CUIDADOS DE LA ULCERA El tratamiento de las upp debe contemplarse en funcin de su proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque

teraputico dependiendo del estado y caractersticas clnicas de la herida, que ir adaptndose a la respuesta que manifieste en cada momento la lcera. El cuidado local de una lcera de estadio I se ha de basar en: - Aliviar la presin en la zona afectada - Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). - Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin, que permitan la visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen la piel sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel). La prevencin de la lesin en talones mediante apsitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados. Los apsitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reduccin de la presin en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo. Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV debe de contemplar: Desbridamiento del tejido necrtico Limpieza de la herida Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Eleccin de un producto que mantenga continuamente e l lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal. El mantenimiento la piel perilesional intacta.

Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla,...,de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. En cualquier caso la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) as como las caractersticas del tejido a desbridar, condicionar el tipo de desbridamiento a realizar. De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en : cortantes(quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y autoltico). Desbridamiento cortante o quirrgico Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una tcnica y material estril. Por otro lado, la poltica de cada Institucin o nivel asistencial determinar quin y dnde realizarlo. El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.) . La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostsicos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sera recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito hmedo.

Desbridamiento qumico (enzimtico) El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos, ...) que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pelcula barrera, pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. Desbridamiento autoltico El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito

capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opcin de desbridamiento.

Limpieza de la lesin Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiolgico. Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior. Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catter de 19 mm que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Como norma . no limpie la herida con antispticos locales ( povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hiplocorito,...) o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.

Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son: . . . . Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) Dolor Olor Exudado purulento

Los criterios para identificar la infeccin en las upp: Celulitis Cambio de la naturaleza del dolor Crepitacin Aumento del volumen del exudado Pus Exudado seroso con inflamacin Eritema progresivamente mayor Tejido viable que se vuelve esfacelado Calor en los tejidos circundantes Cicatrizacin interrumpida pese a las medidas oportunas Aumento de tamao de la herida pese al alivio de la presin Eritema Tejido de granulacin friable que sangra con facilidad Mal olor Edema

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos,-inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,...-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesin ( estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apsitos que contengan plata en malla de carbn activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cido fusdico...).

Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra utilizar apsitos con plata. Eleccin de un apsito

El mantenimiento la piel perilesional intacta Entendemos por piel perilesional el rea que rodea la lesin en su cercana. La piel perilesional, al ser inherente a la lcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuvisemos actuando sobre una lcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la terapeutica de las heridas. Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilizacin de los apsitos y generalmente estn en relacin con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de stos. Los problemas ms habituales de la perilesin son: maceracin, descamacin, eritema, prurito, dolor, vesculas y edema. Como intervenciones especficas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos: -Prevenir mediante protectores cutneos los problemas relacionados con la exposicin a elementos que pueden daar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado) -Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apsito. -Usar protectores cutneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las lceras por presin, a destacar:Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, Pastas de xido de zinc y de karaya,Vaselinas, Peliculas barrera, Apsitos de silicona.