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BORDERLINE1

DEFINICION El vocablo borderline proviene del ingls y puede traducirse como frontera, lmite o zona marginal, por lo cual se utiliza para nominar los casos lindantes con la neurosis y psicosis. La Asociacin Psicoanaltica Norteamericana, en el Glosario de trminos y conceptos psicoanalticos, defini como borderline state un trmino descriptivo que se refiere a un grupo de condiciones que manifiestan, tanto fenmenos psicticos como neurticos, sin caer inequvocamente en ninguna de dichas categoras diagnsticas.(Marinpulos Crdova, J. y Ruiz Huidobro Boklund, M.,1991) Charles Rycroft en su Diccionario crtico del psicoanlisis, en 1968 caracteriz al fronterizo como un paciente que est en el lmite entre neurosis y psicosis, tanto como aquel cuya psicopatologa desafa la categorizacin o aquel cuyos mecanismos son psicticos, pero cuya conducta no justifica que sea tratado como psictico. Este uso surge del hecho de que los sistemas diagnsticos asumen que la neurosis y la psicosis son mutuamente excluyentes, en tanto que la observacin emprica nos muestra que no lo son. En el DSM-III este desorden correspondera al Desorden Esquizotpico de la personalidad y en la Clasificacin Internacional de la Organizacin Mundial de la Salud, en sus revisiones 8. y 9. (ICD-8 y 9) de 1974 y 1978, a la Esquizofrenia latente. El desorden de la personalidad de la frontera (BPD), trastorno borderline o personalidad fronteriza, es una de las diagnosis ms polmicas en psicologa hoy. Desde que se introdujo en el DSM, los psiclogos y los psiquiatras han estado intentando dar a los conceptos algo amorfos del BPD una forma concreta. El estudio que hace Otto Kernberg de lo que l llama organizacin de la personalidad de la frontera es el ms importante en la actualidad. Muchas veces el diagnstico de borderline es utilizado como una categora residual cuando el cuadro no encaja dentro de los esquemas nosogrficos ms clsicos, neurosis o psicosis, ya que de la primera conserva su criterio de realidad (aunque niegan los borderline, la diferencia entre el s mismo y el objeto pero sin prdida real de la diferenciacin como en la psicosis) y de la psicosis utilizan la proyeccin masiva como defensa predominante. La estructura BPD se caracteriza por una forma especfica y estable de una estructura patolgica del yo, una detencin en el desarrollo. La esencia del sndrome borderline no son los sntomas presentados, ya que stos pueden variar.

Recopilacin bibliogrfica y elaboracin temtica realizada para la pasanta Clnica de los cuadros Fronterizos y de las Psicosis dictada en la Facultad de Psicologa de la UBA y en el Hospital Braulio Moyano de Buenos Aires. 2001

Segn Grinker, Werble y Drye (1968), quienes han realizado una de la ms rigurosa y sistemtica investigacin sobre esta patologa, resumen las caractersticas esenciales del sindrome borderline en la presencia de: a) la rabia o ira, como el principal o nico afecto; b) el trastorno en las relaciones afectivas, que son: anaclticas2, dependientes, complementarias y raramente recprocas; c) identidad inconsistente, lo que parece estar conectado con la falta de relaciones afectivas y con la rabia, en la intimidad y d) depresin, con sentimiento de soledad depresiva y aislamiento. No es una depresin culposa, autoacusatoria o con remordimientos. Para estos autores el borderline no es un proceso regresivo sino un defecto en el desarrollo sobre el cual se extiende una amplia variedad de conductas adaptativas y defensivas neurticas; el defecto sera fundamentalmente una deformidad o distorsin de las funciones del yo cuya etiologa es desconocida. Sera ms correcto descriptivamente decir que es un desorden de la personalidad caracterizado por una inestabilidad emocional que afecta a los pacientes en muchas reas de su vida. Despliegan grandes oscilaciones de humor en respuesta a las vivencias cotidianas. Tambin se puede complicar el BPD con episodios psicopticos breves como asimismo, por tentativas reiteradas de suicidios luego de una decepcin o una pelea. A pesar de haber daos graves en las funciones del yo, la adaptacin del paciente a las demandas del medio manteniendo una conducta convencional, es adecuada, las relaciones superficiales con los objetos estn intactas y los logros habituales no estn daados. An cuando ocurren episodios psicticos pasajeros en los sujetos fronterizos, bajo tensin intensa y de sntomas tales como: depresin, huida y adaptacin esquizoide, el borderline no es un esquizofrnico incipiente. Lo que caracteriza a los pacientes borderline es su resistencia a la psicosis. Las descompensaciones agudas generalmente surgen cuando la realidad los decepciona, en un estado de no preparacin para soportar rupturas vinculares, prdidas o cambios bruscos en sus relaciones ambientales. Lo intolerable, segn Andr Green, es el cambio de objeto, que constrie al Yo a un cambio correspondiente. Es un cambio que atenta contra la permanencia y la perennidad narcisista unitaria frente al cual es imposible mantener la desmentida. La no preparacin del sujeto depende de la imposibilidad de establecer una diferencia entre su Yo y el objeto.

La eleccin objetal anacltica est determinada por la primitiva dependencia del lactante con respecto a la persona que lo alimenta, protege y cuida. El border, debido a la pobreza de su identidad personal, no posee una percepcin de l mismo, de su papel social y se identifica con otros en virtud de un mimetismo desmedido, esto hace que muchas veces se adapten como camaleones al ambiente del momento. (personalidad como si).

Grinker y los colaboradores citados, a partir de la sintomatologa, dividen a los borderline en 4 subcategoras: Grupo I o el border psictico, caracterizado por la naturaleza inapropiada, no adaptada y negativista de la conducta y los afectos hacia los dems pacientes y hacia el personal del hospital. Presentan tambin un deficiente sentido de realidad y de identidad y trastornos en el sueo y en la alimentacin. Grupo II o sndrome fronterizo central, caracterizado por un penetrante afecto negativo. Sus rasgos esenciales son: compromiso vacilante con los otros; expresiones de rabia abiertas o actuadas; depresin; ausencia de indicadores de una identidad consistente y sentimientos caticos con actitudes contradictorias y gran propensin a la actuacin. Grupo III o persona como s, con tendencia a adaptarse y suprimir afectos con fines defensivos, caracterizado por un endeble ajuste de tipo personalidad como s de Helen Deutsch, e interacciones puestas al servicio de una adaptacin superficial, pero afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie. No presentan indicios de una identidad bien establecida y utilizan la intelectualizacin y la desconexin como defensas. Grupo IV o lmite neurtico, caracterizado por la presencia de afectos depresivos con tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la ansiedad los ponen en estrecho parentesco con los caracteres narcissticos. Otto Kernberg propone tres organizaciones estructurales que corresponden a la neurtica, fronteriza y psictica, las cuales se convierten en la matriz subyacente de la que desarrollan los sntomas del comportamiento. La personalidad borderline es para Kernberg una organizacin patolgica especfica, estable y crnica: no es un estado transitorio que flucte entre neurosis y psicosis y est caracterizada por: 1. constelaciones sintomticas tpicas; 2. una constelacin tpica de maniobras defensivas del yo; 3. una patologa tpica de las relaciones objetales internalizadas y 4. rasgos gentico - dinmicos tpicos. Segn el mismo autor, la diagnosis de BPO se basa en tres categoras de criterios. El primero y ms importante, abarca dos niveles: realidad) ausencia de psicosis (es decir, la capacidad de percibir adecuadamente la

integracin deteriorada del ego - un concepto difuso e internamente contradictorio del uno mismo. Dice Otto Kernberg, los fronterizos pueden describirse por cinco horas sin conseguir un cuadro realista de cmo son. La segunda categora, denominada no especficas incluye cosas tales como baja tolerancia a la ansiedad, pobre control de los impulsos y una capacidad subdesarrollada o pobre de gozar el trabajo o las relaciones de una manera significativa. Kernberg cree que los fronterizos se distinguen de los neurticos por la presencia de defensas primitivas. Las personalidades de frontera tienen problemas con la constancia del objeto, vivencian cada accin de la gente en sus vidas como si no existiera un contexto anterior; no tienen un sentido de la continuidad y estado, coherente, sobre la gente y las cosas en sus vidas. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Kernberg da una serie de elementos descriptivos de la organizacin fronteriza de la personalidad a los fines de establecer el diagnstico presuntivo. Ninguno de estos sntomas es, por s solo, patognomnico, pero la presencia de dos, o especialmente tres de los enumerados a continuacin, constituye un fuerte indicio de una personalidad fronteriza subyacente. Ansiedad Estos pacientes suelen presentar una ansiedad flotante, crnica y difusa, que adquiere especial significacin cuando est presente toda una variedad de otros sntomas o rasgos patolgicos del carcter. Neurosis polisintomtica

a) fobias mltiples: en especial aquellas que ponen de manifiesto tendencias paranoides y que provocan serias inhibiciones sociales, constituyen una evidencia presuntiva de personalidad fronteriza. b) sntomas obsesivo - compulsivos que secundariamente se han hecho sintnicos con el yo, adquiriendo en consecuencia el carcter de pensamientos y acciones sobreevaluados. c) mltiples sntomas de conversin elaborados o grotescos, especialmente si son crnicos. d) reacciones disociativas, en especial estados de penumbra o fugas histricas y amnesia asociada con perturbaciones de la conciencia.
enfermedad que se manifiesta como sntomas crnicos, rituales de salud y retiro de la vida social. reaccin intensa de ansiedad.

e) hipocondra: exagerada preocupacin por la salud y un temor crnico a la

f) tendencias paranoides e hipocondracas que no son secundarias a una

Tendencias sexuales perverso - polimorfas No estn incluidos en esta categora los pacientes cuya vida genital est centrada en una desviacin sexual estable y especialmente aquellos en quienes dicha desviacin se asocia con las relaciones objetales constantes. Cuanto ms caticas y mltiples son las fantasas y los actos perversos y cuanto ms inestables son las relaciones objetales vinculadas con estas interacciones, mayores motivos hay para sospechar la presencia de un desorden fronterizo. Las clsicas estructuras de la personalidad prepsictica

a) personalidad paranoide b) personalidad esquizoide c) personalidad hipomanaca d) organizacin ciclotmica de la personalidad con marcadas tendencias hipomanacas.
Neurosis impulsiva y adicciones Estn comprendidas aqu las formas graves de patologa caracterolgica en las que hace irrupcin de modo crnico y repetitivo un impulso destinado a gratificar necesidades instintivas, de un modo que, fuera de los episodios impulsivos, resulta distnico con el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintnico con el yo y altamente placentero. Desrdenes caracterolgicos de nivel inferior Se trata de la patologa caracterolgica ms severa, tpicamente representada por el carcter catico e impulsivo, en contraposicin con los clsicos tipos de formacin reactiva y los ms moderados rasgos evitativos. Esta clasificacin en una secuencia que va de un nivel superior hasta un nivel inferior, Kernberg la establece segn el predominio de los mecanismos de represin o de disociacin. Otra diferencia consiste en que los pacientes del nivel superior experimentan ms depresin que los del nivel inferior (dado que cuanto mayor es la depresin asociada con autnticos sentimientos de culpa, remordimiento y preocupacin por uno mismo, mayor es la integracin superyica). La depresin en el sndrome fronterizo est caracterizada por una sensacin de futilidad y sentimientos cada vez ms extendidos de soledad y aislamiento, aislamiento y actitudes de airada exigencia que difieren de la depresin neurtica y psictica, en las que la culpa y la autodesvalorizacin tienen mayor participacin. CASUISTICA Los desrdenes de la personalidad afectan el 10% de la poblacin en general. Este grupo de desrdenes mentales es definido por caractersticas de mal adaptacin de la personalidad que tienen un efecto constante y serio en el trabajo y en los vnculos interpersonales.

DSM-IV define diez categoras del desorden de la personalidad. De stos, el desorden de la personalidad de la frontera es el ms frecuente en la prctica clnica. El BPD es tambin uno de los ms difciles y preocupantes de los problemas de la psiquiatra, constituyendo un desafo permanente, donde frecuentemente se termina no concordando entre los profesionales ms experimentados y este hecho afecta luego a la ubicacin estadstica y por ende a la casustica. Estadsticamente, Andrulomis y colaboradores, investigaron (Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, 1991) la casustica borderline, hallando que los hombres presentan ms comportamientos inaceptables que las mujeres, pero en cambio muestran menor sintomatologa depresiva que ellas. En las mujeres se observa una frecuencia mucho mayor de trastornos en la alimentacin que en los hombres (45% vs. 6%) y tambin mayor cantidad de episodios mini-psicticos transitorios que los que presentan los hombres. La historia psiquitrica previa es semejante en ambos sexos, as como tampoco se observan diferencias en el trazado electroencefalogrfico. El hecho de que haya mayor cantidad de adoptados entre la poblacin de borderline estudiados, en comparacin al grupo testigo de esquizofrnicos, constituye un indicio de la importancia del vnculo materno en el desarrollo inicial del Yo, su relacin con la enfermedad border y la etapa de separacin individuacin. ETIOLOGIA Como en la mayora de los desrdenes mentales, ningn factor aislado explica su gnesis. Los factores de riesgo mltiples, que pueden ser biolgicos, psicolgicos y sociales, desempean un papel importante en su etiologa. Los factores biolgicos en el BPD consisten probablemente en anormalidades temperamentales innatas. La impulsividad y la inestabilidad emocional son inusualmente intensas en estos pacientes y estos rasgos, para ciertos investigadores, podran ser hereditarios dado que caractersticas similares se han hallado tambin en parientes cercanos de pacientes con BPD. Las investigaciones sugieren que la impulsividad que caracteriza a la personalidad de frontera se puede asociar a la actividad disminuida de la serotonina en el cerebro. Los factores psicolgicos en esta enfermedad varan mucho. Algunos pacientes de frontera describen experiencias altamente traumticas en su niez, tales como el abuso fsico o sexual. Otros describen negligencia emocional severa. Muchos pacientes de frontera tienen padres con rasgos impulsivos o depresivos de personalidad, y tambin frecuentemente han descripto padres fros con una agresividad encubierta pero intensa. Segn Kernberg en estos pacientes la agresin oral presenta un desarrollo patolgicamente aumentado y es difcil evaluar en qu medida este desarrollo es el resultado de una fuerte pulsin agresiva de origen constitucional, de una intolerancia a la ansiedad (tambin de origen constitucional) respecto de los impulsos agresivos o de una grave frustracin sufrida en los primeros aos de vida.

Los factores sociales en el BPD reflejan muchos de los problemas de la sociedad moderna. En la sociedad urbana contempornea, los nios tienen ms dificultades para resolver sus necesidades de vinculaciones y de identidad. Muy probablemente, el BPD se encarna cuando todos estos factores de riesgo estn presentes. Los nios que se hallan en la poblacin de riesgo en virtud de su temperamento, pueden crecer perfectamente normales si cuentan con un ambiente de apoyo y continencia afectiva. Sin embargo, cuando la familia y la comunidad no pueden resolver las necesidades especiales de estos nios, ellos tenderan a desarrollar impulsividad e inestabilidad emocional. Masterson sugiere que el sndrome fronterizo es el resultado de la sensacin de abandono causada por el cese de suministro por parte de la madre en el momento en que el paciente intentaba separarse e individuarse. La necesidad de ste ltimo de defenderse contra los sentimientos de abandono produce el detenimiento en el desarrollo y el cuadro clnico de este sndrome. Segn este autor, el sndrome se asemeja a un tmpano de hielo, en el sentido de que slo la parte ms superficial puede ser detectada clnicamente sobre la lnea de agua, mientras que el resto permanece escondido bajo la superficie. (Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, 1991) HISTORIA FAMILIAR Son nios queridos por motivos narcissticos de los padres, quienes no configuran con ellos un verdadero vnculo objetal, y por lo tanto los hijos dedican toda la vida a tratar de autoapuntalar su narcisismo (que siempre es una defensa frente al desamparo) de las maneras ms bizarras y esto se produce desde el inicio mismo de las relaciones objetales. Ellos se constituyen en su propio ideal en tanto sabemos que la renuncia al narcisismo en la infancia sana se produce por obra de la instalacin de un ideal. Ellos son restituciones de ellos mismos donde se nota poco la escisin del yo a diferencia de las psicosis. O sea, desde sus comienzos, el nio no ha sido reconocido como tal, ya sea por dficit (figuras parentales o sustitutos ausentes) o por exceso (figuras intrusivas). No pudo crearse lo que Winnicott denomina espacio transicional, necesario para la discriminacin entre Yo y no Yo. Ha permanecido en un estado fusional, donde el s mismo real, el s mismo ideal y el objeto ideal se confunden. Su self debi sobreadaptarse con desarrollos que son expresin de una pseudo madurez, encubriendo la falta de cohesin y con tendencia a la fragmentacin, sentimientos de vaco y carencia de la normal capacidad de experimentar soledad y de poder sobreponerse a ella. El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el fracaso de sus padres, fracaso en el simple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, consuelo y comprensin. Necesita adems renunciar a las fantasas idealizadas e irreales con las que busca proteger las perfectas relaciones del pasado con sus padres. Para el paciente fronterizo,

separarse verdaderamente de los padres es una experiencia mucho ms difcil y atemorizante que para los pacientes neurticos. El papel de la separacin - individuacin en el desarrollo normal del yo La imagen que el nio tiene de s mismo y aquella que tiene de su madre, es una unidad simbitica. La madre acta como yo auxiliar, ejecutando funciones que el propio yo del nio ejecutar ms tarde (lmites a los estmulos internos y externos, percepcin adecuada de la realidad, tolerancia a la frustracin y control de los impulsos). A los 18 meses aproximadamente, bajo el mpetu de la maduracin biolgica predeterminada de los aparatos del yo (o sea, la propia individuacin) comienza la separacin de esta relacin. La separacin del objeto primario materno favorece la reintroyeccin, con una retencin del objeto total y ampla las funciones defensivas, representativas y sintticas del yo. La reintroyeccin est asociada con el duelo por el objeto separado. Tambin se retrotraen una multiplicidad de partes malas de objetos anteriormente proyectadas. Durante esta etapa del desarrollo del yo, se ha ido diferenciando el self y los objetos. La asimilacin de las representaciones del self y los objetos a los afectos se da como resultado de la actividad sinttica del yo. El territorio del yo se expande y sus contenidos se incrementan. El estmulo y apoyo maternal y el dominio de nuevas funciones del yo, presionan al nio a la separacin - individuacin hacia su autonoma. El nio se acerca a su madre de vez en cuando para el reabastecimiento libidinal, ya que da por sentado su presencia emocional. Una vez que el nio domina su locomocin y aprende a manipular, estas funciones parciales se convierten en elementos de un lenguaje cargado de significados, un llamado sin palabras requiriendo amor y elogio de la madre, una bsqueda de significados y un deseo de compartir y de expansin. La madre como catalizadora del proceso de individuacin, debe ser capaz de leer el proceso primario del lenguaje. La autonoma del nio se desprende de su propio yo, si l siente un grado adecuado de aceptacin emocional y un adecuado apareamiento comunicacional. Para Arnold Modell3, el self de estos pacientes est compuesto de dos partes: una la del nio desprotegido y otra, la de quien est dotado de omnipotencia destructiva. Hay confusin o fusin entre el sentido y lmites del self y el objeto es percibido de acuerdo con ciertas fantasas infantiles concernientes a la madre. El paciente posteriormente va a atribuir al terapeuta los aspectos benevolentes o destructivos, ambos omnipotentes, de su propio self, quedndose con el sentimiento de ser un nio desprotegido cuya identidad se perder en el objeto. FIJACIONES El paciente es apresado en medio de la corriente entre dos etapas del desarrollo, se ha separado de la etapa simbitica, pero no ha progresado plenamente a travs de la separacin - individuacin hacia su autonoma. Esto tiene consecuencias desastrosas
3

