U. de Chile Facultad de Odontologa Depto.

Odontopediatra 17 de Octubre del 2002

ENDODONCIA EN ODONTOPEDIATRIA

La clase de hoy, est enfocada en la respuesta que se produce en relacin a las noxas por el complejo pulpo-dentinario. Complejo Pulpodentinario: Tejido conectivo ricamente vascularizado e inervado :

fibroblastos Odontoblastos Clulas defensivas Sabemos que los odontoblastos estn estructurados en forma de empalizada, muy ordenaditos, y que tienen una capacidad de respuesta para formar dentina, incluso frente a medicamentos. La pulpa tiene una funcin: formativa, nutritiva, sensitiva y defensiva. Previo a la terapia pulpar, es necesario recordar algunas cosas: - A medida que nosotros nos adentramos hacia la dentina vamos a tener tbulos dentinarios ms amplios y en mayor cantidad, por lo tanto cada vez que fresamos una pieza dentaria, o eliminamos caries, debemos pensar en eso. Hay vitalidad pulpar, hay capacidad de respuesta, pero cuidado, si la cosa es muy grande! la capacidad de respuesta es negativa. - Causas de Irritantes Pulpares: a) Bacterianos : ya sea por microorganismos, por la presencia de toxinas y enzimas b) Mecnicas : los traumatismos y la operatoria en si ( es un trauma sobre la dentina), por eso debemos ser cuidadosos y trabajar con baja velocidad cuando estamos en dentina c) Qumicas :agentes qumicos, como algunos materiales dentales que sabemos pueden causar una noxa. d) Trmica : fro o calor excesivo e) Iatrognica : en procesos activos es muy comn f) Causa idioptica Tambin hay que tener en consideracin al hacer un diagnstico, que las piezas dentarias ( temporales o permanentes) pueden tener trauma oclusal, trauma al cepillado etc Las noxas se van sumando sobre la pulpa que va generando respuesta. Frente a una caries el complejo pulpodentinario reacciona positivamente, sobre todo cuando hay un tratamiento oportuno. La capa interna de la dentina es capaz de responder positivamente, eso en una caries que sea bien tratada y que se eliminen las noxas externas. Por lo tanto hay que eliminar todo el tejido cariado, la placa bacteriana para que la pieza temporal responda con dentina reparativa. Cuando hay una noxa la primera respuesta de la pulpa es una hiperemia, ( respuesta pasajera. Hiperemia transitoria porque la mayora de los vasos sanguneos que se encuentran en esta zona tienen la capacidad de contraerse y dilatarse, esto siempre que la noxa no sea uy intensa ( caries, iatrogenia o cambios bruscos de temperatura), si la intensidad de la noxa es muy grande la respuesta que se genera tambin es mayor.

Sabemos que hay una vasodilatacin, y que esto ocurre en la capa subodontoblstica. Pero clnicamente nosotros vamos a observar una caries de mediana profundidad en dentina, sin embargo ya hay una respuesta pulpar, con un estado de hiperemia. Se observa una zona donde sed presentan clulas inflamatorias frente a una noxa de caries y todava la respuesta es localizada. Dentro de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las piezas temporales, tenemos que cuando las piezas son jvenes hay mucha cantidad de clulas y en la medida que van envejeciendo, es decir que se va cumpliendo su ciclo vital, estas se van fibrosando, y junto con ello se produce una reabsorcin de las races. Se observa una pulpa joven con cuernos prominentes y otra pieza ms envejecida al trmino de su ciclo vital, donde la pulpa es muy pequea y se ha fibrosado y se va estrechando mucho, lo que hay que tener en cuenta cuando eliminamos una caries y de acuerdo al diagnstico vamos a realizar una pulpotoma. La dentina est afectada o infectada? Esta es la duda que surgevamos a tener que establecer ciertas diferenciasporque la pulpa tiene capacidad de respuesta. En un tejido cariado hay dentina necrtica, la cual tenemos que eliminar para poder encontrarnos con una dentina que sea capaz de responder. Esto se hace por medio de la observacin, exploracin mecnica ( de forma suave) con una cuchareta de caries, no con la sonda, y luego la tcnica de fusayama tambin conocida como la prueba del rojo cido.

