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Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011

RENATO CASAGRANDE
Governador do Estado do Esprito Santo

JOS TADEU MARINO


Secretrio de Estado da Sade do Esprito Santo

GERALDO CORREA QUEIROZ


Subsecretaria de Estado da Sade para Assuntos de Regulao e de Organizao da Ateno Sade

LUCIO FERNANDO SPELTA


Subsecretaria de Estado da Sade para Assuntos de Administrao e Financiamento da Ateno Sade

GISELE APARECIDA DE LIMA OLIVEIRA E OLIVEIRA


Subsecretaria de Estado da Sade para Assuntos de Gesto Hospitalar

LUIZA MARIA DE CASTRO AUGUSTO ALVARENGA


Gerencia de Planejamento e Desenvolvimento Institucional GEPDI

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FABIANO MARILY Superintendente Regional de So Mateus

CYBELI PANDINI GIURIZATO ALMEIDA Superintendente Regional de Colatina

LUCIA MARIA LESSA SILVA Superintendente Regional de Vitria

JAIR FERRAO JUNIOR Superintendente Regional de Cachoeiro de Itapemirim

LUIZ CARLOS REBLIN Conselho de Secretrios Municipais de Sade

CMARAS TCNICAS DAS CIBS MICRORREGIONAIS GRUPO TCNICO

ELABORAO: Ana Ivone Marques, Ana Paula Santana Coelho, Erivelto Pires Martins, Luiza Maria de Castro Augusto Alvarenga, Maria Celeste Ribeiro Pupa, Murilo Ribeiro Spala, Sebastio Honofre Sobrinho, Solange Maria Loss Corradi, Tnia Maria de Araujo.

COLABORAO: Elo Sena Guillen Ribeiro, Francisco Jos Dias, Pedro Benevenuto, Resy Neves Rebello Alves, Romildo Luiz Monteiro Andrade, Vera Lcia Peruch.

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SUMRIO

APRESENTAO .......................................................................................................................... 3 ESTUDOS DE REGIONALIZAO NO ESPRITO SANTO ............................................................... 5 HISTRICO DA REGIONALIZAO NA SADE .............................................................................. 5 A REGIONALIZAO POLTICO-ADMINISTRATIVA DO ESTADO ................................................... 7 DESENVOLVIMENTO REGIONAL E DESIGUALDADE SOCIAL: REDE DE CIDADES ........................ 10 REGIONALIZAR O ESPAO COTIDIANO DA SADE .................................................................... 14 SITUAES DE VIDA E SADE: UM RETRATO DO ESPRITO SANTO ........................................ 15 GEOGRAFIA DO ESTADO ........................................................................................................... 15 CARACTERIZAO DEMOGRFICA............................................................................................ 16 IDENTIDADE CULTURAL ESPECIFICIDADES REGIONAIS .......................................................... 19 CARACTERSTICAS SOCIOECONMICAS .................................................................................... 22 SITUAES DE ADOECIMENTO ................................................................................................. 26 ESTUDOS DE MORTALIDADE ..................................................................................................... 34 O DESENHO DAS REGIES DE SADE ...................................................................................... 48 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.................................................................................................... 54 ANEXOS........................................................................................................................... 59

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Mapa do Esprito Santo, diviso micro e macrorregional de sade - 2003 Figura 2: Regionalizao segundo vocao funcional Figura 3: Regionalizao segundo a Lei 5.120/1995 Figura 4: Rede de Cidades Municpios do Esprito Santo Figura 5: Impacto da Carteira de Investimentos Figura 6: Pirmide etria do Esprito Santo, 1991 - 2010 Figura 7: Proporo da populao Idosa (60 e mais). Esprito Santo, 2010 Figura 8: Populao remanescente dos quilombos. Esprito Santo, 2011 Figura 9: Aglomerados Pomeranos no Esprito Santo Figura 10: Incidncia da pobreza por Municpios Esprito Santo, 2010. Figura 11: Incidncia de tuberculose por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010 Figura 12: Coeficiente de Deteco de Hansenase por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010 Figura 13: Coeficiente de deteco de hansenase em < 15 anos. Esprito Santo, 2010 Figura 14: Incidncia de esquistossomose por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010 Figura 15: Incidncia de Leishmaniose Tegumentar por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010 Figura 16: ndice de Vulnerabilidade para ocorrncia da Dengue. Esprito Santo, 2010 Figura 17: Mortalidade proporcional segundo principais causas (Cap. CID 10). Esprito Santo, 2000 a 2010 Figura 18: Mortalidade proporcional segundo faixa etria e sexo. Esprito Santo, 2010 Figura 19: Proporo de bitos por doena cerebrovascular e doena isqumica do corao na populao com 20 anos e mais de idade. Esprito Santo, 2010 Figura 20: Taxa de mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio, segundo municpio de residncia. Esprito Santo, 2010 Figura 21: Mortalidade proporcional por causas externas segundo Microrregies. Esprito Santo, 2010 Figura 22: Taxa de mortalidade especfica por causas externas, segundo municpio de residncia. Esprito Santo, 2010 Figura 23: Taxa de mortalidade especfica por Neoplasias, segundo municpio de residncia. Esprito Santo, 2010 Figura 24: Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos. Esprito Santo, 2000 a 2010 Figura 25: Taxa de mortalidade infantil no componente neonatal, por mil nascidos vivos. Esprito Santo, 2010 Figura 26: Primeira proposta de regionalizao da sade apresentada nas oficinas regionais para validao. Figura 27: Plano Diretor de Regionalizao da sade. Esprito Santo, 2011.

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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Razo de dependncia (%), por faixa etria e ano - Esprito Santo, 1991 e 2010 Tabela 2: ndice de Desenvolvimento Humano. Regio Sudeste e Brasil. 1991 e 2000 Tabela 3: Mortalidade proporcional segundo principais causas da CID-10 e faixa etria. Esprito Santo, 2010 Tabela 4: Distribuio dos bitos de menores de um ano, segundo a causa (Cap. CID 10). Esprito Santo, 2010 Tabela 5: Plano Diretor de Regionalizao da sade. Esprito Santo, 2011.

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APRESENTAO

A regionalizao na sade, prevista constitucionalmente, uma estratgia importante para promoo de sistemas de sade eficientes e de relaes intergovernamentais mais cooperativas, visando garantia da integralidade e da eqidade na ateno sade. tambm uma estratgia importante para a promoo do desenvolvimento scio-econmico dos lugares, possibilitando a reduo das desigualdades sociais. No mbito do Pacto pela Sade, a partir de 2006, a regionalizao definida como eixo estruturante e nele a constituio de regies de sade deve considerar as caractersticas culturais, scioeconmicas e os aspectos polticos interfederativos, na medida em que o funcionamento do sistema regional fruto da pactuao entre os gestores do sistema de sade. A reviso do Plano Diretor de Regionalizao do Esprito Santo de 2003 partiu da necessidade de se desenhar um sistema de sade em redes resolutivas e com a capacidade de garantir a integralidade da ateno com aes de promoo, preveno e recuperao da sade, tendo como base o entendimento da sade em uma dimenso multicausal com forte dependncia do desenvolvimento social das populaes. Fez-se necessrio levar em considerao as recentes mudanas ocorridas no territrio estadual, relacionadas principalmente ao desenvolvimento econmico advindo da explorao e descobertas de novas fontes de gs e petrleo, que resultaram no surgimento de novas centralidades regionais, modificando a dinmica econmica e social do estado. Nessa perspectiva, a atual poltica de regionalizao da sade do estado do Esprito Santo, tem como principais objetivos: orientar o processo de planejamento em sade com base nas necessidades e caractersticas regionais; garantir o acesso, a resolutividade e a qualidade das aes e servios de sade; garantir a integralidade da ateno sade em todos os nveis; avanar na equidade da poltica de sade; reduzir as desigualdades regionais existentes; racionalizar os gastos e otimizar a aplicao dos recursos na regio. Para tanto, amplia o escopo dos critrios adotados para a delimitao dos recortes territoriais, entendendo que os determinantes do processo sade-doena extrapolam o setor da sade, sendo necessrio formular polticas intersetoriais e de desenvolvimento regional que favoream o fortalecimento das regies e a reduo das desigualdades territoriais. Dessa forma, atual poltica de regionalizao da sade estabelece um esforo de aproximao entre recortes regionais da sade e o Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 3

desenho da regionalizao da gesto administrativa adotada pelo governo do estado com vistas a favorecer a integrao entre as diversas polticas do governo. O presente documento apresenta o Plano Diretor de Regionalizao 2011 que foi elaborado a partir do levantamento das caractersticas e das necessidades de sade de cada regio. Tal iniciativa busca avanar no reconhecimento de espaos regionais que contemplem identidades, perfil epidemiolgico, vocao e possibilidades de concretizao do planejamento programtico e oramentrio integrados. Por fim, este trabalho pretende representar um importante passo na direo do alcance da universalidade do SUS, servindo de base para a reordenao das prticas e ampliao do direito sade do cidado capixaba.

