Atendimento A Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência

Preto
Manual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia
Renata Dejtiar Waksman Mrio Roberto Hirschheimer

Coordenao
Braslia/DF 2011
Sociedade de Pediatria de So Paulo Alameda Santos, 211 conjuntos 501/502, 511/512 So Paulo/SP CEP 01419 000 Fone/fax: (11) 3284 0308 / 3284 9809 http://www.spsp.org.br email: pediatria@spsp.org.br Conselho Federal de Medicina SGAS 915, Lote 72 Braslia/DF CEP 70390 150 Fone: (61) 3445 5900 Fax: (61) 3346 0231 http://portalmedico.org.br email: cfm@portalmedico.org.br Superviso editorial: Paulo Henrique de Souza Copidescagem/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Projeto grfico/capa/diagramao: Grfica e Editora Ideal Ltda. Tiragem: 5.000 exemplares
2011 Sociedade de Pediatria de So Paulo
Catalogao na fonte: Eliane Silva (CRB 1 Regio/1678)

Sociedade de Pediatria de So Paulo. Manual de atendimento s crianas e adolescentes vtimas de violncia / Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente. Coordenao: Renata Dejtiar Waksman, Mrio Roberto Hirschheimer Braslia: CFM, 2011. 172 p. ISBN 978-85-87077-18-9 1-Violncia contra crianas. 2-Violncia contra adolescentes. I- Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente. II- Waksman, Renata Dejtiar, coord. III- Hirschheimer, Mrio Roberto, coord. IV- Ttulo. CDD 362.88
Colaboradores
Anna Christina da M. P. Cardoso de Mello
Psicloga da Vara da Infncia e Juventude do Tribunal de Justia no Frum Regional de Pinheiros; especialista em Psicologia Jurdica pelo Conselho Regional de Psicologia; doutora em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela Universidade de So Paulo; diplomada em Estudos Aprofundados de Psicologia Clnica, Psicanlise e Psicopatologia pela Universidade Ren Descartes Paris V; mestre em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas; professora de Psicologia Jurdica da Universidade Presbiteriana Mackenzie e do curso de especializao em Psicologia Jurdica do Instituto Sedes Sapientiae/SP; membro da Associao Brasileira de Psicologia Jurdica; membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP).
Antonio Carlos Alves Cardoso

Mdico pediatra; doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP).
Carmen Teresinha de Oliveira Lutti

Graduao em Servio Social e Direito; ps-graduao em Direito Processual Civil, com nfase no processo da Justia na infncia; curso de Violncia Domstica do Lacri-IP-USP; profissional na Vara da Infncia e Juventude do Frum Regional de Pinheiros; professora convidada do curso de Psicologia Jurdica do Instituto Sedes Sapientiae/SP; membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP).
Cludio Barsanti
Mdico pediatra, responsvel pela UTI peditrica do Hospital Santa Marcelina; advogado; diretor de Defesa Profissional da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP); representante da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) no conselho municipal de sade; membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da SPSP.
Luci Pfeiffer
Mdica pediatra; mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela Universidade Federal do Paran (UFPR); presidente do Departamento Cientfico de Segurana da Criana e do Adolescente da Sociedade Paranaense de Pediatria; coordenadora do Grupo de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente Dedica, Paran.
Maria de Jesus Castro Harada

Enfermeira; mestrado em Enfermagem pela Escola Paulista de Medicina (EPM); doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); coordenadora do projeto Escola promotora de sade: preveno de morbidade por causas externas no municpio de Embu, em parceria com a Unifesp/Fapesp/Secretaria de Sade e Educao do municpio de Embu/SP; membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP).
Mrio Roberto Hirschheimer

Mdico pediatra; coordenador da seo tcnica de Pediatria do Hospital do Servidor Pblico Municipal - Prefeitura da Cidade de So Paulo ; res ponsvel pelo Pronto-Atendimento Peditrico do Hospital e Maternidade So Cristvo; membro do Departamento Cientfico de Biotica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP); presidente do Departamento de Biotica da Sociedade de Pediatria de So Paulo (trinio 2008-2010); membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP); membro da Cmara Tcnica de Pediatria do CREMESP.
Mnica Lpez Vzquez

Mdica ginecologista; advogada; professora assistente doutora da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; mdica do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; presidente do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP); membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP).
Renata Dejtiar Waksman

Mdica pediatra; doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); presidente do Departamento de Segurana da Criana e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP); coordenadora do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP); membro da Cmara Tcnica de Pediatria do CREMESP.
Tho Lerner
Mdico ginecologista; membro do Programa de Ateno Violncia Sexual (Pavas) da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP); membro do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP); colaborador do Ambulatrio de Sexualidade da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Agradecemos Paloma Ferraz, do Departamento de Publicaes da Sociedade de Pediatria de So Paulo, a ajuda no preparo dos textos.
Sumrio
Prefcio
Clvis Francisco Constantino................................................................................. 7
Apresentao
Roberto Luiz dAvila............................................................................................... 9
Captulo 1: Violncia contra a criana e o adolescente

Renata Dejtiar Waksman e Maria de Jesus Castro Harada................................... 13
Captulo 2: Abuso ou violncia fsica

Antonio Carlos Alves Cardoso....................................................................................... 31
Captulo 3: negligncia ou omisso do cuidar

Luci Pfeiffer e Mrio Roberto Hirschheimer............................................................... 39
captulo 4: Violncia psicolgica

Anna Christina da M. P. Cardoso de Mello.................................................................. 57
Captulo 5: Sndrome de Munchausen por transferncia

Antonio Carlos Alves Cardoso e Mrio Roberto Hirschheimer.............................. 63
Captulo 6: Violncia sexual

Tho Lerner e Mnica Lpez Vzquez......................................................................... 73
Captulo 7: Roteiro de atendimento e notificao

Mrio Roberto Hirschheimer e Renata Dejtiar Waksman...................................... 85
Captulo 8: A preveno da violncia contra crianas e adolescentes Carmen Teresinha de Oliveira Lutti.............................................................................. 101 Captulo 9: Fundamentos ticos e legais do atendimento a vtimas de violncia
Mrio Roberto Hirschheimer e Cludio Barsanti...................................................... 113
Captulo 10: Casos clnicos ...........................................................................145
Prefcio
O reconhecimento da complexidade da situao de violncia contra a criana e o adolescente no Brasil no significa sua absoluta impossibilidade de enfrentamento. As intervenes necessrias para combater esse flagelo exigem mudanas de ordem cultural, poltica e econmica e incluem a participao de toda a sociedade. O caminho sociopoltico relevante. Entretanto, infelizmente, parece que demandar longo tempo. Para as questes imediatas, os pediatras esto na linha de frente. Faz parte de seu dia a dia atender crianas e adolescentes vtimas de violncia. Nesse sentido, vital o adequado conhecimento do problema. Desafortunadamente, tanto as escolas mdicas como os servios de residncia em pediatria no oferecem, de modo geral, uma formao adequada ao tema. Visando suprir tal lacuna, o presente Manual de atendimento s crianas e adolescentes vtimas de violncia foi elaborado para apoiar tanto o mdico residente quanto o pediatra no atendimento de seus pacientes, no exerccio da profisso, nos servios pblicos ou privados. Criteriosamente escrito pelos membros do Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de So Paulo, um texto atual. Em linguagem clara, associa a teoria e a prtica de modo didtico. um manual com filosofia definida: contribuir com os profissionais para diagnosticar, registrar e notificar os casos de violncia contra as crianas e adolescentes. A Sociedade de Pediatria de So Paulo, com o apoio do Conselho Federal de Medicina, deseja com este texto contribuir para a preveno e o melhor atendimento desse tipo de ocorrncia em nosso meio. Os pediatras de So Paulo, os de todo o Brasil e tambm outros especialistas que atendem pacientes envolvidos nas situaes relatadas neste livro, tm agora um roteiro atual de orientao, no sentido de agir de forma competente diante desse grave problema de sade pblica.
Clvis Francisco Constantino Presidente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (trinio 2010/13)
Apresentao
A Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP) tem se notabilizado, entre outras realidades, por seu costumeiro pioneirismo em iniciativas dirigidas melhoria da assistncia sade das crianas e adolescentes, bem como educao continuada dos pediatras do Estado de So Paulo e do Brasil. Sob tal tica, estamos, mais uma vez, ante novo empreendimento. A SPSP, por meio de seu Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente, aps extenso frum de debates e conscientizao entre profissionais de sade, do direito e da sociedade, decidiu elaborar o presente Manual de atendimento s crianas e adolescentes vtimas de violncia. Ao analisar a importncia do tema apresentado por So Paulo, o Conselho Federal de Medicina (CFM), que entre outras misses positivadas em lei tem a de zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho tico da medicina, abraou o esforo de orientar os mdicos que se deparam com tal problemtica em seu cotidiano profissional e encampou a edio do compndio a ser estrategicamente distribudo em todo o territrio nacional. Em seus enunciados, a obra discorre sobre as particularidades da questo, incluindo abuso e violncia fsica, psicolgica e sexual, aborda a negligncia ou omisso do cuidar e conceitua a sndrome de Munchausen por transferncia. Seu ponto alto tem incio com o roteiro de atendimento e notificao dos casos, alm da indispensvel preveno. Qualifica os fundamentos ticos e legais para o efetivo atendimento s vtimas e, ao final, apresenta casos clnicos que visam ilustrar ao leitor os conceitos debatidos. Da anlise epidemiolgica depreende-se que no decorrer de todo o sculo XX, em funo da evoluo do conhecimento cientfico, dos programas de incentivo ao aleitamento materno, da hidratao oral, do controle progressivo da desnutrio, dos programas nacionais de imunizaes, das deteces precoces de agravos respiratrios e da difuso desses avanos nos meios de comunicao cada vez mais disseminados, observamos queda significativa das taxas de mortaliManual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia
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dade infantil (em menores de um ano) e em toda a infncia. Contudo, ao se considerar as causas externas como fator de morbimortalidade, a incidncia e a prevalncia s tm aumentado. Os coordenadores deste importante documento, professora Renata Dejtiar Waksman e professor Mrio Roberto Hirschheimer, representantes de competente elenco de colaboradores, foram de fundamental importncia no planejamento e execuo da obra e no encaminhamento para sua edio. Aos leitores, protagonistas da assistncia sade desses pequenos cidados vitimados, a SPSP e o CFM almejam estar efetivamente contribuindo para o melhor atendimento a essa grave questo.
Roberto Luiz dAvila Presidente do CFM
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Conselho Federal de Medicina
Captulo 1
Violncia contra a criana e o adolescente

Renata Dejtiar Waksman Maria de Jesus Castro Harada
Situao da infncia brasileira

A anlise da mortalidade geral nos ltimos anos revela tendncia decrescente em todas as faixas etrias. Tal fato resulta da existncia de algumas prioridades que marcaram o sculo XX e originaram expressiva queda da mortalidade infantil, como, por exemplo, programas de incentivo ao aleitamento materno, hidratao oral, controle da desnutrio e imunizaes. No Brasil, uma das prioridades do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef ) contribuir para a garantia do direito de cada criana sobreviver e desenvolver todo o seu potencial, mediante amplo investimento na primeira infncia, haja vista considerar que os seis primeiros anos de vida so fundamentais para o desenvolvimento integral do ser humano. Tal investimento constitui a maior e melhor maneira para reduzir as iniquidades, enfrentar a pobreza e construir uma sociedade com condies sociais e ambientais sustentveis 1. Segundo o Relatrio da Situao Mundial da Infncia 2008, da Unicef, o pas apresentou grandes avanos com relao taxa de mortalidade infantil (nmero de crianas que morrem antes de completar um ano), com expressiva diminuio ao longo das ltimas dcadas, evidenciada por queda da taxa de 46,9/1.000, em 1990, para 24,9/1.000, em 2006 o que representa reduo de 44,9%. No mesmo perodo, quando analisados os dados referentes, especificamente, a menores de 5 anos, a taxa de mortalidade foi reduzida em quase 50%, o que significa a sobrevida de mais de 20 mil crianas nessa faixa etria nos ltimos cinco anos 1. Em nvel nacional, contudo, podem ser observadas disparidades e ainda h grandes desafios a superar, como as desigualdades regionais e as iniquidades relacionadas a grupos sociais especficos. A regio Nordeste apresentou a maior queda (48%) entre as taxas, mas sua taxa de mortalidade infantil permanece cerca de 50% acima da mdia nacional 1. Apesar da reduo da taxa de mortalidade nacional, houve uma exploso nos ndices de mortalidade por causas externas em todas as
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classes sociais, no se restringindo mais a questo populao de menor poder aquisitivo, em que a mortalidade por leses mascarada por problemas oriundos da excluso social. Na maioria dos pases o conhecimento do impacto das causas externas ocorre por anlise dos dados de mortalidade. As consequncias das violncias e acidentes, para o sistema de sade e a sociedade, apontam a necessidade de aperfeioamento do sistema de informaes de mortalidade e morbidade por causas externas, com vistas a subsidiar polticas pblicas para a preveno do problema, ateno integral s vtimas e promoo da sade e cultura de paz 2. Em 2006, o Ministrio da Sade implantou o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) com a finalidade de viabilizar a obteno de dados e a magnitude desses graves problemas de sade pblica. Nos 35 municpios selecionados como prioritrios implantao do sistema, cerca da metade dos casos correspondiam a crianas (21,4%) e adolescentes (26,2%), representando 47,6% do total de notificaes recebidas. Os dados mostram que a violncia se expressa de forma diferente entre homens e mulheres e deve ser entendida a partir da violncia de gnero. No sexo masculino, as crianas na faixa entre 0 e 9 anos foram as mais acometidas, sendo a agresso fsica a forma mais frequente de violncia. No sexo feminino, as adolescentes entre 10 e 19 anos foram as principais vtimas, sendo a violncia psicolgica/moral, fsica e sexual os tipos mais prevalentes, entre todas as mulheres 2, como mostra a tabela abaixo.
Caracterizao das vtimas de violncia domstica, sexual e outras violncias, por sexo, segundo o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva)
Faixa etria 0 a < 10 10 a < 20 10 a < 15 15 a < 20 20 a < 30
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Masculino (n = 2.316) N % 778 33,6 508 21,9 323 13,9 185 8,0 351 15,2
Feminino (n = 6.722) N % 1.156 17,2 1.862 27,7 1.047 15,6 815 12,1 1.409 21,0
Total (n = 9.038) N % 1.934 21,4 2.370 26,2 1.370 15,2 1.000 11,1 1.760 19,5
Adaptado de: Ministrio da Sade. Vigilncia de Violncias e Acidentes, 2006 e 2007 2.

Mortalidade por causas externas

Causas externas (acidentes e violncias) podem ser compreendidas como qualquer ao ou omisso que provoque danos, leses ou transtornos ao desenvolvimento da criana e do adolescente, com carter de intencionalidade (violncias) ou no (acidentes) 3.
Mortalidade devida a causas externas no Brasil, por faixa etria, em 2007

Faixa etria < 1 ano de 1 a < 5 de 5 a < 10 de 10 a < 15 de 15 a < 20 Total Total 45.370 7.882 4.653 5.711 18.742 82.358 Causa externa 969 1.751 1.642 2.538 13.536 20.436 % 2,14% 22,22% 35,29% 44,44% 72,22% 24,81%
Fonte: MS/SVS/Dasis - Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM 4.
Segundo o Datasus (2007) 4, em 2005 os acidentes e as violncias foram responsveis por mais de 20% das mortes em crianas de 1 a 5 anos, cerca de 40% nas de 5 a 9, mais de 50% entre 10 e 15 e 75,6% de 15 a 19, representando o primeiro lugar entre os bitos nessas idades e a terceira causa entre todos os bitos ocorridos no Brasil 4. Essa questo foi apontada como importante problema de sade pblica devido ao fato desses expressivos nmeros de mortalidade por causas externas constiturem causas passveis de preveno e representarem elevados custos para o pas: os dispndios com assistncia mdica, tratamento, reabilitao, sistema judicirio e penal representam 8% do total de gastos com o Sistema nico de Sade (SUS) 5. A repercusso da mortalidade da populao jovem traz consequncias diretas esperana de vida ao nascer. Segundo a Organizao Pan-Americana da Sade 5, no Brasil os anos potenciais de vida perdidos (APVP), devido a causas externas, representam 5,11 anos. Mesmo sendo alarmante, a avaliao desses nmeros no reflete a totalidade da tragdia da violncia contra crianas e adolescentes, pois no so consideradas as mortes por causas ditas naturais, consequentes negligncia dos cuidados sade (ver Captulo 3).
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Analisando-se as formas das causas externas de mortalidade, apresentadas na tabela a seguir, a violncia no fica evidente em sua totalidade. Elas no ocorrem apenas por agresses. Acidentes, atropelamentos e afogamentos, particularmente em lactentes e pr-escolares, podem ser prevenidos e decorrem de negligncia dos cuidadores. Mortes de crianas em colises de automveis podem ser prevenidas pelo uso das cadeirinhas de segurana; suicdios de adolescentes podem ser motivados por maus-tratos psicolgicos ou bullying.
Porcentual de formas das causas externas de mortalidade, por faixa etria, em 2005
Idade
< 1 ano 1a<5 5 a < 10 10 a < 15 15 a < 19
Agresso Acidentes
5,1% 4,8% 6,4% 19,2% 55,0% 70,2% 31,7% 18,4% 11,6% 12,6%
Causa Meios de Afogamentos Suicdio ignorada transporte

10,4% 28,6% 45,9% 35,5% 22,5% 0,0% 26,3% 22,7% 22,0% 2,2% 0,0% 0,0% 0,0% 3,8% 4,7% 14,3% 8,6% 6,5% 7,9% 3,0%
Fonte: MS/SVS/Dasis - Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM 4.
Aspectos histricos
Historicamente, o abandono, a negligncia, o sacrifcio e a violncia contra a criana sempre existiram e eram aceitos por determinadas comunidades, chegando, em algumas situaes, ao filicdio declarado ou velado, que elevava as taxas de mortalidade infantil. Na Frana do sculo XVIII, esses nveis atingiam mais de 25% das crianas nascidas vivas. Segundo Elisabeth Badinter, na Frana, no sculo XVIII: Raramente a criana era amamentada 66% morriam junto s amas de leite Mortalidade de crianas abandonadas superior a 84% antes de completar um ano de vida O abandono dos filhos era uma rotina aceita Influncia da Igreja Catlica (Santo Agostinho): o castigo fsico era aplicado como prtica educativa
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Apenas a partir do final do sculo XIX, a criana, at ento considerada um estorvo intil, passou a ser valorizada. Com a Revoluo Industrial, especialmente no final do sculo XVIII, foi protegida por interesses, antes de tudo, econmicos e polticos fatos que culminam com a prpria histria da medicina, onde a palavra pediatria s surgiu em 1872, pois at ento cuidar de crianas era responsabilidade das mulheres.
Castigo fsico como prtica pedaggica

Em todo o mundo, milhes de crianas so expostas violncia dentro de suas casas. A violncia assume formas e influenciada por fatores distintos, que envolvem desde as caractersticas pessoais da vtima e do agressor at seu ambiente cultural e fsico. Outro fator importante a aceitao da violncia por parte da sociedade, como inevitvel e normal. O uso do castigo fsico como prtica pedaggica e a disciplina por meio de punies fsicas e humilhantes so frequentemente percebidas como normais, particularmente quando no provocam leses visveis ou duradouras 6,7. Uso do castigo fsico como prtica pedaggica e disciplinadora Disciplina, punies fsicas e humilhantes = atitudes normais, particularmente se no provocam leses visveis A prtica do castigo fsico creditada pelos pais como mtodo para ser utilizado: na correo do mau comportamento, para impor limites, para garantir o poder absoluto sobre os filhos Estudos desenvolvidos em outros pases demonstraram que a prtica do castigo fsico creditada pelos pais como um mtodo a ser utilizado na correo do mau comportamento, visando impor limites ou, ainda, como um modo de garantir o poder absoluto sobre a atitude de seus filhos 8. Vale realar que a violncia domstica inicia-se por meio da palmada, cuja intensidade e forma vo se agravando com o passar do tempo. Segundo o Laboratrio de Estudos da Criana (Lacri), importante que os pais e educadores acreditem ser possvel impor limites sem recorrer violncia ou, ainda, que bater no uma forma de comunicao, ressaltando que a indiferena paterna pode ser igualmente danosa criana 9.
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Castigo fsico como causa de violncia domstica
Atitude dos pais ante problemas do cotidiano familiar

Estudo descritivo e correlacional 7 realizado em hospital de ensino na cidade de So Paulo, em 2003, objetivou conhecer se, dentro do contexto de violncia domstica, os pais utilizam a violncia fsica como prtica educativa. Os principais resultados mostraram que a situao de maior vulnerabilidade para a ocorrncia desse ato foi a desobedincia s ordens predeterminadas (40%), seguida pelo furto de algo pela criana (31,7% dos casos). Destaque-se como significante (p= 0,02) o seu uso como prtica disciplinadora, associada ao desemprego. Atitude dos pais versus problemas do cotidiano familiar
Repreendendo 7% Castigando 15% Outros 2%
Batendo 57% Conversando 19%
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Na populao estudada, 40% afirmaram impor sua vontade sobre o filho; com relao s crianas, 57% apanharam dos pais, em situaes de imposio de limites. Quanto s atitudes adotadas pelos pais dos entrevistados para a resoluo de problemas do cotidiano familiar, 57% responderam que usam a fora fsica; 19% conversam; 15% castigam e 7% utilizam a repreenso verbal por meio de gritos e palavras inadequadas.
Classificao
A violncia , mundialmente, uma experincia devastadora para muitas crianas e lhes traz consequncias prejudiciais ao desenvolvimento, mas ainda no se sabe a real extenso do problema. difcil responder questes relacionadas a aspectos bsicos, tais como: Quais os efeitos da violncia nas crianas?; Quantas crianas so afetadas pela violncia ao redor do mundo? e O que pode ser feito para fazer a diferena? A violncia, segundo Minayo 10, pode ser classificada em: estrutural derivada da desigualdade na distribuio da riqueza social, incidindo sobre a condio de vida das crianas; cultural manifesta-se nas relaes de dominao entre grupos; delinquncia diz respeito execuo de aes criminosas numa sociedade. A violncia vem sendo cultuada pelos povos como mtodo de conquista e manuteno de poder 8, de forma generalizada, abrangendo um grupo de indivduos, uma classe social ou religiosa ou at mesmo um pas. Assim, pode ser classificada nos seguintes tipos e formas:
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Tipos e formas de violncia Fsica Sexual Psicolgica Domstica Negligncia Formas peculiares: sndrome de Munchausen por transferncia cultos ritualsticos Institucional Extrafamiliar Social Urbana Macroviolncia Atividades de risco Autoagresso Provocar leses em si mesmo Suicdio De acordo com o papel da criana ou adolescente: autor alvo Violncia entre iguais (bullying) testemunha De acordo com a forma: direta indireta cyberbullying
Violncia domstica
De forma isolada, encontra-se violncia dentro das famlias, a agresso mais oculta de todas, porm a mais poderosa, pois desestrutura a per20
sonalidade em desenvolvimento da criana e adolescente, impedindo a formao ou destruindo os valores morais positivos, fazendo com que o respeito a si mesmo e ao outro nunca seja aprendido. Prope uma relao de poder desigual e assimtrica entre o adulto e a criana 3. A violncia domstica caracteriza-se por toda ao ou omisso por parte do adulto ou adolescente mais velho que, na qualidade de responsvel permanente ou temporrio, possa resultar em prejuzo ao desenvolvimento fsico ou psicossocial da criana ou do adolescente. Sua ocorrncia um problema de enorme proporo, que atinge todos os pases e est presente em todas as culturas, classes, nveis de escolaridade, renda familiar e origens tnicas. Deve ser considerada como fonte de todas as formas de violncia, pois o indivduo desrespeitado em seus valores mnimos, muitas vezes at mesmo antes de nascer, o que pode lev-lo a reproduzi-la sob qualquer forma, direta (por meio de agresses) ou indireta (por meio do uso do poder).
Violncia fsica
Caracteriza-se como o uso da fora fsica de forma intencional, por parte dos pais, responsveis ou adolescente mais velho, com o objetivo de manuteno ou demonstrao de poder do mais forte sobre o mais fraco a qualquer custo, podendo ferir, provocar danos ou mesmo levar morte da criana ou do adolescente, deixando ou no marcas evidentes 11.
Violncia sexual
a forma de violncia domstica mais difcil de ser conceituada e diagnosticada, pois muitas vezes resulta do despreparo dos pais para a educao de seus filhos, valendo-se de ameaas, humilhaes ou desrespeito como formas culturalmente aprendidas de educar. Consiste na submisso da criana ou adolescente, por parte dos pais ou responsveis, definitivos ou temporrios, a aes verbais ou atitudes que visem humilhao, desqualificao, tratamento como de minus valia, culpabilizao, indiferena, rejeio, ameaa e outros que possam levar a danos, muitas vezes irreversveis a seu desenvolvimento, tanto na rea psquica como na afetiva, emocional, moral e social 12,13.
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Negligncia
Caracteriza-se por atos ou atitudes de omisso, de forma crnica, praticada criana ou adolescente pelos pais ou responsveis no tocante higiene, nutrio, sade, educao, proteo e afeto, apresentando-se em vrios aspectos e nveis de gravidade, sendo o abandono o grau mximo 11.
Sndrome de Munchausen
Caracterizada como a situao na qual o paciente trazido para cuidados mdicos, mas os sintomas e sinais que apresenta so inventados ou provocados por seus pais ou responsveis. Essa prtica impe sofrimentos fsicos ao paciente, como a exigncia de exames complementares desnecessrios, o uso de medicamentos ou ingesto forada de substncias, alm de provocar danos psicolgicos pelas mltiplas consultas e internaes sem motivo 13.
Cultos ritualsticos
Crianas podem ser vtimas de abusos repetitivos, no raro por perodos prolongados, praticados sob a forma de rituais de sacrifcio ou feitiaria, submetendo-as a maus-tratos, frequentemente crueis e perversos, sob alegaes as mais diversas, todas, entretanto, caracterizando a totalidade das formas de violncia (fsica, psicolgica, negligncia/abandono e, s vezes, sexual).
Violncia extrafamiliar
a violncia a que esto sujeitas todas as pessoas, inclusive crianas e adolescentes, praticada fora de suas moradias, mais frequentemente, no caso da infncia e da juventude, por parentes prximos ou pessoas de sua convivncia, mas tambm por pessoas que detm sua guarda temporria e por estranhos, podendo ser subdividida em institucional, social e urbana.
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Violncia institucional
Forma pouco diagnosticada ou avaliada em toda a sua extenso, praticada por aqueles que detm a guarda temporria da criana ou adolescente, seja para fins educacionais, de sade, guarda, lazer ou abrigamento. Como na violncia domstica, haja vista ser praticada por quem tem o papel de responsvel temporrio, pode assumir as mesmas caractersticas daquela, com os mesmos tipos de abuso, algumas vezes em propores muito mais srias, pois pode ser cometida tanto por uma nica pessoa como por um grupo de indivduos. Na infncia e adolescncia pode-se identificar a violncia institucional pelos mesmos sinais de alerta e sintomas apresentados para a violncia domstica, quer para o abuso fsico, psicolgico, sexual e/ou negligncia.
Violncia social
Caracteriza-se pela ausncia de suporte mnimo biopsicossocial a uma pessoa, grupo de pessoas ou toda uma populao. a forma de violncia generalizada mais visvel nos pases em desenvolvimento. As grandes desigualdades sociais, com indivduos vivendo sem as condies mnimas de nutrio, higiene, sade e educao, demonstram o desrespeito ainda existente entre os seres ditos humanos, onde os mais favorecidos, ou os que detm o poder poltico, no praticam o respeito aos menos favorecidos e, dessa forma, no conseguem se fazer respeitar. Foi considerada, durante sculos, a origem da violncia domstica e dessa forma manteve esse tipo de violncia acobertada pelo manto intransponvel da pobreza e ignorncia, sem possibilidades de soluo. Hoje, sabe-se que atua como fator predisponente violncia domstica, como o uso de drogas, mas no determinante, pois essa no depende de raa, sexo, cultura, religiosidade, escolaridade ou padro social.
Violncia urbana
a apresentao de agressividade cada vez mais comum nos dias atuais, sendo visvel o seu progressivo aumento tambm em nveis socioeconmicos e culturais mais elevados.
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Entre marginais e pessoas comuns, entre estranhos no trnsito ou colegas de trabalho, nas escolas, entre amigos, entre famlias, espelha o fracasso na aquisio de valores morais saudveis durante a infncia e adolescncia. A carncia desses valores, de respeito ao outro e a si mesmo, originada na desvinculao entre pais e filhos, agravada pela ausncia de polticas adequadas de preveno dos maus-tratos, de seu diagnstico precoce e acompanhamento adequado, deixa seu maior custo para ser pago em conjunto pela sociedade vtima, assim, dessa forma secundria de violncia.
Macroviolncia ou violncia populacional

