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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE Ps. Mario Pacheco Supervisor Clnico Acreditado Marzo de 2012

Enfoque Transterico del Cambio de Comportamientos de James Prochaska y Carlo DiClemente

James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos, a principios de los aos 80 haba hecho un estudio bibliogrfico de la obra de los autores ms representativos de los enfoques teraputicos ms difundidos en los aos 70. As logr determinar que, en general, todos los autores hacan referencia a nueve procesos psicolgicos
James Prochaska

relacionados con el cambio teraputico (procesos de cambio), aunque los denominaban de distinto modo. Aunque las principales terapias generalmente no estaban de acuerdo respecto a lo que necesitaba el cliente para cambiar, y por cierto se peleaban respecto a los por qu un cliente tena un problema dado, haba ms acuerdo, quiz inadvertido, respecto a cmo se efectuaba el cambio. Las centenares teoras de terapia pueden ser resumidas en algunos principios esenciales que

Carlo DiClemente

denomino los procesos de cambio.1

Defini procesos de cambio del siguiente modo: Cualquier actividad que se inicie para ayudar a modificar el pensamiento, sentimientos o el comportamiento. Prochaska afirm que no todos los procesos de cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos enfoques de psicoterapia fomentan el cambio al aplicar dos o ms de esos procesos. Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cules de esos procesos usaban las personas para cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia emprica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento especfico; y a la vez, siendo el hbito de fumar tan extendido en la poblacin estadounidense a principio de los 80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos ex fumadores. Realizaron una investigacin cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex fumadores, a los cules les preguntaron cmo haban dejado de fumar? Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas ocasiones especficas eran constantes de una persona a otra,

J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books

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independientemente del problema. Prochaska y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas constantes, definindolas del siguiente modo:

Precontemplacin: El individuo an no est considerando, no est dispuesto o no est capacitado para iniciar un proceso de cambio.

Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e insegura. Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin en un futuro cercano, pero an est considerando qu hacer.

Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an no ha alcanzado una etapa estable. Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el fumar) y ahora est trabajando para mantener lo ganado.

Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora.

Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quiz nunca la alcanzarn). Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que reflejan la fase del

cambio en el cual se encuentran3:

Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288
3

Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction. (www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Se cita este material debido a su carcter descriptivo, y para hacer notar el carcter general de este modelo; es decir, aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.

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Fase Precontemplacin No desea hacer un cambio

Pensamientos Ese no es el punto, lo he intentado y no puedo. No veo ningn problema en mi. Todos hacen lo mismo. No deseo cambiar. No creo que yo tenga que cambiar.

Sentimientos Indiferencia, a veces sorpresa cuando se le habla de su comportamiento, a la defensiva, antagonismo. Irresolucin, vacilacin, indecisin, incertidumbre.

Comportamientos No se considera realizar algn cambio; no se reconoce tener algn problema; se persiste en el comportamiento aunque est sufriendo consecuencias negativas. Fluctuante, puede retractarse de su compromiso, debate el tema, se compromete.

Contemplacin Incierto respecto al cambio. Ambivalente.

Quiz haya un problema, pero no es toda mi culpa. Imagino que debiera hacer algo porque si no. A veces acto mal, pero no puedo manejarlo. Intentar hacerlo, pero no estoy seguro que pueda.

Preparacin Disposicin a hacer algn

No puedo continuar as. Tengo que cambiar algo. Ya Qu tendra que hacer?

Resolucin, compromiso, determinado, aceptacin de sugerencias, decisin, sinceridad.

Asume el control/responsabilidad; habla abiertamente respecto a lo malo de su situacin; busca consejo/informacin; puede haber comenzado a hacer algunos cambios.

cambio pronto. Compromiso. es hora. Lo intentar.

Accin Hacer algo diferente

Por qu no hice esto antes? mejorando. Esto est funcionando. Los dems estn dndose cuenta de mi mejora.

Entusiasmo, reflexin, energa, excitacin, intensidad, saludable, optimismo.

Hace algo diferente. Se compromete en el tratamiento y practica las habilidades aprendidas, intenta actuar de otra forma, acepta los consejos.

Es difcil, pero las cosas estn atencin, actividad,

Mantenimiento Sostener el cambio.

He trabajado duro para lograr esto, no quiero dejarlo. Tengo que mantenerme haciendo esto. Es un poco ms difcil de lo que me imagin, pero s que lo necesito. No me rendir.

Logro, capacidad, confianza, asertividad, orgullo, sentimiento de control, persistencia, valenta, solidez.