Jos Tadeu Marino Secretrio de estado da Sade

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ESTUDOS DE REGIONALIZAO NO ESPRITO SANTO

HISTRICO DA REGIONALIZAO NA SADE


A diretriz da regionalizao esteve presente na poltica de sade brasileira desde as iniciativas que antecederam o SUS, como, por exemplo, em algumas experincias estaduais de constituio de distritos sanitrios, durante os anos de 1970 a 1980. Mas somente com a promulgao da Constituio Federal de 1988 que a regionalizao articulada com a descentralizao, ganha status de princpio estratgico para a organizao poltico-territorial do Sistema nico de Sade (SUS). A primeira experincia capixaba de regionalizao anterior dcada de 1990, oficializada por meio da Lei n 4.317/90, a qual institua o sistema estadual de sade, estabelecendo os mecanismos de operacionalizao do sistema, definindo responsabilidades do estado e municpios, e assentava as bases de um novo modelo assistencial pautado na regionalizao. O modelo assistencial adotado pressupunha a organizao de aes e servios de sade numa lgica de hierarquizao, articulada regionalizao e municipalizao do sistema, buscando a integralidade da assistncia e a racionalizao dos recursos, garantindo o acesso universal e igualitrio a todos os cidados. Esse documento institua quatro regies de sade nas quais se situavam as respectivas Superintendncias Regionais de Sade (diviso administrativa regional da Secretaria de Estado da Sade - SESA). Os 66 municpios existentes na poca eram distribudos conforme ilustrado na Figura do anexo 1. Esse desenho regional foi fruto de amplo processo de discusso com envolvimento de tcnicos da SESA, municpios e representantes da sociedade civil organizada, sendo uma experincia pioneira em consonncia a Lei Orgnica do SUS, n. 8080/90 que posteriormente seria publicada. O processo antecedeu tambm a regionalizao poltico-administrativa que ocorreu no Esprito Santo em 1995. Neste mesmo perodo, seguindo os preceitos do SUS foi incentivada a criao de consrcios por regio poltico administrativa com as Leis Estaduais n 5.120/95 e n 5.344/96. Desse movimento resultaram os consrcios atualmente em funcionamento. O primeiro Plano Diretor de Regionalizao da Sade (PDR) do Esprito Santo foi apresentado em outubro de 2003, tendo sido elaborado conforme o estabelecido na Norma Operacional de Assistncia Sade 01/2002 NOAS/SUS 2002, visando constituir sistemas funcionais por meio da integrao de pontos de ateno sade. O desenho final configurou-se em trs Macrorregies e Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 5

oito Microrregies de Sade (Figura 1) que considerou variveis de definio espacial como acesso, economia de escala e escopo, e perfil epidemiolgico. Esse foi um passo importante na perspectiva de organizao do sistema de sade no territrio do estado, numa lgica de otimizao dos recursos e melhoria na resolutividade da ateno sade.

Figura 1: Mapa do Esprito Santo, diviso micro e macrorregional de sade - 2003

Atendendo a lgica da NOAS foi criada uma diviso regional prpria para o setor sade, diferente da diviso poltico-administrativa do estado, o que em alguns momentos dificultou a intersetorialidade das polticas pblicas, bem como a prpria elaborao do Plano Plurianual (PPA), pois este elaborado e acompanhado segundo regies administrativas.

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A rigidez nas escalas de microrregies provocou a separao dos municpios que compe o aglomerado denominado Grande Vitria: Vitria, Cariacica, Serra e Vila Velha, alm de outros que apresentavam forte identidade. O resultado de todo esse processo foi a convivncia de trs lgicas de regionalizao no mbito da sade: consrcios intermunicipais de sade, organizao apresentada pelo PDR e aquela estabelecida pelo Governo Estadual por meio das regies poltico-administrativas.

A REGIONALIZAO POLTICO-ADMINISTRATIVA DO ESTADO


O processo de planejamento do Governo Estadual do Esprito Santo prope a adoo de uma regionalizao como forma de melhorar a distribuio de recursos pblicos, alm de buscar uma adequada delimitao dos espaos para a execuo de aes que levam ao desenvolvimento sustentvel. Na deciso de regionalizar um determinado espao geogrfico torna-se de fundamental importncia a observao do alinhamento das polticas pblicas setoriais e das aes e programas, principalmente focando a qualidade de vida da populao e a reduo das disparidades regionais. A primeira proposta de regionalizao econmica e administrativa do Esprito Santo foi fruto de estudo realizado em 1993 pelo Ncleo de Estudos e Pesquisa do Departamento de Economia da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) por solicitao do Governo do Estado (Figura 2). Intitulado Proposta de Estratgias de Interiorizao do Desenvolvimento e Descentralizao de Investimentos no Esprito Santo, visou garantir que at 2005 houvesse um desenvolvimento integral e integrado, sustentado e sustentvel, capaz de gerar de forma equilibrada, condies harmnicas de vida para o conjunto da sociedade capixaba. A premissa do estudo foi de que o rpido crescimento da Grande Vitria estaria ocorrendo sem o devido planejamento, acarretando problemas de infraestrutura, provocando marginalizao, submoradia, aumento da violncia, criminalidade, desemprego e que somente uma articulao dos interesses pblicos e privados, mediados pelo Estado, poderia reverter este processo. Foram estabelecidas quatro estratgias bsicas prioritrias: corredores logsticos, qualificao da metrpole, polinucleao urbana (subordinao metrpole, cidades regionais, cidades locais completas e cidades locais) e a reestruturao da base produtiva agrcola com nfase na diversificao com caf.

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Tendo como base o conceito de que uma metrpole se efetiva com a subordinao das demais regies por ser maior e mais rica que as demais, foi dada nfase questo da interiorizao do desenvolvimento e da consolidao harmoniosa da metrpole a partir da polinucleao urbana no estado. Foi estabelecida a identificao das cidades regionais para constiturem-se distritos industriais que deveriam cumprir o duplo papel de sediar de modo dominante o parque industrial capixaba e de garantir para as suas regies de subordinao e influncia o conjunto de servios tercirios necessrios ao desenvolvimento regional. A articulao das cidades regionais com as cidades locais cumpriria simultaneamente o papel de desconcentradores da metrpole e agregadores de valor produo primria.

Figura 2: Regionalizao segundo vocao funcional

Fonte: UFES

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Com a Lei N 5.120/95 o Estado do Esprito Santo, em consonncia com a Constituio Federal adotou a diviso territorial na perspectiva de romper o isolamento municipal e promover o planejamento e o desenvolvimento integrado entre os municpios e regies reafirmando o conceito de desenvolvimento regional como meio de alcanar o desenvolvimento econmico e social. Esta lei delimitou quatro macrorregies de planejamento: Metropolitana, Norte, Noroeste e Sul, e as subregies de corte microrregional, denominadas Regies Administrativas de Gesto, no interior das Regies de Planejamento. Esse desenho foi objeto de poucas revises e com a alterao final em 12 de janeiro de 2004 ficaram delimitadas as 12 microrregies administrativas dos 78 municpios do Esprito Santo. Figura 3: Regionalizao segundo a Lei n 5.120/1995

FONTE: IJSN

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DESENVOLVIMENTO REGIONAL E DESIGUALDADE SOCIAL: REDE DE CIDADES


Em 2005 o governo do estado do Esprito Santo e a sociedade capixaba, elaboraram o Plano de Desenvolvimento do Esprito Santo at 2025 (ES 2025), com a viso de futuro e com indicao de iniciativas e aes necessrias para torn-la realidade. No estudo crtico dos dois ciclos de desenvolvimento no ES, do caf, da industrializao e do recente petrleo e gs, no registram benefcios econmicos de distribuio igualitria, gerando excluso social e concentrao da riqueza e das oportunidades no litoral, sobretudo na Regio Metropolitana da Grande Vitria. Para reverter esta tendncia foi construdo um conjunto de iniciativas envolvendo os mais diversos atores sociais, econmicos e polticos, visando reforar a dinmica econmica do interior e simultaneamente qualificar a Regio Metropolitana da Grande Vitria como principal intermediria das relaes entre o Esprito Santo e os mercados interno e externo. Sendo proposta a construo de uma rede de cidades equilibrada, uma rede onde todos os seus ndulos esto conectados, na lgica da integrao de cidades, utilizando como vetor o desenvolvimento de uma rede de servios focada na complementaridade entre os diversos espaos scio-econmicos. No sentido de efetivar esta Rede de Cidades foi solicitado, pelo Governo do Estado do Esprito Santo, ao Centro de Estudo e Planejamento Regional, Cedeplar da Faculdade de Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais a elaborao do Plano de Desenvolvimento da Rede de Cidades do Esprito Santo com os objetivos de: elaborar um estudo sobre a evoluo da rede de cidades no Esprito Santo e os impactos esperados de um conjunto de investimentos (carteira de projetos) e construir uma regionalizao do Estado do Esprito Santo que permita subsidiar a escolha e localizao de projetos de investimentos. Os elementos bsicos que serviriam de suporte aos objetivos sero: (a) a magnitude econmica e populacional do aglomerado urbano; (b) o fluxo de trocas mercantis entre cada aglomerao com seu entorno e com outras aglomeraes, definindo sua magnitude e fora polarizadora; (c) a estrutura setorial produtiva como meio de identificar neste recorte a dinmica centroperiferia; (d) o papel da logstica, especialmente transportes e seu papel na polarizao; (e) indicadores da presena de equipamentos urbanos. Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 10

