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Angina de Ludwig: reviso de literatura e relato de caso

Ludwigs Angina: Literature Review and a Case Report


Scrates Steffano Silva Tavares I Gracielle Rodrigues Tavares II Maria de Oliveira Alves CavalcantiIII Paulo Fernando Sirino CarreiraIV Josuel Raimundo CavalcanteV Marcos Antonio Farias de PaivaVI

Recebido em 12/03/2008 Aprovado em 28/08/2008

RESUMO Descrita inicialmente em 1836, por Wilhelm Friedrich Von Ludwig, a angina de Ludwig tem como sintomas mais relatados a sua evoluo rpida, o desconforto respiratrio e a dor. Outro fator de grande relevncia o alto risco de mortalidade a que os pacientes esto expostos devido aos riscos de obstruo das vias areas e ao comprometimento de estruturas nobres. Os autores relatam um caso de angina de Ludwig, discutindo sua etiologia, aspectos clnicos, diagnstico, seleo de antibiticos, cultura e antibiograma, manuteno de vias areas, drenagem e tratamento cirrgico. Descritores: Angina de Ludwig/diagnstico. Angina de Ludwig/tratamento. Angina de Ludwig/cirurgia. ABSTRACT Initially described by Wilhelm Friedrich Von Ludwig in 1836, the most commonly reported symptoms of Ludwigs angina are rapid progression, respiratory discomfort and pain. Another factor of great importance is its high mortality due to respiratory obstruction and the compromising of noble structures. The authors report a case of Ludwigs angina and discuss its etiology, clinical findings, choice of antibiotics, culture and antibiogram, maintenance of the airways, drainage and surgical treatment. Keywords: Ludwigs Angina/diagnosis. Ludwigs Angina/treatment. Ludwigs Angina/surgery. INTRODUO Descrita inicialmente em 1836, por Wilhelm Friedrich Von Ludwig, a angina de Ludwig uma celulite txica, aguda, firme, que envolve os espaos fasciais submandibular e sublingual bilateralmente, e o espao submentoniano, provocando o enrijecimento do assoalho bucal, dificuldade na deglutio, elevao da lngua e risco de obstruo das vias areas1,2 . Alm disso, essa infeco fulminante pode se disseminar rapidamente, para os espaos laterofaI

rngeo e retrofarngeo, circundando a via area e comprometendo o mediastino2,3. O nome adotado para o quadro lembra o seu potencial letal, pois o termo angina deriva do latim angere que significa sufocar, estrangular. Antes do surgimento dos antibiticos, a doena apresentava taxas de mortalidade que ultrapassavam os 54%, sendo hoje em dia mais rara devido aos antibiticos mais efetivos e melhoria nos hbitos de higiene bucal4 . A causa de tal entidade patolgica atribuda

Aluno do curso de especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial 2007/2009 da Universidade Estadual da Paraba, Campina Grande PB. II Mestranda do Programa de Ps-graduao em Odontologia, rea de Concentrao Estomatologia, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa - PB. III Mestranda do Programa de Ps-graduao em Odontologia, rea de Concentrao Estomatologia, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa - PB. IV Cirurgio dentista-graduado pela Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa - PB. V Especialista, Mestre em CTBMF/PUC-RS e Doutorando pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Recife PE. VI Mestre e Doutor em Odontologia, rea de Concentrao Estomatologia, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa - PB.
ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.9, n.3, p. 9-14, jul./set. 2009

