ORIGINAL FAB: EVALUACIN DE FUNCIONES FRONTALES

FAB: aplicacin preliminar espaola de la batera neuropsicolgica de evaluacin de funciones frontales a 11 grupos de pacientes
A. Rodrguez-del lamo a,c, M.J. Cataln-Alonso b, L. Carrasco-Marn c
FAB: A PRELIMINAR SPANISH APPLICATION OF THE FRONTAL ASSESSMENT BATTERY TO 11 GROUPS OF PATIENTS. Summary. Introduction. We consider in this paper the applicability of the FAB in Spain, a battery at bedside devised to assess frontal lobe function and able to identify a dysexecutive syndrome, which takes few minutes to administer, and useful for neuropsychological diagnosis in diseases involving frontal lobe dysfunctions. Patients and methods. We study dual application of FAB and Folsteins MMSE to 195 subjects belonging to 11 subgroups (controls, neurodegenerative disorders and psychiatric conditions), and they were related to: cortical/subcortical normality, cortical/subcortical cognitive impairment, or cortical/ subcortical dementia. Statistics: mean, standard deviation, U-test (p< 0.05) and Pearsons correlation index. Conclusions. Data suggest FAB reflects in Spanish environment the reality of frontosubcortical deterioration in studied groups. FAB and MMSE showed a variable grade of positive lineal correlation in different diseases. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8] Key words. Assessment. Cognitive impairment. Dementia. Frontal lobes. Neuropsychology. Subcortical.

INTRODUCCIN Son mltiples las patologas, neurolgicas y de diversa naturaleza, que pueden afectar a las funciones del lbulo frontal [1,2]: ictus, traumatismos craneoenceflicos, neoplasias, viriasis, ablaciones quirrgicas, enfermedades neurodegenerativas y ciertos subtipos de patologas psiquitricas. Las alteraciones que pueden surgir tras una lesin del lbulo frontal son muy variadas [3]: cognitivas (con especial mencin del sndrome disejecutivo), emocionales, nmicas, motoras, de personalidad y de conducta. Tal pluralidad de sntomas encuentra su fundamento en las mltiples funciones integrativas superiores que cumple este lbulo y en la complejidad de sus asociaciones con otras zonas cerebrales corticales y subcorticales. Los sntomas dependientes de alteraciones lobulares no estn representadas nicamente en las demencias de patrn cortical (el prototipo sera la enfermedad de Alzheimer), ya que se ha demostrado que los signos de frontalidad estn bien representados en las demencias de patrn subcortical [4], cuyo prototipo bien puede ser la enfermedad de Parkinson. En la tabla I se comparan sintticamente ambos tipos de demencia [5] cuyos sntomas diferiran en teora, aunque la prctica clnica muestra con frecuencia cuadros mixtos y de transicin. Para el primer tipo de trastornos de las funciones cognitivas hay test breves y bateras extensas adecuadamente ideados para la prctica clnica diaria y con buenos baremos, con puntos de corte que sugieren la presencia de normalidad, deterioro cognitivo o una franca demencia [6]. Sin embargo, en las demencias subcorticales (con mas propiedad, frontosubcorticales), son ms escasas las pruebas neuropsicolgicas especficas con puntos de corte precisos, y raramente se encuentran sistematizadas en bateras con adecuados estudios normativos de fiabilidad y validez para estas enferme-

