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ENFERMEDAD PERICARDICA: UNA AFECCIN FRECUENTE?

Bkenhans, R. J., Mdico Veterinario Departamento: Medicina, Area: Clnica Mdica de Animales Pequeos Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires <rbok@uolsinectis.com.ar> Introduccin Se estima que las patologas pericrdicas representan aproximadamente el 1% de las cardiopatas. Las enfermedades pericrdicas en el canino pueden ser congnitas (hernia diafragmtica peritoneopericrdica) o adquiridas (colecta pericrdica idioptica, colecta relacionada a neoplasias, pericardtis constrictiva). Las enfermedades pericrdicas adquiridas que cursan con colecta pueden causar signos de insuficiencia cardaca derecha, y en ocasiones, son de dificil diagnstico. Frecuentemente este grupo de patologas no son consideradas al evaluar a un canino con ascitis o colecta pleural; por lo tanto se produce un error diagnstico y teraputico. El motivo de la consulta suele ser distensin abdominal por ascitis, disnea por efusin pleural o prdida de estado fsico o de peso. El examen clnico es muy importante para realizar el diagnstico presuntivo de patologa pericrdica e indicar la evaluacin ecocardiogrfica. La implementacin de la ecocardiografa permite un estudio ms profundo de la existencia de una colecta en el espacio pericrdico. Fisiopatologa La mayora de las enfermedades adquiridas del pericardio genera colecta lquida que puede comprometer el funcionamiento del sector derecho del corazn, ya sean colectas de tipo idioptico o causadas por neoplasias. La generacin de una colecta pericrdica genera un aumento progresivo de la presin intrapericrdica que puede superar a la presin diastlica del ventrculo derecho produciendo el taponamiento cardaco: la sangre no puede ingresar al atrio derecho por la elevada presin exterior que lo colapsa, generando una rmora sangunea en venas cava y un aumento retrgrado de la presin venosa. Se presentan los signos de insuficiencia cardaca derecha: hepatomegalia, ascitis, colecta pleural, y en casos ms avanzados prdida de peso, edema subcutaneo. En ocasiones el paciente sufre sncopes por bajo gasto cardaco. El taponamiento cardaco por elevacin de la presin intrapericrdica puede ser agudo o crnico, y su presentacin depende de la causa de la colecta, de la velocidad de produccin, del volumen presente y de la elasticidad del saco pericrdico. En ocasiones no se puede determinar la causa de la colecta y resuelve con pericardiocentesis y tratamiento antiinflamatorio; en esos casos se considera de origen idioptico. Muchas de las colectas se deben a la presencia de una neoplasia cardaca. La incidencia de efusiones idiopticas o neoplsicas es variable segn los distintos autores. Kienle 8 opina que las neoplasias son la principal causa de colecta pericrdica, mientras que otros reportan incidencias que varan de 20% a 75%. Berg 2 reporta 42 casos de colecta pericrdica con 24 de origen neoplsico (57%) principalmente primario . Kerstetter y col 7 reportan 9 casos de neoplasia (41%) y 13 de causas no neoplsicas (59%) en 22 caninos sometidos a pericardiectoma. Colecta pericrdica La presencia de una pequea cantidad de lquido en la cavidad pericrdica puede deberse a un cuadro de insuficiencia cardaca global, a hipoalbuminemia, a cuadros urmicos, etc; en estos casos la presin intrapericrdica es baja, no se genera taponamiento cardaco y no debe realizarse pericardiocentesis. La acumulacin de un volumen significativo de lquido pericrdico puede deberse a un proceso idioptico (mencionado en parte de la bibliografa como efusin pericrdica benigna), a hemorragias intrapericrdicas o estar asociado a neoplasias. Suelen ser lquidos hemorrgicos sin tendencia a coagular. La colecta idioptica ocurre con mayor frecuencia en caninos de talla grande, de edad media. Generalmente no es un hallazgo casual, sino que los perros presentan signos de insuficiencia cardaca (hepatomegalia, ascitis, etc). La colecta suele ser importante y debe ser evacuada por pericardiocentesis. Con frecuencia recidiva meses despus. No es conveniente utilizar el trmino de benignapara este tipo de colecta, ya que se ha observado una relacin entre las efusiones idiopticas y la presentacin posterior de pericardtis constrictiva. Las colectas pericrdicas pueden ser causadas por neoplasias: hemangiosarcomas, quimiodectomas, y con menor frecuencia mesoteliomas, tumores tiroideos,metstasis.

