modinmicos, omboemblica

EDEMA y coluc=snu HIPEREMTA

HEMORRAGIA HEMOSTASIA Y TROMBOSIS Hemostasianormal Endotelio Plaquetas Cascada de Ia coagulacin Trombosis Coagulacinintravascular diseminada

EMBOLISMO Tromboembolismopulmonar Tromboembolismosistmico Embolismo graso Embolismo areo Embolismo de lquido amnitico INFARTO SHCK Patogeniadel shock sptico

(crD)

y rganosdepende de forma crticade f a saludde lasclulas Luna circulacinconstante parasuministraroxgeno y nutrientesy paraeliminarlos residuos. Sin embargo, el bienestar de los tejidostambinrequiere un balance hdrico normal;lasanomalasde la permeabilidad vascularo de la hemostasia puedenproducir lesininclusoen el contextode un riego sanguneo intacto. Estecaptulodescribe lasprincipalesalteraciones que afectana la hemodinmica y al mantenimientodel flujo sanguneo, incluyendo el edema, hemorragia, trombosis,embolismo,infarto y shock. La hemostasia hdricanormalcomprende el mantenimiento de Ia yasculares integridadde lasparedes ascomodela presinintravasculary de la osmolaridad dentrode ciertoslmitesfisiolgicos. Los cambiosen el volumen,presino contenidode protenasvascu*Quedamosmuy agradecidos al fallecidoDr. Ramzi Cotran por suscontribucio nes aeste capitulo e n e d i c i o n ep sr e v i a s .

lareso las alteraciones en la funcin endotelialafectan, todos ellos,al movimiento neto de aguaa travsde la paredvascular. Dichaextravasacin de aguaa los espacios intersticiales sedenomanifestaciones mrnaedemay tienediferentes dependiendo de su En lasextremidades localizacin. inferiores,el edemaproduce principalmentehinchazn;en los pulmones,el edema haie que el agualleneIosalvolos, produciendo dificultaden la respiracin. Lahomeostasis hdrim normaltambinstgnifica mantener la sangre en estado lquido hastael momentoen que una lesinrequiere la formacinde un trombo. La formacinde trombosen lugares (trombosis) inadecuados o la migracinde los trombos(embolisrno) obstruyeel riego sanguneo a los tejidosy producemuerte cehiar (infarto). Al contrario,Ia incapacidadde formar trombos produce :una tras una lesinvascular hemorragia; el sangrado local puedealterarla perfusintisular regional,mientrasque la hemorragia msextensa puedeproducir hipotensin(shock)ymuerte. 121

122

general | @lPatologa UNIDAD

TABLA4-1 Categoras fisiopatolgicas del edema Aumentode la presin hidrosttica venoso alterado Retorno lnsuf icie-ncia cardaca congestiva Pericarditis constrictiva (cirrosis Ascitis heptica) venosa Obstruccin o compresin lromDosrs (p.e1., Presin externa masas) prolongada Inactividad de lasextremidades inferiores condependencia Dilatacin arteriolar Calor neurohumoral Desregulacin Presin osmtica del plasma disminuida (hipoproteinema) (sndrome pierde-protenas nef rtico) Glomerulopatas (ascitis) heptica Cirrosis lvlalnutricin pierde-protenas Gastroenteropata Abstruccin linftiea Inf lamatoria Neoplsica Posquirrgica Postirradiacin Betencin de sodio Ingestin excesrva de salconinsuficiencia renal Aumento de la reabsorcin tubular de sodio Hipoperfus n renal Aumento de lasecrecin de renina-angiotensina-aldosterona Inflamacin Inflamacin aguda Inflamacin crnica Angiognesis Modificado de Leaf A, Cotran RS: Benal Pathophysiology, 3rded.,NewYork, P , 9 8 5p , 1 4 6 .U t i l i z a dco Oxford Universit yr e s s1 o np e r m i s o deOxford tress.rnc.

de la homeostasis hdricareflejanuna Algunasde lasinsuficiencias primariaensnlecho vascular patologa concreto(p. ej.,hemorragia sistmica(tromdebidaa traumatismolocal) o en la coagulacin de hipercoagulabilidad); bosisdebidaa trastornos otraspueden representar una manifestacin secundaria de alg:n otro proceso pulmonar debidoa un aumentode la patolgico. As, el edema presinhidrostticapuedeseruna complicacinterminal de una isqumicao valvular.De forma similar, el enfermedadcardiaca mortal de una infeccin. De forma shockpuedeseruna secuela normal son fuentes global,los trastornosen el flujo sanguneo principalesde morbiiidad y mortalidad en humanos;la trombotres de iascausas ms sis,el embolismoy el infarto representan -infarto de occidental importantesde patologaen la sociedad vascular miocardio,embolismopulmonar y accidente cerebral (trombosis)*. Porlo tanto,lostrastornos hemodinmicos descritos en estecaptulo son importantesen un amplio espectro de la humana. enfermedad

Edema
el 600/o delpesocorporalmagroesagua; Aproximadamente, dos y el restosehallaen el espaterciosde estaaguasonintracelulares, en su mayoriacomo lquido intersticial (slo cio extracelular, delaguacorporaltotal esten el plasmasanguneo). cercadel 5o/o aumentode lquido en los espacios tiEl trmino edemasignlfi.ca intersticiales. Adems, dependiendo de la localizacin, ias sulares de lquido en las diferentes cavidades corporales se colecciones de forma variadacomo hidrotrax.hidropericardio e hidesignan (el ltimo sedenominamscomnmenteascitis).La droperitoneo grave y generalizado con hinchazndel tejianasarcaesrnedema profundo. do subcutneo fisiopatolgicas de edeEn Ia Thbla4- 1 selistanlascategoras inflamatorioestn ma. Losmecanismos del edema ampliamente locales relacionados conlosaumentos dela oermeabilidad vascuno inflamatorias de lar y seabordanen el Captulo2.Las causs sedescriben ms adelante con mayor detalle.Debido al edema el edemainflamatorio es aumento de la permeabilidadvascular, rico en protenas, con una densidad habitualmente w exudado en 1,020. Al contrario, el edema lquido queocurreen los situada hidrodinmicos es,tpicamente, pobre un trasudado trastornos con una densidad inferior a 1,012. en protenas, En general, los efectos opuestos de Ia presinhidrosttica vascular y de la presinosmticacoloidaldel plasmason los princique controlanel movimiento de lquido entrelos palesfactores vasculare intersticial.Normalmente,la salidade lquido espacios haciael intersticio desdela microcirculacin arteriolar final est por el aflujo en el extremovenular;el pequeo casiequilibrada de lquido intersticialesdrenadopor los linfticos.Bien el exceso depresin capilaro bienla disminucin de la presin aumento ospueden producir un qumentl dellquidointersticial mticacoloidal (Fig.a-l). A medidaque el lquido extravascular seacumula, la mayor presinhidrostticatisular y la presinosmticacoloidal finalmente, un nuevo equilibrio, y el agua del plasma alcanzan, Cualquierexceso de lquido de edevuelvea entrar en lasvnulas. ma intersticialseelimina por el drenajelinftico,volviendofinalmenteal torrente circulatorio a travsdel conductotorcico (ver la obstruccin Fig.4- 1);claramente, linftica(p. ej.,debida a cicatriz o tumor) tambin alferarel drenajede lquido y producir Finalmente,laretencinprimaria de sodio (y el aguaobliedema. renaltambinproducir edema. gadaasociada) en la enfermedad Aumento de presinhidrosttica.Los aumentos locales dela presinhidrostticapuedenprovenir de un flujo de salidavenoso profundadelas extrePor eiemplo, la trombosis alterado. venosa

Al conductotorcicoy, finalmente, a la vena subclaviaizouierda

de la presin de lquido intersticial

Terminacinarterial

LECHOCAPILAR Terminacin venosa

que afectanal equilibriohdricoa travsde 4-1 Factores FIGURA las paredescapilares.Lasfuerzasosmticase hdrostticas capil a r e se s t nn o r m a l m e n t e equilibradas d e t a l m a n e r aq u e n o h a y u n a p r d i d ao g a n a n c i an e t a sd e l q u i d o a t r a v s d e l o s l e c h o s capilares. Sin embargo,el aumento de la presinhidrosttica o la de la presinosmticadel plasmaconllevanuna acudisminucin (edemasl. mulacinnetade lquidoextravascular A medidaque la presinde lquido intersticial aumenta,los linfticos tisulareselifinalmente m i n a n m u c h od e l e x c e s od e v o l u m e n ,r e t o r n n d o l o a la circulacin a travsdel conductotorcico.Si la caoacidad de los l i n f t i c o sp a r a d r e n a r e l t e j i d o q u e d a s u p e r a d a , s e p r o d u c eu n edema tisular persistente.

y shock tromboemblica enfermedad hemodinmicos, 4 # Trastornos IAPTULQ que quedarestringidoa la midadesinferioresproduceedema, venosa' de la presin generalizados a.Losaumentos piernaafectad resultante, ocurrenmsfrecuentemente con el edemasistmico (Captulo 12) que afectaa la congestiva enla insufcienciacardaca del ventrculo derecho. funcin cardiaca hidrostticaesimporAunqueel aumentode la presinvenosa (Ftg.a-2). cardaco esmscompleja deiedema la patogenia tante, cargasto con un seasocia congestiva La insuficienciacardaca La reducida. perfusin renal por lo tanto, una dacodisminuido el ejerenina-angiotenhipoperfusinrenal,a su vez,desencadena de sodioy aguapor los la retencin induciendo sina-aldosterona, estsupuestaEsteproceso secundario). riones(aldosteronismo paraaumentarel volumen intravascular mentediseado de esta (mediante la leyde Frank-Starcardaco mejorarel gasto manera, de la perfusinrenalnormal. Sin embarling) con la restauracin no puedeaumentarel gastocardiago, si el corazninsuficiente de lquido producetan slo un aumentode la co,la sobrecarga el gasto Si no serestaura presinvenosa finalmente,edemat. la retencinrenalde agua(p. ej', meo si no sereduce cardaco, de la o los antagonistas de sai,los diurticos diantela restriccin un ciclo de retencinrenal de lquido y seestablece aldosterona), Aunqueseabordanaquen el contexdel edema. empeoramiento la restriccin congestiva, cardaca insuficiencia de la to del edema tambin y los antagonistas de la aldosterona de sal,los diurticos progeneralizado del edema en el tratamiento puedenemplearse causas. ducido por otrasdiversas

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Disminucin de la presin osmticadel plasma'La disminucin de la presinosmticadel plasmapuedeprovenir de una de albmina' o de una disminucin de la sntesis ordidaexcesiva de mantenerla presinosmia protenasricamsresponsable importante de la prdidade albmina es tica coloidal.Una causa por una pared nefrtico(Captulo 20), caracferizado el sndrome La dismigeneralizado. yun edema permeable capilarglomerular de albmina ocurre en el contextode una nucin de la sntesis Captulo18) o como difusa(p. ej.,cirrosis, heptica patologa de la malnutricin proteica(Captulo9). En cada consecuencia produceun modisminuida delplasma la presinosmtica caso, y la consevimiento neto de lquido hacialos tejidosintersticiales De forma predecible, cuentereduccindel volumen plasmtico. sesiguede la hipoperfudel volumenintravascular Ia reduccin La saly el aguaretenisecundario. sin renaly de aldosteronismo porque plasmtico volumen de el dficit corregir dasno pueden persiste. el efectoprimario de la disminucin de protenassricas el edemaprecipitacongestiva, Como en la insucienciacardaca secundaria por la retencin seexacerba do por la hipoproteinemla de saly lquido. la alteracindel drenaje Obstruccinlinftica. Por lo general, puedenproson localizados; consecuente linftico y el linfedema Por ejemplo' venir de una obstruccininflamatoria o neoplsica. la infeccin parasitaria filarlaslsproduce,a menudo,una fibrosis linfticosde la regininguinal,El y ganglios de los vasos masiva y de lasextremidades externos de los genitales resultante edema

{ Presinonctica
l^t ugr ^t^^-^ PrdJr I rd

$ Presin venosa central

*Gasto cardaco I Volumensanguneo arterial efectivo renal f Vasoconstriccin I

: Henlna

Y
f Presin capilar

YY
Heabsorcton

': ll-u

- Aldosterona * Reabsorcin renalde Na+ .6Retencinrenal#

de Na+ + H2O

+ + + + +
+

* Volumensanguneo

5 ADH

,1,

renal f Retencin oe agua

psrffiJ RENAL I rNSUFrcrENcrA

$ VolumenPlasmtico

,f,Trasudacin

+ +

primaria,insuficiencardaca que conducenal edema sistmicodebido a una insuficiencia de acontecimientos 4-2 Secuencia FIGURA protenas disminui( c o m o h e p t i c a d e l a s n t e s i s p l a s m a l a m a l n u t r i c i n , p r e s i n e n p r i m a r i a d e l l a o s m t i c a d e o d i s m i n u c i n r e n a l cia TFG:tasa de filtracinglomerular. ADH: hormona antidiurtica; da o las prdidasde protenaspor sndromenefrtico).

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eneral UNIDAD | @ P a t o l o gg a

