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HOSPITAL DA MULHER DE FORTALEZA

Protocolo do Atendimento s

Mulheres e Adolescentes
em Situao de Violncia Domstica e Sexual
PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

Protocolo do Atendimento s

Mulheres e Adolescentes
em Situao de Violncia Domstica e Sexual

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

Luizianne de Oliveira Lins Prefeita de Fortaleza Nagela Raposo Assessora institucional do Gabinete da Prefeita Ana Maria de Carvalho Fontenele Secretria Municipal de Sade Helly Pinheiro Ellery Coordenador de Gesto Hospitalar Raquel Viana Secretria de Polticas para Mulheres Maria de Lourdes Ges Arajo Coordenadora do Projeto Hospital da Mulher de Fortaleza

Autores/as
Maria Jos de Oliveira Arajo - Consultora do Projeto Hospital da Mulher de Fortaleza lvaro Alberto de Bittencourt Vieira - Assistente Tcnico do Projeto Hospital da Mulher Emilia Maria de Almeida Bessa - Assistente Tcnico do Projeto Hospital da Mulher Maria de Lourdes Ges Arajo - Coordenadora do Projeto Hospital da Mulher Meire Tssia da Cunha - Assistente Tcnico do Projeto Hospital da Mulher

Colaboradores/as
Ana Clia Caetano de Souza - Assistente Tcnica do Projeto Hospital da Mulher Antonia Mendes de Arajo - Coordenadora do Centro de Referncia Francisca Clotilde Antonia Nbia Moreira Marques - rea tcnica de Sade da Mulher - SMS Josefa Adriana Leal dos Santos - Assistente Tcnica do Projeto Hospital da Mulher Juliana Vasconcelos Chaves - Assistente Tcnica do Projeto Hospital da Mulher Lianna Maria Cavalcante da Costa - Assistente Tcnica do Projeto Hospital da Mulher Rangel Vinicius Tessaro Guedes - Assistente Tcnica do Projeto Hospital da Mulher Tatiana Raulino de Sousa - Coordenadora Adjunta da Coordenadoria de Polticas para Mulheres - Gabinete da Prefeita

Entidades colaboradoras
rea Tcnica de Sade da Mulher - Ministrio da Sade - Subsidiou com normas tcnicas especcas Secretaria Especial de Polticas para Mulheres - Presidncia da Repblica apoio ao projeto Tulipa implantao da Unidade de Ateno a Mulheres em Situao de Violncia Domstica e Sexual do Hospital da Mulher e capacitao de prossionais. Coordenadoria de Polticas para Mulheres - PMF Centro de Referncia Francisca Clotilde - Atendimento s mulheres em situao de violncia domstica e sexual rea Tcnica de Sade da Mulher da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza Projeto Grco/Diagramao - Andrea Araujo e Mariana Araujo Reviso ortogrca - Instituto Municipal de Pesquisas, Administrao e Recursos Humanos - IMPARH

NDICE
Apresentao 1. Introduo 2. Aspectos legais do atendimento violncia sexual e domstica Principais alteraes do Cdigo Penal (Ventura, 2009) 3. Centro de Referncia para o Atendimento Violncia do Hospital da Mulher de Fortaleza: forma de funcionamento e uxo de atendimento Fluxograma: Mulher em situao de violncia a) Procedimentos gerais: acolhimento b) Procedimentos para os casos de violncia sexual Atendimento mdico e de enfermagem Gravidez resultante de violncia sexual Procedimentos de interrupo da gravidez Mtodos de interrupo da gravidez at 12 semanas Objeo de conscincia nos casos de aborto legal Atendimento psicolgico nos casos de violncia sexual Atendimento do Servio Social Ateno s pessoas que cometem violncia sexual c) Procedimentos para os casos de violncia fsica Atendimento mdico e de Enfermagem Atendimento psicolgico Atendimento do Servio Social d) Procedimentos para os casos de violncia psicolgica e moral Atendimento do Servio Social Atendimento mdico e de Enfermagem 08 10 13 15 18 21 22 23 24 30 33 33 35 36 36 37 37 37 38 38 38 39 39

Referncias bibliogrcas Anexo 1: Lei de Noticao Compulsria Anexo 2: Ficha de Noticao Compulsria da Violncia Anexo 3: Ficha de Registro de Atendimento das Situaes de Violncia Sexual para os servios de Sade Anexo 4: Recomendaes para a prolaxia do ttano Anexo 5: Fluxograma do atendimento mulher vtima da violncia sexual Anexo 6: Anticoncepo de emergncia Anexo 7: Fluxograma para uso de teste anti-HIV para agressor Anexo 8: Interao entre ARV e outros medicamentos que determinam mudanas de doses ou cuidados quando coadministrados IPS Anexo 9: Interao entre ARV e outras drogas que determinam mudanas de doses ou cuidados quando coadministradas ITRNS Anexo 10: Drogas que no devem ser usadas juntamente com antirretrovirais inibidores de protease (IP) ou inibidores de transcripatse reversa no anlogos de nucleosdios (ITRNN) Anexo 11: Fluxograma para o diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situao especiais Anexo 12: Fluxograma mnimo para diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 anos Anexo 13: Hepatites virais Anexo 14: Adeso ao tratamento com ARV Anexo 15: Procedimentos de justicao e autorizao da interrupo da gravidez Anexo 16: Fluxograma do atendimento mulher vtima de violncia fsica Anexo 17: Fluxograma de atendimento mulher vtima de violncia psicolgica e moral

40 44 46 50 56 58 60 64 66 76 80 84 86 88 94 98 104 106

APRESENTAO
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Hospital da Mulher de Fortaleza apresenta o Protocolo do Atendimento s Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual, que faz parte de uma srie de cadernos temticos que denem os princpios, as diretrizes e os uxos de funcionamento do hospital. Reconhecendo que a violncia domstica e sexual contra mulheres e meninas uma grave violao dos seus direitos humanos e um problema de sade pblica, o Hospital da Mulher assumiu o compromisso de implantar o servio de ateno s mulheres vtimas de violncia domstica e sexual, incluindo a assistncia ao aborto, permitido pelo Cdigo Penal de 1940. Esse servio tem como referncia as diretrizes da rea tcnica de sade da mulher do Ministrio da Sade para a formao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual. Est inserido na Rede Municipal de Enfrentamento Violncia Sexual e Domstica do Municpio de Fortaleza e integrado com os equipamentos que dela fazem parte, como as unidades bsicas de sade, o Centro de Referncia da Mulher Francisca Clotilde, as delegacias da mulher, os conselhos tutelares, casas-abrigo, Instituto Mdico Legal, Centros de Ateno Psicossociais (CAPS) e Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS). Este protocolo dene os diversos tipos de violncia de gnero tendo como referncia a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher Conveno de Belm do Par e a Lei n 11.340/06 (Lei Maria da Penha). Dene tambm os uxos de atendimento segundo o tipo de violncia sofrida pelas mulheres e as medidas que devem ser adotadas pelas equipes de referncia considerando as especicidades dos casos atendidos. O protocolo Atendimento Mulher em Situao de Violncia Sexual e Domstica contm ainda um captulo dedicado s questes jurdicas e legais, que detalha os marcos nacionais e internacionais de proteo dos direitos humanos das mulheres, contedos fundamentais para prossionais de sade que trabalham na ateno violncia. O Hospital da Mulher espera, assim, contribuir para reduzir os impactos da violncia sobre a vida e a sade das mulheres do municpio de Fortaleza e cumprir com as normativas legais de respeito aos seus direitos humanos.

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INTRODUO
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egundo a denio da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do Par, 1994), a violncia denida como qualquer ato ou conduta baseada no gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica quanto na privada. Essa forma de violncia pode ocorrer no mbito familiar ou em qualquer outra relao interpessoal, incluindo, entre outras formas, o estupro, os maus-tratos, o abuso sexual e, ainda, pode ser perpetrada ou tolerada pelo Estado e seus agentes, onde quer que ocorra. Portanto, a violncia contra a mulher deve ser objeto de estudos, aes e polticas pblicas armativas que resultem na sua erradicao. A violncia cometida contra mulheres e adolescentes no mbito domstico e a violncia sexual so fenmenos ainda cercados pelo silncio e pelo sofrimento. Polticas pblicas voltadas para resolver o problema que incluam a preveno e a ateno integral so fatores que podem contribuir para o empoderamento das mulheres e, assim, ajud-las a sair da situao de vulnerabilidade e violncia. A violncia sexual e domstica causa imenso sofrimento para um grande nmero de mulheres, adolescentes e meninas. As evidncias disponveis demonstram que mulheres em situao de violncia tm mais problemas de sade, utilizam com maior frequncia os servios de sade e as emergncias dos hospitais (Ministrio da Sade, 2005). A violncia sexual pode resultar em gravidez indesejada, levando a abortos inseguros e ao risco de morte materna; a doenas sexualmente transmissveis, entre elas a infeco pelo HIV e o risco de infertilidade; dores plvicas crnicas e inibio do desejo sexual, alm de inuenciar negativamente o uso de anti-conceptivos, o auto-cuidado e a auto-estima. Deve-se considerar tambm que as mulheres e adolescentes vtimas de violncia apresentam sequelas psicolgicas graves que causam sofrimento crnico, aumentando sua vulnerabilidade para o suicdio. Repercusses na sade associadas violncia contra as mulheres

Alto Custo da Assistncia Hematoma Fratura Suicdio Dor muscular

Depresso DST3 Sangramento ITU3 Dor plvica

Pr-Natal Tardio

Ansiedade Aborto Rn3 baixo peso Uso Aumentado dos Servios

Dispneia Asma Baixa Resoluo dos Casos

Dor no peito

Dor crnica

Dor em BV4

lcool/ Drogas Dor epigastr. abdom. Diarria Clon irritvel Dor de cabea Insnia Tontura Desmaio

Medos/ Pesadelos

Negligncia de Cuidados Invisibilidade dos Casos


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Segundo Heise (1993), a violncia intra-familiar representa quase um ano perdido de vida saudvel em cada cinco mulheres de 15 a 44 anos, e ocupa peso similar tuberculose, infeco pelo HIV, aos diversos tipos de cncer e s enfermidades cardiovasculares. Estudos conrmam que as mulheres, adolescentes e meninas em idade reprodutiva esto mais vulnerveis s relaes sexuais foradas, agresses, estupro, assdio moral e abuso sexual, explorao sexual ou comercializao forada do sexo (Pitanguy, 2003). certo tambm que as mulheres idosas, com decincia, as negras, indgenas, as mulheres que fazem sexo com mulheres (pela discriminao social), aquelas em situao de privao de liberdade e em situao de trco ou explorao sexual tambm possuem maior vulnerabilidade para a violncia. Os estudos conrmam ainda que a violncia domstica cometida prioritariamente por pessoas conhecidas do ncleo familiar e que ela atinge com maior frequncia, conforme descrito anteriormente, mulheres pertencentes a grupos sociais excludos, demonstrando que a violncia possui aspectos relacionados discriminao de gnero, de raa e de classe social. O silncio que encobre a violncia aumenta o sofrimento das mulheres e favorece a impunidade. Em muitas situaes, para justicar a agresso, a sociedade culpabiliza a vtima da violncia, acusando-a de comportamento inadequado. como se a responsabilidade fosse da mulher e no do agressor, a quem permitido no ter controle de suas aes. As mulheres se sentem julgadas e inibidas de realizar a denncia, permanecendo muitas vezes num ciclo de angstia, problemas fsicos e mentais que as impede de procurar ajuda. Para enfrentar esta realidade, os servios de sade devem estar preparados e seus prossionais, sensibilizados e capacitados, favorecendo o correto atendimento e contribuindo para a preveno de sequelas fsicas e psicolgicas e das solues que possam minorar estas situaes. Os prossionais de sade esto em posio privilegiada para oferecer uma ateno humanizada e qualicada s mulheres em situao de violncia, sem crenas pessoais e julgamentos morais, pois os servios de sade so uma das principais portas de entrada para os casos de violncia de gnero e tambm para a violncia em geral. Por isso, eles devem assumir o compromisso de acolh-las e oferecer uma correta assistncia, que deve ser organizada atravs de protocolos cientcos atualizados e tecnologias apropriadas, de acordo com as normas tcnicas do Ministrio da Sade. Para a ateno violncia sexual, tomou-se como referncia a Norma Tcnica sobre Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, atualizada e ampliada em 2010. Para a ateno a outros tipos de violncia de gnero, o Hospital da Mulher adotar os protocolos referentes aos diversos tipos de traumas que sero nele atendidos. A todas as mulheres e adolescentes que passam por situaes de violncia, devem ser oferecidos servios integrais, incluindo medidas de emergncia, acompanhamento, reabilitao e o tratamento dos eventuais impactos da violncia. importante ressaltar que o atendimento aos casos de violncia sexual e domstica deve ser feito sempre por equipe multidisciplinar, treinada e capacitada para tal e que as mulheres tm o direito ao acesso aos mais modernos mtodos e tcnicas para garantir sua integridade fsica e mental.

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2. Aspectos legais do atendimento violncia sexual e domstica


O Brasil vem realizando avanos importantes no tocante aos aspectos legais para o enfrentamento da violncia contra mulheres e adolescentes, com a criao de leis nacionais, reformas legislativas, raticao de convenes e assinatura de acordos internacionais, alm de polticas de enfrentamento e ateno violncia no mbito do Governo Federal. importante salientar que nem sempre esses avanos se reetem nos nveis locais, ou seja, nos estados e municpios, lcus das aes concretas, por razes que vo desde a falta de prioridade nanceira e tcnica, at o desconhecimento de leis e polticas que podem mudar o quadro de violao dos direitos humanos da populao feminina. Os avanos mais recentes no que se refere s questes legais deram-se com a criao dos seguintes dispositivos: i) em 2003, com a Lei n 10.778, que dispe sobre a noticao compulsria dos casos de violncia contra a mulher atendidos nos servios de sade, regulamentada pelo Decreto-Lei n 5.099 de 03/06/2004 (Anexo 1); ii) em 2005 e 2009, as Leis n 11.106 e 12.015, que reformam o Cdigo Penal; e iii) em 2006, a Lei n 11.340 (Lei Maria da Penha). Em relao noticao compulsria da violncia contra crianas e adolescentes, est denida pela Lei n 8.069/1990 Estatuto da Criana e Adolescente (ECA), lei regulamentada pelo Ministrio da Sade atravs da Portaria MS n 1.968/2001. Frente a qualquer suspeita ou conrmao de violncia contra criana e adolescente, independente do tipo ou natureza da violncia cometida, a noticao obrigatria e o prossional de sade que no o zer estar cometendo negligncia no atendimento, estando sujeito s medidas legais e administrativas. A Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a noticao compulsria no territrio nacional dos casos de violncia contra a mulher atendidos nos servios de sade pblicos ou privados. Qualica a violncia contra a mulher como fsica, sexual e psicolgica, podendo ocorrer dentro da famlia ou unidade domstica ou em qualquer outra relao interpessoal e tambm na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros: violao, abuso sexual, tortura, maus tratos, trco de mulheres, prostituio forada, sequestro e assdio sexual no local de trabalho, bem como instituies educacionais, estabelecimentos de sade ou qualquer outro lugar. O Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de Vigilncia Sade, elaborou instrumento destinado noticao compulsria dos casos de violncia contra a mulher, a Ficha de Noticao/ Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (Anexo 2), que deve ser adotada pelas secretarias de sade dos estados e municpios, bem como pelos servios privados de sade. Essa noticao tem como objetivo dar visibilidade aos casos de violncia contra a mulher que chegam aos servios de sade e, assim, obter subsdios para a elaborao de polticas pblicas baseadas em dados epidemiolgicos que deem a real dimenso do problema nos municpios brasileiros. Os dados coletados por meio desta cha so processados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (SINAN). Essa cha deve ser utilizada para a noticao de qualquer caso suspeito ou conrmado de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias contra mulheres, independente de faixa etria. Quando se tratar de violncia contra crianas ou adolescentes, uma via desta cha deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar. A Lei n 11.340, chamada Lei Maria da Penha, sancionada pelo presidente da Repblica em agosto de 2006, cria mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos

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termos do artigo 226 da Constituio Federal. Ela dene no seu Artigo 5: para os efeitos desta Lei, congura violncia domstica e familiar contra a mulher qualquer ao ou omisso baseada no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico, sexual ou psicolgico e dano moral ou patrimonial. A Lei Maria da Penha tipica a violncia contra a mulher nas seguintes formas: i) violncia fsica, aquela que contra o corpo da mulher, e que vai desde a pequena agresso que no deixa marcas ou sinais visveis at a agresso mais forte, que machuca e deixa hematomas, que conhecida como leso corporal; ii) violncia psicolgica, que qualquer ao ou comportamento que cause dano emocional e diminuio da auto-estima da mulher; iii) violncia sexual, que qualquer atitude que obrigue a mulher a manter, participar ou presenciar relao sexual no desejada, mediante a intimidao, ameaa ou uso da fora; iv) violncia patrimonial, que qualquer ato que cause dano, perda, subtrao, destruio ou reteno dos pertences da mulher; e v) violncia moral, que so atitudes que ferem a honra e a dignidade da mulher, que a diminuem diante dos seus vizinhos, amigos, da sociedade e que a expe a calnia, difamao ou injria. Esta lei dispe sobre a criao dos Juizados Especiais de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher, altera o Cdigo de Processo Penal, o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal. No Ttulo I das Disposies Preliminares, Art.3, a lei determina que Sero asseguradas s mulheres as condies para o exerccio efetivo dos direitos vida, segurana, sade, alimentao, educao, cultura, moradia, ao acesso justia, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, ao respeito e convivncia familiar e comunitria. Ela dene o papel dos diversos entes federados no cumprimento da Lei. E, em seu Art. 8, dene que a poltica pblica que visa coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher far-se- por meio de um conjunto articulado de aes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e de aes no governamentais, tendo por diretrizes... A Lei Maria da Penha dispe tambm do atendimento integral s mulheres em situao de violncia, que inclui os servios de sade e no Captulo II Art. 9, arma: A assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar ser prestada de forma articulada e conforme os princpios e as diretrizes previstas na Lei Orgnica da Assistncia Social, no Sistema nico de Sade, no Sistema de Segurana Pblica, entre outras normas e polticas pblicas de proteo, e emergencialmente quando for o caso. A Lei Maria da Penha um instrumento fundamental para coibir e prevenir a violncia contra as mulheres e dene claramente o papel dos municpios e dos servios de sade nas aes de preveno e assistncia s mulheres em situao de violncia. Especicamente sobre a violncia sexual contra a mulher, as Leis Federais n 11.106/2005 e n 12.015/2009 alteraram substancialmente a tipicao dos vrios crimes sexuais denidos no Cdigo Penal de 1940. Uma dessas alteraes diz respeito ao ttulo Dos crimes contra os costumes para Dos crimes contra a liberdade sexual (Lei n 12.015), apontando para a adequao da lei aos avanos conceituais sobre os direitos sexuais e direitos reprodutivos, amplamente debatidos no Ciclo das Conferncias das Naes Unidas na dcada de 90. O Brasil signatrio dos acordos emanados destas conferncias que, segundo alguns especialistas em direito internacional, possuem poder de lei nacional. Segundo VENTURA (2009), as alteraes do Cdigo Penal so muito recentes e profundas, causando ainda tenses e dvidas na sua aplicao. Essas alteraes sero brevemente descritas a seguir, mas fundamental que os/as prossionais de sade envolvidos com a assistncia mulher em situao de violncia conheam detalhadamente todos os aspectos das leis, para que o atendimento s mulheres tenha maior efetividade.

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Principais alteraes do Cdigo Penal (VENTURA, 2009):


Eliminao das punies diferenciadas por motivo de sexo. Assim, o estupro passa a ser aplicado a qualquer pessoa; a gura trco de mulheres deixa de existir para dar lugar ao trco de pessoas;

y y y

Foram unicados os crimes de estupro e de atentado violento ao pudor. Os dois tipos de crime passam a constituir uma nica infrao penal, denominada de estupro sendo a vtima homem ou mulher; Os crimes de seduo de adolescentes entre 14 e 18 anos, de mulher virgem, de corrupo de menores e a presuno de violncia foram substitudos pela gura do Estupro de Vulnervel. Antes, a lei apenas presumia violncia na relao sexual com pessoa menor de 14 anos ou com decincia intelectual. Atualmente, dene que relao sexual com as pessoas indicadas constitui crime independente das circunstncias;

A persecuo criminal do agressor por ao penal pblica condicionada representao. A exceo ca por conta das hipteses de vtima menor de 18 anos ou pessoa vulnervel, quando a ao penal torna-se pblica incondicionada.

y Foram introduzidas duas circunstncias que agravam a pena dos autores de crimes sexuais: i) se da ao criminal resultar gravidez ou ii) quando o agressor transmitir vtima doena sexualmente transmissvel. A violncia domstica tambm foi admitida como agravante na lei criminal. y y
Os crimes de estupro e estupro de vulnervel so classicados como crimes hediondos, que implica em maior rigidez da pena em sentido amplo.