La tcnica de Fusayama : nos permite diferenciar precisamente la dentina de la zona interna que no va a tener bacterias, que no se va a teir ( queda de un color rosado suave), la dentina necrtica se tie rojo intenso porque tiene ms componentes orgnicos. Se aplica el colorante y se hace una remocin de la dentina con cuchareta especialmente en la zona de las paredes y muy suavemente en la zona del piso cavitario. Aplicamos la fusina bsica al 2% que est suspendida en una solucin de propilenglicol durante 10 segundos, lavamos suavemente con agua ( no con el chorro sino que ojal con una motita de algodn), se reconoce el tejido infectado de color rojo, removemos el tejido teido con cuchareta o una fresa redonda grande y volvemos a aplicar la solucin para asegurarnos que no quede tejido contaminado. Solo si hay tejido limpio en el fondo podemos aplicar el protector pulpodentinario, y tendremos una pulpa con una respuesta favorable. Esto solo para reconocer que pasa con el diagnstico de una caries de mediana profundidad. Dentro de las respuestas pulpares de las piezas temporales tenemos una proteccin pulpodentinaria, y en casos muy excepcionales hacerse un recubrimiento directo o indirecto y el tratamiento que ms se hace es la pulpotoma teraputica. Dentro de los objetivos del recubrimiento directo es estimular la formacin de dentina reparativa. Requisito es eliminar la dentina infectada Materiales: hidrxido de calcio o con oxido de zinc eugenol. Observamos la respuesta. Al aplicar el hidrxido de calcio como recubrimiento directo y a veces como base cavitaria se observa una formacin de dentina reparativa, ms menos alrededor de los 2 meses en una radiografa. La respuesta ser a distancia. En el caso del hidrxido de calcio hay un depsito intratubular ( dentro de los tbulos dentinarios), en el caso del xido de zinc eugenol se produce un desorden de los tbulos, pero con ambos obtenemos una buena calidad de respuesta. Cundo hacemos un recubrimiento directo?

Indicaciones : Cuando se persigue proteger la pulpa expuesta y estimular la formacin de un puente dentinario. Los requisitos son difciles de conseguir en un nio por eso es que no lo realizamos mucho, porque se debe cumplir con lo siguiente: - Perforacin de menos de 1mm No se forme el cogulo, cuando se coloca el apsito de hidrxido de calcio Dentina circundante sana Condiciones difciles de lograr en el nio. Los medicamentos ms usados son el hidrxido de calcio, buen desinfectante, capacidad osteognica y estimula a la formacin de odontoblastos. Los mecanismos de accin entre el hidrxido de calcio y el xido de zn eugenol son distintos. El HC lo podemos usar en un recubrimiento directo e indirecto. El xido de Zn eugenol ms bien en uno indirecto. El Hidrxido de calcio tiene un ph alcalino, lo que lo hace antibacteriano. La fosfatasa estimula los fosfatos y se forma el puente dentinario. Se produce una necrosis por coagulacin y bajo esta necrosis hay depsito de tejido, por lo tanto tiene una gran capacidad osteognica. El xido de Zn eugenol produce una inflamacin crnica ( una infamacin es una respuesta pulpar), no se produce una barrera calcificada tan claramente y la capa de dentina reparativa es tubular irregular. Una pulpa normal normalmente presenta un aumento del componente fibroso por lo tanto la repuesta disminuye. Casos clnicos : 1.- Radiografa de una niita de 6 meses que se cay y se fractur un diente. Con pulpa expuesta. Como hay pulpa expuesta y paredes dentinarias muy amplias, se coloc HC, directo en la pulpa, sin formacin de cogulo y 6 meses despus se observa que la pieza dentaria tuvo buena capacidad de respuesta y hay algo ms de ensanchamiento parietal. 2.-Niito con muchas caries, se trabaj con enfoque de riesgo, se coloc eugenato mejorado para inactivacin de caries. Se trabajaron todos los cuadrantes, y cuando se sac el eugenato la dentina tena caractersticas distintas, ya no era blanda, la dentina era ms vtrea. ( No se hizo pulpotoma, entonces la pulpa dentaria tienen capacidad defensiva a pesar de todo lo que se diga) Cuando nos enfrentamos a una sintomatologa y tenemos que hacer un tratamiento frente a esa pulpa, pensamos en que est pasando El estado pulpar puede estar: Sano : cuando la pulpa responde solamente al estmulo, distinto a la sensibilidad que hay cuando existe una caries dentinaria la que puede ser superficial, profunda o muy profunda. Cuando la caries dentinaria es superficial va haber respuesta a lo dulce y a lo cido. Cuando hay una caries dentinaria profunda hay reaccin frente a lo dulce, cido, fro y calor y tambin a la exploracin mecnica. ( cuidado al inactivar la caries, se hace en las paredes primero y con mucho cuidado el piso, para evitar dolor.) En las caries muy profundas, hay dolor a todo lo anterior y tambin al empaquetamiento alimentario. Es diffil que el nio nos indique realmente la localizacin del dolor, si los padres la noche anterior no