Citado por Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Bocklund, op.cit.(1991)

para el desarrollo del yo o sea permanece con una fijacin oral lo cual favorece un narcisismo excesivo, que determina una personalidad que presenta los siguientes rasgos: Las interacciones con otras personas estn referidas a s mismos en medida inusual, en realidad no establecen un verdadero compromiso con el otro, simplemente lo utilizan con fines narcisistas Sienten gran necesidad de ser amados y admirados, presentando una curiosa contradiccin entre un concepto muy elevado de s mismos y una desmedida necesidad de homenaje por parte de los dems. Esa gran necesidad de recibir el tributo y la adoracin lleva muchas veces a decir que dependen de otras personas, pero en un nivel ms profundo son incapaces de depender verdaderamente de nadie debido a la desconfianza y el desprecio que sienten hacia los dems Su vida emocional carece de hondura y sus propios sentimientos de diferenciacin clara. En particular, son incapaces de experimentar autnticos sentimientos de tristeza, duelo, anhelo y reacciones depresivas, siendo esta ltima carencia una caracterstica bsica de sus personalidades Experimentan escasa simpata hacia los sentimientos de otras personas

Disfrutan poco de la vida, ms all del tributo que reciben de los dems y de sus propias fantasas grandiosas Caen en el desasosiego y el hasto cuando el brillo externo se desvanece y no encuentran nuevas fuentes para alimentar su autoestima. Las vivencias de vaco y hasto de estos pacientes estn en ntima relacin con su atrofiado desarrollo yoico que a su vez se vincula con su incapacidad para experimentar depresin Se perciben como personas despreciables, pobres y vacas, permanentemente dejadas de lado y devoradas por la envidia hacia quienes sienten que poseen todo lo que ellos carecen. Este tipo de autoconcepto desvalorizado se observa sobre todo en los pacientes narcisistas que tienden a dividir el mundo en personas famosas y ricas y personas intiles y mediocres Tienden a idealizar a las personas de quienes esperan una gratificacin de su narcisismo y a desvalorizar y despreciar a aquellos de quienes ya nada esperan (muchas veces sus antiguos dolos). Estas personas idealizadas de las que parecen depender resultan ser por lo general, una proyeccin de la concepcin grandiosa que tienen de s mismos. Simultneamente la tragedia del borderline consiste en que deben desvalorizar cuanto reciben para no sentir la envidia que el reconocimiento de lo valioso recibido les provocara En general, sus relaciones con otras personas son netamente explotadoras y a veces parasitarias Es como si sintieran tener derecho a controlar y poseer a los dems y a explotarlos sin culpa; detrs de una fachada de encanto y simpata se llega a percibir su naturaleza fra y despiadada

Lo que ms temen estos pacientes es depender de otras personas, porque para ellos depender significa odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotados, maltratados y frustrados Poseen una capacidad seudosublimatoria, es decir la capacidad de operar de manera activa y coherente en determinadas reas, que les permite satisfacer en parte sus ambiciones de grandeza y obtener la admiracin de los dems. Muchas veces son los genios prometedores que despus sorprenden a los dems por la banalidad de sus logros Es tpico de estos pacientes adaptarse a las exigencias morales de su entorno, porque de no hacerlo temen ser atacados y, adems, porque este sometimiento representa para ellos el precio a pagar por la gloria y la admiracin. Sin embargo, es frecuente que pacientes de este tipo que nunca presentaron evidencia de comportamiento antisocial se consideran a s mismos deshonestos y capaces de verse envueltos en actividades antisociales si slo tuvieran la seguridad de salir bien parados. Es obvio agregar que tambin consideran a los dems deshonestos e indignos de confianza y este concepto de s mismos y de los otros, adquiere gran importancia en la transferencia En general, los sistemas de valores de las personalidades narcisistas son corruptibles, en contraste con la moral rgida de la personalidad obsesiva. RELACIONES OBJETALES PREDOMINANTES Relacin conflictiva con la madre. Sus necesidades patolgicas la impulsan a no apoyar y a no estimular la separacin de su hijo, desanimando las tentativas hacia su individuacin, al retirarle su apoyo. Suelen haber sido estructurados en la gratificacin sin espera, sin mediatizacin de la carencia. Por ende, no toleran la espera, no tienen capacidad de frustracin. El rea especficamente patolgica de las relaciones objetales internalizadas de la personalidad fronteriza, es su incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones buenas y malas. Los principales factores etiolgicos parecen ser el exceso de la agresin primaria o la secundaria, o la frustracin. Este dficit en dicha sntesis impide el logro de la particular capacidad afectiva yoica que permite experimentar depresin, preocupacin y culpa. Las reacciones depresivas de los fronterizos asumen la forma de rabia impotente y sentimientos de derrota ante fuerzas externas, ms que de duelo por la prdida de objetos buenos y pena por la propia agresin hacia ellos mismos y hacia los dems. CONFLICTOS BASICOS Conflicto entre el empuje ocasionado por el desarrollo hacia la autonoma y el retiro de los suministros emocionales maternos que este crecimiento acarreara. El necesita de estos suministros para crecer, pero si lo hace, los suministros le sern retirados. De esta forma, surgen sus sentimientos de abandono.

A diferencia del nio autista o psictico, el nio borderline ha progresado a travs de la etapa simbitica, pero la separacin de su madre es slo parcial, o ha ocurrido a costa de intensos sentimientos de abandono, miedo y depresin, que l debe reprimir. La tenacidad y energa de los mecanismos de defensa le impiden desarrollarse hacia la autonoma. COMPLEJO DE EDIPO Segn Kernberg lo que caracteriza a la personalidad fronteriza, en contraste con las patologas ms benignas, es una especfica condensacin de conflictos pregenitales y genitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edpicos a partir de la edad de dos a tres aos. Es frecuente que la historia de estos pacientes consigne experiencias de frustracin extrema e intensa agresin (secundaria o primaria) en los primeros aos de vida. La excesiva agresin pregenital, sobre todo la oral, tiende a ser proyectada y provoca una distorsin paranoide de las tempranas imgenes parentales, en especial las de la madre. En virtud de la proyeccin de impulsos predominantes sdico-orales pero tambin sdico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y el odio hacia ella se hace extensivo a ambos padres, a quienes ms tarde el nio experimenta como un grupo unido. La contaminacin de la imagen del padre por la agresin primariamente proyectada en la madre y la indiscriminacin entre ambas figuras parentales, provocada por las excesivas maniobras de escisin que impiden una diferenciacin realista entre los diversos objetos, tienden a producir en ambos sexos una peligrosa imagen combinada padre-madre, como resultado de la cual todas las relaciones sexuales son vistas despus como peligrosas e infiltradas de agresin. Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de las tendencias genitales, mediante el cual se intenta evitar la rabia y los temores orales. En ambos sexos el exceso de agresin pregenital, y en especial de agresin oral, tiende a inducir el prematuro desarrollo de tendencias edpicas, como consecuencia de una particular condensacin patolgica de objetivos pregenitales y genitales, causada por el predominio de las tendencias agresivas. Como resultado de esto, se suceden varias soluciones transaccionales patolgicas que dan lugar a la tpica persistencia de las tendencias sexuales perverso-polimorfas y que constituyen fallidos intentos de hacer frente a la agresividad de las tendencias genitales. Importa destacar que la naturaleza agresiva y primitiva del supery del paciente narcisista, deriva en ltima instancia del carcter netamente oral agresivo de sus fijaciones. IDENTIDAD COMO SI La presencia de introyecciones e identificaciones contradictorias es lo que determina la cualidad como si de estos pacientes. Su adaptabilidad adquiere as - por

la actuacin de identificaciones parciales y disociadas - caractersticas de mimetismo, merced a las cuales lo que fingen ser es en realidad la vestidura vaca de lo que en otros momentos tienen que ser de un modo ms primitivo. Este fenmeno provoca confusin a los propios pacientes. Esta situacin configura una difusin de la identidad (Erikson la define como la falta de un concepto integrado de s y de los objetos totales en relacin con el sujeto) que en las estructuras psicticas se evidenciara por una falta de diferenciacin entre las representaciones del s mismo y de los objetos, por la incapacidad para transmitir sus interacciones con los dems, no pudiendo empatizar emocionalmente expresando una conducta inapropiada, bizarra y desconcertante. El mecanismo que subyace al sndrome de difusin de la identidad es la escisin, mecanismo que en un principio fue una divisin defensiva del yo por una simple deficiencia de integracin y que luego cristaliz en un detrimento de los procesos de integracin y la consecuente difusin de la identidad. Este sndrome, para autores como Collum, constituye la caracterstica de los pacientes fronterizos. La mayor parte de sus conductas consiste en recurrir a actos desesperados de supervivencia, para evitar la vivencia de fragmentacin total y la cada en el vaco. SITUACION TRAUMATICA Est fundada en los procesos de separacin e individuacin, lo cual le ha generado intensos sentimientos de abandono. Los datos clnicos sugieren que hubo un trauma en la niez etiolgicamente significativo, en la mitad de los pacientes BPD. Por lo tanto la clera y los comportamientos manipuladores del paciente, que crean tantos problemas en la contratransferencia para el terapeuta, pueden ser comprendidos como adaptativos y comprensibles a la luz del trauma temprano. ANSIEDADES BASICAS Las ansiedades predominantes son de fusin (intrusin, atrapamiento, engolfamiento) o prdida (aniquilamiento, abandono). Como ambos mecanismos atacan el pensamiento imposibilitando la capacidad de crear representaciones, llevando al vaco o la sensacin de la muerte psquica, es necesario establecer una organizacin externa relativamente estable, que pueda ser continente, yo auxiliar, creando un espacio seguro, bsico para estructurar el Yo. Las crisis de ansiedad y la angustia constante y flotante, que aparecen en el border ante las ms pequeas amenazas, pueden plantear problemas en la relacin teraputica, al igual que la agresin, que a menudo acompaa a la ansiedad. Si se tiene en cuenta la psicopatognesis de las mismas, desde la segunda teora freudiana de la angustia, los borderline no tienen mecanismo de angustia seal y por eso, el modelo de angustia traumtica del Ello, amenaza de continuo con invadir al Yo. MECANISMOS DE DEFENSA La mecnica de defensa primitiva del fronterizo estara puesta al servicio de los conflictos intrapsquicos del paciente liberndolo, pero al costo del debilitamiento del

funcionamiento de su Yo, adaptabilidad y funcionalidad en la vida cotidiana. Este debilitamiento traer como consecuencia la dependencia no consciente y labilidad en el sostenimiento de sus relaciones con los dems en tanto las mismas se caracterizan por ser caticas y huecas. Los intensos sentimientos de abandono deben ser reprimidos. La represin es reforzada por el acting - out, formacin reactiva, mecanismos obsesivos - compulsivos, proyeccin, negacin y el aislamiento. Dichas defensas intentaran evitar el registro de emociones, y la capacidad de poder pensar en stas. En este proceso se construyen objetos externos bizarros (alucinaciones y delirios) que condensan el mundo interno del paciente, expresin de sus deseos y ausencia de frustracin. Otras defensas primitivas incluyen el pensamiento mgico (creencia que los pensamientos pueden causar acontecimientos), omnipotencia, proyeccin (de caractersticas desagradables de uno mismo sobre otros) y la identificacin proyectiva, mecanismo por el cual el fronterizo intenta poner en otros las sensaciones que est teniendo. Para Kernberg la escisin es una operacin de defensa esencial en la personalidad fronteriza que subyace a todas las que siguen. Este autor la define como el proceso activo por el cual se mantienen separadas las introyecciones e identificaciones de calidad opuesta. La integracin o sntesis de las introyecciones e identificaciones de signo opuesto es quizs el ms importante factor de neutralizacin de la agresin (ya que como parte de dicha integracin se produce la fusin y organizacin de los derivados de instintos libidinales y agresivos) y una de las consecuencias de los estados patolgicos caracterizados por un exceso de escisin es que no se logra un suficiente grado de neutralizacin, haciendo fracasar as una fuente de energa esencial para el crecimiento. La escisin es, por lo tanto, una causa fundamental de labilidad yoica y, puesto que no requiere tanta contracarga como la represin, un yo dbil es proclive a la utilizacin de este mecanismo, lo que crea un crculo vicioso en el cual la labilidad yoica y la escisin se refuerzan mutuamente. En la experiencia clnica, una de las manifestaciones directas de este mecanismo, es la expresin alternada de las facetas complementarias de un conflicto, ligada con una dbil negacin y falta de preocupacin por la contradiccin, reflejada en el comportamiento, pudiendo manifestarse en una falta de control de impulsos selectiva, que se expresa en episdicas irrupciones de impulsos primitivos (Kernberg recuerda que la escisin es un mecanismo predominante en las neurosis impulsivas y las adicciones). Quiz la ms conocida manifestacin de la escisin es la divisin de los objetos externos en totalmente buenos y totalmente malos, en la vivencia interna del paciente, lo cual trae aparejada la posibilidad de que los sentimientos acerca de un objeto y del mismo s mismo, oscilen de manera radical y abrupta de un extremo al otro. En la clnica, el nio que ha de transformarse en paciente fronterizo vive de momento a momento cortando activamente las conexiones emocionales entre

experiencias afectivas con objetos significativos de su entorno inmediato que, de no ser disociadas, resultaran caticas y contradictorias provocndole gran frustracin y temor. La escisin suele aparecer ligada con uno o varios de los mecanismos siguientes: Idealizacin primitiva: es la tendencia a ver a los objetos externos como totalmente buenos para poder contar con su proteccin contra los objetos malos, y para asegurarse de que no habrn de ser contaminados, daados o destruidos por la agresin propia o la proyectada en otros objetos. Esta idealizacin primitiva refleja la omnipotencia subyacente - otra de las defensas fronterizas - y tambin es la precursora de las ulteriores formas de idealizacin. Tempranas formas de proyeccin, en especial identificacin proyectiva: los pacientes de personalidad fronteriza suelen exhibir fuertes tendencias a la proyeccin. Negacin: en especial manifestaciones primitivas de la negacin como la negacin mutua de dos reas emocionalmente independientes de la conciencia (o sea que la negacin refuerza la escisin). El paciente est consciente de que en determinado momento sus percepciones, pensamientos y sentimientos acerca de s mismo y de los dems son por completo opuestos a los que tuvo en otros momentos; sin embargo, este recuerdo carece de repercusin emocional y no puede modificar la manera de sentir del paciente. Quizs ste regrese ms tarde a su anterior estado yoico y niegue el actual, pero no obstante al recordarlo, ser otra vez totalmente incapaz de ligar emocionalmente ambos estados. Tambin la negacin puede manifestarse como una simple desestimacin de un sector de su experiencia subjetiva o del mundo externo. Cuando hay circunstancias que lo presionan, el paciente reconoce intelectualmente el sector negado, pero no logra integrarlo con el resto de su experiencia emocional. Todo esto difiere de la forma ms sutil de este mecanismo, descrita por Freud, y caracterizada por la presencia de un contenido mental con signo negativo, en este caso la resonancia emocional de lo negado nunca ha tenido acceso a la conciencia y permanece reprimida. Este tipo de negacin corresponde a los niveles ms elaborados de este mecanismo y est relativamente cerca del aislamiento, en tanto que su nivel inferior est ligado con la escisin. Omnipotencia y desvalorizacin: ambos mecanismos estn estrechamente conectados con la escisin y son al mismo tiempo manifestaciones directas del empleo defensivo de las introyecciones e identificaciones primitivas. Los pacientes suelen alternar entre la necesidad de establecer una relacin que refleja su aferramiento y sus exigencias a un objeto mgico idealizado, en determinados momentos, y en otros, fantasas y actitudes que revelan el profundo sentimiento de su propia omnipotencia mgica. Ambos estados representan su identificacin con un objeto totalmente bueno, idealizado y poderoso, a modo de proteccin contra los malos objetos persecutorios. No existe verdadera dependencia en el sentido de amor y preocupacin por el objeto ideal. En un plano ms profundo, la persona idealizada es tratada de manera despiadada y posesiva, como una extensin del propio paciente. Dicha