O tipo penal trco de mulheres foi substitudo por duas novas guras: o de trco internacional de pessoa para m de explorao sexual e trco interno.

O crime de aborto no foi alterado pela nova lei. Assim, a mulher tem o direito de interromper uma gestao indesejada somente nos casos de risco de vida para ela e de gravidez resultante de violncia sexual (Art. 128 CP, 1940). A Lei Trabalhista refere que nos casos em que a violncia sexual acontea durante o percurso do trabalho a mulher deve ser orientada sobre a importncia de realizar a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou no a necessidade de afastamento do trabalho. O cadastramento da CAT garante direitos para a mulher trabalhadora em situao de violncia sexual, que assegura, entre outros, que ela possa receber ateno necessria sua sade. Alm das leis nacionais, o Brasil assinou vrias convenes e tratados que visam proteger as mulheres e adolescentes da violncia sexual e domstica. A mais especca para o tema da violncia de gnero a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, conhecida como Conveno de Belm do Par. A ntegra dessa Conveno foi aprovada pela Assembleia Geral das Naes Unidas em 1994 e raticada pelo Brasil em 1995 (Ministrio da Sade, 2004).

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A Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (CEDAW) tem papel fundamental para assegurar a igualdade entre homens e mulheres e tem sido tambm instrumento de proteo contra a violncia sexual e domstica contra mulheres e adolescentes. Foi aprovada em 1979 pela Assembleia Geral das Naes Unidas e raticada, sem reservas, em 1994 pelo Brasil. O Brasil realizou tambm avanos normativos para a ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual e domstica. O Ministrio da Sade, visando orientar estados e municpios sobre a assistncia a este problema de sade e de violao dos direitos humanos, elaborou em 1999 a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, revisada e ampliada em 2005 e 2010. Essa norma dene conceitos, uxos, formas de diagnstico e tratamento para a assistncia violncia sexual. A norma de 2005 avana em relao norma de 1999 nas questes legais, ao retirar a obrigatoriedade da apresentao do Boletim de Ocorrncia (BO) para a realizao do aborto previsto no Cdigo Penal de 1940. A Norma Tcnica de 2005 dene que tanto o atendimento hospitalar de urgncia como a ateno ambulatorial no devem estar condicionados realizao da queixa polcia e nem apresentao do Boletim de Ocorrncia (BO); determina tambm que o atendimento no deve estar condicionado realizao do exame de corpo de delito do Instituto Mdico Legal. Portanto, no h a necessidade desses documentos para que a mulher tenha os seus direitos garantidos e respeitados. No entanto, ela recomenda que a mulher seja orientada a fazer a denncia da agresso e, nesse caso, o servio de sade deve apoi-la para que ela possa fazer isso com segurana, sem sofrer nenhum tipo de coero ou constrangimento. Essas provas so importantes, caso a vtima da agresso decida prosseguir com a denncia. A Norma Tcnica de Ateno Violncia atualizada em 2010 conrma estas condutas e traz os novos meios de diagnstico e tratamento para os casos de violncia contra mulheres, adolescentes e crianas. O Cdigo Penal no exige deciso judicial para que a mulher possa realizar um aborto resultante de gravidez por violncia sexual e nem nos casos de risco de vida. Essa uma prtica ainda comum no Brasil, mas ela inconstitucional e caracteriza violao dos direitos humanos das mulheres. Nenhum servio tem o direito de fazer essa exigncia, a no ser nos casos de anencefalia que, apesar de ainda no constar como lei, as decises judiciais a favor da interrupo da gravidez vm criando jurisprudncia positiva, com a existncia de centenas de casos realizados nos ltimos anos. Ainda fazendo parte dos avanos na rea das polticas pblicas, o Governo Federal lanou em 2003, atravs da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, a Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres, que incorpora aes destinadas preveno, assistncia e garantia dos direitos da mulher em diferentes campos. Para concretizar esta poltica, foi lanado em 2007 o Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra as Mulheres, que parte da concepo de que o enfrentamento de todas as formas de violncia contra a mulher s ser possvel com a implementao de aes integradas de diversos setores das reas consideradas estruturantes das polticas pblicas.

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Dispositivo legal Lei n 10.778/2003

Dispe sobre Estabelece a noticao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados. Regulamenta a Lei 10.778, de 24 de novembro de 2003 (www.planalto.gov.br/ccivil_03/ LEIS/2003/L10.778.htm) e institui os servios de referncia sentinela. Art.213, art.215, art.216-A, 217-A,218,218-A,218-B Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras providncias. Dispe sobre a implantao da noticao compulsria de violncia contra mulher no mbito do SUS. Dispe sobre a noticao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de conrmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade. Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS). Determina o uso do teste rpido para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais, conforme disposto no Anexo II a esta portaria. Dispe sobre o Procedimento de Justicao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade-SUS. Art. 5 Art. 20 1, Art. 128, incio II, Art. 214, Art.299. Art. 7, Art.21, Art. 28, Art. 43. Regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias. Dispe sobre os Juizados Especiais Cveis e Criminais e d outras providncias. Dispe sobre a violncia direcionada contra uma mulher. Dispe sobre mulher e sade.

Decreto Lei n 5.099/2004

Lei n 12.015/2009 Lei n 8.069/90 Lei n 10.741/2003 Portaria MS/GM n 2.406/2004

Portaria MS n 1968/2001

Portaria MS/GM n 156/2006

Portaria SVS/MS N 151/2009

Portaria MS/GM n 1508/05

Constituio Federal Cdigo Penal Brasileiro Cdigo de tica Mdico Lei n 9.263/1996

Lei n 9.099/95 Recomendao Geral ONU n 19 de 1992 Recomendao Geral ONU n 24 de 1999

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Instrumento internacional Carta das Naes Unidas Conveno contra o Genocdio Declarao Universal dos Direitos Humanos Conveno sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao Racial Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra as Mulheres Conveno Contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes Conveno sobre os Direitos da Criana Plano de Ao da Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos Declarao sobre a Eliminao da Violncia Contra Mulher Plano de Ao da Conferncia sobre Populao e Desenvolvimento Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra Mulher (Conveno de Belm do Par) Plataforma de Ao da IV Conferncia Mundial sobre a Mulher Protocolo Facultativo CEDAW

Ano de aprovao pela ONU 1945 1948 1948 1965 1966 1966 1979 1984

Ano de raticao pelo Brasil 1945 1948 1948 1968 1992 1992 1984*/1994 1989

1989 1993 1993 1994 1994

1990 1993 1993 1994 1995

1995 1999

1995 2001

(*) Conveno assinada pelo governo brasileiro, em 1984, com reserva na parte relativa ao direito de famlia. Em 1994, o Brasil retirou as reservas e raticou plenamente a Conveno.

3. Centro de Referncia para o Atendimento Violncia do Hospital da Mulher de Fortaleza: forma de funcionamento e uxo de atendimento
O Hospital da Mulher de Fortaleza, comprometido com os direitos humanos das mulheres e a garantia do atendimento em situaes de violncia sexual e domstica, implantar o Centro de Referncia como uma das unidades de produo do hospital, inserido no seu organograma e com as funes das demais unidades de produo1.
1 O conceito de unidade de produo denido no Protocolo Geral (1 volume) do Hospital da Mulher e diz respeito forma de organizao do conjunto dos servios articulados por processos de trabalho a partir de identidades, semelhanas e objetivos comuns, focados na ateno integral e direcionados para resultados de melhoria em sade.

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O papel do Centro de Referncia atender mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual e domstica, incluindo a violncia psicolgica e moral, que buscam o servio encaminhadas por outras unidades da rede de sade ou da rede de ateno violncia do municpio de Fortaleza. Por ser a violncia um agravo sade complexo e multifacetado, o centro deve contar com uma equipe de prossionais de diversas categorias mdicos/as, enfermeiros/as, assistentes sociais e psiclogos/as, especialmente capacitados/as para tal m. O primeiro atendimento deve ser realizado, de preferncia, por duas pessoas da equipe, visando a garantir a imparcialidade e a ateno humanizada e qualicada. Entretanto a falta de um ou mais desses prossionais, com exceo do prossional da rea mdica, no deve inviabilizar o atendimento. O Centro de Referncia adotar as orientaes da Norma Tcnica Preveno e Tratamento aos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade (2010), tanto no que se refere forma de organizao da ateno, como ao uxo de atendimento. A Ficha de Noticao/Investigao Individual Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias do SINAN (SVS/MS) para a noticao compulsria ser referncia para o cumprimento da Lei Federal que trata do tema em questo. O uxo da cha de noticao compulsria recomenda que, aps o seu preenchimento pelo hospital, ela deve ser encaminhada Vigilncia Epidemiolgica e rea Tcnica de Sade da Mulher da Secretaria Municipal de Sade do Municpio e, depois, para o Ministrio da Sade. O Hospital da Mulher ter um pronturio geral de atendimento contendo perguntas-chave referentes violncia, que servir como mecanismo de busca ativa durante as consultas nos ambulatrios de todas as especialidades. Essa prtica contribuir para a criao de uma cultura de escuta da usuria e de reconhecimento do problema por parte dos prossionais de sade. O centro de referncia de atendimento violncia tambm se beneciar do uso deste pronturio porque ele contm questes importantes sobre a sade integral das mulheres que sero atendidas neste centro, podendo assim sinalizar situaes de vulnerabilidade e agravos sade ainda no detectados pela equipe multiprossional. O Centro de Referncia contar com uma cha especca para o atendimento da violncia com questes dirigidas a identicar e qualicar o tipo de queixa que a usuria traz na consulta. Esta cha seguir o modelo adotado pela Norma Tcnica para a ateno violncia, de 2010: Ficha de Registro das Situaes de Violncia Sexual para os servios de Sade (Anexo 3). Vale a pena salientar que em muitas situaes no possvel separar os agravos resultantes da violncia sexual dos outros tipos de violncia fsica sofrida pelas mulheres, j que a recusa em manter relaes sexuais com seus parceiros pode ser a causa do desencadeamento da violncia. Essas mulheres podem sofrer tripla violncia: sexual, fsica e psicolgica. Uma das possveis consequncias da violncia sexual a gravidez indesejada, que afeta uma parcela considervel de mulheres jovens e adultas; na maioria dos casos, sem constar nas estatsticas ociais por falta de denncia das vtimas, que se sentem envergonhadas ou com medo de serem rechaadas pela famlia ou pelo parceiro. As estatsticas do conta de que de 5 a 6% das mulheres que sofrem violncia sexual engravidam como resultado dessa violncia. O Cdigo Penal Brasileiro de 1940, no seu Artigo 128, diz que no passvel de punio o aborto praticado por mdico, com o consentimento da mulher, nos casos de estupro ou, por analogia, atentado violento ao pudor. Como se v, o abortamento chamado de sentimental, humanitrio ou tico no criminoso e constitui um direito da mulher, que tem garantido pela Constituio Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos o direito assistncia mdica integral e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva.

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O Hospital da Mulher garantir a interrupo da gestao nos casos de gravidez indesejada resultante de violncia sexual. Este atendimento seguir as diretrizes da Norma Tcnica de Preveno aos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade (2010). As mulheres adultas e as jovens que passam por situaes de violncia no esto em condies fsicas e emocionais para peregrinar em busca de suas necessidades teraputicas e devem ser atendidas de forma imediata. Alm disso, existem procedimentos que devem ser adotados em carter de urgncia, tais como a contracepo de emergncia e a prolaxia para DST, incluindo a preveno do HIV e da hepatite B. Na ocorrncia de traumatismos fsicos, deve-se considerar a necessidade de prolaxia do ttano, avaliando-se o status vacinal da mulher. Informaes sobre esse procedimento encontram-se no Anexo 4. A ateno mulher e adolescente em situao de violncia deve ter carter prioritrio e a recusa infundada e injusticada de atendimento pode ser caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o artigo 12, 2 do Cdigo Penal Brasileiro, o/a mdico/a pode ser responsabilizado/a civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela vier a sofrer. fundamental que existam mecanismos bem denidos de deteco dos tipos de violncia, procedimentos mdicos viveis e regulamentados por lei e encaminhamento adequado das mulheres em situao de violncia. No h obrigatoriedade da organizao de servios especcos para esse tipo de atendimento, que pode ser realizado nos servios de ginecologia e obstetrcia tradicionais j existentes nos equipamentos de sade, desde que seus prossionais estejam capacitados para tal. Os materiais de os equipamentos necessrios para o atendimento so os mesmos que compem a estrutura de uma sala de atendimento ambulatorial nessas especialidades. Equipamentos adicionais podem ser includos, como o colposcpio, aparelho de ultrassonograa e equipamento fotogrco para registro das eventuais leses. O ideal que o espao para a ateno violncia esteja fora do espao do pronto-socorro ou da triagem, no sentido de garantir a necessria privacidade das pessoas durante a entrevista e os exames. Recomenda-se evitar situaes de constrangimento ou estigmas, como a identicao nominal do setor ou sala destinada a esse atendimento. As unidades de sade e os hospitais de referncia devem estabelecer uxos internos para o atendimento, denindo os prossionais responsveis por cada etapa da ateno. Isso deve incluir a entrevista, o registro da histria, o exame clnico e ginecolgico, os exames complementares e o acompanhamento psicolgico. Esses uxos devem considerar condies especiais, como intervenes de emergncia ou internao hospitalar. Para evitar que a usuria tenha de repetir sua histria para os diferentes prossionais da equipe, esta deve propor formas de registro unicado que rena as observaes especcas de todos os prossionais envolvidos no atendimento.

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FLUXOGRAMA: Mulher em situao de violncia Por conta prpria Mulher violentada Emergncia 24h - Realizar acolhimento - Fazer registro - Abrir pronturio Classicao Sim Eixo - 0 Eixo - 10 Eixo - 60 Corre risco de vida No Eixo - 120 Eixo - 140 Encaminhada

Equipe de referncia - Executar rotinas e procedimentos de diagnstico e tratamento clnico e cirrgico s mulheres em estado grave. - Emcaminhar para tratamento especco. - Realizar escuta qualicada.

Und - Obs

UTI

Centro Cirrgico

IML

Aten Amb

Und Obs

Und Int

UBS

RES

IML

CTI

Necrpsia

Corpo de delito

Corpo de delito

A equipe dever realizar a avaliao de risco com a participao da mulher, com o objetivo de identicar situaes de vulnerabilidade e elaborar estratgias preventivas de atuao. Nos casos de famlias em situao de violncia, deve-se observar a histria da pessoa que sofreu a violncia e o histrico da famlia. A equipe de sade deve avaliar os riscos de repetio ou agravamento, visando

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preveno de novos episdios. Quando se tratar de adolescentes ou pessoas em condio de dependncia em relao ao autor da agresso, importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade. Se a violncia cometida por parceiro ntimo, preciso avaliar a necessidade de acompanhamento e proteo, no sentido de garantir socorro e abrigo para ela e para os lhos, quando necessrio. Da rede de ateno violncia fazem parte, por exemplo, as casas-abrigo, que recebem mulheres em situao de violncia grave, com ameaa sua integridade fsica e emocional e risco para a vida. importante que os prossionais de sade que atendem mulheres e adolescentes em situao de violncia estejam sensibilizados e capacitados para tal. A experincia demonstra que, com o passar do tempo, esses prossionais desenvolvem mecanismos de defesa e criam barreiras que os levam a deixar os servios, algumas vezes com sintomas de estresse e depresso. Dessa forma, o servio tem o dever de propiciar equipe superviso e apoio permanente, alm de atividades de atualizao. Isso importante para ampliar conhecimentos, explorar sentimentos, trocar experincias e percepes de cada um/a em relao aos temas que trabalham. Ao lidar com situaes de violncia e aborto, a equipe pode experimentar sentimentos contraditrios, at mesmo porque, no caso das mulheres, essa vivncia poder remeter a situaes j experimentadas e no expressas no cotidiano do processo de trabalho. importante tambm desenvolver mecanismos permanentes de avaliao do processo de trabalho, considerando os limites de cada membro da equipe, suas queixas, medos e ansiedades. O Hospital da Mulher disponibilizar para mulheres e adolescentes que passam pelo atendimento todos os insumos necessrios para a garantia da assistncia humanizada e qualitativa, os quais se encontram listados abaixo, na descrio dos procedimentos. a) Procedimentos gerais que devem ser adotados para mulheres e adolescentes vtimas de qualquer tipo de violncia; b) Procedimentos especcos para os casos de violncia sexual; c) Procedimentos especcos para os casos de violncia fsica sem violncia sexual, e d) Procedimentos para os casos de violncia psicolgica ou moral

a) Procedimentos gerais: acolhimento


O acolhimento pode ser feito por qualquer prossional da equipe multiprossional, desde que devidamente capacitado/a para acolher a mulher de forma humanizada num momento traumtico aps a violncia. O acolhimento deve ser realizado de preferncia por dois prossionais da equipe. Em alguns hospitais com servios de ateno violncia, o acolhimento realizado por assistente social que encaminha para os outros membros da equipe. Cada servio pode organizar a ateno de acordo com as suas possibilidades de recursos humanos, desde que o atendimento tenha os requisitos exigidos para o caso e cumpra os critrios estabelecidos por este protocolo. Durante o acolhimento, deve-se adotar as seguintes medidas: Acolher a mulher/adolescente com ateno, respeito, privacidade, sem fazer juzo de valor, valorizando suas queixas e angstias e assegurando que as informaes sero tratadas de forma sigilosa;

y y y

Apresentar-se mulher/adolescente e famlia ou acompanhante e cham-la pelo nome; Permitir que a mulher e a adolescente disponham do tempo que necessitam para contar suas

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histrias e dar a conhecer que muitas das suas reaes so normais e comuns a outras mulheres que passam por situao de violncia. Nesse sentido, os grupos de intercmbio de experincia podem possibilitar suporte afetivo para aquelas mulheres precisem passar por esse processo;

y Preencher o pronturio com dados claros sobre a situao da violncia vivida e com todos os dados sobre a sade integral. O cuidado com o pronturio de extrema importncia, tanto para a qualicao da ateno como para eventuais solicitaes da justia, caso a mulher decida fazer a denncia, j que ele tem valor legal;
Preencher a cha de noticao compulsria da violncia contra a mulher e encaminhar para o servio de vigilncia epidemiolgica do hospital para os devidos encaminhamentos; no caso de adolescentes, uma via da cha deve ser enviada ao Conselho Tutelar;

y Avaliar a necessidade de encaminhamento para outros servios do hospital, de acordo com a situao fsica e emocional da mulher;
Avaliar, junto com a mulher, a realizao da denncia polcia ou a ida ao Instituto Mdico Legal para exame de corpo de delito. Ela deve ser informada de que o atendimento independe da denncia, sendo esta importante para dar seguimento ao caso; Avaliar, junto mulher, a necessidade de encaminhamento para outros equipamentos da rede de ateno violncia do municpio de Fortaleza;

y y

y Orient-la sobre a importncia do seguimento e da repetio dos exames para controle de seu estado de sade. Ela deve dispor de material impresso contendo todas as informaes necessrias que orientem sobre a importncia da continuidade do seu atendimento, inclusive com endereos de servios da rede de apoio mulher vtima de violncia. Sabemos que, no primeiro atendimento, elas esto extremamente abaladas para assimilar todas as informaes recebidas;
Orient-las sobre seus direitos contidos no Cdigo Penal de 1940 (interrupo da gravidez resultante de estupro) e sobre a Lei Maria da Penha;

y Deixar claro para ela que a equipe est interessada e pode ajud-la e apoi-la nas suas decises. preciso promover e favorecer sua autonomia e auto-estima, explicando tudo o que pode ser feito no hospital e nos demais locais a que ela ter acesso dentro da rede de apoio s mulheres vtimas de violncia do municpio;
Avaliar qual o melhor tipo de atendimento psicolgico para cada mulher, depois de passado o primeiro momento de acolhimento e apoio. Pode ser individual ou em grupo, dependendo da situao de cada uma. Muitas mulheres no se sentem confortveis para expor seus problemas em grupos de apoio, at que se sintam mais fortalecidas para tal.

b) Procedimentos para os casos de violncia sexual


As mulheres e as adolescentes que passam por situaes de violncia, muitas vezes, no se encontram em condies emocionais e mesmo fsicas de passar por exames fsicos e ginecolgicos para vericar leses, hematomas etc. Os prossionais de sade devem estar atentos a essa situao e tentar respeitar, deixando esses procedimentos para um momento mais oportuno, se for o caso. Devem tambm vericar eventuais medidas prvias realizadas em outros servios. O objetivo no repetir exames ou tratamentos que j foram aplicados e que se tornam desnecessrios e at agressivos, pela situao de estresse e ansiedade pelas quais passam as mulheres que sofreram violncia.

