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Direitos dos Pacientes

Fonte: www.prefeitura.sp.gov.br

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Aspectos legais do atendimento ao adolescente - em busca da sade integral

Luiz Claudio Campos Ncleo de Populaes mais vulnerveis Gerncia de Preveno - CE DST/Aids

Contexto

Inicialmente, preciso saber que conceitos e normas jurdicas no devem ser interpretados de forma isolada, mas sim com base em princpios gerais (quando estabelecidos) e refletindo um dado momento histrico-social.

A interpretao da legislao deve se dar sempre a favor da criana e do adolescente Lei Orgnica da Sade 8.080/90

As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:(...)

III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;

IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;

V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;

ECA

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Artigo 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade.

ECA

Art. 11 assegurado atendimento mdico criana e ao adolescente, atravs do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade.

Art. 15 A criana e o adolescente tm direito liberdade, ao respeito e dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituio e nas leis.

Art. 16 O direito liberdade compreende os seguintes aspectos:

I ir, vir e estar nos logradouros pblicos e espaos comunitrios, ressalvadas as restries legais; (...)

VII buscar refgio, auxlio e orientao.

ECA

Art. 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais

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Direitos Fundamentais: a privacidade, a preservao do sigilo e o consentimento informado. OPoder familiar (antigo Ptrio poder) dos pais ou responsveis legais no um direito absoluto.

O ECA ressalva o direito da criana e do adolescente em defender seus direitos quando seus interesses venham a colidir com os de seus pais ou responsvel.

Outras legislaes (MS, 2005)

Lei n. 6.202/1979: estabelece que a gestante estudante tem direito a receber o contedo das matrias escolares em casa a partir do oitavo ms de gestao e durante os trs meses aps o parto, podendo, ser prolongado.

Lei n. 9.263/1996: regula um conjunto de aes para o planejamento familiar, sade sexual e sade reprodutiva. No estabelece diretrizes ou restries especficas para adolescentes, devendo pois ser interpretada conjuntamente com a Lei orgnica do SUS e o ECA, que garantem o direito do adolescente o atendimento integral e incondicional (restrio apenas para cirurgia de esterelizao).

Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Norma tcnica MS, 2005: solicita consentimento dos representantes legais para a prtica do abortamento em adolescentes (conjunto ou em nome dela).

Recomendaes MS

Qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade, constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel.

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Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara a necessidade de que um responsvel o assista e o auxilie no acompanhamento.

Havendo resistncia fundada e receio que a comunicao ao responsvel legal, implique em afastamento do usurio ou dano sua sade, se aceite pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e auxiliar a equipe de sade na conduo do caso (MS, 2005:41).

Recomendaes MS

Na questo do abortamento, recomenda-se que, caso ocorra divergncia entre a vontade da vtima e do seu responsvel legal, que prevalea a vontade da adolescente. Porm, considerando o grau de complexidade da questo, a equipe deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Infncia e Juventude que devero, por intermdio do devido processo legal, solucionar o impasse (MS, 2005:52).

Recomendaes gerais FEBRASGO (Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia)

1. O mdico deve reconhecer o adolescente como indivduo progressivamente capaz e atend-lo de forma diferenciada.

2. O mdico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de sade e bem-estar do jovem.

3. O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, tem o direito de ser atendido sem a presena dos pais ou responsveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opes sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos ou profilticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsveis somente sero informados

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sobre o contedo das consultas como, por exemplo, nas questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente.

4. Aparticipao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas.

5. Aausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico do jovem, seja em consulta de matrcula ou nos retornos.

6. Em situaes consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, no adeso a tratamentos recomendados, doenas graves, risco vida ou sade de terceiros) e frente realizao de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, bipsias e intervenes cirrgicas), torna-se necessria a participao e o consentimento dos pais ou responsveis.

7. Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, justificandose os motivos para essa atitude

Recomendaes PN DST/Aids Situaes em que os exames anti-HIV esto indicados para adolescentes:

No caso de adolescente, este pode decidir sozinho pela realizao do exame, desde que o profissional de sade avalie que ele capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus prprios meios (art. 103 do Cdigo de tica Mdica). Ainda assim, nesse caso, o adolescente dever ser estimulado a compartilhar o que lhe acontece com os seus responsveis ou com adulto(s) em quem confie e que possa servir-lhe de suporte.

Na prtica diria dos servios ambulatoriais, os profissionais de sade costumam orientar os adolescentes para virem acompanhados de um adulto de sua confiana no dia do resultado do exame. Caso ele deseje, aps receber o seu resultado, o profissional de sade tambm poder conversar com esse adulto. Contudo, em face das diversidades de condies de vida s quais esto submetidos muitos jovens, importa destacar que nem sempre os apoios partem de seus

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responsveis Legais (MS, 2004:39).

Para adolescentes portadores de DST e/ou usurios de drogas injetveis, ou que tenham prticas de risco para o HIV

com as mesmas recomendaes do item anterior. No caso de DST devidas violncia sexual, o registro da violncia obrigatrio em alguns estados brasileiros, exigindo uma ao conjunta com o Conselho Tutelar (MS, 2004:39-40).

Da mesma forma, o artigo 13 do ECA determina que os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas ou adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuzo de outras providncias legais.

Consenso Testagem HIV

Tratando-se de adolescente entre 12 e 18 anos, aps uma avaliao de suas condies de discernimento, fica restrito ao respeito da sua vontade a realizao do exame, assim como a participao do resultado a outras pessoas. O direito ao consentimento informado imprescindvel.

Conjuntamente deve ser realizada para qualquer situao em que o exame de HIV/aids for requerido para menores de 18 anos, a investigao de:

.de situaes de abuso e violncia

.de situaes de explorao sexual

.de situaes de exposio gravidez no planejada e exposio s DST/aids.

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Parecer Tcnico do PN-DST-AIDS, de 7.5.1997

Divulgado no manual Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (MS, 1999:26-28).

Remete distino do ECA sobre crianas e adolescentes, argumentando que a testagem e entrega de exames anti-HIV podem acontecer pelo livre-arbtrio do adolescente, segundo a delimitao de idade prevista no ECA.

Ofcio do CFM n 1.865/96

Resposta consulta solicitada pelo PN-DST/AIDS do MS.

Aborda a testagem anti-HIV para menores de 18 anos.

Esta dever ser voluntria e consentida pelo menor, sem necessidade de autorizao de responsvel, desde que aquele tenha capacidade de avaliar seu problema e atuar a respeito.

CFM 1665/2003 (adicionalmente) - Art. 4 : vedada a realizao compulsria de sorologia para HIV.

Confidencialidade e Consentimento

Confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o cliente, no qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem ser passadas a seus pais e ou responsveis sem a permisso expressa do adolescente. A confidencialidade

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apia-se em regras da biotica mdica, atravs de princpios morais de autonomia.

A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno, favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violncia, entre outras situaes.