inferiores estan extremoque sedenominaelefantiasis. El cncer y extensin generalizado, de la lesin. Conel edema el cerebro de mamapuedetratarse mediantela extirpacino radiacin(o est macroscpicamente hinchado, los surcosestrechacon de la mamay de los ganglios ambas) linfticos axilares asociados. dosy lascircunvoluciones distendidas, mostrando signos de La reseccin de los canales linfticos,ascomo la cicatrizrelacio(Captulo aplanamiento contra el crneo no deformable 28). nadacon la cirugay la radiacin, puedenproducirun edema gravedel brazo.En el carcinoma de mama,la infiltraciny obspuedenvariar desde truccindeloslinfticos superficiales puede produciredema deIa Correlacinclnica.Losefectos del edema piel suprayacente, originandola denominada apariencia en peau meramente molestos a mortales. EI edema tiiular subcutneo de d'orange(piel de naranja).Estaapariencia de punteadofino se Ia insuficienciacardaca o renal esimportante debido a cue esun por Ia acentuacin produce delasdepresiones dela piel al nivelde signode enfermedad subyacente; sinembargo, cuando essignifipilosos. losfolculos cativo, tambinpuedeimpedir la curacinde lasheridas o la eliRetencin de sodioy agua.La retencinde sodioy aguasonclaminacinde una infeccin. El edema pulmonarpuedeproducir ramentefactores contribuyentes en diversas formasde edema; sin Ia muerte al interferir con Ia funcin respiratorianormal. No sola retencinde saltambinpuedeseruna causa embargo, primaria lamenteel lquido seremansa en los septos alveolares alrededor EI aumentode sal,y del aguaacompaante de edema. obligada, de los capilares e impide la difusin de oxgeno, sino que,adems, produceun aumentode la presinhidrosttica(por Ia expansin el lquido del edema en los espacios alveolares creaun ambiente delvolumendelquido intravascuiar) y una disminucindela prefavorable parala infeccin baiteriana. El edema cerebral esserio sin osmticacoloidaivascular. La retencinde sal(y agua)puede y puedeserrpidamente mortal;si esgrave, predeherel cerebro ocurrir en cuaiquierreduccin (sobresalir) agudadela funcin renal,incluyenniarse a travs, por ejemplo, del agujero magno,o la (Captulo puedecuedarcomdola glomerulonefritisyla insuficiencia renalaguda 20). circulacin vascular del tronco del encfalo p r i m i d aA . mbas situacione ps ueden l e s i o n ac i entros medulares y producirIa muerte(Captulo28). Morfologa. El edema se reconoce con msfacilidad mamicroscpicamente, croscpicamente; el lquido deledema se por lo general, manifiesta, slocomounainflamacin celular y separacin sutil, conaclaramiento de loselementos de la maLostrminoshiperemiay congestin indicanambosun aumento triz extracelular. Aunque cualquier rgano o tejidocorporal delvolumendela sangre en un tejido concreto. La hiperemia esun pueden estarafectados, el edema se encuentra msfrecuenprlcesoactiyoconsecuencia de un aumento del aflujo a los tejidos temente en lostejidos y el cerebro. subcutneos, lospulmones por una dilatacin arteriolar, como en el msculoesqueltico generalizado grave Eledema se denomina anasarca. durante el ejercicio los o en lugares de inflamacin. El tejidoafecpuedetenerdistintas El edemasubcutneo distribuciones tado muestra un color ms rojo debido a la ingurgitacin de los dependiendo de la causa. Puede serdifusoo puedeserrelativasoscon sangre oxigenada.La congestin pasivo esun proceso mslocalizado presiones vamente en laszonas mayores de hiconsecuencia de un flujo de salidaalteradoen un tejido.Puede drostticas. Enesteltimo caso,ladistribucin deledema est ocurrir sistmicamente, como en la insuficiencia cardaca, o ser por la gravedad y se denomina tpicamente influida depenIocal, procedente de una obstruccin venosa aislada. El tejidiente.El edemade las partescorporalesdependientes do tieneun color azul-rojo(cianosis),particularmente a medida (p.ej.,laspiernas en bipedestacin, el sacroen decbito) es que la mayorcongestin produceacumulacin de hemoglobina prominente una caracterstica de Ia insuficiencia cardaca (Fig. desoxigenada en los tejidos afectados a-3). particularmente congestiva, del ventrculo derecho.EledeHabitualmente, la congestin y el edema ocurrenjuntos,prinmacomoresultado de la disfuncin renalo delsndromeneporque cipalmente la congestin del lecho puede capilar producir por frtico es, lo general, y msgraveque el edema cardaco edemapor una mayor trasudacin de lquido.En la congestin afectaa todas las partesdel cuerpopor igual.Sinembargo, pasivacrnica,la establecida, denominada congestin estasis de la puedemanifestarse inicialmente, en lostejidos con unamatriz poco sangre oxigenada tambin produce hipoxia crnica, lo que de tejidoconectivo laxa, comolosprpados; as,el edemapepuedeconducira una degeneracin parnquima del celular o a la riorbitario es un hallazgo caracterstico en la enfermedad renal muerte,a veces con fibrosismicroscpica. La rotura capilar en grave. La presin de losdedossobreel tejidosubcutneo suslugares estos de congestin crnica tambinpuede.ur.ruip.qn.tancialmente edematoso y deja desplaza el lquido intersticial osfocosde hemorragia; la destruccin y fagocitosis de losrestos unadepresin con la formadel dedo,el denominado edema de hemates puede, finalmente, producir pequeos grupos demacon fvea. crfagos cargados de hemosiderina. pulmonar problema Eledema es un (Capclnico frecuente tulo 15)vistomstpicamente en el contexto de insuficiencia perotambin izquierda, ventricular ocurreen la insuficienMorfologa. Lassuperficies de cortede lostejidos hipermicia renal, el sndrome de distrs respiratorio agudo(Captuy hmedas. cos o congestionados son hemorrgicas Microspulmonares y lasreacciones lo 15),lasinfecciones de hipercpicamente, la congestinpulmonaragudase caracleriza pesan sensibilidad. Lospulmones de dos a tresvecessu peso por capilares puedehaber alveolares ingurgitados con sangre; y, en el corte,se muestran normal espumosos, con un lquido y/o hemorragia edemaseptalalveolar asociado intraalveolar querepresenta teidode sangre unamezcla de aire,lquido de focal.En la congestinpulmonarcrnica, los septosestn y hemates edema extravasados. y fibrticos, y losespacios pueden engrosados alveolares conpuede Eledemacerebral (p.ej.,debido estarlocalizado a tenernumerosos macrfagos (clucargados de hemosiderina un absceso o neoplasia) o puedesergeneralizado, comoen la las de insuficienciacardaca).En la congestin heptica lascrisis encefalitis, hipertensivas o la obstruccin y lossinusoides al flujode aguda,la venacentral estndistendidos con puedeproducir salidavenosocerebral. El traumatismo y puedehaber un sangre, incluso degeneracin hepatocitaria cenedemalocalo generalizado, dependiendo periportales, de la naturaleza tral;loshepatocitos porsu promejor oxigenados

y Goilgestin Hiperemia

sa hock rd o m b o e m b ly ic a hs e m o d i n m i ce on sf.e r m e d t 4 0@ T r a s t o r n o CAPTUL

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HIPEREMIA Eritema Aumento del aflujo

veciy estnacentuadas a laszonas con respecto de clulas), (hgado en nuezmoscano congestivo marrn nasde hgado hayevidencia de necrosis 4-44).Microscpicamente, da)(Fig. prdida de loshepatola marginalizacin de con centrolobulillar de hemocargados macrfagos incluyendo citosy hemorragia, y prolongada heptica (Fig.a-aB). En la congestin siderina cardaca), coninsuficiencia grave (ms asociada frecuentemente puede heptide fibrosis macroscpica incluso evidencia haber porcin que del lbulo la central Puesto (cirrosis cardaca). ca puedehaber tambin sangre, en recibir heptico es la ltima quese reduzca el fluiosangusiempre necrosis centrolobulillar no es causa); (incluyendo shockpor cualquier neo heptico previa. que heptica congestin necesario hayauna

Hemorragia
(p. ej.,ejercicio, inflamacin)

CONGESTIN Cianosis-hipoxia Flujode salida disminuido

(p.ej., obstruccinlocal,

de sangre indicauna extravasacin la hemorragia Generalmente, previamente, ha descrito vasos. Como se los la rotura de a debida de congestin capilarpuedeocurrir en situaciones el sangrado por a la hemorragia aumentada crnica,y existeuna tendencia en una ampliavariedadde insignificante, lesin,habitualmente hemoditesis colectivamente clnicosdenominados trastornos la roturadeuna arteriao vena 13).Sinembargo, rrgica(Captulo incluyendo grandes casisiempresedebea una lesinvascular, o erosininflamatoriao neoplsica aterosclerosis traumatismo, con una puedemanifestarse La hemorragia de la paredvascular. y 1odel tamao,extensin dependiendo variedadde patrones, grado. del san calizacin contenida dentrode + Lahemorragiapuede o estar serexterna dentrode un tejido sedede sangre un tejido;la acumulacin puedenserrelativamente Loshematomas nomina hematoma. (un cardenal) o puedenser1osuficientemente insignificantes recomo pararesultarmortales(p. ej.,un hematoma grandes disecante de por rotura de un aneurisma masivo troperitoneal la aorta;Captulo11). e Lashemorragias diminutasde 1 a 2 mm en la piel,membrase denominanpetecluias serosas o superficies nas mucosas (Fig.a-5A) y seasocian con una presinintravastpicamente plaquetarios bajos recuentos aumentada, cular localmente sa(como en la defectuo ( trombocitop enia), funcin plaquetaria de coagulacin. de los factores uremia)o deficiencias -* mayores(> 3 mm) sedenomiligeramente Lashemorragias de losmismostrasconmuchos asociarse an prpura.Pueden

En ambos casoshay frente a congestin. 4-3 Hiperemia FIGURA s a n g u n ee a n e l t e j i d oc o n d e l v o l u m e ny d e l a p r e s i n un aumento y p o t e n c i ae l xtravasaci dn e l q u i d oE ' n asociada dilatacic na p i l a r jo aumentado no n c o n d u c ea l a i n g u r g i t a c i c l a h i p e r e m i ae , l aflu sangreoxigenada,produciendoeritema.En la congestin,la discapid e l o sl e c h o s conduce a l ae c t a s i a d e lf l u j o d e s a l i d a minucin y producecianosis' larescon sangrevenosadesoxigenada,

una hipoxia hepiicas,experimentan ximidad a las arteriolas nicamentecambio graso. menos intensay pueden desarrollar En la congestin pasiva crnica del hgado, las regionescende irales de los lbuloshepticosestn macroscpicamente y levemente deprimidas(debidoa una prdida color rojo-marrn

deprimidas estnrojasy ligeramente A, las reascentrales 4-4 Hgadocon congestinpasivacrnicay necrosishemorrgica. FIGURA v i a b l ev e c i n od e c o l o r m a r r n ,f o r m a n d o e l d e n o m i n a d op a t r n d e < h g a d oe n n u e z m o s c a d a D . con el parnquima en comparacin (Cortesa del Dr.James Crawhemorragiae inflamacinaguda esparcida. de hepatocitos, con degeneracin B, necrosiscentrolobuliliar FL.) Universityof Florida,Gainesville, of Pathology, ford, Department

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I fl UNIDAD

general Patologa

petequiales FfGURA4-5 A, Hemorragias de la mucosacolnica,vistasaqucomo consecuencia de trombocitopenia. fl sangradointracerebralmortal. Inclusolos volmenesde hemorragiarelativamente inconsecuentes, en una localizacin crticao en un espaciocerraoo (como el crneo),puedentener desenlaces mortales.

tornos que causan laspetequias y tambinpuedensersecunda(vasculitis) inflamacinvascular riasa traumatismo, o aumento de la fragilidadvascular(p. ej.,en la amiloidosis). * Loshematomas (> | a2 cm) (esdecir, subcutneos mayores sedenominanequimosisy cardenales) sevende forma caractepero puedenexacerbarse rsticatras traumatismos, por cualquierade lassituaciones mencionadas anteriormente. En estas locales, hemorragias los eritrocitosson degradados y fagocitadospor los macrfagos; posteriormente, la hemoglobina(color rojo-azul)seconvierte en bilirrubina (color azul-verde) fi(colororo-marrn),reflejando nalmente, en hemosiderina los cambiosde color caractersticos de un hematoma. x Lasgrandes acumulaciones de sangre en una u otra de las cavidades corporales sedenominanhemotrax, hemop ericar (en las articulaciones). dio, hemoperitlnelo hemartrosis Los pacientes con hemorragiaextensa desarrollan, en ocasiones, ictericiapor la degradacin masivade los hemates y la liberade bilirrubina. cin sistmica El significadoclnico de la hemorragiadepende del volumen y el ritmo de sangrado. La prdidarpida de hastael 200lo del voluo las prdidaslentasde cantidades men sanguneo an mayores puedentenerun impactopequeoen adultossanos; sin embargo, (hipuedenproducir w shockhemorrgico lasprdidasmayores (seabordamsadelante). povolemico) La localizacin de la hemorragiatambin esimportante;un sangrado que seratrivial en los puedeproducir la muerte si selocalizaen el tejidos subcutneos cerebro(Fig.a-58) puestoque el crneoesrgido y el sangrado en dicho lugar puedeproducir un aumentode la presinintracranealy la herniacin (Captulo28). Finalmente, la prdidade hierro y Ia consiguiente anemiapor deficiencia de hierro son una consideracin en Ia prdida sangunea externarecurrenteo crnica (p. ej.,lcerappticao sangrado menstrual).Por el contrario, son retenidos, cuandolos hemates como en la hemorragiade las o tejidoscorporales, cavidades el hierro puedeserreutilizadopara la sntesis de hemoglobina.

to patolgicoa la hemostasia esla trlmbosls;sepuedeconsiderar una activacininapropiadade los procesos hemostticos norma(trombos) les,como la formacinde un cogulo sanguneo enla vasculatura no lesionada o la oclusintrombtica de un vasotras una lesin relativamente menor. Tanto la hemostasia como la -la patrombosisestnreguladas por trescomponentes generales plaquetas red vascular,las yla cascada de la coagulacin-.La siguienteexposicincomienzacon la hemostasia normal y concluyecon una descripcin de los componentes que regulanlos procesos normalesde coagulacin. HMCS?'ASgA FUQRMAL La secuencia generalde eventos en la hemostasia en el lugar de la lesinvascular semuestra en la Figura4-62'3. = Trasla lesin inicial, hay un breveperodo de vasoconstriccin arteriolar,atribuido ampliamentea mecanismos de reflejo neurgenoy aumentado por la secrecin local de factores como (un potentevasoconstrictor Ia endotelina derivadodei endotelio). Sin embargo, el efectoestransitorioy el sangrado continuarade no serpor la activacinde lasplaquetas y de los siste(verFig.4-64). masde coagulacin = La lesinendotelialexponeampliamenteIa mafriz extracelular (MEC) endotelialtrombgena, que permite a lasplaquey quedaractivadas, tas adherirse estoes,sufrir un cambiode forma y liberar grnulossecretores. En minutos, los productos (agregacin) secretados han reclutadoplaquetas adicionales paraformar w tapnhemosttico; steesel procesodela heprimaria (verFig.a-68). mostasia e Elfactor tisular,unfactorprocoagulante unido a la membrana, sintetizadopor el endotelio,tambin quedaexpuesto en el lugar de la lesin.Acta en conjuncincon los factores secretapara activarla cascada dos por lasplaquetas de la coagulacin, culminandoen la activaci n de la trombina.A su vez,latrombina convierteel fibringenosolublecirculanteen fibrinainsoltble,produciendola deposicin local de fibrina. La trombina tambininduceel reclutamiento adicionaldeplaquetas v la liberacin degrnulos. Esta secuencia, hemostasia secunda'ria,lleva mstiempo que el tapn plaquetario inicial (ver Fig.a-6C). s La fibrina p olimerizadaylos agregados plaquetarios forman ut tapnpermanente, slido,para evitar cualquierhemorragia adicional.En estaetapa, Ios mecanismos contrarreguladores (p. ej.,el activadortisulardeplasmingeno lt-PA)) seponen en

y trombosis Hemostasia
La hemostasia normal esel resultadode un conjunto de procesos quecumplendosfuncionesimportantes:(1) manbien regulados en un estado lquido no coagulable tienenla sangre en los vasos y (2) estnequilibradospara inducir un tapnhemosnormales, y rpidoen el lugar dela lesinvascular. tticolocalizado El opues-

sa hock rd o m b o e m b lv ic a on sf.e r m e d t oe s m o d i n m i ce 4 Trastornh CAPTULO

A. VASOCoNSTRICCIN Endotelio Membrana basal

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Msculoliso arteriolar

grficadel procesohemosttico nor4-6 Representacin FIGURA locales los factoresneurohumorales mal. A, tras la lesinvascular, se adhietransitoria. inducenuna vasoconstriccin 4 las plaquetas (MEC)expuestamedianteel factor von ren a la matriz extracelular , u f r i e n d ou n c a m b i o e n l a W i l l e b r a n d( v W F )y q u e d a na c t i v a d a ss ( A D P )y e l f o r m a y l i b e r a c i nd e g r n u l o s ;e l a d e n o s i n d i f o s f a t o liberadosproducenuna agregacinplaquetromboxanoAz (TxAz) primario.C la actitaria adicionalparaformar el tapn hemosttico ( q u e i m p l i c ae l f a c t o r de la coagulacin v a c i nl o c a ld e l a c a s c a d a produce una polimerizacin tisular y los fosfolpidosplaquetarios) en un tapn hemosttico las plaquetas de la fibrina,(cementandoD y d e f i n i t i v o .D , l o s m e c a n i s m o s contrarreguladores, secundario de tipo tisular del activador del plasmingeno como la liberacin (fibrinolticos) (t-PA) y la trombomodulina(que interfiere con la casal lugar de limitan el procesohemosttico cada de la coagulacin), la lesin.

MEC (colgeno) de endotelina Refleiode La liberacin causavasoconstriccin vasoconstriccin

movimiento paralimitar el tapn hemostticoen el lugar de la lesin(verFig.a-6D).

