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Direitos dos Pacientes

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Fonte: www.prefeitura.sp.gov.br

Direitos dos Pacientes

Aspectos legais do atendimento ao adolescente - em busca da saúde integral

Luiz Claudio Campos Núcleo de Populações mais vulneráveis Gerência de Prevenção - CE DST/Aids

Contexto

Inicialmente, é preciso saber que conceitos e normas jurídicas não devem ser interpretados de forma isolada, mas sim com base em princípios gerais (quando estabelecidos) e refletindo um dado momento histórico-social.

A interpretação da legislação deve se dar sempre a favor da criança e do adolescente Lei

Orgânica da Saúde 8.080/90

As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:(

)

III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

ECA

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Artigo 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.

ECA

Art. 11 É assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema Único de Saúde, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

Art. 15 A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis.

Art. 16 O direito à liberdade compreende os seguintes aspectos:

I ir, vir e estar nos logradouros públicos e espaços comunitários, ressalvadas as restrições

legais; (

)

VII buscar refúgio, auxílio e orientação.

ECA

Art. 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral

da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da

autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais

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Direitos Fundamentais: a privacidade, a preservação do sigilo e o consentimento informado.

O Poder familiar (antigo Pátrio poder) dos pais ou responsáveis legais não é um direito

absoluto.

O ECA ressalva o direito da criança e do adolescente em defender seus direitos quando seus

interesses venham a colidir com os de seus pais ou responsável.

Outras legislações (MS, 2005)

Lei n.º 6.202/1979: estabelece que a gestante estudante tem direito a receber o conteúdo das matérias escolares em casa a partir do oitavo mês de gestação e durante os três meses após o parto, podendo, ser prolongado.

Lei n.º 9.263/1996: regula um conjunto de ações para o planejamento familiar, saúde sexual e saúde reprodutiva. Não estabelece diretrizes ou restrições específicas para adolescentes, devendo pois ser interpretada conjuntamente com a Lei orgânica do SUS e o ECA, que garantem o direito do adolescente o atendimento integral e incondicional (restrição apenas para cirurgia de esterelização).

Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Norma técnica MS, 2005: solicita consentimento dos representantes legais para a prática do abortamento em adolescentes (conjunto ou em nome dela).

Recomendações MS

Qualquer exigência, como a obrigatoriedade da presença de um responsável para acompanhamento no serviço de saúde, que possa afastar ou impedir o exercício pleno do adolescente de seu direito fundamental à saúde e à liberdade, constitui lesão ao direito maior de uma vida saudável.

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Caso a equipe de saúde entenda que o usuário não possui condições de decidir sozinho sobre alguma intervenção em razão de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenções urgentes que se façam necessárias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara a necessidade de que um responsável o assista e o auxilie no acompanhamento.

Havendo resistência fundada e receio que a comunicação ao responsável legal, implique em afastamento do usuário ou dano à sua saúde, se aceite pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanhá-lo e auxiliar a equipe de saúde na condução do caso (MS,

2005:41).

Recomendações MS

Na questáo do abortamento, recomenda-se que, caso ocorra divergência entre a vontade da vítima e do seu responsável legal, que prevaleça a vontade da adolescente. Porém, considerando o grau de complexidade da questão, a equipe deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Infância e Juventude que deverão, por intermédio do devido processo legal, solucionar o impasse (MS, 2005:52).

Recomendações gerais FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia)

1. O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e

atendê-lo de forma diferenciada.

2. O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de

acolhimento, centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem.

3. O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se

por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis somente serão informados

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sobre o conteúdo das consultas como, por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente.

4. A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável.

Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas.

5. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem, seja

em consulta de matrícula ou nos retornos.

6. Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, não adesão a

tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções cirúrgicas), torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.

7. Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o

adolescente deve ser informado, justificandose os motivos para essa atitude

Recomendações PN DST/Aids Situações em que os exames anti-HIV estão indicados para adolescentes:

No caso de adolescente, este pode decidir sozinho pela realização do exame, desde que o profissional de saúde avalie que ele é capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus próprios meios (art. 103 do Código de Ética Médica). Ainda assim, nesse caso, o adolescente deverá ser estimulado a compartilhar o que lhe acontece com os seus responsáveis ou com adulto(s) em quem confie e que possa servir-lhe de suporte.

Na prática diária dos serviços ambulatoriais, os profissionais de saúde costumam orientar os adolescentes para virem acompanhados de um adulto de sua confiança no dia do resultado do exame. Caso ele deseje, após receber o seu resultado, o profissional de saúde também poderá conversar com esse adulto. Contudo, em face das diversidades de condições de vida às quais estão submetidos muitos jovens, importa destacar que nem sempre os apoios partem de seus

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responsáveis Legais (MS, 2004:39).

Para adolescentes portadores de DST e/ou usuários de drogas injetáveis, ou que tenham práticas de risco para o HIV

com as mesmas recomendações do item anterior. No caso de DST devidas à violência sexual, o registro da violência é obrigatório em alguns estados brasileiros, exigindo uma ação conjunta com o Conselho Tutelar (MS, 2004:39-40).

Da mesma forma, o artigo 13 do ECA determina que os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças ou adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras providências legais.

Consenso Testagem HIV

Tratando-se de adolescente entre 12 e 18 anos, após uma avaliação de suas condições de

discernimento, fica restrito ao respeito da sua vontade a realização do exame, assim como a participação do resultado a outras pessoas. O direito ao consentimento informado é

imprescindível.

Conjuntamente deve ser realizada para qualquer situação em que o exame de HIV/aids for requerido para menores de 18 anos, a investigação de:

.

de situações de abuso e violência

.

de situações de exploração sexual

.

de situações de exposição à gravidez não planejada e exposição às DST/aids.

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Parecer Técnico do PN-DST-AIDS, de 7.5.1997

Divulgado no manual Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (MS,

1999:26-28).

Remete à distinção do ECA sobre crianças e adolescentes, argumentando que a testagem e entrega de exames anti-HIV podem acontecer pelo livre-arbítrio do adolescente, segundo a delimitação de idade prevista no ECA.

Ofício do CFM n° 1.865/96

Resposta à consulta solicitada pelo PN-DST/AIDS do MS.

Aborda a testagem anti-HIV para menores de 18 anos.

Esta deverá ser voluntária e consentida pelo menor, sem necessidade de autorização de responsável, desde que aquele tenha capacidade de avaliar seu problema e atuar a respeito.

CFM 1665/2003 (adicionalmente) - Art. 4º : É vedada a realização compulsória de sorologia para HIV .

Confidencialidade e Consentimento

Confidencialidade é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o cliente, no qual as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, não podem ser passadas a seus pais e ou responsáveis sem a permissão expressa do adolescente. A confidencialidade

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apóia-se em regras da bioética médica, através de princípios morais de autonomia.