desvalorizacin es en parte un corolario de la omnipotencia y como mecanismo tiene efectos muy perjudiciales sobre las relaciones objetales internalizadas y en especial sobre las estructuras que intervienen en la formacin e integracin del supery. Kernberg tambin incluye como muestras de BPO catico, lazos extremos con otros; una inhabilidad para conservar la memoria calmante de amor a s mismo; episodios psicopticos transitorios; negacin y amnesia emocional. Cary destaca el distanciamiento esquizoide como una de las principales defensas de los pacientes fronterizos. ESTRUCTURA YOICA Los borderline tienen un Yo dbil y por lo tanto las funciones de la represin normal, disminuidas, con permanencia de los mecanismos de defensa primitivos (sobre todo disociacin y proyeccin). Falta de confianza bsica, persistencia de la disociacin del objeto, con el consecuente deterioro de las relaciones objetales, regresin y negacin, deterioro de las funciones sintticas del yo, fracaso de la sublimacin de los impulsos instintivos, serias dificultades con la identidad pre - edpica y sexual. Bychowsky describi tambin algunas de sus caractersticas estructurales ms importantes, como la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el clivaje de las imgenes parentales en objetos buenos y malos. Para Kernberg estos pacientes exhiben distorsin yoica y labilidad yoica; la distorsin yoica se refiere a los patrones de carcter rgidos y patolgicos, mientras que la labilidad yoica traduce la inadecuacin o la ausencia de ciertas funciones yoicas normales. Los aspectos especficos de la labilidad yoica son: el predominio de primitivos mecanismos de defensa caractersticos y los rasgos patolgicos y contradictorios del carcter de la personalidad fronteriza. Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a proteger al yo contra los conflictos intolerables y la concomitante patologa de las relaciones objetales internalizadas, tienen consecuencias estructurales muy significativas. En primer lugar, el concepto de s mismo no llega a integrarse, dando lugar al sndrome de difusin de la identidad y surge una crnica tendencia a depender excesivamente de objetos externos, con el fin de lograr cierta continuidad de accin, pensamiento y sentimiento en la relacin con ellos. En segundo lugar, se desarrollan rasgos caracterolgicos contradictorios que representan imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos, lo cual aumenta el caos de los vnculos interpersonales del futuro paciente fronterizo. En tercer trmino, la integracin del supery sufre los efectos de la ausencia de la funcin orientadora que cumple una identidad yoica integrada, vindose obstaculizada por las contraindicaciones existentes entre imgenes objetales totalmente buenas y excesivamente idealizadas y precursores superyoicos totalmente malos y sdicos en extremo.

En cuarto lugar, la carencia de representaciones objetales integradas impide la profundizacin de la empata hacia los dems como individuos por derecho propio; la falta de integracin del concepto de s mismo obstaculiza tambin la plena comprensin emocional de los otros seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de la constancia objetal y de la capacidad de formar relaciones objetales totales. En quinto lugar, los aspectos inespecficos de la fortaleza yoica (tolerancia a la ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad de sublimacin) sufren los efectos de la precaria integracin del yo y del supery. La fortaleza yoica depende de la neutralizacin de la energa instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto de la integracin de las imgenes de s mismo y de los objetos, de origen libidinal y agresivo. Los aspectos inespecficos de labilidad yoica comprenden: a) falta de tolerancia a la ansiedad: una ansiedad mayor que la habitual provoca en el paciente la formacin de nuevos sntomas, actitudes aloplsticas o regresin yoica. b) falta de control sobre los impulsos que queda demostrada por: los impulsos que se expresan en los episodios de comportamiento impulsivo son sintnicos con el yo; se repiten los mismos tipos de falta de control; no hay contacto emocional entre el sector involucrado de la personalidad del paciente y el resto de su vivencia de s mismo; se observa una dbil negacin que secundariamente defiende a esta irrupcin disociada. c) falta de capacidad de sublimacin: los logros y el goce creativos son los aspectos fundamentales de la capacidad de sublimacin; suelen ser los mejores indicadores de la extensin del rea libre de conflictos del yo; por lo tanto, su ausencia es una seal importante de labilidad yoica. d) presencia del pensamiento del proceso primario. Origen de la labilidad yoica: El yo temprano debe cumplir dos tareas esenciales en rpida sucesin: 1) la diferenciacin entre imgenes de s mismo e imgenes objetales y

2) la integracin de imgenes de s mismo y de los objetos, de origen libidinal y agresivo. Cuando se logra bien la primer tarea, se ha cumplido un paso crucial que diferencia entre las futuras estructuras yoicas psicticas y no psicticas. Con la integracin, comienza a desarrollarse la tolerancia a la ambivalencia. El concepto integrado de s mismo y las representaciones objetales integradas vinculadas con aqul constituyen la identidad del yo en su sentido ms amplio.

El problema para lograr la integracin radica en que las imgenes de s mismo y objetales de origen agresivo y las imgenes de s mismo y objetales totalmente buenas y defensivamente idealizadas son tan intensas que su integracin se hace imposible. Conciliar imgenes de s mismo y de objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenara un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encierra para las relaciones con los objetos buenos internos y externos; se produce por lo tanto una activa separacin de carcter defensivo entre las imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos; en otras palabras, la disociacin o escisin primitiva se convierte en la principal operacin de defensa. AFECTOS PREDOMINANTES La ira es el nico o principal afecto, observndose tambin defecto en las relaciones afectivas, ausencia de indicadores de autoidentidad y soledad depresiva. El aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono, produce un aumento de los sentimientos de desvalorizacin, depresin, agresin, hipocondriasis e hipomaniasis, en el sentido de Kernberg. Otro sentimiento frecuente de observar es la confusin, que ocurre, a veces, frente a la vivencia de prdida del objeto valorizado y que es expresin del fracaso de la disociacin. SINTOMAS CLINICOS Las actuaciones son el mximo exponente clnico, en la conducta, del fenmeno esquizoide (en el sentido de Fairbairn, de doble disociacin, en el Yo y en el objeto). En la actuacin se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein), rechazado (Fairbairn), desvalorizado (Whitaker) y sobre todo, la relacin con el objeto bueno en el analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis). Las actuaciones pueden ser en los pacientes borderline, una defensa, como ltimo recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociacin, y sucede la proyeccin (la identificacin proyectiva masiva y brusca en el sentido de Bion). Por esto las actuaciones, se suelen ver en la clnica como los prodromos de las psicosis esquizoafectivas (equiparables a la psicosis reactiva breve del DSM-IV). En estas actuaciones de los borderline, adems de la descarga, hay un intento penoso y fallido de adquirir representatividad psquica el trauma (discarencia afectiva) y suelen ser una forma de comunicacin preverbal, un pedido de ayuda, por parte del paciente. Freud mostr que la resistencia del Ello es la compulsin a la repeticin, la que se traduce en la transferencia en repetir para no recordar. En el borderline, el motor de la compulsin a la repeticin, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las ansiedades de abandono (desvalorizacin), en categoras psicoanalticas, y la depresin (agresin), en categoras psiquitricas, los que, en la conducta, se traducen en

actuaciones actuar para no recordar: la discarencia afectiva, actuar para no sentir (el abandono, la desvalorizacin, la depresin, la agresin, etc.). MODELOS DE VINCULOS A pesar de los graves daos en las funciones del yo, hay adaptacin del paciente a las demandas del medio (tiene una conducta convencional). Con el terapeuta entabla segn Rosenfeld, una relacin que l denomina de analista inodoro: todo lo desagradable se descarga en el analista y el paciente se atribuye a s mismo todo lo bueno que resulte de la relacin. Segn Rosenfeld estas personalidades han introyectado en forma omnipotente un objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su propio s mismo hacia dentro de tal objeto negando as cualquier diferencia o separacin entre el s mismo y el objeto. Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad de dependencia del objeto externo. La dependencia implicara la necesidad de un objeto amado y potencialmente frustrante que tambin es intensamente odiado. Los vnculos interpersonales en el BPD son inestables. Tpicamente, los pacientes fronterizos tienen problemas serios con los lmites. Se vinculan rpidamente con la gente, y se decepcionan rpidamente tambin. Hacen grandes demandas a la gente y fcilmente se asustan de ser abandonados por los que los rodean. Su vida emocional es una especie de roller coaster. Es importante destacar que las caractersticas principales de los trastornos limtrofes se encuentran representadas por la diferenciacin de las representaciones objetales del s mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integracin en la sntesis del s mismo y de los dems significantes (entendiendo al s mismo como la suma total de representaciones integradas del s a travs de todas las etapas del desarrollo). La integracin de las representaciones del s mismo buenas o malas en un concepto realista del s mismo que incorpore, ms que disocie, las variadas representaciones componentes del s mismo, es un requisito para la carga libidinal de un s mismo normal. Este requisito explica la paradoja de que la integracin de amor y odio es un prerrequisito de la capacidad para el amor normal. RASGOS CARACTEROLOGICOS Las caractersticas de las relaciones objetales internalizadas se reflejan en los tpicos rasgos caracterolgicos de la personalidad fronteriza: Poseen escasa capacidad para evaluar de manera realista a los dems y para entablar con ellos una relacin de verdadera empata; experimentan a las otras personas como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo real siempre que no tengan un compromiso emocional con ellos.

Tienen incapacidad de vivenciar o empatizar con los dems, una percepcin distorsionada de stos y superficialidad en sus vnculos emocionales. Otro rasgo es la manifestacin ms o menos sutil o grosera, de sus objetivos pregenitales y genitales, que estn fuertemente infiltrados de agresin. Es posible detectar con relativa facilidad sus tendencias explotadoras, sus irrazonables demandas y la manipulacin de que hacen objeto a los dems sin consideracin ni tacto alguno. En este sentido ocupa un lugar preponderante la tendencia a desvalorizar a los objetos. Superficialmente, estos pacientes suelen experimentar sentimientos de inseguridad, incertidumbre e inferioridad respecto de sus capacidades y en su trato con los dems. En un plano ms profundo, bajo estos aspectos se observan fantasas omnipotentes y algo as como un ciego optimismo basado en la negacin y un profundo convencimiento de que tienen derecho a explotar a los dems y a ser gratificados. O sea que los sentimientos de inferioridad representan a menudo un estrato superficial secundario que oculta los rasgos narcisistas del carcter. PSICODIAGNOSTICO Al examinar clnicamente el estado mental de pacientes fronterizos, rara vez se detecta una alteracin formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, empleando tests proyectivos y sobre todo en respuesta a estmulos no estructurados, tienden a surgir evidencias del pensamiento de proceso primario, que se manifiestan como fantasas primitivas, disminucin de la capacidad de adaptarse a los datos formales de los tests y, en especial, el uso de peculiares verbalizaciones. Es importante destacar que la regresin al pensamiento de proceso primario sigue siendo el ms importante de los indicadores estructurales individuales de la organizacin fronteriza. Los tests psicolgicos de los pacientes fronterizos revelan la ausencia del normal predominio de las tendencias genitales heterosexuales por sobre los impulsos polimorfos parciales. Sobre la base de dichos tests, se suele decir que estos pacientes presentan una falta de identidad sexual, lo cual es probablemente una denominacin errnea dado que si bien es cierto que adolecen de difusin de la identidad, este sndrome se remonta a orgenes ms precoces y complejos que los de la simple ausencia de diferenciacin de una determinada orientacin sexual. Su falta de identidad sexual no refleja una falta de definicin sexual, sino la combinacin de varias poderosas fijaciones tendientes a hacer frente a los mismos conflictos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mientras que generalmente es posible identificar las principales diferencias entre la organizacin fronteriza de la personalidad y los estados psicticos, resulta ms difcil identificar las existentes entre la BPD y las neurosis.

Es necesario diferenciarlo del trastorno bipolar mixto, ya que debe tenerse en cuenta que el aspecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por cambios de un da para el otro (o de una hora para otra), mientras que el acceso bipolar mixto aparece ms frecuentemente como un episodio discreto - con un principio y un final bien marcados - y un curso relativamente estable durante el episodio. La caracterstica que ms ayuda al diagnstico diferencial es la reactividad del borderline, dado que se observa que los cambios de nimo estn relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos bipolares es ms frecuente la alteracin marcada del apetito y el sueo. La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para el trastorno bipolar, tambin orientan al diagnstico de trastorno borderline. Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a una manifestacin determinada del desorden post-traumtico de la tensin (PTSD): en Trauma y recuperacin, ella teoriza que cuando el PTSD toma una forma que acenta mayormente los elementos del disturbio de la identidad y del vnculo, ella confirma el llamado BPD; cuando se acentan los elementos patolgicos somticos, entiende que el cuadro que aparece es histeria. El diagnstico diferencial con respecto a la personalidad histrica es sencillo dado que si bien en la histeria se suele observar una exacerbacin de los rasgos narcisistas, especialmente los vinculados con las tendencias exhibicionistas, su necesidad de ser admirados y de convertirse en centro de atencin por lo general una formacin reactiva narcisista contra la envidia del pene est acompaada de la capacidad de establecer vnculos profundos y duraderos con los dems. Otra caracterstica para el diagnstico diferencial son los distintos comportamientos de los pacientes ante el acto teraputico de la interpretacin de las defensas. En los pacientes fronterizos la interpretacin de las primitivas defensas predominantes tiende a fortalecer el funcionamiento yoico y la prueba de realidad, mientras que en los pacientes psicticos puede incrementar la regresin poniendo en evidencia la subyacente falta de diferenciacin entre s mismo y no-s mismo, de la cual dependen a su vez, la posibilidad de discernir entre percepciones y fantasas, entre percepciones intrapsquicas y percepciones de origen externo. La prdida de la prueba de realidad en cualquier sector es indicio de funcionamiento psictico. Otro rasgo que diferencia el tratamiento de las personalidades narcisistas, lo constituye su total incapacidad de vivenciar al analista como un objeto independiente, incapacidad que persiste an despus de muchos meses y aos de labor analtica y que contrasta de manera radical con las relaciones transferenciales que se observan en otras formas de patologa caracterolgica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar diferentes conflictos altamente especficos correspondientes a diversos niveles de desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el paciente discierne claramente al analista como objeto independiente.

Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre las personalidades narcisistas y otras modalidades de patologa caracterolgica, radica en la naturaleza y las funciones del ideal del yo. En los desrdenes caracterolgicos no narcisistas, el excesivo desarrollo de las defensas narcisistas es el resultado de una exacerbacin del ideal del yo de la temprana infancia, que defiende del temor y la culpa provocados por mltiples conflictos. Por el contrario, en las personalidades narcisistas, la exacerbacin o la fijacin del ideal del yo infantil va acompaada de la primitiva fusin del concepto de s mismo del paciente con ese ideal del yo y de la concomitante desvalorizacin de las representaciones objetales y de los objetos externos y tiene por objeto defender al paciente contra primitivos conflictos y frustraciones de tipo oral. DESCOMPENSACIONES BORDERLINE Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensin o bajo los efectos del alcohol o las drogas. Las descompensaciones clnicas de los borderline son dos: actuaciones y psicosis esquizoafectivas y constituyen la expresin clnica de un aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separacin. Constituyen una tcnica para mantener (en las actuaciones) o para recuperar, una relacin objetal valiosa (en las psicosis). En los tratamientos psicoanalticos dicho objeto valorizado puede ser el analista en la transferencia. Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de separacin - individuacin, en el sentido de Mahler, son situaciones pre - edpicas universales, que, frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de abandono por el otro, se repiten a lo largo de toda la vida del hombre. Las prdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto esquizoide, estn referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al trabajo y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminucin de la autoestima, siempre mal regulada en estos pacientes. Las situaciones de acercamiento afectivo como por ejemplo, durante el proceso analtico, situaciones de xito del paciente que hacen que se sienta ms prximo al analista pueden tambin ocasionar, a travs de un aumento de las ansiedades de engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline. Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen lmites, dan un continente y favorecen el sentido de realidad, la observacin de la neutralidad analtica, la interpretacin de la transferencia - inclusive la negativa -, son pilares tcnicos a observar a ultranza, cuanto ms grave sea el borderline, para evitar las descompensaciones.