O consentimento s moralmente aceitvel quando est fundamentado em quatro elementos: informao, competncia, entendimento e voluntariedade

A confidencialidade dever ser avaliada frente ao risco de no execuo ou abandono de tratamento. Adolescentes portadores de HIV necessitam especial ateno e apoio, principalmente dos seus familiares, a no ser que haja uma situao impeditiva para que este apoio seja ministrado.

Estes devero ser estimulados a compartilhar as suas condutas e situao de sade com o seu responsvel legal ou com adultos em quem confie, e que possam servir-lhe de suporte para a preveno e a assistncia.

Cdigos de tica profissional

Cdigo de tica do mdico

vedado ao mdico:

Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.

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Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados

Cdigo de tica do Profissional de Enfermagem Art. 27 - Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem-estar.

Art. 28 - Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente.

Art. 29 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei.

Cdigos de tica do Assistente Social

Art. 18 - A quebra do sigilo s admissvel, quando se tratar de situaes cuja gravidade possa, envolvendo ou no fato delituoso, trazer prejuzo aos interesses do usurio, de terceiros e da coletividade.

Pargrafo nico - A revelao ser feita dentro do estritamente necessrio, quer em relao ao assunto revelado, quer ao grau e nmero de pessoas que dele devam tomar conhecimento.

Cdigo de tica do Psiclogo

Art. 21 O sigilo proteger o atendimento em tudo aquilo que o Psiclogo ouve, v ou de que tem conhecimento como decorrncia do exerccio da atividade profissional

Profissionais podem responder por negligncia, omisso ou postergao de determinada conduta.

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ECA, art. 243: Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, prescola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente:

Cdigo Penal, art. 66: Deixar de comunicar autoridade competente:

I - crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio de

funo pblica, desde que a ao penal no dependa de representao;

II - crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio da medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a ao penal no dependa de representao e a comunicao no exponha o cliente a procedimento criminal

Recomendaes MS

Considerando as dificuldades para o enfrentamento de algumas questes, recomenda-se:

a) que a equipe mdica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas, j que os pais ou responsveis tm a obrigao legal de proteo e orientao de seus filhos ou tutelados;

b) que a quebra do sigilo, sempre que possvel, seja decidida pela equipe de sade juntamente com o adolescente e fundamentada no benefcio real para pessoa assistida, e no como uma forma de livrar-se do problema;

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c) no caso de se verificar que a comunicao ao adolescente causarlhe- maior dano, a quebra do sigilo deve ser decidida somente pela equipe de sade com as cautelas ticas e legais j mencionadas (MS, 2005:42;43).

Ou seja...

A regra geral aponta claramente para a possibilidade de atendimento de adolescentes sem a necessidade de um responsvel legal presente e lhe garante o sigilo das informaes. Aponta tambm para a possibilidade de acesso a insumos de preveno, mtodos anticoncepcionais e orientao sobre sade sexual e reprodutiva.

Haver excees a esta regra que devero ser analisadas caso a caso.

Recomenda-se a discusso junto a equipe e registro de todo o processo.

Destaca-se a importncia da postura do profissional de sade, durante o atendimento aos jovens, acolhendo-o e respeitando seus valores morais, scio-culturais e religiosos.

Direito informao ou incentivo ao sexo?

Interface com Conselho Tutelar, Ministrio Pblico e Poder Judicirio.

A ausncia de uma norma federal, por exemplo, especfica para o atendimento do adolescente nos servios de planejamento familiar, no impede que em nvel estadual e/ou municipal o mesmo seja regulado, respeitados os limites da legislao federal (MS, 2005). Os adolescentes de ambos os sexos tem direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita do teste HIV e a demais insumos de preveno. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade (e ao mesmo tempo a vulnerabilidade) do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.

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Garantir direitos ao adolescente (menores de 18 anos), nos servios de sade, independente da anuncia de seus responsveis, vem se revelando como elemento indispensvel para a melhoria da qualidade da preveno, assistncia e promoo de sua sade (MS, 2005).

Obrigado!

lcampos@crt.saude.sp.gov.br 11 5087 9904 ou 9905

Fonte: http://www.slideshare.net/CHIRLEI/ Aspectos MDico Legais Em Ginecologia E ObstetrCia Presentation Transcript


1. ASPECTOS MDICO-LEGAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA 2. ASPECTOS MDICO-LEGAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA Un mdecin que cesse de penser cesse dtre un mdecin. Louis Portes Chirlei A Ferreira 3. TICA MDICA Segundo Alves e Carrasco (2005) tica Mdica est relacionada tica prtica (agir correto), e a Biotica se relaciona com a tica aplicada, pois integra esta tica prtica e abrange os problemas relacionados com a vida e a sade. Chirlei A Ferreira 4. TICA & MORAL MORAL Conjunto de normas e deveres que, cumpridos, permitem estar em paz com a conscincia. Absolutamente subjetiva. TICA Cincia que regula, numa sociedade pluralista, as relaes entre as diversas morais conflitantes Chirlei A Ferreira 5. TICA MDICA Hipcrates

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...de acordo com meu poder e discernimento promoverei prticas para o benefcio do doente e evitarei o prejudicial e errado... Chirlei A Ferreira 6. ASPECTOS MDICO-LEGAIS Princpios Fundamentais dos Direitos do Mdico Responsabilidade Profissional tica para os cuidados Ginecologia e Obstetrcia Esterilizao cirrgica Direitos sexuais e reprodutivos Chirlei A Ferreira 7. FATORES QUE ENTRAM NA DECISAO CLNICA Chirlei A Ferreira PROTOCOLOS NORMAS DECISO CLNICA TICA 8. ASPECTOS MDICO-LEGAIS QUE SO ENCAMINHADOS AO SETOR JURDICO Haver dano ou desfecho desfavorvel Querer saber como e porque ocorreu Compensao pela perda, dano, dor Crena que a equipe mdica tem que pagar Querem mais honestidade na avaliao do paciente

Chirlei A Ferreira - ASPECTOS MDICO-LEGAIS QUE SO ENCAMINHADOS AO SETOR JURDICO Chirlei A Ferreira Massificao das relaes Mdia Assistncia judiciria gratuita Dano moral

Lancet (1994),343 1609 - CONCEITOS BSICOS IMPERCIA IMPRUDNCIA NEGLIGNCIA - Impercia: falta ou deficincia de qualificao tcnica - Imprudncia: fazer precipitado, sem cautela, sem precauo - Negligncia: deixar de fazer Chirlei A Ferreira

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- PRINCPIOS DA BIOTICA Autonomia Beneficncia: maximizar o benefcio e minimizar o prejuzo. No-maleficncia: causar o menor prejuzo ou agravos sade do paciente Justia e equidade