a infeces de origem odontognica ou derivada de doena periodontal em 75 a 90% dos casos. Entretanto, ela pode tambm ser causada por outros fatores, como presena de corpos estranhos no assoalho bucal, lacerao de tecidos bucais, fraturas mandibulares compostas, infeces das glndulas salivares, neoplasias bucais infectadas, abscessos amigdalianos, otites mdias e uso de drogas injetveis nos grandes vasos cervicais5,2 . Devido angina de Ludwig ser geralmente de origem odontognica, os resultados de culturas obtidas a partir da drenagem cirrgica apresentam microorganismos da microbiota mista bucal ou estreptococos na maioria das vezes. Os microorganismos patognicos mais encontrados so: estreptococos, principalmente o viridians, estafilococos, bacteroides, pseudomonas, Escherichia coli, peptoestreptococos6. Indivduos mais susceptveis Angina de Ludwig so os pacientes com comprometimento sistmico, decorrente de doenas, como AIDS, alcoolismo, glomerulonefrite, desnutrio, diabetes mellitus, uso de anti-inflamatrios hormonais ou imunossupressores, anemia aplstica, entre outras7,8,5,9,2. Como meio auxiliar de diagnstico e para guiar a drenagem cirrgica, devem ser solicitados exames imaginolgicos para se avaliarem os espaos fasciais envolvidos. As ultrassonografias de tecidos moles podem ser solicitadas, por serem uma modalidade de exame de imagem ideal para diferenciar infeces superficiais de infeces profundas mais severas8,10. A tomografia computadorizada um importante mtodo auxiliar no diagnstico, porque pode fornecer achados, como celulite nos tecidos moles dos espaos submandibular e sublingual, colees fluidas e formao de abscesso, e, mais, facilita a identificao de envolvimento dos espaos laterofarngeo, retrofarngeo e mediastino, visualizao de deformidades ou deslocamento das vias areas
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obstruo respiratria, antibioticoterapia intensa e prolongada, drenagem cirrgica e a retirada do fator causal da infeco8,2. No esquema de antibioticoterapia, pode-se fazer uso da penicilina endovenosamente e em doses altas, que o antibitico emprico de escolha, pois a microbiota bucal, inclusive a maioria dos anaerbios, no resiste a ela12,13. A associao com metronidazol tambm considerada bem sucedida na cobertura para anaerbio, devido ao aumento de cepas de bacteroides penicilina-resistentes14,2. Outra opo a clindamicina 900mg para pacientes alrgicos penicilina8. Entretanto, infeces nas quais esto presentes organismos resistentes clindamicina, como Eikinella corrodens podem no ser debeladas, necessitando-se da associao de doxiciclina ou de uma cefalosporina de terceira gerao15,8. Organismos aerbicos Gram-negativos podem estar presentes nas infeces dos espaos cervicais profundos, sendo recomendado o uso inicial emprico de gentamicina16. Embora alguns autores no recomendem a interveno cirrgica at que haja flutuao, a maioria considera a interveno precoce como um timo meio de descompresso das vias areas pela diminuio da presso do edema sobre os tecidos14,13,8. Com a manuteno das vias areas, antibioticoterapia eficaz e interveno cirrgica, quando necessria. O prognstico favorvel, quando a doena no tratada, a mortalidade se aproxima dos 100%2. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, leucoderma, 45 anos procurou o setor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Santa Isabel / Joo Pessoa/PB, queixando-se de dor de origem dentria intensa, dificuldade para deglutir e para abrir a boca h aproximadamente uma semana. Relatou que fazia uso de cefalexina 500mg sem a devida posologia h quatro dias e no percebeu melhora
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O tratamento de tal entidade patolgica inclui o diagnstico precoce, a manuteno de vias areas prvias, haja vista a infeco poder levar rapidamente

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no quadro. No momento do exame, encontrava-se consciente, hipocorado, dispneico, em estado febril (39C), apresentando disfonia e disfagia. A histria mdica pregressa do referido paciente no revelou alteraes sistmicas significativas. Ao exame fsico, apresentava aumento de volume em regio submentoniana e submandibular bilateral, envolvendo toda a regio cervical, apresentando zona de flutuao e trax avermelhado e edemaciado (Figuras 1 e 2).