dades [7-9]. Por lo tanto, uno de los objetivos de la neuropsicologa actual es lograr una evaluacin precisa y operativa de los dficit cognitivos propios de los trastornos frontosubcorticales, pues es decisiva para la valoracin de diferentes enfermedades neurodegenerativas [10] con implicacin frontal como parlisis supranuclear progresiva, degeneracin nigroestriada, atrofia olivopontocerebelosa, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington y degeneraciones frontotemporales y, asimismo, para enfermedades encuadradas dentro de la psiquiatra pero cada vez con mayor trasfondo neurolgico como trastorno obsesivocompulsivo, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, ciertos trastornos esquizofrnicos, algunas psicopatas o trastornos disociales de personalidad, etc. [2]. Esta investigacin ha tenido dos objetivos: Realizacin de un estudio preliminar en una subpoblacin espaola del uso del test neuropsicolgico FAB (del ingls, frontal assessment battery), que evala las funciones de los lbulos frontales y. en especial. el sndrome ejecutivo. No tratamos de desarrollar en el presente trabajo la adaptacin, el baremo, la fiabilidad y la validez de esta batera, sino realizar un muestreo previo del funcionamiento de dicho instrumento en un grupo amplio de sujetos con diferentes patologas neurolgicas y neuropsiquitricas y sin ellas. Comparar los resultados alcanzados en el FAB y en el MMSE (minimental state examination) dentro de las diferentes entidades clnicas, sometiendo a estos grupos de estudio a la evaluacin del deterioro cognitivo o la demencia (diferenciando tipo cortical y frontosubcortical) a travs de ambas pruebas, que presentan una rpida aplicacin, fcil entrenamiento, ausencia de aparatos sofisticados y correccin sin mucho margen de subjetividad.
PACIENTES Y MTODOS Descripcin de los instrumentos Dos son los tests utilizados en el estudio: FAB. Segn indican Dubois et al [11], consiste en una exploracin de las funciones propias de los lbulos frontales a travs de seis subtest: semejanzas (formacin de conceptos), fluidez verbal (flexibilidad mental), series motoras (programacin), interferencia (realizacin de instrucciones conflictivas), control (inhibicin de respuestas) y autonoma (independencia

Recibido: 17.07.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 02.01.03.

a Consulta de Neuropsicologa. Clnica Sierra. Guadarrama. b Servicio de Neurologa. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clnico San Carlos. c rea de Clnica y Formacin. Asociacin Parkinson Madrid. Madrid, Espaa.

Correspondencia: Dr. Alfredo Rodrguez del lamo. Apartado de Correos 64. E-28460 Los Molinos (Madrid). E-mail: alfredodelalamo@navegalia.com 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Comparacin entre tpicos de las demencias corticales y frontosubcorticales. Elaboracin propia, basado en Aguera-Ortiz (1999) [23]. Cortical Enfermedad Deterioro Empeora noche Memoria Orientacin Conocimiento Ejecucin Lenguaje Habla Clculo Cogniciones Sntomas psicticos Afecto Personalidad Postura Marcha Movimientos Coordinacin Crtex Ganglios basales Neurotransmisor Mortal a medio plazo Test rpido Alzheimer Ms homogneo S Olvidos, amnesia Desorientacin Agnosia Apraxia Afasia Normal inicial Errores Deterioradas Por enfermedad Normal-ansioso Normal-inapropiado Normal Normal Normales Normal inicial Afectado Poco afectados Acetilcolina S MMSE Subcortical Parkinson No proporcionado No Difcil acceso Orientado Bradipsiquia Disejecucin Normal Disartria Lentificado Pobre uso Por medicacin Depresivo Aptica Inclinada Alterada Lentos Afectada precoz Afectacin variable Afectados Dopamina, GABA No FAB

Tabla II. Resultados de las medias (X), desviaciones tpicas (DT) y nmero de sujetos (N) de los 11 grupos en el FAB y en el MMSE. FAB X CTR ANC EA EP AMS PSP CLD EH TOC ANS DEP 17,6 16,1 11,2 15,4 12,0 9,0 7 ,9 10,0 13,7 16,9 12,1 DT 0,51 1,05 1,91 1,59 1,55 1,18 1,85 2,01 1,54 0,96 4,03 X 29,3 25,3 15,4 28,4 26,8 22,0 16,9 26,6 27 ,7 28,2 23,8 MMSE DT 0,72 1,06 1,41 1,05 1,42 0,89 1,80 1,05 1,63 1,23 2,33 N 21 26 20 22 16 11 13 15 14 17 20

CTR: adultos control; ANC: ancianos no deteriorados; EA: enfermedad de Alzheimer; EP: enfermedad de Parkinson; AMS: atrofias multisistmicas; PSP: parlisis supranuclear progresiva; EH: corea de Huntington; CLD: cuerpos de Lewy difusos; TOC: trastorno obsesivocompulsivo; ANS: trastorno por ansiedad; DEP: depresin.