Hemangiosarcoma: constituye la mayora de los tumores de atrio derecho o cercanos. Pueden desarollarse de la aurcula derecha, de la pared lateral del atrio derecho o de la unin entre atrio y ventrculo derecho. Con frecuencia se proyecta al espacio pericrdico. En ocasiones obstruyen el flujo hacia el ventrculo derecho. Suelen ser multicntricos, por lo tanto deben evaluarse ecogrficamente el hgado, el bazo . Tienen un alto grado de malignidad. Es ms frecuente en ovejero aleman y golden retrievers . Neoplasias de base cardaca: los ms frecuentes son los tumores de clulas quimiorreceptoras o quimiodectomas. Suelen invadir la raz de la aorta y estructuras circundantes. Generalmente son masas grandes que generan colecta pericrdica. La incidencia es mayor en razas braquiceflicas y en machos. Rara vez producen metstasis .Toda masa localizada cerca de la raz artica es sugestiva de tumor de base cardaca. En ocasiones infiltran el atrio derecho dificultando la diferenciacin con hemangiosarcoma . Una masa pequea puede ser asintomtica por mucho tiempo. Mesotelioma: suele ser un proceso neoplsico difuso que no genera masas identificables por ecocardiografa. Producen efusin pleural y/o pericrdica. Afecta con mayor frecuencia a animales de talla chica o mediana . El diagnstico citolgico es poco sensible para este tumor, debido a que es dificil diferenciar las clulas de un mesotelioma de las clulas mesoteliales reactivas . El diagnstico requiere de toracotoma y biopsia, o coloraciones especiales de poco uso en medicina veterinaria. otros tumores: la bibliografa menciona casos de mixoma, fibrosarcoma, tumor tiroideo ectpico, carcinoma de clulas escamosas, condrosarcoma, rabdomiosarcoma, metstasis (linfoma, sarcoma, carcinoma) En la bibliografa se encuentran distintos reportes sobre la incidencia de los tumores cardacos: en una serie 14 de 55 perros con colecta pericrdica se diagnosticaron 39 casos (71%) de neoplasias cardacas, confirmadas por histopatologa, con la sig. frecuencia de los distintos tumores: hemangiosarcoma 22 (56%), mesotelioma 8 (20%), quimiodectoma 2 (5%), las otras neoplasias sumaron 7 (18%). en un estudio 7 con 46 perros con derrame pericrdico se logr la confirmacin histopatolgica en 29 casos: 8 idiopticas, 1 sptica, 20 de origen neoplsico con la siguiente distribucin: hemangiosarcoma 11(55%), mesotelioma 5 (25%), carcinoma 2, adenocarcinoma 1, linfoma 1 Edwards 6 realiz mediciones de pH de lquido pericrdico en 40 perros con colecta pericrdica (34 de origen neoplsico,6 idiopticas). La distribucin de los distintos tipos de tumores fue: hemangiosarcoma 12 (35%), quimiodectomas 9 (26%), mesoteliomas (8.8%), adenocarcinomas 4, linfosarcomas 2, carcinoma tiroideo 1. distintos autores sealan que el mesotelioma es una neoplasia infrecuente, y que los tumores de mayor incidencia son el hemangiosarcoma y el quimiodectoma. Diagnstico Examen clnico La presencia de una colecta pericrdica leve o de un tumor pequeo puede ser asintomtica. En los casos sintomticos, el motivo de la consulta suele ser deformacin abdominal por ascitis y/o disnea por colecta pleural. En ocasiones hay prdida de peso y de estado general. El examen clnico permite detectar ingurgitacin yugular, marcada atenuacin de los ruidos cardacos y los signos de insuficiencia cardaca derecha (hepatomegalia, ascitis, etc) . Habitualmente no se ausculta soplo ni arritmias, aunque pueden presentarse si el tumor infiltra el miocardio. El pulso suele ser de escasa amplitud por la disminucin de la descarga sistlica. - Mtodos complementarios La radiografa torcica puede mostrar el agrandamiento de la silueta cardaca: se observa una imagen redondeada con prdida de las cinturas y dilatacin de la vena cava caudal. Sin embargo, con frecuencia la presencia de colecta pleural enmascara la silueta cardaca y el resto de las estructuras intratorcicas. En ocasiones la existencia de un tumor en la base cardaca produce una elevacin y curvatura de la trquea, pero en la mayora de los casos no puede inferirse la presencia de una neoplasia. En el electrocardiograma se reconoce disminucin del voltaje de los complejos ventriculares y modificaciones en la amplitud de los mismos, que se deben al movimiento oscilante del corazn dentro de la cavidad pericrdica. Habitualmente persiste el ritmo sinusal, no se registran arritmias, salvo taquicardia sinusal por el estmulo simptico. La presencia de latidos ventriculares prematuros puede estar relacionada

