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Nota clnica

Falsos positivos en PET-TC con 18 F-Colina en pacientes con cncer de prstata

Garca, .M. Soriano Castrejn, G.A. Jimnez Londono, A.M. Garca Vicente , A. Nnez J.M. Cordero Garca y A. Palomar Munoz
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa na

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 5 de diciembre de 2011 Aceptado el 20 de enero de 2012 On-line el xxx Palabras clave: 18 F-uorocolina PET-TC Cncer de prstata Falsos positivos

r e s u m e n
La PET-TC con 18 F-Colina (FCH) posee un mayor rendimiento en la valoracin de pacientes con cncer de prstata que la 18 F-FDG; no obstante, al igual que esta, tampoco es un radiotrazador especco tumoral. Presentamos cuatro estudios PET-TC realizados con 18 F-FCH donde obtuvimos hallazgos falsos positivos catalogados correctamente tras la valoracin con la TC, parmetros clnicos y/o anlisis histolgico. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Pitfalls with 18 F-Choline PET/CT in patients with prostate cancer a b s t r a c t

Keywords: 18 F-Choline PET-CT Prostate cancer Pitfalls

The 18 F-choline PET-CT (FCH) has better performance in the assessment of patients with prostate cancer than 18 F-FDG. However, similarly, it is also not a tumor specic radiotracer. We present four 18 F-FCH PET-CT scans in which false positive ndings were correctly assessed after evaluation with CT, clinical parameters and/or histological analysis. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introduccin Tradicionalmente en la prctica clnica, la tomografa por emisin de positrones (PET) se ha asociado con el radiotrazador anlogo de la glucosa 2-(18 F) uoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG), presentando una alta sensibilidad para la deteccin de las tumoraciones malignas ms prevalentes en lo que respecta a la estadicacin, valoracin de respuesta al tratamiento y seguimiento. En cambio otras neoplasias como el carcinoma de prstata, tumores neuroendocrinos y hepatocarcinomas, entre otros, generalmente, no muestran avidez signicativa por la FDG1 . Por tanto, en pacientes con cncer de prstata, la PET con FDG, posee una reducida sensibilidad, tanto en la determinacin del tumor primario como en la deteccin de adenopatas abdomino adems la limitacin de la excrecin del plvicas, anadindose radiotrazador por urteres, vejiga e intestino2 . Sin embargo en pacientes con cncer de prstata indiferenciados, agresivos y/o con afectacin metastsica, la FDG puede tener una mayor rentabilidad diagnstica3 . Debido a las limitaciones diagnsticas de la PET con FDG en el estudio del cncer de prstata, se han desarrollado nuevos radiotrazadores como son la 18 F-uoro-5 alfa-dihidrotestoterona, 11 C-

acetato, 11 C-metionina, 11 C-colina y 18 F-uorocolina (18 F-FCH). Entre ellos, los anlogos de la colina son los ms empleados2,3 . La corta vida media del 11 C limita su disponibilidad en centros que no poseen ciclotrn. En cambio la 18 F-FCH es ms accesible aunque su mayor excrecin urinaria puede artefactar la zona plvica complicando la interpretacin1 . La 18 F-FCH posee una distribucin siolgica en hgado, pn creas, glndulas salivales y lacrimales, bazo, rinones y mdula sea4 . Adems la captacin, no es especca de clulas neoplsicas, ya que procesos inamatorios prostticos y extraprostticos pueden presentar avidez por 18 F-FCH y constituir falsos positivos4 . Dado el creciente empleo de este radiotrazador, es importante el conocimiento de su biodistribucin y sus variaciones. Presentamos 4 casos en los que la PET-TC con 18 F-FCH mostr falsos positivos de localizacin extraprosttica y donde la valoracin conjunta con la TC y los parmetros clnicos o el resultado histolgico fueron cruciales para establecer el diagnstico correcto. Caso 1 Paciente diagnosticado de carcinoma de prstata Gleason 7 tratado con radioterapia local y tratamiento hormonal antiandrognico. Durante el seguimiento se observ elevacin del PSA srico (enero 2010: 0,66 ng/ml; junio 2010: 2,49 ng/ml; julio 2010: 4,03 ng/ml). En el estudio PET-TC se objetivaron adenopatas en pelvis con captacin por 18 F-FCH sugestivas de malignidad y un foco hipermetablico en 4. arco costal izquierdo, en correspondencia con callo de fractura (g. 1).