Evita los hbitos anteriores, advierte los posibles problemas, aprende ms respecto a nuevas habilidades, practica lo aprendido, construye apoyos, aprende a aplicar las habilidades en ms situaciones.

Recada Retorno al comportamiento anterior.

Esto es muy difcil. No puedo continuar en esto. He luchado mucho, no tengo que hacer todo esto. Puedo aprovechar algunas oportunidades.

Culpa, cansancio, desamparo, derrota.

Recae en los hbitos anteriores, deja de usar las habilidades aprendidas, evita los grupos de apoyo. Excusa y justifica la recada.

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Posteriormente, DiClemente4 distingui cuatro estilos de precontemplacin, los cuales requieren de estrategias teraputicas adecuadas para cada uno de ellos: Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse activamente, son pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio. Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin rebelde despus de todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que otros ven en l. El individuo en precontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento respecto al comportamiento problema, ha invertido en aquel y valora sus propias decisiones. Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por una falta de energa y compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema. Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas razones para mantener el comportamiento que otros ven como un problema y estn prontas a discutir y defender sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores, detener los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento adictivo, generalmente retornan a la fase de Contemplacin. Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impact profundamente5 al campo del tratamiento del consumo problemtico de sustancias, en el cual la recada era vista como un fracaso del individuo en el tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigacin de Prochaska y DiClemente, se concibe a la recada como un fenmeno normal, esperable en el proceso del abandono del consumo de sustancias; y cuyo anlisis entrega informacin valiosa acerca de los factores que precipitaron la recada. Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del cambio:7
4

DiClemente, C. and Velsquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216 Miller, W. (1999) Mejorando la motivacin para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, N 35. U.S. Department of Health and Human Services
5 6

Cuando el trabajo de esos investigadores comenz a ser tomado en cuenta en la dcada de los 90.

Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona
7

El autor de este documento agreg las lneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplacin progresar obligadamente a la de Preparacin (Determinacin); lo cual no es as, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en

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El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que implica el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que actan los procesos de cambio (duracin de la intencin de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se representa en la siguiente figura8:

Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociacin de las fases de la motivacin para el cambio y los procesos de cambio :
9

Precontemplacin puede decidirse a hacer cambios (Preparacin), y al final de la misma puede encontrarse en Contemplacin o nuevamente en Precontemplacin.
8

Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006]
9

J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. APA: Washington D.C., p. 241

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Pre-contemplacin

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantencin

Aumento de la conciencia. Auxilio dramtico. Reevaluacin del ambiente. Reevaluacin de s mismo. Auto-liberacin. Manejo de contingencias. Relaciones de ayuda. Contra-condicionamiento. Control de estmulos.

Los diversos procesos de cambio pueden ser definidos del siguiente modo:10 Procesos experienciales: Concienciacin: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus comportamientos. Prochaska y DiClemente11 indican que los terapeutas pueden usar diversos mtodos para promover la concienciacin en el cliente: observacin, confrontacin e interpretacin12. Los autores indican que para movilizarse hacia la Contemplacin, el cliente debe hacerse ms consciente de las consecuencias negativas de su comportamiento. Auxilio dramtico: La persona vive una experiencia emocional en relacin a su problema, que puede ser desencadenada por factores externos o internos (por ejemplo, una enfermedad, el fallecimiento de una persona cercana, u otras experiencias que lo movilicen emocionalmente). Reevaluacin ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el comportamiento sobre las personas cercanas y su ambiente. Reevaluacin de si mismo: Reconocimiento de cmo el comportamiento actual est en conflicto con los valores personales y las metas en la vida. Liberacin social: Reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente social que estimulan el cambio de conducta.

10

M. Velsquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-ofChange Therapy Manual. New York: Guilford Press. Prochaska, J. and DiClemente, C. (2005) The Transtheorical Approach. In J. Norcross and M. Goldfried (Eds.), Handbook of Psychotherapy Integration. Second Edition. New York: Oxford University Press, 147-171
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Sin embargo, la confrontacin y la interpretacin seran estrategias poco adecuadas para una persona en precontemplacin rebelde o racionalizadora.

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Procesos conductuales: Control de estmulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema sea menor. Contra-condicionamiento: Sustitucin de comportamientos no saludables por alternativas que s lo son. Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos. Auto-liberacin: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en comportamientos conducentes al objetivo esperado. Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el logro de los cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho comprobado reiteradamente a travs de estudios experimentales13 que cuando se usaba un enfoque de tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que ste permaneciera en tratamiento. Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos tradicionales para comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema psicolgico) son tratamientos orientados a la accin, adecuados para quienes se encuentran en la etapa de Preparacin y/o Accin para el cambio auto-motivado14. (Vase ms adelante las tareas sugeridas para los terapeutas en cada fase de la motivacin para el cambio de comportamiento). Diversos investigadores15 han propuesto recientemente hacer una distincin entre dos conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento. La disposicin motivacional se refiere a la combinacin de la importancia percibida por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.