Las actuaciones ms comunes que dan lugar a la medicacin, y a la internacin, de los pacientes en anlisis, pueden ser provocadas por la prdida del control omnipotente del objeto valorizado analista, constituyendo verdaderas formas clnicas de ansiedades de abandono y se las puede esquematizar en: 1. Suicidio, homicidio y accidente. 2. Drogadiccin: es una actuacin en la cual la droga acenta los fenmenos disociativos a la par que, por efecto qumico, produce confusin. Psicoanalticamente todas las drogas acentan el fenmeno esquizoide, por eso se suele decir que el adicto es un borderline farmacolgico. 3. Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venreas, SIDA, etc.). 4. Accidentofilia. 5. Trastornos en la alimentacin (bulimia y sobre todo anorexia). 6. Suicidofilia. 7. Fugas. 8. Actuaciones mltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores. Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas4. 9. Las actuaciones, en especial las mltiples, se traducen en severos ataques al setting o sea en acting-in y en acting-out que al ser sostenidas en el tiempo, pueden configurar una forma clnica de lo que Menninger denomina suicidio crnico. En sntesis, las actuaciones son la mxima expresin del fenmeno disociativo: cuando fracasan, dan lugar a la confusin y a la proyeccin, o sea a la productividad psictica. CUADROS BORDERLINE EN NIOS Y ADOLESCENTES Con respecto a los cuadros borderline en los nios y adolescentes, nos seala la Dra. Frij1ing, que desde el punto de vista metapsicolgico hay en los estados fronterizos una fluctuacin en la severidad de la regresin, y parte de las funciones del yo permanecen intactas. En las psicosis, especialmente la prueba de realidad est completamente perturbada. Tambin observ que los pacientes borderline desarrollan un especial inters por un rea determinada, por ejemplo: conocer todas las cosas acerca de la Zoologa Paleontolgica, pero nada acerca del mundo en que viven. El nio psictico slo alcanza la etapa del objeto de la satisfaccin de la necesidad; en cambio el nio fronterizo puede obtener alguna constancia objetal. Sus relaciones de objeto permanecen muy dependientes y el objeto constante es muy
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Para Otto Fenichel son aquellas en las que no se tolera la menor tensin, en donde todo se debe conseguir inmediatamente, dado que toda excitacin se vive como un trauma.

vulnerable. La experiencia interna de tenuidad en las relaciones de objeto contribuye a su ansiedad bsica. Estos nios mantienen relaciones simbiticas y dependencia muy marcada con unos pocos objetos, y muestran rasgos fetichistas, pudiendo el fetiche representar un objeto transicional. Pueden sufrir de micropsicosis, que desaparece de manera instantnea si el nio es comprendido. Una de las tareas fundamentales es la de ayudar a los padres de los pacientes fronterizos a no exigir ni empujar a estos nios a ciertas cosas que por su vulnerable organizacin no estn en condiciones de hacer. En el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y atrapado por el objeto, pero puede usar el pensamiento verbal en un intento para alcanzar dominio, y hasta puede utilizar intereses intelectuales en su esfuerzo por mantener su integracin; que junto a patrones extremos de conformidad con el medio, le permite llegar a la pubertad, donde recin son diagnosticados al descomponerse. Son pacientes que pueden permanecer sin ser diagnosticados y tratados hasta el comienzo de la pubertad. La autora citada, tuvo oportunidad de ver pberes borderline que de hecho lo fueron de nios y cuyo desarrollo patolgico permaneci inadvertido. Seala que los adolescentes pueden regresar a estados fronterizos durante la fase de desintegracin de la adolescencia, y esto puede indicar una fijacin a la etapa simbitica que permanece como un ncleo frgil en la personalidad; tal estado puede ser pasajero como otros trastornos evolutivos en la adolescencia, pero tambin puede significar el comienzo de una enfermedad esquizofrnica. La Dra. Frij1ing tambin pudo observar que algunos pacientes borderline se manejan en la vida adulta sobre la base de la dependencia para elegir una pareja; por ejemplo, que el partenaire se mantenga jugando el rol de un padre siempre disponible. Como las relaciones de objeto permanecen en el nivel de la separacin-individuacin, es imposible llevar a cabo un desarrollo maduro, y es por esta razn que la sexualidad de estos pacientes muestra una variedad de rasgos perversos. Por eso mismo la autora sugiere tener un especial cuidado con ellos en el manejo de la transferencia, pues cualquier intento de abordar estos conflictos puede dar lugar a explosiones psicticas. En el proceso diagnstico, la fluctuacin entre un funcionamiento autista o simbitico y un mayor nivel de desarrollo, es uno de los factores que incrementa la confusin para establecer un diagnstico diferencial. Tanto la psicosis como los estados bordeline pueden ser vistos como detenciones del desarrollo en la fase simbitica, y la autora nos seala que depende del curso evolutivo que en un caso se obtenga como resultado una psicosis autista, en otro una psicosis simbitica con mayor o menor nmero de rasgos autistas, o un estado borderline; y nos dice que, aunque su experiencia es limitada, no ha visto una completa recuperacin en los casos fronterizos infantiles; la mayora de los observados por ella han permanecido fronterizos a lo largo del tiempo, y frente a situaciones de stress podan hacer fcilmente una crisis psictica.

Finalizamos nuestra presentacin del pensamiento de la Dra. Frij1ing transcribiendo el cuadro sinptico donde agrup sus criterios para el diagnstico diferencial entre psicosis, neurosis y cuadros fronterizos en la infancia.

PSICOSIS INFANTIL
MOTIVO DE CONSULTA DESCRIPCIN DEL NIO INFLUENCIAS AMBIENTALES Inmanejable en la casa Extrao Sobreestimulacin. Falta de contacto o contacto anormal Ninguna fase real dominante. Muchos rasgos de fases tempranas, las fases se sobreponen y confunden. Serias dificultades en la transicin de una fase a la otra siguiente. Distribucin anormal de la libido con falta de catexis objetal u objetos catectizados con libido narcisista. Preferencia por objetos inanimados. Intensa catexis del self. Excitacin crnica.

Conductas incomprensibles Extrao

ESTADOS BORDERLINE INFANTILES

NEUROSIS
Toda clase de dificultades Toda clase de descripciones Relaciones neurticas familiares (menos intensas que en la psicosis o en los borderline) Existencia de una fase dominante. Conflictos que emanan de la fase edpica. Regresin. Catexis de objetos. La autoestima puede ser perturbada por conflictos neurticos.

Sobreestimulacin. Falta de contacto o contacto anormal Ninguna fase real dominante. Fases del desarrollo sobrepuestas y confundidas. Dificultades en el pasaje de una fase a la otra. Menores disturbios en la distribucin de la libido que en la psicosis. Dependencia muy marcada a unos cuantos objetos. Relaciones simbiticas. Intensa catexis del self, pero menor excitacin crnica. Poca vitalidad. Algunos rasgos fetichistas. El fetiche puede representar un objeto transicional o una identificacin primitiva con una persona, o ciertos aspectos asociados a una persona. Menor agresin directa. Impulsos explosivos.

EVOLUCIN DEL NIO

AGRESION

Alto grado de impulsividad, peligroso para s mismo y para los que lo rodean. Severos conflictos intrasistmicos. Masculinofemenino. Activo- pasivo. Falta de conflictos intersistmicos. Perturbaciones especficas de la integracin y de la prueba de realidad. No hay distincin entre el self y la

CONFLICTOS

Conflictos intersistmicos e intrasistmicos.

Difcil control de la agresin, slo peligrosa para s. Tend. suicidas y a los accidentes. Conflictos intersistmicos e intrasistmicos.

DESARROLLO DEL YO

Perturbaciones especficas en la integracin. La prueba de realidad est menos

Perturbacin de la integracin y de la prueba de realidad, slo en la formacin del

representacin de los objetos. Detencin en la diferenciacin y percepcin del objeto. El lenguaje no es usado como un medio de contacto con los objetos. Concretismos y neologismos. La falta de contacto humano puede persistir y esto puede llevar a procesos restitutivos. Falta principalmente el proceso 2rio.

DEFENSAS

SUPERYO SUPERYO

Predominantemente la proyeccin e introyeccin primitivas. Se agregan a stas conductas rituales y estereotipadas, usadas como defensa contra la desintegracin. Puede faltar ansiedad abierta pero hay explosiones de pnico y conductas impulsivas. No estructurado. Ansiedad arcaica proyectada en el mundo externo

TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN TENDENCIAS PROGRESIVAS

Muy baja Marcada oposicin al cambio. Todos los pasajes evolutivos pueden conducir a severas regresiones.

perturbada que en las psicosis. Hay diferenciacin entre el self y la representacin de los objetos, pero con una tendencia a la regresin y a la confusin. Perturbacin del uso del lenguaje como medio de contacto. A menudo fuerte necesidad de contacto. Ideas de grandeza pero sin constantes ilusiones y alucinaciones como en la psicosis.El pensamiento del proceso 2rio. Es usado defensivamente Son usados toda clase de mecanismos de defensa. Hacen mayor uso de la proyeccin e identificacin primitivas que en la neurosis. Desplazamientos fbicos y sntomas obsesivos. Las defensas no son efectivas. Panansiedad. Estructura primitiva del superyo. Muy dependiente de los objetos externos. Alguna internalizacin con tendencia a la regresin y a la reexternalizacin. Puede ser alta, fuera de situaciones traumticas especficas. Mucha ansiedad frente a cambios en el desarrollo. Peligro de crisis psicticas si son empujados a asumir tales cambios. Especialmente si se refieren a relaciones de objeto adultas y a experiencias sexuales.

sntoma. El lenguaje es usado como medio de contacto. Continuo uso del proceso secundario.

Toda clase de mecanismos defensivos son combinados en la organizacin defensiva. Ellos pueden persistir detenidos dentro de la estructura.

Estructurado, con mayor internalizacin de conflictos.

Puede ser alta o baja Si las relaciones de objeto adultas y experiencias sexuales son alcanzadas, pueden actuar ayudando a la mejora y recuperacin.

BPD Y DROGAADICCION En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer una diferenciacin entre estructuras psicticas y narcisistas no psicticas. En las primeras, el sntoma uso indebido de drogas se ubica en el plano de la restitucin. Algo que no est, es recreado a partir de, por ejemplo, ideas delirantes o alucinaciones.

Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el adicto borderline intenta desbloquear su psiquismo, observndose claramente la fascinacin narcisista a la que alude el mito. Se ve muy ntidamente en el plano afectivo, donde lo no sentido es artificialmente percibido, droga mediante. La droga, mientras dura su efecto, cumple la funcin de reasegurar la autoestima deficiente que presenta el borderline por las relaciones familiares patolgicas. Tambin en ocasiones, la droga constituye el intento del borderline por romper con la dependencia respecto del objeto simbitico (generalmente la madre). TERAPIA 1. Farmacoterapia Las intervenciones psiquitricas durante la psicoterapia son motivadas por el alto riesgo, para s y para terceros, que las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas de los borderline, implican (suicidio, homicidio, accidente). Dentro de lo posible, no se debe introducir un medicamento hasta que no se haya consolidado un vnculo de confianza de ambas partes, para evitar la manipulacin de la medicacin. Adems, es importante que intervengan dos profesionales, el psicoterapeuta y el psiquiatra, porque de esta manera se evitan la aparicin de nuevas variables en el tratamiento, de por s muy accidentado, de estos pacientes. Dada la predisposicin a sufrir episodios de despersonalizacin y desrealizacin, es frecuente observar fenmenos colaterales adversos de la medicacin que merecen particular atencin. La medicacin puede convertirse en una forma central de representacin (abusos toxicoflicos, intentos de suicidio) relacionados con el devenir de su terapia individual. Dado que el motor de los sentimientos y afectos de los borderline (agresin, confusin, hipocondriasis, hipomaniasis, etc., al igual que algunas fobias y obsesiones) es la depresin, los antidepresivos son los frmacos de eleccin aunque en ciertos momentos de la evolucin del cuadro se puede recurrir a las benzodiacepinas, los neurolpticos y los anticonvulsivantes. La explicacin psicoanaltica del empleo de los antidepresivos en patologa borderline, como frmaco de primera eleccin, se basa en el concepto de Melanie Klein, difundido en nuestro medio por Pichn Riviere y Bleger, de que la enfermedad mental es la expresin clnica de la posicin depresiva, una verdadera defensa frente a la depresin. Esto planteara la duda desde un punto de vista metapsicolgico, de si los afectos antes considerados, agresin, mana, hipocondra, etc., y que tienen como sustrato la depresin, son para evitar la depresin (porque los borderline no pueden deprimirse) o para salir de la depresin. En este ltimo caso, los afectos, seran la consecuencia de una tcnica de relacin objetal para recuperar la relacin con el objeto y salir de la depresin, formando el afecto parte de esta tcnica.

Los medicamentos ansiolticos - benzodiacepinas, neurolpticos- pueden empeorar al paciente borderline porque, por mecanismo qumico, pueden acentuar la confusin y la depresin. Adems, las benzodiacepinas pueden producir descontrol afectivo con agresin y sobre todo, adiccin, por eso Kernberg, en los borderline proscribe emplearlas por ms de 4 - 6 semanas. Al medicar se deben evaluar dos variables psicoanalticas que se contraponen:

a) La enfermedad mental es un intento de recactetizacin objetal (Freud); b) La productividad psictica defecta aun ms al yo (Kernberg)
El hecho de que sean dos los profesionales que atienden al borderline en los casos de medicacin, favorece la disociacin y por eso puede disminuir la productividad psictica. 2. Tcnicas biolgicas Las tcnicas biolgicas como la Electro Convulsivo Terapia empleada por los psiquiatras que ven en ella una alternativa pensable, es utilizada como tratamiento en los siguientes casos: 1) Si la medicacin y los abordajes teraputicos fallan luego de 6 meses. Si las condiciones del paciente demandan una inmediata remisin, como seran intentos de suicidio impulsivos y de serias consecuencias. En pacientes que no pueden tolerar medicacin. Segn Basili, la mejora sintomtica del electroshock hay que interpretarla psicoanalticamente como el pozo de vboras de la Inglaterra del siglo XVII, donde se suspenda a los psicticos, sin dejarlos caer: el contacto con las vboras obligaba a los pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y as cesaba el mecanismo de la desmentida y la productividad psictica. 3. Psicoterapia La terapia psicodinmica individual se centra en lograr habilidades para hacer frente a los resultados de su comportamiento, se recomiendan dos o tres veces semanales y se focaliza en las experiencias internas y los vnculos del paciente, adems de los comportamientos autodestructivos. Los pacientes fronterizos mejoran generalmente con el encuadre. El encuadre es la condicin para desarrollar relaciones de objeto, ya que el gran peligro que posee esta patologa es la incapacidad de representarse a s mismo. Se logra a travs de alguien que los reconozca, ya que la alteridad es lo que permite identidad. Bleger propone la existencia de dos encuadres: el del paciente, que es la fusin ms primitiva con el cuerpo de la madre, y el del terapeuta, que debe servir para restablecer la simbiosis original con el fin de modificarla. Este ltimo no debe ser ambiguo, cambiante o alterado.

El terapeuta necesita tener claro acerca de cmo programar las sesiones, la longitud de las mismas (claridad que incluye cuando la sesin comienza y termina) y acerca del pago de honorarios. stas son las clases de arreglos estructurales que proporcionan una cierta estabilidad al tratamiento y realzan la eficacia de la terapia. Abraham, en 1919, en su estudio sobre las resistencias transferenciales de estos pacientes, alert al terapeuta acerca de los peligrosos efectos que ejercen las defensas caracterolgicas narcisistas sobre el proceso analtico. Subray la necesidad de interpretar sistemticamente las tendencias del paciente a desvalorizar al analista y a utilizarlo como espectador de su propio trabajo analtico. En su clsico trabajo sobre la reaccin teraputica negativa, Rivire se refiri a pacientes que necesitan malograr el proceso analtico; no pueden tolerar la idea de progreso porque ello equivaldra a reconocer la ayuda recibida de otros. Segn ella, estos pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido a la culpa insoportable que les provoca su propia agresin bsica. Rosenfeld destac el papel esencial que desempea la incapacidad de depender en los pacientes de personalidad narcisista. A partir de los primeros tiempos de la investigacin sobre el BPD, la bsqueda de un sntoma patognomnico ha sido un problema central, hallndose a la rabia o ira, como el principal. Los pacientes permanecen enojados mucho tiempo y los terapeutas pueden tomar cierta distancia afectiva como represalia. El tratamiento se allanar ms si el terapeuta puede sostener su firmeza y permanecer en una posicin intermedia entre retirarse o tomar represalias (lo que se entiende como evitar actuar la contratransferencia). El terapeuta debe ayudar a los pacientes fronterizos extremadamente impulsivos a observar la conexin existente entre su accin impulsiva y un estado interno que implica sensaciones y pensamientos. Es importante buscar un acoplamiento entre el comportamiento y el acontecimiento, o una sensacin sobre el acontecimiento, buscar asimismo, desarrollar la capacidad para pensar acerca de s mismo y de los otros y para construir sensaciones, creencias, intenciones y otros estados psicolgicos. Acerca de los lmites, Waldinger sugiri que para reconocer qu comportamientos necesitan ser limitados, se reconozcan los acting out que amenacen la seguridad del paciente, del terapeuta o de los que lo rodean. El ambiente de holding supone desde ya la necesidad de fijar claramente los lmites, ms all de las interpretaciones del significado de sus conductas. En el tratamiento en Menninger se estudia qu clase de intervenciones teraputicas parecen facilitar una alianza teraputica mejor con los pacientes fronterizos. Hallaron que en los pacientes con trauma temprano, la interpretacin de la transferencia de la agresin del paciente hizo deteriorar la alianza, porque los pacientes experimentaron la interpretacin como carencia del reconocimiento de los tormentos verdaderos en los que estaban implicados. Masterson concibe una psicoterapia especficamente orientada a resolver la aguda crisis sintomtica (la depresin de abandono), as como a corregir y reparar los defectos yoicos que se asocian con la fijacin al narcisismo oral, estimulando el