Autor para correspondencia. Correos electrnicos: angarvice@yahoo.es, amgarcia@sescam.jccm.es (A.M. Garca Vicente).

2253-654X/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.remn.2012.01.005

Cmo citar este artculo: Garca Vicente AM, et al. Falsos positivos en PET-TC con 18 F-Colina en pacientes con cncer de prstata. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. doi:10.1016/j.remn.2012.01.005

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Figura 1. Caso 1: paciente en recidiva bioqumica. En imgenes axiales PET-TC de trax se visualiza un incremento de actividad de18 F-FCH en zona posterior de 4. arco costal izquierdo, prximo a la unin costo-vertebral. Dicho hallazgo muestra correlacin en imagen TC con un aumento de densidad focal en relacin con callo de fractura.

Figura 2. Caso 2: paciente en recidiva bioqumica. En imgenes axiales PET-TC se aprecia leve incremento de captacin de 18 F-FCH en lbulo tiroideo derecho en relacin con formacin nodular evidenciada en imagen TC. La PAAF fue negativa para malignidad.

Caso 2 Paciente diagnosticado de carcinoma renal tratado mediante nefrectoma derecha sin tratamiento adyuvante. Adems, tena como segundo tumor, un carcinoma de prstata Gleason 7 tratado mediante radioterapia. Durante el seguimiento se observaron elevaciones repetidas del PSA (mayo 2010: 1,54 ng/ml, noviembre 2010: 3,78 ng/ml), compatibles con recidiva bioqumica. El estudio PET-TC con 18 F-FCH evidenci afectacin maligna de adenopatas retroperitoneales y plvicas sin alteraciones en la prstata. Como hallazgo casual se detect un ndulo hipercaptante en lbulo tiroideo derecho, del cual se recomend estudio para liar celularidad, resultando ser negativo para malignidad y compatible con hiperplasia nodular (g. 2).

sugestivas de proceso reactivo conrmndose en el seguimiento (g. 3).

Caso 4 Paciente diagnosticado de carcinoma prosttico Gleason 7 en lbulo prosttico derecho, tratado mediante bloqueo andrognico neoadyuvante concurrente con radioterapia. Posteriormente se detecta elevacin progresiva de PSA srico, alcanzando un mximo de 14,3 ng/ml. El estudio PET-TC con 18 F-FCH, fue patolgico detectndose metstasis seas y ganglionares retroperitoneales. Adems se hall un incremento discreto de actividad del radiotrazador en un ndulo subcutneo periescapular derecho en relacin con quiste sebceo infectado (g. 4).

Caso 3 Paciente con diagnstico de carcinoma de prstata Gleason 5, tratado nicamente con bloqueo andrognico. Durante el seguimiento se detecta elevacin del PSA srico compatible con progresin bioqumica a pesar del tratamiento hormonal (PSA feb/10: 0,44 ng/ml, mayo/10: 0,55 ng/ml). En el PET-TC con 18 FFCH se visualiza hipermetabolismo prosttico probablemente en relacin con enfermedad residual. En el mediastino se visualizan adenopatas subcentimtricas con moderada captacin por 18 F-FCH

Discusin molcula, que una vez inyectada La colina es una pequena por va intravenosa, se integra rpidamente a la membrana celular como fosfatidilcolina, pasando a ser un marcador metablico de la membrana. Las clulas del cncer de prstata, incluidos los tumores de bajo grado, tienen una actividad incrementada de la colina-quinasa y poseen anidad por la colina1 . Sin embargo este radiofrmaco no es til en la diferenciacin entre benignidad/malignidad prosttica5 .

Figura 3. Caso 3: paciente en progresin bioqumica a pesar de tratamiento con bloqueo hormonal. En imgenes axiales PET-TC se visualizan adenopatas mediastnicas, inferiores al centmetro, hipercaptantes. Durante el seguimiento se veric el origen inamatorio de las mismas.

Cmo citar este artculo: Garca Vicente AM, et al. Falsos positivos en PET-TC con 18 F-Colina en pacientes con cncer de prstata. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. doi:10.1016/j.remn.2012.01.005

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Figura 4. Caso 4: paciente en recidiva bioqumica. En imgenes axiales PET-TC del estudio con 18 F-FCH se aprecia una nodulacin en regin dorsal derecha del trax, con un leve incremento de la actividad del radiofrmaco de carcter irregular. Dicho ndulo fue analizado anatomopatolgicamente, resultando ser un quiste sebceo infectado.