Tabla III. Significacin de las comparaciones de las puntuaciones del FAB obtenidas por cada grupo, segn la prueba U de Mann-Whitney, para p< 0,05. ANC CTR ANC EA EP AMS PSP 5,0 a EA 5,6 a 5,7 a EP AMS PSP 4,8 a 4,8 a 2,9 a 4,6 a 3,8 a CLD 5,0 a 5,1 a 1,0 4,9 a 4,1 a 1,8 EH 5,2 a 5,4 a 2,3 a 5,1 a 2,8 a 1,9 2,7 a TOC ANS DEP

4,3 a 5,3 a 1,6 5,3 a

5,1 a 2,4 a 4,8 a 4,1 a 2,8 a 3,1 a 3,1 a 5,2 a 0,8 2,7 a 3,0 a 2,6 a 2,8 a 4,9 a 0,9 4,2 a 4,5 a 2,2 a 4,3 a 4,7 a 3,0 a 4,1 a 4,9 a 1,3 4,5 a 0,9 3,8 a

5,1 a 3,9 a 4,7 a

del medio exterior). Cada subtest se valora de 0 a 3 puntos y, por lo tanto, la puntuacin mxima es de 18 puntos. El punto de corte para el dficit frontosubcortical lo localizamos en 16-15, y el punto de corte para la demencia frontosubcortical, en 13-12. MMSE de Folstein [12]. Es til para la exploracin de las funciones cognitivas involucradas y relevantes en el deterioro mental propio de las demencias tipo Alzheimer. Poblacin de estudio Se han aplicado ambas pruebas a un total de 195 sujetos que pertenecen a 11 grupos nosolgicos: adultos control (CTR), ancianos sin franco deterioro cognitivo o demencia (ANC), enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson idioptica (EP), atrofias multisistmicas, sobre todo degeneracin nigroestriada (AMS), parlisis supranuclear progresiva (PSP), enfermedad de cuerpos de Lewy difusos (CLD), corea de Huntington (EH), trastorno obsesivocompulsivo (TOC), trastorno por ansiedad (ANS) y depresin mayor (DEP). Los sujetos provienen de varias fuentes de reclutamiento: residencias, clnicas privadas, centros de salud, hospitales y asociaciones de enfermos, principalmente de la Comunidad de Madrid y el Pas Vasco, aunque no de forma exclusiva. Se control el sexo de la poblacin para que resultase afn a la poblacin reflejada en los estudios epidemiolgicos en neurologa. La proporcin general de varones y mujeres result ser de 55:45, excepto para los enfermos de Alzheimer y los ancianos no deteriorados, en los que la proporcin se invierte.

CLD EH TOC ANS

a

Significacin con p< 0,05.

No se control la edad, excepto para excluir casos atpicos; por ejemplo, no se incluy caso alguno de enfermedad de Parkinson juvenil, porque no se enmarca dentro de las caractersticas comunes de esta enfermedad. En general, los enfermos tendan a encontrarse en la fase medias o media-avanzada de su mal; estn poco representados los pacientes iniciales (recin diagnosticados) y los muy graves o terminales. Tampoco se control la variable de nivel socioeconmico y educativo, excepto para excluir a analfabetos y personas de muy bajo nivel cultural, ya que se conoce la dificultad de discriminar psicomtricamente los sujetos demenciados en estos dos subgrupos poblacionales. Por razones prcticas, no se consideraron candidatos quienes presentaban notoria afasia o mutismo. No se incluy paciente alguno con sntomas yatrognicos inducidos por la medicacin (ya fuesen de la serie psictica o de la confusional) tres meses antes de la toma de los tests.