crecimiento a travs de las fases de separacin e individuacin hasta llegar a la autonoma. Desde el punto de vista de Winnicott se considera que durante la psicoterapia existen diferentes momentos, y de acuerdo a este autor, se debe acceder al inicio a recrear la ilusin de la completud narcisstica, volver al punto necesario para la constitucin de la sntesis del Yo, ofrecindose el equipo teraputico como sostn, protector no slo de los peligros externos sino de los peligros internos que lo abruman. Slo as, se podr acceder posteriormente a una etapa tendiente a la discriminacin buscando restaurar las perdidas fuerzas del Yo. Por otra parte, otros estudios encontraron que la validacin de la opinin del paciente desde una cierta perspectiva mejor la alianza. Lo importante es reconocer que algo en el pasado le ha sucedido, a lo cual ha reaccionado con rabia y as poder trabajar junto al paciente con una meta en comn en vez de entablar el desacuerdo. Las interpretaciones de la transferencia son ms eficaces cuando una serie de intervenciones de apoyo crean un clima en el cual el paciente puede validar las observaciones del terapeuta. Es importante en el abordaje teraputico la capacidad del psicoterapeuta para ayudarlo a encontrar el sentido al dolor intolerable y desorganizador del aparato psquico que muchas veces sufren los borderline, a fin de transformarlo en tolerable y poder utilizarlo posteriormente en motor de crecimiento. Mientras el paciente se encuentra en un proceso regresivo de dependencia absoluta, la capacidad del terapeuta de tolerar la experiencia de fusin queda puesta a prueba y tambin es frecuente que el paciente explore la capacidad del terapeuta para sobrevivir a asaltos agresivos. Winnicott, Green y otros autores recomiendan que se debe ser capaz de aceptar esos estados informes para traducirlos y adoptar una actitud no intrusiva, sabiendo suplir verbalmente la carencia de los cuidados maternos con el fin de asistir a la emergencia de una relacin entre el Yo y el objeto. Los consejos y la idealizacin del analista, acentan los fenmenos disociativos: los aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el analista, en la transferencia o en un tercero excluido y promueven las actuaciones dentro y/o fuera de la sesin. Es importante no dar consejos aunque el borderline lo pida a gritos y analizar el sometimiento que subyace a la idealizacin, y la agresin y la relacin narcisista de objeto que se esconde bajo el sometimiento, al igual que la culpa persecutoria, que subyace a la agresin. Todo esto se puede hacer analizando la transferencia negativa en transferencia positiva. La labor del analista no debe ser, tapar la angustia del paciente borderline e intoxicar al Yo con medicamentos, sino ayudar a que el paciente desarrolle el mecanismo de angustia seal, ensendole, en la transferencia, a domar, como dira Freud a la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra merced a

la labor interpretativa, centrada en la interpretacin transferencial de la intolerancia del paciente borderline, a las prdidas de objeto y a la frustracin, lo que se traduce en agresin y angustia. Para Kernberg la terapia ideal para estos pacientes, es la que pone el acento en la interpretacin de las resistencias y de la transferencia y en el mantenimiento de una posicin esencialmente neutral por parte del analista. Los requisitos tcnicos que propone para la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes fronterizos son: Elaboracin sistemtica de la transferencia negativa en el aqu y ahora nicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones genticas completas. Interpretacin de las constelaciones defensivas a medida que se manifiestan en la transferencia negativa. Fijacin de lmites con el fin de bloquear la actuacin de la transferencia y estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesiones en la medida necesaria para proteger la neutralidad del analista. No interpretacin de los aspectos ms moderados y de origen menos primitivos de la transferencia positiva, con el propsito de favorecer el gradual desarrollo de la alianza teraputica. Prestar constante atencin a la particular cualidad de la transferencia y contrarrestar de manera sistemtica las tendencias al control omnipotente y la desvalorizacin por parte del paciente. Asimismo, es importante que est alerta a las reacciones contratransferenciales que van aflorando con el tiempo; debe incorporar la contratransferencia al proceso analtico, no revelndole al paciente sus propias reacciones, sino infiriendo de stas cules son los propsitos ocultos de la conducta del paciente. Puesto que estos pacientes tratan al analista como una extensin de ellos mismos, la vivencia emocional de ste refleja con ms fidelidad que en otros casos las luchas internas del paciente; de ah que las reacciones contratransferenciales sean especialmente reveladoras en el tratamiento de personalidades narcisistas. Un problema tcnico cuyo manejo plantea especiales dificultades al terapeuta es el de los repentinos cambios de onda en la actitud emocional del paciente. Sobre todo despus de momentos de comprensin o alivio, el paciente tiende a abandonar el tema tratado por completo, en lugar de experimentar agradecimiento por la ayuda del analista o de sentirse motivado para profundizar su comprensin de ese tema. En estas circunstancias est operando la tendencia a desvalorizar al analista, junto con el intento de robarle sus interpretaciones; es necesario estar muy atento a esta sbita desaparicin de algo que solo minutos atrs o en la sesin anterior, se manifest como muy importante. Kernberg realiza una ltima observacin tcnica: quiz no convenga tratar a muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tensin y las numerosas exigencias que imponen al analista. Adems es til tener en cuenta que estos casos requieren los tratamientos analticos ms prolongados para llegar a acceder a las patolgicas estructuras del carcter que se activan en la transferencia.

Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el nivel de capacitacin o experiencia de los terapeutas, stos suelen pasar por momentos de sometimiento casi masoquista a algunas de las manifestaciones agresivas del paciente, de dudas injustificadas acerca de la propia capacidad y de exagerado temor a las crticas de terceros. Durante estos perodos, el analista llega a identificarse con la agresin, la proyeccin paranoide y la culpa del paciente, si bien esta situacin bsica suele quedar disimulada por las defensas secundarias, en particular las caracterolgicas, que erige contra su posicin emocional. Transferencia Contratransferencia En el curso del tratamiento las principales defensas del paciente borderline, se erigen contra la posibilidad de depender del analista ya que toda situacin que los haga sentir dependientes los retrotrae inmediatamente a la bsica situacin amenazante de su temprana infancia. Todos sus esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a destruir todo lo bueno y valioso que perciben en l y a convertir el anlisis en un juego sin sentido. Los pacientes borderline, merced a su transferencia intensa, prematura y catica (debido al predominio de la proyeccin primitiva), gracias a la cual transferencia y realidad se ven confundidas, tienden a provocar en el terapeuta fuertes reacciones contratransferenciales que, en ocasiones, revelan la esencia ms significativa de las caticas manifestaciones del paciente. Little afirma que cuanto ms desintegrado es el paciente, mayor es la necesidad de integracin en el analista y agrega que con pacientes psicticos, la contratransferencia es quizs el nico medio en que se puede basar el tratamiento, contando probablemente, como mecanismo subyacente, con la identificacin con el ello del paciente. Cuanto ms intensa y precoz es la respuesta emocional del analista ante el paciente, mayor es el peligro que representa para su neutralidad, y cuanto ms fluctuante, catica y rpidamente cambiante es aqulla reaccin, ms motivos hay para pensar que el terapeuta est en presencia de un paciente gravemente regresivo. Por otra parte, la incapacidad del borderline de ver al analista como objeto integrado por derecho propio y el patolgico incremento de la proyeccin alternada de imgenes de s mismo y de los objetos (que permite el intercambio de los roles especficos en la transferencia) debilitan los lmites yoicos y dan lugar a la psicosis transferencial. Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones objetales conflictivas de muy temprano origen, como ocurre con frecuencia con pacientes muy desorganizados y con serias perturbaciones caracterolgicas, el terapeuta se ve envuelto en un proceso de regresin emptica, al tratar de preservar su contacto emocional con el paciente. En algn momento de la regresin pueden reactivarse tempranas identificaciones del propio terapeuta, al tiempo que entra en funcionamiento el mecanismo de identificacin proyectiva.

El terapeuta se ve entonces amenazado por varios peligros de origen interno, como por ejemplo: la reaparicin de la ansiedad vinculada con tempranos impulsos, sobre todo de carcter agresivo, que se dirigen ahora hacia el paciente; una cierta prdida de los lmites yoicos en la interaccin con ese paciente, y la fuerte tentacin de controlar al paciente, como consecuencia de la identificacin de ste con un objeto del pasado del analista.

Como consecuencia de un tratamiento prolongado e infructuoso, el analista puede intentar defenderse desvalorizando al paciente, quien ve as ratificada su sensacin de que aqul est transformndose en uno de los objetos peligrosos de los que trataba de huir; puede ocurrir tambin que cualquier pequea frustracin haga tomar conciencia al paciente de que ya no controla al analista. Es en este momento cuando suele producirse la interrupcin del tratamiento; el paciente huye de un objeto transferencial odiado y frustrante, al que reduce nuevamente a sombra y la contratransferencia del analista refleja la correspondiente sensacin de vaco, como si el paciente no hubiera existido nunca. Racker realiz un detallado estudio de la utilizacin de la contratransferencia como fuente de informacin acerca de la constelacin emocional interna del paciente, clasificando las identificaciones que tienen lugar en las reacciones contratransferenciales en dos tipos: identificaciones concordantes e identificaciones complementarias. La concordante es la identificacin del analista con el sector correspondiente del aparato psquico del paciente; esto es, el yo con el yo, el supery con el supery. Merced a esta identificacin, el analista experimenta en s mismo la principal emocin que el paciente est sintiendo en ese momento; al respecto - acota Racker - podramos considerar que la empata es una expresin directa de la identificacin concordante. La identificacin complementaria (concepto que Helene Deutsch fue la primera en formular) se refiere a la identificacin del analista con los objetos transferenciales del paciente. En el contexto de este tipo de identificacin el analista experimenta la emocin que el paciente atribuye a su objeto transferencial, en tanto que el propio paciente experimenta la emocin que vivi en el pasado, en su interaccin con esa particular imagen parental. Por ejemplo, el analista puede identificarse con una imagen paterna rgida y prohibitiva que despierta en l la tendencia a criticar y controlar al paciente, mientras ste revive el temor, el sometimiento o la rebelda que sinti en la relacin con su padre. Segn Racker, el analista flucta entre estos dos tipos de identificaciones contratransferenciales. Es precisamente en el nivel de regresin en el que se produce la identificacin proyectiva del analista, donde la identificacin complementaria alcanza su mximo desarrollo. Cuando el analista no consigue escapar de su atadura contratransferencial, restablece el crculo vicioso de la interaccin entre el paciente y la imagen parental, con la cual aqul est identificado.

Las defensas caracterolgicas de tipo neurtico son la proteccin ms segura que encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que tienden a aparecer en su contratransferencia, y la particular formacin caracterolgica complementaria que establece con el paciente es el resultado de la mutua influencia que la identificacin proyectiva ejerce en ambos. Un importante factor que participa activamente en la neutralizacin y la superacin de los efectos que la agresin y la autoagresin ejercen sobre la contratransferencia, es la capacidad del analista de experimentar preocupacin. En este contexto, la preocupacin importa el reconocimiento, por parte del analista, de la intensidad de los impulsos destructivos y autodestructivos del paciente, de la posibilidad de que dichos impulsos se manifiesten en l mismo, y de las limitaciones inherentes a sus esfuerzos teraputicos con el paciente. La preocupacin significa reconocer la intensidad de la destructividad de los seres humanos en general y la esperanza, no la certeza, de que en el nivel individual, aquellas tendencias pueden ser combatidas con xito. Winnicott sugiere que la capacidad de preocupacin es el resultado de sentimientos de culpa medidos y modulados. La preocupacin implica tambin salir del encierro narcisista y la disposicin por parte del analista, a rever determinado caso con un supervisor, en contraste con la tendencia a mantener en secreto el propio trabajo. Modell (citado por Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, op.cit.) describe la transferencia del borderline como transicional en el sentido de objeto transicional de Winnicott5, en ella el terapeuta es percibido como un objeto ms all del self, no reconocido plenamente como individuo autnomo e investido casi completamente con cualidades proyectadas por el paciente. Psicosis transferencial La indefinicin del concepto de s mismo y la falta de diferenciacin e individualizacin de los objetos, interfieren con la discriminacin entre relaciones objetales presentes y pasadas y contribuyen al desarrollo de la psicosis transferencial. Esta constituye una complicacin tpica del tratamiento de pacientes de personalidad fronteriza. La psicosis transferencial del paciente fronterizo y la transferencia psictica

Objeto transicional es una expresin creada por D.W.Winnicott en 1951, para designar al objeto material que tiene para el lactante y el infante un valor preferencial y le permite efectuar la transicin necesaria entre la primera relacin oral con la madre y una verdadera relacin objetal. Winnicott sita el objeto transicional en el rea de la ilusin y el juego. Aunque el lactante lo posea como sustituto del seno, no reconoce que forme parte de la realidad exterior: es la primera posesin no-yo. Tambin est destinado a proteger al nio de la angustia de separacin en el proceso de diferenciacin entre el Yo y el no-Yo. Un objeto es transicional porque marca el pasaje del nio desde un estado en el que se encuentra unido al cuerpo de la madre, a otro estado en el que puede reconocerla como diferente de l y separarse de ella: hay all una transicin desde la relacin fusional (no-Yo) hacia una simbolizacin de la realidad objetal (Yo). Esta concepcin del objeto transicional surgi de una lectura fenomenolgica de la cultura cristiana, como lo seal Winnicott en su prefacio de 1971 a Realidad y Juego, en el cual evoca la clebre controversia sobre la transustanciacin. La transformacin del pan y el vino en el cuerpo y la sangre de Jess es a juicio de Winnicott un fenmeno transicional. (Roudinesco y Plon,1998)

caracterstica del individuo psictico, comparten ciertos rasgos similares y a la vez presentan ciertas diferencias. Respecto a las semejanzas, cabe mencionar las siguientes: En ambos casos se produce una prdida de la prueba de realidad y pensamientos delirantes vinculados con el terapeuta, con posible aparicin de alucinaciones o seudoalucinaciones durante las sesiones. Prevalecen en la transferencia vnculos objetales primitivos de carcter fantstico, caracterizados por mltiples imgenes de s mismo y de los objetos, fantasas cuya estructura refleja los niveles ms tempranos de relaciones objetales internalizadas que representan un estrato mental ms profundo que los vnculos didicos o edpicos triangulares tpicos de la neurosis transferencial que son caractersticos de cuadros psicopatolgicos ms benignos. Tanto en los casos fronterizos como en los psicticos se activan en la transferencia reacciones afectivas de carcter primitivo y abrumador y el paciente pierde la sensacin de poseer una identidad independiente de la del terapeuta. Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientes fronterizos y la transferencia psictica de pacientes psicticos, sobre todo esquizofrnicos, en psicoterapia intensiva son las siguientes: En los pacientes fronterizos, la prdida de prueba de realidad no afecta demasiado el funcionamiento del paciente fuera del encuadre teraputico. En cambio, el distanciamiento inicial del paciente psictico suele traducirse en su comportamiento psictico durante las sesiones y fuera del encuadre teraputico. Los pacientes psicticos, especialmente en etapas avanzadas del desarrollo de su transferencia psictica, experimentan vivencias de fusin con el terapeuta, merced a las cuales tienen la sensacin de poseer una identidad comn con aqul, de ser uno con el terapeuta. En cambio los pacientes fronterizos, an durante la psicosis transferencial experimentan algn tipo de lmite entre ellos y el terapeuta. 4. Terapia familiar Es un importante instrumento para ayudar a reorganizar un entramado familiar ms continente, sobre todo en vnculos familiares con predominio de violencia, hostilidad, adicciones y ansiedades relacionadas con los procesos de separacin e individuacin. En una familia con estas caractersticas, las partes enfermas son proyectadas sistemticamente en el hijo y por lo tanto, es conocido el hecho que ante la mejora del paciente siempre se produce una descompensacin en el objeto con el que narcissticamente se encuentra identificado, que es generalmente la madre. Tambin se observa que cuando las figuras parentales logran una mejora, el paciente, por el contrario, empeora, ya que se modifica una homeostasis patgena. El padre, generalmente es incapaz de trazar lmites equilibrados y mantiene un lazo con su hijo que transita entre el laisser faire y el autoritarismo ms dspota. En las psicoterapias familiares generalmente se excluye o sabotea el tratamiento, provocando

cambios de terapeutas, causando rupturas y enojos y produciendo prdidas muy dolorosas en el paciente, que establece vnculos muy dependientes con los profesionales. Describir a la madre es describir al paciente. Conforman una dada que es una unicidad, generalmente borderline, una simbiosis irrompible, donde a veces, al terapeuta, le cabe la peligrosa opcin de simbiotizarse para intentar la ruptura de la misma. Al intentar el terapeuta, separar esa dada patolgica, el paciente y su partenaire simbitico, ponen en juego sus rasgos perversos, intentando sdicamente impedir el quehacer teraputico. En general, el trastorno borderline de la personalidad sera el que presenta las mayores dificultades en la direccin de la cura. Hay un debatirse, un rotar cclico y circular en lo sintomtico, que genera teraputicamente ms frustracin. 5. Terapias grupales Estn indicadas cuando es necesaria la dilucin de reacciones transferenciales intensas y negativas, y cuando se requiere la presin y el control del grupo para reducir la presentacin o la conducta impulsiva. 6. Tratamiento de rehabilitacin e internacin El alejamiento del entorno familiar distorsionado favorece una rpida reorganizacin de la personalidad en los casos de patologas leves. La tarea teraputica en la internacin se debe basar en promover un ambiente facilitador, necesario para favorecer la discriminacin y la restitucin del frgil equilibrio narcisista. La hospitalizacin tambin contribuye a reforzar la estructuracin a travs de los lmites que ella impone. En ciertos casos, por lo tanto, es beneficioso aislar al borderline de los factores que activan su conflictiva: familiares, sociales, laborales, etc., vale decir, de los lugares donde se pudo haber desencadenado la prdida de objeto y que pueden haber sido decisivos para la disminucin de la autoestima del paciente y para mantener el beneficio secundario de rol de loco. La internacin da al paciente un objeto transicional, en el sentido de Winnicott y un continente adecuado, en el sentido de Bion, que comprende el acompaar al paciente, en el aqu, ahora y conmigo, mantenindose el analista fuera de los factores que activan el conflicto, absorbiendo los elementos beta y promoviendo el desarrollo de los elementos alfa. Para Kernberg un campo todava casi inexplorado en la bibliografa es el del tratamiento en servicios de internacin prolongada para personalidades fronterizas que no pueden ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de internacin breve. PRONOSTICO El desorden de la personalidad de la frontera es una enfermedad de la gente joven, y comienza generalmente en la adolescencia o la juventud. El 80% de pacientes