Foram solicitados exames radiogrficos de coluna cervical em AP e perfil e PA de trax, em que se detectou presena de secreo no espao subcutneo, no retrofarngeo e no mediastino superior. Foram solicitados exames hematolgicos que revelaram uma contagem de leuccitos de 18100/mm3, com neutrofilia e desvio esquerda. Baseado nos achados clnicos, radiogrficos e laboratoriais, chegou-se ao diagnstico de angina de Ludwig em seu estgio avanado. O paciente, ento, foi submetido antibioticoterapia emprica que constou da administrao de Cefalotina 1g de 6/6 horas EV, Gentamicina 240mg + gua destilada em dose nica diria EV e Metronidazol 500mg + gua destilada de 8/8 horas EV. No mesmo dia, o paciente foi submetido drenagem cirrgica atravs de mltiplas incises, em regio cervical que constatou presena de secreo purulenta em grande quantidade, finalizando o procedimento com instalao de drenos de Penrose (Figura 3). Neste momento, foi colhida amostra da secreo, acondicionada e emitida para cultura e antibiograma (Figura 4).

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Figura 1. Aspecto da tumefao cervical.

Figura 3. Instalao dos drenos de Penrose em vrios pontos de drenagem.

Figura 2. Vista lateral, notar edema em regio torcica superior.


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Figura 4. Coleta de amostra de secreo para cultura e antibiograma.

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Em seguida, o paciente foi encaminhado ao

Centro de Terapia Intensiva, onde a antibioticoterapia emprica foi mantida, enquanto se aguardava o resultado da cultura e do antibiograma. O resultado da cultura revelou infeco por Streptococcus -hemoliticus, que, no antibiograma, se mostro sensvel ceftriaxona, clindamicina, eritromicina, ofloxacina e penicilinas. Aps o resultado, o esquema antibitico foi modificado para Amicacina 500mg + 100ml de soro fisiolgico de 12/12 horas EV e Rocefin 1g 12/12 horas EV. O restante da prescrio constava de: dieta lquida, hidratao (1000ml de SF 0,9% + 2000ml de SG 5%), analgsico (dipirona 2cc + gua destilada de 6/6h EV), antiulceroso gstrico (Zylium + gua destilada de 8/8h EV), complemento vitamnico (Vitamina C + Complexo B, 2 vezes ao dia), anticoagulante (liquemine) e fisioterapia respiratria. Ainda na UTI, foi coletado novo material para cultura e antibiograma obtido da ferida cirrgica da drenagem, cujo resultado revelou a presena de Proteus mirabilis, que sensvel ao esquema antibitico adotado. O paciente manteve-se com seus sinais vitais, sendo monitorado na UTI, por dez dias, avaliado periodicamente pela equipe de cirurgia torcica e cirurgia bucomaxilofacial. Aps o perodo citado, o paciente foi encaminhado enfermaria, onde os elementos dentrios envolvidos na infeco foram removidos. Ele permaneceu em enfermaria onde aps quinze dias, se removeu os drenos, havendo ainda um pouco de drenagem de secreo, aceitando dieta oral livre, deambulando. Entretanto foi mantido hospitalizado at que no houvesse mais presena de secreo, recebendo alta hospitalar 33 dias aps a drenagem, sendo encaminhado para acompanhamento fisioteraputico, pois se encontrava com grande rigidez cervical, devido fibrose resultante da infeco (Figura 5). O paciente encontra-se sob acompanhamento clnico peridico h doze meses, sem maiores complicaes.
Figura 5 Aspecto final, paciente 15 dias aps alta hospitalar, 48 dias de ps-operatrio.