A

garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para ações de prevenção, favorece

a

abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violência, entre outras situações.

O

consentimento só é moralmente aceitável quando está fundamentado em quatro elementos:

informação, competência, entendimento e voluntariedade

A confidencialidade deverá ser avaliada frente ao risco de não execução ou abandono de

tratamento. Adolescentes portadores de HIV necessitam especial atenção e apoio, principalmente dos seus familiares, a não ser que haja uma situação impeditiva para que este apoio seja ministrado.

Estes deverão ser estimulados a compartilhar as suas condutas e situação de saúde com o seu responsável legal ou com adultos em quem confie, e que possam servir-lhe de suporte para a prevenção e a assistência.

Códigos de ética profissional

Código de ética do médico

É vedado ao médico:

Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-los, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.

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Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados

Código de Ética do Profissional de Enfermagem Art. 27 - Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem-estar.

Art. 28 - Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente.

Art. 29 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei.

Códigos de Ética do Assistente Social

Art. 18° - A quebra do sigilo só é admissível, quando se tratar de situações cuja gravidade possa, envolvendo ou não fato delituoso, trazer prejuízo aos interesses do usuário, de terceiros e da coletividade.

Parágrafo Único - A revelação será feita dentro do estritamente necessário, quer em relação ao assunto revelado, quer ao grau e número de pessoas que dele devam tomar conhecimento.

Código de ética do Psicólogo

Art. 21 O sigilo protegerá o atendimento em tudo aquilo que o Psicólogo ouve, vê ou de que tem conhecimento como decorrência do exercício da atividade profissional

Profissionais podem responder por negligência, omissão ou postergação de determinada conduta.

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ECA, art. 243: Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, préescola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente:

Código Penal, art. 66: Deixar de comunicar à autoridade competente:

I - crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício de

função pública, desde que a ação penal não dependa de representação;

II - crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal

Recomendações MS

Considerando as dificuldades para o enfrentamento de algumas questões, recomenda-se:

a) que a equipe médica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a família no

acompanhamento dos seus problemas, já que os pais ou responsáveis têm a obrigação legal de proteção e orientação de seus filhos ou tutelados;

b) que a quebra do sigilo, sempre que possível, seja decidida pela equipe de saúde juntamente

com o adolescente e fundamentada no benefício real para pessoa assistida, e não como uma forma de livrar-se do problema ;

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c) no caso de se verificar que a comunicação ao adolescente causarlhe-á maior dano, a quebra do sigilo deve ser decidida somente pela equipe de saúde com as cautelas éticas e legais já mencionadas (MS, 2005:42;43).

Ou seja

A regra geral aponta claramente para a possibilidade de atendimento de adolescentes sem a

necessidade de um responsável legal presente e lhe garante o sigilo das informações. Aponta também para a possibilidade de acesso a insumos de prevenção, métodos anticoncepcionais e orientação sobre saúde sexual e reprodutiva.

Haverá exceções a esta regra que deverão ser analisadas caso a caso.

Recomenda-se a discussão junto a equipe e registro de todo o processo.

Destaca-se a importância da postura do profissional de saúde, durante o atendimento aos jovens, acolhendo-o e respeitando seus valores morais, sócio-culturais e religiosos.

Direito à informação ou incentivo ao sexo?

Interface com Conselho Tutelar, Ministério Público e Poder Judiciário.

A ausência de uma norma federal, por exemplo, específica para o atendimento do adolescente

nos serviços de planejamento familiar, não impede que em nível estadual e/ou municipal o mesmo seja regulado, respeitados os limites da legislação federal (MS, 2005). Os adolescentes de ambos os sexos tem direito à educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita do teste HIV e a demais insumos de prevenção. A consciência desse direito implica em reconhecer a individualidade (e ao mesmo tempo a vulnerabilidade) do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua própria saúde. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.

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Garantir direitos ao adolescente (menores de 18 anos), nos serviços de saúde, independente da anuência de seus responsáveis, vem se revelando como elemento indispensável para a melhoria da qualidade da prevenção, assistência e promoção de sua saúde (MS, 2005).

Obrigado!

lcampos@crt.saude.sp.gov.br 11 5087 9904 ou 9905

Fonte: http://www.slideshare.net/CHIRLEI/

Aspectos MéDico Legais Em Ginecologia E ObstetríCia - Presentation Transcript

1. ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

2. ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Un médecin que cesse de penser cesse d être un médecin. » Louis Portes Chirlei A Ferreira

3. ÉTICA MÉDICA Segundo Alves e Carrasco (2005) Ética Médica está relacionada à ética prática (agir

correto), e a Bioética se relaciona com a ética aplicada, pois integra esta ética prática e abrange os problemas relacionados com a vida e a saúde. Chirlei A Ferreira

4. ÉTICA & MORAL MORAL Conjunto de normas e deveres que, cumpridos, permitem estar em paz com a consciência. Absolutamente subjetiva. ÉTICA Ciência que regula, numa sociedade pluralista, as relações entre as diversas morais conflitantes Chirlei A Ferreira

5. ÉTICA MÉDICA Hipócrates

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discernimento promoverei práticas para o benefício do doente e evitarei o prejudicial e

Chirlei A Ferreira

de

acordo com meu poder e

errado

6. ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Princípios Fundamentais dos Direitos do Médico Responsabilidade Profissional Ética para os cuidados Ginecologia e Obstetrícia Esterilização cirúrgica Direitos sexuais e reprodutivos Chirlei A Ferreira

7. FATORES QUE ENTRAM NA DECISAO CLÍNICA Chirlei A Ferreira PROTOCOLOS NORMAS DECISÃO CLÍNICA ÉTICA

8. ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS QUE SÃO ENCAMINHADOS AO SETOR JURÍDICO

- Haver dano ou desfecho desfavorável

- Querer saber como e porque ocorreu

- Compensação pela perda, dano, dor

- Crença que a equipe médica tem que pagar

- Querem mais honestidade na avaliação do paciente

Chirlei A Ferreira

- ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS QUE SÃO ENCAMINHADOS AO SETOR JURÍDICO Chirlei A Ferreira

- Massificação das relações

- Mídia

- Assistência judiciária gratuita

- Dano moral

Lancet (1994),343 1609

- CONCEITOS BÁSICOS IMPERÍCIA IMPRUDÊNCIA NEGLIGÊNCIA

- Imperícia: falta ou deficiência de qualificação técnica

- Imprudência: fazer precipitado, sem cautela, sem precaução

- Negligência: deixar de fazer

Chirlei A Ferreira

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- PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA

- Autonomia

- Beneficência: maximizar o benefício e minimizar o prejuízo.