Chirlei A Ferreira - CONSELHO DE TICA MDICA Art.8 - O mdico no pode, em qualquer circunstncia ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restries ou imposies possam prejudicar a eficcia e correo do seu trabalho. Art.16 - Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital ou instituio pblica ou privada poder limitar a escolha, por parte do mdico, dos meios a serem postos em prtica para o estabelecimento do diagnstico e para a execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente. Chirlei A Ferreira - CONSELHO DE TICA MDICA DIREITO DO MDICO: Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas. VEDADO AO MDICO: Art. 42 - Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do pas. Chirlei A Ferreira - SEXOLOGIA FORENSE Chirlei A Ferreira - CONCEITO a parte a Medicina Legal que estuda os problemas mdico-legais relacionados ao sexo. Divide-se em captulos, em que so abordados aspectos especficos: Erotologiaforense; Obstetrciaforense; Himenologiaforense; Chirlei A Ferreira - ABORTO Chirlei A Ferreira CONSEQUNCIAS DO ABORTAMENTO INSEGURO hemorragia infeco traumas fsicos

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leses qumicas intoxicao hemorragia choque hemorragia infeco choque anemia aguda choque infertilidade retirada de tero choque MORTE - ABORTO E O CDIGO PENAL BRASILEIRO O Cdigo Penal Brasileiro descreve: Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento: Art.124: provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena deteno de 1(um) a 3 (trs) anos. Aborto provocado por terceiro Art.125: provocar aborto, sem o consentimento da gestante: pena recluso de 3 (trs) a 10 (dez) anos. Art.126: provocar aborto com o consentimento da gestante: pena recluso, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. Pargrafo nico: Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante no maior de 14 (quatorze) anos, ou alienada ou dbil mental, ou se o consentimento obtido mediante fraude, grave ameaa ou violncia Chirlei A Ferreira - ABORTO E O CDIGO PENAL BRASILEIRO Forma qualificada Art.127: as penas cominadas nos dois artigos anteriores so aumentadas de 1/3 (um tero), se, em conseqncia do aborto ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre leso corporal de natureza grave, e so duplicadas, se por qualquer dessas causas, lhe sobrevm a morte. Art.128: no se pune o aborto praticado por mdico: Aborto Necessrio I se no h outro meio de salvar a vida da gestante. Aborto no caso de gravidez resultante de estupro Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Chirlei A Ferreira - ABORTO EUGNICO Avano cientfico frente a lentido do aspecto jurdico: Anencefalia, Outras ms-formaes incompatveis com a sobrevivncia extra-uterina Questes filosficas e religiosas:

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Quando inicia a vida? A definio da dignidade humana. ? Chirlei A Ferreira - LICENA MATERNIDADE Nos termos do artigo 7, inciso XVIII da nossa constituio federal garante licena gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, com durao de 120 dias. Chirlei A Ferreira - PORTARIA n 1067, 04 DE JULHO DE 2005 A Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal ser executada conjuntamente pelo Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade dos Estados, dos Municpios e do Distrito Federal e tem por objetivo o desenvolvimento de aes de promoo, preveno e assistncia sade de gestantes e recm nascidos, promovendo a ampliao do acesso a essas aes, o incremento da qualidade da assistncia obsttrica e neonatal, bem como sua organizao e regulao no mbito do Sistema nico de Sade. Chirlei A Ferreira - PORTARIA n 1067, 04 DE JULHO DE 2005 toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio; - toda gestante tem direito ao acompanhamento pr-natal - toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso maternidade em que ser atendida no momento do parto; Chirlei A Ferreira - PORTARIA n 1067, 04 DE JULHO DE 2005 toda gestante tem direito assistncia ao parto e ao puerprio e que essa seja realizada de forma humanizada e segura, todo recm-nascido tem direito assistncia neonatal de forma humanizada e segura; toda gestante tem o direito presena de acompanhante durante o trabalho de parto e ps-parto imediato de acordo com a Lei n 11.108/05. Chirlei A Ferreira - MATERNIDADES DE RISCO HABITUAL Investimentos realizados: 2003 2005: Distribuio de Kits para 120 maternidades do Estado de Minas Gerais que em realizaram entre 316 e 990 partos em 2002 (R$ 7.236.000,00) 2006 2007: Avaliao das Maternidades do Estado de Minas Gerais (126 maternidades que respondem por cerca de 75% dos partos no Estado) Chirlei A Ferreira - MATERNIDADES DE RISCO HABITUAL EM MINAS GERAIS Chirlei A Ferreira - ATENO SECUNDRIA PARA GESTANTES DE ALTO RISCO PROGRAMA VIVA VIDA Objetivo Reduo da mortalidade infantil, materna no Estado de Minas Gerais. Metas do Programa: reduo da Taxa de Mortalidade Infantil em 15% em quatro anos (2007-2010); reduo da Razo de Morte Materna em 15%, segundo o Pacto Nacional pela Reduo da

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Mortalidade Materna e Neonatal. Chirlei A Ferreira - ATENO TERCIRIA A GESTANTE DE ALTO RISCO Chirlei A Ferreira - SIS-PRENATALLEGISLAO PT GM 569 de 01/06/00 republicada em 18/08/00 Institui o PHPN no mbito do SUS. PT GM 570 de 01/06/00 republicada em 18/08/00 Estabelece incentivos Componente I PT GM 571 de 01/06/00 Define o Componente II PT GM 572 de 01/06/00 Nova sistemtica de pagamento a assistncia ao parto PT SPS 09 de 05/07/00 Define o termo de adeso. PT SAS 356 de 22/09/00 Estabelece recursosfinanceiros destinados a implementao do Componente II PT SE/SAS 27 de 03/10/00 Fixa os limites, por Unidade de Federao, para financiamento pelo FAEC, dos adicionais relativos aos procedimentos da PT GM 572/00. Chirlei A Ferreira - SIGILO PROFISSIONAL - Constituio Federal:so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao (art. 5o, X). - crime:revelar algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (Cdigo Penal, art. 154). Chirlei A Ferreira - CONSELHO TICA MDICA VEDADO AO MDICO: Art.102: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. PARGRAFO NICO: Permanece essa proibio: A. mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido. B. quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Chirlei A Ferreira - CONSELHO TICA MDICA Art.103 revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.

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Chirlei A Ferreira - PRONTURIO E SEGREDO MDICO - uma das mais freqentes infraes tica mdica. - instrumento valioso para a paciente, para o mdico e demais profissionais de sade, alm da instituio que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaborao de censos, propostas de assistncia sade pblica e para a avaliao da qualidade da assistncia mdica prestada. - O correto e completo preenchimento do pronturio tornam-se grandes aliados do mdico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente. Chirlei A Ferreira - PRONTURIO E SEGREDO MDICO - Observncia do sigilo mdico constitui-se numa das mais tradicionais caractersticas da profisso mdica. - Revelar o segredo sem a justa causa ou dever legal, causando dano ao paciente, alm de antitico crime, Art. 154 do Cdigo Penal Brasileiro Chirlei A Ferreira - CONSENTIMENTO ESCLARECIDO O consentimento do paciente ou de seus representantes legais representa uma delegao de poderes para aquilo que necessariamente deve ser feito. O que legitima o ato mdico no a sua permisso, mas sim a sua indiscutvel necessidade. Chirlei A Ferreira - OBSTETRCIA FORENSE Estuda os aspectos mdico-legais relacionados com fecundao, gestao, parto, puerprio, alm dos crimes de aborto e infanticdio. Fecundao o unio do vulo, macrogameta produzido no ovrio, com o espermatozide, microgameta produzido nas glndulas testiculares do homem, formando a clula ovo ou zigoto. Chirlei A Ferreira - INFANTICDIO a morte, pela prpria me, do recm-nascido durante ou logo aps o parto, sob influncia do estado puerperal. So elementos do crime de infanticdio: - prpria me; - durante o parto ou logo aps ; - influencia do estado puerperal; - recm-nascido com vida extra-uterina. O crime executado pela me, sem auxlio ou induzimento, sem planejamento prvio, como resultado de gravidez ilcita, dissimulada durante sua