Guerras, confrontos de grupos de pessoas contra outros e todas as formas de violncia praticadas e aceitas pelos integrantes do grupo que teoriza a paz, mas mantm a guerra como elemento de submisso do mais fraco ao poder do mais forte, destroem grupos populacionais, cidades, culturas, pessoas e famlias, fazendo com que crianas e adolescentes sejam prejudicados pela perda dos seus mnimos direitos, at mesmo o da vida. A macroviolncia d exemplos de perversidade no contida e condenada apenas nos discursos, mas que se aperfeioa a cada dia por intermdio de mentes fabricadas para produzir formas de destruio cada vez mais perfeitas, numa batalha de inteligncias voltadas para manter outras mentes doentes no poder.
Autoagresso (violncia do indivduo contra si)

Em crianas e adolescentes a busca de forma constante, objetiva, inconsequente e progressiva de atividades de risco, execuo das aes rotineiras de maneira frequentemente perigosa, procura direta de formas de lesar a si mesmo e suicdio (o grau mximo de autoagresso). Sempre representa grave ameaa vida, sendo necessrio o reconhecimento precoce dos sinais e condutas de risco, comuns em crianas e adolescentes portadores de outros distrbios de comportamento e doenas psiquitricas, mas que nem sempre apresentam manifestaes evidentes. uma sequela comum em vtimas de maus-tratos, que usam as leses como forma perversa de chamar ateno para si ou para demonstrar o descaso com sua existncia, resultado dos desequilbrios emocionais secundrios violncia.
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Entidade de difcil diagnstico, a maioria das vezes minimizada ou no percebida pelos responsveis, demanda atendimento imediato e acompanhamento mdico psiquitrico rigoroso. Na maioria dos casos que chegam a bito, pode-se encontrar no histrico essas atitudes de comportamento de risco e, usualmente, o relato de uma ou mais tentativas anteriores de suicdio, no valorizadas o suficiente para que se protegesse essa criana ou adolescente de sua prpria destrutividade.
Bullying ou violncia entre iguais

Compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetidas que ocorrem sem motivao evidente, adotadas por um ou mais estudantes contra outro(s), causando dor e angstia, e executadas dentro de uma relao desigual de poder. Essa assimetria de poder associada ao bullying pode ser consequente da diferena de idade, tamanho, desenvolvimento fsico ou emocional ou do maior apoio dos demais estudantes 13, 14.
Papel das crianas e adolescentes

As crianas e adolescentes podem ser identificados como autores (agressores), alvos (vtimas), alvos/autores (agressores/vtimas) e testemunhas 14, de acordo com suas atitudes ante situaes de bullying. No h evidncias que permitam prever que papel adotar cada aluno, pois pode ser alterado de acordo com as circunstncias.
Bullying direto
O bullying classificado como direto utilizado quatro vezes mais por meninos quando o ataque s vtimas ocorre diretamente, mediante apelidos, agresses fsicas, ameaas, roubos, ofensas verbais ou expresses e gestos que geram mal-estar aos alvos.
Bullying indireto
Nesse tipo de bullying, mais adotado pelas meninas, as vtimas esto ausentes e o mesmo compreendido por atitudes de indiferena, isolamento, difamao e negao aos desejos.
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Cyberbullying
Uma nova forma de bullying, conhecida como cyberbullying, tem sido observada com frequncia cada vez maior no mundo. Trata-se da utilizao da tecnologia da informao e comunicao (e-mails, telefones celulares, mensagens por pagers ou celulares, fotos digitais, sites pessoais e/ou aes difamatrias online) como recurso para a adoo de comportamentos deliberados, repetidos e hostis, de um indivduo ou grupo, que pretende causar danos a outro(s) 15.
Recomendaes para atuao frente s causas da violncia

A complexidade para o entendimento sobre as diferentes causas da violncia, quer poltica, econmica, cultural, religiosa, tnica, de gnero ou etria, dentre outras, torna o seu enfrentamento um grande desafio, exigindo como parte do processo esforos para melhor compreenso e explicao do problema em situaes concretas. Nesse contexto, o relatrio da Assembleia Geral das Naes Unidas 16, de 2006, sobre a violncia contra a criana, pontua recomendaes apresentadas no quadro abaixo para o enfrentamento dessas questes, que merecem ser destacadas, compreendidas, divulgadas e aplicadas, intentando fazer a diferena no futuro de nossas crianas e adolescentes. Recomendaes da Assembleia Geral das Naes Unidas Devem ser fortalecidos os compromissos e medidas nacionais e locais contra a violncia Devem ser proibidas todas as formas de violncia contra crianas A preveno deve ser priorizada Devem ser promovidos valores no violentos e a conscientizao da populao Deve ser fortalecida a capacidade de todas as pessoas que trabalham com e para crianas, e prestados os servios de reabilitao e reintegrao social A participao das crianas deve ser garantida Devem ser criados sistemas e servios de denncias A responsabilizao (accountability) deve ser garantida e a impunidade eliminada
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A dimenso de gnero da violncia contra crianas deve ser abordada Mecanismos nacionais sistemticos de coleta de dados e pesquisas devem ser desenvolvidos e implementados Compromissos internacionais devem ser fortalecidos Quando chegar o momento de vocs deixarem o mundo no tenham a preocupao de terem sido bons, isto no o bastante! Deixem um mundo bom! Onde reina a violncia o nico recurso a violncia. Onde vivem os homens o auxlio s pode vir dos homens
Brecht
Consideraes finais
A superao do problema da violncia contra crianas e adolescentes requer o envolvimento de todos os segmentos da sociedade, que deve assumir o compromisso de empreender uma mudana de cultura a mdio e longo prazos sobre os vrios aspectos que o envolvem. Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 17, existem poucos estudos longitudinais e de controle no campo da preveno de violncia, e as pesquisas, geralmente, no avaliam a efetividade das prticas empregadas, dificultando a implantao de intervenes por parte dos profissionais que trabalham nessa rea. Todavia, pontua os itens abaixo como importantes e fundamentais para o desenvolvimento de estratgias de preveno: 1. Identificar a populao de alto risco; 2. C onsiderar o contexto cultural e demogrfico dos participantes; 3. O bter a participao da comunidade e dos pais no planejamento das intervenes; 4. Estabelecer metas e objetivos bem definidos; 5. Elaborar material educativo; 6. Capacitar os pais.
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Nossas crianas necessitam de segurana e lares acolhedores, livres de violncia e pais que as respeitem, amem e protejam, com estabilidade e rotina. As crianas precisam aprender que a violncia no um mtodo correto de resoluo de conflitos, e conhecer os modelos alternativos de educao, sem o uso da violncia, que lhes propiciem uma ideia positiva do futuro.
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Captulo 2
Abuso ou violncia fsica

Antonio Carlos Alves Cardoso
Introduo
Abuso ou violncia fsica conceituado como o uso da fora fsica em forma intencional, dirigido para ferir, lesionar ou destruir uma criana, exercido por parte dos pais ou de outra pessoa responsvel pelo cuidado do menor. Acomete todas as faixas etrias da criana, porm predomina nos menores de trs anos. Estima-se que o abuso fsico seja responsvel por aproximadamente 25% de todas as formas de abuso criana. Proporcionalmente, o maior responsvel por mortalidade entre as formas de abuso criana.
Diagnstico
Ao avaliarmos uma criana submetida a um trauma, a pergunta que sempre se deve fazer : Trata-se de trauma acidental ou intencional (violncia fsica)? A suspeita clnica de abuso fsico se baseia nos dados de anamnese, exame fsico e exames laboratoriais. Na maioria das vezes, o diagnstico difcil, necessitando de experincia profissional e da devida ateno do mdico e de toda a equipe de sade. Anamnese dados que sugerem vitimizao fsica: Incompatibilidade entre os dados da histria e os achados clnicos Omisso total ou parcial da histria de trauma Pais que mudam a histria sempre que so interrogados Histrias diferentes quando os membros da famlia so questionados isoladamente
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Demora inexplicvel na procura de recursos mdicos ante evidente presena de trauma Crianas maiores que no querem relatar o que aconteceu, com medo de represlias, em especial quando os agentes agressores so os pais Mes solteiras, mes muito jovens, pais separados etc. Pais alcolatras (frequentemente o pai) ou usurios de drogas ilcitas Violncia me ou a pessoas idosas da famlia Pacientes com doena mental, principalmente apresentando retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
Exame fsico
Aspecto geral resultados que sugerem paciente vtima de violncia fsica: Agressivo - a criana pode apresentar-se temerosa, arredia, agressiva e frequentemente adotar posies de defesa, isto , encolher-se e proteger o rosto, regio em que agredida com frequncia Aptico - pode, por outro lado, apresentar-se aptica, sonolenta e triste, j no esboando muita defesa Desnutrido - no raramente a desnutrio acompanha essas situaes, algumas vezes com atraso importante do desenvolvimento neuromotor
Pele leses que sugerem trauma intencional: Hematomas - so os sinais mais frequentemente encontrados. Especial ateno deve ser dada quando aparecem em dorso, ndegas, regio genital e dorso das mos, locais menos frequentes de leses acidentais. Observar quando esto em fases distintas de evoluo, sugerindo traumas repetitivos
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Escoriaes - podem acompanhar os hematomas Queimaduras - podem estar presentes em at 10% das crianas com abuso fsico. Especial ateno quando so de extremidades e simtricas, principalmente quando predominam em regies de extenso, sugerindo algum esboo de defesa por parte do agredido
Cabea aproximadamente 30% das crianas agredidas apresentam traumatismo na cabea, das quais at 50% sofrem alteraes neurolgicas permanentes: Olhos - por ser regio de tecido frouxo, com frequncia h o aparecimento de edemas e hematomas. Algumas vezes pode haver comprometimento de cristalino ou mesmo retina, podendo levar amaurose Orelhas - podem aparecer deformidades causadas por traumas repetitivos, das quais a conhecida orelha em lata pode ser uma delas Boca - as leses na cavidade oral so frequentes. Alm de leses da mucosa oral podem aparecer alteraes dos dentes (amolecimento, escurecimento etc.)
Trax e abdome traumatismos nessas regies so causas importantes de morte na criana agredida. O mecanismo pode ser agresso direta, geralmente pelo punho do adulto, ou brusca desacelerao aps a criana ser empurrada: Trax - pode haver hemotrax ou pneumotrax secundrios s fraturas de costelas (bastante raras em traumas acidentais) Abdome - em traumas fechados (socos ou pontaps) pode haver perfuraes de vsceras ocas ou rupturas de fgado ou bao, podendo levar a um quadro caracterstico de abdome agudo. Observou-se que em at 6% das crianas submetidas a abuso fsico e que no exibiam, ao exame fsico, sinais sugestivos de leso abdominal, houve o desenvolvimento de laceraes hepticas vistas em tomografia
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Fraturas
Podem aparecer em at 40% das crianas com abuso fsico. So mais sugestivas de trauma intencional quando distais e com caractersticas de fraturas por arrancamento. As fraturas espiraladas, especialmente de membros inferiores em crianas que ainda no andam, so tambm bastante sugestivas de abuso. A avaliao radiolgica completa dever ser realizada em crianas com menos de dois anos e naquelas que no se comunicam, mesmo no havendo evidncias de trauma sseo ao exame fsico. As fraturas de crnio que sugerem abuso tm como caractersticas serem mltiplas, complexas ou de regio occipital ou parietal posterior.
Sistema nervoso central

A frequncia de traumas cranianos acidentais em crianas at o 2o ano de vida relativamente alta. Porm, somente os decorrentes de acidentes automobilsticos ou de quedas de grandes alturas costumam provocar leses significativas no sistema nervoso central. Crianas abaixo de trs anos de idade, especialmente as com menos de um ano, que apresentam o exame neurolgico alterado, como: diminuio do nvel de conscincia; irritabilidade; diminuio da aceitao alimentar; vmitos; convulses; alterao da respirao incluindo apneia; coma e postura em opisttono podem apresentar hemorragia intracraniana e necessitam tomografia de urgncia. Na presena de sinais de hemorragia intracraniana fundamental realizar exame de fundo de olho o qual, quando revela hemorragias retinianas, caracteriza a sndrome do beb sacudido (shaken baby syndrome).
Diagnstico diferencial devem ser considerados os sinais sugestivos de violncia fsica: Hematomas - mesmo em regies no sugestivas de traumas acidentais podem ser manifestao de leucoses, distrbios de coagulao ou doenas vasculares Alteraes sseas - podem ser manifestao de osteomielite, osteognese imperfecta, hiperostose cortical, escorbuto, e tambm sugerir traumas sseos
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Fraturas de costelas - podem ser resultado de reanimao cardiorrespiratria Alteraes neurolgicas - podem ser devidas a trauma de parto, meningites, sepse, envenenamento por monxido de carbono, erros inatos do metabolismo
Exames complementares devem ser direcionados pelo quadro clnico: Principais exames hematolgicos: hemoglobina, hematcrito, plaquetas, coagulograma Principais exames bioqumicos: creatinofosfoquinase (CPK), amilase, enzimas hepticas, eletrlitos, intoxicao exgena Principais exames urinrios: urina tipo I, intoxicao exgena Principais exames de imagem: radiografia simples - at dois anos de idade, fazer de corpo inteiro; nos maiores, basear-se na anamnese e no exame fsico ultrassonografia - abdome e fontanela tomografia computadorizada - crnio, trax e abdome
Sndrome do beb sacudido (shaken baby syndrome):

Caracterizao A sndrome do beb sacudido caracteriza-se por leses do sistema nervoso central e hemorragias oculares provocadas por chacoalhamento de crianas pequenas. O ato de chacoalhar no precisa ser prolongado. Pode ser bastante breve e ocorrer apenas uma vez, ou ocorrer repetidas vezes por dias, semanas ou meses. Idade - a vtima tpica costuma ter menos de um ano e, usualmente, menos de seis meses de idade Sexo da vtima - em geral, a criana agredida do sexo masculino e cuidada por apenas uma pessoa no perodo da agresso Sexo do agressor - 90% so homens. O pai biolgico o mais comum. Quando o agressor do sexo feminino, mais provvel ser a bab do que a me biolgica
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Quadro clnico
Os sintomas podem ser leves ou graves, mas inespecficos: diminuio do nvel de conscincia, sonolncia, irritabilidade, diminuio da aceitao alimentar, vmitos, convulses, alterao do ritmo respiratrio incluindo apneia, coma e postura em opisttono. Leses esquelticas - aparecem em at 50% dos casos, mas sua presena no requerida para o diagnstico. Fratura em arco posterior da costela refora o diagnstico da sndrome. Fraturas de ossos longos, embora no tpicas da sndrome, podem estar presentes Hemorragia subdural - consequente ruptura das veias pontes no espao subdural Hemorragia retiniana - crianas com trauma craniano leve ou moderado, como os consequentes queda do bero, no exibem hemorragia retiniana. Mesmo nos traumas acidentais graves, como acidentes automobilsticos, a hemorragia retiniana observada em menos de 3% das crianas estudadas Embora nenhuma leso seja exclusivamente patognomnica da sndrome, a combinao de hemorragias retiniana e subdural em um lactente ou criana pequena, na ausncia de adequada justificativa, aumenta o grau de suspeita de leso abusiva.
Consequncias
Estima-se que menos de 20% dos pacientes com sndrome do beb sacudido tm evoluo favorvel e cerca de 1/3 morrem rapidamente. Os demais sobreviventes apresentam sequelas neurolgicas (leses enceflicas, atraso do DNPM, convulses, leses da medula espinal) ou oculares importantes (hemorragias oculares, cegueira).
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Captulo 3
negligncia ou omisso do cuidar

Luci Pfeiffer Mrio Roberto Hirschheimer
Todas as famlias felizes se parecem, mas as infelizes so infelizes cada uma sua maneira
Tolstoi
Introduo
O no atendimento das necessidades bsicas da criana, com variados nveis de gravidade, a forma mais frequente de violncia por omisso. a submisso a atos ou atitudes de omisso, de forma crnica, intencional ou no, com prejuzos higiene, nutrio, sade, educao, estmulo ao desenvolvimento, proteo e afetividade. Um conceito amplo de negligncia, ou omisso do cuidar, o no atendimento das necessidades bsicas da criana, em variados nveis de gravidade. uma das formas mais frequentes de maus-tratos que h bem pouco vem sendo reconhecida como tal. Includa no cotidiano de muitas famlias ou instituies, faz parte do contexto do que os adultos supem ser seu direito de escolher, na maioria das vezes sem questionamentos qualidade de vida dos que deles dependem.
Abandono
O abandono a forma extrema de negligncia, mas caracteriza-se por apresentaes parciais de abandono submisso da criana ou adolescente a atos ou atitudes de omisso, de forma crnica, de maneira intencional ou no, que levem a prejuzos da higiene, nutrio, sade, educao, estmulo ao desenvolvimento, proteo e afetividade.
Caracterizao como crime

O Cdigo Penal brasileiro caracteriza, em seus artigos 133 e 134, respectivamente, o abandono de incapaz e a exposio ou abandono de recm-nascido. No primeiro, a pena prevista de deteno (de 6 meses a 3 anos), que aumenta se do abandono resultar leso corpoManual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia
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ral de natureza grave e, ainda mais, se levar morte. Prev tambm o aumento das penas cominadas se o abandono ocorrer em lugar ermo e se o agente for ascendente ou descendente, cnjuge, irmo, tutor ou curador da vtima. No art. 134 a pena de deteno (de 6 meses a 2 anos), com gradativos aumentos se do fato resultar leso corporal de natureza grave ou a morte. No art. 136, que trata sobre maus-tratos, a pena prevista de deteno (de 2 meses a 1 ano) ou multa, com acrscimo na pena se do fato resultar leso corporal de natureza grave, a morte ou se o crime praticado contra menor de 14 anos 1. Ressalte-se que a caracterizao de maus-tratos constante deste artigo expe a viso da poca e a fragilidade da defesa das crianas e adolescentes ante o Cdigo Penal em vigor (promulgado em 1940). Ele determina penalidades apenas quando esses so submetidos privao de alimentao ou cuidados indispensveis, trabalho excessivo ou inadequado, mas implicitamente admite o uso de meios de correo ou disciplina (quais, como e quanto?), aceitos desde que no haja abuso a outra circunstncia penal a do art. 133 (abandono de incapaz). Mas como dar o direito criana e ao adolescente a ter apenas o indispensvel? Que conceito explicita/justifica os meios de correo e disciplina que podem ser utilizados para um ser em desenvolvimento, e qual o medidor para dosar o que abuso? 2 A introduo do conceito omisso do cuidar no presente texto visa permitir uma diferenciao de valores com as definies constantes na rea da Justia, esfera imprescindvel na assistncia das situaes de violncia contra crianas e adolescentes. possvel aceitar a convergncia dos conceitos das reas da Sade e da Justia na forma classicamente reconhecida como negligncia, que ocorre nas classes sociais menos favorecidas, por ausncia de condies financeiras mnimas ou fatores culturais associados ignorncia e falta de valorizao da infncia e adolescncia. Como explicar, no entanto, tantas crianas e adolescentes abandonados prpria sorte ou juzo, lutando pela subsistncia sem o olhar ou a proteo de seus responsveis, decidindo por seus caminhos ou deixados aos cuidados de terceiros, sem a mnima superviso, em todas as classes sociais? H que se entender a intencionalidade das ausncias no cuidado sade e alimentao, das falhas no apoio educao e da substituio do afeto e proteo por bens de consumo, no desacompanhamento. Nem sempre os pais ou responsveis tm a conscincia dessa
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forma de mau trato, que ocorre por meio da pouca valorizao, da menor importncia, da falta de tempo, da ateno que nunca aparece e do carinho que nunca chega. Assim, o ttulo omisso do cuidar engloba tanto a forma de negligncia social e cultural (proveniente da falta de recursos para o sustento da famlia) como a advinda da intencionalidade do descuido, desproteo ou desafeio que acontecem em todas as classes socioculturais os quais merecem abordagens completamente diferenciadas. A omisso do cuidar ou negligncia ligada pobreza ou misria, para muitos, justificaria a impossibilidade do bem cuidar. Se assim fosse, se poderia supor que pessoas nascidas e criadas em ambientes de extrema injustia social, sem condies mnimas de vida e dignidade, no conseguiriam privilegiar o bem-estar de sua prole, pois a luta diria estaria direcionada sobrevivncia e, para tal, qualquer omisso seria aceita. Porm, mesmo em grandes bolses de misria, encontram-se mes e pais extremamente afetuosos e preocupados com o bem-estar de seus filhos, tentando lhes oferecer o que tm de melhor, muitas vezes em prejuzo prprio, o que indica a necessidade de reavaliao desse conceito. Da mesma forma, como responder as perguntas, formuladas no quadro abaixo, referentes a crianas e adolescentes de classes socioeconmicas mais elevadas? Perguntas para caracterizar a intencionalidade da omisso do cuidar (culposa ou dolosa) Crianas e adolescentes que: no conseguem obter dos pais nem o mnimo de ateno e/ou afeto? so deixados aos cuidados de terceiros, ou a seu prprio, sem que haja o interesse de conhecer suas necessidades, ansiedades ou desejos? passam os dias em companhias que os pais desconhecem, fazendo escolhas sem orientao, argumentao ou contraposio?
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sofrem o descaso frente proteo s doenas ou aos traumas no intencionais (ditos acidentais)? no recebem incentivo e superviso do desempenho escolar, lembrado apenas para as situaes de grandes dificuldades ou mesmo de fracasso? Essas so formas de negligncia onde a omisso do cuidar ainda mais perversa, pois no podem ser justificadas pela ignorncia, desconhecimento ou falta de condies sociais para suprir as necessidades da infncia e adolescncia 2. preciso entender essas duas formas de negligncia ou omisso do cuidar: a primeira, ligada aos baixos padres culturais e financeiros da famlia, neste texto denominada como sociocultural; a segunda, cada vez mais frequente, provocada pela indiferena, rejeio, no oferta do necessrio ao pleno desenvolvimento fsico e emocional da criana e/ou adolescente, pode ser denominada intencional, mesmo que culposa, por nem sempre ser consciente.
Negligncia como forma de violncia domstica

A negligncia responsvel por mais de 40% dos casos de maus-tratos na infncia. Comparada s outras formas de violncia, a que apresenta maior ndice de mortalidade 3. Nas tabelas a seguir, relativas morbidade por violncia domstica, possvel comparar dados do Brasil e da Inglaterra. Nota-se que, apesar de pases com caractersticas sociais e culturais bem diferentes, a negligncia, quando percebida, ocupa o mesmo primeiro lugar, com frequncias semelhantes.
Registrada no Lacri - Instituto de Psicologia do HCFMUSP, de 1996 a 20064

Categoria de abuso Negligncia Violncia fsica Violncia psquica Violncia sexual Outras Total N de vtimas 60.247 46.541 24.305 16.395 552 148.040 % 40,7% 31,4% 16,4% 11,1% 0,4% 100%
Registrada no Registro de Proteo Criana na Inglaterra, de 2001 a 20055