- Não-maleficência: causar o menor prejuízo ou agravos à saúde do paciente

- Justiça e equidade

Chirlei A Ferreira

- CONSELHO DE ÉTICA MÉDICA Art.8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção do seu trabalho.

Art.16º - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. Chirlei A Ferreira

- CONSELHO DE ÉTICA MÉDICA

É DIREITO DO MÉDICO:

Art. 21º - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no país.

É VEDADO AO MÉDICO:

Art. 42º - Praticar ou indicar atos médicos

desnecessários ou proibidos pela legislação do país. Chirlei A Ferreira

- SEXOLOGIA FORENSE Chirlei A Ferreira

- CONCEITO

É a parte a Medicina Legal que estuda os problemas médico-legais relacionados ao sexo.

Divide-se em capítulos, em que são abordados aspectos específicos:

Erotologiaforense; Obstetríciaforense; Himenologiaforense; Chirlei A Ferreira

- ABORTO Chirlei A Ferreira CONSEQUÊNCIAS DO ABORTAMENTO INSEGURO hemorragia infecção traumas físicos

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lesões químicas intoxicação hemorragia choque hemorragia infecção choque anemia aguda choque infertilidade retirada de útero choque MORTE

- ABORTO E O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO O Código Penal Brasileiro descreve:

Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento:

Art.124: provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena detenção de 1(um) a 3 (três) anos. Aborto provocado por terceiro Art.125: provocar aborto, sem o consentimento da gestante: pena reclusão de 3 (três) a 10 (dez) anos. Art.126: provocar aborto com o consentimento da gestante: pena reclusão, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. Parágrafo único:

Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de 14 (quatorze) anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência Chirlei A Ferreira

- ABORTO E O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO Forma qualificada Art.127: as penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de 1/3 (um terço), se, em conseqüência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave, e são duplicadas, se por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte. Art.128: não se pune o aborto praticado por médico:

Aborto Necessário I se não há outro meio de salvar a vida da gestante. Aborto no caso de gravidez resultante de estupro Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Chirlei A Ferreira

- ABORTO EUGÊNICO Avanço científico frente a lentidão do aspecto jurídico:

Anencefalia, Outras más-formações incompatíveis com a sobrevivência extra-uterina Questões filosóficas e religiosas:

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Quando inicia a vida?

A

definição da dignidade humana.

?

Chirlei A Ferreira

- LICENÇA MATERNIDADE

Nos termos do artigo 7°, inciso XVIII da nossa constituição federal garante licença à gestante, sem prejuízo do emprego e do salário, com duração de 120 dias. Chirlei A Ferreira

- PORTARIA n° 1067, 04 DE JULHO DE 2005

A Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal será executada conjuntamente pelo

Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados, dos Municípios e do Distrito

Federal e tem por objetivo o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém nascidos, promovendo a ampliação do acesso a essas ações, o incremento da qualidade da assistência obstétrica e neonatal, bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde. Chirlei A Ferreira

- PORTARIA n° 1067, 04 DE JULHO DE 2005 toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;

- toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal

- toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto; Chirlei A Ferreira

- PORTARIA n° 1067, 04 DE JULHO DE 2005

toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que essa seja realizada de forma humanizada e segura, todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura; toda gestante tem o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto e pós-parto imediato de acordo com a Lei nº 11.108/05. Chirlei A Ferreira

- MATERNIDADES DE RISCO HABITUAL Investimentos realizados:

2003 2005: Distribuição de Kits para 120 maternidades do Estado de Minas Gerais que

em realizaram entre 316 e 990 partos em 2002 (R$ 7.236.000,00)

2006 2007: Avaliação das Maternidades do Estado de Minas Gerais (126 maternidades

que respondem por cerca de 75% dos partos no Estado) Chirlei A Ferreira

- MATERNIDADES DE RISCO HABITUAL EM MINAS GERAIS Chirlei A Ferreira

- ATENÇÃO SECUNDÁRIA PARA GESTANTES DE ALTO RISCO PROGRAMA VIVA VIDA

Objetivo

Redução da mortalidade infantil, materna no Estado de Minas Gerais. Metas do Programa:

redução da Taxa de Mortalidade Infantil em 15% em quatro anos (2007-2010); redução da Razão de Morte Materna em 15%, segundo o Pacto Nacional pela Redução da

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Mortalidade Materna e Neonatal. Chirlei A Ferreira

- ATENÇÃO TERCIÁRIA A GESTANTE DE ALTO RISCO Chirlei A Ferreira

- SIS-PRENATALLEGISLAÇÃO PT GM 569 de 01/06/00 republicada em 18/08/00 Institui o PHPN no âmbito do SUS. PT GM 570 de 01/06/00 republicada em 18/08/00 Estabelece incentivos Componente I PT GM 571 de 01/06/00 Define o Componente II PT GM 572 de 01/06/00 Nova sistemática de pagamento a assistência ao parto PT SPS 09 de 05/07/00 Define o termo de adesão. PT SAS 356 de 22/09/00 Estabelece recursosfinanceiros destinados a implementação do Componente II PT SE/SAS 27 de 03/10/00 Fixa os limites, por Unidade de Federação, para financiamento pelo FAEC, dos adicionais relativos aos procedimentos da PT GM 572/00. Chirlei A Ferreira

- SIGILO PROFISSIONAL

- Constituição Federal: são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem

das pessoas, assegurado o direito à indenização material ou moral decorrente de sua violação (art. 5o, X).

- É crime: revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de

função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem (Código Penal, art. 154).

Chirlei A Ferreira

- CONSELHO ÉTICA MÉDICA É VEDADO AO MÉDICO:

Art.102: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. PARÁGRAFO ÚNICO: Permanece essa proibição:

A. mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido.

B. quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese o médico comparecerá

perante a autoridade e declarará seu impedimento. Chirlei A Ferreira

- CONSELHO ÉTICA MÉDICA Art.103 revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.

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Chirlei A Ferreira

- PRONTUÁRIO E SEGREDO MÉDICO

- É uma das mais freqüentes infrações à ética médica.

- instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, além da instituição que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada.

- O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.

Chirlei A Ferreira

- PRONTUÁRIO E SEGREDO MÉDICO

- Observância do sigilo médico constitui-se numa das mais tradicionais características da profissão médica.

- Revelar o segredo sem a justa causa ou dever legal, causando dano ao paciente, além de antiético é crime, Art. 154 do Código Penal Brasileiro

Chirlei A Ferreira

- CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

O consentimento do paciente ou de seus representantes legais representa uma delegação

de poderes para aquilo que necessariamente deve ser feito.

O que legitima o ato médico não é a sua permissão, mas sim a sua indiscutível

necessidade. Chirlei A Ferreira

- OBSTETRÍCIA FORENSE

Estuda os aspectos médico-legais relacionados com fecundação, gestação, parto, puerpério, além dos crimes de aborto e infanticídio.