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evoluo, e com parto clandestino e sem a assistncia. No admite co-autor crime prprio. Chirlei A Ferreira - ESTADO PUERPERAL O estado puerperal um quadro de obnubilao e confuso mental, que segue o desprendimento fetal e que s ocorre na parturiente que no recebe assistncia ou conforto durante o trabalho de parto. desencadeado por fatores fsicos, representados pela dor; qumicos, proporcionados pelas alteraes hormonais; e psicolgicos, precipitados pela tenso emocional. Trata-se de um quadro de difcil determinao pericial, sendo muito discutida, do ponto de vista mdico-legal, a sua real existncia. No deve ser confundido com o puerprio, nem como os estados de depresso ps-parto e de psicose puerperal. So processos muito diferentes, apesar da semelhana de nomes. Em casos de psicose puerperal, a mulher isenta de pena. Chirlei A Ferreira - DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS CONCEITO: que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quanto e quantas vezes deve faz-lo Chirlei A Ferreira - PLANEJAMENTO FAMILIAR A cobertura obrigatria de aes de planejamento familiar pelos planos e seguros privados de assistncia sade, incluindo no s mtodos de contracepo, mas tambm laqueadura das trompas e vasectomia, est garantida pela Lei 11.935/09, publicada no Dirio Oficial do dia 12 de maio. A nova legislao alterou o artigo 36-C da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. A cobertura de casos de emergncia que implicassem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente e de situaes de complicaes na gestao j era assegurada pela lei. Chirlei A Ferreira - REPRODUO ASSISTIDA Resoluo n. 1358 de 11/11/1992, o CFM adotou as normas ticas para a utilizao das tcnicas de reproduo assistida. - Princpios gerais: que as tcnicas facilitem o processo de procriao, podendo ser empregadas quando exista possibilidade efetiva de sucesso e que no sejam aplicadas com a inteno de selecionar qualquer caracterstica biolgica do futuro filho, inclusive o sexo. - proibido a fecundao de vulos humanos com outra finalidade que no seja a procriao e o mximo ideal de ocitos e prembries a ser transferidos no deve ser superior a quatro. Chirlei A Ferreira - REPRODUO ASSISTIDA TRANSFERNCIA DE EMBRIES Transferncia de embries realizada na fase de blastocisto, Mais de 80% das mulheres que se submetem a fertilizao chegam transferncia de,

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pelo menos, um embrio, mas somente 5 a 40% delas ficam grvidas. O Conselho Federal de Medicina restringiu a transferncia de no mximo 4 embries. Chirlei A Ferreira - CONGELAMENTO DE EMBRIES Quando h embries excedentes nos ciclos de transferncia reproduo assistida, Nos casos de cancelamento da transferncia por risco da sndrome da hiperestimulao ovariana, Antes de tratamento quimio ou radioterpico em pacientes jovens com desejo de preservao da fertilidade. LEI n 11.015 Criada em 24 de maro de 2005, prev a utilizao de embries congelados para pesquisa, em particular para a obteno de clulas- tronco, desde que os embries sejam inviveis ou estejam congelados h trs anos ou mais, com o consentimento dos genitores. Chirlei A Ferreira INDICAES - SITUAES ESPECIAIS EMREPRODUO ASSISTIDA Doao de ocitos Cesso temporria de tero Chirlei A Ferreira - DOAO DE OCITOS INDICAO Falncia ovariana prematura, Pacientes ms respondedoras estimulao ovariana, Nveis de FSH superiores a 10 UI/ml Idade avanada da mulher ( 40 anos) CONDIES PARA SER DOADORA Segundo a Sociedade Americana de Reproduo Assistida, a doadora deve: Ter entre 21 e 34 anos, Possuir bom estado psicofsico, Ter histrico negativo para doena de transmisso gentica, Apresentar testes negativos para HIV, sfilis, hepatite Be C, Cultura cervical negativa para Clamydia e Neisseria. Chirlei A Ferreira - CESSO TEMPORRIA DE TERO INDICAO: A cesso temporria do tero, ou gestao de substituio, est indicada nos casos em que uma mulher jovem, com funo ovariana normal, histerectomizada ou no tem tero em condies de promover o desenvolvimento fetal. O Conselho Federal de Medicina recomenda que a doadora do tero pertena famlia da me gentica (exceo ao CREMESP Chirlei A Ferreira - VIOLNCIA CONTRA A MULHER CONCEITO A violncia contra a mulher pode ser entendida como qualquer ato que lhe cause dano fsico, psicolgico, moral, em seus bens e no direito de participao simblica e cultural. uma violncia de gnero que se dirige mulher pelo fato de ser mulher

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Diz respeito a atitudes e comportamentos que se justificam em normas culturais que regulam e organizam as relaes de gnero, hierarquizando as relaes entre os sexos, e colocando a mulher em uma posio social de inferioridade e submisso. Chirlei A Ferreira - VIOLENCIA CONTRA A MULHER Modelo de Heise, Ellsberg e Gottenmoeller (1999) Da sociedade Da comunidade Das relaes familiares Individuais Chirlei A Ferreira - VIOLNCIA CONTRA A MULHER 40 a 70% dos homicdios femininos, que ocorrem em todo o mundo, so cometidos por parceiros ntimos A violncia contra a mulher ocorre, principalmente, no ambiente domstico. Envolve pessoas com as quais a vtima tem relaes conjugais, legais ou informais, de parentesco ou de amizade Chirlei A Ferreira - VIOLENCIA CONTRA A MULHER VIOLNCIA DOMSTICA 43% das brasileiras j sofreram alguma forma de agresso De cada 100 homicdios de mulheres, 70 decorrem da violncia domstica Chirlei A Ferreira - VIOLNCIA CONTRA A MULHER VIOLNCIA SEXUAL no decorre do desejo sexual ou amoroso. Ao contrrio, uma demonstrao extrema de poder do homem sobre as mulheres, na subjugao de seu corpo, tornado objeto, e da sua autonomia como sujeito. tambm uma forma de agresso entre homens, j que a posse sexual do corpo de uma mulher incorpora o significado simblico de aviltamento e humilhao dos homens com que esta mulher mantm qualquer tipo de relao. Oliveira, 2007 Chirlei A Ferreira - VIOLNCIA CONTRA A MULHER A violncia domstica e o estupro seriam a sexta causa de anos de vida perdidos por morte ou incapacidade fsica em mulheres de 15 a 45 anos - mais que todos os tipos de cncer, acidentes de trnsito e guerras. Deslandes, Gomes e Silva, 2000. Chirlei A Ferreira - ASSDIO SEXUAL O assdio sexual no local de trabalho outra forma de violao que consiste na exigncia de favores sexuais, muitas vezes em troca de permanncia no trabalho ou ascenso profissional, degradando a vtima e criando um ambiente de trabalho abusivo e ofensivo. Chirlei A Ferreira - VIOLNCIA CONTRA A MULHER Lei 10.886, de 2004 Cdigo Penal Art. 129