estn entre las mujeres. El BPD es generalmente crnico y los problemas severos continan a menudo presentes por muchos aos. Cerca del 10% de los pacientes tiene xito en los intentos suicidas. Sin embargo, en los 90% que no se matan, la patologa de la frontera tiende a mejorar en la edad media y la mayora de los pacientes funcionan perceptiblemente mejor alrededor de los treinta y cinco a cuarenta aos. El mecanismo de esta mejora es desconocido. Sin embargo, otros desrdenes asociados a impulsividad, tal como abuso antisocial de las drogas, tambin tienden a mejorar alrededor de la misma edad. El nivel de la mejora a largo plazo en pacientes de frontera vara mucho. Una minora desarrollar una carrera acertada, se casar feliz y se recuperar totalmente. En la mayora de los casos, la impulsividad y la declinacin de la inestabilidad sucedern en un cierto plazo y el paciente podr eventualmente funcionar en un nivel razonable. Estimaciones de varios estudios americanos indican que el 50% de los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad que buscan tratamiento abandonan dentro de los 6 meses y 75% dentro del primer ao, slo 1 de 10 pacientes completa el proceso estimado para su psicoterapia. Se podra pensar que un pronstico exitoso consistir en conseguir relaciones ms estables, resultantes de la conciencia del significado de la conducta manipuladora y dependiente. Un elemento pronstico negativo que complica el cuadro de las personalidades fronterizas es la fusin patolgica de imgenes totalmente buenas de s mismo con tempranas imgenes ideales de s mismo y de los objetos. Esta fusin de todos los aspectos buenos de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza en un concepto de s mismo idealizado y muy irreal que, en presencia de determinadas circunstancias (un inusual talento, belleza fsica, inteligencia) se ve reforzado por la realidad y, paradjicamente, promueve una mejor adaptacin a lo especial en el plano real. Este fenmeno es caracterstico de la personalidad narcisista; en tales circunstancias el funcionamiento social puede mejorar en gran medida, pero a costa de la prdida de la normal diferenciacin entre s mismo e ideal del yo (es decir, a costa de una estructura superyoica fundamental). Las graves deficiencias del supery son tpicas de las personalidades narcisistas y comprometen su analizabilidad. Para Kernberg los factores tiles para evaluar el pronstico de cada caso, son: Tolerancia a la depresin y al duelo: Los pacientes que al iniciar su terapia poseen por lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresin, evolucionan mejor que aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos sentimientos. Beneficios secundarios del tratamiento analtico: desgraciadamente, existen condiciones sociales y profesionales que permiten obtener importantes beneficios secundarios del aprendizaje del mtodo analtico. Capacidad de culpa y propensin a la rabia paranoide en la transferencia: una vez resueltas las tpicas defensas transferenciales, reflejadas en la fusin mgica con el analista y en la desvalorizacin de ste como persona autnoma junto con la concomitante lucha contra la dependencia, algunos pacientes presentan intensas

reacciones paranoides en la transferencia, mientras que otros son capaces de experimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupacin por el analista; este segundo tipo de pacientes, tiene mejor pronstico que aquellos que manifiestan una reaccin puramente paranoide en la transferencia. Capacidad de la capacidad sublimatoria: los pacientes que manifiestan por lo menos un cierto grado de creatividad en algn aspecto de su vida tienen mejor pronstico que aquellos que carecen por completo de ella. Grado y caractersticas de la integracin superyoica: es casi obvio que el peor pronstico corresponde a la personalidad antisocial que representa una manifestacin extrema de esta carencia superyoica. Control de impulsos y tolerancia a la ansiedad: el pronstico es ms desfavorable para aquellos individuos que poseen muy escasa tolerancia a la ansiedad. Regresin al pensamiento del proceso primario: el psicoanlisis est contraindicado para los pacientes de marcados rasgos fronterizos, en especial con falta de control sobre los impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del proceso primario, an cuando sean capaces de experimentar culpa y depresin, porque la depresin que surge en esos casos en el curso del tratamiento suele manifestarse en niveles psicticos de expresin o como intentos de suicidio. En estos casos muy graves el tratamiento exclusivamente de apoyo psicoteraputico, lleg a resultados muy satisfactorios. Motivacin para el tratamiento: cuanto mayor sea el empeo de una persona por superar su frialdad interna, sus vivencias de vaco y sus dificultades para establecer lazos de empata con los dems, ms favorable es el pronstico. MODELOS TEORICOS ACERCA DE LO BORDERLINE A modo de recapitulacin de lo desarrollado hasta aqu, realizaremos un recorrido histrico por distintos autores que se han ocupado del cuadro borderline6. Thomas Sydenham (1682) es quien defini en la antigedad la esencia de la personalidad borderline, al escribir: Todo es capricho, ellos aman sin medida a aquellos que pronto odian sin razn. Los borderline son extremistas que dividen el mundo en exageradas dicotomas de bueno y malo, blanco y negro. Son emocionalmente infantiles, no pueden tolerar la ambigedad, nada es neutral, todo es personal. El trmino fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines del siglo XIX. Hughes lo utiliza por primera vez en 1884 y nos dice: el estado borderline de la locura comprende numerosas personas que pasan la vida entera cerca de esta lnea. El historial clnico de Freud, publicado en 1918, De la historia de una neurosis infantil (el Hombre de los Lobos) es, dentro de la casustica freudiana, el mayor aporte para la comprensin de los cuadros fronterizos. La falta de represin, tpica de los fronterizos, fue el factor fundamental que le permiti a Freud verificar y describir en
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Nos guiaremos para tal fin por el excelente recorrido que realizan Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund (1991)

este paciente tantos elementos regresivos. Pero es su anlisis posterior con Ruth Mack Brunswick, en el que desarroll su episodio psictico, es el que constituye el aporte para considerarlo fronterizo, sea estructura o estado. Hendrick en 1936 y Helene Deutsch en 1942, fueron los primeros en explorar este campo y lo vieron como un fenmeno ms cercano a las psicosis esquizofrnicas que a las neurosis. Para Deutsch estas personalidades son: Incapaces de tener autnticos sentimientos e intereses, Incapaces de desarrollar verdaderas identificaciones yoicas y superyoicas Pero actan como si las tuvieran

Por la misma poca, Adolph Stern7 los caracteriza con los siguientes rasgos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Narcisismo patolgico (por sus dificultades evolutivas) Hemorragia psquica (imposibilidad de control) Hipersensibilidad incoordinada Reacciones teraputicas negativas Sentimientos de inferioridad muy arraigados Masoquismo Rigidez psquica y fsica Estado de profunda inseguridad orgnica e intensa ansiedad Uso de mecanismos proyectivos Dificultades en la prueba de realidad

Segn Stern, los borderline responden a imitaciones e identificaciones con un medio ambiente, que les permiten una ostensible buena adaptacin a la realidad. Pero nunca logran un verdadero supery internalizado, estando sin embargo en dependencia de los controles externos, que los limitan en su conducta exterior. En 1942, Otto Fenichel, los llama casos marginales o esquizofrnicos mitis (esquizofrnicos ambulatorios), describiendo como el sello que los caracteriza, la sensacin en el espectador de extravagancia. La falta de emociones adecuadas es interrumpida por accesos de desbordante emocin (verdaderos brotes emocionales), lo cual sin embargo no configura un verdadero desahogo emocional. Presentan una extrema rigidez hipertnica oculta tras una mscara de tranquilidad y actan como si tuvieran relaciones afectivas con la gente pero no tienen verdaderos amigos.
Adolph Stern (1938) public un trabajo pionero en el cual separ al grupo del reino de las psicosis, y acu el trmino "borderline" con acepcin muy prxima a la actual. El trabajo de Stern adems sent bases a la descripcin fenomenolgica del padecimiento y permiti resaltar un importante nmero de variables observables comunes que dieron cohesin definitoria al concepto.
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Marco Merenciano, en 1945, los llam psicosis mitis que se hallan caracterizadas por: funcional. Despersonalizacin Alteracin de los sentimientos vitales, predominando la tristeza Sntomas orgnicos con cabida para toda la llamada patologa

Hoch y Polatin en 1949, describieron un cuadro clnico que llamaron esquizofrenia seudoneurtica, donde detrs de sntomas neurticos, polimorfos, se encuentran los sntomas primarios de la esquizofrenia: a) Trastornos asociativos; b) Rigidez afectiva; c) Ambivalencia y d) Pensamiento derestico. Agruparon los sntomas que presentan estos cuadros en tres grandes reas: 1) Trastornos de los procesos de pensamiento Fenmenos del proceso primario (condensaciones-desplazamientos)

Pensamiento paralgico: ilgico, catatmico8 y con imposibilidad por momentos de pensamiento abstracto. Intelectualizacin estereotipados. de las emociones, conceptos inflexibles y

Incapacidad de distinguir fantasa y realidad, confusin entre objetivos, intenciones y medios. 2) Trastornos de la organizacin psicosexual Narcisismo extremo (sumamente preocupados por su vestimenta, por su cuerpo, por sus acciones). Manejan solamente niveles pregenitales.

Organizacin sexual polimorfa con tensin constante, temores homosexuales, ansiedad polimorfa invasora, angustia intensa con mecanismos defensivos semejantes a los neurticos (aunque estos enfermos sucumben a impulsos perversos). 3) Trastornos afectivos
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Cuando lo afectivo impregna el pensamiento determinando conclusiones tendenciosas nos encontramos ante una catatimia. El trmino timia se refiere al humor. Lo afectivo distorsiona la lgica, le impide la claridad. (extrado de Curso de semiologa psiquitrica de Hugo Marietn, Editorial Anank. 1996).

Hipersensibilidad a los estmulos emocionales, ambivalencia extrema (o ms bien polivalencia) emocional. Conexiones emocionales inadecuadas, con alteracin de la regulacin Incapacidad de manejar la agresin (oscilando entre sumisin y agresin) Muy bajo ndice de frustracin, con necesidad de rpida gratificacin.

Deseo de proteccin y adherencia a los padres (madre especialmente) y lucha ambivalente contra este deseo. Anhedonia (incapacidad de experimentar placer y empata)

Trastornos de la autoestima con sentimientos de fracaso e inferioridad, susceptibilidad (todo lo que pasa afuera tiene un sentido para el yo). Arlene Wolberg en 1952, fue de los primeros investigadores en diferenciar a los fronterizos de los psicticos. Para ella, conservan el contacto y la prueba de realidad, an cuando su adaptacin no es satisfactoria debido a su agresividad y su angustia de separacin. Wolberg destaca la presencia de una depresin crnica de mediana intensidad, que cumple funciones defensivas, por ejemplo como escape para la hostilidad que bulle dentro del individuo y est focalizada en el objeto de amor y tambin le sirve para contrarrestar el miedo de aniquilacin que causa al border la disociacin yoica. Ralph Greenson observ que en situaciones bien estructuradas estos pacientes estn macroscpicamente adaptados a las convenciones, aunque puedan ser excntricos, extraos y caprichosos pero en situaciones no estructuradas (como la de asociacin libre) se manifiestan fenmenos tales como: 1. 2. corporales 3. Irrupcin del Ello con fracaso de los mecanismos de defensa Inhabilidad para diferenciar entre afectos, impulsos y sensaciones Inhabilidad para mantener un concepto consistente del self

4. Confusin entre el pasado y el presente con facilidad para revivir experiencias pasadas e inhabilidad para integrar o sintetizar 5. 6. Inhabilidad para posponer la descarga Preocupacin con fantasas sexuales o agresivas

7. Movilidad de las catexis con rpidos desplazamientos y reacciones bizarras en la transferencia Para Ralph R. Greenson, sintetizando, la patologa esencial est en las funciones del yo, con regresin y primitivizacin de stas; con invasin del proceso 1rio. al

secundario y como consecuencia de esto, con dificultad de separar un yo observador y discriminador de un yo experiencial o vivenciante. E. Erikson, en 1956, llama a estos cuadros: confusin aguda de identidad, ya que para este autor presentan: self. Sentimiento de aislamiento Desintegracin de la continuidad e identidad internas Sensacin de vergenza generalizada Incapacidad de sensacin de logro Perspectiva temporal acortada Desconfianza bsica

Esta descripcin de Erikson es semejante a los conceptos de Winnicott de falso

Gustav Bychowski, en 1957, los denomina: psicosis latente, describindolos como un grupo de individuos cuya estructura psquica provee un terreno adecuado para una futura psicosis siempre que se agreguen determinados factores adicionales y tambin pacientes que han tenido un episodio psictico abortivo a edad temprana. Los rasgos tpicos de personalidad seran: 1) Yo dbil e inmaduro, con predominio de: Narcisismo primario Megalomana Pensamiento mgico Proyecciones masivas con rasgos paranoides

2) Los mecanismos de defensa principalmente utilizados son: Vuelta contra s mismo Cambios instantneos de pasividad a actividad Negacin Disociacin Predominio de introyeccin de objetos parciales a nivel primitivo

Es caracterstico de este Yo inmaduro el ser incapaz de sintetizar las actitudes ambivalentes hacia las personas significativas originales, especialmente la madre.

Entre las imgenes introyectadas parciales, se halla en los pacientes hombres, la imagen materna; el ncleo del Yo est formado bsicamente por este introyecto femenino, producto de una profunda y primitiva identificacin con la madre. Las tendencias homosexuales frecuentemente son encubiertas por rabia paranoide, celos y hostilidad. Los mecanismos de disociacin mantienen a este Yo primitivo disociado del resto del Yo. El Yo tan dbil de estos pacientes los lleva a protegerse con el retiro esquizoide, con parcial o total despersonalizacin. Segn Bychowski, aterrorizados por su brbara y destructiva agresividad se protegen con su excesiva pasividad (la lucha contra los objetos originales y sus correspondientes imgenes internas asume el aspecto de negativismo o una hostilidad destructiva). Para Leopold Bellak (1958) son una forma de esquizofrenia ambulatoria que se caracteriza por: Fuertes sentimientos de inadecuacin, inferioridad y despersonalizacin; Intensas dificultades en las relaciones interpersonales; Inconstancia; Incapacidad de amar; Irritabilidad; Desconfianza y Sexualidad con pobres contactos, mala adaptacin, dificultades para la heterosexualidad, aventuras amorosas autistas y autogratificacin. Melitta Schmideberg (1959) dice que en el paciente borderline, las relaciones objetales son dbiles y superficiales por faltarles profundidad de los sentimientos, empata y consideracin hacia los dems; que presentan gran dificultad para identificarse y por lo tanto para aprender de los otros; que viven excesivamente en la fantasa, lo cual interfiere en su adaptacin a la realidad y que presentan fallas en el mecanismo de represin. John Frosch, en los estudios que realiz desde 1959 a 1970, incluye como mecanismos tpicos de los que describi como carcter psictico a: La desdiferenciacin La fragmentacin El splitting La identificacin proyectiva

A partir de 1959, Masud R. Kahn encar el tema, especialmente en el trabajo Aspectos clnicos de la personalidad esquizoide. Afectos y tcnica. Dicha personalidad presenta los siguientes 11 tems bsicos:

1) Exhibicionismo de contenidos psquicos que constituye una fuerte defensa intelectual; no asocian libremente, sino que realizan un autoinflamiento del que el analista es mero espectador y tampoco es objeto de catectizacin libidinal o agresiva. 2) No hay aptitud transferencial y slo provocan o seducen al analista con una relacin tanatizante. 3) Hay una urgencia por descargar los afectos y el Yo facilita o inhibe esta descarga, pero no est vinculado con ellos. 4) Su narcisismo es deficiente y est compensado con seudoagresividad.

5) Dependen totalmente de las esperanzas en otros que los motivan y movilizan. Luego reducen todo a futilidad y las personas comprometidas quedan derrotadas, desmoralizadas. Repiten esto en el psicoanlisis, lo que se traduce en un esfuerzo enorme y fatigante y que sobrecarga la contratransferencia. 6) Tienen necesidad de exteriorizar y actuar todas sus experiencias pasadas y sus tensiones actuales. 7) Explotan regresiones parciales del ello, del yo y del supery, lo que otorga a su material calidad psictica por momentos; pero bsicamente estn aterrorizados por la regresin yoica al estado de dependencia-necesidad (A.Freud Winnicott). 8) Necesitan tener al analista dispuesto para cooperar en una participacin controlada y limitada. Es al analista a quien hacen sentir rabia, ansiedad, necesidad, incomodidad, amor, ternura, violencia y pnico, por largos perodos antes que ellos puedan construir su Yo en una unidad y que, a travs de identificaciones, puedan experimentarse a s mismos. 9) Usan 2 tcnicas para combatir los estados de ansiedad:

Una es el traslado a estados de ansiedad difusa, que se convierten en estados de resistencia al anlisis, operando como defensa frente a la realizacin psquica de sus necesidades y tensiones instintivas. El 2do. mecanismo, es la conversin en dolor psquico y son verdaderos adictos a este dolor, usado contra la ansiedad y contra una verdadera realizacin de su dependencia y privacin. Usan al masoquismo para encubrir un vaco total y desolacin y evitar la ansiedad, pues buscan por cualquier medio, producir y mantener la tensin psquica resguardadora de ese vaco. 10) Los mecanismos de defensa principales que usan son: Splitting Identificacin proyectiva Idealizacin Desvalorizacin de los objetos y las experiencias emocionales

11) Su ideal del Yo no se construye con la introyeccin de los objetos parentales primarios idealizados, sino, por el contrario, es una formacin psquica que en lugar de figuras primarias satisfactorias y la idealizacin, consiste en una manera de manejar la deprivacin sufrida con el primer objeto. En la transferencia idealizan al terapeuta, como forma de prevenirse de la desilusin y la desesperanza que caracteriza toda su relacin objetal. Esta idealizacin, en palabras de Khan, no tiene origen narcisista ni se basa en una identificacin con el objeto; es un medio de establecer una estructura psquica defensiva, contra la realidad emocional de una realidad interpersonal. En 1960 Meyer y Stanford Gamm incluyen en el espectro borderline casos descriptos como: Desrdenes de carcter Neurosis narcisista del carcter Desorden narcisstico de la personalidad Defecto yoico Distorsin yoica Personalidad esquizoide Esquizofrenia pseudoneurtica o ambulatoria Algunos caracteres depresivos Pacientes con trastornos sexuales Caracteres obsesivo-compulsivos severos Pacientes con enfermedades psicosomticas graves Dichos autores enumeran como caractersticas de los fronterizos: Baja autoestima Sensibilidad extrema a la crtica y al rechazo, sospechas y desconfianzas, temores extremos. Estn asustados por la agresin propia y de los otros, por el amar y la proximidad y la responsabilidad y el cambio en general. Las relaciones interpersonales son tenues y tentativas La orientacin en la realidad es deficiente. El uso de la negacin y la proyeccin es mayor que en las neurosis Su intensa bsqueda de aprobacin y contacto, junto con su temor simultneo, los lleva a sentimientos marcados de soledad, vaco y desasosiego. Segn estos autores, los fronterizos se distribuyen en un espectro que se extiende desde: Los ms severos psiconeurticos: el polo ms sano incluye las neurosis narcisistas del carcter, con fuertes defensas que les dan apariencia de normalidad y slo llegan al anlisis despus de serias crisis que quiebran su armadura defensiva.

