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n. 2, ago. 2012

NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO Editor Chefe/Editor in Chief


Clia Colli - Editor Cientfico Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo

Editores Associados/Associate Editors


Alceu Afonso Jordo Jr. - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Dirce M.L. Marchioni - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Jorge Gustavo Velasquez - Melndez - Universidade Federal de Minas Gerais Jos Alfredo Gomes Areas - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Lucia Kiyoko Ozake Yuyama - Instituto Nacional de Pesquisas da Amazonia Lucia de Ftima C. Pedrosa Schwarzschild Universidade Federal do Rio Grande do Norte Marcelo Macedo Rogero - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Marcos Ferreira Minicucci - Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho Marina Vieira da Silva - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz - ESALQ/Piracicaba da Universidade de So Paulo Paulo Ivo Homem de Bittencourt Jr. - Instituto de Cincias Bsicas da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Renata Maria Galvo De Campos Cintra Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNIFESP/Botucatu

Franco Maria Lajolo - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Hlio Vannucchi - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Jos Augusto de Aguiar Taddei - Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina Maria Aderuza Horst - Centro Universitrio So Camilo Maria Sylvia de Souza Vitalle - Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina Mesquita Filho Nadir do Nascimento Nogueira - Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Piau Olga Maria S. Amancio - Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina Ralf Greiner - Federal Research Institute of Nutrition and Food - Germany Regina Mara Fisberg - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Rejane Andra Ramalho - Universidade Federal do Rio de Janeiro Renata Galhardo Borguini - Embrapa Agroindstria de Alimentos So Paulo Ryzia de Cassia Vieira Cardoso - Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia Semiramis Martins lvares Domene - Depto. de Cincias da Sade da Universidade Federal de So Paulo Sergio Alberto Rupp de Paiva - Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP Sophia Cornbluth Szarfarc - Faculdade de Saude Pblica da Universidade de So Paulo Silvia Berlanga de Moraes Barros - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Silvia Eloiza Priore - Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Federal de Viosa Thomas Prates Ong - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo

Conselho Editorial/Editorial Board


Alexandre Rodrigues Lobo - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo/ Ps-doutorando lvaro Oscar Campana - Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP Ana Vldia Bandeira Moreira - Universidade Federal de Viosa Andrea Polo Galante - Centro Universitrio So Camilo Carla Maria Avesani - Instituto de Nutrio Universidade do Estado do Rio de Janeiro Claudia Ridel Juzwiak - Depto. de Sade, Educao e Sociedade da Universidade Federal de So Paulo Cristiane Cominetti - Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Gois Cristiane Hermes Sales - Universidade de So Paulo/ Doutoranda Derlange Belizrio Diniz - Curso de Nutrio Universidade Estadual do Cear Dilina do Nascimento Marreiro - Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Piau. Elizabete Wenzel de Menezes - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Elizabeth Aparecida Ferraz Silva Torres - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Elizabeth de Souza Nascimento - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo Fernando Salvador Moreno - Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo

Normalizao e indexao/Normalization and indexing


Bibliotecria Maria Cludia Pestana Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio reservam-se todos os direitos, inclusive os de traduo, em todos os pases signatrios da Conveno Panamericana e da Conveno Internacional sobre os direitos autorais. No nos responsabilizamos por conceitos emitidos em matria assinada e tambm no aceitamos matria paga em nosso espao editorial. Os pontos de vista, as vises polticas e as opinies aqui emitidas, tanto pelos autores como pelos anun ciantes, nem sempre refletem a orientao desta revista. The SBAN reserves all rights, including translation rights, in all signatory countries of the Panamerican Copyright Convention and of the International Copyright Convention. The SBAN will not be responsable for concepts expressed in signed articles, and do not accept payed articles. The views, political views and opinions expressed here by authors or by advertisers do not always refl ect the policies or position of the Nutrire. No articles published here may be reproduced or distributed for any purpose whatsoever without the express written permision. Reproduction of abstracts is allowed as long as the right source is quoted. Revisores: Ricardo Petrilli (ingls), Maria Izabel Boshi (portugus), Carolina I. Mio (espanhol).

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO-SBAN

Nutrire
R E V I S T A D A S O C I E D A D E B R A S I L E I R A D E A L I M E N TA O E N U T R I O J O U R N A L O F T H E B R A Z I L I A N S O C I E T Y O F F O O D A N D N U T R I T I O N
ISSN 1519-8928 Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-226, agosto 2012

So Paulo, SP - Brasil 2012

Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN Publicao quadrimestral/ Published three times to the year Tiragem/Print-run:100 Impresso no Brasil/Printed in Brazil Capa: Ademar Assaoka Diagramao: Editora Cubo

Nutrire: revista da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, SoPaulo, SP. v.1, (1990) - So Paulo, SP: SBAN, 2000 Quadrimestral. Resumos em portugus, ingls e espanhol. Continuao dos Cadernos de Nutrio, a partir do v. 19/20 (2000). A partir do v. 31 de 2006 a revista passou a ter periodicidade quadrimestral. 1. Alimentos e alimentao Peridicos. 2. Nutrio Peridicos. I. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN ISSN1519-8928 CDD 612.305 664.005

permitida a reproduo de resumos com a devida citao da fonte/ Reproduction of abstracts is allowed as long as the right source is quoted. A Revista Nutrire indexada pelas seguintes bases de dados: CAB, Chemical Abstracts, Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade), Peri (Esalq), Peridica e Latindex.

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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-226, ago. 2012.

SUMRIO/CONTENTS
V EDITORIAL

Artigos Originais/Original Articles


crianas matriculadas em creches pblicas e filantrpicas do Municpio de So Paulo, Brasil Factors associated with the interruption of exclusive breastfeeding before six months for children enrolled in public and philanthropic daycare centers in Sao Paulo, Brazil Sarah Warkentin; Kelly de Jesus Viana; Pazzis Mestas Zapana; Jos Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei

105 Fatores associados interrupo do aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses em

estudantes de nutrio A psychosocial approach on the nutritional status and dietary behavior among students of Nutrition Sciences Paula Magalhes; Denise Giacomo da Motta

118 Uma abordagem psicossocial do estado nutricional e do comportamento alimentar de

creches municipais de Viosa - MG Nutritional profile of preschoolers before and after nutritional education intervention in daycare centers in Viosa - MG Maria Emlia Rabelo Andrade; Neuza Maria Brunoro Costa; Luiza Carla Vidigal Castro

133 Perfil nutricional de pr-escolares antes e aps interveno com educao nutricional em

bsicas de sade em Aracaju-SE Factors associated with stunting and overweight in children attending Basic Health Units Jackeline Silveira Arajo; Juliana Santos Barbosa; Elenice de Oliveira Santos Filha; Danielle Ges da Silva

147 Fatores associados ao dficit estatural e ao sobrepeso em crianas usurias de unidades

uma anlise da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, 2006 Soft drinks and artificial juices consumption by children under 5 years old: a National Research of Demography and Children and Women Health (NRDH), 2006 Nathlia Victria Pinto da Silva; Ludmila Correa Muniz; Maria de Ftima Alves Vieira

163 Consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianas menores de cinco anos:

avaliao de massa magra e de massa gorda em pacientes hospitalizados Adductor pollicis muscle measure is associated with anthropometric indicator of muscle mass and fat mass of hospitalized patients Franciane Estevam Cobro; Maria Camila Buarraj Gomes; Adriana Passos Silva; Jlia Laura Delbue Bernardi; Ktia Cristina Portero McLellan 183 Formao do nutricionista atuante no Programa Nacional de Alimentao Escolar Dietitians training in the National School Feeding Program Thais Cristina Mantovani Santana; Lidia Ruiz-Moreno

174 A medida do msculo adutor do polegar est associada com indicadores antropomtricos de

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Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-226, ago. 2012.

Artigos de Reviso/Review Articles


199 Diabetes mellitus tipo 2a relao gentica-nutrientes Diabetes mellitus type 2the genetic-nutrients approach Karine Junqueira Deus; Rachel Santos da Conceio 215 Suplementao de ferro e sua associao com a incidncia de diabetes mellitus gestacional Iron supplementation and its association with the incidence of gestational diabetes mellitus Ana Carolina Garcia; Hamilton Roschel; Silvia Ramos; Fabiana Braga Benatti

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EDITORIAL
Uma sesso especial da Proceedings of the National Academy of Sciences of USA, de julho de 2012, apresenta vrios artigos interessantes relacionados com Segurana Nutricional, que nos chamam reflexo. Todos destacam a importncia de uma viso integrada para enfrentar os problemas de sade da populao de um mundo globalizado. O aumento da produo de alimentos nos ltimos 50 anos, de modo geral, traduziu-se em progresso social e econmico (inclusive em nosso pas). No entanto, alm da dieta, estilo de vida e ambiente tambm compem esse cenrio. E ainda, encontrar caminhos de convergncia entre agricultura, sade e riqueza exigir inovao e organizao. Assim, para que ocorra uma transio social mais sustentvel, formuladores de polticas no devem assumir que os problemas de sade e nutrio sejam suplantados, necessariamente, como consequncia do crescimento econmico Vale lembrar que uma das conquistas da sociedade industrial moderna foi possibilitar a oferta de alimento industrializado, a baixo custo, para uma populao mundial crescente e o cenrio atual que obesidade e doenas crnicas no transmissveis (DCNTs) so a causa de 60% das mortes no mundo. Esses dados mostram que a biologia humana reage ao meio ambiente em um ritmo diferente daquele em que os avanos tecnolgicos so implementados, para o aumento da produo. A abordagem desses problemas exige uma cincia mais abrangente; seguramente uma viso transdisciplinar da Nutrio que inclua, por exemplo, aspectos econmicos, cientficos e de sustentabilidade do meio ambiente. E para seguirmos esse caminho precisamos formar pessoas com esse olhar. Clia Colli Editora Cientfica

Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.009

Fatores associados interrupo do aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses em crianas matriculadas em creches pblicas e filantrpicas do Municpio de So Paulo, Brasil Factors associated with the interruption of exclusive breastfeeding before six months for children enrolled in public and philanthropic daycare centers in Sao Paulo, Brazil

ABSTRACT

WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Factors associated with the interruption of exclusive breastfeeding before six months for children enrolled in public and philanthropic daycare centers in Sao Paulo, Brazil. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012. Breastfeeding meets ideal nutritional characteristics of children. The aim of this study was to describe the prevalence of exclusive breastfeeding and evaluate the factors described by mothers for early weaning among children attending public and philanthropic daycare centers in Sao Paulo. The study, which applies a qualitative and quantitative sample methodology, was based on two cross-sectional surveys; statistical analyses were performed using Kaplan Meier curves and Cox proportional hazards model. The average duration of exclusive breastfeeding was 87.261.36, median of 90 days. The following variables for exclusive breastfeeding were considered in the adjusted final model: mothers age <20 years (HR=1.43, 95% CI=1.09 to 1.88), use of the pacifier <3 months (HR=1.87, 95% CI=1.57 to 2.24) and prematurity (HR=1.36, 95% CI=1.04 to 1.77). Results show that there are many factors that can negatively influence breastfeeding duration; and that, as the daycare center is a place of education since the early age of those children; it can also be a place of education for the mothers, once it informs them about the importance of breastfeeding. Keywords: Breastfeeding. Child daycare centers. Nursling. Survival analysis.

SARAH WARKENTIN1; KELLY DE JESUS VIANA1; PAZZIS MESTAS ZAPANA2; JOS AUGUSTO DE AGUIAR CARRAZEDO TADDEI3 1 Nutricionista, Especializanda em Sade, Nutrio e Alimentao Infantil, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. 2 Nutricionista, Mestre em Cincias, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. 3 Livre-docente, Professor Associado, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria. Endereo para correspondncia: Sarah Warkentin. Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Departamento de Pediatria. Rua Loefgreen, 1647, Vila Clementino. CEP 04040-032. So Paulo - SP Brasil. E-mail: sarah_war@hotmail.com. Financeamento: FAPESP (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo)-Processo n 2006/02597-0.

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RESUMEN

RESUMO

La lactancia mater na exclusiva r ene las caractersticas adecuadas de la alimentacin infantil. El objetivo de este estudio fue describir la prevalencia de la lactancia materna exclusiva y evaluar los factores asociados a su duracin entre los nios que asisten a guarderas pblicas y filantrpicas de So Paulo. Este estudio, que aplic metodologa de muestreo cuantitativo, fue realizado a partir de dos observaciones transversales, y los anlisis estadsticos se realizaron utilizando las curvas de Kaplan Meier y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El tiempo medio de lactancia materna exclusiva fue de 87,261,36 y mediana de 90 das. En el anlisis multivariado, entraron en el modelo final las siguientes variables: edad de la madre < de 20 aos (HR=1,43, 95% CI=1,091,88), uso de chupete < de 3 meses (HR=1,87, 95% CI=1,57-2,24) y prematuridad (HR=1,36, 95% CI=1,04-1,77). Los resultados mostraron que muchos factores influyen negativamente en la duracin de la lactancia materna y que las guarderas, instituciones educativas que ocupan un lugar desde el inicio de la vida de los nios, pueden ser efectivas para educar a las madres al informar sobre los beneficios de la lactancia materna. Palabras clave: Lactancia materna. Guarderas. Lactante. Anlisis de supervivencia.

O aleitamento materno exclusivo faz parte de uma alimentao adequada das crianas. O objetivo deste trabalho foi descrever as prevalncias de aleitamento materno exclusivo e avaliar os determinantes associados sua durao entre crianas frequentadoras de creches pblicas e filantrpicas do Municpio de So Paulo. Este estudo, que aplica metodologia amostral de natureza quantitativa, foi feito a partir de duas observaes do tipo transversal, e as anlises estatsticas foram feitas utilizando as curvas de Kaplan Meier e modelo de riscos proporcionais de Cox. O tempo mdio de aleitamento materno exclusivo foi de 87,261,36, mediana de 90 dias. Na anlise multivariada, entraram para o modelo final as seguintes variveis: idade da me <20 anos (HR=1,43, 95% CI=1,091,88), uso de chupeta com <3 meses (HR=1,87, 95% CI=1,57-2,24) e prematuridade (HR=1,36, 95% CI=1,04-1,77). Os resultados mostram muitos fatores que influenciam negativamente na durao do aleitamento materno exclusivo e que a creche, sendo um local de educao desde o incio da vida destas crianas, pode ser um local de educao tambm das mes ao informar os benefcios da amamentao. Palavras-chave: Aleitamento materno. Creches. Lactente. Anlise de sobrevivncia.

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WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Fatores associados interrupo do aleitamento materno exclusivo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012.

INTRODUO
O aleitamento materno exclusivo (AME) rene as caractersticas nutricionais ideais, com balanceamento adequado de nutrientes, alm das vantagens no mbito psicolgico, de crescimento e imunolgico das crianas, diminuindo assim a morbidade e mortalidade deste grupo populacional (MARQUES; LOPEZ; BRAGA, 2004). Segundo Edmondetal. (2006), o AME reduz a mortalidade neonatal em 16,3% entre crianas amamentadas no primeiro dia de vida e em 22,3% para crianas amamentadas na primeira hora de vida, alm de ter efeito benfico na preveno da obesidade e sobrepeso (SIMON; SOUZA; SOUZA, 2009). Devido imaturidade intestinal do recm-nascido, h grande susceptibilidade a infeces intestinais e sistmicas. Estudos mostram que crianas alimentadas com leite materno tm melhor defesa imunolgica, em comparao com as crianas no amamentadas ou amamentadas parcialmente (WALKER, 2010; LADOMENUetal., 2010). Sendo a amamentao no totalmente instintiva no ser humano, necessrio aprendizado constante desde a infncia e adolescncia, com apoio s nutrizes por parte dos indivduos ao seu redor (BARBOSAetal., 2009) . So muitos os determinantes da interrupo precoce do aleitamento materno. Tais determi nantes podem estar relacionados diretamente com a me, como o nmero de filhos, estado civil, preocupao materna, medo, tipo de parto, idade materna, presena paterna na estrutura familiar, classe socioeconmica, experincia com amamentao, assistncia pr-natal com orientao sobre amamentao, desejo de amamentar, variveis relacionadas assistncia ps-natal, auxlio de profissionais da sade (CARRASCOZA; COSTA JNIOR; MORAES, 2005), deciso da me (alegando leite insuficiente, inexistente ou fraco, sede ou fome da criana) (CARVALHES; PARADA; COSTA, 2007), trabalho materno (FRANCOetal., 2008), ou relacionados criana, como o uso de chupetas (BARBOSAetal., 2009; SOARESetal., 2003) e mamadeiras, recusa do beb (FRANCOetal., 2008), prematuridade e baixo peso (GAVAetal., 2000), sade mental e fsica (SILVEIRAetal., 2008). Segundo a Estratgia Global de Alimentao Infantil da Organizao Mundial da Sade, a interrupo precoce do aleitamento e introduo de alimentao complementar pode levar desnutrio, as crianas esto mais frequentemente doentes e sofrem as consequncias do deficiente desenvolvimento o resto da vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Segundo Marques, Lopez e Braga (2004), crianas em aleitamento materno natural tm crescimento timo, independentemente da classe social, fato que prejudicado na sua interrupo precoce. A me exerce um papel fundamental na alimentao da criana. Porm, os fatores que dificultam a amamentao, citados anteriormente, interferem intensamente na capacidade materna de exercer devidamente este cuidado. Por isso, os profissionais da sade devem estar atentos aos sinais no verbais da mulher, pois estes mostram as dvidas pelas quais a mulher passa, levando assim a dificuldades para a amamentao de seu filho. O trabalho materno pode ser um dos fatores que levam interrupo precoce do aleitamento materno, fazendo com que a me opte por deixar seus filhos em creches, tambm denominadas Centros de Educao Infantil (CEIs), onde crianas de 0 a 36 meses permanecem at 12 horas dirias. Diante da importncia do aleitamento materno e das altas taxas de abandono precoce desta prtica na populao, o objetivo deste trabalho foi descrever a prevalncia de aleitamento materno e avaliar os fatores descritos pelas mes quanto a sua interrupo precoce entre crianas frequentadores de creches pblicas e filantrpicas do Municpio de So Paulo.

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WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Fatores associados interrupo do aleitamento materno exclusivo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012.

MATERIAL E MTODOS
Os dados analisados no presente estudo so provenientes de dois inquritos realizados nos anos de 2007 e 2010. Este trabalho foi desenvolvido com crianas de berrios de creches pblicas e filantrpicas da Coordenadoria de Educao de Santo Amaro da Cidade de So Paulo, como parte do projeto CrechEficiente 2007 em associao com os dados do Projeto CrechEficiente 2010 Impacto do treinamento de educadoras de creches pblicas/filantrpicas nas prticas higinico-dietticas e na sade/nutrio dos lactentes (SHIMABUKURO; OLIVEIRA; TADDEI, 2008; TOLONI; KONSTANTYNER; TADDEI, 2009; KONSTANTYNER; TADDEI; PALMA, 2007) , ambos aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo sob os nmeros 0273/08 e 0471/10 respectivamente. Os pais foram informados sobre a natureza do estudo e da presena dos profissionais na instituio e assinaram assim o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. H, no Municpio de So Paulo, um crescente nmero de creches, chegando a um total de 1.461unidades, sendo 357 diretas, 304 indiretas e 800 conveniadas (filantrpicas). No Estado de So Paulo, esto matriculadas nessas creches, de acordo com o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira (INEP) (2009), cerca de 1,2 milho de lactentes e pr-escolares (BRASIL, 2009a). Em 2007, participaram do Projeto 8 creches selecionadas a partir de metodologia amostral com embasamento quantitativo descrito em outra publicao (KONSTANTYNER; TADDEI; PALMA, 2007) e, em 2010, as mesmas creches foram convidadas a participar do estudo por meio de contato telefnico. Uma creche foi excluda do projeto, por no demonstrar interesse em participar, totalizando assim 7 creches participantes em 2010. A metodologia utilizada em 2010 foi igual de 2007. Em ambos os inquritos, as mes foram entrevistadas nas creches de seus filhos, na entrada e/ou sada das crianas. Nos casos em que no foi possvel a entrevista na creche, foi feito contato telefnico posteriormente. O nmero de crianas, cujos pais ou responsveis concordaram em participar dos estudos de 2007 e 2010, foi de 636, com idades entre 5 e 36 meses no momento da entrevista. A amostra total foi obtida atravs da unio dos dois bancos de dados (2007 e 2010). Foram includas, no estudo, todas as crianas regularmente matriculadas nos Berrios 1 e2das creches participantes em cada inqurito. Foram excludas as crianas portadoras de sndrome de Down (n=2); paralisia cerebral (n=2); sndrome gentica (n=1); as que no estavam presentes no dia da coleta de dados (n=21); e as crianas com ausncia dos dados para as variveis selecionadas (n=2). Um questionrio estruturado e pr-codificado foi desenvolvido e previamente testado para coletar os dados individuais da criana, visando conhecer sua condio de sade e nutrio, composto por perguntas abertas e fechadas elaboradas luz da reviso bibliogrfica, abordando indicadores maternos, demogrficos, clnicos, epidemiolgicos, socioeconmicos e ambientais. Este questionrio foi aplicado nos dois inquritos, 2007 e 2010. O preenchimento do questionrio foi realizado por integrantes da equipe, 4 nutricionistas, devidamente treinados para este fim. Informaes adicionais no preenchidas na entrevista foram extradas das fichas de matrcula das crianas na creche (como, por exemplo, a data da matrcula na creche, dados sobre pr-natal, peso ao nascer, etc.) ou atravs de contato telefnico, como mencionado anteriormente.

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WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Fatores associados interrupo do aleitamento materno exclusivo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012.

O aleitamento materno foi avaliado, nas duas etapas do estudo, a partir de perguntas coletadas no questionrio estruturado e pr-codificado preenchido durante a coleta de dados com as mes ou responsveis pela criana. Essas informaes foram coletadas atravs de 12 questes por equipe de nutricionistas devidamente treinadas. As variveis estudadas com possvel associao e suas respectivas codificaes no banco de dados foram: idade, sexo, idade da me, me trabalha fora de casa, irmos vivos, dois ou mais irmos moram com a criana, me mora com o companheiro, escolaridade da me e do pai, profisso da me semi ou no qualificada, renda familiar e per capita, licena maternidade, consulta pr-natal, tipo de parto, prematuridade, peso ao nascer, classificao ao nascer, alojamento conjunto, internao prvia, idade da matrcula na creche, uso de chupeta, uso de mamadeira. Havia 672 crianas de berrio matriculadas nas creches em 2007 e 2010, tamanho amostral suficiente para verificar razes de risco da ordem de 1.33, ou seja, exemplificando, capaz de identificar diferenas de interrupo do AME da ordem de 10% entre filhos de mes com menos de 20 anos e 13% entre filhos de mes com mais de 20 anos, assumindo erros alfa de 95% e beta de 80% (DEANetal., 2000).

ANLISE ESTATSTICA
Os dados quantitativos foram avaliados quanto sua consistncia interna pelos pesquisadores antes de serem liberados para digitao. Foram transcritos em bancos de dados com dupla digitao e posterior validao, visando correo de erros. O pacote estatstico utilizado foi o Epi InfoTM 2000 (DEANetal., 2000). Foram realizadas inicialmente anlises descritivas, seguidas de anlises bivariadas com clculo de propores das variveis categricas utilizando-se a Prova de Mann-Whitney/Wilcoxon (KruskalWallis) para as variveis relacionadas ao tempo de aleitamento materno exclusivo. Para se descrever a durao do AME, foi utilizada a anlise de sobrevivncia com curvas de KaplanMeier. Com o objetivo de se avaliar quais variveis independentes estavam associadas com a durao do aleitamento materno exclusivo, foi feita a prova de log-Rank, para assim avaliar a significncia estatstica (p<0,05) na anlise bivariada. Na anlise multivariada das variveis independentes associadas durao do aleitamento materno exclusivo, considerada no modelo como varivel dependente, ajustaram-se o modelo de riscos proporcionais de Cox (CARVALHO,etal., 2011). Todas variveis com p<0,20 nas anlises bivariadas foram consideradas para ajustamento dos modelos finais, visando identificar e controlar fatores de confundimento e modificadores de efeito. Permaneceram nos modelos finais variveis com p<0,05 para indicar uma associao estatisticamente significante Para fim de anlise de sobrevivncia, a todas as crianas que no foram amamentadas (n=16/2,5%), foi atribudo um dia de amamentao. Na categorizao das variveis, adotaram-se: como baixo peso ao nascer, pesos inferiores a 2.500g; e como criana prematura, aquela que nasceu antes da 37 semana gestacional. Sempre que o valor total de n em qualquer varivel for menor que 636, a causa a ausncia de informaes para esta varivel.

RESULTADOS
Na amostra estudada, a durao mdia do AME foi de 87,261,36 dias. Na Tabela1, observamse mdias, desvio padro, medianas e percentis do tempo de AME e associaes com as variveis independentes. Na Figura 1, pode-se observar a curva de sobrevivncia de AME nos primeiros

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WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Fatores associados interrupo do aleitamento materno exclusivo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012.

Tabela1 Testet e valor de p (log-Rank) para variveis relacionadas ao tempo de aleitamento materno exclusivo entre lactentes de creches pblicas e filantrpicas do Municpio de So Paulo, 2007, 2010
Varivel N (%) AME mdia (DP) AME p AME percentil 25 AME mediana AME percentil 75

Caractersticas socioeconmicas, demogrficas e sociais Idade da criana (<18 meses) Sexo Sim No Feminino 179 (28,1) 457 (71,9) 282 (44,3) 80,5 (57,7) 89,8 (62,6) 85,2 (62,4) 89,7 (60,1) 74,3 (59,5) 89,0 (61,5) 89,3 (61,1) 78,6 (61,8) 84,9 (60,3) 88,5 (62,0) 87,5 (59,6) 87,0 (62,4) 82,4 (59,7) 89,1 (62,0) 86,6 (58,6) 88,67 (62,06) 83,6 (58,6) 89,8 (60,2) 90,6 (61,2) 90,2 (60,3) 76,7 (59,8) 89,5 (61,5) 94,8 (65,2) 94,81 (66,3) 85,3 (61,0) 89,3 (61,9) 86,2 (60,4) 94,5 (68,0) 0,4058 0,4278 0,8579 0,0451 0,9713 0,0724 0,7947 0,2469 0,8288 0,5272 0,0663 0,0522 0,3155 0,1059 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 40 30 30 30 30 30 60 90 90 90 60 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 60 90 90 90 90 90 90 90 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 150 120 150 120 120 150 150 120 120 120 150

Masculino 354 (55,7) Idade Me (<20 anos) Me trabalha fora de casa Irmos vivos (>1) Sim No Sim No Sim No 2 ou mais irmos moram com a criana Me mora com companheiro Escolaridade Me (<8 anos) Escolaridade Pai (<8 anos) Profisso Me semi ou no qualificada Renda familiar at um salrio mnimo (R$510,00) Licena maternidade Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Per capita at meio salrio mnimo (R$225,00) Per capita at um salrio mnimo (R$510,00) Sim No Sim No 76 (11,9) 560 (88,1) 509 (80) 127 (20) 406 (63,8) 230 (36,2) 402 (63,2) 234 (36,8) 185 (29,1) 451 (70,9) 267 (42) 369 (58) 281 (48) 355 (52) 262 (51,5) 247 (48,5) 117 (18,4) 519 (81,6) 178 (69) 80 (31) 341 (53,6) 295 (46,4) 559 (87,9) 77 (12,1)

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Tabela1 Continuao...
Varivel N (%) AME mdia (DP) AME p AME percentil 25 AME mediana AME percentil 75

Condies de gestao e parto Pr-natal Sim (menos de 6 consultas) No Tipo de parto (Cesrea) Criana prematura (<37 SG) Peso ao nascer (<2.500 g) Classificao no nascimento PIG Quarto nascimento Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No 156 (24,5) 480 (75,5) 263 (41,4) 373 (58,6) 85 (13,4) 551 (86,6) 310 (48,7) 326 (51,3) 41 (6,4) 585 (93,6) 494 (77,8) 141 (44,3) 80,1 (56,1) 89,3 (60,0) 86,1 (61,6) 88,0 (61,3) 102,2 (73,7) 85,0(59,1) 79,5 (58,6) 94,4 (63,0) 83,0 (65,4) 87,5 (61,1) 88,5 (60,5) 83,3 (64,3) Sade e instituio Internao prvia Sim No Idade da matrcula (<10 meses) Sim No 202 (38,6) 321 (61,4) 400 (62,9) 236 (37,1) 83,2 (60,1) 89,6 (62,1) 87,5 (57,4) 86,2 (62,0) Nutrio Uso de Chupeta Sim No Uso de chupeta (<3 meses) Uso de mamadeira (<3 meses) Uso da mamadeira (<6 meses) Sim No Sim No Sim No 318 (50) 318 (50) 253 (79,8) 64 (20,2) 177 (33,8) 346 (66,2) 361 (69) 162 (31) 74,1 (58,2) 100,2 (61,8) 87,4 (52,9) 68,5 (57,1) 77,0 (207,2) 109,6 (53,0) 83,1 (146,3) 133,1 (57,4) 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 30 60 20 60 7 60 30 90 60 90 60 90 30 100 60 120 120 150 120 150 60 150 90 180 0,5381 0,2432 30 30 30 30 90 90 90 90 120 120 120 120 0,2842 0,5763 0,0032 0,0826 0,6766 0,0938 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 90 90 90 90 120 90 60 90 90 90 90 90 120 150 120 120 180 120 120 150 120 120 120 120

6meses de vida da amostra estudada. A perda amostral no presente estudo, por falta de informaes, impossibilidade de contato e recusa em participar, totalizou 2,7% (Projeto 2007) e 7,1% (Projeto 2010). Caractersticas socioeconmicas, demogrficas e sociais: Do total de crianas estudadas, 354 (55,7%) eram do sexo masculino. Crianas menores de 18 meses totalizavam 28,1%, e a idade

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Figura1 Distribuio da amostra do estudo e demonstrao da curva de sobrevivncia do AME, estimada por Kaplan Meier. So Paulo, 2007, 2010.

das mes variou entre 14 e 49 anos, sendo que mais que uma me, em cada dez da amostra (11,9%), tinha menos de 20 anos. Quase a metade das mes (42%) estudou menos de 8 anos. Condies de gestao e parto: Observa-se que 41,1% dos partos foram cesreas e 62,2% das gestaes no eram desejadas. A cobertura de pr-natal foi praticamente universal 98,6%. Sade e instituio: Cerca de 38,6% crianas j tinham sido internadas ao menos uma vez at o momento da entrevista, e 1/3 das crianas (33,3%) comeou a frequentar a creche com menos de 10 meses. Nutrio: A chupeta foi introduzida em quase 80% das crianas, e a mamadeira foi introduzida em 33,8% das crianas menores de 3 meses. As variveis que tiveram significncia do testet e que entraram para a anlise de Kaplan Meier foram as seguintes: Idade da criana <18 meses, Idade da me <20 anos, Renda familiar at um salrio mnimo (R$510,00), Criana prematura (<37 semanas gestacionais), Peso ao nascer (<2.500 g), Uso de chupeta (<3 meses), Uso de mamadeira (<3 meses), Uso de mamadeira (<6 meses). A Figura2 mostra a curva de sobrevivncia do AME segundo uso de chupeta para ilustrar o resultado do modelo final de Cox, que identificou que mes com menos de 20 anos de idade, cujos filhos nasceram prematuros e que usavam chupeta antes dos 3 meses, tiveram maiores chances de interromperem o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses. Assim, a tabela que compe esta figura (Quadro1) mostra os riscos de desmame (hazard rate) com os respectivos intervalos de confiana de 95%, indicando que as trs variveis independentes includas no modelo alcanaram significncia estatstica com valores de risco de abandono do AME 1,87 maiores para crianas que

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Figura2 Curva de sobrevivncia do AME, estimada pelo modelo de Cox para os fatores: idade da me <20 anos, uso de chupeta <3 meses e prematuridade. So Paulo, 2007, 2010. Quadro1 Valores de hazard rate (HR)/razo de azares ajustado e Bruto e intervalos de confiana (IC) para os fatores associados com a interrupo do AME antes dos seis meses em crianas matriculadas em creches pblicas e filantrpicas do Municpio de So Paulo (n=636). So Paulo, 2007, 2010
Cox Proportional Hazard Rate Variveis Idade da me <20 anos Introduo da chupeta <3 meses Prematuridade (<37 semanas gestacionais) Hazard rate/razo de azares ajustados (Bruto) 1,43 (1,30) 1,87 (1,51) 1,36 (1,26) 95% IC 1,09-1,88 1,57-2,24 1,04-1,77 p 0,0095 0,0000 0,0223

usaram chupeta antes dos 3 meses e 1,36 para crianas que nasceram prematuras. O salrio mnimo levado em considerao neste estudo foi o do ano de 2010R$510,00.

DISCUSSO
A durao mdia do AME no presente estudo foi de 2,9 meses, portanto inferior ao mnimo recomendado pelo Ministrio da Sade e OMS, que seria de 6 meses para AME (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Ao se avaliar a mediana do AME, obtm-se o resultado de 3 meses, resultado este superior ao encontrado na PNDS de 2006 (BRASIL, 2006), de 2,2 meses. Segundo a ltima pesquisa do Ministrio da Sade (2009) sobre aleitamento materno no Brasil, a prevalncia de AME entre os menores de 6 meses de vida foi de 41% no Brasil. Ao se avaliar a durao

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mdia do aleitamento nas capitais brasileiras, foi observada uma mdia de 54,11 dias (1,8meses), sendo que, na Regio Sudeste, a mdia chegou a 55 dias (BRASIL, 2009b). Portanto, ao se comparar os resultados do presente estudo com os obtidos em 2009 pela OMS e em 2006 pela PNDS, o tempo de aleitamento materno teve um aumento. Isso pode ser explicado pelo aumento do nmero de creches (BRASIL, 2009b), de a creche ser um local de educao para mes de nvel socioeconmico menos privilegiado, por causa das condies insatisfatrias de moradia (TADDEIetal., 2000). Este aumento tambm pode estar relacionado s diversas campanhas de incentivo ao aleitamento materno, como, por exemplo, os Hospitais Amigo da Criana (BERNARDI, 2009). Alguns fatores foram associados interrupo precoce do AME das crianas estudadas, como a idade materna menor que 20 anos e a baixa renda familiar. Estes resultados so similares a outros estudos que mostraram menor tempo de aleitamento materno em mes mais jovens (BERNARDIetal., 2009; SANTO; OLIVEIRA; GIUGLIANI, 2007; CARRASCOZA; COSTAJNIOR; MORAES, 2005) e entre as mes de classe socioeconmica mais baixa (CARRASCOZA; COSTAJNIOR; MORAES, 2005; FALEIROS; TREZZA; CARANDINA, 2006), sugerindo, portanto, que uma classe socioeconmica mais alta est associada positivamente durao do aleitamento materno. O estudo de Bernardietal. (2009) cita o menor tempo de AME entre as mes de menor escolaridade e menor nvel socioeconmico, fato que pode ser explicado devido ao maior acesso informao na classe socioeconmica mais privilegiada (NASCIMENTOetal., 2010). importante notar que a realizao do pr-natal neste estudo no acarretou efeito protetor para o aleitamento materno entre as mes estudadas (p>0,05 na anlise bivariada). Ocorrem divergncias na literatura quanto influncia do pr-natal na prtica do aleitamento materno. Faleiros, Trezza e Carandina (2006) e Santo, Oliveira e Giugliani (2007) identificaram o pr-natal como uma ferramenta eficiente na preveno da ocorrncia do desmame precoce. J outro estudo no associou os conhecimentos adquiridos durante a gestao com o sucesso do aleitamento materno (GIUGLIANIetal., 1995). A literatura mostra associao entre o uso de chupeta e mamadeira e o menor tempo de aleitamento materno (HOWARDetal., 2003; NASCIMENTOetal., 2010). No presente estudo, 50% das crianas usavam chupeta no dia da entrevista e 79,8% usavam chupeta antes dos 3 meses de idade. Ao se analisar a hazard rate, nota-se que crianas que usavam chupeta antes dos 3 meses tinham 1,87 vezes mais chance de desmamar precocemente. Este resultado semelhante ao encontrado nas capitais do Brasil, onde o uso de chupeta estava presente em 60,3% das crianas (BRASIL, 2001). Quanto ao uso da mamadeira, mais de dois teros (82,2%) a usavam at o dia da entrevista e cerca de 69% a usavam antes dos 6 meses de idade. O uso de mamadeira e chupeta tem efeito negativo sobre o AME porque o seu uso determina diminuio do reflexo de suco a partir de mecanismo denominado confuso de bicos, fazendo com que a criana mame menos e, assim, com menor estmulo na mama, a produo de leite materno diminui, antecipando, portanto o desmame (LAMOUNIER, 2003). Outros fatores com significncia para diminuio do tempo de AME, e que foram selecionados por critrios probabilsticos para permanecer no modelo final, foram a prematuridade e baixo peso ao nascer. Isso pode ser explicado devido s condies clnicas do recm-nascido pr-termo e baixo peso, pois ocorre retardamento da suco do leite materno, perodo prolongado de internao e estresse materno, que dificultam o estabelecimento e manuteno da amamentao (GAVAetal., 2000). No artigo de Santo, Oliveira e Giugliani (2007), assim como no presente estudo, permaneceram no modelo final de Cox as variveis com associao da interrupo do aleitamento materno com idade da

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me menor que 20 anos e uso de chupeta. O risco para a interrupo foi semelhante ao atual estudo: a menor idade da me (HR ajustado=1,48) e o uso da chupeta (HR ajustado=1,53) elevaram o risco de desmame, reforando a existncia destes determinantes que podem levar ao insucesso do AME.

CONCLUSO
A prevalncia de AME neste estudo foi, em mdia, de 2,9 meses e mediana de 3 meses, valores superiores aos encontrados na PNDS 2006, quando avaliada a populao menor de 5 anos. Os resultados obtidos neste estudo mostram que a prevalncia de AME nas creches avaliadas, no municpio de So Paulo, est em crescimento e que as iniciativas de proteo ao aleitamento materno e esforos nas ltimas dcadas no pas, como, por exemplo, a Semana Mundial do Aleitamento Materno, so assim justificados. Os resultados nos levam a crer que tambm so muitos os fatores que podem influenciar negativamente no sucesso do aleitamento materno e que a creche, sendo um local de educao desde o incio da vida destas crianas, pode ser um local de educao tambm das mes ao informar os benefcios da amamentao. A creche pode tambm ter papel de promoo e apoio do aleitamento materno, com a existncia de local especfico para a amamentao, rotina de funcionamento que possibilite ou incentive a me a ir creche amamentar ou extrair e armazenar o seu leite adequadamente para oferec-lo posteriormente criana (BRAGA; REZENDE; FUJIMORI, 2009). Alm disso, atividades de educao para o AME devem focar principalmente o grupo de risco encontrado neste estudo, que seria o das mes mais novas (<20 anos), cujos filhos so prematuros e crianas que usam chupeta nos primeiros 3 meses de vida.
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Recebido para publicao em 19/07/11. Aprovado em 03/07/12.