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Prochaska, 1999

Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transterico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias, CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136
14

Prochaska, 1999.

DiClemente and Velasquez, 2002.

15

DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The American Journal of Addiction, 13:103-119

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La disposicin para el tratamiento se refiere a la motivacin para buscar ayuda, a la preparacin para comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la misma en la asistencia a tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo. Desde esa perspectiva, un individuo podra estar motivado para modificar comportamientos, pero

mostrar una baja disposicin para el tratamiento, ya sea porque no est de acuerdo con la modalidad o los objetivos del mismo, o porque considera que es l quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa.

Niveles de cambio Otro componente del Enfoque Transterico del Cambio de Comportamientos, es el de niveles de cambio. Los niveles de cambio16 representan una organizacin jerrquica de cinco niveles de problemas psicolgicos, distintos pero interrelacionados, que deben ser abordados en la psicoterapia. Estos niveles son los siguientes: Sntomas/Problemas situacionales Cogniciones desadaptativas Conflictos interpersonales actuales Conflictos en el sistema familiar Conflictos intrapersonales

Prochaska y DiClemente afirman que histricamente, los enfoques psicoteraputicos se han enfocado en uno o dos niveles de cambio (los terapeutas conductuales se han centrado en los sntomas y en los determinantes del contexto; los terapeutas cognitivo conductuales en las cogniciones desadaptativas; los enfoques familiares en el sistema familiar; y los enfoques psicodinmicos en los conflictos intrapersonales). Sin embargo, indican esos autores, es crucial que el terapeuta y el cliente lleguen a un acuerdo en qu nivel atribuirn el problema, y en cul nivel trabajarn para conseguir el cambio de comportamiento. Prochaska y DiClemente indican que ellos prefieren inicialmente abordar el nivel de los sntomas y de los problemas situacionales, ya que el cambio suele ocurrir primero en ese nivel, y porque en general la experiencia de esos problemas lleva a las personas a buscar un tratamiento. A su vez, un cambio en ese nivel, suele colocar de relieve problemas en los otros niveles, y por lo tanto aumenta la probabilidad que el cliente est dispuesto a abordarlos. Los autores afirman que mientras ms profundo sea el nivel de cambio escogido, es probable que la terapia sea ms compleja y de mayor duracin, ya que se encontrar con una mayor resistencia del cliente. De todos modos, proponen que el nivel de cambio elegido por el terapeuta y el cliente, sea el ms contemporneo que pueda ser justificado por la evaluacin clnica. Los autores proponen tres estrategias para intervenir en los niveles de cambio:

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Prochaska and DiClemente, 2005

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Cambiar los niveles de estrategia: la terapia se inicia con los sntomas y las situaciones que apoyan a los sntomas. Si el cliente puede progresar a travs de las diversas fases del cambio, no ser necesario cambiar de nivel. Si el enfoque no fuera efectivo, la estrategia deber cambiarse para incluir niveles de cambio ms profundos en la jerarqua propuesta anteriormente. Estrategia de nivel clave: si la evidencia seala que la causa del problema se encuentra en un nivel determinado, y el cliente puede comprometerse a trabajar en ese nivel, el terapeuta podra trabajar casi exclusivamente en ese nivel. Estrategia de mximo impacto: en los casos complejos es evidente que los diversos niveles de cambio estn implicados en la causa y en el mantenimiento de los problemas; y debieran implementarse estrategias para afectar en forma sinrgica (no secuencial) a los diversos niveles de cambio.

En sntesis, los hallazgos de Prochaska y DiClemente son los siguientes (y aun continan teniendo validez): La motivacin para el cambio de comportamientos es un proceso; y no una cualidad del sujeto (que est o no est motivado); y, por lo tanto, la motivacin puede fomentarse. La motivacin para el cambio de comportamientos no es lineal, sino que es fluctuante, experimentando el individuo avances y retrocesos. Puede fomentarse la motivacin para el cambio de comportamientos si se activan los procesos de cambio (es decir, la motivacin inicial para el cambio es modificable). Las intervenciones teraputicas destinadas a fomentar el cambio de comportamientos, deben adaptarse/acomodarse a la fase del cambio en la cual se encuentra inicialmente el individuo.

