DESARROLLO NEUROMOTOR

Captulo 1. Valoracin refleja Captulo 2. Tono muscular Captulo 3. Desarrollo manipulativo

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INTRODUCCIN A LA VALORACIN NEUROMOTORA

En la valoracin del recin nacido se incluye el examen neurolgico neonatal y la evaluacin del desarrollo psicomotor. Para realizar el examen neurolgico pueden usarse varias sistemticas exploratorias, como las de Amiel-Tison, Prechtl, Brazelton o Dubowitz. Es fundamental evaluar: morfologa, actitud, tono muscular pasivo y activo, movilidad espontnea, reflejos primitivos y reacciones posturales, audicin y visin. El desarrollo psicomotor es el incremento progresivo de habilidades en el ser humano, que comienza en el nacimiento y termina en la vida adulta. Es el resultado de un proceso de maduracin, en el que estn implicados tanto la multiplicacin neuronal, dendritificacin, sinaptognesis y mielinizacin, como la percepcin de estmulos y los intercambios de experiencias. En el nio normal existe concordancia entre el desarrollo explorado y el esperado para la edad en todas las reas: motora gruesa, manipulativa, del lenguaje y de la sociabilidad, a pesar de que hay amplios mrgenes de variabilidad. El reconocimiento de signos de alarma (sin confundirlos con variaciones de la normalidad) o el diagnstico precoz de retraso psicomotor permite realizar una intervencin teraputica temprana. Existen diferentes escalas que permiten desglosar los retrasos en las diferentes reas. Dichas escalas de desarrollo se agrupan en dos grandes tipos: las que presuponen determinados logros, para cada edad mental (Gesell, Brunet-Lzine o Bayley) y las que valoran los procesos mentales que participan en las distintas tareas (Piaget). Se consideran signos de alarma los siguientes: A los tres meses. Ausencia de sonrisa social y seguimiento ocular, aduccin del pulgar, falta de sostn ceflico e irritabilidad. A los 6 meses. Hipertona de extremidades e hipotona del eje; persistencia de reflejos primitivos: incapacidad de sedestacin con apoyos; ausencia de prensin voluntaria, balbuceo y orientacin auditiva. A los 9 meses. Espasticidad de extremidades e hipotona troncal, ausencia de sedestacin autnoma, de pinza manipulativa y de pronunciacin de mono-bislabos. A los 12 meses. Ausencia de bipedestacin, reflejos patolgicos, movimientos involuntarios e incapacidad de repetir sonidos. A los 18 meses. Ausencia de marcha autnoma; incapacidad de subir escaleras gateando; incapacidad de realizar torre de 2 cubos, de emitir palabras y sealar objetos. A los 24 meses. Incapacidad de correr, de realizar torres de 3-6 cubos, de asociar dos palabras, de pedir comida y bebida, y de comprender rdenes sencillas

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Valoracin refleja

J. Espinosa Jorge

PUNTOS CLAVE El anlisis y la interpretacin de los reflejos del desarrollo (reflejos primitivos y reacciones posturales) son necesarios para el diagnstico normal o patolgico del nio. Los reflejos primitivos (mediados por el tronco cerebral) y las reacciones posturales (integradas a niveles ms altos) estn presentes al nacer. La mayora de estos reflejos desaparecen con el crecimiento, pero otros se conservan toda la vida. Tanto su persistencia como su ausencia en perodos no adecuados cronolgicamente puede significar disfuncin grave del sistema nervioso central y traducir parlisis cerebral.

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Seccin I. Desarrollo neuromotor

INTRODUCCIN
Los reflejos son, de manera genrica, respuestas automticas a determinados estmulos y tienden a facilitar la adaptacin del sujeto al medio. Los reflejos del nio guardan cierta semejanza con otro tipo de reflejos o reacciones presentes en especies filogenticamente ms primitivas y, en todo caso, con distinta naturaleza anatomofuncional. En la tabla 1.1 se muestra la evolucin de los reflejos en funcin de la edad.

CLASIFICACIN
Los reflejos se pueden clasificar de muchas maneras. Una de ellas es la forma tradicional: reflejos superficiales, profundos (miotticos), viscerales y

Tabla 1.1. Evolucin de los reflejos en funcin de la edad

Reflejos Taln-plantar Taln-palmar Suprapbico y extensor cruzado Primitivo de soporte Extensores y marcha automtica Tnico laberntico Tnico cervical asimtrico Tnico cervical simtrico Enderezamiento primitivo Moro Prensin plantar y palmar Bsqueda Galant Babkin Acstico facial ptico facial Landau Paracadas Holocintica Prematuros (24-40 semanas) (0-6 semanas) + + + + + + + + + + + + + + + + 6-13 semanas + + + + + + + + Locomocin (4-8 meses) + + + + Verticalizacin (8-12 meses) + + + +

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Valoracin refleja 5 patolgicos. La otra se refiere a los llamados por algunos autores reflejos del desarrollo: Reflejos primitivos. Reacciones posturales. Reflejos osteotendinosos. Reflejos patolgicos.

