em Fevereiro de 1980, na universidade Johns Hopkins, Baltimore - USA, a teraputica das taquiarritmias ventriculares avanou com a evoluo do novo recurso tecnolgico [6]. O DCI foi inicialmente utilizado em pacientes sobreviventes de uma paragem cardaca provocada por uma taquicardia ventricular sustentada (TVS) ou fibrilao ventricular (FV) associada cardiopatia estrutural [7]. A clara reduo de mortalidade observada nos estudos de preveno secundria clarificou a imagem teraputica e as indicaes ampliaram-se para pacientes com alto risco desses eventos fatais [8]. Entre os marcos histricos da estimulao cardaca artificial pelo DCI, aps o 1 implante, esto a introduo em 1982 da capacidade de cardioverso sincronizada para permitir o tratamento de taquicardia ventricular; a aprovao pelo FDA (US Federal Food and Drug Administration) em 1985; a srie de implantes de DCI Ventak iniciada em 1986 em St. Paul, Minnesota - USA; o primeiro DCI multiprogramvel em

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1988 e o primeiro implante sem abertura da cavidade torcica (toracotomia), tambm em 1988 [7]. A evoluo tecnolgica aperfeioou os dispositivos que incorporaram novas funes de acordo com a experincia acumulada com os resultados das sucessivas sries de estudos. Actualmente os aparelhos tm dimenses substancialmente reduzidas (50 a 70mL com peso inferior a 100g); detectam e tratam automaticamente as arritmias com funes antibradicardia, antitaquicardia e desfibrilatrio. Alm disto, a utilizao de choques de ondas bifsicas prolongou a vida til do gerador e a colocao de elctrodos duplos com leituras nas aurculas e nos ventrculos permitiu, pela discriminao das arritmias atriais e ventriculares, diagnstico mais preciso e tratamento mais adequado, evitando a desfibrilao inapropriada [8].

APLICAES CLNICAS
Os pacientes sobreviventes de reanimao cardaca por arritmias ventriculares esto em risco de arritmias recorrentes que se podem tornar fatais. Durante muitos anos a principal estratgia de preveno secundria de morte sbita devido a uma paragem cardaca foi o emprego de drogas antiarrtmicas [9]. Aps a avaliao da eficcia dos desfibriladores no tratamento de patologias cardacas arrtmicas, deu-se a introduo do DCI como novo recurso tecnolgico teraputico.
Os DCIs foram inicialmente utilizados para a preveno secundria da morte em pacientes sobreviventes de paragem cardaca por fibrilao ventricular ou taquicardica ventricular hemodinamicamente instveis associadas cardiopatia estrutural. As primeiras sries de ensaios clnicos j comprovaram uma expressiva reduo na incidncia de morte sbita. Entre os principais estudos esto: AVID (The Antiarrhythmics versus implantable defibrillators) [10], CASH (The Cardiac Arrest Study Hamburg) [11], CIDS (Canadian implantable defibrillator) [12].

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PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO
Os DCIs tm provado a sua capacidade de prolongamento da vida em pacientes que ou sofreram ou esto em risco de sofrer graves disritmias cardacas que so, na maioria das vezes, o resultado de um corao danificado. O DCI um dispositivo moderno, de dimenses relativamente pequenas (40 cm3) (Fig.8), que implantado sob a pele, sendo mais vulgar a sua implementao na parte superior do peito (Fig.9).

Fig. 8 Tamanho de um CID comparado com uma pilha 9V

Ocasionalmente, o desfibrilador tambm pode ser colocado sob a zona abdominal. O procedimento de implante, muito parecido com a implantao de um pacemaker, tornou-se extremamente seguro.