PRIMARIA B. HEMOSTASIA

del endotelio,plaabordanlos papeles secciones Lassiguientes con mayor detalle. de la coagulacin quetas y cascada Endotelio -y fiecuentemente opuesmodulandiversos endoteliales Lasclulas normal.Por un lado,el flujo normal de la hemostasia tos- aspectos endoteliales esmantenidopor laspropiedades delquido sanguneo Por otro lado,tras y fibrinolticas. anticoagulantes antiplaquetarias, proactividades el endoteliomuestradiversas la lesino activacin, por agenpuede quedar activado EI endotelio coagulantes(Fig.4-7). plasmticos mediadores hemodinmicos, factores tesinfecciosos, (Captulos 2 y 6). El equilipor citocinas deforma mssignificativa, y protrombendoteliales antitrombticas brio entrelasactividades ticas determina,de forma crtica,el que ocurra la formacin del o su disolucinn-u. trombo y su propagacin Propi ed ad es a nttro m bti cas endoteliales manlasclulas Bajola mayorade lascircunstancias, lquido debitienenun ambienteque permite un flujo sanguneo y la agregacn que bloqueanla adhesin do a los mecanismos y lisan de la coagulacin interfierencon la cascada plaquetarias, sanguneos. los cogulos de forma activa * Efectos El endoteliointacto evitaque las antiplaquetaoss. alcancen la plasmticos de coagulacin y los factores plaquetas no Lasplaquetas trombgena. altamente MEC subendotelial una propiedadintrnseca no seadhierenal endotelio, activadas inclusosi las Adems, endotelial. de la membranaplasmtica seactivantras la lesinendotelialfocal,su adhesin plaquetas al endoteliovecinono lesionadoquedainhibida por la prosta(PGIr)y elxido ntrico (Captulo 2).Ambos ciciinaendoteiial potentes e inhibidoresde Ia son vasodilatadores mediadores por lasclulas endoteliales plaquetaria; su sntesis agregacin (p. ej.,trombina y varias seestimulapor una seriede factores Lasclulas enproducidosdurantela coagulacin. citocinas) que degradael adenosindifosfato, tambin expresan doteliales plaquetaADP y contribuyeasa la inhibicin de la agregacin ria (vermsadelante). x Efectos estnmediadospor Estosefectos anticoagulantes. a la membranay por la molculas de tipo heparinaasociadas de la trombina (ver trombomodulina,un receptorespecfico de tipo heparinaactua indirectamenFig. a-7).Lasmolculas que interactan conla antitrombinaIII parc te; son cofactores diversos de la inactivarla trombina, el factor Xa y otros factores

Colgeno

SECUNDARTA C. HEMoSTASTA

Fibrina

ANTITROMBOTICOS Y ACONTECII\IENTOS D. TROMBO

128

eneral | @ P a t o l o gg a UNIDAD
FAVORECEN LA TROMBOSIS INHIBENLA TROMBOSIS Inactivala trombinay los factoresXa y lXa Secuenciade coagulacin extrnseca Protelisis de los factoresVa y Vllla

A I
ProtenaC activa Exposicin del factortisular undo a memorana Adhesinplaquetaria: juntas mantenidas por el fibringeno Trombina
-aA : : llnac Inactivalos

+-

ProtenaC

Cascada fibrinoltica

ElTw

vWF-....-g

e
oooo

&
oo

tisulares Vlla y Xa !s 4 Trombina I Antitrombina lll i e.\.tV , -.

la agregacinl llnhiben plaquetaria i

PGl2, ON y adenosindifosfato

o@

oo

.'di'
Molcula de tipo heparina Receptor de trombina Endotelio Vadel inhibidor del factortisular

Trombomodulina

4-7 llustracin FIGURA e s q u e m t i cd ae a l g u n a s d e l a sa c t i v i d a d ep sr o y a n t i c o a g u l a n t e ds e l a sc l u l a s endoteliales .o s e m u e s t r a n N las p r o p i e d a d ep s r o y a n t i f i b r i n o l t i c avsW ; N : x i d o n t r i c ot;- P A :a c t i v a d o d . F :f a c t o rv o n W i l l e b r a n dP ; G l zp : rostaciclina O r el plasmingeno tisular.El receptorde la trombina es referidocomo un receptoractivadopor proteasa(RAP; ver texto).

coagulacin(ver msadelante ) . La tr ombomodulina tambin actaindirectamente; seune a ia trombina,convirtindola un procoagulante desde a un anticoagulante capaz de activar la protenaC. La protenaC activada, a suvez,inhibe la formacin mediante 1aescisin del cogulo proteoltica de los factores Va y VIIIa; necesita la protena por lasclulas S,sintetizada endocomo cofactorT. El endoteliotambinesuna fuentesinteliales, tticaprincipal delinhibidor dela va delfactor tisular,vnaptocelularqueforma un complejoe inhibe las tenade la superficie activadas molculas de factortisular-molculas de factorVIIa y factor Xao. 'a Efectos Las clulasendoteliales sintetizanel fibrinolticos. activador delplasmingeno detipo tisular (t-PA), quefavorece la fibrinolticaparaeliminarlos depsitos actividad de fibrina de (verFig.4-6D)o. lassuperficies endoteliales Pro pied a d es p rotro m bti cas limita, normalmente, Mientrasqueel endotelio la formacindel sanguneo, tambinpuedeconvertirse cogulo en protrombtiqueafectan co,con actividades a lasplaquetas, lasprotenas de la y el sistema fibrinoltico. coagulacin x Efectos plaquetarios. Recurdese quela lesinendotelialconplaquetariaala maftizextracelularsubyacenllevala adhesin te; estoviene facilitadopor la produccin endotelial delfactor yonWillebrand (tWF), un cofactor esencial parala unin delas plaquetas al colgeno y otrassuperficiesr0. Deberasealarse queei vWF esun productodel endotelio normal;no sesintetiza de forma especfica tras la lesinendotelial. + Efectos procoagulantes. Lasclulas endoteliales tambinestn (p.ej.,factor por endotoxina inducidas bacteriana o por citocinas de necrosis tumoral [TNF] o interleucina-1 [IL-1]) parasintetizar elfactortisular,qre, comoveremos, activa la cascada extrnse-

cade 1acoagulacin1r. Al unir los factores activados IXa y Xa,las clu1as endoteliales aumentan, adicionalmente, Iasactividades (vermsadelante). de estos factores catalticas de la coagulacin + Efectos antifibrinolticos. Lasclulasendoteliales tambin (IAP),que inhibidores secretan delactivador de plasmingeno 1a fibrinlisis(no mostradoen la Fig.4-7)r2. disminuyen En resumen, las cIulas endoteliales intactas sirven, principalffiente, para inhibir Ia adhesin plaquetaria y la formacindel cogulo sanguneo. Sin embargo, Ia lesino actiyacin de lasclulas produce procoagulante endoteliales unfenotipo queaumenta laformacin localdeltrombo. Plaquetas Lasplaquetas desempean un papelcentral en la hemostasia normalt'. Cuandoestncirculando, son discos lisosunidospor Ia membrana queexpresan unaserie de receptores glucoproteicos en su superficie de la familia integrnica. Lasplaquetas contienendos tipos especficos de grnulos. Losgrnulos alfa expresanla mo(Captulo2) y lculade adhesin selectina P en susmembranas contienen fibringeno, fibronectina, losfactores V yVIII, el factor plaquetario 4 (unaquimiocina queuneheparina), el factordecrecimiento derivado de plaquetas y el factor transformadordel p. Losotrosgrnulos crecimiento sonlos cuerpls densos,o grnulos, quecontienen nucietidos de adenina(ADP y adenosintriy adrenalina. fosfatoIATP]),calcioionizado, histamina, serotonina plaquetas Tiasla lesin vascular,las seencuentran conelementos de la MEC que,normalmente, estn por debajo secuestrados (el msimpordel endoteliointacto;stos incluyenel colgeno tante),los proteoglucanos, la fibronectina y otrasglucoprotenas adhesivas. Al contacto con la MEC, lasplaquetas sufrentresreac(1) adhesin cionesgenerales: y cambiode forma; (2) secrecin (reaccin (verFig.a-68). deliberacin), y (3) agregacin

rd o m b o e m b ly ic 4 0@ rT r a s t o r n o hs e m o d i n m i ce on sf,e r m e d t a sa hock CAPTUL *. La adhesin plaquetariaala matrz extracelular estmediapor interacciones da ampliamente con el vWR queactacomo plaquetaria un puenteentrelos receptores de la superficie (p. ej.,glucoprotena Ib, formandocomplejos con los factores (Fig.a-8).Aunque V y IX) y con el colgeno sricos expuesto lasplaquetas tambinpuedenadherirse a otros componentes asociaciones vWF-glucode la MEC (p. ej.,fibronectina),las protena Ib son las nicasinteracciones 1osuficientemente fuerzasde cizallamienfuertescomo para superarlaselevadas to de la sangre circulante. As,lasdeficiencias genticas del vWF (enfermedad devonWillebrand; Captulo13)o delreceptor de Ib (GpIb) (sndrome de Bernard-Soulier) la glucoprotena producenun defectode la adhesin plaquetaria y trastornos hemorrgicos. (reaccin e La secrecin de liberacin) de los contenidos de ocurrepoco tiempo despus de la ambostipos de grnulos adhesin. El proceso seinicia con la unin de los agonistas de de la superficie plaquetaria seguido de una caslos receptores intracelulares. La liberacadade fosforilacin de lasprotenas de los cuerpos densos esespecialmente cin de los contenidos calcioen la cascada importantepuestoque senecesita de la y el ADP esun potentemediador dela agregacin coagulacin, (plaquetas plaquetaria que seunen a otrasplaquetas; ver ms El ADP tambinaumenta, adicionalmente, la liberaadelante). Finalmente, Ia activacin placin deADP por otrasplaquetas. quetaria conlleva la expresin en la superficie de los complejos queproporcionan la nucleacin crtica y loslugafosfolipdicos, de coagulacin en Ia resde unin para el calcioy los factores (vermsadelante). intrnseca'' va deIa coagulacin ' La agregacin plaquetaria siguea ia adhesin y secrecin. tromboxano 42 (TxAr) Adems del ADR ei vasoconstrictor (Capiulo2), secretado por lasplaquetas, estambinun esplaquetaria. El ADP y el tmulo importanteparala agregacin que conlleva TxA, establecen una reaccin autocataltica la forplaquetario en aumento, el tapn hemacinde un agregado

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mosttico primario.Estaagregacin primaria esreversible, perocon la activacin de la cascada de 1acoagulacin segenera la trombina.La trombinaseune al receptor de la superficie plaquetaria(PAR,ver ms adelante) y, junto con el ADP y el adicional.Estosesiguede la TxAr, produceuna agregacin plaquetaria,quecreauna masafusionadairreversicontraccin (metamorfosis viscosa) constituyendo el tapn ble de plaquetas secundario defrnitivo. Al mismo tiempo,ia trombihemosttico na convierteel fibringeno en fbrina dentro y cercadel tapn lasplaquetas plaquetario, cementando esencialmente en ese Porlo tanto,la trombinaescrucialen lugar(vermsadeiante). la formacindel trombo (Fig.a-6C) y, como tal, esuna diana proceso mayoren la modulacin teraputica de1 trombticors. tambinesun cofactor importanElfibringeno no degradado La activacin plaquetaria. de lasplaquetas por te en la agregacin de los receptores el ADP induce un cambio conformacional plaquetaria paraquepuedan unir fibriGpIIb-IIIadela superficie Entonces, acta conectando mltiples plangeno. el fibringeno (ver Fig.4-8). La imporquetas paraformar grandes agregados por e1 interacciones estdemostrada trastornode tanciade estas congnita coagulacin vistoen pacientes con deficiencia o inactide Glanzmann)'0. Losavances vidad del GpIIb-IIIa (trombastenia recientes tambinsehanbeneficiado de esta interacteraputicos cin;los inhibidores del GpIIb-IIIa de pesomolecular bajo se cadavezmscomo potentes anticoagulantes y estnempleando (p. ej., paraprevenirla trombosis trasprocedimientos vasculares angioplastia)17. la penareiterarquela PGI2derivada del endotelioesun Merece plaquetaria, potentevasodilatador e inhibe la agregacin mientras que el TxA, derivadode lasplaquetas esun potentevasoconstricplaquetaria(ver tambinCaptulo2). La tor y activala agregacin interaccinentrePGI yTxAr constituye un mecanismo exquisitamente equilibrado para modular la funcin de las plaquetas normal,previene Ia agregacin plaquetaria humanas: en un estado pero tras la lesinendotelialfavorece ia formacin intravascular, La utilidad clnicade la aspirinaen pahemostticos. de tapones cientes con riesgode trombosiscoronaria-la aspirinaacetilairreprincipalmenversiblemente e inactivaIa ciclooxigenasasedebe, para bloquearla sntesis de TxA2.El xido te, a su capacidad y cotambinactacomo vasodilatador ntrico, similar a la PGI2, (verFig.4-7). plaquetaria mo inhibidorde ia agregacin Loseritrocitos y losleucocitos tambinsehallanen lostapones los leucocitos seadhieren a lasplaquetas mediante hemostticos; P y al endotelioutilizando Ia adhesin de la molculaselectina (Captulo de receptores de adhesin 2); contribuyen una serie a la inflamatoria que acompaa a la trombosis. La trombirespuesta la adhesin na tambin estimuladirectamente de neutrfilosy productos monocitosy genera de degradacin de la fibrina, qaidel fibringeno. miotcticos, a partir de la degradacin plaquetarios puederesumirse La seriede eventos como sigue (verFig.4-6): , Lasplaquetas seadhieren a Ia MEC en loslugares de lesin endotelialy quedanactivadas. Con la activacin, etanp roducto sdelosgrnulo secr s (p. ej.,ADP) y sintetizanTxA2 plaquetas tambinexponen complejos que fosfolipdicos " Las en Ia va intrnseca de Ia coagulacin. sonimportantes - Lasclulas endoteliales lesionadas o activadas exponen factlr tisular,quedesencadena la cascada extrnseca de la coagulacin. ., EI ADP liberadoestimulala formacindel tapnhemosttico (a travs primario c1ue, deADP, trombifnalmente, seconvierte na y TxA) en un tapnsecundario mayory defnitivo.

. f:;.ueTrcrencta: trombastenia

li
Fibringeno

d"9lgryreryl
Complejo Gpllb-llla

Endotelio

Subendotelio p l a q u e t a r i a sE . l f a c t o rv o n 4 - 8 A d h e s i ny a g r e g a c i n FIGURA funciona Willebrand comoun puente de adhesin e n t r ee l c o l g e n o s u b e n d o t e l i ay l e l c o m p l e j od e r e c e p t o rp l a q u e t a r i o Gplb(el f u n c i o n ae l s t c o m p u e s t o complejo d e G p l be n a s o c i a c i c no n l o s V y l X ) .L a a g r e g a c i n i m p l i c al a u n i n d e l a s p l a q u e t a s factores mediante lospuentes de fibringeno u n i d o sa l o s r e c e p t o r e p slaquetarios Gpllb-llla.

130

eneral | @ P a t o l o gg a UNIDAD Por lo tanto, la formacin del cogulotiende a por iones decalcio. localzada en los lugaresdondepuedeocurrir tal enpermanecer (p. ej.,sobrela superficie de plaquetas o endotelio actisamblaje reacciones, la En la Figura4-10seilustrandosde estas vado)3. de II del factor X a Xa y, posteriormente, secuencial conversin (protrombina)a IIa (trombina). de coagulacin sangunea seha ei esquema Tradicionalmente, e intrnseca, convergiendo en el ludividido en lasvas extrnseca pueLa vaintrnseca ei factorX (verFig.4-9). gardondeseactiva del factor Hageman de iniciarsein vitro mediantela activacin (factorXII), mientrasquela va extrnseca seactivapor el factor en los lugares de lesin celularexpuesta tisular,unalipoprotena un artetal divisin es,principalmente, tisular8'Ie. Sin embargo, hayinterconexiones entre in vitro; de hecho, factode laspruebas VIIa vas.Por ejemplo,un complejofactor tisular-factor ambas (ver Fg. 4-9). tambin activaal factor IX en la va intrnseca finalesen la cascada de la coagulos pasos Ademsde catalizar una ampliavariedad de efectos lacin,la trombinatambinejerce localy la inflamacin;inclusoparticipade sobrela vasculatura

agredefibrina estabiliza y anclalasplaquetas " La deposicin gadas. Cascada de la coagulacin constituyeel tercercomponentedel de la coagulacin La cascada principalde la tromhemosttico y esun contribuyente proceso en la Figura4-9;se esquemticamente Lasvassepresentan bosis. losprincipiosgeneralest't't'. solamente abordan de la coagulacin esuna seriede conla cascada Esencialmente, que luelven proenzimas inactivasen enziversiones enzimticas, y culminan en la formacin de la trombina. Postemas activadas 1aprotenaplasmtica soluble riormente,la trombina convierte protena fibrosa insoluble en la precursora Jibrina. Jibringeno del ensamblaje de un complede la vaproviene Cadareaccin jo compuesto activado), por una enzima(factorde coagulacin (la y un vn sustrato forma proenzimadel factorde coagulacin) (acelerador Tpicamente, estos compode la reaccin). cofactor quedanunidos nentesseensamblanenrn complejo fosfolipdicoy

VA INTRNSECA

VA EXTRNSECA Daotisular

."a-:
lXa -Vllla Trombina (ila)

Factor tisular (tromboplastina) \/

, Factor tisular
Vlla

}/

Xa

4-9 Cascada de la coaguFIGURA la unincomn l a c i n .A o r c i e s e y extrnseca entre las vas intrnseca del factor lX. al nivel de la activacin L o s f a c t o r e se n l o s c u a d r o s r o j o s molculasinactivas; los representan factoresactivadosvienen indicados ( a Dy u n r e p o r l a l e t r am i n s c u l a cuadro verde. PL:superficiefosfolip d i c a ;H M W K :c i n i n g e n o de peso elevado. No se muestran molecular anticoagulantes l a s v a si n h i b i d o r a s (ver Figs.4-7y 4-121.