Ao combinar escalas econmicas e populacionais, fluxos, estrutura produtiva, logstica e amenidades urbanas ser possvel: (a) hierarquizar as atividades produtivas (indstria, servios e agricultura); (b) identificar onde tais atividades esto concentradas (plos e periferias); (c) e caracterizar a articulao entre essas aglomeraes (rede de cidades e regies); A capacidade de polarizao, que capta a capacidade de um municpio influenciar outros a partir de investimento neste municpio, passa a ser determinante para o entorno econmico municipal, aliado escala do PIB, porque municpios com um valor de PIB elevado, cercado por outros com PIB tambm elevados, tendem a ter uma menor capacidade de polarizao. Por outro lado, municpios com PIB pequenos, cercados por municpios com PIB ainda menores, podero ter uma capacidade de polarizao maior. A proposta ao final estabeleceu uma Rede de Cidades Regionais com 28 municpios distribudos em quatros nveis hierrquicos: Nvel 1 o Plo Estadual, Nvel 2 o Plo Regional, Nvel 3 o Plo Subregional e Nvel 4 o Plo Local, como podemos observar na Figura 4. Autores como TONI e KLARMANN, (2002), referem que o tema local e/ou regional traz os mais variados recortes e estes esto na intencionalidade do contexto. Resumem que o debate sobre regionalizao aponta para trs tipos de critrios: polarizao, homogeneidade e planejamento regional e que na regionalizao por polarizao a regio heterognea, mas funcionalmente estruturada. Outra linha de abordagem terica, MARKUSEN (1981 apud Toni & Klarmann), questiona esse recorte na medida em que a dinmica prpria do capitalismo tenderia a homogeneizar as relaes sociais no espao, fazendo do prprio conceito de regio uma categoria de menor relevncia. Mas ao adotarmos o pressuposto de uma regio com plo dinamizador capaz de desenvolver os espaos relacionados, a regio no est dada apenas pela rea, mas sim pelos processos sociais que ali se delineiam, interferindo decisivamente nas condies de vida das populaes e nas relaes sociais. O Plano de Desenvolvimento da Rede de Cidades do Esprito Santo confirma as cidades plos regionais - Cachoeiro de Itapemirim, Colatina, Linhares, So Mateus, Nova Vencia, como uma rede estvel. Apontando para cidades com potencial de se tornarem subplos regionais na medida em que se realizam investimentos nessas cidades.

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Figura 4: Rede de Cidades - Municpios do Esprito Santo

Fonte: Rede de Cidades-SEP-IJSN

Os investimentos previstos para o Estado nos prximos cinco anos, segundo o Instituto Jones dos Santos Neves (2010a), esto distribudos espacialmente conforme demonstra a Figura 5, na qual se observa sua convergncia na regio litornea do estado. No interior os investimentos so poucos e mal distribudos, no criando adensamento como no litoral.

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Figura 5: Impacto da Carteira de Investimentos

Fonte: IJSN.

A centralizao econmica pode levar a uma concentrao populacional e ocasionar maiores desigualdades sociais, reforando o desequilbrio entre as regies. Dessa forma, a tomada de decises estratgicas, com foco regional, fundamental para a reduo das desigualdades e o avano do desenvolvimento regional. No caso especfico do Esprito Santo, o estudo da Rede de Cidades demonstra que o setor tercirio de servios uma pea chave para o equilbrio do desenvolvimento e do crescimento regional. No estado atualmente existem diversos recortes regionais produzidos pelos rgos setoriais elaborados a partir de referenciais especficos de cada rea de governo, e criando uma delimitao espacial da atuao desses rgos. Um fator que une todo o Governo o Planejamento Plurianual

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PPA e o oramento, que possibilita o estabelecimento dos programas intersetoriais to necessrio qualidade de vida da populao e dessa forma, a aproximao dos desenhos regionais de planejamento contribuiria para a integrao entre as polticas, reduzindo o isolamento setorial e a fragmentao das intervenes.

REGIONALIZAR O ESPAO COTIDIANO DA SADE


Os critrios cientficos de regionalizao mesmo no sendo definitivos e nicos sempre conferem o entendimento da espacialidade e seus limites. Vrios autores tratam do tema e incorporam espao, lugar, territrio e desenvolvimento influenciados pela dinmica da globalizao. Milton Santos (1997) relacionou espao com o dinamismo das regies e que este se define na utilizao do territrio pelo povo. Na questo de planejamento governamental em sade, espacializar a poltica de sade teve foco nos anos 70, no apenas vinculadas s reflexes crticas da prtica mdica positivista, mas enquanto uma questo das condies de vida a partir da insero dos grupos na sociedade capitalista, isto , um determinado sistema de classes. Em termos gerais relacionou a problemtica da sade coletiva ao sistema poltico-econmico concentrador de renda e ao regime poltico autoritrio (Burlandy, 1998). Ao mesmo tempo, no campo da epidemiologia o carter social do processo sade-doena foi objeto de anlise como categoria analtica introduzindo o paradigma da "determinao social da doena" ao que Breilh (1991) referiu como necessrio para sua compreenso o estudo sistemtico: Dos processos estruturais da sociedade que permitam explicar as condies particulares da vida; Dos perfis da reproduo social das diferentes classes e fraes sociais, potencialidades de sade e sobrevivncia e riscos e A compreenso integral dos processos sade-doena dos grupos e de seus indivduos.

Regio e desenvolvimento esto colocados nos princpios ideolgicos e organizativos do Sistema nico de Sade - SUS desde sua concepo, mas enquanto a regionalizao tomou aspecto operacional na descentralizao, as condies de vida e as polticas intersetoriais ainda buscam operacionalizar-se.

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SITUAES DE VIDA E SADE: UM RETRATO DO ESPRITO SANTO


GEOGRAFIA DO ESTADO
O Esprito Santo, em conjunto com outros estados da Federao, compe a grande faixa litornea brasileira, tendo 40% de rea plana e 60% de rea montanhosa, chegando a atingir 2.892m acima do nvel mar, situando no estado o terceiro ponto mais elevado do territrio nacional, o Pico da Bandeira. Os menores ndices de chuvas so registrados no litoral. Especialmente ao norte o clima tropical seco se estende e se interioriza. A regio constitui as chamadas terras quentes do estado, que representam 24% de seu territrio. As temperaturas podem superar os 40C nas localidades tipicamente mais quentes e a mdia anual supera 22C. Os maiores ndices de chuvas so registrados na regio mais elevada do sul, que caracterizado por um clima tropical de altitude que constitui as chamadas terras frias, representando 37% de seu territrio. A temperatura mdia anual fica abaixo dos 18C, podendo descer abaixo de 0C nas localidades tipicamente mais frias. Encontra-se tambm uma espcie de zona climtica de transio, correspondendo a 39% do territrio. Nela apresentam-se temperaturas e ndices pluviomtricos intermedirios entre as terras frias e as terras quentes. Esta rea mais comumente verificada ao norte do Rio Doce, onde h altitudes mais amenas, apesar da presena de alguns pontes localizados na regio. Alguns registros mostram que a cada ano o clima do estado torna-se mais seco, caracterizado por muitos dias de sol e poucos de chuvas, porm, quando chove, so chuvas torrenciais aumentando os riscos relativos a desastres ecolgicos. O Rio Doce o principal rio do Esprito Santo, com 977 km de comprimento desde a nascente em Minas Gerais, cortando o estado no sentido oeste/leste e dividindo suas terras em poro norte e sul. Vale destacar outros rios, tambm de importncia hidrogrfica para o estado, como o Itabapoana que separa o Esprito Santo do Rio de Janeiro; o Itapemirim, o Jucu e o Santa Maria da Vitria que desemboca na Baa de Vitria, alm de importantes rios da regio norte como o Itanas e o So Mateus. As principais lagoas do estado esto localizadas no municpio de Linhares, que possui aproximadamente 69 lagoas e lagos em sua extenso, estando a localizada a lagoa Juparan, considerada, por sua grande extenso, a principal lagoa do estado. Estima-se que existam aproximadamente 400 lagoas, lagos, e alagadios em todo o estado. Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 15

