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As contradies da promoo sade em relao produo de sujeitos e a mudana social Health promotion contradictions regarding the issues of the subject and the social change

ARTIGO ARTICLE

Srgio Resende Carvalho 1

Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp. Cidade Universitria Zeferino Vaz, 13081-970, Campinas SP. srcarvalho@terra.com.br
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Abstract The objective of this exploratory study is to analyze conceptual theoretical model of Health Promotion, reflecting on this projects position regarding the issues of health production, the subjects and the social changes. Having the Canadian proposal as a reference, I describe the conceptual development of Health Promotion. After pointing out the ambiguities of this, this paper aims to reflect about two of the main categories for the New Health Promotion/New Public Health, which are: risk and empowerment. I conclude about the necessity of cautiousness when incorporating the principals and strategies Promotion the Brazilian Unified Health System (SUS), since these may mean everything to everyone and thus may serve as compromised propositions to the status quo and, as a paradox, to projects of change. To consolidate the last tendency, I suggest that it is fundamental for the Brazilian reality to reaffirm health as a right and a State duty, recommending as path to an effective and healthy Health Promotion the concept use of community empowerment. Key words Autonomy, Health quality, Public health, Health promotion, Risk

Resumo Realizo um estudo que tem como objetivo analisar o modelo terico-conceitual da promoo sade e nela a formulao canadense buscando refletir sobre o posicionamento desse projeto em relao aos temas da produo da sade, do sujeito e da mudana social. Aps assinalar a pluralidade de opinies encontrveis na literatura sobre promoo, o trabalho discute o significado e as conseqncias do uso das categorias risco e empowerment junto com a Nova Promoo Sade/Nova Sade Pblica. Concluo pela necessidade de cautela na incorporao dos princpios e estratgias de promoo sade ao SUS uma vez que eles podem significar tudo para todos e, exatamente por isso, podem servir a proposies comprometidas com o status quo e, paradoxalmente, a projetos socialmente transformadores. Para que a ltima tendncia se consolide, sugiro ser fundamental para a realidade brasileira reafirmar a sade como um direito e um dever do Estado, propondo como caminho para a efetivao de uma Promoo Sade Saudvel a utilizao do conceito de empowerment comunitrio. Palavras-chave Autonomia, Qualidade de vida, Sade pblica, Promoo sade

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Carvalho, S. R.

Introduo
Os novos desafios sociais, polticos e culturais, o esgotamento do paradigma biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico da populao nas ltimas dcadas tm ensejado o aparecimento de novas formulaes sobre o pensar e o fazer sanitrios. Entre essas sobressai o projeto da Promoo Sade que constitui hoje o eixo principal do projeto da Nova Sade Pblica. Sob o patrocnio da Organizao Mundial da Sade o iderio da Promoo Sade vem, desde suas origens nos anos 70, tendo uma crescente influncia nas polticas pblicas de distintos pases. No Brasil ela se faz presente na proposta da Vigilncia Sade (Mendes, 1993; Teixeira et al., 1998), sustenta o projeto de Cidades Saudveis (Westfall, 2000), influencia prticas de Educao Sade (Hills, 2000) e, no menos importante, suas diretrizes so partes estruturantes de muitos dos projetos de reorganizao da rede bsica hoje vinculados ao Programa Sade da Famlia. Tomando como base a formulao canadense da promoo sade, descrevo neste trabalho o desenvolvimento histrico conceitual deste projeto para, a seguir, refletir sobre os seus aportes e limitaes para se pensar a mudana e a produo de sujeitos/cidados no Sistema nico de Sade.

Momento 1 Os primrdios da promoo sade no Canad (1974-1986)

O Movimento de Promoo Sade no Canad desenvolve-se a partir da divulgao do relatrio de discusso denominado The new perspective for the Health of Canadians, que se tornou conhecido como Relatrio Lalonde. O relatrio preconiza que as aes de sade devam ter como objetivos adicionar anos vida e adicionar vida aos anos, ou seja, garantir a qualidade de vida de indivduos e coletivos. Conceito importante que se faz presente o de campo de sade um conjunto de prticas e saberes que influenciam a sade e que extrapolam os servios de sade , que subsidia a proposta de modelo explicativo em sade, uma espcie de mapa do territrio em que realado o papel de quatro grupos na determinao do processo sade-doena: biologia humana (gentica e funo humana), organizao dos servios de sade; ambiente (natural e social) e es-