Superficie fosfolipdica Ca2* Activo

lnactivo

(t)
VA COMN

y shock CAP|TUL0 4 $ Trastornos hemodinmicos, enfermedad tromboemblica

Factorde coagulacin activo (enzima) Supedicie fos factor de coagulacin (sustrato) inactvo

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CofactorVllla lones Ca2*

Factor X aciivado {Xa) Cofactor Va

FIGURA 4-10 llustracin esquemticade la conversindel factor X a l f a c t o r X a q u e , a s u v e z ,c o n v i e r t ee l f a c t o r l l ( p r o t r o m b i n a ) a . l complejo f a c t o rl l a ( t r o m b i n a ) E de reaccininicialconsisteen una enzima(factorlXa), un sustrato ( f a c t o r X ) y u n a c e l e r a d o rd e l a r e a c c i n( f a c t o rV l l l a ) ,q u e e s t n ensamblados sobrela superficie fosfolipdica de las plaquetas. Los iones de calcio mantienen los componentes ensambladoy s son para la reaccin. esenciales El fact o r X a a c t i v a d os e c o n v i e r t ee n t o n c e se n l a p a r t e e n z i m t i c a del s e g u n d o c o m p l e j oa d y a c e n t e de lacascada de lacoagulacin c,o n v i r t i e n d oe l s u s t r a t op r o t r o m b i n a ( l l )e n t r o m b i n a( l l a ) c , on lacooper a c i nd e l f a c t o ra c e l e r a d o d r e la reaccin Va. (Modificadode Mann K G :C l i nL a b M e d 4 : 2 1 7 , 1 9 8 4 . 1

forma activaen ia limitacin de la extensindel procesohemosttico(Fig.4-11).La mayora de estos efectos estn inducidos meproteasa diantela unin a una familia de receptores activados (RPA)que pertenecen a la familia del receptorsiete-transmema la protenaG (ver Fig. 4-7)')a.El branaacoplado mecanismo de la activacindel receptorimplica pinzar el extremoterminal extracelulardel receptorde trombina mediantela actividadproteolticade la trombina. Estogenera un pptido trabado,quepos-

y causa Ioscambios teriormenteseune al restodel receptor conforpara acfivara la protenaG asociada. macionales necesarios As,la interaccinde la trombinay su receptores,esencialmente, un prolo que explicala impresionante potenciade incluso cesocataltico, relativamente pequeas cantidades de molculas detrombina activadas en el desencadenamiento de los efectos cascada abajo. Una vezactivada, la cascada de la coagulacin debequedarresparaevitarla formacin tringida al sitio local de la lesinvascular

FIGURA 4-11 Papeles centrales de la t r o m b i n ae n l a h e m o s t a s i a V la activac i n c e l u l a r .A d e m s d e u n a f u n c i n crticaen la generacin de fibrina entrel a z a d a( v e r d e g r a d a c i n del fibringeno a fibrina y activacindel factor Xlll), la trombina tambin induce directay la secrecinplamente la agregacin ( p . e j . ,d e T x A z ) L quetarias . at r o m b i n a tambin activael endoteliopara generar molculas de adhesinleucocitarias y una variedadde mediadores fibrinolticos (t-PA), v a s o a c t i v o s( N O . P G l z )o . r o b a b l e m e n t el,a s c i t o c i n a s( P D G F ) P mononucleadas c l u l a si n f l a m a t o r i a s puedenquedar activadas por las acciones directas de la trombina. MEC: m a t r i ze x t r a c e l u l a rO ; N:xido ntrico; PDGF: f a c t o rd e c r e c i m i e n t o derivado prostaciclina; PG12: de plaquetas; TxAz: tromboxanoAz;t-PA:activadorde plasm i n g e n od e t i p o t i s u l a r . Verla Figura 4 - 7 p a r a l o s m o d u l a d o r e sa n t i c o a g u l a n t e sa d i c i o n a l e d s e la actividad de la t r o m b i n a ,c o m o l a a n t i t r o m b i n a lll y la trombomodulina.(Modificadocon perm i s o d e S h a u n C o u g h l i n ,M D , P h D , Cardiovascular Research Institute,University of Californiaat San Francisco.)

132

general UNIDAD I @, Patologa dido caractersticamente en los laboratorios clnicos esla fibrina D-dmero) sontilesen el diagnstico delos estados trombticos (CID), intravascular anormales comola coagulacin diseminada venosa profundao el tromboembolismo pulmonar la trombosis (descritos en detallems adelante). Cualquierplasminalibre forma rpidamente un complejocon el inhibidor de 1ac2-plasmina y seinactiva. modulan adicionalmente Lasclulasendoteliales el equilibrio medianteia liberacinde inhibidocoagulacin-anticoagulacin (IAP); stos resdel activador de plasmingeno bloquean la fibrinlisisal inhibir la unin del t-PA a la fibrina y confierenun efecglobal(verFig.4-12). LosIAP estiin to procoagulante aumentados por la trombinaascomo por ciertas citocinas probablemente, que acompadesempean un papelen Ia trombosisintravascular a a Ia inflamacingravel2.
" : aaa : ":':'.. : aa:: a. -:i:a.::: :=a:

Ademsde la activacindel de coguloen todo el rbol vascular. de fosfolpidos la factor de restriccinen los iugares expuestos, por trestipos de antiaccindel cogulotambinestregulada naturales: coagulantes * Lasantitrombinas(p. ej.,antitrombina III) inhibenla actividad de la trombina y de otrasproteasas serina-factoresIXa, Xa,XIa y XIIa-. La antitrombinaIII seactivamediantela unin a molculas de tipo heparinasobrelasclulas endoteliales; de ah la utilidad clnicade administrarheparinapara minimizar (verFig.4-7). la trombosis ft, Lasprotenqs C7 S,dosprotenasdependientes de la vitamipor su capacidadpara na K, se caracterizan inactivarlos factoresVayVIIIa. La activacin de la protena C por la trombomo(verFig.4-7). anteriormente dulinafue descrita x El inhibidorde Ia va delfactor tisular(IVFT| una protena por el endotelio(y otrostipos celulares), forma un secretada complejo con el factorXa y con el factortisular-Vllay iosinac(verFig.4-7). 1a coagulacin'zt tiva paralimitar rpidamente de inducir la coagulacin, Ia activacin Adems de la cascada tambin pone en marcha rna cascada de la coagulacin Jibrinoltica quelimita el tamao del cogulofinal. Estoserealizaprinciplasmina. palmente por la generacinde La plasmina derivade la de su precursorcirculanteinactivoplasdegradacinenzimfica por la va dependiente del factorXII (verCaptumingeno,bien lo 2) o por dos tipos distintosde activadores del plasmingeno (u-PA),pre(PA;Fig. 4-12).Elprimeroesel PA de tipo urocinasa en el plasma y variostejidosy capazde activaral plasminsente lquida.A su vez,la plasmina convierte el precurgenoen la fase en la molculaactivau-PA,creandoas sor inactivopro-urocinasa El segundo, y fisiolgicamente el msimun asade amplificacin. parientedel PA,esel PA de tipo tisular, portante, el t-PA sesintey esms activo tiza principaimentepor las clulas endoteliales a la fibrina. La afinidadpor la fibrina hacedel cuandoseengancha mucho mstil puestoqueva dirigit-PA un reactivoteraputico fibrinoltica de los lugares de do contrala actividadenzimtica delcoguloe. El plasmingeno formacinreciente tambinpuede por el productobacteriano que pueestreptocinasa, activarse en ciertasinfecciones de teneralgunasignificacin bacterianas. La plasminarompe Ia fibrina e interfiere con su polimerizacin (Fig.a- 12).Losproductos de escisin de la fibrina (o tambindededegradacin de Iafibrina, PDF) resultannominadosproductos tespuedenactuartambincomo anticoagulantes dbiles. Los niveles elevados dePDF (el productode escisin dela fibriname-

Habiendoabordado los componentes de la hemostasia normal, ahoranuestra atencin en la disregulacin quesubyacentramos ceen la formacinpatolgica del trombo. Patogenia. Ties influenciasprimarias predisponena la forma( 1) la lesin a tradade Virchow'. cin del trombo, la denominad (2) la estasis del flujo sanguneo, y (3) la endotelial; o turbulencia (Fig.a- I 3). hipercoagulabilidad de la sangre Lesin endotelial.sta es la influencia dominanrel por sr la lesinendotelial puedeproducirtrombosis. Esparticumisma, larmenteimportanteparala formacin del trombo queocurre en elcorazno en la circulacinarterial,dondeel flujo normalmente elevado podra,de otro modo,impedirla formacindelcogulo al evitar la adhesinplaquetariao diluyendolos factoresde coagulacin. Por lo tanto,la formacindel trombo dentrode las (p. ej.,tras una lesinendocrdica cmaras cardacas debidaa infarto de miocardio),sobrelasplacas ulceradas en lasarterias aterosclerticas, o en lugares de lesinvascular traumticao inflamatoria(vasculitis) sedebeprincipalmente a la lesinendotelial. 1aprdidafsicade endotelioconducir a la exposiClaramente, la adhesin cin de la MEC subendotelial, de plaquetas, la liberalocalde PGI, y de PA.Sinemcin de factortisulary la deplecin bargo, esimportantenotarqueno esnecesario queeIendotelio quede para contribuiral desarrollo o fsicamente alterado denudado de perturbacin cualquier en el equilibriodinmico trombosis; de los pro y antitrombticos puedeinfluir en losevendelendotelio efectos (ver Fig.4-7). Por lo tanto, el toslocales deformacinde cogulo

o2-antiplasmina lnhibidores del activador del plasmingeno

inalPl d2-anti asm ina Plasm O fltos

L\

\^ ^,

Plasmina libre Productosde degradacin

Trombina

Activadordel plasmingeno tisular(tPA)

ffi,"-''
PlasmingenoPlaquetas Plasmina Endotelio FIGURA 4-12 Sistema fibrinoltico i l, u s t r a n d o l o s a c t i v a d o r ee delplasmingeno. s inhibidores

40@ T r a s t o r n o hs emodinmic e o n sf,e r m e d t a rd o m b o e m b ly ic CAP|TUL sa hock ENDOTELIAL

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(Captulo13)producenocluformadosenla anemiafalciforme con la resultanteestasis que predisponea Ia sionesvasculares, trombosis. Hipercoagulabilidad.La hipercoagulabilidad contribuye mepero,sin embargo, nosfrecuentemente a los estados trombticos importanteen la ecuacin. Vagamente, esun componente sedefine como cualquieralteracin de lasvasde la coagulacin que predispone Lascausas a la trombosis. de la hipercoagulabilidad (adquiprimarios(genticos) puedensertrtstornos y secundarios ridos) (Tabla 4-272+2s. De lascausas heredadas de hipercoagulabilidad, lasmutaciones en el gendelfactor V y delgende la protrombinasonlasms freAproximadamente, del 2 al l.5o/o cuentes. de los blancosportan una mutacinespecfica de1 factorV (denominada mutacinde Leiden, Bajosdondesedescubri), ciudadde los Pases sustituFIGURA 4-13 Trada d eV i r c h o w e n l at r o m b o s i s L.a i n t e g r i d a d yendouna glutamina por el residuonormal de argininaen la poeselfactor msimoortante. Lalesin endo- sicin506y convirtiendola protenaresistente endotelial de lasclulas a la degradacin puede y/o la coagulabilidad; afectar al flujosanguneo local teliales por la protena Tal resistencia C. del factor Va a la inactivacin (estasia puede, anormal o turbulencia) el flujosanguneo a su vez, por la protena C favorece una coagulacin incontrolada pueden producir lesin endotelial. Loselementos de latrada actuar mediada contrombosis venosa profunda i n d e p e n d i e n t e m eo n tc eo m b i n a r sp ea r ap r o d u c i lra f o r m a c i n (verFig.4-7).EntreIospacientes deltrombo. recurrente la frecuencia de portadores esconsiderablemente superior, acercndose al 600/o en algunas series. El cambiode un nico nucletido(transicinde G a A) en la puede regin3' no traducidadelgende la protrombina esrn aielobasendoteliodisfuncional elaborarmayores cantidades de fac(p. ej.,molculas de adhesin plaquetaria, tantecomn (l a12o/o de la poblacin)que seasocia con niveles toresprocoagulantes elevados de protrombina y con un riesgoaumentadoen casitres factor tisular,IAP) o puedesintetizarmenosefectores anticoaguveces venosa2728. Losniveles PGIr,t-PA).La disfuncinendode trombosis elevados de homocistelantes(p. ej.,trombomodulina, (en ausencia na contrbrtyen a la trombosisarterialy venosa telial significativa de prdidacelularendoteiial)pue de hecho,al desarrollode aterosclerosis, como seabordaen el Captulo11.Este deocurrir debidoa fuerzas hemodinmicas dehipertensin, flujo efectoesmuy probablemente debidoa la inhibicin de la antifibrosaso endotoxinas Inturbulento sobrevlr,rrlas bacterianas. trombinaIII y a la trombomodulina endoteliair6. La hiperhomoclusoinfluencias relativamente mnimascomo la homocistinuria, cistinemiapuedeserheredada o adquirida.La homocigosidad hipercolesterolemia, radiacin o productos absorbidos con el huparala mutacinC677Ten el gende la metiltetrahidrofolato remo del tabacopuedeniniciar la lesinendotelial. Alteraciones en elflujo sanguneo normal La turbulenciacontribuye a la trombosisarterialy cardaca al causar lesino disfuny bolsas locaascomoal formar contracorrientes cin endotelial TABLA4-2 Estados de hipercoagulabilidad Ia estasis esun factorprincipal en el desarrollodelos lesde estasis; El flujo sanguneo normal eslaminar detal trombosvenosos5'22. (gentico) Primario maneraquelasplaquetas fluyen en el centrode la luz del vaso,seFrecuente paradas del endoteliopor una zonade plasmaclaraque semueve Mutacin en el gendelfactor V {factor V de Leiden) y la turbulencia( 1) alteran Mutacin en el gende la protrombrna mslentamente. Por lo tanto,la estasis Mutacin en el gende metiltetrahidrofolato lasplaquetas al contacto el flujo laminary acercan con el endoteInfrecuente lio; (2) evitanla dilucin de los factoresde coagulacin activados Deficiencia lll de antitrombina por la sangre frescacirculante;(3) retrasanel aflujo de inhibidoDeficiencia de protena C Deficiencia de protena S resde factoresde coagulacin y permiten Ia formacin del tromMuy infrecuente la activacincelularendotelial, predisponienbo, y (4) favorecen Defectos de lafibrinlisis do a la trombosislocal,la adhesin leucocitaria y una variedadde Secundario (adquirido) otros efectos celulares endoteliales23. Riesgo elevado detrombosis La turbulenciay la estasis contribuyenclaramente a Ia tromboprolongados Reposo en cam o inmovirizac;on Lasplacas sisen una seriede contextos clnicos. aterosclerticas Infarto de miocardio no slo exponenla MEC subendotelial ulceradas sino que tamFibrilacin auricular (ciruga, quemadura) Dao tisular fractura, y arbin son fuentesde turbulencia.Lasdilataciones arteriales Cncer ticasanormales, denominadas aneurismas,producen estasis local protsicas Vlvulas cardacas y sonlugares preferidos de trombosis(Captulo12).Losinfartos intravascular Coagulacin diseminada de miocardiono sloseasocian con la lesinendotelial sino que porheparina Tromboctopenia inducida (sndrome tienen regiones de miocardio no contrctil,aadiendoun eleSndrome de anticuerpo antifosfolpido de anticoagulante lpico) mento de estasis en la formacin del trombo mural. La estenosis para Riesgo bajo trombosis valvular mitral (p. ej., tras enfermedadcardaca reumtica)proMiocardiopata duceuna dilatacinauricular izquierda.En conjuncin con la finef rtico Sndrome brilacin auricular,una aurculadilatadaesun lugar de estasis (embarazo) Estados hiperestrognicos Usode anticonceptivos orales marcaday unalocalzacnprimariapara el desarrollodel tromAnemia falciformes de clulas (como la policitemia; Capbo. Los sndromes de hiperviscosidad Tabaquismo tulo l3) producenestasis de lospequeos vasos; loshemates de-