Fig. 9 Exemplo de Implementao de CID

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O CID composto por uma bateria (que pode durar de 3 a 6 anos), por componentes electrnicos que realizam a descarga de energia e por uma caixa que armazena e preserva todos os componentes anteriormente referidos. Este dispositivo liga-se ao corao atravs de um ou mais fios revestidos, denominados elctrodos, que percorrem as veias entre o local de implante e o corao. Atravs desses elctrodos, o CID faz a monitorizao do ritmo cardaco de um paciente e proporciona tratamentos elctricos correctivos apropriados para os tipos especficos da anomalia a tratar. Estes tratamentos interpostos pelo mecanismo podem consistir num nico impulso de baixa energia, ou ento numa srie destes. Esses pulsos de baixa energia no so sentidos pelo paciente, so correspondentes aos fornecidos pelos pacemakers e estimulam o corao a bater de forma regular (Fig.11).

Fig. 10 Reverso de uma fibrilao ventricular pelo DCI

Em contraste com os pacemakers, os DCIs tm tambm a capacidade de induzir no paciente maiores pulsos de energia elctrica (choques) de forma a corrigir anomalias mais graves no corrigveis com pequenas intensidades de energia, como por exemplo taquicardias ventriculares e fibrilaes auriculares. Estes choques de maior energia so chamados choques de desfibrilao e, geralmente, so descritos como desconfortveis e dolorosos. Na maioria das vezes apenas sentido um choque, visto que o ritmo normal do corao restabelecido. No entanto, se tal no for possvel, o CID induzido a fornecer ao paciente uma srie de descargas elctricas at que o ritmo normal seja restabelecido. Normalmente, estes dispositivos
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so implementados em pacientes que sofreram um ou mais episdios de taquicardia ventricular ou fibrilao auricular, ou ento em pacientes cuja probabilidade de desenvolverem estas patologias elevada. Inicialmente os antirrtmicos eram utilizados para suprimir impulsos elctricos anormais, no entanto aps mltiplos ensaios clnicos foi deduzido que um desfibrilador implantvel traria maiores vantagens no prolongamento da vida dos pacientes.

INSTRUMENTAO UTILIZADA
Como j foi referido, um desfibrilador cardioversor implantvel (DCI) um dispositivo que monitoriza a actividade cardaca e responde a qualquer anomalia detectada nesta actividade. Os DCIs tm vrios modos de estimulao: o primeiro aquele em que o dispositivo envia periodicamente um pequeno estmulo elctrico para o corao; o segundo aquele em que o aparelho envia um grande choque para recuperar o ritmo normal do corao. O potencial de carga eltrica normalmente varia de 25 a 30 J, no entanto, pode chegar a atingir os 100J. Este dispositivo implantado debaixo da clavcula e na superfcie do corpo (prximo da pele). O mdico tambm responsvel por implantar fios elctricos, chamados elctrodos, que ligam o desfibrilador ao msculo cardaco onde aplicado o choque elctrico. Num ps-operatrio, um profissional de sade pode utilizar um programador externo para realizar diagnsticos, ler e escrever dados privados e ajustar, conforme o estado clnico do paciente, as condies de terapia. Um funcionamento deficiente do desfibrilador, ou ento uma simples m configurao do mesmo pode prejudicar a vida de um paciente de vrias formas como por omisso, ou seja, o dispositivo no accionado quando necessrio, ou ento por aco exagerada, por exemplo, aplicando um choque elctrico quando o corao est a bater normalmente [15]. Para a construo de um desfibrilador so necessrios os seguintes componentes:

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Carga de Energia: durante o perodo de carga (de no mximo 10 segundos) o equipamento armazena energia das baterias. A quantidade de energia armazenada medida em Joules (1J = 1W.s); Descarga: a descarga de energia corresponde aplicao da corrente no corao do paciente atravs dos elctrodos. Nestas descargas internas, ou seja, descargas aplicadas directamente no corao, os equipamentos so geralmente projectados de forma a limitar a energia em 50 J, evitando assim maiores danos no miocrdio. Fonte de Alimentao: responsvel pelo fornecimento de energia ao circuito armazenador e aos demais circuitos do equipamento. Armazenamento de Energia: nos equipamentos actuais o armazenamento de energia elctrica feito com um condensador, normalmente no polarizado, com dielctrico de filme plstico (no so usados condensadores electrolticos). As tenses de carga variam de 2kV e 7kV, dependendo do valor do condensador utilizado e do nvel de carga requerido [16].