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Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.010

Uma abordagem psicossocial do estado nutricional e do comportamento alimentar de estudantes de nutrio* A psychosocial approach on the nutritional status and dietary behavior among students of Nutrition Sciences
ABSTRACT PAULA MAGALHES1; DENISE GIACOMO DA MOTTA2 1 Doutora em Alimentos e Nutrio, Universidade Estadual Paulista UNESP, Professora do Centro Universitrio Central PaulistaUNICEP. So Carlos,SP 2 Doutora em Sade Pblica, Universidade de So Paulo USP, Co-orientadora no Programa de Ps-graduao em Alimentos e Nutrio, Universidade Estadual Paulista UNESP, Faculdade de Cincias Farmacuticas. Endereo para correspondncia: Paula Magalhes. Universidade Estadual Paulista UNESP. Faculdade de Cincias Farmacuticas. Rodovia Araraquara-Ja, Km 1. CEP 14801902. Araraquara - SP Brasil. E-mail: posgrad@fcfar.unesp.br. *Artigo baseado em tese de doutorado: Comportamento Alimentar, Estado Nutricional e Imagem Corporal de Estudantes de Nutrio: Aspectos Psicossociais e Percurso Pedaggico. UNESP, Araraquara, 2011.

MAGALHES, P.; MOTTA, D. G. A. psychosocial approach on the nutritional status and dietary behavior among students of Nutrition Sciences. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 118-132, ago. 2012. Future dietitians, as any other individuals, are subject to psychosocial factors that influence their eating habits, regardless of their level of expertise. The purpose of this research was to characterize the dietary behavior and nutritional status of students of Nutrition Science, discussing them in light of the psychosocial approach. The population studied comprised 167 students (64 freshmen and 103 undergraduate) from three institutions in the State of Sao Pauloaverage aged 21.6 years old (freshmen) and 24.5 years old (undergraduate). The study methodology was as follows: quantitative and qualitative; anthropometric data collection; 24-hour food recall; identification of eating behavior (through the Dutch Eating Behavior Questionnaire); and conducting focus groups to investigate attitudes, perceptions and feelings regarding food. Results showed 10.9% of overweight among freshmen and 26.1% among undergraduates, and 10.9% underweight among freshmen. The average energy intake (2,155kcal among freshmen and 1,800kcal among undergraduates) can be considered sufficient and the percentage distribution of macronutrients, within the normal range. In both groups, there was a prevalence of external factors influence on dietary behavior, which is correlated with the total energy of the diet. Among undergraduates, there was a tendency to food restriction and influence of the emotional component, both associated to weight gain. It was possible to conclude that the knowledge acquired along the educational process was not enough to achieve the desired control, since emotional and socio-cultural factors have hindered its incorporation to the usual eating habits of students. Keywords: Dietary behavior/psychosocial aspects. Nutrition Sciences/ education. Higher education. Focus groups.

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RESUMEN

RESUMO

Los futuros nutricionistas, como cualquier individuo, son influenciados por factores psicosociales que condicionan su comportamiento alimentario, independientemente de su grado de conocimientos especficos. Este estudio se propuso caracterizar el comportamiento alimentario y el estado nutricional de estudiantes de Nutricin, discutindolos a la luz de un abordaje psicosocial. La muestra analizada estaba compuesta por 167 alumnas (64 ingresantes y 103 avanzadas) de tres instituciones pertenecientes al Estado de San Pablo, con edades promedio de 21,6 aos (ingresantes) y 24,5 aos (avanzadas). La metodologa aplicada fue cuanticualitativa, mediante levantamiento de datos antropomtricos, recordatorio alimentario de 24 horas, identificacin del estilo alimentario (por el Cuestionario Holands do Comportamiento Alimentario) y realizacin de grupos focales para evaluacin de actitudes, percepciones y sentimientos relacionados con la alimentacin. Los resultados obtenidos mostraron 10,9% de alumnas ingresantes y 26,1% de avanzadas con exceso de peso y 10,9% de ingresantes con peso por debajo del normal. La ingestin energtica promedio (2.155Kcal. en las ingresantes; 1.800Kcal. en las avanzadas) puede considerarse suficiente y la distribucin porcentual de macro-nutrientes puede considerarse normal. En ambos grupos predominaron los indicios de que la alimentacin estaba determinada por factores externos y eso mostr correlacin con el total energtico de la dieta. Entre las estudiantes avanzadas se observ una tendencia a la restriccin alimentaria e influencia del componente emocional, ambas asociadas al aumento de peso. Se concluye que los conocimientos adquiridos a lo largo de la Carrera no fueron suficientes para adquirir el control deseado, ya que factores emocionales y socioculturales dificultaron su incorporacin a la prctica alimentaria habitual de las alumnas. Palabras clave: Conducta alimentaria/aspectos psicosociales. Ciencias Nutricionales/enseanza. Educacin superior. Grupos focales.

Futuros nutricionistas, como quaisquer outros indivduos, esto sujeitos a fatores psicossociais que condicionam o comportamento alimentar, independentemente de seu grau de conhecimentos especficos. Este estudo props-se a caracterizar o comportamento alimentar e o estado nutricional de estudantes de nutrio, discutindo-os luz da abordagem psicossocial. A populao foi formada por 167 alunas (64 ingressantes e 103 concluintes) de trs instituies do interior do Estado de So Paulo, com mdia de idade de 21,6 anos (ingressantes) e 24,5 anos (concluintes). A metodologia foi a quantiqualitativa, mediante levantamento de dados antropomtricos, recordatrio alimentar de 24 horas, identificao do estilo alimentar (pelo Questionrio Holands do Comportamento Alimentar) e realizao de grupos focais, para questionamento das atitudes, percepes e sentimentos relativos alimentao. Os resultados mostraram 10,9% de excesso de peso entre as ingressantes e 26,1% entre as concluintes; e dficit de peso de 10,9%, entre as ingressantes. A ingesto energtica mdia (2155kcal, ingressantes; 1800kcal, concluintes) pode ser considerada suficiente e a distribuio percentual de macronutrientes, dentro da faixa de normalidade. Nos dois grupos, predominaram os indicativos de alimentao determinada por fatores externos e esse estilo mostrou correlao com o total energtico da dieta. Entre as concluintes, observou-se tendncia restrio alimentar e influncia do componente emocional, associadas ao aumento de peso. Conclui-se que os conhecimentos adquiridos ao longo do percurso pedaggico no foram suficientes para a aquisio do controle desejado, uma vez que fatores emocionais e socioculturais dificultaram sua incorporao prtica alimentar habitual das alunas. Palavras-chave: Comportamento alimentar/aspectos psicossociais. Cincias da Nutrio/ensino. Educao superior. Grupos focais.

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INTRODUO
Para que o nutricionista possa contribuir no processo de mudana do comportamento alimentar, no exerccio da ateno diettica, suas competncias profissionais devem incluir conhecimentos, atitudes e habilidades interdisciplinares e multissetoriais, dada a complexidade do processo. Diferentemente de outros conhecimentos e habilidades tcnicas, os relativos alimentao o estudante de nutrio j traz em sua bagagem cultural e pessoal, mas ao longo do curso de graduao esses devero ser aprofundados e ampliados. Para especialistas da rea,
[...] no processo educativo, o grande desafio fazer com que as pessoas que aprenderam os diferentes aspectos da alimentao e nutrio os traduzam em ao, em seu prprio comportamento habitual. preciso traduzir conhecimentos em ao, em uma boa alimentao diria. (GABRIELetal., 2008, p.566).

Como o estudante de nutrio adquire conhecimentos amplos sobre o tema, natural supor que os incorpore em seu comportamento alimentar, o que deveria resultar em uma alimentao saudvel e nutricionalmente adequada. Todavia, alguns estudos negam essa suposio (ALVES; BOOG, 2007; CRITESJUNIOR; AIKMAN, 2005; FIATES; SALLES, 2001; MOREIRA; SAMPAIO; ALMEIDA, 2003; STIPP; OLIVEIRA, 2003; TOLEDO; DALLEPIANE; BUSNELLO, 2009; VIEIRA; SABADIN; OLIVEIRA, 2008). Como explicar o aparente paradoxo? As explicaes para a ingesto em desacordo com as necessidades, do ponto de vista psicossocial podem ser encontradas em teorias como a da externalidade, a psicossomtica e a teoria da restrio. A teoria da externalidade considera que o processo de ingesto determinado por fatores extrnsecos aos alimentos como o aroma, o gosto e o estmulo visual, aos quais a pessoa condicionada na infncia, influenciada pelos pais, dentro de seu universo sociocultural. A teoria psicossomtica valoriza a contribuio dos fatores emocionais e a confuso que pode existir entre estados como fome e ansiedade. A teoria da restrio defende que os indivduos restritivos, pressionados por fatores sociais, tendem a se perceber como tendo peso excessivo, mesmo estando dentro da faixa de normalidade, o que os leva a buscar os conhecimentos sobre nutrio e as dietas de emagrecimento. Mas, por fatores fisiolgicos e psicossomticos, a tendncia aps um perodo de restrio o descontrole, a desinibio alimentar. Nesse caso, a dieta restrita pode ser considerada a causa da ingesto excessiva subsequente, por vezes compulsiva (VIANA; SANTOS; GUIMARES, 2008; VIANAetal., 2009). A partir dessas teorias, definiram-se os estilos alimentares. Uma das abordagens, aplicada ao comer excessivo, prope a diferenciao entre a ingesto emocional-aquela em que as emoes so o principal determinante do excesso alimentar -, a ingesto por estmulo externo-aquela em que as caractersticas do alimento ou do ambiente se sobrepem percepo da fome/saciedade-e a ingesto restritiva-aquela em que o controle alimentar restrito desinibe o comportamento alimentar, predispe ao descontrole e compulso (VIANA; SINDE, 2003). Ingesto emocional: As emoes podem determinar as escolhas e preferncias alimentares e os alimentos associam-se ao contexto emocional em que habitualmente so consumidos. As emoes tambm podem perturbar os contro les cognitivos. A adeso a um controle alimentar pode ser por elas dificultada, uma vez que a funo racional pode ser inibida, quando a emocional predomina e desinibe o comportamento alimentar. A psicologia comportamental observa e procura modificar

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essas relaes; a psicanlise busca interpretar as associaes, a partir da histria da pessoa, para que o emocional possa ser elaborado e ressignificado (VIANA; SANTOS; GUIMARES, 2008; MOTTA; MOTTA; CAMPOS, 2011). Ingesto externa: estmulos ambientais associados aos alimentos, como o aroma, a aparncia e o sabor tambm influenciam as escolhas alimentares. Se a pessoa no capaz de identificar de modo adequado as suas necessidades, mais facilmente afetada pelos estmulos externos do que pelos sinais de fome ou saciedade. Frente a um alimento de grande pa latabilidade, a aparncia ou aroma deste pode estimular o apetite e a pessoa desinibe-se, liberta-se do controle e come mesmo sem ter fome (VIANAetal., 2009). Ingesto restritiva: a restrio alimentar im plica um controle cognitivo, consciente, do apetite, em desacordo com as necessidades da pessoa, para levar, geralmente, diminuio do peso corporal, pelo balano energtico negativo. Mas, por fatores fisiolgicos e psicossomticos, a tendncia aps um perodo de restrio o descontrole, a desinibio alimentar. Nesse caso, a dieta restrita pode ser considerada a causa da ingesto excessiva subsequente (VIANAetal., 2009). As pessoas restritivas comem, geralmente, mais quando sob o efeito de fatores desinibidores (por exemplo, em situaes de stress, ansiedade ou depresso), enquanto as no restritivas tendem a comer menos quando estressadas, deprimidas ou ansiosas (VIANAetal., 2009). Contrariamente ao que poderia ser esperado, os estudos demonstram que a restrio mais frequente em obesos do que em pessoas de peso normal. A maior sensibilidade do obeso aos estmulos do ambiente (comer por estmulo externo), assim como a maior frequncia de episdios de ingesto emocional, pode ser explicada por um desejo potencializado por carncias afetivas no identificadas e, portanto, no satisfeitas (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2001; BERNARDI; CICHELERO; VITOLO, 2005). Tem sido mostrado que o comportamento alimentar inadequado e irregular atinge principalmente indivduos do sexo feminino e que a prevalncia de transtornos alimentares maior em grupos especficos, como estudantes universitrios, atletas e profissionais que lidam com a corporeidade, dentre eles nutricionistas e estudantes de nutrio. Pesquisas sugerem ainda que, algumas vezes, a opo profissional motivada pelos desvios do comportamento alimentar (ANTONACCIO, 2001). Na perspectiva de ampliar essa discusso, o presente estudo teve por objetivo estudar o estado nutricional e o comportamento alimentar de estudantes de nutrio, luz da abordagem psicossocial, quando de seu ingresso e ao final do ltimo ano da graduao.

MATERIAL E MTODOS
O estudo, do tipo transversal, teve por populao 167 estudantes do sexo feminino, ingressantes (n=64) e concluintes (n=103), de trs instituies de ensino de municpios distintos do Estado de So Paulo. As instituies, do setor particular, foram selecionadas pela sua proximidade geogrfica (regies nordeste e central do Estado) e similaridade quanto ao perfil da populao de abrangncia. Optou-se por incluir trs instituies para que o tamanho da amostra permitisse a realizao de testes estatsticos dos dados quantitativos. Para o estudo, foram convidadas todas as estudantes presentes nos horrios da pesquisa que atendessem aos critrios previstos. Consideraram-se ingressantes alunas que estivessem iniciando o curso no ano em que o estudo foi realizado e, concluintes, as que estivessem terminando os estgios curriculares. Foram excludas aquelas que, embora ingressantes no curso no

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ano em que o estudo foi realizado (por transferncia ou rematrcula) tivessem cursado, anteriormente, disciplinas especficas de perodos posteriores ao primeiro ano. A avaliao do estado nutricional realizou-se mediante levantamento de dados antropomtricos (peso e altura) e ndice de massa corporal (IMC=peso/altura2). O IMC foi classificado de acordo com o proposto pela Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997), em baixo peso (IMC<18,5kg/m2), eutrofia (18,5IMC<24,9kg/m2), sobrepeso (25IMC29,9kg/ m2) e obesidade (IMC>29,9kg/m2). A caracterizao do consumo alimentar foi realizada pelo Recordatrio de 24 horas e o estilo alimentar, avaliado pelo Questionrio Holands do Comportamento Alimentar QHCA (VAN STRIEN et al., 1986). Este instrumento, que caracteriza a ingesto alimentar em restritiva, determinada por fatores emocionais (ingesto emocional) e determinada por fatores externos (ingesto externa), foi validado para o portugus por Viana e Sinde (2003) e traduzido para a populao brasileira por Almeida, Loureiro e Santos (2001). O estudo foi complementado pela realizao de grupos focais com 30 alunas concluintes (um grupo focal em cada uma das trs instituies participantes da pesquisa), para questionamento das motivaes, atitudes, percepes e sentimentos relativos ao comportamento alimentar, ao longo do curso. A escolha desta amostra foi condicionada ao preenchimento de critrios de incluso especficos: disponibilidade, concordncia e interesse em participar dessa etapa da pesquisa. Sob o ponto de vista qualitativo, os princpios de definio amostral se baseiam na busca de [...] aprofundamento e de compreenso de um grupo social, de uma organizao, de uma instituio ou de uma representao. (MINAYO, 2004, p.102). Os critrios quantitativos, portanto, no se aplicam definio amostral, para essa tcnica. Entretanto, o nmero de 30 acadmicas se justifica a partir da recomendao de 8 a 12 integrantes por grupo, para melhor aplicao da tcnica. As perguntas bsicas que direcionaram a discusso dos temas enfocados neste trabalho foram: Por que uma aluna que termina o ensino mdio escolhe o curso de nutrio? e Como voc avalia a alimentao das estudantes de nutrio? Por qu?. As discusses foram gravadas e transcritas, na ntegra. Aps diversas escutas e leituras flutuantes, extraram-se trechos dos depoimentos, cujas ideias centrais foram consideradas recorrentes, enfticas ou geradoras de expressiva repercusso em cada grupo, nas trs reunies realizadas. Os instrumentos foram previamente testados com alunas de nutrio que no fizeram parte da populao do estudo. Anlise do consumo alimentar foi realizada pelo Programa Diet Pro, verso 4.0 (Software de Avaliao Nutricional e Prescrio Diettica. Disponvel em: http://www.dietpro.com.br/. Acessado em: 20/01/2010). O tratamento estatstico dos dados quantitativos foi realizado com apoio do programa Excel for Windows. Para verificar o grau de significncia das diferenas entre ingressantes e concluintes, realizaram-se os testes t-student e anlise de varincia (ANOVA). Teste de Pearson foi utilizado para identificar correlaes entre as variveis levantadas. As anlises foram realizadas utilizando-se os programas Statistica, verso 7 e SPSS para Windows, verso 15.0.1 em Espanhol (SPSS Inc.,19862006). O nvel de significncia considerado foi p<0,05. A populao foi esclarecida previamente quanto aos objetivos e mtodos da pesquisa. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa de uma das instituies de ensino envolvidas (processo no 002/2009).

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RESULTADOS
As 64 estudantes ingressantes tinham, em mdia, a idade de 21,6 anos e as 103 concluintes, 24,5 anos. Essas estudantes eram, na maioria, eutrficas (78,12% das ingressantes e 68,93% das concluintes), mas 7 (10,94%) das ingressantes e 27 (26,1%) das concluintes apresentavam peso excessivo; 7 (10,94%) das ingressantes e 5 (4,85%) das concluintes, baixo peso. Sua estatura mdia foi 1,63m (nos dois grupos). O peso mdio das ingressantes foi de 57,5kg, correspondendo ao ndice de massa corporal (IMC) de 21,6kg/m2 e o das concluintes, 60,9kg, correspondendo ao IMC de 23,1kg/m2. O peso desejado, ou seja, aquele em que as alunas relataram se sentir melhor foi, em mdia, de 54,4kg (IMC de 20,5kg/m2) entre as ingressantes e de 57,1kg (IMC de 21,6kg/m2) entre as concluintes. Os valores de IMC, reais e desejados, apresentaram-se dentro da faixa de normalidade, mas pode-se observar, na Tabela1, peso mdio maior no grupo das concluintes, bem como diferena significativa entre os valores reais e os desejados nos dois grupos (95% de confiana). A partir da anlise do consumo alimentar de 24 horas, pode-se observar, na Tabela2, que o valor energtico total (VET) mdio das dietas das ingressantes foi de 2155kcal, e o das concluintes, 1800kcal.
Tabela1 Idade e dados antropomtricos (mdias, desvios padro e intervalos de confiana) das estudantes de nutrio, ingressantes e concluintes. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009
Ingressantes Mdia Idade (anos) Estatura (m) Peso real (kg) Peso desejado (kg) IMC real (kg/m2) IMC desejado (kg/m2) 21,6 1,63 57,5 54,4 21,6 20,5 Desvio padro 6,1 0,06 10,3 6,59 3,35 1,82 Intervalo de confiana (-) 20,1 1,64 54,9 52,8 20,8 20,0 (+) 23,1 1,62 60,1 56,1 22,5 20,9 Mdia 24,5 1,63 60,9 57,1 23,1 21,6 Concluintes Desvio padro 5,1 0,06 11,2 7,21 3,73 2,17 Intervalo de confiana (-) 23,5 1,61 58,7 55,7 22,3 21,2 (+) 25,5 1,63 63,1 58,5 23,8 22,1

Tabela2 Valor calrico total (VET) mdio das dietas referidas, distribuio percentual de macronutrientes e nmero de refeies realizadas pelas estudantes de nutrio, ingressantes e concluintes. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009
Padro alimentar VET (kcal) Carboidratos (%) Lipdios (%) Protenas (%) Nmero de refeies
* Valor de p<0,05. DP=desvio padro.

Ingressantes (n=64) Mdia 2155 55,2 28,1 17,0 5,0 DP 1138 8,3 7,7 4,4 1,0

Concluintes (n=103) Mdia 1800 55,9 25,1 18,8 5,1 DP 564 7,5 6,9 3,9 0,9

Significncia p* 0,008* 0,624 0,013* 0,006* 0,886

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A diferena entre os grupos foi estatisticamente significativa (p=0,008). Na Tabela2, observa-se ainda que no h diferena significativa nos padres alimentares das ingressantes e concluintes quanto participao percentual dos carboidratos no total energtico da dieta e nmero de refeies realizadas. Os percentuais de protenas e de lipdios apresentam diferenas, entre os dois grupos, sendo o de protenas maior entre as concluintes e o de lipdios, maior entre as ingressantes. Vale ressaltar que 33% das ingressantes e 50,5% das concluintes referiram histrico de prtica alimentar restritiva (dieta para controle de peso). Como parte da abordagem psicossocial do comportamento alimentar, os dados da Tabela 3 representam a mdia dos escores obtidos pelas estudantes nas trs categorias do estilo alimentar, a partir da aplicao do QHCA e segundo a classificao de seu IMC. Observe-se que os mais altos escores obtidos, em ambos os grupos, foram os indicativos de ingesto determinada por fatores externos, principalmente entre as ingressantes, mas pode-se notar, tambm, tendncia crescente ingesto restritiva, bem como emocional, na medida em que aumenta o IMC, entre as concluintes. Testes de correlao (Pearson) entre as variveis nutricionais e o estilo alimentar permitiu verificar relao levemente significativa entre o estilo restritivo e o VET da dieta (p<0,026), % carboidratos (p<0,033), % lipdios (p<0,055) e significativo para IMC real (p<0,000) e IMC desejado (p<0,003). O estilo de ingesto externa apresentou relao significativa apenas com o VET (p<0,006), enquanto o emocional mostrou correlao com o IMC real (p<0,005). A associao entre o IMC e os estilos alimentares restritivo, externo e emocional pode ser observada nas Figuras1, 2 e 3. Os extratos dos depoimentos obtidos nas discusses dos grupos focais com estudantes concluintes, apresentados nos Quadros1, 2, 3 e 4, complementam a avaliao psicossocial. Os temas propostos permitiram que as alunas expressassem os motivos de sua opo pelo curso, sua relao com a alimentao e as alteraes que sofreram nesses aspectos, ao longo do curso.

DISCUSSO
O estado nutricional e o comportamento alimentar de estudantes de nutrio tm sido objetos de interesse, na atualidade, principalmente face ao maior risco de desenvolvimento de transtornos
Tabela3 Mdias dos escores obtidos nos trs estilos de ingesto alimentar por estudantes ingressantes e concluintes, segundo seu estado nutricional. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009
Estado nutricional Ingressantes Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade Concluintes Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade Frequncia (n) 07 50 06 01 05 71 19 08 Ingesto alimentar (mdia dos escores obtidos) Restritiva 1,80 2,64 2,76 2,20 1,94 2,39 2,91 3,08 Emocional 2,68 2,40 2,85 3,15 2,18 2,17 2,40 2,95 Externa 3,60 3,23 3,18 3,50 3,16 2,91 2,92 3,06

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Figura1 Estado nutricional (IMC real) e ingesto restritiva (mdia dos escores obtidos) entre estudantes de nutrio. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

Figura2 Estado nutricional (IMC) e ingesto externa (mdia dos escores obtidos) entre estudantes de nutrio. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

Figura3 Estado nutricional (IMC) e ingesto emocional (mdia dos escores obtidos) entre estudantes de nutrio. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

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Quadro1 As expectativas iniciais das estudantes de Nutrio. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.
Depoimentos Acho que o meu objetivo era emagrecer, mesmo. E acho que a nutrio ia mostrar para outras pessoas ai, eu fao nutrio, porque quando a gente fala que faz nutrio, as pessoas associam a gente com menina magra, toda certinha, e tal, muitas pessoas veem a gente dessa maneira... Eu sempre tive muita dificuldade pra comer, ainda tenho, sou aquela pessoa que fala eu no gosto, sem experimentar. Ento, a minha expectativa ao entrar no curso era terminar comendo um pouquinho melhor. Eu entrei no curso mais voltada para a dietoterapia, porque eu queria saber o que cada alimento fazia de bem pra mim, por que tem que comer um pouquinho de cada coisa... ... a nutrio chama a ateno das mulheres em geral, n? Mulher ama nutrio, tem tudo a ver com esttica, tem a ver com alimento, fazer dieta... Acho que tinha esse pensamento eu vou entrar e vou emagrecer, porque eu vou aprender e vou achar uma dieta que vai resolver meus problemas. A nossa turma teve algumas meninas que comearam a fazer o curso porque queriam emagrecer... mas no seguiam o que se dava na sala de aula, nunca. Acho que tem muita gente que procura a nutrio por isso (desejo de emagrecer), acha que nutrio faz milagre! Ideias centrais Na opo pelo curso, a expectativa de emagrecimento, esttica e sade, a partir da aquisio de conhecimentos. A busca da autoestima e da aprovao social. O pensamento mgico: aprender nutrio faz milagre.

alimentares. Pesquisa realizada com essa populao em uma universidade do Rio Grande do Sul constatou que 85,5% das alunas eram eutrficas, 8,5% apresentavam algum grau de desnutrio e 6,0%, sobrepeso e/ou obesidade (KIRSTEN; FRATTON; PORTA, 2009). Estudo realizado no municpio do Rio de Janeiro encontrou 90,1% de eutrofia, 6,3% de baixo peso e 3,7% de excesso de peso (BOSIetal., 2006). Na populao do presente estudo, observou-se, em relao aos acima referidos, maior percentual de excesso de peso (10,9% das ingressantes e 26,1% das concluintes), como tambm de baixo peso, entre as ingressantes (10,9%). Pesquisa realizada com universitrias do primeiro ano de Nutrio de um municpio da mesma regio, no interior do Estado de So Paulo, encontrou 16% de estudantes com excesso de peso (VIEIRA; SABADIN; OLIVEIRA, 2008). Segundo dados da Pesquisa de Oramentos Familiares 2008/2009 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2010), o excesso de peso na populao feminina brasileira de 10 a 19 anos era de 19,4% e a obesidade, 4%. J entre as mulheres adultas, o excesso de peso atingia 48%, sendo de 16,9% os casos de obesidade. A frequncia do excesso de peso entre as estudantes concluintes por ns avaliadas, superior das ingressantes e observada nos outros estudos, merece destaque, segue a tendncia observada na populao brasileira. Outro aspecto a ser destacado o da satisfao com o peso. Observou-se, nesta pesquisa, uma diferena significativa entre o peso real e o peso desejado, tanto no grupo das ingressantes quanto no das concluintes. Esse resultado est em consonncia com os de trabalhos que mostram que o peso desejado por estudantes universitrias costuma ser menor que o real (KAKESHITA; ALMEIDA, 2006; BOSIetal., 2006), mesmo quando se apresenta dentro da faixa de normalidade. Quanto ao consumo alimentar, a ingesto mdia de 2155kcal entre as ingressantes e de 1800kcal entre as concluintes pode ser considerada suficiente e a distribuio percentual de macronutrientes, em ambos os grupos, dentro da faixa de normalidade. Ressalte-se, contudo, que a avaliao do

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Quadro2 O comportamento alimentar das estudantes de Nutrio e a aquisio de conhecimentos. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.
Depoimentos A gente acaba fazendo escolhas, porque a gente j conhece os alimentos, os nutrientes, ento, talvez a gente no consiga consumir no dia a dia, que nem tomar coca-cola todos os dias, comer lanche todos os dias, mas de vez em quando eu tenho uma vontade imensa de ir no Mc e comer um lanche. Eu tenho o hbito de me alimentar tomando suco, refrigerante junto com a comida. Sabemos que no faz bem pra digesto. E eu no consigo cortar isso ainda. Mas assim, diminui bastante. Mas, ..., no consigo! A introduo de verduras, de frutas... eu normalmente no tenho o hbito de comer fruta todos os dias, mas eu agora tenho o costume de comprar, de colocar na cestinha de casa em cima da mesa, porque eu acho bonito. Ideias centrais O comportamento alimentar parcialmente influenciado pelo conhecimento. O hbito e a vontade podem ser mais fortes do que o conhecimento. Sentimento de baixa autoeficcia em relao ao comportamento alimentar. A mudana de comportamento a partir da aquisio de conhecimentos gradativa. A atitude muda antes que a prtica. A inconsistncia entre o saber e o fazer percebida. A preocupao com a promoo da sade motiva escolhas saudveis e o conhecimento que o curso oferece contribui para mudanas na alimentao.

A gente brincava, quando a gente vinha pra faculdade, uma A preocupao com a alimentao se associa a olhava pra outra e comia uma torta, um salgado. Da tinha uma, uma rarssima exceo que comia uma salada de fruta s necessidades pessoais, principalmente relacionadas ao controle do peso. nove e meia, e a gente falava olha que bonito!. Minha me brinca que eu sou uma nutricionista paraguaia, porque eu falo pros outros, mas no fao pra mim. Refrigerante uma paixo na minha vida, pode tirar tudo de mim, doce, salgado, tira o que voc quiser, eu no consigo ficar sem refrigerante. Aprendi a comer muita coisa, eu tenho essa conscincia, eu mudei muito do comeo pra agora, eu no gostava de verdura, legumes, eu no comia. Aprendi a comer e hoje adoro muita coisa (...) ... Eu no deixo de tomar coca-cola, de comer chocolate, mas eu como fruta, verdura, legumes, de tudo um pouco. S que eu no me preocupo com qualidade porque eu no engordo, ento, pra mim tanto faz se eu vou tomar uma coca-cola, que eu sei que faz mal, ou um suco sem acar. Eu nunca tive um problema de sade relacionado alimentao. Eu como mesmo, no engordo, sou magrinha..

consumo alimentar das estudantes baseou-se em um nico inqurito recordatrio de 24 horas, o que pode ter gerado valores passveis de erro. Considerando-se vlidas as mdias obtidas, as redues no valor energtico da dieta e no percentual de lipdios das concluintes sugerem uma mudana no comportamento alimentar, ao longo do percurso acadmico. Resultado semelhante foi encontrado por Matias e Fiore (2010), que avaliaram as mudanas no comportamento alimentar de estudantes do curso de nutrio de uma instituio de ensino superior da Grande So Paulo, observando evoluo positiva no consumo de alimentos mais saudveis, ainda que persistissem algumas inadequaes. Segundo Laus, Moreira e Costa (2009), de maneira geral, estudantes de Nutrio em semestres mais avanados apresentam melhores hbitos alimentares que estudantes do primeiro ano, o que pode ser atribudo ao aumento do conhecimento na rea. Follyetal. (2010), entretanto, no observaram diferenas significativas entre a ingesto alimentar de calouros e formandos de um curso de nutrio do Estado de Minas Gerais; Brownetal. (2011) sugerem o desenvolvimento de aes contnuas de educao alimentar e nutricional, para alunos ingressantes na universidade.

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Quadro3 O estilo alimentar das estudantes de nutrio: a interao entre a tendncia restritiva e os fatores emocionais. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.
Depoimentos Eu acho uma tortura ser estudante de nutrio, porque voc sabe o que faz bem, o que no faz bem, e come sofrendo, come pensando (...). Eu como bolacha recheada e penso ela tem gordura trans, vai entupir as minhas veias; vou no McDonalds, mas sei que tem gordura. Eu acho que isso tortura (...) , acho que essa a diferena das outras pessoas, porque a gente sabe, se estiver comendo porque quer, a gente sabe que no pode comer todo dia, a gente sabe que tem que se controlar. No fim de semana tento relaxar um pouquinho, eu como, sempre como o que eu quero, com culpa depois... S que eu sei que durante a semana a minha alimentao foi boa, ento eu como batata frita junto com a minha turma, mas eu sei que o controle durante a semana est me permitindo comer aquilo l no fim de semana. Vocs comem e no engordam (...) eu engordo, e eu como, adoro pastel! E me perguntam voc faz nutrio?, fao!, e eu sinto culpa, mesmo, quando eu como muito, eu sinto culpa. Refrigerante pra mim uma coisa assim, difcil (...) quando est terminando uma coca-cola eu j abro a geladeira e falo pai, compra coca, por favor, no precisa ter arroz, mas precisa ter coca. assim, estranho, feio, eu sei que no faz bem, mas um hbito. O meu problema que a minha me tem uma doceria! Chega o final de semana, eu fico l em casa e quero comer. Ento, eu como um monte e depois nossa, porque eu comi tudo isso que eu comi?. Eu sei que faz mal e tento parar de comer, mas s vezes difcil. Quando eu estou ansiosa, no posso ver doce na frente... O meu mal doce. Eu gosto muito. Eu no como todo dia, mas eu sinto a necessidade de comer. Eu acho que , no sei se , a ansiedade que eu escondo, mas eu gosto muito de doce. Ento, eu sei que no pode comer, mas eu como (...). s vezes eu compro bala e chupo tudo no mesmo instante. Depois eu fico uns dias sem comprar. Ideias centrais A conscincia dos riscos da alimentao no saudvel gera culpa, conflito e sofrimento, mas no impede o comportamento. O autocontrole necessrio e desejvel, mas s vezes difcil de atingir. A perda do controle se manifesta no consumo de alimentos considerados inadequados, como doces, frituras e refrigerantes ou na quantidade excessiva ingerida. E gera culpa. A influncia dos fatores emocionais associada aos estmulos externos contribui para a perda do controle e para o comportamento compulsivo. A palatabilidade e o hbito so estmulos mais fortes para o consumo que os conhecimentos adquiridos. O comportamento alimentar restritivo, associado ao conhecimento, desinibido por fatores emocionais.

O conhecimento em nutrio, como parte da formao profissional, est diretamente associado ateno diettica, que a ao especfica que individualiza e caracteriza a prtica profissional do nutricionista (YPIRANGA, 1990). A diettica, em seu sentido amplo, corresponde ao exerccio da razo como faculdade crtica que fornece a cada um os meios para tornar-se mestre de seu corpo e aderir s regras que permitem conserv-lo em bom estado (OLIVEIRA, 2006). No sentido restrito, esses meios so os relativos alimentao. Assim, na formao do nutricionista, espera-se que a razo seja exercitada para fornecer os meios com os quais as pessoas possam controlar o comportamento alimentar. Entretanto, melhores conhecimentos sobre nutrio no implicam, necessariamente, em uma ingesto mais saudvel. Estudos mostram que a tentativa de controlar o apetite, restringindo-o pela racionalidade tcnica, tem como resultado menor capacidade de autorregulao, menor sensi bilidade

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Quadro4 O estilo alimentar das estudantes de nutrio: a interao entre a tendncia restritiva e as influncias externas. Piracicaba, So Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.
Depoimentos A gente tambm se alimenta muito mal. Muitas de ns, na poca de estgio, com certeza no fizeram seis refeies por dia, no comeram todos os alimentos que deveriam, pela falta de tempo, pela falta de... no sei. Comia salgado, comia na rua, coisa frita... Porque era mais prtico. Ah, acho que pra gente ter uma conscincia do que bom, do que ruim, pra passar a imagem, porque se a gente vai num supermercado... voc t andando com o carrinho e o vizinho te encontra, ele fica observando o que voc coloca no carrinho... voc cobrada (...) Eu vrias vezes j me senti muito mal. Ideias centrais A disponibilidade de alimentos, a praticidade e a falta de tempo para a aquisio e preparo condicionam a alimentao das estudantes, especialmente no ltimo ano do curso. O desejo de aprovao social, a autocrtica e a crtica social reforam a atitude restritiva. O sentimento de desaprovao social. O comportamento alimentar da estudante de nutrio tem uma dimenso social, educativa. A nutricionista um agente da represso do prazer alimentar e isso pode comprometer sua sociabilidade.

Eles ficam de olho no carrinho do supermercado, com esse esprito de crtica, de cobrana, mas importante mostrar que A vergonha pela fala que no autntica. possvel ter uma alimentao normal, igual a dos outros, com essa diferena, qualidade, quantidade e frequncia. O constrangimento pela crtica social. Se em todo lugar voc diz eu no como isso, no como O conflito entre o saber e o fazer, quando as aquilo, voc vai ser sempre a chata, a nutricionista. Da circunstncias o impedem. O sentimento de baixa ningum te convida pra mais nada. Mesmo quando voc sai autoeficcia. com os amigos l vem a pergunta Pode comer isso?, Pode, na quantidade certa. Ai, porque ela nutricionista, ela vai cortar tudo. E eles (os pacientes) perguntam mas voc faz isso (comer certo)? Eu digo: Fao!. E essa postura do faa o que eu falo, no faa o que eu fao?, que sentimento provoca? Vergonha! As enfermeiras olhando eu comer meu salgado e nossa, olha o que ela t comendo!. Ai gente, eu fico com tanta vergonha! Me sinto mal de fazer um prato e todo mundo ficar olhando. E as pessoas falam, mesmo, eu tambm comia um sanduche na hora do almoo e falavam pra mim nutricionista, cad a sade, cad o colorido, cad a fruta?- E o prato saudvel? isso que voc vai comer? O pessoal cobra, mesmo. E a gente come correndo, no tem tempo, o paciente daqui a pouco chega, fica difcil. E ainda tem que escovar os dentes...

aos indcios internos de fome e saciedade, maior risco de descontrole alimentar associado a fatores emocionais e externos (VIANAetal., 2009). A avaliao do estilo alimentar pelo QHCA, nesta pesquisa, mostrou que em ambos os grupos predominou a ingesto determinada por fatores externos, com escores mais altos entre os ingressantes. Constatou-se, tambm, tendncia crescente ingesto restritiva, bem como emocional, na medida em que aumentava o IMC, entre as concluintes. As correlaes mais significativas encontradas entre estilo alimentar e variveis nutricionais no foram com a dieta, mas com o IMC. A anlise dos depoimentos expressos nas reunies dos grupos focais, apresentados nos Quadros1, 2, 3 e 4, confirma e d significado aos resultados, transcendendo os nmeros. A expectativa de emagrecimento por motivao esttica e de sade, a partir da aquisio de conhecimentos, na busca da autoestima e da aprovao social, transparece na opo pelo curso. Mas tambm se percebe o

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pensamento mgico, a expectativa de atingir os objetivos pela simples aquisio de conhecimentos: (aprender) nutrio faz milagre! Analisando-se conjuntamente as ideias e sentimentos expressos nos grupos focais e os resultados do QHCA, observa-se que, na percepo das alunas concluintes, o comportamento alimentar das estudantes de Nutrio parcialmente influenciado pelos conhecimentos adquiridos. Fatores externos, como as caractersticas de palatabilidade dos alimentos e condies socioculturais, assim como os fatores internos, emocionais (condicionamentos, impulsos, dificuldade de discriminao entre ansiedade e fome) dificultam a adeso s normas estabelecidas e geram conflito interno. O desejo de aprovao social, a autocrtica e a crtica social reforam a atitude restritiva, mas a influncia dos fatores emocionais associada aos estmulos externos contribui para a perda do controle e para o comportamento compulsivo. Vale destacar que a tendncia restritiva esteve presente com maior intensidade entre as estudantes concluintes com excesso de peso. Estudo realizado por Almeida, Loureiro e Santos (2001) em Ribeiro Preto, ao verificar estilos alimentares e qualidade de vida de mulheres obesas, conclui que pacientes obesas parecem deter mais conhecimentos acerca de hbitos nutricionais adequados do que mulheres com peso normal. Vianaetal. (2009) chama a ateno para a excessiva racionalizao do comer e seu impacto negativo no crescimento da obesidade. A futura nutricionista tem, frente a esse problema de sade pblica, um papel social, um compromisso com a educao nutricional e a mudana do comportamento alimentar da populao, mas, vale lembrar, faz parte dessa populao e est sujeita aos mesmos fatores que condicionam o problema.
, acho que essa a diferena das outras pessoas (...) a gente sabe, se estiver comendo porque quer, a gente sabe que no pode comer, a gente sabe que tem que se controlar (...) e eu sinto culpa, mesmo, quando eu como muito, eu sinto culpa!