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eneral a UNIDAD | $ , P a t o l o gg frentea eptopos o, de forma msprecisa, cos(p. ej.,cardiolipina) plasmticas que quedanaccesibles al unirsea estos de protenas (p. ej.,protrombinas). Lospacientes con anticuerpos fosfolpidos paraIa positivas falsas anticardiolipinatienenpruebasserolgicas en laspruebas estndar estembebido sfilisporqueel antgeno anticuerpos interfieren con el enIn vitro, estos en cardiolipina. fosfolipdicos deloscomplejos samblaje por lo tanto,inhibenla in vivo,losanticuerpos inducenun escoagulacin. Sinembargo, tado de hipercoagulabilidad. Lospacientes con el sndromede anticuerpoantifosfolpidose Muchos tienen una enfermedad clasificanen dos categoras. sistmibien definida, como lupus eritematoso autoinmunitaria rn sndrome antifosfolpido secundaco (Captulo6) y presentan la designacin de snpacientes portabanpreviamente rlo (tales El restono muestra evidencia de dromedeanticoagulantelpico). lasmanifesotro trastornoautoinmunitarioy exhibesolamente (sndrome antifosfolpido tacionesdel estadohipercoagulable primario). En ocasiones, puede el sndrome ocurrir con ciertos No est clarocmo estos anticuerpos anfrmacos o infecciones. perouna posible conducen a la hipercoagulabilidad, tifosfolpido la inhiexplicacinincluyela activacindirectade lasplaquetas, endoteliales, o la bicin de la produccinde PGIt por lasclulas o actividad de Ia protenaC. Aunque interferencia con la sntesis seasocian conlasditesis tromb1os antifosfolpido anticuerpos en eI5 all5o/o de losindividuos ticas, tambinsehan identificado necesanormales aparentemente por lo tanto,puedeque sean paraproducir e1 sndrome de anticuerpo rios pero no suficientes fl orido. antifosfolpido antifosfolpido de anticuerpo Los individuoscon el sndrome clnicas; stas presentan una variedadextremade manifestaciones p or trombos arteriales o venosos recutpicamente, secaracterizan, perotambin inciuyenabortos repetidos, verrugas vahtularrentes, venosa La trombosis ocurrems res o trombocitopenia3T. cardiacas profundasdela pierna,pero lasvenas en lasvenas frecuentemente y retinianas Lastromhepticas tambinsonsusceptibles. renales, ocurrentpicamenteen la circulacincerebral, bosisarteriales coronarias, oclusiones delasarterias perotambinsehan descrito implicay renales. Dependiendo del lechovascular mesentricas clnicas puedenvariar desde embolismo do, laspresentaciones en la extremidad inferior) pulmonar (debidoa trombosvenosos pulmonares subclnihipertensin pulmonar(por mbolos hasta hasta la apopleja, el infartointestinal o la hipercosrecurrentes), La prdidafetalseatribuyea la inhibicin tensinrenovascuiar. parala por el anticuerpo necesaria t-PA mediada de la actividad del tero.El sndrome de anticuerpo antiinvasintrofoblstica de microangiopata renal,que fosfolpidotambinesuna causa renaldebida a trombosis mltiples, caproduceuna insuficiencia (Captulo20). Los pacientes con el sndrome pilaresy arteriales presentan un riesgoaumentado de de anticuerpo antifosfolpido en una serie de pacientes con lupuseritemuerte(superior alTo/o arterialo trombocitopeparticularmente con trombosis matoso, anticoagulante nia). EI tratamientoactualincluyeia teraputica (aspirina, heparina y warfarina) y la inmunosupresin en los casosrefractarios3s'37'38. pueden desarrollarse Morfologa. Lostrombos en cualquier partedelsistema cardiovascular: dentro de lascmaras cardavenaso valvulares, o en las arterias, cas; sobrelas cspides y forma variables, dependiendo del Sonde tamao capilares. que conducen y de lascircunstancias a su delugarde origen o cardacos comienzan, habiLostrombosarteriales sarrollo. (p.ej.,placaaterostualmente, en un lugarde lesin endotelial

leveen el 5 al 15olo de las produceuna homocistinemia ductasa asemejndose asa la freblancay del esteasitico, poblaciones la relacinentrela del factorV de Leiden.Sin embargo, cuencia Adems mutacinC677Ty Ia trombosisestpeor establecida". puntuales bien caracterizadas, los polimormutaciones de estas tambinparede los factores de coagulacin fismosen los genes Otros cenimpartir un mayorriesgoparala trombosisvenosatt. menosfrecuentes, primariosde hipercoagulabilidad, estados heredadas de anticoagulantes como la incluyenlas deficiencias III,la protena S;losindividuos afecC o la protena antitrombina venosa y tromboembotpicamente, trombosis tadospresentan, en la adolescencia o vida adultatemprana. lismo recurrente hereditarios son inestos trastornos Aunqueindividualmente por dosrazones. La son significativos colectivamente frecuentes, trombofilias heredasubyacentes a estas primera,lasmutaciones y el efectode tenerdosmutaciones daspuedensercoheredadas, La sesobreel riesgode trombosisesmucho ms que aditivo2a. s u e p o r t a ne s t a s m u t a c i o n ets i e n e nu n r i e s g o g u n d aa , quelloq individuosnormales de desarrollar trommucho mayorque 1os adquiridasde hipercoagulabilicuandolascausas bosisvenosa Lqscausas hereestn tambinpresentes. dad,comoel embarazo, considerarse enpacientes de dehipercoagulabilidacl deben dadas deuna quepresentan trombosis enausencia edadinferiora 50 aos pr edisp osicin adquirida. infrecuentes, la patrastornos hereditarios A diferencia de estos trombticas adquiridas en un nmero de togeniadelasditesis (verThbla y habituales 4-2) esmscomplicada clnicos contextos (p. ej.,insuficiencia cardaEn algunas situaciones multifactorial. o la lesin vasfactores tales comola estasis cao traumatismo),los (p. ej.,el En otroscasos cularpuedenserde importanciacapital. y el estado hiperestrognico del emorales uso de anticonceptivos puedeestarparcialmente causala hipercoagulabilidad barazo), heptica aumentada de muchosfactores de da por una sntesis y una sntesis reducida de antitrombina III'0; la hetecoagulacin del factorV de Leidentambinpuedeserun comporocigosidad En 1os la subyacente. cnceres diseminados, nentecontribuyente procoagulantes predispone a tumorales liberacinde productos vistaen la edad avanzada la trombosis3''".La hipercoagulabilidad a un aumentode la susceptibilidad a la agregacin puededeberse Ei reducida de PGI, por el endotelio. y una liberacin plaquetaria favorecen la hipercoagulabilidad por y la obesidad tabaquismo desconocidos. mecanismos adquiridas de ditesis trombticas, el denomiEntrelascausas por heparinay inducida sndrodetrombocitopenia nadosndrome (previamente antifosfolpido denominadosnme de anticuerpo lpico)merecen una mencin especial. dromedel anticoagulante por heparinas''t*. de trombocitopenia inducida Visto Sndrome de la poblacin,estesndromeocurrecuandola en ms deI5o/o (con propsitosde de heparinano fraccionada administracin inducela formacinde anticuerpos teraputica) anticoagulacin moleculares deheparina y a la protequeseunena los complejos 4. Esteanticuerpotambin na de membranafactor plaquetario presentes sobre lassuperficies puedeunirsea complejos similares plaquetay endoteliales; el resultado esla activacin plaquetarias y un estado protrombtico. Parareducir ria, la lesinendotelial fabricados, problemaseutilizan preparados, especialmente este depesomolecular bajo-que retienen la actividad andeheparina perono interaccionan con lasplaquetas-. stos tieticoagulante de una semivida srica prolongada. nen losbeneficios adicionales deanticuerpo antifosfolpido"'3u. Estesndrome tiene Sndrome diversas, incluyendo Ia trombosismltipresentaciones clnicas ple;lasmanifestaciones clnicas seasocian con ttuloselevados de circulantes dirigidoscontralos fosfolpidos aninianticuerpos

rd o m b o e m b ly ic sa hock a hs e m o d i n m i ce on sf.e r m e d t CAPITUL 4 0@ rT r a s t o r n o (bifurcacin lostrombos de un vaso); o de turbulencia clertica) Un en lugares de estasis. venosos ocurren, caractersticamente, freal vasosubyacente o a la paredcardaca, reade adhesin es caracterstica msfirmeen el puntode origen, cuentemente tienden a crecer Lostrombos aderiales de todoslostrombos. mientras retrgrada desdeel puntode insercin, en direccin que lostrombos delflujo venosos se extienden en la direccin (esdecir, haciael corazn). La colaquese propaga sanguneo puedeno estarbienadherida y, padicularmente en lasvenas, un mbolo. a la fragmentacin, creando estpredispuesta puelostrombos en el corazn o la aorta, Cuando seforman (y mimacroscpicamente aparentes den tenerlaminaciones denominadas lneasde Zahn;stasestn croscpicamente), producidas por capasplidas de plaquetas mezalternantes quecontienen y placas msoscuras cladas con algode fibrina sloporel Laslneas de Zahnsonsignificativas mshemates. trombosis en un sitiode flujosanguneo; hecho de queimplican laslaminaciode menor tamao, en lasvenaso en lasarterias y, de hecho, tan aparentes loslrombos nesno sontpicamente lentose parecen a la formados en un flujovenososanguneo (similar a lasangre coagulada estticamente sangre coagulada la evaluacin cuidadosa Sinembargo, en un tubo de ensayo). por lo general, irregulares, algomal laminaciones mostrar, definidas. surgen de lascmaras cardaCuandolostrombosarteriales se adhieren a la habitualmente cas o en la aortaabdominal, y se denominan paredde la estructura trombos subyacente (arritmias, miomiocrdica anormal murales.La contraccin la formaconlleva dilatada o infarlode miocardio) cardiopata quela (Fig. 4-14A), mientras murales cardacos cinde trombos y la dilatacin placa son aneurismtica aterosclertica ulcerada (Fig.4-148). precursores de trombos articos de la formacin lossilostrombosarteriales sonoclusivos; Porlo general, coen orden descendente, sonlasarterias tiosmsfrecuentes, y femorales. El tromboest,habitualronarias, cerebrales aunque otras mente, superpuesto a unaplacaaterosclertica, pueden (vasculitis, vascular traumatismo) esformas de lesin Tpicamente, los trombosestnfirmemente tar implicadas. y sonde colorgris-blanlesionada a la pared arterial adheridos de placompuestos de unamezcla abigarrada co y friables, y leucocitos quetas, en degeneracin. fibrina, eritrocitos es casiinvariableLa trombosisvenosao flebotrombosis de la mente a menudo, el trombocreaun moldelargo oclusiva; se forman en un amluzde la vena.Puesto oueestostrombos tienden a contener mseritrocitos relativamente esttico, biente

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y se conocen tambin comotrombosrojos o entremezclados afectamsfrecuentemente a las de estasis.La flebotrombosis (90%de los casos). inferiores De venasde lasextremidades pueden venosos desarrofrecuente, lostrombos formamenos superiores, el plexoperiprosttico o llarse en lasextremidades y periuterinas; en circunstancias especiavenas ovricas en las lavenaporta de laduramadre, hallarse en lossenos les,pueden postmdem loscogulos Enla autopsia, o la venaheptica. post pueden venosos. Loscogulos con trombos confundirse dependiente de color con unaporcin mrtem songelatinosos porgravedad y un hemates sehanlocalizado rojooscuro donde a lagrasa engrasa de polloquese parece amarillo sobrenadante y coagulada; habitualmente, no estn adheridos de pollo fundida Porel contrario, lostrombosrojosson a la paredsubyacente. y, en el tienen un puntode fijacin msfirmes, casisiempre bandas de fibrina de colorgrisplido. algunas corte,muestran pueden lostrombos formarse especiales, Encircunstancias por sanguneas cardacas. Lasinfecciones sobrelasvlvulas pueden faestablecer un puntode apoyo, u hongos bacterias y el desarrollo de grandes masas voreciendo el daovalvular '12). infecciosa; Captulo trombticas, o verrugas(endocarditis pueden sobrelas tambin desarrollarse Lasverrugas estriles conestados de hipercoaguno infectadas en pacientes vlvulas trombticano bacendocarditis labilidad, la asdenominada frecuente, la endocar12).Deformamenos teriana(Captulo (Libman-Sacks), no infecciosa, atribuible a ditis verrugosa puede circulantes, ocurrir de inmunocomplejos niveles elevados (Captulo 6). eritematoso sistmico con lupus en pacientes

a los efectos sobrevive Evolucindel trombo. Si un paciente vascular trombtica,los trombos inmediatosde la obstruccin cuatroacontecide los siguientes sufrenalgunacombinacin (Fig.a-15): siguientes mientosen los dasa semanas x Propagacin. y Ei trombo puedeacumularms plaquetas finalmente a Ia obstruccin conduciendo fibrina (propagarse), delvaso. w Embolizacin. y viajar a otros El trombo puededesalojarse lugares de Ia vasculatura. x Disolucin. por 1aactividadfiEl trombo puedeeliminarse brinoltica. # Organizacin y recanalizacin. El trombo puedeinducir y puede,finalmenfe,recainflamaciny fibrosis(organizacin) o puede el flujo vascular nalizarse, estoes,puederestablecerse engrosada. a la paredvascular incorporarse

p o r e n c i m ad e u n a c i c a t r i z y derecho f i b r o s ab l a n c a 4 . trombo v e n t r i c u l a r eis zquierdo 4 - 1 4 T r o m b om u r a l .A , t r o m b o sa p i c a l e s FIGURA artico a b d o m i n ad l ilatado. laminado en un aneurisma

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eneral a UNIDAD I S , P a t o l o gg

Resolucin

pulmones Embolizacin Embolizacin a los pulmones

e incorporado Organizado a la oared

Organizado y recanalizado

potencialde la trombosisvenosa. FIGURA 4-15 Comportamiento

yla embolizacin msadelante. En seabordan La propagacin de lasvasfibrinolticaspuede cuantoa la disolucin,la activacin rpido e, incluso,la lisis total de un conllevarun acortamiento Con los trombosmsviejos,la polimerizacin trombo reciente. ms de la fibrina haceque el trombo seasustancialmente extensa y la lisisesineficaz. Estoesimportante a la protelisis, resistente de agentes teraputicas porqueesmsprobablequelasinfusiones pulcomoel t-PA (p. ej.,parael tromboembolismo fibrinolticos, slo durante monar o la trombosiscoronaria)seanms efectivas un cortoperodode tiempotrasla formacinde lostrombos. Estoserefiereal Lostrombos msviejostienden a organizarse. lisasy clulasmusculares crecimientode clulasendoteliales, dentro del trombo rico en fibrina. Con el tiempo se fibroblastos que puedenanastomosarse paracrear capilares, forman canales desde un extremoa otro del trombo, restableciendo, conductos hastacierto lmite, la continuidad de la luz original.Aunquepueno restauren de forma satisfactoria un flujo sigde quelos canales nificativo en muchosde los vasosobstruidos,estarecanalizacin puedeconvertir,potencialmente, el trombo en una masavascula(Fig.a-16).Con el tiempoy conla conconectivo rizadadetejido (y particularmente mesenquimales en los traccinde lasclulas trombos de menor tamao),el tejido conectivopuedequedar de la pareddel incorporadocomo una hinchaznsubendotelial puedequedarsolamente una prominenciafivaso;finalmente, en vez brosaquemarcael lugar del trombo original.En ocasiones, el centro del trombo sufreuna digestin enzimde organizarse, como resultado de la liberacinde enzimas tica,presuntamente y plaquetas Esto a partir de los leucocitos atrapados. lisosmicas

dentro de las esparticularmenteprobableen los trombos grandes o de lascmaras cardacas. Si hay una aneurismticas dilataciones esun medio de cultivo el trombo degradado siembrabacteriana, aneurisma micpor ejemplo, el denominado idealproduciendo, tico (Capifilo 11). porque clnicas.Los trombos son significativos Correlaciones y sonposibles de lasarteriasy venas, causan obstruccin fuentesde de dndeocurra el significacinde cadauno depende mbolos.La puedenproducir contrombo. As,mientraslos trombos venosos vasculares distales a una obstrucgestiny edemaen los lechos mucho ms graveesque puedenembolicin, una consecuencia Al contrario, produciendo la muerte. aunque zara los pulmones, los trombos arterialespuedenembolizar,su papel en la obstrucproducrticos(p. ej.,arteriascoronarias cin vascularen lugares ciendoinfarto de miocardio) esmucho msimportante. o sis). La gr anpreponderancia de Trombosis veno sa (flebotromb o profundas ocurreen lasvenassuperficiales los trombosvenosos acontecen, habiLostrombosvenosos superficiales de la piernaro. particularmentecuandohayvarisafeno, tualmente,en el sistema local e hinchazn, Tales trombospuedenproducir congestin ces. dolor a la palpacina lo largo del trayectode la venaafectada, peto raavez embolizan.Sin embargo,el edemalocal y el drenaje afectada a las venosoalteradopredisponena la piel suprayacente por traumatismo menor y al desarrollode lceras infecciones profundos en lnsvenas mayores de la pierna Lostrombos varicosas. popltea, femorale ilade Ia rodilla(p. ej.,venas en o plr encima puestoque puedenembolizar. Aunque ca) son mspeligrosos la obstruccin venodistal, puedenproducirdolor localy edema

y shock hemodinmicos, enfermedad tromboemblica 4 S Trastornos CAPTUL0

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FIGURA 4-16 Visincon aumento bajo de una arteriatrombosada.A, seccinteida con H&E. 8, tincin para tejido elstico.La luz ori( f l e c h a sy l e s t t o t a l m e n t e poruna p o r l a l m i n ae l s t i c a g i n a lq u e d ad e l i n e a d a rellena a, h o r ap u n t e a d o interna d e u n t r o m b oo r g a n i z a d o seriede pequeoscanalesrecanalizados.