CARACTERIZAO DEMOGRFICA
SItua-se na regio sudeste do pas e constitui-se no menor e menos populoso estado da regio, com populao de 3.514.952 habitantes (IBGE, 2010), distribuda desigualmente em 78 municpios, em sua maioria de pequeno e mdio porte. Dentre os municpios, 52,56% possuem menos de 20 mil habitantes, 33,33% situam-se na faixa de 20 a 50 mil habitantes e somente 9 municpios (11,54%) apresentam uma populao maior que 100 mil habitantes. A regio metropolitana do estado - Regio Metropolitana da Grande Vitria - composta por 07 municpios e concentra 48% do total da populao do estado e 56,6% da populao urbana. O estado ocupa uma rea de 46.098,1 km e apresenta densidade demogrfica de 76 hab./km. Sua regio central demonstra uma grande concentrao da populao (190 hab/km), que, por sua vez, est altamente intensificada na regio metropolitana (724 hab./km), chegando a expressiva marca 3.328 hab./km na capital. Com quadro diferenciado, temos ao norte um vazio demogrfico (36 hab./km), indicando a presena de grandes latifndios na regio. O sul possui uma densidade demogrfica de 63 hab./km. Na mdia, 16,5% dos capixabas habitam em reas rurais e 83,5% em reas urbanas. A taxa de crescimento populacional do Esprito Santo entre os censos 2001 e 2010 foi 1,14%, superior a do Brasil que apresentou 1,10% no mesmo perodo. Dezoito municpios capixabas apresentam uma taxa de crescimento acima da mdia estadual, so eles: Fundo, Sooretama, Serra, Venda Nova do Imigrante, Jaguar, Aracruz, Linhares, Anchieta, Viana, Pima, So Mateus, So Gabriel da Palha, Vila Velha, Guarapari, Santa Maria de Jetiba, Atilio Vivacqua, Marechal Floriano e Ibatiba. Desse grupo, oito municpios esto entre os vinte maiores do estado e dois so predominantes de populao rural: Santa Maria de Jetib e So Gabriel da Palha. Em dezessete municpios, nos ltimos dez anos, a populao sofreu uma reduo: Afonso Cludio, gua Doce do Norte, guia Branca, Alegre, Apiac, Divino So Loureno, Ecoporanga, Ibitirama, Itaguau, Itarana, Laranja da Terra, Mimoso do Sul, Mucurici, Muniz Freire, So Jos do Calado, Santa Leopoldina e Vila Valrio. Destacamos que destes nenhum municpio est situado na faixa litornea do estado e em apenas oito a populao predominantemente rural. A distribuio populacional por faixa etria tem se modificado no estado. Como se pode observar do ano de 1991 para 2010 houve um estreitamento da base e ampliao do topo da pirmide etria (Figura 6). Essa distribuio evidencia o declnio da taxa de natalidade da populao, alm de indicar

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maior parcela populacional vivendo at idades mais avanadas. Quanto ao gnero, a distribuio equilibrada. Em 2010, as mulheres representavam 50,74% da populao.

Figura 6: Pirmide etria do Esprito Santo, 1991 - 2010

Fonte: IBGE.

O quadro de distribuio etria da populao do estado reflete na razo de dependncia que se constitui na razo entre o segmento etrio da populao definido como economicamente dependente (os menores de 15 anos de idade e os de 60 e mais anos de idade) e o segmento etrio potencialmente produtivo (entre 15 e 59 anos de idade). Esse indicador mede a participao relativa do contingente populacional potencialmente inativo, que deveria ser sustentado pela parcela da populao potencialmente produtiva (Ripsa, 2009). No computo geral a razo de dependncia no Esprito Santo apresenta um declnio apesar do processo de transio demogrfica. A reduo dos nveis de fecundidade leva diminuio das taxas de natalidade, implicando o decrscimo do contingente jovem da populao, em contrapartida h um incremento da participao relativa e aumento absoluto do volume da populao idosa, o que compensado pela incorporao de coortes provenientes de pocas de alta fecundidade e, sobretudo pelo saldo lquido migratrio de indivduos em idade produtiva, atrados pelas indstrias de minrio e siderurgia, e que tende a consolidar-se com a indstria do petrleo (Tabela 1).

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Tabela 1: Razo de dependncia (%), por faixa etria e ano Esprito Santo, 1991 e 2010 Jovem 1991 2010
Fonte: IBGE; Censo.

Idoso 12,75 15,6

Total 58,15 50,3

45,4 34,71

Dessa forma, a tendncia nos prximos anos de envelhecimento progressivo da populao, conferindo maiores valores na razo de dependncia total e principalmente da populao idosa, aumentando as responsabilidades sociais para com este grupo etrio. Na sade, esse quadro sugere que os gestores devem estar atentos s novas demandas que surgem no bojo desse quadro de mudana demogrfica em virtude da modificao do perfil epidemiolgico resultado desse processo, necessitando de readequao na oferta de servios e nas aes de sade, principalmente de preveno e promoo. Em geral, a maioria dos municpios do estado apresenta proporo de idosos superior mdia do Brasil (10,79%) e da regio sudeste do pas (11,86%), aproximando-se da mdia da regio sul do pas, que apresenta maior concentrao de idosos da federao (12%). As regies do estado com maior concentrao de idosos so o extremo sul e metropolitana, destacando os municpios do interior do estado (Figura 7). Essa configurao incidir na necessria reconfigurao dos servios de sade, readequando a oferta e qualificao de recursos humanos para atendimento das necessidades de sade dessa populao. A ateno sade do idoso passa a demandar a ateno de especialistas, equipamentos e servios de mdia e alta densidade tecnolgica, expanso de atendimento domiciliar, expanso no acesso e adequaes de medicamentos na farmcia bsica, farmcia cidad, imunizao, dentre outros. preciso considerar a regio que se transforma continuamente pela transio demogrfica e epidemiolgica, que agrega o ambiente natural e onde se constri a solidariedade entre parceiros e disputa poltica entre diferentes atores (Guimares, 2005). necessrio ponderar ainda, que a diferena dos teritrios de uma regio afeta a equidade quando a identidade scio- espacial, o espao do cotidiano, o espao da participao, da mobilizao e da deciso poltica no levado em considerao no processo de planejamento e a homogeinidade regional se estabelece por finalidades administrativas. H que se considerar a vinculao da populao e seu territrio de forma a dar consistncia aos atores sociais que faro a governana da Regio de Sade. Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 18

"Espao e territrio no so termos equivalentes (...). essencial compreender bem que o espao anterior ao territrio. O territrio se forma a partir do espao, resultado de uma ao conduzida por um ator sintagmtico (ator que realiza um programa) em qualquer nvel." (Raffestin, 1980, p. 14)

Figura 7: Proporo da populao Idosa (60 e mais). Esprito Santo, 2010.

Fonte: SESA/IBGE.

IDENTIDADE CULTURAL ESPECIFICIDADES REGIONAIS


Esprito Santo formado pelo resultado do encontro de raas que ao longo do tempo estabelece uma histria rica em tradio e costumes. Como destaque citamos os ndios, as comunidades quilombolas e a etnia pomerana.

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Na regio litornea de Aracruz so encontradas as terras indgenas, reconhecidas e homologadas pela FUNAI, e esto organizadas em 07 aldeias, sendo 04 Tupiniquins: Caieiras Velhas, Iraj, Pau-Brasil e Comboios, e 03 Guaranis Mbya: Boa Esperana, Trs Palmeiras e Piraqu-A (SECULT/ES). As comunidades Quilombolas, que so grupos tnico-raciais, segundo critrios de auto-atribuio, com trajetria histrica prpria, dotados de relaes territoriais especficas e com ancestralidade negra relacionada com a resistncia opresso histrica sofrida (conforme Decreto n 4887/03). No Esprito Santo so 83 comunidades localizadas principalmente no norte e sul do Estado, com pouca incidncia na regio central e metropolitana (Figura 8). As comunidades ainda conservam traos culturais bem marcados, com grande influncia no folclore, na culinria, nos valores e costumes. Figura 8: Populao remanescente dos quilombos. Esprito Santo, 2011.

Fonte: SEADH/SESA.

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As Comunidades Tradicionais de herana europia esto presentes, principalmente na regio de montanhas do interior do Esprito Santo, com a presena das etnias italiana, sua, pomerana, alem, holandesa e polonesa (figura 9).

Figura 9: Aglomerados Pomeranos no Esprito Santo

Fonte: SEADH e SESA.

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CARACTERSTICAS SOCIOECONMICAS
Em consonncia com as diretrizes do atual governo, a organizao do sistema estadual de sade deve expressar maior cuidado com aqueles que foram excludos dos produtos do desenvolvimento econmico (ESPRITO SANTO, 2011a). Estudo que aborda a modernizao econmica do Esprito Santo e suas contradies urbanas tendo como cenrio os Grandes Projetos Industriais, aponta que a *...+ a evoluo positiva dos indicadores econmicos que acompanharam a

modernizao/industrializao/urbanizao seguiu um movimento muito desigual em relao evoluo dos indicadores sociais, demonstrando que os produtos do crescimento econmico no se transformam em desenvolvimento social na mesma proposio (SIQUEIRA, 2010). Isto vem reafirmar a opo governamental pela reduo das desigualdades sociais e regionais, sendo seu enfrentamento uma diretriz que deve ser incorporada s polticas setoriais. No mesmo estudo, a autora afirma que o crescimento econmico no Esprito Santo no propiciou um desenvolvimento integrado que gerasse benefcios para a populao, de maneira que foram relegadas questes como valorizao da qualidade de vida, condies de habitao e o atendimento social pblico. Dessa maneira, tomando a diretriz de reduo das desigualdades sociais e regionais para o contexto da poltica de sade, vemos que um paradigma a ser enfrentado diz respeito relao perversa entre sade e pobreza, pois exatamente os mais vulnerveis socialmente, so tambm aqueles mais comprometidos em sua condio de sade e de acesso s aes e servios que a restabelea e promovam a qualidade de vida. Considerar a questo da pobreza necessrio dentro da perspectiva dos determinantes sociais da sade, sobretudo quando se pretende a constituio de um sistema erguido com o compromisso de superao das iniqidades. De acordo com o Instituto Jones dos Santos Neves - IJSN (2010b), a partir de estudo da pobreza que considerou as famlias inscritas no CADUNICO, temos uma incidncia maior de pessoas pobres nos municpios interioranos, conforme dispe a Figura 10. Para tal estudo intitulado Perfil da Pobreza no Esprito Santo: famlias inscritas no CADUNICO 2010, o clculo da incidncia considerou a razo entre nmero de pobres cadastrados em junho de 2010 e o total da populao.