Os aparelhos modernos pesam menos de 75 gramas e tm aproximadamente apenas um centmetro de espessura. A carcaa que envolve todos os circuitos constituintes do dispositivo , normalmente, fabricada em titnio, metal bastante conhecido na rea da instrumentao mdica devido sua biocompatibilidade. No cabeote (parte superior do DCI) encontram-se as conexes para os elctrodos, os quais sero conduzidos atravs dos vasos sanguneos ate ao corao. Os elctrodos so formados por metais nobres como prata, platina ou irdio, isolados com silicone biocompatvel. Sensores nas extremidades dos elctrodos transmitem os sinais do corao continuamente ao microcomputador do DCI. Quando necessrio o DCI liberta pulsos eltricos ao corao, por meio dos elctrodos. O elctrodo de desfibrilao transfere o choque para o ventrculo em caso de emergncia. Para ajustar o DCI aos requisitos individuais o mdico utiliza um aparelho de programao. A transmisso de dados realizada sem fio por um cabeote de programao sobre a pele do paciente, posicionado em cima do gerador [14].

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Interruptor Magntico Dentro do desfibrilador existe um interruptor magntico. Quando se encontra junto ao interruptor um campo magntico de ordem elevada provocado o fecho deste. Por sua vez, accionado um sistema wireless do DCI, que envia dados referentes ao ciclo cardaco, incluindo electrocardiograma (ECG). Num ambiente clnico, o campo magntico para activao do interruptor acima referenciado o componente do programador que colocado na proximidade do paciente que tem implantado um DCI.

Comunicaes sem fio A maior parte dos DCIs comunica com o programador externo a uma taxa de 175 kHz que se destina a comunicaes de curto alcance. Nos DCIs mais recentes possvel comunicar tanto a 175 kHz como numa banda entre 402 MHz e 405 MHz, sendo esta uma banda destinada a comunicaes de longo alcance. Um estmulo para a implementao de comunicaes de longo alcance nos novos desfibriladores a flexibilidade que estas proporcionam quer ao paciente como ao seu responsvel clnico. Assim torna-se possvel a um paciente transmitir dados para um monitor enquanto dorme.

PROCEDIMENTOS DE PS IMPLEMENTAO
Aps o implante, o paciente com um DCI monitorizado em intervalos regulares ao longo do tempo (1-3 meses guiado por factores especficos) para avaliar quais os distrbios que tm sido detectados, que tratamentos elctricos foram aplicados e se eram teis no tratamento do paciente. Se os tratamentos aplicados no estiverem a funcionar de forma a melhorar a condio do paciente estes devem ser modificados, ou seja, alterado o nmero e a taxa de impulsos de estimulao aplicados assim como o nvel de energia de um choque de desfibrilao. Aquando da monitorizao tambm medida a quantidade de energia restante na bateria, estudado o estado dos elctrodos (deteriorao etc.), perguntado ao paciente quais os tipos de
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sintomas que este tenha sentido e tambm se outras condies passveis de mudar os tratamentos surgiram, por exemplo a existncia de novas doenas (Fig.10). Esta monitorizao realizada de forma no-invasiva, isto , mediante a comunicao do dispositivo com um computador externo atravs de ondas electromagnticas que no so detectveis pelo paciente nem prejudiciais ao mesmo. Quando a quantidade de energia armazenada na bateria diminui numa percentagem pr-determinado, a troca do DCI fica agendada. Isso evita a possibilidade quase remota de no existir bateria suficiente para o dispositivo se ligar quando um tratamento necessrio. Se apenas for necessrio substituir a bateria, ou seja, se todos os restantes componentes estiverem em bom estado, este um procedimento bastante simples.

