CAPITOLUL II SCARLATINA 2.1.

Definitie

Scarlatina este o boala infecto-contagioasa a copilariei, intalnita mai frecvent sub vasta de 10 ani. Se caracterizeaza prin debut brusc cu febra, alterarea starii generale, enantem (angina streptococica, ciclu lingual) si exantemul caracteristic (eruptie tegumentara maculo-papuloasa, urmata de descuamare tegumentara). 2.2. Etiopatogenie

Este determinata de actiunea unei toxine eliberate de catre streptococii betahemolitici de grup A. Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin tuse, stranut, ras, vorbit, de la bolnavii cu scarlatina, cu angina streptococica sau purtatorii sanatosi de streptococ beta-hemolitic de grup A la nivelul orofaringelui. 2.3. Epidemiologie Agentul etiologic al scarlatinei este streptococul beta-hemolitic de grup A, care se transmite pe cale respiratorie, direct: prin picaturile de saliva raspandite in atmosfera in timpul vorbirii, stranutului, rasului etc. sau indirect, prin obiecte contaminate si mai rar, pe cale digestiva. Incubatia-Dureaza 2-7 zile si este fara simptome. 2.4. Tablou clinic

Invazia-Este scurta, durand 12-36 de ore. Boala incepe brusc, de obicei cu temperatura mare (38-4OC). Debutul febrei se insoteste de varsaturi la copiii mici si de Frison la scolarii mari. Copiii mai mari se plang de dureri vii in gat, inghit greu, se simt rau, au dureri de cap si de burta, sunt agitati, cateodata delireaza. Enantemul sau angina scarlatinoasa se caracterizeaza prin: fundul gatului este rosu "ca focul", amigdalele se maresc, se rosesc si uneori se acopera de depozite alburii de puroi, ca niste puncte albe; valul moale si omusorul sunt rosii, tumefiate. Limba este incarcata, cu marginile si varful rosu. Ganglionii din regiunea gatului sunt mariti si durerosi la pipait. Perioada de stare (eruptiva) incepe cu eruptia sau exantemul scarlatinos care apare in mod obisnuit la 24-36 de ore de la inceputul bolii, mai intai in zonele cu piele mai subtire (plicile cotului, regiunea inghinala, partile laterale ale gatului si trunchiului, axile). Ea ramane mai accentuata in zonele unde a aparut mai intai. Eruptia-Este rosie, intinsa pe suprafete mari; dispare la presiune; la pipait este aspra, ca pielea de gaina. In formele grave eruptia este hemoragica. La plicile coatelor, abdomenului, genunchilor apar niste dungi subtiri rosu-violacee, care nu dispar la presiune. Adesea eruptia apare si pe fata: cuprinde obrajii care devin rosii-aprinsi cu benzi rosii stacojii (aspect palmuit al fetei), in timp ce buzele, barbia si zona din jurul nasului raman palide. Eruptia se generalizeaza in 2 sau 3 zile, ramane la fel timp de 1-2

zile, apoi descreste in 2 zile. Dureaza in total 5-7 zile. Cateodata eruptia este usor pruriginoasa (produce mancarime), mai ales la inceput. Evolutia enantemului-Asa cum s-a aratat mai sus, enantemul apare inaintea eruptiei si persista; amigdalele, pilierii, valul palatului, fata interna a buzelor raman rosii vii, cu depozite de puroi. Roseata care la inceput era numai pe varful si pe marginea limbii, cu fiecare zi se intinde spre centrul acesteia. Treptat limba se descuameaza de stratul gros, alburiu cu care era acoperita. Spre a 5-a zi, la sfarsitul eruptiei, limba este rosie inchis, presarata de papile, cu aspect "zmeuriu". Catre a 10-a zi, limba este lucioasa, lacuita; din a 12-a - a 15-a zi isi recapata aspectul normal. Febra oscileaza intre 39C si 41C in tot timpul perioadei eruptive si incepe sa scada spre a 5-a zi; mai rar ramane putin ridicata pana spre a 10-a zi. De obicei revine la normal in a 7-a zi. Perioada de descuamare-Dupa disparitia eruptiei, apare o descuamare caracteristica; mai intai pe fata si trunchi sub forma de Scuame mici, apoi pe talpi si picioare unde scuamele sunt mari, uneori ca niste lambouri. Perioada de convalescenta -Dupa 7-14 zile de la debut, apare descuamarea furfuracee la nivelul fetei si lamelara sau in lambouri, la nivelul extremitatilor. Limba se reepitelizeaza, avand o culoare rosie-inchisa, lucioasa (limba lacuita sau limba de pisica). In scarlatina tratata precoce cu antibiotice, descuamarea este discreta. 2.5. Formele clinice Formele clinice se clasifica: a) dupa poarta de intrare: forma clasica de scarlatina (cu poarta de intrare oro-faringiana); scarlatina chirurgicala sau puerperala (cu poar- ta de intrare o plaga chirurgicala). In scarlatina chirurgicala, bolnavii nu prezinta angina si ciclul limbii, ci numai eruptia caracteristica si eventual fenomene supurative la poarta de intrare. b) dupa gravitatea evolutiei clinice: forma frusta (cea mai frecventa, cu debut estompat, exantem discret, dar cu enantem caracteristic); forme grave in variantele: forma grava toxica (cu manifestari toxice grave -;toxemie severa- si eruptie hemoragica /ciano- tica) si forma grava septica (cand exista diseminare sistemica a strepto- cocului, cu angina ulceronecrotica si adenita sub-maxilara 2.6. Investigatii