De ac se desprende lo siguiente: En toda interaccin entre un terapeuta/consejero y un individuo que ha acudido en forma voluntaria u obligada a un contexto de tratamiento o de consejera, al mismo tiempo que el terapeuta conoce/diagnostica el problema que ha llevado a la entrevista al sujeto, o el problema que los dems ven en l, debe realizar un DIAGNOSTICO DE LA DISPOSICION MOTIVACIONAL PARA EL CAMBIO

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DE COMPORTAMIENTO TRATAMIENTO.

Y LA DISPOSICION PARA INGRESAR A

Ese diagnstico de la disposicin motivacional ser de utilidad para que el terapeuta/consejero ACOMODE SU ESTILO DE COMUNICACIN (INTERVENCIN) a la posicin que presenta el individuo.

Instrumentos para el diagnstico de la disposicin motivacional La construccin de instrumentos para el diagnstico de la disposicin motivacional, es una cuestin que ha interesado a los investigadores estadounidenses que realizan investigacin experimental. En general, en Estados Unidos se financian investigaciones cuantitativas en salud (somtica y mental); por lo cual era necesario construir instrumentos cuantitativos para medir la motivacin de los individuos. El instrumento ms usado en las investigaciones es la Escala de Evaluacin de la Disposicin para el Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA). Es un Cuestionario de auto-aplicacin de 32 tems, dividido en 4 sub-escalas de 8 tems (Precontemplacin, Contemplacin, Preparacin, Accin y Mantencin) que mide la disposicin para el cambio (teraputico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposicin para el cambio en todas las sub-escalas, excepto en la Precontemplacin, en la cual los puntaje ms bajos indican una mayor disposicin para el cambio. Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue construido para consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido validado en la poblacin hispana; (b) fue validado con poblacin general, no con poblacin infractora de ley; y (c) no posee un mtodo para determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario. Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo Mxico, originalmente para poblacin general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una versin en castellano de los mismos autores. Este Cuestionario se us en el Proyecto MATCH (investigacin acerca de enfoques eficaces para bebedores problemticos). Desde el punto de vista del autor de este documento, el SOCRATES 8-D es un mejor instrumento para la evaluacin antes-despus de los cambios en la disposicin motivacional de los sujetos en intervenciones motivacionales grupales. (Vase el Anexo de este documento). En sntesis, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la poblacin adulta ni adolescente latinoamericana; por lo cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del sujeto para realizar el diagnstico motivacional.
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17

Vase, por ejemplo: Miller, W.; Moyers, T.; Ernst, D. and Amrhein, P. (2003) Manual for the Motivational Interviewing Skill Code (MISC). Version 2.0. Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions, The University of New Mexico (www.motivationalinterview.org) (rescatado en abril de 2006)

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Evaluacin emprica del Enfoque Transterico Este enfoque ha sido sometido a un exhaustivo escrutinio emprico18, en lo que respecta a las fases del cambio con clientes que buscan terapia, clientes con beber problema, obesidad, diabetes. Tambin se han evaluado algoritmos (diagramas de flujo) para las fases del cambio en diversos problemas: fumar, ansiedad, control del peso, abuso de cocana, abuso de herona, ejercitacin y mezcla de diversos trastornos mentales. Tambin se han realizado diversos estudios de la relacin entre los procesos de cambio y las fases del cambio. Tambin se han efectuado diversos estudios longitudinales para determinar los precursores del cambio; y Prochaska y DiClemente indican que esos estudios han mostrado que la efectividad de la terapia est ms relacionada con lo que los clientes hacen en el tratamiento, no con lo que hacen los terapeutas. El equipo de Prochaska ha realizado diversos estudios acerca del reclutamiento activo de usuarios con diversos problemas de salud, en los cuales el programa de intervenciones se adaptan a la fase del cambio del cliente; esos programas han mostrado ser superiores en trminos de la adherencia que los programas usuales (es decir, estndar, sin acomodacin a la fase inicial del cambio de los clientes).

Enfoque transterico y poblacin adolescente La investigacin del enfoque transterico con poblacin adolescente presenta resultados contradictorios: investigaciones que apoyan las afirmaciones del enfoque, y otras que las contradicen. Sin embargo, es necesario indicar que esa investigacin ha sido cuantitativa, y se ha usado el URICA como instrumento. Algunas de esas investigaciones son las siguientes: P. Cohen; B. Glaser; G. Calhoun; C. Bradshaw; J. Petrocelli (2005) Examining Readiness for Change: A Preliminary Evaluation of the University of Rhode Island Change Assessment Whit Incarcerated Adolescent. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 38(1) Esta investigacin observ el desempeo de la Escala URICA en 131 adolescentes (hispanos, afroamericanos y anglosajones) de edades entre 13 y 17 aos, detenidos en un Centro de Detencin Juvenil. A los sujetos se les ofreci una entrevista con un consejero en un perodo de 3 a 5 das despus de haber ingresado al Centro. La inspeccin visual del desempeo grupal en el Escala, mostr una puntuacin ms alta en Precontemplacin, y menor en las otras 3 sub-escalas, especialmente en Contemplacin y mantencin. Este hallazgo es similar al encontrado en investigaciones con consultantes adolescentes no infractores; mientras en pacientes adultos que inician una psicoterapia se ha encontrado una media casi idntica en 3 sub-escalas. Sin embargo, se encuentra una mayor puntuacin en Precontemplacin que en la investigacin con adolescentes no infractores.