Las indicaciones de los radiotrazadores anlogos de la colina son el diagnstico precoz de la recidiva del carcinoma prosttico tratado con ciruga y/o radioterapia, con elevaciones repetidas de los niveles sricos de PSA y pruebas de imagen negativas3 y la estadicacin tumoral ante la sospecha de enfermedad diseminada3,6 . Se han descrito otras posibles indicaciones como el empleo en la planicacin radioterpica, monitorizacin del tratamiento (hormonal y/o radioterpico) y redenicin de la zona a biopsiar en casos de elevacin persistente de PSA con repetidas biopsias negativas7 . El conocimiento preciso de la biodistribucin de la 18 F-FCH es fundamental en la interpretacin correcta de la exploracin en pacientes con cncer de prstata. Fisiolgicamente, la 18 F-FCH posee una captacin ms intensa en hgado y pncreas, moderada/alta en bazo y glndulas salivales y lacrimales y menos intensa en mdula sea e intestino, con gran variabilidad entre los pacien vejiga y urteres. tes. La 18 F-FCH posee eliminacin por rinn, A nivel cerebral la captacin es excepcional excepto en plexos coroideos y glndula pituitaria. Tambin pueden verse captaciones en la ruta de administracin (venas de miembros superiores) y en ganglios axilares debido a la extravasacin del radiofrmaco. Algunas condiciones benignas, como ganglios inamatorios, muestran un incremento transitorio de 18 F-FCH describindose el fenmeno de lavado linftico, tanto en ganglios inguinales como cervicales, con disminucin de la captacin a los 20 minutos postadministracin del radiotrazador5 . Por tanto, pueden ser necesarias las imgenes tardas o dinmicas para resolver los incrementos transitorios de captacin en tejidos benignos. Entre las patologas benignas que muestran captacin por 18 F-FCH destacan la osteoartritis, tanto en fases avanzadas como precoces, especialmente en presencia de osteotos. En el caso 1 se puede apreciar como otros procesos, con incremento de actividad osteognica, como un callo de fractura, pueden mostrar captacin por el radiotrazador. Adems, se han descrito incrementos de captacin de 18 F-FCH en otros procesos benignos en relacin con linfadenopatas, ndulos pulmonares, pleuritis, tiroiditis, esofagitis y otomastoidtis4 . Incluso con 11 C-colina se han descrito incrementos en casos de regeneracin heptica posthepatectoma, sinovitis proliferativa y ndulos pulmonares inamatorios8,9 . Tambin ha sido descrita captacin por 18 F-FCH en tiroiditis4 . En el caso 2 el paciente posea un ndulo tiroideo que fue diagnosticado de benignidad mediante PAAF. En denitiva, los fenmenos inamatorios son las causas ms frecuentes de resultados falsos positivos con 18 F-FCH y pueden afectar hasta el 15% de los pacientes4 . En un reciente estudio se encontr captacin de 18 F-FCH en adenopatas sistmicas en el 5% de los pacientes con cncer de prstata, deniendo que estos hallazgos no eran sospechosos de malignidad. Tambin se detect

afectacin adenoptica nicamente mediastnica en otro 5% de los casos, asociada o no a patologa pulmonar inamatoria4 . En el caso 3 el paciente posea antecedente de broncopata crnica que podra justicar la captacin de 18 F-FCH en ganglios mediastnicos. Otros autores han descrito adems avidez por 11 C-colina de procesos como sarcoidosis, granulomas no caseicantes y tuberculosis10 . Uno de nuestros casos, correspondi a un quiste sebceo infectado con captacin positiva (caso 4). Por ello, en la prctica clnica, aparte de las localizaciones inusuales metastsicas, debe considerarse siempre la capacidad de la 18 F-FCH en detectar lesiones inamatorias, por lo que la interpretacin integrada de los hallazgos PET dentro contexto clnico de los pacientes ser fundamental para una correcta elaboracin del informe diagnstico11,12 . Conociendo las limitaciones que suponen los procesos infecciosos/inamatorios o proliferativos de origen benigno en los estudios con 18 F-FCH-PET, se pueden evitar falsas interpretaciones que reduzcan la especicidad de dicha tcnica. Bibliografa
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