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9o Se a leso for praticada contra ascendente, descendente, irmo, cnjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-se o agente das relaes domsticas, de coabitao ou de hospitalidade: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 1 (um) ano. LEIS ANTERIORES N 11.340 de 07 de agosto de 2006 Chirlei A Ferreira - VIOLNCIA CONTRA A MULHER Lei 9.099/95 Art. 88. Alm das hipteses do Cdigo Penal e da legislao especial, depender de representao a ao penal relativa aos crimes de leses corporais leves e leses culposas LEIS ANTERIORES N 11.340 de 07 de agosto de 2006 Chirlei A Ferreira - LEI 11.340, 07 de agosto de 2006 Cria mecanismos para coibiraviolncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8 do art. 226 da Constituio Federal, da Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres e da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia Domstica e Familiarcontra a Mulher; altera o CPP, o CP e a LEP; e d outras providncias. Chirlei A Ferreira - LEI 11.340, de 07 de agosto de 2006 CONSIDERAES GERAIS abrangncia da expresso violncia domstica e familiar contra a mulher (art. 5) inmeras medidas preventivas e assistenciais equipe de atendimento multidisciplinar (reas psicossocial, jurdica e de sade) intensa participao da autoridade policial, judicial e do MP ART. 5 Ao ou omisso morte leso sofrimento fsico sofrimento sexual sofrimento psicolgico dano moral dano patrimonial Chirlei A Ferreira - LEI 11.340, de 07 de agosto de 2006 VIOLNCIA FSICA ofensa integridade ou sade corporal VIOLNCIA PSICOLGICA ameaa constrangimento humilhao perseguio contumaz insulto ridicularizao

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- etc. Chirlei A Ferreira - ALTERAO DO CDIGO PENAL Art. 42. O art. 313 do Decreto-Lei n 3.689, de 3 de outubro de 1941 (CPP), passa a vigorar acrescido do seguinte inciso IV:Art. 313 priso preventiva IV se o crime envolver violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos da lei especfica, para garantir a execuo das medidas protetivas de urgncia.(NR). Chirlei A Ferreira - ALTERAO NA LEI DE EXECUO E PENA Art. 45. O art. 152 da LEP, passa a vigorar com a seguinte redao:Art. 152. Podero ser ministrados ao condenado, durante o tempo de permanncia, cursos e palestras, ou atribudas atividades educativas. Pargrafo nico. Nos casos de violncia domstica contra a mulher, o juiz poder determinar o comparecimento obrigatrio do agressor a programas de recuperao e reeducao Chirlei A Ferreira - ... a maior dificuldade do Ministrio da Sade na implantao de programas de sade pblica (...). Tambm torna-se evidente a incompreenso e a alienao do mdico no que diz respeito ao sistema de sade, no qual se insere sem conscincia de como esse sistema estruturado e do que representa o ato mdico dentro dele. Isto porque o mdico ultimamente formado pelas escolas mdicas tem dificuldades de cuidar do paciente; pratica uma Medicina tcnica e intervencionistas, e pouco resolutivo. (Ligerman, 2000) Chirlei A Ferreira

Fonte: www.adolescenciaesaude.com Revista Adolescncia e SadeRevista Oficial do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente / UERJ NESA Publicao oficial ISSN: 2177-5281 (Online

Vol. 2 n 2 - Abr/Jun - 2005

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Aspectos ticos e legais no atendimento sade de adolescentes

Autores: Stella R. Taquette1, Marlia Mello de Vilhena2

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Como citar este Artigo Taquette SR, Vilhena MM. Aspectos ticos e legais no atendimento sade de adolescentes . Adolesc. Saude. 2005;2(2):10-14

Descritores: adolescncia; biotica; tica mdica; autonomia; direito privacidade Keywords: adolescence; bioethical; medical ethics; autonomy; privacy

Resumo:

No atendimento sade de adolescentes freqentemente ocorrem situaes conflituosas do ponto de vista tico, por ser a adolescncia uma fase de desenvolvimento na qual se adquire progressivamente as maturidades biolgica, psquica e social. Os questionamentos ticos mais relevantes dizem respeito a sigilo e confidencialidade, violncia, contracepo em menores de 15 anos, negligncia, autonomia, trabalho, consentimento informado em pesquisa. Este artigo se prope a refletir e discutir essas situaes luz da biotica, das normas deontolgicas e das leis pertinentes, com o objetivo de auxiliar o profissional de sade na tomada de decises que ofeream proteo ao adolescente.

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Abstract:

During the health appointments of adolescents ethical conflicting situations often occur because adolescence is a development life stage in which we acquire progressive biologic, psychological and social maturity. Relevant ethic questions are about: secrecy and confidentiality, violence, contraception in girls younger than 15 years old, negligence, autonomy, work and informed consent in research. The purpose of this paper is to be a reflection and a discussion of these situations under the point of view of bioethics, deontological norms and laws with the goal of helping health professionals make decisions that protect their adolescents clients.

INTRODUO

Na atualidade, observamos um prolongamento da adolescncia evidenciado pela precocidade da puberdade, por um maior tempo de escolarizao e uma entrada tardia no mercado de trabalho. Inserindo-se num perodo longo, de grande crescimento e desenvolvimento, a clientela adolescente que procura os servios de sade muito variada, no-homognea e impe aes especficas que podem gerar conflitos bioticos, ticos e legais.

A origem etimolgica da palavra tica vem do grego e tem dois significados complementares. Um deles diz respeito a morada, proteo, e o outro, a formao do carter(1). No Dicionrio Bsico de Filosofia, Japiass e Marcondes(2) definem tica como a filosofia que elabora uma reflexo sobre o sentido da vida humana. Na tentativa de trazer para a prtica a tica filosfica, de unir conhecimentos ao, surgiram as ticas aplicadas na segunda metade do sculo 20. A biotica, neologismo cunhado pelo mdico norte-americano V. R. Potter em 1970, considerada a vertente mais desenvolvida das ticas aplicadas(3), supera a tica mdica por no se limitar exclusivamente ao estabelecimento e obedincia a cdigos e preceitos. Seu sentido amplo implica uma ao multidisciplinar que agrega, alm das cincias mdicas e biolgicas, a filosofia, o direito, a antropologia e a economia(4).