resuelta por los canales de derivasapuedequedarrpidamente lastrombosisvenosas profunConsecuentemente, cin colateral. en cercadel 50% de los paasintomticas dasson completamente y sereconocen despus afectdos slo retrospectivamente cientes de que hayanembolizado. profundapuedeocurrir con la estasis y en La trombosisvenosa de estados de hipercoagulabilidad como seha desuna variedad (Tabla4-2).La insuficiencia cardaca esun crito anteriormente en la circulacinvenosa. El traumatismo, motivo obvio de estasis producen,habitualmente, una activila cirugay las quemaduras y liberacinde sustancias lesinen losvasos dad fsicareducida, t-PA disprocoagulantes a partir de los tejidosy/o una actividad actanen conciertoparapredisponer a minuida.Muchosfactores puerperales y posparto. Ademsdel la trombosisen los estados potencial parala infusin de lquido amnitico en la circulacin ltimas del embarazo y el peen el momento del parto,lasetapas La rodo pospartotambinseasocian con hipercoagulabilidad. liberacin de procoagulantes asociados con un tumor esampliadel mayor riesgode fenmenos tromboembmenteresponsable trombolicosvistosen los cnceres diseminados,las denominadas o sndrome de Trousseau. Independientemente flebitis migratorias la edadavanzada, el reposoen cama delcontextoclnicoespecfico, proy la inmovilizacin aumentanel riesgode trombosisvenosa personas que tienenestados funda,particularmente en aquellas (Tabla 4-2);la actividad fsica reduheredados de susceptibilidad de los msculosde la pierna cida disminuyeIa accinordeadora inferior y, de estamanera,disminuyeel retorno venoso. Trombosis arterial y cardaca.Laaterosclerosis esun iniciador principal de las trombosis,relacionadacon un flujo vascular y con la prdidade la integridadendotelial(ver anormalasociado puedensurgir en el Fig.a-laB). Los trombosmuralescardacos contextode un infarto de miocardio relacionadocon la contracdel miocardio ascomo con el dao al endocardio cin discintica (ver Fig. 4-l4A).La enfermedad cardaca reumtica adyacente puedeproducirun trombo mural auriculardebidoa la estenosis valvular mitral, seguidode la dilatacin de la aurculaizquierda; la fibrilacinauricularconcomitante aumentala estasis sangulocales, neaauricular. Adems de lasconsecuencias obstructivas (enconcreto, lostrombosmurales cardacos y arteriales articos) perifrica.Prcticamentambin puedenproducir embolizacin pero el cerebro, riote, cualquiertejido puedequedarafectado, nesy el bazosonlasdianasprimariasdebidoa su mayorvolumen de flujo.

una seriede situacioMientrasque comprendemos claramente nesque predisponena la trombosis,el fenmenosiguesiendo Continaocurriendocon una frecuencia soralgoimpredecible. elevada en individuos ambulatoriossanossin prendentemente aparentes. ninguna provocacinni patologasubyacente

rdY'ffi V& S# # A-64 re = * &+23L 13"=Z*{i3 E 7, =, = =?24. = *"= e *4*3

Una variedadde trastornos,que varan desdecomplicaciones avanzadas, puedencomplicarse obsttricas hastaneoplasias con sbitao insidiosa de trombos una CID, queimplicala aplicacin Aunque,habitualde fibrina diseminados en la microcirculacin. en la inspeccin macroscmente,estos trombosno sonvisibles microscpicamente y pueden causar inpica,seven con facilidad suficienciacirculatoria difusa,particularmenteen el cerebro, de trombosmlpulmones, corazn y riones. Con el desarrollo rpido de plaquetas y protipleshay un consumoconcomitante de contenasde la coagulacin(de ah el sinnimo coagulopata fibrinolticos los mecanismos sumo);almismotiempo,seactivan y, como resultado, un trastornotrombticoinicial puedeevoluimportante.Deberecalcarse que cionara un trastornode sangrado primaria sino,msbien,una compliIa CID no esuna enfermedad potencialdecualquier situacinasociada conuna activacin cacin de Ia trombinaao. Seabordacon mayor detallejunto diseminada de sangrado en el Captulo13. con otrasditesis

Embolismo
esuna masaintravascular sIida,lquida o gaseosa clue Un mbolo por la sangre a sitios distantes desde eIpunto deoriestransportada representan alguna partede un tromgen. Casitodoslos mbolos de ah el trmino habitualmenteempleadode bo desalojado, formasrarasde mbolosincluyenlasgotitromboembolismo.Las lasburbujasde aire o nitrgeno,los residuosaterostas de grasa, de colesterol),los fragmentos tumorales, los clerticos(mbolos trozosde mdulaseao inclusocuerposextraoscomo lasbalas. de otro modo,sedebera a no serqueseespecifique Sinembargo, el origende un embolismo en un trombo.Inevitableconsiderar pequeos mente,los mbolossealojanen los vasosdemasiado vascuparapermitir su pasomsall,produciendo una oclusin potencialde talesacontelar parcialo completa.La consecuencia esIa necrosis isqumica del tejido cimientostromboemblicos

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eneral | P a t o l o gg a UNIDAD r La muerte sbita,la insufi cenciacardiaca derecha(corpulmoocurren cuado el 60% o msde nale)o elcolapsocardiovascular pulmonarquedaobstruidapor los mbolos. la circulacin r La obstruccinemblicade lasarteriasde tamaointermedio puedeproducir hemorragiapulmonar pero,habitualmente, no causainfarto pulmonar debido al riego sanguneo dual en el reade la circulacinbronquial. Un mbolo similar en el izquierda(esdecir,con contextode una insuficienciacardiaca perezoso) puee, un riegoarterial bronquial sinembargo, producir un infarto grande. r La obstruccinemblicade lasramaspulmonaresarteriolahabitualmenteno produceun infarto resterminalespequeas asociado. I Los mbolosmltiples puedencausar, con el tiempo,hipertensinpulmonar con insuficienciacardaca derecha.

distal,conocidacomo infarto. Dependiendodel lugar de origen, en cualquierlugar del rbol vascular; los mbolospuedenalojarse clnicossecomprenden mejor en funcin de si el los resultados trombo sealojaen la circulacinpulmonar o sistmica. TFMBIEMBOLISMO PULMOIUAR

El embolismo pulmonar tiene una incidencia de 20 a 25 por picientes h o s p i t a l i z a d o s ' ' 'A o 'u . n q u eI a t a s d e c a d a1 0 0 . 0 0 0 mortales(valorados en la autopsia) ha mbolospulmonares desde un 6 hastaeI2o/o alo largodel ltimo cuartode declinado pulmonar sigue el embolismo causando cerca de 200.000 sigloa3, muertes por ao en EstadosUnidos. En ms del 950lo de los venosos los mbolos seoriginana partir de trombosen las casos, profundasde la piernapor encimadel nivel de la rodilla, venas Setransportana travsde como seha descritopreviamente. de tamao progresivamente mayor habitualmente, canales pasana travsdel lado derechodel coraznhaciala vasculatura pulmonar.Dependiendo del tamaodel mbolo,puedeocluir la arteriapulmonarprincipal,impactaren una bifurcacin(mbolo en silla de montar), o pasarhacialas arteriolasramificadasde hay mbolos mltimayortamao(Fig.a-17).Frecuentemente, ples,quizsecuenciales o comouna duchade pequeos mbolos una nica gran masa; por lo general, eIpaciente queha desde pulmonqrtieneun riesgo eleyado de tenerms. tenidoun mbolo de un defecto interauRaravez,un mbolopuedepasara travs a la circulacin sistmiricular o interventricular y tener acceso paradjico). En el Captulo 15 se presenta ca (embolismo un ms completode la emboliapulmonar; aqu seofrece abordaje una panormicant'nn. I La mayorade los mbolospulmonares(60 al 80%) son clporquesonpequeos. nicamente silentes Con el tiempo,sufren (ver Fig.4-14); seincorporana la paredvascular organzaciny casos,la organizacin deltrombombolodejadetrs en algunos fibrosay delicada que forma puentes. wa membrana

SISTMICCI TROMBGEMtsO!-ISMO
El tromboembolismosistmico serefierea los mbolosqueviajan circulacinarterial.Lamayora(80o/o) surgede tromdentro de 1a bos muralesintracardacos, dos terciosde los cuales seasocian con infartos de la paredventricular izquerday el otro tercio con a una aurculaizquierdadilataday fibrilante (p. ej.,secundaria valvularmitral; Captulo l2). El restoseorigina de enfermedad aneurismas articos, trombossobreplacas aterosclerticas ulceradaso fragmentacin de unaverrugavalvular(Captulo l2),con paradjica; fraccindebidaa embolia del10al 15% una pequea En contrasde los mbolossistmicos sonde origendesconocido. que tienden a alojarse primariamente con los mbolosvenosos, (el pulmn),los mbolosarteriales te en un solo lechovascular pueden viajar a una amplia variedad de localizaciones; el punto de paradadepende de la fuentede los trombombolosy del volua travsde los tejidosdistales. Losprinmen de flujo sanguneo lugares de embolizacin arteriolarson lasextremidades cipales (75o/o)y (l0o/o), inferiores elcerebro afectndose losintestinos, riones,bazoy extremidades superiores en menor grado.Lasconsecuencias de los mbolossistmicos deoenden de la extensin del aportevascular colateral en el tejido fectado, la vulnerabilidad del tejido a la isquemiay el calibredel vasoocluido; en geneproduceninfarto de los tejidos distales ral, los mbolosarteriales al vasoobstruido. EMBSLISMS GRASO

F I G U R A4 - 1 7 E m b o l o g r a n d e p r o c e d e n t ed e u n a t r o m b o s i s y a h o r ai m p a c t a d o inferior v e n o s ap r o f u n d ae n l a e x t r e m i d a d en u n a r a m ad e l a a r t e r i a oulmonar.

de grasapuedenencontrarse Los glbulosmicroscpicos en la circulacintras lasfracturasde los huesos largos(que tienenuna grasa) mdulasea o,raravez,en el contexto de traumatismo de Presuntamente, los tejidosblandosy quemaduras. la grasa esliberadapor la mdulasea o el tejido adiposodaadoy entraen la circulacinmediantela rotura de los sinusoides vasculares meduAunque el embolismograsotraumtico lareso de lasvnulas. ocurreen aproximadamente el 90% de los individuoscon lesio(Fig.4-18), nesesquelticas graves menosdel 100/o de estos paclnicos. El sndrome graso cientes tienenhallazgos deembolismo se por insuficiencia pulmonar,sntomas caracteriza neurolgicos, aneTpicamente, los sntomas mia y trombocitopenia. comienzan de 1 a 3 dasdespus de la lesin,con inicio sbito de taquipnea, disneay taquicardia.Los sntomasneurolgicosincluyen irritabiliconprogresin al delirioo coma. Lospacientes dady desasosiego, puedenpresentar presuntamente trombocitopenia, causada porque lasplaquetas seadhierena la mirada de glbulosgrasos y se la anemiapuedesurgir como conseeliminan de la circulacin; eritrocitariay la hemlisis. En un 20 al cuencia de la agregacin

rd o m b o e m b ly ic sa hock hs e m o d i n m i ce on sf,e r m e d t a 40@ T r a s t o r n o CAPTUL

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de mdula sea e n l a c i r c u l a c i p nu l m o FIGURA 4-18 Embolo grasa queahora representan de Iamdula nar. Lasvacuolas claras hs emaimpactad e a n u n v a s od i s t a l j u n tc oo nl o sp r e c u r s o r e est celulares. topoyticos petequialdifuso en las reas de los casos seve un exantema 50o/o (relacionado con el inicio rpidode la trombono dependientes el diagnstico. En suformafloy estil paraestablecer citopenia), de los casos. esmortal en hasta ei l0o/o rida,el sndrome La patogenia del sndromede embolismograsoimplica,procomo la lesinbiotanto la obstruccinmecnica bablemente, neutraproducenocluqumicaala6. Los micrombolos de grasa pulmonary cerebral, por la agravada sin de la microvasculatura esto plaquetaria y eritrocitaria local;adicionalmente, agregacin por la liberacin de cidos grasos libresa partir de los seexacerba produciendo La glbulosgrasos, lesintxicalocalal endotelio. y el reclutamientode granulocitos(con iiactivacinplaquetaria libres, proteasa y eicosanoides; Captulo2) beracinde radicales vascular. Puesto que los disolventes utilizael ataque completan en laspreparaciones de tejidosincluidosen dosrutinariamente microscpica de parafinadisuelven los lpidos,la demostracin (esdecir,en ausencia de mdulasea los microglbulosgrasos incluyenrequieretpicamente tcnicas especiales, acompaante) y tinciones paragrasa. do cortes congelados
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La formacinrpidade burbujasde gasdentrode los mscudentroy alrededorde y de los tejidosestructurales los esquelticos de la situacindolorosadenomilasarticulaciones esresponsable (en inglsthebendsllas curvanada enfermedaddescmpresiva de 1880 porquelos de tal modo enla dcada turas])(denominada Ia espalda arqueaban de forma caracterstica individuos afectados una moda popularde lasmujede una maneraque remedaba Los mbolos llamadala CurvaturaGriega). resde aquelentonces focalen una seriede gaseosos tambinpuedeninducir isquemia En los pulmonespuetejidos,incluyendoel cerebroy el corazn. hemorragias y atelectasias o enfisema focaden aparecer edema, respiratorio, los denominados ahogos.El les,produciendo distrs requiere meteral individuo tratamientodel embolismogaseoso la predondepuedaaumentarse en una cmara de compresin sin baromtrica,forzandoasa lasburbujasde gasa solubiiizarpermite, tericamente,la lentasubsiguiente se.La descompresin de los gases de tal maneraque reabsorcin gradualy la exhalacin no sevuelvana formar lasburbujasobstructivas. descompresiva esla Una forma mscrnicade la enfermedad del cajn(caisson disease, denominadaa denominadaenfermedad presurizadas en la construccin partir de lasvagonetas utilizadas de la basedel puentede Brooklyn en NuevaYork;los trabajadores vagonetas sufranlasformasaguday crque excavaban en estas En la enfermedad del cadescompresiva). nica de la enfermedad jn, la persistencia gaseoso en el sistema esqueltide embolismo isqumica; los lugares ms co conllevamltiplesfocosde necrosis la tibia v el hmero. frecuentes sonla cabeza de los fmures.
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Lasburbujasde gasdentro de la circulacinpuedenobstruir el (y producir lesinisqumica distal)casitan fcilflujo vascular El airepuede hacer lasmasas trombticas. mentecomolo pueden duranteprocedimientos obsttricos o coentraren la circulacin Generalmenmo consecuencia de una lesindela paredtorcica. te, serequiereuna cantidadsuperiora 100cc para producir un fsicas y efectoclnico;lasburbujasactancomo obstrucciones lo suficientemenpuedencoalescer paraformar masas espumosas principalesaT'48. te grandescomo para ocluir los vasos denominadaenferUna forma concreta de embolismogaseoso, medaddescompresiva, ocurrecuandolos individuos seexponena Los buciadores cambiosbrusios en la presinatmosfricaae'so. profundidades, los trabajadores de la con botellay a grandes no presurisubmarina y los individuosen aviones construccin rpido estntodos ellosen riesgo.Cuandose zadosen ascenso (p. ej.,duranteun buceoen respirael airea una presinelevada nitrmayores de gas(particularmente profundidad),cantidades geno)quedandisueltas en la sangre y los tejidos.Si el buceador rpido(despresuriza), el nitrgenoseexpanasciende demasiado paraformarmboy formaburbujas en la sangre de en lostejidos losgaseosos.