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Tabla IV. ndice de correlacin R de Pearson entre las puntuaciones de cada grupo obtenidas en el FAB y el MMSE. Valor R

Tabla V. Nivel de afectacin cognitiva de los 11 grupos. Cortical CTR Normal Dficit Demencia amplia Normal Normal bajo Dficit Demencia Normal bajo Normal Normal Dficit leve Frontosubcortical Normal Dficit Demencia Dficit Dficit amplio Demencia Demencia Demencia Dficit Normal Dficit amplio

CTR ANC EA EP AMS PSP CLD EH TOC ANS DEP Total

0,866 ANC 0,908 EA 0,653 EP 0,817 AMS 0,483 PSP 0,108 CLD 0,148 EH 0,786 TOC 0,026 ANS 0,062 DEP 0,282 0,559

Anlisis de datos Los datos en bruto (puntuacin de cada sujeto en cada subtest y puntuacin total de cada sujeto en cada uno de los test FAB y MMSE) se procesaron en la Escuela Superior de Ingenieros de Telecomunicaciones de Madrid. De cada protocolo se obtuvieron cuatro estadsticos o contrastes, los cuales se analizan en este trabajo: la media (X) de cada uno de los 11 grupos en sendos test (FAB y MMSE), as como su desviacin tpica (DT). Se compararon para el FAB los 11 grupos entre s para una significacin de p< 0,05, segn las pruebas U de Mann-Whitney, y finalmente se analiz la correlacin de las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE en cada grupo segn la prueba R de Pearson. RESULTADOS La tabla II muestra las medias y las desviaciones tpicas de los grupos obtenidas en el FAB y el MMSE. Respecto al FAB, las puntuaciones medias que se hallan dentro de la normalidad son las de los grupos control (X= 17,6), ancianos no deteriorados (X= 16,1) y pacientes con cuadro de ansiedad (X= 16,9). Las puntuaciones dentro de dficit cognitivo que revelan esta prueba se encuentran en los enfermos de Parkinson (X= 15,4), pacientes con atrofias multisistmicas (X= 12,0), pacientes obsesivocompulsivos graves (X= 13,7) y pacientes con depresin (X= 12,1). Las puntuaciones dentro de la demencia de patrn frontal son las de los enfermos de Alzheimer (X= 11,2), parlisis supranuclear progresiva (X= 9,0), enfermedad de cuerpos de Lewy difusos (X= 7,9) y enfermos de Huntington (X= 10,0). Respecto al MMSE, las puntuaciones medias dentro de la normalidad son las de los grupos control (X= 29,3), enfermos de Parkinson (X= 28,4), atrofias multisistmicas (X= 26,8), enfermos de Huntington (X= 26,6), pacientes obsesivocompulsivos (X= 27,7) y pacientes ansiosos (X= 28,2). Las puntuaciones dentro de este tipo de dficit cognitivo son las de los ancianos no deteriorados (X= 25,3), los pacientes con parlisis supranuclear progresiva (X= 22,0) y enfermos con depresin mayor (X= 23,8). Las puntuaciones dentro de la demencia cortical son las de enfermos de Alzheimer (X= 15,4) y enfermos con cuerpos de Lewy difusos (X= 16,9). Al estudiar las diferencias estadsticamente significativas de las puntuaciones medias obtenidas por los 11 grupos en la batera FAB, las pruebas U con p< 0,05 realizadas alcanzan casi todas la significacin, como indica la tabla III, al ser mayores que el valor 1,96 o menores que el valor 1,96. nicamente no alcanzan tal significacin (sus medias son estadsticamente iguales) el grupo de ancianos comparado con el grupo de enfermos de Parkinson (ANC/EP= 1,6), el grupo de enfermos de Alzheimer con el de enfermos de cuerpos de Lewy difusos (EA/CLD= 1,0) y con el de pacientes con depre-