Fecundação

é o união do óvulo, macrogameta produzido no ovário, com o espermatozóide,

microgameta produzido nas glândulas testiculares do homem, formando a célula ovo ou zigoto. Chirlei A Ferreira

- INFANTICÍDIO

É a morte, pela própria mãe, do recém-nascido durante

ou logo após o parto, sob influência do estado

puerperal. São elementos do crime de infanticídio:

- própria mãe;

- durante o parto ou logo após ;

- influencia do estado puerperal;

- recém-nascido com vida extra-uterina.

O crime é executado pela mãe, sem auxílio ou

induzimento, sem planejamento prévio, como resultado de gravidez ilícita, dissimulada durante sua

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evolução, e com parto clandestino e sem a assistência. Não admite co-autor é crime próprio. Chirlei A Ferreira

- ESTADO PUERPERAL

O estado puerperal é um quadro de obnubilação e confusão mental, que segue o

desprendimento fetal e que só ocorre na parturiente que não recebe assistência ou conforto durante o trabalho de parto. É desencadeado por fatores físicos, representados pela dor;

químicos, proporcionados pelas alterações hormonais; e psicológicos, precipitados pela tensão emocional. Trata-se de um quadro de difícil determinação pericial, sendo muito discutida, do ponto de vista médico-legal, a sua real existência. Não deve ser confundido com o puerpério, nem como os estados de depressão pós-parto e de psicose puerperal. São processos muito diferentes, apesar da semelhança de nomes. Em casos de psicose puerperal, a mulher é isenta de pena. Chirlei A Ferreira

- DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS

CONCEITO:

que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatória, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quanto e quantas vezes deve fazê-lo Chirlei A Ferreira

- PLANEJAMENTO FAMILIAR

A cobertura obrigatória de ações de planejamento familiar pelos planos e seguros privados

de assistência à saúde, incluindo não só métodos de contracepção, mas também laqueadura das trompas e vasectomia, está garantida pela Lei 11.935/09, publicada no Diário Oficial do dia 12 de maio. A nova legislação alterou o artigo 36-C da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. A cobertura de casos de emergência que implicassem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente e de situações de complicações na gestação já era assegurada pela lei. Chirlei A Ferreira

- REPRODUÇÃO ASSISTIDA Resolução n.º 1358 de 11/11/1992, o CFM adotou as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida.

- Princípios gerais: que as técnicas facilitem o processo de procriação, podendo ser

empregadas quando exista possibilidade efetiva de sucesso e que não sejam aplicadas com a

intenção de selecionar qualquer característica biológica do futuro filho, inclusive o sexo.

- É proibido a fecundação de óvulos humanos com outra finalidade que não seja a

procriação e o máximo ideal de oócitos e préembriões a ser transferidos não deve ser superior a quatro.

Chirlei A Ferreira

- REPRODUÇÃO ASSISTIDA TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES Transferência de embriões é realizada na fase de blastocisto, Mais de 80% das mulheres que se submetem a fertilização chegam à transferência de,

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pelo menos, um embrião, mas somente 5 a 40% delas ficam grávidas.

O Conselho Federal de Medicina restringiu a transferência de no máximo 4 embriões.

Chirlei A Ferreira

- CONGELAMENTO DE EMBRIÕES Quando há embriões excedentes nos ciclos de transferência reprodução assistida, Nos casos de cancelamento da transferência por risco da síndrome da hiperestimulação ovariana, Antes de tratamento quimio ou radioterápico em pacientes jovens com desejo de preservação da fertilidade. LEI n° 11.015 Criada em 24 de março de 2005, prevê a utilização de embriões congelados para pesquisa, em particular para a obtenção de células- tronco, desde que os embriões sejam

inviáveis ou estejam congelados há três anos ou mais, com o consentimento dos genitores. Chirlei A Ferreira

INDICAÇÕES

- SITUAÇÕES ESPECIAIS EMREPRODUÇÃO ASSISTIDA Doação de oócitos Cessão temporária de útero Chirlei A Ferreira

- DOAÇÃO DE OÓCITOS

INDICAÇÃO

Falência ovariana prematura, Pacientes más respondedoras à estimulação ovariana, Níveis de FSH superiores a 10 UI/ml Idade avançada da mulher ( 40 anos) CONDIÇÕES PARA SER DOADORA

Segundo a Sociedade Americana de Reprodução Assistida, a doadora deve:

Ter entre 21 e 34 anos, Possuir bom estado psicofísico, Ter histórico negativo para doença de transmissão genética, Apresentar testes negativos para HIV, sífilis, hepatite Be C, Cultura cervical negativa para Clamydia e Neisseria. Chirlei A Ferreira

- CESSÃO TEMPORÁRIA DE ÚTERO

INDICAÇÃO:

A cessão temporária do útero, ou gestação de substituição, está indicada nos casos em

que uma mulher jovem, com função ovariana normal, é histerectomizada ou não tem útero em condições de promover o desenvolvimento fetal.

O Conselho Federal de Medicina recomenda que a doadora do útero pertença à família da

mãe genética (exceção ao CREMESP Chirlei A Ferreira

- VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

CONCEITO

A violência contra a mulher pode ser entendida como qualquer ato que lhe cause dano

físico, psicológico, moral, em seus bens e no direito de participação simbólica e cultural.

É uma violência de gênero que se dirige à mulher pelo fato de ser mulher

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Diz respeito a atitudes e comportamentos que se justificam em normas culturais que

regulam e organizam as relações de gênero, hierarquizando as relações entre os sexos, e colocando a mulher em uma posição social de inferioridade e submissão. Chirlei A Ferreira

- VIOLENCIA CONTRA A MULHER Modelo de Heise, Ellsberg e Gottenmoeller (1999) Da sociedade Da comunidade Das relações familiares

Individuais

Chirlei A Ferreira

- VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

40 a 70% dos homicídios femininos, que ocorrem em todo o mundo, são cometidos por parceiros íntimos

A violência contra a mulher ocorre, principalmente, no ambiente doméstico.