En el centro del espectro ubican al grueso de los casos: menos estables, menos exitosos, ms errticos, ms perturbados, que tienden a la actuacin, llenando su vaco con alcohol, promiscuidad sexual, pero que an logran conservar cierta adaptacin. Cercanos a la psicosis: estn los fronterizos ms alterados con considerables rasgos paranoides ideativos, tenues relaciones objetales y un ajuste marginal. De cualquier modo Meyer y Gamm, recalcan que lo que caracteriza a la mayora de los fronterizos es su resistencia a la enfermedad psictica. A partir de 1965, Otto Kernberg fue uno de los investigadores que ms se ocup de este cuadro. Resumiendo su contribucin, Kernberg destaca los siguientes rasgos: 1. Pacientes que presentan sntomas semejantes a las neurosis y los trastornos de carcter y tambin episodios psicticos pasajeros (por stress, alcohol o drogas). 2. Buen criterio de realidad.

3. En el psicoanlisis desarrollan una psicosis de transferencia, pudiendo en la regresin analtica, llegar a la transferencia delirante. 4. primario. 5. En pruebas proyectivas no estructuradas, tienden a funcionar en proceso Presentan ansiedad de tipo crnica, difusa, libremente flotante.

6. Neurosis polisintomtica representada por fobias mltiples (restricciones en la vida diaria con el propio cuerpo, con tendencias paranoides) 7. Sntomas racionalizados 8. 9. 10. 11. obsesivo-compulsivos con egosintona secundaria y

Conversiones mltiples y bizarras o, una nica, crnica y severa Reacciones disociativas Estados crepusculares histricos, fugas y perturbaciones de la conciencia. Hipocondras crnicas con alejamiento de la vida social

12. Tendencias sexuales perverso-polimorfas caracterizadas por la presencia de fantasas sexuales mltiples como condicin necesaria para lograr la gratificacin sexual (generalmente masturbatoria, ya que presentan marcada inhibicin sexual). Cuanto ms caticas y mltiples sean las fantasas y las acciones perversas, y ms inestable la relacin de objeto, conectada con esta interaccin, ms segura es la presencia de la organizacin borderline. 13. Personalidad previa: paranoide, esquizoide o hipomanaca

14. Las llamadas neurosis impulsivas y adicciones encubren muchas veces una estructura borderline.

15. Patologas del carcter que encubren una estructura border: personalidad infantil y personalidad narcisstica. (Kernberg excluye a las personalidades histricas y depresivas) 16. Autodestruccin primitiva: la organizacin border se presenta con sexualidad primitiva, agresin descargada de manera indiscriminada (automutilaciones o actos suicidas, con rabia y casi sin depresin). La analista inglesa Little, a nivel diagnstico, jerarquiza: 1. Falsas percepciones, inferencias o deducciones inadecuadas

2. Fracaso para usar smbolos, presencia de ecuaciones simblicas u otras evidencias de pensamiento concreto 3. Piezas de total irracionalidad o conductas irresponsables en una persona que aparece como neurtica 4. Coexistencia de reas de pensamiento del proceso primario junto a reas de pensamientos del proceso secundario 5. Predominio del principio de supervivencia (cuando la supervivencia es la esencial o nica consideracin, el placer o el dolor no tienen sentido, la sexualidad de cualquier tipo es irrelevante y la nica especie de realidad reconocible es la psquica) 6. La realidad externa existe en estas reas slo en la forma como existi en la infancia actualizada del paciente 7. La forma adulta de la memoria es decir, el recuerdo- se halla ausente o no tiene sentido, y en tanto un neurtico, como dijo Freud, sufre de recuerdos reprimidos, en un psictico o en un borderline, el pasado es reproducido literalmente, aqu y ahora, lo que explica la conducta inapropiada en el mundo externo y la especial cualidad de los fenmenos transferenciales. Esta conviccin delirante inconsciente existe solamente en ciertas reas de la psique del paciente (de otro modo, sera totalmente un insano). En otras reas tiene una clara conciencia de realidad que es usada como defensa frente al delirio. Este uso de una realidad contra otra, es la ms difcil de penetrar de sus defensas, ya que su levantamiento expone al paciente a agudos y dolorosos estados de creciente despersonalizacin, que son experimentados como caos de aniquilacin. 8. Las vidas de estos pacientes muestran un patrn de destructividad compulsivamente controlado (la destructividad es la de un nio pero est combinada con los recursos corporales y mentales de un adulto) 9. En lo que hace al desarrollo del Yo es, en mayor o menor medida, remendado, irregular y no confiable. Resumiendo el enfoque de Little, se puede sostener que los pacientes borderline, tienen todas las clases de enfermedad mental, desde la psicosis a la normalidad, tienen todos los tipos de sntomas, desde desrdenes de la percepcin y delirios, hasta los conflictos edpicos habituales. Tienen parches de trastornos de pensamiento de todo tipo y grado, y sus ansiedades varan desde la ansiedad de supervivencia hasta las

persecutorias y depresivas, y la de separacin y de castracin. La cualidad del supery vara desde un sadismo extremadamente primitivo hasta un ideal del Yo, benigno y sintnico. Para D.W. Winnicott el paciente fronterizo rene las siguientes caractersticas: Su miedo es la desintegracin, la sensacin de aniquilacin, lo que significa la presencia indudable de las ansiedades impensables de Winnicott (ansiedades psicticas) ligadas a los primeros momentos del desarrollo humano. Son casos que exigen el conocimiento y manejo de estas ansiedades por parte del analista (muy distintos a los neurticos). Requieren un verdadero sostn (holding), aunque simultneamente, ofrecen un sorprendente insight. Presentan la coexistencia de primitivsimas ansiedades orales con una simbolizacin onrica muy rica y en estrecha relacin con su proceso teraputico Pueden efectuar un muy firme desarrollo en el proceso analtico pero son muy sensibles a la conducta intrusiva del analista, incluso la interpretativa si no respeta su tiempo. Samuel Atkin (1974) dice que lo que tienen en comn es un defecto crucial en la funcin sinttica del Yo. Cree que presentan detenciones en su desarrollo y clivajes entre las funciones de pensamiento, las cognitivas y las lingsticas. Sostiene que el anlisis de estas disfunciones no produce ansiedad y que esto constituir la prueba de que no es una defensa. Para Atkin estos pacientes pueden tolerar sorprendentes contradicciones en el pensamiento y la accin. Por la misma poca, Javier Maritegui seala como psicopatologa bsica del borderline lo siguiente: 1. realidad. Deficiente sentido o conciencia de identidad y fluctuante contacto con la

2. Precaria estabilidad psquica con proclividad a la regresin en situaciones no estructuradas o de stress y deficiente control sobre la conducta impulsiva 3. Psicopatologa variopinta a veces extrema, con combinacin sintomatolgica de la psicosis, la neurosis, la psicopata y la psicosomtica. 4. Discordancia entre la apariencia pansintomtica del cuadro y la gravedad de sus expresiones comportamentales 5. En la esfera afectiva lo distintivo es la anhedona (incapacidad para experimentar sentimientos placenteros o gratificantes). La clera, la depresin, son los principales afectos que manifiestan. 6. Intentos suicidas reiterados, excesos episdicos de ingestin de alcohol, estimulantes o sedantes. Transgresiones sexuales o promiscuidad.

Pfeiffer (1974), Gunderson (1977) y Singer (1975), coincidiendo con los hallazgos de Grinker (1968) destacan las siguientes caractersticas de la personalidad fronteriza: Sintomatologa poblada de combinatorias y sucesin de sntomas neurticos, psicosomticos, psicopticos y hasta psicticos en distinto grado y severidad Por lo anterior, se hacen necesarias varias entrevistas para hacer un diagnstico apropiado. El comportamiento se caracteriza por impulsividad que conduce a promiscuidad sexual, adicciones a drogas, actos destructivos y perversiones. Las relaciones interpersonales no son satisfactorias por la ausencia de la reciprocidad; ms bien se da una tendencia a la dependencia, a demandar y a manipular. La capacidad para analizar la realidad y funcionar laboral y socialmente no estn seriamente deterioradas. Ocurren episodios psicticos transitorios, frecuentemente relacionados a la tensin, nunca se convierten en esquizofrenia, son ajenos al Yo, no sistematizados y a veces asumen la forma de conciencia afectada. La condicin es estable y duradera sin ningn deterioro, el paciente es el mismo durante su vida (inestabilidad estable). Propensin a regresiones profundas (incluso en una misma sesin).

Presentan una intensa afectividad caracterizada predominantemente por ira y depresin (vivida como soledad y vaco en lugar de tristeza). El paciente no tiene una identidad consistente definitiva. Existe una falta de integracin con su personalidad total, que se manifiesta en inconsistencia del comportamiento. Carmelo Monedero (1978) destaca de la patologa border: Presentan una buena resistencia a la psicosis franca. Los casos leves dan el aspecto de una neurosis de carcter. Los casos intermedios, experimentan un intenso vaco interior, del que se defienden ocupndose activamente en temticas externas. Esta especie de fiebre ocupacional los distancia de su vaco interior. En los casos ms graves, el vaco interior no puede compensarse y aparecen sentimientos de despersonalizacin y las relaciones objetales se hacen muy frgiles e inexistentes. Si se tuviera que resumir la sintomatologa polimorfa del border en uno solo determinado, este sera el vaco interior. Dicho vaco es el resultado de tener un Yo dbil que no le sirve para relacionarse con el mundo exterior. Segn la Asociacin Psicoanaltica Americana, en los estados borderline la adaptacin superficial al ambiente y la habilidad de mantener relaciones objetales, pueden estar relativamente intactas, de ah que muchas funciones yoicas estn bastante

bien conservadas. Presentan una debilidad en las defensas contra los impulsos instintivos primitivos y una interferencia con la evaluacin adecuada de la realidad, el pensamiento lgico, la adaptacin al ambiente y otros aspectos del funcionamiento yoico. Bajo stress, los aspectos psicticos, pueden surgir a la luz, pues la flexibilidad y adaptabilidad de estos pacientes, est reducida. A menudo fallan en el reconocimiento de sus dificultades como sntomas y por lo tanto, no tienen deseos significativos de ayuda, salvo en situaciones de emergencia. La 3. Revisin de la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana exige para el diagnstico la presencia de 5 de los 8 criterios siguientes: 1. Impulsividad o impredictibilidad en por lo menos dos reas potencialmente autodainas (por ej. gastos, sexo, juego, droga, robo, sobreingesta alimentaria, etc.) 2. Estilo de relaciones interpersonales intensas o inestables con remarcados cambios de actitud, idealizacin, denigracin o manipulacin. 3. Ira intensa e inapropiada o falta de control de la misma.

4. Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de la autoimagen, identidad sexual, metas, cambios de carrera, valores, etc. 5. 6. Inestabilidad afectiva, del humor normal a la depresin en pocas horas. Intolerancia a la soledad con depresin cuando esto ocurre.

7. Actos autodainos (gestos suicidas, automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas). 8. Sentimientos crnicos de vacuidad o aburrimiento.

Para Perry y Klerman (1980) los mecanismos de defensa principales de los border son primitivos y comprenden: Actuacin de tensiones y conflictos, externalizando sus problemas, culpando a otros de sus insatisfacciones. Esta proyeccin caracteriza su defensa contra el enojo. Actan como si fuesen todopoderosos. Idealizacin primitiva Negacin de la importancia de determinados sentimientos recientes.

Escisin (separan al mundo en dos partes, dividen rgidamente pensamientos y sentimientos positivos y negativos y se identifican proyectivamente9).

La identificacin proyectiva consiste en tomar una parte no aceptada de s mismo y proyectarla a otro. El paciente de esta manera presiona inconscientemente a la persona en la cual ha proyectado sus propios atributos. Desprevenido el recipiente cumple con la proyeccin y la acta. Estos mecanismos son

La causa de la escisin es desconocida pero protege al paciente de la ambivalencia y de la ansiedad que le produce el reconciliar los extremos contradictorios, a expensas de tener una personalidad inestable (los normales pueden soportar sentir dos estados contradictorios ms tolerablemente). Tambin describieron en ellos, mayor preocupacin por s mismos que por los dems (poca empata con los otros). Importante ansiedad de separacin10, y difusin de la identidad (sentimientos subyacentes de inferioridad e inseguridad e incapacidad para luchar con problemas). Bergeret sintetiza la evolucin histrica ordenndola en cuatro modelos bsicos: 1) 2) 3) 4) como formas menores de psicosis, como formas mayores de neurosis, como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y como formas nosogrficas independientes.

1. El modelo psictico tiene como antecedente la descripcin de heboidofrenia creada por Kahlbaun (1885) quien las ubic como psicosis de la adolescencia y las defini como trastornos caracteriales, con prdida progresiva del sentido moral y propensin a la delincuencia, pero sin deterioro terminal. Kraepelin se refiri a modos dbiles de demencia precoz . E. Bleuler, en la dcada de 1940, la denomin esquizofrenia latente, hallando a menudo un sntoma catatnico o paranoide oculto en la misma. Stone opina que la neurosis narcisista de Freud, que retira el soporte orgnico a la esquizofrenia, se ubica en la misma direccin que la rectificacin bleuleriana de la demencia precoz de Kraepelin, que es el germen de concepto de fronterizo. R.P. Knight (1954) describe el concepto de sndrome limtrofe bajo la denominacin de esquizofrenia fronteriza. Para Henry Ey (1955) habla de una forma ms superficial de esquizofrenia a la que llama esquizoneurosis y que caracteriza como una forma de discordancia ms episdica y menos profunda, enraizada en un carcter esquizoide que conduce a comportamientos extraos, actitudes de aislamiento o de existencia parasocial, con rasgos tales como: originalidad extrema; oposicionismo sistemtico; trabajos fantsticos y proyectos extravagantes. A menudo, agrega Ey, toda la conducta, la moral y la concepcin del mundo estn teidas de delirio (creencias mgicas, espiritismo, erotomana, etc.)

complementarios. Con la identificacin proyectiva se confirma uno u otro lado de la dividida visin del mundo 10 En el desarrollo evolutivo normal entre 1 y 2 aos, el nio aprende a separarse de otros con tristeza. Los border no toleran la ansiedad de separacin y llevan a su adultez un enojo flotante.