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Figura 10- Incidncia da pobreza por Municpios. Esprito Santo, 2010.

Fonte: IJSN.

Segundo Paim (2007), podemos definir por poltica de sade, como a ao ou omisso por parte do estado nas condies sanitrias da coletividade. Dessa forma, quando a questo da vulnerabilidade social incorporada na discusso do Plano Diretor de Regionalizao, isto feito no sentido de que as aes e investimentos possam ser direcionados para esta populao, reduzindo o risco da omisso. Outros aspectos qualificam o conhecimento sobre as condies de vida do povo capixaba, dentre eles a distribuio de renda, o acesso educao e alimentao. Para a observao da distribuio de renda, temos o ndice de Gini que varia entre 0 e 1, onde 0 representa a completa igualdade de renda e 1 a completa desigualdade. Segundo o IJSN (2011a), entre o perodo de 2001 e 2009, o Esprito Santo apresentou declnio de 10,5% do referido ndice, observando-se, porm, uma pequena concentrao de renda no Estado entre 2008 e 2009: de 0,516 para 0,528. De acordo com esta anlise, a reduo da pobreza perdeu intensidade neste perodo, sinalizando a necessidade de Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 23

adotarmos postura vigilante e interventiva quando tomamos as expectativas apontadas pelo Plano de Desenvolvimento Esprito Santo 2025. Nele consta o relato de que a pobreza apresentou queda entre 1992 e 2004 e h tambm uma projeo que indica a reduo da pobreza a nveis residuais no ano 2025. Por outro lado, o documento tambm admite que em 2025 ainda permanecero os desafios de reduo da desigualdade social. Ainda sobre o mesmo tema, o IJSN (2011a) revela que entre os brancos houve concentrao de renda mais elevada (0, 546) do que entre os de outras etnias (0, 478) e de forma semelhante, a rea urbana (0, 528) e os grandes municpios (0, 549) tambm concentraram mais renda do que a rea rural (0, 400) e os pequenos municpios (0, 467). Estudo sobre a Populao Economicamente Ativa (PEA) e Populao No Economicamente Ativa (PNEA) tratando de pessoas de 15 anos e mais no ES, demonstra que o crescimento da primeira foi de 19% entre 2001 e 2009, com uma concentrao na rea urbana em todo o perodo, sendo 4,3 vezes superior que a PEA rural. Nos grandes municpios a PEA foi 35,9% maior em relao aos pequenos municpios em 2009 (ESPRITO SANTO, 2011a). Por outro lado, PNEA apresentou crescimento de 15,2% para o mesmo perodo, sendo que os homens e os brancos so minoria entre a PNEA durante todo o perodo analisado. A rea urbana concentrou cerca de 86% dos indivduos enquanto que nos grandes municpios essa proporo foi de 60,2% em 2009. Nesta mesma direo, se observou tendncia de aumento de concentrao da PNEA nos grandes municpios (448 mil) (ESPRITO SANTO, 2011a). Acerca da populao ocupada, entre 2001 a 2009, o Esprito Santo apresentou trajetria ascendente no perodo. Com relao ao gnero, os homens tiveram um maior nmero de ocupados do que as mulheres. O nmero de pessoas ocupadas na rea rural, nos pequenos municpios e os que se auto declaram como brancos apresentaram queda em 2009, com relao a 2008 (ESPIRITO SANTO, 2011a). No perodo de 2001-2009, as taxas de analfabetismo e de analfabetismo funcional apresentaram tendncia decrescente para o Esprito Santo, acompanhando a Regio Sudeste e o Brasil. No caso do estado, observou-se uma taxa de analfabetismo de 11,5% em 2001 para 8,5% em 2009, com reduo de 25,6%. J o analfabetismo funcional caiu de 24,8% para 20% (ESPIRITO SANTO, 2011a). Para ambos os indicadores, as mulheres apresentam taxa superior se comparada aos homens, ao passo que os ndices so inferiores para os indivduos declarados brancos e para os residentes na zona urbana. Outro destaque segue em direo aos pequenos municpios que concentram as maiores taxas de analfabetismo e analfabetismo funcional quando comparados aos municpios maiores (ESPIRITO SANTO, 2011a) Anexo 2.

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Outro aspecto importante a ser abordado, mesmo que de forma sucinta em funo da escassez de dados, refere-se ao acesso alimentao que, segundo informaes do IBGE (2009), o estado apresentava 27,7% dos domiclios em situao leve, moderada e grave de insegurana alimentar no ano de 2003. Adotado pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNUD, o ndice de Desenvolvimento Humano - IDH varia de zero a um e considera trs componentes: a renda medida por meio do PIB per capita, a longevidade da populao avaliada atravs da expectativa de vida ao nascer e, como terceiro componente, a educao analisada pelo ndice de analfabetismo e pela taxa de matrcula em todos os nveis de ensino (www.pnud.org.br/idh). O Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada - IPEA, aponta que no decnio 1991-2000, o Esprito Santo evoluiu no IDH indo de 0,69 para 0,765. Para este ltimo ano avaliado, o estado registrou o menor valor dentre os demais estados da regio sudeste, apesar de se equiparar com o ndice nacional que foi de 0, 766 (Tabela 2).

Tabela 2: ndice de Desenvolvimento Humano. Regio Sudeste e Brasil. 1991 e 2000 Abrangncia Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Brasil 1991 0,69 0,697 0,753 0,778 0,696 2000 0,765 0,773 0,807 0,82 0,766

Fonte: IPEA. Dados atualizados em 08 de julho de 2011

Por fim, outro destaque sobre as condies sociais da populao capixaba, refere-se questo da violncia. Neste sentido, coloca-se em evidncia a ocorrncia dos homicdios, sobretudo na populao jovem. De acordo com dados do Programa Estado Presente (ESPRITO SANTO, 2011b) sobre a ocorrncia de crimes letais intencionais, em 2010, mais de 50% dos homicdios aconteceram de forma concentrada em 30 localidades. Denominadas pelo programa de aglomerados, estas reas se encontram localizadas em municpios da Regio Metropolitana da Grande Vitoria (Vila Velha, Serra, Vitria, Cariacica, Viana) e no interior (Linhares, So Mateus, Cachoeiro do Itapemirim, Aracruz, Colatina, Conceio da Barra, Jaguar, Pedro Canrio, Sooretama e Baixo Guandu). As localidades do interior somam 61% de todos os homicdios praticados no interior do ES. Os desafios aqui demonstrados que acompanham a condio de pobreza caracterizam parcialmente a vulnerabilidade das famlias capixabas. Os enfrentamentos dessas questes devem apresentar como Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 25

uma das estratgias a universalizao do acesso a servios sociais, onde esto includas as aes de sade, objeto desse plano diretor.

SITUAES DE ADOECIMENTO
O adoecimento humano um processo complexo que guarda estreita relao com os aspectos relacionados ao territrio, pois so resultados de uma produo social composta de mltiplos fatores. Barcellos (2000) afirma que a doena uma manifestao do indivduo e a situao de sade uma manifestao do lugar, pois os lugares e seus diversos contextos sociais so resultado de uma acumulao de situaes histricas, ambientais, sociais, que, juntas, promovem condies particulares para a produo de doenas. Embora a anlise da ocorrncia das doenas no estado do Esprito Santo demonstre que no existe homogeneidade em sua distribuio, ou seja, numa mesma regio a doena se comporta de maneira diferente nos municpios que a constitui, possvel identificar padres de distribuio que apontam caractersticas gerais de uma determinada regio, indicando existir correspondncia entre o adoecimento e o nvel de desenvolvimento da localidade. Como exemplos citam-se as doenas relacionadas pobreza e ao crescimento urbano acelerado, sem a necessria infraestrutura, como tuberculose e hansenase que so doenas que persistem em determinados territrios. Em relao tuberculose dentre os principais motivos relacionados ao ambiente que favorecem a ocorrncia e a persistncia da doena esto o adensamento populacional nas periferias das grandes cidades e as precrias condies sanitrias existentes nessas localidades. Outro fator tambm importante o longo tempo necessrio para o tratamento e a sua associao com outras morbidades, como a AIDS (BATISTELA, 2007). Nos ltimos cinco anos tem-se registrado uma mdia de 1.485 casos novos ao ano no estado e uma incidncia de 37,32 casos por 100 mil habitantes em 2010, com uma distribuio heterognea no territrio capixaba. Como se pode observar na Figura 11, no Esprito Santo a doena est presente principalmente na regio norte, regio caracterizada pelo baixo desenvolvimento econmico e social e na regio metropolitana, regio que apresenta grande densidade demogrfica, desigualdade social, e alta concentrao de pessoas vivendo nas periferias das cidades. A regio sul aquela que apresenta menor incidncia do estado.