han podido dormir, nos habla de una caries muy pofunda o tal vez penetrante. Por esto influye en el diagnstico: Maduracin intelectual del nio Raport establecido con el Edad cronolgica ( pulpa muy fibrosa o con muchas clulas) Historia del dolor Inspeccin ocular La inspeccin ocular nos va a aportar mucho ms que la anamnesis directa. Por eso es muy importante saber hacer un diagnstico clnico de caries: utilizando examen visual, tcnica de fusayama, etc.. Para examinar la pieza dentaria debemos utilizar la inspeccin, palpacin de la pieza dentaria y tejidos anexos, a veces percusin ( aunque puede resultar muy doloroso), exploracin cavitaria y el examen radiogrfico. Qu vemos al examen radiogrfico? - La relacin caries-cmara pulpar - El estado radicular - Estado seo inter y peri radicular - Presencia de tejido permanente - Calcificaciones distrficas de cmaras pulpares Diferencias entre cmara pulpar y conductos de piezas temporales y permanentes: - En una pieza temporal a dos mm del lmite amelodentinario nos encontramos con un cuerno pulpar, por lo tanto es muy fcil perforar. - Las cmaras pulpares en piezas anteriores y posteriores son sumamente amplias - Parte Cervical importante en la aislacin. Cuando nosotros estamos eliminando caries, y hacemos una perforacin, o una perforacin accidental se hace una pulpotomia terapetica. Pulpotomia terapetica: remocin de la pulpa cameral y teraputica porque utilizamos un medicamneto que es el formocresol. La tcnica original consista en dejar un medicamento en base a formocresol. Actualmente se deja durante 2 minutos una mota con formocresol a la entrada de los conductos. Entonces es la remocin de la pulpa cameral vital y sobre esta se aplica el medicamento no en forma de pasta. Existen otras tcnicas de pulpotomas: Las que producen la desvitalizacin pulpar como el formocresol, otras que producen preservacin pulpar, como el xido de zn con formocresol, oxido de zn eugenol, glutaraldehido y el sulfato frrico y otras producen precipitacin como el hidrxido de calcio o la protena morfogentica. Estamos tratando de mantener la pulpa, y el formocresol a la concentracin que lo usamos produce fijacin pulpar. Va a estar indicada en caries dentinaria profundas, perforacin accidental, traumatismos, por necesidad de anclaje en algunos casos especficos.