En 1979 Bryce Boyer resume la naturaleza del psictico fronterizo indicando por tal a un trastorno caracterolgico severo, que ha sufrido uno o ms episodios psicticos pasajeros sin estar bajo la influencia de txicos. 2. El modelo neurtico, tal como se lo comprende hoy, proviene del freudianismo, especialmente del estudio de la patologa del yo, en el sentido de detencin en el desarrollo o fijacin. Stern (1938) fue el primero en dar al trmino borderline su status formal, al deslindar a un grupo de pacientes demasiado enfermos para ser analizados al modo clsico. Los pacientes de Stern mostraban aspectos semejantes a las personalidades como si descritas por Helen Deutsch, con graves fallas en el proceso de formacin del yo y supery. 3. Dentro del modelo transicional que ubica al fenmeno borderline como forma de paso entre la neurosis y la psicosis, hallamos autores como Markovitch quien afirm que el estado lmite no es una entidad autnoma, sino una metamorfosis, el producto de la transformacin de una estructura psicopatolgica en otra. 4. El modelo autnomo se dirige al diagnstico estructural, acorde al patrn analtico de las estructuras mentales y se refiere bsicamente a una perturbacin en el desenvolvimiento del yo con defensas pobremente organizadas e inmaduras. Dentro de este modelo encontramos a Bergeret quien sostiene que no puede negarse la existencia de estados nosolgicos situados fuera de la lnea estructural neurtica o psictica. Este autor sostiene de manera tajante, que la ms neurtica (en apariencia) de las estructuras psicticas y la ms psictica (en apariencia) de las estructuras neurticas, no llegarn jams a encontrarse en un punto comn de la organizacin del yo. En toda estructura psictica existe una combinacin particular y durable entre renegacin de la realidad, primaca de la libido narcisista, el principio de placer y los procesos primarios, retiro de cargas del objeto y fenmenos proyectivos diversos; en toda estructura neurtica persiste una asociacin especfica y efectiva que engloba bajo la primaca del Edipo, la represin de las pulsiones, la conservacin del juego de los procesos secundarios, el principio de la realidad y la libido objetal y el conflicto confinado al interior del yo. Toda economa psictica pone en juego, en ms o en menos, la identidad del sujeto, en tanto que la economa neurtica conserva un cuestionamiento centrado sobre el registro genital. Bergeret sostiene que los estados lmites se caracterizan por presentarse, sintomatolgicamente, como intermediarios entre psicosis y neurosis: sin sntomas neurticos netos y sin descompensacin psictica franca. Segn este autor, el peligro inmediato del que se defienden es la depresin y los describe como personas carentes de autonoma que tienen muy poca tolerancia a la ansiedad y que reaccionan fcilmente con agresividad. Los describe como incapaces de aceptar un objeto amoroso que frustra y gratifica porque estn incapacitados para realizar la sntesis de lo positivo y lo negativo. Estas actitudes ambivalentes terminan deteriorando al Yo en su funcin intermediaria. En 1952 Arlene Wolberg es la primera en considerar dentro del cuadro borderline los componentes masoquistas que los llevan muchas veces a negar sus propios valores, complicndose este problema debido al uso intenso de la negacin y la renegacin que les impiden reconocer sus reales posibilidades. Segn esta autora, el sndrome borderline es una tcnica salvavida, una manera de vivir sado-masoquista de

la cual el paciente es consecuencia de una situacin a la que fue constantemente arrojado a la ansiedad por la actitud de los progenitores. Timsit (1971) sostiene que los estados lmites son el resultado de una depresin del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo. Zilboorg describi a este cuadro como esquizofrenia ambulatoria por no requerir internacin, mientras que Knight lo denomin esquizofrenia fronteriza y sostiene que la sintomatologa neurtica constituye una defensa contra la desorganizacin psictica. Chessick observ en las quejas del fronterizo, una exageracin de los lamentos de la que se denomina gente normal: sentimientos de prdida de identidad, crisis del sistema valorativo y agobiadora experiencia de soledad. Elizabeth R. Zetzel postula que el trmino borderline es insatisfactorio por dos razones: la primera de ellas es que al no existir una clara lnea de diferencia entre psicosis y neurosis, no resulta correcto referirse a bordes o lmites; en segundo lugar porque apoya la tendencia a eludir el diagnstico sutil frente a estados psicticos encubiertos. A pesar de esto sostiene que el trmino seguir en uso principalmente por el hecho de que el psicoanlisis ha llevado al reconocimiento de los mecanismos psicticos en la neurosis y an en los caracteres normales y tambin por el hecho de que el levantamiento de ciertas defensas en el anlisis puede conducir a la formacin de sntomas psicticos. Donald W. Winnicott, en 1969, defini claramente su posicin al respecto, diciendo por caso borderline entiendo el tipo de caso en que el ncleo de la perturbacin es psictico pero el paciente tiene suficiente organizacin psiconeurtica para presentar siempre desrdenes psiconeurticos o psicosomticos cuando la ansiedad psictica central lo amenaza crudamente y contina en el anlisis de los casos borderline uno tiene la oportunidad de observar los delicados fenmenos que dan indicadores para la comprensin de los estados esquizofrnicos verdaderos. (Paz, C. y otros, 1977) Gunderson y Singer en 1978 (Paz, 1977 op.cit.) identificaron seis criterios que sirven para distinguir al paciente fronterizo y que son aceptados tambin por otros autores. Estos son: 1. La presin de un sentimiento intenso, generalmente depresivo u hostil. 2. Una historia de comportamiento impulsivo. 3. Desadaptacin social. 4. Breves experiencias psicticas. 5. Respuestas grotescas, derestas, ilgicas o primitivas a pruebas psicolgicas no estructuradas como la de Rorschach pero no en pruebas ms estructuradas como la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler. 6. Relaciones que vacilan entre superficialidad transitoria e intensa dependencia.

SINTESIS11 1. El trmino fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines de] siglo XIX. Hugues lo utiliza por primera vez en 1884. 2. El vocablo borderline puede ser traducido como frontera, lmite o zona marginal, por lo que se usa para sealar los casos lindantes con la neurosis y psicosis. 3. Se puede sintetizar la evolucin histrica de la nocin de caso fronterizo ordenndola como cuatro "modelos bsicos"; como formas menores de psicosis, como formas mayores de neurosis como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y como formas nosogrficas independientes. 4. Es indiscutible que la moderna psicopatologa ha mostrado un generalizado inters hacia la estructura denominada fronteriza y que ella ha sido descrita e investigada esencialmente en algunos pases del mundo occidental, no existiendo parecera, descripciones o hallazgos de tal estructura en otras culturas. 5. Como contribuciones esenciales para la conceptualizacin del paciente fronterizo podramos sintetizar los siguientes elementos: a) su consideracin como una entidad clnica "especfica y reconocible"; b) el examen de los conflictos especficos del nivel psictico, y su aislamiento de "la desintegracin y disolucin del self" como principal peligro enfrentado por el paciente psictico, aunque puede aparecer en el limtrofe en sus tpicos episodios regresivos bajo stress. Asimismo la importancia de la diferenciacin self - no self como preocupacin permanente de estas personas; e) la sntesis acerca de las defensas tpicas del fronterizo: escisin, negacin, idealizacin primitiva, identificacin proyectiva, omnipotencia y desvalorizacin, como tambin la observacin sobre las fallas de su mecanismo de represin; d) otro punto digno de ser destacado es el examen del "estado del yo y sus funciones, pleno de valiosa observaciones, tales como los efectos del borramiento de los lmites yoicos (confusin mundo interno-mundo externo, sentimientos de irrealidad y despersonalizacin). 6. La Tercera Revisin de la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana, emplea dentro de la categora de desrdenes de la Personalidad, las denominaciones de personalidad fronteriza y de personalidad esquizotpica. En ambas formas categoriales se encuentra enmarcado el sndrome limtrofe. 7. Esta personalidad se caracteriza esencialmente por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, fundamentalmente el humor y el sentido de identidad o autoimagen. Con frecuencia se acompaa de rasgos de otros desrdenes de la personalidad tales como la esquizotpica, la histrinica, la narcisista y la antisocial. Para el diagnstico se requiere como caractersticas: el funcionamiento continuo y no limitado a episodios de enfermedad, el deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional y el malestar subjetivo. Se exige por lo menos la existencia de cinco de
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extrada de Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund (1991)

los ocho criterios operacionales siguientes: a) Impulsividad o impredecibilidad por lo menos en dos reas que son potencialmente autodainas: por ejemplo: gastos, sexo, juego, uso de drogas, robos en tiendas, sobreingesta de alimentos, actos autodainos; b) Un estilo de relaciones interpersonales intensas e inestables con marcados cambios de actitud, idealizacin, denigracin o manipulacin (con el uso de otros para el logro de los propios fines); c) Ira intensa e inapropiada o falta de control de la ira, por ejemplo, prdida frecuente de la calma o actitud de persistente enojo; d) Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de cuestiones selectivas o la autoimagen, identidad sexual, metas de gran aliento o cambios de carrera, patrones de amistad, valores o lealtades; e) Inestabilidad afectiva: cambios marcados que van desde el humor normal hasta la depresin, la irritabilidad o la ansiedad durante horas, slo raramente ms de pocos das, con retorno al humor normal, f) Intolerancia a permanecer solo, con depresin cuando esto ocurre; g) Actos autodainos: gestos suicidas, automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas; h) Sentimientos crnicos de vanidad y aburrimiento. 8. De acuerdo a la revisin de Carlos Paz los elementos coincidentes a nivel de los casos adultos seran esencialmente: ansiedad constante y difusa con exacerbaciones cercanas al pnico; fallas en el control de impulsos e intolerancia a la frustracin; rabia como manifestacin afectivo-agresiva; trastornos en la relacin con la realidad y adaptacin superficial con actuaciones o conductas bizarras; presencia de fantasas tambin bizarras en la consciencia o el inconsciente, con predominio del carcter sadomasoquista de las mismas; inteligencia normal o alta, con instruccin secundaria o universitaria. Se caracteriza el anlisis por la superposicin de una transferencia psictica con otra neurtica; la contratransferencia es intensa y agotadora; con material de muy distintos niveles libidinales y presencia de rasgos caticos. Con carcter de componentes muy frecuentes, se han encontrado los siguientes rasgos y sntomas: trastornos en la relacin con la realidad; trastornos del pensamiento; rabia como manifestacin agresivo-emocional; expresiones corporales primitivas; ansiedades confusionales; trastornos de la vida sexual; fenmenos transferenciales y contratransferenciales tpicos, a lo que se agregara la circunstancia de tratarse de un cuadro verificado en personas de menos de 40 aos; de buen nivel intelectual y con educacin predominante universitaria, o por lo menos de nivel secundario. Las caractersticas esenciales en comn de todos los grupos estudiados por los distintos investigadores son: a) rabia como nico o esencial afecto; b) trastorno en las relaciones afectivas, que son anaclticas, dependientes y complementarias; c) ausencia de indicadores de autoidentidad consistentes; d) depresin con tonalidad de soledad. Los nicos rasgos que unifican a todos los casos presentados son: la cronicidad del trastorno y la no deteccin de sintomatologa que permita diagnosticar psicosis a nivel clnico junto a la presencia de profundas regresiones en el proceso teraputico con mantenimiento de sus niveles de adaptacin habitual; este ltimo fenmeno lo consignan expresamente: Hunter, Little (Beatriz y Rosemary), Boyer, Mahler, Searles, Atkin, Masterson, Viar y Giovacchini.

9. El diagnstico de la categora limtrofe en la niez, no slo es importante para el conocimiento de este desorden, sino tambin para un mejor entendimiento de la psicopatologa esquizofrnica en la adultez, partiendo de la hiptesis de que cada adulto que desarrolla una esquizofrenia ha sido un esquizofrnico fronterizo en la infancia. 10. En las teoras vinculadas a la psicognesis es comn la falta de estudios sistemticos y prolongados y de adecuados seguimientos. Es importante en la etiologa borderline la fase de separacin-individuacin y el papel de la madre en esta etapa de la vida del nio, como lo afirma Mahler, pero tambin debe considerarse esencial pensarla en trminos de procesos de duelo, siguiendo a Melanie Klein y sus continuadores. 11. Un extenso nmero de planteamientos respecto a la etiopatogenia de los estados lmites proponen como fundamental un defecto en la neutralizacin de la energa instintiva, que hace difcil la fusin de los impulsos sexuales y agresivos, al mismo tiempo que tienden a explicar este trastorno como consecuencia: a) de un factor constitucional (por ejemplo: fijacin a organizaciones primitivas de la libido, dificultad para pasar de un estado a otro, defectos innatos del yo, un potencial fsico inadecuado) o b) de una relacin perturbada con la madre (por ejemplo, inconstancia materna, incapacidad para mantener un contacto emptico con el nio, apoyo a la negacin de la realidad de separacin). Existe, adems, una posicin intermedia, la cual sostiene que no es posible determinar en que proporcin participan lo constitucional y lo ambiental en estos casos. 12. Son rasgos comunes las parejas parentales con seria patologa y el hecho de provenir casi todos los casos de la clase media alta. Pueden presentar micropsicosis, pero no se verifica - salvo en escasas excepciones - la presencia de psicosis a nivel clnico y mucho menos la psicotizacin crnica. Estudios empricos, han determinado que el ambiente familiar de los nios marginales suele distinguirse por el grado de disturbio. Aprecindose historias de separacin, abuso y negligencia; tensin rgida en el vnculo marital; comportamiento bizarro en uno de los miembros de la pareja; inconsistencia en el cuidado de los hijos, y padres rechazantes y preocupados de s mismos. 13. Se han observado tres maneras distintas de evolucin de este sndrome: a)Bastante estable aparentemente, a pesar de que se puede descompensar en cualquier momento de la vida; siendo dicha consistencia resultado de renunciamientos, soluciones de compromisos o enmascaramientos. A esta forma parecen corresponder la mayora de estos cuadros. b) Con una sintomatologa ms activa aunque encubierta, adopta dos modalidades; una en la que la ansiedad es el sntoma central y otra en la cual la angustia se focaliza en la esfera sexual. c) En la que crisis continuas interrumpen la relativa estabilidad de la organizacin fronteriza de la personalidad. 14. Como coincidencias en los nios se destacan netamente ansiedad intensa, por momentos limtrofes con el pnico; violentas explosiones de rabia; pobre control de impulsos; descargas de tensin a travs del aparato muscular; conductas bizarras;

trastornos en el lenguaje; trastornos en el aprendizaje a pesar de tener un coeficiente normal o alto; cierta perturbacin en el sentido de realidad con confusin sujeto-objeto, como consecuencia de confusin en las representaciones del self y de los objetos; aparicin de fantasas bizarras especialmente durante el proceso teraputico, las coincidencias seran: distinta conducta dentro y fuera del tratamiento y entre una sesin y otra, con alternancias impredecibles; impresin de caos; habilidad en el control, particularmente con la ayuda de estmulos externos, existencia potencial del yo observador; cambio sbito del material por la interpretacin; transferencia intensa con momentos autistas, simbiticos y escasa manifestacin a nivel neurtico; surgimiento en el terapeuta de reacciones contratransferenciales intensas; sentimientos de horror; sorpresa; imposibilidad de pensar. Sera comn tambin cierto grado de adaptacin a la realidad, tanto en nios como en adultos. 15. Uniendo todo lo reseado con la coincidencia esencial en el no psicotizarse de manera estable, tanto los nios y adolescentes fronterizos como los adultos, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana, como en el proceso teraputico, parece acentuarse la posibilidad de que constituyan una sola estructura psicopatolgica. 16. Algunos investigadores consideran que los tests psicolgicos: a) Son tan aceptables para diagnosticar los casos borderline, como las entrevistas estructuradas e inestructuradas diseadas especialmente con dicho fin. b) Son tiles para efectuar inferencias acerca del pronstico y curso del tratamiento. c) Pueden ayudar a comprender de un modo ms detallado el funcionamiento individual del limtrofe. d) Juegan un papel importante, pues permiten en mnima escala mediante la interrelacin paciente-evaluador, conocer cmo estos individuos se comportan en la vida diaria. e) Es importante que el psiclogo est consciente: 1) que no debe dejarse involucrar en las relaciones emocionales y fantasas del fronterizo; 2) que debe brindarle el apoyo suficiente en los momentos en que los estmulos le provocan ansiedad o deprimen; y 3) que debe tener gran flexibilidad, para modificar la forma de administrar las pruebas, a fin de proporcionarle el soporte adecuado ante sus fracasos yoicos. 17. Es vital determinar con precisin los conceptos de psicosis, neurosis y psicopata, a fin de lograr un apropiado diagnstico diferencial del cuadro fronterizo. En los pacientes fronterizos coexiste lo "neurtico" y lo "psictico", como dos modos de funcionamiento mental, del predominio de uno sobre el otro resaltarn conductas, las cuales sealarn, en cada caso particular, si se acerca ms a la neurosis o a la psicosis. 18. La inhabilidad para abandonar fcilmente las relaciones con los objetos externos, la suficiente diferenciacin self-objeto y una cierta estabilidad de las operaciones defensivas, son ndices de utilidad para discriminar los estados lmites de la esquizofrenia. 19. Mientras que para distinguir la neurosis de los casos borderlines se debe considerar el grado de constancia de la identidad, los mecanismos de defensa y la prueba de realidad. Hallndose en el neurtico un yo estable, altos niveles defensivos y contacto adecuado con el medio; en cambio en el marginal se presenta el sndrome de

identidad difusa, defensas primitivas y prdida de la realidad ante estmulos con intenso significado emocional. 20. Es importante destacar tambin que as como en la psicosis se manifiesta la angustia de destruccin y en la neurosis la de castracin, en los individuos borderlines se da la de separacin, que es de tipo depresivo por prdida del objeto. 21. Si comparamos al limtrofe con el psicpata encontraremos que: a) el primero esta precariamente adaptado, muestra fantasas extraas, puede experimentar trastornos severos frente a situaciones genitales concretas, evidencia poca actuacin impulsiva, e impresiona como inseguro y distante; y b) el segundo es incapaz de posponer la satisfaccin de sus deseos, tiene escasa fantasa a, vive la sexualidad de manera impersonal, demuestra poca previsin sobre sus actos, y aparenta simpata e inteligencia. 22. En cuanto al pronstico de la psicopatologa fronteriza no hay an consenso; siendo algunos autores bastante optimistas y otros menos. Sin embargo, en trminos generales, podemos afirmar que ste se caracteriza por una escasa tendencia a evolucionar acompaada de un mnimo deterioro, estando el xito de su tratamiento condicionado a la naturaleza de la temprana afeccin, las influencias patognicas ambientales y la edad del paciente. Pensamos que actualmente el diagnstico de sndrome fronterizo, ms all de la existencia de parmetros claros para efectuarlo, debe la importancia de su frecuencia al panorama actual de la sociedad capitalista, consumista y competitiva, con grave crisis axiolgica, que tolera permisivamente la aparicin de formas de marginalidad social y la existencia de rasgos de personalidad impensables un siglo atrs cuando Freud descubri que en mayor o menor medida todos padecamos de neurosis. En la poca actual la prdida de la identidad, situacin que se vive con la aparicin de sentimientos de vaco y futilidad, se halla ligada tambin, a la notoria crisis de las instituciones, que antao contenan a sus miembros, brindndoles un marco adecuado para la sublimacin de sus impulsos. Queremos finalizar este trabajo con una frase de Ttolo que nos parece resume poticamente, el cuadro que aqu intentamos describir: Una posible metfora de lo borderline sera que son nmades que no pueden asentarse en ninguna regin y viven en permanente litigio, son nufragos, condenados a vagar, impedidos de poder aposentarse en el fulgor efmero de una cierta paz. (Ttolo, 1996)

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