Envolve pessoas com as quais a vítima tem relações conjugais, legais ou informais, de parentesco ou de amizade Chirlei A Ferreira

- VIOLENCIA CONTRA A MULHER VIOLÊNCIA DOMÉSTICA 43% das brasileiras já sofreram alguma forma de agressão De cada 100 homicídios de mulheres, 70 decorrem da violência doméstica Chirlei A Ferreira

- VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER VIOLÊNCIA SEXUAL não decorre do desejo sexual ou amoroso. Ao contrário, é uma demonstração extrema de poder do homem sobre as mulheres, na subjugação de seu corpo, tornado objeto, e da sua autonomia como sujeito. É também uma forma de agressão entre homens, já que a posse

sexual do corpo de uma mulher incorpora o significado simbólico de aviltamento e humilhação dos homens com que esta mulher mantém qualquer tipo de relação. Oliveira, 2007 Chirlei A Ferreira

- VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

A violência doméstica e o estupro seriam a sexta causa de anos de vida perdidos por

morte ou incapacidade física em mulheres de 15 a 45 anos - mais que todos os tipos de câncer, acidentes de trânsito e guerras. Deslandes, Gomes e Silva, 2000. Chirlei A Ferreira

- ASSÉDIO SEXUAL

O assédio sexual no local de trabalho é outra forma de violação que consiste na exigência

de favores sexuais, muitas vezes em troca de permanência no trabalho ou ascensão profissional, degradando a vítima e criando um ambiente de trabalho abusivo e ofensivo. Chirlei A Ferreira

- VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER Lei 10.886, de 2004 Código Penal Art. 129

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§ 9o Se a lesão for praticada contra ascendente, descendente, irmão, cônjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-se o agente das relações domésticas, de coabitação ou de hospitalidade: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 1 (um) ano. LEIS ANTERIORES N° 11.340 de 07 de agosto de 2006 Chirlei A Ferreira

- VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER Lei 9.099/95 Art. 88. Além das hipóteses do Código Penal e da legislação especial, dependerá de representação a ação penal relativa aos crimes de lesões corporais leves e lesões culposas LEIS ANTERIORES N° 11.340 de 07 de agosto de 2006 Chirlei A Ferreira

- LEI 11.340, 07 de agosto de 2006 Cria mecanismos para coibiraviolência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiarcontra a Mulher; altera o CPP, o CP e a LEP; e dá outras providências. Chirlei A Ferreira

- LEI 11.340, de 07 de agosto de 2006 CONSIDERAÇÕES GERAIS abrangência da expressão violência doméstica e familiar contra a mulher (art. 5º) inúmeras medidas preventivas e assistenciais equipe de atendimento multidisciplinar (áreas psicossocial, jurídica e de saúde) intensa participação da autoridade policial, judicial e do MP ART. 5° Ação ou omissão morte lesão sofrimento físico sofrimento sexual sofrimento psicológico dano moral dano patrimonial Chirlei A Ferreira

- LEI 11.340, de 07 de agosto de 2006 VIOLÊNCIA FÍSICA ofensa à integridade ou saúde corporal VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA

- ameaça

- constrangimento

- humilhação

- perseguição contumaz

- insulto

- ridicularização

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- etc.

Chirlei A Ferreira

- ALTERAÇÃO DO CÓDIGO PENAL Art. 42. O art. 313 do Decreto-Lei nº 3.689, de 3 de outubro de 1941 (CPP), passa a vigorar acrescido do seguinte inciso IV: Art. 313 prisão preventiva IV se o crime envolver

violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos da lei específica, para garantir a execução das medidas protetivas de urgência.(NR) . Chirlei A Ferreira

- ALTERAÇÃO NA LEI DE EXECUÇÃO E PENA Art. 45. O art. 152 da LEP, passa a vigorar com a seguinte redação: Art. 152. Poderão ser ministrados ao condenado, durante o tempo de permanência, cursos e palestras, ou atribuídas atividades educativas. Parágrafo único. Nos casos de violência doméstica contra a mulher, o juiz poderá determinar o comparecimento obrigatório do agressor a programas de recuperação e reeducação Chirlei A Ferreira

-

a maior dificuldade do Ministério da Saúde na implantação de programas de saúde

Também torna-se evidente a incompreensão e a alienação do médico no que diz

respeito ao sistema de saúde, no qual se insere sem consciência de como esse sistema é estruturado e do que representa o ato médico dentro dele. Isto porque o médico ultimamente formado pelas escolas médicas tem dificuldades de cuidar do paciente; pratica uma Medicina técnica e intervencionistas, e é pouco resolutivo. (Ligerman, 2000) Chirlei A Ferreira

pública (

).

Fonte: www.adolescenciaesaude.com

Revista Adolescência e SaúdeRevista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ NESA Publicação oficial ISSN: 2177-5281 (Online

Vol. 2 nº 2 - Abr/Jun - 2005

Direitos dos Pacientes

Aspectos éticos e legais no atendimento à saúde de adolescentes

Autores: Stella R. Taquette1, Marília Mello de Vilhena2

PDF Português Scielo Medline

Como citar este Artigo Taquette SR, Vilhena MM. Aspectos éticos e legais no atendimento à saúde de adolescentes . Adolesc. Saude. 2005;2(2):10-14

Descritores: adolescência; bioética; ética médica; autonomia; direito à privacidade Keywords: adolescence; bioethical; medical ethics; autonomy; privacy

Resumo:

No atendimento à saúde de adolescentes freqüentemente ocorrem situações conflituosas do ponto de vista ético, por ser a adolescência uma fase de desenvolvimento na qual se adquire progressivamente as maturidades biológica, psíquica e social. Os questionamentos éticos mais relevantes dizem respeito a sigilo e confidencialidade, violência, contracepção em menores de 15 anos, negligência, autonomia, trabalho, consentimento informado em pesquisa. Este artigo se propõe a refletir e discutir essas situações à luz da bioética, das normas deontológicas e das leis pertinentes, com o objetivo de auxiliar o profissional de saúde na tomada de decisões que ofereçam proteção ao adolescente.

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Abstract:

During the health appointments of adolescents ethical conflicting situations often occur because adolescence is a development life stage in which we acquire progressive biologic, psychological and social maturity. Relevant ethic questions are about: secrecy and confidentiality, violence, contraception in girls younger than 15 years old, negligence, autonomy, work and informed consent in research. The purpose of this paper is to be a reflection and a discussion of these situations under the point of view of bioethics, deontological norms and laws with the goal of helping health professionals make decisions that protect their adolescents clients.

INTRODUÇÃO

Na atualidade, observamos um prolongamento da adolescência evidenciado pela precocidade da puberdade, por um maior tempo de escolarização e uma entrada tardia no mercado de trabalho. Inserindo-se num período longo, de grande crescimento e desenvolvimento, a clientela adolescente que procura os serviços de saúde é muito variada, não-homogênea e impõe ações específicas que podem gerar conflitos bioéticos, éticos e legais.

A origem etimológica da palavra ética vem do grego e tem dois significados complementares.

Um deles diz respeito a morada, proteção, e o outro, a formação do caráter(1). No Dicionário Básico de Filosofia, Japiassú e Marcondes(2) definem ética como a filosofia que elabora uma

reflexão sobre o sentido da vida humana. Na tentativa de trazer para a prática a ética filosófica, de unir conhecimentos à ação, surgiram as éticas aplicadas na segunda metade do século 20.