con infiltracin miocrdica de la neoplasia. El electrocardiograma es til al realizar la pericardiocentesis: si el extremo de la aguja contacta el epicardio aparecern latidos prematuros. La ecocardiografa es el mtodo no-invasivo ms sensible y seguro para detectar derrame pericrdico y la presencia de una tumoracin en relacin a las estructuras cardacas. Permite evaluar la existencia de colecta pleural, de colecta pericrdica, estimar la cantidad y determinar la existencia de signos de taponamiento cardaco al evaluar los movimientos de atrio y ventrculo derechos . Adems, permite determinar la existencia de una neoplasia y evaluar subjetivamente el espesor del pericardio parietal. El colapso del atrio derecho durante la distole se debe al aumento de la presin intrapericrdica que supera a la presin de llenado del atrio derecho. El estudio ecocardiogrfico debe realizarse desde ambos hemitrax y distintas incidencias, tanto en eje largo como eje corto con el fin de detectar la presencia de una masa y determinar sus dimensiones. Debe evaluarse con cuidado el atrio y aurcula derechos, el pericardio parietal y la base del corazn. La presencia de derrame pericrdico brinda un excelente contraste que facilita el examen. Por lo tanto es conveniente realizar la ecocardiografa antes de la pericardiocentesis. Tambin es frecuente observar la existencia de colecta pleural. Por medio de la ecocardiografa bidimensional podemos evaluar las siguientes caractersticas de masas cardacas o intrapericrdicas: localizacin, tamao,textura sonogrfica, extensin, fijacin (pedunculada o de base ancha), invasin del miocardio subyacente. Estos datos permiten estimar las posibilidades de reseccin quirrgica o de biopsia. Debemos considerar que la falta de visualizacin de una masa no excluye la posibilidad de neoplasia. Algunos tumores pueden ser demasiado pequeos segn el perodo de evolucin. Tambin debemos tener en cuenta que el mesotelioma es una neoplasia difusa que no genera una masa suficientemente grande para poder ser visualizada por ecocardiografa, por lo tanto puede conducir a un diagnstico equivocado de efusin hemorrgica idioptica . Las neoplasias ms frecuentes (quimiodectoma, hemangiosarcoma) producen masas visibles. Los tumores de base cardaca suelen ser homogneos sin reas hipoecognicas, mientras que los hemangiosarcomas tienen reas hipoecognicas y estan ubicados cerca del atrio derecho. - Pericardiocentesis La pericardiocentesis es una maniobra de diagnstico y de tratamiento. Se realiza en el precordio derecho para reducir el riesgo de puncin pulmonar o de vasos coronarios. Puede efectuarse con control ecogrfico para ubicar el extremo de la aguja en el espacio, o con control electrocardiogrfico, ya que el contacto de la aguja con el epicardio generar latidos ventriculares prematuros. Se efecta preparacin de la piel del 3 al 7 espacio intercostal derecho por encima de la unin condrocostal. Se utiliza cateter o aguja de acuerdo al tamao del paciente y a la informacin que brinda la ecocardiografa . Siempre es conveniente utilizar llave de tres vas, tubuladura de extensin y trabajar con jeringa acoplada. Al introducir la aguja se debe evitar el borde caudal de la costilla, ya que discurren los vasos intercostales. Al ingresar a la cavidad pleural pueden obtenerse muestras del lquido para su anlisis. El saco pericrdico ofrece una pequea resistencia e inmediatamente se obtiene lquido pericrdico. Debe evacuarse todo el volumen que sea posible sin contactar el epicardio. En los pacientes con signos ecocardiogrficos de taponamiento cardaco debe evacuarse un volumen significativo de lquido pericrdico para reducir la presin intrapericrdica y restaurar la funcionalidad de atrio y ventrculo derechos. Anlisis del lquido pericrdico La muestra obtenida debe separarse en distintas fracciones: con anticoagulante, sin anticoagulante y si es posible conservar una porcin estril. Si el anlisis de la muestra se va a demorar es preferible realizar una serie de frotis para preservar la morfologa celular. Generalmente es un lquido de caractersticas hemorrgicas sin tendencia a la coagulacin. La coagulacin del lquido sugiere la ocurrencia de una hemorragia reciente o un error en la obtencin de la muestra. El anlisis habitual incluye determinacin de densidad, protenas totales y citologa diferencial, que revela la presencia de eritrocitos, neutrfilos, macrfagos, clulas mesoteliales, etc. Lamentablemente, la evaluacin citolgica del lquido pericrdico es poco sensible para el diagnstico de neoplasias cardacas debido a: la ausencia de clulas tumorales en el lquido pericrdico en caso de tumores que no exfolian (falso negativo) la presencia de clulas mesoteliales reactivas en el lquido pericrdico que son fcilmente confundibles con clulas neoplsicas (falso positivo) . Las neoplasias ms frecuentes (hemangiosarcoma,quimiodectoma) rara vez exfolian al lquido pericrdico.