Categoria de abuso Negligncia Violncia fsica Violncia psquica Violncia sexual Outras Total N de vtimas 60.700 30.200 26.000 15.600 17.100 149.600 % 40,6% 20,2% 17,4% 10,4% 11,4% 100%
Tambm nos relatrios do Programa Rede de Proteo a Crianas e Adolescentes em Situao de Risco para a Violncia, desenvolvido na cidade de Curitiba/PR, a negligncia representa o maior nmero de notificaes, sendo responsvel por 40,7% (552) dos registros de 2003 e 61,7% (1.131) dos de 2004. Nesse ano, 36% (407) do total de casos foram classificados como moderados; 35% (396), como leves; e 21,9% (248), como graves o que demonstra que esse crime contra a criana e o adolescente pode levar a srias consequncias, inclusive morte 6.
Formas de manifestao
A negligncia pode ser fsica, educacional ou emocional, mas esse ltimo tipo apresenta maior potencial ofensivo do que a prpria violncia fsica 7, pois o dano psicolgico que acompanha a omisso do cuidar tem efeito deletrio maior, considerando-se que o aparelho psquico em formao consegue elaborar com menor dificuldade situaes nas quais existe uma ferida aparente, como na violncia
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fsica. A falta de possibilidade de demonstrao, localizao e compreenso da dor psquica fazem com que se generalize, surgindo, em algum momento, por meio de diversas sensaes de desconforto tais como ansiedade, angstia, medo e outros transtornos de comportamento ou de involuo afetiva, psicomotora, moral ou social8. A negligncia emocional compreende a deteriorao do ambiente interpessoal do lar e induz aspectos negativos na criana em relao a senso de segurana fsica e emocional, aceitao, autoestima, considerao e autonomia. Embora haja pouco consenso sobre sua definio, tem sido, na prtica, considerada como a falta de responsabilidade e calor materno/paterno, ou de consistncia e predeterminao no trato com a criana, especialmente no plano disciplinar 3 . Essa negligncia praticamente ignorada, inclusive na literatura, pois constitui forma insidiosa de violncia que traz em seu bojo a indiferena, o desafeto e o desamor, gerando consequncias danosas para a autoestima da vtima 9 . Perdoem-me os pais que se queixam de que os filhos so um fardo, de que faltam tempo, dinheiro, pacincia. Receio que o fardo, o obstculo e o estorvo a um crescimento saudvel dos filhos sejam eles
Lya Luft
Diagnstico
Apesar de ser um tipo frequente de violncia, a negligncia a que apresenta maior dificuldade para ser definida e identificada, pelo fato de no haver acordo sobre os parmetros do que adequado para determinada criana ou adolescente. A essa dificuldade acresce-se o fato de que necessrio estabelecer padres para diferenciar o que inabilidade ou impossibilidade e o que falta de vontade dos pais ou responsveis para prover suas crianas e adolescentes das necessidades mnimas aceitveis 10. O quadro a seguir apresenta os sinais de alerta relacionados s trs formas de negligncia.
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Negligncia fsica Doenas parasitrias ou infecciosas frequentes Prejuzo sade por irregularidade no acompanhamento s normas de preveno, como calendrio vacinal Descaso com as doenas, como demora inexplicvel na procura de recursos mdicos, tratamentos inadequados, no seguimento de recomendaes e acompanhamento irregular de portador de patologia crnica Leses de pele ou dermatite de fraldas de repetio (sem tratamento) Cries dentrias (sem tratamento) Dficits de crescimento e desenvolvimento sem problema de sade que os justifique Desnutrio sem doena bsica aparente Descuido na guarda, preparo ou oferta de alimentos Obesidade por descuido ou imposio nutricional Descuido com a higiene Falta de proteo contra acidentes e violncia praticada por outros Falta de proteo contra intempries climticas Uso de vestimentas muito inferiores ou contrastantes com o padro apresentado pelos pais ou oferecido aos outros irmos Negligncia educacional Falta de acompanhamento da escolaridade Permisso ou estmulo ao absentesmo escolar ou omisso frente a ele No realizar a matrcula escolar da criana na idade oportuna
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Negligncia emocional Desateno s necessidades de afeto, amor e proteo Violncia domstica contra outros membros da famlia Permisso, estmulo ou omisso frente ao uso de lcool ou outras drogas por filhos menores de idade Induo ao sedentarismo, inatividade Impedimentos socializao e/ou ao lazer Criana ou adolescente deixado sob a guarda ou cuidados de terceiros, sem acompanhamento dos responsveis ou superviso Recusa ou expulso da moradia da famlia, abrangendo a no procura de menor foragido e recusa em acolh-lo quando do retorno Por decorrncia da situao de misria e extrema pobreza em que muitas famlias vivem no Brasil, grande parte chefiada por mulheres que precisam trabalhar fora de casa para garantir a sobrevivncia familiar, a identificao da negligncia difcil quando deparamos com o questionamento de sua intencionalidade. Uma boa referncia comparar os tratos dispensados a cada um dos filhos, buscando identificar algum tratamento desigual 9, bem como os recursos que a famlia dispe com os oferecidos por outras de mesmo estrato social. Porm, mesmo ante o diagnstico de impossibilidade social no bem cuidar, preciso que se instituam todos os meios sociais e legais de proteo, incluindo a notificao, sempre obrigatria para os profissionais das reas da Sade e Educao (art. 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente) 11. Nos servios de sade, os seguintes fatos devem chamar ateno: internaes frequentes, acidentes repetitivos (com frequncia acima do esperado) e existncia de enfermidades passveis de preveno. Cabe discutir quando os pais se recusam a aceitar uma conduta claramente benfica para seus filhos, como as vacinas, por exemplo. Nessa circunstncia, o melhor interesse do menor deve prevalecer e a responsabilidade do mdico e da instituio hospitalar existe independente da dos pais. Portanto, havendo ou no culpa dos pais ou responsveis, faz-se necessria a notificao e a tomada de deciso a favor da proteo desse menor, que est sofrendo situao de desamparo 12-15.
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Sinais de alerta nas admisses nos servios de sade Internaes frequentes Absentesmo no acompanhamento ambulatorial Acidentes repetitivos (com frequncia acima do esperado) Enfermidades passveis de preveno Pais que se recusam a aceitar conduta claramente benfica para seus filhos (vacinas, por exemplo) Por ocasio do atendimento mdico, alguns padres de comportamento podem ser indicativos de crianas negligenciadas, como os abaixo apresentados. Padres de comportamento sugestivos de crianas negligenciadas Criana e pais raramente se tocam Apreenso e desconfiana ou apatia e sonolncia Dores e queixas psicossomticas Comportamentos extremos: agressivos, destrutivos, tmidos, passivos, submissos, retrados Choro excessivo
Consequncias
As consequncias desses maus-tratos podem apresentar uma gama de variaes e intensidade, como as seguintes:
Danos sade fsica

Desnutrio Anemia Carncias vitamnicas Obesidade Hipercolesterolemia Aumento da incidncia de doenas Dficit do crescimento
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Danos sade mental

Atraso do desenvolvimento psicomotor Baixa autoestima Dificuldade de sociabilizao Distrbios de comportamento Prejuzos na estruturao da personalidade Doenas mentais Destrutividade ou delinquncia Autodestrutividade: drogadio/alcoolismo, atitudes masoquistas, suicdio
Danos educao
Atraso de desenvolvimento Dificuldades de aprendizagem Fracasso escolar Reduo das possibilidades para futuro sucesso profissional
Danos afetividade
Isolamento Agressividade Sentimento de minus valia Dificuldades relacionais Sociopatias O acompanhamento dos pacientes submetidos negligncia por longo tempo pode ser altamente frustrante, pois podem estar muito comprometidos e, consequentemente, com limitadas possibilidades de recuperao satisfatria.
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H que considerar, no entanto, a extrema capacidade de recuperao de algumas dessas crianas quando lhes dada uma oportunidade de vida com respeito e afeto. Esse processo ter maior probabilidade de ocorrer com o atendimento precoce e adequado, que inclua no apenas o tratamento das feridas fsicas e emocionais, mas tambm a assistncia familiar, apoiados pelos meios de proteo legal, que muitas vezes tm falhado pela ausncia de critrios claros de avaliao, que ignoram as caractersticas especiais do ser em desenvolvimento 16.
O profissional de sade no atendimento s vtimas de negligncia

Trate cada indivduo sempre como um fim em si mesmo, no somente como um mero meio
Immanuel Kant
Recomendaes a respeito do atendimento

No raro os responsveis tentam evitar contato com os profissionais que manifestam dvidas, suspeitas ou questionamentos quanto forma como lidam com suas crianas ou adolescentes, e quando confrontados abertamente com a hiptese tornam-se agressivos e arrogantes. Por isso, importante considerar, no atendimento a essas vtimas, alguns aspectos ticos (ver o Captulo 9), tais como: o melhor interesse do menor deve prevalecer; a responsabilidade do mdico/ instituio hospitalar existe independente da dos pais; necessria a notificao e a tomada de deciso a favor da proteo dessas vtimas. Sendo dever da famlia, da sociedade e do Estado manter as crianas e adolescentes a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso (art. 227 da Constituio Federal), compete equipe de sade, ao atender uma suposta vtima de violncia por ao ou omisso, representar a sociedade nessa relao, sendo imprescindvel sua participao ativa no desenvolvimento das estratgias de atuao coletiva contra a violncia. O profissional de sade est obrigado a agir no melhor interesse do paciente, fazendo o bem em relao a essa pessoa, de forma intransManual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia
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fervel e inalienvel, promovendo seu bem-estar fsico, mental, social e espiritual da melhor forma, viabilizando o desabrochar de seu potencial como ser humano. Deve, tambm, agir com justia, ou seja, garantir a qualquer criana ou adolescente o acesso aos meios disponveis de cuidados e de proteo que viabilizem a sua existncia, garantindo-lhes os direitos previstos nos artigos 5 e 227 da Constituio Federal 17. Dessa forma, o atendimento s supostas vtimas deve obedecer as seguintes recomendaes: proteger a criana, no ignorando que sua expectativa de transformao da dinmica familiar, e no que a afastemos de sua famlia ouvir e compreender o que se passa com aquele grupo familiar, evitando o confronto no contaminar o atendimento com as prprias cognies e emoes no competir com a famlia, agindo como pais melhores para a criana o objetivo ajudar e proteger a criana, e no tornar os pais mais fracassados, acentuando a ferida identificar o papel profissional de cada um, evitando a onipotncia lembrar que a remoo pura e simples da criana do seio familiar d margem para que os pais encubram e neguem seus prprios problemas emocionais e conjugais as crianas ficam duplamente vitimizadas e a confuso e o conflito no so esclarecidos no contexto familiar
Preveno
Identificar comportamentos de risco importante estratgia de preveno. Exemplos de indicadores de risco no atendimento pr-natal, perinatal e puerperal esto listados no quadro a seguir:
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Indicadores de risco no atendimento pr-natal Gravidez indesejada Ocultao de gravidez Tentativa de aborto Desejo de dar o filho Responsvel nico sem suporte emocional ou financeiro mnimo Desajustes srios entre os genitores; conflitos familiares Histria de doena mental ou distrbios emocionais Drogadio (inclui alcoolismo) Antecedentes de comportamentos violentos Histria pessoal de vitimizao Indicadores de risco no atendimento perinatal e puerperal Depresso, raiva, apatia Comentrios depreciativos acerca do beb Frieza e distanciamento do beb Recusa em segurar, alimentar ou acariciar o beb Repulsa pelas secrees e excrementos Aleitamento com indiferena ou recusa no amamentar Desinteresse pelas orientaes Falta de visitas ao recm-nascido hospitalizado Criana que no evolui bem Indicadores de riscos sociais Estruturais e econmicos que afetam o bem-estar emocional e o relacionamento parental Maior nmero de filhos Baixo nvel educacional de um ou ambos os genitores Crianas com necessidades especiais Crianas com comportamento difcil para os pais controlarem Crianas que foram expostas s drogas na vida intrauterina
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Incluso social
Uma vez que a negligncia tem determinantes mltiplos, sua preveno s ser eficaz por meio de uma rede de servios bem integrada na comunidade local 18, objetivando implementar programas de sustentao, aconselhamento e treinamento no cuidado s crianas para famlias de risco, antes que seus problemas alcancem um estgio crtico 19. Necessidades para incluso social das famlias de risco Implementar programas de sustentao, aconselhamento e treinamento no cuidado s crianas para famlias de risco, antes que seus problemas alcancem um estgio crtico Rede de servios bem integrada na comunidade local para atender a suposta vtima e sua famlia, composta de: assistncia mdica; assistncia policial; assistncia jurdica; assistncia psicolgica; assistncia social; assistncia educacional e mdia e organizaes sociais (ONGs)
Sociedade
Assistncia Sade sade Assistncia Jurdica jurdica (VIJ) Conselhos Tutelares tutelares Assistncia educacional Educacional Assistncia Psicolgica psicolgica Assistncia Social social Mdia e ONGs
Comunidade Famlia
Vtima
Assistncia Policial policial
Vrios estudos relacionam a negligncia emocional delinquncia e criminalidade juvenil, destacando sua origem tanto em nvel social como familiar e individual. Dentre os riscos sociais, os econmicos tm importante papel, mesmo que indiretos, por afetar o bem-estar emocional dos pais e alterar o relacionamento parental. Dentre os familiares, destacam-se: as famlias desestruturadas (como as uniparentais sem apoio de outros familiares), a presena de maior nmero de filhos, nvel educacional de um ou ambos os genitores. No nvel individual destacam-se as crianas com necessidades especiais e comportamento difcil para os pais controlarem. H publicaes que ressaltam as crianas expostas s drogas quando da vida intrauterina 20.
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Embora no seja objetivo deste texto discutir a preveno detalhada da criminalidade juvenil, torna-se bvio que um dos caminhos desenvolver estratgias para reduzir a prevalncia da negligncia. Recomendaes para incluso social das famlias de risco Melhorar o bem-estar econmico das famlias, especialmente as numerosas, mediante profissionalizao dos adultos e adolescentes e de sua capacitao para funes melhor remuneradas Melhorar as condies da moradia, possibilitando hbitos saudveis Reduzir o encargo do cuidado das crianas, por meio de creches e escolas que as abriguem enquanto os pais trabalham, onde tambm so desenvolvidos programas de treinamento nos cuidados s crianas para os genitores Reduzir o isolamento social e aumentar a disponibilidade de recursos e servios da comunidade, especialmente para as famlias que tm uma criana com necessidades especiais Orientar precocemente todos os responsveis sobre as caractersticas das fases do desenvolvimento infantil, suas necessidades e a importncia de seu papel no desenvolvimento fsico e emocional da criana e do adolescente Prevenir a gravidez indesejada, mediante orientaes e disponibilizao de meios de planejamento familiar e contraceptivos
Consideraes finais
Seria desejvel que a sociedade preconizasse, antes de tudo, a busca do Bem e do bem-estar para todos, e o direito dos filhos nascerem com o dever dos pais e da sociedade de assegurar esse bem gerao seguinte. Segurana, proteo, preveno e assistncia so as palavras-chave do discurso social a respeito da famlia 21. A criana se desenvolve por meio dos cuidados e estmulos que recebe. A cada faixa etria corresponde uma srie de aquisies evolutivas, tanto na rea motora como na psquica e relacional. So aquisies que se sucedem, cada uma na dependncia da anterior, e das
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quais se formaro os alicerces e estruturas que sustentaro no s seu crescimento em peso e altura, mas tambm seu desenvolvimento intelectual, cognitivo, social e emocional 2. Reconhecendo a possibilidade de negligncia em famlias de todos os padres socioculturais, procurando diferenciar a forma intencional (consciente ou no) da sociocultural, possvel planejar a abordagem adequada para cada situao e lutar por melhor qualidade de vida para as geraes atuais e futuras, e por uma sociedade mais justa.
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Captulo 4
Violncia psicolgica
Anna Christina da M. P. Cardoso de Mello
Definio
Define-se por palavras, atitudes, comportamentos e/ou climas negativos criados por adultos em torno de criana ou adolescente, de carter repetido, extensivo e deliberado. Seu impacto emocional ultrapassa a capacidade de integrao psicolgica da criana/adolescente e resulta em srios prejuzos a seu desenvolvimento psicoafetivo, relacional e social. Em geral, acompanha as outras formas de violncia. Este captulo trata da violncia psicolgica contra crianas e adolescentes, modalidade que tambm acontece nas relaes interpessoais, diferentemente daquela mais generalizada, resultante de guerras ou problemas econmicos, sociais, polticos, tnicos ou religiosos. Pode ocorrer entre pessoas de qualquer classe social, religio ou raa. A violncia nega o direito de crianas e adolescentes liberdade e ao respeito, aprisiona suas vontades e os transforma em coisas ao submet-los ao poder adulto. No mais das vezes, ocorre violncia sempre que uma criana ou adolescente for negligenciado, discriminado, agredido, explorado, oprimido, torturado ou submetido a tratamento desumano, aterrorizante, vexatrio ou constrangedor (como reza o Estatuto da Criana e do Adolescente) em uma relao de desigualdade na famlia ou fora dela.
Violncia psicolgica por ao

Rejeio afetiva: depreciao ativa da criana e do adolescente, ataque direto autoestima (dizer ou sugerir que no tem valor e que no pode ser amado), desencorajamento das expresses de apego (recusar ou rejeitar o afago, carinho ou aproximao que a criana procura), tratamento negativo diferenciado, ameaas de abandono, agressividade verbal, depreciao da imagem, humiManual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia
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lhaes verbais ou no verbais pblicas, utilizao de apelidos ou adjetivos que ridicularizam e inferiorizam, comparaes maldosas, degradantes Alto grau de expectativa e exigncia: atribuio de tarefas em excesso ou no adaptadas s possibilidades de crianas e adolescentes, que prejudicam o estudo, o descanso e o lazer; responsabilidades e expectativas inadequadas idade e condio da criana ou adolescente; imposio de exigncias irrealistas ou inconsistentes Terrorismo: clima ameaador, hostil e imprevisvel; estmulo a medos intensos na criana ou no adolescente, com ameaas diretas de morte, abandono, punies extremas ou sinistras, ou ameaas por meio de pessoas ou objetos amados; submisso a acessos de raiva excessivos Isolamento ou confinamento: ao de cortar os contatos usuais da criana ou do adolescente, levando-os a acreditar que esto ss no mundo e no podem contar com ningum; limitao dos movimentos da criana ou adolescente, fechando-os, isolando-os ou mesmo prendendo-os em casa, proibindo-os de ter atividades fora de casa e/ou da escola Corrupo e/ou explorao: favorecimento de comportamentos imprprios, antissociais ou desviantes na criana ou no adolescente, motivando-os agresso verbal ou fsica, a atos delinquentes, ao consumo de lcool, drogas e outras substncias nocivas, ou explorando-os comercialmente para o sexo
Violncia psicolgica por omisso

Define-se pela omisso, moderada ou severa, em prover as necessidades emocionais de crianas e adolescentes. Sua forma extrema o abandono total. a falta de responsabilidade, de calor humano, afeto, sensibilidade e interesse para com as necessidades e manifestaes da criana ou adolescente. a indiferena ante as demandas afetivas; a falta de disponibilidade psicolgica concretizada em atitude de desprezo, em interaes limitadas e frias. a ausncia de escuta, de ateno, de manifestaes de apego.
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Sinais de alerta
Hipotrofias de estatura e de peso no orgnicas (estagnao do desenvolvimento) ou nanismo de origem psicossocial: a reversibilidade desse sintoma, com a hospitalizao da criana e o afastamento dos pais, confirma o diagnstico, isto , retirada de seu meio a criana apresenta rpida e considervel acelerao no crescimento e ganho de peso Atrasos psicomotores diversos Distrbios alimentares: perda ou falta de apetite, bulimia, anorexia, obesidade, enurese, encoprese Distrbios cognitivos: dificuldades de aprendizado, atraso intelectual Distrbios do comportamento: no lactente: condutas de evitamento dos pais; vigilncia gelada ou controle dos afetos e movimentos em funo do estado emocional dos pais; avidez ou voracidade afetiva (querer afeto demais a toda hora e a qualquer custo); depresso, com falta de interesse por brinquedos ou outra estimulao; autismo; hipermovimentao e agitao; distrbios do sono, da alimentao e esfincterianos na criana: grande inibio e passividade ou hiperatividade e instabilidade psicomotora associadas agressividade contra os outros e a ela prpria no pr-adolescente e no adolescente: fugas, tentativas de suicdio; dificuldades escolares ou escolaridade superinvestida; rebeldia Sofrimento depressivo exteriorizado, muitas vezes, por meio de tristeza, choro; hiperemotividade ou transbordamento emocional; sentimento de no ser compreendido; sentimentos de culpa, desvalorizao e impotncia; sentimento permanente de inferioridade que corta toda a motivao Submisso alienante autoridade em virtude de uma m interiorizao da lei; superadaptao ou, ao contrrio, sentimento e atitude correspondente de superioridade abusiva
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Desconfiana paranoica Incapacidade para reconhecer as necessidades, os sentimentos e o referencial do outro Relao permeada de ansiedade e conflitos com um ou ambos os pais, e com figuras que os representam Pouca comunicao ou comunicao feita sempre de modo destrutivo Hiperreatividade de carter passivo ou agressivo
Consequncias
As consequncias da violncia psicolgica, embora devastadoras, nem sempre so fceis de reconhecer e incluem: prejuzo duradouro na constituio e mobilizao do sentimento de autoestima/autoconfiana vulnerabilidade na constituio e preservao da sade fsica e mental dificuldade de formar relaes interpessoais satisfatrias descrdito quanto possibilidade de amar e ser amado sentimentos de culpa e desamparo viso pessimista de mundo grande dificuldade de se comunicar de maneira construtiva comportamentos autodestrutivos e hostis em direo a outros dependncia, depresso, retraimento sintomas de ansiedade excessiva; atitudes antissociais, como roubo, mentira, agressividade desejos de fuga ou fuga consumada tentativas de suicdio ou suicdio consumado
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Avaliao clnica
Dificuldade de medida Dificuldade de objetivao Avaliao clnica mais eficaz que a mdico-legal Acompanha todas as outras formas de violncia No ligada exclusivamente a sua natureza e intensidade Ligada frequncia, durao do ato/omisso e idade e desenvolvimento da criana/adolescente Nos casos de violncias psicolgicas h uma particular dificuldade de medida dos atos e omisses subjetivos, ou de objetivao dessa realidade, e dos impactos que de fato ela tem sobre a criana ou adolescente, seu desenvolvimento, comportamentos e sade. Assim, uma avaliao clnica, tanto mdica quanto psicolgica, mais eficaz em termos diagnsticos do que uma avaliao mdico-legal, ainda que essa possa ser realizada, se necessria e factvel, em um segundo momento. Ademais, no somente sua constatao e avaliao se revelaro difceis, mas a relao de causalidade direta e exclusiva entre a violncia psicolgica perpetrada ou suposta e o sofrimento da criana ou adolescente pode ser at impossvel de se estabelecer. Por exemplo, o fato de no se encontrarem consequncias emocionais visveis em uma criana ou em um adolescente no quer dizer que ela no tenha sofrido ou esteja sofrendo violncia psicolgica. Em contrapartida, pode atestar a existncia, na criana, de eficientes recursos internos (psquicos) ou externos (de apoio psicolgico efetivo, oferecido no momento propcio), no obstante ela ter sido vtima. No caso da violncia psicolgica, diferentemente das outras modalidades de violncia, nem os estudos ou a prtica indicam um exato perfil das caractersticas de vtimas, autores, natureza dos vnculos e situaes ou circunstncias em que ela ocorre. H o consenso de se considerar que a violncia psicolgica acompanha todas as outras formas de violncia. Alm disso, que o ato ou a omisso psicolgica em si no ligado exclusivamente a sua natureza e intensidade, mas sim a sua frequncia e durao no tempo, bem como idade e nvel de desenvolvimento da criana/adolescente. Nesse contexto, a apresentao de um modelo de caso pode ser arriscada.
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Bibliografia
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3.
4. 5.
Captulo 5
Sndrome de Munchausen por transferncia

Antonio Carlos Alves Cardoso Mrio Roberto Hirschheimer
Conceito
O nome da sndrome referncia ao baro Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen (1720-1797), militar e senhor rural alemo que lutou pela cavalaria russa contra o exrcito turco no sculo XVIII e costumava contar histrias elaboradas sobre as batalhas, sempre com tom bastante fantasioso, exagerado e cheio de humor. Asher, em 1951, descreveu casos de pacientes que procuravam hospitais de Londres apresentando fantasiosas histrias clnicas, cujo objetivo era estar em contato com o sistema de sade. A sndrome de Munchausen , portanto, uma doena psiquitrica em que o paciente, de forma compulsiva e deliberada, inventa, simula ou causa sintomas de doenas sem que haja uma vantagem bvia para tal atitude que no a de obter cuidados mdicos e de enfermagem. Meadow, em 1977, observou que alguns pais adotavam a mesma postura, porm utilizavam crianas para atingir aquele objetivo. Foi, ento, acrescentado o termo por transferncia (ou por procurao ou by proxy) ao nome da sndrome, quando o mentiroso no o prprio paciente, mas um parente, quase sempre a me (85% a 95%), que persistente ou intermitentemente produz (inventa, simula ou provoca), de forma intencional, sintomas em seu filho, fazendo com que seja considerado doente, podendo eventualmente causar-lhe uma doena, colocando-o em risco e em situao que requeira investigao e tratamento. s vezes, existe o objetivo de obter alguma vantagem para a responsvel, como, por exemplo, conseguir ateno do cnjuge para ela e para a criana ou se afastar de uma casa conturbada pela violncia. Nas formas clssicas, entretanto, o distrbio no tem nenhum objetivo lgico, parecendo ser uma necessidade intrnseca e compulsiva de
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assumir o papel de doente para si mesmo (chamada de by self) ou da pessoa que cuida (na forma por transferncia). O comportamento compulsivo, ou seja, a pessoa incapaz de dele abster-se mesmo sabendo de seus riscos, devendo ser considerado como grave perturbao da personalidade, de tratamento difcil e prognstico reservado. Esses atos so descritos nos tratados de psiquiatria como transtorno factcio e classificados no Classificao Internacional de Doenas (CID) como F68.1 Produo deliberada ou simulao de sintomas ou de incapacidades fsicas ou psicolgicas.
Classificao e formas de expresso