CONCLUSO
A maioria das estudantes avaliadas apresentou estado nutricional adequado. O comportamento alimentar condicionado por fatores externos predominou em ambos os grupos, porm, entre as concluintes, observou-se tendncia restrio alimentar e influncia do componente emocional associadas ao aumento de peso. Nos grupos focais, expressou-se o desejo de autocontrole do peso corporal e do prprio comportamento alimentar, frustrado frente complexidade biopsicossocial dessa demanda pessoal e social, no contemplada ao longo do percurso pedaggico.
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Recebido para publicao em 25/08/11. Aprovado em 15/06/12.

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Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.011

Perfil nutricional de pr-escolares antes e aps interveno com educao nutricional em creches municipais de Viosa - MG Nutritional profile of preschoolers before and after nutritional education intervention in daycare centers in Viosa - MG

ABSTRACT

ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Nutritional profile of preschoolers before and after nutritional education intervention in daycare centers in Viosa-MG. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.=J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012. The purpose of this study was to evaluate the nutritional status of preschool-aged children before and after intervention with nutritional education. The research was carried out with 101 preschoolers in six daycare centers in Viosa, State of Minas Gerais, between March and December, 2009. Anthropometric (weight and height) and dietetic evaluations (direct weighing and food intake record) were performed before and after six months of the nutritional intervention program. It was possible to observe that the height (z-score) was significantly improved after the intervention. The weight (z-score) was not significantly altered, as well as the intake of protein, carbohydrates, lipids, vitamin A, vitamin C, calcium and zinc. There was a significant reduction in iron consumption. Low bioavailability was observed in the diet and iron intake inadequacy was noted in 100% of the children studied. There was significant improvement in the consumption of fruits after the nutritional intervention. The diet of all the children was classified as requires changes, either before or after the nutritional intervention program. A long-term nutritional education program is necessary to promote healthy eating habits and ensure food and nutritional safety among preschool-aged children. Keywords: Preschool. Food and nutrition education. Anthropometry. Food consumption. Nutritional status.

MARIA EMLIA RABELO ANDRADE1; NEUZA MARIA BRUNORO COSTA2; LUIZA CARLA VIDIGAL CASTRO3 1 Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, Faculdade de Farmcia. 2 Universidade Federal do Esprito Santo UFES, Centro de Cincias Agrrias. 3 Departamento de Nutrio. Universidade Federal de Viosa UFV. Endereo para correspondncia: Maria Emlia Rabelo Andrade. Rua General Andrade Neves. n 304, Ap 301, CEP 30431-076. Belo Horizonte - MG - Brasil. E-mail: me.andrade@hotmail. com. Fonte de auxlio: Programa de Bolsas Institucionais de Extenso Universitria (PIBEX). Departamento onde o trabalho foi realizado: Departamento de Nutrio. Universidade Federal de Viosa. Agradecimentos: Ao Programa Institucional de Bolsa de Extenso (PIBEX) da Universidade Federal de Viosa pela bolsa concedida aluna; Secretaria Municipal de Educao de Viosa pelo apoio e s crianas e seus familiares por participarem do estudo.

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ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Influncia da educao nutricional no perfil nutricional de pr-escolares. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

RESUMEN

RESUMO

El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil nutricional de preescolares antes y despus de una intervencin de educacin nutricional. El estudio fue realizado con 101 preescolares de seis jardines maternales municipales de Viosa, MG, Brasil, entre marzo y diciembre de 2009. Los nios fueron sometidos a evaluaciones de antropometra (peso y estatura) y de dieta (pesaje directo de alimentos y registro alimentario), antes y despus de seis meses de intervencin nutricional. Se observ que la estatura (grado z) fue significantemente mayor tras la intervencin; en cambio, no hubo diferencias significativas en el peso (grado z). La ingesta de protenas, hidratos de carbono, lpidos, vitamina A, vitamina C, calcio y zinc no presentaron diferencia significativa, sin embargo la ingesta de hierro fue menor. El promedio de disponibilidad de azcar y la prevalencia de inadecuacinde la ingesta de aceite se redujeron. Se observ que la dieta fue de baja biodisponibilidad y que 100% de los nios no tenan una adecuada ingesta de hierro. Hubo una mejora significativa de la ingesta de frutas. Las dietas de todos los nios fueron clasificados como necesita de cambios tanto antes como despus de la intervencin nutricional. Por lo tanto, se verific la importancia de la continuidad de las actividades de educacin nutricional, con el objetivo de promover hbitos alimentarios saludables en los preescolares. Palabras clave: Preescolares. Educacin alimentaria y nutricional. Antropometra. Ingesta alimentaria. Estado nutricional.

O objetivo do estudo foi avaliar o perfil nutricional de pr-escolares antes e aps interveno com educao nutricional. O estudo foi realizado com 101 pr-escolares de seis creches municipais em Viosa, MG, no perodo de maro a dezembro de 2009. As crianas foram submetidas a avaliaes antropomtricas (peso e estatura) e dietticas (pesagem direta de alimentos e registro alimentar), antes e aps seis meses de interveno nutricional. Observou-se que a estatura (escore z) foi significantemente superior aps a interveno, j o peso (escore z) no apresentou diferena significativa. A ingesto de protenas, carboidratos, lipdios, vitamina A, vitamina C, clcio e zinco no apresentou diferena significativa, enquanto a de ferro reduziu. A mdia da disponibilidade de acar e a prevalncia de inadequaode leo reduziram. Verificou-se que a dieta de baixa biodisponibilidade e que 100% das crianas apresentaram consumo inadequado de ferro. Houve melhora significativa no consumo de frutas. As dietas de todas as crianas foram classificadas como necessita de modificaes tanto antes quanto aps a interveno nutricional. Diante disso, verificou-se a importncia da continuidade das atividades de educao nutricional, com o intuito de promover a formao de hbitos alimentares saudveis nos pr-escolares. Palavras-chave: Pr-escolares. Educao alimentar e nutricional. Antropometria. Consumo de alimentos. Estado nutricional.

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ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Influncia da educao nutricional no perfil nutricional de pr-escolares. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

INTRODUO
Uma alimentao adequada nutricionalmente de fundamental importncia para assegurar crescimento e desenvolvimento, principalmente durante a infncia, e promover e manter a sade e bem-estar do indivduo (CRUZetal., 2001). Os distrbios nutricionais como a desnutrio, sobrepeso, anemia ferropriva e deficincia de vitamina A levam ao crescimento e desenvolvimento deficientes, aumentam a vulnerabilidade a infeces e causam diversas consequncias sade. Diante disso, indiscutvel a necessidade de medidas de combate e preveno em carter emergente e duradouro. Para que essas medidas sejam eficazes, estas devem ser aplicadas no incio do desenvolvimento dos indivduos, j que estes constituem uma populao de risco, sujeitos aos efeitos adversos irreversveis (PIZARROetal., 2002). Nesse sentido, as instituies de ensino, como as creches, se apresentam como um espao privilegiado para promover a sade, por ser um local onde as crianas passam a maior parte do tempo. Alm disso, pode articular de forma dinmica alunos, familiares, professores e funcionrios para a transformao desse espao em um ncleo de promoo de sade local (GOULART, 2006). Medidas de interveno, como a fortificao alimentar e a educao nutricional so compatveis para a soluo dos problemas nutricionais do pas, envolvendo uma poltica de integrao de aes conjuntas entre grupos governamentais, empresas, universidades e centros de referncias. Segundo Fisberg e Vellozo (1996), programas de integrao entre estes segmentos podem resultar em solues para os graves problemas nacionais (FISBERG; VELLOZO, 1996). A educao nutricional um processo longo, que, para obter resultados significativos, exige continuidade e permanncia, tornando-se um desafio para educadores e profissionais de sade (FERREIRA; MAGALHES, 2007; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2008). Logo, o nutricionista, como profissional de sade, pode contribuir de maneira efetiva por meio da educao nutricional continuada para a soluo desses distrbios nutricionais. Dessa forma, o objetivo deste estudo avaliar o perfil nutricional de pr-escolares antes e aps interveno com educao nutricional.

MATERIAL E MTODOS
A populao de estudo compreendeu 101 pr-escolares de dois a cinco anos de idade, assistidos em seis creches municipais em Viosa, MG, no perodo de maro a dezembro de 2009. A amostra corresponde a aproximadamente 67% (n=150) do total de pr-escolares das seis creches municipais vinculadas Escola do Municpio que atende a referida faixa etria na regio central da cidade e que permaneceram nas instituies durante todo o perodo do estudo. A variao do tamanho amostral nas diferentes variveis deve-se ausncia de algumas crianas nas creches durante os dias agendados para realizao da coleta de dados. Os responsveis pelas crianas foram informados do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viosa (Of. Ref. n 014/2006). As atividades educacionais foram realizadas com os pr-escolares, colaboradores, professores e pais durante seis meses. Desenvolveram-se, com os pr-escolares, atividades semanais como brincadeiras, jogos, dinmicas e fantoches e realizaram-se cursos de capacitao com os colaboradores, abordando os temas: Boas prticas de higiene pessoal e de manuseio de alimentos e Preparo e porcionamento correto de alimentos. Para professores e pais, realizaram-se reunies abordando princpios da

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alimentao saudvel na infncia. As crianas foram submetidas a avaliaes antropomtricas e dietticas, antes e aps a interveno com trabalhos de educao nutricional. Na avaliao antropomtrica, foram adotadas as tcnicas de Jelliffe (1966) para a obteno do peso e estatura. Para a medida do peso, utilizou-se balana porttil, digital, eletrnica, da marca Personal Scale, QE-2003A, com capacidade de 150kg e preciso de 100g. As medidas de altura foram feitas por meio de um estadimetro compacto porttil, marca Wiso, srie 12, com extenso de dois metros, dividida em centmetros e subdividida em milmetros. Foram feitas as anlises dos ndices peso para idade (P/I), peso para estatura (P/E) e estatura para idade (E/I), utilizando-se como critrio diagnstico o escore z e adotando-se como referncia antropomtrica a Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Foram diagnosticadas como desnutridas as crianas cujos ndices P/I e P/E se encontraram abaixo de 2 escore z e, com sobrepeso, aquelas com peso/estatura superior a+2 escore z. As crianas que apresentaram o ndice E/I abaixo de2 escore z foram classificadas como de baixa estatura. Do total de 101 pr-escolares, participaram da aferio de peso antes e aps a interveno nutricional 98,02% (n=99) e, da aferio da altura, 94,06% (n=95) dos pr-escolares. Algumas crianas no foram avaliadas devido a sua ausncia nos dias de avaliao antropomtrica. Para comparar os ndices antropomtricos antes e aps a interveno, empregou-se o teste t-pareado e analisaram-se, tambm, as medianas do peso e da estatura dos meninos e das meninas, a fim de compar-las com uma populao de referncia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006) para mesma idade e sexo. O consumo dos alimentos pelas crianas nas creches foi avaliado utilizando-se o mtodo de pesagem direta dos alimentos durante dois dias da semana. Cada poro dos alimentos das quatro refeies servidas nas creches (desjejum, almoo, lanche e jantar) foi pesada em balana digital, marca Plena, MEA 00011, com capacidade de 2kg e sensibilidade de 1g. As refeies feitas em casa foram avaliadas pelo mtodo registro de alimentos, dirigido aos pais ou responsveis, durante um dia do final de semana. A avaliao diettica foi realizada antes e aps a interveno nutricional. O consumo de energia, carboidrato, protena, lipdio, gordura saturada, colesterol, ferro, vitamina A, clcio, zinco e vitamina C foi analisado com o auxlio do software DIETPRO, verso 5i. Do total de 101 crianas, apenas 21,78% (n=22) entregaram o registro alimentar antes e aps a interveno, dessa forma, a comparao entre as dietas foi feita somente com as crianas que participaram dos dois inquritos dietticos. Utilizou-se o teste t-pareado e Wilcoxon. A avaliao da quantidade de alimento disponvel para o consumo per capita de sdio (sal e tempero pronto), acar e leo foi realizada por meio da coleta de dados no setor da merenda escolar da Secretaria Municipal de Educao de Viosa. O clculo foi realizado a partir da quantidade disponvel desses alimentos em cada creche durante o perodo do estudo e este foi dividido pelo total de dias letivos e pelo nmero total de crianas. A quantidade disponvel de leo e acar foi analisada antes e aps a interveno nutricional. Depois da anlise das quantidades disponveis para o consumo de leo, acar e sdio, comparou-se esta com a quantidade recomendada pela pirmide alimentar para crianas de 2 a 3 anos, pirmide alimentar adaptada populao brasileira (crianas acima de 4 anos) e Dietary Reference Intakes (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) e empregou-se o teste qui-quadrado para analisar as prevalncias de inadequao. A quantidade disponvel antes e aps os trabalhos educacionais foram comparados pelo teste t-pareado.

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Para avaliar a qualidade da dieta, foi aplicado o ndice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R), proposto por Haines, Siega-Riz e Popkin (1999). O ndice foi obtido por uma pontuao distribuda entre os dez componentes que caracterizam diferentes aspectos de uma dieta saudvel. Para aplicar esse ndice no grupo de pr-escolares, algumas mudanas foram feitas. Utilizou-se a Pirmide Alimentar Adaptada: Guia para Escolha dos Alimentos proposta por Philippietal. (1999) e a Pirmide Alimentar para crianas de 2 a 3 anos, adaptada de Philippi, Cruz e Colucci (2003), como parmetro para os componentes de 5 a 10 e a recomendao da AMDR (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) para crianas de 2 a 3 anos para o componente 1. Outra mudana foi a adaptao proposta por Godoyetal. (2006), que separa o grupo das leguminosas do grupo das carnes. O grupo das leguminosas substituiu o escore da moderao da dieta, j que o consumo de sal, leo e acar foram avaliados de acordo com a quantidade disponvel para o consumo per capita desses produtos nas creches. Para avaliao da adequaode clcio, utilizaram-se as pores do grupo do leite e derivados. Os 10 componentes do IQD esto apresentados com as respectivas pontuaes no Quadro1. O escore total dos indivduos foi dividido em trs categorias: abaixo de 51 pontos - dieta inadequada; entre 51 e 80 pontos-dieta que necessita de modificao; e superior a 80 pontos-dieta saudvel (BOWMANetal., 1998). Foram descritos e comparados pelo teste t-pareado os valores mdios obtidos de cada componente da dieta, antes e aps a interveno e calculou-se o coeficiente de correlao de Pearson entre o IQD e as variveis dietticas (energia, % de gordura total, % de gordura saturada, colesterol, retinol, ferro). Para avaliao da biodisponiblidade do ferro consumido pelas crianas avaliadas, foi utilizado o mtodo proposto por Monsenetal. (1978) (Quadro2). E para verificar a adequaodo consumo deste micronutriente, utilizaram-se as recomendaes da Food and Agriculture Organization/World Health Organization (2002). Calculou-se a mediana da biodisponibilidade e do ferro absorvido, antes e aps a interveno, e aplicou-se o teste Wilcoxon. As anlises dos resultados foram feitas utilizando-se os sofwares Epi-Info 6.0 e o Sigma.Stat 2.0. O nvel de significncia adotado em todos os testes foi de 5%.

RESULTADOS
De acordo com a classificao das crianas quanto aos intervalos de escore z, segundo os ndices P/I, P/E e E/I, observou-se antes da interveno uma prevalncia de 92,63% (n=88) de crianas eutrficas; 1,05% (n=1) de crianas com baixo peso para estatura e idade; 3,16% (n=3) de crianas com peso elevado para estatura e idade; 3,16% (n=3) de crianas com peso elevado para estatura. E aps o perodo da interveno, observou-se reduo para 2,11% (n=2) na prevalncia de peso elevado para estatura e aumento para 93,68% (n=89) na prevalncia de eutrficos. Na Tabela1, apresentam-se a mdia e a mediana dos valores antropomtricos e dietticos avaliados antes e aps a interveno. Ao comparar peso (g) e estatura (cm) antes e aps a interveno, observou-se aumento significativo de ambos, porm, ao calcular escore z desses mesmos parmetros, verificou-se aumento significativo apenas para estatura (escore z). Ao comparar energia, protena, carboidrato, lipdio total, gordura saturada, colesterol, vitamina A, vitamina C, clcio e zinco antes e aps a interveno no se encontrou diferena significativa. Em relao ingesto de ferro, esta reduziu de forma significante. (Tabela1). Analisaram-se tambm as medianas do peso e da estatura dos meninos e das meninas. As meninas apresentaram ganho estatural de 5cm e ponderal de 0,9kg, sendo que o esperado para uma populao

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Quadro1 Componentes do IQD-R.


Componentes Critrios 2 a 3 anos 25-35% da energia 1 - Gordura total >35% da energia 10% da energia 2-Gordura saturada 10,1-13% da energia >13% da energia 300mg 3-Colesterol 301-400mg >400mg 4-Ferro (RDA para a idade) 5-Frutas 6-Verduras e legumes 7-Cereais, pes, razes e tubrculos 8-Leite e derivados 9-Leguminosas 7mg 4 a 5 anos 30% da energia 30,1-40% da energia >40% da energia 10% da energia 10,1-13% da energia >13% da energia total 300mg 301-400mg >400mg 10mg Escore 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingesto requerida para a contagem completa 10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingesto requerida para a contagem completa 10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingesto requerida para a contagem completa 10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingesto requerida para a contagem completa 10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingesto requerida para a contagem completa 10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingesto requerida para a contagem completa 10 5 0

3 pores/dia

3 a 5 pores

3 pores/dia

4 a 5 pores/dia

5 pores/dia

5 a 9 pores

3 pores/dia

3 pores/dia

1 poro/dia 15 diferentes itens no dia 4-14 diferentes itens no dia 5 diferentes itens no dia

1 poro/dia 15 diferentes itens no dia 4-14 diferentes itens no dia 5 diferentes itens no dia

10-Escore da diversidade da dieta

Adaptado de Newbyetal. (2003) e Fungetal. (2005).

de referncia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006) da mesma idade e sexo de 3,1cm e 0,9cm. J os meninos apresentaram ganho estatural de 3cm e ponderal de 1,3kg, sendo o esperado de 3cm e 0,8kg (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). A Tabela2 apresenta a comparao da quantidade disponvel para o consumo per capita de leo e acar, antes e aps a interveno nutricional. Observou-se que a quantidade disponvel de acar foi significantemente inferior aps a interveno. J a quantidade disponvel de leo no apresentou

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Quadro2 Biodisponibilidade de ferro da dieta.


Biodisponibilidade Baixa Mdia Alta
Monsenetal. (1978).

Consumo de carne e cido ascrbico <30g carne ou <25mg vit C 30-90g carne ou 25-75mg vit C >90g de carne ou >75mg de vit C ou 30-90g de carne+25-75mg vit C

% de ferro absorvido No heme 3 5 8 Heme 23 23 23

Tabela1 Mdia e Mediana dos parmetros antropomtricos e dietticos avaliados antes e aps a interveno, em seis creches municipais de Viosa, Minas Gerais
Variveis Peso (g) Estatura (g) Peso (escore z) Estatura (escore z) Energia (kcal) Protena (g) Carboidrato (g) Lipdio (g) Gordura saturada (g) Colesterol (mg) Vitamina A (ER) Vitamina C (mg) Clcio (mg) Ferro (mg) Zinco (mg) Antes da interveno MdiaDP 15,372,06 98,295,00 0,290,95 0,100,93 823,55165,03 28,24,03 127,1334,45 22,465,95 6,523,05 67,2126,51 530,60286,90 38,4221,17 357,2188,50 5,071,31 3,130,91 Mediana 15,30 98,30 0,18 0 792,87 28,69 122,00 21,23 5,95 63,66 531,24 34,39 338,26 4,72 2,92 Aps a interveno Mdia+DP 16,542,32 102,804,82 0,350,99 0,370,88 760,05128,18 27,014,17 114,1219,13 21,575,13 6,442,28 75,0541,69 583,12227,87 39,8744,7 368,5385,76 4,200,83 2,810,72 Mediana 16,50 102,7 0,32 0,36 793,39 28,12 117,47 20,47 7,02 64,94 571,65 22,18 379,44 4,21 2,61 p* <0.00 <0.00 0,16 <0,00 0,09 0,25 0,09 0,39 0,87 0,44 0,52 0,33 0,57 0,00 0,08

*Teste t-pareado, exceto Vitamina C (teste de Wilcoxon); Peso escore z (n=99); altura escore z (n=95); parmetros dietticos (n=22).

diferena significante. Na Tabela3, encontra-se a prevalncia da inadequaoda quantidade disponvel para o consumo de leo e acar, antes e aps a interveno. A prevalncia de inadequao do consumo de leo foi estatisticamente inferior aps a interveno. J para o acar, no houve diferena. Avaliou-se tambm, o consumo per capita de sdio durante o perodo do estudo e este apresentou 12,87% (n=13) de inadequao. No foi possvel avaliar o consumo de sdio antes e aps o perodo de interveno, uma vez que a periodicidade de entrega do tempero e sal era anual. Na Tabela4, apresentam-se os valores mdios dos escores dos diferentes componentes do IQD antes e aps a interveno. Observou-se melhora significativa no consumo de frutas e reduo

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Tabela2 Quantidade disponvel para o consumo per capita de acar e leo, antes e aps a interveno, em seis creches municipais de Viosa, Minas Gerais
Acar (g) Antes Creche A Creche B Creche C Creche D Creche E Creche F Mdia + dp Valor de p*
* Teste t-pareado; n=101.

leo (mL) Aps 29,17 17,48 5,05 7,25 21,93 8,39 14,889,57 Antes 33,00 12,73 9,52 5,32 16,58 6,00 13,8610,28 P=0,66 Aps 16,67 12,41 5,97 6,38 21,93 10,68 12,346,16

37,88 21,94 14,91 9,72 29,76 7,80 20,3011,82 p=0,02

Tabela3 Prevalncia de inadequaoda quantidade disponvel para o consumo dirio per capita de leo e acar, em pr-escolares de seis creches municipais de Viosa, Minas Gerais, antes e aps a interveno nutricional
Alimento leo (mL) Acar (g)
* Teste t-pareado; n=101.

Recomendao 4 (2-3 anos) 8-16 (4 anos) 15 (2-3 anos) 25-50 (4 anos)

Prevalncia de inadequao Antes 98,02% (n=99) 29,70% (n=30) Aps 65,35% (n=66) 20,79% (n=21)

p* <0,00 0,14

significante na ingesto de ferro, cereais e leguminosas. A anlise do coeficiente de correlao entre os escores do IQD, antes da interveno, demonstrou associao inversa significativa (p<0,05) com o consumo de gordura saturada e associao significativa direta com energia. No se observou significncia para gordura total, colesterol, vitamina A e ferro. E aps a interveno nenhuma correlao foi significativa (Tabela5). A mdia de pontos do IQD foi de 70,97 e 68,23 antes e aps a interveno nutricional, respectivamente, sendo que 100% (n=22) dos pr-escolares avaliados apresentaram dieta que necessita de modificaes tanto antes quanto aps a interveno. A mediana da biodisponibilidade de ferro foi 4,67% e 4,72% antes e aps a interveno, respectivamente. J os valores estimados de ferro absorvido foram 0,18mg antes e 0,17mg aps a interveno nutricional. No houve diferena significativa na biodisponibilidade de ferro e na quantidade de ferro absorvido. De acordo com a mediana da biodisponibilidade, a dieta dos prescolares pode ser classificada como de baixa biodisponibilidade. Alm disso, detectou-se prevalncia de 100% de inadequaono consumo de ferro dos pr-escolares, de acordo com a recomendao da Food and Agriculture Organization/World Health Organization (2002), tanto antes quanto aps a interveno.

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Tabela4 Mdia e desvio padro dos escores dos componentes do ndice de Qualidade da Dieta antes e depois da interveno, em seis creches municipais de Viosa, Minas Gerais
Componentes 1. Gordura total 2. Gordura saturada 3. Colesterol 4. Ferro 5. Frutas 6. Verduras e legumes 7. Cereais 8. Leite e derivados 9. Leguminosas 10. Variedade da dieta
* Teste t-pareado; n=22.

IQD antes Mdia escore 9,17 8,71 10,00 7,42 2,95 4,92 7,53 5,29 9,62 5,45 DP 2,71 2,82 0 1,70 2,94 3,39 2,35 3,37 1,6 1,69

IQD aps Mdio escore 9,54 8,56 9,85 6,03 4,71 4,51 5,91 5,74 8,17 5,23 DP 1,69 2,88 0,86 2,10 3,39 3,28 2,72 3,12 2,86 1,05

p* 0,30 0,70 0,16 <0,00 0,00 0,50 <0,00 0,40 <0,00 0,40

Tabela5 Coeficiente de correlao entre ndice de Qualidade da Dieta e energia e nutrientes da dieta antes e aps a interveno, em seis creches municipais de Viosa, Minas Gerais
Nutrientes Energia Gordura total Gordura saturada Colesterol Vitamina A Ferro
*Correlao de pearson; n=22.

Antes da interveno r 0,42 0,27 0,49 0,19 0,27 0,18 p* 0,04 0,21 0,02 0,39 0,22 0,41 R 0,28 0,02

Aps a interveno p* 0,20 0,91 0,59 0,65 0,64 0,06

0,12 0,10 0,10 0,40

DISCUSSO
O perfil antropomtrico do grupo em estudo indica maior prevalncia de crianas eutrficas, antes (92,63%) e aps (93,68%) a interveno. J no Estudo Nutri-Brasil Infncia, realizado em creches pblicas e privadas de todas as regies brasileiras, observou-se prevalncia de 70% de crianas eutrficas de 2 a 6 anos. Em relao s crianas que apresentaram baixo peso, verificou-se uma prevalncia de 1,05%, comparvel encontrada no estudo Nutri-Brasil Infncia (1%) (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008).

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ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Influncia da educao nutricional no perfil nutricional de pr-escolares. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

A prevalncia de excesso de peso/estatura, tanto antes (3,16%) quanto aps (2,11%) a interveno foi inferior mdia encontrada por Silvaetal. (2002) no mesmo municpio, porm com outra amostra de crianas, cuja prevalncia foi de 4,6% e no inqurito nutricional realizado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), no qual observaram-se 6,6% de crianas menores de 5 anos com sobrepeso. A reduo da prevalncia de excesso de peso no municpio de Viosa, de 2002 para o atual estudo, justifica-se, uma vez que essas creches municipais esto sendo atendidas com programas de educao nutricional ao longo do tempo. Ao analisar as medianas do peso e da estatura dos meninos e das meninas em comparao com a populao de referncia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006) da mesma idade e sexo, observou-se que as meninas apresentaram ganho estatural e os meninos ganho ponderal acima do esperado, quando comparadas com as de uma populao de referncia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). O consumo mdio de carboidrato, protena e lipdio, antes e aps a interveno, est de acordo com o preconizado nas DRIs (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) para cada faixa etria. O mesmo foi observado por Tuma, Costa e Schmitz (2005) ao estudar pr-escolares matriculados em creches de Braslia. A recomendao de ferro (Necessidade Mdia Estimada-EAR) para crianas de 1-3 anos 3mg e para crianas de 4-8 anos 4,1mg de ferro por dia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Sendo que a prevalncia de inadequaoantes da interveno nutricional foi de 4,55% (n=1) e aps 9,09% (n=2) (dados no apresentados em tabela). Tal fato demonstra que a ingesto da maioria das crianas est de acordo com a EAR, porm apresentou diminuio significativa. Embora a quantidade de ferro na alimentao da maioria dos pr-escolares esteja adequada em relao EAR (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001), ao avaliar a biodisponibilidade desse mineral de acordo com Monsenetal. (1978), verificou-se que a dieta de baixa biodisponibilidade, e que 100% das crianas apresentaram consumo inadequado de ferro de acordo com a Food and Agriculture Organization/World Health Organization (2002). Domene e Assumpo (2008) tambm encontraram dieta com baixa disponibilidade de ferro na alimentao de pr-escolares em Campinas. Esses autores encontraram 0,55 e 0,6mg de absoro para um consumo de 9 e 10mg, para o sexo feminino e masculino, respectivamente. Os resultados do presente estudo mostram que a baixa biodisponibilidade de ferro na alimentao se deve pequena quantidade de carne oferecida e efetivamente consumida pelos pr-escolares. Observou-se tambm que, apesar da significante reduo no consumo de ferro aps a interveno, essa reduo no interferiu de forma significativa na quantidade de ferro absorvido e na biodisponibilidade desse mineral, que pernaneceu baixa de acordo com a classificao de Monsenetal. (1978), aps a interveno. Um importante agonista na absoro do ferro a vitamina C, j que o consumo dessa vitamina aumenta a biodisponibilidade do ferro. A recomendao de vitamina C 13mg para crianas de 1-3 anos e 22mg para crianas de 4-8 anos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Nesse estudo, observou-se alta prevalncia de adequao, sendo esta de 90,91% (n=20) antes da interveno e 86,36% (n=19) aps a interveno. J no estudo de Domene e Assumpo (2008), encontrou-se baixo consumo de vitamina C para 31% dos meninos e 17,8% das meninas em creches de Campinas. A recomendao de vitamina A (EAR) para crianas de 1-3 anos 210g e para crianas de 4-8 anos 274g (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Nesse estudo, a prevalncia de inadequaoreduziu de 18,18% (n=4) para 4,55% (n=1) aps a interveno, apesar do consumo no ter aumentado de forma

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ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Influncia da educao nutricional no perfil nutricional de pr-escolares. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

significante. No Estudo Nutri-Brasil Infncia, encontrou-se prevalncia de inadequaoainda menor, sendo esta de 0,3% para crianas de 2 a 4 anos e de 3,3% para crianas de 4 a 6 anos (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008). A recomendao de clcio (EAR), de acordo com o Institute of Medicine (2010), para a faixa etria de 1-3 anos 500mg e para a faixa de 4-8 anos de 800mg, sendo que apenas 9,09% (n=2) dos pr-escolares tiveram consumo acima da EAR antes da interveno e 4,55% aps. Silvaetal. (2002) tambm encontraram em seu estudo um consumo mdio baixo de clcio, sendo este de apenas 301,5mg172,1mg em pr-escolares no mesmo municpio desse estudo. J o Estudo Nutri-Brasil encontrou que 88,8% das crianas de 2 a 4 anos e 43,1% das crianas de 4 a 6 anos tiveram consumo acima da recomendao (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008). A ingesto insuficiente desse mineral est relacionada com a baixa ingesto de leite e derivados pelos pr-escolares, fato este preocupante uma vez que esse mineral fundamental na fase de crescimento. A mdia do consumo de zinco antes da interveno foi 3,13mg e aps a interveno foi 2,81mg, sendo que a recomendao (EAR) para crianas de 1-3 anos de 2,5mg e para crianas de 4-8 anos de 4mg (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Logo, 22,73% (n=5) e 36,36% (n=8) antes e aps a interveno, respectivamente, no alcanaram a recomendao. O aumento da prevalncia de inadequaoobservada se deve ao crescimento das crianas e, consequentemente, mudana da faixa etria e da recomendao de zinco, j que a ingesto desse mineral se manteve. A utilizao de listas de compra importante, j que permite conhecer a disponibilidade de alimentos no contexto em que o indivduo se insere. Esta condio imprescindvel no planejamento eficaz de prticas de interveno e orientao nutricional junto ao indivduo, possibilitando maior respaldo para a tomada de decises no que diz respeito interveno e a prtica da educao nutricional (BARBOSA; FRANCESCHINI; PRIORE, 2004). Logo, conhecer a quantidade disponvel para o consumo per capita de alimentos especficos, como o leo, acar e sal adicionados s preparaes so de extrema importncia (BARBOSAetal., 2007). No presente estudo, a mdia da disponibilidade de acar reduziu de 20,30g para 14,88g aps a interveno nutricional, porm essa reduo no interferiu significativamente na prevalncia de inadequao. Barbosaetal. (2005) tambm encontraram consumo elevado de acar por pr-escolares, sendo este trs vezes maior que a poro recomendada pela Pirmide Alimentar para crianas de 2 a 3 anos (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI, 2003). Comparando-se as Tabelas2 e 3, observou-se reduo significante da prevalncia de inadequaode leo, porm sem diferena significativa na quantidade disponvel para o consumo de leo. Tal resultado se deve ao fato de que 35,64 % (n=36) das crianas, durante o perodo do estudo, mudaram de faixa etria e foram, assim, includas em outra faixa de recomendao. Encontraram-se 12,87% de inadequao na quantidade disponvel de sdio para o consumo durante o perodo do estudo, sendo que esse consumo atingiu o valor mais alto recomendado de ingesto diria (UL) em duas creches (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). No Estudo Nutri-Brasil Infncia, tambm se encontrou consumo acima da UL em aproximadamente 75% das crianas de 4 a 6 anos (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008). De acordo com Prioreetal. (2002), as prticas alimentares da regio na qual foi realizado o estudo (Minas GeraisBrasil) so marcadas pela presena de preparaes muito temperadas, quantidade

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ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Influncia da educao nutricional no perfil nutricional de pr-escolares. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

elevada de acar presente nos doces e o consumo de vegetais e folhosos refogados, em preferncia aos crus, o que acrescenta uma quantidade vantajosa de leo nas refeies. A utilizao do ndice de Qualidade de Dieta (IQD) possibilita a observao da dieta de forma geral, analisando-se vrios componentes e no simplesmente variveis dietticas especficas (FISBERGetal., 2004). Neste estudo, os valores mdios de escore foram altos para alguns componentes da dieta, como observado para a gordura total e saturada; colesterol e leguminosas, apesar da reduo significante desse ltimo componente aps a interveno. Constatou-se tambm melhora significativa no consumo de frutas aps a interveno nutricional, fato importante j que esse grupo de alimento fonte de vitaminas, minerais e fibras alimentares. A associao inversa estatisticamente significante com o consumo de gordura saturada indica que, medida que o consumo de lipdios saturados aumenta em relao ao valor energtico total da dieta, ocorre queda do escore do IQD. Da populao avaliada neste estudo, todos apresentaram dieta que necessita de modificaes tanto antes quanto aps a interveno nutricional; logo, se constatou que as recomendaes dietticas preconizadas no esto sendo seguidas, podendo acarretar distrbios nutricionais como a desnutrio, sobrepeso, anemia ferropriva e deficincia de vitamina A. Uma das limitaes verificadas no IQD que o consumo superior recomendao para alguns componentes pontuado da mesma forma que um consumo adequado, assim, atribuda pontuao mxima tanto para o consumo ideal quanto para um consumo superior recomendao, desconsiderando o consumo excessivo dos grupos de alimentos. No presente estudo, utilizou-se como estratgia de promoo de hbitos alimentares saudveis a educao nutricional. Outros autores tambm adotaram esta ferramenta e relatam melhora nos conhecimentos nutricionais, atitudes e comportamento alimentar (DEMINICEetal., 2007; GABRIEL; SANTOS; VASCONCELOS, 2008). Embora sejam conhecidas as vantagens de um programa de educao nutricional sobre o conhecimento da populao, fazer com que tal conhecimento promova de forma efetiva a adoo de prticas alimentares saudveis representa um grande desafio (DAVANO; TADDEI; GAGLIANONE, 2004). Uma das questes limitantes encontradas no estudo foi a durao das atividades educacionais, realizadas em apenas seis meses. Assim, para se obter melhores resultados, os trabalhos de educao nutricional devem ser contnuos e permanentes. As atividades de educao nutricional devem fazer parte das atividades dirias dos pr-escolares, j que nessa fase que os hbitos alimentares so formados. Alm disso, so fatores fundamentais a aceitao e suporte das instituies, motivao das crianas e adequao da metodologia utilizada para o pblico alvo (DAVANO; TADDEI; GAGLIANONE, 2004).

CONCLUSO
De acordo com o exposto, verificou-se a importncia da continuidade das atividades de educao nutricional, com o intuito de promover a formao de hbitos alimentares saudveis. A adoo de uma alimentao saudvel e segura importante na reduo, a mdio e longo prazo, das prevalncias de distrbios nutricionais como desnutrio, sobrepeso, anemia ferropriva, deficincia de vitamina A, bem como verminoses e toxinfeces alimentares.

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Recebido para publicao em 03/09/11. Aprovado em 31/05/12.

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Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.012

Fatores associados ao dficit estatural e ao sobrepeso em crianas usurias de unidades bsicas de sade em Aracaju-SE* Factors associated with stunting and overweight in children attending Basic Health Units
ABSTRACT
JACKELINE SILVEIRA ARAJO1; JULIANA SANTOS BARBOSA1; ELENICE DE OLIVEIRA SANTOS FILHA1; DANIELLE GES DA SILVA2 1 Universidade Federal de Sergipe, Ncleo de Nutrio. 2 Doutora. Professora Adjunto I, Universidade Federal de Sergipe, Ncleo de Nutrio. Endereo para correspondncia: Jackeline Silveira Arajo. Avenida Adlia Franco. 3720. Edifcio Elba, Apartamento 504. CEP 49040-020. Bairro Luzia - Aracaju SE. E-mail: araujo.jackeline@hotmail.com. Departamento de realizao do trabalho: Ncleo de NutrioUniversidade Federal de Sergipe. Av. Marechal Rondon, s/n, Jardim Rosa Elze, CEP 49100-000, Cidade Universitria Professor Jos Alosio de Campos, So Cristvo-SE. Tel: (79) 2105-6662. Financiamento: Auxlio pesquisa pela Fundao de Amparo Pesquisa e Inovao Tecnolgica do Estado de Sergipe (FAPITEC), edital n.07/2008, nmero do protocolo 019.203.01084/2008-3. Agradecimentos: Fundao de Amparo Pesquisa e Inovao Tecnolgica do Estado de Sergipe (FAPITEC) e ao Programa de Auxlio Integrao de Docentes Recm-Doutores s Atividades de Pesquisa (PAIRD) da Universidade Federal de Sergipe pelo financiamento do projeto. s crianas e aos pais pela participao no estudo. *Apresentado no 11 Congresso Nacional da SBAN-Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio, FortalezaCE, 20 a 23 de junho de 2011.

ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Factors associated with stunting and overweight in children attending Basic Health Units. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012. The purpose of this study was to identify factors associated with short stature and overweight in children attending basic health units in Aracaju, State of Sergipe, Brazil. A cross-sectional study was carried out with 181 children aged 12 to 35 months. Nutritional status was assessed by height/ age, weight/height and BMI/age anthropometric indicators according to the World Health Organization standards (2006). A questionnaire was applied on the biological characteristics, birth conditions, morbidity and socio-demographic factors. Food consumption was investigated through 24-hour recall. The prevalence of stunting was 12,7% and overweight by weight/height and by BMI/age were 11,6% and 13,8%, respectively. The following factors were associated with short stature: morbidities in the past 15 days (runny nose and wheezing), more than two children in family, and household crowding. Energy, protein, calcium and iron intakes were higher in the overweight group compared to the eutrophic. Children with short stature presented lower carbohydrate intake and insufficient intake of iron. Moderate prevalence of stunting and overweight were observed. The insertion of nutritional education activities is necessary in order to prevent and control nutritional disorders in this population. Keywords: Children. Nutritional status. Eating habits.

