ATENCIN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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CUADRO DE APROBACIN: ELABORADO POR Eric Espitia MD REVISADO POR Sal Rugeles MD APROBADO POR

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUA DE PRCTICA CLNICA El propsito de esta gua es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional. Las guas estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA: ABDOMEN AGUDO CDIGO CIE-10: R10.0. DEPARTAMENTO (S) DEPARTAMENTO DE CIRUGIA AUTORES: ERIC ESPITIA MD

DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA (Incluya la descripcin del problema ) Es la condicin clnica que obliga al paciente a consultar al servicio de urgencias, caracterizada por la presencia de dolor abdominal, generalmente de rpido inicio comprometiendo el estado general del paciente, obligando al grupo mdico a un pronto diagnstico y a un tratamiento temprano, dado que la rpida evolucin de este cuadro clnico puede hacerse hacia a un desenlace deletreo para el paciente. Cabe anotar que el dolor abdominal agudo puede presentarse como una manifestacin de una patologa de reciente comienzo, como una exacerbacin de problemas crnicos tales como la insuficiencia vascular, alteraciones metablicas, o desordenes del colgeno entre otras. Para una mejor aplicacin, la presente gua se encuentra diseada para el abordaje del paciente adulto con abdomen agudo no traumtico.

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PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) Siendo el dolor abdominal uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias en el mundo, en nuestro pas las estadsticas muestran que cerca del 15% de todas estas consultas corresponden a dolor abdominal. Por tal razn un pronto diagnstico y un tratamiento temprano podrn favorecer unos adecuados desenlaces. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genticos, demogrficos) El trmino de abdomen Agudo no traumtico abarca un gran nmero de entidades clnicas que dependiendo del rgano comprometido y de acuerdo a la complejidad pueden manifestarse de diferentes formas. La adecuada compresin de las variables anatmicas, fisiolgicas, y patolgicas, le permite al mdico, la formulacin de las diferentes posibilidades diagnosticas de las patologas intrabdominales que pueden llegar a cursar con abdomen agudo. Sin embargo es de gran importancia tener presente que existen causas no quirrgicas (tabla 1) que pueden simular un cuadro de dolor abdominal agudo. Es aqu donde el manejo interdisciplinario del paciente juega un papel fundamental. Tabla 1. Entidades no quirrgicas Agudo Enfermedad Acido Pptica Nefrolitiasis Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Infeccin Urinaria Porfiria Hipercalcemia Hepatopata Congestiva Embolismo Pulmonar Pielonefritis Patologa Esofgica. Hematomas Retroperitoneales que pueden manifestarse con Abdomen

Pericarditis Gastroenteritis Proctocolitis Cetoacidosis Diabtica Uremia Neumona Herpes Zoster Hepatitis Pancreatitis Infarto Agudo del Miocrdio Enfermedades

5. FACTORES DE RIESGO. No existen factores de riesgo para desarrollar Abdomen Agudo, Sin embargo, existen factores pronsticos tales como la edad avanzada, la inmuno-supresin, el embarazo, shock, uso de esteroides, desnutricin, diabetes mellitus, enfermedad arterial los cuales incrementan los riesgos de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. CUADRO CLNICO El abordaje del paciente con presencia de dolor abdominal implica por parte del mdico una buena comprensin de la anatoma, fisiologa y patologa de los rganos intrabdominales. Es de suma importancia en el proceso diagnstico, la forma como el paciente describa las caractersticas del dolor abdominal. Es claro que la innervacin abdominal permite generar diferentes tipos de dolor y es la