Quanto gravidade: Mentira Simulao Induo de sintomas ou sinais Quanto frequncia: Episdio nico Doena contnua Doena cclica Forma mista de violncia: Fsica Psicolgica Considerar: Vitimizao de outros membros da famlia A sndrome de Munchausen por transferncia pode expressar-se de trs formas, de acordo com a gravidade da condio clnica que provoca: Mentira: quando o responsvel relata o que no ocorreu como, por exemplo, convulso, vmitos, febre, que a criana no aceita determinado leite ou apresenta alergias, o que pode privar a criana de alimentos ou medicamentos dos quais necessita sem motivo real;
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Simulao: sem agresso direta criana, como, por exemplo, aquecer o termmetro para simular febre, acrescentar sangue (geralmente do prprio responsvel) urina ou fezes para simular hemorragia, fraudar anotaes de enfermagem ou resultados de exames estima-se que em aproximadamente 25% das ocorrncias da sndrome ocorra essa forma de apresentao; Induo de sintomas ou sinais: por exemplo, dar catrticos para provocar diarreia, atritar a pele para provocar erupes ou aquecer a criana para elevar sua temperatura. Essa forma de agresso pode produzir uma doena com risco de morte, como, por exemplo, induzir vmitos e diarreia (provocando desidratao), intoxicar o paciente com anticoagulante (provocando sndrome hemorrgica), dar sedativo (provocando o coma), asfixiar a criana quase at a morte. Em 50% dos casos h induo dos sintomas e em 25%, coexistem simulao e induo. A doena deve ser considerada como forma de violncia contra a criana, pois alm da violncia fsica para provocar os sintomas h a violncia psquica pelas internaes desnecessrias e repetidas que a privam de um cotidiano normal, alm de submet-la sensao contnua de fragilidade e vulnerabilidade por ser portadora de doena crnica ou cclica que sequer existe, bem como a mltiplos procedimentos, s vezes invasivos e dolorosos. Ao contrrio das outras formas de abuso ou violncia contra crianas, as mes portadoras da sndrome de Munchausen por transferncia no so agressivas nem negligentes com os filhos. Frequentemente, quando o caso suspeitado ou diagnosticado, descobre-se que havia uma histria com anos de evoluo e os eventos, apesar de grosseiros, no foram considerados quanto a essa possibilidade. Em mais de 40% dos casos, outros filhos j sofreram essa forma de abuso. importante no confundir com situaes que podemos chamar de por convenincia, nas quais a doena simulada de modo fraudulento para obter vantagens como o afastamento do trabalho, receber o valor de um seguro ou no se engajar no servio militar.
Incidncia e prognstico
A incidncia da sndrome difcil de avaliar devido dificuldade do diagnstico. Meninas e meninos sofrem esse tipo de agresso na mesma proporo.
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A idade dos casos descritos varia de menos de 1 ms a 21 anos de idade. A maioria dos casos ocorre antes dos 5 anos. A mdia de 20 meses. Estima-se que a prevalncia da doena seria de 0,5/100.000 em crianas abaixo de 16 anos, de 12/100.000 nas abaixo de 5 anos e 2,8/100.000 nas abaixo de 1 ano. provvel que o nmero seja maior, pois muitos profissionais de sade evitam notificar os casos com pequeno nvel de certeza, para evitar constrangimentos e/ou envolvimentos em aes judiciais. Existem vrios relatos de casos fatais. A mortalidade pode chegar a 9%. Crianas submetidas asfixia (com sacos plsticos, travesseiros, mos) podem evoluir com encefalopatia crnica e retardo mental. provvel que parte dos casos de sndrome da morte sbita sejam, na realidade, casos fatais de sndrome de Munchausen por transferncia que no foram diagnosticados como tal.
Manifestaes
Queixas neurolgicas (45%) Queixas gastrointestinais (10%) Referncia a rashes cutneos (10%) Referncia febre (10%) Sangramentos simulados ou provocados Evento aparente de risco de morte (Alte apparent life-threatening event) at sndrome da morte sbita Acrscimo de sintomas ou aumento da frequncia de eventos relacionados a uma doena preexistente As queixas referentes ao sistema nervoso central so as mais comuns e representam 45% do total. Incluem convulses, apneia e depresso. As queixas gastrointestinais tambm so habituais e observadas em aproximadamente 10% dos casos. Os vmitos podem ser induzidos mecanicamente ou com o auxlio de drogas. Algumas vezes, podem ter aspecto fecaloide, sugerindo obstruo intestinal, mas tal fato foi simulado com a adio de fezes ao material do vmito. As diarreias podem ser causadas pela administrao de laxativos.
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As erupes ou rashes cutneos, observados em 10% dos casos, podem ser induzidos pela aplicao de substncias custicas e tinturas na pele ou, algumas vezes, por meio de atrito e escoriaes. As queixas de febre so referidas em 10% das ocorrncias. A elevao da temperatura pode ocorrer por aquecimento do termmetro, aquecimento da prpria criana ou por injeo de substncias pirgenas no paciente. Estima-se que 3% a 9% das queixas de febre, investigadas como sem sinais de localizao ou etiologia indeterminada, so decorrentes dessa sndrome. Os sangramentos so queixas comuns, sendo a hematria a mais frequente. Outras hemorragias podem ser causadas por melena, hematmese ou sangramentos orificiais. Os sangramentos podem ser simulados com sangue de outra pessoa ou com substncias coloridas que aparentem ser sangue. Podem ainda ser induzidos por administrao de medicamentos anticoagulantes. As manifestaes por induo, provocando evento que aparenta ser de risco de morte, podem ser responsveis por casos da sndrome da morte sbita infantil. Nos Estados Unidos da Amrica do Norte, estima-se que 2,7/1.000 recm-nascidos e lactentes jovens monitorados por apneia so vtimas dessa sndrome. Nem sempre os sintomas so fabricados. Podem ocorrer acrscimos de sintomas s manifestaes de uma doena real ou aumento da frequncia de um evento que ocorre espontaneamente. A criana pode apresentar convulses ou epistaxes espordicas e verdadeiras, mas a responsvel inventa uma srie de outras crises, dando a impresso de que a doena mais grave ou que no responde ao tratamento e exige maior interveno. medida que a criana se torna maior h tendncia de que passe a participar da fraude, associando-se me como cmplice e, a partir da adolescncia, se tornar portadora da sndrome de Munchausen by self, em que os sintomas passam a ser inventados, simulados ou produzidos por ela mesma. Uma teoria que intenta explicar esse fenmeno a de que a criana ficaria condicionada a um relacionamento onde o amor e o afeto so vinculados a estar doente. S se sente amada e cuidada quando nessa condio; quando sadia, sente-se negligenciada (e, s vezes, mesmo).
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Sinais de alerta
Em muitos casos, a responsvel pela criana quer apenas despertar e obter ateno, cuidado e carinho; em outros, problemas sociais associados ou perodos de crise familiar criam uma situao em que ela usa a internao para permanecer afastada de casa ou manipular outros parentes. Frequentemente o responsvel pela criana procura o sistema de sade com mltiplas queixas, j avaliadas em vrios outros servios, e em seu relato h referncias sobre a falta de resposta aos vrios tratamentos institudos e insatisfao relacionada aos atendimentos anteriores. No raro o agressor (geralmente a me) ter algum relacionamento com a rea da sade ou cuidados a crianas (em 35% a 40% dos casos o agressor atua na rea de enfermagem e em 5%, na de assistncia social) ou tem antecedente pessoal de internao hospitalar prolongada. As intervenes mdicas so baseadas nas informaes dadas pelo paciente e familiares, cuja veracidade absolutamente essencial. Quando essa premissa falha, os procedimentos ao paciente, alguns podendo ser bastante agressivos, embora motivados pela ao dos seus responsveis, so provocados pelos profissionais de sade, causando dor e sofrimento. Esse fato justifica a classificao que alguns autores fazem quando afirmam que nessa sndrome h trs entidades: a vtima (paciente), o vitimizador (agressor/a) e o enganado (equipe de sade). Algumas caractersticas da me e da famlia devem levantar a suspeita: geralmente a responsvel (quase sempre a me) inteligente, articulada, simptica, comunicativa, parecendo ser muito dedicada e cuidadosa com a criana. No se afasta da cabeceira do leito e tem grande aptido teatral utiliza vocabulrio mdico adequado e faz perguntas a todos sobre as causas, evoluo provvel, planos de investigao e de tratamento. De forma aberta ou dissimulada sugere condutas, manifestando entusiasmo com novos exames diagnsticos e esquemas teraputicos comporta-se como cuidadora experiente, assume funes e tende a ultrapassar os limites impostos pelas normas e regulamentos do servio, criando confuses para conseguir ateno
apesar de no se afastar da criana e parecer esmerada em cuidar dela, no parece to preocupada com a gravidade da doena quanto os profissionais de sade e parece contente e confortvel com a funo de me de doente. Mesmo quando as consequncias do evento so graves, nunca parecem sentir culpa particularmente cordial com o pessoal mdico e de enfermagem, que identifica como chefes, mas evita o contato com os profissionais que manifestam dvidas, suspeitas ou questionam os sintomas e sua falta de consistncia. Quando confrontadas abertamente com a hiptese, se tornam agressivas e arrogantes h casos que trazem na histria familiar relatos de vrias doenas graves em outros membros da famlia, inclusive com mortes sbitas e inexplicveis o pai geralmente omisso ou ausente e acredita que a me cuidadosa e incapaz de fazer qualquer mal criana as visitas de outros parentes ao hospital so raras. Geralmente, a famlia mantida afastada pela me, sob diversas desculpas
Diagnstico
O diagnstico baseado na anamnese, exame fsico e exames complementares geralmente difcil, necessitando equipe experiente composta por mdicos, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais. Os sinais e sintomas podem persistir, mesmo com a criana internada, em 75% a 95% das vezes, j que a responsvel permanece ao lado dela. O que chama ateno que quando ela se afasta da criana, desaparecem ou melhoram. O tempo para a realizao do diagnstico varia de 3 a 6 meses e algumas situaes devem levantar a suspeita: doena prolongada inexplicvel, to extraordinria que mesmo mdicos experientes manifestam que "nunca viram nada parecido com isso antes", gerando uma expectativa da famlia por procedimentos diagnsticos cada vez mais sofisticados, frequentemente mais invasivos
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quadros repetidos, cclicos ou contnuos difceis de caracterizar, com histria, evoluo, resultados de exames e respostas teraputicas estranhas, incomuns ou inconsistentes e que parecem insolveis apesar do uso extenso de recursos diagnsticos que resultam negativos ou com resultados pouco consistentes sintomas que parecem imprprios, inverossmeis, incongruentes, que s ocorrem na presena da me e que predominam noite, quando a superviso por outras pessoas menor o tratamento no tolerado, ineficaz ou deixa de funcionar aps algum tempo a doena piora quando se cogita a alta hospitalar inconsistncias do tipo "sangra, mas no causa anemia" ou febre sem aumento concomitante da frequncia cardaca e respiratria Geralmente, a impresso de que a doena e os sintomas prolongados da criana estejam sendo fabricados tende a se consolidar de forma gradual e lenta. A possibilidade, mesmo quando levantada no incio, no explorada sistematicamente nem com a agressividade necessria em virtude: do desconhecimento da maioria dos profissionais de sade (de todas as reas e especialidades) de que essa doena existe, tem caractersticas prprias e no to rara da dificuldade em admitir que as investigaes e tratamentos anteriores, caros e agressivos, no deveriam ou no precisariam ter sido feitos, e que durante muito tempo todas as hipteses diagnsticas estavam erradas de acreditar que se a me estivesse provocando os sintomas, a criana e vtima a denunciaria. importante saber que no raro a criana auxilia a me na fabricao dos sintomas dos testes psiquitricos frequentemente no revelarem distrbios graves de sade mental ou mesmo no encontrarem
nenhuma desordem psiquitrica aparente. Essas famlias so sempre de tratamento difcil, estressante e desgastante
Bibliografia
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4. 5.
6. 7.
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Captulo 6
Violncia sexual
Tho Lerner Mnica Lpez Vzquez
A violncia sexual destaca-se entre as diferentes formas de violncia pelo forte contedo moral. Apesar de no constituir a forma mais frequente, situaes de violncia sexual usualmente apresentam ambiguidades e incertezas que afetam de maneira intensa a todos os envolvidos, incluindo a equipe de sade.
Definio
Violncia sexual pode ser definida como qualquer tipo de atividade de natureza ertica ou sexual que desrespeita o direito de escolha de um dos envolvidos. O direito de escolha pode ser suprimido por coao, ascendncia ou imaturidade. O uso da violncia fsica associada violncia sexual est presente apenas em pequena parte dos casos identificados. A maioria das situaes de violncia sexual, especialmente contra crianas e adolescentes, praticada por pessoas prximas, que contam com a confiana da criana, e ocorrem de maneira gradual e progressiva por longos perodos. O contato genital no condio obrigatria para que uma situao seja considerada abusiva. Carcias no genitais, beijos, exibicionismo, voyeurismo e exposio pornografia podem ser to danosos quanto as situaes que envolvem contato genital. A aceitao ou participao da criana em atividades de natureza sexual com adultos tambm deve ser caracterizada como abusiva. As sensaes fsicas do contato sexual so geralmente prazerosas e bastante comum que crianas estimuladas sexualmente por adultos busquem a repetio desses estmulos, quer com adultos quer com outras crianas. importante frisar que a criana pode no ser consciente das limitaes sociais s diversas prticas sexuais, mas dever do adulto conhecer e respeitar esses limites, e sempre dele a responsabilidade sobre os atos realizados.
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Abuso sexual
O abuso uma das formas de violncia sexual caracterizada por ter como objeto crianas e adolescentes, ou seja, sujeitos de direitos, imaturos sexualmente e que necessitam de proteo especial por parte da sociedade Pode envolver prticas diversas do contato genital, tais como carcias, beijos, exposio pornografia ou a situaes sexualizadas A incidncia apresenta distribuio homognea por gnero, raa, classe social e idade O abuso sexual uma transgresso secreta, que viola os limites da intimidade pessoal. um processo dinmico que no se resume a seus participantes diretos, mas a todo o ncleo familiar, permeado por sensaes de culpa, vergonha e inadequao para a maioria dos envolvidos. A revelao um processo complexo, carregado de ambiguidades e contradies.
Violncia aguda
Acomete mais frequentemente mulheres adultas e adolescentes Agressor geralmente desconhecido Frequentemente associada com ameaas ou violncia fsica Demanda atendimento em servio mdico de urgncia De maneira esquemtica, as situaes de violncia sexual podem ser divididas em agudas e crnicas, em funo das demandas especficas de cada uma das categorias em relao aos servios de sade. As situaes de violncia sexual aguda correspondem, na grande maioria, aos assaltos sexuais, correlacionados intimamente com a violncia urbana e com ocorrncia, basicamente, no espao pblico. So mais frequentes nos perodos de trnsito entre casa/escola/trabalho/lazer. As ameaas vida ou integridade fsica so bastante explcitas. Esto fortemente associadas violncia fsica e acometem, principalmente, adolescentes e mulheres adultas. O agressor, geralmente, desconheci74
do, sem vinculao com a vtima. O atendimento a esse tipo de situao deve ser realizado o mais rpido possvel em servio de urgncia, pela necessidade de avaliao imediata e tratamento de eventuais leses fsicas, e pelos prazos definidos para o incio das profilaxias contra doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e gestao indesejada.
Violncia crnica
Acomete mais frequentemente as crianas Agressor prximo criana, em geral dentro da famlia Atos sexuais aumentam de intensidade com o passar do tempo Frequentemente associada com seduo, gerando na criana o sentimento de culpa Raramente demanda atendimento em pronto-socorro As situaes de violncia sexual crnica ocorrem por perodos mais extensos, de maneira progressiva, cometidas, principalmente, contra crianas de ambos os sexos, por pessoas prximas, que contam com a confiana dessas e das famlias. As ameaas so, geralmente, mais veladas, e o uso de violncia fsica nem sempre est presente. Existe a possibilidade de contaminao por DSTs ou gestao, mas laceraes e leses fsicas graves so pouco frequentes. O atendimento inicial a esse tipo de situao pode ser feito em servio ambulatorial.
Atuao profissional
Multidisciplinar nenhuma rea do conhecimento d conta de todas as particularidades de uma situao de abuso sexual Em equipe integrao profissional fundamental para a compreenso e encaminhamento de cada caso Institucionalizada proteo aos profissionais no contato com outras instituies Clareza de papis a invaso da rea de atuao de outros profissionais pode ser mais prejudicial que benfica ao paciente Em rede relacionada a outras instituies, especialmente da rea jurdica e social
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A complexidade das situaes de abuso sexual demanda o atendimento por profissionais de diversas reas de atuao, cada qual com seu papel, foco de interveno, linguagem e metodologia prprias. A comunicao entre esses diversos especialistas fundamental para que sejam compreendidas as peculiaridades de cada caso, evitando-se redundncia ou contradio entre os mltiplos procedimentos. As equipes devem estar atentas para a dinmica das famlias abusivas, que tende a contaminar o atendimento, sendo frequentes a confuso de papis e as tentativas de manter a situao em segredo, que repercutem, especialmente, com profissionais que atuam de forma isolada, o que no recomendado. A institucionalizao do atendimento favorece o esclarecimento de informaes contraditrias e protege o profissional que atende. O registro completo das informaes de histria e exame fsico em pronturio outro fator de proteo profissional. Embora as situaes de violncia sexual tambm sejam alvos da ateno de setores investigativos, jurdicos e sociais a prioridade do atendimento, em qualquer ocasio, sempre do setor de sade, particularmente da rea mdica. A preservao da vida e da integridade fsica dos envolvidos precede qualquer outro tipo de interveno. Assim, o atendimento mdico deve ser prestado imediatamente, independente de confirmao de violncia ou do acionamento prvio de autoridade policial ou judicial.
Atendimento
No h hiptese para se negar o atendimento mdico a situaes de violncia sexual Histria e exame fsico devem ser cuidadosamente descritos e registrados no pronturio do paciente:
proteo profissional fornece subsdios para a feitura do laudo indireto de exame de corpo de delito confidencialidade e sigilo devem ser preservados Acolhimento: disponibilidade do profissional, atitude isenta de julgamento
Privacidade: espao fsico adequado e evitar exposio desnecessria

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Histrico: relatar a fala do entrevistado, evitando traduzir tecnicamente o que foi dito. No fechar o diagnstico nesse momento Registro dos dados: anotar o mais fielmente possvel, transcrevendo o que foi dito, a forma como foi dito e registrando quem disse. Evitar ser sinttico Ao atender uma situao com suspeita de violncia sexual, o profissional deve evitar fazer pr-julgamentos ou emitir diagnsticos precipitados. importante lembrar do papel de autoridade exercido pelo mdico e o valor que os conceitos por ele emitidos tem sobre os pacientes. A escuta deve ser aberta, atenciosa, acolhedora, em espao fsico que preserve a privacidade dos envolvidos, registrando de maneira imparcial a histria contada. O registro deve ser o mais prximo possvel da histria relatada, de maneira extensa, com a identificao dos diferentes relatores, a fim de permitir a anlise posterior de possveis contradies e omisses. Anotar as observaes sobre o comportamento dos envolvidos antes, durante e aps a anamnese.
Exame fsico
Examinar o corpo inteiro da vtima procurar por leses ou cicatrizes indicativas de violncia fsica: hematomas, marcas de mordidas, queimaduras etc. Em crianas muito pequenas difcil avaliar sinais de irritao peritonial buscar apoio em outros mtodos diagnsticos Na urgncia, sempre observar a diurese. A anatomia genital da criana torna mais provvel as leses de trato urinrio. Excluir hematria O exame fsico deve ser realizado de maneira cuidadosa e abrangente. Todo o corpo da criana deve ser examinado para a identificao de leses indicativas de violncia fsica. Embora seja obrigatrio, o exame fsico no deve se constituir em nova experincia traumtica para a criana. O profissional que atende deve ser paciente e compreensivo com as angstias do paciente. Se necessrio, o exame dever ser realizado sob narcose, em centro cirrgico.
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A gravidade das leses internas nem sempre est correlacionada s leses externamente visveis. Pacientes com pequenas roturas perineais podem apresentar grandes laceraes em fundo de saco vaginal, com consequente hemorragia para a cavidade abdominal. Os sinais de irritao peritonial podem ser de difcil avaliao em crianas muito pequenas, sendo necessria a complementao diagnstica com mtodos de imagem.
Exame ginecolgico (obrigatrio na urgncia)

E vitar novo trauma com o exame ginecolgico. Se necessrio, realizar o exame sob narcose, em centro cirrgico Excluir leses sangrantes: a avaliao de fundo de saco vaginal em crianas deve ser feita por profissional experiente Avaliar secrees, DSTs ou a presena de gestao Avaliao de rotura himenal recente. O dimetro himenal no indicador confivel Avaliar a regio anal A vagina da menina posiciona-se de maneira mais horizontalizada em relao da mulher adulta, o que facilita as leses de parede vaginal anterior em caso de traumatismo. As estruturas do trato urinrio inferior, por suas relaes com a vagina, tm grande chance de serem lesadas pelo agente traumtico. A paciente no deve ser liberada do atendimento de urgncia at que se tenha descartado a possibilidade de hematria. O exame ginecolgico visa detectar a presena de laceraes sangrantes, que demandam interveno cirrgica imediata, e diagnosticar eventuais doenas sexualmente transmissveis ou gestaes. A colpovirgoscopia deve ser realizada apenas por profissional com experincia nesse tipo de procedimento. A avaliao himenal tem importncia apenas do ponto de vista mdico-legal. Hmen de dimetro alargado ou de bordas finas no tem significado diagnstico. Mesmo para as roturas himenais ou laceraes perineais recentes, deve ser feito o diagnstico diferencial com traumatismos acidentais.
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O exame da regio anal tambm deve ser realizado em todos os casos, seguindo-se os mesmos cuidados com o bem-estar do paciente observados no exame ginecolgico.
Procedimentos cirrgicos
Hemostasia rigorosa: suturar as leses com fio fino absorvvel, para evitar novo trauma com a retirada dos pontos no utilizar tampes vaginais Os objetivos do tratamento cirrgico, quando indicado, so a interrupo dos sangramentos e a reconstruo anatmica das estruturas lesadas. A hemostasia deve ser realizada com fios absorvveis, para evitar o desconforto do procedimento de sua retirada. O tamponamento de sangramentos vaginais deve ser evitado, pois os tampes vaginais tendem a aumentar de tamanho medida que acumulam o sangue, e sua retirada pode ser bastante traumtica para pessoa submetida violncia sexual.
Procedimentos diagnsticos
Ultrassom plvico e abdome total afastar sangramentos intracavitrios Hemograma completo, sorologias (HIV, sfilis e hepatites B e C), urina I Caso sejam utilizados antirretrovirais, acrescentar provas de funo heptica e renal Em termos laboratoriais, alm dos exames de imagem j citados e da urinlise, devem ser colhidos na urgncia um hemograma completo e as sorologias para as principais DSTs, a fim de determinar o status sorolgico no momento do primeiro atendimento. Nos casos em que forem empregados medicamentos antirretrovirais, faz-se necessrio o monitoramento da funo renal e heptica.
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Coleta de provas forenses (norma tcnica do Ministrio da Sade 2005)

Colocar material em papel-filtro estril Secar e guardar em envelope lacrado No utilizar sacos plsticos, em vista do risco de transpirao e contaminao do material No utilizar fixadores Congelar material quando possvel Arquivar em condies adequadas disposio da Justia Do ponto de vista mdico-legal, o registro acurado do pronturio mdico, com histrico e exame fsico detalhados, fundamental para a anlise do caso pelos setores de proteo e responsabilizao. A norma tcnica do Ministrio da Sade, de 2005, preconiza a coleta de material para identificao forense de possveis autores do delito. O material deve ser colhido em papel-filtro e guardado sob refrigerao, para eventual uso pela autoridade judicial.
Profilaxia de emergncia da gestao (em pacientes que j menstruam)

Realizar nas primeiras 72 horas aps o coito suspeito Dentre os procedimentos realizados incluem-se as diversas profilaxias, as quais so indicadas apenas nas primeiras 72 horas aps o coito suspeito, o mais precoce possvel, sendo consideradas ineficientes aps esse perodo ou em casos de abusos repetidos. Pacientes na menacma tm indicao de anticoncepo de emergncia. Dosagem recomendada: 2 comprimidos de Levonorgestrel 0,75mg, via oral (VO), em nica tomada.
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Profilaxia das DSTs no virais