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

RESUMEN

RESUMO

El objetivo de este estudio fue identificar factores asociados a la baja estatura y al exceso de peso en nios usuarios de Unidades Bsicas de Salud del municipio de Aracaju, Sergipe, Brasil. Se trata de un estudio transversal observacional, realizado con 181 nios de 12 a 35 meses de edad. El estado nutricional fue evaluado por los indicadores antropomtricos estatura/edad, peso/estatura e IMC/edad, teniendo como referencia la Organizacin Mundial de Salud (2006). Se aplic un formulario con preguntas sobre caractersticas biolgicas, condiciones de nacimiento, morbilidades y factores socio-demogrficos. El consumo alimentario fue investigado usando un Recordatorio de 24 horas. El predominio de baja estatura fue de 12,7% y de exceso de peso por el peso/estatura y por el IMC/edad fue del 11,6% y del 13,8%, respectivamente. Los factores asociados a la baja estatura fueron morbilidades en los ltimos 15 das (secrecin nasal y respiracin sibilante), ms de dos hijos y hacinamiento domiciliar. Las ingestiones energtica, proteica, y de calcio y hierro fueron superiores en el grupo con exceso de peso en relacin al eutrfico. Los nios con baja estatura presentaron menor ingestin de carbohidrato e ingestin insuficiente de hierro. Fueron observadas prevalencias moderadas de baja estatura y de exceso de peso. Se hace necesaria la insercin de actividades de educacin nutricional en esta poblacin, con el fin de prevenir y controlar los disturbios nutricionales. Palabras clave: Nios. Estado nutricional. Hbitos alimentarios.

O objetivo deste estudo foi identificar fatores associados baixa estatura e ao excesso de peso em crianas usurias de Unidades Bsicas de Sade de Aracaju, Sergipe. Estudo transversal observacional, realizado com 181 crianas de 12 a 35 meses de idade. O estado nutricional foi avaliado pelos indicadores antropomtricos estatura/idade, peso/estatura e IMC/idade, segundo referncia da Organizao Mundial de Sade (2006). Aplicou-se um formulrio com questes sobre caractersticas biolgicas, condies de nascimento, morbidades e fatores sociodemogrficos. O consumo alimentar foi investigado pelo Recordatrio de 24 horas. A prevalncia de baixa estatura foi de 12,7% e de excesso de peso pelo peso/estatura e pelo IMC/idade foi de 11,6% e de 13,8%, respectivamente. Os fatores associados baixa estatura foram morbidades nos ltimos 15 dias (coriza e sibilncia), nmero de filhos superior a dois e aglomerao no domiclio. As ingestes energtica, proteica, de clcio e de ferro foram superiores no grupo com excesso de peso em relao ao eutrfico. Crianas com baixa estatura apresentaram menor ingesto de carboidrato e ingesto insuficiente de ferro. Foram observadas prevalncias moderadas de baixa estatura e de excesso de peso. Faz-se necessria a insero de atividades de educao nutricional nesta populao, a fim de prevenir e controlar os distrbios nutricionais. Palavras-chave: Criana. Estado nutricional. Hbitos alimentares.

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

INTRODUO
O conhecimento da situao nutricional de fundamental importncia para a avaliao e acompanhamento das condies de sade da populao infantil. Alm disso, as informaes sobre o estado nutricional das crianas permitem verificar a dimenso e a gravidade dos distrbios nutricionais predizendo, assim, a qualidade de vida dos indivduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). No processo de transio nutricional vivenciado pela populao brasileira, destacam-se, como principais problemas nutricionais em crianas, a baixa estatura e o sobrepeso/obesidade. O dficit estatural, indicador de condies adversas de vida e de sade, que, apesar do declnio em algumas regies, persiste com enormes disparidades regionais, comprometendo o desempenho escolar de crianas e aumentando o risco de obesidade e comorbidades na vida adulta (LEALetal., 2012). A obesidade infantil, distrbio com tendncia crescente na populao, afeta diversos sistemas orgnicos, estando associada a complicaes psicossociais, dislipidemia, hipertenso, resistncia insulina ou diabetes, entre outras (HAN; LAWLOR; KIMM, 2010). A prevalncia nacional de dficit de estatura em crianas menores de 59 meses, na mais recente Pesquisa de Oramentos Familiares de 2008-2009, foi de 7%. A regio Nordeste apresentou percentual muito prximo (5,9%). Alm disso, a baixa renda familiar foi apontada como forte determinante (BRASIL, 2010). Por outro lado, os ltimos dados nacionais sobre o sobrepeso entre pr-escolares foram divulgados pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Mulher e da Criana (PNDS), realizada em 2006, e a prevalncia de excesso de peso entre crianas menores de 59 meses foi de 7,3% (BRASIL, 2009). Contudo, prevalncias superiores tm sido encontradas em outros estudos com pr-escolares de municpios brasileiros (FERREIRA; LUCIANO, 2010; JESUS et al., 2010; MENEZESetal., 2011b). O comprometimento do crescimento linear tem sido associado a fatores como baixa escolaridade materna e baixa renda familiar, famlias numerosas, estado nutricional materno e presena de morbidade (ENGSTROM; ANJOS, 1999; FISBERG; MARCHIONI; CARDOSO, 2004; ZLLNER; FISBERG, 2006; RISSINetal., 2011; LEALetal., 2012). Com relao ao sobrepeso e/ou obesidade em pr-escolares, os principais fatores associados so elevado peso ao nascer, melhores condies socioeconmicas e menor tempo de aleitamento materno exclusivo e/ou total (SALDIVAetal., 2004; SIMONetal., 2009, MENEZESetal., 2011b). A avaliao do estado nutricional na infncia se faz importante por permitir uma interveno precoce, prevenindo complicaes. O presente estudo teve como objetivo investigar fatores associados baixa estatura e ao excesso de peso em crianas usurias de Unidades Bsicas de Sade do municpio de Aracaju, Estado de Sergipe.

MATERIAL E MTODOS
Trata-se de um estudo observacional, de corte transversal, com 181 crianas participantes de 12 a 35 meses de idade atendidas em Unidades Bsicas de Sade (UBS) localizadas na periferia do municpio de Aracaju, Sergipe. O trabalho foi realizado em duas UBS, localizadas no Bairro Santa Maria e no Bairro Jardim Centenrio. A coleta de dados foi realizada no perodo de julho/2009 a fevereiro/2010. Depois da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as mes ou responsveis respondiam um questionrio,

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

preenchido por um dos autores da pesquisa, com informaes sobre as condies de nascimento, caractersticas maternas e sociodemogrficas, morbidades e aleitamento materno. O consumo alimentar foi obtido pela aplicao de um Recordatrio de 24 horas. Para fins de anlise, calculou-se os percentuais de crianas com inadequaoem relao s necessidades nutricionais das Ingestes Dietticas de Referncia (Dietary Intakes References/DRI). Ingestes de nutrientes abaixo da Necessidade Mdia Estimada (Estimated Average Requirement/EAR) ou da Ingesto Adequada (Adequate Intakes/AI) foram consideradas inadequadas. A avaliao da ingesto de energia foi feita com base na Necessidade Energtica Estimada (Estimated Energy Requirement/EER), sendo utilizado dois desvios padro (116kcal no sexo masculino e 136kcal no feminino) para definir os limites mximo e mnimo (OTTEN; HELLWING; MEYERS, 2006). Na anlise da associao do dficit estatural com o percentual de inadequaode energia, considerou-se inadequada a ingesto abaixo do limite mnimo da EER. Quanto anlise da associao da inadequaode energia com excesso de peso, considerou-se inadequada a ingesto acima do limite mximo da EER. A avaliao antropomtrica das crianas foi realizada por um dos autores do estudo. Para a obteno do peso nos menores de 24 meses, utilizou-se balana eletrnica peditrica com suporte, com capacidade de 15kg e subdiviso de 5g, e o comprimento foi aferido utilizando-se rgua antropomtrica horizontal, com extenso de 1,5m. No caso das crianas maiores de 24 meses e das mes, o peso foi aferido utilizando balana eletrnica, com capacidade de 150kg e subdiviso de 100g, e a estatura foi aferida com rgua antropomtrica vertical, extenso de 2m. O estado nutricional das crianas foi analisado atravs dos ndices estatura/idade, peso/estatura e IMC/idade, expressos em escore z, conforme referncia da Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Adotaram-se, como pontos de corte para o ndice estatura/idade, valores <2 escores z para baixa estatura e 2 para estatura adequada; para os ndices peso/estatura e IMC/idade, valores 2 escores z para eutrofia e >2 escores z para excesso de peso. O clculo dos escores z dos ndices antropomtricos foi realizado no software WHO Anthro, verso 3.2.2. O estado nutricional das mes foi analisado por meio do IMC, conforme referncia da Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Os dados coletados nos questionrios foram armazenados no banco de dados do software Epi Info verso 3.5.1 e os dados do recordatrio de 24 horas foram registrados no banco de dados do software Virtual Nutri Plus verso 2.0. As anlises estatsticas foram realizadas no SPSS verso 13.0. Utilizou-se o Teste do Quiquadrado ou Teste Exato de Fisher, para verificar as associaes do estado nutricional com outras variveis. O Teste de Mann Whitney foi utilizado para comparar as medianas da ingesto de energia e nutrientes entre os grupos com diferentes estados nutricionais. Foi considerado o nvel de significncia estatstica menor que 5%. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (Certificado de Apresentao para Apreciao tica n 3388.0.000.107-08, parecer de 07/11/2008) e acompanha normas das Resolues 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Sade sobre pesquisas envolvendo seres humanos.

RESULTADOS
Verificou-se que 51,4% das crianas eram do sexo masculino, a mdia da idade foi de 20,82 meses (5,95), sendo que 64,6% possuam de 12 a 24 meses e 35,4%, de 24 a 36 meses. Quanto ao nvel

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socioeconmico da populao estudada, 89% das famlias possuam renda per capita inferior a meio salrio-mnimo, com mediana de 0,25 salrio-mnimo. A avaliao do estado nutricional pela antropometria indicou que 12,7% das crianas apresentaram baixa estatura. Em relao ao parmetro peso/estatura e IMC/idade, a frequncia de crianas com excesso de peso foi de 11,6% e 13,8%, respectivamente. Nas Tabelas1 e 2, esto apresentadas as associaes das diversas variveis e o estado nutricional das crianas pelos diferentes ndices antropomtricos. A baixa estatura esteve associada com o nmero de filhos superior a dois, com a presena de mais de 4 pessoas no domiclio, alm de uma possvel associao com a ocorrncia de morbidades como coriza e sibilncia (chiado no peito) nos ltimos quinze dias. O excesso de peso avaliado, tanto pelo ndice peso/estatura quanto pelo IMC/idade, no apresentou associao com as variveis estudadas. Ao analisar a ingesto diettica atual, verificou-se diferena estatisticamente significante no consumo mediano de carboidrato entre os grupos com baixa estatura e com estatura adequada, sendo que o grupo com baixa estatura apresentou menor ingesto de carboidrato. Verificou-se que as crianas, diagnosticadas com excesso de peso pelo ndice peso/estatura, apresentaram maior ingesto de ferro em relao s eutrficas. As ingestes medianas de protena, clcio e ferro foram superiores nas crianas com excesso de peso, avaliadas pelo IMC/idade, em relao s eutrficas (Tabela3). Na Tabela 4, so apresentados os percentuais de inadequao do consumo de energia e de nutrientes entre os grupos com diferentes classificaes do estado nutricional. As crianas com baixa estatura apresentaram maior percentual de inadequaodo ferro em relao s eutrficas (p=0,036). As crianas com excesso de peso, segundo o ndice peso/estatura, obtiveram maior percentual de inadequaono consumo energtico (ingesto acima da necessidade energtica estimada) e menor no de clcio, quando comparadas s eutrficas. As crianas com excesso de peso, de acordo com o ndice IMC/idade, apresentaram menor percentual de inadequaono consumo de carboidrato e clcio, comparado s eutrficas.

DISCUSSO
No presente estudo, a amostra estudada foi obtida por meio da demanda espontnea de Unidades Bsicas de Sade de bairros da periferia do municpio de Aracaju, o que provavelmente confere a esta amostra uma maior exposio a problemas nutricionais e de sade, alm do baixo nvel socioeconmico. Alm disso, pode ser que o tamanho amostral tenha limitado a associao de algumas variveis com o estado nutricional das crianas. A prevalncia de baixa estatura (12,7%) nos usurios da rede pblica de sade do municpio de Aracaju foi superior a de outros estudos nacionais, que tambm utilizaram como referncia antropomtrica o estudo multicntrico da Organizao Mundial de Sade (BARROSO; SICHIERI; SALLES-COSTA, 2008; BRASIL, 2009; MONTEIROetal., 2009; LIMAetal., 2010; FERREIRA; LUCIANO, 2010; MENEZESetal., 2011a). Diferenas nas caractersticas das populaes avaliadas podem implicar em valores dspares de dficit estatural entre os estudos. Desta forma, caractersticas especficas da amostra estudada, conforme citado anteriormente, podem ter contribudo para maior frequncia de comprometimento estatural. Percentual ainda superior (20,5%) ao presente estudo foi encontrado em crianas de 16 a 82 meses de centros educacionais do municpio de Alfenas, Minas Gerais (MARTINOetal., 2010). As prevalncias de baixa estatura nas crianas brasileiras e da regio

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Tabela 1 Fatores associados baixa estatura de crianas de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Bsicas de Sade, Aracaju, Sergipe, 2010
Baixa estatura n(%) Sexo Masculino Feminino Faixa Etria (meses) 12 | 24 24 | 36 Peso ao Nascer(g)a <2500 2500 Aleitamento Materno No Sim Morbidades nos ltimos 15 dias No Sim Tipo de Morbidades Coriza No Sim Tosse No Sim Chiado no Peito No Sim Febre No Sim Diarreia No Sim
a b c d e

Estatura adequada n(%)

p* 0,062

16(17,2) 07(8,0)

77(82,8) 81(92,0) 0,144

18(15,4) 05(7,8)

99(84,6) 59(92,2) 0,387#

01(6,7) 22(13,7)

14(93,3) 139(86,3) 0,286#

00(0,0) 23(13,4)

09(100,0) 149(86,6) 0,859

05(11,9) 18(12,9)

37(88,1) 121(87,1)

0,048 06(7,3) 17(17,2) 76(92,7) 82(82,8) 0,330 08(10,0) 15(14,9) 72(90,0) 86(85,1) 0,044 12(9,4) 11(20,4) 115(90,6) 43(79,6) 0,731 14(12,1) 09(13,8) 102(87,9) 56(86,2) 0,066# 15(10,4) 08(21,6)
#

129(89,6) 29(78,4)

n=176, n=180, n=168, n=162, n=172, *Teste Quiquadrado, Teste Exato de Fisher, **salrio-mnimo=R$465,00.

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Tabela 1 - Continuao...
Baixa estatura n(%) Idade Materna (anos)b <20 20 N de Filhos 2 >2 Trabalho Maternob No Sim Estado Civil Materno Com Companheiro Sem Companheiro Estado Nutricional Materno Baixo Peso Eutrofia Excesso de peso Escolaridade materna 4 anos >4 anos Escolaridade paternad 4 anos >4 anos Renda Familiar per capita (sm**)e <0,5 0,5 Sistema de Esgoto Aberto Fechado Coleta de Lixo No Sim
a

Estatura adequada n(%)

p* 0,054#

01(3,1) 22(14,9)

31(96,9) 126(85,1) 0,000

07(5,6) 16(28,6)

118(94,4) 40(71,4) 0,981

15(12,8) 08(12,7)

55(87,3) 102(87,2) 0,088#

15(10,6) 08(20,5)
c

127(89,4) 31(79,5) 0,322

01(8,3) 14(17,9) 08(10,3)

11(91,7) 64(82,1) 70(89,7) 0,088#

08(20,5) 15(10,6)

31(79,5) 127(89,4) 0,579#

04(9,5) 11(9,2)

38(90,5) 109(90,8) 0,240#

22(14,4) 01(5,3)

131(85,6) 18(94,7) 0,081

10(19,6) 13(10,0)

41(80,4) 117(90,0) 0,680#

01(11,1) 22(12,8)

08(88,9) 150(87,2)

n=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salrio-mnimo=R$465,00.

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Tabela 1 - Continuao...
Baixa estatura n(%) N de Dormitrios 2 >2 N de Pessoas no Domiclio 4 >4
a

Estatura adequada n(%)

p* 0,464

16(11,7) 07(15,9)

121(88,3) 37(84,1) 0,001

06(5,7) 17(22,4)

99(94,3) 59(77,6)

n=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salrio-mnimo=R$465,00.

Tabela 2 Fatores associados ao excesso de peso de crianas de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Bsicas de Sade, Aracaju, Sergipe, 2010
Peso/Estatura Eutrofia n(%) Sexo Masculino Feminino Faixa Etria (meses) 12 | 24 24 | 36 Peso ao Nascer(g)a <2500 2500 Aleitamento Materno No Sim Morbidades nos ltimos 15 dias No Sim
a

IMCa/Idade p* Eutrofia n(%) 0,714 Excesso de peso n(%) 0,947 80(86,0) 76(86,4) 0,489 13(14,0) 12(13,6) 0,084 97(82,9) 59(92,2) 0,530# 20(17,1) 5(7,8) 0,665# 13(86,7) 139(86,3) 0,321
#

Excesso de peso n(%)

p*

83(89,2) 77(87,5)

10(10,8) 11(12,5)

102(87,2) 58(90,6)

15(12,8) 6(9,4)

13(86,7) 143(88,8)

02(13,3) 18(11,2)

02(13,3) 22(13,7) 0,254#

09(100,0) 151(87,8)

00(0,0) 21(12,2) 0,231


#

09(100,0) 147(85,5)

00(0,0) 25(14,5) 0,153

39(92,9) 121(87,1)

03(7,1) 18(12,9)

39(92,9) 117(84,2)

03(7,1) 22(15,8)

n=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salrio-mnimo=R$465,00.

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

Tabela 2 - Continuao...
Peso/Estatura Eutrofia n(%) Tipo de Morbidades Coriza No Sim Tosse No Sim Chiado no Peito No Sim Febre No Sim Diarreia No Sim Idade Maternab <20 anos 20 anos N de Filhos 2 >2 Trabalho Maternob No Sim Estado Civil Materno Com Companheiro Sem Companheiro
a

IMCa/Idade p* Eutrofia n(%) Excesso de peso n(%) p*

Excesso de peso n(%)

0,480 74(90,2) 86(86,9) 08(9,8) 13(13,1) 0,895 71(88,8) 89(88,1) 09(11,3) 12(11,9) 0,379 114(89,8) 46(85,2) 13(10,2) 08(14,8) 0,793 102(87,9) 58(89,2) 14(12,1) 07(10,8) 0,338# 126(87,5) 34(91,9) 18(12,5) 03(8,1) 0,235# 30(93,8) 129(87,2) 02(6,3) 19(12,8) 0,452 109(87,2) 51(91,1) 16(12,8) 05(8,9) 0,197 53(84,1) 106(90,6) 11(9,4) 10(15,9) 0,489# 126(88,7) 34(87,2) 16(11,3) 05(12,8) 123(86,6) 33(84,6) 19(13,4) 06(15,4) 52(82,5) 103(88,0) 14(12,0) 11(17,5) 107(85,6) 49(87,5) 18(14,4) 07(12,5) 30(93,8) 125(84,5) 02(6,3) 23(15,5) 124(86,1) 32(86,5) 20(13,9) 05(13,5) 100(86,2) 56(86,2) 16(13,8) 09(13,8) 110(86,6) 46(85,2) 17(13,4) 08(14,8) 70(87,5) 86(85,1) 10(12,5) 15(14,9) 73(89,0) 83(83,8) 09(11,0) 16(16,2)

0,314

0,649

0,799

0,992

0,953#

0,134#

0,732

0,309

0,748

n=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salrio-mnimo=R$465,00.

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

Tabela 2 - Continuao...
Peso/Estatura Eutrofia n(%) Estado Nutricional Maternoc Baixo Peso Eutrofia Excesso de peso Escolaridade Materna 4 anos >4 anos Escolaridade Paternad 4 anos >4 anos Renda Familiar per capita (sm**)e <0,5 0,5 Sistema de Esgoto Aberto Fechado Coleta de Lixo No Sim N de Dormitrios 2 >2 N de Pessoas no Domiclio 4 >4
a

IMCa/Idade p* Eutrofia n(%) 0,702 Excesso de peso n(%) 0,655 11(91,7) 68(87,2) 65(83,3) 0,511
#

Excesso de peso n(%)

p*

11(91,7) 70(89,7) 67(85,9)

01(8,3) 08(10,3) 11(14,1)

01(8,3) 10(12,8) 13(16,7) 0,467

35(89,7) 125(88,0)

04(10,3) 17(12,0) 0,518

35(89,7) 121(85,2)

04(10,3) 21(14,8) 0,621

38(90,5) 104(86,7)

04(9,5) 16(13,3) 0,384#

37(88,1) 102(85,0)

05(11,9) 18(15,0) 0,118#

136(88,9) 16(84,2)

17(11,1) 03(15,8) 0,966

133(86,9) 14(73,7)

20(13,1) 05(23,6) 0,617

45(88,2) 115(88,5)

06(11,8) 15(11,5) 0,720#

45(88,2) 111(85,4)

06(11,8) 19(14,6) 0,640#

08(88,9) 152(88,4)

01(11,1) 20(11,6) 0,550

08(88,9) 148(86,0)

01(11,1) 24(14,0) 0,588

120(87,6) 40(90,9)

17(12,4) 04(9,1) 0,393

117(85,4) 39(88,6)

20(14,6) 05(11,4) 0,513

91(86,7) 69(90,8)

14(13,3) 07(9,2)

89(84,8) 67(88,2)

16(15,2) 09(11,8)

n=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salrio-mnimo=R$465,00.

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

Tabela 3 Consumo mediano de energia e nutrientes de crianas de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Bsicas de Sade, Aracaju, Sergipe, 2010
Varivel Energia (Kcal) Carboidrato (g) Lipdio (g) Protena (g) c. Ascrbico (mg) Retinol (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Zinco (mg)
a

Estatura/Idade BEa 1.103 140,9 28,5 35,3 66,2 500,0 912,6 7,3 3,9 EAb 1.316 199,1 37,9 45,7 53,8 418,8 737,0 6,8 4,3 p* 0,060 0,011 0,155 0,106 0,757 0,985 0,675 0,793 0,312 Ec 1.262 184,4 37,0 45,1 53,8 413,9 735,9 6,7 3,9

Peso/Estatura EPd 1.307 203,7 38,0 48,7 66,2 605,2 912,9 7,5 4,3 p* 0,632 0,636 0,936 0,655 0,562 0,418 0,063 0,040 0,604 Ec 1.253 179,0 35,8 44,5 50,1 413,8 728,1 6,7 4,0

IMC/Idade EPd 1.328 211,9 44,4 54,9 78,9 547,9 984,2 7,5 5,3 p* 0,093 0,165 0,092 0,036 0,361 0,392 0,002 0,033 0,074

Baixa Estatura, bEstatura Adequada, cEutrofia, dExcesso de peso,*Teste Mann-Whitney.

Tabela4 Percentual de inadequaode energia e nutrientes de crianas de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Bsicas de Sade, Aracaju, Sergipe, 2010
Varivel Energia Carboidrato Protena c. Ascrbico Retinol Clcio Ferro Zinco
a b

Estatura/Idade BE
a

Peso/Estatura p* E
c

IMC/Idade p* E
c

EA

EP

EPd 48,0f 0,0 0,0 8,0 12,0 0,0 4,0 16,0


#

p* 0,221 0,030# 0,471# 0,237# 0,097 0,001 0,318# 0,326

13,0e 21,7 4,3 17,4 30,4 26,1 21,7 26,1


c

16,5e 10,8 2,5 14,6 24,7 27,2 7,0 23,4


d

0,477# 0,125# 0,497# 0,460 0,554 0,909 0,036# 0,779

34,4f 13,1 3,1 15,6 26,3 30,0 10,0 23,8


e

57,1f 4,8 0,0 9,5 19,0 4,8 0,0 23,8


f

0,042 0,239# 0,536# 0,360# 0,476 0,014 0,127# 0,591#

35,3f 14,1 3,2 16,0 27,6 31,4 9,6 25,0

Baixa Estatura, Estatura Adequada, Eutrofia, Excesso de peso, Percentual<EER, Percentual>EER, *Teste Quiquadrado, Teste Exato de Fisher.

Nordeste, entre os anos de 1996 e 2006/2007, apresentaram redues significativas (cerca de 50% e 73%, respectivamente). Os fatores causais que explicam esta reduo so melhorias nas condies socioeconmicas e no saneamento bsico (MONTEIROetal., 2009; LIMAetal., 2010). Nossos dados chamam ateno para o problema, pois so reconhecidos os vrios efeitos deletrios da baixa estatura para a sade infantil. O dficit de crescimento na infncia est associado a prejuzo no desenvolvimento psicomotor, menor aproveitamento escolar, maior ocorrncia de doenas infecciosas e maior mortalidade, alm da menor capacidade produtiva na idade adulta (BLACKetal., 2008).

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

Com relao ao excesso de peso, verificou-se prevalncia significativa deste distrbio na amostra estudada, tanto pelo ndice peso/estatura (11,6%) quanto pelo IMC/idade (13,8%). A PNDS realizada no ano de 2006, por meio da avaliao do ndice peso/estatura, apresentou prevalncia de excesso de peso em crianas menores de 59 meses de 7,3% no Brasil e 7,0% na regio Nordeste, sendo 6,1% entre as crianas de 12 e 23 meses e de 7,1% para as de 24 a 35 meses (BRASIL, 2009). Valor mais prximo do encontrado no presente estudo foi verificado em pr-escolares do Estado de Alagoas, nos anos de 2005 e 2006, cuja prevalncia de sobrepeso (peso/estatura) foi 9,7% (FERREIRA; LUCIANO, 2010). Estudo realizado com uma coorte de crianas menores de 4 anos em Feira de Santana, Bahia, identificou prevalncia de sobrepeso (peso/estatura) de 12,5% (JESUSetal., 2010). No Estado de Pernambuco, estudo utilizando a classificao do IMC/idade para sobrepeso, observou 8,1% entre as crianas entre 2 e 5 anos de idade e de 9% para a regio metropolitana de Recife (MENEZESetal., 2011b). Cabe comentar que as crianas avaliadas no so frequentadoras de creches, de modo que o estado nutricional delas reflete a oferta de alimentao pelos familiares no domiclio. O sobrepeso/obesidade est relacionado com os hbitos alimentares incorretos, adquiridos desde a infncia e adolescncia at a fase adulta. A obesidade infantil preditor para vrias comorbidades, como distrbios psicossociais, desordens ortopdicas, disfunes respiratrias, esteato-hepatite no alcolica, diabetes mellitus, dislipidemias e hipertenso arterial, que atualmente j so detectadas na infncia e adolescncia (HAN; LAWLOR; KIMM, 2010). Nos pases em desenvolvimento, em geral, o atraso no crescimento inicia-se entre quatro e seis meses de vida, momento em que o aleitamento materno substitudo por alimentos frequentemente contaminados e de baixo valor nutricional; em consequncia, ocorre uma maior propenso para as infeces (ROMANI; LIRA, 2004). Os episdios frequentes de infeces, principalmente as doenas respiratrias, podem influenciar o crescimento infantil (FISBERG; MARCHIONI; CARDOSO, 2004). Neste estudo, a presena de sintomas de morbidades nos ltimos 15 dias (coriza e sibilncia) esteve associada baixa estatura. O maior nmero de filhos implica em piores condies de cuidado, maior competio pelo tempo materno, fato este mais importante para as crianas menores, dependentes das mes para serem alimentadas e atendidas em relao higiene e aos cuidados com a sade, aumentando desta forma o risco de dficit nutricional (ZLLNER; FISBERG, 2006). No presente estudo, a baixa estatura foi mais prevalente em crianas que pertenciam a famlias com nmero de filhos superior a dois. Fisberg, Marchioni e Cardoso (2004), em creches pblicas do municpio de So Paulo, encontraram associao entre o nmero de filhos superior a dois e o dficit de estatura. Em crianas de 4 a 84 meses no municpio de So Paulo, o dficit de estatura esteve associado com o nmero de filhos superior a dois (p=0,001) (ZLLNER; FISBERG, 2006). Na populao estudada, crianas que vivem em domiclios com grande aglomerao de pessoas apresentaram maior percentual de baixa estatura. No Estado de Pernambuco, famlias compostas por seis ou mais pessoas apresentam cerca de 1,4 vezes maior risco de ter baixa estatura, em relao a famlias com cinco ou menos pessoas (LEALetal., 2012). Contudo, no foi encontrada associao entre o nmero de moradores por domiclio e o dficit de estatura em crianas de 6 a 30 meses de idade do municpio de Duque de Caxias, Rio de Janeiro (BARROSO; SICHIERI; SALLES-COSTA, 2008). Nos primeiros meses de vida, as crianas passam por adaptaes ambientais e mudanas na alimentao, desde o aleitamento materno exclusivo at a introduo de alimentos complementares, alm da maior susceptibilidade s intercorrncias patolgicas, principalmente infeces. Essas particularidades, associadas circunstncia de que o crescimento se estabiliza at os primeiros 24 meses de vida, tornam essa fase crucial para o processo de crescimento infantil (LAURENTINOetal., 2006). Ao analisarmos o estado nutricional por faixa etria, nota-se que, nas crianas entre 12 e 23 meses, a

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prevalncia de baixa estatura superior encontrada nas crianas de 24 a 35 meses, apesar de no ter sido verificada associao estatisticamente significante. Outros estudos corroboram esses resultados. A PNDS revelou prevalncia de dficit de estatura de 12,3% para crianas entre 12 e 23 meses e de 7,1% para crianas entre 24 e 35 meses (BRASIL, 2009). Nas creches do municpio de So Paulo, foi na faixa etria de menores de 2 anos que se concentravam as maiores propores de baixa estatura (11,4%). Nas crianas maiores de 2 anos, o percentual foi de 3,8% (ZLLNER; FISBERG, 2006). No presente estudo, no foi verificada associao das variveis estudadas com o excesso de peso. Apesar do estado nutricional das crianas no ter apresentado relao estatisticamente significante com o estado nutricional das mes, 55,0% e 54,2% das crianas com excesso de peso, avaliadas pelo ndice peso/estatura e IMC/idade, respectivamente, tinham mes com excesso de peso. Filhos de mes com IMC superior ou igual a 25kg/m2 tiveram 2 vezes mais chance de apresentarem excesso de peso (MENEZES et al., 2011b). Novaes, Lamounier e Franceschini (2009) verificaram que a obesidade materna apresentou associao estatisticamente significante com o sobrepeso da criana. Isso provavelmente decorre do fato das crianas nessa faixa etria serem dependentes do cuidado materno, especialmente em relao alimentao. A ausncia de associao da renda familiar per capita com o excesso de peso pode estar relacionada ao fato da amostra populacional ser predominantemente de baixo nvel socioeconmico, no havendo representatividade dos estratos superiores de renda. Estudo em cinco municpios do Estado de So Paulo verificou que quanto maior a renda familiar per capita, maior a prevalncia de excesso de peso em crianas (SALDIVAetal., 2004). Em creches pblicas de Florianpolis-SC, a prevalncia de crianas menores de 6 anos com sobrepeso foi maior nas reas com melhores condies socioeconmicas do que em reas com condies desfavorveis (CORSO; VITERITTE; PERES, 2004). No presente estudo, as crianas com baixa estatura apresentaram menor consumo mediano de carboidrato comparado s eutrficas. Sabe-se que nos primeiros anos de vida uma ingesto pregressa inadequada em nutrientes energticos pode ser a causa de dficit de estatura. Todavia, como neste estudo avaliou-se o consumo recente de alimentos, subentende-se que crianas menores tendem a ter ou manter menores ingestes dietticas. Quanto ao consumo de ferro, os resultados indicaram um maior percentual de inadequao(ingesto insuficiente) nas crianas com baixa estatura em relao s eutrficas. Cavalcanteetal. (2006), ao estudarem crianas entre 12 e 35 meses atendidas na rede pblica de Viosa-MG, verificaram que h associao estatisticamente significante entre a ocorrncia de dficit de estatura e consumo inadequado do ferro. A deficincia de ferro causa alteraes no desenvolvimento cognitivo, no comportamento e no crescimento fsico de crianas, altera a imunidade, tornando o organismo mais susceptvel s infeces em todas as idades, e tambm afeta o uso das reservas energticas dos msculos e a capacidade fsica dos indivduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Dessa maneira, provvel que a inadequaono consumo do ferro possa ocasionar algum comprometimento no crescimento linear dessas crianas, partindo do pressuposto de que a ingesto atual observada neste estudo no deva ser muito diferente da ingesto habitual. Corroborando com outros achados da literatura (NOVAES; FRANCESCHINI; PRIORE, 2007), neste estudo, as crianas com excesso de peso apresentaram um percentual de ingesto energtica superior s necessidades. A qualidade da dieta no foi avaliada na amostra estudada, mas os dados do inqurito diettico sugerem a existncia de uma alimentao montona, preparada base de leite de vaca acrescido de farinceo e acar. Os nutrientes ingeridos por estas crianas provavelmente esto sendo fornecidos por tais alimentos, e no por uma alimentao variada nos grupos alimentares. Do ponto de vista

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ARAJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

nutricional, a continuidade dessa prtica um problema, pois no contribui com a formao do hbito alimentar saudvel. Sabe-se que os primeiros anos de vida so importantes para a formao e consolidao de hbitos alimentares que promovam a sade do indivduo. No presente estudo, observou-se um maior consumo de protena entre as crianas com sobrepeso, em comparao s eutrficas. Esse maior consumo ocorreu principalmente devido ao consumo energtico superior pelas crianas com sobrepeso, j que, ao avaliar a mediana da densidade proteca (g de protena/100kcal), observaram-se valores similares nos dois grupos. Estudo com crianas e adolescentes de 6 a 16 anos encontrou uma ingesto superior de protena nos que apresentaram sobrepeso em relao aos eutrficos (LIMA; ARRAIS; PEDROSA, 2004). Observou-se maior consumo de clcio em crianas com sobrepeso, assim como um menor percentual de inadequaona ingesto deste nutriente. Tal fato pode estar relacionado alimentao predominantemente lctea, com excesso na ingesto de leite e de engrossantes. Ao contrrio do observado, estudos demonstraram que a ingesto de clcio e de produtos lcteos pode contribuir para modificaes metablicas que resultam na modulao do peso e da gordura corporal, ocorrendo uma diminuio no excesso de peso medida que o grupo analisado tem a ingesto de clcio mais prxima do recomendado (SOUSA; POLTRONIERI; MARREIRO, 2008). Novaes, Franceschini e Priore (2007) no encontraram diferena entre o percentual de inadequaono consumo de clcio nas crianas entre 6 e 8 anos eutrficas e com sobrepeso. As crianas com sobrepeso apresentaram maior consumo de ferro em relao s eutrficas. Uma possvel explicao para a maior ingesto deste nutriente a alta densidade de ferro atualmente presente nos farinceos de trigo e milho, utilizados como engrossantes (farinhas pr-cozidas) no preparo do leite, decorrente da portaria do Ministrio da Sade que coloca como obrigatria a fortificao dessas farinhas com ferro e cido flico.

CONCLUSO
Prevalncias significativas de baixa estatura e excesso de peso foram observadas nesta populao. A baixa estatura esteve associada a sintomas de morbidades nos ltimos 15 dias (coriza e sibilncia), nmero de filhos superior a dois e aglomerao no domiclio. O dficit estatural e o excesso de peso estiveram associados a importantes diferenas na ingesto atual de nutrientes. Estes resultados confirmam a relevncia da implementao de medidas preventivas e de controle do excesso de peso e da baixa estatura, assim como da educao nutricional, ressaltando a importncia de uma alimentao saudvel e variada.

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Recebido para publicao em 20/11/11. Aprovado em 24/04/12.

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Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.013

Consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianas menores de cinco anos: uma anlise da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, 2006 Soft drinks and artificial juices consumption by children under 5 years old: a National Research of Demography and Children and Women Health (NRDH), 2006
ABSTRACT NATHLIA VICTRIA PINTO DA SILVA1; LUDMILA CORREA MUNIZ2; MARIA DE FTIMA ALVES VIEIRA3 1 Universidade Federal de Pelotas UFPel, Faculdade de Nutrio. 2 Universidade Federal de Pelotas UFPel, Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. 3 Universidade Federal de Pelotas UFPel, Departamento de Nutrio. Endereo para correspondncia: Nathlia Victria da Silva Baro de Santa Tecla, 318, Pelotas - RS - Brasil CEP 96010-140 E-mail: nath_vic@hotmail.com Departamento de realizao do trabalho: Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Pelotas Colaboradores: NVP da Silva foi responsvel pela reviso de literatura e escrita do artigo. MFA Vieira deu orientaes sobre a reviso de literatura, anlise dos dados e redao do manuscrito. LC Muniz orientou a anlise dos dados e foi responsvel pela reviso do artigo.

SILVA, N. V. P.; MUNIZ, L. C.; VIEIRA, M. F. A. Soft drinks and artificial juices consumption by children under 5 years old: a National Research of Demography and Children and Women Health (NRDH), 2006. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 163-173, ago. 2012. The aim of this study was to describe the consumption frequency of soft drinks and artificial juices by children under 5 years old and its associated factors. The food consumption data from the National Research of Demography and Health (NRDH) for children and women in 2006 was analyzed. The analysis considered the complexity of the sample and included 3789 children under 5 years old. The conclusion was assessed through questions that approached the frequency of soft drinks and artificial juices consumption seven days prior to the interview. The consumption frequency of soft drinks and artificial juices was described according to childs sex, age, nutritional status, area of residence and age, as well as to mothers education. More than 70% of the children consumed soft drinks and artificial juices at least once a week during the period surveyed. The prevalence of daily consumption of soft drinks and artificial juices was 22.1%. The only variables that were significantly associated (p<0,001) to the daily consumption of these beverages were childs age and area of residence. The daily consumption of soft drinks was larger among children who live in urban zones (25.3%), compared to those from the rural zone (9.1%). Childs age presented direct and meaningful association with the daily consumption of soft drinks and artificial juices. The prevalence of soft drinks and artificial juices by children under 5 years old assessed in the NRDH/2006 was high, and it was positively associated with the area of residence and age increase. Keywords: Children. Food consumption. Soft drinks. NRDH.

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SILVA, N. V. P.; MUNIZ, L. C.; VIEIRA, M. F. A. Consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianas menores de cinco anos: uma anlise da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, 2006. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 163-173, ago. 2012.

RESUMEN

RESUMO

El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia del consumo de bebidas gaseosas y jugos artificiales, y sus factores asociados, en nios menores de cinco aos de edad. Fueron analizados los datos de consumo alimentar de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud del Nio y de la Mujer (PNDS) del ao 2006. El anlisis consider la complejidad de la muestra e incluy 3789 nios menores de cinco aos. El resultado fue evaluado a travs de preguntas que abordaban la frecuencia del consumo de bebidas gaseosas y jugos artificiales en los siete das anteriores a la entrevista. La frecuencia de consumo de bebidas gaseosas y jugos artificiales fue descrita segn sexo, edad y estado nutricional del nio, zona de residencia, edad y escolaridad materna. Ms de 70% de los nios consumieron bebidas gaseosas y jugos artificiales por lo menos una vez a la semana. La prevalencia de consumo diario de bebidas gaseosas y jugos artificiales fue de 22,1%. Las nicas variables que se mostraron significativamente asociadas al consumo de esas bebidas (p<0,001) fueron edad del nio y zona de residencia. El consumo diario de bebidas gaseosas y jugos artificiales fue mayor entre los nios que vivan en la zona urbana (25,3%), comparado con aquellos de la zona rural (9,1%). La edad del nio present asociacin directa y significativa con el consumo diario de bebidas gaseosas y jugos artificiales. La prevalencia de consumo de gaseosas y jugos artificiales en nios menores de cinco aos evaluados en la PNDS 2006 fue elevada, y se mostr asociada positivamente con el aumento de la edad y la zona de residencia. Palabras clave: Nios. Consumo alimentar. Gaseosas. PNDS.

