Ademir Lopes Junior

Mdico de Famlia e Comunidade Faculdade de Medicina da USP

Riscos de quem tem DM

Mortalidade cardiovascular (4,5 em mulheres e 2x/homens) Insulinodependentes
25% com IRC 5% cegos por retinopatia DM responsvel pela maioria das amputaes notraumticas.

Definies
Glicemia Jejum Glicemia 2h (TTOG 75mg)

Glicemia Alterada
Intolerncia Diabetes Diabetes

110 a 125 (jejum)

110 a 125 (jejum) > 200 (casual com sintomas)* > 125*

e ? ou < 140
e 140 a 200

ou > 200*

* Precisam ser confirmadas em outra medida

Tipos de DM
Obesidade Sndrome Metablica 40 anos Antecedente Familiar Etiologia Viral ou Autoimune Pacientes Jovens

1. DM II (90%) resistncia insulina + exausto clulas pancreticas

2. DM I (10%) Destruio clulas pancreticas

Tipos de DM

Tipo LADA: Diabete Latente Auto-imune do Adulto (Confundido com DM II (5%)) 35 anos No obeso Controlado por dieta inicialmente Evoluo para insulina Presena de auto-anticorpos Maior risco complicaes cariovasculares

Se urina doce...
3. Diabete Gestacional

4. Diabete Secundrio
Doenas pancreticas (pancreatite (alcoolistas), carcinomas) Cushing, feocromacitoma, hipertiroidismo, hepatite C Medicamentos:
Corticides HCTZ Indometacina Fenitona, tricclicos, ltio, antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona etc)

Epidemiologia do DM
Metade das pessoas com DM no diagnosticada
95% dos casos so DM-II (80% so obesos) Estima-se prevalncia de 11% em pessoas com mais de 40 anos.

Os nveis de preveno do Diabete Melito

Preveno Primria
Preveno Especfica

Preveno Secundria
Diagnstico Precoce e Tratamento Imediato Preveno de Complicaes

Preveno Terciria
Reabilitao

Alimentao
Promoo Sade Reduo de Peso

Rastreamento do DM
Diagnstico

Rastreamento das complicaes

Preveno das complicaes

Tratamento de Complicaes
P DM Nefropatia Retinopatia Ps AVC Ps IAM Insuficincia Arterial Perifrica

Atividade Fsica
Medicamentos
para preveno DM

Tratamento do DM

Preveno Quaternria
Preveno da iatrogenia, indicao racional de exames e prescrio de medicaes

Preveno Primria

Mudana de Hbito

Alimentao
Carboidratos: 55 a 75%* (1g = 4Kcal) CH Complexos 10% de CH simples Gorduras: 15-30%* (1g = 9Kcal) Poliinsaturadas (leos vegetais) < 200mg de colesterol Protenas: 10-15%* (1g = 4Kcal) Fibras: 400g/dia Solveis (aveia) Insolveis (leguminosas e folhas) gua: 30 a 40ml/Kg de peso Sal: sal dos alimentos + [5g (normotensos) ou 2g (HAS)]

Prevenir > 5Kg de ganho de peso na vida adulta

Nova Pirmide Alimentar

DICAS:

Diet: produtos com retirada de nutriente

Light: produtos com menor quantidade Preferir frutas de tamanho menor lcool: 1-2 doses/dia

Bolacha gua e Sal tem MUITA GORDURA!!!!

Necessidades calricas...
Homens: 1600Kcal/dia Mulheres: 1200Kcal/dia Necessidade calrica 23-25Kcal/kg/dia para perder peso 25-35 Kcal/kg/dia para manter peso Ajustar peso, se IMC > 30: Peso Kcal = (Peso atual Peso ideal)/4 + Peso ideal Se necessrio, reduzir 500-1000Kcal/semana IMC Adultos: ideal = 18-25 // sobrepeso = 25-30 Idosos: ideal = 23-28 // sobrepeso = 28-30

Mudana de Hbitos
Atividade Fsica Aerbica (NNT = 16):
Progresso de 15min/dia at 150 minutos/sem FC = 60-80% FC mx* Dividir em 3-5x/sem

Fases: 2 sem (desconforto), 2sem-6meses (sente benefcios, menor dificuldade em parar), > 6 meses (estvel)
Se risco > 10% no Framinghan e iniciar exerccio vigoroso, deve-se avaliar com exames complementares
*FC = 220 - idade

Escore de Framingham

Cuidados na Atividade Fsica do DM

Dextro antes da atividade (evitar se glicemia < 100 ou > 250 mg/dL no DM-1) Ingerir carboidrato antes e depois de exerccio Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exerccio, 10 a 15g) Evitar exerccios de intensidade elevada por mais que 60 min No aplicar insulina em msculo que ir ser exercitado

Evitar pico de ao da insulina

Cuidados com hipoglicemia

Preveno Primria Especfica

Alto Risco para desenvolver DM-II
Diabetes Gestacional com o sem intolerncia Intolerncia a Glicose (110-125 ou TTGO 2h 75mg = 140-200)