Investigatiile care ajuta la confirmarea suspiciunii de scarlatina sunt: - teste de laborator pentru evidentierea sindromului biologic inflamator: leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie, VSH accelerat, fibrinogenemie crescuta. - teste bacteriologice: evidentierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului);exudatul faringian se recolteaza dimineata, inainte ca pacientul sa manance si sa se spele pe dinti, inainte de inceperea tratamentului (cu ajutorul unui tampon steril se sterg amigdalele si peretele posterior al faringelui, evitandu-se atingerea limbii, luetei si contaminarea lui cu saliva); la purtatorii sanatosi se recolteaza exudat nazofaringian si nazal; dupa recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea

exudatelor faringian, nazo-faringian si nazal, se vor transporta in maximun doua ore la laborator - teste serologice: reactia ASLO deceleaza anticorpii anti streptolizina-O. Titrul ASLO creste in urmatoarele conditii: - inconvalescenta dupa scarlatina creste peste 200u/ml (titrurile normale ASLO suntcuprinse intre 166-200 u/ml (metoda clasica); mentinerea crescuta a titrului ASLO exprima evolutia catre sindrom postst reptococic sau catre complicatii tardive - infectie streptococica in antecedentele recente ale pacientului, cand se inregistreaza o crestere in dinamica a titrului; dupa o angina streptococica, titrul ASLO crestein 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, panala 6-12 luni (in cazul in care boala se vindeca) - instalareasau agravarea unei complicatii postst reptococice (cu exceptia coreei, cand ASLOeste normal) - eficienta tratamentului: antibioterapia instituita precoce face ca titrul ASLO sa creasca mai putin, iar corticoterapia determina revenirea mai rapida la valori normale; in infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (pana la2500 u/ml) - starea depurtator sanatos de streptococ beta-hemolitic. Valori fals pozitive se pot inregistra in hiperlipemii, hipergamaglobulinemii (mielommultiplu). 2.7. Diagnostic

Diagnosticul scarlatinei se bazeaza pe examenul clinic. Simptomele sunt usor de recunoscut. In cazul unei forme fruste sau atenuate, o prelevare a secretiilor poate fi necesara si va evidentia prezenta streptocului hemolitic grup A. Diagnosticul pozitiv se stabileste in contextul datelor: epidemiologice: contact cu pacientii cu angine, scarlatina sau purtatori de streptococ beta-hemolitic grup A; clinice: sindrom infectios, ciclul limbii prezent, eruptie care respecta fata, simetrica, cu caracter micropapulos; examinari paraclinice: exudat faringian - streptococ beta- hemolitic grup A prezent-, test de coaglutinare pozitiv, determinarea proteinei-C-reactive (CRP) si a VSHului cu valori crescute, leucocitoza cu neutrofilie, determinarea titrului ASLO (in dinamica). Diagnostic diferential: se face cu celelalte boli eruptive, eruptii toxico-alergice, infectii virale cu exantem, eritrodermia, dishidroza. 2.8. Complicatii

In generaleste o boala autolimitanta, dar in unele cazuri, netratate, in evolutia bolii pot apare si complicatii. Acestea sunt reprezentate in timpul perioadei de stare de catre: artrita toxica, nefrita, cardita, encefalita. In convalescenta prin extindere la organele din jur pot apare complicatii septice de tipul: sinuzite, otite, mastoidite, adenite, flegmon amigdalian, flegmon al planseului bucal. Complicatiile care pot apare mai tarziu, dupa

infectia scarlatinica, sunt: reumatismul articular acut si glomerulonefrita poststreptococica, insa au devenit rare astazi. 2.9. Tratament etiologic Standard, se administreaza Peniciclina G: La copil: 2 x 400 000 U/zi pana la varsta de 8 ani, altfel 2x 800 000 U/zi, la interval de 12 ore La adult: de 2 x 1-2 mil. U/zi. Durata tratamentului cu Penicilina G: 7 zile. Dupa acest interval, se administreaza Moldamin (flacon a 600 000 U la copilul peste 5 ani sau a 1 200 000 U la adult), un flacon pe saptamana,i.m., timp de 21 zile. In caz de alergie la Penicilina, se administreaza timp de 10-14 zile, un Macrolid (Eritromicina: 30 - 40 mg/kgc/zi sau Claritromicina 2 x 250 mg/zi); in acest caz se prelungeste durata tratamentului pana la 14 zile, deoarece, nu se poate administra Moldamin (existand alergia la Betalactamine). Tratament patogenetic si simptomatic Tratament patogenetic: in caz de miocardita, bolnavii beneficiaza de tratament cu Prednison 1 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile, sub control clinic si ECG. Tratament simptomatic: antitermic, antialgic, antiinflamator nesteroidian. Observatie: La externarea pacientului din spital: se repeta ECG- ul, exudatul faringian si examenul sumar de urina; i se da aviz epidemiologic de incadrare in colectivitatea care face parte si o scrisoare medicala catre medicul de familie cu recomandari de supraveghere clinica si paraclinica.