grave, El embolismode lquido amniticoesuna complicacin infrecuente, del parto y del perodopospero afortunadamente partos).Tieneuna tasade parto inmediato(1 de cada50.000 y, debido que otrascomplicaciones mortalidad del 20 al 40o/o (p. ej.,eclampsia, pulmonar)han mejoraembolismo obsttricas do su manejoclnico,el embolismode lquido amnitico seha importantede mortalidadmaterna.El convertidoen una causa por disneagravesbita,cianosisy shockhiinicio se caracferiza sobrevipotensivo, seguidode conwlsionesy coma.Sila paciente edemapuimonar ve a 1acrisisinicial, tpicamente sedesarrolla junto con (en Ia mitad de laspacientes) CID, debidaa la liberatrombgenas a partir dellquidoamniticos152, cin de sustancias esla infusin de lquido amniticoo de teLa causa subyacente jido fetal en la circulacinmaternaa travsde un desgarroen las uterinas. Los placentarias o de una rotura de lasvenas membranas en la microcircuhallazgos clsicos son,por 1otanto,la presencia pelolanugo, escamosas dela piel fetal, lacinpulmonarde clu1as y mucinadel tractorespiratorio o gasgrasa del unto sebceo, pulmonar y trointestinalfetal.Tambinhay un marcadoedema (Captulo15),ascomotrombos nlveolar difusa cambios de lesin de fibrina indicativosde una CID. sistmicos

lnfarts
por la oclusin isqumica causada Un infarto esun reade necrosis El infarvenoso en un tejidoconcreto. delriegoarterialo deldrenaje y esuna causa comny extremadato implicadistintosrganos clnica.En Estados Unidos,ms menteimportante de enfermedad por la enfermedad de la mitad de todaslasmuertesestncausadas stas seatribuyena infarto miocrcardiovascular,ylamayoriade El infarto pulmonar esuna complicacin frecuente dico o cerebral. en una seriede contextosclnicos,el infarto intestinalfrecuente(ganisqumica de lasextremidades menteesmortal, y la necrosis grena) es un problema importante en la poblacin diabtica.

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eneral UNIDAD | & ' P a t o l o gg a La mayora de los infartos tienden a tenerformade cua, con el vasoocluido en el pexy la periferia delrgano formando la base(verFig.4-194y B);cuandola basees unasuperfihayun exudado fibrinoso cie serosa, a menudo suprayacente. perifricos pueden Los mrgenes ser irregulares, reflejando el patrn delriegovascular de losvasos Al principio, adyacentes. y son ligeramenle todoslosinfartos estnmaldefinidos hemoLos mrgenes rrgicos. de ambostiposde infadostienden a mejorcon el tiempomediante un reaestrecha definirse de hiperemia atribuible a la inflamacin en el bordede la lesin. En losrganos los hemates slidos, extravasados de la hepermanece limitada morragia se lisan. La hemoglobina liberada en eltejido enforma de hemosiderina dentro de losmacrfagos; microscpicamente, estopuede identificar loslugares de infarto previo perono proporciona ningn colorsignificativo macroscpico al tejido.Los infartos producidos por oclusiones blancos progresivamente y tpicamente arteriales sevuelven msplidos netamente definidos con el tiempo(verFig.4-198). Encomparacin, en losrganos esponjosos la hemorragia es tanextensa queno permite quela lesin palidezca (verFig.4-19A). Sinembargo, a lo largode varios das,se hacemsfirmey marrn, a queel sangrado progresivamente medida extenso se degrada de hemosiderina. en pigmento histolgica La caracterstica dominante del infarto es la nepor coagulacin (Captulo 1).Es impodancrosis isqumica quesi la oclusin pocotiempo vascular ha ocurrido te recordar (minutos a horas) antesde la muerte del paciente, no habr cambios histolgicos evidentes demostrables; si el paciente presente puede de 12 a 18 horas, el nicocambio sobrevive serla hemorragia. Unaresouesta inflamatoria comienza a desarrollarse a lo y, largo de losmrgenes de losinfartos al cabode pocashoras habitualmente, estbiendefinida en 1 o 2 das.La inflamacin en estossitiosse inducepor el material necrtico; con tiempo gradual haydegradacin suficiente, deltejidomuerto confagoporlosneutrfilos y losmacrde losresiduos celulares citosis fagos.Finalmente, la respuesta inflamatoria se siguede una que comienza reparadora respuesta en los mrgenes conserpuedehavados(Captulo 2). En lostejidosestables o lbiles, parenquimatosa regeneracin bercierta en la periferia dondela de la estroma subyacente ha sido respetada. arquitectura Sin la mayora de losinfartos sernreemplazados, embargo, finalpor un tejidocicatricial (Fig. mente, a-20). Elcerebro es una

del99%detodoslosinfartosseproduce Cerca a partir de acontrombticos tecimientos o emblicos, y casi todossonconsecuenel infarto tambinpuede ciade una oclusinarterial.En ocasiones, por otrosmecanismos, como el vasoespasmo local, estarcausado de un ateroma debidaa una hemorragia la expansin dentro de o la compresin unaplaca, extrnseca de un vaso(p.j.,por un tuinfrecuentes incluyenel retorcimiento mor). Otrascausas de ios vasos(p. ej.,en la torsintesticular o en el vlvulo intestinal), la del riegosanguneo por el edema compresin o por el atrapamiento en un sacoherniario,o la rotura traumticadel riego sanAunquela trombosis guneo. venosa puedeproducirinfarto,ms una obstruccin y congestin a menudoinduce,meramente, veHabitualmente, Ioscanales nosas. de derivacin seabrenrpidaproporcionando mentetrasla trombosis, ciertoflujo de salida en el reaque,a suvez,mejorael aflujo arterial.Losinfartoscausados por Ia trombosis venosa sonmsprobables en rganos con un y los ovarios. venoso, nico canalde salida como en lostestculos

Morfologa.Los infartos se clasifican sobrela basede su y la presencia la cantidad de hemorragia) color(reflejando o microbiana. ausencia de infeccin Por lo tanto,los infartos pueden y ser rojos (hemorrgicos) o blancos(anmicos) pueden serspticoso blandos. . Loslnfartos (1)enoclusiones rojos(hemorrglcos,) ocurren (comoen la torsinovrica); (2)en tejidoslaxos venosas quepermiten quela sangre (como el pulmn), se acumule en (3)en tejidoscon circulaciones la zonainfartada; duales permitiendo (p.ej.,pulmn e intestino delgado), el flujosanguneo desdelosvasosno obstruidos alazonanecrtica (obviamente, pararescatar tal perfusin no es suficiente los (4)en tejidosque ya estaban previatejidosisqumicos); por un flujode salida y mente congestionados venoso lento, (5)cuando se restablece el flujoen unazonacon oclusin previa y necrosis (p. ej.,tras la fragmentacin arlerial de un mbolo oclusivo o de unaangioplastia de unalesin trombtica)(Fig. 4-19A). o Losrnfarfos blancos(anmicos) ocurrenen oclusiones arteriales de rganos slidos con circulacin arterial terminal (como el corazn, el bazoy el rin), dondelasolidez deltejiquepuedeescaparse de hemorragia do limitala cantidad en el reade la necrosis isqumica a partirde loslechos capila(Fig. a-198). resvecinos

4-19 Ejemplosde infartos.A, infarto FIGURA p u l m o n a re n f o r m a d e c u a . 8 , hemorrgico i n f a r t ob l a n c oc l a r a m e n t e d e l i n e a d oe n e l oazo.

on sf,e r m e d t a rd o m b o e m b ly ic sa hock CAPTUL 40 oe s m o d i n m i ce S Trastornh

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zn.Si una de lascoronarias estslo poco ocluida(esdeci por unaplaca queprogresa lentamente), aterosclertica el flujo dentrode estacirculacin colateralpuede aumentar lo suficiente como paraevitarel infarto, aunquela arteriacoronariaprincipal quedefinalmenteocluida. n Vulnerabilidad a Ia hipoxia.La susceptibilidad a Ia hipoxia influye en la probabilidad del infarto. Lasneuronassufrenun dao irreversiblecuandoquedanprivadasdel riego sanguneo durantetan slo de 3 a 4 minutos.Lascluias miocrdicas, quelasneuronas, tambinsonbasaunquealgomsresistentes y muerentras20 a 30 minutosde isquemia. tantesensibles Por el contrario,los fibroblastos del miocardio permanecen viables (Captulol2). horasde isquemia inclusotrasmuchas * Contenido deoxgeno dela sangre. La presinparcialde oigedela oclusin no enla sangre tambindetermina el resultado vascular.La obstruccinparcialal flujo en un vasopequeoen un paciente anmicoo cianticopodra conllevarel infarto tisular, queno tendraefecto mientras en condiciones detensinnormal la insuficiencia cardaca de oigeno. De estamanera, congestiva, producir infarto en conJlujoy respiracin comprometidos,podra sin consecuencias. el contexto de un bloqueopor lo dems por una FIGURA 4-20 Infarto renalantiguo, ahorareemplazado grancicatriz cortical fibrtica. generalidades; excepcin a estas atigualqueconotrascausas la lesinisqumica nervioso de muerte celular, del sistema produce (Captulo 1). central unanecrosispor licuefaccin Los infartos spticospueden desarrollarse cuandola embolizacin ocurreporfragmentacin de unavenugabacteriana de unavlvulacardaca o cuandolos microbios siembran un rea de tejidonecrtico. En estoscasos,el infarto se convierte en respuesta inflamatoria un absceso,con la correspondiente mayor(Captulo 2).Sinembargo, la secuencia finalde organiya descrito. zacin sigueel patrn Correlacionesclnicas:factoresque influyen en el desarrollo de un infarto. Lasconsecuencias de una oclusinvascular oueden variar desdeun efectonulo o mnimo hastala muerte de un tejiprincipales do o inclusodel individuo. Losdeterminqntes incluyen: (1) la naturalezadel aportevascular;(2) el ritmo de desarrollo de la oclusin;(3) la vulnerabilidadde un tejido dado a la hipoxia,y (4) el contenido de oxgeno sanguneo. Noturaleza delaportevascular.La dsponibilidadde un riego sanguneo alternativoesun factor de la mayor importancia en la determinacinde si la oclusinde un vasocausar dao.Por ejemplo,los pulmonestienenun riego sanguneo arterial dual, pulmonary bronquial; la obstruccin pulas, de una arteriola monar pequeano produce infarto en un individuo por lo dems sanocon una circulacinbroncuial intacta.De forma similar,el hgado,con su circulacindual de Ia arteriaheptica y de Ia venaporta,y elbrazoy el antebrazo, con su riegoarterial dual radialy cubital,son relativamente insensibles al infarto. Por el contrario,lascirculaciones renaly esplnica son terminalesarteriales, y la obstruccinde talesvasos generalmente produceinfarto. = Ritmodedesarrollo dela oclusin. Esmenos probable quelas oclusiones que sedesarrollan lentamente produzcaninfarto puestoque proporcionantiempo para desarrollar vasde perfusin alternativas; por ejemplo,laspequeas anastomosis in-normalmente con un flujo funcionalmnimo* terarteriolares principales interconectan lastresarterias coronarias del cora-

Shock
esla va final comn de una El shock,o colapso cardiovascular, mortales, seriede acontecimientos clnicospotencialmente que incluyenla hemorragiagrave. traumatismos o quemaduras extenpulmonarmasivo y infarto de miocardioamplio,embolismo sos, microbiana.Independientemente de la patologasubyacensepsis por Ia reproduceuna hipoperfusin sistmica causada fe, el shock ya seadelgastocardaco o delvolumensanguneo circulanduccin finales son hipotensin, te efectivo. Los resultados seguida de una perfusin tisularalterada e hipoxiacelular. Aunqueinicialmente los efectos hipxicosy metablicos de la hipoperfusincausan un dao celularreversible, la persistencia del shock solamente produce, finalmente, dao tisularirreversible y puedeculminar en la muerte del paciente. (Tagenerales El shockpuedeclasificarse en tres categoras en el shockcardiognico bla 4-3).Losmecanismos subyacentes e implicandoesencialmente hipovolmicoson bastante directos, bajo.Elshocksptico, en comparacin, essusv gastl cardaco ms complicadoy seabordacon mayor detallems tancialmente adelante. = El shock cardiognicoproviene de la insuficienciade la bomstapuedeestarcausada por un daomiocrba miocrdica. dico intrnseco(infarto),arritmiasventriculares, compresin (taponamiento extrnseca cardaco, Captulo12)u obstruccin pulmonar). al flujo de salida(p. ej.,embolismo * EI shockhipovolmicoproviene de la prdidade sangre o voEstopuedeestarcausado por hemorragia, lumen plasmtico. prdidade lquidopor quemaduras graves o traumatismo. * El shock est causado por infeccinmicrobianasistsptico estoocurreen el contextode inmica.De forma msfrecuente, (sfrock por gramnegativos fecciones endotxico),pero tambin por grampositivos puedeocurrir en lasinfecciones y fungicas. De forma menosfrecuente, el shocktambinpuedeaparecer anestsico o de una lesinde la men el contextode un accidente (shock neurgeno), debidoa Ia prdidadel tono vasdula espinal El shock annfilccular y de lalocalizacinperifricade la sangre. generalizada de hipersensibilidad tico,inciadopor una respuesta mediadapor la IgE,seasocia con vasodilatacin sistmica y un (Captulo6). En estas aumentode la permeabilidad vascular cir-

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general | *rPatologa UNIDAD 4-3 Los tres tipos principalesde shock TABLA

Tipode shock Cardiognico lnfarto de miocardo ventricular Rotura Arritmia cardaco Taponamiento pulmonar Embolismo Hipovolmico

clnicos Eiemplos

mecanismos Principales a dao debida miocrdica de la bomba lnsuficiencia presin u obstruccin extrnseca intrnseco, miocrdico al flujode salida

inadecuado o plasma de sangre Volumen Hemorragia quemaduras (P. o traumatismo) dianea, ej.,vmitos, de lquido Prdida imponentes microbianas ln{ecciones endotxico Shock gramPosiiivos porbacilos Sepsis fngica Sepsis Superantgenos y remansado de lasangre; perifrica Vasodilatacin @oolingl porleucocitos; daoinducido endotelial; activacinlesin activacin diseminada; intravascular coagulacin de citocinas de lascascadas