A bioética, neologismo cunhado pelo médico norte-americano V. R. Potter em 1970,

considerada a vertente mais desenvolvida das éticas aplicadas(3), supera a ética médica por não se limitar exclusivamente ao estabelecimento e à obediência a códigos e preceitos. Seu sentido amplo implica uma ação multidisciplinar que agrega, além das ciências médicas e biológicas, a filosofia, o direito, a antropologia e a economia(4).

Antes de problematizarmos o campo específico da saúde do adolescente, devemos, por ora, distinguir a ética médica deontológica da bioética. A deontologia funda-se na ciência dos deveres e constitui-se num conjunto de normas indicativas do comportamento de membros de

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determinado corpo socioprofissional. Também denominada ética profissional, ela basicamente se limita a dizer o que deve ser e o que não se pode fazer.

PRINCÍPIOS ÉTICOS NO ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES

Na adolescência, verificamos uma incidência significativa de situações conflituosas em que as normas estabelecidas se revelam insuficientes para responder com clareza às nossas interrogações éticas. Um serviço de saúde, por exemplo, pode ser procurado por um adolescente através de sua própria motivação, de seu responsável ou de ambos. Algumas vezes o adolescente não deseja revelar informações confidenciais na presença de seus pais. Para lhe oferecermos a oportunidade de falar de si, é necessário que o atendimento sempre ocorra em dois momentos: no primeiro, com seu responsável e no segundo, a sós com o profissional. De acordo com parecer da Sociedade Brasileira de Pediatria de São Paulo(5), a diferença entre a relação médico/paciente nas faixas etárias adolescente e infantil é que a primeira passa de uma relação profissional/responsável para profissional/adolescente.

Os princípios éticos no atendimento de adolescentes nos serviços de saúde se referem especialmente a privacidade, confidencialidade, sigilo e autonomia(6). Segundo Neinstein(7), o respeito a esses preceitos encoraja rapazes e moças a procurarem ajuda, além de protegê-los da humilhação e da discriminação que podem resultar da revelação de dados confidenciais. Pesquisa realizada por Reddy(8) nos EUA mostra que a maioria dos jovens não revelaria certas informações se a confidencialidade não fosse garantida. Em nosso país, o sigilo é regulamentado pelo artigo 103 do Código de Ética Médica. Em todas as situações em que se impõe sua quebra, como, por exemplo, em casos de risco à sua saúde ou à de outrem, o paciente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude(9). Contudo são freqüentes os conflitos de interesse entre o adolescente e seus responsáveis. Afastando-se da fixidez das normas deontológicas enquanto padrão de conduta, Leone(10) advoga que tais ocorrências devem ser individualmente estudadas, construindo-se conjuntamente uma verdade para aquele momento.

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MARCOS LEGAIS

Os diversos marcos legais que definem a adolescência, ou o que é ser um adulto, aumentam ainda mais as dificuldades no atendimento à saúde dos adolescentes, pois impedem que se tenha clareza em relação a seus direitos e deveres. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência vai dos 10 aos 20 anos incompletos. Já no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) ela inicia aos 12 e termina aos 18 anos. Pelo Código Civil Brasileiro atinge-se a maioridade aos 18 anos, entretanto é permitido votar a partir dos 16 anos.

Muitas doenças contemporâneas se devem não diretamente a problemas na esfera da saúde, mas às más condições de vida da população menos favorecida do ponto de vista econômico. São corriqueiros os casos de abandono, de envolvimento com prostituição ou com o tráfico de drogas e, também, ocasiões em que o adolescente sofre algum tipo de violência. Segundo o ECA, em toda situação na qual é identificada a presença de maus-tratos dirigidos ao adolescente, o Conselho Tutelar deve ser acionado. Se assim não proceder, o profissional de saúde estará sujeito a sanções previstas na lei. Porém cotidianamente esse profissional enfrenta situações em que notificar provocará mais prejuízos do que benefícios ao adolescente.

Uma questão relevante e comum na atualidade é a precocidade das relações sexuais na adolescência, o que tem produzido um aumento de gestações e doenças sexualmente transmissíveis. As relações sexuais antes dos 15 anos, segundo o Código Penal Brasileiro, configuram crime de estupro, previsto no artigo 213, estando a violência na razão da idade da vítima (art. 224, alínea a). Essa lei está totalmente defasada da realidade social atual em que cerca de metade dos adolescentes inicia a atividade sexual anteriormente, segundo pesquisa

realizada(11).

A situação de trabalho do jovem brasileiro é crítica. A exploração de crianças e adolescentes tem sido denunciada através de estudos científicos e da imprensa. Os serviços de saúde acabam sendo o espaço onde eles podem expor seus apuros e aliviar suas dores. Segundo o ECA, só é permitido trabalhar a partir dos 16 anos e, sob a condição de aprendiz, dos 14 aos 16 anos.

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PESQUISA COM ADOLESCENTES

Toda pesquisa a ser realizada com menores de 18 anos necessita de consentimento por escrito de seu responsável, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde). Tal obrigatoriedade muitas vezes é dificultada pela ausência dos pais ou porque o jovem não lhes revela seus problemas, principalmente quando dizem respeito ao exercício da sexualidade. Alguns autores argumentam que, se adolescentes maduros têm o direito de cuidar de si próprios, eles também podem, a princípio, responder a questões anônimas e confidenciais sobre sua saúde(12).

REFLETINDO E DISCUTINDO PROBLEMAS

Para lidar com situações conflituosas no atendimento de adolescentes não basta aos profissionais de saúde recorrer a códigos e leis. O campo da bioética se constitui instrumento útil para equacioná-las. O primeiro passo é o esclarecimento do problema em pauta, seus pressupostos, atores, tipo de conflito. Em seguida, sua análise deve ser feita a partir de referências e formulações éticas, como, por exemplo, normas jurídicas, deontológicas, morais, diretrizes e resoluções. Ao final escolhe-se a ação ética, respeitando-se prima facie esses princípios e leis.

A questão do sigilo e da confidencialidade na consulta é a que melhor explicita a particularidade dessa etapa da vida de grande crescimento e aquisição progressiva de habilidades. Como ter certeza de que o/a adolescente pode, sozinho, arcar com os cuidados de sua saúde? O ECA prevê expressamente que a condição de pessoa em desenvolvimento não retira da criança e do adolescente o direito à inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral, abrangendo identidade, autonomia, valores e idéias, o direito de opinião e expressão, de buscar refúgio, auxílio e orientação. Recomenda-se à equipe profissional sempre encorajar o adolescente a envolver a família no acompanhamento de seus problemas, mas revelar ou não aos pais o conteúdo da consulta é uma decisão a ser tomada juntamente com o próprio.