Antes de problematizarmos o campo especfico da sade do adolescente, devemos, por ora, distinguir a tica mdica deontolgica da biotica. A deontologia funda-se na cincia dos deveres e constitui-se num conjunto de normas indicativas do comportamento de membros de

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determinado corpo socioprofissional. Tambm denominada tica profissional, ela basicamente se limita a dizer o que deve ser e o que no se pode fazer.

PRINCPIOS TICOS NO ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES

Na adolescncia, verificamos uma incidncia significativa de situaes conflituosas em que as normas estabelecidas se revelam insuficientes para responder com clareza s nossas interrogaes ticas. Um servio de sade, por exemplo, pode ser procurado por um adolescente atravs de sua prpria motivao, de seu responsvel ou de ambos. Algumas vezes o adolescente no deseja revelar informaes confidenciais na presena de seus pais. Para lhe oferecermos a oportunidade de falar de si, necessrio que o atendimento sempre ocorra em dois momentos: no primeiro, com seu responsvel e no segundo, a ss com o profissional. De acordo com parecer da Sociedade Brasileira de Pediatria de So Paulo(5), a diferena entre a relao mdico/paciente nas faixas etrias adolescente e infantil que a primeira passa de uma relao profissional/responsvel para profissional/adolescente.

Os princpios ticos no atendimento de adolescentes nos servios de sade se referem especialmente a privacidade, confidencialidade, sigilo e autonomia(6). Segundo Neinstein(7), o respeito a esses preceitos encoraja rapazes e moas a procurarem ajuda, alm de proteg-los da humilhao e da discriminao que podem resultar da revelao de dados confidenciais. Pesquisa realizada por Reddy(8) nos EUA mostra que a maioria dos jovens no revelaria certas informaes se a confidencialidade no fosse garantida. Em nosso pas, o sigilo regulamentado pelo artigo 103 do Cdigo de tica Mdica. Em todas as situaes em que se impe sua quebra, como, por exemplo, em casos de risco sua sade ou de outrem, o paciente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude(9). Contudo so freqentes os conflitos de interesse entre o adolescente e seus responsveis. Afastando-se da fixidez das normas deontolgicas enquanto padro de conduta, Leone(10) advoga que tais ocorrncias devem ser individualmente estudadas, construindo-se conjuntamente uma verdade para aquele momento.

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MARCOS LEGAIS

Os diversos marcos legais que definem a adolescncia, ou o que ser um adulto, aumentam ainda mais as dificuldades no atendimento sade dos adolescentes, pois impedem que se tenha clareza em relao a seus direitos e deveres. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a adolescncia vai dos 10 aos 20 anos incompletos. J no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) ela inicia aos 12 e termina aos 18 anos. Pelo Cdigo Civil Brasileiro atinge-se a maioridade aos 18 anos, entretanto permitido votar a partir dos 16 anos.

Muitas doenas contemporneas se devem no diretamente a problemas na esfera da sade, mas s ms condies de vida da populao menos favorecida do ponto de vista econmico. So corriqueiros os casos de abandono, de envolvimento com prostituio ou com o trfico de drogas e, tambm, ocasies em que o adolescente sofre algum tipo de violncia. Segundo o ECA, em toda situao na qual identificada a presena de maus-tratos dirigidos ao adolescente, o Conselho Tutelar deve ser acionado. Se assim no proceder, o profissional de sade estar sujeito a sanes previstas na lei. Porm cotidianamente esse profissional enfrenta situaes em que notificar provocar mais prejuzos do que benefcios ao adolescente.

Uma questo relevante e comum na atualidade a precocidade das relaes sexuais na adolescncia, o que tem produzido um aumento de gestaes e doenas sexualmente transmissveis. As relaes sexuais antes dos 15 anos, segundo o Cdigo Penal Brasileiro, configuram crime de estupro, previsto no artigo 213, estando a violncia na razo da idade da vtima (art. 224, alnea a). Essa lei est totalmente defasada da realidade social atual em que cerca de metade dos adolescentes inicia a atividade sexual anteriormente, segundo pesquisa realizada(11).

A situao de trabalho do jovem brasileiro crtica. A explorao de crianas e adolescentes tem sido denunciada atravs de estudos cientficos e da imprensa. Os servios de sade acabam sendo o espao onde eles podem expor seus apuros e aliviar suas dores. Segundo o ECA, s permitido trabalhar a partir dos 16 anos e, sob a condio de aprendiz, dos 14 aos 16 anos.

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PESQUISA COM ADOLESCENTES

Toda pesquisa a ser realizada com menores de 18 anos necessita de consentimento por escrito de seu responsvel, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade). Tal obrigatoriedade muitas vezes dificultada pela ausncia dos pais ou porque o jovem no lhes revela seus problemas, principalmente quando dizem respeito ao exerccio da sexualidade. Alguns autores argumentam que, se adolescentes maduros tm o direito de cuidar de si prprios, eles tambm podem, a princpio, responder a questes annimas e confidenciais sobre sua sade(12).

REFLETINDO E DISCUTINDO PROBLEMAS

Para lidar com situaes conflituosas no atendimento de adolescentes no basta aos profissionais de sade recorrer a cdigos e leis. O campo da biotica se constitui instrumento til para equacion-las. O primeiro passo o esclarecimento do problema em pauta, seus pressupostos, atores, tipo de conflito. Em seguida, sua anlise deve ser feita a partir de referncias e formulaes ticas, como, por exemplo, normas jurdicas, deontolgicas, morais, diretrizes e resolues. Ao final escolhe-se a ao tica, respeitando-se prima facie esses princpios e leis.

A questo do sigilo e da confidencialidade na consulta a que melhor explicita a particularidade dessa etapa da vida de grande crescimento e aquisio progressiva de habilidades. Como ter certeza de que o/a adolescente pode, sozinho, arcar com os cuidados de sua sade? O ECA prev expressamente que a condio de pessoa em desenvolvimento no retira da criana e do adolescente o direito inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral, abrangendo identidade, autonomia, valores e idias, o direito de opinio e expresso, de buscar refgio, auxlio e orientao. Recomenda-se equipe profissional sempre encorajar o adolescente a envolver a famlia no acompanhamento de seus problemas, mas revelar ou no aos pais o contedo da consulta uma deciso a ser tomada juntamente com o prprio.

Segundo os pareceres dos Comits de Biotica das Sociedades Mdicas(5), algumas

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situaes justificam a quebra do sigilo da consulta, como o caso da gravidez e da AIDS. Porm, na prtica, nem sempre isso possvel. s vezes, a famlia no est presente nem tem como ser localizada; noutras, ela inexiste ou no capaz de fornecer qualquer tipo de auxlio. Em tais casos so fundamentais recursos pblicos que dem suporte social e emocional a esses pacientes. Os profissionais que os atendem devem estar atentos para identificar essas situaes e no desampar-los. luz da biotica os profissionais podem considerar eticamente mais eficaz no quebrar o sigilo, mesmo contrariando as recomendaes deontolgicas, tendo em conta a importncia de se libertarem de um paternalismo que se confunde com beneficncia.