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Prochaska and DiClemente, 2005

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Los autores atribuyen esta diferencia al hecho que en general los adolescentes infractores al momento de ser encarcelados tienden a culpar/responsabilizar a otros por su condena, y tienden a no responsabilizarse por su comportamiento.

L. Flores (2005) Evaluacin de los procesos de cambio propuestos por el modelo transterico, en estudiantes de secundaria y universitarios consumidores de alcohol. Acta Colombina de Psicologa, 13, 47-78 El autor construy un cuestionario de medicin de los Procesos de Cambio propuestos por el Enfoque Transterico, para ser aplicado en estudiantes secundarios y universitarios de Bogot. El estudio mostr que el cuestionario tiene una buena validez de constructo y una buena confiabilidad. Se observ una progresin en el uso de procesos cognitivo-afectivos a medida que los sujetos avanzaban en la etapas anteriores a la accin; y una progresin de procesos conductuales a medida que la avanzaban en la ejecucin de un cambio conductual.

F. Radcliffe (2005) The Formation of the Therapeutic Alliance Wiht the Trans-Theoretical Stages of Change in Adolescent Inpatients. Doctoral Thesis, Department of Psychology, St Johns University Jamaica, New York El propsito de la investigacin fue examinar si la formacin de alianza teraputica predice el movimiento a travs de las fases del cambio. Se esperaba que la alianza teraputica entre clientes adolescentes y sus terapeutas se desarrollara a travs del tiempo. Se predijo que en la medida que aumentara la alianza entre los adolescentes y sus terapeutas, los adolescentes evidenciaran un aumento concomitante en su motivacin al cambio. Tambin se busc determinar si la alianza aumentaba sesin a sesin; y caracterizar cualquier cambio evidenciado en la motivacin para el cambio. Los sujetos fueron reclutados en un Centro de Tratamiento Residencial. No se encontr evidencia que los cambios en la puntuacin en el URICA fueran una funcin de la formacin de la alianza teraputica; no se encontr que la alianza aumentara sesin a sesin. El estudio apoya la evidencia que indica que los individuos que no buscan ayuda en forma voluntaria demoran ms en desarrollar una alianza positiva.

A. Rochlen, S. Rude, and A. Baron (2005) The Relationship of Client Stages of Change to Worldng Alliance and Outcome in Short-Term Counseling. Journal of College Counseling, Volume 8, 52-64 Este estudio evalu la relacin del modelo transterico de Prochaska con el proceso y el resultado de una consejera breve en estudiantes universitarios que buscaban ayuda.

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Los consultantes respondieron a mediciones de disposicin al cambio, sntomas psicolgicos y alianza teraputica. Los consultantes en precontemplacin evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y experimentaron menos mejora que los clientes en las otras fases.

P. Rosen; M. Hiller; J. Webster; M. Staton; C. Leukefel (2004) Treatment Motivation and Therapeutic Engagement in Prison-Based Substance Use Treatment. Journal of Psychoactive Drugs; 36, 3, 387396 Estudiaron la relacin entre la motivacin para el tratamiento y la adherencia teraputica en una muestra de 220 internos adultos a un programa de tratamiento. La adherencia teraputica estuvo asociada con el reconocimiento del problema y el deseo de obtener ayuda. Los autores indican que el reconocimiento de la motivacin interna puede llevar a un tratamiento ms efectivo del consumo problemtico de sustancias en internos. Recomiendan las intervenciones motivacionales pre-tratamiento para los infractores con baja motivacin interna.

Con independencia de si el enfoque trasterico se ajusta o no a la poblacin adolescente (una poblacin que raramente busca ayuda en forma espontnea), es necesario destacar que el hallazgo de Prochaska y DiClemente que el terapeuta/consejero debe acomodar sus intervenciones a la disposicin motivacional del individuo, tambin se aplica a la poblacin adolescente.