tilo de vida (comportamento individual que afeta a sade). Partindo do diagnstico de que a viso tradicional de igualar o nvel de sade no Canad com a disponibilidade de mdicos e hospitais inadequada, o Relatrio recomenda a mudana no foco das aes sanitrias ao afirmar que no h dvidas de que futuros aprimoramentos no nvel de sade dos canadenses dependem, principalmente, da melhoria de meio ambiente, da moderao de comportamentos de riscos e da ampliao do conhecimento sobre a biologia humana (Lalonde, 1974). Tomando como pressuposto que os indivduos devam assumir a responsabilidade sobre os efeitos deletrios de seus hbitos de vida um agregado de decises individuais que afetam a sade no saudveis, esta abordagem sugere um conjunto de intervenes sobre os estilos de vida que enfatizam, inicialmente, reas-problemas como o tabagismo, o alcoolismo, as drogas e os hbitos alimentares (Lalonde, 1974). Investigaes da dcada de 1990 constatam que as estratgias derivadas dessa abordagem foram responsveis pela melhoria da qualidade de vida de alguns grupos sociais mostrando que os resultados, em termos de qualidade de vida, variaram de acordo com a extrao social do indivduo. Constata-se um melhor aproveitamento por setores mais bem situados na escala social e um efeito menor, e at mesmo negativo, por parte de setores marginalizados (Hyndman, 1998). Este fenmeno foi objeto de anlise de inmeros estudiosos que apontam, como uma debilidade do modelo explicativo da promoo sade, a incorporao residual de fatores como classe, gnero e raa e a excessiva nfase em intervenes behavioristas. Deriva daqui o conceito de culpabilizao das vtimas (blaming the victims) pelo qual os investigadores significam a situao em que grupos populacionais margem do desenvolvimento capitalista so responsabilizados por problemas de sade cujas causas encontram-se fora de sua governabilidade (Crawford, 1977; Labonte & Penfold, 1981; Labonte, 1993).

Momento 2 A promoo sade na sua adolescncia: novos sonhos, antigas realidades?

Em meados da dcada de 1980 tornou-se necessrio a atualizao do Movimento de Pro-

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moo Sade visando superar os limites tericos e prticas do projeto behaviorista. Em linha de continuidade com Alma Ata (Baum & Sanders, 1995) formulada a vertente socioambiental tambm denominada de Nova Promoo Sade (Robertson & Minkler, 1994). Documento pioneiro dessa abordagem foi o relatrio de trabalho da OMS/Europa de 1984 em que se preconiza, entre outros, que a promoo sade deva ter um papel na transformao das condies de vida dos mais desfavorecidos e que deva favorecer a participao dos indivduos e de grupos populacionais em processos decisrios que digam respeito a aes de sade (WHO, 1984). No mesmo ano, realiza-se na cidade de Toronto, no Canad, a Conferncia Beyond Health Care, que lana as bases do projeto de Polticas Pblicas Saudveis (Hancock, 1985). A Carta de Ottawa sintetiza essa produo que foi, posteriormente, detalhada em inmeros documentos de instituies canadenses e internacionais. Pela importncia poltica e pelo papel na divulgao deste iderio cabe destacar as cinco Conferncias Internacionais de Promoo Sade que a OMS patrocinou no perodo de 1986 e 2000. A abordagem socio-ambiental passa a definir promoo sade como o processo de capacitao (enabling) de indivduos e coletivos (communities) para que tenham controle sobre os determinantes de sade com o objetivo de terem uma melhor qualidade de vida. Esta categoria constitui um conceito que sintetiza dois elementos-chave para a promoo: a necessidade de mudanas no modo de vida e, tambm, das condies de vida. Representa, igualmente, uma estratgia de mediao entre as pessoas e o meio ambiente, combinando escolhas pessoais com responsabilidade social com o objetivo de criar um futuro mais saudvel. Para que os indivduos ou o coletivo tenham sade, a Carta julga necessrio que sejam capazes de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e transformar, ou adaptar-se, de acordo com o meio. Recomenda a superao da iniqidade na sade, propondo aes que tenham como objetivo garantir oportunidades e recursos para possibilitar que as pessoas alcancem o mximo de sade e que tenham competncia para fazer as escolhas saudveis. s mencionadas estratgias, a Nova Promoo Sade acrescenta a criao de ambientes sustentveis, a reorientao dos servios de sade, o desenvolvimento da capacida-

de dos sujeitos individuais e o fortalecimento de aes comunitrias (WHO, 1986). A seguir procuro refletir sobre as premissas e estratgias apontadas mencionando, como ponto de partida, a opinio de alguns estudiosos brasileiros sobre a Promoo Sade.