En este captulo, bsicamente, se exponen los dos primeros.

REFLEJOS PRIMITIVOS
Son respuestas mediadas por el tronco cerebral que se desarrollan durante la vida fetal y estn presentes al nacer, configuradas como patrones ms o menos complejos de movimiento. Se producen en respuesta a una gran variedad de estmulos sensoriales. Clsicamente, se considera que la mayora de ellos desaparecen en tres-seis meses, aunque otros se conservan a lo largo de toda la vida. Cuando son obligatorios y se mantienen en cualquier poca de la vida, se consideran patolgicos e indican discapacidad motora, en la mayor parte de los casos, relacionada con parlisis cerebral. La ausencia de este tipo de reflejos en los momentos en los que se considera que deben estar presentes, puede significar disfuncin grave del sistema nervioso central (SNC), o ser signo de inmadurez segn otros autores. Se puede llevar a cabo una subclasificacin de estos reflejos en funcin de la modalidad sensorial que desencadena la respuesta.

Actividad refleja del SNC en relacin con el movimiento: consideraciones previas

La integracin de las funciones motoras se lleva a cabo simultneamente a diversos niveles del SNC y por mltiples clulas nerviosas, de forma que cada nivel de ste puede actuar sobre niveles ms altos o ms bajos dependiendo de la tarea a realizar (a diferencia de las concepciones Jacksonianas jerarquizadas antiguas). Por ello, no es tan importante situar topogrficamente el lugar de integracin de determinada reaccin o reflejo, sino ver las capacidades o perfil reflejo que muestra el nio en cada momento. El movimiento no solamente resulta de programas motores especficos o de la maduracin de los reflejos estereotipados o condicionados, sino de una interaccin dinmica entre los sistemas perceptivo, cognitivo y de accin del individuo y de las interacciones entre el individuo, la actividad que realiza y el entorno. Por lo tanto, los reflejos son slo algunos de los muchos factores que influyen en el control postural y motor. Los reflejos pueden combinarse o interaccionar entre s: reforzndose o sumndose, inhibindose antagnicamente, enlazndose o irradindose.
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Utilidad de la exploracin de los reflejos en el nio

Valorar el nivel madurativo y relacionarlo con las capacidades funcionales que muestra, en correspondencia con su edad cronolgica. Determinar las posibles desviaciones de la normalidad. Hacer propuestas teraputicas. La mayor parte de ellas basan sus enfoques en el uso de determinadas reflexologas, que toman la forma de ayuda al desarrollo de actividades, configurndose como terapias aumentativas o biofeedback artificial, proporcionado por el propio terapeuta o por ayudas adaptativas apropiadas.

Metodologa exploratoria
En la prctica clnica se exploran los reflejos, ordenndose desde aquellos a los que se atribuye unos niveles fundamentales de integracin ms bajos a aquellos que precisan sistemas ms complejos y elevados para su integracin. Tambin se consideran distintas modalidades en funcin de que su origen sea propioceptivo, exteroceptivo o est en los telerreceptores.

Reflejos extensores
Reflejo taln-palmar y taln-plantar (Fig. 1.1). Son respuestas extensoras fsicas que se provocan golpeando, en el primer caso, la raz de la palma de la mano, lo que da lugar a extensin del brazo, y en el segundo, el taln de la planta del pie, lo que origina la extensin de la extremidad inferior. El reflejo taln-plantar se observa en recin nacidos (RN) normales hasta la sexta semana, tras la cual, su persistencia es un signo de patologa. Por el contrario, el reflejo talnpalmar no se produce en nios normales, pero s en prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestacin as como en los que desarrollarn espasticidad. Reflejo suprapbico y extensor cruzado). Pertenecen al grupo de los extensores segmentarios, en este caso, tnicos. El suprapbico se provoca por la presin sobre el pubis, a la que se responde con extensin, aduccin y equino de las extremidades inferiores. El reflejo extensor

Figura 1.1. Reflejo taln-palmar y taln-plantar.