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Para essa situao, os prossionais devero seguir o uxo descrito no anexo 5, adotando os procedimentos listados no item a (acolhimento) e mais os seguintes: Atendimento mdico e de Enfermagem: Continuar abordagem sobre a histria da violncia, tentando averiguar se um caso de violncia sexual sem outros tipos de violncia fsica, ou se um caso com ambos os tipos de violncia e que necessita de encaminhamento para outros servios do prprio hospital ou para outros servios da rede de ateno;

y Realizar anamnese: colher dados sobre a violncia sexual, a atividade sexual antes da violncia, uso de anticoncepo, perodo do ciclo em que foi violentada; interrogar sobre dor ao urinar, corrimentos vaginais e outros sintomas decorrentes da violncia; quando h um maior prazo entre a violncia e o atendimento, interrogar sobre atraso menstrual e sintomas relacionados gravidez; y Realizar exame fsico geral: poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que devem ser adotadas naquele momento e que podem necessitar de encaminhamento para outros servios. Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer uma diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais freqentes. Alm disso, importante observar o aumento do volume abdominal nos casos de maior prazo entre a violncia e o atendimento;
Realizar exame ginecolgico: observar leses de vulva, vagina e nus, leses himenais e outros sinais de violncia sexual que possam ainda estar presentes; observar se h sinais de gravidez nos casos de violncia que no tenham acontecido recentemente; Solicitar exames laboratoriais: sorologia para HIV, sorologia para hepatites B e C, VDRL e betaHCG no caso de atraso menstrual menor de 15 dias; solicitao de graviteste para os casos de atraso menstrual maior de 15 dias e de ultrassonograa plvica e de outros exames quando necessrio; Exame Contedo vaginal Slis (VDRL ou RPR) Anti-HIV Hepatite B (HBsAG) Hepatite C (anti-HCV) Transaminases Hemograma
Fonte: MS/2010

y y

Admisso

2 semanas

6 semanas

3 meses

6 meses

y Prescrever o anticoncepcional de emergncia (CE) nos casos em que a mulher no esteja usando anticoncepcional regularmente e cuja chegada ao servio se d at cinco dias aps a

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ocorrncia da violncia. O mtodo de primeira escolha consiste no uso exclusivo de um progestgeno, o LEVONORGESTREL, na dose total de 1,5 mg. Nas apresentaes comerciais contendo dois comprimidos, cada um com 0,75 mg, recomenda-se o uso de dois comprimidos VO, em dose nica. Nas apresentaes com um comprimido de 1,5 mg de levonorgestrel, recomenda-se o uso de um comprimido, via oral, em dose nica. Outro mtodo de escolha o Yuzpe, que combina estrgenos e progesterona sinttica (AHOC), administrados at cinco dias aps a violncia. A frmula mais recomendada a que contm 0,2 mg de etinil-estradiol e de 1 mg de levonorgestrel, dividida em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas. Existem no mercado AHOC com 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 de levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se dois comprimidos, via oral, a cada 12 horas, em um total de 4 comprimidos. Nas apresentaes comerciais com 0,03 mg de etinil-estradiol e 0,15 mg de levonergestrel por comprimido, devem ser administrados quatro comprimidos, via oral, a cada 12 horas, em um total de oito comprimidos (Quadro 1) Quadro 1 - Mtodos de anticoncepo de emergncia hormonal Mtodo Dose Via Observao Levonorgestrel 0,75 mg de levonorgestrel Oral 2 comprimidos por comprimido dose nica Primeira Escolha Mtodo de Yuzpe 1,5 mg de levonorgestrel por comprimido AHOC com 0,05 mg de etinil-estradiol e 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido AHOC com 0,03 Mg de etinil-estradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por comprimido Oral Oral 1 comprimido dose nica 2 comprimidos cada 12 horas total de 4 comprimidos 4 comprimidos cada 12 horas total de 8 comprimidos

Segunda Escolha

Oral

Fonte: Norma Tcnica de Ateno Violncia/MS-2010

Os efeitos mais freqentes da AE so, em 40 a 50% dos casos, as nuseas, e, entre 15 e 20%, os vmitos. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da melhor ingesto da AE. Outros efeitos podem ocorrer, embora com menor frequncia, tais como dor de cabea, sensibilidade nas mamas e vertigens, que desaparecem em geral, aps 24 horas do uso da AE. Se o vmito ocorrer entre uma e duas horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente, dentro do mesmo prazo, recomendase que a administrao da AE seja feita por via vaginal (informaes mais detalhadas sobre CE encontram-se no Anexo 6). Prolaxia antirretroviral (ARV). A infeco pelo HIV uma das preocupaes para a maioria das mulheres que sofrem violncia sexual. Os estudos indicam que o risco de transmisso est entre 0,8 e 2,7%, sendo comparvel, e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre prossionais de sade. O trauma geral com laceraes pode atingir 40% das mulheres violentadas. O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as DSTs, depende de diversos fatores, dentre eles destacam-se: i) os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral); ii) a susceptibilidade da mulher; iii) a ruptura himenal; iv) a exposio a secrees sexuais e/ou sangue; v) a presena de DST ou lcera genital; vi) a

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carga viral do agressor e vii) o incio da prolaxia ARV, quando iniciada. Tambm est associado ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubricao produz leses abrasivas e solues de continuidade mais frequentes, contribuindo para elevar os riscos da infeco. As evidncias que sustentam os benefcios da utilizao da prolaxia ARV para a violncia sexual so indiretas e provenientes de modelos tericos de outras situaes, tais como os conceitos de dinmica viral e o impacto na reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto. Os riscos potenciais parecem inferiores aos benefcios da prolaxia. Devem ser consideradas principalmente a toxicidade no perodo de utilizao dos ARV e a potencial seleo de variantes resistentes, caso ocorra a soroconverso. A prescrio da quimioterapia ps-exposio sexual ao HIV nos casos de violncia sexual no pode ser feita como rotina e de forma indiscriminada: exige avaliao cuidadosa do tipo de violncia, bem como do tempo decorrido at a chegada da pessoa ao servio de referncia, aps o crime. A quimioterapia antirretroviral est recomendada em todos os casos de penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia, inclusive se o status sorolgico do agressor for desconhecido. Em situaes de exposio envolvendo sexo oral exclusivo, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral, a transmisso do HIV rara, mas j foi descrita. Como no existem evidncias denitivas para assegurar a indicao proltica dos antirretrovirais nesses casos, a relao risco-benefcio deve ser cuidadosamente considerada e a deciso, individualizada, levando em considerao o desejo da vtima em realizar a prolaxia, a presena de leses na cavidade oral e o conhecimento do status sorolgico do agressor. De forma geral, no est recomendada a prolaxia para o HIV no caso de violncia sexual em que a mulher, a criana ou a adolescente apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor devido possibilidade de a contaminao j ter ocorrido no passado. Entretanto, importante avaliar o contexto em que a violncia vem ocorrendo e essencial interromper o ciclo de agresso. Nesses casos, independente da indicao da prolaxia, a investigao sorolgica dever ser feita durante seis meses, considerando-se o ltimo episdio conhecido de exposio (anal, vaginal ou oral), e a deciso de indicar prolaxia deve ser individualizada. A quimioprolaxia no est indicada nos casos de uso de preservativo durante todo o crime sexual. Quadro 2 - Critrios para recomendao de prolaxia ps-exposio sexual ao HIV Recomendada Violncia sexual com penetrao vaginal e/ou anal desprotegida com ejaculao sofrida h menos de 72 horas. Individualizar deciso Penetrao oral com ejaculao. No recomendada Penetrao oral sem ejaculao. Uso de preservativo durante toda a agresso. Agressor sabidamente HIV negativo. Violncia sofrida h mais de 72 horas. Abuso crnico pelo mesmo agressor. A testagem para HIV do agressor no deve retardar o incio da prolaxia ARV, mas deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprolaxia, utilizando o uxograma com testes rpidos (Anexo 7) para tomada de deciso teraputica. Nas situaes em que o agressor desconhecido ou soropositivo para o HIV, est indicada prolaxia ARV at que a vtima seja reavaliada em servio de referncia.

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Caso o resultado seja negativo, a quimioprolaxia antirretroviral no deve ser realizada ou deve ser interrompida. Nesses casos, a possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. De qualquer forma, resultados falsonegativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico e epidemiolgico do agressor.

A deciso nal deve considerar sempre a motivao e o desejo da vtima em se submeter prolaxia. A falta de mdico infectologista no momento imediato do atendimento ps-exposio no justica o atraso do incio da quimioprolaxia.

Esquemas de administrao dos ARV s Se a deciso for pelo uso, iniciar o tratamento at 72 horas aps o ocorrido e manter sem interrupo por quatro semanas. A quimioprolaxia contra o HIV para mulheres adultas e adolescentes segue a indicao: ZIDOVUDINA - AZT - 300 mg VO de 12/12 horas + LAMIVUDINA - 3TC -150mg VO de 12/12 horas, de preferncia combinados na mesma formulao. O lopinavir-r (LPV/r) deve ser administrado na dose de dois comprimidos a cada 12 horas (Quadro 3). Quadro 3 - Doses de ARV para prolaxia da transmisso do HIV em mulheres adultas e adolescentes* 1 escolha Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Lopinavir/ Ritonavir (LPV/R) Apresentao 300mg/150mg Via de administrao VO Posologia 01 comprimido a cada 12 horas (caf e jantar) 02 comprimidos a cada 12 horas (caf e jantar)

200mg/50mg

VO

*Esse esquema pode ser utilizado na gestao.

No caso de intolerncia ao AZT, o tenofovir uma alternativa a compor o esquema com 3TC e um IP/r, porm sua utilizao deve ser reservada para a impossibilidade de indicao de timidnicos, devido menor experincia de uso durante o primeiro trimestre gestacional. Em situaes de intolerncia ao LPV/r, o tenofovir deve ser considerado devido a sua maior comodidade posolgica e ao perl mais favorvel em relao a efeitos adversos, o que contribui para sua adeso at a nalizao da prolaxia no perodo recomendado. Em pacientes que usam de AZT a toxicidade hematolgica um dos principais efeitos adversos que resultam na modicao do tratamento. Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0) e/ou neutropenia (neutrlos < 500 clulas). O AZT deve ser substitudo nos casos de anemia e/ou neutropenia com tendncia consistente de queda dos glbulos vermelhos e/ou brancos. A lipoatroa, que consiste na perda de tecido adiposo na face, nos glteos e membros, um efeito

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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adverso do AZT e principalmente da estavudina, que pode ocorrer com uso crnico, no sendo evidenciada na utilizao por perodo de tempo curto. O lopinavir/r (LPV/r) geralmente bem tolerado, porm pode determinar diarreia associada perda de peso, nuseas e vmitos. Mais informaes sobre o uso dos ARVs encontram-se nos anexos 8, 9, 10, 11, 12 e 14 (interao dos ARVs com outras drogas, diagnstico do teste rpido, drogas que no devem ser usadas com ARV e adeso ao tratamento). A prolaxia das DSTs no virais (Quadro 4) em mulheres que sofreram violncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da mulher. As infeces mais comuns, como a gonorreia, slis, clamdia, tricomonase e cancro mole podem ser evitadas com o uso de medicamentos de reconhecida eccia. Algumas DSTs virais, como as infeces por herpes simples e papiloma vrus humano (HPV, no possuem prolaxia para situaes de violncia. Nos casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida ao agressor, ou quando ocorrer uso de preservativo, no se recomenda a prolaxia de DSTs no virais. Entretanto, fundamental interromper o ciclo da violncia, e caso se recomende prolaxia, deve ser individualizado. Prescrever a quimioprolaxia para as DSTs slis, clamidiose, gonorreia, trichomonase: penicilina benzatina 2,4 milhes de UI IM em dose nica; azitromicina 1,0 g VO em dose nica; ceftriaxona 250 mg em dose nica. Caso essa ltima droga no seja encontrada, a azitromicina j uma medicao efetiva para a preveno da gonococcia, alm da clamdia. O metronidazol indicado na dose de 2,0 g VO em dose nica; o uso dessa droga ou de suas alternativas pode ser postergado ou evitado em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Quadro 4 - Prolaxia das DSTs no virais em adultos e adolescentes com mais de 45 kg no gestantes Medicao Apresentao Via de administrao Posologia Penicilina G benzatina 1,2 milho UI IM 2,4 milhes UI (1,2 milho em cada ndega), dose nica 250mg, dose nica 02 comprimidos, dose nica

Ceftriaxona Azitromicina

250mg 500mg

IM VO

* Esse esquema pode ser utilizado durante a gestao. **Gestantes devem usar ceftriaxona. Fonte: Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pg. (Srie Manuais, n 68)

Em pessoas com comprovada sensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, em especial a penicilina, deve-se usar as drogas indicadas no Quadro 5.

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Quadro 5 - Esquema alternativo para a prolaxia das DSTs no virais. Medicao Estearato de eritromicina* Ciprooxacina** Adultos 500mg, VO, 6/6h por 15 dias (slis) OU 7 dias (clamdia) 500mg, VO, dose nica Crianas e adolescentes 50mg/kg/dia, VO, 6/6h por 15 dias (slis/clamdia) Contra-indiciado

* O uso da eritromicina pode acarretar signicativos efeitos colaterais, como intolerncia gastrointestinal. ** contraindicada em grvidas. Fonte: (Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68)

Informaes importantes:
1. O uso de ceftriaxona e de azitromicina para a prolaxia da slis est sendo investigado, mas doses adequadas ainda no foram estabelecidas para esse m. 2. A administrao proltica do metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver prescrio de contracepo de emergncia e de prolaxia antirretroviral. 3. Na falta do ceftriaxone, a azitromicina j uma medicao efetiva para a preveno da gonococcia, alm da clamdia, embora no seja a primeira escolha. Dessa maneira, na falta da ceftriaxone o uso da penicilina associada azitromicina j ser razovel, principalmente naquelas pacientes com problemas gstricos.

A imunoprolaxia contra a hepatite B est indicada em casos de violncia nos quais ocorra exposio ao smen, sangue ou a outros lquidos corporais. Cabe ressaltar que a deciso de iniciar a imunoprolaxia contra a hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao de exames complementares. Em condio de desconhecimento ou dvida, sobre o status vacinal, a prolaxia dever ser administrada. Prescrever para mulheres no vacinadas e para aquelas que desconhecem o status vacinal, a vacina e a imonuprolaxia contra a hepatite B (IGHAHB): aplicar as vacinas IM, no msculo deltoide, com zero, um e seis meses aps a violncia; imunoglobulina: aplicar 0,06ml/ kg IM no glteo em dose nica. Em qualquer idade gestacional no contraindica da prescrio e, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas aps a violncia, pode ser administrada at, no mximo, 14 dias a mesma. Recm-nascidos lhos de mulheres grvidas que foram violentadas sexualmente devem ser vacinados e fazer uso de imunoglobulina para a hepatite B logo aps o nascimento (informaes sobre a imunoprolaxia contra Hepatite B encontram-se no anexo 13).

y A coleta de material para a identicao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia nas situaes de violncia sexual, tanto para a comprovao material do crime alegado, como para a identicao e responsabilizao do autor. importante que se pro-

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ceda ao recolhimento de elementos que, eventualmente, auxiliem na confeco de laudo indireto de exame de corpo de delito e conjuno carnal. Essas situaes podem surgir, principalmente, nos casos de atendimento de emergncia em que se indique o exame ginecolgico, mas que ainda no tenha sido realizado o exame pericial em situaes em que a mulher, em um primeiro momento, no deseja comunicar o fato autoridade policial, no queira ou no possa realizar o exame pericial. Nos casos de atendimento imediato, nas primeiras horas ou dias aps a violncia, o material do contedo vaginal, oral ou anal deve ser obtido por meio de swab estril, acondicionado em papel de ltro, mantido em envelope lacrado e identicado, se possvel em ambiente climatizado. O material no deve ser colocado em sacos plsticos que mantenham a umidade, pois facilita a proliferao bacteriana e conseqente destruio do DNA. Deve-se abolir o uso de xadores, incluindo-se lcool e formol, por resultar na desnaturao do DNA. Deve-se, ainda, realizar esfregao desse material biolgico em duas lminas de vidro, sem xadores, devidamente identicadas. Nas situaes de abortamento, o material embrionrio deve ser acondicionado diretamente em frasco de pequeno volume, abolindo-se qualquer tipo de xador. Nas gestaes com menos de 12 semanas, recomenda-se preservar parte dos restos embrionrios obtidos pelo esvaziamento uterino cirrgico ou pelo abortamento medicamentoso, secos o quanto possvel com compressa ou similar. Nas gestaes com 13 semanas ou mais, recomenda-se preservar parte do cordo umbilical ou parte de material fetal. Essas amostras devem ser devidamente identicadas e encaminhadas para congelao o mais breve possvel, mantendo-as dessa forma preservadas por prazo indeterminado. Alm dessas coletas especcas, outros cuidados podem oferecer possibilidade adicional de recuperar elementos de materialidade do crime sexual. Dessa forma, recomenda-se preservar as roupas que a mulher utilizava no momento da violncia sexual. Pelos do autor da violncia, identicados em vagina ou em outras regies, tambm devem ser preservados. Fragmentos da pele do autor podem ser encontrados abaixo das unhas da mulher, particularmente nos casos em que ela ofereceu resistncia fsica. A anlise comparativa de DNA permite estabelecer, com absoluta segurana, a relao de paternidade com o suposto autor da violncia sexual. Da mesma forma, identica o DNA do autor no material biolgico recuperado imediatamente aps a violncia sexual. Recomenda-se que a retirada do material biolgico seja precedida de ofcio da autoridade requerente, formalizando a transferncia da guarda. Marcar retorno para consulta de seguimento, durante a qual os prossionais de sade devem avaliar a regularidade da menstruao, com nfase no diagnstico de uma possvel gravidez resultante da violncia; avaliar a adeso s medidas adotadas para preveno das DST/HIV e os aspectos emocionais e psicolgicos da mulher, decidindo, junto com ela, a continuidade do apoio de prossionais de sade mental. Gravidez resultante de violncia sexual Para a interrupo da gravidez resultante de violncia sexual permitida pelo Cdigo Penal Brasileiro, o Hospital da Mulher adotar os procedimentos recomendados pela Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade (2010). Essa norma recomenda a interrupo da gravidez nos casos de violncia sexual at 20 semanas de gestao. Todas as mulheres tm direito a receber informao de boa qualidade tcnica e humana, independentemente do tipo de aborto que realizam. Os/as prossionais de sade que no respeitam as decises sexuais e reprodutivas das mulheres ou que atuam com atitudes preconceituosas em relao ao aborto possuem a tendncia de trat-las de forma pouco respeitosa ou a ter atitudes punitivas, o que agrega mais angstia s mulheres em situao de abortamento.