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sospecha clnica sumada a una excelente historia clnica y examen fsico en donde el hallazgo de irritacin peritoneal debe ser considerado de gran importancia al momento de hacer el diagnstico de abdomen agudo. En un porcentaje importante de pacientes, el cuadro clnico de abdomen agudo va a ser de inicio rpido, sbito, y podr asociarse a sntomas tales como nauseas, vomito, fiebre, anorexia, distensin abdominal, cambios del hbito intestinal, diarrea, constipacin, ictericia, sangrado digestivo alto o bajo, inestabilidad hemodinmica y compromiso general del paciente CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico en el paciente con abdomen agudo es eminentemente clnico de acuerdo a criterito del Cirujano General. El xito radica en la realizacin de una historia clnica completa, complementada con un examen fsico exhaustivo. Esto le permitir al cirujano disear la estrategia diagnstica y teraputica, basado en la estabilidad hemodinmica del paciente y en la comorbilidad asociada. Dependiendo de la sospecha clnica y la estabilidad del paciente, el mdico tendr la oportunidad de apoyarse en exmenes paraclnicos o imgenes diagnsticas tales como radiografas de trax, abdomen, ecografa abdominal y tomografa abdominal o de realizar una Laparoscopia Exploradora. Cada uno de ellos se determina de acuerdo al criterio del mdico tratante. CRITERIOS DE SEVERIDAD No existen criterios de severidad en pacientes con abdomen agudo. La severidad estar determinada por la patologa de base. COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL Dado que parte de la definicin del trmino de Abdomen Agudo involucra mltiples causas, el compromiso del estado general del paciente y las complicaciones se encontrarn relacionadas con la patologa desencadenante. Sin embargo la condicin crtica del paciente eleva las probabilidades de morbi mortalidad en este tipo de pacientes, en especial los que cursan con patologas asociadas y son de edad avanzada. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES De acuerdo a la ubicacin del dolor abdominal, los sntomas referidos por el paciente, y el examen fsico, el mdico tendr un importante nmero de diagnsticos diferenciales ante un paciente con abdomen agudo. A continuacin se registrarn las patologas que con mayor frecuencia se documentan en el servicio de urgencias, clasificadas de acuerdo a la ubicacin anatmica del rgano de origen. Es importante aclarar que el cuadro clnico puede presentar variaciones entre paciente y paciente. Hipocondrio derecho Enfermedad Ulcero-pptica Clico Biliar Colecistitis Coledocolitiasis Colangitis Hipocondrio Izquierdo Enfermedad Ulcero-pptica Ruptura Esplnica Infarto esplnico Pancreatitis Tumores pancreticos

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Abscesos Hepticos Abscesos Subfrnico Neumotrax Diverticulitis Colon Derecho Epigastrio Enfermedad Ulcero-pptica Pancreatitis aguda Clico Biliar Colecistitis Aguda Coledocolitiasis Reflujo gastro-esofgico Flanco / Fosa Iliaca Der. Apendicitis Enfermedad Plvica Inflamatoria Torsin de Ovario Absceso Tubo-ovrico Absceso renal Ileo-colitis Hipogastrio Apendicitis Enfermedad Plvica Inflamatoria Torsin de Ovario Absceso Tubo-ovrico Ileo-colitis Embrazo Ectpico Cistitis Dismenorrea.

Absceso Subfrnico Neumotrax Absceso perirenal Mesogastrio Apendicitis aguda Pancreatitis Aguda Isquemia mesentrica Ruptura Aneurisma Aorta Abdomnial

Flanco/ Fosa iliaca Izquierda Diverticulitis Torsin Ovario Enf. Plvica Inflamatoria Absceso Tubo-ovrico Absceso renal Embarazo Ectpico

EXAMENES PARACLNICOS El Objetivo de los exmenes complementarios es confirmar o excluir las diferentes posibilidades diagnsticas en el paciente con abdomen agudo luego de realizar una historia clnica y examen fsico completos. Es claro que ningn examen es indispensable para el diagnstico ni mucho menos para inicio del tratamiento. Por definicin el paciente con abdomen agudo tiene compromiso del estado general y la realizacin de los exmenes complementarios debe estar sujeto al juicio clnico del cirujano general. De acuerdo a la sospecha clnica, el mdico tiene la disponibilidad de un gran nmero de exmenes de laboratorio que de acuerdo a su criterio se solicitaran en su momento. As mismo, las imgenes cumplen un papel fundamental dentro del proceso diagnostico y que de acuerdo a la condicin clnica del paciente, la estabilidad hemodinmica y la sospecha clnica sern utilizadas.