Estratgias para atrasar surgimento DM

Mudanas de hbitos (A) Medicaes (A): metformina, acarbose, glitazonas

Medicaes
Metformina 850mg 12/12h (NNT 31)
25-44anos ou IMC > 35 so os que mais se beneficiam

Outros
Rosiglitazona (4mg/dia) ou pioglitazona (30mg/dia) Acarbose (100mg, 3 vezes/dia) Problemas: com Grupos Especficos Orlistat (120mg, 3Estudos vezes/dia) se IMC 30

que mostram como resultato o Risco Relativo ao invs do Nmero Necessrio para Tratar

Preveno Secundria

Rastreamento do DM
Rastreamento (3-7 anos) se fator de risco*
Idade > 45 anos IMC >25 (80% dos DM) Circ Abdominal (>102 cm homem / >88 cm mulheres) AF de DM (me ou pai) HAS ( 140/90)

HDL 35 e/ou triglicerdeos > 150

Macrossomia ou diabetes gestacional Sd. dos Ovrios Policsticos Arteriosclerose manifesta (IAM, AVC, angina etc)
Estudos com escala de risco esto sendo elaborados

Sinais e Sintomas
4 Ps : poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso

Fadiga, fraqueza, letargia

Prurido cutneo e vulvar Balanopostite ou de infeces de repetio

Diagnstico
Glicemia Jejum Glicemia 2h (TTOG 75mg)

Glicemia Alterada
Intolerncia Diabetes Diabetes

110 a 125 (jejum)

110 a 125 (jejum) > 200 (casual com sintomas)* > 125*

e ? ou < 140
e 140 a 200

ou > 200*

Exames na Avaliao Inicial

Glicemia de jejum Hemoglobina glicada (A1C) Colesterol total, HDL-C (para avaliar Framingham) Triglicerdeos Creatinina srica Urina tipo I (proteinria, corpos cetnicos) Microalbuminria amostra isolada ECG em adultos TSH (na suspeita do DM-1)

Rastreamento de Complicaes
Clculo do Framinghan (risco cardiovascular)
Sintomas anginosos / ECG com indicao clnica

Pulsos perifricos / ndice Tornozelo-brao

Exame dos ps (monofilamento, diapaso)

Fundoscopia por oftalmologista

Microalbuminria amostra isolada

Clearance de creatinina

Tratamentos
Alimentao e atividade fsica: 1-2%
Metformina: 1,5%
Contra-indicaes: DM-1, histria de acidose lctica, creatinina >1,5 mg/dl em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres (ou clearance < 30)

Sulfoniluria: 1%
Contra-indicaes: DM-1; gravidez; situaes predisponentes para hipoglicemia (grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma, hepatopatias, nefropatias)

Outros tratamentos
Acarbose
Reduz absoro CH Indicado se alta glicemia ps-prandial

Glitazonas
Reduz resistncia perifrica Aumenta HDL, reduz triglicrides

Glicazidas:
Aumentam secreo insulina (mas co menor risco hipoglicemia)

Incretinas
Aumentam secreo da insulina e reduzem esvaziamento gstrico

Cadernos da APS

Uso da Insulina
Indicaes:
Hb > 8 com falncia medicao oral Hb > 11 ou glic > 270 Emagrecimento involuntrio Cetonria / cetonemia

Iniciar com 10U/noite Controle dos 8 pontos + jejum Metas: jejum 70-110 // 2h ps-prandial 90-140 Rotina alimentar Reforar dieta para evitar ganho de peso Pico da insulina: NPH: 4-8h // Regular: 90min-3h

Cuidados com a insulina

Validade de 30 dias: dentro ou fora da geladeira
No congelar, expor a luz ou deixar no carro

Se transportar, colocar em saco plstico ou isopor

Armazenar de 2-8c (junto aos legumes)

Evitar colocar na porta da geladeira pela grande variao de temperatura

Material de aplicao pode ser usado at 8x se no causar dor

Aplicao da insulina
Tirar da geladeira 20min antes (insulina gelada causa dor) Rolar o frasco de insulina NPH (branca) Coletar primeiro a regular depois a NPH Aplicar a 90

Aguardar 10s antes de tirar a agulha do local de aplicao

Mapa de monitoramento
DIA 19 20 21 22 23 24 jejum 75 80 76 100 90 78 190 145 200 170 200 190 100 200 140 210 180 220 190 110 2h ps caf Antes almoo 2h aps almoo Antes jantar 2h aps jantar Antes dormir 3h

Exemplo: NPH: 18 U bed time NPH 8U / Regular 8 U antes do caf-da-manh

Insulinoterapia
1. Iniciar com 10U bed time
2. Controlar glicemia de jejum
Se < 70, reduzir 2-4U Se 130-180, aumentar 2 U Se 180, aumentar 4U

3. Controlar ps-caf (ps-prandial)

4. Controlar demais medidas sequencialmente

Metas para o controle

Preveno Terciria

Preveno Terciria
Tratamento das complicaes agudas
Hiper e hipoglicemias

Tratamento das complicaes crnicas

Macrovasculares (IAM, AVC e Insuificincia Arterial Perifrica) Nefropatia Retinopatia Neuropatia