Tcnica: debemos tener preparados todos los elementos para realizarla en cualquier momento. Instrumental de examen, de aislacin, tcnica anestsica. Una vez eliminado el techo de la cmara pulpar hay que ubicar la entrada de los conductos. En el primer molar superior T encontraremos tres conductos y el ms grande en relacin a la raz palatina en el segundo superior tambin encontramos tres conductos, aunque a veces tambin podemos encontrar 2 conductos. En el molar primer molar inferior encontramos 4 conductos, 2 conductos por raz la mayora de las veces. Cuando sacamos la pulpa debemos observar su aspecto, es decir el color, la consistencia. La pulpa normal va a ser de un color rosado, de una consistencia como gelatina. En cambio una pulpa isqumica, o de inflamacin crnica pasa a ser de otro color y consistencia. Muy sangrante y de color rojo vinoso. Se debe observar muy bien el piso de la cmara para ver si no hay alguna perforacin o comunicacin con periodonto. Esto se logra limpiando, lavando y secando. Con que lavar? Con una motita de algodn ( estril) embebida en suero fisiolgico o agua destilada. Se hace suave, sin presionar. Posteriormente secamos con motitas de algodn secas. Aplicamos formocresol al4% embebido en mota de algodn, no muy mojado ( hmedo) durante dos minutos. Formula del formocresol: formaldehdo al 4% Cresol al 35% Glicerina al 15% Diluido en agua. Caractersticas de la solucin : buen germicida Produce fijacin pulpar Excelente difusin a travs de la pulpa En animales en experimentacin se ha visto cierto grado de toxicidad por difusin sistmica. Por eso debe utilizarse en una motita hmeda, sin excesos. Ahora bien, todos los medicamentos tienen cierto grado de toxicidad y los que se ocupan en odontopediatra el que tiene menos es el formocresol a esta concentracin. El formocresol fija la zona ms prxima a su accin. Se conserva el resto de la dentina. Produce cierto grado de reabsorcin interna de la pulpa residual. En publicaciones tambin se ha usado el glutaraldehido que es una molcula de mayor tamao que no difunde tanto, acta sobre solo el remanente dentario, pero tambin tiene cierto grado de toxicidad y no hay mucha investigacin que lo avale. Luego que se aplica el medicamento sobre el remanente pulpar, se pone una capa de xido de zn eugenol. Luego se pone una capa de oxido fosfato y luego un vidrio ionmero o una amalgama. Y en la misma sesin se hace la restauracin. Ventajas de la tcnica: Rpida y fcil Permite conservar la pieza dentaria Permite realizar cualquier tipo de anclaje xito ms all del 90% ( tambin puede haber un porcentaje de fracaso) Contraindicacin: Nios con enfermedades sistmicas debilitantes Nios con Sida

Porque cualquier medicamento que usamos estamos estimulando al sistema inmune. Reabsorcin fisiolgica de 2/3 de la porcin radicular ( no se justifica la pulpotoma) Agenesia de las piezas permanentes, interconsulta al ortodoncista Pulpopata irreversible

Pronstico de la pulpotoma : va a depender de - Diagnstico - Estado general del paciente - Comportamiento psicolgico del paciente - Relacin con los padres - Compromiso de la familia con el tratamiento Para tener un buen pronstico debemos tener un buen diagnstico y considerar todos estos elementos. Al hacer la pulpotoma teraputica, nos podemos encontrar con dos situaciones 1.- Hemorragia abundante: puede deberse a que no tenamos un buen diagnstico y en ese momento nos damos cuenta que se trataba de un proceso crnico, pulpitis de ms tiempo que compromete tambin el estado radicular de la pulpa. Si el sangramiento se debe a esta causa y no por perforacin a periodonto se puede cohibir con una mota de algodn con formocresol y se detiene la hemorragia, y se deja una mota con desinfectante para proceder al tratamiento pulpar en la siguiente sesin. 2.- Hemorragia escasa: se lava la cmara pulpar y se seca y se deja mota de algodn con desinfectante y se deriva al especialista. Puede indicar un estado de necrosis o una pulpa muy fibrosa. Se debe establecer el diagnstico diferencial si es un problema reversible o irreversible. Reversible cuando tenemos pulpa normal, hiperemia o levemente inflamado, Irreversible pueden ser sntomas que identifiquen un proceso crnico, inflamacin pulpar con principio de necrosis o necrosis pulpar, lo que nos lleva a efectuar tratamientos del tipo bio o necropulpectomias para preservar las piezas dentarias, no existiendo prdida prematura ni prdidas de espacio ( zona de sostn de K,)

Saludos para todos nimo que se puede

El Fin.