Profilaxia da sfilis Penicilina benzatina Profilaxia da clamidase e do cancro mole Azitromicina Profilaxia da gonorreia: - em crianas: Ceftriaxona - em adolescentes e adultos: Ciprofloxacina ou Ofloxacina Profilaxia da tricomonase Metronidazol A maior parte das DSTs no virais pode ser evitada por meio de medicaes de dose nica. Dosagens recomendadas para crianas: Penicilina benzatina: 50.000U/kg, intramuscular (IM), em dose nica (dose mxima: 2.400.000U) ou Estearato de eritromicina: 50mg/kg/dia (dose mxima: 2g/dia), VO, 6/6 horas, por 15 dias Azitromicina: 30mg/kg, VO, em dose nica (dose mxima: 1.500mg) Ceftriaxona: 250mg, IM, em dose nica Metronidazol: 15mg/kg/dia (dose mxima: 750 mg/dia), VO, 8/8h, por 7 dias
Profilaxia da hepatite B
Imunoglobulina anti-hepatite B - Imunizao passiva Vacinao contra hepatite B - Imunizao ativa Pacientes que no foram vacinadas contra a hepatite B ou tm situao vacinal desconhecida devem receber imunoglobulina especfica, alm da complementao do esquema vacinal. A dose recomendada da imunoglobulina anti-hepatite B de 0,06ml/ kg, IM, em dose nica.
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Quimioprofilaxia antirretroviral
Critrios Tipo de exposio: - penetrao vaginal ou anal - exposio h menos de 72 horas - episdios agudos Sorologia do agressor conhecida Esquemas Iniciar em at 72 horas aps a violncia sexual Manter por 4 semanas consecutivas Esquemas teraputicos: AZT+3TC+LPV/RTV ou AZT+3TC+INV Crianas: adaptar dosagem ao peso Cuidados com a adeso ao tratamento As medicaes antirretrovirais devem ser utilizadas criteriosamente, pois devem ser tomadas por perodo relativamente longo (28 dias) e no so isentas de efeitos colaterais. Os critrios para a administrao de antirretrovirais incluem a forma de exposio somente em casos com penetrao anal ou vaginal; o intervalo entre a exposio e o incio da tomada da medicao que deve ser inferior a 72 horas; e o status sorolgico do agressor quando conhecido. O esquema de escolha inclui mais de uma droga, podendo ser adaptado individualmente. As doses recomendadas para maiores de 12 anos (ou acima de 40kg) so: AZT 300mg + 3TC 150mg (Biovir ): 1comprimido, VO, 12/12h; LPV 200mg + RTV 50mg (Kaletra ): 2 comprimidos ou 5ml da soluo oral, VO, 12/12h. As doses recomendadas para menores de 12 anos (ou abaixo de 40kg) so: AZT: 90 a 180mg/m, VO, 8/8h (mximo 600mg/dia); 3TC: 4mg/m, VO, 12/12h (mximo 300mg/dia);
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Soluo (LPV 20mg/RTV 80mg/ml), de acordo com a tabela abaixo: Peso kg 7 a < 15 7 a < 10 > 10 e < 15 > 15 a 40 > 15 a < 20 > 20 a < 25 > 25 a < 30 > 30 a < 35 > 35 a < 40 > 40 Dose mg/kg, 2x/dia 12mg/kg 1,25ml 1,75ml 10mg/kg 2,25ml 2,75ml 3,50ml 4,00ml 4,75ml 5,00ml Volume ml, 2x/dia
Acompanhamento
Avaliao e conduta definidas pela equipe multidisciplinar Garantir seguimento ambulatorial aps atendimento de urgncia Notificao de autoridade competente Orientar famlia sobre demais medidas legais Seguimento sorolgico A notificao para conselho tutelar ou Vara da Infncia e Juventude obrigatria, de acordo com a legislao. Cabe equipe multidisciplinar deliberar quanto forma e o momento mais adequado para essa notificao. A notificao criminal (boletim de ocorrncia) de crimes sexuais direito exclusivo da vtima ou de seu responsvel legal, exceto quando o agressor possui o poder familiar sobre a vtima, caso em que o boletim de ocorrncia pode ser feito pela equipe de sade. O seguimento de sade deve prosseguir independente das medidas legais adotadas, incluindo seguimento sorolgico, social e de sade mental.
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Aborto
Caso constatada gestao: Correlacionar dados de idade gestacional com histrico de violncia Orientar para a possibilidade de realizao de abortamento legal, com nfase nos aspectos clnicos (riscos e consequncias do procedimento) Discutir em equipe o encaminhamento Oferecer acompanhamento pr-natal, se essa for a escolha da paciente Garantir seguimento ambulatorial aps a realizao do abortamento Caso se constate gestao em decorrncia de violncia sexual, a legislao brasileira permite a realizao de aborto, o qual deve ser sempre discutido em equipe, respeitando-se o desejo da paciente ou de seu responsvel legal. Deve haver correlao entre a histria de violncia e a idade gestacional, e todos os procedimentos devem ser decididos pela equipe multidisciplinar que atende o caso.
Bibliografia
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2. 3.
4.
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Captulo 7
Roteiro de atendimento e notificao

Mrio Roberto Hirschheimer Renata Dejtiar Waksman
Os maus-tratos, abuso ou violncia domstica devem ser reconhecidos como enfermidades, pois so assim identificados no Classificao Internacional de Doenas (CID), conforme o quadro abaixo. CID-10 T74 Sndrome de maus-tratos T74.0 Abandono T74.1 Sevcias fsicas. Sndrome da criana espancada (SOE) T74.2 Abuso sexual T74.3 Abuso psicolgico T74.8 Outras sndromes especificadas de maus-tratos. Formas mistas T74.9 Sndrome no especificada de maus-tratos. Efeitos de sevcias infligidas a crianas (SOE) O reconhecimento dos sinais das vrias formas de violncia contra crianas e adolescentes deve fazer parte da rotina dos profissionais de sade, bem como a abordagem dessas situaes que, s vezes, de extrema complexidade. Estar atento para suspeitar ou comprovar a existncia de maus-tratos requer, alm de habilidade, sensibilidade e compromisso com essa questo. Os profissionais de sade desempenham papel fundamental no levantamento da suspeita, confirmao do diagnstico, tratamento das leses e possveis sequelas, e no acompanhamento e desencadeamento das medidas legais de proteo cabveis a cada caso.
Dificuldades
Os profissionais de sade normalmente encontram muitas dificuldades quando se deparam com situaes de violncia contra crianas e
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adolescentes. Isso ocorre, principalmente, devido falta de preparo tcnico, ao fato dessas situaes envolverem a transgresso de questes morais e sociais, alm do medo ou recusa em envolver-se com o que considerado culturalmente como problema de famlia, policial e jurdico. Faz-se, portanto, necessrio o treinamento para capacitar os profissionais para o adequado atendimento dessas famlias. Falta de preparo tcnico Envolvem questes: morais e sociais de famlia policiais e jurdicas
Abrangncia do atendimento
Os profissionais responsveis pelo atendimento devem ter em mente que h sempre duas ou mais vtimas no abuso perpetrado contra a criana ou adolescente: a prpria vtima, a pessoa (familiar) que praticou o ato, outros membros da famlia ou comunidade da vtima. Assim, para elaborar um plano de trabalho da equipe que participar das intervenes, importante verificar qual forma de abordagem melhor se adapta a cada situao.
Atendimento integral
O atendimento de situaes com suspeita de maus-tratos a crianas e adolescentes deve ser realizado, necessariamente, por equipe multidisciplinar (mesma profisso, com reas de atuao diferentes) e interprofissional (profisses diferentes) com as seguintes caractersticas: capacitada (com conhecimentos bsicos sobre a temtica), integrada, institucionalizada, ciente de suas atribuies e capaz de interagir com outras instituies.
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Caractersticas das equipes: capacitada integrada institucionalizada ciente de suas atribuies capaz de interagir com outras instituies
Atribuies dos profissionais

Acolhimento: ouvir atentamente, no julgar a partir de seus preconceitos, refletir sobre o caso e avali-lo com outros profissionais da equipe Proteo: no agir prematura ou impulsivamente, buscar informaes complementares sobre o caso, pensar em formas de interveno e encaminhamento (medidas protetivas) junto equipe Interveno: cabe equipe interprofissional decidir a melhor forma de interveno e encaminhamento dos casos. A questo da violncia deve ser vista como problema familiar e social e no apenas relacionado vtima e ao agressor Preveno: aes de preveno primria e promoo necessitam caminhar em paralelo s de atendimento s vtimas de maus-tratos, para que se consiga, no futuro, reduzir a incidncia da violncia contra crianas e adolescentes. Os profissionais precisam estar dispostos a dar orientaes aos pais desde o perodo da gestao, visando ajud-los a desenvolver uma percepo real da criana e do adolescente, ensinando-os sobre as possibilidades e necessidades dos filhos. Discusses sobre a violncia devem ser estimuladas entre os diferentes profissionais e desses com a comunidade em geral. Nesses espaos podem ser apresentadas as formas de violncia, suas causas e consequncias, devendo-se discutir o que pode ser feito para evit-la
Atendimento mdico
O papel do mdico ante um caso de violncia envolve diversas atribuies, entre elas:
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identificar ou levantar suspeita sobre os casos trazidos a seu conhecimento por meio da anamnese e exame fsico prestar o atendimento emergencial necessrio (clnico e/ou cirrgico), independentemente da situao da investigao policial prestar atendimento ambulatorial e interagir com os demais membros da equipe interprofissional nos casos de suspeita de violncia sexual prescrever a contracepo de emergncia e a profilaxia para doenas sexualmente transmissveis (ver protocolos correspondentes) propor o encaminhamento para servios que oferecem abortamento legal, nos casos de gestao comprovada colher material para provas forenses no atendimento emergencial, se no houver tempo hbil para coleta em servio especializado do Instituto Mdico-Legal (IML) Levantar a suspeita Prestar atendimento emergencial Prestar atendimento ambulatorial Interagir com membros da equipe interprofissional Nos casos de violncia sexual Contracepo de emergncia Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis Propor o encaminhamento para servio de abortamento legal, se necessrio Providenciar encaminhamento para providncias policiais e judiciais Colher material para provas forenses no atendimento emergencial, se no houver tempo para ser colhido pelo IML No existe impedimento legal ou tico para o atendimento mdico da criana ou adolescente vtima de violncia. Deve-se priorizar a emergncia ou urgncia mdica. Questes policiais e judiciais devem ser abordadas aps o atendimento das necessidades
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mdicas da vtima (exame fsico, procedimentos indicados para o caso e respectiva conduta). A recusa infundada do atendimento mdico caracteriza, tica e legalmente, impercia e omisso de socorro, com todas as suas consequncias. Nesse caso, de acordo com o artigo 13, 2 do Cdigo Penal, o mdico pode ser responsabilizado civil e criminalmente pelos danos fsicos e mentais, ou eventual morte do paciente.
Encaminhamentos
Quando a criana ou adolescente em situao de violncia apresentar leses leves e no for detectado risco de revitimizao com o seu retorno para a moradia, deve-se notificar o conselho tutelar de sua regio. Essa notificao pode ser feita mediante relatrio institucional elaborado por um membro da equipe interprofissional ou preenchimento da ficha de notificao de casos suspeitos ou confirmados de violncias e acidentes onde esta esteja implantada. Essa notificao pode ser encaminhada no primeiro dia til aps o ocorrido. Considera-se como risco de revitimizao o fato do agressor no ser controlvel ou a famlia ou cuidadores do paciente no parecerem competentes e capazes de proteger a criana ou adolescente. Na presena de leses graves ou quando o retorno da criana ou adolescente para sua moradia puder resultar em revitimizao, essa deve ser internada, para que permanea sob a proteo da instituio hospitalar e deve-se notificar a Vara da Infncia e Juventude de sua regio. Tal notificao precisa ser realizada mediante relatrio da equipe multiprofissional e preenchimento da ficha de notificao de casos suspeitos ou confirmados de violncias e acidentes onde esta esteja implantada.
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Casos leves e sem risco de revitimizao: retorno para moradia notificar conselho tutelar Casos graves ou com risco de revitimizao: internao notificar Vara da Infncia e Juventude e conselho tutelar instituio passa a ter a guarda da vtima at deciso judicial pela Vara da Infncia e Juventude Risco de revitimizao: agressor no controlvel famlia incapaz de proteger Ao juiz da Vara da Infncia e Juventude de cada regio cabe decidir o encaminhamento a ser dado ao caso. A alta hospitalar depender de critrios clnicos e da deciso judicial. Aps a alta hospitalar a criana ou adolescente, bem como suas famlias, devero ser encaminhadas para acompanhamento ambulatorial por equipe interprofissional. importante ressaltar a importncia da proteo e preservao fsica de quem notifica. Por isso, a notificao deve ser realizada pela instituio onde a suposta vtima est sendo atendida. Convm evitar envolvimento pessoal. Quando a notificao institucional no for possvel, pode-se recorrer denncia annima (por telefone, por exemplo, em So Paulo/SP = 181).
Providncias policiais e judiciais (para os casos de violncia sexual)

Orientar o encaminhamento para delegacia Boletim de Ocorrncia Policial IML
Provas forenses: esfregao de secreo vaginal (colher em at 72 horas) ou anal (colher em at 6 horas) em 3 lminas de vidro (deixar secar em ar ambiente e proteger em embalagem prpria para lminas) colher secreo vaginal, oral ou anal por meio de swab ou similar e acondicionar em papel-filtro estril (deixar secar em ar ambiente por pelo menos 6 horas) pelos ou cabelos, se encontrados com bulbo, permitem a identificao do DNA Aps o atendimento mdico, o responsvel pela criana ou adolescente dever ser orientado a lavrar Boletim de Ocorrncia Policial em uma delegacia, de preferncia especializada no atendimento a mulheres ou a crianas, que dever encaminhar o paciente para exames e coleta de provas forenses pelos peritos do IML. Se, por qualquer motivo, no houver a possibilidade de realizao dos exames periciais diretamente pelo IML, os peritos podero fazer o laudo de forma indireta, com base no pronturio mdico. Seu preenchimento adequado , portanto, imprescindvel. necessria, para fins judiciais nos casos de abuso sexual, a coleta de material para provas forenses. O ideal, quando no h risco para o paciente, que o mdico perito do IML faa a avaliao e coleta desse material antes de qualquer outro procedimento. desejvel integrar os procedimentos relacionados assistncia mdica e jurdica criando-se centros de referncia para atendimento s vitimas de abuso sexual. Dessa forma evita-se a necessidade constrangedora de repetidos relatos da agresso, bem como a submisso do paciente a repetidos exames realizados por profissionais diferentes. Nos casos em que houver demandas mdicas urgentes ou emergenciais, as provas forenses devem ser colhidas nos locais de atendimento. O material coletado, aps secar, deve ser guardado em envelope de papel lacrado, com a identificao da criana ou adolescente, e mantido em ambiente climatizado; quando possvel, deve ser congelado. No utilizar sacos plsticos, pelo risco de transpirao e contaminao do material; abolir o uso de fixadores. Deve-se arquivar todo o material em condies adequadas, para que permanea disposio
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do Poder Judicirio, e o local de guarda deve estar clara e precisamente anotado no pronturio. importante lembrar que o pronturio pertence ao paciente e est sujeito a sigilo profissional, que s pode ser revelado por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente (art. 73 do Cdigo de tica Mdica, 2010). No caso especfico de crianas e adolescentes faz-se necessria a autorizao, por escrito, de seus responsveis legais.
Atendimento psicoterpico
A criana ou adolescente vtima de qualquer forma de violncia deve ser encaminhada para tratamento psicoteraputico, pois essa experincia pode deixar marcas psicolgicas profundas em sua personalidade e comportamento. Nos casos de violncia domstica importante ressaltar que a famlia deve ser tambm avaliada quanto pertinncia do acompanhamento psicolgico, a fim de que a questo seja trabalhada como um todo, para que se torne possvel quebrar a perpetuao desse problema familiar. Marcas psicolgicas profundas Toda a famlia deve ser avaliada Quebrar a perpetuao do problema Elaborar relatrio psicolgico
Atendimento social
O servio social deve seguir algumas etapas, visando levantar o maior nmero possvel de dados para a formulao de hipteses preliminares compreenso dos casos de violncia. So atribuies do servio social: realizar estudos socioeconmicos para avaliao de renda e conhecimento das condies sociais da famlia informar e esclarecer o usurio sobre direitos e deveres relativos proteo da criana e do adolescente oferecer servios e recursos disponveis em polticas pblicas ou demais organizaes
fortalecer os usurios, principalmente os responsveis, enquanto cidados polticos, passveis e corresponsveis por mudanas sociais manter contatos com instituies jurdicas, sociais, de sade e educacionais elaborar relatrios sociais, abrangendo o registro das informaes que podem ser constantemente atualizadas e constituem subsdios para as decises da equipe
Notificao
Pode ser definida como a informao emitida pelo setor de sade ou por qualquer outro rgo ou pessoa para o conselho tutelar, o Ministrio Pblico ou a Vara da Infncia e Juventude, com a finalidade de promover cuidados sociossanitrios voltados proteo de crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. O ato de notificar desencadeia um processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violentos dentro da famlia ou por parte de qualquer agressor. Vale ressaltar que a notificao no tem poder de denncia policial, mas sim a finalidade de chamar o Poder Pblico sua responsabilidade. A notificao (ou denncia) de suspeita ou confirmao de maus-tratos um dever do mdico, previsto no pargrafo nico do artigo 28 do Cdigo de tica Mdica, 2010.
Bases legais da notificao

No mbito federal: Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), artigos 13 e 245 Portarias nos 737/01 e 1.968/01, do Ministrio da Sade No mbito estadual: Lei n 10.498/00
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No mbito municipal (So Paulo): Decreto municipal no 44.142/03 e Decreto no 48.421/07 Lei no 13.671/03 O Estatuto da Criana e do Adolescente, em seu artigo 13, estabelece que a autoridade competente o conselho tutelar do local de moradia da criana ou adolescente em situao de violncia onde o conselho tutelar inoperante, a comunicao pode ser feita diretamente Vara da Infncia e Juventude da localidade de moradia da vtima. recomendvel que a notificao seja realizada pela instituio (hospital, unidade bsica de sade etc.). O artigo 245 do ECA define como infrao administrativa a no comunicao de tais eventos por mdicos, professores ou responsveis por estabelecimentos de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, autoridade competente. No mbito federal, a Portaria no 737, de 16/5/01, do Ministrio da Sade, criou a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia e a Portaria no 1.968, de 20/10/01, tornou compulsria, para todas as instituies de sade pblica e/ou conveniadas ao Sistema nico de Sade (SUS), em todo o territrio nacional, a notificao dos casos, suspeitos ou confirmados, de maus-tratos contra crianas e adolescentes. No ano 2000, o Estado de So Paulo, pela Lei n 10.498, estabeleceu a notificao compulsria de maus-tratos contra crianas e adolescentes. O Decreto municipal n 44.142, de 20 de novembro de 2003 (que d nova redao ao pargrafo nico do art. 2 do Decreto no 43.667, de 26 de agosto de 2003, regulamentando a Lei n 13.198, de 30 de outubro de 2001), determina que os casos de violncia contra crianas e adolescentes sero comunicados pelas secretarias municipais de Sade ao Ministrio Pblico e ao conselho tutelar. A secretaria municipal de Sade implantou a ficha de notificao de casos suspeitos ou confirmados de violncia e acidentes, que integra o Sistema de Informao para a Vigilncia de Violncia e Acidentes Sivva, um aplicativo com a finalidade de produzir informaes sobre esses agravos. O Decreto no 48.421, de 6/6/07, regulamenta a Lei no 13.671, de 26/11/03, que dispe sobre a criao do Programa de
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Informaes sobre Vtimas de Violncia PIVV, no Municpio de So Paulo, e determina que o programa esteja sob responsabilidade da secretaria municipal de Sade e que a notificao dos casos de violncia compulsria para toda a rede de sade (pblica e privada). A ficha de notificao estar disponvel na internet para os estabelecimentos de sade cadastrados pelo sistema.
Consideraes finais
A implantao de um sistema de notificao torna-se importante ferramenta para romper o silncio e a invisibilidade, em especial nos casos de violncia domstica, sexual e de gnero. Associar a identificao da violncia contra a criana e o adolescente segundo o tipo de violncia e de vulnerabilidade, como gnero, etnia, escolaridade e deficincia, imprescindvel para o estabelecimento de critrios de interveno que contemplem essa diversidade. Nessa avaliao, o preenchimento correto desses quesitos constitui um dos passos fundamentais para se compreender a complexidade do fenmeno da violncia nesse grupo populacional. Assim, produzir informaes em sade sobre a violncia domstica e sexual contra crianas e adolescentes atendidas ao necessria para dimensionar o seu impacto na vida das pessoas, nos servios de sade e para elaborar estratgias de interveno com vistas superao da violncia. O profissional de sade deve conversar com a famlia, mostrando sensibilidade ao problema pelo qual ela est passando, e explicar a importncia da notificao, a fim de que essa famlia receba ajuda adequada para enfrentar e lidar com tal situao. fundamental que os profissionais tenham em mente que o vnculo estabelecido entre o sistema de sade e a pessoa que acompanha o paciente precisa ser fortalecido para que o tratamento vtima e sua famlia tenha continuidade. O Ncleo de Estudos da Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente, da Sociedade de Pediatria de So Paulo, recomenda os fluxogramas de atendimento e notificao de vtimas de violncia fsica (a seguir) como um roteiro para os profissionais que atuam em servios de atendimento mdico de urgncia ou internao.
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Violncia fsica ou negligncia Com leses graves e/ou risco de revitimizao Sem leses graves e sem risco de revitimizao
Relatrio mdico e/ou relatrio social e/ou relatrio psicolgico
Relatrio mdico e/ou relatrio social e/ou relatrio psicolgico
Internao
Conselho t utelar (da regio de moradia da criana)
Alta
Ofcio com relatrios mdico, psicolgico e social
Vara da Infncia e Juventude (da regio de moradia da criana)
Segmento pelo conselho tutelar
Atendimento em servio especializado/proteo
Deciso judicial Sem restaurao do vnculo familiar
Com restaurao do vnculo familiar
Decide a guarda da criana: Com parceiro no agressor/famlia ampliada Com famlia substituta Adoo Em instituio
Alta
Deciso judicial
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O cuidado integral criana e ao adolescente em situao de risco de violncia implica em organizar e integrar uma rede intersetorial de proteo, como a apresentada abaixo, que envolva toda a sociedade.
Sociedade
Assistncia Sade sade Assistncia Jurdica jurdica (VIJ) Conselhos Tutelares tutelares Assistncia educacional Educacional Assistncia Psicolgica psicolgica Assistncia Social social Mdia e ONGs
Comunidade Famlia
Vtima
Assistncia Policial policial
Bibliografia
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Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 49 p. (Srie A; no 167). Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis [internet]. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2006 [citado 18 jun 2007]. (Srie Manuais, n 68). Disponvel em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/manual_dst_tratamento.pdf. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em pediatria. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2006 [citado 11 jun 2007]. p.137-41. (Srie Manuais, n 18). Disponvel em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/documentos_tecnicos/informes_tecnicos/consenso_pediatria.pdf. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2010. (Srie A: Normas e manuais tcnicos) Cardoso ACA, Coelho HMM, Harada MJCS, Hirschheimer MR, Gikas RC, Waksman RD et al. Recomendaes para o atendimento de crianas e adolescentes vtimas de violncia fsica (maus-tratos). Pediatria Moderna 2003;39:354-62.
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Captulo 8
A preveno da violncia contra crianas e adolescentes