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Assim, a equipe multiprossional deve adotar os seguintes procedimentos:

y realizar o acolhimento e escutar a demanda da mulher, sem fazer interferncia ou julgamento de valor e, a partir da deciso dela, apoi-la na sua escolha de realizar o abortamento ou de permanecer com a gravidez; y respeitar a deciso das mulheres que desejam permanecer com a gravidez e encaminh-las ao pr-natal, de preferncia com equipe capacitada para atender adequadamente esses casos. A gravidez por violncia sexual exige cuidados especiais dos prossionais de sade e deve ser considerada gravidez de risco;
considerar, nos casos de gravidez conrmada encaminhados por outros servios da rede de ateno mulher vitima de violncia, que a ela j passou por todos os procedimentos para o reconhecimento da violncia e que no deve ser submetida novamente aos mesmos procedimentos no Hospital da Mulher; assinar os documentos Procedimentos de Justicao e Autorizao da Interrupo da Gravidez (Anexo 15) exigidos pela Norma Tcnica de ateno mulher vitima de violncia do MS e publicados na Portaria MS/GM n 1.508/2005 do MS. Esses procedimentos incluem cinco diferentes termos: i) Termo de consentimento livre e esclarecido, documento imprescindvel para a realizao do aborto e que deve ser assinado pela mulher e/ou pelo seu representante legal; ii) Termo de responsabilidade que deve tambm ser assinado pela mulher e/ou pelo seu representante legal, no qual declaram que as informaes prestadas so verdadeiras; iii) Termo de relato circunstanciado no qual a mulher e/ou seu representante legal devem descrever as circunstncias da violncia sexual sofrida que resultaram na gravidez. Nesse termo, acrescenta-se um parecer tcnico, assinado por mdico, atestando a compatibilidade da idade gestacional com a data da violncia sexual e iv) Termo de aprovao de procedimento de interrupo de gravidez rmado pela equipe multiprossional e pelo diretor da instituio. A lei brasileira no exige alvar ou autorizao judicial para a realizao do abortamento; logo, esse procedimento no est condicionado existncia desses documentos. Cumpridas as etapas anteriores, completa-se com o Termo de aprovao de procedimento de interrupo de gravidez, assinado pela equipe multiprossional e pelo diretor/a do hospital ou pessoa responsvel pela instituio. todos os termos, devidamente assinados, anexar ao pronturio hospitalar e entregar uma cpia de cada um mulher e/ou ao seu representante legal. Os casos no compatveis com os critrios desse protocolo, nos quais o aborto no pode ser realizado, exigem justicativa adequada e registro no pronturio da mulher; Seguir, nos casos de aborto em adolescentes, as normativas do Cdigo Penal que estabelece o seguinte: a partir de 18 anos, a mulher considerada capaz de consentir sozinha a realizao do abortamento. Se ela tiver entre 16 e 18 anos, dever ser assistida pelos pais ou pelo representante legal, que se manifestam com ela. Se a adolescente ou criana tem idade inferior a 16 anos, deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal que se manifeste por ela. A ausncia dos pais ou responsvel no deve impedir o atendimento pela equipe de sade em nenhuma consulta. No entanto, quando se trata de procedimento invasivo, como o aborto, torna-se necessria a presena de um dos pais ou do responsvel legal, excluindo-se as situaes de urgncia, quando h risco de vida iminente, e em casos de violncia sexual. Todos os esclarecimentos e riscos sobre o aborto devem ser fornecidos adolescente. Havendo desejo da adolescente de continuar a gravidez e discordncia dos pais ou responsveis que desejam o aborto, o servio deve respeitar o direito de escolha da adolescente e no realizar nenhum encaminhamento ou procedimento que se oponha sua vontade. Nessa situao, deve ser oferecido apoio psicossocial famlia e adolescente. Os casos de conitos de interesse devem ser resolvidos com a ajuda do Conselho

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Tutelar ou da Promotoria de Justia da Infncia e Juventude ou, ainda, do Ministrio Pblico. Pode acontecer que o responsvel legal seja o agressor e que tente impedir a deciso da adolescente de interromper ou de continuar com a gravidez. O princpio do art. 142 do Estatuto da Criana e do Adolescente institui que a autoridade judicial dar curador especial criana ou adolescente, sempre que os interesses destes colidirem com os dos seus pais ou responsvel, ou quando carecer de representao ou assistncia legal ainda que eventual. Nos casos de mulheres e adolescentes que no possuem condies de discernimento e expresso de sua vontade, o consentimento do/a representante legal necessrio. importante que conste no termo de consentimento a informao mulher ou ao seu representante legal da possibilidade de responsabilizao criminal, caso as declaraes prestadas forem falsas, conforme art. 299 do Cdigo Penal, sem prejuzo para a credibilidade palavra da mulher.

y possibilitar mulher a presena de acompanhante de sua escolha durante a internao. Esse um direito da mulher que deve ser garantido pelo servio de sade e, para isso, ela deve ser informada e consultada. sabido que as mulheres e adolescentes que passam por situaes de violncia encontram-se em situao de muita vulnerabilidade e que a presena de uma pessoa da sua conana durante a realizao dos procedimentos reduz os danos emocionais e melhora a autoestima;
garantir para todas as mulheres medidas que promovam o alvio da dor, independente do mtodo adotado para a interrupo da gravidez. A falta de medidas para aliviar a dor provoca sofrimento desnecessrio, injusticado e aumenta o dano emocional e o risco de complicaes. Utilizar, nas gestaes at 9 semanas, a anestesia local ou bloqueio paracervical com lidocana a 1%, sem vasoconstritor (ver tcnica recomendada pelo protocolo de GO do Hospital da Mulher). A associao de drogas tranquilizantes, como o diazepan ou midazolan, podem ajudar quando h elevada ansiedade; averiguar a existncia de infeco do trato genital inferior prvia ao abortamento, situao freqente nos casos de violncia sexual. Na presena de sinais clnicos sugestivos ou indicativos de infeco ou nas situaes diagnosticadas em exames complementares, recomenda-se iniciar o tratamento sem retardar o abortamento;

y vericar as indicaes do servio de GO do Hospital da Mulher sobre a imunizao para o fator Rh. No h evidncias conclusivas que assegurem a necessidade de imunizao passiva de todas as mulheres Rh negativo aps o abortamento do primeiro trimestre; y A alta hospitalar pode ser dada a partir do momento em que a mulher se sinta bem, com sinais vitais estveis e ao trmino da recuperao anestsica, se houver; as mulheres devem ser orientadas a retornar ao hospital a qualquer momento, se ocorrer febre, dor abdominal ou sangramento vaginal de maior volume ou em qualquer outra situao que lhes parea insegura. Muitas mulheres com complicaes de aborto retornam ao servio tardiamente por falta de informao, colocando em risco sua vida; y Fazer contracepo ps-aborto com mtodo adequado para este perodo, com informao e consentimento da mulher. Caso no seja possvel nesse momento, agendar consulta de reviso ps-abortamento para orientar sobre o planejamento reprodutivo, dar resultado de exames e realizar, se necessrio, citologia onctica.
A consulta mdica de retorno deve ser realizada entre sete e dez dias aps o procedimento; a equipe deve enfatizar a importncia do retorno para que a mulher receba os cuidados necessrios, principalmente para continuar a investigao sobre as DST/HIV.

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Procedimentos de interrupo de gravidez Para garantir o abortamento seguro para as mulheres com gravidez decorrente de violncia sexual, que assim o solicitem, necessrio que existam suprimentos e equipamentos adequados, aplicao de tcnicas corretas e capacitao dos/as prossionais de sade. Alm disso, o cumprimento de algumas medidas e cuidados simples fundamental para que o abortamento seja oferecido de forma segura e acessvel para a mulher nos servios de sade. A estimativa da idade gestacional deve ser feita em semanas, calculadas a partir da data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza. O cuidadoso exame bimanual da pelve pode determinar o volume uterino e os sinais de gravidez a partir da 6 8 semana de gestao. O exame de ultrassonograa o mtodo mais preciso e adequado para conrmar a idade gestacional. Determinar a idade gestacional importante para a escolha do mtodo do abortamento e para estabelecer a concordncia entre a idade gestacional e o perodo da violncia sexual. Alm disso, o exame clnico e a ultrassonograa so necessrios para afastar a ocorrncia de gravidez ectpica ou de gestao molar. Sempre que possvel, o exame de ultras-sonograa deve ser realizado em local ou horrio diferente daquele utilizado para o atendimento pr-natal, evitando constrangimento e sofrimento para a mulher. Mesmo cuidado deve ser tomado durante o exame, evitando-se comentrios desnecessrios sobre as condies fetais. A histria clnica, o exame fsico geral e o exame tocoginecolgico so fundamentais para estabelecer as condies de sade da mulher e identicar doenas preexistentes que possam interferir na realizao da interrupo da gravidez. Antecedentes de transtornos da coagulao ou de reaes alrgicas a medicamentos devem ser investigados. Medicamentos em uso tambm devem ser considerados. A determinao do tipo sanguneo, do fator Rh e o hemograma devem ser procedimentos de rotina. Outros exames complementares pr-operatrios devem ser solicitados, sempre que necessrio, em funo das condies clnicas da mulher e do procedimento de interrupo a ser adotado.

Mtodos de interrupo da gravidez at 12 semanas Para a interrupo da gravidez de at 12 semanas de idade gestacional, o mtodo de escolha a aspirao a vcuo intrauterina recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Figo) e pela Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo). A aspirao a vcuo procedimento seguro, rpido e eciente. As complicaes so excepcionais e, raramente, de gravidade relevante. A Aspirao Manual Intrauterina (Amiu) utiliza cnulas exveis de Karman com dimetros entre quatro e doze mm acopladas seringa com vcuo de 60cc, promovendo a raspagem e a aspirao simultneas da cavidade uterina. A tcnica pode ser realizada, grande parte das vezes, sem necessidade de dilatao cervical em gestaes iniciais. Pode ser necessria a dilatao do colo de tero com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar. A curetagem uterina utiliza curetas de diferentes formas e dimenses aps a dilatao do colo de tero, com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar, resultando na raspagem da cavidade uterina. O procedimento pode tambm utilizar outros instrumentos especcos, como a pina de Winter, auxiliar na extrao do contedo uterino. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido, curetas e pinas oferecem maior risco de acidentes, principalmente o de perfurao do tero e de sangramento excessivo durante o procedimento. A curetagem uterina deve ser usada apenas quando a aspirao a vcuo no estiver disponvel. Recomenda-se que os gestores de sade capacitem os/as prossionais de sade para substituir a curetagem uterina pela aspirao a vcuo.

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O abortamento medicamentoso com misoprostol opo vlida e segura para interrupo da gravidez, particularmente no primeiro trimestre. A escolha do esquema de misoprostol varia em diferentes estudos, no sendo possvel identicar vantagens evidentes entre eles. Cabe, portanto, considerar a experincia de cada servio de sade no manejo do abortamento medicamentoso. As evidncias mais recentes permitem recomendar a dose de 800 microgramas, aplicada nos fundos de saco laterais da vagina, a cada seis ou doze horas, at completar trs doses. Os comprimidos preparados especicamente para uso vaginal no necessitam ser umedecidos com gua ou com soro siolgico. A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 24 horas e, em alguns casos, pode ser necessrio aguardar at 72 horas pela expulso fetal. Aps esse prazo, no ocorrendo o abortamento, o misoprostol pode ser repetido, nas mesmas doses, por at uma semana do incio do tratamento. Pode-se, tambm, optar pela aspirao a vcuo ou pela curetagem uterina, considerando-se o desejo da mulher. A via vaginal deve ser preferencialmente escolhida para o uso do misoprostol, por ser mais efetiva que a via oral e por provocar menos efeitos secundrios do que a via sublingual. No entanto, devese considerar a via sublingual como alternativa para mulheres que apresentem grande diculdade ou intolerncia ao manejo prprio da via vaginal, situao no rara entre adolescentes e mulheres jovens que sofreram violncia sexual antes da primeira relao sexual consentida. O mesmo pode ser aplicado para gestantes portadoras de decincia mental que no permitam ou que no colaborem com o emprego da via vaginal. Nesses casos, se houver aceitabilidade, o misoprostol pode ser utilizado na dose de 800 microgramas, via sublingual, a cada quatro horas, at completar trs doses. No ocorrendo o abortamento em at 72 horas o procedimento pode ser repetido, nas mesmas doses, por at uma semana do incio do tratamento. No entanto, a aspirao a vcuo ou a curetagem uterina, nesses casos de insucesso, so mtodos mais aceitveis de tratamento. A eccia do abortamento medicamentoso com misoprostol de cerca de 90%, com expulso completa da gravidez e sem necessidade de procedimentos complementares para o esvaziamento uterino, tanto no primeiro como no segundo trimestre. Embora reserve controvrsia, alguns estudos referem menores taxas de sucesso para o misoprostol na presena de infeces vaginais e cervicais. De toda forma, recomenda-se o tratamento especco dessas condies sempre que identicadas, sem que com isso se postergue o incio do misoprostol. A mulher que eventualmente decida pelo abortamento medicamentoso deve ser informada das limitaes e efeitos do mtodo, pois o procedimento mais demorado e, geralmente, mais desconfortvel. Clica e sangramento vaginal so presentes na maioria dos casos, assim como ocorre no abortamento espontneo. Esses efeitos devem ser esclarecidos para a mulher, que escolhe o abortamento com misoprostol, e no devem ser confundidos com complicaes do tratamento. A dor deve ser minimizada com uso de analgsicos. Os anti-inamatrios no hormonais podem ser usados na dor de menor intensidade e no interferem no efeito do misoprostol. Analgsicos opiceos cam indicados para situaes de dor intensa que no responda satisfatoriamente aos analgsicos de rotina. O sangramento no abortamento induzido com misoprostol costuma ser mais intenso do que aquele que ocorre na menstruao regular e, na maior parte dos casos, no excede o sangramento produzido pelo abortamento espontneo. Contudo, o risco de sangramento excessivo, ainda que pequeno, deve ser discutido e ponderado com a mulher. Nuseas, vmitos e diarreia so outros efeitos possveis com o uso de misoprostol, mais frequentes na via sublingual. A febre, com ou sem calafrios, efeito caracterstico do misoprostol e no deve ser interpretada ou confundida com infeco. A rotura uterina, embora grave, complicao excepcional e, geralmente, relacionada com antecedentes de cesrea. A falha do misoprostol no primeiro trimestre de gravidez pode ser admitida como complicao, pois possvel que se relacione com aumento de risco de malformaes fetais.

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O misoprostol contraindicado em mulheres ou adolescentes com disfuno heptica severa, com coagulopatias ou em uso de anticoagulante, e com antecedente de alergia s prostaglandinas. Em portadoras de doenas cerebrovasculares, cardacas ou vasculares; neuropatias, diabetes mellitus ou hipertenso arterial descompensada, o misoprostol deve ser acompanhado de rigorosa vigilncia. Nas lactantes, prudente desprezar o leite materno durante as primeiras seis horas aps cada dose do misoprostol. Nos casos de insucesso, perodos maiores de tempo de uso de misoprostol podem ser empregados, considerando-se a experincia de cada servio de sade e a concordncia da mulher em manter o mtodo. Embora o conceito de abortamento preconizado pela Organizao Mundial da Sade estabelea limite de 22 semanas de idade gestacional, casos que ingressem para atendimento entre 20 e 22 semanas devem ser rigorosamente avaliados, considerando-se a possibilidade de erro de estimativa da idade gestacional. Portanto, recomenda-se limitar o ingresso para atendimento ao aborto previsto em lei com 20 semanas de idade gestacional ou, quando disponvel, com predio de peso fetal menor que 500 gramas. No h indicao de interrupo nas gestaes com mais de 22 semanas. A mulher deve ser informada da impossibilidade de realizar o procedimento e aconselhada a buscar a ateno pr-natal especializada, de preferncia no Hospital da Mulher, por tratar-se de gravidez indesejada. Objeo de conscincia nos casos de aborto legal o artigo 7 do Cdigo de tica Mdica garante ao/a mdico/a objeo de conscincia e o direito de recusar realizar o abortamento nos casos de gravidez resultante de violncia sexual. Este Art. refere que o mdico deve exercer a prosso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios prossionais a quem ele no deseja, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente. No entanto, dever do prossional orientar a mulher sobre seus direitos e garantir a realizao do abortamento por outro/a prossional da instituio ou de outro servio. Cabe ressaltar que ao prossional no facultada a objeo de conscincia nas seguintes situaes: i) risco de morte para a mulher; ii) em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro/a prossional que o realize; iii) quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo de omisso do/a prossional; iv) no atendimento de complicaes derivadas de abortamento inseguro, por se tratar de casos de urgncia mdica. Logo, os servios de sade no podem negar mulher com gravidez resultante de estupro o atendimento nos casos previstos por lei, afastando-se assim situaes de negligncia, omisso ou atraso na realizao do procedimento que a impea de exercer seus direitos. Quanto ao segredo mdico, o parecer n 24.292/00 do Conselho Regional de Medicina do estado de So Paulo (Cremesp), refere que Diante de um abortamento, seja ele, natural ou provocado, no pode o mdico comunicar o fato a autoridade policial ou mesmo judicial, em razo de estar diante de uma situao tpica de segredo mdico. Essa armao aplicvel aos casos de abortamento por violncia sexual, que no considerado crime, mas que podem chegar aos servios de sade como abortos inseguros e as mulheres serem denunciadas pelos prossionais, prtica frequente no Brasil. Alm disso, muitos prossionais exigem ainda o boletim de ocorrncia, como garantia de no ter complicaes judiciais e de conrmar que a mulher no est mentindo para realizar o abortamento no permitido por lei. importante salientar que a deciso da mulher sobre a realizao do abortamento nos casos de

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violncia sexual um direito que tem que ser cumprido pelo sistema de sade. Ela dever ser esclarecida pelos prossionais sobre as vrias possibilidade de resolver a situao, inclusive o direito ao aborto, independentemente das crenas ou convices religiosas desses prossionais. O Brasil um Estado laico e dever dos/as gestores/as manter nos hospitais pblicos prossionais que no manifestem objeo de conscincia e que atendam as mulheres em situao de abortamento ou que desejam realizar um aborto por violncia sexual, garantindo assim os seus direitos sexuais e reprodutivos e seus direitos humanos. No caso de o hospital no contar com prossionais que se disponham a realizar o procedimento, ele responsvel por encontrar um mdico no objetor de conscincia ou encaminhar a mulher para outro servio que realize o procedimento. Caso a mulher no tenha seus direitos reconhecidos, poder recorrer a instncias legais, nacionais e internacionais, para que a instituio seja responsabilizada pela negao dos mesmos. Atendimento psicolgico nos casos de violncia sexual Conhecer a histria da violncia atravs da escuta da mulher e da histria contida no pronturio; se for da escolha da mulher, a famlia e/ou acompanhante podem ajudar no levantamento das informaes necessrias;

y y y y y y y

Preencher a cha dirigida ao atendimento psicolgico, registrando os dados do ocorrido; Dar apoio emocional e psicolgico mulher e famlia ou acompanhante, quando houver;

Avaliar traumas e impacto psicolgico da violncia sobre a esfera familiar, se assim a mulher o desejar; existem casos nos quais a mulher no deseja contar para a famlia/parceiro o que aconteceu com ela e essa deciso deve ser respeitada Respeitar e reforar o direito de deciso da mulher sobre a realizao do abortamento permitido pelo Cdigo Penal; Reforar o aconselhamento em DST/HIV/Aids; Agendar retorno para acompanhamento psicolgico da mulher e da famlia.

Atendimento do Servio Social

Conhecer a histria da violncia a partir da leitura do pronturio;

y Preencher a cha especca do servio social com os dados sobre a violncia e sobre as questes sociais da mulher violentada; y y
Orientar a mulher e a famlia/acompanhante sobre os seus direitos; Fazer contatos com a delegacia da mulher (DDM) ou delegacia geral, conselhos tutelares, centros de referncia, casas abrigos e outros equipamentos da rede;

y Encaminhar para o Centro de Referncia da Mulher Francisca Clotilde os casos que necessitam de apoio jurdico e de permanncia na casa abrigo para mulheres vtimas de violncia domstica; y
Agendar retorno para acompanhamento.