sin (EA/DEP= 0,8), los pacientes de atrofias multisistmicas con los pacientes deprimidos (EA/DEP= 0,9), el grupo de enfermos de parlisis supranuclear progresiva con los pacientes de cuerpos de Lewy difusos (PSP/CLD= 1,8) y con el de enfermos de Huntington (PSP/EH= 1,90), los pacientes con corea de Huntington con el grupo de pacientes con depresin (EH/DEP= 1,3) y, finalmente, el grupo de pacientes obsesivocompulsivos con el de pacientes con depresin (TOC/DEP= 0,9). Las correlaciones R de Pearson obtenidas entre las puntuaciones de los tests FAB y MMSE de los sujetos de cada grupo fueron las siguientes (tabla IV): grupo control, 0,77; ancianos, 0,91; enfermedad de Alzheimer, 0,65; enfermedad de Parkinson, 0,92; atrofias multisistmicas, 0,48; parlisis supranuclear progresiva, 0,11; enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, 0,15; corea de Huntington, 0,89; obsesivocompulsivos, 0,03; ansiosos, 0,06, y deprimidos, 0.03; total, 0,56.

DISCUSIN Las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE parecen corresponderse en un grado notable con el tipo (cortical y frontosubcortical) y gravedad del dficit previsto en los 11 grupos estudiados, segn los conocimientos actuales que la neuropsicologa posee de dichas patologas [13]. Una sntesis del grado de afectacin cognitiva que muestran los 11 grupos de estudio segn nuestros resultados aparece en la tabla V. Por ejemplo, los enfermos de parlisis supranuclear progresiva y los enfermos de corea de Huntington obtienen peor puntuacin en el FAB que en el MMSE con la indicacin de demencia subcortical [14-16], la enfermedad de Parkinson idioptica obtiene unos resultados que indican ligera afectacin frontal sin demencia [17,18], la enfermedad de cuerpos de Lewy obtiene tan bajos resultados en uno como en otro test (demencia mixta) [19], los ancianos no deteriorados obtienen puntuaciones bajas pero sin atravesar el lmite inferior crtico en sendas pruebas (deterioro benigno cognitivo sin llegar a demencia), los pacientes obsesivocompulsivos graves parecen denotar dficit cognitivo frontal, y ninguno de los pacientes con trastorno por ansiedad ni los adultos controles obtienen puntuaciones patolgicas en el FAB ni en el MMSE. Esta serie de hechos constituye un dato a favor de la validez de criterio del FAB [20]. Los resultados atpicos obtenidos por el grupo de depresin mayor exigiran un detallado anlisis que excede el marco del presente trabajo.

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En este estudio, aparece una correlacin global lineal moderada positiva entre el FAB y el MMSE, por lo que no se les puede considerar totalmente independientes lo cual constituye la tnica en las pruebas neuropsicolgicas [21,22]. Dicha correlacin es alta en los sujetos normales (controles y ancianos) y en una enfermedad neurolgica (enfermedad de Parkinson). Casi todas las enfermedades neurolgicas muestran una correlacin media (corea de Huntington, enfermedad de Alzheimer, atrofias multisistmicas) o baja (enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, parlisis supranuclear progresiva). Las patologas psiquitricas ofrecen nulas correlaciones entre ambos test (pacientes obsesivocompulsivos, pacientes ansiosos). Dado el escaso nmero de pacientes de cada grupo, la interpretacin no es fcil ni segura.