O objetivo deste estudo foi descrever a frequncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianas menores de cinco anos de idade e seus fatores associados. Foram analisados os dados de consumo alimentar da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) do ano de 2006. A anlise considerou a complexidade amostral e incluiu 3789 crianas menores de cinco anos. O desfecho foi avaliado por meio de questes que abordavam a frequncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais nos sete dias anteriores ao da entrevista. A frequncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais foi descrita segundo gnero, idade e estado nutricional da criana, zona de residncia, idade e escolaridade materna. Mais de 70% das crianas consumiram refrigerantes e sucos artificiais pelo menos uma vez na semana. A prevalncia de consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais foi de 22,1%. As nicas variveis que se mostraram associadas de forma significativa (p<0,001) ao consumo dirio dessas bebidas foram idade da criana e zona de residncia. O consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais foi maior entre as crianas que residiam na zona urbana (25,3%), comparado ao consumo das crianas da zona rural (9,1%). A idade da criana apresentou associao direta e significativa com o consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais. A prevalncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais em crianas menores de cinco anos avaliadas na PNDS 2006 foi elevada e mostrou-se associada positivamente com o aumento da idade e a zona de residncia. Palavras-chave: Crianas. Consumo alimentar. Refrigerantes. PNDS.

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INTRODUO
A alimentao e a nutrio adequadas so requisitos essenciais para o crescimento e o desenvolvimento infantil. Durante a infncia, cuidados especficos com a alimentao so necessrios, pois as prticas alimentares so importantes determinantes das condies de sade da criana (CASTROetal., 2005). Ademais, hbitos alimentares adquiridos nessa fase da vida podem permanecer na adolescncia e na idade adulta, repercutindo, muitas vezes, de maneira negativa sobre a sade desses indivduos (MIKKILAetal., 2004; NESSetal., 2005). Quando se trata de alimentao infantil, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida e, a partir de ento, a introduo de alimentos complementares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). A alimentao complementar, constituda por alimentos nutritivos e oferecida em quantidade adequada, tem hoje evidncia suficiente sobre sua capacidade de proteo sade da criana e garantia de um desenvolvimento saudvel (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). A inadequaoalimentar, entretanto, capaz de interferir no estado de sade da criana, alm de ser um fator determinante no aparecimento de carncias nutricionais ou patologias associadas ao excesso nutricional, como doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e obesidade infantil (FIDELIS; OSRIO, 2007). Embora em pases em desenvolvimento, como o Brasil, ainda existam prevalncias considerveis de problemas nutricionais relacionados carncia de nutrientes, principalmente entre crianas, a atual preocupao o aumento do excesso de peso, cujo determinante primrio o consumo alimentar. No Pas, atualmente, o excesso de peso atinge cerca de 7% das crianas menores de cinco anos de idade (BRASIL, 2009). A atual evidncia cientfica aponta um baixo consumo de frutas, hortalias e leite, sobretudo entre crianas e adolescentes, como consequncia de um maior consumo de guloseimas (salgadinhos, bolachas recheadas, doces) e bebidas com adio de acar, como sucos artificiais e refrigerantes (TRICHES; GIUGLIANE, 2005). O consumo de bebidas aucaradas tem aumentado consideravelmente nas ltimas dcadas em vrios pases. No Brasil, dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF, 2002-2003) mostraram que a disponibilidade domiciliar de refrigerantes aumentou 400% no perodo de 1975-2003 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Este aumento preocupante, pois se tem observado que o consumo de refrigerantes um fator associado ao ganho de peso (CARMOetal., 2006). Apesar da relevncia do assunto, poucos estudos de base populacional avaliaram o consumo alimentar infantil, particularmente no que se refere ingesto de refrigerantes e sucos artificiais. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) do ano de 2006 um inqurito domiciliar de abrangncia nacional, que fornece subsdios para avaliar os avanos que esto ocorrendo na sade de crianas e mulheres brasileiras. Entre outros aspectos relacionados sade, a pesquisa disponibiliza informaes sobre o consumo alimentar de crianas menores de cinco anos de idade. O objetivo deste estudo foi descrever a frequncia e os fatores associados ao consumo de refrigerantes e sucos artificiais pelas crianas menores de cinco anos de idade includas na PNDS do ano de 2006.

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MATERIAL E MTODOS
A PNDS, realizada pelo Ministrio da Sade, um inqurito domiciliar de abrangncia nacional, com amostragem probabilstica complexa e representatividade para reas urbanas e rurais das cinco macrorregies geogrficas brasileiras. O presente estudo, do tipo transversal descritivo, refere-se a uma anlise secundria da base de dados da PNDS 2006. A populao alvo do estudo so todas as crianas com idades entre zero e 59 meses (menores de cinco anos), filhos das mulheres entrevistadas, residentes no mesmo domiclio. Os dados utilizados foram coletados entre novembro de 2006 e maio de 2007. Os procedimentos empregados pela pesquisa com relao amostragem e coleta de dados so descritos detalhadamente em outra publicao (BRASIL, 2009). A seleo dos domiclios visitados ocorreu em dois estgios: no primeiro, houve a seleo das unidades amostrais primrias (setores censitrios) e, no segundo, das unidades amostrais secundrias (sorteio dos domiclios dentro dos setores). Dentro de cada domiclio selecionado, foram elegveis para o estudo todas as mulheres de 15 a 49 anos de idade e todos os filhos biolgicos dessas mulheres que tivessem idade inferior a cinco anos. O consumo de refrigerantes e sucos artificiais constitui o desfecho do estudo. O mesmo foi avaliado por meio de questes que abordavam a frequncia de consumo nos sete dias anteriores ao da entrevista. A frequncia de consumo foi categorizada em: raramente ou nunca (menos de uma vez por semana), de 1 a 3 vezes por semana, de 4 a 6 vezes por semana e diariamente. As informaes referentes s demais variveis utilizadas foram coletadas por meio de dois questionrios: a Ficha de Domiclio e o Questionrio da Mulher. As seguintes variveis foram estudadas: gnero (masculino e feminino), idade (em meses e categorizada em grupos etrios: 0-11, 12-23, 24-35, 36-47 e 48-59 meses) e estado nutricional da criana (presena de sobrepeso), escolaridade materna (em anos completos de estudo e categorizada em 0-4, 5-8, 9-11 e 12 ou mais), idade materna (em anos e categorizada em grupos etrios: <20, 20-29, 30-39 e 40-49 anos) e zona de residncia (urbana e rural). A idade das crianas foi obtida por meio da diferena entre a data de nascimento da criana e a data da entrevista da mulher. No presente estudo, a varivel escolaridade materna foi utilizada como marcador de nvel econmico. O estado nutricional das crianas foi avaliado segundo critrio de classificao proposto pela Organizao Mundial da Sade no ano de 2006. No presente estudo, para avaliao do excesso de peso foi usado o ndice peso-para-altura (P/A) segundo idade e gnero. Foram consideradas com excesso de peso as crianas que apresentaram o ndice P/A superior a +2 escores z (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). A mensurao do peso e altura de todas as crianas entre zero e 59 meses de idade (comprimento, no caso das menores de 24 meses) foi realizada de acordo com as recomendaes de Lohman, Roche e Martorell (1998). Essas medidas foram feitas duas vezes para cada criana e foi adotada, como resultado final, a mdia das duas mensuraes. Para aferio do peso, foi utilizada balana eletrnica porttil (Dayhome) com capacidade de 150kg e preciso de 100g. Os infantmetros e estadimetros portteis utilizados para a aferio do comprimento e da altura das crianas, respectivamente, foram desenvolvidos pelo Laboratrio de Avaliao Nutricional de Populaes do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (LANPOP-USP). O infantmetro utilizado para medir o comprimento das crianas com at 23 meses de idade tinha capacidade de 110cm e preciso de 1mm. O estadimetro utilizado para verificar a altura das crianas a partir de 24 meses de idade tinha capacidade de 210cm com preciso de 1mm. As medidas antropomtricas

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foram coletadas por entrevistadores devidamente treinados. Ao longo do trabalho de campo, os coordenadores conduziram, em subamostras, estudos para aferir a qualidade das medidas realizadas. O programa utilizado para a entrada de dados foi o CSPro (Census and Survey processing System), software desenvolvido pelo Bureau do Censo Norte-Americano. Os dados foram analisados no programa estatstico Stata (verso 11.0), utilizando o comando svyset para definir os pesos amostrais e conglomerados, e o prefixo svy em todas as anlises realizadas, tendo em vista a complexidade do processo de amostragem. Realizou-se anlise descritiva das variveis estudadas por meio de frequncias relativas e absolutas. Foram realizados o teste qui-quadrado de heterogeneidade e o teste de Wald para tendncia linear, para avaliar as diferenas entre os grupos. Assumiu-se um nvel de significncia de 5% (valor p<0,005).

RESULTADOS
Dentre os 13.056 domiclios com mulheres entrevistadas na faixa etria de 15 a 49 anos, foram identificadas 4.955 crianas menores de cinco anos, das quais 3.789 possuam informaes sobre o consumo de refrigerantes e sucos artificiais, e no estavam em amamentao. Das 4.955 crianas analisadas, 80,6% residiam em domiclio urbano, 52,2% eram meninos e cerca de 7% apresentavam excesso de peso. A maioria das mes tinha idade entre 20 e 29 anos (57,2%), e de 5 a 11 anos completos de estudo (Tabela1). A Tabela2 apresenta a frequncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais nos sete dias prvios pesquisa para o total da amostra e aps estratificao por gnero. Observa-se que, em geral, 25,2% das crianas no tomaram refrigerantes e sucos artificiais naquela determinada semana e 22,1% consumiram estas bebidas diariamente. No foi encontrada diferena significativa entre os gneros (p=0,28).
Tabela1-Distribuio das crianas menores de cinco anos segundo variveis sociodemogrficas, antropomtricas e caractersticas maternas (n=4955). PNDS, 2006
Variveis Zona de residncia Urbana Rural Gnero Masculino Feminino Idade (meses) 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 989 945 997 1020 996 21,3 18,9 19,7 20,4 19,7 2580 2375 52,2 47,8 3253 1702 80,6 19,4 N %

O valor mximo de observaes perdidas foi de 589 (12%) para a varivel excesso de peso.

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Tabela1-Continuao...
Variveis Excesso de peso No Sim Idade materna (anos) <20 20-29 30-39 40-49 Escolaridade materna (anos de estudo) 0-4 5-8 9-11 12 ou mais 1269 1768 1541 376 19,4 35,9 36,3 8,4 424 2847 1432 252 10,8 57,2 27,0 5,0 3993 373 92,7 7,3 N %

O valor mximo de observaes perdidas foi de 589 (12%) para a varivel excesso de peso.

Tabela2-Frequncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais nos sete dias prvios pesquisa no total da amostra e aps estratificao por gnero. PNDS, 2006
Consumo de refrigerantes e sucos artificiais No tomou 1 dia 2 a 3 dias 4 a 6 dias Diariamente % (IC95%) Geral (n=3789) 25,2 (22,9-27,5) 16,7 (14,4-19,0) 24,6 (22,2-27,0) 11,4 (9,6-13,2) 22,1 (19,8-24,5) Meninos (n=1977) 25,1 (22,0-28,2) 15,2 (12,3-18,0) 25,1 (21,8-28,4) 10,6 (8,4-12,8) 24,1 (20,7-27,4) Meninas (n=1812) 25,3 (21,8-28,8) 18,4 (14,8-22,1) 24,0 (20,6-27,4) 12,3 (9,4-15,2) 20,0 (16,8-23,2) 0,2774 P

A Tabela3 mostra a prevalncia de consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais segundo variveis independentes. As variveis zona de residncia e idade da criana foram as nicas que se mostraram associadas de forma significativa com o desfecho. Uma maior prevalncia de consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais foi observada entre crianas residentes em domiclios urbanos (25,3%), em comparao quelas que residem na zona rural (9,1%), e entre as crianas com idade entre 48 e 59 meses (26,7%), em comparao s menores de um ano de idade (9,3%).

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Tabela3-Prevalncia de consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais em crianas menores de cinco anos segundo variveis independentes (n=3789). PNDS, 2006
Variveis Zona de residncia Urbana Rural Gnero Masculino Feminino Idade (meses) 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 Excesso de peso No Sim Idade materna (anos) <20 20-29 30-39 40-49 Escolaridade materna (anos de estudo) 0-4 5-8 9-11 12 ou mais
*Teste de Wald para tendncia linear.

Prevalncia (IC95%)

P < 0,001

25,3 (22,5-28,2) 9,1 (6,7-11,5) 0,0863 24,1 (20,7-27,4) 20,0 (16,8-23,2) < 0,001* 9,3 (3,7-14,9) 17,8 (13,2-22,5) 23,3 (18,0-28,6) 24,7 (20,1-29,3) 26,7 (21,6-32,2) 0,8580 22,0 (19,4-24,6) 21,2 (13,4-29,1) 0,1244 15,2 (8,3-22,1) 22,9 (19,9-25,9) 20,8 (16,3-25,3) 30,2 (18,7-41,7) 0,0951 17,2 (12,6-21,7) 24,6 (20,4-28,8) 23,3 (19,3-27,3) 18,1 (10,9-25,4)

DISCUSSO
No Brasil, estudos sobre alimentao infantil apontam para a inadequaoalimentar em razo do consumo elevado de doces, gorduras e bebidas com adio de acar (AQUINO; PHILIPPI, 2002; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2009). No presente estudo, verificou-se que mais de 70% das crianas menores de cinco anos de idade consumiram refrigerantes e sucos artificiais pelo menos uma vez naquela semana e que o consumo dirio dessas bebidas foi

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elevado. Esse comportamento faz parte da chamada transio alimentar, na qual um maior consumo de produtos industrializados observado em detrimento do consumo de frutas, legumes, verduras e cereais integrais. Alm disso, o consumo frequente de bebidas aucaradas constitui um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis, em mdio e longo prazo, como obesidade, hipertenso arterial sistmica, entre outras, visto o alto teor de acar e sdio que apresentam em sua composio. Neste estudo, aproximadamente 35% das crianas avaliadas consumiram refrigerantes e sucos artificiais em quatro ou mais dias na semana. Este resultado vai ao encontro do observado na Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PENSE) do ano de 2009, a qual mostrou que 37,2% dos escolares consumiram refrigerantes em cinco dias ou mais durante a semana (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2009). Dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF, 2002-2003) apontaram um aumento considervel no consumo de refrigerantes (400%) desde a dcada de 1970, o que poderia justificar a elevada prevalncia de consumo observada no presente estudo (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). A comparao entre estes dados, entretanto, deve ser feita com cautela, pois os dois estudos avaliaram faixas etrias diferentes. Com relao ao consumo dirio de refrigerantes, um estudo recente, que avaliou hbitos alimentares de crianas do Primeiro Ano de uma escola da regio sudoeste de Belo Horizonte, mostrou que 39,7% ingeriam refrigerantes diariamente (CARVALHO; OLIVEIRA; SANTOS, 2010). Este resultado foi superior ao observado no presente estudo, cuja prevalncia de consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais ficou em torno de 20%. Segundo HARNACK; STANG; STORY, (1999), o consumo de refrigerantes preferido em vez de bebidas mais nutritivas, como o leite e o suco de frutas. Alm disso, o preo acessvel dessas bebidas e o gosto agradvel tambm so fatores que contribuem para o seu consumo elevado (CARVALHO; OLIVEIRA; SANTOS, 2010). Neste estudo, a prevalncia de consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais foi maior entre as crianas residentes na zona urbana. Tal resultado pode ser justificado pela recente comercializao de grande variedade dessas bebidas, assim como pelo apelo das campanhas publicitrias (HAWKES, 2006; AVILAetal., 2006; TARDIDO; FALCO, 2006). Por outro lado, uma possvel explicao para o menor consumo observado nos domiclios rurais pode ser o menor acesso a pontos de venda desses produtos na zona rural. Alm da zona de residncia, a idade da criana foi outro fator que se mostrou associado ao consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais. Observou-se maior prevalncia de consumo dirio destas bebidas, conforme o aumento da idade. Resultados neste sentido foram apontados em um estudo realizado em Niteri, no ano de 2005, no qual indivduos com idades acima de 13 anos consumiam refrigerantes em maior proporo (20,6%) comparados queles com idades entre nove e 11 anos (12,4%) (NOGUEIRA; SICHIERI, 2009). Entretanto, a comparao dos resultados desse estudo com os do presente trabalho deve ser realizada com cautela, visto que as faixas etrias so diferentes. Duboisetal. (2007) acompanharam uma coorte de 2103 crianas, entre dois e cinco anos de idade, e verificaram que a proporo de crianas que consumiam refrigerantes uma vez na semana entre as refeies aumentava com a idade (42% aos 2,5 anos, 47% aos 3,5 anos e 48% aos 4,5 anos). Possivelmente, isto ocorra porque crianas com mais idade j apresentam autonomia para fazer suas escolhas alimentares. Outro fator importante a ser considerado a insero da criana na escola. Em muitos estabelecimentos de ensino, as crianas tm acesso compra de alimentos nas cantinas e, na maioria das vezes, os alimentos oferecidos para compra so ricos em gorduras e acares, e pobres em nutrientes.

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No presente estudo, no houve diferena no consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais entre meninos e meninas, semelhantemente ao observado por Riveira e Souza (2006) e Nogueiraetal. (2009). Alm disso, o consumo dirio destas bebidas no se mostrou associado ao excesso de peso. Ao contrrio do observado neste estudo, Lopes, Prado e Colombo (2010) e Nogueiraetal. (2009) consideram o consumo de refrigerante um fator de risco relevante para sobrepeso e obesidade. Estudo realizado em Massachusetts, em 1997, com 548 crianas de sexta e stima sries, verificou que o ndice de massa corporal (IMC) e a prevalncia de obesidade aumentaram para cada poro adicional de bebidas que continham acar refinado (BOYNTONetal., 2003). Giammatteietal. (2003), avaliando 385 adolescentes de 11 a 14 anos de idade, observaram que a mdia de IMC, gordura corporal e prevalncia de sobrepeso aumentaram nos adolescentes que consumiam refrigerante trs ou mais vezes na semana quando comparados aos que no consumiam. Estudo realizado em So Paulo, no ano de 2008, com crianas entre sete e dez anos de idade, tambm apontou relao direta entre o estado nutricional e o consumo de refrigerantes, sendo que 83,2% das crianas que tomavam refrigerante todos os finais de semana apresentavam sobrepeso e 76,6%, obesidade (LOPES; PRADO; COLOMBO, 2010). O grau de escolaridade dos pais relevante na escolha dos alimentos. Entretanto, no presente estudo, a escolaridade materna no se mostrou associada com o consumo dirio de refrigerantes e sucos artificiais. Diversamente ao observado neste estudo, Lima, Arrais e Pedrosa (2004) mostraram que mes com melhor nvel de instruo, geralmente, apresentam conhecimentos adequados sobre nutrio e passam a alimentar melhor seus filhos, optando por alimentos mais saudveis.

CONCLUSO
Conclui-se que a prevalncia de consumo de refrigerantes e sucos artificiais entre as crianas menores de cinco anos includas na PNDS 2006 foi elevada e que este consumo est diretamente relacionado com o aumento de idade da criana. Alm disso, crianas que residem em zona urbana esto consumindo mais refrigerantes e sucos artificiais em comparao s crianas da zona rural. A anlise dos resultados sugere a importncia de esforos para a reduo do consumo de refrigerantes e sucos artificiais, pois o consumo destas bebidas resulta no aumento da ingesto calrica a partir de alimentos de baixo valor nutricional. So necessrias aes conjuntas que envolvam a famlia, a escola, a comunidade e a indstria alimentcia, para promover hbitos de vida saudveis, assim como as autoridades pblicas precisam continuar enfatizando a promoo de alimentao saudvel e a preveno da obesidade, garantindo, assim, melhor qualidade de vida.
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Recebido para publicao em 01/02/12. Aprovado em 04/09/12.

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Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.014

A medida do msculo adutor do polegar est associada com indicadores antropomtricos de avaliao de massa magra e de massa gorda em pacientes hospitalizados Adductor pollicis muscle measure is associated with anthropometric indicator of muscle mass and fat mass of hospitalized patients
ABSTRACT FRANCIANE ESTEVAM COBRO1; MARIA CAMILA BUARRAJ GOMES2; ADRIANA PASSOS SILVA3; JLIA LAURA DELBUE BERNARDI4; KTIA CRISTINA PORTERO McLELLAN5 1 Nutricionista, Residente do Programa de Residncia em Nutrio Hospitalar do HMCP, PUC Campinas. 2 Nutricionista, Preceptora do Programa de Residncia em Nutrio Hospitalar do HMCP, PUC Campinas. 3 Nutricionista, Preceptora do Programa de Residncia em Nutrio Hospitalar do HMCP, PUC Campinas. 4 Professora Doutora da Faculdade de Nutrio da PUC Campinas. Coordenadora do Programa de Residncia em Nutrio Hospitalar do HMCP. 5 Professora Assistente Doutora do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina, UNESP. Endereo para correspondncia: Franciane Estevam Cobro. Pontifcia Universidade Catlica de Campinas PUC Campinas. Hospital e Maternidade Celso Pierro HMCP. Servio de Nutrio e Diettica. Av. John Boyd Dunlop, s/n, Jardim Ipaussurama. CEP 13060-904. Campinas - SPBrasil. E-mail: francobero@yahoo.com.br Departamento de realizao do trabalho: Servio de Nutrio e Diettica do HMCP, PUC Campinas.

COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; McLELLAN, K. C. P. Adductor pollicis muscle measurement is associated with anthropometric indicator of muscle mass and fat mass of hospitalized patients. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 174-182, ago. 2012. Nutritional assessment is essential to diagnose and correct nutritional status, thus reducing hospital costs and mortality due to malnutrition. A new technique to evaluate the muscular compartment is the assessment of the adductor pollicis muscle thickness. It is a simpler alternative compared to the anthropometric parameters presently used. The objective of this research was to verify the association of the adductor policis muscle thickness with the anthropometric and subjective parameters of hospitalized patients, and subsequently, identify a cutoff point to be used as indicator of nutritional status. One hundred twelve patients hospitalized in the Medical and Surgical Clinic of a University Hospital in the countryside of the State of Sao Paulo were evaluated. The patients were submitted to nutritional assessment using the following parameters: subjective global assessment, classic anthropometry, and measurement of the adductor pollicis muscle thickness. The sample consisted mostly of patients with cardiovascular diseases (30.4%). The nutritional status of patients was characterized according to body mass index on prevalence of overweight and obesity (53.6%) and subjective global assessment of patients classified as nourished (72.3%). The mean thickness of the adductor pollicis muscle was 12.45.1mm. The adductor policis muscle thickness was weakly associated with anthropometric and subjective measures and failed to identify the cutoff point as an indicator of nutritional status, since the majority of the patients assessed presented overweigh and obesity. Keywords: Anthropometry. Nutrition assessment. Patient care. Nutritional status.

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COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Msculo adutor do polegar associado a indicadores antropomtricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p.174-182, ago. 2012.

RESUMEN

RESUMO

La evaluacin nutricional es fundamental para diagnosticar y corregir el estado nutricional, reduciendo as los costos hospitalarios y la mortalidad, derivados de la desnutricin. Una nueva tcnica para evaluar el compartimiento muscular consiste en evaluar la espesura del msculo aductor del pulgar (EMAP), que resulta una alternativa tan o ms simple que los parmetros antropomtricos utilizados actualmente. El objetivo de este estudio fue investigar la asociacin de la espesura del msculo aductor del pulgar con parmetros antropomtricos y subjetivos de pacientes hospitalizados, y la posterior identificacin de un punto de corte a ser usado como indicador del estado nutricional. Se evaluaron 112 pacientes hospitalizados en la Clnica Mdica y Clnica Quirrgica de un Hospital Universitario del interior paulista. Los pacientes fueron sometidos a evaluacin nutricional, utilizndose la medida de espesura del msculo aductor del pulgar, la evaluacin subjetiva global y la antropometra clsica. La muestra estaba compuesta en su mayora por pacientes con enfermedades cardiovasculares (30,4%). El estado nutricional de los pacientes se caracteriz, de acuerdo con el ndice de masa corporal, por la prevalencia de sobrepeso y obesidad (53,6%) y, de acuerdo con la evaluacin subjetiva global, por pacientes clasificados como bien nutridos (72,3%). El promedio de espesura del msculo aductor del pulgar para la muestra total fue de 12,45,1mm. El EMAP present asociacin dbil con los indicadores antropomtricos y subjetivos, aunque no fue posible determinar un punto de corte del EMAP para su uso como indicador de estado nutricional, como consecuencia de la gran proporcin de sobrepeso y obesidad en la poblacin estudiada. Palabras clave: Antropometra. Evaluacin nutricional. Atencin al paciente. Estado nutricional.

A avaliao nutricional fundamental para se diagnosticar e corrigir o quadro nutricional, reduzindo-se assim os custos hospitalares e a mortalidade decorrentes da desnutrio. Uma nova tcnica para avaliar o compartimento muscular a avaliao da espessura do msculo adutor do polegar que surge como uma alternativa to ou mais simples frente aos parmetros antropomtricos j utilizados. O objetivo do trabalho foi verificar a associao da espessura do msculo adutor do polegar com parmetros antropomtricos e subjetivos de pacientes hospitalizados e, posteriormente, identificar um ponto de corte a ser utilizado como indicador do estado nutricional. Foram avaliados 112 pacientes internados nas enfermarias de Clnica Mdica e Clnica Cirrgica de um Hospital Universitrio do interior paulista. Os pacientes foram submetidos avaliao nutricional, sendo utilizada a medida da espessura do msculo adutor do polegar, a avaliao subjetiva global e a antropometria clssica. A amostra foi constituda, na sua maioria, por pacientes com doenas cardiovasculares (30,4%). O estado nutricional dos pacientes caracterizou-se, segundo o ndice de massa corporal, por prevalncia de sobrepeso e obesidade (53,6%) e, segundo a avaliao subjetiva global, de pacientes classificados como bem nutridos (72,3%). A mdia da espessura do msculo adutor do polegar para o total da amostra foi de 12,45,1mm. A EMAP apresentou fraca associao com os indicadores antropomtricos e subjetivos, no sendo possvel determinar um ponto de corte do EMAP para a classificao do estado nutricional, tendo em vista a grande proporo de sobrepeso e obesidade na populao estudada. Palavras-chave: Antropometria. Avaliao nutricional. Assistncia ao paciente. Estado nutricional.

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COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Msculo adutor do polegar associado a indicadores antropomtricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p.174-182, ago. 2012.

INTRODUO
A desnutrio e a perda ponderal contribuem para um pior prognstico no paciente hospitalizado por aumentar o tempo de hospitalizao, os ndices de morbidade e mortalidade, a incidncia de infeces, o nmero de complicaes como pneumonia, sepse, lceras de presso, as complicaes ps-operatrias, os custos hospitalares e por reduzir a qualidade de vida (CORREIA; WAITZBERG, 2003; CHIMAetal., 1997; NORMANetal., 2008). No Brasil, os casos de desnutrio entre os pacientes hospitalizados apresentam prevalncia de 48,1% e os de desnutrio grave foram de 12,5% (WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001) e, em estudo latino-americano, 50,2% dos pacientes apresentavam algum grau de desnutrio (CORREIA; CAMPOS, 2003). Devido frequncia da desnutrio no ambiente hospitalar, a avaliao nutricional torna-se fundamental para se diagnosticar e corrigir o quadro nutricional, reduzindo-se assim os custos hospitalares e a mortalidade (ANDRADE; LAMEU; LUIZ, 2005). Existem vrios mtodos para avaliar a composio corporal, desde as medidas das reservas proteicas e gordurosas por meio da antropometria tradicional at a utilizao de equipamentos mais sofisticados; entretanto, todos apresentam limitaes importantes. As tcnicas mais acuradas para avaliao do estado nutricional so mais caras, menos disponveis, inadequadas para anlises repetidas e menos praticveis em pacientes crticos (ANDRADE; LAMEU, 2007). Apesar da importncia da avaliao muscular na caracterizao do estado nutricional, ainda permanecem limitados os mtodos para sua aferio direta (WAITZBERG; TERRA, 2006). Uma nova tcnica para avaliar o compartimento muscular a avaliao da espessura do msculo adutor do polegar (EMAP), que surge como uma alternativa to ou mais simples frente aos parmetros antropomtricos j utilizados, objetiva, de baixo custo e pouco invasiva. Alm disso, outra vantagem do mtodo que, como o msculo adutor do polegar plano e situado entre duas estruturas sseas, possui referncia anatmica bem definida, e a avaliao do seu tamanho direta, no necessitando a aplicao de nenhuma equao para estimar seu tamanho real, como o caso da circunferncia muscular do brao (BRAGAGNOLOetal., 2009; LAMEUetal., 2004). Contudo, diversos fatores no nutricionais podem influenciar esta medida funcional, entre os quais, a posio do indivduo durante a aferio e sua mo de dominncia, alm do instrumento utilizado. Porm o maior obstculo ampla adoo da EMAP como um instrumento de avaliao nutricional consiste no fato de que no h uma definio a respeito de um ponto de corte a partir do qual um indivduo poderia ser classificado como desnutrido (SCHLUSSEL; ANJOS; KAC, 2008). Alguns autores tm padronizado medidas da EMAP para indivduos saudveis (LAMEUetal., 2004; BUDZIARECK; DUARTE; SILVA, 2008; GONZALEZ; DUARTE; BUDZIARECK, 2010). Na literatura, encontramos tambm trabalhos com o uso da EMAP como possvel parmetro antropomtrico para pacientes hospitalizados (ANDRADE; LAMEU, 2007), pacientes com cardiopatias (ANDRADE; LAMEU; LUIZ, 2005), pacientes cirrgicos (BRAGAGNOLOetal., 2009), pacientes crticos (BRAGAGNOLOetal., 2009), e pacientes com cncer (FREITASetal., 2010). O objetivo deste trabalho foi verificar a associao da espessura da musculatura adutora do polegar (EMAP) com parmetros antropomtricos como o ndice de massa corporal (IMC), Circunferncia do brao (CB), Circunferncia muscular do brao (CMB) e com parmetros subjetivos como a avaliao subjetiva global, de pacientes hospitalizados, identificando um ponto de corte a ser utilizado como indicador do estado nutricional.

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COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Msculo adutor do polegar associado a indicadores antropomtricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p.174-182, ago. 2012.

MATERIAL E MTODOS
Foram avaliados 112 indivduos maiores de 20 anos, de ambos os sexos, internados nas enfermarias de Clnica Mdica e Clnica Cirrgica de um Hospital Universitrio do interior paulista. Os pacientes foram submetidos avaliao nutricional nas primeiras 48 horas de internao, por meio dos seguintes parmetros: Avaliao Subjetiva Global (ASG); antropometria clssica; e medida da EMAP. Foram excludos do estudo indivduos menores de 20 anos, com presena de edemas, impossibilidade de aferio de todos os indicadores antropomtricos e que no concordaram em participar da pesquisa, negando-se a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a aplicao da ASG, foi utilizado o questionrio sistematizado por Detskyetal. (1987), e adaptado, conforme descrito por Waitzberg e Ferrini (1995). Por meio da ASG, os pacientes foram classificados em bem nutrido (<17 pontos), desnutrido moderado (1722 pontos) e desnutrido grave (>22 pontos). A antropometria clssica constou de medidas de peso atual em quilos (PA), peso habitual em quilos (PH), estatura em metros, ndice de massa corporal (peso em kg/estatura em m2-IMC), percentual de perda de peso (%PP), circunferncia do brao em centmetros (CB), circunferncia muscular do brao em milmetros (CMB), prega cutnea triciptal em milmetros (PCT) e circunferncia da panturrilha em centmetros (CP). O peso atual foi obtido utilizando-se balana porttil da marca Marte com capacidade mxima de 199,95kg. O peso habitual foi obtido por meio de informaes fornecidas pelo paciente. Para a estatura, foi utilizada fita mtrica inextensvel. Para a medida da CB, foi utilizada fita mtrica e, para as pregas cutneas, foi utilizado adipmetro Lange Skinfold Caliper, marca TBW, com escala de 0-60mm e preciso de 1,0mm. Estas medidas foram realizadas de acordo com os mtodos classicamente descritos. O diagnstico nutricional pelo IMC foi definido segundo a Organizao Mundial da SadeOMS (1995) como: Baixo peso IMC<18,5; Adequado IMC de 18,5 a 24,9; Sobrepeso IMC de 25 a 29,9; Obeso grau IIMC de 30 a 34,9; Obeso IIIMC de 35 a 39,9; e Obeso IIIIMC>40. A medida da EMAP (mm) foi realizada por avaliador devidamente treinado, com o indivduo sentado, mo dominante repousando sobre o joelho homolateral, cotovelo em ngulo de aproximadamente noventa graus sobre o membro inferior; foi utilizado o adipmetro de Lange, exercendo uma presso contnua de 10g/mm2 para pinar o msculo adutor no vrtice de um ngulo imaginrio formado pela extenso do polegar e o dedo indicador. A mdia de trs aferies foi considerada como a medida da EMAP (LAMEUetal., 2004). As informaes adicionais sobre o diagnstico clnico, tempo de internao hospitalar e a evoluo clnica do paciente (alta ou bito) foram coletadas do pronturio mdico. Foi utilizado o software estatstico SAS. A normalidade da distribuio dos dados da EMAP foi avaliada segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov e, aps a verificao da ausncia de normalidade, foram aplicados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para comparar os valores da EMAP segundo variveis categricas e o coeficiente de correlao de Spearman para avaliar a relao com variveis contnuas. O nvel de significncia adotado foi o nvel 5% (p<0,05). O trabalho foi avaliado pelo Comit de tica e Pesquisa da PUC-Campinas e aprovado com o nmero de protocolo 681/10 em parecer de 14/9/2010.

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COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Msculo adutor do polegar associado a indicadores antropomtricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p.174-182, ago. 2012.

RESULTADOS
Participaram do estudo 112 pacientes adultos e idosos, hospitalizados, entre os quais, 40,2% (n=45) pertenciam ao sexo feminino e 59,8% (n=67) ao sexo masculino. A mdia de idade dos pacientes foi de 5317 anos. As variveis de caracterizao da populao estudada esto apresentadas na Tabela1. A mdia da EMAP para o total da amostra foi de 12,45,1mm. Em relao ao diagnstico de internao hospitalar, a amostra foi constituda na sua maioria por pacientes com doenas cardiovasculares (30,4%), seguidos por neoplasias (17%) ortopedia (8,9%) e doenas neurolgicas (8%). Na Tabela2, esto apresentados os valores mdios da EMAP de acordo com a classificao do estado nutricional segundo o IMC e a ASG. Observou-se maior prevalncia segundo o IMC de sobrepeso e obesidade (53,6%), e segundo a ASG, os pacientes foram classificados como bem nutridos (72,3%). Ressalta-se, entretanto, que 56,2% (n=63) dos pacientes apresentaram algum percentual de perda de peso, sendo que, destes pacientes, 13,4% (n=15) apresentaram um percentual de perda de peso superior a 10%. Identificou-se que 29,5% (n=33) dos pacientes apresentaram alguma alterao na ingesto diettica, sendo a mudana para dieta hipocalrica a mais prevalente (76%). Foi identificada tambm a presena de sintomas gastrointestinais persistentes, com 18,8% (n=21) dos pacientes apresentando nuseas; 10,7% (n=12) com presena de disfagia e/ou odinofagia; 9,8% (n=11) com episdios de vmitos; e 9,8% (n=11) com diarreia. Em relao evoluo dos pacientes, a mdia do tempo de internao foi 89 dias. Sobre a capacidade funcional fsica, 2,7% dos pacientes encontravam-se acamados e 37,5% com a capacidade abaixo do normal, necessitando de ajuda para as atividades dirias.

Tabela1Caracterizao da populao estudada


n Idade (anos) Tempo de internao (dias) Peso atual (kg) Peso habitual (kg) Peso ideal (kg) Estatura (m) ndice de massa corporal (kg/m2) % Perda de peso Prega Cutnea Tricipital (mm) Circunferncia do brao (cm) Circunferncia muscular do brao (mm) Circunferncia da panturrilha (cm) EMAP 112 112 112 112 112 112 112 63 112 112 112 112 112 Mdia 53 8 70.2 72 64.2 1.65 25.4 7.1 18.3 29.2 233.9 33 12.4 Desvio padro 17 9 14.7 15 8.5 0.18 4.8 5.5 9.3 4.3 43.0 6 5.1 Mediana 58 5 70.0 72 64.0 1.66 25.3 6.0 18.0 29.3 235.1 34 12.0 Mnimo 18 2 42.7 40 45.6 1.45 15.4 0.0 3.0 18.0 164.0 14 4.0 Mximo 86 81 134.0 130 86.0 1.91 44.8 23.8 45.0 40.5 370.0 49 28.0

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Os valores encontrados para a EMAP entre pacientes considerados nutridos pela ASG no apresentaram diferena significativa dos valores encontrados nos pacientes desnutridos moderados e graves (p=0,933), tambm no foi encontrada diferena significativa quando os pacientes foram classificados quanto ao estresse do diagnstico (baixo, moderado e alto) p=0,925. As medidas antropomtricas avaliadas apresentaram correlao significativa, porm fraca, com a medida da EMAP (Tabela3).

DISCUSSO A medida da EMAP apresentou fraca associao com as medidas antropomtricas, no sendo possvel identificar um ponto de corte para a classificao do estado nutricional da populao avaliada, tendo em vista que grande parte da populao estudada foi predominantemente de pacientes com sobrepeso e obesidade e que os indicadores antropomtricos analisados tm relao direta ou indireta com a distribuio de gordura corporal, sendo todos eles proporcionais elevao da adiposidade.

Tabela2Valores mdios da EMAP de acordo com a classificao do estado nutricional (IMC e ASG) dos pacientes estudados
Classificao IMC Baixo peso Eutrofia Sobrepeso/obesidade ASG Bem nutrido Levemente/moderadamente desnutrido Desnutrido grave 81 28 3 72,3 25 2,7 12,445,19 12,784,99 102,64 6 37 60 5,3 41,1 53,6 12,624,65 12,55,13 12,445,14 N (%) Mdia/desvio padro EMAP

Tabela3 Coeficientes de correlao de Sperman para correlaes da EMAP com as medidas antropomtricas
Peso atual (kg) Peso habitual (kg) Peso ideal (kg) Estatura (m) ndice de massa corporal (kg/m2) Prega Cutnea Tricipital (mm) Circunferncia do brao (cm) Circunferncia muscular do brao (mm) Circunferncia da panturrilha (cm) r 0.24 0.26 0.20 0.15 0.20 0.24 0.22 0.04 0.26 valor p 0.0104 0.0054 0.0369 0.1119 0.0335 0.0104 0.0210 0.6951 0.0069

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COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Msculo adutor do polegar associado a indicadores antropomtricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p.174-182, ago. 2012.