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Figura 1.2. Reflejo extensor cruzado. Primer tiempo y segundo tiempo. cruzado se puede provocar flexionando y aduciendo una extremidad inferior y presionando hacia la cavidad cotiloidea, lo que da lugar a extensin con aduccin y equino de la extremidad inferior contraria. Otros autores (Fig. 1.2) lo realizan manteniendo una extremidad inferior extendida con la rodilla fijada y presionando o golpeando en la planta del pie, lo que originar primero aduccin y luego extensin de la extremidad libre (como intentado apartar el estmulo). Se pueden ver estos dos ltimos reflejos en nios normales las primeras cuatro o seis semanas de vida (o en prematuros de ms de 37 semanas de gestacin), siendo su persistencia despus de estos plazos indicadora de lesin de la va piramidal. Reaccin positiva de soporte (Fig. 1.3). Es otro tipo de reflejo extensor caracterizado por la extensin rgida de las piernas con equino cuando se coloca al nio de pie tomando la carga. Esta respuesta se ve en las cuatro a seis primeras semanas de vida, desapareciendo despus y siendo sustituida por los reflejo de apoyo, ms avanzados. Su persistencia despus de ese tiempo es signo de desarrollo motor patolgico. Finalmente, se incluyen entre los reflejos extensores la marcha automtica, que suscita la aparicin de pasos alternantes. Se pone de ma-

Figura 1.3. Reaccin primitiva de soporte.

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Seccin I. Desarrollo neuromotor nifiesto al colocar los pies del nio en contacto con una superficie horizontal o vertical, mientras se le mantiene cogido por el tronco y se le inclina algo adelante. Suele desaparecer a las cuatro semanas (hasta el segundo mes, segn otros autores) y se puede prolongar algo flexionando dorsalmente la cabeza. Se puede ver tambin en algunos prematuros y algunos autores consideran que la presencia en el segundo o tercer trimestre de una forma modificada (stepping) es signo de desarrollo motor discintico. Otros autores sugieren que en su desaparicin influyen otros factores, como la ontognesis normal del crecimiento, el aumento de peso, o el perodo de inactividad motriz por falta de su solicitacin segn el medio cultural. Lo consideran ms que un reflejo, la respuesta precursora de una funcin madura que cambia a medida que el nio crece e interacta con el medio.

Reflejos tnicos
Los reflejos tnicos tambin estn integrados bsicamente en el tronco cerebral, aunque a un nivel ms alto que los reflejos extensores. Se trata de reacciones estticas generales, que dan al cuerpo y extremidades distintas actitudes y tonos segn la posicin de la cabeza en el espacio (caso de los reflejos tnicos labernticos) o de la cabeza respecto al cuerpo (reflejo tnicos cervicales). Estos reflejos provocan contracciones sostenidas que afectan ms a las articulaciones proximales. En el caso de los reflejos tnicos labernticos (RTL) (Fig. 1.4), su presencia en la clnica se traduce por un mayor tono extensor en decbito supino, llevando la cabeza atrs y extendiendo especialmente las extremidades inferiores y por el contrario en decbito prono predominan la flexin y la resistencia al estiramiento. Su punto de origen son impulsos labernticos aferentes del utrculo y del sculo. En el reflejo tnico cervical asimtrico (RTCA) (Fig. 1.5), el giro de la cabeza a un lado origina un aumento del tono extensor de las extremidades llamadas faciales y flexor de las nucales, siendo mxi-

Figura 1.4. Reflejo tnico laberntico en supino y prono.

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Valoracin refleja 9 mos en supino o cuando se extiende la cabeza. Tambin es ms fuerte cuando el giro de la cabeza es voluntario que cuando se le hace pasivamente. Segn algunos autores, forma parte del desarrollo de la coordinacin ojo-mano, de manera que el movimiento de la cabeza y ojos pone la mano a la vista. Se inhibe fisiolgicamente por las reacciones de fijacin visual y de posicin o colocacin. Reflejo tnico cervical simtrico (RTCS). La flexin de la cabeza lleva consigo la flexin de las extremidades superiores y extensin de las inferiores, mientras que la extensin capital provoca el patrn contrario. El punto de partida de los reflejos tnicos cervicales est en los receptores propioceptivos occipito-atlo-axoideos. En general, los reflejos tnicos pueden estar presentes en el nio normal o prematuro pero en forma de patrones incompletos e inconstantes las cuatro primeras semanas de vida, y su presencia mantenida despus del nacimiento indica sufrimiento neurolgico y/o desarrollo posterior bloqueado.

Reacciones de colocacin (placing reactions)

Son respuestas presentes desde el nacimiento en una parte de los RN y que se mantendrn toda la vida. Se ponen de manifiesto al hacer contactar la cara anterior de la tibia o el cbito con el borde de la mesa, lo que provoca elevacin de la extremidad y colocacin del pie o mano sobre ella (reflejo escaln) (Fig. 1.6). Son sensibles a las deficiencias o lesiones corticales.