Fig. 11 Exemplo de DCI com elctrodos em bom estado

PROBLEMAS E SOLUES
Assim como com os medicamentos, tambm com os desfibriladores podem ocorrer efeitos indesejados, semelhantes aos efeitos secundrios associados com os comprimidos. Estes podem incluir o desconforto sentido aquando de um choque elctrico, desconforto e maior sensibilidade no local da implementao do DCI (mais comum em indivduos com pouca massa gorda ou muscular na zona de implantao), complicaes com o implante (infeco), problemas cosmticos visto que o mecanismo perceptvel como um ndulo sob a pele e tambm porque existe uma

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cicatriz provocada pela inciso (Fig.12). Podem ainda existir problemas psicolgicos relacionados com a sensao de apreenso por necessitar de um desfibrilador ou ento devido ao receio de receber um choque a qualquer altura.

Fig. 12 Ndulo e cicatriz provocados pela implantao de DCI

Tal como acontece com os pacemakers, aparelhos mais simples, os desfibriladores podem interagir com fontes electromagnticas ou com sinais de radiofrequncia. Estas interaces podem ser benficas, como por exemplo durante uma consulta de rotina, ou ento ter efeitos adversos, visto que a exposio momentnea a tais campos pode alterar a funo do dispositivo. Como tal, estas exposies, exceptuando quando se trata de uma consulta de rotina para avaliar o estado do dispositivo, devem ser evitadas. Assim sendo, os pacientes com DCIs no devem ser submetidos a procedimentos de Ressonncia Magntica (RM), no devem ficar durante demasiado tempo perto de lojas com controlo de roubo electrnico ou ento perto das zonas de segurana de aeroportos (embora possam passar por eles), no devem ter na sua posse objectos com princpio de funcionamento magntico (altifalantes, etc.) e deve utilizar o telemvel do lado contrrio ao do local de implante do dispositivo. Aos pacientes portadores de um desfibrilador dado um carto de identificao, que permite algumas facilidades quando estes so revistados por um segurana de aeroporto. Devido s fugas de radiao microondas, recomendado que os pacientes no usem demasiadas vezes este tipo de forno. Apesar de poderem us-lo no aconselhvel que se mantenham perto deste aquando do seu funcionamento.
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Pode ainda ser recomendada ao utilizador deste dispositivo uma mudana do estilo de vida. Por exemplo, conduzir pode ser uma das actividades desaconselhadas devido possibilidade de induo de um choque elctrico a qualquer altura da conduo, podendo provocar um acidente fatal [13]. Um resumo sobre os aspectos que podem interessar ao paciente apresentado seguidamente:

Tabela 1 Resumo de aspectos mais importantes acerca do DCI

Questo Porque implantar um DCI? Como implantado um DCI?

Resposta O DCI o mtodo mais efectivo de preveno de morte por taquicardia/fibrilao auricular. Sob a pele, com anestesia local. Indefinido, excepto da se existirem do mudanas (por

Quanto tempo deixado num paciente?

dramticas

condio

paciente

exemplo, transplante cardaco). Curto tempo: infeco; perfurao do corao ou

Existem efeitos adversos?

vasos sanguneos durante implante. Longo tempo: dor local; preocupaes estticas; sensao de choques; desconforto no local de implante; inquietaes psicolgicas.

Qual o custo? Existem procedimentos posteriores?

Normalmente coberto por sistemas de sade se implantados por indicao mdica apropriada. Consultas de rotina em cada 1-3 meses; teste no invasivo. Restries no estilo de vida; medicao

Existem inconvenientes?

antirritmica pode ainda ser necessria; operao para mudana de baterias.