O valor mdio da EMAP (12,4mm) foi semelhante aos valores da EMAP encontrados em outros estudos sobre esta medida em pacientes hospitalizados (ANDRADE; LAMEU, 2007; BRAGAGNOLOetal., 2009; FREITASetal., 2010; ANDRADE; LAMEU; LUIZ, 2005; CAPOROSSIetal., 2010), que so menores quando comparados ao encontrado por Gonzales, Duarte e Budziareck (2010) em indivduos saudveis, uma vez que a doena, a desnutrio e a diminuio da atividade laboral levam depleo muscular (HUMPHREYSetal., 2002). No foi possvel identificar um ponto de corte da EMAP a ser utilizado como indicador do estado nutricional. A EMAP no apresentou boa sensibilidade e especificidade com os valores da CB nem com a classificao da ASG dos pacientes hospitalizados. Diferente dos resultados deste estudo, Bragagnoloetal. (2009) encontraram boa sensibilidade e especificidade quando correlacionaram a EMAP de pacientes cirrgicos com a ASG (rea sob a curva 0,93), demonstrando que quanto maior a classificao da ASG menor o valor da EMAP. Em outro estudo realizado por Caporossietal. (2010) com pacientes crticos, tambm foi demonstrada correlao positiva para EMAP e ASG para o diagnstico de desnutrio. No entanto, a populao estudada por Bragagnoloetal. (2009), Caporossietal. (2010) foi predominantemente composta por pacientes com risco nutricional e desnutrio grave, diferente da populao do presente estudo que se constitui, em sua maioria, de pacientes com sobrepeso e obesidade. Quanto classificao do estado nutricional foi encontrado um percentual significativo de pacientes desnutridos moderados e graves pela ASG (27,7%), mas a maioria da populao estudada foi classificada como eutrfica (ASG-A). Ao contrrio dos resultados encontrados em outros estudos com a EMAP (ANDRADE; LAMEU, 2007; BRAGAGNOLOetal., 2009; CAPOROSSIetal., 2010), em que a amostra foi constituda em sua maioria por pacientes cirrgicos, oncolgicos e crticos, sendo que estes pacientes apresentam maior risco para desnutrio (WAITZBERG; PLOPPER; TERRA, 1997; WILSON, 2000; CARTWRIGHT, 2004). No presente estudo, a prevalncia foi de pacientes com doenas cardiovasculares; entre os fatores de risco considerados de maior importncia para esta enfermidade, destaca-se a obesidade (KANNEL, 1983). A anlise do IMC mostra que 53,57% dos pacientes encontravam-se acima do peso, reforando a relao entre dieta inadequada, obesidade e doenas cardiovasculares. McLellanetal. (2010) investigaram o estado nutricional e a composio corporal de pacientes hospitalizados e identificaram elevada prevalncia de obesidade (47,8%) e adiposidade central (76,4%) entre os pacientes avaliados, independente do gnero, da idade, e do motivo de internao, tornando evidente o reflexo da transio nutricional na populao hospitalizada. Entretanto, mais que 50% da amostra apresentou algum percentual de perda de peso e 22,3% alteraram o consumo alimentar para dieta hipocalrica devido diminuio do apetite, demonstrando que, apesar da classificao nutricional encontrada neste estudo, deve-se sempre atentar para o risco de desnutrio de pacientes hospitalizados. As doenas crnicas provocam reduo das atividades dirias (GUCCIONEetal., 1994) e demandam internaes frequentes (ALBANESIFILHO, 2004), sendo que esses fatores interferem na troficidade muscular e, consequentemente, no valor da EMAP. Identificou-se, neste estudo, que uma parte importante da amostra apresentava capacidade funcional fsica abaixo do normal; provavelmente a inatividade agrava a reduo da EMAP independentemente do catabolismo e da doena bsica do paciente (ANDRADE; LAMEU, 2007). Deve ser ressaltado tambm que a medio da EMAP no fcil, podendo acontecer erros se o adipmetro no aplicado exatamente no ponto anatmico correto (GONZALES; DUARTE;

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COBRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Msculo adutor do polegar associado a indicadores antropomtricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p.174-182, ago. 2012.

BUDZIARECK, 2010). Quando feito em um lugar errado, a medida obtida ser de prega cutnea prximo ao msculo e no da EMAP, isso poderia ser uma justificativa para os valores mais baixos na populao com sobrepeso e obesa. Novos estudos devem ser realizados para mostrar a eficincia deste parmetro como nova ferramenta de avaliao nutricional e sua real utilidade na prtica clnica.

CONCLUSO
A EMAP apresentou fraca associao com os indicadores antropomtricos, no sendo possvel determinar um ponto de corte da EMAP para a classificao do estado nutricional. Nesta populao de pacientes hospitalizados, pouco explica a relao da medida da EMAP com as variveis antropomtricas e no separa o nutrido do desnutrido moderado ou grave. A sua utilizao ou importncia vai depender de novos estudos com desfechos clnicos importantes como mortalidade.
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Recebido para publicao em 08/03/12. Aprovado em 07/08/12.

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Artigo Original/Original Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.015

Formao do nutricionista atuante no Programa Nacional de Alimentao Escolar* Dietitians training in the National School Feeding Program

ABSTRACT

SANTANA, T. C. M.; RUIZ-MORENO, L. Dietitians training in the National School Feeding Program. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 183-198, ago. 2012. The purpose of this research was to investigate the educational demands of dietitians engaged in the National School Feeding Program (NSFP) and to characterize the profile, career trajectory and improvement demands of these professionals, as well as the daily facilities and difficulties of the program. Data collection was carried out through a semi-structured questionnaire. Descriptive statistics and analysis of open questions were performed. The research comprised 246 dietitians-98.4% of whom were female. Most participants (76.3%) concluded the course 10 years ago, that is, subsequent to the National Curriculum Guidelines (NCG). Contents related to NSFP were part of the undergraduate program of these dietitians, but insufficient for most of them. Thus, 31% of the nutritionists surveyed underwent further training courses to work in the NSFP. The most cited characteristics required to engage the program were technical knowledge, creativity, teamwork and dynamism. The facilities to work in the program were related to administrative aspects, while the difficulties included technical aspects. Training demands included the elaboration of nutritionally adequate menus and costs, greater participation in the nutrition educational processes, bidding, and improvement for all the professionals involved in school feeding, promoting exchanges of experiences, professional value, and raising managers awareness regarding the importance of the Program. The divergence of content and pedagogical models during training may limit the expansion of the professional integration desired for dietitians, requiring curricular re-equalization concerning the current policies. Keywords: Dietitian. School feeding. Professional training.

THAIS CRISTINA MANTOVANI SANTANA1; LIDIA RUIZ-MORENO2 1 Especialista em sade, Nutricionista, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. 2 Professora Adjunta da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Endereo para correspondncia: Lidia Ruiz-Moreno. Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Rua Sena Madureira, 1500, 5 andar. CEP 04021-001. So Paulo - SP Brasil. E-mail: lidia.ruiz@unifesp.br. Departamento de realizao do trabalho: Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Sade Cedess, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Agradecimentos: Coordenao Geral do Programa de Alimentao Escolar pelas informaes disponibilizadas. *Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Ensino em Cincias da Sade, com o ttulo: Formao do nutricionista atuante no programa nacional de alimentao escolarPNAE. Defendida na Universidade Federal de So Paulo, como requisito para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias da Sade no ano de 2011.

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RESUMEN

RESUMO

Este trabajo tuvo por objetivos investigar las demandas de formacin profesional del nutricionista que acta en el Programa de Alimentacin Escolar (PAE), caracterizar su perfil profesional, su trayectoria y las facilidades y dificultades del Programa. La recoleccin de datos se realiz por medio de cuestionario semi-estructurado. Se realiz tratamiento estadstico descriptivo de los datos y anlisis de las preguntas abiertas. La investigacin cont con la participacin de 246 nutricionistas, siendo 98,4% de sexo femenino. La mayora (76,3%) haba terminado su carrera haca 10 aos, es decir, posteriormente a las Directrices Curriculares Nacionales (DCN). Para la mayora de los nutricionistas, los contenidos relacionados al PAE constaron en el currculo de grado de forma insuficiente. Por lo tanto, 31% tuvieron que realizar cursos especficos en esa rea. Las caractersticas ms citadas como necesarias para actuacin en el programa fueron: conocimiento tcnico, creatividad, trabajo en equipo y dinamismo. Las facilidades de los nutricionistas para actuar en el Programa se refirieron a aspectos administrativos, mientras que las dificultades incluyeron aspectos tcnicos. Las demandas de formacin contemplaron la elaboracin de mens adecuados tanto nutricionalmente como en costo, una mayor participacin en los procesos de educacin nutricional y licitatorios, y la capacitacin de todos los profesionales involucrados en el proceso de alimentacin escolar, promoviendo intercambio de experiencias, valorizacin del nutricionista y sensibilizacin de los gestores con relacin a la importancia del Programa. La brecha entre los contenidos y los modelos pedaggicos durante la formacin puede limitar la ampliacin de la insercin profesional deseada por el nutricionista requiriendo readecuaciones curriculares en funcin de las actuales polticas. Palabras clave: Nutricionista. Alimentacin escolar. Formacin.

Este trabalho objetivou investigar as demandas de formao do nutricionista atuante no Programa de Alimentao Escolar (PNAE), caracterizar seu perfil profissional, trajetria de formao, demandas de aprimoramento e facilidades e dificuldades do cotidiano do Programa. Realizou-se a coleta de dados por meio de questionrio semiestruturado. Utilizou-se tratamento estatstico descritivo dos dados e anlise das questes abertas. A pesquisa contou com a participao de 246 nutricionistas, sendo 98,4% do sexo feminino. A maioria (76,3%) concluiu o curso h 10 anos, ou seja, posteriormente s Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN). Contedos referentes ao PNAE fizeram parte da graduao dos nutricionistas, porm, de forma insuficiente para a maioria deles. Com isso, 31% deles realizaram cursos de aperfeioamento para atuar no PNAE. As caractersticas necessrias, mais citadas, para atuao no programa foram: conhecimento tcnico, criatividade, trabalho em equipe e dinamicidade. As facilidades dos nutricionistas para atuar no Programa referiam-se a aspectos administrativos, enquanto as dificuldades incluam aspectos tcnicos. As demandas de formao abrangeram a elaborao de cardpios adequados nutricionalmente e ao custo, maior participao nos processos de educao nutricional, licitatrios e em aprimoramentos com todos os profissionais envolvidos no processo da alimentao escolar, promovendo trocas de experincias, valorizao do nutricionista e sensibilizao dos gestores para a importncia do Programa. O descompasso dos contedos e modelos pedaggicos durante a formao pode limitar a ampliao da insero profissional almejada para o nutricionista, requerendo readequaes curriculares em funo das atuais polticas. Palavras-chave: Nutricionista. Alimentao escolar. Formao profissional.

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INTRODUO
O Conselho Nacional de EducaoCNE homologou, em 2001, a Resoluo n 5, que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduao em Nutrio. Nelas, a orientao contemplar atividades tericas e prticas desde o incio do curso, permeando toda a formao do Nutricionista, de forma integrada e interdisciplinar; definir estratgias pedaggicas que articulem o saber, o saber fazer e o saber conviver; estimular as dinmicas de trabalho em grupos, favorecer a discusso coletiva e as relaes interpessoais; valorizar as dimenses ticas e humansticas e desenvolver no aluno atitudes e valores orientados para a cidadania e para a solidariedade (BRASIL, 2001). Entretanto, na maioria das vezes, os currculos dos cursos se encontram distantes do preconizado pelas DCN. Como observado por Motta, Oliveira e Boog (2003), o nutricionista compreende a sade de forma estanque e no numa abordagem complexa e multidimensional. Alguns autores destacam a necessidade de maior articulao entre teoria e prtica (FRANCO; BOOG, 2007) e nfase no desenvolvimento do papel educador dos nutricionistas (RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005). Costa (1999), ao revisitar os estudos e eventos sobre a formao do nutricionista no Brasil, constatou que mecanismos concretos para a articulao dos conhecimentos biolgicos e sociais so limitados pela deficincia de uma anlise crtica da formao e da prtica profissional. Ainda assim, o campo de atuao do nutricionista tem se ampliado consideravelmente nos ltimos anos. Este profissional conquistou espaos e, cada vez mais, est se inserindo em setores e servios diferenciados que abrangem a esfera pblica e privada (GAMBARDELLA; FERREIRA; FRUTUOSO, 2000; MELLOetal., 2012). O PNAE constitui um desses espaos de atuao do nutricionista. Implantado em 1955, garante a alimentao escolar dos alunos de toda a educao bsica, matriculados em escolas pblicas e filantrpicas. Seu objetivo atender s necessidades nutricionais dos alunos durante sua permanncia em sala de aula, contribuindo para o crescimento, o desenvolvimento, a aprendizagem e o rendimento escolar dos estudantes, bem como promover a formao de hbitos alimentares saudveis (FUNDO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAO, 2009). A Lei n 8.913/1994 estabeleceu a necessidade de atuao do nutricionista junto ao PNAE e, desde ento, as normativas seguintes mantiveram a responsabilidade do profissional, no apenas na elaborao dos cardpios, mas tambm nas atividades educativas de promoo de sade e de educao alimentar (BRASIL, 2004). O Programa tem sido objeto de reestruturao, sobretudo desde 2004, com uma viso intersetorial no campo da alimentao e nutrio, voltada para a educao (BRASIL, 2007). No PNAE, o papel do nutricionista merece destaque, uma vez que:
Art. 14 [...] 1 Compete ao nutricionista responsvel-tcnico pelo Programa, e aos demais nutricionistas lotados no setor de alimentao escolar, coordenar o diagnstico e o monitoramento do estado nutricional dos estudantes, planejar o cardpio da alimentao escolar de acordo com a cultura alimentar, o perfil epidemiolgico da populao atendida e a vocao agrcola da regio, acompanhando desde a aquisio dos gneros alimentcios at a produo e distribuio da alimentao, bem como propor e realizar aes de educao alimentar e nutricional nas escolas [...] (BRASIL, 2009, p. 7).

O Programa possui importante perspectiva pedaggica, j que, alm de fornecer uma parte dos nutrientes que o escolar necessita diariamente, tambm estimula a integrao de temas relativos

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nutrio ao currculo escolar e estimula atividades educativas em nutrio, com vistas a promover a sade e a construo de novos conhecimentos, por meio da discusso de temas relativos alimentao e nutrio (COSTA; RIBEIRO; RIBEIRO, 2001). Entretanto, para que esse processo se concretize, o nutricionista deve ter participao ativa no processo educativo, interagindo com a equipe escolar, propondo atividades com o objetivo de esclarecer a importncia do PNAE, discutindo sua funo na escola e contribuindo para o reconhecimento dos limites e das possibilidades que apresenta como instrumento educativo em nutrio. Considerando a importncia da atuao do nutricionista para atender os princpios e as diretrizes do Programa, os objetivos deste estudo so: investigar a formao do nutricionista atuante no PNAE, caracterizar seu perfil profissional, sua trajetria de formao e demandas de aprimoramento profissional, bem como identificar as facilidades e dificuldades encontradas por ele no cotidiano do Programa.

MATERIAL E MTODOS
Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo realizado no contexto do PNAE. A pesquisa considerou o universo dos nutricionistas inseridos no Programa, constante no cadastro de nutricionistas disponibilizado pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da EducaoFNDE, em 31 de agosto de 2009. O contato com os nutricionistas tornou-se possvel aps a autorizao concedida pela Coordenao Geral do PNAE/FNDE para o acesso e a utilizao de informaes como: nome, endereo eletrnico (e-mail) e municpio(s) em que o nutricionista atua. Foi enviada uma carta-convite explicativa, via e-mail, aos nutricionistas. Os interessados em participar eram orientados a acessar a home page, especialmente desenhada para o desenvolvimento da pesquisa. Ao acess-la, o nutricionista era convidado a preencher os dados de identificao, a confirmao da atuao no PNAE e a concordar com o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Feito isto, o questionrio online era disponibilizado para ser respondido. Para a coleta de dados sobre o perfil profissional, trajetria de formao e a atuao dos nutricionistas no PNAE, bem como suas demandas de formao, optou-se pela aplicao de um questionrio semiestruturado, por ser um instrumento adequado para uso populacional, que pode abordar diversos tpicos em uma nica aplicao (ANGUITA; LABRADOR; CAMPOS, 2003) e que permite a obteno de informaes acerca de conhecimentos, atitudes, crenas e comportamentos do pblico-alvo (BOYNTON; GREENHALGH, 2004). O questionrio apresentava, ainda, questes estruturadas segundo escala Likert. As assertivas deste instrumento foram extradas na ntegra das atribuies do nutricionista para atuar no PNAE, estabelecidas pela Resoluo/CD/FNDE n 38/2009 e Resoluo CFN n 465/2010 (BRASIL, 2009; CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2010). Para a tabulao dos dados, agruparam-se as respostas concordo e concordo totalmente, bem como discordo e discordo totalmente. A verso preliminar do questionrio foi inicialmente encaminhada a 10% dos nutricionistas cadastrados no PNAE/FNDE para pr-testagem. Esta etapa visou o aprimoramento do instrumento mediante as respostas fornecidas e sugestes de adequaes e de questes a serem includas e/ou excludas, conforme apontado por Viegas (1999).

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A anlise dos dados compreendeu tratamento estatstico descritivo dos dados do perfil profissional. As respostas das questes dissertativas foram agrupadas e sistematizadas de acordo com frequncia e contedo das respostas. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal de So PauloCEP/UNIFESP, Processo n CEP 1697/09.

RESULTADOS
Dos 2056 nutricionistas registrados no cadastro do FNDE, 1132 (55,05%) no tinham os dados corretos para ser contatados e 3,55% responderam espontaneamente, referindo no atuar no PNAE h algum tempo, de modo que restaram 1695. Deste total, 246 (23,85%) participaram da pesquisa. Dos participantes, 98,4% eram do sexo feminino e 1,6% do sexo masculino. A faixa etria predominante foi de at 30 anos (57,3%), como apresentado na Figura1. Nutricionistas de todos os Estados Federativos foram inclusos na pesquisa, porm os profissionais dos Estados do Amap, Cear, Roraima e Sergipe no responderam ao estudo. A participao maior foi de profissionais dos Estados da regio sul do Brasil (Figura2). Com relao formao acadmica no nvel de graduao, 63% dos nutricionistas eram egressos de instituies particulares e 37% de instituies pblicas. A Figura3 mostra o ano de concluso do curso de graduao dos nutricionistas participantes desta pesquisa, evidenciando que 76,1% concluram o curso nos ltimos 10 anos. Com relao formao de ps-graduao, 54,9% realizaram especializao, 1,6% mestrado, 0,8% doutorado, 26% no cursaram ps-graduao e 16,6% no informou. Dos 143 nutricionistas que informaram a rea na qual realizaram a ps-graduao, 42 nutricionistas (60%) relataram nutrio clnica; 14 (10%), alimentao institucional e tecnologia de alimentos; 16 (23%), sade coletiva, destes ltimos, 10 formaram-se em alimentao escolar, e 6 em outras reas. A abordagem de contedos referentes ao PNAE foi realizada na graduao de 66% dos respondentes, contudo 79% deles acreditam que o tratamento dos temas foi insuficiente para a efetiva atuao no programa. Assim, 31% dos nutricionistas realizaram cursos de aperfeioamento para atuar no PNAE. Os participantes foram indagados sobre a formao que receberam na graduao acerca das atribuies para atuar no PNAE, estabelecidas pela Resoluo CD/FNDE n 38/2009 e Resoluo

Figura1Faixa etria dos nutricionistas participantes da pesquisa. Os nmeros expressam a porcentagem.

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CFN n 465/2010 (BRASIL, 2009; CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2010). Na Tabela1, os dados mostram que os nutricionistas avaliaram satisfatoriamente o desenvolvimento dessas atribuies durante o processo de formao. As assertivas que receberam mais de 90% de concordncia foram: orientar e supervisionar o armazenamento, produo e distribuio de alimentos, zelando pela qualidade e conservao dos produtos, observadas sempre as boas prticas higinicas e sanitrias (99%); respeitar os hbitos alimentares e a cultura alimentar da localidade na elaborao de cardpios (97%); a elaborao de cardpios que promovam uma alimentao saudvel (96,1%); o atendimento diferenciado a crianas com doenas e/ou deficincias associadas nutrio (91,1%); e a interao com outros profissionais e/ou membros de conselhos no exerccio de suas atividades (91,1%). Entretanto, outras assertivas tiveram concordncia menor que 90%, como o respeito aos hbitos alimentares de comunidades indgenas e de reas remanescentes de quilombos (80,8%) e a elaborao de cardpios saudveis de baixo custo (75,4%). Tiveram menor grau de concordncia (<80%) as assertivas relacionadas com o planejamento e aplicao de testes de aceitabilidade (77,3%); a elaborao do Manual de Boas Prticas de Fabricao

Figura2Nutricionistas participantes da pesquisa por Estado Federativo.

Figura3Ano de concluso da graduao em nutrio dos participantes da pesquisa.

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Tabela 1Porcentagens das respostas dos nutricionistas sobre a formao para o desenvolvimento de suas atribuies no PNAE
Atribuies Elaborar cardpios que promovam uma alimentao saudvel. Elaborar cardpios de baixo custo que promovam alimentao saudvel. Respeitar os hbitos alimentares e a cultura alimentar da localidade, quando da elaborao de cardpios. Respeitar os hbitos alimentares e a cultura alimentar da localidade para comunidades indgenas e de reas remanescentes de quilombos. Orientar e supervisionar o armazenamento, a produo e distribuio de alimentos, zelando pela qualidade e conservao dos produtos, observadas sempre as boas prticas higinicas e sanitrias. Elaborar o Manual de Boas Prticas de Fabricao para o Servio de Alimentao. Desenvolver projetos de educao alimentar e nutricional para a comunidade escolar. Promover a conscincia ecolgica e ambiental em projetos de educao nutricional. Oferecer alimentao adequada a crianas com doenas e/ou deficincias associadas nutrio. Interagir com outros profissionais e/ou membros de conselhos no exerccio de suas atividades. Pautar-se na sustentabilidade e diversificao agrcola da regio ao elaborar os cardpios. Planejar e aplicar testes de aceitabilidade. Diagnosticar e monitorar o estado nutricional em diversas faixas etrias. Planejar e orientar a compra de alimentos em processos licitatrios. Pautar-se na sustentabilidade e diversificao agrcola da regio ao elaborar os cardpios. Concordam 96,10% 75,40% 97,00% No concordam e no discordam 2,50% 11,30% 1,50% Discordam 1,00% 12,80% 0,50% Sem informao 0,50% 0,50% 1,00%

80,80%

10,80%

6,40%

2,00%

99,00%

0,00%

0,50%

0,50%

79,80% 86,20% 72,40% 91,10%

9,90% 6,90% 14,80% 5,90%

9,90% 5,40% 11,80% 2,00%

0,50% 1,50% 1,00% 1,00%

91,10%

3,90%

3,40%

1,50%

85,70% 77,30% 89,20% 90,60% 85,70%

6,40% 14,30% 4,40% 3,00% 6,40%

7,40% 7,90% 5,90% 5,90% 7,40%

0,50% 0,50% 0,50% 0,50% 0,50%

CNE - Conselho Nacional de Educao; CFN - Conselho Federal de Nutricionistas; DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais; FNDE - Fundo Nacional de Desenvolvimento Escolar; MEC - Ministrio da Educao e Cultura; PNAE - Programa Nacional de Alimentao Escolar; TCLE-Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

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para o Servio de Alimentao (79,8%); e a promoo da conscincia ecolgica e ambiental em projetos de educao nutricional (72,4%). O tempo de atuao no PNAE de 66,5% dos nutricionistas participantes da pesquisa foi de at 5 anos; 25,1%, entre 5 e 10 anos; 7,4%, mais de 10 anos. A forma de ingresso mais frequente foi por meio de concurso pblico (64,9%); 23,8% entraram como contratados; 9,9%, como prestadores de servio; e 1,5%, na categoria de cargo comissionado. Quando indagados sobre as caractersticas necessrias para o nutricionista que atua no PNAE, responderam: ter conhecimento tcnico, criatividade, trabalhar em equipe, ser dinmico, amar o que faz, adaptabilidade, responsabilidade, persistncia e comprometimento (Figura4). As facilidades na atuao no PNAE mais citadas foram: colaborao dos gestores (20,7%); comprometimento da equipe de trabalho (20,7%); autonomia profissional (12,3%); contrapartida do municpio (10,6%); articulao com agricultores, conselho de alimentao escolarCAE e fornecedores (7,3%); respaldo tcnico dado pelas legislaes do FNDE/MEC (7,8%); formao do profissional para atuar no Programa (5,6%). Entre os participantes, 14% alegaram no encontrar nenhuma facilidade para desenvolver suas atividades no PNAE. As dificuldades de atuar no PNAE citadas foram: desenvolvimento de cardpios de baixo custo e adequados nutricionalmente (33%); falta de apoio/comprometimento dos gestores (15,4%); escassez de recursos humanos (15,4%), especialmente de nutricionistas (7,7%); resistncia da equipe de trabalho (11,3%); infraestrutura deficitria das escolas (10,7%); transporte (9,7%); carga horria insuficiente para a realizao das atividades (9%); falta de cursos e formao na rea (8,2%); contrapartida do municpio inexistente ou insuficiente (7,7%); burocracia (6,1%); processo licitatrio (6%); interferncia poltica do municpio (5,6%); treinamento de manipuladores de alimentos (5,6%); compra da agricultura familiar (4,6%); excesso de atividades a serem desenvolvidas (4,6%); exigncias estabelecidas pelas legislaes (4%). Apenas 2% alegaram no encontrar nenhuma dificuldade no desenvolvimento do trabalho.

Figura4Caractersticas necessrias ao nutricionista para atuao no PNAE, na perspectiva dos nutricionistas participantes da pesquisa.

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As demandas de formao relatadas pelos nutricionistas do PNAE puderam ser agrupadas em trs reas: a) Alimentao Coletiva: elaborao de cardpios adequados nutricionalmente e ao custo (35,3%); processos licitatrios (22%); desenvolvimento de manuais de boas prticas (12,3%); teste de aceitabilidade (7%); e tcnicas de treinamento de manipuladores de alimentos (5,3%); b) Nutrio Clnica: educao nutricional, com desenvolvimento de material e mtodos de aplicao aos alunos (35,3%); e avaliao nutricional (7,5%); e c) Especficas do Programa, como legislao do PNAE (10,7%); atuao do nutricionista (6,4%); relacionamento interpessoal (6%). A ltima questo, por ser dissertativa, possibilitou que alguns nutricionistas apresentassem sugestes, no apenas quanto aos contedos que precisariam ser mais bem desenvolvidos durante a formao, mas tambm quanto metodologia a ser utilizada durante os cursos de formao de nutricionistas oferecidos no PNAE. Tais sugestes foram: realizao de formaes conjuntas, que inclussem todos os envolvidos no processo da alimentao escolar e propiciassem trocas de experincias, dificuldades e prticas exitosas; valorizao do nutricionista; sensibilizao dos gestores para a importncia do programa e aprimoramento da gesto.

DISCUSSO
Encontramos uma moderada adeso dos nutricionistas do PNAE em participar da pesquisa. No entanto, a amostra foi representativa j que contemplou 246 nutricionistas atuantes em todas as regies do pas. Outros autores como Gambardella; Ferreira e Frutuoso (2000) obtiveram resposta de 42,0% do total de 215 questionrios remetidos, e Alves, Rossi e Vasconcelos (2003) obtiveram 44,2% de adeso pesquisa realizada com 296 nutricionistas. No presente trabalho, a preponderncia de sujeitos de sexo feminino e de faixa etria entre 20 e 40 anos (89,5%) coincide com os dados do Conselho Federal de Nutricionistas (2006), que registra 96,5% de mulheres, concentradas na faixa etria entre 20 e 40 anos (79,4%); e com Akutsu (2008), que encontrou 96,8% de mulheres nutricionistas, com idade entre 20 e 30 anos (42,5%) em estudo realizado tambm nas cinco regies brasileiras. Perfil semelhante relatado no estudo recente de Melloetal. (2012) com nutricionistas atuantes no PNAE. Com relao formao acadmica no nvel de graduao, a maioria dos nutricionistas participantes era egressa de instituies particulares, apenas 37% formou-se em instituies pblicas. Nos dados encontrados pelo Conselho Federal de Nutricionistas (2006), 56,3% de nutricionistas eram provenientes de instituies privadas e 43,7% de instituies pblicas. A maioria dos nutricionistas do PNAE pesquisados concluiu o curso em perodos posteriores promulgao das Diretrizes Curriculares Nacionais de Nutrio (BRASIL, 2001), embora relatasse predominncia do modelo pedaggico tradicional nos cursos de graduao, o que pode revelar o descompasso das Instituies Superiores de Ensino Superior em acompanhar os processos de mudanas pretendidas pelas polticas indutoras da formao em sade. Nesse sentido, com relao ao conceito de aprendizagem a ser utilizado nos processos formativos, Batista (2004) defende que: [...] a aprendizagem pode, superando as concepes tradicionais, ser entendida como processo de construo, em que o aluno edifica suas relaes e interseces na interao com outros alunos, professores, fruns de discusso e pesquisadores (p. 63). A formao no nvel de especializao dos nutricionistas participantes nesta pesquisa foi maior que a percentagem encontrada pelo Conselho Federal de Nutricionistas (2006), na qual apenas 31,6%

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dos nutricionistas concluram a especializao, 5,2%, o mestrado e 1,1%, o doutorado. J o estudo de Akutsu (2008) mostra que 48,9% realizaram especializao e 15% mestrado e doutorado. Alves, Rossi e Vasconcelos (2003) encontraram, no Estado de Santa Catarina, 35,8% de nutricionistas com ttulo de especialista, 16,8% de mestre e 9,2% de doutor, sendo que os ltimos resultados obtidos superaram os ndices de realizao de Ps-Graduao por estes profissionais em nvel nacional. A abordagem de contedos referentes ao PNAE foi realizada na graduao da maioria dos respondentes, contudo 79% deles acreditam ter sido de forma insuficiente para a efetiva atuao no Programa. Este achado est de acordo com o estudo de Canesqui e Garcia (2005) sobre a insero de contedos das disciplinas de cincias humanas e sociais em 12 cursos de nutrio. Neste estudo, os autores observaram que, para tais disciplinas, que abrangem contedos referidos ao Programa, reservam-se, em mdia, apenas 4,7% da carga horria do curso, variando entre 3,26% e 6,06%. Esse enfoque dado s reas de formao relacionadas s polticas pblicas no acompanha a ampliao do campo de atuao do nutricionista ao longo dos ltimos anos (ANDRADE; LIMA, 2003). Banduk, Ruiz-Moreno e Batista (2009) descrevem que a graduao em Nutrio atravessa um perodo de reformas em seu currculo, decorrentes, em parte, das mudanas requeridas pelas novas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Nutrio. importante destacar que, em relao ao processo de formao profissional, as competncias gerais explicitadas nas DCN abrangem tanto aspectos tcnicos como sociais, que incluem: ateno sade, tomada de decises, comunicao, liderana, administrao e gerenciamento, e educao permanente que so relevantes para a adequada atuao profissional. Porm, os cursos atravessam um perodo de adequao, no qual as novas propostas no esto integralmente implantadas. Assim, para atuar no PNAE, 31% dos nutricionistas realizaram cursos de aperfeioamento, o que vai ao encontro dos dados encontrados por Gambardella, Ferreira e Frutuoso (2000), nos quais 29,2% dos egressos de nutrio estavam realizando aprimoramento, especializao ou ps-graduao strito sensu. Existe preferncia dos nutricionistas participantes desta pesquisa pela ps-graduao em nutrio clnica, evidenciando ser esta a principal opo dos nutricionistas; seguida de alimentao institucional e tecnologia de alimentos; e, por ltimo, a opo pela sade coletiva e dentro dela pela alimentao escolar, o que mostra a baixa porcentagem de profissionais com interesse em atuar nesta rea. Embora se disponha de conhecimentos tcnicos para solucionar a maior parte dos problemas de nutrio existentes, a atuao profissional do nutricionista na Sade Pblica tmida e incipiente, sendo este o campo que absorve ainda um nmero pequeno de profissionais formados (BOOG, 2008). O setor sade um espao emergente para os nutricionistas que deveria ser mais bem abordado na graduao, de forma a despertar o interesse dos egressos nesta rea. Nas duas ltimas dcadas, tm sido registrados avanos significativos no PNAE, a exemplo das mudanas no seu aparato legal e da crescente contratao de nutricionistas, consolidando assim esse profissional como responsvel tcnico pelas aes da alimentao escolar. Alves, Rossi e Vasconcelos (2003) destacam que os cursos de Ps-Graduao realizados pelos nutricionistas estavam relacionados a Terapia Nutricional, Qualidade na Produo de Refeies Coletivas e Cincia dos Alimentos, o que corrobora achados desta pesquisa. Os cursos de capacitao oferecidos pelo FNDEtais como Encontros Nacionais do PNAE, Encontros Regionais de Nutricionistas, Encontro para a Integrao das Aes Educacionais,

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Capacitao de Gestoresou por seus parceiroscomo o Projeto Educando com a Horta Escolar, Capacitao de Nutricionistas, de Conselheiros da Alimentao Escolar, Capacitao da Agricultura Familiarincluram uma porcentagem importante de nutricionistas, embora longe da totalidade, considerando as deficincias apontadas na formao durante a graduao, o que merece ateno no sentido de ampliar a participao dos nutricionistas atuantes no Programa nessas instncias de capacitao. Ao se considerar as atribuies do nutricionista na atuao no PNAE estabelecidas na Resoluo CD/FNDE n 38/2009 (BRASIL, 2009), os dados mostraram porcentagens elevadas de concordncia sobre a formao que receberam para desenvolv-las. Entretanto, ao se indagar sobre a formao a respeito de hbitos alimentares de comunidades indgenas e de reas remanescentes de quilombos, a concordncia foi menor. Alm disso, a concordncia com a elaborao de cardpios saudveis, que foi de 96,1%, caiu para 75,4% quando, alm de serem saudveis, os cardpios tm de ter baixo custo. Este dado pode ser indicador da necessidade de processos de formao acordes com as demandas da maioria da populao. Com menor porcentagem de concordncia, embora considerada satisfatria, encontram-se o diagnstico e monitoramento do estado nutricional em diversas faixas etrias, o desenvolvimento de projetos de educao alimentar e nutricional para a comunidade escolar; a pauta na sustentabilidade e diversificao agrcola da regio ao elaborar os cardpios. Por sua relevncia social, estas atribuies tambm poderiam ser objeto de aprofundamento na formao dos nutricionistas, considerando as atuais polticas pblicas. Merece tambm especial ateno, por parte dos formadores, tanto dos cursos de graduao, psgraduao e educao permanente, o desenvolvimento de competncias relacionadas ao planejamento e aplicao de testes de aceitabilidade; a elaborao do Manual de Boas Prticas de Fabricao para o Servio de Alimentao; e a promoo da conscincia ecolgica e ambiental em projetos de educao nutricional. Segundo Costa (1999), o resgate histrico dos estudos sobre a formao demonstra que a falta de mecanismos concretos para a articulao dos conhecimentos biolgicos e sociais limitada pela deficincia de uma anlise crtica da realidade de formao, da prtica profissional e da realidade social. Todos os nutricionistas que participaram da pesquisa atuam no PNAE, sendo que a maioria trabalha em apenas um municpio. Estudo do Conselho Federal de Nutricionistas (2006) encontrou dados semelhantes para nutricionistas que atuavam no setor da Alimentao Coletiva (74,2% com atuao em apenas um local). Esta situao est, em grande parte, de acordo com a Resoluo CFN n 358/2005, que dispe sobre as atribuies do Nutricionista no mbito do Programa de Alimentao Escolar:
Art. 8. A assuno da responsabilidade tcnica por mais de um municpio executor do Programa Nacional de Alimentao Escolar ser permitida, a critrio do Conselho Regional de Nutricionistas, observando-se o seguinte: I-nmero de alunos atendidos; II - compatibilidade de tempo para atendimento das atividades dos diferentes locais, levando em conta o tempo despendido para acesso aos locais de trabalho; III - existncia de quadro tcnico; e

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IV - grau de complexidade dos servios (p. 6).