Estado del arte contemporneo acerca de la disposicin motivacional Lpez-Viets, Walker y Miller19 enuncian los siguientes principios acerca de la motivacin para el cambio de comportamientos: 1) 2) La motivacin es modificable. La motivacin es probabilstica: Las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin. 3) La motivacin es un fenmeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de relaciones humanas. Es decir, la conversacin con un consejero puede aumentar la disposicin para el cambio o disminuirla.

Lpez Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons, 15-30

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4)

La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona puede estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro.

5)

La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

6)

La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.

Enfoque Transterico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposicin para el cambio de comportamiento Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la disposicin para el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de los consultantes. Miller20 propone las siguientes tareas para el terapeuta segn la fase de la disposicin motivacional del cliente que presenta consumo problemtico de sustancias21:

Fase o etapa de cambio del cliente Precontemplacin El cliente an no est considerando, o no est dispuesto o capacitado para cambiar

Acciones recomendadas para el terapeuta o Establecer afinidad, pedir permiso y establecer confianza o Plantear dudas o preocupaciones en el cliente acerca de los patrones de uso de sustancias al: Explicar el significado de los sucesos que llevaron al cliente al tratamiento o los resultados de tratamientos anteriores Extraer las percepciones del clientes sobre tratamientos anteriores Ofrecer informacin objetiva acerca de los riesgos del uso de sustancias Proporcionar retroalimentacin personalizada sobre los hallazgos de la evaluacin Explorar las ventajas y desventajas del uso de sustancias Ayudar a intervenir a otras personas significativas Examinar las discrepancias entre las percepciones del cliente y los dems en cuanto al uso de sustancias Expresar inters y dejar la puerta abierta

20 21

Miller, 1999

Con independencia que los ejemplos tengan relacin con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.

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Contemplacin El cliente reconoce preocupaciones y est considerando la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro.

o o

Normalizar la ambivalencia. Ayudar al cliente a sopesar el balance decisional hacia el cambio al: Extraer y poner en una balanza las ventajas y desventajas del uso de sustancias y el cambio Cambiar la motivacin extrnseca por intrnseca Examinar los valores personales del cliente en relacin a un cambio Enfatizar la libre eleccin, responsabilidad y autoeficacia del cliente para el cambio

Extraer discurso de cambio en cuanto a la intencin y el compromiso del cliente. Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe el cliente y las expectativas en cuanto al tratamiento. Resumir los planteamientos de auto-motivacin (discurso de cambio)

Preparacin El cliente se compromete con el cambio y su planificacin en un futuro cercano, pero an est considerando qu hacer.

Aclarar las metas y estrategias del cliente para el cambio. Ofrecer un men de opciones para el cambio o el tratamiento. Obtener el permiso del cliente para ofrecer la pericia y consejera. Negociar un plan de cambio o tratamiento y contrato de comportamiento. Considerar y reducir las barreras del cambio. Ayudar al cliente a conseguir apoyo social. Explorar expectativas del tratamiento y el papel del cliente. Extraer del cliente lo que ha funcionado en el pasado para l o para otros que conoce. Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado de nios, trabajo, transportacin, u otras barreras potenciales. Hacer que el cliente anuncie pblicamente sus planes de cambio.

o o o

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Accin El cliente est tomando activamente medidas para cambiar, pero an no ha alcanzado una etapa estable.

Comprometer al cliente con el tratamiento y reforzar la importancia de mantener la recuperacin Apoyar un punto de vista realista de cambio a travs de pasos pequeos. Reconocer las dificultades para el cliente en las etapas iniciales del cambio. Ayudar al cliente a identificar las situaciones de alto riesgo para afrontarlas adecuadamente con las estrategias para vencerlas. Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos de cambio positivo. Ayudar al cliente a evaluar cundo tiene un apoyo familiar y social fuerte.

Mantenimiento El cliente ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia y ahora est trabajando para mantener lo ganado

Ayudar al cliente a identificar y examinar fuentes de placer libres de drogas (por ej., nuevos refuerzos). Apoyar los cambios en el estilo de vida. Afirmar la resolucin del cliente y la autoeficacia. Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas estrategias de afrontamiento para evitar el regreso al consumo. Mantener un contacto de apoyo (por ej., explicar al cliente que usted est disponible para hablar entre sesiones). Desarrollar un plan de escape si el cliente vuelve al consumo de sustancias. Repasar con el cliente las metas a largo plazo Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y reconocer cualquier disposicin para reconsiderar un cambio positivo Explorar el significado y la realidad de la recada como una oportunidad de aprendizaje. Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las estrategias de manejo. Mantener un contacto de apoyo.