DIFERENTES TIPOS DE TERAPIA


1. Estimulao antitaquicardia e antibradicardia: Normalmente, antes de ocorrer um flutter ou uma fibrilao, estes so precedidos por uma taquicardia. O DCI emite pulsos elctricos fracos numa sequncia rpida. Estes controlam a taquicardia em 60 a 80%

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dos casos, antes que a mesma se torne uma taquiarritmia ou fibrilao ventricular. O DCI tambm estimula o corao, quando este trabalha muito lentamente (bradicardia).

2. Cardioverso: Se, apesar da estimulao, a taquicardia continuar, ou quando esta evoluir para fibrilao ventricular, inicia-se a prxima etapa da terapia. A cardioverso ("converso do ritmo cardaco") consiste num choque fraco, cuja carga menor que um choque de desfibrilao (Fig.13).

Fig. 13 Ilustrao de desfibrilador aplicando choque elctrico

3. Desfibrilao: Na fibrilao ventricular ou quando as outras etapas da terapia no tm sucesso depois de decorrido um certo tempo, emitido um choque forte. Na maioria das vezes a taquiarritmia controlada de modo confivel. Em menos de dez segundos aps a ocorrncia da fibrilao ventricular j pode ser disponibilizada a energia para este choque forte. Se num caso excepcional, a situao de risco de morte continuar aps o primeiro choque, esto previstos novos choques. Antes de os aplicar o DCI verifica, a cada vez, se a taquiarritmia ainda est presente. Apenas neste caso o choque preparado aplicado [14].

CARTO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE COM CDI


Depois de o paciente se encontrar em condies de continuar com o seu quotidiano, dispensando cuidados hospitalares, -lhe fornecido um Carto de Identificao que informa que este portador de um DCI (figura 14). Este carto, que se apresenta em
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forma de caderneta, contm informaes importantes para o mdico responsvel pelo implante e qualquer outra equipa mdica. Ele contm o modelo e nmero de srie do seu DCI, e outras informaes teis acerca do dispositivo. importante que o paciente transporte sempre consigo o seu Carto de Identificao e que o mostre ao mdico antes de qualquer tratamento, inclusive ao dentista.

Fig. 14 Carto de Identificao de portador de DCI

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Uma das funcionalidades do carto de identificao permitir, aquando de uma emergncia, que o mdico responsvel pelo paciente seja contactado. Como tal, as primeiras informaes que figuram nesta caderneta so acerca do paciente, tais como o seu nome, data de nascimento, morada e contactos, nomeadamente o contacto do mdico responsvel pelo paciente. Assim, todas as informaes sobre o paciente e o seu cardiologista so apresentadas. (Figura 15) Para alm das informaes acerca do paciente tambm so apresentadas na caderneta informaes sobre o sistema de desfibrilao, tais como o modelo do dispositivo, o seu nmero de srie, e o mtodo de implantao, ou seja, os locais onde esto colocados os diferentes elctrodos utilizados.

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Fig. 15 Informaes do paciente

Pode ainda ser introduzida nesta caderneta a informao acerca da instrumentao utilizada como as caractersticas da impedncia utilizada e a tenso induzida pelos elctrodos. Todas estas informaes acerca do dispositivo aquando do seu implante podem ser bastante teis para futuras comparaes. (Figura 16)

Fig. 16 Informaes do sistema de desfibrilao

Neste Carto de Identificao, cuja presena na vida do paciente bastante importante em caso de qualquer acidente, podem ainda estar presentes informaes dos tratamentos efectuados pelo mecanismo de suporte de vida, como qualquer tratamento de desfibrilao aplicado no paciente em caso de uma anomalia. Esta informao listada numa tabela e organizada em colunas distintas, existindo

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colunas para a taquicardia ventricular, para a fibrilao ventricular, ou outras. Para alm do registo de ocorrncia de um tratamento encontra-se ainda disponvel espao para que o mdico introduza o valor da intensidade de energia aplicada pelo DCI ao paciente. (Figura 17)