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Ateno s pessoas que cometem violncia sexual As pessoas que cometem crimes sexuais contra mulheres e adolescentes devem ser responsabilizadas pelos seus atos. O Cdigo Penal de 1942, a Lei 12.015/2009 e a Lei Maria da Penha so claros sobre os procedimentos que devem ser adotados para com o agressor, nos casos de violncia sexual, que passou a ser considerado crime hediondo. Esse um tema ainda pouco debatido e com muita controvrsia, mas a maioria das medidas envolve a privao da liberdade, sem outros recursos que contribuam para mudar o comportamento dos agressores. Nesse sentido, h evidncias que apontam para taxas menores de reincidncia entre os autores da violncia sexual que recebem apoio psicolgico ou ateno psiquitrica adequada durante o cumprimento da pena. Apesar da complexidade do tema em questo e da falta de polticas pblicas e experincias que conrmem os dados empricos, importante que o Estado mantenha alguma forma de ateno a essas pessoas. Atualmente, os autores da violncia esto sob a responsabilidade do Sistema Penitencirio e, em algumas circunstncias, do Poder Judicirio. de conhecimento pblico a precariedade e a falta de condies estruturais do Sistema Penitencirio no Brasil, que vo desde a superlotao at a total ausncia do acesso Justia, mesmo sendo este um direito das pessoas privadas de liberdade. O sistema de sade no possui nenhuma poltica para apoiar mudanas de comportamento para os autores da violncia, que reincidem quando so postos em liberdade. O Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio no contempla nenhuma ao dirigida a este pblico, mesmo nos presdios com a presena das equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF), que so aqueles com mais de 500 internados/as. importante frisar que nenhuma medida adotada para apoiar os autores da violncia contra as mulheres, adolescentes e meninas na sua ressocializao deve signicar o envolvimento e o constrangimento das mulheres e adolescentes que sofreram violncia. Os autores da violncia devem cumprir as penas estabelecidas pela lei sem nenhum tipo de nus para as suas vtimas, que devem ser protegidas e ter respeitados os seus direitos humanos.

c) Procedimentos para os casos de violncia fsica


Para esta situao, os prossionais devero seguir o uxo descrito no anexo 16, adotando os procedimentos listados no item a, acolhimento, e mais os seguintes: Atendimento mdico e de Enfermagem

y Continuar a abordagem sobre a histria da violncia; y Realizar a anamnese e o exame fsico geral e ginecolgico para observar a presena de hematomas, leses contusas e/ou perfurocortantes, fraturas e sinais de violncia sexual (nesses casos, usar uxograma da violncia sexual); y Encaminhar para hospitais especializados em traumatologia nos casos de suspeita ou conrmao de fraturas (Frotinhas ou IJF- Centro);
Solicitar exames: VDRL, sorologia de hepatites B e C, Sorologia para HIV e outros exames necessrios para o caso;

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Solicitar a presena do/a psiclogo/a e do/a assistente social para pareceres e orientaes necessrias;

Atendimento psicolgico Conhecer a histria da violncia a partir da histria da mulher e dos dados do pronturio; convidar a famlia ou acompanhante a participar da entrevista, desde que seja acordado com a mulher essa participao;

y y y

Preencher parte da cha voltada para o atendimento psicolgico, registrando os dados da ocorrncia;

Dar apoio psicolgico e emocional mulher e famlia/acompanhante. Decidir, junto com a mulher, se ela deseja continuar ao atendimento psicolgico; em caso armativo, consultar se ela deseja continuar sendo atendida no Hospital da Mulher ou em outro equipamento da Rede de Ateno Violncia do Municpio de Fortaleza;

y Avaliar traumas e impacto psicolgico da violncia sobre a esfera familiar, quando a mulher estiver acompanhada e desejar que isso acontea; y
Reforar o aconselhamento em DST/HIV/Aids.

Atendimento do Servio Social

y y y y y

Conhecer a histria da violncia a partir do que est escrito no pronturio; Orientar a mulher e a famlia/acompanhante sobre os seus direitos e suas necessidades imediatas; Fazer contatos com delegacias, conselhos tutelares, abrigos e outros elementos da rede;

Encaminhar para o Centro de Referncia Francisca Clotilde as mulheres que necessitarem de apoio jurdico e de permanncia na casa abrigo; Agendar retorno para acompanhamento do caso.

d) Procedimentos para os casos de violncia psicolgica e moral


Para esta situao, os prossionais devero seguir o uxo descrito no anexo 17, adotando os procedimentos listados no item a, acolhimento e mais os seguintes:

y y y y y y y y
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Continuar abordagem sobre a histria da violncia; Preencher parte da cha voltada para o atendimento psicolgico, registrando os dados do ocorrido; Avaliar traumas e impacto psicolgico da violncia sobre a esfera da famlia; Dar apoio psicolgico e emocional mulher e famlia/acompanhante; Diminuir, atravs de psicoterapia, os traumas e sofrimento psquico causados pela violncia; Aconselhamento em DST/HIV/Aids; Encaminhar para atendimento do Servio Social e para consulta mdica e de enfermagem; Agendar retorno para acompanhamento psicolgico.

Atendimento do Servio Social

y y y y

Conhecer a histria da violncia a partir da leitura do pronturio; Preencher a cha sobre os dados da violncia e sobre as questes sociais da mulher; Orientar a mulher e a famlia/acompanhante sobre os seus direitos;

Fazer contatos com delegacias, conselhos tutelares, casas- abrigos e outros equipamentos da rede de ateno violncia;

y Encaminhar para o Centro de Referncia Francisca Clotilde para acompanhamento jurdico e outras medidas necessrias; y
Agendamento de retorno para acompanhamento do caso.

Atendimento mdico e de Enfermagem

y y y

Abordagem sobre a histria da violncia, levando em conta as questes da sade da mulher; Anamnese e exame fsico, incluindo o exame ginecolgico;

Encaminhar a mulher para acompanhamento com prossionais da rea de sade mental para tratamento de problemas emocionais resultantes da violncia;

y Investigar a possibilidade de outros tipos de violncia que podem ter acontecido simultaneamente violncia psicolgica e moral. Em caso positivo, encaminhar a mulher de acordo com suas necessidades de atendimento.

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

39

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
40

BELLAGIO CONFERENCE ON EMERGENCY CONTRACEPTION. Consensus statemant on emergency contraception. Contraception, v. 52, n. 4, p. 211-213, out 1995. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Violncia Intrafamiliar - Orientaes para a Prtica em Servio. Cadernos de Ateno Bsica no 8, 2. Ed. Braslia, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretarias Executiva e de Ateno Sade e Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica. rea Tcnica de Sade da Mulher. 2004: Ano da Mulher. 1 Ed. 1 reimpresso. Braslia-DF, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica. 2 Ed. atualizada e ampliada - Braslia: Ministrio da Sade, 2005. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) - (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 6). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em situao de Violncia Domstica e Sexual. Matriz pedaggica para Formao de Redes (Srie B. Textos Bsicos de Sade). BRASIL. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres. Braslia: SPM, 2007. BRASIL. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Presidncia da Repblica. Lei Maria da Penha, Lei n 11.340 de 7 de agosto de 2006: Cobe a violncia domstica e familiar contra a mulher. Braslia, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Norma Tcnica. 3 Ed. Revisada e ampliada. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 6). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Aspectos Jurdicos do Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual. Perguntas e Respostas para Prossionais de Sade. Manual. 2 Ed. Revisada e ampliada. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 7). BRASIL. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Presidncia da Repblica. Pacto Nacional pelo Enfrentamento a Violncia contra a Mulher. Braslia, 2007. BRASIL. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Programa de Preveno, Assistncia e Combate a Violncia Contra a Mulher Plano Nacional. Dilogos sobre Violncia Domstica e de Gnero, Construindo Polticas Pblicas. Braslia, 2003. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO (CREMESP). Violncia sexual e aspectos ticos da assistncia. In: Cadernos de tica em Ginecologia e Obstetrcia. So Paulo, 3 Ed. p. 71-78, 2004.

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

41

ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE (ECA). So Paulo: Imprensa Ocial do Estado S.A., 1993. HEISE, L., PITANGUY,J., GERMAIN, A. Violncia contra la mujer: carga de salud oculta. Banco Mundial, Washington DC, mimeo, 1998. LEOCDIO, E. LIBARDONI, M. (org.). O Desao de Construir Redes de Ateno s Mulheres em Situao de Violncia. AGENDE. Braslia, novembro de 2006. NUEZ, M.D.S., ZYLBERMAN, N.G., SANCHEZ, R.R., MIRANDA, E.C. Consejeria en la atencin a mujeres en situacin de aborto. IPAS, Mxico, A.C. (s.d.). PITANGUY, J. Violncia de Gnero e Sade Intersees. In Sexo & Vida Panorama da Sade Reprodutiva no Brasil, org. Elza Berqu. Ed. Unicamp, 2003, p. 326 e 327. TRIBUNAL DE JUSTIA DA BAHIA. Balco de Justia e Cidadania. Cartilha da Mulher. O Direito Sagrado de Viver sem Violncia. Lei no 11.340 - Lei Maria da Penha. Salvador, Bahia, 2007. VENTURA, M. Direitos Reprodutivos no Brasil. UNFPA. 3 Edio, Braslia-DF. Edio do Autor. 2009. VILLELA, W., OLIVEIRA, M.J.A., Making legal abortion available in Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health Matter. V. 8, n.16, p. 77-82, 2000. WHO-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Complications of abortion: technical and managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva, 1995. WHO-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global consultation violence and health. Geneva, 1996. WHO-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva, 2003.

42

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

43

ANEXO 1
44

Lei de NOTIFICAO COMPULSRIA. LEI N 10.778, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2003 Estabelece a noticao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Constitui objeto de noticao compulsria, em todo o territrio nacional, a violncia contra a mulher atendida em servios de sade pblicos e privados. 1 Para os efeitos desta Lei, deve-se entender por violncia contra a mulher qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado. 2 Entender-se- que violncia contra a mulher inclui violncia fsica, sexual e psicolgica e que: I tenha ocorrido dentro da famlia ou unidade domstica ou em qualquer outra relao interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domiclio que a mulher e que compreende, entre outros, estupro, violao, maus-tratos e abuso sexual; II tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violao, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, trco de mulheres, prostituio forada, sequestro e assdio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituies educacionais, estabelecimentos de sade ou qualquer outro lugar; e III seja perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra. 3 Para efeito da denio sero observados tambm as convenes e acordos internacionais assinados pelo Brasil, que disponham sobre preveno, punio e erradicao da violncia contra a mulher. Art. 2 A autoridade sanitria proporcionar as facilidades ao processo de noticao compulsria, para o el cumprimento desta Lei. Art. 3 A noticao compulsria dos casos de violncia de que trata esta Lei tem carter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades sanitrias que a tenham recebido. Pargrafo nico. A identicao da vtima de violncia referida nesta Lei, fora do mbito dos servios de sade, somente poder efetivar-se, em carter excepcional, em caso de risco comunidade ou vtima, a juzo da autoridade sanitria e com conhecimento prvio da vtima ou do seu responsvel. Art. 4 As pessoas fsicas e as entidades, pblicas ou privadas, abrangidas cam sujeitas s obrigaes previstas nesta Lei. Art. 5 A inobservncia das obrigaes estabelecidas nesta Lei constitui infrao da legislao referente sade pblica, sem prejuzo das sanes penais cabveis. Art. 6 Aplica-se, no que couber, noticao compulsria prevista nesta Lei, o disposto na Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975. Art. 7 O Poder Executivo, por iniciativa do Ministrio da Sade, expedir a regulamentao desta Lei. Art. 8 Esta Lei entrar em vigor 120 (cento e vinte) dias aps a sua publicao. Braslia, 24 de novembro de 2003; 182 da Independncia e 115 da Repblica. LUIZ INCIO LULA DA SILVA Humberto Srgio Costa Lima Jos Dirceu de Oliveira e Silva
Este texto no substitui o publicado no D.O.U. de 25/11/2003 PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

45

ANEXO 2
46

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO INDIVIDUAL

VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS

Definio de caso: Suspeita ou confirmao de violncia. Considera-se violncia como o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002). Ateno: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infncia e Juventude e/ou Ministrio Pblico da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei no 8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente. Tambm so considerados de notificao compulsria todos os casos de violncia contra a mulher (Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, Lei no 10.778/2003) e maus tratos contra a pessoa idosa (artigo 19 da Lei no 10.741/2003).
1 Tipo de Notificao 2 - Individual

Dados Gerais

2 Agravo/doena 4 UF

VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS

Cdigo (CID10)

3 Data da notificao

Y09

| | | |

| | | | | | | | | |

5 Municpio de notificao

Cdigo (IBGE) Cdigo (CNES) 7 Data da ocorrncia da violncia

|
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

|
8 Nome do paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

| |

| | |

9 Data de nascimento

| |

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 24 Geo campo 1 27 CEP Cdigo (IBGE) 19 Distrito

|
Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero

|
Cdigo

| | | | |

25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

| - |

30 Pas (se residente fora do Brasil)

|
Dados da Pessoa Atendida

Dados Complementares
31 Ocupao 32 Situao conjugal / Estado civil 3 - Vivo 1 - Solteiro 2 - Casado/unio consensual 4 - Separado 34 Possui algum tipo de deficincia/ transtorno? 1- Sim 2- No 9- Ignorado 36 UF 37 Municpio de ocorrncia 8 - No se aplica 9 - Ignorado 33 Relaes sexuais 1 - S com homens 2 - S com mulheres

3 - Com homens e mulheres 8 - No se aplica 9 - Ignorado

1- Sim 2- No 8-No se aplica 9- Ignorado 35 Se sim, qual tipo de deficincia /transtorno? Transtorno mental Fsica Outras deficincias/ Visual Sndromes_____________ Mental Transtorno de comportamento Auditiva

Cdigo (IBGE)

38 Distrito

|
39 Bairro Dados da Ocorrncia 41 Nmero 40 Logradouro (rua, avenida,...) 42 Complemento (apto., casa, ...)

|
Cdigo

43 Geo campo 3

| | | | |
44 Geo campo 4

45 Ponto de Referncia

46 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 04 - Local de prtica esportiva 05 - Bar ou similar 06 - Via pblica

47 Hora da ocorrncia (00:00 - 23:59 horas)

48 Local de ocorrncia 01 - Residncia 02 - Habitao coletiva 03 - Escola

07 - Comrcio/servios 08 - Indstrias/construo 09 - Outro _____________ 99 - Ignorado Sinan NET

49 Ocorreu outras vezes? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 50 A leso foi autoprovocada? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado SVS 10/07/2008

Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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Tipologia da violncia

51 Tipo de violncia Fsica Psicolgica/Moral Tortura Sexual

1- Sim 2- No 9- Ignorado Trfico de seres humanos Financeira/Econmica Negligncia/Abandono Trabalho infantil Interveno legal Outros ______________

52 Meio de agresso Fora corporal/ espancamento Enforcamento Obj. contundente

1- Sim

2- No 9- Ignorado Arma de fogo Ameaa Outro ___________

Obj. prfurocortante Substncia/ Obj. quente Envenenamento

53 Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado 54 Se ocorreu penetrao, qual o tipo? Violncia Sexual Assdio sexual Estupro 55 Procedimento realizado Profilaxia DST Profilaxia HIV Consequncias da violncia Atentado violento ao pudor Pornografia infantil 1- Sim Profilaxia Hepatite B Coleta de sangue Explorao sexual Outros ____________ 2 - No 8 - No se aplica Coleta de smen Coleta de secreo vaginal 1- Sim 2 - No 9- Ignorado Contracepo de emergncia Aborto previsto em lei 8 - No se aplica 9- Ignorado 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado Oral Anal Vaginal

56 Consequncias da ocorrncia detectadas no momento da notificao DST Aborto Transtorno mental Gravidez Tentativa de suicdio

Estresse ps-traumtico Outros _____________________ 10 - Queimadura 11 - Outros __________________ 88 - No se aplica 99 - Ignorado

Transtorno comportamental

Leso

57 Natureza da leso (considerar somente o diagnstico principal) 01 - Contuso 04 - Fratura 07 - Traumatismo crnio-enceflico 02 - Corte/perfurao/lacerao 05 - Amputao 08 - Politraumatismo 03 - Entorse/luxao 06 - Traumatismo dentrio 09 - Intoxicao 58 Parte do corpo atingida (considerar somente o diagnstico principal) 01 - Cabea/face 04 - Coluna/medula 07 - Quadril/pelve 02 - Pescoo 05 - Trax/dorso 08 - Membros superiores 03 - Boca/dentes 06 - Abdome 09 - Membros inferiores

10 - rgos genitais/nus 11 - Mltiplos rgos/regies 88 - No se aplica

99 - Ignorado

1- Sim 2 - No 9- Ignorado 61 Sexo do provvel 62 Suspeita de 59 Nmero de 60 Vnculo / grau de parentesco com a pessoa atendida envolvidos uso de lcool autor da agresso Pai Ex-Cnjuge Policial/agente Amigos/conhecidos 1 - Um Me Namorado(a) da lei Desconhecido(a) 1 - Masculino 1- Sim 2 - Dois ou 2 - Feminino Padrasto Ex-Namorado(a) Prpria pessoa Cuidador(a) 2 - No mais 3 - Ambos os sexos 9- Ignorado Madrasta Filho(a) Outros________ Patro/chefe 9 - Ignorado 9 - Ignorado Cnjuge Irmo() Pessoa com relao institucional 63 Encaminhamento no setor sade 1 - Encaminhamento ambulatorial

Dados do provvel autor da agresso

2 - Internao hospitalar 1- Sim

8 - No se aplica 2 - No 9- Ignorado

9 - Ignorado

64 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores Evoluo e encaminhamento Conselho Tutelar (Criana/Adolescente) Vara da Infncia / Juventude Casa Abrigo Programa Sentinela 65 Violncia Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 68 Classificao final 1 - Confirmado 2 - Descartado 3 - Provvel 8 - Inconclusivo

Delegacia de Atendimento Mulher/DEAM Delegacia de Prot. da Criana e do Adolescente Outras delegacias Ministrio Pblico

Centro de Referncia da Mulher Centro de Referncia da Assistncia Social/CREAS-CRAS Instituto Mdico Legal (IML) Outros _____________________

66 Se sim, foi emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado

67 Circunstncia da leso

CID 10 - Cap XX

69 Evoluo do caso 70 Se bito por violncia, 3 - bito por Violncia data 1 - Alta 2 - Evaso / Fuga 4 - bito por outras causas 9 - Ignorado

71 Data de encerramento

Informaes complementares e observaes


Nome do acompanhante Vnculo/grau de parentesco (DDD) Telefone

|
Observaes Adicionais:

Disque-Sade 0800 61 1997


Municpio/Unidade de Sade Notificador

TELEFONES TEIS
Central de Atendimento Mulher 180

Disque-Denncia - Combate ao Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes 100


Cd. da Unid. de Sade/CNES

|
Nome Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias Funo

Assinatura

Sinan NET

SVS

10/07/2008

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PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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ANEXO 3
50

Ficha de Registro de Atendimento das Situaes de Violncia Sexual para os Servios de Sade
1. Dados de identicao Nome: Logradouro (rua, avenida,...): Nmero: Complemento (apto, casa,..): Bairro: Zona: ( ) 1. urbana ) 1. branca Data de Nascimento: Raa/Cor: ( Ocupao: Escolaridade (em anos de estudo concludos): ( ) 3. de 4 a 7 4. de 8 a 11 5. de 12 a mais Estado Civil: ( ) 1. casada ou em unio consensual 3. separada judicialmente, desquitada, divorciada 1. nenhuma 6. no se aplica 2. solteira 4. viva 2. de 1 a 3 9. ignorado 9. ignorado 2. preta CEP: 2. rural Municpio de Residncia: Telefone: 3. urbana/rural Idade: 3. amarela 4. parda 9. ignorado anos 5. indgena 9. ignorado UF: Data: Pronturio:

Representante Legal (apenas para ocorrncias entre crianas ou adolescentes): ( ) 1. pais/ padastros 2. outros familiares 3. tutor/curador 9. ignorado N do Carto SUS: 2. Dados sobre a ocorrncia Data da Ocorrncia: Violncia de Repetio: ( ) 1.sim ) 2. no 1. sim 2. tarde 9. ignorado. 2. no ) 1. sim 2. no 9. ignorado 3. noite ou madrugada Se sim, incio h anos Boletim de Ocorrncia Policial: ( Perodo da Ocorrncia: ( Local da Ocorrncia: ( Tipo da Intimidao: ( Tipo de Ocorrncia: ) ) )

Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal (IML): ( 1. manh 1. residncia 1. fora fsica 4. outros: estupro ( )

2. ambiente de trabalho 5. outros: 2. grave ameaa 9. ignorado 3. violncia presumida 9. ignorado oral ( )

3. instituies pblicas/ privadas 4. via pblica

atentado violento ao pudor Outro crime sexual: Nmero de envolvidos: ( ) 1. nico 2. dois ou mais

anal ( ) outro ( ) 9. ignorado

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

51

Relao com a mulher (tipicar se conhecido ou desconhecido, parente ou no, ou ignorado):

Descrio da Ocorrncia:

3. Atendimento de urgncia Atendimento em outro servio: ( Data do Atendimento: Anticoncepo de Emergncia: ( Prolaxia das DST No Virais: ( Imunoprolaxia da Hepatite B: ( Prolaxia do HIV: ( ) 1. no ) 1. no ) 1. no ) 1. no 2. sim (tipo): ) 1. no ) 1. no 2. sim (tipo): 2. sim (descrio): 2. sim (descrio): 2. sim (tipo): 2. sim (tipo): )1. no 2. sim:

Traumatismos Genitais: (

Traumatismos Extragenitais: ( Prolaxia do Ttano: (

) 1. no necessria 2. sim (tipo): ) 1. no 2. sim (tipo):