o o o

o Recada El cliente ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que afrontar ahora las consecuencias y decidir qu hacer ahora. o

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Estilos de precontemplacin y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)22 a) Precontemplacin renuente23 Se sugiere que el terapeuta asuma una posicin en la cual escucha al usuario en una forma sensible, emptica y lo provea de retroalimentacin acerca de su situacin (si es que puede entregrsela). Al otorgar libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los terapeutas facilitan una situacin donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante. Provocacin/Extraccin de discrepancia Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones destinadas a provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podra resolverse a travs de un eventual cambio. Discrepancia respecto a que? [] a las propias metas y a los valores de la persona.24 Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras y su comportamiento actual. Por ejemplo, cmo coincide su consumo de drogas con su deseo de cuidar a su familia? Terapeuta: Hummm. Aydeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su hijo y ser una buena madre, son las dos cosas ms importantes para usted. Cmo encaja esto con su consumo de crack?

b) Precontemplacin resignada Walter y Daniels25 examinaron una variante de la resignacin cese desesperanzado en una muestra de fumadores en la fase de precontemplacin. Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medicin de desesperanza, tenan niveles de tentacin para fumar que eran muy elevados y excedan a su confianza en la abstinencia, excedan en nmero a quienes obtuvieron puntuaciones ms bajas en la medicin. La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el cambio.

22

DiClemente y Velasquez, 2002

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Probablemente, este estilo de precontemplacin es infrecuente en los contextos teraputicos a los cuales ha llegado el usuario debido a coaccin informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coaccin formal (exigencia judicial); y por lo tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta. En APS, debido a que muchas veces los mdicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los programas de salud mental o a nutricin, podra ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber las razones de la derivacin, y presente un estilo de precontemplacin renuente ante el problema descubierto/enunciado por el mdico.
24 25

Miller and Rollnick, 2002 En DiClemente y Velasquez, 2002

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Se sugiere construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar un cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea pequeo. Desde la perspectiva del Enfoque Centrado en Soluciones, sera de utilidad indagar acerca de cambios pre-tratamiento (bsqueda de excepciones). Se distinguen dos tipos de excepciones: a) b) Excepcin deliberada: Situaciones que el propio consultante ha creado para obtener algn propsito. Excepcin espontnea: El cliente no la busc en forma intencionada, slo ocurri.

Ya que DiClemente define a este estilo como la consecuencia de intentos de cambio que no funcionaron podemos suponer que esos intentos de solucin fueron exitosos en parte INDAGUE acerca de esos intentos, centrando la conversacin en lo que FUNCIONO. El cambio es inevitable. Nuestra tarea teraputica es utilizar los cambios del cliente para crear la forma ms positiva posible26 Terapeuta: Hace un rato me contaste que asististe a dos tratamientos anteriores que no funcionaron. Por favor infrmame: Cmo fueron esos tratamientos? Qu ocurri con el primero? Qu conseguiste? Qu te ocurri que asististe al segundo tratamiento? Qu sucede en los das ratos, momentos en lo que se da cuenta que se encuentra mejor? o qu hace? con qu cosas coincide? qu es diferente? cmo lo notan los dems?

Qu tiene que pasar para que esto suceda ms a menudo? En cunto esto suceda, qu otras cosas estarn cambiando o que otras cosas sern diferentes? Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta: Entonces siempre que sucede (la excepcin), est seguro que no pasa (el problema que me cuenta)? Qu hace cundo le sucede ese problema? Y a continuacin cmo reacciona? Qu ms hace para resolver ese problema? Qu otras cosas hace para conseguir lo que se propone?

Despus de cada respuesta se pregunta: Cul es el resultado de lo que hace? Su accin consigue su propsito?

26

Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual. New York: Norton

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Qu ms cosas ha intentado? De qu manera le ayuda su familia u otras personas que lo rodean?

c) Precontemplacin racionalizadora Walter y Daniels tambin examinaron una caracterstica etiquetada como minimizacin del dao entre los fumadores en precontemplacin. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala de minimizacin del dao demostraron niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio, como la concienciacin y la evaluacin de si mismos. Se sugiere escuchar y ser empticos con estos usuarios, y comenzar abordando las cosas buenas de su consumo de sustancias; posteriormente, quiz estos usuarios estn dispuestos a considerar las cosas no tan buenas del mismo. Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los contra del comportamiento.