Carmen Teresinha de Oliveira Lutti
Preveno
Sempre que ocorre a participao de adolescentes em crimes, reacendido o debate sobre a violncia e a discusso acerca dos instrumentos de conteno dos mesmos e a efetiva proteo dos cidados comuns, expostos a episdios violentos de grande impacto e ocorrncias cotidianas de agresso. Esses fatos exigem uma discusso bem alm da reviso da legislao penal, reduo da idade para imputabilidade penal e o aparelhamento dos rgos de segurana, o que imprescindvel para a manuteno da ordem social, bem como para a definio de estratgias com vistas a prevenir aes de grupos do crime organizado. O equvoco reside em restringir a discusso a essas questes, buscando apenas aes retaliativas sob a forma de punio. A questo fundamental : qual a origem de personalidades to violentas, capazes de atos to brutais contra seus iguais? Observe-se que a brutalidade e a violncia no so prerrogativas do mundo do crime. Esto tambm instaladas nos organismos que, a priori, foram constitudos para coibi-las. Contudo, rgos institucionais e grupos criminosos no praticam a violncia; as pessoas praticam a violncia. Quem so essas pessoas? Quais foram as suas histrias? Essas questes so particularmente relevantes quando se sabe que crianas bem amadas e bem assistidas em suas necessidades, a no ser por variveis patolgicas, no se transformaro em adultos violentos, assim como crianas que tiveram a infncia erodida pela violncia intrafamiliar apresentam enorme probabilidade de reproduzir essa violncia.
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A construo de uma sociedade justa responsabilidade da famlia, da sociedade e do Estado e deve: assegurar o direito vida, sade, alimentao, educao, lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, respeito, liberdade, convivncia familiar e comunitria. Com salvaguardas de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, de modo a garantir o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social. A violncia que solapa a ordem social deve ser enfrentada na origem. A construo de uma sociedade livre, justa e generosa comea na famlia, responsvel, em primeira instncia, pela formao de pessoas ntegras na personalidade e carter. A responsabilidade do Estado reside na garantia das condies para que a famlia possa cumprir seu papel, conforme preconiza a Constituio Federal em seu art. 226, 8: O Estado assegurar a assistncia famlia na pessoa de cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a violncia no mbito de suas relaes, e art. 227: dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. A restaurao da ordem social pela eliso da violncia comea, portanto, na preveno da violncia intrafamiliar, garantindo-se a crianas e adolescentes o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e dignidade (Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA, art. 3). Formar cidados capazes de conviver de forma plena e saudvel constitui o caminho realmente eficaz para a construo de uma sociedade sem violncia. A legislao garantidora dos direitos supracitados bastante recente na sociedade brasileira. Antes do advento da Constituio de 1988 e do Estatuto da Criana e do Adolescente, as relaes familiares eram reguladas pelo Cdigo Civil de 1917 e crianas e adolescentes situavam-se no sistema jurdico como meros apndices de seus genitores. Crianas e adolescentes considerados em situao irregular
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(rfos, carentes ou infratores) eram de responsabilidade exclusiva do Estado, que os confinava, literalmente, nos antigos orfanatos, excluindo-os do convvio social, como forma de evitar que sua situao irregular os levasse, necessariamente, a delinquir.
Doutrina da proteo integral (Constituio Federal e ECA) Todas as crianas e adolescentes so sujeitos de direitos Todos somos responsveis A Constituio (art. 227) e o ECA (art. 15), substituindo o paradigma menorista pela doutrina da proteo integral e considerando que todas as crianas e adolescentes so sujeitos de direitos, atriburam famlia, sociedade e ao Estado a responsabilidade pela formao de cidados integrais, sepultando em definitivo o conceito de situao irregular. Esse o elemento bsico da preveno da violncia a efetiva implementao da doutrina da proteo integral, pela qual todos somos responsveis.
Preveno primria (responsabilidade do Estado) Produo legislativa Implementao de programas Normatizao de aes efetivas que possam evitar a ecloso de focos de violncia Estratgias: Planejamento familiar Adequada assistncia no pr-natal Programas de informao Orientao e apoio s famlias Campanhas de divulgao de informaes
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A adoo de polticas pblicas para o enfrentamento do fenmeno de responsabilidade do Estado, mas a provocao das aes, da sociedade. Embora ainda escassa, a literatura produzida sobre o tema divide em nveis as polticas pblicas e aes preventivas. Diviso de carter mais pedaggico do que factual, classificando como primria a preveno de carter abrangente, com extenso raio de ao, dirigindo-se ao conjunto da populao e incluindo a produo legislativa, a implementao de programas e a normatizao de aes efetivas que possam evitar a ecloso de focos de violncia. Nesse nvel, as estratgias incluem a orientao eficiente sobre o planejamento familiar e adequada assistncia no pr-natal; programas de informao, orientao e apoio s famlias, campanhas de divulgao de informaes pelos meios de comunicao e quaisquer outras aes que subsidiem a sociedade, as comunidades e as famlias para uma necessria evoluo cultural em relao ao fenmeno.
Preveno secundria Identificao da populao de risco para evitar ecloso do fenmeno Programas de treinamento dos agentes pblicos: geral sade educao justia segurana Em nvel secundrio, a preveno se constitui em aes que visam identificao precoce da chamada populao de risco, objetivando evitar a ecloso do fenmeno. Programas de treinamento dos agentes pblicos em geral e em especial de sade, educao, justia e segurana so imprescindveis para estimular aes de respeito criana e ao adolescente, como sujeitos de direitos, sem tolerncia para com a violncia, em qualquer das suas manifestaes inclusive aquela reputada como pedaggica. Relevante, ainda, a negligncia, por vezes considerada como trao cultural ou atribuda pobreza,
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mas que constitui manifestao de violncia, uma vez que viola a integridade fsica e psicolgica da vtima.
Preveno terciria Interveno em situaes de violncia j instalada Cessao imediata da agresso Reduo das sequelas Programas de reabilitao fsica e social Intervenes teraputicas individuais e familiares Recuperao da autoestima e do lugar na famlia e comunidade A preveno terciria se constitui na interveno em situaes de violncia j instalada, visando cessao imediata da agresso e reduo das perversas sequelas do processo de vitimizao. Fazem parte da estratgia programas de reabilitao fsica e social e intervenes teraputicas individuais e familiares que auxiliem no processo de recuperao da autoestima e do seu lugar no ambiente familiar e comunitrio.
Violncia intrafamiliar
Direito dos pais de usar castigos fsicos e constrangimento psicolgico como mtodo de educao? Preveno = transformao cultural necessria para superar esse modelo Nesses trs nveis de interveno, qual seria o nosso papel, enquanto cidados, membros de comunidades sociais e categorias profissionais, e enquanto agentes, pblicos e privados, de sade, educao, justia e segurana? Inicialmente, h que se considerar que, quando se fala em preveno da violncia contra a criana e o adolescente, estamos falando de violncia intrafamiliar. No mais das vezes, a criana que cresce protegida e amada em ambiente familiar saudvel ter, em situaes
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de normalidade, recursos internos e externos para proteger-se da violncia extrafamiliar. E quando se fala em preveno da violncia intrafamiliar emerge a primeira e fundamental varivel do fenmeno: a questo cultural. Historicamente, para a sociedade, o sistema jurdico e o sistema de segurana, a violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes, a no ser em suas manifestaes mais graves, teve carter pedaggico, de direito dos pais de usar castigos fsicos e constrangimento psicolgico como mtodo de educao. A preveno da violncia pressupe a transformao cultural necessria superao desse modelo.
Sinais de alerta
Acompanhamento pr-natal Gravidez indesejada Ocultao da gravidez Tentativa de aborto Desejo de doar o filho Me solteira sem suporte emocional Desajustes srios entre os genitores Histria de doena mental ou distrbios emocionais Drogadio/alcoolismo Histria de comportamentos violentos Histria pessoal de vitimizao Essa transformao cultural que nos permitir um olhar seguro para identificar o fenmeno da violncia antes de sua ecloso, pela percepo de seus sinais. No acompanhamento pr-natal, profissionais de sade e da rea social devem dedicar especial ateno aos casos em que percebem as manifestaes listadas no quadro a seguir.
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Acompanhamento perinatal Depresso Raiva Apatia Comentrios depreciativos sobre o beb Frieza e distanciamento do beb No deseja segurar o beb, aliment-lo ou acarici-lo Demonstra repulsa pelas secrees e excrementos Faz o aleitamento com indiferena Mostra desinteresse pelas orientaes Falta de visitas criana hospitalizada No perodo perinatal so indicaes importantes as manifestaes do quadro a seguir, s vezes mais perceptveis no puerprio. Acompanhamento peditrico Rudeza no trato com a criana Negligncia na higiene Agressividade Extrema exigncia em relao criana Baixo peso Desenvolvimento prejudicado Internaes recorrentes acidentes domsticos doenas que se cronificam por negligncia O acompanhamento peditrico tambm permite observar comportamentos indicativos de possvel vitimizao, tais como os seguintes:
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Sinais fsicos de alerta Manchas no corpo Hematomas Marcas de corda, cinto, mordidas Fraturas em diferentes estgios de consolidao Leses de pele em diferentes estgios de cicatrizao Roupas rasgadas ou manchadas de sangue Dificuldade para caminhar ou sentar Hemorragia vaginal ou retal Dor ao urinar ou incontinncia urinria Clicas intestinais Doenas sexualmente transmissveis Gravidez precoce Roupas inadequadas ao clima Dermatites no tratadas Descuido na higiene corporal e vesturio Negligncia nos atendimentos mdicos ou no esquema de vacinas A preveno terciria pressupe ateno aos sinais fsicos e psicolgicos. Manifestaes psicolgicas de alerta Distrbios do sono Distrbios da alimentao (inapetncia, bulimia, anorexia, obesidade) Cansao Sonolncia Agitao ou terror noturno ou pesadelos Agressividade ou passividade
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Depresso Choro frequente Desconfiana Estado de alerta permanente Medo de ficar s ou em companhia de determinadas pessoas Preferncia pela escola casa Fugas de casa Negligncia educacional como absentesmo escolar Baixo rendimento escolar Dificuldade de concentrao Comportamentos autodestrutivos: uso de drogas ou lcool prtica de pequenos furtos A presena de um ou outro indicador fsico ou psicolgico pode no significar, necessariamente, a ocorrncia de violncia; contudo, nenhum sinal deve ser desprezado, sob pena de se remeter a interveno para momento tardio, com agravamento do quadro e das sequelas. Sinais de alerta relativos ao comportamento dos responsveis Menosprezo e desateno para com a vtima Responsabilizao da vtima por problemas familiares Rigidez ou permissividade Excesso de zelo ou indiferena Privilgio para a vtima (compra do silncio) Acusaes vtima de prticas que considera inadequadas, inclusive promiscuidade e seduo, ameaa, chantagem, cerceamento de contatos sociais Explicaes inconvincentes sobre as leses que a vtima apresenta Antecedentes de vitimizao
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Baixa autoestima Uso de lcool e drogas Atitudes sedutoras Defesa do castigo fsico como mtodo pedaggico Grande exigncia em relao aos filhos O comportamento dos pais, responsveis ou cuidadores tambm merece ateno quando se observam atitudes ou manifestaes como as supracitadas.
Desafios
Combate ao tabu da invaso de privacidade para justificar a omisso nas instituies de educao e de sade Transformao cultural efetiva: noo de cidadania poder da sociedade civil ativa e participante compromisso profissional de olhar e ver A despeito da legislao protetora e significativos avanos na identificao do fenmeno, a preveno da violncia contra a criana e o adolescente ainda prevalece no nvel tercirio. A significativa massa de notificaes originrias dos estabelecimentos de ateno a essa populao ainda vem dos hospitais. De modo geral, antes da hospitalizao a vtima frequentava unidades bsicas de sade, consultrios, ambulatrios, creches, escolas, ncleos educativos. A questo : ningum viu? Aparentemente, ningum olhou. Defrontamo-nos, tambm, com o tabu da invaso de privacidade como justificativa para a omisso. Somente uma transformao cultural efetiva, que nos permita olhar e ver, ser capaz de edificar os alicerces da to sonhada paz social. O reforo da noo de cidadania e do poder da sociedade civil ativa e participante so determinantes para reivindicar justia e segurana. Isso passa tambm pelo compromisso profissional de olhar e ver, superando o axioma do profissional inspido, incolor e inodoro, que no se envolve, para se alcanar uma prtica responsvel e tica que, efetivamente, se caracterize como trabalho preventivo.
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Captulo 9
Fundamentos ticos e legais do atendimento a vtimas de violncia

Mrio Roberto Hirschheimer Cludio Barsanti
Introduo
Qualquer profissional que se defronte com um caso de violncia domstica contra criana ou adolescente deve estar ciente de que est ante uma situao complexa, com risco de morte, que quase sempre deixa sequelas psquicas graves e, frequentemente, sequelas fsicas incapacitantes e que afetam todos os membros de um ncleo familiar de forma e intensidade diferentes, com potencial de tambm afetar geraes futuras dessa mesma famlia.
Causas
Hbito culturalmente aceito
Punio fsica como ao disciplinadora e educacional
Pais vitimizados Pais donos de seus lhos Abuso de autoridade
Comportamento explosivo violento perverso Soluo de con itos pela fora
Se o modelo de violncia for transmitido e perpetuado nas relaes em famlia, os filhos aprendero que a soluo de conflitos determinada pela fora e tendero a reproduzir esse modelo no s junto s suas futuras famlias, mas em todas as relaes interpessoais (na rua, escola, trabalho etc.).
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Abuso domstico praticado contra crianas ou adolescentes um distrbio da funo parental devido m percepo da criana pelos pais, que as consideram sua propriedade e no sua responsabilidade. Pais que foram submetidos a experincias traumticas durante a infncia precoce, como abuso, privao, abandono emocional, castigo fsico, determinam traos de personalidade e carter que podem produzir comportamentos explosivos, violentos, perversos, que predispem ao abuso de crianas ou adolescentes. Nesse modelo linear, as experincias traumticas dos pais provocaro alteraes de comportamento que os levaro a abusar de seus filhos em uma relao de causa-efeito. Assim, as consequncias da violncia domstica atingem no s a vida da criana, mas tambm sua famlia e a sociedade. H risco de sequelas nos planos individual, emocional, intelectual e social, no existindo padro de risco para cada tipo de violncia, mas sim um consenso de que so devastadoras.
Objetivo
Orientar e esclarecer o profissional de sade sobre o atendimento eticamente adequado e juridicamente lcito a crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos Sendo dever da famlia, da sociedade e do Estado colocar crianas e adolescentes a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao (arts. 402 a 405 da Consolidao das Leis do Trabalho), violncia, crueldade e opresso (art. 227 da Constituio Federal), compete equipe multiprofissional de sade, ao atender suposta vtima de violncia, representar a sociedade nessa relao.
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Princpios da biotica
Beneficncia Atuar no melhor interesse do paciente Restaurar a sade Aliviar o sofrimento Obter o melhor resultado possvel Medicina baseada em evidncias No maleficncia Prevenir, impedir ou, pelo menos, minimizar danos Evitar causar sofrimento Autonomia Respeito autodeterminao humana ou direito de escolher livremente seu prprio destino Processo colaborativo entre mdico e paciente: mdico: conhecimento, habilidades, capacitao e empatia paciente: avaliao pessoal dos benefcios e riscos potenciais inerentes ao atendimento proposto, de acordo com os seus valores de vida a base do consentimento esclarecido Convm lembrar que a funo da equipe multiprofissional de sade agir no melhor interesse do paciente, princpio fundamental da prtica da medicina. O atendimento deve pautar-se nos princpios bioticos e ter como objetivos maximizar os possveis benefcios dos atos praticados e minimizar as possveis consequncias do agravo (princpio tico da beneficncia). Deve, tambm, prevenir, impedir ou, pelo menos, minimizar os prejuzos que podem ocorrer ao paciente em funo do prprio atendimento, evitando causar maior mal vtima (princpio tico da no maleficncia). Deve, ainda, assegurar ao paciente o direito de participar da escolha, de modo esclarecido, das alternativas que possam preservar sua integridade biolgica, psquica e social (princpio tico da autonomia). Esses princpios
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ticos so deveres independentes, no excludentes, cujo exerccio condicionado s circunstncias do atendimento mdico nos diversos momentos de sua execuo.
Princpios ticos
So deveres independentes e no excludentes So condicionados s circunstncias do atendimento nos diversos momentos de sua execuo Requerem interpretar o momento evolutivo para proceder de modo adequado
Autonomia
Adultos: Tm o direito de decidir como desejam ser tratados e podem recusar tratamento (Lei estadual no 10.241, arts. 22, 24 e 26 do Cdigo de tica Mdica, 2010) Crianas e adolescentes: Ambos os pais so defensores dos interesses de seus filhos, porm no so seus proprietrios. O profissional de sade no est obrigado a acatar decises dos responsveis legais quando essas no atendem aos interesses do paciente menor de idade (art. 14 do Cdigo de tica Mdica, 2010) No caso de crianas e adolescentes (arts. 3 ao 5 do Cdigo Civil), so seus pais (arts. 226 e 229 da Constituio Federal e art. 21 do Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA), seus responsveis legais, que tm o direito de exercer a autonomia em relao ao filho, mas a equipe de sade no est legalmente obrigada a acatar os desejos dos responsveis quando esses conflitam com o melhor interesse do paciente (art. 1.638 do Cdigo Civil, arts. 136 e 244 a 247 do Cdigo Penal e arts. 33, 129 e 130 do ECA). O paciente menor de idade tambm deve participar da escolha, respeitada sua capacidade de compreenso (arts. 15 e 16 do ECA e art. 74 do Cdigo de tica Mdica,
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2010). Essa capacidade de operar o pensamento concreto, se fazer compreender e perceber as consequncias de parte de seus atos se aperfeioa entre os seis e onze anos de vida, e vai-se completando progressivamente por toda a adolescncia. Cabe equipe multiprofissional, que cuida do paciente, interpretar o seu momento evolutivo para proceder de modo adequado.
Conflito entre autonomia e benefcio/malefcio

O limite da autonomia o benefcio que se pode obter e o prejuzo que se pode prevenir ou minimizar O atendimento deve ser pautado nas necessidades do paciente O uso do conhecimento cientfico deve ser baseado nas melhores evidncias disponveis e em valores sociais, culturais, religiosos e espirituais, que tendem a predominar sobre a legislao Pode-se afirmar que o limite da autonomia o benefcio que se pode obter (beneficncia) e o prejuzo que se pode prevenir ou minimizar (no maleficncia), e quando se cuida de crianas e adolescentes vitimizadas a situao pode gerar conflitos e dilemas. Se a atitude dos pais sempre beneficiasse os filhos, no haveria a necessidade de elaborao de leis especficas para tutelar os direitos e interesses dos menores e evitar eventuais excessos e abusos de poder, quer familiar (antigo ptrio poder) quer de autoridades policiais ou judicirias; nem de estatutos, normas, resolues ou recomendaes visando equilibrar as consequncias de algum senso de autoridade ou propriedade que os responsveis expressam em relao aos menores sob sua responsabilidade (art. 1.638 do Cdigo Civil, arts. 136 e 244 a 247 do Cdigo Penal). Quando da abordagem mdica, particularmente a vtimas de acidentes e violncia, o atendimento deve ser pautado nas necessidades do paciente. A elaborao de normas e rotinas deve basear-se em valores e princpios morais e ticos. Conhecimento mdico-cientfico baseado nas melhores evidncias disponveis, valores sociais, culturais e religiosos tendem a predominar sobre a legislao.
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Sigilo profissional
Resulta de confidncias feitas ao profissional de sade em virtude da prestao de servios Informaes contidas no pronturio mdico devem ser resguardadas Alcana todas as pessoas que tenham acesso s informaes do pronturio do paciente No deve ser revelado para autoridade judiciria ou policial (no h disposio legal que respalde ordens dessa natureza) Compreende as informaes: relatadas ao profissional percebidas no decorrer do atendimento descobertas e que o paciente no tinha inteno de informar Libera do segredo mdico: autorizao expressa do paciente justa causa dever legal Sigilo (Captulo I inciso XI e arts. 73, 74 e 78 do Cdigo de tica Mdica, 2010) e confidencialidade (art. 5, inciso X, da Constituio Federal) so princpios ticos de valor inquestionvel para o melhor atendimento. Alm de constiturem deveres previstos no Cdigo de tica Mdica, so protegidos pela legislao (art. 154 do Cdigo Penal, art. 207 do Cdigo de Processo Penal e art. 406 do Cdigo de Processo Civil), sendo, portanto, dever de todo cidado. O atendimento deve ser detalhadamente registrado no pronturio do paciente, conjunto de documentos sigilosos ao qual s podem ter acesso o prprio paciente, seus responsveis legais (arts. 3 a 5 do Cdigo Civil e art. 74 do Cdigo de tica Mdica, 2010, no que se refere a menores capazes de compreender as consequncias de seus atos), pessoas por ele autorizadas e os membros da equipe multiprofissional que o atendem os quais so obrigados a manter e salvaguardar o sigilo das informaes nele contidas. Cabe lembrar que o
segredo mdico resulta de confidncias feitas em virtude da prestao do servio e compreende no s as relatadas ao profissional, mas tambm as percebidas no decorrer do atendimento e as descobertas e que o paciente no tem inteno de informar.
Notificao
um dever legal, mesmo que s de caso suspeito. Deve visar ao benefcio e segurana do paciente Momento oportuno deve ser criteriosamente julgado (equipe multiprofissional) Aconselhvel ser feita pelos responsveis legais ou instituio Envolvimento pessoal s se as alternativas anteriores forem inviveis (utilizar denncia annima) A notificao de casos de vtimas de violncia e maus-tratos , antes de tudo, uma justa causa, mas tambm um dever legal (arts. 13 e 245 do ECA e art. 66 da Lei das Contravenes Penais), mesmo que s suspeitos (art. 245 do ECA). bom lembrar que tal providncia tomada sempre e somente visando ao benefcio e segurana do paciente. Deve, portanto, ocorrer em momento oportuno e dependendo do caso ser encaminhada ao conselho tutelar (art. 13 do ECA) ou Vara da Infncia e Juventude do local de moradia da vtima. aconselhvel que tal notificao seja feita pelos responsveis legais da vtima ou instituio onde est sendo atendida. O envolvimento pessoal de algum membro da equipe multiprofissional que atende ao paciente s deve ocorrer se essas alternativas forem inviveis. Preservar a prpria segurana importante aspecto no atendimento. Ao julgar que a notificao possa ameaar quem a faz, lembramos ser possvel utilizar a denncia annima.
Legislao
A seleo de partes da legislao adiante apresentada intenta oferecer as informaes que amparam legalmente o desempenho tico dos membros da equipe multiprofissional no atendimento a vtimas de violncia.
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Sem a pretenso de apresentar um documento de contedo jurdico exemplar, escolhemos alguns artigos de alguns cdigos e estatutos legais em vigor, que julgamos mais adequados para a finalidade desse texto.
Constituio Federal de 1988

Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes: Art. 5 III - ningum ser submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante; X - so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao; A famlia, base da sociedade, tem especial proteo do Estado. 5 Os direitos e deveres referentes sociedade conjugal so exercidos igualmente pelo homem e pela mulher. 8 O Estado assegurar a assistncia famlia na pessoa de cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a violncia no mbito de suas relaes.
Art. 226
Art. 227
dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. 4 A lei punir severamente o abuso, a violncia e a explorao sexual da criana e do adolescente.
Art. 229
Os pais tm o dever de assistir, criar e educar os filhos menores, e os filhos maiores tm o dever de ajudar e amparar os pais na velhice, carncia ou enfermidade.
Cdigo Civil (Lei no 10.406, de 10/1/2003)

Art. 1 Toda pessoa capaz de direitos e deveres na ordem civil. A personalidade civil da pessoa comea do nascimento com vida; mas a lei pe a salvo, desde a concepo, os direitos do nascituro. So absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: I - os menores de dezesseis anos; Art. 3 II - os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos; III - os que, mesmo por causa transitria, no puderem exprimir sua vontade.
Art. 2
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So incapazes, relativamente a certos atos, ou maneira de os exercer: I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos; II - os brios habituais, os viciados em txicos, e os que, por deficincia mental, tenham o discernimento reduzido; III - os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; IV - os prdigos. Pargrafo nico. A capacidade dos ndios ser regulada por legislao especial.
Art. 4
A menoridade cessa aos dezoito anos completos, quando a pessoa fica habilitada prtica de todos os atos da vida civil. Pargrafo nico. Cessar, para os menores, a incapacidade: I - pela concesso dos pais, ou de um deles na falta do outro, mediante instrumento pblico, independentemente de homologao judicial, ou por sentena do juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos completos;
Art. 5
II - pelo casamento; III - pelo exerccio de emprego pblico efetivo; IV - pela colao de grau em curso de ensino superior; V - pelo estabelecimento civil ou comercial, ou pela existncia de relao de emprego, desde que, em funo deles, o menor com dezesseis anos completos tenha economia prpria.
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Perder por ato judicial o poder familiar o pai ou a me que: Art. 1.638 I - castigar imoderadamente o filho; II - deixar o filho em abandono; III - praticar atos contrrios moral e aos bons costumes.
Estatuto da Criana e do Adolescente ECA (Lei no 8.069, de 13/7/1990)

dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade, convivncia familiar e comunitria. Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado por ao ou omisso aos seus direitos fundamentais. Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra a criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar e respectiva localidade. As medidas de proteo criana e ao adolescente so aplicveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem ameaados ou violados: Art. 98 I - por ao ou omisso da sociedade ou do Estado; II - por falta, omisso ou abuso dos pais ou responsvel; III - em razo de sua conduta.
Art. 4
Art. 5
Art. 13
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Verificada qualquer das hipteses previstas no art. 98, a autoridade competente poder determinar, dentre outras, as seguintes medidas: I - encaminhamento aos pais ou responsvel, mediante termo de responsabilidade; II - orientao, apoio e acompanhamento temporrios; III - matrcula e frequncia obrigatrias em estabelecimento oficial de ensino fundamental; IV - incluso em programa comunitrio ou oficial de auxlio famlia, criana e ao adolescente; Art. 101 V - requisio de tratamento mdico, psicolgico ou psiquitrico, em regime hospitalar ou ambulatorial; VI - incluso em programa oficial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos; VII - abrigo em entidade; VIII - colocao em famlia substituta. Pargrafo nico. O abrigo medida provisria e excepcional, utilizvel como forma de transio para a colocao em famlia substituta, no implicando privao de liberdade. Comentrio do autor: entende-se por autoridade competente as Varas da Infncia e Juventude ou os conselhos tutelares.
124
So medidas aplicveis aos pais ou responsvel: I - encaminhamento a programa oficial ou comunitrio de proteo famlia;
II - incluso em programa oficial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos; III - encaminhamento a tratamento psicolgico ou psiquitrico; Art. 129 IV - encaminhamento a cursos ou programas de orientao; V - obrigao de matricular o filho ou pupilo e acompanhar sua frequncia e aproveitamento escolar; VI - obrigao de encaminhar a criana ou adolescente a tratamento especializado; VII - advertncia; VIII - perda da guarda; IX - destituio da tutela; X - suspenso ou destituio do ptrio poder. Verificada a hiptese de maus-tratos, opresso ou abuso sexual impostos pelos pais ou responsveis, a autoridade judiciria poder determinar, como medida cautelar, o afastamento do agressor da moradia comum. O Conselho Tutelar rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente, definidos nesta Lei. Em cada Municpio haver, no mnimo, um Conselho Tutelar composto de cinco membros, escolhidos pela comunidade local para mandato de trs anos, permitida uma reconduo.
Art. 130
Art. 131
Art. 132
125
So atribuies do Conselho Tutelar: I - atender as crianas e adolescentes nas hipteses previstas nos art. 98 e 105, aplicando as medidas previstas no art. 101, I a VII;
II - atender e aconselhar os pais ou responsvel, aplicando as medidas previstas no art. 129, I a VII; III - promover a execuo de suas decises, podendo para tanto:
a. requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia, trabalho e segurana; b. representar junto autoridade judiciria nos casos de descumprimento injustificado de suas deliberaes.
Art. 136
IV - encaminhar ao Ministrio Pblico notcia de fato que constitua infrao administrativa ou penal contra os direitos da criana ou adolescente; V - encaminhar autoridade judiciria os casos de sua competncia; VI - providenciar a medida estabelecida pela autoridade judiciria, dentre as previstas no art. 101, de I a VI, para o adolescente autor de ato infracional; VII - expedir notificaes; VIII - requisitar certides de nascimento e de bito de criana ou adolescente quando necessrio; IX - assessorar o Poder Executivo local na elaborao da proposta oramentria para planos e programas de atendimento dos direitos da criana e do adolescente;
126
X - representar, em nome da pessoa e da famlia, contra a violao dos direitos previstos no art. 220, 3, inciso II, da Constituio Federal; Comentrio do autor: este artigo (220) trata da manifestao do pensamento, da criao, da expresso e da informao, sob qualquer forma, que no devem sofrer qualquer restrio, mas ( 3) compete lei federal: (inciso II) estabelecer os meios legais que garantam pessoa e famlia a possibilidade de se defenderem de programas ou programaes de rdio e televiso que contrariem o disposto no art. 221, bem como da propaganda de produtos, prticas e servios que possam ser nocivos sade e ao meio ambiente. O art. 221 regulamenta a produo e a programao das emissoras de rdio e televiso, que devero atender a princpios, entre eles o respeito aos valores ticos e sociais da pessoa e da famlia. XI - representar ao Ministrio Pblico, para efeito das aes de perda ou suspenso do ptrio poder. Art. 137 As decises do Conselho Tutelar somente podero ser revistas pela autoridade judiciria a pedido de quem tenha legtimo interesse. Aplica-se ao Conselho Tutelar a regra de competncia constante do art. 147.
Art. 136
Art. 138
127
A competncia ser determinada: I - pelo domiclio dos pais ou responsvel; II - pelo lugar onde se encontre a criana ou adolescente, falta dos pais ou responsvel. 1 Nos casos de ato infracional, ser competente a autoridade do lugar da ao ou omisso, observadas as regras de conexo, continncia e preveno. 2 A execuo das medidas poder ser delegada autoridade competente da residncia dos pais ou responsvel, ou do local onde se sediar a entidade que abrigar a criana ou adolescente. 3 Em caso de infrao cometida atravs de transmisso simultnea de rdio ou televiso, que atinja mais de uma comarca, ser competente, para aplicao da penalidade, a autoridade judiciria do local da sede estadual da emissora ou rede, tendo a sentena eficcia para todas as transmissoras ou retransmissoras do respectivo estado. O mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, deve comunicar autoridade competente, sob pena de multa, os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente. Comentrio do autor: a autoridade competente , a princpio, o conselho tutelar da regio de moradia da criana ou adolescente, mas, quando de sua omisso, a Vara da Infncia e Juventude que deve ser comunicada.
Art. 147
Art. 245
128
Cdigo Penal (Decreto-lei n 2.848, de 7/12/1940) Homicdio simples