Coleta de Material de Interesse Pericial: ( Outras Informaes Relevantes: (

) 1. no

2. sim (descrever):

prossional responsvel: 4. Antecedentes pessoais Menarca: anos Data da ltima menstruao:

52

Incio de Vida Sexual:

anos

Mtodo Anticonceptivo no Momento da Violncia Sexual: Gestaes: Cesreas: Doenas Pr-Existentes: Alergia a Medicamentos: Medicamentos em Uso: 5. Exame fsico geral e ginecolgico peso: Pulso: Kg bpm ) 1. normal ) 1. normal Presso Arterial: Temperatura: 2. alterado (descrever): 2. alterado (descrever): ) 1. normal 2. alterado (descrever): / , C mm Hg Partos Normais/Frcipe: Abortos:

Exame Fsico Geral: ( Exame das Mamas: (

Exame dos rgos Genitais Externos: ( Exame Especular: ( ) 1. normal )

2. alterado (descrever): 1. normal ) 1. no 2. alterado (descrever): 2. sim (descrever):

Exame de Toque Bimanual: (

Outras Informaes Relevantes: (

mdico(a) responsvel: 6. Exames complementares Exame Colposcpico: ( ) 1. normal ) ) ) 2. no realizado 3. alterado (descrever): 3. alterado (descrever):

Exame de Ultrassonograa: (

1. normal 1. normal 1. normal

2. no realizado

Hemograma e Transaminases: ( Outros Exames Laboratoriais: (

2. alterado (descrever): 2. no realizado 3. alterado (descrever):

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

53

7. Atendimento em caso de gravidez decorrente de violncia sexual Idade Gestacional no Ingresso (DUM): Deciso da Mulher ou Representante Legal: ( 2. aceitao e assistncia pr-natal Solicitao de Interrupo da Gravidez: ( Outras Informaes Relevantes: ( ) 1. no ) semanas semanas ) 1. solicitao de interrupo 3. assistncia pr-natal e doao 1. atendida 2. negada (motivo): Idade Gestacional no Ingresso (Ultrassonograa):

2. sim (descrever):

8. Interrupo da gravidez Data: Tempo de Internao: Idade Gestacional na poca da Interrupo: dias ) 1. AMIU 2. curetagem 4. outro (descrever): semanas

Tcnica de Interrupo da Gravidez: ( 3. aborto farmacolgico Alvio da Dor (descrever mtodo): Intercorrncias: ( Tipagem ABO: Coombs Indireto: ( ) Imunoglobulina Anti-Rh: ( ) ) 1. no

2. sim (descrever): Fator Rh:

1. negativo 2. positivo 1. no ) 1. no 2. sim 3. no necessria 2. sim (descrever):

Outras Informaes Relevantes: (

9. Investigao de DST/Hepatites/HIV Investigao no Ingresso: ( Investigao na 6 semana: ( Investigao no 3 ms: ( Investigao no 6 ms: ( ) ) ) ) 1. normal 1. normal 2. alterada (descrever): 2. alterada (descrever): 2. alterada (descrever): 2. alterada (descrever): 2. sim (descrever):

1. normal 1. normal ) 1. no

Outras Informaes Relevantes: (

54

10. Informaes do atendimento da sade mental

Psiclogo(a) responsvel: 11. Informaes do atendimento do Servio Social

Assistente social responsvel: 12. Encaminhamentos Orientao para Realizao de Boletim de Ocorrncia Policial e demais medidas Mdico-Legais: ( ) 1. sim 2. no 3. no necessrio Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude: ( 1. sim 2. no 3. no necessrio 4. no cabe Comunicao de Acidente de Trabalho: ( Oferecimento Proteo/ Abrigo: ( ) ) 1. sim 3. no necessrio 1. sim 3. no necessrio ) 2. no 4. no cabe 2. no 4. no cabe

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

55

ANEXO 4
56

Recomendaes para a prolaxia do ttano Histria de vacinao contra ttano Incerta ou menos de 3 doses. 3 doses ou mais; ltima dose h menos de 5 anos. 3 doses ou mais; ltima dose entre 5 a 10 anos. 3 doses ou mais; ltima dose h mais de 10 anos. Ferimento limpo ou supercial Vacina sim no no sim SAT ou IGHAT* no no no no Outros tipos de ferimento Vacina sim no sim sim SAT ou IGHAT* no no no no

(*) 5.000 unidades de SAT (soro antitetnico) via I.M. aps a realizao do teste de sensibilidade; para os alrgicos ao SAT, indica-se a imunoglobulina humana (dose nica de 250 unidades).

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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ANEXO 5
58

Fluxograma de atendimento a mulheres vtimas de violncia sexual


Mulher vtima de violncia sexual Ambulatrio Equipe de referncia Atendimento mdico/ enfermagem Realizar quimioprolaxia Realizar exames laboratriais e imagem Encaminhar ao centro cirurgico Necessidade tratamento cirurgico? Deseja corpo delito? Sim Mdico legista Unidade de internao No Encaminhar pr-natal UBS Equipe de referncia Encaminhamento internos Encaminhamento externos Encaminhar pr-natal alto risco HM Prazo de prolaxia? Realizar exames laboratriais e imagem Gravidez? Sim Sim No Sim No Necessidade internao? Deseja interromper gravidez? No Gravidez de alto risco? No

Pronto atendimento ACCR

Sim

No

AMIU

Sim

No

Sim

Centro de referncia FCA. Clotilde Centro terapias complementares Casa Abrigo Delegacia da Mulher Clnicas integrativas Adolescente? Idosa? Sim Sim Conselho Tutelar rgo de Defesa da Idosa CRASS

Mulher encaminhada ao territrio de origem

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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ANEXO 6
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Anticoncepo de emergncia
Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade reprodutiva da mulher. O risco de gravidez, decorrente desta violncia, varia entre 0,5% e 5%, considerando-se a aleatoriedade da violncia em relao ao perodo do ciclo menstrual, bem como se a violncia foi um caso isolado ou se uma violncia continuada. No entanto, a gravidez decorrente de violncia sexual representa, para grande parte das mulheres, uma segunda forma de violncia. A complexidade dessa situao e os danos por ela provocados podem ser evitados, em muitos casos, com a utilizao da Anticoncepo de Emergncia (AE). O mtodo anticonceptivo pode prevenir a gravidez forada e indesejada, utilizando compostos hormonais concentrados e por curto perodo de tempo. Os gestores de sade tm a responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso adequado AE. A AE deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes expostas gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, desde que tenham tido a primeira menstruao e que ainda no tenham chegado menopausa. A AE desnecessria se a mulher ou a adolescente estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eccia no perodo da violncia sexual, a exemplo do anticoncepcional oral ou injetvel, esterilizao cirrgica ou DIU. Obviamente, tambm s se aplica se houver ejaculao vaginal, pois em caso de coito oral ou anal no necessria. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido ao baixo custo, boa tolerabilidade, eccia elevada e ausncia de contraindicaes absolutas.

Mecanismo de ao
O mecanismo de ao da AE, se for utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, de alterar o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou retardando-a por vrios dias. Se for usada na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua modicando o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dicultando a migrao sustentada dos espermatozoides do trato genital feminino at as trompas em direo ao vulo. A AE no produz efeitos sobre o endomtrio, no modica sua receptividade e no altera as condies para a implantao do blastocisto, caso a fecundao ocorra. Por esses mecanismos, a AE impede somente a fecundao. No existem indicadores de que a AE apresente efeitos aps a fecundao, altere o endomtrio, prejudique a implantao, ou que resulte na eliminao precoce do embrio. Portanto, acumulamse evidncias cientcas sucientes de que no existe efeito abortivo com o uso da AE. Quanto ao regime de uso, o Regime de Yuzpe, quando comparado ao uso do levonorgestrel isolado, apresenta maior taxa de falha. A frequncia e a intensidade dos efeitos colaterais tambm so maiores. O mtodo de Yuzpe no deve ser empregado quando se utiliza o ritonavir, presente na prolaxia da infeco pelo HIV, pela signicativa reduo dos nveis sricos do etinil-estradiol no sistema microssomal heptico. Portanto, o mtodo de Yuzpe constitui segunda escolha, reservado somente para situaes excepcionais em que o levonorgestrel se encontre indisponvel. A administrao da AE, por muitos anos, foi recomendada dividindo-se a dose total em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas (trs dias). As evidncias mais recentes apontam que a dose nica de 1,5 mg de levonorgestrel to ecaz quanto duas doses de 0,75 mg separadas. No entanto, o uso da AE em dose nica oferece

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evidente vantagem quanto adeso. Estudos tambm vericam efeitos da AE at cinco dias aps o contato sexual desprotegido, embora com taxa signicativamente menor de proteo. Seu emprego, portanto, no deve ser limitado aos trs primeiros dias da violncia sexual. Mulheres e adolescentes podem usar a AE com segurana, mesmo aquelas com contraindicao aos AHOC. A nica contraindicao absoluta da AE, categoria 4 da OMS, a gravidez conrmada. Antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com complicaes vasculares, so classicados na categoria 2, que recomenda precaues apenas para o mtodo de Yuzpe. Nesses casos, a AE deve ser realizada com o levonorgestrel. A segurana da AE se explica pelo tempo muito curto de tratamento e pela baixa dose hormonal total administrada, dentro de limites farmacolgicos aceitveis. Eventos graves, como o tromboembolismo e acidente vascular, tm risco pequeno e menor que o vericado para usurias de AHOC. Em situaes de suspeita de gravidez, a AE deve ser obrigatoriamente realizada com o levonorgestrel exclusivo. No se recomenda que a deciso de uso da AE se condicione a testes laboratoriais de gravidez, exceto quando estiverem disponveis e oferecerem resultado em curto intervalo de tempo. No existem evidncias de que mulheres expostas AE acidentalmente durante o primeiro trimestre de gestao apresentem maior incidncia de anomalias fetais. Em caso de falha da AE, no h evidncias de risco aumentado de gravidez ectpica ou de anomalias fetais. Os efeitos secundrios mais frequentes da AE so as nuseas, em 40 a 50% dos casos, e o vmito, em 15 a 20%. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Outros efeitos podem ocorrer, embora com menor frequncia. Cefaleia, dor mamria e vertigens tm remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps o uso da AE. Se o vmito ocorrer nas primeiras 2 horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente, recomenda-se a administrao da AE por via vaginal. A mesma recomendao vale para mulheres em inconscincia, em que a via oral no pode ser usada.

Eccia
A eccia da AE elevada, com ndice de efetividade mdio de 75% a 80% e ndice de Pearl (ndice de falha) de cerca de 2%. Signica dizer que a AE pode evitar, em mdia, trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps a violncia sexual. No entanto, a eccia da AE pode variar em funo do nmero de horas entre a violncia sexual e sua administrao. As taxas de falha do mtodo de Yuzpe variam de 2% (0-24 horas) at 4,7% (49-72 horas). As taxas de falha do levonorgestrel variam de 0,4% (0-24 horas) at 2,7% (49-72 horas). Entre o 4 e 5 dia da violncia sexual, a AE ainda oferece razovel proteo, embora com taxas de falha expressivamente maiores. Portanto, a AE deve ser administrada to rpido quanto possvel dentro dos cinco dias da violncia sexual. A MULHEA mulher em situao de violncia sexual deve ser orientada a retornar ao servio de sade, assim que possvel, se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez. No entanto, devem estar informadas de que, na maioria das vezes, pouca ou nenhuma alterao signicativa ocorrer no ciclo menstrual. A AE no provoca sangramento imediato aps o seu uso, e cerca de 60% das mulheres tero a menstruao seguinte ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou antecipaes. Em 15% dos casos, a menstruao poder atrasar at sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete dias.

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Dispositivo intrauterino - DIU


A insero do dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, como AE, no recomendada devido ao risco potencial de infeco genital agravado pela violncia sexual. Alm disso, deve-se considerar que manipulao genital pode ser pouco tolerada na mulher em circunstncia de violncia sexual recente, particularmente entre as mais jovens e as que ainda no iniciaram vida sexual. Cabe lembrar, no entanto, que a insero do DIU alternativa vlida em situaes excepcionais, a exemplo das mulheres classicadas na categoria 2 da Organizao Mundial de Sade (OMS) para o uso do mtodo de Yuzpe, quando no se disponha do levonorgestrel para substitu-lo.

Aspectos ticos e legais


A Lei 9.263, de 1996, que regulamenta o pargrafo 7o do artigo 226 da Constituio Federal, determina que o planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro da viso de atendimento global e integral sade. Tratando-se de adolescente, o direito condencialidade e ao sigilo sobre a atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos anticonceptivos deve ser igualmente preservado, segundo os artigos 11, 102 e 103 do Cdigo de tica Mdica, reiterados pela Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). O uso da AE encontra-se aprovado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela International Planned Parenthood Federation (IPPF), pela Family Health International (FHI), pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Figo), e pelas agncias reguladoras da maioria dos pases, incluindo-se a Food and Drug Administration (FDA). No Brasil, a AE aprovada pelos rgos de Vigilncia Sanitria, mediante prescrio mdica. A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Reproduo Humana (SBRH) incluem a AE em seus protocolos e recomendaes. O Conselho Regional de Medicina de So Paulo (Cremesp) acrescenta que a AE direito da mulher e que negar sua prescrio, sem justicativa aceitvel, constitui infrao. O Conselho Federal de Medicina (CFM), segundo resoluo CFM n 1.811/2006, estabelece normas ticas para o uso da AE por mdicos, assegurando que ela no fere os dispositivos legais vigentes.

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ANEXO 7
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Fluxograma para uso de teste anti-HIV para agressor


Violncia sexual com exposio de risco de infeco pelo HIV

Teste rpido anti-HIV no agressor com aconselhamento prvio

Teste reagente**

Teste no reagente***

Iniciar quimioprolaxia

No iniciar quimioprolaxia

Encaminhar vtima para encaminhamento clnico-laboratorial

* Alm do teste rpido anti-HIV, colher as sorologias convencionais para Hepatite C (anti-HCV) e Hepatite B (HBsAg) na investigao do status sorolgico do agressor. ** Vale ressaltar que toda testagem anti-HIV deve ser antecedida pelo consentimento informado, devendo seguir a premissa da voluntariedade e das orientaes sobre a importncia de realizao da testagem. ** A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica) diante de sorologia negativa, sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. O resultado do exame deve sempre ser avaliado dentro do contexto clnico e epidemiolgico do agressor.
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ANEXO 8
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Interao entre ARV e outros medicamentos que determinam mudanas de doses ou cuidados quando coadministrados-IPS

Atazanavir Antifngico Cetoconazol Itraconazol Voriconazol Toxicidade Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease. No coadministrar. (ATV e rifabutina): reduzir dose de rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana. Aumento da concentrao srica em 94% e prolongamento do intervalo QT (reduzir dose de claritromicina em 50% ou usar medicao alternativa). Potencial risco de maior toxicidade pelo aumento dos nveis sricos (considerar alternativas). Potencial risco de maior toxicidade pelo aumento dos nveis sricos (considerar alternativas). Permitir o uso, monitorar toxicidade. Permitir o uso, monitorar toxicidade. No coadministrar.

Fosamprenavir Risco de maior toxicidade. Evitar coadministrar. Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease. No coadministrar. (APV e rifabutina): ajustar dose de rifabutina para 150mg/dia ou 300mg 2 a 3 x/semana.

Antimicobacterianos Rifampicina Rifabutina

Claritromicina

Contraceptivo hormonal Etinilestradiol

(nveis sricos de etinilestradiol): usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

Noretindrona

Antilipemiantes Atorvastatina

Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina Lovastatina

Aumento da concentrao srica em at 150%. Monitorar toxicidade. Permitido o uso, mas h risco de maior toxicidade. No coadministrar.

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Atazanavir Anticonvulsivantes Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Risco de reduo nveis de ambas as classes de drogas. Considerar alternativas teraputicas.

Fosamprenavir Reduo de nveis sricos das drogas com risco de perda de eccia do antirretroviral e dos anticonvulsivantes (monitorar concentraes sricas ou no associar). Nveis sricos (no exceder a dose de 25mg em 48horas). No exceder a dose de 10mg em 72 horas. No exceder a dose de 2,5mg em 72 horas. Amiodarona: maior risco de toxicidade (monitorar nveis sricos). Anticidos: pode reduzir nveis sricos do amprenavir (intervalo mnimo de duas horas). Antidepressivos tricclicos: toxidade (monitorar). Bepridil: no coadministrar. Cisaprida: no coadministrar. Clozapina, lidocana, quinidina, dissulram: maior toxicidade. Eritromicina: nveis sricos de ambas as drogas (maior risco de toxidade). Erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea: no coadministrar. Fentanil: reduo do clearance do fentanil (maior toxicidade): monitorar ou reduzir dose do fentanil. Metronidazol: no usar com a soluo oral de amprenavir. Varfarina: aumento do efeito anticoagulante (monitorar e considerar reduo de dose da varfarina). Vitamina E: maior risco de hemorragia (no coadministar).

Antidisfuno ertil Sildenal Tadalal Vardenal Outros

Risco de maior toxicidade (dose mxima 25mg cada 48h). Risco de maior toxicidade (dose mxima 10mg cada 72h). Risco de maior toxicidade.

Apomorna: risco potencial de maior toxicidade. Benzodiazepnicos: aumento dos nveis sricos e da toxicidade dos diazepnicos (evitar coadministrao ou monitorar efeitos). Cisaprida: no coadministrar. Diltiazem: aumento da concentrao srica (125%): reduzir dose do diltiazem em 50% e monitorar com ECG. Ergotamina: no usar. Erva de So Joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgobiloba, echinacea: no associar. Fentanil: reduo do clearance do fentanil (maior toxicidade): monitorar ou reduzir dose do fentanil. Flecainida, propafenona: no coadministrar. Quinidina: maior toxicidade (no usar ou avaliar reduo de dose). Varfarina: aumento do efeito anticoagulante (monitorar e considerar reduo de dose da varfarina).

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Darunavir Antifngicos Cetoconazol Itraconazol Precauo com uso de cetoconazol e de itraconazol (no exceder dose de 200mg/dia).

Lopinavir/R Aumento nveis sricos do cetoconazol. Evitar coadministrao. Aumento dos nveis sricos de itraconazol (no usar dose acima de 200mg/dia). Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease. Evitar coadministrao. No necessita de ajuste de doses.

Voriconazol

Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease. Evitar coadministrao.

Fluconazol Antimicobacterianos Rifampicina

Rifabutina

Claritromicina

Reduo de nveis sricos do LPV (no h dados sucientes para recomendar esta associao). Reduzir dose da rifabutina para Rifabutina. Reduzir dose de 150mg em dias alternados. rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana. Aumento nveis sricos da No necessrio ajuste da dose, exceto em caso de claritromicina com risco de toxicidade, especialmente insucincia renal. quando h alteraes renais. Reduo da concentrao do etinilestradiol em 50% (usar outro mtodo contraceptivo). Aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coAredutase levando a maior toxicidade (iniciar com dose menor e monitorar). No usar pravastatina com darunavir. Ausncia de dados sobre uso de rosuvastatina e darunavir. No coadministrar. Reduo de cerca de 40% dos nveis sricos de etinilestradiol (no associar). Aumento importante dos nveis de atorvastatina com risco de toxicidade elevada (evitar coadministrar ou monitorar). Permitido o uso de pravastatina e de rosuvastatina, mas h risco de maior toxicidade. No coadministrar.

No associar.

Contraceptivo hormonal Etinilestradiol

Atorvastatina

Pravastatina Rosuvastatina

Sinvastatina Lovastatina Anticonvulsivantes Carbamazepina

No associar.

LPV e aumentam os nveis sricos da carbamazepina com aumento da toxicidade: no coadministrar ou monitorar nveis sricos de ambas as classes de drogas.
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PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

Darunavir Fenobarbital Fenitona No associar. No associar.

Lopinavir/R Reduo nveis do LPV (no associar). Reduo nveis de fenitona (no coadministrar ou monitorar nveis sricos). No exceder a dose, 25mg em 48 horas. No exceder a dose, 10mg em 72 horas. No exceder a dose, 2,5mg em 72 horas. cido Valproico: reduo de nveis sricos do cido valproico com risco de perda de eccia do mesmo. Alprazolam, clonazepam e diazepam: aumento dos nveis sricos (maior toxicidade). Amiodarona: aumento dos nveis sricos de amiodarona com risco de hipotenso, bradicardia e arritmia (monitorar ou ajustar dose). Bepridil: aumento importante do risco de toxicidade (no coadministrar). Bupropiona: maior toxicidade pelo aumento dos nveis sricos da bupropiona (pode ser necessria reduo de dose). Cannabis (maconha): pode reduzir eccia do IP (monitorar). Cisaprida: no coadministrar. Ergotamina: no coadministrar. Erva de So joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea: no associar. Fentanil: reduo do clearance do fentanil (maior toxicidade monitorar e ajustar dose). Fluoxetina: risco de alteraes cardacas e neurolgicas por mecanismo pouco conhecido (monitorar). Meperidina: no coadministrar.