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Figura 11: Incidncia de tuberculose por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010

Fonte: SESA/IBGE.

O mesmo se observa em relao hansenase, com grande concentrao de casos nessas localidades, especialmente nas regies de divisa com o norte de Minas Gerais e sul da Bahia. A doena se expande tambm para o interior do estado nos municpios com importante rea rural, e com condies sanitrias precrias. Com um coeficiente de deteco de 29,19/100.000 habitantes, o Esprito Santo encerrou o ano de 2010 dentro do parmetro considerado muito alto, segundo critrios do Ministrio da Sade (MS). Segundo parmetros do MS, o Estado apresenta 14 municpios com nveis considerados de hiperendemicidade; 25 com endemicidade muito alta; 17 com alta endemicidade; 6 com mdia endemicidade e 16 municpios com baixa endemicidade (Figura 12).

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Figura 12: Coeficiente de Deteco de Hansenase por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010

Fonte: SINAN/IBGE.

Observa-se que a deteco em menores de 15 anos, parmetro utilizado para acompanhar o nvel de endemicidade da doena, est presente exatamente nessas localidades de maior concentrao da doena: norte, noroeste e regio metropolitana (Figura 13).

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Figura 13: Coeficiente de deteco de hansenase em < 15 anos. Esprito Santo, 2010

Fonte: SESA/IBGE.

A esquistossomose outra doena relacionada falta de saneamento bsico e a educao sanitria da populao residente. O Esprito Santo um dos estados da federao que apresenta os maiores ndices da doena, abrigando 21 municpios endmicos. Alm dos fatores considerados preponderantes na ocorrncia da doena, pode-se dizer que o clima do estado favorece a existncia do hospedeiro intermedirio, o que contribui para que a prevalncia de casos da doena em muitos municpios seja superior a 5% na populao examinada. Como se observa na Figura 14, os municpios que possuem maiores taxas de incidncia so aqueles situados no interior do estado, os quais possuem grande parte de sua populao em meio rural e uma concentrao importante de pessoas em situao de pobreza. Nessa regio tambm se localizam os municpios com baixa cobertura de rede de esgoto.

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Figura 14: Incidncia de esquistossomose por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010

Fonte: SINAN/IBGE.

Com padro de distribuio semelhante (com predomnio no interior do estado), embora com menor nmero de casos, a Leishmaniose Tegumentar Americana est presente em 29 municpios do estado. Os municpios com maior nmero de casos esto localizados no interior, com destaque para a regio do Capara e regio serrana (sudoeste serrana e central serrana), locais com grande rea de vegetao, populao rural e baixos indicadores sociais. H tambm nmero de casos importante na regio norte (Figura 15). A existncia de casos em nessas regies tem como fatores propcios o clima predominantemente tropical mido, com temperaturas mdias anuais de 23C. Fatores esses que proporcionam um habitat ideal para o desenvolvimento e proliferao dos vetores responsveis pela sua transmisso. A presena da doena pode estar relacionada ainda ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundrias ou residuais. Alguns estudos (SILVA, Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 30

LATORRE, GALATI, 2010) demonstram ainda associao da doena com ndice de Desenvolvimento Humano Mdio, renda per capita e grau de urbanizao, demonstrando a pauperizao e urbanizao da doena.

Figura 15: Incidncia de Leishmaniose Tegumentar por 100 mil habitantes. Esprito Santo, 2010

Fonte: SINAN/IBGE.

A dengue uma morbidade de determinao multicausal, considerada como um grave problema de sade pblica no Brasil. O Esprito Santo um dos estados da federao que apresentou em 2010 grande nmero de casos graves da doena. A doena possui ocorrncia em todo o territrio estadual, com concentraes maiores na regio metropolitana, plo Cachoeiro, e regio norte.

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Fatores sociais como as condies precrias de saneamento bsico, coleta de lixo, moradia inadequada, fatores culturais e educacionais tm grande impacto sobre a doena, proporcionando condies ecolgicas favorveis transmisso e disseminao dos vrus da dengue. A Figura 16 apresenta a distribuio do ndice de vulnerabilidade da dengue, indicador composto que considera o Levantamento de ndice Rpido de Infestao (LIRA), densidade populacional e a incidncia da doena. Por meio desse ndice foi possvel classificar os municpios segundo o risco relacionado ocorrncia da doena.

Figura 16: ndice de Vulnerabilidade para ocorrncia da Dengue. Esprito Santo, 2010

Fonte: SESA/IBGE.

A anlise conjunta dos indicadores apresentados nos convoca a pensar a sade de modo ampliado e integrado, visto que essas doenas possuem como determinantes fatores sociais que exigem Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 32

estratgias intersetoriais para seu enfrentamento. Assim, o desenvolvimento econmico e humano dessas regies - principalmente do interior estado, regio norte e regio do Capara a reduo das desigualdades so condies fundamentais para superao desses desafios, de maneira a alcanar o futuro desenhado pelo Governo e pela Secretaria de Estado da Sade para o estado do Esprito Santo. O estudo da morbidade, juntamente com a anlise da mortalidade apresentada a seguir, tambm demonstra a complexidade da regio metropolitana da Grande Vitria, que apresenta casos de doenas infecciosas relacionadas pobreza bem como aquelas relacionadas concentrao populacional e desigualdade social - como violncia -, e o desafio de fazer sade numa regio to heterognea. Em suma, embora a distribuio das doenas apresentadas no seja parmetro nico para a delimitao de regies de sade, sua anlise contribui para caracterizar a proximidade e a identidade entre os lugares, possibilitando a coerncia das estratgias de interveno.

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ESTUDOS DE MORTALIDADE Mortalidade geral no Esprito Santo


No Esprito Santo ocorrem anualmente cerca de 20.000 bitos, o coeficiente de mortalidade geral oscilou entre 5,6 e 6,0 bitos a cada mil habitantes no perodo compreendido entre os anos de 2000 e 2010. A Regio Metropolitana, que concentra mais de 40 % da populao total representou 46,6% dos bitos ocorridos no ano de 2010. A anlise dos dados de mortalidade proporcional segundo a causa do bito da Classificao Internacional de Doenas -CID 10, apresenta as Doenas do Aparelho Circulatrio em primeiro lugar, seguido das Causas Externas (acidentes, homicdios e suicdios); em terceiro as Neoplasias e em quarto as Doenas do Aparelho Respiratrio. Nestes quatro captulos da CID 10 concentram-se 76% do total de bitos. A figura 17 ilustra as principais causas de bito registradas no perodo de 2000 a 2010 na populao do Estado.

Figura 17: Mortalidade proporcional segundo principais causas (Cap. CID 10). Esprito Santo, 2000 a 2010

Fonte: SIM/SESA.

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Quando analisados isoladamente os dados de 2010 segundo a idade e gnero, observa-se que a populao masculina morre mais e mais jovem. Enquanto 69% das mulheres morreram a partir dos 60 anos, entre os homens este nmero de 51%. Do total de bitos registrados em 2010, 60% foram do sexo masculino, a razo de mortalidade de 1,5 bitos no masculino para cada bito no sexo feminino. Estudo publicado com dados de 2008 elege o Esprito Santo como o estado com maior razo de mortalidade entre os sexos (1,56). A Figura 18 mostra a distribuio dos bitos segundo faixa etria e sexo.

Figura 18: Mortalidade proporcional segundo faixa etria e sexo. Esprito Santo, 2010

Fonte: SIM/SESA.

As causas externas predominam desde a faixa etria de 01 a 04 anos at os 50 anos de vida, com destaque para a faixa dos 15 aos 19 anos e dos 20 aos 29 anos, onde o peso das causas externas representa 85% e 77% dos bitos respectivamente (Tabela 3).

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Tabela 3: Mortalidade proporcional segundo principais causas da CID-10 e faixa etria. Esprito Santo, 2010
FAIXA ETRIA < 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 1 POSIO Afec Perinatal ( 57,1) 2 POSIO M.F. e anom cong (26,0) 3 POSIO Causas Externas (3,9) Sistema Nervoso (12,0) Sistema Nervoso (13,8) Neoplasias (7,9) Ap. Circulatrio (2,26) Neoplasias (4,1) Neoplasias (9,4) Neoplasias (17,0) Causas Externas (13,7) Ap. Respiratrio (13,4) Neoplasias (16,2) 4 POSIO Ap. Respiratrio (3,6) DIP (10,3) Ap. Respiratrio (9,2) Endcrinas e Metablicas (6,1) Neoplasias (2,08) DIP (2,8) DIP (6,6) Ap. Digestivo (9,0) Ap. Digestivo (7,8) Endcrinas e Metablicas (7,1) Ap. Respiratrio (9,5)

Causas Externas (26,5) Ap. Respiratrio (13,7) Causas Externas (28,7) Neoplasias (14,9)

Causas Externas (49,1) Sistema Nervoso (9,6) Causas Externas (85,3) Sistema Nervoso (3,6) Causas Externas (77,0) Ap. Circulatrio (4,2)

Causas Externas (52,3) Ap. Circulatrio (12,0) Causas Externas (27,5) Ap. Circulatrio (21,1)

50 a 59 anos Ap. Circulatrio (31,2) Neoplasias (23,2) 60 anos e mais Ap. Circulatrio (41,0) Neoplasias (18,3) Todas as idades Ap. Circulatrio (30,9) Causas Externas (18,1) Fonte: SIM/SESA.