Tratamiento - Colecta pericrdica idioptica Se realizan pericardiocentesis evacuadoras peridicas (seguidas de administracin de prednisolona por va oral para reducir la formacin de lquido) como tratamiento paliativo y para mejorar el estado general y la sobrevida del paciente. En la mayora de los casos se produce una marcada mejora de los signos congestivos presentes (ascitis, colecta pleural). Se ha comprobado que este tratamiento es suficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con colecta idioptica 5. En los casos de colecta pericrdica de origen no neoplsico que recidivan luego de la terapetica est indicada la remocin parcial del pericardio (pericardiectoma subtotal) para permitir que el lquido se absorba del espacio pleural sin causar taponamiento. - Colecta pericrdica asociada a neoplasias En los caninos con colecta de origen neoplsico la pericardiocentesis evacuadora ser paliativa. La mejora ser pasajera y los signos reaparecern al generarse una nueva colecta pericrdica. La pericardiectoma parcial es una opcin a considerar en algunos casos de neoplasias . Los quimiodectomas son neoplasias de crecimiento lento y poco tendencia a metastizar; por lo tanto las pericardiocentesis y en mayor medida la pericardiectoma subtotal estan indicadas. En cambio el hemangiosarcoma es de peor pronstico, ya que con frecuencia realiza metstasis. Se han aplicado protocolos de quimioterapia con aumento de la sobrevida 13 . En el caso del mesotelioma se ha realizado pericardiectoma y aplicacin intrapleural de quimioterapia 3. Dunning 5 menciona que la sobrevida en casos de mesotelioma o hemangiosarcoma no se modifica por la realizacin de la pericardiectoma (sin otro tratamiento), pero que la ciruga es necesaria para diferenciar las colectas idiopticas de las neoplsicas. Conclusiones - Las colectas pericrdicas son patologas de baja incidencia, pero de importancia clnica ya que causan insuficiencia cardaca y deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de ascitis y/o de colecta pleural. -La ecocardiografa en 2 dimensiones es una tcnica no invasiva segura y exacta para la deteccin de colectas pericrdicas, de masas cardacas o pericrdicas. Tambin es sumamente til para la valoracin de la accesibilidad quirrgica de las mismas. - En los casos de efusiones recurrentes debe considerarse la pericardiectoma como opcin teraputica y diagnstica. - Es dificil diferenciar causas idiopticas de neoplsicas en perros con efusin pericrdica, basndose exclusivamente en la evaluacin citolgica. - La pericardiocentesis evacuadora seguida por administracin de prednisolona y la pericardiectoma subtotal son posibilidades de tratamiento en pacientes con colecta pericrdica idioptica. - En las colectas asociadas a neoplasias puede realizarse pericardiectoma, eventualmente reseccin de la masa y tratamiento quimioterpico de acuerdo al diagnstico histopatolgico. El pronstico depender del tipo de neoplasia presente. - Para establecer la incidencia de neoplasias y de efusiones idiopticas en nuestro pas es necesario el uso rutinario de ecocardiografa bidimensional y la realizacin de pericardiectoma y evaluacin histopatolgica. - Todo paciente con colecta pericrdica idioptica resuelta por pericardiocentesis debe ser evaluado periodicamente por la ocurrencia de recidivas o de pericardtis constrictiva. Bibliografa 1. ARONSOHN,MG; CARPENTER,JL Surgical treatment of Idiopathic Pericardial Effusion in the dog: 25 cases (1978-1993) J Am Anim Hosp Assoc, 1999; 35:521-5. BERG,RJ; WINGFIELD,W Pericardial effusion in the dog: a review of 42 cases. J Am Anim Hosp Association, 1984,20:721-9 CLOSA,JM; FONT,A; MASCORT,J. Pericardial mesothelioma in a dog: long-term survival after pericardiectomy in combination with chemotherapy. J Small Anim Practice, 1999, 40:383-386

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