Segundo os pareceres dos Comitês de Bioética das Sociedades Médicas(5), algumas

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situações justificam a quebra do sigilo da consulta, como é o caso da gravidez e da AIDS. Porém, na prática, nem sempre isso é possível. Às vezes, a família não está presente nem tem como ser localizada; noutras, ela inexiste ou não é capaz de fornecer qualquer tipo de auxílio. Em tais casos são fundamentais recursos públicos que dêem suporte social e emocional a esses pacientes. Os profissionais que os atendem devem estar atentos para identificar essas situações e não desampará-los. À luz da bioética os profissionais podem considerar eticamente mais eficaz não quebrar o sigilo, mesmo contrariando as recomendações deontológicas, tendo em conta a importância de se libertarem de um paternalismo que se confunde com beneficência.

Em relação a negligência, abandono e violência, o ECA passou a encarar os adolescentes enquanto sujeitos de direitos, e não somente agentes passivos de proteção e cuidados. De acordo com essa lei, os profissionais que os atendem são obrigados a notificar ao Conselho Tutelar os casos de maus-tratos. Denunciar ou não, entretanto, não é uma decisão fácil, pois em algumas ocasiões isso pode não resultar em benefício concreto ao adolescente. Essa é uma questão que não pode ser minimizada, pois, segundo a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (ABRAPIA), o número de comunicações de abuso sexual a menores no Estado do Rio de Janeiro é recorde, e os casos comumente ocorrem no ambiente familiar, sendo o pai e, em seguida, o padrasto os principais abusadores. Para a Promotoria da Infância e da Juventude(13) é necessária a criação de delegacias especializadas na investigação de crimes para se garantir um espaço físico específico e centralizado para o atendimento das vítimas, ampará-las e localizar na família alguém que possa proteger o/a adolescente contra o agressor, eliminando o fator de risco. A questão da exploração do trabalho dos adolescentes também está diretamente relacionada à situação de pobreza e à violência estrutural da sociedade.

A atividade sexual antes dos 15 anos é outra questão polêmica. Apesar dos estudos epidemiológicos evidenciarem uma diminuição da idade de início de intercursos com envolvimento genital entre os jovens, além de um maior número de gestações na adolescência, temos um código penal que descreve essa prática sexual como fruto de violência, em razão da baixa idade da vítima. Os médicos procurados por adolescentes no intuito de obter aconselhamento sobre planejamento familiar e receitas de pílulas anticoncepcionais sentem-se amedrontados com as possíveis repercussões legais desse ato. Segundo Saito(14), no caso da prescrição de contraceptivos para menores de 15 anos, o ECA se confronta, em seu artigo 103, com o código penal e, a seu ver, supera-o, na medida em que este preconiza que os direitos básicos de saúde e liberdade predominam sobre qualquer outro que possa prejudicá-los. Portanto, na avaliação médica, o profissional, junto à sua paciente, pode decidir pela contracepção se assim considerar o melhor para a ela. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), também publicadas nesta revista, a prescrição de métodos anticoncepcionais para moças com menos de 14 anos deverá levar em conta a solicitação delas, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, independentemente da idade, o que

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não constitui ato ilícito. Na atenção à menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua não-ocorrência, a partir da informação da adolescente e da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no prontuário. Porém não devemos, ao receber uma jovem menor de 15 anos em busca de contraceptivos, ser simplistas nessa avaliação. Apesar da precocidade das relações sexuais nos dias de hoje ser encarada como algo natural, do risco existente de uma gravidez indesejada e de quase sempre a adolescente negar que tenha se relacionado sexualmente contra sua vontade, devese contextualizar essa jovem e, criteriosamente, avaliar cada caso.

A autonomia do adolescente, ou seja, sua competência para o autocuidado freqüentemente é

colocada em cheque. Muitos profissionais advogam que pacientes nessa faixa etária, no que tange às decisões sobre sua saúde, precisam passar pelo crivo de seus pais. Entretanto, na prática, observa-se que nem sempre os atos dos adultos responsáveis incorrem em benefício para os menores. Se isso não fosse verdade não haveria leis para proteger os menores do pátrio poder. A partir dos 15 anos, em geral, os indivíduos são potencialmente autônomos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A maioria dos conflitos éticos que se apresentam no cotidiano dos profissionais de saúde em

adolescência demanda atitudes que não encontram respaldo na ética hipocrática tradicional, hegemônica na medicina desde a Antigüidade até os anos 1960. Hoje, porém, tais princípios antigos de beneficência e não-maleficência, que elaboram os conceitos em si de bem e mal

não são suficientes. Os preceitos de autonomia e justiça se contrapõem à ética tradicional. Já a bioética, em sua corrente principialista (a teoria dos quatro princípios: beneficência, não-maleficência, respeito à autonomia e justiça) pode ser vista como abrangendo a maioria das questões éticas que se aplicam aos cuidados de saúde. Nesse campo, esse modelo de análise dos dilemas morais(15) não segue prescrições absolutas, e sim princípios prima facie, ou seja, admite exceções e sua transgressão justifica-se em situações em que há conflitos entre os preceitos. Transportandoo para a área da saúde do adolescente, ele se revela de grande auxílio no enfrentamento de situações dilemáticas. Os profissionais devem contextualizar seus pacientes, avaliar, na ocasião, as competências dos mesmos, conhecer leis

e estatutos, documentar cuidadosamente informações, consultar o Ministério Público e as

sociedades legais, compartilhar e discutir o caso em equipe para que haja maior proteção da população adolescente e mais segurança por parte de quem a atende.

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REFERÊNCIAS

1. Lalande A. Vocabulaire technique et critique de la philosophie. Paris: Presses Universitaires

de France; 1985.

2. Japiassú H, Marcondes D. Dicionário Básico de Filosofia. Rio de Janeiro: Editora Jorge

Zahar; 2001.

3. Almeida JLT, Schramm FR. Transição paradigmática, metamorfose da ética médica e

emergência da bioética. Cad Saúde Pública. 1999;15(1):15-25.

4. Garrafa V. Bioética e manipulação da vida. In: Novaes A, organizador. Homem-máquina. São

Paulo: Companhia das Letras; 2003.p.213-25.

5. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Aspectos éticos no atendimento médico do

adolescente. Rev Paulista Pediatria. 1999;17:95-7.

6. Fortes PACF, Sacardo DP. Ética na assistência à saúde do adolescente e do jovem. In:

Ministério da Saúde, organizador. Cadernos Juventude, Saúde e Desenvolvimento. Brasília:

Editora Ministério da Saúde; 1999.p.147-61.

7. Neinstein LS. Understanding legal aspects of care. In: Neinstein LS, organizador. Adolescent

health care: a practical guide. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.p.150-5.

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8. Reddy D, Fleming R, Swain C. Effect of mandatory parental notification on adolescents girls'

use of sexual health care services. JAMA. 2002,288:710-4.

9. Oselka G, ,Troster EJ. Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente. Rev Assoc

Med Bras. 2000;46:306- 7.