Mortalidade por doenas do aparelho circulatrio


As Doenas do Aparelho Circulatrio esto contempladas no Captulo IX da CID10 e representam a primeira causa de bito para ambos os sexos, sendo mais incidente na populao masculina. O coeficiente especfico de mortalidade por esta causa na populao com 20 anos e mais de idade apresenta declnio no perodo estudado, passando de 298,5 para 270,5 bitos por 100 mil habitantes entre os anos de 2006 e 2010. No captulo das doenas do aparelho circulatrio destacam-se os bitos por doena isqumica do corao e doena cerebrovascular, ocupando 34% e 32% respectivamente. Enquanto em indivduos do sexo masculino a incidncia de bitos por doena cardaca foi maior, no sexo feminino prevaleceram as mortes por doenas cerebrovasculares. O infarto agudo do miocrdio foi responsvel por 85% das mortes por doena isqumica do corao em 2010, seguido pelas doenas isqumicas crnicas, com 12%. Entre as mortes por doenas cerebrovasculares, o acidente vascular cerebral foi responsvel por 86%.

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A figura 19 mostra a distribuio dos bitos por doena isqumica do corao e doena cerebrovascular, na populao com 20 anos e mais, no ano de 2010.

Figura 19: Proporo de bitos por doena cerebrovascular e doena isqumica do corao na populao com 20 anos e mais de idade. Esprito Santo, 2010 DOENA CEREBROVASCULAR DOENA ISQUMICA DO CORAO

Fonte: SIM/SESA.

O coeficiente de mortalidade por doena cerebrovascular apresenta-se maior entre as mulheres a partir dos 80 anos enquanto no sexo masculino prevalecem as doenas isqumicas do corao, sendo mais incidente entre os homens na faixa etria de 70 a 79 anos. O desafio atual para o estado construir e executar o plano para enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis, envolvendo segmentos de governo e sociedade.

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Figura 20: Taxa de mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio, na populao com 20 anos e mais, segundo municpio de residncia. Esprito Santo, 2010

Fonte: SIM/IBGE.

As maiores taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio so observadas nos municpios com pequena populao e onde a proporo de idosos maior. Outro fator que deve ser considerado o acesso aos servios de urgncia e emergncia que maior e mais gil nas regies mais desenvolvidas.

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Mortalidade por causas externas


A mortalidade por Causas Externas (homicdios, suicdios e acidentes) ocupam desde a dcada de 80 a segunda causa de bito no Brasil e no Esprito Santo. A violncia configura-se como um dos maiores problemas da modernidade que devido sua determinao mltipla, exige aes intersetoriais para seu enfrentamento. No ano de 2010, o captulo das Causas Externas concentrou quase metade dos bitos ocorridos na faixa etria dos 20 aos 39 anos, sendo maior no sexo masculino, chegando razo de 7,5 para cada bito no sexo feminino. Quanto taxa de mortalidade por 100 mil habitantes, tambm se apresenta maior entre os homens de todas as idades (Tabela 3). A mortalidade precoce, dada pela vitimizao de uma populao jovem um parmetro importante na medida das condies de sade de uma populao, representando um instrumento til para o planejamento e para a definio de prioridades na rea da sade. Como opo de indicador para a anlise da tendncia e nveis da mortalidade precoce destaca-se o APVP - Anos Potenciais de Vida Perdidos. No ano de 2008, o APVP por Causas Externas no ES foi de 37 anos de vida perdidos. Considerando expectativa de vida de 70 anos, a idade mdia ao morrer por causas externas foi 33 anos. No conjunto das causas externas verifica-se o predomnio dos bitos por homicdio entre os indivduos jovens do sexo masculino ao passo que no sexo feminino predominam os acidentes de transporte. Entre os maiores de 60 anos o maior peso dado pelos bitos em decorrncia de quedas. A concentrao dos acidentes e homicdios mais acentuada nas reas urbanas, acumulando 51% dos bitos na Microrregio Metropolitana em 2010. A proporo de bitos por acidentes maior em quase todo o estado, porm nas Microrregies Metropolitana e Litoral Norte, os homicdios aparecem em primeiro lugar dentre as causas externas (Figuras 21 e 22).

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Figura 21: Mortalidade proporcional por causas externas segundo Microrregies. Esprito Santo, 2010

Fonte: SIM/SESA.

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Figura 22: Taxa de mortalidade especfica por Causas Externas, segundo municpio de residncia. Esprito Santo, 2010.

Fonte: IBGE/SIM/SESA.

Apesar do maior nmero absoluto de ocorrncias de acidentes e agresses ocorrer nas Regies Metropolitana e Litoral Norte, a incidncia sobre a populao do Norte do estado mais elevada, apresentando taxas extremas em alguns municpios daquela regio (figura 22).

Mortalidade por neoplasia maligna


As mortes por neoplasias (contempladas no Cap II da CID 10) alternam com as causas externas entre a segunda e a terceira causa de bito na populao do Esprito Santo quando distribudas por Microrregio. Na populao maior de 20 anos representou uma incidncia de 163,3 bitos para cada 100 mil habitantes do sexo masculino e 126,5 no sexo feminino.

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O cncer de mama o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano no mundo. No Brasil, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Na populao mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61% (INCA). Em 2010, no ES 15,3% das mortes por neoplasias em mulheres maiores de 20 anos foram por cncer de mama, acompanhado por pulmes e brnquios e cncer de colo de tero. O cncer de prstata considerado como o cncer da terceira idade, j que cerca de trs quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos (INCA). Com aumento da expectativa de vida e a evoluo dos mtodos diagnsticos, a incidncia tende a aumentar. No ES passou de 20,3 para 22,4 por 100 mil hab. entre os anos de 2006 e 2010. Assim como no sexo feminino, o segundo cncer mais frequente entre os homens em 2010 no ES foi de pulmo e brnquios, porm com o dobro da incidncia verificada entre as mulheres. A figura 23 apresenta a taxa de mortalidade (por 100 mil hab. maiores de 20 anos) por neoplasias malignas por municpio, no ano de 2010.

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Figura 23: Taxa de mortalidade especfica por Neoplasias em maiores de 20 anos, segundo municpio de residncia. Esprito Santo, 2010

Fonte: IBGE/SIM/SESA.

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Mortalidade infantil
Mortes infantis representam um evento indesejvel em sade pblica, pois so mortes precoces e, em sua maioria, evitveis. A taxa de mortalidade infantil (TMI) padronizada internacionalmente como o nmero de bitos de crianas menores de um ano sobre o nmero de nascidos vivos (multiplicada por 1.000) e indica o risco de um nascido vivo evoluir para o bito. Sua reduo faz parte das metas do milnio, compromisso das naes signatrias da ONU para o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao mundial, pois reflete as condies de vida da sociedade (United Nations, 2000). A mortalidade infantil ocorre como conseqncia de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade e, portanto, as intervenes dirigidas sua reduo dependem tanto de mudanas estruturais relacionadas s condies de vida da populao, como de aes diretas definidas pelas polticas pblicas de sade. Para compreender melhor sua ocorrncia, a taxa de mortalidade infantil tem sido tradicionalmente analisada segundo dois componentes, que tm determinantes diferenciados na populao: a mortalidade neonatal (bitos de 0 a 27 dias de vida) e a ps-neonatal (28 dias a 1 ano). A mortalidade neonatal por sua vez, subdividida no seu componente neonatal precoce (0 a 6 dias completos de vida) e componente neonatal tardio (7 a 27 dias de vida). A reduo da mortalidade infantil tem sido atribuda a diversos fatores, como a queda da fecundidade, maior acesso da populao ao saneamento e servios de sade, aumento da prevalncia de aleitamento materno, s aes de imunizao, antibioticoterapia e terapia de reidratao oral, entre outras (Simes, 2003). No Esprito Santo, a mortalidade infantil apresenta tendncia decrescente, com reduo de 36% no perodo de 2000 a 2010, variando entre 18,63 em 2000 e 11,88 em 2010. Enquanto no perodo ps neonatal a reduo foi de 46%, a taxa de mortalidade neonatal vem se mantendo elevada, com pouca modificao do componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida), reduzindo em 38% na ltima dcada, passando de 9,74 em 2000 para 6,02 por mil nascidos vivos em 2010. No ano de 2010, 51% dos bitos infantis ocorreram na primeira semana de vida (Figura 24).

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Figura 24: Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos. Esprito Santo, 2000 a 2010

Fonte: SIM e SINASC/SESA.