Em relao a negligncia, abandono e violncia, o ECA passou a encarar os adolescentes enquanto sujeitos de direitos, e no somente agentes passivos de proteo e cuidados. De acordo com essa lei, os profissionais que os atendem so obrigados a notificar ao Conselho Tutelar os casos de maus-tratos. Denunciar ou no, entretanto, no uma deciso fcil, pois em algumas ocasies isso pode no resultar em benefcio concreto ao adolescente. Essa uma questo que no pode ser minimizada, pois, segundo a Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA), o nmero de comunicaes de abuso sexual a menores no Estado do Rio de Janeiro recorde, e os casos comumente ocorrem no ambiente familiar, sendo o pai e, em seguida, o padrasto os principais abusadores. Para a Promotoria da Infncia e da Juventude(13) necessria a criao de delegacias especializadas na investigao de crimes para se garantir um espao fsico especfico e centralizado para o atendimento das vtimas, ampar-las e localizar na famlia algum que possa proteger o/a adolescente contra o agressor, eliminando o fator de risco. A questo da explorao do trabalho dos adolescentes tambm est diretamente relacionada situao de pobreza e violncia estrutural da sociedade.

A atividade sexual antes dos 15 anos outra questo polmica. Apesar dos estudos epidemiolgicos evidenciarem uma diminuio da idade de incio de intercursos com envolvimento genital entre os jovens, alm de um maior nmero de gestaes na adolescncia, temos um cdigo penal que descreve essa prtica sexual como fruto de violncia, em razo da baixa idade da vtima. Os mdicos procurados por adolescentes no intuito de obter aconselhamento sobre planejamento familiar e receitas de plulas anticoncepcionais sentem-se amedrontados com as possveis repercusses legais desse ato. Segundo Saito(14), no caso da prescrio de contraceptivos para menores de 15 anos, o ECA se confronta, em seu artigo 103, com o cdigo penal e, a seu ver, supera-o, na medida em que este preconiza que os direitos bsicos de sade e liberdade predominam sobre qualquer outro que possa prejudic-los. Portanto, na avaliao mdica, o profissional, junto sua paciente, pode decidir pela contracepo se assim considerar o melhor para a ela. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), tambm publicadas nesta revista, a prescrio de mtodos anticoncepcionais para moas com menos de 14 anos dever levar em conta a solicitao delas, respeitando-se os critrios mdicos de elegibilidade, independentemente da idade, o que

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no constitui ato ilcito. Na ateno menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua no-ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio. Porm no devemos, ao receber uma jovem menor de 15 anos em busca de contraceptivos, ser simplistas nessa avaliao. Apesar da precocidade das relaes sexuais nos dias de hoje ser encarada como algo natural, do risco existente de uma gravidez indesejada e de quase sempre a adolescente negar que tenha se relacionado sexualmente contra sua vontade, devese contextualizar essa jovem e, criteriosamente, avaliar cada caso.

A autonomia do adolescente, ou seja, sua competncia para o autocuidado freqentemente colocada em cheque. Muitos profissionais advogam que pacientes nessa faixa etria, no que tange s decises sobre sua sade, precisam passar pelo crivo de seus pais. Entretanto, na prtica, observa-se que nem sempre os atos dos adultos responsveis incorrem em benefcio para os menores. Se isso no fosse verdade no haveria leis para proteger os menores do ptrio poder. A partir dos 15 anos, em geral, os indivduos so potencialmente autnomos.

CONSIDERAES FINAIS

A maioria dos conflitos ticos que se apresentam no cotidiano dos profissionais de sade em adolescncia demanda atitudes que no encontram respaldo na tica hipocrtica tradicional, hegemnica na medicina desde a Antigidade at os anos 1960. Hoje, porm, tais princpios antigos de beneficncia e no-maleficncia, que elaboram os conceitos em si de bem e mal no so suficientes. Os preceitos de autonomia e justia se contrapem tica tradicional. J a biotica, em sua corrente principialista (a teoria dos quatro princpios: beneficncia, no-maleficncia, respeito autonomia e justia) pode ser vista como abrangendo a maioria das questes ticas que se aplicam aos cuidados de sade. Nesse campo, esse modelo de anlise dos dilemas morais(15) no segue prescries absolutas, e sim princpios prima facie, ou seja, admite excees e sua transgresso justifica-se em situaes em que h conflitos entre os preceitos. Transportandoo para a rea da sade do adolescente, ele se revela de grande auxlio no enfrentamento de situaes dilemticas. Os profissionais devem contextualizar seus pacientes, avaliar, na ocasio, as competncias dos mesmos, conhecer leis e estatutos, documentar cuidadosamente informaes, consultar o Ministrio Pblico e as sociedades legais, compartilhar e discutir o caso em equipe para que haja maior proteo da populao adolescente e mais segurana por parte de quem a atende.

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REFERNCIAS

1. Lalande A. Vocabulaire technique et critique de la philosophie. Paris: Presses Universitaires de France; 1985.

2. Japiass H, Marcondes D. Dicionrio Bsico de Filosofia. Rio de Janeiro: Editora Jorge Zahar; 2001.

3. Almeida JLT, Schramm FR. Transio paradigmtica, metamorfose da tica mdica e emergncia da biotica. Cad Sade Pblica. 1999;15(1):15-25.

4. Garrafa V. Biotica e manipulao da vida. In: Novaes A, organizador. Homem-mquina. So Paulo: Companhia das Letras; 2003.p.213-25.

5. Sociedade de Pediatria de So Paulo. Aspectos ticos no atendimento mdico do adolescente. Rev Paulista Pediatria. 1999;17:95-7.

6. Fortes PACF, Sacardo DP. tica na assistncia sade do adolescente e do jovem. In: Ministrio da Sade, organizador. Cadernos Juventude, Sade e Desenvolvimento. Braslia: Editora Ministrio da Sade; 1999.p.147-61.

7. Neinstein LS. Understanding legal aspects of care. In: Neinstein LS, organizador. Adolescent health care: a practical guide.Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.p.150-5.

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8. Reddy D, Fleming R, Swain C. Effect of mandatory parental notification on adolescents girls' use of sexual health care services. JAMA. 2002,288:710-4.

9. Oselka G, ,Troster EJ. Aspectos ticos do atendimento mdico do adolescente. Rev Assoc Med Bras. 2000;46:306- 7.

10. Leone C. A criana, o adolescente e a autonomia. Biotica. 1998;6:51-4.

11. Taquette SR, Vilhena MM, Paula MC. Doenas sexualmente transmissveis e gnero: um estudo transversal entre adolescentes no Rio de Janeiro.Cad Sade Pblica. 2004,20:282-90.

12. Strasburger VC. Parenteral permission in adolescent health research. J Adolesc Health. 1998;22:362.

13. Bezerra SC. Explorao e o abuso sexual de crianas e adolescentes. Dispinvel em (acessado em 16/maro/2004).

14. Saito MI, Leal MM. Aspectos ticos da contracepo na adolescncia. Rev Assoc Med Bras. 2003,49:234.

15. Loch JA. Como analisar conflitos em biotica clnica. In: Urban CA, organizador. Biotica clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.p.48-54.