Fig. 17 Informao sobre tratamentos efectuados e em que situaes

Neste Carto de Identificao so ainda registados os valores das grandezas fsicas relativas instrumentao utilizada. A cada consulta de rotina, quando o mecanismo sujeito a uma vistoria, so medidos e apontados os valores de impedncia que o dispositivo carrega e os valores de tenso que a bateria ainda tem disponvel. Todos estes aspectos so considerados bastante importantes de forma a agendar futuras manutenes, como por exemplo, a troca da fonte de alimentao (gerador) utilizada. (Figura 18)

Fig. 18 Controlo do DCI

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DIVERSIDADE DE DISPOSITIVOS MDICOS IMPLANTVEIS (DMIS)

Ao considerar a segurana do dispositivo mdico, importante estabelecer distines entre classes de dispositivos que possuem diferentes propriedades fsicas e metas de sade. Quando falado em CDIs tambm se fala em pacemakers, visto que estes so dispositivos comuns, com funes sobrepostas e ambientes operacionais bastante semelhantes. Os designers de dispositivos mdicos implantveis tomam decises de projecto com base nas propriedades fundamentais dos dispositivos. Alguns DMIs, tais como os DCIs e pacemakers modernos so totalmente auto-suficientes no que diz respeito ao poder e conectividade. Eles so projectados para durarem vrios anos, usam baterias no recarregveis internas e no tm conexes fsicas (por exemplo tubos) fora do corpo. J outros dispositivos com capacidades computacionais so mais expostos e so projectados para durar toda a vida do paciente. Estes ltimos dispositivos podem utilizar baterias recarregveis e ainda possuir tubos externos ao paciente, como as bombas de insulina. Estes dispositivos mais externos poderiam trazer alguma susceptibilidade ao erro humano.

DESFIBRILADORES

CARDACOS

IMPLANTVEIS

COLOCADOS

EM

CRIANAS E ADULTOS: A ADAPTAO


O DCI escolhido para o tratamento de arritmias ventriculares potencialmente ameaadoras. Aps estudos em adultos, Gradaus e os seus colegas decidiram fazer um estudo da aplicao deste mtodo de tratamento em crianas e adolescentes e, para uma mdia de quatro anos descobriram que a sobrevivncia das crianas rondava os 95.8% [17]. Esta taxa de sobrevivncia permitiu voltar a ateno para as questes psicossociais e a qualidade de vida dos jovens pacientes portadores de DCIs. Os pacientes mais jovens podem ter maiores problemas de adaptao ao implante do DCI devido modificao do estilo de vida e tambm devido a possveis comparaes sociais que podem causar desgaste emocional [18]. Para alm de terem de lidar com a possibilidade de ocorrncia de arritmias ameaadoras sua prpria vida, estes
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pacientes mais jovens tm ainda de lidar com a presena deste mecanismo e de estar preparados para o acontecimento de um choque de desfibrilao. Em adultos, a ocorrncia de medos e ansiedade (por exemplo, preocupao excessiva, excitao fisiolgica) so os sintomas psicolgicos mais comuns [19]. A amostra nacional dos Estados Unidos da Amrica de profissionais de sade estima que 10-20% dos seus pacientes com DCIs sofrem redues na qualidade de vida, no seu bem-estar emocional e at nas suas relaes familiares [20]. Seria de esperar que nas crianas fosse verificada a mesma magnitude de sofrimento, seno mesmo maior.