d) Precontemplacin rebelde Las sugerencias de DiClemente, y de Miller y Rollnick con este estilo de precontemplacin es ruede con la resistencia. Rodar con la resistencia es una estrategia que contiene los siguientes elementos: Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio No confronte, no se pelee con la resistencia Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones La resistencia del cliente es una seal para que el terapeuta se comunique/posicione en una forma diferente Sin embargo, podemos enriquecer estas sugerencias con los aportes de la Terapia Centrada en Soluciones: Descubra al comprador oculto El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a su consumo de sustancias (problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar motivado a tratar alguna otra cosa. Comience trabajando esa otra cosa! Descubra al otro comprador Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivacin, para descubrir sus expectativas del tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el probable tratamiento. Si la coaccin para ingresar a tratamiento es informal (familia, pareja), es problema la conducta del individuo. trabaje con los otros interesados en el cambio del sujeto; es decir, trabaje primero con quien ve el problema o para quien

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Descubra lo que el consultante quiere para si mismo Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos pueden no implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia. Elogie al consultante. El consultante podra haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo hizo. Por lo tanto merece el reconocimiento del terapeuta y adems, qu lo motiv a esa accin?

Estilo de relacin cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)27 Tempranamente, y por va independiente a la investigacin de Prochaska y DiClemente, en el Grupo de Milwaukee (Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee) se percataron que la disposicin motivacional del consultante era clave para establecer una relacin de trabajo en colaboracin con el usuario; e hicieron tres distinciones acerca del estilo de relacin cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el terapeuta segn el estilo de relacin encontrada. La distincin de la relacin cliente-terapeuta, se refiere a la descripcin y clasificacin de la naturaleza de la interaccin entre el consultante y el terapeuta. Esas etiquetas intentan describir el tipo de relacin entre el consultante y el terapeuta, y no las caractersticas, atributos o rasgos caractersticos del consultante. Relacin cliente-terapeuta de tipo visitante Se entabla este tipo de relacin cuando al final de una sesin el terapeuta y el consultante no han identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Adems, el consultante seala que no existe ningn problema que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve ninguna razn para cambiar ni para estar en terapia. Este tipo de relacin es la ms frecuente en los encuentros teraputicos a los cuales el consultante ha sido obligado a asistir (Precontemplacin Rebelde o Racionalizadora segn DiClemente). Las estrategias sugeridas para este tipo de relacin son las sugeridas ms arriba para el estilo de precontemplacin rebelde. S. Miller sugiere que el terapeuta asuma en esta relacin una posicin de anfitrin: El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrin que provee una invitacin al ambiente teraputico. El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el problema) Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia. Invitarlos a continuar
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Actividades tiles para el anfitrin:

Vase: Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona
28 27

Miller, S. (2001) El corazn y el espritu del cambio. Lo que funciona en terapia. Taller Internacional, 2 Encuentro de Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001

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Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento El terapeuta debe ser como el dueo de casa al recibir visitas. Le muestra toda la casa como una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc. El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de consultante, creando una atmsfera agradable, de comodidad, de confianza, introducindolo en las tcnicas, los mtodos. Suminstrele informacin acerca de si mismo o su problema (educacin, retroalimentacin de los test, etc.) Compromtase en el lenguaje del consultante. Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situacin

Relacin cliente-terapeuta de tipo demandante En el transcurso de la sesin, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un objetivo o un problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el consultante necesita dar para producir una solucin. Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a visualizarse como parte de la solucin, o creen que la solucin es que cambie otra persona La sugerencia para este tipo de relacin es dar al cliente una tarea de observacin de su entorno sin intentar hacer cambios. Entre esta sesin y la siguiente, le pediremos que piense qu le gustara que siguiera siendo lo mismo en su vida. Si el cliente descubre que hay cosas que le gustara mantener, se comienza trabajando desde all (es decir, el cliente se ha situado en una relacin de compra).

Relacin cliente-terapeuta de tipo compradora Existe este tipo de relacin cuando en el transcurso de una sesin el consultante y el terapeuta identifican juntos un problema o un objetivo para el tratamiento. Adems, el consultante se ve como parte de la solucin y est dispuesto a hacer algo respecto al problema. El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente respecto al objetivo o problema identificado, y cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta. Este estilo de relacin cliente-terapeuta es equivalente a la fase de Preparacin o Accin de Prochaska y DiClemente. Slo puede comenzar a implementar/co-construir un tratamiento destinado al alcance de objetivos teraputicos, cuando el consultante establece una relacin cliente-terapeuta de tipo Compradora (o el cliente se encuentra en la fase de Preparacin o Accin para el cambio). A la vez que se encuentra muy dispuesto a participar en el tratamiento, ya que lo considera necesario/imprescindible para l/ella.

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APENDICE
CUESTIONARIO SOCRATES 8-D

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