Antidisfuno ertil Sildenal Tadalal Vardenal Outros

No exceder a dose, 25mg em 48 horas. No exceder a dose, 10mg em 72 horas. No exceder a dose, 2,5mg em 72 horas. Amiodarona, bepridil, quinidina, lidocana, ecainida, propafenona: no associar. Astemizol, ergotamina, pimozida: no coadministrar. Ciclosporina e outros imunossupressores: monitorar clinicamente (aumento dos nveis sricos dos imunossupressores). Cisaprida: no coadministrar. Diltiazem, felodipina, nicardipina, verapamil: precauo (monitorar clinicamente). Erva-de-so-joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea: no associar. Felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento da concentrao plasmtica destas drogas (maior toxicidade; considerar reduo de doses e monitorar). Glimepirida, Ploglitazona, Tolbutamida: monitorar glicemia (poucos dados sobre associao). Meperidina: evitar uso prolongado (maior toxicidade). Metadona: ocorre reduo de 50% da concentrao plasmtica da metadona (necessrio aumento da dose). Midazolam, triazolam: no associar.

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Darunavir Ranitidina, omeprazol, esomeprazol, pantoprazol e similares: sem interao signicativa. Sertralina, paroxetina: monitorar resposta do antidepressivo pela reduo de nveis. Trazodona: maior toxicidade (reduzir dose de trazodona). Varfarina: monitorar nveis sricos.

Lopinavir/R Metronidazol: efeito antabuse com soluo oral pela presena de lcool. Midazolam, triazolam: no usar. Paroxetina e sertralina: aumento nveis sricos com risco de toxicidade da paroxetina e da sertralina. Tramadol: aumento nveis sricos e de toxicidade do tramadol (pode necessitar de reduo de dose). Varfarina: maior risco de perda de eccia da varfarina. Zolpidem: maior toxicidade (pode ser necessrio reduzir dose do zolpidem).

Saquinavir/R Antifngicos Cetoconazol Itraconazol Voriconazol No necessita de ajuste de doses. Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease. No necessita de ajuste de doses. Recentemente, foi contraindicada a associao (ver texto). Ajustar dose de rifabutina para 150mg dias alternados ou 3x/ semana (associar ritonavir ao saquinavir). Nveis sricos dos hormnios (evitar coadministrar; usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional).

Nelnavir No necessita de ajuste de doses. Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease.

Fluconazol Antimicobacterianos Rifampicina

Contraindicada a associao.

Rifabutina

NFV e rifabutina (ajustar dose de rifabutina para 150mg/dia ou 300mg 3x/semana).

Contraceptivo hormonal Etinilestradiol Noretindrona

Nveis sricos dos hormnios (evitar coadministrar; usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional).

Antilipemiantes Atorvastatina

Grande aumento dos nveis Maior toxicidade (monitorar sricos, evitar coadministrao. com cautela).
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Saquinavir/R Antilipemiantes Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina Lovastatina Anticonvulsivantes Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Antidisfuno ertil Sildenal Tadalal Vardenal Outros Alprazolam: aumento dos nveis sricos de alprazolam (monitorar). Amiodarona: contraindicado o uso. Bepridil: no usar. Cisaprida: no coadministrar. Dapsona: aumento dos nveis sricos da dapsona (maior toxicidade; pode ser necessrio ajuste de dose). Ergotamina: no associar. Erva-de-so-joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea: no associar. Fentanil: aumento dos efeitos do fentanil (monitorar ou reduzir dose). Midazolam, triazolam: no usar. Permitido o uso, mas h risco de maior toxicidade. Contraindicado o uso.

Nelnavir Permitido o uso, mas h risco de maior toxicidade. Contraindicada a associao.

Nveis sricos de ambas as Nveis sricos de ambas as classes. Considerar alternativas classes. teraputicas. Risco toxicidade, dose mxima 25mg cada 48 horas. Risco toxicidade, dose mxima 10mg cada 72 horas. Risco toxicidade, dose mxima de 2,5mg cada 72 horas. Risco toxicidade, dose mxima 25mg cada 48 horas. Risco toxicidade, dose mxima 10mg cada 72 horas. Risco toxicidade, dose mxima de 2,5mg cada 72 horas. Alimentos aumentam os nveis sricos (administrar sempre com alimentos). Amiodarona: aumento da toxicidade da amiodarona (no coadministrar). Apomorna: risco potencial de maior toxicidade. Azitromicina: maior toxicidade (monitorar funo auditiva; no necessita de ajuste de dose). Bloqueadores de clcio: aumento de nveis sricos dos bloqueadores (monitorar toxicidade). Cannabis (maconha): reduz nveis sricos dos IP (monitorar eccia do nelnavir). Considerar alternativas teraputicas. Cisaprida: no coadministrar. Ergotamina: no coadministrar. Erva de So joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea: no associar. Fentanil: aumento dos efeitos do fentanil (monitorar ou reduzir dose). Midazolam, triazolam: no usar.

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Ritonavir Antifngicos Cetoconazol Itraconazol Aumento dos nveis do cetoconazol (evitar associao). Aumento dos nveis sricos de itraconazol, no usar dose acima de 200mg/dia. O efeito de baixas doses de ritonavir na concentrao de voriconazol ainda no conhecido. No necessita de ajuste de doses.

Indinavir/R Evitar coadministrar. Evitar coadministrar.

Voriconazol

Fluconazol

Estudos in vitro sugerem que o voriconazol pode inibir o metabolismo dos inibidores da protease. Reduo de nveis sricos de IDV em cerca de 20% (no necessita de ajuste de dose). No coadministrar.

Antimicobacterianos Rifampicina

Rifabutina

Claritromicina

Reduo de nveis sricos do RTV e maior toxicidade heptica (no coadministrar). Rifabutina, reduzir dose de rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana. Aumento nveis sricos da claritromicina em 77% com risco de toxicidade, especialmente na presena de alteraes renais. Reduo considervel dos nveis sricos de etinilestradiol (no usar). Aumento importante dos nveis de atorvastatina, risco de toxicidade, evitar coadministrar ou monitorar. Permitido o uso, mas h risco de maior toxicidade. No coadministrar.

IDV e rifabutina, ajustar dose de IDV para 1g 3x/dia e de rifabutina para 150mg/dia ou 300mg 3x/semana. Aumento nveis sricos do hormnio (evitar coadministrao e monitorar). Aumento importante dos nveis de atorvastatina, risco de toxicidade, evitar coadministrar ou monitorar. Permitido o uso, mas h risco de maior toxicidade. No coadministrar.

Contraceptivo hormonal Etinilestradiol

Antilipemiantes Atorvastatina

Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina Lovastatina Anticonvulsivantes Carbamazepina

LPV e aumenta nveis sricos da carbamazepina, aumento dos efeitos adversos: no coadministrar ou monitorar nveis sricos de ambas as classes.

AUC de ambas as classes (considerar alternativas teraputicas).

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Ritonavir Anticonvulsivantes Fenobarbital Reduo nveis do IP (no associar).

Indinavir/R

Fenitona

AUC de ambas as classes (considerar alternativas teraputicas). Reduo nveis de fenitona (no AUC de ambas as classes coadministrar ou monitorar). (considerar alternativas teraputicas). Risco toxicidade, dose mxima 25mg cada 48 horas. Risco toxicidade, dose mxima 10mg cada 72 horas. Risco toxicidade, dose mxima de 2,5mg cada 72 horas. cido Valproico: reduo de nveis sricos do cido valproico (monitorar perda de eccia do cido valproico). Alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam: aumento dos nveis sricos dos sedativos (maior toxicidade). Amiodarona: aumento dos nveis sricos da amiodarona com risco de hipotenso, bradicardia e arritmia (no usar). Bepridil: aumento importante do risco de toxidade (no coadministrar). Bupropiona: maior toxicidade pelo aumento dos nveis sricos da bupropiona (monitorar; pode ser necessria reduo de dose). Cannabis (maconha): pode reduzir eccia do IP (monitorar). Cisaprida: no coadministrar. Citalopram: aumento dos nveis sricos (pode ser necessria reduo da dose de citalopram). Codena: possvel reduo dos nveis sricos da codena. Digoxina: aumento dos nveis sricos da digoxina (monitorar toxicidade). Risco toxicidade, dose mxima 25mg cada 48 horas. Risco toxicidade, dose mxima 10mg cada 72 horas. Risco toxicidade, dose mxima de 2,5mg cada 72 horas. Aciclovir: maior risco de nefrolitase. Apomorna: risco potencial de maior toxicidade. Cisaprida: no coadministrar. Erva-de-so-joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea: no associar. Ergotamina. Ergonovina: maior toxicidade (no coadministrar). Midazolam, triazolam: no coadministrar. Varfarina: aumento do efeito anticoagulante (monitorar e considerar reduo de dose da varfarina).

Antidisfuno ertil Sildenal Tadalal Vardenal Outros

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Ritonavir Outros Diltiazem: reduo dos nveis de diltiazem (buscar alternativas ou monitorar possvel perda de eccia). Ergotamina: no coadministrar. Erva-de-so-joo, suplementos base de alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea: no associar. Fentanil: reduo do clearance do fentanil (aumento do nvel srico; monitorar). Pode necessitar de reduo de dose. Fluoxetina: risco de alteraes cardacas e neurolgicas (monitorar). Meperidina: no coadministrar por tempo prolongado. Midazolam, triazolam: no usar. Paroxetina e sertralina: aumento da toxicidade da paroxetina e da sertralina (pode ser necessria reduzir dose). Varfarina: risco de perda da eccia da varfarina (monitorar). Zolpidem: maior toxicidade (pode ser necessrio reduzir dose do zolpidem).

Indinavir/R

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ANEXO 9
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Interao entre ARV e outras drogas que determinam mudanas de doses ou cuidados quando coadministradas-ITRNS
Abacavir Aminoglicosdeos: aumento da nefrotoxicidade e/ou neurotoxicidade Entecavir: risco de acidose ltica Etanol: pode aumentar risco de efeitos adversos, signicado clnico desconhecido, no sendo necessrio ajuste de dose Fenitona, fenobarbital: podem reduzir a concentrao plasmtica do abacavir Ribavirina: risco de acidemia ou acidose ltica Tenofovir: mesmo sem alteraes de nveis sricos, h poucos dados sugerindo risco de desenvolvimento de resistncia precoce (evitar coadministrao sem IP/r no esquema) e de maior toxicidade (pancreatite, acidose ltica, neuropatia perifrica) Didanosina lcool: toxicidade (pancreatite, neuropatia perifrica) Alimentos: tanto o ddl tamponado como o ddl entrico devem ser administrados 1 hora antes ou 2 horas aps alimentos slidos ou lquidos Alopurinol: aumento considervel dos nveis sricos e da concentrao mxima de ddl com elevado risco de toxicidade: no coadministrar ou reduzir dose do ddl em 50% Cetoconazol e itraconazol: reduo de nveis sricos dos antifngicos se administrados com ddl tamponado (intervalo mnimo de duas horas) Ciprooxacina: administrar 6 horas aps ou 2 horas antes do ddl tamponado Dapsona: perda de eccia da dapsona se administrada com ddl tamponado (intervalo mnimo de duas horas) Efavirenz/Nevirapina: elevado risco de falha precoce com o uso da associao tenofovir/ddl/efavirenz (ou nevirapina) em pacientes virgens de terapia Estavudina: maior toxicidade (neurotoxicidade, pancreatite, acidose ltica, lipoatroa). Evitar coadministrar (proibida associao em gestantes) Etambutol e Etionamida: maior toxicidade (neuropatia perifrica) Estavudina Doxorrubicina: reduz eccia da estavudina (evitar coadministrao pelo risco potencial de falha Etambutol e etionamida: maior toxicidade (pancreatite, neuropatia perifrica) Fenitona: maior toxicidade (neuropatia perifrica) Ganciclovir: maior toxicidade (pancreatite, neuropatia perifrica) Isoniazida: maior toxicidade (neuropatia perifrica) Ribavirina: risco de acidose ltica e reduo de eccia da estavudina (no coadministrar) Vincristina: maior toxicidade (neuropatia perifrica) Zidovudina: potencial reduo da atividade antirretroviral por antagonismo. Proibido uso concomitante

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Abacavir

Didanosina Fenitona: maior toxicidade (neuropatia perifrica) Fluconazol: reduo de nveis sricos de uconazol por possvel alterao da absoro (monitorar resposta clnica) Ganciclovir (nveis de ddl): maior toxicidade (pacreatite, neuropatia perifrica) Hidroxiureia: maior risco de pancreatite (casos fatais) e de hepatotoxicidade Inibidores da Protease: administrar com intervalo mnimo de duas horas, especialmente atazanavir Isoniazida: maior toxicidade (neuropatia perifrica) Pentamidina: maior risco de pancreatite (monitorar) Ribavirina: no coadministrar (risco elevado de toxicidade mitocondrial) Tetraciclinas: no coadministrar Tenofovir: AUC ddl (maior toxicidade do ddl; reduzir ddl para dose nica diria de 250 mg). H dados sugerindo maior risco de resistncia quando associados (no usar sem IP/r no esquema) Vincristina: maior toxicidade (neuropatia perifrica)

Estavudina

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Lamivudina Tenofovir No h interaes importantes, Abacavir: Mesmo sem exceto com zalcitabina (no alteraes de nveis sricos, coadministrar) h dados sugerindo risco de desenvolvimento de resistncia quando associados (no associar sem IP/r no esquema) Aciclovir, ganciclovir, foscarnet, valaciclovir e valganciclovir: aumento da toxicidade (monitorar) Amicacina: maior toxicidade (no coadministrar) Cidofovir: maior toxicidade (no coadministrar) ddl: AUC ddl (maior toxicidade do ddl; reduzir ddl para dose nica diria de 250mg). H dados sugerindo maior risco de desenvolvimento de resistncia precoce (no associar sem IP/r no esquema) Entecavir: maior toxicidade de ambos e risco de acidose ltica Gentamicina: maior toxicidade (no coadministrar) Inibidores da protease: TDF pode reduzir AUC de diversos IP. Usar sempre com ritonavir no esquema (IP/r) e monitorar maior risco de toxicidade renal Pentamidina (IV): maior toxicidade (no coadministrar) Tobramicina: maior toxicidade (no coadministrar)

Zidovudina Acetaminofen: Maior risco de neutropenia e hepatotoxicidade (evitar coadministrao frequente ou em doses elevadas) cido valproico: nveis sricos de AZT (monitorar) Anfotericina B: maior risco de mielotoxicidade (monitorar) Claritromicina: reduz nveis sricos de AZT (considerar intervalo mnimo de duas horas) Clotrimoxazol: mielotoxicidade (monitorar) Dapsona: mielotoxicidade (monitorar) Doxorrubicina: reduz eccia e aumenta mielotoxicidade (evitar coadministrar) Estavudina: contraindicado uso concomitante (antagonismo) Fenitona: pode haver reduo de nveis sricos de ambas as drogas Fluconazol: risco de maior toxicidade de ambas as drogas Ganciclovir, valganciclovir, cidofovir, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina: mielotoxicidade (no associar) Interferon: maior mielotoxicidade (no associar) Metadona: aumenta nveis sricos de AZT (maior toxicidade) Probenecida: nveis sricos de AZT (monitorar ou evitar coadministrar). Ribavirina: inibe a fosforilao do AZT (no coadministrar).

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ANEXO 10
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Drogas que no devem ser usadas juntamente com antirretrovirais inibidores de protease (IP) ou inibidores de transcripatse reversa no anlogos de nucleosdios (ITRNN)
Medicamento (1) Bloqueador Cardaco do canal de clcio Agentes Anti-mico- Anti-hisredutores bacterianos tamnicos de lipdios (2) (7) Medicamentos gastrintestinais (7) Cisaprida

Inibidores de Protease Amprenavir Bepridil (8) e Fosemprenavir bAtazanavir Bepridil

(Nenhum)

Sinvastatina Lovastatina Sinvastatina Lovastatina

Rifampicina

Astemizol Terfenadina Astemizol Terfenadina

(Nenhum)

Rifampicina

Darunavir Indinavir

(Nenhum) (Nenhum)

(Nenhum)

Lopinavir + (Nenhum) Ritonavir Nelnavir (Nenhum) Ritonavir Bepridil

Saquinavir

(Nenhum)

Sinvastatina Lovastatina Amiodarona Sinvastatina Lovastatina Flecainida Sinvastatina Propafenona Lovastatina (Nenhum) Sinvastatina Lovastatina Amiodarona Sinvastatina Flecainida Lovastatina Propafenona Quinidina (Nenhum) Sinvastatina Lovastatina Flecainida Sinvastatina Propafenosa Lovastatina

Rifampicina Rifampicina Rifampicina (4) Rifampicina Rifampicina

Astemizol Terfenadina Astemizol Terfenadina Astemizol Terfenadina Astemizol Terfenadina Astemizol Terfenadina

Cisaprida Inibidores da bomba de prtons Cisaprida Cisaprida Cisaprida Cisaprida Cisaprida

Tipranavir

Bepridil

Rifampicina Rifampicina (3) Rifampicina

Astemizol Terfenadina Astemizol Terfenadina

Cisaprida

Cisaprida

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Inibidores de Transcriptase Reversa No anlogos de Nucleosdeos Medicamento NeurolptiPsicotrpicos Alcaloides Ervas (1) cos ergot (vasoconstritores) Amprenavir e Pimozida Midazolam (5) DihidroergotErva-de-SoFosemprenavir Triazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Atazanavir Pimozida Midazolam (5) DihidroergotErva-de-SoTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Darunavir Pimozida Midazolam (5) DihidroergotErva-de-SoTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Erva-de-SoIndinavir Pimozida Midazolam (5) DihidroergotTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Lopinavir + Pimozida Midazolam (5) DihidroergotErva-de-SoRitonavir Triazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Nelnavir Pimozida Midazolam (5) DihidroergotErva-de-SoTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Ritonavir Pimozida Midazolam (5) DihidroergotErva-de-SoTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina

Outros

Delavirdina Fluticasonal Contraceptivos orais

Fluticasonal Indinavir Irinotecan

Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Fluticasonal (9)

Atazanavir

Fluticasonal (9)

Voriconazol (com RTV = 400mg BID) Fluticonazol (9) Alfuzosin

82

DihidroergotErva-de-Soamina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Erva-de-SoTipranavir Pimozida Midazolam (5) DihidroergotTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Inibidores de Transcrptase Reversa No anlogos de Nucleosdeos Delavirdina (Nenhum) Alprazolam DihidroergotErva-de-SoMidazolam (5) amina (DHE 45) Joo Triazolam Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Erva-de-SoEfavirenz (Nenhum) Midazolam (5) DihidroergotTriazolam amina (DHE 45) Joo Ergotamina (6) (vrias formas) Ergonovina Metilergonovina Nevirapina (Nenhum) (Nenhum) (Nenhum) Erva-de-SoJoo Saquinavir

Pimozida

Midazolam (5) Triazolam

Fluticasonal (9)

Amprenavir Fosamprenavir Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Voriconazol

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ANEXO 11
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Fluxograma para o diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais


Amostra

Realizar teste rpido 1 (TR1)

Vlido? No Repetir teste rpido 1 (TR1) Sim Vlido?

Sim

Resultado reagente? No Amostra reagente para HIV

Sim

Realizar teste rpido 2 (TR2)

Sim

Vlido?

Sim

Resultado reagente?

Sim

Amostra reagente para HIV

No Repetir teste rpido 2 (TR2) Vlido? Sim

No

Colocar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

No

No

Colher uma amostra por puno venosa e submeter ao uxograma mnimo da diagnstica laboratorial da infeco pelo HIV.

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ANEXO 12
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Fluxograma mnimo para diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 anos

Colocar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco. Amostra Realizar teste 1 Sim Sim Sim Resultado no reagente? Resultado no reagente? Resultado reagente? Amostra indeterminada para HIV Realizou a Etapa II? Sim Amostra indeterminada para HIV Resultado reagente? No Resultado indeterminado

No

No

No

Etapa I

Amostra no reagente para HIV Colocar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Sim

Colocar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Realizar teste 2 Resultado reagente? Sim Amostra reagente para HIV Resultado no reagente? Sim

No

Etapa II

No

No

Resultado indeterminado Amostra indeterminada para HIV

Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o uxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no a HIV.