A concentrao das mortes infantis na primeira semana de vida demonstra a estreita relao da mortalidade neonatal precoce com a assistncia de sade dispensada gestante e ao RN durante o perodo do pr-parto, parto e atendimento imediato criana no nascimento e na unidade neonatal e a importncia de se considerar as aes dirigidas melhoria desta assistncia. As afeces originadas no perodo perinatal representam a principal causa de bito neonatal e infantil no estado, respondendo por 72% das mortes no perodo neonatal e 57% no perodo ps neonatal, seguido das malformaes congnitas e anomalias cromossmicas que representaram 25% dos bitos no ano de 2010. Dentre as afeces originadas no perodo perinatal destacam-se os agrupamentos Feto e RN afetados por fatores maternos e por complicaes da gravidez, do trabalho de parto e do parto (P00 a P04) com 37,3%, os transtornos relacionados com a durao da gestao e com o crescimento fetal (P05 a P08) com 10,4%, os transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos do per odo perinatal (p20 a P 29) com 28,7% e Septicemia bacteriana do recm-nascido (P 36) da CID 10.

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Tabela 4: Distribuio dos bitos de menores de um ano, segundo a causa (Cap CID 10). Esprito Santo, 2010 0 a 27 dias Causas Captulos Algumas afeces originadas no perodo perinatal Malformaes congnitas e anomalias cromossmicas Causas externas (acidentes, homicdios e suicdios) Doenas do aparelho respiratrio Algumas doenas infecciosas e parasitrias Mal Definidas Demais Captulos TOTAL
Fonte: SIM/SESA.

Entre 28 dias e 1 ano % N 35 49 20 20 15 11 27 177 % 19,8 27,7 11,3 11,3 8,5 6,2 15,3 100 N 353 159 24 21 16 14 29 616

Total % 57,31 25,81 3,9 3,41 2,6 2,27 4,71 100

N 318 110 4 1 1 3 2 439

72,4 25,1 0,9 0,2 0,2 0,7 0,5 100

Analisando os bitos evitveis em menores de um ano segundo a classificao da Fundao SEADE, observa-se volume superior a 90% desde o ano 2000. Dentre as mortes evitveis sobressaem aquelas decorrentes de adequado controle na gravidez, apesar das altas coberturas de pr natal, que no ano de 2010 atingiu 65% das gestantes do estado com sete ou mais consultas e 91% com mais de quatro consultas durante a gestao (Ripsa, 2008). A qualificao da assistncia pr-natal fundamental, com acolhimento imediato da gestante e incio oportuno do atendimento (no primeiro trimestre de gestao) e continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, utilizao de protocolos, garantia de acesso aos exames e medicamentos preconizados e imunizao, aes de educao em sade (preparo para o parto com incentivo ao parto normal, aleitamento materno, entre outros), alm do referenciamento e garantia de acesso maternidade, se necessrio utilizando transporte responsvel. (Ministrio da Sade, 2006).

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Figura 25: Taxa de mortalidade infantil no componente neonatal, por mil nascidos vivos. Esprito Santo - 2010

Fonte: SINASC/SIM/SESA.

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O DESENHO DAS REGIES DE SADE


Conforme se pde observar nos estudos realizados para a elaborao do presente Plano, as regies so instncias complexas e devido sua dinamicidade, o processo de delimitao para fins de planejamento deve considerar mltiplos fatores. Na sade as condies de acesso s aes e servios de sade so fatores fundamentais a serem analisados e as caractersticas dos territrios devem definir as estratgias de interveno a fim de que se consolidem os princpios constitucionais do SUS. Dessa forma no possvel estabelecer um nico critrio de diviso. De acordo com as concepes que serviram de referencias ao estudo, uma regio de sade deve incorporar o critrio da herana e identidade cultural, isto , o conjunto de valores atravs dos quais um grupo de municpios se reconhece e se identificam como pertencente a um territrio comum, de modo a transformar-se numa escala adequada. Gil & Tamauchi (2006) apontam que a construo das regies de sade deve ser entendida como tarefa de natureza administrativa, mas acompanhada pela conscincia regional da populao. Requer-se que a delimitao dessas regies leve em considerao as redes de articulao regional j existentes e que se aproveitem os elementos capazes de contribuir para o fortalecimento da identidade regional. Identidade esta que deve provir das experincias pessoais dos indivduos no territrio delimitado pela regio e que representem sua conscincia regional. Dessa forma, alm dos critrios rotineiramente utilizados como contigidade, distncia entre os municpios, acesso aos servios de sade, infra-estrutura de transporte, malha viria, a identidade cultural e o fluxo de pessoas historicamente constitudo foram preponderantes na definio da regio. A conduo dos limites por homogeneidade se mostrou insuficiente. Assim foi elaborada uma proposta de desenho regional, que posteriormente seria avaliada e reconhecida pelos atores que habitam e atuam nos respectivos territrios. Esse processo se deu por meio de oficinas realizadas nas quatro as regies, sendo convidados representantes dos usurios nos Conselhos Municipais de Sade, gestores municipais, profissionais de sade e outros atores que, de alguma forma, so referncia para a rea da sade. O objetivo principal foi proporcionar reflexes e discusses sobre a nova diviso do Estado do Esprito Santo em regies para melhor compreender as estratgias de desenvolvimento e de acesso a bens e servios, entre estes, o acesso sade; como consolidar a descentralizao da gesto e planejamento em sade; como construir a identidade

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regional e criar o sentimento de pertencimento neste espao de vida e com isso, compreender, adequar e formalizar as Regies de Sade. Para facilitar os trabalhos os convidados foram divididos em quatro grupos para que refletissem sobre algumas questes como: O que nos fortalece? O que nos enfraquece? O que nos aproxima? O que nos afasta? Os grupos foram formados de acordo com os temas abaixo: Grupo 1 - Perfil epidemiolgico, adoecimento, morte. Grupo 2 - Condies sociais e desenvolvimento: sofrimento e excluso, direitos humanos, escravido, trabalho infantil, desemprego. Grupo 3 - Demografia e etnia: populao e crescimento populacional, envelhecimento, adolescente. Grupo 4 - Condies fsicas e paisagem, degradao do ambiente, poluio ambiental e questes afins. Com o novo PDR, as regies de sade antes configuradas verticalmente foram redefinidas de forma horizontal, partindo do entendimento de que regies horizontais possibilitaria o fortalecimento de regies com potencial de desenvolvimento, alm de facilitar o acesso aos servios de sade. A representao estadual nas regies se d pela autoridade sanitria das Superintendncias Regionais de Sade (Figura 26).

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Figura 26: Primeira proposta de regionalizao da sade apresentada nas oficinas regionais para validao.

Fonte: SESA A identidade regional percebida e relatada nas oficinas, acrescidas de novas informaes sobre o territrio no cotidiano, definiu os limites territoriais que foram constitudos de forma a tambm ser protagonista de novas identidades no cotidiano das regies de sade. Plano Diretor de Regionalizao PDR ES 2011 50

Na realidade, a identidade scio espacial, o espao do cotidiano, o espao da participao, da mobilizao e da deciso poltica, o espao da administrao pblica e outros mais definem novas questes e estabelecem o desafio metodolgico da escala dos fenmenos que do sentido ao territrio regional (Castro, 1993:61).

A figura 27 apresenta o resultado do trabalho coletivo definindo o Plano Diretor de Regionalizao do Esprito Santo e a Tabela 5 demonstra a relao dos municpios constituintes das regies e sua respectiva populao.

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Figura 27: Plano Diretor de Regionalizao da sade. Esprito Santo, 2011.

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Tabela 5: Plano Diretor de Regionalizao da sade. Esprito Santo, 2011. Regio Norte gua Doce do Norte, Barra de So Francisco, Boa Esperana, Conceio da Barra, Ecoporanga, Jaguar, Montanha, Mucurici, Nova Vencia, Pedro Canrio, Pinheiros, Ponto Belo, So Mateus, Vila Pavo guia Branca, Alto Rio Novo, Aracruz, Baixo Guandu, Colatina, Governador Lindenberg, Ibirau, Joo Neiva, Linhares, Mantenpolis, Marilndia, Pancas, Rio Bananal, So Domingos do Norte, So Gabriel da Palha, So Roque do Cana, Sooretama, Vila Valrio Afonso Cludio, Brejetuba, Cariacica, Conceio do Castelo, Domingos Martins, Fundo, Guarapari, Ibatiba, Itaguau, Itarana, Laranja da Terra, Marechal Floriano, Santa Leopoldina, Santa Maria de Jetib, Santa Teresa, Serra, Venda Nova do Imigrante, Viana, Vila Velha, Vitria Alegre, Alfredo Chaves, Anchieta, Apiac, Atilio Vivacqua,Bom Jesus do Norte, Cachoeiro de Itapemirim, Castelo, Divino de So Loureno, Dores do Rio Preto, Guau, Ibitirama, Iconha, Irupi, Itapemirim, Ina, Jernimo Monteiro, Maratazes, Mimoso do Sul, Muniz Freire, Muqui,Pima, Presidente Kennedy, Rio Novo do Sul, So Jos do Calado, Vargem Alta Municpios Populao urbana (%) Populao rural (%) Total da populao 2010

14 municpios

72,11

27,89

384.861

Central

18 municpios

75,81

24,19

571.302

Metropolitana

20 municpios

91,42

8,58

1.935.393

Sul

26 municpios

72,42

27,58

623.396

Total Esprito Santo Fonte: IBGE, Resultados do Censo 2010 / PDR 2011- SESA.

83,40

16,60

3.514.952

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ANEXOS

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ANEXO 1

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ANEXO 2

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