Matar algum: Pena - recluso, de 6 (seis) a 20 (vinte) anos. Caso de diminuio de pena 1 Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral, ou sob o domnio de violenta emoo, logo em seguida a injusta provocao da vtima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um tero. Induzir ou instigar algum a suicidar-se ou prestar-lhe auxlio para que o faa: Pena - recluso, de 2 (dois) a 6 (seis) anos, se o suicdio se consuma; ou recluso, de 1 (um) a 3 (trs) anos, se da tentativa de suicdio resulta leso corporal de natureza grave. Pargrafo nico. A pena duplicada: Aumento de pena I - se o crime praticado por motivo egostico; II - se a vtima menor ou tem diminuda, por qualquer causa, a capacidade de resistncia.
Art. 121
Art. 122
Infanticdio
Art. 123 Matar, sob a influncia do estado puerperal, o prprio filho, durante o parto ou logo aps: Pena: deteno, de 2 (dois) a 6 (seis) anos.
Leso corporal
Art. 129 Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem: Pena: deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano.
129
Leso corporal de natureza grave

1 Se resulta: I - incapacidade para as ocupaes habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II - perigo de vida; III - debilidade permanente de membro, sentido ou funo; IV - acelerao de parto: Pena: recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 2 Se resulta: I - incapacidade permanente para o trabalho; II - enfermidade incurvel; III - perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo; IV - deformidade permanente; V - aborto: Pena: recluso, de 2 (dois) a 8 (oito) anos.
Leso corporal seguida de morte

3 Se resulta morte e as circunstncias evidenciam que o agente no quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-lo: Pena: recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Diminuio de pena 4 Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral ou sob o domnio de violenta emoo, logo em seguida a injusta provocao da vtima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um tero. Substituio da pena 5 O juiz, no sendo graves as leses, pode ainda substituir a pena de deteno pela de multa: I - se ocorre qualquer das hipteses do pargrafo anterior; II - se as leses so recprocas.
130
Leso corporal culposa

6 Se a leso culposa (modificado pela Lei no 4.611/65): Pena: deteno, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano.
Aumento de pena
7 Aumenta-se a pena de um tero, se ocorrer qualquer das hipteses do art. 121, 4 (modificado pela Lei no 8.069/90) 8 Aplica-se leso culposa o disposto no 5 do art. 121 (modificado pela Lei no 8.069/90).
Violncia domstica (includa pela Lei n 10.886/04)

9 Se a leso for praticada contra ascendente, descendente, irmo, cnjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-se o agente das relaes domsticas, de coabitao ou de hospitalidade (modificado pela Lei no 11.340/06): Pena: deteno, de 3 (trs) meses a 3 (trs) anos. 10 Nos casos previstos nos 1 a 3 deste artigo, se as circunstncias so as indicadas no 9 deste artigo, aumenta-se a pena em 1/3 (um tero) (modificado pela Lei no 10.886/04). 11 Na hiptese do 9 deste artigo, a pena ser aumentada de um tero se o crime for cometido contra pessoa portadora de deficincia (modificado pela Lei no 11.340/06).
Abandono de incapaz
Art. 133: Abandonar pessoa que est sob seu cuidado, guarda, vigilncia ou autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-se dos riscos resultantes do abandono: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 3 (trs) anos.
131
1 Se do abandono resulta leso corporal de natureza grave: Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 2 Se resulta a morte: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Aumento de pena 3 As penas cominadas neste artigo aumentam-se de um tero: I - se o abandono ocorre em lugar ermo; II - se o agente ascendente ou descendente, cnjuge, irmo, tutor ou curador da vtima; III - se a vtima maior de 60 (sessenta) anos (acrescentado pela Lei n 10.741/03).
Exposio ou abandono de recm-nascido

Expor ou abandonar recm-nascido, para ocultar desonra prpria: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Art. 134 1 Se do fato resulta leso corporal de natureza grave: Pena - deteno, de 1 (um) a 3 (trs) anos. 2 Se resulta a morte: Pena - deteno, de 2 (dois) a 6 (seis) anos.
Omisso de socorro
Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou no pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica: Pena - deteno, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa.
Art. 135
132
Pargrafo nico. A pena aumentada de metade, se da omisso resulta leso corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte.
Maus-tratos
Expor a perigo a vida ou a sade de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilncia, para fim de educao, ensino, tratamento ou custdia, quer privando-a de alimentao ou cuidados indispensveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correo ou disciplina: Pena - deteno, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano, ou multa. 1 Se do fato resulta leso corporal de natureza grave: Pena - recluso, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. 2 Se resulta a morte: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. 3 Aumenta-se a pena de um tero, se o crime praticado contra pessoa menor de 14 (catorze) anos (acrescentado pela Lei n 8.069/90).
Art. 136
Violao do segredo profissional

Revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem: Art. 154 Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano, ou multa. Pargrafo nico. Somente se procede mediante representao.
Estupro
Art. 213 (redao dada pela Lei no 12.015/09) Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso:
133
Pena: recluso, de 6 (seis) a 10 (dez) anos. 1 Se da conduta resulta leso corporal de natureza grave ou se a vtima menor de 18 (dezoito) ou maior de 14 (catorze) anos: Pena: recluso, de 8 (oito) a 12 (doze) anos. 2 Se da conduta resulta morte: Pena: recluso, de 12 (doze) a 30 (trinta) anos.
Violao sexual mediante fraude

(redao dada pela Lei no 12.015/09) Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com algum, mediante fraude ou outro meio que impea ou dificulte a livre manifestao de vontade da vtima: Pena: recluso, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. Pargrafo nico. Se o crime cometido com o fim de obter vantagem econmica, aplica-se tambm multa.
Art. 215
Assdio sexual
(includo pela Lei no 10.224/01) Constranger algum com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condio de superior hierrquico ou ascendncia inerentes ao exerccio de emprego, cargo ou funo. Pena: deteno, de 1 (um) a 2 (dois) anos. 2 A pena aumentada em at um tero se a vtima menor de 18 (dezoito) anos.
Art. 216-A
Estupro de vulnervel
Art. 217-A (includo pela Lei no 12.015/09) Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos: Pena: recluso, de 8 (oito) a 15 (quinze) anos.
134
1 Incorre na mesma pena quem pratica as aes descritas no caput com algum que, por enfermidade ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato, ou que, por qualquer outra causa, no pode oferecer resistncia. 3 Se da conduta resulta leso corporal de natureza grave: Pena: recluso, de 10 (dez) a 20 (vinte) anos. 4 Se da conduta resulta morte: Pena: recluso, de 12 (doze) a 30 (trinta) anos.
Corrupo de menores
Art. 218 (includo pela Lei no 12.015/09) Induzir algum menor de 14 (catorze) anos a satisfazer a lascvia de outrem: Pena: recluso, de 2 (dois) a 5 (cinco) anos.
Satisfao de lascvia mediante presena de criana ou adolescente

(includo pela Lei no 12.015/09) Praticar, na presena de algum menor de 14 (catorze) anos, ou induzi-lo a presenciar, conjuno carnal ou outro ato libidinoso, a fim de satisfazer lascvia prpria ou de outrem: Pena: recluso, de 2 (dois) a 4 (quatro) anos.
Art. 218-A
Favorecimento da prostituio ou outra forma de explorao sexual de vulnervel

(includo pela Lei no 12.015/09) Submeter, induzir ou atrair prostituio ou outra forma de explorao sexual algum menor de 18 (dezoito) anos ou que, por enfermidade ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato, facilit-la, impedir ou dificultar que a abandone: Pena: recluso, de 4 (quatro) a 10 (dez) anos.
135
Art. 218-B
1 Se o crime praticado com o fim de obter vantagem econmica, aplica-se tambm multa. 2 Incorre nas mesmas penas: I - quem pratica conjuno carnal ou outro ato libidinoso com algum menor de 18 (dezoito) e maior de 14 (catorze) anos na situao descrita no caput deste artigo; II - o proprietrio, o gerente ou o responsvel pelo local em que se verifiquem as prticas referidas no caput deste artigo. 3 Na hiptese do inciso II do 2, constitui efeito obrigatrio da condenao a cassao da licena de localizao e de funcionamento do estabelecimento.
Abandono material
(redao dada pela Lei n 10.741/03) Deixar, sem justa causa, de prover a subsistncia do cnjuge, ou de filho menor de 18 (dezoito) anos ou inapto para o trabalho, ou de ascendente invlido ou maior de 60 (sessenta) anos, no lhes proporcionando os recursos necessrios ou faltando ao pagamento de penso alimentcia judicialmente acordada, fixada ou majorada; deixar, sem justa causa, de socorrer descendente ou ascendente, gravemente enfermo: Pena - deteno, de 1 (um) a 4 (quatro) anos, e multa, de uma a dez vezes o maior salrio mnimo vigente no Pas. Pargrafo nico. Nas mesmas penas incide quem, sendo solvente, frustra ou ilide, de qualquer modo, inclusive por abandono injustificado de emprego ou funo, o pagamento de penso alimentcia judicialmente acordada, fixada ou majorada.
Art. 244
136
Entrega de filho menor a pessoa inidnea

(redao dada pela Lei n 7.251/84) Entregar filho menor de 18 (dezoito) anos a pessoa em cuja companhia saiba ou deva saber que o menor fica moral ou materialmente em perigo: Pena - deteno, de 1 (um) a 2 (dois) anos. Art. 245 1 A pena de 1 (um) a 4 (quatro) anos de recluso, se o agente pratica delito para obter lucro, ou se o menor enviado para o exterior. 2 Incorre, tambm, na pena do pargrafo anterior quem, embora excludo o perigo moral ou material, auxilia a efetivao de ato destinado ao envio de menor para o exterior, com o fito de obter lucro.
Abandono intelectual
Art. 246 Deixar, sem justa causa, de prover instruo primria de filho em idade escolar: Pena - deteno, de 15 (quinze) dias a 1 (um) ms, ou multa. Permitir algum que menor de 18 (dezoito) anos, sujeito a seu poder ou confiado sua guarda ou vigilncia: I - frequente casa de jogo ou mal-afamada, ou conviva com pessoa viciosa ou de m vida; Art. 247 II - frequente espetculo capaz de pervert-lo ou de ofender-lhe o pudor, ou participe de representao de igual natureza; III - resida ou trabalhe em casa de prostituio; IV - mendigue ou sirva a mendigo para excitar a comiserao pblica: Pena - deteno, de 1 (um) a 3 (trs) meses, ou multa.
137
Induzimento a fuga, entrega arbitrria ou sonegao de incapazes

Induzir menor de 18 (dezoito) anos, ou interdito, a fugir do lugar em que se acha por determinao de quem sobre ele exerce autoridade, em virtude de lei ou de ordem judicial; confiar a outrem sem ordem do pai, do tutor ou do curador algum menor de 18 (dezoito) anos ou interdito, ou deixar, sem justa causa, de entreg-lo a quem legitimamente o reclame: Pena - deteno, de 1 (um) ms a 1 (um) ano, ou multa.
Art. 248
Subtrao de incapazes
Subtrair menor de 18 (dezoito) anos ou interdito ao poder de quem o tem sob sua guarda em virtude de lei ou de ordem judicial: Pena - deteno, de 2 (dois) meses a 2 (dois) anos, se o fato no constitui elemento de outro crime. Art. 249 1 O fato de ser o agente pai ou tutor do menor ou curador do interdito no o exime de pena, se destitudo ou temporariamente privado do ptrio poder, tutela, curatela ou guarda. 2 No caso de restituio do menor ou do interdito, se este no sofreu maus-tratos ou privaes, o juiz pode deixar de aplicar pena.
Cdigo de Processo Penal

Art. 207 So proibidas de depor as pessoas que, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada, quiserem dar o seu testemunho.
138
Cdigo de Processo Civil

A testemunha no obrigada a depor de fatos: Art. 406 II - a cujo respeito, por estado ou profisso, deva guardar sigilo.
Lei das Contravenes Penais (Decreto-lei n 3.688, de 3/10/1941) Omisso de Comunicao de Crime
Deixar de comunicar autoridade competente: I - crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio de funo pblica, desde que a ao penal no dependa de representao; Art. 66 Il - crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio da medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a ao penal no dependa de representao e a comunicao no exponha o cliente a procedimento criminal. Pena: multa.
139
Cdigo de tica Mdica Resoluo CFM n 1.931/09

Publicado no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seo I, p. 90 e retificao publicada no D.O.U. de 13 de outubro de 2009, Seo I, p.173
O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. O mdico guardar absoluto respeito pelo ser humano e atuar sempre em seu benefcio. Jamais utilizar seus conhecimentos para causar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. O mdico guardar sigilo a respeito das informaes de que detenha conhecimento no desempenho de suas funes, com exceo dos casos previstos em lei. O mdico comunicar s autoridades competentes quaisquer formas de deteriorao do ecossistema, prejudiciais sade e vida. Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao vigente no Pas. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo.
Captulo I inciso II
Captulo I inciso VI
Captulo I inciso XI Captulo I inciso XIII Art. 14
Art. 22
Art. 24
140
Art. 26
Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz fsica e mentalmente, em greve de fome, ou aliment-la compulsoriamente, devendo cientific-la das provveis complicaes do jejum prolongado e, na hiptese de risco iminente de morte, trat-la. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer instituio na qual esteja recolhido, independentemente da prpria vontade.
Art. 28
Pargrafo nico. Caso ocorram quaisquer atos lesivos personalidade e sade fsica ou mental dos pacientes confiados ao mdico, este estar obrigado a denunciar o fato autoridade competente e ao Conselho Regional de Medicina. vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Pargrafo nico. Permanece essa proibio:
Art. 73
a. mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou o paciente tenha falecido; b. quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento; c. na investigao de suspeita de crime, o mdico estar impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.
Art. 74
vedado ao mdico revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente. Comentrio do autor: note-se que a revelao aos pais, quando necessria, dever ser feita com o conhecimento do menor, tendo com ele combinado a forma como isto ser feito.
141
Art. 78
vedado ao mdico deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido.
Consolidao das Leis do Trabalho

Art. 402 Art. 403 Considera-se menor para os efeitos desta Consolidao, o trabalhador de 14 at 18 anos (...). proibido qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condio de aprendiz, a partir dos quatorze anos. Pargrafo nico. O trabalho do menor no poder ser realizado em locais prejudiciais sua formao, ao seu desenvolvimento fsico, psquico, moral e social e em horrios e locais que no permitam a frequncia escola. Art. 405 Ao menor no ser permitido o trabalho: I nos locais e servios perigosos ou insalubres (...) II em locais ou servios prejudiciais sua moralidade.
142
Bibliografia
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144
Captulo 10
Casos clnicos
Caso 1
Descrio do caso
E.I.S.L., 10 meses de idade, sexo masculino, branco, deu entrada no pronto-socorro com histria de sonolncia e recusa alimentar. A me refere que no dia anterior a criana havia cado do bero. Logo aps a queda chorou muito, depois ficou roxinha, revirou os olhos e dormiu. Vomitou uma vez hoje. Nega febre.
Antecedentes pessoais
Havia sido internado no mesmo hospital h dois meses, com trauma craniano. Na poca, apresentou convulso e a tomografia revelou hemorragia subdural. A histria relatada foi de queda da me com a criana no colo. Ficou internado por trs semanas, permanecendo 10 dias na UTI. Foi suspeito de maus-tratos, porm, por deciso judicial, voltou para casa com os pais.
Antecedentes familiares
Me, com 22 anos, no trabalha fora. Pai, com 25 anos, trabalha como autnomo (conserto de moto). Ambos os genitores concluram o segundo grau de ensino. Irm, com dois anos de idade, saudvel. Av materna mora com a famlia. Pai usurio de droga (cocana).
Exame fsico
Mau estado geral (MEG), sonolncia, respondendo pouco aos estmulos dolorosos, respirao irregular, abaulamento de fontanela bregmtica, postura em opisttono. Durante o atendimento inicial, apresentou convulso focal em membro superior direito (MSD). Leso cicatricial em membro inferior esquerdo (MIE), com sinais de respingos, sugestivo de queimadura (confirmado pela me, que refere queda acidental de gua quente, quando estava cozinhando).
145
Hipteses diagnsticas
Convulso ps-trauma Hipertenso intracraniana Sequela de queimadura de membro inferior esquerdo (MIE)
Exames complementares
Lquor: hemorrgico Tomografia computadorizada de crnio: hemorragia subdural e reas sugestivas de necrose de parnquima. Fratura complexa de crnio em regio parietal posterior e occipital Radiografia de esqueleto: fratura antiga de mero direito (calo sseo) EEG: acentuada depresso difusa de atividade eltrica cerebral
Dados relevantes para hiptese diagnstica de violncia domstica

As principais causas de bito em crianas submetidas a maus-tratos so os traumas cranianos e abdominais. Estima-se que 30% das crianas agredidas apresentam trauma craniano. Dessas, at 50% apresentam alteraes neurolgicas permanentes. As quedas de at 150cm de altura (normalmente os beros apresentam altura menor a essa), apesar de poderem produzir fraturas lineares e labirintite traumtica, induzindo vmitos, excepcionalmente produzem leses significativas em sistema nervoso central. Outro dado relevante para essa criana, sugerindo abuso fsico, foi o achado de fratura antiga (calo sseo) em mero direito. relevante a presena da cicatriz de queimadura em MIE. Possivelmente, trata-se de um acidente domstico (queimadura por lquido fervente), j que havia sinais de respingos na pele. Nas queimaduras intencionais o agressor coloca o membro afetado no lquido em questo. Normalmente, so queimaduras bilaterais, simtricas e bem delimitadas, poupando a palma quando se trata de membros superiores ou acometendo mais a regio dos tornozelos quando se trata de membros inferiores, por algum
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esboo de defesa do agredido. Nesse caso, outra modalidade de violncia a negligncia. Essa me, com o nvel de escolaridade que apresenta, deveria estar ciente dos riscos de manter uma criana na cozinha, principalmente prxima do fogo.
Fatores predisponentes e sinais de alerta

Histria clnica: dados no condizentes com o exame fsico paciente de baixa idade internao anterior com suspeita de abuso fsico Antecedentes familiares: pai usurio de droga ilcita Exame fsico: abaulamento de fontanela cicatriz de queimadura Exames complementares: lquor hemorrgico hemorragia subdural na tomografia de crnio fratura antiga de mero direito
Evoluo
O paciente foi encaminhado UTI e no mesmo dia submetido neurocirurgia (drenagem de hematoma subdural). bito no 3 dia de evoluo.
Conduta
Devido suspeita importante de violncia fsica, alm da suspeita de negligncia, levando-se em considerao a gravidade
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do quadro clnico e a baixa idade (paciente menor de um ano, com consequente maior risco de agresses fsicas), foram realizados relatrios mdico, social e psicolgico, posteriormente encaminhados Vara de Infncia e Juventude. Nesses, foi enfatizado o fato de a criana j ter sofrido possvel abuso fsico anterior e mesmo apresentando clnica de comprometimento importante de sistema nervoso central, apesar de apresentar boa evoluo, a deciso judicial havia sido pelo retorno com os familiares. Na evoluo do processo judicial o agressor foi considerado o pai e o processo foi encaminhado Vara Criminal, e o agressor passou a responder processo por homicdio.
Pontos relevantes
Suspeita de violncia fsica com evoluo trgica (bito) Suspeita de negligncia
Caso 2 Descrio do caso

M.G.R., dois meses de idade, sexo masculino, pardo, deu entrada com histria de convulso. A me refere que a criana estava bem at que comeou a convulsionar. Nega traumas, febre ou outra alterao.
Me com 18 anos de idade, solteira, no trabalha e mora com os pais e irmos.
Exame fsico
Mau estado geral (MEG), sonolncia, gemncia alternada com irritabilidade, dificuldade respiratria, com perodos curtos de apneia, crises de postura em opisttono, abaulamento de fontanela.
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Convulso a esclarecer Hipertenso intracraniana
Lquor: hemorrgico Tomografia computadorizada de crnio: hemorragia subdural (puncionada quatro vezes, com sada de lquor sanguinolento) e reas sugestivas de necrose de parnquima Radiografia de esqueleto: fratura de tbia esquerda Exame de fundo de olho: hemorragias retinianas EEG: acentuada depresso difusa de atividade eltrica cerebral

A sndrome do beb sacudido (shaken baby syndrome) caracteriza-se por leses do sistema nervoso central e hemorragias retinianas em menores de trs anos de idade, provocadas por chacoalhamento. O episdio de chacoalhamento pode ser bastante breve, ocorrer apenas uma vez, ou pode ser repetido vrias vezes, durante vrios dias, semanas ou meses. Acarreta ruptura das veias pontes no espao subdural e consequente hemorragia subdural. A vtima tpica costuma ter menos de seis meses de idade, em geral do sexo masculino, cuidada por apenas uma pessoa no perodo da agresso. Pode ser causado pelo pai ou por cuidadora do sexo feminino (bab). Os sintomas podem ser leves ou graves, mas costumam ser inespecficos num primeiro momento. Os sintomas iniciais mais comuns so: diminuio do nvel de conscincia; sonolncia; irritabilidade; diminuio da aceitao alimentar; vmitos; convulses; alterao respiratria, incluindo apneia; coma e postura em opisttono. Leses no esqueleto aparecem em at 50% das crianas agredidas, mas a sua presena no requerida para o diagnstico. Quando identificadas, as fraturas de costelas posManual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia
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teriores constituem outro sinal que refora o diagnstico. Embora nenhuma leso seja patognomnica dessa sndrome, a combinao de hemorragias retiniana e subdural em um lactente pequeno, na ausncia de justificativa, aumenta o grau de suspeita. Excetuando as quedas de grandes alturas, os acidentes automobilsticos e as trs primeiras semanas de vida (pequenas hemorragias retinianas por trauma de parto), essa sndrome praticamente a nica causa de hemorragia retiniana.