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ANEXO 13
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Hepatites virais
A imunoprolaxia contra a hepatite B est indicada em casos de violncia sexual nos quais ocorra exposio ao smen, sangue ou outros uidos corporais do agressor. A abordagem da condio sorolgica da mulher ou adolescente que sofre violncia sexual e a interpretao dos resultados encontram-se discriminadas no quadro abaixo. Cabe ressaltar que a deciso de iniciar a imunoprolaxia contra a hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao de exames complementares. Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a prolaxia dever ser administrada.

Quadro 6 Abordagem sorolgica da hepatite B HBsAg Anti-HBc IgM Diagnstico (+) (+) - Infeco aguda (h pelo menos 15 dias) (+) (-) - Infeco aguda precoce - (h menos de 15 dias) ou - Hepatite crnica

(-) (-)

(+) (-)

Infeco aguda Negativo ou no produz anti-corpo* *condio rara.

Conduta Repetir HbsAG e AntiHBc IgM em seis meses Realizar em 15 dias Anti-HBc IgM: (+)Infeco aguda. Repetir HbsAG e AntiHBc IgM em seis meses (-) Fazer Anti-HBc total se + indica infeco crnica Anti-HBs: (+) cura (-) doena crnica Repetir HbsAG e AntiHBc IgM em seis meses Vacinao e IGHAHB

Fonte: (BRASIL/MS, Hepatites Virais: O Brasil est atento, 2008)

Imunoprolaxia contra hepatite B


Mulheres imunizadas contra hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, considerando o intervalo de um a seis meses. Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas (Quadro 7). A dose da vacina, em micrograma ou mililitros, varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). O esquema completo de vacinao (trs doses) induz imunidade em 90 a 95% dos casos. As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB), Na dose de 0,06 ml/kg, IM, em stio de aplicao

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diferente da vacina. No caso do volume a ser administrado ultrapassar 5 ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada em at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora seja recomendada a aplicao nas primeiras 48 horas aps esse ato (Quadro 7). A vacina contra hepatite B deve ser aplicada no msculo deltoide, uma vez que a aplicao na regio gltea resulta em menor imunogenicidade. Desse modo, a administrao de IGHAHB est indicada para todas as mulheres no imunizadas em situao de violncia sexual, com esquema vacinal incompleto ou que desconhecem seu status vacinal. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a imunizao para a hepatite B, nem a oferta de IGHAHB. Em exposies a paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o acompanhamento da vtima. Como o perodo de incubao da hepatite C dura em mdia sete semanas (variando entre duas a 24 semanas) e mais de 75% dos casos agudos so assintomticos, necessria a investigao laboratorial para o diagnstico.

Momento de realizao dos testes:


a) Bioqumica (ALT): momento da exposio (D0), 45 dias aps a exposio (D45), 90 dias aps a exposio e 180 dias aps a exposio (D180). b) Sorologia (anti-HCV): momento da exposio (D0), 90 dias aps a exposio (D90) e 180 dias aps a exposio (D180). c) HCV-RNA (PCR qualitativo): recomenda-se realiz-lo no 90 dia aps a exposio, considerando a inexistncia de medidas prolticas, a exemplo de vacinas e imunoglobulinas, e diante de algumas evidncias de que o tratamento da infeco aguda com antivirais (Ex. interferon) poderia prevenir a evoluo da doena crnica.

Quadro 7 Imunoprolaxia da hepatite B Vacina Anti-Hepatite B Aplicar IM em deltoide 0, 1 e 6 meses aps a violncia sexual Imunizao ativa Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B 0,06 ml/Kg Dose nica Aplicar IM em glteo Imunizao ativa
Fonte: (CGPNI/SVS/MS 2006)

90

Informaes importantes
1. No devero receber a imunoprolaxia contra hepatite B:

y y

Mulheres, vtimas de violncia sexual, que apresentem exposio repetida ao mesmo agressor, situao frequente em casos de violncia sexual intrafamiliar;

Mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. 2. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie). 3. Como a imunizao contra hepatite est includa no calendrio vacinal para menores de 20 anos, dever ser considerada a administrao da vacina naqueles que no a receberam.

Transmisso vertical Em gestantes que sofrerem violncia sexual, na hiptese de transmisso da hepatite B ou C, devese considerar a possibilidade de transmisso vertical. O risco de transmisso da me para o lho baixo para hepatite C, exceto se existe coinfeco com o HIV e ausncia de medidas prolticas especicas. O aleitamento no est contraindicado, mas devem ser ponderados riscos e benefcios. Por outro lado, o risco de transmisso vertical do vrus B elevado, cerca de 90%. Nesses casos, deve-se proceder vacinao imediata (1 dose) da criana, associada IGHAHB, ambas administradas em grupos musculares separados e realizadas o mais precocemente possvel, nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Nessas condies, a proteo contra a transmisso no momento do parto de praticamente 100%. O esquema preconizado consiste em trs doses, com intervalo de 1 ms entre a primeira e a segunda doses e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Prematuros menores de 33 semanas ou 2.000 g devero receber uma dose extra com dois meses de idade (0,1, 2 e 6). O HBsAg pode ser detectado no leite materno de mes HBsAg positivas; no entanto, a amamentao no traz riscos adicionais para os recm-nascidos dessas mes, desde que estes tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina humana anti-hepatite B nas primeiras 12 horas de vida (PICKERING, 2000). Efeitos secundrios Os eventos adversos da imunoglobulina humana anti-hepatite B so raros e, quando ocorrem, incluem febre, dor no local da aplicao e, excepcionalmente, reaes alrgicas. No h registro de eventos adversos severos. A administrao da vacina e da imunoglobulina humana anti-hepatite B segura e bem tolerada pelas mulheres, em qualquer idade. Conduta quanto infeco Em caso de resultado positivo para a hepatite B ou C, tanto no momento inicial como nos exames no 3 ou 6 ms, a mulher deve ser encaminhada para avaliao mdica especializada. No quadro 8, encontra-se a interpretao dos exames sorolgicos para a hepatite B.

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Quadro 8 Interpretao dos marcadores para a hepatite B InterpreHBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBc tao IgM Fase de Pos Neg Neg Neg incubao Fase aguda Pos Pos Pos Pos Portador Pos Pos Neg Pos com replicao viral Portador Pos Neg Neg Pos sem replicao viral Provvel Neg Neg Neg Pos cicatriz sorolgica Imunidade Neg Neg Neg Pos aps a hepatite B Imunidade Neg Neg Neg Pos aps a hepatite B Imunidade Neg Neg Neg Pos aps vacina Ausncia Neg Neg Neg Neg de contato com HBV
Fonte: (BRASIL/MS, Hepatites Virais: O Brasil est atento, 2008)

Anti-HBe Neg Neg Neg

Anti-HBs Neg Neg Neg

Pos

Neg

Neg

Neg

Pos

Pos

Neg

Pos

Neg Neg

Pos Neg

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ANEXO 14
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Adeso ao tratamento com ARV


A adeso prolaxia antirretroviral um dos fatores principais na reduo do risco de transmisso da infeco pelo HIV. A no adeso ao esquema antirretroviral est diretamente relacionada ao risco de falha da prolaxia e do surgimento de cepas virais multirresistentes. O termo adeso deve ser observado dentro de um contexto em que a pessoa segue as orientaes da equipe de sade, entende e aceita a necessidade e os objetivos e utiliza os medicamentos prescritos (processo de responsabilidade compartilhada). Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como aspectos socioeconmicos, grau de escolaridade e qualidade do servio de sade. Quanto maior a interferncia dos antirretrovirais nas atividades cotidianas e mais incmodos os efeitos colaterais, menor a adeso prolaxia. A adeso tambm pode ser prejudicada se a comunicao e o vnculo entre a vtima de violncia sexual e o prossional de sade forem inadequados. Algumas das estratgias para garantir adeso adequada aos antirretrovirais incluem:

y identicar as rotinas dirias e, se possvel, coincidir a administrao dos medicamentos com atividades rotineiras (atentar para os horrios de atividades prossionais);
apesar de as refeies ocorrerem geralmente com horrios bem denidos, nem sempre funcionam como boa referncia para a ingesto dos medicamentos; isso se deve s restries ou s exigncias do esquema antirretroviral e aos hbitos alimentares variveis das pessoas; utilizar lembretes para administrao dos medicamentos antes da atividade de rotina selecionada a m de reduzir a possibilidade de esquecimento;

y y y

sugerir despertadores ou bipes para avisar o horrio da administrao dos medicamentos;

y elaborar, junto com a vtima de violncia sexual (ou responsvel, no caso de crianas) uma escala diria dos medicamentos, denindo horrios ou atividades relacionadas com a sua administrao; y y y
manter a pessoa em atendimento bem informada e esclarecer dvidas em toda consulta; sugerir que algum de conana possa acompanhar e apoiar a prolaxia, sempre que possvel;

planejar cuidados e modicaes na escala da administrao dos medicamentos em casos de viagens, mesmo que de curta durao. Torna-se fundamental, nesse processo, o esclarecimento precoce dos possveis efeitos adversos mais comuns relacionados ao esquema prescrito, bem como as formas de minimiz-los (medicamentos sintomticos, estratgias para manter bem-estar) durante a sua utilizao. extremamente importante considerar uma nova avaliao da vtima de violncia sexual na primeira semana aps o incio da prolaxia, durante a qual possvel rever a ocorrncia de efeitos adversos e reforar a necessidade de adeso para que a prolaxia seja tolerada at o m das quatro semanas. Independente das estratgias adotadas, a forma mais efetiva para garantir a adeso adequada conscientizar a pessoa sobre a necessidade da prolaxia, utilizando medidas prticas, fazendo ajustes necessrios e oferecendo permanente apoio.

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Aconselhamento
O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer relao de conana entre a vtima de violncia sexual e o prossional de sade, facilitando a superao da situao traumtica. O apoio emocional permite que a pessoa em atendimento entre em contato com a equipe de sade de maneira menos defensiva e possa iniciar o processo de elaborao do trauma. Tambm permite minimizar o dano emocional e aderir prolaxia prescrita. Nesse momento, imprescindvel que o prossional de sade disponha de tempo para ouvir a usuria e promova ambiente de conabilidade e empatia. Alm das medidas de aconselhamento especcas para a adeso aos antirretrovirais, o aconselhamento deve incluir outras questes:

y considerar os possveis impactos de um resultado positivo e identicar alternativas de apoio familiar e social;
no caso da investigao do HIV, reforar que os resultados iniciais, quando negativos, no so denitivos devido possibilidade de janela imunolgica e no dispensam a realizao de exames futuros nos perodos indicados (acompanhamento por seis meses, com retorno ambulatorial para coleta de novos exames) ;

y orientas as mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando a suspender o aleitamento durante a quimioprolaxia antirretroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos antirretrovirais (passagem pelo leite materno) e pelo o risco de transmisso vertical; y levar em considerao a possibilidade de uma infeco, devendo ser reforada a necessidade do uso do preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.

Interaes medicamentosas
O manejo da violncia sexual determina a utilizao de outros frmacos, alm dos ARV, devendo o prossional de sade estar atento a potenciais interaes medicamentosas. Em relao ao uso de metronidazol, pode ocorrer efeito antabuse devido formulao em soluo alcolica do ritonavir. Considerando que a gravidez decorrente de estupro um dos maiores temores das vtimas de violncia sexual, deve-se optar pela contracepo de emergncia com o levonorgestrel quando o ritonavir estiver incluso no esquema, j que esse antirretroviral reduz signicativamente os nveis sricos dos estrognios. Quando forem necessrios ajustes nas doses dos medicamentos, recomenda-se que sejam feitos por mdico experiente no manejo de antirretroviral. Medicamentos psicotrpicos como hipnticos, antidepressivos e anticonvulsivantes, muitas vezes indicados para a vtima, tm potencial interao com antirretrovirais. Os anexos 7, 8 e 9 apresentam as interaes entre ARV e outros medicamentos.

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Eventos adversos
A pessoa que inicia a prolaxia antirretroviral deve ser informada sobre a possibilidade de toxicidade medicamentosa e orientada para procurar atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos. Em geral, os sintomas so inespeccos e autolimitados, como efeitos gastrintestinais, cefaleia e fadiga. As alteraes laboratoriais so usualmente discretas, transitrias e pouco frequentes. Na presena de intolerncia medicamentosa, a paciente deve ser reavaliada para a adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da prolaxia, podendo ser utilizados medicamentos sintomticos, a exemplo dos antiemticos ou antidiarreicos. Nessa reavaliao, esquemas alternativos de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de se manter a prolaxia durante as quatro semanas.

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ANEXO 15
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Procedimentos de justicao e autorizao da interrupo da gravidez

Termo de consentimento livre e esclarecido: documento INDISPENSVEL para a realizao do procedimento. Deve constar a declarao da mulher e/ou de seu representante legal pela escolha da interrupo da gestao, ciente da possibilidade de manter a gestao at o seu trmino e das alternativas existentes nesse caso. Deve-se declarar conhecimento dos procedimentos mdicos que sero adotados, bem como dos desconfortos e riscos possveis para a sade, de formas de assistncia e acompanhamento posteriores. Deve constar que a mulher e/ou seu representante legal solicitam a interrupo da gestao e autorizam os prossionais de sade a realizar os procedimentos necessrios. Modelo: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INTERRUPO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLNCIA SEXUAL Por meio deste instrumento eu, , documento de identicao tipo ,n registro hospitalar n e/ou meu representante legal/responsvel documento de identicao tipo n , em conformidade com o Artigo 128, inciso II do Cdigo Penal Brasileiro, exero o direito de escolha pela interrupo da gestao de forma livre, consciente e informada. Declaro que estou informada da possibilidade de manter a gestao at o seu trmino, sendome garantido os cuidados de pr-natal e parto, apropriados para a situao; e das alternativas aps o nascimento, que incluem a escolha de permanecer com a criana e inseri-la na famlia, ou de proceder com os mecanismos legais de doao. Declaro, estar esclarecida dos procedimentos mdicos que sero adotados durante a realizao da interveno (abortamento previsto em Lei), bem como dos desconfortos e riscos possveis sade, as formas de assistncia e acompanhamentos posteriores e os prossionais responsveis Declaro, que me garantido o direito ao sigilo das informaes prestadas, exceto em caso de requisio judicial . Declaro, outrossim, que aps convenientemente esclarecida pelos prossionais de sade e ter entendido o que me foi explicado, solicito de forma livre e esclarecida a interrupo da gestao atual decorrente de violncia sexual, e autorizo a equipe do Hospital aos procedimentos necessrios. Local e data:

Nome, identicao e assinatura.

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Testemunha Nome, identicao e assinatura

Testemunha Nome, identicao e assinatura

y Termo de responsabilidade assinado pela mulher e/ou pelo seu representante legal, por meio dele declaram que as informaes prestadas para a equipe de sade correspondem legtima expresso da verdade. Deve constar que os(as) declarantes esto cientes das consequncias dos crimes de falsidade ideolgica e de aborto previstos pelos artigos 299 e 214 do CPB respectivamente, assumindo a responsabilidade, caso as informaes prestadas no correspondam verdade.
Modelo: TERMO DE RESPONSABILIDADE Por meio deste instrumento, eu , portadora do documento de identicao tipo , n , ou legalmente representada por , portador(a) do documento de identicao tipo , n , assumo a responsabilidade penal decorrente da prtica dos crimes de falsidade ideolgica e de aborto, previstos nos artigos 299 e 124 do Cdigo Penal Brasileiro, caso as informaes por mim prestadas ao servio de atendimento s vtimas de violncia sexual do Hospital NO correspondam legtima expresso da verdade. Local e Data:

Nome, identicao e assinatura.

y Termo de relato circunstanciado: a mulher e/ou seu representante legal devem descrever as circunstncias da violncia sexual sofrida que resultaram na gravidez. Sobre a violncia sexual, devem constar a data, o horrio aproximado, o local e a descrio detalhada do ocorrido. Quanto ao autor da violncia, deve-se especicar o nmero de envolvidos, se conhecido, a idade aparente, a raa, a cor dos cabelos, os trajes, sinais particulares, eventual grau de parentesco; necessrio ser especicado se o agressor apresentava sinais de uso de lcool ou de drogas ilcitas. Deve-se acrescentar se o crime foi ocasionalmente testemunhado por alguma pessoa. Acrescenta-se um parecer tcnico, assinado pelo mdico, atestando a compatibilidade da idade gestacional com a data da violncia sexual alegada, afastando-se a hiptese da gravidez decorrente de outra circunstncia diferente da violncia sexual.
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Modelo:

TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO Eu, , brasileira, anos, portadora do documento de identicao tipo , n ,declaro que, no dia do ms do ano de , s , no endereo (ou proximidades indicar ponto de referncia) , bairro , cidade , fui vtima de crime de violncia sexual, nas seguintes circunstncias:

Em caso de agressor(s) desconhecido(os) Declaro ainda que fui agredida e violentada sexualmente por homem(s) de aproximadamente anos, raa/cor cabelos , trajando (cala, camisa, camisetas, tnis e outros), outras informaes (alcoolizado, drogado, condutor do veculo/ tipo etc.). O crime foi presenciado por (se houver testemunha) Em caso de agressor (a)(s) conhecido (a)(s) Declaro ainda que fui agredida e violentada sexualmente por (informao opcional) , sendo meu/minha (indicar grau de parentesco ou de relacionamento social e afetivo), com anos de idade e que no momento do crime encontrava-se/ ou no (alcoolizado, drogado) O crime foi presenciado por (se houver testemunha) o que tenho/ temos a relatar. Local e data:

Nome, identicao e assinatura

TESTEMUNHAS

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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Prossional de sade Nome, identicao e assinatura

Prossional de sade Nome, identicao e assinatura

PARECER TCNICO Em face da anlise dos resultados dos exames fsico geral, ginecolgico, de ultrassonograa obsttrica e demais documentos anexados ao pronturio hospitalar n da paciente , documento tipo n ;manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e a da data da violncia sexual alegada. Local e data:

Mdico (assinatura e carimbo)

y Termo de aprovao de procedimento de interrupo da gravidez: rmado pela equipe multiprossional e pelo diretor ou responsvel pela instituio. Todos os termos, devidamente assinados, devem ser anexados ao pronturio hospitalar e a cpia de cada um deve ser entregue para a mulher e/ou seu representante legal. Os casos que no recebam aprovao devem ter os motivos justicados e cuidadosamente registrados no pronturio hospitalar.

Modelo: TERMO DE APROVAO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO Nesta data, a equipe de sade multidisciplinar do Servio de do Hospital avaliou o pedido de interrupo de gestao, fundamentado na declarao de violncia sexual apresentada pela usuria , portadora do documento de identicao tipo , n , registro hospitalar n com semanas de gestao. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128, inciso II, do Cdigo Penal, sem a presena de indicadores de falsa ale102

gao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a concluso do parecer tcnico, a solicitao de interrupo de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante legal. Local e data: Responsveis pela aprovao Equipe multiprossional:

Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura

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ANEXO 16
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Fluxograma de atendimento mulher vtima de violncia fsica


Mulher vtima de violncia fsica Ambulatrio Equipe de referncia Atendimento mdico/ enfermagem Trauma osseo? Trauma neurolgico? Encaminhar a centro cirurgico Necessidade de internao? Tratamento cirurgico? Encaminhar unidades de referncia em traumatologia e neurologia

Pronto atendimento ACCR

Sim

Sim

Sim

No

Pronto atendimento

Sim

No

Unidade de internao

Equipe de referncia Encaminhamento internos Encaminhamento externos

Centro de referncia FCA. Clotilde Centro terapias complementares Casa Abrigo Delegacia da Mulher Clnicas integrativas Adolescente? Idosa? Sim Sim Conselho Tutelar rgo de Defesa da Idosa CRASS

Mulher encaminhada ao territrio de origem

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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ANEXO 17
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Fluxograma de atendimento mulher vtima de violncia psicolgica e moral

Pronto atendimento ACCR

Mulher vtima de violncia psicolgica e moral Ambulatrio Equipe de referncia

Encaminhamento internos

Encaminhamento externos

Centro de referncia FCA. Clotilde Centro terapias complementares Casa Abrigo Delegacia da Mulher Clnicas integrativas Adolescente? Idosa? Sim Sim Conselho Tutelar rgo de Defesa da Idosa CRASS

Mulher encaminhada ao territrio de origem

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

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