Conduta na Hiperglicemia
250 e sinais de gravidade
(Hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal, vmitos, desidratao, hiperventilao)

Encaminhar ao servio de emergncia

250 sem sinais de gravidade

Hidratao VO (1 copo de gua ou ch 1/1h) Reavaliar em 4h, se preciso, encaminhar Verificar causa (infeco, m aderncia) Dose de insulina
(Cetonria presente (20% total) / Cetonria ausente (10% total))

Preveno das Hipoglicemias

Orientar sintomas Balancear a dieta Evitar consumo de lcool (> 2 doses de lcool/dia) Medidas para evitar erros de dose de insulina (pacientes com dficit visual) Revisar metas em pacientes sucetveis (Ex: glicemia de jejum e ao deitar entre 140 a 150) Prescrever um lanche antes de dormir Tratamento: 2 colheres de ch de acar ou 2 balas

Preveno das Hipoglicemias

Orientar sintomas Balancear a dieta Evitar consumo de lcool (> 2 doses de lcool/dia) Medidas para evitar erros de dose de insulina (pacientes com dficit visual) Revisar metas em pacientes sucetveis (Ex: glicemia de jejum e ao deitar entre 140 a 150) Prescrever um lanche antes de dormir Tratamento: 2 colheres de ch de acar ou 2 balas

Preveno das
Complicaes Cardiovasculares

Parar de Fumar Meta de Controle da PA 130 x 85

125 x 75, se IRC Preferir IECA

Preveno das Complicaes Cardiovasculares

Uso do AAS
AAS 100mg se doena aterosclertica manifesta Sem impacto como preveno primria para desfecho macrovascular (0.82 to 1.05)

Impacto diferente para preveno primria de IAM em homens (0.34 to 0.94) e mulheres (0.71 to 1.65)
Indicado na menor dose para preveno secundria
Ps-IAM Ps-AVCi Aterosclerose manifesta (claudicao, angina etc)

BMJ 2009: Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: metaanalysis of randomised controlled trial

Preveno das Complicaes Cardiovasculares

Dislipidemias

Estatinas
Se risco intermedirio, considerar: Hipertrofia Ventricular, Clearance < 60, AF (H<55, M<65), ndice brao-tornozelo Objetivo LDL < 70-100 Monitorar TGO, TGP e CPK 3/3 meses (TSH na avaliao inicial)

Preveno da Retinopatia
Mapeamento de Retina (1-2 anos)
Oftalmoscpio indireto e pupila dilatada

Encaminhamento para conduta especfica com oftalmologista

Preveno da IRC
Nefropatia: IECA e controlar comorbidades
Situaes que aumentam a microalbuminria: exerccio fsico intenso, febre, infeco, ICC, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da PA

Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses para carterizar a leso renal (se clearence < 60, encaminhar ao nefrologista) e solicitar K

Preveno das complicaes das Neuropatias

Neuropatia
P diabtico Neuropatia autonmica Gastroparesia e dismotilidade intestinal Disfuno Ertil
10% dos DM tem outras causas de neuropatia perifrica associadas como deficincia de B12, alcoolismo, HIV, uremia etc

Exame Clnico dos Ps

Marcha Pulsos pediosos e tibial posterior Calosidades e pelos Trofismo dos ps Reflexo aquileu

P diabtico
Teste de Sensibilidade Ttil

Diapaso para sensibilidade vibratria 2 medidas no malolo lateral e medial, dorso do p, hlux, face anterior tbia

Se alterao em 1 ponto... Sapatos, chinelos e meias

1. Rastreamento de 6/6 meses 2. Sapato: tamanho, solado rgido, ausncia de costuras 3. Chinelos e sandlias: tipos e solados 4. Meias: algodo, clara, sem costuras, no apertada 5. O lugar que as pessoas mais machucam os ps em casa!!!!

Se alterao em 1 ponto... Cuidados com higiene

Cortar unhas retas, no lixar em cima, no retirar cutculas Bacia exclusiva, lavar aps o banho, cuidado com temperatura da gua Escovar com escova de dente as unhas No retirar calos Enxugar entre os dedos Hidratante

Tratamento das Complicaes da Neuropatia

Autonmica
Taquicardia em repouso Intolerncia ao exerccio Hipotenso ortosttica Disfuno sudomotora (anidrose, pele seca) Reduo lubrificao vaginal Bexiga neurognica Hipoglicemia despercebida Hipotenso postural (Diferena na PA sist > 30 mmHg e/ou diastlica (> 10 mmHg), 1 minuto aps a mudana da posio deitada para em p

Tratamento: orientar hipotenso postural, controle da glicemia e PA

Tratamento das Complicaes

Gastroparesia e dismotilidade intestinal
Dispepsia, plenitude gstrica, nusea, vmito Constipao / diarria Realizar teste teraputico com procintico (metoclopramida, domperidona)

Disfuno ertil
Teste teraputico com inibidor da enzima fosfodiesterase 5 Contra-indicao: uso de nitratos

Preveno Quartenria
Acordo de metas especficos para alguns pacientes
Idosos: Hb glic = 8,0 Trabalhadores: glic jejum: 100-200

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