DISCUSSO A angina de Ludwig tem-se tornado menos comum aps o aparecimento dos antibiticos e devido s melhoras nas condies de sade bucal da populao em geral. Entretanto, sua gravidade ainda a mesma, desde quando descrita em 1836, pois, quando no tratada, a mortalidade se aproxima dos 100% dos casos. As infeces que atingem a regio crvico-facial se difundem primariamente, por presso hidrosttica dos fluidos infectados contra as fscias. Assim, estes fluidos preenchem os espaos fasciais por disseco, at que encontrem comunicao com um espao vizinho e se disseminam para este, no havendo um limite para a infeco, mas, uma via a ser percorrida17. Devido angina de Ludwig ser na maioria dos casos de origem dentria, os microorganismos envolvidos so pertencentes microbiota mista bucal e estreptococos6. Os microorganismos encontrados nas culturas deste caso clnico esto de acordo com a literatura pesquisada, observando-se, ainda, um microorganismo mais raro neste tipo de infeco. O profissional tem que estar ciente da natureza diversa dos microorganismos envolvidos com a angina de Ludwig, pois apenas com antibioticoterapia adequada se consegue debelar o quadro infeccioso. O diagnstico precoce parte determinante do prognstico da doena, pois, se combatida com teraputica adequada nos estgios iniciais, no h

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tempo para comprometimento das vias areas nem para disseminao para estruturas vitais, diminuindo o risco de morte do indivduo. O exame clnico mostra-se de extrema relevncia, pois na grande maioria dos casos de angina de Ludwig, o diagnstico alcanado baseando-se em achados clnicos, seguindo critrios diagnsticos estabelecidos na literatura: celulite submandibular com processo gangrenoso e exsudato serosanguinolento, acometendo os espaos submandibular, sublingual e submentoniano bilateralmente, podendo apresentar trismo mandibular, limitao de abertura bucal, elevao da lngua, disfagia e odinofagia
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casos em que no h dificuldade respiratria, pode se esperar que haja flutuao para se fazer a drenagem da infeco15. Entretanto, nos casos em que j h certo grau de obstruo das vias areas, no s se deve fazer a drenagem o quanto antes, e at fazer a traqueostomia, se necessrio, pois a drenagem diminui a presso do edema contra os tecidos, dando maior conforto respiratrio ao paciente8. Diante dos riscos a que os portadores de angina de Ludwig esto expostos, imperativa a internao hospitalar, para que se possam oferecer os cuidados necessrios manuteno da vida. CONSIDERAES FINAIS A Angina de Ludwig uma celulite de desenvolvimento rpido, que envolve o assoalho da boca e o espao submandibular, sendo potencialmente letal. importante a realizao de uma avaliao detalhada ,para se chegar a um diagnstico preciso bem como imperativo ao profissional estar atento a quaisquer sinais que indiquem a disseminao de infeces para estruturas vitais. Os cuidados necessrios ao portador de Angina de Ludwig somente so possveis de se proceder em ambiente hospitalar, devido ao seu grau de complexidade teraputica. Diante disso, faz-se necessria a boa interao de uma equipe multidisciplinar no tratamento da Angina de Ludwig, de modo a atender todas as necessidades que se mostram durante a sua teraputica. REFERNCIAS 1. Britt JC, Josephson GD, Gross CW. Ludwigs angina in the pediatric population: report of a case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 52:79-87. 2. Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR. Infeces orais e maxilofaciais. 4a ed. So Paulo: Santos; 2006. 3. Freitas R. Tratado de cirurgia bucomaxilofacial. So Paulo: Santos; 2006. 4. Leite Segundo AV, Pinheiro RTA, Dan Inaoka S, Rocha Neto A, Lago CAP. Angina de Ludwig decor-