1. Mdica de adolescentes; doutora em Medicina; professora-adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas e do Ncleo de Estudos de Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ).

2. Psicanalista; doutora em Comunicao; psicloga do NESA/UERJ.

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GN1 2004-2011 Revista Adolescncia e Sade. Fone: (21) 2868-8456 / 2868-8457

Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente - NESA - UERJ

E-mail: secretaria@adolescenciaesaude.com

Fonte: www.ipebj.com.br

A IMPORTNCIA DO PREENCHIMENTO ADEQUADO DO PRONTURIO MDICO ASPECTOS TICOS E LEGAIS

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resoluo n. 1.638/02, define pronturio como documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. Para simplificar o conjunto de documentos relativos assistncia prestada a um paciente.

O pronturio o principal documento constituinte de provas judiciais. Nos processos contra mdicos, o acusador, geralmente o paciente, dever comprovar que o facultativo agiu com imprudncia, negligncia ou impercia, isto , ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado.

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Nesse ponto, vale insistir, o que tem valor decisivo o pronturio, no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do mdico sobre o fato.

Graas ao pronturio, pode-se provar que os cuidados mdicos aplicados ao paciente foram adequados.

Assim, em casos de registros omitidos ou irregulares, o mdico pode perder a possibilidade de comprovao de seus atos

Nesse caso, as alegaes do paciente passam a ter mais validade judicial que a memria do mdico. A falta ou a insuficincia dos registros podem ser substitudas por prova testemunhal ou pericial.

A medicina de defesa refora a importncia do pronturio e de seu preenchimento completo. Conhecimentos e informaes que proliferam aceleradamente, exigncia de superespecializaes, nsia do profissional pela impossibilidade de permanente atualizao, recursos mdicos de alta tecnologia, revoluo farmacolgica, procedimentos mais invasivos, solicitaes de exames destinados a prever danos s vezes improvveis, atendimentos onerosos e outras circunstncias exigem da atividade mdica extremos cuidados para evitar iatropatogenias e aes judiciais.

Os registros da equipe assistencial tm papel preponderante na segurana e no controle do tratamento mdico, e a existncia, no Distrito Federal, de promotoria especial do Ministrio Pblico (Promotoria de Justia Criminal da Defesa dos Usurios de Servios de Sade Pr-Vida) para casos de erros mdicos exige mais diligncia no preenchimento dos pronturios.

A medicina defensiva reforada com a contnua incorporao de tecnologias modernas no substitui o preciso preenchimento do pronturio.

O documento, para ser admitido em juzo como elemento de prova, necessita de ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado.

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A ausncia desses elementos demonstra m qualidade da assistncia prestada ao paciente. Rasuras comprometem o valor legal.

Em casos de retificaes, aconselha-se a escrever entre parnteses indicaes como sem efeito, digo ou expresses anlogas e, a seguir, escrever a correo.

Segundo o artigo 299 do Cdigo Penal, a anotao incorreta, incompleta,

falseada ou inexistente no pronturio quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideolgica: Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de 1 (um) ano a 3 (trs) anos, e multa, se o documento particular. Se o agente for funcionrio pblico e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte.

Falsidade ideolgica refere-se formao de documento cuja materialidade perfeita, mas o contedo falso.

Cdigo Civil, Lei n. 10.406/02, artigo 229: Ningum pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profisso, deva guardar segredo.

A Resoluo CREMERS n. 01/2001, art. 1. autoriza sua consultoria jurdica a

tomar todas as medidas administrativas ou jurdicas em defesa do mdico que venha a ser processado ou ameaado de processo por se negar a integrar documentos ou a prestar informaes que possam revelar o segredo mdico sem autorizao do paciente.

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De acordo com a Organizao Mundial da Sade, o pronturio conter, do

enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, Registro de internao e alta, diagnstico provisrio, relatrio das intervenes cirrgicas, descrio do estado de sade na ocasio da alta e o motivo desta, causa de bito, diagnstico principal, outros diagnsticos.

Pode-se acrescentar ainda que h de ter registro, tambm, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu nmero de inscrio no respectivo conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de no-profissionais assistentes, como alunos em treinamento, necessrio que sua assinatura conste ao lado da do titular atendente.

O pronturio essencialmente do paciente, no do mdico. fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo faam ali suas anotaes. imprescindvel a formao do hbito cultural de escrever metodicamente no pronturio. Isso estimula os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doena.

Pressa, negligncia, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstncias concorrem para a m utilizao do pronturio.

propcio ao melhor relacionamento mdico-paciente que, no contato inicial, o profissional converse com o paciente para estabelecer adequada confiana do assistido e conhecer seu quadro mrbido geral e, s posteriormente, realizar as anotaes.

importante o mdico anotar com detalhes e extensivamente, no pronturio, todos os procedimentos realizados, justificar as condutas adotadas, descrever o estado do paciente durante o atendimento, relatar diagnsticos, pareceres, dificuldades de assistncia (v. folha de evoluo, p. 39).

As anotaes precisam ser legveis. vedado ao mdico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco papeletas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos (artigo 39 do Cdigo de tica Mdica).

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Direitos dos Pacientes

Nos pronturios em suporte de papel, obrigatria a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resoluo CFM n. 1.638/02).

Freqentemente agentes do Poder Judicirio solicitam cpias dos pronturios ilegveis podem dificultar ou mesmo obstar a perfeita interpretao dos pertinentes avaliadores em desfavor do mdico ou do paciente.

Boa caligrafia faz parte das boas normas e hbitos profissionais do mdico. Ilegibilidade das prescries ou das receitas, por exemplo, pode ensejar troca de medicamentos ou seu uso indevido, o que pode ser fatal para o paciente e motivar penalidades judiciais.

O Decreto n. 79 3, de 5 de abril de 199 3, art. 35, diz que somente ser aviada a receita mdica que estiver escrita tinta, de modo legvel, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a durao total do tratamento.

Considerando os avanos tcnicos, o Conselho Federal de Medicina admite a prescrio mdica datilografada ou digitada em computador que deve ser assinada. No admite carimbos com nome e doses de medicamentos, por limitar a autonomia e liberdade profissional do mdico (Parecer CFM n. 05/2000).

A responsabilidade pelos danos ao paciente, motivados pelo uso errneo de drogas do mdico prescritor, por negligncia, do balconista ou do farmacutico, por imprudncia, por fornecer produto cuja prescrio no era clara.

Em caso de o mdico ter m-letra, sugere-se que a torne legvel ou que escreva em letras de forma.

Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem cdigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas.

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Direitos dos Pacientes

Assim, o preenchimento adequado do pronturio pode facilitar a comprovao dos atos praticados pelo profissional da rea mdica e evitar processos judiciais.

MNICA SANTIAGO O.A. CARVALHO monica.santiago@brasilsalomao.com.br

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