Reaccin de enderezamiento primitivo

Es la representacin arcaica de las ms complejas reacciones de enderezamiento. En el RN normal se advierte una tendencia en la que en decbito supino, al giro de la cabeza a un lado, le sigue en principio el cuerpo prcticamente

Figura 1.5. Reflejo tnico cervical asimtrico.

Figura 1.6. Reaccin de colocacin.

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Figura 1.7. Reflejo de enderezamiento primitivo. en bloque (Fig. 1.7) (low-roll). Enseguida, y progresivamente, se va fragmentando el movimiento e individualizndose los giros sucesivos de cabeza, cintura escapular, tronco y cintura pelviana, hasta permitir hacia los seis meses el giro independiente de la cabeza sin irradiacin corporal. La persistencia de la respuesta en bloque despus de las cuatro o seis semanas, indica inmadurez refleja o bloqueo del desarrollo neurolgico. Tambin es indicador de patologa neurolgica la absoluta falta de respuesta al giro de la cabeza en el RN y perodo neonatal.

Reaccin de Moro
Es una sinergia de naturaleza nocidefensiva que en el nio normal se configura a lo largo del tiempo en dos fases: una primera de abrazo, que incluye extensin-abduccin y retorno en flexin-aduccin en extremidades superiores presente en las primeras cuatro-seis semanas de vida, y otra segunda, en la que la respuesta aductora esta muy atenuada o fase de abduccin que se puede prolongar hasta las 12 o 15 semanas (algunos autores consideran que se prolonga ms tiempo). La respuesta completa puede incluir apertura de manos, extensin y aduccin de las extremidades superiores y, eventualmente, de las inferiores. Se desencadena manteniendo al nio en decbito supino con la cabeza flexionada unos 45 y eliminando brusca y brevemente el apoyo en esta ltima, de forma que cae la cabeza atrs produciendo la respuesta, aunque hay otras formas de producirlo. Puede no estar presente en los casos de hipotona y de hipertona graves o prolongarse en el tiempo con respuestas bruscas y menos amplias en sndromes espsticos o discinticos. Debe realizarse con precaucin en caso de sospecha de lesin medular o del plexo braquial.

Reaccin de prensin
Es un reflejo primitivo de origen cutneo que est presente en RN normales. La reaccin de prensin palmar es una respuesta de flexin de los dedos a la estimulacin exteroceptiva (tctil) de la cara palmar de los deGua Esencial de Rehabilitacin Infantil 2010. Editorial Mdica Panamericana

Valoracin refleja 11 dos (Fig. 1.8), que va desapareciendo hacia el segundo o tercer mes, mientras se va superponiendo a ella la llamada sinergia tnica flexora de la mano, cuyo origen es propioceptivo y puede dar lugar sucesivamente a flexin de los dedos y mueca y codo hasta hacer elevarse al nio asido al dedo explorador. Puede prolongarse hasta el cuarto o quinto mes de vida (algunos autores creen que persiste algunos meses ms). Una reaccin parecida es la que ocurre en la reaccin de prensin plantar (Fig. 1.8), aunque sta se prolongar hasta el desarrollo del apoyo o carga en bipedestacin. En el desarrollo discintico, la reaccin de prensin manual es normal o est reducida en el segundo y tercer trimestre, pero est aumentada la de prensin plantar. En el desarrollo espstico, por el contrario, se observa un aumento de la reaccin de prensin manual y disminucin de la plantar en el mismo perodo.

Reaccin de bsqueda (rooting)

Es un reflejo primitivo cutneo de ndole nutritiva. Al contactar o presionar la mejilla del nio, se produce un giro de la cabeza hacia ese lado en un impulso alimentario (Fig. 1.9). Est presente en casi todo el primer trimestre y se le atribuye un nivel de integracin bulbopontino.

Reflejo de Galant (incurvacin del raquis)

Es un reflejo primitivo de origen cutneo presente en el RN a trmino hasta el segundo mes, en que desaparece, y tambin en prematuros. El estmulo es paravertebral cutneo a partir del ngulo inferior de la escpula, lo que provoca una incurvacin del tronco y la cabeza hacia el lado estimulado y aproximacin de las extremidades ipsilaterales (Fig. 1.10).

Figura 1.8. Reaccin de prensin palmar y plantar.

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Figura 1.9. Reflejo de bsqueda.

Figura 1.10. Reflejo de Galant.

Su persistencia tras el primer trimestre orienta hacia una amenaza de discinesia y su ausencia precoz, por el contrario, a posible desarrollo espstico.