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No entanto, deve-se estar atento a sintomas como dor torcica, angstia respiratria e dispneia, pois pode indicar envolvimento do mediastino, o que pode ser constatado com o uso de exames de imagem, como radiografias simples, ultrassonografias e tomografias computadorizadas. O tratamento deve consistir de manuteno das vias areas, antibioticoterapia adequada e drenagem cirrgica intra ou extrabucal, quando necessria. A manuteno de vias areas prvias se mostra imprescindvel, pois o bito mais provvel por asfixia do que por septicemia. Devido natureza mista da infeco, a antibioticoterapia emprica deve se dar pela associao de vrios medicamentos, para evitar o aumento da resistncia bacteriana e a seleo de cepas. A penicilina administrada em doses altas o antibitico emprico de escolha. A associao com metronidazol nos fornece uma boa cobertura para microorganismos anaerbios, e ainda, a gentamicina pode ser utilizada contra os aerbios Gram-negativos16. Portanto, a trade antibitica (cefalotina, metronidazol e gentamicina) utilizada, empiricamente, no caso estudado, est de acordo com a literatura pesquisada. Embora a trade estivesse respondendo bem, devido aos achados dos exames de bacteriologia, a medicao foi corrigida. A necessidade de drenagem cirrgica deve ser guiada pelo bom senso do cirurgio, visto que nos
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rente de exodontias de molares inferiores: relato de caso clnico. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac. 2006; 6(4): 23-8. 5. Soares LP, Oliveira MG, Beltro RC, Silva TSN, Beltro GC. Angina de Ludwig associada presena de corpo estranho em regio sublingual. Revista da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo. 2004; 9(2): 23-6. 6. Abramowicz S, Abramowicz JS, Dolwick MF. Severe life threatening maxillofacial infection in pregnancy presented as Ludwigs angina. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006; 1. 7. Costa CG, Tortamano IP, Silva Jnior JCB. Piercings orais e o papel dos cirurgies-dentistas. Revista da Ps-Graduao. 2003; 10(2): 171-7. 8. Bross-Soriano D, Arrieta-Gmez JR, Prado-Calleros H, Schimelmitz-Idi J, Jorba-Basave S. Management of Ludwigs angina with small neck incisions: 18 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jun;130(6):712-7. 9. Hueb MM, Borges LM, Oliveira LR. Angina de Ludwig: tratamento cirrgico minimamente invasivo e guiado por ultrassonografia cervical. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2004; 8(3): 279-86. 10. Gaspari RJ. Bedside ultrasound of the soft tissue of the face: a case of early Ludwigs angina. J Emerg Med. 2006 Oct;31(3):287-91. 11. Ho MP, Tsai KC, Yen SL, Lu CL, Chen CH. A rare cause of Ludwigs angina by Morganella morganii. Journal of infection. J Infect. 2006 Oct;53(4):e191-4. Epub 2006 Feb 14. 12. Bascones Martnez A, Aguirre Urzar JM, Bermejo Fenoll A, Blanco Carrin A, Gay-Escoda C, Gonzlez Moles MA, Gutirrez Prez JL, Jimnez Soriano Y, Libana Urea J, Lpez-Marcos JF, Maestre Vera JR, Perea Prez EJ, Prieto Prieto J, Vicente Rodrguez JC. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas. Av Odontoestomatol [online]. 2005; 21(6): 311-9.

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13. Peterson LJ. Cirurgia oral e maxilofacial contempornea. 4a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. Captulo 16, Infeces odontognicas complexas; p. 391-403. 14. Zanini FD, Stefani E, Santos JC, Perito LS, Kruel NF. Angina de Ludwig: relato de caso e reviso do manejo teraputico. Arquivos Catarinenses de Medicina. 2003; 4 (22): 21-3. 15 - Busch RF, Shah D. Ludwigs angina: improved treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Dec; 117 (6): S172-5. 16 - SAIFELDEEN, K.; EVANS, R. Ludwigs angina. Emergency medicine journal. v. 21, p. 240-2, 2004. 17. Jimenez Y, Bagan JV, Murillo J, Poveda R. Infecciones odontognicas. Complicaciones. Manifestaciones sistmicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9 Suppl:143-7.

endereo para correspondncia Scrates Steffano Silva Tavares Rua Santos Dumont, 510- Centro- Iguatu/CE CEP: 63.500-000

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