Histria clnica: dados no condizentes com o exame fsico paciente de baixa idade Antecedentes familiares: me jovem, solteira e desempregada Exame fsico: abaulamento de fontanela hemorragia retiniana Exames complementares: lquor hemorrgico hemorragia subdural na tomografia de crnio fratura de tbia esquerda
Evoluo
Alta aps 35 dias, porm com sequela neurolgica grave. Faleceu aps dois anos, por broncopneumonia.
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Conduta
Pela forte suspeita de violncia fsica, considerando a gravidade das leses e a baixa idade (paciente predisposto a agresses graves), foram realizados relatrios mdico, social e psicolgico, posteriormente encaminhados Vara de Infncia e Juventude da localidade de moradia do paciente. Por ocasio da alta hospitalar, por deciso judicial, o paciente foi encaminhado a uma instituio de abrigo.
Pontos relevantes
Suspeita de violncia fsica sndrome do beb sacudido (shaken baby syndrome)

Criana de etnia guarani, que habita aldeia na regio norte da cidade de So Paulo, com um ano de idade, portadora de pneumopatia crnica potencialmente curvel, reinternada por quatro vezes, sempre com grave crise de asma aguda, broncopneumonia (BCP) e desnutrio, por no aderncia ao tratamento e cuidados propostos, com peso inferior ao da alta hospitalar anterior. Nos perodos entre as internaes era levada a cerimnias tribais e submetida a ritos de pajelana, que inclua exposio a fumaas de vrias origens. Tanto o quadro pulmonar quanto o nutricional foram controlados durante a internao. Nas conversas com lderes da tribo, que queriam o retorno da criana aldeia, era explicitado: Pelos nossos costumes, o esprito desta criana, que tem tantos problemas, est s de passagem para visitar sua tribo. Se vocs no tivessem internado ela no hospital, ela no estava mais aqui na Terra. Quando ela voltar para ns, ela vai ser tratada como todas as outras nossas crianas, de acordo com nossos costumes ns no vamos mudar o destino dela.
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Conflitos e dilemas ticos

Beneficncia O mdico est obrigado a agir no melhor interesse do paciente, fazendo o bem, de forma intransfervel e inalienvel, e promovendo seu bem-estar da melhor forma, viabilizando o desabrochar de todo o seu potencial como ser humano. Justia Agir com justia, nesse caso, garantir a essa criana o acesso aos meios disponveis de cuidados e de proteo que viabilizem a sua existncia, como para qualquer outra criana ou adolescente no indgena que viva no territrio brasileiro, garantindo-lhe os direitos previstos nos artigos 5 e 227 da Constituio Federal. No maleficncia Para o mdico, sabendo que o prognstico dessa criana se torna reservado ao voltar para a sua aldeia, fazer o mal no impedir que esse fato acontea. Para a tribo, fazer o mal seria deixar o esprito preso a um corpo incompetente/doente que est s de passagem para visitar sua tribo, mudando seu destino, coisificando-a. Fazer o mal pode ser opor-se busca do valor e do sentido da vida: Uma intensificao da vontade de viver a ponto de nos dar coragem para morrer (Rubens Alves). Autonomia Os arts. 9 e 10 do Estatuto do ndio garantem ao ndio a possibilidade de requerer sua liberao do regime tutelar, investindo na plenitude da capacidade civil, desde que preencha alguns requisitos. Esse direito pode ser exercido aos 21 anos de idade. Essa criana, permanecendo na tribo, poder estar sendo impedida desse vir a ser. Se a atitude dos responsveis pelas crianas sempre as beneficiasse, no haveria a necessidade de leis especficas para tutelar os direitos e interesses dos menores e evitar eventuais excessos, abusos ou omisses.
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Essas leis visam equilibrar as consequncias de algum senso de propriedade que os responsveis expressam em relao aos menores sob sua responsabilidade, como o art. 227 da Constituio e o ECA. Para a tribo, um tratamento que conflita com sua cultura torn-la indigna perante sua comunidade, vitimiz-la com um estigma, conden-la a morrer culturalmente ainda que viva biologicamente. Para a equipe de sade, aceitar que prevalea o aspecto cultural afirmar que esse ser humano de categoria diferente perante a lei e a tica profissional, uma vez que qualquer outra criana nascida em solo brasileiro tem melhor garantia de vida e de existncia do que ela.
Aspectos legais Cdigo Civil Lei n 10.406, de 2002. Autonomia da populao indgena
Art. 4: So incapazes, relativamente a certos atos (da vida civil), ou maneira de os exercer: (...)
Pargrafo nico. A capacidade dos ndios ser regulada por legislao especial (Estatuto do ndio). Fundao Nacional do ndio (Funai): rgo do governo brasileiro que estabelece e executa a poltica indigenista no Brasil, dando cumprimento ao que determina a Constituio de 1988.
Lei n 9.836, de 1999 Subsistema de Ateno Sade Indgena (acrescida ao SUS)

Art. 19-F: Dever-se- obrigatoriamente levar em considerao a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indgenas e o modelo a ser adotado para a ateno sade indgena, que se deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de assistncia sade, saneamento bsico, nutrio, habitao, meio ambiente, demarcao de terras, educao sanitria e integrao institucional.
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Estatuto do ndio Ttulo II - Dos Direitos Civis e Polticos

Art. 6: Sero respeitados os usos, costumes e tradies das comunidades indgenas e seus efeitos, nas relaes de famlia, na ordem de sucesso, no regime de propriedade e nos atos ou negcios realizados entre ndios, salvo se optarem pela aplicao do direito comum.
Pargrafo nico. Aplicam-se as normas de direito comum s relaes entre ndios no integrados e pessoas estranhas comunidade indgena, excetuados os que forem menos favorveis a eles e ressalvado o disposto nesta lei. Comentrio do autor: o argumento jurdico pode ser reforado: a vida bem inalienvel e a Constituio no exclui a sua proteo seja qual for a circunstncia; os direitos da criana e do adolescente prevalecem inclusive sobre o interesse dos pais ou responsvel legal; a Carta Magna prevalece sobre a lei ordinria.
Dados relevantes para a hiptese diagnstica de violncia domstica

Dentre os tipos de violncia descritos fsica, sexual, psicolgica e por negligncia e abandono , alm das formas de interpretao mais complexa, como as de submisso a cultos ritualsticos e sndrome de Munchausen por transferncia, o caso acima poderia ser caracterizado como negligncia e submisso a culto ritualstico. ainda possvel caracterizar crime de periclitao da vida e da sade, de acordo com o art. 136 do Cdigo Penal: Expor a perigo a vida ou a sade de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilncia, para fim de educao, ensino, tratamento ou custdia, quer privando-a de alimentao ou cuidados indispensveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correo ou disciplina.
Fatores predisponentes
Relacionados aos pais: imaturidade (me com 14 anos de idade), expectativa irreal em relao aos filhos (no era sadia, como esperado para os padres daquela tribo).
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Relacionados famlia: relaes familiares precrias ou prejudicadas por sucessivos conflitos (me fugiu da aldeia, por conflito com seus lderes, deixando a criana aos cuidados da comunidade) e consequente separao dos pais. Relacionados criana: separao prolongada devido s internaes anteriores, o que dificulta a formao de vnculos. Relacionados s condies socioeconmicas: grupo tnico uma minoria que experimenta isolamento social em relao metrpole em que a aldeia est instalada, em ms condies habitacionais. Lderes da aldeia tm pouca escolaridade. A sobrevivncia ocorre por ajuda governamental aos indgenas e venda de artesanato rudimentar, ocasionando diminuio do poder econmico.
Sinais de alerta de negligncia

Na ateno mdica: demora na procura de recursos mdicos; tratamentos inadequados; no cumprimento do calendrio vacinal; no seguimento de recomendaes; acompanhamento irregular de portador de enfermidade crnica e internaes frequentes. Nos cuidados corporais e de higiene: descuido na guarda, preparo e oferta dos alimentos; uso de roupas inadequadas ao clima; dermatite de fraldas de repetio (sem tentativas de tratamento). Durante atendimento mdico: responsveis raramente tocavam a criana; choro excessivo; apatia e sonolncia. Das caractersticas dos responsveis: experimentam isolamento social; eram frios, passivos, retrados e ambivalentes: ora pediam socorro e providncias ao internar a criana, ora negavam o que lhes era proposto.
Encaminhamento
Art. 232 da Constituio Federal: Os ndios, suas comunidades e organizaes so partes legtimas para ingressar em juzo em defesa de seus direitos e interesses, intervindo o Ministrio Pblico em todos os atos do processo.
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Deciso judicial provisria (Vara da Infncia e Juventude): abrigo em instituio.
Pontos relevantes
Violncia por negligncia Culto ritualstico Conflito cultural Dilema tico Questionamento jurdico

G. S., 14 anos de idade, sexo feminino. 1 internao: com 13 anos tentou se matar, jogando-se de uma passarela sobre uma autoestrada. 2 internao: dez meses aps a primeira, em segunda tentativa de morrer no mesmo local e da mesma forma. 3 internao: trs meses depois da segunda tentativa de suicdio, na ala psiquitrica de um grande hospital geral pblico de So Paulo, foi tratada durante um ms e meio e permanece em tratamento em hospital-dia.
Me teve depresso ps-parto, ficou muitos meses afastada da criana e foi o pai quem cuidou dela Dificuldade de alimentao desde beb, sendo a nica filha que a me se recusou a amamentar
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Aos nove anos comeou a provocar feridas na pele dos pulsos, que chegavam a sangrar e infectar, s parando com esse comportamento aps iniciar o uso de drogas Algumas internaes por abuso de lcool e drogas sem interveno efetiva dos pais para superar o problema
Dados familiares
a terceira filha de uma prole de quatro meninas; pais em situao de divrcio afetivo discutem uma provvel separao; me, 46 anos, negligente, no se preocupa em dar limites na educao das filhas, trabalha muito; pai, 48 anos, aposentado por invalidez, deprimido, bebe e fuma demais, extremamente preocupado com as filhas.
Exame fsico
Como consequncia fsica das tentativas de suicdio, teve duas fraturas de fmur, bacia e outras partes da perna, tendo sido submetida a trs cirurgias para colocao de pinos; quebrou o maxilar e os dentes da frente e do lado direito superior. Alm das cirurgias ortopdicas, fez duas cirurgias plsticas no rosto e uma para recolocao do maxilar. Estava sem dentes, pois ainda no tinha condies clnicas de colocar prtese nem de fazer implantes dentrios, o que a deixava mais deprimida.
Exame psiquitrico/psicolgico
Deprimida, chorosa, no queria contato com os familiares, no falava com a me nas visitas; muito preocupada com o pai, se culpabilizava por tudo o que acontecia com ele; o fato desencadeador da primeira tentativa de suicdio foi uma fratura de fmur que o pai teve em decorrncia de briga com o namorado dela, que era bandido e usava drogas. G. usou drogas desde os 11 anos (maconha, cocana e experimentou ecstasy). Chegou a fazer programas sexuais para obter dinheiro para comprar drogas. Medicada com antidepressivo (sertralina) e divalproato de sdio (dois comprimidos de manh e um noite), como antipsictico. Iniciou psicoterapia e acompanhamento psiquitrico semanais.
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Distrbios psicolgicos e psiquitricos decorrentes, provavelmente de violncia psicolgica na famlia desde tenra idade: insultada e desprezada, tratada de forma diferenciada das irms pela me; excluda, no teve limites seguros de nenhum dos pais, nem estabeleceu vnculos afetivos estruturantes com as figuras parentais. A me, para ela, um ser destruidor e devorador, por quem nutre dio e ressentimento. O pai, um fraco, sensvel, que ela ama e quer proteger. O psiquiatra aventou tambm a hiptese de distrbio afetivo bipolar.
Dados relevantes para a hiptese diagnstica de violncia psicolgica

Avaliao da histria e dinmica familiar Avaliao psicolgica e acompanhamento Levantamento do histrico mdico
Crise conjugal crnica dos pais, explcita e com relaes abertamente destrutivas entre eles Inverso de papis familiares bsicos Depresso ps-parto da me Depresso operativa e alcoolismo/tabagismo (dependncia qumica) do pai Falta de coerncia entre os pais na educao da filha e falta de colocao de limites
Sinais de alerta
Praticamente, os mesmos da resposta anterior, somados aos da menina:
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baixa autoestima comportamentos autodestrutivos, dos pequenos s tentativas de suicdio falta bsica de apetite; dificuldades de aprendizado escolar e de desenvolvimento regular sofrimentos depressivos exteriorizados na forma de muito choro, tristeza e falta de vontade de viver relao cheia de conflitos com a me e permeada por ansiedade e culpa com o pai
Conduta
Trabalho articulado em rede: ambulatrio psiquitrico, hospital geral, psicologia do posto de sade, servio psicolgico e servio social judicirio a. Mdico: tratamento psiquitrico, medicao avaliaes e acompanhamento ortopdico acompanhamento clnico tratamento para dependncia qumica b. Psicolgico e social: psicoterapia semanal da menina; psicoterapia para os familiares Avaliao e acompanhamento psicossocial e judicirio em Vara da Infncia e Juventude: orientao a G. e aos pais, verificao dos encaminhamentos e visitas domiciliares
Pontos relevantes
Violncia psicolgica por ao e por omisso: rejeio afetiva negligncia afetiva
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G.S.M., com um ano e quatro meses de idade, sexo feminino, eutrfica, veio com queixa de febre intermitente e dor abdominal recorrente. A equipe mdica orientou acompanhamento ambulatorial, o que foi contestado pela me, que chegou a ser agressiva com os mdicos. A criana j havia passado por vrios outros servios, sem diagnstico conclusivo. Durante a internao no se observaram os sintomas e sinais relatados pela me. Na investigao s foi encontrado um leve refluxo gastroesofgico. Quando avaliada pelo servio de psicologia, a me mostrou-se no cooperativa, no aceitando essa avaliao at que fossem excludas todas as possveis causas orgnicas, pedindo que fossem realizados exames cada vez mais complexos. Permaneceu internada por 23 dias e at a data da alta questionava as condutas mdicas. Mesmo encaminhada para seguimento ambulatorial, dizia que continuaria a tentar encontrar o diagnstico da criana.
Me filha nica, com 30 anos de idade e bom nvel de escolaridade (2 grau completo) Experincia materna anterior com crianas (creche)
Exame fsico
Sem os sinais que justificaram a internao (febre) Sem alteraes ao exame fsico
Febre e dor abdominal a esclarecer doena do refluxo gastroesofgico
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Hemograma completo, VHS (velocidade de hemossedimentao), teste da velocidade de sedimentao das hemcias, PCR (protena C reativa), imunoglobulinas, complemento total, urina tipo I, urocultura, parasitolgico de fezes, radiografia torcica e abdominal, ultrassom de abdome total normal Endoscopia digestiva alta: esofagite grau I (eritema leve ao nvel da transio epitelial, apagamento, friabilidade e perda do brilho da mucosa)

A sndrome de Munchausen por transferncia definida como uma situao na qual a criana trazida para cuidados mdicos, mas os sintomas e sinais so inventados, simulados ou provocados por seus pais ou responsveis. Essa prtica impe violncia fsica criana, como exigncias de exames complementares desnecessrios e uso de medicamentos ou ingesto forada de substncias, alm de provocar danos psicolgicos pela multiplicao de consultas e internaes sem motivo. O agressor mais frequente a me, geralmente com bom nvel de escolaridade e alguma experincia em lidar com crianas (enfermeira, psicloga, assistente social, trabalhadora em creches etc.). Na abordagem dessa sndrome deve-se considerar que h trs categorias de envolvidos: o agredido (paciente), o agressor e o enganado (equipe de sade). Para o envolvimento desse terceiro ator, necessrio certo nvel de conhecimento do segundo ator, o agressor.

Dados no confirmados durante a internao Passagem por vrios hospitais Falta de cooperao materna Discordncia das condutas mdicas
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Avidez por exames laboratoriais complexos Comportamento materno (insistncia, agressividade, questionamento)
Conduta
Pela suspeita de abuso infantil, considerando o risco potencial para a criana (a mortalidade pode chegar a 9% para a sndrome), foram realizados relatrios mdico, social e psicolgico, posteriormente encaminhados Vara de Infncia e Juventude Aps a alta hospitalar, por deciso judicial, voltou para casa, com a me, e recebe acompanhamento pela equipe tcnica (psiclogas e assistentes sociais) da mesma Vara de Infncia e Juventude
Pontos relevantes
Sndrome de Munchausen por transferncia violncia fsica e psicolgica

J.P.S., sexo masculino, sete anos de idade, encaminhado a servio ambulatorial por leses perianais. Comparece acompanhado da me e do pai, ambos bastante angustiados e questionando se isso vai afetar o futuro do menino. Na entrevista inicial mostra-se bastante calado e retrado, negando qualquer tipo de manipulao ou contato com adulto. Os pais informam que ambos trabalham fora o dia todo e que o menino fica sob os cuidados da irm mais velha, de 11 anos, que cuida, ainda, de mais um irmo de cinco anos.
Ainda no frequenta a escola
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Exame fsico
Exame fsico geral: nada digno de nota (NDN) Regio perianal: presena de mltiplas leses verrucosas, compatveis com condiloma acuminado
Complemento da anamnese
Aps o exame fsico, em conversa reservada com o menino, esse informa que um vizinho, de cerca de 20 anos, o convida para jogar videogame na casa dele e l ele mexe comigo.

Dentre as formas de negligncia, pode-se aqui identificar a emocional e a educacional. Essa omisso do cuidar constitui forma insidiosa de violncia, com consequncias danosas para a autoestima da vtima, que existe tanto na forma social, por falta de recursos para o sustento da famlia, como na forma intencional. As situaes de violncia sexual crnica ocorrem por perodos mais extensos, cometidas por pessoas prximas, que contam com a confiana das vtimas e das famlias. As ameaas so geralmente veladas e o uso de violncia fsica nem sempre est presente. Existe a possibilidade de contaminao por doenas sexualmente transmissveis. Condilomas acuminados so verrugas anogenitais causadas pelo papilomavrus humano (HPV). A transmisso pode ocorrer durante o parto, por contato no sexual (autoinoculao ou heteroinoculao, a partir de verrugas cutneas) ou por contato sexual. O risco de abuso sexual de 25% a 50% dos casos 1.
Criana fica a maior parte do tempo em casa, sem a superviso de um adulto
1
Sherer EA, Gulko PS, Dillenburg RF, Ramos MC, Bakos L. Condiloma acuminado em crianas. Rev. HCPA & Fac. Med. Univ. Fed. Rio Grande do Sul;7(3):168-70, dez. 1987.
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Sinais de alerta
Presena de doena sexualmente transmissvel Relato reservado do paciente
Conduta
Particular ateno quanto privacidade e sigilo Bipsia para confirmao diagnstica anatomopatolgica e exrese das leses No descartar a possibilidade de forma no sexual de transmisso dessa doena, nem a hiptese de o abuso ter sido cometido por outra pessoa Investigao social e psicolgica ao orientar a famlia sobre a suspeita levantada, antes de tomar as medidas legais cabveis (se persistir a suspeita de abuso sexual, alm do conselho tutelar a Vara da Infncia e Juventude deve tambm ser notificada) Notificao ao conselho tutelar quanto situao escolar do paciente Manter seguimento mdico, psicolgico e social do caso
Pontos relevantes
Negligncia educacional e emocional Suspeita de violncia sexual, por apresentar doena potencialmente transmissvel por contato sexual

B.M.F., dois anos de idade, sexo feminino, trazida pela me (de 22 anos) a servio ambulatorial. A me refere ter encontrado alteraes
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na regio genital da criana aps ela ter voltado de um fim de semana na casa do pai e quer saber se pode ter havido violncia sexual. O casal est separado h sete meses e a menina a nica filha do casal. Quinzenalmente, passa um fim de semana na casa do pai. Nega qualquer antecedente mrbido significativo. Refere, com raiva, que o pai da criana muito mulherengo.
Exame fsico
Bom estado geral (BEG), tranquila, interagindo bem. Estado nutricional adequado. Exame ginecolgico sem alteraes significativas: hmen ntegro, ausncia de sinais inflamatrios.
Dados que corroboram a hiptese de violncia

A violncia domstica tem maior probabilidade de se desenvolver nas famlias cujos pais: fazem uso de drogas lcitas, como lcool, e/ou ilcitas so imaturos (pais adolescentes) manifestam outras formas de violncia ou de perda de controle emocional sofreram maus tratos na infncia apresentam distrbios mentais (como depresso, ansiedade, baixa autoestima, esquizofrenia, atraso mental, transtornos de agressividade) so solteiros e a paridez no foi desejada so separados ou esto em conflito, ou quando h conflito entre os cuidadores da criana (s vezes, vrios membros da famlia expandida) tm expectativas irreais em relao aos filhos apresentam rigidez ou inflexibilidade que correspondem a modelos familiares de imposio de disciplina
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Genitores jovens, casal separado e em conflito
Sinais de alerta
Nenhum
Conduta
Atentar para a possibilidade de tentativa de manipulao da equipe com uma denncia falsa Encaminhamento da me e do pai (se possvel) para atendimento em servio social e de psicologia, para melhor compreenso da situao do casal e da criana Manter seguimento mdico de rotina e notificar o conselho tutelar aps a avaliao da equipe multiprofissional
Pontos relevantes
Suspeita de violncia domstica, sem dados que corroborem esse fato em famlia com risco para tal tipo de violncia A falsa imputao de abuso sexual leva a procedimentos que constituem abuso de fato, com o acusador como agressor (a insistncia na imputao pode levar a criana a acreditar que o abuso tenha efetivamente ocorrido)

S.S.S., 16 anos, sexo feminino, d entrada em servio de urgncia relatando ter sido atacada por desconhecido quando ia para a escola h um dia. Segundo ela, o agressor portava uma faca e a obrigou a ir para um terreno baldio, onde tirou suas roupas e a forou
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a ter relaes sexuais. Ficou com vergonha e voltou para casa. S procurou o pronto-socorro porque estava sentindo muita dor e no parava de sangrar. Diz ter medo de voltar a sair sozinha na rua. ltima menstruao h cerca de 15 dias. Tem vida sexual ativa com o namorado, com o qual usa preservativo (camisinha).
Exame fsico
Bom estado geral (BEG), descorada 2+/4+, consciente, contactando. Pele: equimoses em rosto, mama direita e braos. Escoriaes em membros inferiores. Abdome: doloroso palpao, sem dor manobra de descompresso brusca. Ginecolgico: presena de lacerao em frcula vaginal com cerca de 3cm de extenso, sangrante. Exame especular: sem sinais de rotura de fundo de saco vaginal, colo epitelizado. Toque: tero em anteversoflexo de tamanho normal, indolor palpao e mobilizao.
Dados que corroboram a hiptese de violncia

Coerncia entre o histrico e o exame fsico da paciente. A violncia extrafamiliar, a que esto sujeitas todas as pessoas, aquela que ocorre fora de suas moradias. No caso da infncia e da juventude, praticada, mais frequentemente, por parentes prximos ou pessoas de sua convivncia, mas tambm por pessoas que detm sua guarda temporria e por estranhos.
Ataque fora de casa, em situao de trnsito para a escola
Sinais de alerta
Histria e exame fsico: dor, sangramento genital
Conduta
Atendimento mdico prioritrio s medidas policiais e jurdicas
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Acolhimento requer disponibilidade e pacincia, por envolver pacientes com sentimentos de degradao, humilhao, vergonha, culpa e que esto com medo, confusas, assustadas, sentindo-se tradas Particular ateno quanto privacidade e sigilo Evitar contato fsico desnecessrio, que pode ser interpretado como revitimizao Esclarecer antecipadamente todos os procedimentos, obtendo o consentimento para efetu-los Atender com acompanhante Para realizar o exame fsico, particularmente o ginecolgico, usar sedao e anestesia, se necessrio Propedutica subsidiria: ultrassonografia plvica e abdominal, hemograma, urina I, funo heptica e renal Colher exames para diagnstico de doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e provas forenses Sutura e hemostasia das leses sangrantes Observar diurese (hematria) Profilaxias das DSTs no virais e virais Profilaxia de gestao Avaliao por equipe de sade multiprofissional
Encaminhamentos
Orientar sobre as medidas policiais e legais cabveis (fazer Boletim de Ocorrncia) Providenciar que a instituio de sade realize a notificao ao conselho tutelar e Vara da Infncia e Juventude Manter seguimento mdico, psicolgico e social do caso: repetir sorologias para DSTs em trs e seis meses Orientar sobre servio de aborto legal, se ocorrer gravidez
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Particularidades do atendimento vtima de violncia sexual

O risco de contaminao por doenas sexualmente transmissveis exige aes imediatas para sua preveno ou, pelo menos, para a realizao de diagnsticos e tratamentos precoces, nas primeiras 36 horas. A ocorrncia de gravidez pode ser evitada pela anticoncepo de emergncia, cuja eficcia maior se utilizada em at 72 horas. Nos casos de gravidez, a legislao brasileira garante o direito ao aborto legal. Cabe propor o encaminhamento a servio que realize esse procedimento, independente de qualquer documentao legal ou certeza quanto ao coito que originou tal gestao (tal averiguao funo do servio que realizar o aborto). O atendimento deve ser detalhadamente relatado no pronturio do paciente, que pode servir de documentao jurdica (laudo de exame de corpo de delito e conjuno carnal), se solicitado. Essas informaes esto sujeitas, tica e legalmente, aos princpios do sigilo e confidencialidade. O exame ginecolgico obrigatrio, se necessrio sob narcose, a fim de identificar e tratar leses e para coleta de material para exames de deteco de DSTs e provas forenses as quais ficaro anexadas ao pronturio do paciente (sujeitas ao sigilo, s podendo ser liberadas com autorizao do paciente ou de seu responsvel legal ou para mdico perito judicial). A notificao Vara da Infncia e Juventude e ao conselho tutelar obrigatria, mas o momento para realiz-la deve ser criteriosamente estudado pela equipe de sade, com o conhecimento da paciente. O encaminhamento policial para elaborao de Boletim de Ocorrncia (BO) deve ser esclarecido vtima ou a seu responsvel. A eles cabe fazer a denncia em delegacia (especializada, de preferncia), responsvel pelo encaminhamento ao Instituto Mdico-Legal. Quando a vtima legalmente incapaz e o agressor o prprio responsvel legal, ou existem indcios de conivncia ou proteo desse em relao ao agressor, a competncia para as providncias legais pertinentes ao agressor do curador de menores (Ministrio Pblico).
A paciente no pode ser liberada sem o encaminhamento para servios mdicos (DSTs, risco de gestao, sade reprodutiva) e psicolgico (estresse ps-traumtico, sade mental).
Pontos relevantes
Violncia sexual e psicolgica de origem extrafamiliar Risco de doenas sexualmente transmissveis e gravidez Questes ticas e legais

Atendimento A Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência

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Preto

Manual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia

Renata Dejtiar Waksman Mrio Roberto Hirschheimer

Catalogao na fonte: Eliane Silva (CRB 1 Regio/1678)

Antonio Carlos Alves Cardoso

Carmen Teresinha de Oliveira Lutti

Maria de Jesus Castro Harada

Mrio Roberto Hirschheimer

Mnica Lpez Vzquez

Renata Dejtiar Waksman

Captulo 1: Violncia contra a criana e o adolescente

Captulo 2: Abuso ou violncia fsica

Captulo 3: negligncia ou omisso do cuidar

captulo 4: Violncia psicolgica

Captulo 5: Sndrome de Munchausen por transferncia

Captulo 6: Violncia sexual

Captulo 7: Roteiro de atendimento e notificao

Captulo 10: Casos clnicos ...........................................................................145

Manual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia

Conselho Federal de Medicina

Violncia contra a criana e o adolescente

Situao da infncia brasileira

Adaptado de: Ministrio da Sade. Vigilncia de Violncias e Acidentes, 2006 e 2007 2.

Mortalidade por causas externas

Mortalidade devida a causas externas no Brasil, por faixa etria, em 2007

Fonte: MS/SVS/Dasis - Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM 4.

Causa Meios de Afogamentos Suicdio ignorada transporte

Fonte: MS/SVS/Dasis - Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM 4.

Castigo fsico como prtica pedaggica

Castigo fsico como causa de violncia domstica

Atitude dos pais ante problemas do cotidiano familiar

Batendo 57% Conversando 19%

Conselho Federal de Medicina

Manual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia

Macroviolncia ou violncia populacional

Autoagresso (violncia do indivduo contra si)

Bullying ou violncia entre iguais

Papel das crianas e adolescentes

Recomendaes para atuao frente s causas da violncia

Conselho Federal de Medicina

Conselho Federal de Medicina

Abuso ou violncia fsica

Sistema nervoso central

Sndrome do beb sacudido (shaken baby syndrome):

Conselho Federal de Medicina

negligncia ou omisso do cuidar

Caracterizao como crime

Negligncia como forma de violncia domstica

Registrada no Lacri - Instituto de Psicologia do HCFMUSP, de 1996 a 20064

Registrada no Registro de Proteo Criana na Inglaterra, de 2001 a 20055

Conselho Federal de Medicina

Manual de Atendimento s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia

Danos sade fsica

Danos sade mental

O profissional de sade no atendimento s vtimas de negligncia

Recomendaes a respeito do atendimento

Conselho Federal de Medicina

Assistncia Policial policial

Conselho Federal de Medicina

Violncia psicolgica por ao

Violncia psicolgica por omisso

Sndrome de Munchausen por transferncia

Classificao e formas de expresso