Entretanto, Santosetal. (2012) mencionam que uma das dificuldades apontadas pelos nutricionistas a questo do isolamento profissional, uma vez que eles so responsveis tcnicos pelo programa em um municpio e, em geral, no dispem de outros nutricionistas no quadrotcnico. O autor acrescenta que esse um sentimento largamente compartilhado por todos, aliado falta de preparo adequado para o trabalho no PNAE durante o curso de graduao. O tempo de atuao da maioria dos nutricionistas junto ao Programa foi de at 5 anos. Apenas 33,5% esto atuando no PNAE h mais de 5 anos, o que pode indicar um aumento recente da insero deste profissionais em programas sociais. O Conselho Federal de Nutricionistas (2006) encontrou dados semelhantes em que o tempo de atuao dos profissionais em sade coletiva foi de at 5 anos para 66,4%. O concurso pblico representou a forma de ingresso para a maioria dos nutricionistas. A principal vantagem do vnculo por concurso a garantia de estabilidade em um emprego com remunerao, na maioria dos casos, superior a das empresas privadas. No vnculo por concurso, o profissional tem uma grande responsabilidade, entretanto uma maior liberdade para a realizao de suas tarefas. J o contrato, a prestao de servios e o cargo comissionado podem ser extintos a qualquer tempo, dependendo do prazo de execuo do servio para o qual foram admitidos ou do interesse da Administrao Pblica. Na pesquisa de Melloetal. (2012), foi identificado que os nutricionistas inseridos no PNAE encontraram dificuldades pelo tipo de vnculo empregatcio estabelecido com o Programa, o que, muitas vezes, exigiu a assuno de outras atividades profissionais na rea da Nutrio, ou mesmo a responsabilidade tcnica por outros municpios. Estudo realizado pelo Conselho Federal de Nutricionistas (2006) afirma que, na rea da sade coletiva, o ingresso geralmente d-se por concurso pblico. Akutsu (2008) destaca que nutricionistas graduados h mais tempo estavam trabalhando em empresas pblicas, o que pode refletir na busca desses profissionais por empregos mais estveis medida que avanam em suas carreiras. No caso dos nutricionistas no PNAE, ao relacionar o tempo de atuao e o tipo de vnculo do profissional, pode-se perceber que, com a publicao da Lei n 8.913/1994 (BRASIL, 1994), que exigia a elaborao dos cardpios dos programas de alimentao escolar por nutricionistas capacitados, e da Resoluo FNDE/CD n38/2004 (BRASIL, 2004), que estabelecia que o nutricionista assumisse a Responsabilidade Tcnica do Programa, e, posteriormente, da Resoluo FNDE/CD n 32/2006 (BRASIL, 2006), na qual o nutricionista responsvel-tcnico deve ser obrigatoriamente vinculado ao setor de alimentao escolar da Entidade Executora, o nmero de nutricionistas admitidos por concurso vem aumentando no setor pblico. Sobre as caractersticas necessrias para o nutricionista que atua no PNAE, os participantes da pesquisa destacaram: ter conhecimento tcnico, criatividade, trabalhar em equipe, ser dinmico, amar o que faz, adaptabilidade, responsabilidade, persistncia e comprometimento. Estas respostas evidenciam aspectos tanto cognitivos como atitudinais valorizados pelos nutricionistas. As facilidades na atuao no PNAE abrangeram aspectos relacionados s relaes interpessoais como colaborao dos gestores, comprometimento da equipe de trabalho, autonomia profissional, articulao com agricultores, conselho de alimentao escolarCAE e fornecedores. A contrapartida do municpio e o respaldo tcnico dado pelas legislaes do FNDE/MEC tambm foram mencionados, sendo que a formao do profissional para atuar no Programa foi citada como uma facilidade apenas

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por 5% dos participantes, o que pode indicar um desafio a ser encarado pelos gestores do Programa e as Instituies de Ensino Superior. As dificuldades citadas para atuar no PNAE incluram tambm uma variada rede de aspectos tcnicos, atitudinais e procedimentais. O fato de que apenas 2% alegaram no encontrar nenhuma dificuldade no desenvolvimento do trabalho pode indicar a necessidade de aprimorar inmeros aspectos destacados pela maioria dos participantes. Sobre a escolha da rea de atuao, Gambardella; Ferreira e Frutuoso (2000) notaram que nutricionistas estudados no mostraram interesse por sade coletiva e que os temas de cursos solicitados foram nas reas de Unidade de Alimentao e Nutrio (UAN) e nutrio clnica. No presente estudo, com os nutricionistas atuantes no PNAE, puderam se observar demandas de formao similares, focadas na formao tcnica tais como: elaborao de cardpios adequados nutricionalmente e ao custo; processos licitatrios; desenvolvimento de manuais de boas prticas; teste de aceitabilidade; e tcnicas de treinamento de manipuladores de alimentos. Todas estas esto relacionadas rea de alimentao coletiva. Demandas de formao relativas rea clnica foram: educao nutricional, com desenvolvimento de material e mtodos de aplicao aos alunos e avaliao nutricional. Surgiram, ainda, demandas especficas, como as referentes legislao do PNAE e atuao do nutricionista, e gerais, como relacionamento interpessoal. As sugestes dos nutricionistas relacionadas aos processos de formao no contexto do PNAE incluem o envolvimento de todos os atores, a troca de experincias e a valorizao dos saberes anteriores dos sujeitos e evidenciam a necessidade de considerar os participantes como centro das atividades de ensino-aprendizagem. Neste sentido, merece destaque a experincia de formao desenvolvida pelo Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio do Escolar da Universidade Federal da Bahia, em parceria com o Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao, Ministrio da Educao (FNDE/MEC), que desenvolveram um Programa de Formao para nutricionistas que atuavam no PNAE da Regio Nordeste. Nesta experincia, o encontro simultneo dos nutricionistas, merendeiras e conselheiros possibilitou o desenvolvimento de uma metodologia com vistas interao, fomentando a aproximao e o dilogo entre eles. Tal planejamento propiciou espao para a fala dos participantes acerca das suas experincias no cotidiano do trabalho e, com isso, a troca de ideias (SANTOSetal., 2012). Melloetal. (2012), em estudo sobre a atuao profissional dos nutricionistas no PNAE, tambm enfatizam a importncia dos cursos de formao continuada como importantes alternativas na promoo da troca de experincias, atualizao de informaes, valorizao e motivao da prtica profissional para o bom funcionamento do Programa. A importncia de valorizar as interaes se fundamenta nas contribuies de Vygotsky (1998). De acordo com o autor, o processo de construo do conhecimento acontece primeiro no plano interpessoal para depois acontecer no plano intrapessoal, e a aprendizagem acontece quando a pessoa internaliza o que j foi experienciado externamente em forma coletiva. A relao do sujeito com o conhecimento viabilizada pela linguagem, de modo que o conhecimento se constri nas relaes interpessoais. Alunos e professores participam de uma construo compartilhada de conhecimentos. O professor, e detentor de mais experincia, um sujeito importante no processo de aprendizagem, apresentando, problematizando, demonstrando, orientando, provocando reflexes,

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crticas e promovendo aes transformadoras sobre a realidade (RUIZ-MORENO; PITTAMIGLIO; FURUSATO, 2008). Nos apontamentos sobre a formao do nutricionista, AmncioFilho (2004) e Silva (2000) defendem que esse processo precisa possibilitar, aos futuros trabalhadores, a participao na sociedade cientfica e tecnolgica no apenas como objetos, mas como sujeitos, resgatando-se assim sua dimenso poltica: a construo da identidade social e a integrao plena na cidadania. No desenho de prticas formativas em servio alm das relaes interpessoais, necessrio planejar as atividades a partir do diagnstico das necessidades e caractersticas dos participantes. Nos processos de educao permanente, a formao precisa partir de um trabalho de reflexo crtica sobre as prprias prticas, o que contribui para melhorar a atuao profissional no PNAE, superando a transmisso e acumulao de conhecimentos, caracterstica do modelo tradicional de educao.

CONCLUSO
A formao recebida nos cursos de graduao, com nfase no modelo pedaggico tradicional e nos aspectos tecnicistas da atuao do nutricionista, sinaliza entraves para acompanhar a ampliao do seu campo de atuao frente s polticas de Segurana Alimentar e Nutricional, como o PNAE. A formao continuada/permanente dos nutricionistas em servio precisa ser priorizada uma vez que os cursos de graduao no tm acompanhado o crescimento do trabalho na rea. Existe pouco investimento acadmico para a atuao profissional no Programa, com incipientes componentes curriculares, limitada carga horria e persistncia do modelo pedaggico tradicional. Propostas educativas construtivistas, que considerem os participantes como sujeitos ativos e favoream as inter-relaes e a troca de experincias podem contribuir para a efetiva atuao profissional do nutricionista no PNAE e consequente consolidao e ampliao do Programa. As tradicionais reas de insero do nutricionista, como nutrio clnica, alimentao coletiva/ administrao de Unidades de Alimentao e Nutrio e sade pblica, so as que mais empregam nutricionistas. Para reverter essa situao e tornar atrativo o campo de atuao em sade pblica, faz-se necessria a adequao dos currculos dos cursos de graduao s atuais demandas sociais e a adoo de experincias participativas de educao permanente em servio que considerem os saberes prvios, a perspectiva integral, a realidade do cotidiano de trabalho, a dimenso subjetiva, as caractersticas institucionais, sociais e polticas para o aprimoramento do PNAE. Diversos questionamentos surgem e podem motivar futuras pesquisas sobre a formao do nutricionista, tais como:-o nutricionista se percebe como agente responsvel por desenvolver polticas pblicas com foco na segurana alimentar? Ele tem sido formado para assumir atribuies tcnicas e sociais que tais atividades exigem? Este profissional est capacitado a atuar como educador e a desenvolver atividades junto comunidade? Os cursos de graduao, aperfeioamento profissional e ps-graduao respondem s necessidades de aprimoramento? O FNDE tem cincia das dificuldades e demandas encontradas no cotidiano da atuao do profissional no PNAE? Tais dificuldades e demandas so consideradas no momento de elaborar e planejar os Encontros, Cursos e Capacitaes realizadas pelos FNDE e seus parceiros? Dar continuidade pesquisa sobre essas e outras questes pode subsidiar os processos de tomada de decises tanto nas Instituies de Ensino Superior como dos organismos pblicos comprometidos com as demandas sociais.

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Recebido para publicao em 27/02/12. Aprovado em 01/08/12.

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Artigo de Reviso/Review Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.016

Diabetes mellitus tipo 2 a relao gentica-nutrientes* Diabetes mellitus type 2 the genetic-nutrients approach

ABSTRACT

DEUS, K. J.; CONCEIO, R. S. Diabetes mellitus type 2the geneticnutrients approach. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 199-214, ago. 2012. Advances in genetic research have provided an insight on the interactions between nutrients or bioactive compounds in food and genes, giving rise to a series of new possibilities in the practice of nutrition science. It has long been recognized that the so-called non-communicable chronic diseases have an intrinsic relationship with the eating habits of the individual. Changes in eating patterns caused by nutritional transition favor the spread of these diseases. Diabetes mellitus type 2 is characterized by its increasing incidence worldwide and also for its high morbidity and mortality. This type of diabetes can be understood as a result of the combination of genetic and environmental factors, and food plays an important role among them. Nowadays, genes related to some forms of monogenic diabetes are known. However, the most common types show a polygenic feature, and few genes associated in a reproducible manner in population studies are known. The importance of environmental factors in modulating the clinical expression of the disease is clear in polygenic forms of type 2 diabetes. The aim of this study was to describe the indications in scientific literature for the interaction of food and its components with candidate genes involved in the pathophysiology of type 2 diabetes mellitus. Keywords: Diabetes mellitus. Nutrients/gene integration. Functional food.

KARINE JUNQUEIRA DEUS1; RACHEL SANTOS DA CONCEIO2 1 Graduada em Nutrio, Centro Universitrio de Barra Mansa UBM 2 Doutora em Qumica Biolgica e Professora do Curso de Nutrio, Centro Universitrio de Barra Mansa UBM Endereo para correspondncia: Rachel Santos da Conceio Rua Vereador Pinho de Carvalho, 267, Centro, CEP 27330-550, Barra Mansa, RJ Centro Universitrio de Barra Mansa UBM E-mail: rachelsc08@gmail.com Local de realizao do trabalho: Trabalho realizado no Curso de Nutrio do Centro Universitrio de Barra Mansa (UBM) Endereo para correspondncia: Karine Junqueira Deus Rua So Francisco, 287, Bairro de Ftima, CEP 27570-000, Porto Real, RJ E-mail: karinejunqueira@hotmail.com *Manuscrito baseado em Trabalho de Final de Curso de ttulo Nutrignmica e diabetes mellitus tipo 2 Relao alimento/gentica na preveno dessa doena, apresentado em 2011 no Centro Universitrio de Barra Mansa UBM

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RESUMEN

RESUMO

Los avances en la investigacin gentica proporcionaron un mejor conocimiento de las interacciones entre los nutrientes y compuestos bioactivos de los alimentos y los genes, dando lugar a una serie de nuevas posibilidades en la prctica de la Ciencia de la Nutricin. Desde hace tiempo se sabe que las llamadas enfermedades crnicas no transmisibles tienen una relacin intrnseca con los hbitos alimentarios de las personas. Los cambios en los hbitos alimentarios provocados por la transicin nutricional favorecen la propagacin de esas enfermedades. La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por su elevada incidencia en todo el mundo y tambin por su alta morbilidad y mortalidad. Este tipo de diabetes puede ser entendido como el resultado de la combinacin de factores genticos y ambientales, entre los cuales podemos destacar la alimentacin. En la actualidad se conocen algunos genes que estn vinculados a las formas monognicas de diabetes. Las formas ms comunes de la enfermedad, sin embargo, tienen un carcter polignico y se conocen pocos genes que estn asociados de manera reproducible en estudios poblacionales. En las formas polignicas de diabetes tipo 2 es clara la importancia de los factores ambientales en la modulacin de la expresin clnica de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue describir lo que la literatura cientfica viene indicando con relacin a la interaccin entre los alimentos y sus componentes con los genes candidatos involucrados en la fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2. Palabras clave: Diabetes mellitus. Interaccin genes-nutrientes. Alimentos funcionales.

Avanos nas pesquisas genticas permitiram um maior conhecimento sobre interaes entre nutrientes ou compostos bioativos presentes nos alimentos e genes, surgindo assim uma srie de novas possibilidades na prtica da cincia da nutrio. H muito j se reconhece que as chamadas doenas crnicas no transmissves possuem uma intrnseca relao com o hbito alimentar do indivduo. Mudanas no padro alimentar acarretadas pela transio nutricional favorecem a disseminao dessas doenas. O diabetes mellitus tipo 2 caracteriza-se por sua incidncia crescente em todo o mundo e tambm por sua elevada morbimortalidade. Esse tipo de diabetes pode ser compreendido como resultado da associao de fatores genticos e ambientais, entre os quais a alimentao merece destaque. Atualmente, so conhecidos alguns genes relacionados s formas monognicas de diabetes. As formas mais comuns da doena, no entanto, apresentam carter polignico e, nesse caso, so conhecidos poucos genes associados de maneira reprodutvel em estudos populacionais. Nas formas polignicas do diabetes tipo 2, fica clara a importncia dos fatores ambientais na modulao da expresso clnica da doena. O objetivo deste trabalho foi descrever o que a literatura cientfica vem determinando para a questo da interao de alimentos e seus componentes com os genes candidatos envolvidos na fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2. Palavras-chave: Diabetes mellitus. Interao nutriente-gene. Alimentos funcionais.

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INTRODUO
O estudo da forma como os nutrientes interagem com os genes e como os genes influenciam no metabolismo representa um campo promissor dentro da cincia da nutrio. Esse conceito de interao gene-nutriente descreve o efeito da modulao de componentes da dieta em um fentipo especfico, associado a um polimorfismo gentico (ORDOVAS, 2008). Tais anlises abrem a possibilidade para uma nutrio mais personalizada e sua possvel aplicao em termos de preveno e tratamento de doenas (BOUCHARD; ORDOVAS, 2012). A transio nutricional vivida nas ltimas dcadas no Brasil est associada com a incidncia das chamadas doenas crnicas no transmissveis (BATISTAFILHO; RISSIN, 2003; COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008). Entre estas, destaca-se o diabetes mellitus por sua crescente incidncia e tambm por sua elevada taxa de morbimortalidade (BRASIL, 2006). Sendo o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) um problema mundial de sade pblica, este trabalho pretende descrever, com base na literatura cientfica, as interaes entre os nutrientes e/ou compostos bioativos dos alimentos e os genes envolvidos, abordando esse novo conceito dietoterpico.

NUTRIGENMICA E NUTRIGENTICA: NOVAS FERRAMENTAS PARA A CINCIA DA NUTRIO


O mapeamento completo dos genes humanos realizado pelo projeto genoma foi um ponto fundamental no fornecimento de informaes acerca dos aspectos genticos do indivduo e, atualmente, os estudos genmicos tm buscado esclarecer as funes de cada um destes genes, alm de buscar caracterizar suas interaes com fatores ambientais, como a alimentao. Neste contexto, surge a nutrigenmica, estudando como os nutrientes e compostos bioativos dos alimentos atuam na modulao da expresso gnica. A nutrigenmica aponta para o fato de que a progresso de um fentipo saudvel para um fentipo de doena crnica ocorre por mudanas na expresso gnica e por alteraes nas atividades de protenas e enzimas, que podem ser causadas pela interferncia de compostos presentes na dieta que, direta ou indiretamente, regulam a expresso dos genes (KAPUT; RODRIGUEZ, 2004; BOUCHARD; ORDOVAS, 2012). Nesse mesmo sentido, surge ainda a nutrigentica, abordando os genes responsveis pela forma especfica com que cada indivduo responde mesma dieta, avaliando assim o efeito da variao gentica na interao entre a alimentao e a doena (COLLINSetal., 2003; FIALHO; MORENO; ONG, 2008). Portanto, ambas as abordagens representam uma rea promissora para os profissionais de nutrio, uma vez que um conhecimento mais detalhado da interao entre a alimentao e o gentipo do indivduo, que atua no processo de sade e doena, pode possibilitar uma interveno nutricional mais eficaz.

DIABETES MELLITUS TIPO 2


O diabetes mellitus pode ser definido como uma sndrome de etiologia mltipla, caracterizada por hiperglicemia crnica com distrbios associados no metabolismo de lipdeos e protenas (ESPRITOSANTO et al., 2012). A elevao das concentraes da glicose sangunea pode estar relacionada deficincia absoluta ou relativa da secreo de insulina ou de sua ao, ou mesmo de ambas as anormalidades em conjunto (MALANDRINO; SMITH, 2011).

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Entre os tipos de diabetes, destaca-se o DM2, que representa cerca de 90% dos casos (BRASIL, 2006). Vrios fatores contribuem para o estabelecimento do DM2, como idade, gnero, peso corporal e fatores ambientais, como alimentao e atividade fsica. Evidncias obtidas, incialmente, a partir de estudos de histria familiar e com indivduos gmeos, apontam ainda que fatores genticos tambm apresentam um importante papel na determinao da susceptibilidade individual ao desenvolvimento do DM2 (MALECKI; KLUPA, 2005; DORIA; PATTI; KAHN, 2008). O DM2 caracterizado por deficincia na secreo de insulina e pelo decrscimo da sensibilidade perifrica a esse hormnio, o que resulta em efeitos biolgicos menos eficientes. Esse quadropode ser acompanhado de uma perda na capacidade secretiva das clulas beta pancreticas, embora mais gradual e menos extensiva do que a observada no diabetes tipo 1 (DINNEEN; GERICH; RIZZA, 1992; STUMVOLL; GOLDSTEIN; VANHAEFTEN, 2005; MALANDRINO; SMITH, 2011). A terapia nutricional desempenha, por sua vez, papel importante na preveno do DM2 e no gerenciamento desta doena crnica, objetivando principalmente a manuteno da glicemia por meio de uma dieta adequada em termos de composio de macronutrientes e ndice glicmico (MOLENAFERNANDESetal., 2005; McGEOCHetal., 2011).

BASES GENTICAS DO DM2


Na ltima dcada, acentuou-se a busca pelo entendimento da base gentica de doenas crnicas, como o diabetes. Estima-se que de 30% a 70% do risco de desenvolvimento do DM2 seja de origem gentica, embora o nmero total de genes envolvidos e a extenso da contribuio de cada um desses genes na etiologia da doena ainda no estejam totalmente esclarecidos (DORIA; PATTI; KAHN, 2008; BONNEFOND; FROGUEL; VAXILLAIRE, 2010). So reconhecidos pelo menos 27 subtipos de diabetes secundrios a mutaes em um nico gene (MALANDRINO; SMITH, 2011) e cerca de cinquenta genes estariam envolvidos na patognese do DM2, modulando o metabolismo bioqumico e regulatrio, e as vias de sinalizao que regulam a transcrio do DNA (KAPUT; DAWSON, 2007). Assim, esses genes teriam a capacidade de desenvolver fentipos associados a esta doena. A princpio, as tcnicas de investigao basearam-se em estudos genmicos de associao (genomewide association studiesGWAS), uma abordagem que envolve a anlise de marcadores por meio de conjuntos completos de polimorfismos humanos em estudos populacionais e casos familiares. Esses estudos so eficientes na deteco de locus que influenciam fortemente uma doena, mas acabam sendo limitados na investigao de variantes genticas com um impacto menor em doenas complexas (BILLINGS; FLOREZ, 2010). Boa parte dos genes envolvidos no DM2 foi descrita nas formas monognicas da doena, como a forma conhecida por MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), o diabetes ps-natal, o diabetes mitocondrial e as formas monognicas de resistncia insulina (DORIA; PATTI; KAHN, 2008). Nessas formas monognicas, observa-se um efeito quase que exclusivamente gentico, com pouca influncia dos fatores ambientais, nas quais uma mutao em um s gene transmitido de forma autossmica dominante suficiente para promover a hiperglicemia (FROGUEL; VELHO, 1999; REIS; VELHO, 2002). Juntas, no entanto, essas formas monognicas do DM2 representam apenas cerca de 2% a 5% dos casos da doena (DORIA; PATTI; KAHN, 2008).

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DEUS, K. J.; CONCEIO, R. S. Diabetes mellitus tipo 2a relao gentica-nutrientes. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 199-214, ago. 2012.

Aps a concluso do projeto genoma humano, uma nova abordagem foi obtida com as tcnicas de GWAS e cientistas passaram a descobrir genes variantes com pequenos efeitos individuais. O que se espera, assim, que as pesquisas de variao gentica possam explicar a diversidade de fentipos e o risco individual do desenvolvimento da doena. Tcnicas como a anlise de polimorfismos de nucleotdeo nico (single nucleotide polymorphismSNP) se tornaram uma ferramenta fundamental no estudo da relao variao gentica-doena. Um SNP consiste em um nico nucleotdeo variante na sequncia do DNA que difere entre membros da mesma espcie ou em um par de cromossomos de um indivduo (BILLINGS; FLOREZ, 2010). Vrios SNPs em genes de risco para o diabetes so capazes de reduzir a secreo de insulina induzida pela glicose e, dessa forma, tm sido associados ao quadroclnico do DM2 (HENIetal., 2010). Interessantemente, tambm se demonstrou que a maior parte dos SNPs envolvidos com o DM2 est localizada nas proximidades de genes fortemente expressos pelo pncreas (SAXENAetal., 2007; SCOTTetal., 2007). Estudos mostraram que a maioria dos genes envolvidos com as vias de metabolismo dos carboidratos est associada a locus de traos quantitativos (QTL), (KAPUT; DOWSON, 2007), regies do genoma responsveis pela expresso de caracteres fenotpicos mensurveis, como altura, peso e nveis de insulina ou resposta glicmica, no caso do diabetes (VARMA, WISE; KAPUT, 2010). Tais locus so caracterizados por mltiplos genes que apresentam efeitos individuais pequenos sobre as caractersticas que regulam e so altamente influenciados pelos fatores ambientais. Assim, a predisposio gentica desfavorvel para a patologia composta de vrios genes (polignica) que interagem com os fatores ambientais, sobretudo fatores de qualidade de vida, promovendo assim a sndrome diabtica (OLIVEIRA; FURUZAWA; REIS, 2002; REIS; VELHO, 2002; CHAVES; ROMALDINI, 2002; MALECKI; KLUPA, 2005).

ALGUNS GENES RELACIONADOS AO DM2


O apontamento dos genes responsveis pela etiologia do DM2 baseia-se, entre outras abordagens, em variantes genticas comumente presentes em indivduos portadores da forma usual da doena. Tais estudos se concentram em genes chamados genes candidatos funcionais (cujo elemento codificado est relacionado homeostase da glicose) e em genes conhecidos como genes candidatos posicionais (genes localizados em regies do cromossomo que tm sido identificadas em estudos de associao) (DORIA; PATTI; KAHN, 2008). Vrios genes de suscetibilidade envolvidos na regulao do metabolismo da glicose e de outros nutrientes tm sido demonstrados como moduladores do risco para o comeo da doena. Protenas codificadas por estes genes possuem aes relacionadas com diversas funes metablicas, como sensibilidade e secreo de insulina. Entre elas, esto a protena quinase AKT2 (tambm conhecida como protena quinase B-PKB ) e receptores da famlia PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor), que atuam como mediadores-chave do metabolismo energtico, participando de vias de sinalizao disparadas pela insulina em diversos tecidos, como msculo e tecido adiposo (KOHNetal., 1996; BROZINICKJUNIOR; BIRNBAUM, 1998; UEKIetal., 1998; TANIGUCHI; EMANUELLI; KAHN, 2006). A partir de resultados obtidos com estudos populacionais e tambm com estudos em modelos animais, verificou-se que mutaes nos genes que codificam tais protenas esto associadas a quadrosde hiperglicemia e outros distrbios do metabolismo da glicose, o que confirma a importncia dessas

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protenas sinalizadoras na natureza gentica do DM2 (CHO et al.; 2001; GEORGE et al., 2004; VNTTINENetal., 2005; ANDRULIONYTEetal., 2006; GRARUPetal., 2007; ORAHILLY, 2007; LUetal., 2012). Note-se, ainda, que canais de potssio ATP-dependentes presentes nas clulas pancreticas, que regulam a secreo de insulina, desempenham tambm um papel fundamental na homeostase da glicose (BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010). O gene KCNJ11 codifica uma subunidade especfica (Kir6.2) desse canal (BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010). Mutaes nesse gene podem resultar em hiperinsulinemia congnita e permanente em neotanos (SAGENetal., 2004; BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010). Estudos in vitro indicam que um polimorfismo especfico do gene KCNJ11 (E23K) est associado diminuio da sensibilidade da subunidade Kir6.2 ao ATP, diminuindo, assim, a secreo de insulina (SCHWANSTECHER; MEYER; SCHWANSTECHER, 2002). In vivo, essa variao gentica tambm foi associada ao risco de desenvolvimento do DM2, com efeitos mais evidentes nos estgio iniciais da doena (FISCHERetal., 2008; BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010). Isoformas do PPAR e o gene KCNJ11 despontam, entre outros genes candidatos, como alvos para drogas no controle do DM2. Bloqueadores especficos Kr6.2/KCNJ11 j so utilizados no tratamento de diabetes (GLOYNetal., 2004; PEARSONetal., 2006) da mesma forma que drogas antidiabticas, cujo alvo so os receptores PPAR, tambm tm sido utilizadas e novos agonistas desses receptores esto sendo testados (BLASCHKE; CAGLAYAN; HSUEH, 2006; MAetal., 2012). Ainda entre os genes candidatos, tambm se encontram genes que codificam as protenas da famlia FABP (fatty acid bidding protein) (ZIMMERMAN; VEERKAMP, 2002). Polimorfismos encontrados nesses genes foram associados ao DM2 (SHINetal., 2003; MANSEGOetal., 2012). Portanto, pode-se especular que mutaes homozigotas (que ocorrem raramente) e a associao dessas com outras mutaes na via de sinalizao da insulina conferem maior risco de desenvolvimento da resistncia insulina e do DM2 (ZECCHIN; CARVALHEIRA; SAAD, 2004; BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010).

RELAO DA DIETA COM A PATOGNESE DO DM2PAPEL DE ALGUNS NUTRIENTES ESPECFICOS


H ainda muito a se investigar quanto ao mecanismo de interao entre nutrientes e genes envolvidos na patognese do DM2. Alguns nutrientes aparentemente apresentam especial efeito no quadrometablico e na preveno do DM2 (Tabela1). Da mesma forma, alguns perfis genticos que se mostram mais responsivos dieta j foram descritos. Um gene, do qual h dados publicados nesse sentido, o gene PPARG, para o qual portadores do alelo 12A (Pro12Ala) seriam mais propensos a desenvolver o DM2 (HEGELEetal., 2000; LINDIetal., 2002). Indivduos portadores desse polimorfismo apresentaram boa resposta tanto com relao produo de insulina quanto manuteno do peso, aps serem submetidos a uma dieta hipocalrica, com reduo no consumo de gorduras (totais e saturadas) e aumento no consumo de fibras (LINDIetal., 2002). Em outro estudo, verificou-se nesses portadores melhora na ao da insulina e na sensibilidade a esta, associada ao consumo de cidos graxos monoinsaturados presentes no leo de oliva (SORIGUERetal., 2006).

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Tabela 1 Nutrientes especficos e suas aes no DM2


Nutriente Alvo gentico/molecular Gorduras saturadas gene PPAR (reduo do consumo) cidos graxos receptor GPR120 mega-3, EPA, DHA CLA CLA Fibras solveis receptores FFA1 fatores de transcrio de genes de protenas prinflamatrias Aumento da viscosidade do bolo intestinal e do trnsito intestinal Efeito no DM2 melhora da produo e da reposta insulina efeitos antiinflamatrios e potencializao dos efeitos da insulina aumento na produo da insulina aumento da sensibilidade insulina Referncia* (LINDIetal., 2002; SORIGUERetal., 2006) (OHetal., 2010)

(SCHMIDTetal., 2011) (SANTOS-ZAGO; BOTELHO; OLIVEIRA, 2008) (HANAIetal., 1997; FUNGetal., 2002; PAPATHANASOPOULOS; CAMILLERI, 2010; LATTIMER; HAUB, 2010) (BACKHEDetal., 2007; CANIetal., 2007; WEICKERT; PFEIFFER, 2008; LATTIMER; HAUB, 2010) (PITTAS; DAWSON-HUGHES, 2010a; WOLDEN-KIRKetal., 2011) (DAV; SANTILI; PATRONO, 2010; SINGH; JIALAL, 2010)

Fibras insolveis

reduo da glicemia ps-prandial e aumento da sensibilidade insulina acelerao do trnsito aumento da intestinal e modulao da sensibilidade insulina microbiota intestinal melhora na ao da insulina atenuao de complicaes do DM2

Vitamina D

regulao dos canais de clcio de membranas celulares Vitaminas/ compostos sistema de metilao antioxidantes do DNA e mecanismos epigenticos

*Todas as referncias esto listadas na seo Referncias Bibliogrficas.

Sob outro aspecto, consenso que a obesidade induzida por dietas ricas em gordura leva a um estado crnico de inflamao, o qual predispe resistncia insulnica e, consequentemente, ao DM2 (CHAGASetal., 2012). Desse processo inflamatrio, participam macrfagos e clulas-T do tecido adiposo ativas na liberao de mediadores pr-inflamatrios (HARFORDetal., 2011). A modificao no consumo diettico de gorduras capaz de modular a inflamao no tecido adiposo, manipulando a atividade e o acmulo de clulas e citocinas inflamatrias (HARFORDetal., 2011). O consumo de cidos graxos poli-insaturados da srie mega-3, bem como de seus derivados metablicos EPA (cido eicosapenatenoico) e DHA (cido docosahexaenoico), estaria relacionado com a supresso da resposta imune/inflamatria, inibindo a produo de citocinas pr-inflamatrias (TNF, IL-1 e IL-6) (LIUetal., 2003). De forma mais direta, o consumo desse lipdeo tambm j foi relacionado com melhoras no quadrode diabetes e outras doenas de natureza crnica e associadas obesidade (MOUREK; MOUREKJUNIOR, 2011). O consumo de mega-3 apresentaria um impacto positivo, diminuindo os nveis de triglicerdeos e VLDL-colesterol, e de quadrosde dislipidemias normalmente associadas ao DM2, alm de reduo da presso sangunea e de marcadores inflamatrios, como j mencionada (HARTWEGetal., 2007), o que, por sua vez, melhoraria o aspecto clnico geral do paciente. A ao antidiabtica e de aumento na sensibilidade insulina promovida pelo consumo de mega-3 ocorreria via receptor GPR120, um receptor altamente expresso no tecido adiposo e em macrfagos pr-inflamatrios, o qual mediaria os efeitos anti-inflamatrios desses cidos graxos e a potencializao da ao insulnica no DM2 (OHetal., 2010).

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Entretanto, o papel desse nutriente no DM2 ainda controverso. Dados apontam que a suplementao de mega-3 no apresentou efeitos significativos no controle da glicemia e na resposta insulnica em um estudo (FEDOR; KELLEY, 2009); da mesma maneira, observou-se que no houve benefcios em termos de preveno do DM2 com o consumo desse lipdeo (KAUSHIK, 2009). Existem, ainda, relatos na literatura associando o consumo elevado de mega-3 e peixe (>0,20g de mega-3/dia ou >2 pores de peixe/dia) ao aumento do risco de desenvolvimento do DM2 (DJOUSSetal., 2011). Outros aspectos nutrigenticos do consumo alimentar de lipdeos tambm tm sido alvos de pesquisas em relao ao tema DM2, como, por exemplo, os mecanismos moleculares relacionados absoro intestinal desse nutriente. O processo de absoro de cidos graxos, especialmente de cidos graxos de cadeia longa (LFFA), envolve a participao de uma FABP intestinal codificada pelo gene FABP2. O polimorfismo Ala54Thr do gene FABP2, tambm associado ao quadro fisiopatolgico do DM2 (BUetal., 2011), aumenta a afinidade da FABP intestinal por LFFA (BAIER, 1995). Em pacientes diabticos tipo 2, esse polimorfismo tambm est associado a uma maior absoro intestinal de cidos graxos, o que, por sua vez, poderia estar relacionada com uma maior susceptibilidade desses pacientes aos efeitos dos lipdeos dietticos (ALMEIDAetal., 2010). Outro lipdeo intensamente investigado por razes nutrigenticas o cido linoleico conjugado (CLA). Os CLAs representam uma classe de ismeros do cido linoleico com duplas ligaes conjugadas. Os produtos lcteos e a carne vermelha so suas maiores fonte na alimentao. Muitos destes estudos tm demonstrado que este composto possui influncia no metabolismo energtico e que gera alteraes no metabolismo de lipdeos e da glicose. Mas, de fato, esses cidos graxos ganharam destaque com pesquisas que apontaram reduo de massa de tecido adiposo em indivduos (no diabticos) e em animais (DUGANetal., 1999; PARKetal., 1997; SISKetal., 2001; KANAYA; CHEN, 2010). Em pacientes diabticos, os efeitos da suplementao com o CLA sugerem melhor resposta insulnica (BELURY; MAHON; BANNI, 2003; SANTOS-ZAGO; BOTELHO; OLIVEIRA, 2008; SCHIMIDT et al., 2011). Ismeros CLA in vitro so capazes de mediar a liberao de insulina e descreve-se ainda que seu possvel meio de ao seria via ativao especfica de receptores FFA1 (free fatty acid receptor 1) das clulas beta pancreticas, o que levou ao aumento na produo de insulina estimulada por glicose (SCHMIDTetal., 2011). H ainda indcios de que o CLA age sobre fatores de transcrio, entre eles o NFB, que regula a expresso dos genes que codificam citocinas pr-inflamatrias, sendo esta a causa do aumento da sensibilidade insulina proporcionada por esse nutriente (SANTOS-ZAGO; BOTELHO; OLIVEIRA, 2008). Contudo, existem controvrsias sobre a possibilidade do uso teraputico do CLA. Apesar de achados recentes de possveis benefcios desses lipdeos em pacientes diabticos, como mencionado, existem outros indcios de efeitos adversos no uso dessa suplementao, com destaque para possvel associao com o desenvolvimento de quadrode esteatose heptica (GONALVESetal., 2010; VYAS; KADEGOWDA; ERDMAN, 2011). Alm disso, em modelos animais, o consumo do CLA no afetou o quadrode resistncia insulnica (KANAYA; CHEN, 2010). Tais observaes demonstram a necessidade de mais estudos para apontar de maneira mais definida o real benefcio desse nutriente como alvo teraputico no DM2.

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As fibras alimentares tambm merecem destaque em relao sua ao no DM2. O benefcio das fibras dietticas na preveno de doenas reconhecido h tempos na literatura cientfica, sendo a maior parte desses estudos de origem epidemiolgica. Estudos mostram que uma dieta rica em gros integrais e vegetais seria capaz de prevenir o DM2 (WANNAMETHEEetal., 2009; LANKINENetal., 2011). Em um estudo conduzido por Hoppingetal. (2010), no qual mais de setenta mil indivduos foram avaliados por 14 anos, o consumo de gros integrais e fibras vegetais reduziu o risco de desenvolvimento do diabetes. A partir dos resultados observados, os autores concluram que as fibras oriundas de gros seriam benficas para a preveno do diabetes em homens e mulheres. J as fibras oriundas de vegetais teriam um efeito protetor mais pronunciado no gnero masculino, enquanto o consumo de fibras derivadas de frutas no apresentou efeito protetor significativo em ambos os gneros (HOPPINGetal., 2010). Outros estudos tambm sugerem que a relao entre fibras dietticas e diabetes dependente do gnero e ainda da idade (MEYERetal., 2000; SCHULZEetal., 2004). Esse dado ainda aponta para efeitos distintos dos diferentes tipos de fibras no DM2. De fato, o tipo de fibra diettica parece determinar sua eficcia e sua ao no DM2 (LATTIMER; HAUB, 2010). Fibras solveis so reconhecidas por reduzir a glicemia ps-prandial e aumentar a sensibilidade insulina (HANAI et al., 1997; SIERRA et al., 2001; PEREIRA et al., 2002; KENDALL et al., 2008). Essa classe de fibras no est associada, a princpio, com a preveno do DM2 (HANAIetal., 1997; FUNG et al., 2002; PAPATHANASOPOULOS; CAMILLERI, 2010), contudo apresenta capacidade de reduzir a glicemia ps-prandial, por aumentar a velocidade do esvaziamento gstrico e pelo decrscimo da absoro de macronutrientes, como resultado da viscosidade que essas fibras promovem no contedo gastrointestinal. Interessantemente, diferentes fibras solveis apresentam diferentes efeitos na viscosidade e na absoro de nutrientes (LATTIMER; HAUB, 2010). Por outro lado, fibras insolveis, como ligninas, celuloses e hemiceluloses, no apresentam efeito na glicemia ps-prandial; de qualquer forma, h evidncias epidemiolgicas de que essa classe de fibras diminuiria o risco de desenvolvimento do DM2 (HANAIetal., 1997; FUNGetal., 2002). Os mecanismos de ao das fibras dietticas insolveis no metabolismo glicoltico ps-prandial ainda no esto totalmente esclarecidos. Sabe-se que as fibras insolveis no formam gel e a fermentao dessas fibras limitada. Tais efeitos no DM2 poderiam estar relacionados possivelmente acelerao do tempo de passagem do bolo alimentar no trato gastrointestinal, reduzindo a absoro de carboidratos (LATTIMER; HAUB, 2010), modulao da microbiota intestinal (BACKHED et al., 2007; CANIetal., 2007) e ainda ao aumento da sensibilidade insulina (WEICKERT; PFEIFFER, 2008). Uma consequncia do aumento do consumo de alimentos fontes de fibras, como gros de cereais integrais, o consequente aumento da ingesto de magnsio. O consumo de altas quantidades de magnsio se mostrou associado a uma reduo do risco de desenvolvimento do diabetes (SLAVINetal., 1999; MEYERetal., 2000; HOPPINGetal., 2010; LECUBEetal., 2012). A deficincia de outros micronutrientes tambm pode contribuir para o desenvolvimento de doenas crnicas. Resultados interessantes j foram descritos, entre os quais o indcio de que a alimentao na gravidez e na primeira infncia influencia na susceptibilidade ao DM2 (WATERLAND; MICHELS, 2007; LECLAIR et al., 2009). Boa parte dos estudos envolvendo microelementos tambm de origem epidemiolgica e, normalmente, esses trabalhos relacionam a deficincia de vitaminas e minerais com o DM2. Nesse sentido, ganham destaque na literatura dados sobre vitamina D, cromo e magnsio, cujas deficincias so apontadas como fator de risco (DAV; SANTILI; PATRONO, 2010; SINGH; JIALAL, 2010).

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Conforme mencionado, a deficincia de vitamina D est relacionada a um maior risco de desenvolvimento de DM2 (PITTAS; DAWSON-HUGHES, 2010a). Em mulheres, identificou-se essa mesma relao com baixos nveis circulantes da forma ativa dessa vitamina (25-hidroxivitamina D) (PITTASetal., 2010b). Vale destacar que a vitamina D participa de eventos moleculares envolvidos na sntese e na liberao de insulina, bem como na resposta insulina, uma vez que a vitamina D regula o fluxo de clcio atravs das membranas celulares tanto das clulas beta quanto das clulas dos tecidos sensveis insulina (PITTAS; DAWSON-HUGHES, 2010a; WOLDEN-KIRKetal., 2011). Outros compostos, como vitaminas antioxidantes (C e E), cido lipoico, flavonoides e fitoestrgenos, tm se mostrado como elementos nutracuticos ou funcionais em quadros de doenas crnicas, como o caso da sndrome metablica e de suas complicaes, incluindo o DM2 (DAV; SANTILI; PATRONO, 2010; SINGH; JIALAL, 2010). Essa relao se daria via sistemas de metilao do DNA e mecanismos epigenticos. Novas estratgias experimentais de investigao gentica vm sendo desenvolvidas na tentativa de se esclarecer como o meioo que inclui, em destaque, o que se comepode se comportar como o onset de doenas (WISE; KAPUT, 2009). Tal afirmao aponta para um caminho de enormes possibilidades de tratamento e/ou preveno do DM2, por meio da maior compreenso da relao entre o alimento e os aspectos genticos de cada indivduo.