En conclusin, el FAB parece cubrir buena parte de los requisitos para convertirse en un aceptable complemento del MMSE en la tarea de evaluar a los pacientes neurolgicos con posible afectacin neuropsicolgica en alguno de los dos grandes patrones de demencia: cortical y frontosubcortical. Ambas pruebas son de rpido aprendizaje y aplicacin (menos de 10 minutos para el clnico experimentado), no necesitan voluminosos o complejos complementos para la evaluacin, son de fcil correccin, con puntos de corte suficientemente bien establecidos, tiles para colaborar en el diagnstico de normalidad, dficit o demencia, y no suelen provocar rechazo en los probandos. Los resultados de la aplicacin conjunta del FAB y del MMSE en 11 subgrupos de sujetos normales, neurolgicos y psiquitricos parecen representar suficientemente la realidad neuropsicolgica y clnica de tales grupos.

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FAB: APLICACIN PRELIMINAR ESPAOLA DE LA BATERA NEUROPSICOLGICA DE EVALUACIN DE FUNCIONES FRONTALES A 11 GRUPOS DE PACIENTES Resumen. Introduccin. En este trabajo se realiza, por primera vez, una valoracin preliminar sobre el funcionamiento en el mbito espaol de la FAB (frontal assessment battery), una batera desarrollada para evaluar las funciones del lbulo frontal e identificar, en especial, el sndrome disejecutivo. Lleva pocos minutos pasar dicha prueba, til para el diagnstico neuropsicolgico de las patologas que conllevan trastornos del lbulo frontal. Pacientes y mtodos. Se estudiaron los resultados, tanto del FAB como del MMSE de Folstein, de 195 sujetos, pertenecientes a 11 grupos (controles, enfermedades neurodegenerativas y patologas psiquitricas), y se clasificaron en las siguientes categoras: normalidad cortical/subcortical, deterioro cognitivo de tipo cortical/subcortical o demencia cortical/subcortical. Estadsticos usados: media, desviacin tpica, prueba U (p< 0,05), e ndice R de correlacin de Pearson. Conclusiones. Los resultados del FAB en esta aplicacin espaola representan, suficientemente, la realidad neuropsicolgica y clnica de la afectacin frontosubcortical de tales grupos. El FAB y el MMSE mostraron una correlacin lineal variable y positiva entre sus puntuaciones, en funcin de las diferentes enfermedades. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8] Palabras clave. Dficit cognitivo. Demencia. Evaluacin. Lbulos frontales. Neuropsicologa. Subcortical.

FAB: APLICAAO PRELIMINAR ESPANHOLA DA BATERIA NEUROPSICOLOGICA DA EVALUAAO DAS FUNCIOS FRONTAIS EM 11 GRUPOS DA DOENTES Resumo. Introduao. En este trabalho se faz por primeira vez uma valoraao preliminar sobre a funcionalidade no ambito espanhol de FAB (frontal assessment battery), uma bateria desarrolhada para evaluar as funcios do lobulo frontalto e endentificar en especial os sindrome disexecutivo. Leva poucos minutos facer desta prova, es util para o diagnostico en aquelas patologias que conlevan alteraoes frontais. Doentes e metodos. Se estudaron os resultados de fazer FAB tanto como o MMSE de Folstein a 195 utentes probandos, pertecen a 11 grupos (contros, doenas neurodegenerativas e patologias psiquiatricas), e se clasificasao nas categorias da normalidade cortical/ subcortical, deteriorao cognitiva da tipo cortical/subcortical ou demena cortical/subcortical. Estadisticas: meia, desviaao, prova U (p< 0,05) e correlaao R de Pearson. Concluso. Os resultados da FAB en esta aplicaao espanhola representan suficiente-mente a realidade neuropsicologica e clinica da afectaao frontosubcortical de tais grupos. O FAB e o MMSE mostraram uma correlaao liniae variable e positiva entre as suas puntuacios, en funao das diferentes doenas. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8] Palavras chave. Deficit cognitivo. Demena. Evaluaao. Lobulos frontais. Neuropsicologa. Subcortical.

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