Sptico

produceun aumento generalizada la vasodilatacin cunstancias, del lechovasculaqueno serellenaadecuasbitode la capacidad normal.Por1otanto, circulante por el volumensanguneo damente tisulary anoxiacelular. hipoperfusin seproducenhipotensin,

el est con una tasade mortalidaddel25al500l0, El shocksptico, cuidade las unidades en de mortalidad orimeroentrelascausas de msde 200.000 y seestimaque esresponsabie os intensivos notila incidencia Adems, Unidos53. en Estados anuaies muertes en espectacularmente ha aumentado spticos de sndromes frcada a la mejora del soportevital en 1os lasltimas 2 dcadas,debido invael mayoruso de procedimientos de riesgoelevado, pacientes inmunodeprimidos huspedes de nmero mayor y el iiuor o 1ainfecinmunosupresin, a quimioterapia, (secundariamente El shocksphumana). cin por el virus de la inmunodeficiencia de una infeccin y expansin tico provienede una diseminacin en neumonas) peritonitis, absceso, ej., I ocalizada(p. iniciilmente ei torrentesanguneo. el de shocksptico(aproximadamente Lamayoae los casos de productores por bacilosgramnegativos esfncausados 7Ao/o) endotxico.Las (Captulo8), de ah el trmino shock endotoxinas (LPS) bacteriana la pared de lipopolisacridos son endotoxinas (p' ej.' en sedegradan celulares que seliberancuandolasparedes en un ncleode cido inflamatoria).El LPSconsiste una respuesta de complejopolisacrido txico (IpidoA) y una envoltura graso Las bacteriana. (queincluyelos antgenos O) nica de cadaespecie grampositivas de lasbacterias en lasparedes anlogas molculas un shocksptico.y de los hongostambinpuedendesencadenar del y hemodinmicos resultantes celulares Todoslos efectos solade la inyeccin mediante reproducirse pueden shocksptico a la protenacirculantefijamenteLPS.Bf t-ps libre seengancha de la sual receptor dora de LPSy el complejoseune,entonces, dela unin delLPS perficie CD14),seguido celular(denominado a una protenade transduccinde sealllamadaprotenareceptgesuna protena-de ra 4 di tipo Toll de mamfero(TLR-4). (La To11 una variedad de la mosca; en el desarroilo Drosophllaimplicada con la Toll [esdecir,ndetipo Toll>] con homoioga de mlculas inmunitarias innatasfrente a diferenparticipa en las respuestas ver Cuadro6-1, Captulo6.) Las microbianos; i., .o-pon.tttes lascdirectamente activar entonces, eh TLR-4pueden, seales de o iniciar una cascada y los leucocitos lulasde la paredvascular patolgicosa's5' el estado que propagan de citocinas, mediadors

puedeconendoteliales de la TLR-4sobrelasclulas La activacin namecanismos los regulacnalabajade a la ducir directamente disminuidadel la sntesis incluyendo turalesde anticoagulacin, inhibidor de la va deifactortisular(IVFT) y de la trombomodu(indel receptoren monocitosy macrfagos lina. La activacin picogramos/ml) 10 como LPS de tan pequeas clusocon dosis profundaconla subsimononuclear celular una activacin causa como la IL- 1 y guienteproduccinde potentescitocinasefectoras a)'ude respuestas esta serie el TNF (Captulo6). Presuntamente, del sislos elementos y a desencadenar ios organismos da a aislar los mide forma eficaz temainmunitario innato para erradicar de la dosisy dependiendo Desgraciadamente' crobiosinvasores. de la secundarios los efectos activados, del nmero de macrfagos cambiospatolgicos liberacinde LPStambinpuedencausar incluyendoun shockmortal. graves, paraacti. A dosisbajas, el LPSsirvepredominantemente pretendidosde con efectos var los monocitosy macrfagos, invasoras. para eliminarlasbacterias aumentarsu capacidad complemento el directamente activar puede El LPStambin n bacteriana contribuyea la ett adicaci que,probablemente, al LPSproduresponden mononucleares lcal.Los fagocitos TNR IL-1,IL-6 y quimiociprincipalmente ciendocitocinas, endotesobrelasclulas ambos, nas.El TNF y la IL-1 actan, de adhesin para de molculas la expresin estimular liales y quide otrascitocinas y la produccin (Captulo 2;Fg.4-21) inicialde LPSproduceuna miotinas.Porlo tanto,laliberacin dirigidasa indudablemente de citocinas, circunscrita cascada Ia elimeiorar localy aguda inflamatoria respuesta la favorecer de la infeccin. minacin . En lasinfecciones y por Io tanto de intensidadmoderada, de la de LPS(y un aumentoconsecuente superiores con niveles por las inducidos secundarios efectos de citocinas),1os cascada significa(p. ej.,xido ntrico;Captulo2) sevuelven citocinas de sistmicos los efectos a verse puedenempezar tivos.Adems, incluyenfiebrey como el TNF y la IL-1; stos las citocinas aguda(Captude fase de los reactantes aumentode la sntesis una produce LPS tambin el superiores, A dosis lo Z;Fig.4-21). disminucin de la produccin de trombomodulina y de IVFT de ia coagulala cascada volcando endoteliales, oor lasclulas iin haciaIa trombosis. el snde LPSsobreviene +' Finalmente, superiores con niveles drome de shocksptico(Frg.a-22);lasmismascitocinasy meproducen: ahoraa niveleselevados, diadoressecundarios,

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Susacciones puedenproducir una variedadde manifestaciones clnicasque varandesde un exantema difuso hastala vasodilatacin,hipotensin y muerte62'63. Etapas del shock.El shockesun trastornoprogresivo que,si no secorrige, conduce a la muerte.Salvo quela agresin sea masiva y rpidamente letal (p. ej.,una hemorragia masiva por un aneurisma artico roto), el shocktiendea evolucionara travsde tres (aunquealgoartificiales). fases generales Una breveexposicin aqupuedeal.Lrdar a integrarlos acontecimientos fisiopatolgicos y clnicossecuenciales en la progresindel shock.stossehan documentado de forma msclaraen el shockhipovolmico pero soncomunes a lasotrasformas:

Unafaseno progresiva inicial duanteIa cual los mecanismos reflejos compensadores seactivany semantienela perfusinde = rganos vitales. TIEMPO progresittacaracterizada Una etapa por la hipoperfusin tisular y el inicio del empeoramiento circulatorio y de los desequilibrios FIGURA 4-21 Cascada de citocinas en la sepsis. Tras la liberacin metablicos, incluyendo la acidosis. Lo P Sd ) e l o sm i c r o o r g a n i s m d e ll i p o p o l i s a c r( id go rs amnegativos queacontece Una etapa irceversible despus de que el cuerpo invasores, havsucesivas oleadas de secrecin de factor de necrohaya sufrido lesin y tisular de tal gravedad celular que inclusoIa L - 1e ) lL-6. ( M o d i f i c a dd oe s i st u m o r a ( l T N F )i,n t e r l e u c i n a(-l 1 correccinde los defectos hemodinmicos Abbas A K ,e t a l :C e l l u l a no hagaposible rn dM o l e c u l a r m u n o l o g4 a lm y, t he d .P h i l a d e l p h iW a , BS a u n d e r2 s0 , 00.) la supervivencia. En la faseinicial no progresiva del shock,una diversidad de ruecanismos neurohumorales ayuda a mantener e1 gasto cardaco y la presin sangunea. stos incluyen reflejos barorreceptores, Ia liberacinde catecolaminas, la activacin del ejerenina-angiotensina,la liberacin y la estimulacin de hormonaantidiurtica simpticageneralizada. El efectoneto estaquicardia, vasoconstriccin periferica y conser"tacin renalde lc1uido. Por ejemplo,la vasoconstriccincutnea esresponsable de la frialdady palidezcarac(aunque tersticas de la piel en el shockbien establecido La hipoperfusin el shock producidapor los efectos combinados de la spticopuedeproducir,iniciaimente,yaso dilatacincatnea vasodilatacin diseminada, la insuficiencia y, de la bombamiocry enrojecida). Losvasos coronarios dicay la CID induce rna insuficiencia sistmica mubiorgnicaque por lo tanto,una piel caliente y cerebrales son menossensibles a estarespuesta simptica afectaal hgado,los rionesy el sistema comnerviosocentral,entre pensadora (y la sobrecarga un calibre, un flujo sanguotros.s6's7 Sila infeccin subyacente de LPS)no se por lo tanto,mantienen neo y un suministrode oxgeno a los respectivos rganos vitales controlarpidamente, eshabitualque el paciente fallezca. Conrelativamente normales. vienesealar quelos ratones que carecen de la protenafijadora Si lascausas subyacentes no secorrigen,ei shockpasaimperde LPS, CD14,o del TLR-4de mamferoestn protegidos frentea ceptiblemente a la fase progresiva, durantela cualhay una hipolos efectos del LPS.Los esfuerzos clnicoscue sebeneficiande xia tisuiar diseminada. En el contextode un dficit de oxseno estos conocimientos e inducenun bloqueofirmacolgicode ias persistente, Ia respiracin aerbica intracelular queda reemplazamismas vas(p. ej.,CD14soluble o anticuerpos frentea la proteda por la gluclisis anaerbica con produccinexcesiva na fijadorade LPS)an debenproducir susfrutos.Los anticuerde cido lcticametablica resuhante poso los antagonistas disminuve frentea la IL- I o el TNF (o susreceptores), lctico.La acidosis eI oH tisulary aborta Ia respuesta vasomltlra; las arteriolassedilatan y o los inhibidoresfarmacolgicos de variosotrosmediadores sela sangre comienza a remansarse en la microcirculacin. cundarios(p. ej.,xido ntrico o prostaglandinas) La santienencierta greperifricano slo empeorael gastocardaco sino que,adems, eficacia en modelos animales de shocksptico, perono han mosponea lasclulas endoteliales en riesgo de desarrollar tradobeneficio lesinanclnicoen la enfermedad humana5a,s6,s8. De hecho, xica con la consiguiente CID. Con Ia hipoxiatisulardiseminada, estefracasode la teraputica<antiinflamatoria>en el shock los rganosvitalesquedanafectados y comienzanafallar; clnicahumano ha hechoque algunosinvestigadores secuestionen el puededesarrollar mente, eIpaciente confusin y eIgastourinario modelopresentado aqu(verFig.4-22).En vezde ello,seha argudisminuye. mentadoque,en lasetapas mstardas, la sepsis est asociada con (msque una inflamacindesSi no hay intervencin,el procesoentra,finalmente,en una un estado de inmunosupresin etapairreversible. El dao celularextenso quedareflejado controlada)se. Estas observaciones por el podran dirigir distintasforgoteode enzimas lisosomales, queagravan, masde teraputica, adicionalmente, peroestoan debeprobarse. el esUn grupo interesante de protenas bacterianas, denominadas tado de shock.La funcin contrctiimiocrdicaempeoraen parte debidoa la sntesis de xido ntrico.Si el intestino isqumico superantgenos, tambin producesndromes persimilaresal shock puedesusptico. stos incluyenel sndrome delshock por toxina-1, mite la entradade la flora intestinalen la circulacin, txico perponerse un shockendotxico. En este producido por los estafilococos punto,el paciente y responsable tiene deIsndrome de renalcompleta debida a Ia necrosis shock txico. Los superantgenos tubularaguson activadores policlonales una insuficiencia da (Captuio20) y, a pesarde lasmedidas heroicas, de los linfocitosT que inducencascadas la espiralclde citocinas inflamatoculmina,casiinevitablemente, riassistmicas en ia muerte. similares a lasque ocurrenen el shocksptico60,61. nicaperjudicial ' Vasodilatacin (hipotensin). sistmica ' Disminucin de la contractibilidadmio crdica. ' Lesiny activacin endoteliales diseminadas, que causan la adhesin leucocitaria sistmica y la lesinde los capilares al(sndrome veolares pulm onares dedistrs agudo; CaptuIo15). ' Activacindel sistema de coagulacin, culminandoen una CID.

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eneral | @ P a t o l o gg a UNIDAD

d)
oN, PAF
I

Otrosmediadores

V
BAJAS CANTIDADES MODERADAS CANTIDADES ELEVADAS CANTIDADES Activacin de monocito/ macrfago/ neutrfilo

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Activacinde Y 4. I clulaendotetial

Reactantes de fase aguda

w; *ilqFlTC
I Racic+.ie nerifriCa baja

l@LK I .GEaEN ru,

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Activacinde compremenio

Leucocitos LOCAL INFLAMACION EFECTOS SISTEMICOS

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SHOCKSPTICO

LPSy ) d e l a sm o l c u l a s de E inducidas d e f o r m as e c u n d a r i a . l L P Si n i c i al a c a s c a d a efectoras d e l l i p o p o l i s a c r i d(o 4-22 Efectos FIGURA LlP S y d i v e r s o s f a c t o r e s p u e d e n e s t i m u l a r d i r e c t a m e n t e l a p r o d u c c i n c o n s i g u i e n t e d e c i t o c i t o c i n a s d e s c r i t a e n l a F i g u4 ra2 1 ; a d e m s , e que se vuelven importantesincluyenel xido ntrico(ON)y el factor activadorplaquesecundarios cinas,como se indica.Los efectores ms sistmicos, Con nivelesmoderadosocurren acontecimientos A nivelesbajos slo se ven efectosinflamatorioslocales. tario (PAF). ntravascuse ve el sndromede shocksptico.CID:coagulacin locales. A concentraciones elevadas, ademsde los efectosvasculares lmmunology, and Molecular d e A b b a sA K , e t a l : C e l l u l a r o e l a d u l t o .( M o d i f i c a d o sndrome d e d i s t r sr e s p i r a t o r i d l a r d i s e m i n a d aS ; DRA: W , 000.) , B S a u n d e r s2 4 t he d . P h i l a d e l p h i a

por y tisulares inducidos Loscambios celulares Morfologa. (Caphipxica losde unalesin el shockson,esencialmente, '1); por unainsuficienque el shockse caracteriza tulo puesto celulares cia de mltiplessistemasorgnicos,los cambios pueden tejido. sonparticuen cualquier Sinembargo, aparecer pulmones, riones, en el cerebro, corazn, evidentes larmente y tractogastrointestinal. glndulas suprarrenales la denominada encefalopata El cerebropuededesarrollar 28.Elcoraznpuede sufrir en el Captulo isqumica, abordada o mostrar una de coagulacin focalo diseminada, unanecrosis y/o necrosisen bandasde consubendocrdica hemorragia cardacos no son 12).Aunqueloscambios traccin (Captulo pueden verseen el contexto del shock(tambin diagnsticos tras unalesinirreversible, o tras cardaca de unareperfusin habitualmente sonmucho de catecolaminas), laadministracin de un shock.Losrionesmuesen el contexto msextensos (neisqumica tubular extensa unalesin tran,tpicamente, 20),constituyendo los procrosistubularaguda;Captulo principales, y alteraciones la oliguria, anuria clnicos blemas

Los pulmonesraravez se afectanen el shock electrolticas. puropuesto queson resistentes hipa la lesin hipovolmico por lasepsis el shockestcausado cuando xica.Sinembargo, pueden de dao aparecer cambios o traumatismo, bacteriana pulmnde shock. (Captulo 15), el denominado difuso alveolar adrenales enel shocksonlosvistosen cualquier Loscambios hayunadeplecin de los lpiesencialmente, formade estrs; el agotamiento Estono refleia corticales. dos de lasclulas vacuoladas de lasclulas sino,msbien,laconversin adrenal que metablicamente activas inactivas a clulas relativamente parala sntesis de esteroides. los lpidos almacenados utilizan puedesufrirhemorragias mucosas Eltracto gastrointestinal y necrosis, parcheadas hemorrreferidas comoenteropata gica. El hgadopuededesarrollar cambiograsoy, en lasdefigraves central necrosis hemorrgica de perfusin, ciencias (Captulo 18). y de miocitos, virneuronal de la prdida Con la excepcin puedenrevertir tisulares a todos estoscambios tualmente Desgraciadamente, la sobrevive. la normalidad si el paciente

o m b o e m b ly ic sa hock 40@ T r a s t o r n o hs e m o d i n m i ce on sf,e r m e d t ard CAPTUL mayora de los pacientes con cambios irreversibles debidos a un shockgravesucumben antesde que lostejidospuedan recuoerarse. Curso clnico. Las manifestaciones clnicasdependende la precipitante. En el shockhipovolmicoy cardiognico, agresin el presentahipotensin; paciente y un pulsodbily rpido;taquipnen, Sin embargo,en el shocksptiunapiel ciantica, fra y pegajosa. caliente y enrojecida debidoa la co,la piel puedeestarinicialmente perifrica.EI peligro original para la vida procede vasodilatacin queprecipit el estado de la catstrofe subyacente de shock(p. ej., infarto de miocardio,hemorragiagraveo infeccinbacteriana Sin embargo, rpidamente los cambios cardaco, descontrolada). y pulmonar secundarios al estadode shockempeoran cerebral Finalmente, 1os materialmente el problema. desequilibrios elecy la acidosis metablica exacerban tambinla situacin. trolticos iniciales, Si el pacientesobrevive a las complicaciones entra en por la insuficiencia renaly marcada una segunda fasedominada por una cada progresiva en el gasto urinario ascomo desequilihidroelectrolticos. brios graves El pronstico varacon el origendel shocky su duracin. As, jvenes, por lo demssanos, de los pacientes con del 80 al 90o/o con un tratamientoadecuado, shockhipovoimicosobreviven mientras queel shockcardiognico asociado a infarto de miocary el shockpor gramnegativos conllevan unastasas de dio extenso inclusocon el tratamientoptimo mortalidadde hastaeI75o/o, disponible en la actualidad. BIBLIOGRAFiA
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