TRATAMENTO COM DCI versus MEDICAO ANTIARRTMICA


Vrias pesquisas mostram que o tratamento com DCI proporciona aos pacientes, quando comparado com o tratamento fornecido com medicao antiarrtmica, uma melhor qualidade de vida [26]. Por exemplo, um estudo aleatrio de grande escala realizado no Canad mostra que quando comparada a qualidade de vida trazida pelo tratamento com medicao contra a qualidade de vida oferecida pelo tratamento com DCI, esta muito maior no segundo caso. Esta qualidade de vida considerada melhor em todos os aspectos exceptuando a dor causada aps o implante e ainda a integrao social [23]. Com base nas informaes disponveis razovel existir um atendimento psicolgico de rotina para todos os pacientes portadores de DCI. Os pacientes mais jovens so um grupo que necessita ainda mais desse tipo de atendimento [27]. No acompanhamento dos jovens com um DCI, necessrio ajud-los a aceitar a nova condio de vida e as consequentes mudanas que esta implica. A restrio da actividade normal do quotidiano o factor que mais afecta psicologicamente estes jovens. Embora, geralmente, no existam problemas em seguirem a vida com normalidade, os profissionais aconselham sempre uma mnima precauo. A proibio da actividade fsica tambm se torna num factor bastante problemtico. Um estudo de Gradaus e parceiros [17] confirma que, tendo em conta os benefcios para a diminuio da morte sbita em conjunto com um aumento da

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qualidade de vida que acaba por ocorrer, fornece aps algum tempo resultados de sade ideais para pacientes jovens com DCI implantado.

IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA


O choque induzido pelo DCI o principal motivo apontado pelos pacientes para uma diminuio da qualidade de vida. Lidar com estes choques continua a ser o maior desafio psicossocial para a populao portadora deste dispositivo [21]. Schron e os seus colegas de investigao [22] concluram que o bem-estar mental e fsico de um paciente era afectado aps a ocorrncia de pelo menos um choque de desfibrilao induzido pelo mecanismo implantado. J Irvine e os seus parceiros [23] detectaram que 5 choques foram o limiar para a diminuio da qualidade de vida. A ocorrncia de choques apropriados de igual forma sentida quando os choques so inapropriados, no entanto, quando o choque inapropriado, ou seja, quando no utilizado como meio de tratamento, o sofrimento causado por este sempre mais intenso e pode originar uma desconfiana acerca da efectividade do DCI. Embora o tratamento inadequado em adultos tenha cado drasticamente ao longo dos ltimos anos, este permanece um problema quando falamos em crianas. Dados fornecidos pelos estudos efectuados por Chechin e restantes colegas, [24] indicaram que aproximadamente 24% das crianas com DCIs podem eventualmente deparar-se com uma fractura de um elctrodo associada ao crescimento fsico. Este um grande impulsor de choques inesperados. Analisados com outros relatrios peditricos disponveis [25] os estudos sugerem que o DCI em crianas, apesar de beneficiar no que toca preveno de mortes sbitas, estas podem ser submetidas a um nmero desproporcional de choques que no funcionariam como mtodo de tratamento.

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CONCLUSO
Os desfibriladores cardioversores implantveis so uma alternativa no tratamento de pacientes com risco elevado de morte sbita, como as arritmias cardacas malignas. Trata-se de um dispositivo implantvel semelhana de um marcapasso, com funes adicionais de cardioversor/desfibrilador e marcapasso antitaquicardia. Ou seja, ele reconhece o tipo de taquicardia e inicia o tratamento elctrico mais adequado. Os desfibriladores actuais incluem mltiplas zonas de deteco de taquicardia baseadas na frequncia rtmica, e funcionam aplicando estmulos, controlando o ritmo cardaco, diagnosticando e armazenando os eventos fisiolgicos que ocorrem nos canais atriais e ventriculares. Muitas vezes, conseguem eliminar a taquicardia apenas com estimulao associada ao pacemaker, evitando-se o choque de desfibrilao, o que traz mais conforto ao paciente, uma maior economia de energia e aumenta a longevidade dos aparelhos. Embora o dispositivo no seja de carcter curativo, ou seja, embora no resolva as arritmias que ocorrem no corao, este enfrentado como sendo uma grande segurana para o paciente, aumentando o tempo de vida deste, devido preveno de mortes sbitas provocadas pela paragem cardaca.

Fig. 14 Exemplo de Desfibrilador Cardaco Implantvel.

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