CONSIDERAES FINAIS
Uma alimentao equilibrada associada a um estilo de vida saudvelque envolve a prtica de exerccios fsicos, o no tabagismo e o consumo moderado de bebidas alcolicas ainda a principal orientao para se evitar o desenvolvimento das DCNT. Contudo, os avanos cientficos e tecnolgicos permitem hoje entender mais claramente as inter-relaes que existem entre os aspectos ambientais e o estado de sade de um indivduo, e tambm por que cada um responde de maneira diferente a estes estmulos. Compreende-se, at o momento, do ponto de vista gentico, o DM2 como uma doena geneticamente heterognea, o que implica afirmar que so necessrios vrios defeitos primrios para que a doena se estabelea. O avano na identificao dos genes relacionados ao diabetes propiciar uma melhor compreenso dos mecanismos moleculares responsveis tanto pela manuteno da homeostase glicdica quanto pelos defeitos que ocasionam a hiperglicemia crnica. Tal fato, ento, possibilitar novas estratgias de preveno e tratamento do DM2, como o padro alimentar a ser adotado de modo mais especfico. Assim, em um futuro promissor, o diagnstico gentico e metablico ser crtico para determinao do tratamento nutricional a ser empregado. Os efeitos das dietas sobre os diferentes fentipos podem ocorrer em vrios estgios, desde a transcrio gnica at a sntese de protenas. Nesta reviso, foi possvel concluir que a maior parte dos estudos destaca as gorduras como nutrientes principais em termos de implicaes sobre o polimorfismo do DM2 e, consequentemente, com efeito sobre seus fentipos. Muito ainda h para se elucidar sobre a interao entre nutrientes e genes, porm, em termos prticos, pode-se concluir que, entre outros tantos benefcios, a nutrigenmica permitir que, ao se detectarem precocemente indivduos de risco para desenvolver a doena, estes se beneficiaro de intervenes dietticas especficas, cujos nutrientes podero regular os processos biolgicos, podendo, inclusive, prevenir o surgimento da hiperglicemia.

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Recebido para publicao em 21/11/11. Aprovado em 24/08/12.

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Artigo de Reviso/Review Article http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.017

Suplementao de ferro e sua associao com a incidncia de diabetes mellitus gestacional Iron supplementation and its association with the incidence of gestational diabetes mellitus

ABSTRACT

GARCIA, A. C.; ROSCHEL, H.; RAMOS, S.; BENATTI, F. B. Iron supplementation and its association with the incidence of gestational diabetes mellitus. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 215-226, ago. 2012. Iron requirements are significantly increased during pregnancy, which makes the daily dietary reference intake difficult to achieve through diet. Because iron deficiency may cause iron-deficiency anemia, which increases perinatal mortality, iron supplementation has been broadly adopted as a standard procedure during pregnancy. However, caution should be exercised as recent evidence suggests that iron excess may hamper fetus development and increase the risk for gestational diabetes mellitus (GDM). Literature is still scarce and it is inconclusive on this matter as the risks and benefits of prophylactic iron supplementation during pregnancy are still a source of controversy. However, it is imperative that a greater attention be given to the iron circulating levels individually. This practice would provide a better evaluation of the necessity and dosage determination of iron supplementation during pregnancy, being, therefore, potentially less likely to trigger the excess of iron-induced deleterious effects. Keywords: Gestational diabetes. Iron supplementation. Iron-deficiency anemia.

ANA CAROLINA GARCIA1; HAMILTON ROSCHEL2; SILVIA RAMOS3; FABIANA BRAGA BENATTI2,4 1 Instituto Vita. 2 Escola de Educao Fsica e Esporte, Universidade de So Paulo USP. 3 Instituto de Metabolismo e Nutrio Educao. 4 Disciplina de Reumatologia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP. Correspondncia para: Fabiana Braga Benatti Av. Professor Mello Moraes, 65. CEP 05508-030. So Paulo SP. E-mail: fabenatti@usp.br. Contribuies: ACG participou da concepo, do desenvolvimento e da escrita do artigo. HR, SR e FBB participaram do desenvolvimento e da escrita do artigo.

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GARCIA, A. C.; ROSCHEL, H.; RAMOS, S.; BENATTI, F. B. Ferro e diabetes gestacional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 215-226, ago. 2012.

RESUMEN

RESUMO

La demanda nutricional de hierro aumenta significativamente durante el embarazo siendo difcil alcanzar las dosis diarias recomendadas solamente a travs de la alimentacin. Dado que la deficiencia de hierro puede causar anemia y aumento de la mortalidad perinatal, la suplementacin con hierro ha sido ampliamente utilizada como procedimiento estndar en las mujeres embarazadas. Sin embargo esta prctica debe usarse con cautela porque evidencias recientes sugieren efectos adversos de los niveles altos de hierro, que pueden perjudicar el desarrollo fetal y aumentar el riesgo de la diabetes mellitus gestacional (DMG). An no existe acuerdo, en la literatura, sobre la mejor manera de abordar el problema. Los riesgos y beneficios de la suplementacin con hierro todava son materia de debate. Sin embargo, es necesario que se preste ms atencin, de forma individual, a los niveles de hierro circulante Esta prctica permitira una mejor evaluacin de la necesidadde suplementacin con hierro y de la determinacin de la dosis a ser administrada, siendo de esta manera menos factible que se desencadenen los efectos deletreos causados por el exceso de hierro. Palabras clave: Diabetes gestacional. Suplementacin con hierro. Anemia por dficit de hierro.

A demanda nutricional de ferr o aumenta significativamente durante a gestao, sendo difcil alcanar a ingesto diria recomendada apenas via alimentao. Como a deficincia de ferro pode ocasionar anemia ferropriva, aumentando a mortalidade perinatal, sua suplementao tem sido amplamente utilizada como procedimento padro em gestantes. No entanto, tal prtica deve ser vista com cautela, pois novas evidncias sugerem efeitos adversos dos altos nveis frricos, que podem comprometer o desenvolvimento fetal e aumentar o risco para o diabetes mellitus gestacional (DMG). A literatura no conclusiva sobre a melhor abordagem ao problema. Os riscos e benefcios da suplementao profiltica de ferro ainda so motivo de controvrsia. Entretanto, imperativo que maior ateno seja dada aos nveis circulantes de ferro de forma individualizada. Essa prtica permitiria melhor avaliao da necessidade e da determinao da dosagem da suplementao de ferro durante a gestao, sendo ento potencialmente menos passvel de desencadear os efeitos deletrios induzidos pelo excesso de ferro. Palavras-chave: Diabetes gestacional. Suplementao de ferro. Anemia ferropriva.

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INTRODUO
A gestao se caracteriza por um estado anablico dinmico e constante, com ajustes contnuos em relao a diversos nutrientes. Logo, a inadequaoda oferta de nutrientes, tanto excessiva como deficiente, durante este perodo fisiolgico, pode implicar o comprometimento da sade maternofetal (RIBEIROetal., 2003). Acredita-se que a proporo de nutrientes destinados ao feto depende da composio da ingesto diettica da gestante (MOORE; DAVIES, 2004). A deficincia de micronutrientes especficos pode estar relacionada a diversas intercorrncias, tais como: aborto, anomalias congnitas, pr-eclmpsia, ruptura prematura de membranas, parto prematuro e baixo peso neonatal (VISNADI, 2004). Neste sentido, o ferro tem papel fundamental na homeostase orgnica, pois, participa de processos celulares vitais, como o transporte de oxignio, a produo de energia por meio do metabolismo oxidativo, o crescimento celular mediante a sntese de cidos nucleicos, a sntese de neurotransmissores cerebrais, alm de atuar como cofator em reaes enzimticas e diversos outros processos metablicos (BARN, EVELYN, 2002). De fato, diversos estudos demonstram que a deficincia de ferro durante a gestao pode ocasionar a anemia ferropriva que, em estgios graves, pode implicar no comprometimento do crescimento do feto e na funo de diversos rgos, incluindo o corao, msculo esqueltico, o trato gastrointestinal e o crebro (GUIANGetal., 1998; RAJPATHAKetal., 2006), alm de afetar o sistema imune e a capacidade de regulao da temperatura corporal (AGGETT, 2000). Sabe-se que a demanda nutricional de ferro aumenta significativamente durante o perodo gestacional, sendo sua ingesto diria recomendada (Dietary Reference Intakes-DRI) dificilmente atingida apenas atravs da alimentao. Assim, a suplementao medicamentosa de ferro tem sido uma medida profiltica empregada nesta populao e preconizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). No entanto, a suplementao de ferro durante a gestao deve ser vista com cautela, pois o excesso de ferro pode estar associado a prejuzos para o desenvolvimento dos orgos, em especial em bebs prematuros. Alm disso, estudos tm demonstrado que o excesso de ferro pode estar associado ao risco aumentado para o desenvolvimento do diabetes mellitus (DM) durante a gestao: o DM gestacional (DMG). Adicionalmente, diversos estudos epidemiolgicos sugerem que no s a suplementao, mas tambm o aumento da ingesto diettica de ferro (como o ferro heme, principalmente presente nas carnes e em produtos crneos) podem estar associados ao risco elevado para o desenvolvimento do DM (JIANGetal., 2004; LEE; FOLSOM; JACOBS, 2004; RAJPATHAKetal., 2006; SHAH; FONSECA, 2011) e, consequentemente, do DMG (QIUetal., 2011). Tendo em vista as evidncias crescentes que associam o excesso de ferro ao risco aumentado para o desenvolvimento de DMG e considerando os efeitos deletrios da DMG sobre o feto e a me, torna-se imperativo a visitao deste tema de maneira mais aprofundada. Logo, este artigo tem como objetivo revisar a literatura sobre a associao da ingesto excessiva de ferro e o diabetes mellitus gestacional (DMG) e suas possveis consequncias para a sade maternofetal.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)


O termo diabetes pr-gestacional empregado nos casos em que o DM diagnosticado antes da gravidez (MENDONAetal., 2000), enquanto o termo diabetes gestacional (DMG) utilizado

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quando se diagnostica uma diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto (METZGER; COUSTAN, 1998). O DMG tem sido associado a diversas alteraes fetais, tais como a macrossomia e malformaes fetais, alm de estar relacionado a elevados ndices de morbimortalidade perinatal (DORNHORST; ROSSI, 1998; METZGER; COUSTAN, 1998). Mulheres com DMG podem ainda apresentar complicaes na gravidez, tais como pr-eclmpsia e risco aumentado de desenvolvimento de intolerncia a glicose nas gestaes subsequentes (DORNHORST; ROSSI, 1998; METZGER; COUSTAN, 1998). Por fim, as mulheres com histrico de DMG apresentam um risco aumentado de desenvolver DM que varia de 20% a 50% em 10 anos aps o parto (KIM; NEWTON; KNOPP, 2002; LEEetal., 2007; BELLAMYetal., 2009; FERRARAetal., 2011). Embora a tolerncia glicose esteja prejudicada na maior parte das mulheres durante a gestao, apenas uma pequena parcela desenvolve DMG. Em todo o mundo, as estimativas de prevalncia variam bastante em funo dos critrios de diagnsticos utilizados. No Brasil, estima-se que a prevalncia do DMG em mulheres com mais de 20 anos atendidas no Sistema nico de Sade seja de 7,6% (IC95% 6,9-8,4, segundo critrios da OMS), sendo que 94% dos casos apresentam apenas tolerncia diminuda glicose, enquanto 6% apresentam hiperglicemia compatvel quela observada na DM fora da gravidez (BRASIL, 2000). A idade, a paridade, o tabagismo, o aumento do peso corporal, o aumento no ndice de massa corporal (IMC), assim como o DMG anterior so alguns dos fatores que elevam o risco para o desenvolvimento do DMG (SOLOMONetal., 1997; WANGetal., 2000; LANGERetal., 2005; RUDRAetal., 2007). De fato, o desenvolvimento do DMG mais comum em mulheres com sobrepeso e obesidade do que em mulheres eutrficas (CHUetal., 2007; SALMENHAARAetal., 2010). De acordo com as normas atualmente estabelecidas pela American Diabetes Association (ADA) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011) para o diagnostico de DMG, as gestantes (entre a 24 e 28 semanas) devem ser submetidas a um teste de sobrecarga com 75g de glicose, aps 8 horas de jejum noturno. A DMG diagnosticada quando qualquer um dos valores ultrapassarem as seguintes referncias: Jejum at 92mg/dL (5,1mmol/l); 1 hora at 180mg/dL (10,0mmol/l); 2 horas at 153mg/dL (8,5mmol/l).

DEFICINCIA DE FERRO DURANTE A GESTAO: POSSVEIS REPERCURSSES PARA O FETO


A deficincia de ferro a deficincia nutricional mais comum no mundo, atingindo dois bilhes de pessoas. Em gestantes, sua prevalncia varia entre 30% e 50% (KILBRIDEetal., 1999; STOLTZFUS, 2001; SCHOLL, 2005; RAO; GEORGIEFF, 2007; GEORGIEFF, 2000). Estima-se ainda que mais de 80% das gestantes de pases em desenvolvimento no atinjam os requerimentos de ferro na dieta (JAIME-PEREZ; HERRERA-GARZA; GOMEZ-ALMAGUER, 2005). A deficincia de ferro fetal, que por vezes se estende para o perodo neonatal, confere risco para o desenvolvimento de estruturas cerebrais uma vez que possui papel fundamental no metabolismo energtico neural e glial, na sntese de neurotransmissores e na mielinizao (DALLMAN, 1986; YUETAL., 1986; CONNOR; MENZIES, 1990; DEDEUNGRIAetal., 2000; YOUDIM; YEHUDA, 2000). A curto prazo, isso pode resultar em disfuno cerebral aguda e, a longo prazo, em comprometimentos cognitivos e motores irreversveis, incapazes de serem corrigidos pela

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suplementao de ferro (LOZOFFetal., 2000; GRANTHAM-MCGREGOR; ANI, 2001; FLEMING, 2002; LOZOFFetal., 2006). Quatro condies maternas podem levar deficincia de ferro fetal: anemia ferropriva, tabagismo, hipertenso (resultando em restrio de crescimento fetal) e DM (SIDDAPPAetal., 2007). Dentre elas, a anemia ferropriva a causa mais comum em todo o mundo, tendo como fatores desencadeantes a ingesto inadequada de ferro, perdas excessivas de ferro devido a infestaes parasitrias, hemorragia gastrointestinal crnica e alto teor de fibras dietticas (RAO; GEORGIEFF, 2007). A concentrao de hemoglobina materna <85g/L est associada com diminuio dos estoques de ferro fetal (concentrao srica de ferritina do cordo umbilical <60g/L). Quanto mais severa a anemia materna (hemoglobina <60g/L), menores as concentraes de hemoglobina e de ferritina srica no cordo umbilical (SINGLAetal., 1996). Sabe-se que a demanda nutricional de ferro aumenta significativamente durante o perodo gestacional. A ingesto diria recomendada para o ferro durante a gestao aumenta em aproximadamente 50% e est estabelecida em 27mg de ferro por dia. De forma a tentar garantir o aporte deste nutriente ao feto, a absoro de ferro diettico durante este perodo fica aumentada. Este aumento na absoro de ferro, que se extingue imediatamente aps o parto, um processo muito bem regulado (WEINBERG, 2009). Por exemplo, durante as primeiras 12 semanas de gestao, a absoro do ferro ingerido permanece normal (de 1mg a 1,5mg), enquanto, no segundo trimestre, a absoro de ferro pela me aumenta para 5mg e, no terceiro trimestre, para 9mg (BARRETTetal., 1994). Paralelamente, o feto passa a acumular ferro em uma taxa trs vezes maior no terceiro trimestre de gestao em relao ao incio da gravidez, assumindo valores de 1,35mg/kg de peso fetal, e mantendo um teor mdio de ferro de 75mg/kg de peso corporal durante este perodo (OSKI, 1993). O ltimo trimestre de gestao , sem dvida, um perodo crtico, j que aproximadamente 60% do contedo total de ferro corporal formado nos ltimos trs meses (RAO; GEORGIEFF, 2007). A distribuio do ferro no organismo fetal de 75% a 80% nos glbulos vermelhos (presente nas hemcias como hemoglobina), 10% em tecidos como mioglobina e citocromos, e os 10% a 15% restantes encontram-se armazenados em tecidos reticuloendotelial e do parnquima como ferritina e hemossiderina (OSKI, 1993). O teor de ferro armazenado aumenta progressivamente e refletido pelas concentraes de ferritina srica do cordo umbilical >60g/L a termo. Apesar do aumento da absoro de ferro pela me, muitas vezes os estoques de ferro maternos so insuficientes para atender s demandas elevadas que ocorrem neste perodo (BOTHWELL, 2000). Alm disso, a ingesto diria recomendada (Dietary Reference Intakes-DRI) de ferro dificilmente atingida apenas atravs da alimentao. De fato, estudos mostram ingesto de aproximadamente 10 a 16mg/dia de ferro por gestantes, o que representa aproximadamente 50% da DRI (SCHOLL, 2005; VIANAetal., 2009; SATOetal., 2010). Em vista disso e das possveis repercusses negativas da deficincia de ferro fetal, tem-se comumente e amplamente utilizado a suplementao de ferro durante a gravidez (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003), em quantidades que variam de 30 a 60mg de ferro sob a forma de sulfato ferroso (SCHOLL, 2005), o que representa aproximadamente 150% a 200% da DRI de ingesto de ferro para gestantes. Dessa forma, pode-se observar que a ingesto diettica adicionada da suplementao de ferro, mesmo que em quantidades mnimas (30mg de sulfato ferroso por dia), parece se aproximar e at ultrapassar o limite de tolerncia diria de 45mg de ferro por dia. De fato, deve-se considerar que o excesso de ferro tambm pode ser prejudicial sade do feto e da me. Neste sentido, estudos tm demonstrado que elevados nveis de hemoglobina materna,

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obtidos atravs da suplementao de ferro durante o perodo gestacional, poderiam reduzir a perfuso placentria devido ao aumento da viscosidade sangunea e causar resultados adversos durante a gravidez, tais como baixo peso ao nascer, parto prematuro, pr-eclmpsia e natimortos (STEERetal., 1995; STEPHANSSONetal., 2000). Estes achados tornam-se ainda mais preocupantes quando consideramos as evidncias crescentes de que o ferro capaz de afetar negativamente o metabolismo da glicose, mesmo em situaes em que no haja uma sobrecarga significativa de ferro, tal qual ser discutido em seguida.

ASSOCIAO ENTRE O EXCESSO DE FERRO E A DMG


A sugesto de que o excesso de ferro sistmico pudesse contribuir para o metabolismo anormal da glicose foi inicialmente proposta devido observao da maior prevalncia de DM em mulheres com hemocromatose hereditria (MOIRANDetal., 1997; MENDLERetal., 1999). Estudos transversais sugerem ainda que mulheres diabticas (no insulinodependentes), bem como mulheres com DMG, possuem elevados nveis sricos de ferritina e que estes estariam associados ao controle glicmico (LAO; TAM, 1997; LAO; CHAN; TAM, 2001). Estes resultados foram corroborados por grandes estudos populacionais, nos quais elevados nveis de ferritina foram associados com risco aumentado para o desenvolvimento de DMG e DM (TUOMAINENetal., 1997; FORD; COGSWELL, 1999; CHEN; SCHOLL; STEIN, 2006). Um estudo especfico realizado em mulheres com altos nveis de ferritina (107 ng/mL) demonstrou propenso cerca de trs vezes maior para o desenvolvimento de DM ao longo de um intervalo de 10 anos quando comparadas a mulheres com nveis normais de ferritina, independente da presena de outros fatores de risco (SCHOLL, 2005). Alm disso, estudos prospectivos de coorte tm demonstrado que indivduos com os maiores nveis de ingesto de ferro ou de ferritina srica apresentam um risco aumentado de desenvolver DM durante os 10 e 11 anos de seguimento do estudo (JIANGetal., 2004; LEE; FOLSOM; JACOBS, 2004). Por fim, utilizando a hemoglobina como marcador, estudos tm demonstrado que sua concentrao elevada um fator de risco independente para DMG (LAO; HO, 2000; LAOetal., 2002). Um dos estudos que corroborou para este achado demonstrou que a concentrao de hemoglobina materna de 13g/dl na primeira consulta pr-natal j um fator de risco independente para DMG (AFKHAMI-ARDEKANI; RASHIDI, 2009). Os mecanismos que explicam a associao do excesso de ferro com alteraes no metabolismo da glicose ainda no esto bem estabelecidos. Entretanto, alguns mecanismos foram sugeridos. O ferro tem grande capacidade de oxirreduo e sua forma livre pode catalisar a formao de radicais livres que podem acarretar dano celular (HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1990; TORTI; TORTI, 2002; KRUSZEWSKI, 2004). Sabe-se que a gestao por si s uma condio que favorece a ocorrncia do estresse oxidativo pelo fato da placenta ser rica em mitocndrias e pelo fato dos metais de transio, especialmente o ferro, serem particularmente abundantes na placenta, o que j potencializaria a produo de radicais livres (CASANUEVA; VITERI, 2003). Assim, um dos mecanismos sugeridos envolve a formao do radical hidroxila que pode danificar as membranas celulares das clulas , afetando a sntese e secreo de insulina pelo pncreas. Outro mecanismo proposto teria uma atuao mais perifrica. A deposio de ferro no msculo danificaria o tecido muscular, que levaria diminuio da captao de glicose. Alm disso, a insulina seria responsvel por estimular a absoro do ferro pela clula, o que levaria ao acmulo ainda maior de ferro celular, formando uma espcie de ciclo vicioso, podendo induzir resistncia insulina e ao DM (FERNNDEZ-REAL; LOPEZBERMEJO; RICART, 2002; SWAMINATHANetal., 2007) (Figura1).

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Figura1 Mecanismo proposto para induo da DMG pelo excesso de ferro no organismo.

No entanto, importante colocar que existem limitaes da utilizao dos mtodos tradicionais comumente utilizados para mensurao do status do ferro na prtica clnica. Por exemplo, a utilizao da ferritina considerada atualmente como um timo marcador para avaliao dos estoques de ferro no organismo. Contudo, por ser uma protena de fase aguda, sua sntese e secreo podem ser influenciadas por infeces coincidentes e pela inflamao associada obesidade e a outras doenas inflamatrias (SHAH; FONSECA, 2011). Logo, como alternativa, sugere-se a dosagem concomitante dos nveis de protena C-reativa, o que permite a avaliao mais assertiva da determinao dos estoques de ferro no organismo. Adicionalmente, como grande parte dos estudos sobre a associao entre os nveis de ferritina srica e o desenvolvimento de DM so principalmente observacionais, difcil concluir se o aumento da ferritina srica a causa ou o efeito do desenvolvimento do DM ou DMG (CHANetal., 2009). A fim de investigar a relao entre o excesso de ferro e desenvolvimento de DM em longo prazo na populao em geral, seria necessrio desenvolver protocolos de estudos de longa durao, possivelmente utilizando a suplementao de ferro em uma populao no anmica e no gestante. Contudo, este tipo de protocolo pode no ser considerado tico, uma vez que a suplementao de ferro por longos periodos no uma prtica comumente aceita.

CONCLUSO
Considerando o inegvel aumento da demanda de ferro durante a gravidez e considerando os efeitos deletrios da deficincia de ferro tanto para o feto quanto para a me, a suplementao de ferro ainda considerada o procedimento padro para esta populao. Contudo, o crescente corpo de evidncia que sugere efeitos adversos dos altos nveis frricos que podem comprometer o desenvolvimento fetal e aumentar o risco de desenvolvimento de DMG, demanda uma reflexo sobre esta prtica. A literatura atual ainda no conclusiva acerca da melhor forma de abordar o problema. De fato, os riscos e benefcios da suplementao profiltica de ferro ainda so motivo de controvrsia. Entretanto, pode-se afirmar que maior ateno deve ser dada s questes ligadas suplementao de ferro e os seus nveis circulantes, tanto pelos profissionais da sade como pela comunidade cientfica,

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a fim de evitar os possveis efeitos deletrios do excesso de ferro materno. Estudos apontam que, em mdia, gestantes e lactantes consomem quantidades exageradas de ferro sob a forma de suplementao, acima dos limites superiores de tolerncia (SCHOLL, 2005). Logo, existe a crescente preocupao de que mulheres no anmicas estejam consumindo quantidades excessivas de ferro sob a forma de suplementao durante a gestao de forma desnecessria. Estudos que se dediquem a identificar os mecanismos de ao do ferro no desencadeamento da DMG, bem como a determinao da dosagem e nveis sricos adequados de ferro se fazem importantssimos. Possivelmente, estes estudos permitiriam a determinao da necessidade e da dosagem de suplementao frrica em nveis individualizados e, portanto, mais adequados, e potencialmente menos passveis de desencadear efeitos deletrios como o desenvolvimento da DMG.

CONFLITO DE INTERESSES
Os autores afirmam no haver conflito de interesses.

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Recebido para publicao em 27/02/12. Aprovado em 28/05/12.

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Os artigos devem ser redigidos (em Word) na ortografia oficial e em espao duplo, em folhas tamanho ofcio (A4), com letras corpo 12, com margens de 3 cm em cada um dos lados e enumeradas em algarismos arbicos no ngulo inferior direito. No devem ser cortadas as palavras no final das linhas. O envio dever ser feito, exclusivamente, pelo e-mail sban@sban.org.br. No item assunto dever ser colocado: artigo NUTRIRE. O mesmo dever ser anexado em um nico arquivo. Os artigos podem ser: originais, de reviso, atualizao ou notas e informaes: a) originais: divulgam resultados de pesquisas que possam ser replicados ou generalizados b) reviso: avaliao crtica da literatura sobre determinados assuntos. Devem conter concluses ou comentrios c) atualizao: baseada na literatura recente, descritos e interpretativos da situao em que se encontra determinado assunto d) notas e informaes: relatos curtos e notas prvias e) so aceitos artigos em ingls e espanhol d) nome do departamento onde o trabalho foi realizado e) nome e endereo do autor responsvel f) se foi baseado em Tese, indicar o ttulo, ano e instituio onde foi apresentada g) se foi apresentado em reunio cientfica, indicar o evento, local e data de realizao h) se foi subvencionado indicar o tipo de auxlio, nome do agente financeiro e o nmero do processo i) agradecimentos: 1. contribuies (assessoria cientfica, coleta e dados, reviso crtica da pesquisa). 2. instituies (apoio econmico, material e outros). Introduo: deve ser curta, definindo o problema estudado sintetizando sua importncia. Mtodos e materiais empregados, a populao estudada, a fonte dos dados e critrios de seleo, dentre outros. Resultados: deve se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretaes/ comparaes Discusso: deve comear apreciando as limitaes do estudo, seguida da comparao com a literatura e a interpretao dos autores, extraindo concluses, indicando novos caminhos para pesquisa Concluso: para os artigos originais

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Artigo de reviso: no mximo 30 laudas (cada lauda = 1.250 caracteres sem espao), incluindose as referncias seguir normas de publicao. Artigo original: no tem limite - seguir normas de publicao.

Folha de Rosto (identificao)


a) ttulo e subttulo; verso em ingls e espanhol b) indicar ttulo abreviado para legenda c) nome e sobrenome de cada autor; filiao instituio e respectivo endereo

Resumo e Palavras-Chave
a) portugus, ingls e espanhol (at 250 palavras) b) descritores (usar o vocabulrio) portugus e espanhol: Descritores em Cincias da Sade, da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade-LILACS;

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ingls: Medical Subject Headings-MESH, da National Library of Medicine

Abreviaturas E Siglas

Figuras (Fotografias, Desenhos, Grficos)


As figuras devero vir logo aps as referncias (enumeradas em ordem consecutiva, na ordem do texto); Legendas parte.

a) forma padro da lngua portuguesa e inglesa b) no usar no ttulo e no resumo


Agradecimentos Ver Folha De Rosto Referncias Bibliogrficas (Abnt Nbr-6023, 2000)
a) ordem alfabtica b) abreviatura dos peridicos (Index Medicus) c) todos os autores so citados, separados por ponto e vrgula (;) CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M. d) indicao do autor e data no texto: citar entre parnteses o nome do autor e data (BRIAN, 1929) e) substituir & por e no texto e, por ponto e virgula (;) nas referncias bibliogrficas (BRITTO e PASSOS, 1930) f) a e x a t i d o d a s r e f e r n c i a s d e responsabilidade dos autores

Tabelas E Quadros
As tabelas tambm devem ser includas no mesmo arquivo, logo aps as referncias (enumeradas em ordem consecutiva, na ordem do texto) devem ter ttulo breve. OBS: no usar traos horizontais ou verticais internos.

Unidades
Seguir as normas do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade IndustrialINMETRO, Homepage: www.inmetro.gov.br

JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF FOOD AND NUTRITION


Da Revista, Sede e Fins
Art.1 - A Nutrire: revista Brasileira de Alimentao e Nutrio=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, rgo oficial da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio SBAN, criado em 1985, com sede na Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51, Jardim Paulista, So Paulo, Brasil, tem por finalidade publicar trabalhos tcnico-cientficos nas reas de alimentao e nutrio. Pargrafo 1: a Nutrire: revista Brasileira de Alimentao e Nutrio=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition contar com as seguintes sees: artigos originais, de reviso, atualizao, notas e informaes, cartas ao editor, ndices de autores e assuntos. Pargrafo 2: A Comisso Editorial, o Editorcientfico e o Conselho Editorial compem a Comisso de Redao. Art. 2 - A revista ser editada, no mnimo, uma vez por ano. Art. 3 - Periodicidade quadrimestral.
DA DIREO E REDAO

REGULAMENTO DA NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO =

Art. 4 - O editor-responsvel ser o Presidente da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN.

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Art. 5 - A Comisso Editorial ser composta de 7 membros, com mandato de 5 anos e escolhidos dentre seus scios efetivos. Os membros da Comisso elegero o editorcientfico pelo mesmo perodo. Pargrafo nico: a renovao de seus membros ser de 4 e 3, respectivamente, a cada trs (3) anos. Art. 7 - Compete Comisso Editorial e ao Editor-cientfico julgar todo o material encaminhado para publicao. Art. 8 - Compete Comisso Editorial fazer cumprir este regulamento e seu respectivo Cronograma. Art. 9 - Compete ao Conselho Editorial a reviso cientfica dos artigos recebidos. Pargrafo nico: O Conselho Editorial no ter nmero de membros definidos e ser composto de especialistas nacionais e internacionais de cada rea de Alimentao e Nutrio indicados pela Comisso Editorial. Art. 10 - Os trabalhos aprovados para publicao devero trazer o visto do Editorcientfico. Pargrafo nico: os trabalhos sero publicados em ordem cronolgica de recebimento, salvo as notas prvias. Art. 11 - A data de recebimento do artigo constar obrigatoriamente no final do mesmo. Art. 12 - Todo trabalho enviado para publicao dever trazer endereo para correspondncia e endereo eletrnico do autor principal. No caso de mais de um autor dever expressamente ser indicado o autor responsvel pela publicao. Art. 13 - A primeira prova grfica ser revisada pelo Editor-cientfico e conferida pelo autor que a rubricar. Haver apenas duas provas grficas. Art. 14 - Os originais de trabalhos aceitos para publicao no sero devolvidos.

Art. 15 - proibida a reproduo, no todo ou em parte, de trabalhos publicados na Nutrire: revista da Socidade Brasileira de Alimentao e Nutrio= Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition sem prvia autorizao do autor e do Presidente da SBAN. permitida a reproduo de resumos com a devida citao da fonte. Art. 16 - Os autores devero assinar a declarao de responsabilidade e transferncia. Art. 17 - Os artigos podero ser enviados a qualquer momento. A partir de julho de 2007 o envio de artigos dever ser feito pelo e-mail: sban@sban.org.br. No item assunto dever ser colocado: artigo NUTRIRE. O mesmo dever ser anexado em um nico arquivo. Art. 18 - A organizao e reviso do material a ser publicado compete ao bibliotecrio responsvel pela normalizao tcnica e indexao. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51 Jardim Paulista, So Paulo (SP) CEP: 01405-001 - Brasil Tel.: (11) 3266-3399 E-mail: sban@sban.org.br
REFERNCIA BIBLIOGRFICA

1. Associao Brasileira de Normas Tcnicas, NBR 6023: Informao e Documentao; Referncia, Elaborao. Rio de Janeiro, 2000. 22p. 2. Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos. Requisitos de uniformidade para manuscritos submetidos a peridicos biomdicos. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro. v.72, supl. 1, p.41-53, jul./ago., 1997. [4.ed.] 3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Ann. Intern. Med. v.126, p.36-47, 1997. [updated may, 1999, 5th ed.]

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INSTRUCTIONS TO AUTHROS
PUBLICATION RULES Manuscripts must be written in the official h) If financial supported was provided, indicate the type of support, name of the orthography, on one side of the sheet and double funding agency and grant number. space, in A4 paper and 12 pt size characters, 3 cm margins on each side and number in Arabic i) Acknowledgements. numerals on the lower right side. Words should 1. Contributions (scientific consulting, data not be separated at the end of the lines. collection, critical revision of the study) 2. Institutions (financial support, material, One (1) original and two (2) copies should etc) be mailed. When accepted for publication, an electronic Introduction: must be concise, defining the copy in 3/5 6.0 MS Word must also be included. problem under study, summarizing its importance.
Manuscripts can be original studies, reviews, updates or notes and information: a) Original data: disclosure of results that can be replicated or generalized b) Reviews: critical overview of the literature on specific issues. They must contain conclusions or comments c) Updates: based on recent literature, describing and interpreting the current situation of a chosen issue. d) Notes and information: short reports and previews e) The manuscript can be written in Spanish or Portuguese Methods and materials employed, the population under study, data source and selection criteria, among others. Results: must be limited to description of the results without including interpretations/ comparisons. Discussion: must begin by pointing out the limitations of the study, followed by a comparison with the literature and interpretation of the data, extracting conclusions and indicating new ways of research. Conclusion: for original studies

Summary and Key-Words


a) In Portuguese, English and Spanish, up to 250 words b) Key-words in Portuguese and Spanish: Descritores em Cincias da Sade, of Latin-American and Caribean Literature in Health Sciences-LILACS In English: Medical Subject HeadingsMESH of the National Library of Medicine

Front Page
a) Title and heading; in English and Spanish b) Running title c) Name and surname of each author, affiliation, and address d) Department where the study was performed e) Name and address of the principal investigator f) If based on a Thesis, indicate the title, year and institution where it was carried out g) If presented in a scientific meeting, indicate the name of the event, place and date

Tables
a) Must be in separate sheets (number consecutively, in the order that they appear in the text) with a short title b) Should not contain inner horizontal or vertical borders

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Figures (Photographs, Drawings, Graphics)


Must be in separate sheets (numbered consecutively, in the order that they appear in the text); captions are apart

Acknowledgements See Front Page References (ABNT NBR 6023, 2002)


a) Alphabetical order b) Journal abbreviations (Index Medicus) c) All authors must be cited, separated by semicolon (;) CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M. d) Citation of author and year of publication in the text: in parenthesis (BRIAN, 1929) e) use e instead of & in the text and ; in the list of references (BRITTO e PASSOS, 1930) f) The authors are responsible for the accuracy of the references.

Units
Must follow the guidelines of the Instituto Nacional de Metrologia, Nor malizao e Qualidade Industrial INMETRO, homepage: www.inmetro.gov.br

Abbreviations
a) Standard pattern of Portuguese and English languages b) Must not be used in the Title and Summary

DIRECTIVE OF NUTRIRE: JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF FOOD AND NUTRITION


OF THE JOURNAL, HEADQUARTERS AND PURPOSES

Art. 1 - Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, is the official organ of the Brazilian Society of Food and Nutrition SBAN, created in 1985, located* at Av. Prof. Lineu Prestes, 580 Bloco 14, Cidade Universitria, So Paulo, Brazil, with the purpose to publish technical-scientific papers in food and nutrition. Paragraph 1: Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition will be composed by the following sections: Original data, Reviews, Updates, Notes and Information, Letters to the Editor, Author and Issue Indices Paragraph 2: The Editorial Committee, Scientific Editor and Editorial Board compose the Composition Committee. * The headquarters are located at the jurisdiction of the President elected.

Art. 2 - The journal will be published, at least, once a year. Art. 3 - Periodicity: semester Of the Direction and Editorial Art. 4 - The Editor-in-Chief will be the President of the Brazilian Society of Food and Nutrition-SBAN Art. 5 - The Editorial Committee will be composed of 7 members, with a 5-year mandate to be chosen among the effective members. The members of the Committee will elect the Scientific-Editor for the same period. Single paragraph: renewal of the members will be of four and three, respectively, every three years. Art. 6 - Is the competence of the Editorial Committee and of the Scientific-Editor to judge all material submitted to publication.

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Art. 7 - Is the Editorial Committees competence to fulfill this regulation and its Timetable. Art. 8 - Is the Editorial Boards competence to perform the scientific revision of the manuscripts received. Single Paragraph: The Editorial Board will not have a permanent number of members and will be composed of national and international experts in each area of Food and Nutrition, indicated by the Editorial Committee. Art. 9 - The papers approved for publication must be signed by the Scientific-Editor. Single Paragraph: Papers will be published in the order of receipt, except when noted. Art. 10 - Date of receipt will appear at the end of the paper. Art. 11 - Every manuscript submitted for publication must be signed by its author and must contain an address of correspondence. In case of more than one author, the principal investigator must be indicated. Art. 12 - The first galley proof will be revised by the Scientific-Editor and checked and signed by the author. There will be only two galley proofs. Art. 13 - The original versions of the manuscripts accepted for publication will not be returned to the authors. Art. 14 - Total or partial reproduction of papers published by Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition without previous authorization of the author or SBANs president is strictly forbidden. Reproduction of the summaries is allowed when appropriately cited.

Art. 15 - The authors must sign a Copyright Transfer and a Term of Responsibility. Art. 16 - Due dates for manuscripts to be received for publication are January 30 and July 30 of each year. Art. 17 - Organization and revision of the material to be published is under the librarians responsibility for technical normalization and indexing. Art. 18 - Manuscripts must be mailed to the Scientific-Editor (one original and two copies): Dr. Clia Colli. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio-SBAN Rua Pamplona, 1119 Cj. 51 Jd. Paulista CEP: 01405-001 - So Paulo - SP Brazil.
REFERENCES

1. [Brazilian Association of Technical Guidelines] Associao Brasileira de Normas Tcnicas, NBR 6023: Informao e Documentao; Referncia, Elaborao. Rio de Janeiro, 2000. 22p. 2. [International Committee of Editors of Medical Journals. Uniformity of requirements for manuscripts submitted to biomedical journals] Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos. Requisitos de uniformidade para manuscritos submetidos a peridicos biomdicos. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro. v.72, supl. 1, p.41-53, jul./ago., 1997. [4.ed.] 3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann. Intern. Med. v.126, p.36-47, 1997. [updated may, 1999, 5th ed.]

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAO E NUTRIO SBAN Presidente - President


Sergio Alberto Rupp de Paiva

1 Vice-Presidente Vice-President
Silvia Maria Franciscato Cozzolino Regina Mara Fisberg

2 Vice-Presidente/Vice-President Secretrio Geral/General Secretary


Dirce Maria Lobo Marchioni

1 Secretrio/Secretary 2 Secretrio/Secretary
Eliane Fialho de Oliveira Thomas Prates Ong

Semramis Martins lvares Domene

1 Tesoureiro/Treasurer 2 Tesoureiro/Treasurer
Marcelo Macedo Rogero

Scios Mantenedores Supporting Partners


Bunge Alimentos S.A. Coca Cola Indstrias Ltda Danone Ltda. Monsanto do Brasil Ltda. Nestl Brasil Ltda. Unilever Bestfood Brasil Ltda.

A Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio SBAN representa no Brasil a IUNS International Union of Nutritional Sciences

Endereo Address

Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio SBAN Rua Pamplona, 1119 cj. 51 Jd. Paulista So Paulo/SP, Brasil CEP: 01405-001 Tel./Fax: (11) 3266-3399 e-mail: sban@sban.org.br www.sban.org.br

Formato: 175 x 255 mm Capa em papel couch brilho 230 g com 4 x 1 cores. Miolo em papel offset fosco 90 g. Acabamento: lombada quadrada e capa com verniz UV. Impresso: Grfica Santa Terezinha, Jaboticabal, SP. Diagramao: Editora Cubo, So Carlos, SP.