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PLAN DE MANEJO

10.1 Teraputico : El Abdomen Agudo debe ser considerado como una patologa eminentemente quirrgica hasta que no se demuestre lo contrario. La ciruga corresponde a la forma teraputica que con mayor frecuencia se realiza como parte del manejo de este tipo de pacientes. Es importante recordar que existen entidades clnicas que pueden simular un abdomen agudo y que no necesitan ser llevados a ciruga. Una vez sea valorado por el grupo de ciruga general y se descarte el origen del abdomen agudo por patologa quirrgica estos pacientes continuaran bajo el manejo de las especialidades correspondientes. 10.2 Procedimientos El tipo de ciruga depender de la patologa desencadenante, de la condicin clnica del paciente y del criterio del cirujano tratante. Una vez sea tomada la decisin de llevar al paciente a salas de ciruga, es mandatario el manejo completo de la informacin ante el paciente y la familia, firmndose el consentimiento informado correspondiente. Por otro lado, el tipo de abordaje bien sea por laparotoma o por laparoscopia lo definir el cirujano de acuerdo a su criterio medico. La necesidad de reservar componentes sanguneos depender de la sospecha clnica. Por otro lado, la aplicacin del antibitico profilctico debe ser parte de las listas de chequeo en el paciente que ser llevado a ciruga. 10.3 Interconsultas. Dado que los pacientes con diagnstico de abdomen agudo involucran entidades tanto clnicas como quirrgicas y pueden presentar comorbilidades importantes, el manejo interdisciplinario entre las diferentes especialidades mdicas juega un papel de gran importancia.
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN

El Hospital Universitario San Ignacio cuenta con todos los recursos disponibles para la atencin como institucin de 4 nivel de complejidad, para el manejo del paciente con diagnstico de abdomen agudo.

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CRITERIOS DE EGRESO

Los pacientes quienes ingresan con diagnstico de ABDOMEN AGUDO podrn ser dados de alta si cumplen los siguientes requisitos. a. Resolucin del evento agudo que llev a la presentacin del abdomen agudo b. Tolerancia completa a la va oral con dieta corriente c. Ausencia de signos clnicos de respuesta inflamatoria sistmica d. Plan de manejo de herida, drenajes y/u ostomas definido, con capacitacin completa del paciente y sus cuidadores e. Condiciones locativas adecuadas en el hogar del paciente, en caso de necesidad de terapias ambulatorias adicionales. (oxigenoterapia, antibiticos, nutricin etc.) f. Instrucciones de salida con descripcin de signos de alarma (fiebre, persistencia del dolor, vomito, diarrea que no se autolimite, ictericia, sangrado y/o secrecin purulenta por herida quirrgica. g. Orden de cita control postoperatorio h. Incapacidad mdica

PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN

El pronstico del paciente con abdomen agudo se encuentra determinado por la patologa de base que desencadeno el evento. Factores asociados tales como la edad avanzada y enfermedades concomitantes tales como Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, enfermedades del colgeno, inmunosupresin, aumentan las probabilidades de complicaciones a corto y largo plazo.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad)

10.

Referencia y contrarreferencia.

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Corresponde al control post-operatorio y seguimiento del paciente. El control post-operatorio se realizara en consulta externa dentro de las primeras semanas despus de ser dado de alta del Hospital y cuantas veces sea necesario de acuerdo al criterio del mdico tratante. En este momento el cirujano tratante evaluar la evolucin clnica, y llevar a cabo una revisin completa del paciente identificando posibles signos y sntomas que sugieran complicacin post-operatoria. Adicionalmente se podrn revisar los resultados de paraclnicos solicitados previamente incluyendo los reportes oficiales de patologa. El seguimiento del paciente se llevar a cabo de acuerdo al criterio del mdico tratante.

FLUJOGRAMA

Dolor Abdominal
Historia Clnica/ Examen Fsico y Paraclnicos por Mdico de Urgencias

Sospecha de Abdomen Agudo No Manejo Mdico Si Valoracin por Ciruga General

Indicacin de Ciruga?

NO ESTUDIO
(podr incluir, exmenes de laboratorio, ecografa, Tomografa resonancia Nuclear, Arteriografa, entre otros.)

SI

CIRUGIA

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BIBLIOGRAFA
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ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO

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(Debe incluir fecha de la presentacin, asistentes y firmas)