10. Leone C. A criança, o adolescente e a autonomia. Bioética. 1998;6:51-4.

11. Taquette SR, Vilhena MM, Paula MC. Doenças sexualmente transmissíveis e gênero: um

estudo transversal entre adolescentes no Rio de Janeiro.Cad Saúde Pública. 2004,20:282-90.

12. Strasburger VC. Parenteral permission in adolescent health research. J Adolesc Health.

1998;22:362.

13. Bezerra SC. Exploração e o abuso sexual de crianças e adolescentes. Dispinível em

(acessado em 16/março/2004).

14. Saito MI, Leal MM. Aspectos éticos da contracepção na adolescência. Rev Assoc Med

Bras. 2003,49:234.

15. Loch JA. Como analisar conflitos em bioética clínica. In: Urban CA, organizador. Bioética

clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.p.48-54.

1. Médica de adolescentes; doutora em Medicina; professora-adjunta da Faculdade de Ciências

Médicas e do Núcleo de Estudos de Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ).

2. Psicanalista; doutora em Comunicação; psicóloga do NESA/UERJ.

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GN1 © 2004-2011 Revista Adolescência e Saúde. Fone: (21) 2868-8456 / 2868-8457

Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente - NESA - UERJ

E-mail: secretaria@adolescenciaesaude.com

Fonte: www.ipebj.com.br

A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO ADEQUADO DO PRONTUÁRIO MÉDICO

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.638/02, define prontuário como

documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo . Para simplificar é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.

O prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais. Nos processos contra

médicos, o acusador, geralmente o paciente, deverá comprovar que o facultativo agiu com imprudência, negligência ou imperícia, isto é, ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado.

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Nesse ponto, vale insistir, o que tem valor decisivo é o prontuário, no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do médico sobre o fato.

Graças ao prontuário, pode-se provar que os cuidados médicos aplicados ao paciente foram adequados.

Assim, em casos de registros omitidos ou irregulares, o médico pode perder a possibilidade de comprovação de seus atos

Nesse caso, as alegações do paciente passam a ter mais validade judicial que a memória do médico. A falta ou a insuficiência dos registros podem ser substituídas por prova testemunhal ou pericial.

A medicina de defesa reforça a importância do prontuário e de seu preenchimento completo.

Conhecimentos e informações que proliferam aceleradamente, exigência de superespecializações, ânsia do profissional pela impossibilidade de permanente atualização, recursos médicos de alta tecnologia, revolução farmacológica, procedimentos mais invasivos, solicitações de exames destinados a prever danos às vezes improváveis, atendimentos onerosos e outras circunstâncias exigem da atividade médica extremos cuidados para evitar iatropatogenias e ações judiciais.

Os registros da equipe assistencial têm papel preponderante na segurança e no controle do tratamento médico, e a existência, no Distrito Federal, de promotoria especial do Ministério Público (Promotoria de Justiça Criminal da Defesa dos Usuários de Serviços de Saúde Pró-Vida) para casos de erros médicos exige mais diligência no preenchimento dos prontuários.

A medicina defensiva reforçada com a contínua incorporação de tecnologias modernas não

substitui o preciso preenchimento do prontuário.

O documento, para ser admitido em juízo como elemento de prova, necessita de ter sua

autenticidade reconhecida, estar datado e assinado.

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A ausência desses elementos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente.

Rasuras comprometem o valor legal.

Em casos de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como sem efeito, digo ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção.

Segundo o artigo 299 do Código Penal, a anotação incorreta, incompleta,

falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular . Se o agente for funcionário público e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte.

Falsidade ideológica refere-se à formação de documento cuja materialidade é perfeita, mas o conteúdo é falso.

Código Civil, Lei n.º 10.406/02, artigo 229: Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profissão, deva guardar segredo.

A Resolução CREMERS n.º 01/2001, art. 1.º autoriza sua consultoria jurídica a

tomar todas as medidas administrativas ou jurídicas em defesa do médico que venha a ser processado ou ameaçado de processo por se negar a integrar documentos ou a prestar informações que possam revelar o segredo médico sem autorização do paciente.

Direitos dos Pacientes

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o prontuário conterá, do

enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, Registro de internação e alta, diagnóstico provisório, relatório das intervenções cirúrgicas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos.

Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de não-profissionais assistentes, como alunos em treinamento, é necessário que sua assinatura conste ao lado da do titular atendente.

O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os

profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações. É imprescindível a formação do hábito cultural de escrever metodicamente no prontuário. Isso estimula os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doença.

Pressa, negligência, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário.

É propício ao melhor relacionamento médico-paciente que, no contato inicial, o profissional

converse com o paciente para estabelecer adequada confiança do assistido e conhecer seu quadro mórbido geral e, só posteriormente, realizar as anotações.

É importante o médico anotar com detalhes e extensivamente, no prontuário, todos os

procedimentos realizados, justificar as condutas adotadas, descrever o estado do paciente durante o atendimento, relatar diagnósticos, pareceres, dificuldades de assistência (v. folha de evolução, p. 39).

As anotações precisam ser legíveis. É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco papeletas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos (artigo 39 do Código de Ética Médica).

Direitos dos Pacientes

Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM n.º 1.638/02).

Freqüentemente agentes do Poder Judiciário solicitam cópias dos prontuários ilegíveis podem dificultar ou mesmo obstar a perfeita interpretação dos pertinentes avaliadores em desfavor do médico ou do paciente.

Boa caligrafia faz parte das boas normas e hábitos profissionais do médico. Ilegibilidade das prescrições ou das receitas, por exemplo, pode ensejar troca de medicamentos ou seu uso indevido, o que pode ser fatal para o paciente e motivar penalidades judiciais.

O Decreto n.º 79 3, de 5 de abril de 199 3, art. 35, diz que somente será aviada a receita

médica que estiver escrita à tinta, de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento .

Considerando os avanços técnicos, o Conselho Federal de Medicina admite a prescrição médica datilografada ou digitada em computador que deve ser assinada. Não admite carimbos com nome e doses de medicamentos, por limitar a autonomia e liberdade profissional do médico (Parecer CFM n.º 05/2000).

A responsabilidade pelos danos ao paciente, motivados pelo uso errôneo de drogas é do

médico prescritor, por negligência, do balconista ou do farmacêutico, por imprudência, por fornecer produto cuja prescrição não era clara.

Em caso de o médico ter má-letra, sugere-se que a torne legível ou que escreva em letras de forma.

Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas.

Direitos dos Pacientes

Assim, o preenchimento adequado do prontuário pode facilitar a comprovação dos atos praticados pelo profissional da área médica e evitar processos judiciais.

MÔNICA SANTIAGO O.A. CARVALHO monica.santiago@brasilsalomao.com.br