Reflejo de Babkin
Se trata de un reflejo primitivo palmomental o palmo-oral, que consiste en rotacin de la cabeza hacia la lnea media y apertura de la boca cuando se presionan las palmas de las manos. Se puede ver hasta la quinta o sexta semana de vida en nios normales (algunos lo admiten hasta el tercer mes).

Reflejo acstico facial

Es un reflejo primitivo orofacial, por el que el nio responde a los sonidos, una palmada, p. ej., cerrando los ojos. Est presente a partir del dcimo mes de vida, aunque algunos autores postulan su presencia desde el nacimiento.

Reflejo ptico facial

Es otra respuesta primitiva orofacial que se considera de carcter protector o de respuesta a la amenaza. Al acercar la mano a los ojos, stos parpadean (Fig. 1.11). Est presente en nios normales a partir del cuarto mes de vida.

Figura 1.11. Reflejo ptico facial.

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Valoracin refleja 13

REACCIONES POSTURALES
Estn integradas en general a un nivel ms alto en el SNC por encima de la zona de control de la reflexologa tnica (RTL, RTCS y RTCA). En las reacciones, la respuesta motora (a diferencia de la estereotipada de los reflejos) es proporcional a la mielinizacin y a la integracin de los sistemas y por lo tanto evolutiva y variable en el tiempo. Incluye las reacciones de enderezamiento y las ms complejas de equilibrio y paracaidismo.

Reacciones de enderezamiento
Tienen por finalidad colocar en el espacio, la cabeza y el cuerpo en la posicin normal para la especie, dotando de tono muscular suficiente para vencer la gravedad, y mantener fijas las articulaciones necesarias, pero permitiendo el movimiento de los diferentes segmentos articulares. Como representante de este tipo de reacciones se explora en la clnica la reaccin o reflejo de Landau (Fig. 1.12). En esta reaccin se combinan las reacciones de enderezamiento capital de origen ptico, laberntico y corporal. Se estudia manteniendo al nio sujeto horizontalmente sobre la palma de la mano y se desarrolla en cuatro fases (Vjta): De la primera a la sexta semana patrn flexor suave del tronco y extremidades con la cabeza levemente inclinada. De la sptima semana al tercer mes, extensin simtrica de la cabeza hasta la lnea de los hombros. Se alcanza a los seis meses la extensin del tronco que llega hasta la charnela dorso-lumbar, con caderas y rodillas en ngulo recto. A los ocho meses se difunde la extensin tambin a las extremidades inferiores si el nio se defiende o sorprende. Al flexionar la cabeza cede la hiperextensin de las piernas, quedando con suave flexin de cadera y extensin relajada de la rodilla al soltar la cabeza.

Reacciones de paracaidismo
Son reacciones dinmicas en las que desempean un papel importante los conductos semicirculares del laberinto, teniendo una funcin protectora ante la cada.

Figura 1.12. Reaccin o reflejo de Landau.

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Se pueden ver desde los 6 meses, cuando, manteniendo al nio en suspensin ventral, se le hace descender bruscamente, lo que provoca la extensin protectora de los brazos. Se presentan en sentido anterior (Fig. 1.13) entre los seis y siete meses, lateral a los ocho meses (Fig. 1.13) y de los ocho a diez meses en sentido posterior, desarrollndose progresivamente en decbitos, sedestacin y bipedestacin.

Reacciones de equilibrio
Son reacciones complejas despertadas por las variaciones del plano de sustentacin del cuerpo o del centro de gravedad. Dichas variaciones, a travs del laberinto, generan reacciones compensatorias musculares de las extremidades y/o tronco, que tratan de mantener el equilibrio. Se van desarrollando a partir del sptimo u octavo mes y se conservan toda la vida (Fig. 1.14).

Figura 1.13. Reaccin de paracaidismo anterior y lateral.

Figura 1.14. Reacciones de equilibrio en sedestacin.

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Valoracin refleja 15 En general, se aprecia en los decbitos que el cuerpo y la cabeza se inclinan hacia la parte ms alta (variacin del plano de sustentacin en tabla de equilibrio) y se abducen las extremidades que quedan ms elevadas. En sedestacin cuadrupdica y bipedestacin, al variar el centro de gravedad o modificar el plano de sustentacin, se produce una extensin rgida de las extremidades del lado ms bajo y flexin y aduccin del ms alto, con inclinacin corporal hacia este lado ms elevado. Los tiempos de aparicin estimados son: decbito seis meses, cuadrupdica ocho meses, sedestacin diez, doce meses y bipedestacin dieciocho meses.

BIBLIOGRAFA
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