A multiplicidade de olhares sobre a promoo sade

Ao revisar publicaes sobre a promoo sade em revistas como o Canadian Public Health Journal, International Health Promotion, Cincia & Sade Coletiva e Cadernos de Sade Pblica, documentos da Organizao Mundial da Sade e artigos de consagrados pesquisadores, detecto a existncia de uma mirade de opinies sobre a promoo sade. Para o que nos interessa julgo de utilidade registrar dois posicionamentos centrais. O primeiro tende a afirmar o carter progressista da Nova Promoo Sade, considerando que esse projeto representa um esforo de atualizao dos compromissos com o bem comum, a eqidade social e os princpios democrticos da tradio da Sade Pblica (Carvalho, 1996). Este modo de ver compartilhado, por exemplo, por Buss quando considera que a promoo sade procura articular o tema da sade com os temas da condio e qualidade de vida afirmando que este iderio representa uma estratgia promissora para enfrentar os mltiplos problemas de sade que afetam as populaes humanas e seus entornos, estando associada a valores como qualidade de vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros (Buss, 2000). O segundo grupo de opinies representado por autores que, sem deixar de reconhecer contribuies pontuais deste projeto, consideram que os discursos da promoo da sade e da evitao de riscos parecem implicitamente refletir a tica das formaes neoliberais, individualistas, que gera grupos de indivduos entregues a si prprios e preocupao com o desempenho baseado em condies individuais ... que sustentem uma identidade frgil, povoada cada vez mais por um imaginrio composto por elementos vinculados a questes de sade (Castiel, 2003). Vises to dspares expressam uma particularidade marcante da Nova Sade Pblica e, nela, da (Nova) Promoo Sade: o carter ambguo de suas premissas e estratgias. Com

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o intuito de ilustrar as diferentes possibilidades interpretativas em relao ao objeto em estudo, apresento um mapa de questes (Quadro 1) que procura indagar sobre o real significado das estratgias de Polticas Pblicas Saudveis e as que almejam o Desenvolvimento de Habilidades Pessoais. Sem a pretenso de esgotar as respostas possveis apresento a seguir algumas interpretaes, realizando para isto uma anlise do significado e conseqncia da utilizao das categorias risco e empowerment no modelo tericoconceitual da Nova Sade Pblica / Nova Promoo Sade.

Uma breve introduo ao conceito de risco

Na abordagem tcnico-cientfica dominante denominada por Lupton (1999) de realista risco definido como um produto/conseqncia da possibilidade de eventos adversos; como

um fator, naturalmente preexistente, passvel de ser identificado por intermdio de clculo e medidas cientficas. Ao definir risco como uma forma presente de descrever o futuro sob o pressuposto que se pode decidir qual o futuro desejvel, Castiel chama a ateno para o fato de que esse conceito iguala as contradies no presente no momento em que estabelece que s se pode administrar o risco (o futuro) de modo racional, ou seja, atravs da considerao criteriosa da probabilidade de ganhos e perdas, conforme decises tomadas (Castiel, 2003). Para Almeida Filho & Rouquayrol (1992) o risco um conceito estruturante da epidemiologia moderna, definido como a probabilidade de os membros de uma determinada populao desenvolverem uma dada doena ou evento relacionado sade em um perodo de tempo, tendo o cuidado de observarem que, neste caso a probabilidade se refere a modelos abstratos de distribuio populacional, no redutveis s chances de um indivduo particular diante de um diagnstico ou prognstico. Des-

Quadro 1 Questes sobre a Nova Promoo Sade. Estratgia Constituir polticas pblicas saudveis Colocar a sade na agenda dos polticos e dos decisores Questes / Problemas Como as Polticas Pblicas Saudveis incorporam o tema do conflito social e da luta reivindicatria dos movimentos sociais? As Polticas Pblicas Saudveis priorizam estilos de vida saudveis ou condies de vida e de trabalho saudveis? Fazer das escolhas saudveis as escolhas mais fceis A escolha torna-se mais fcil pelas condies sociais em que o sujeito se insere ou por sua adaptao a imperativos de ordem externa (e.g. equilbrio fiscal, pagamento de dvida externa)? Como evitar uma reengenharia social, ou seja, que a escolha correta seja determinada pelo pensamento tecnocrtico e pelos interesses de grupos em posio de poder no Estado? Quem faz a escolha saudvel? Desenvolver habilidades pessoais Apoiar/possibilitar/facilitar/ (enable) que pessoas aprendam com a vida e prepar-las para o enfrentamento de distintos desafios e possibilidades. Qual o significado da palavra enable? Qual a concepo de educao em sade que predomina? Como ocorre o intercmbio de saberes entre profissionais e usurios? Por uma co-gesto de contratos e compromissos ou por uma relao vertical e autoritria? A relao profissional / usurio uma relao de co-produo de sujeitos ou uma relao paternalista? Os usurios so vozes passivas ou ativas?

Desenvolver habilidades de pessoas, famlias, grupos, organizaes, capacitando-os para a anlise e para a ao.
Fonte: Carvalho, 2002

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te conceito surge a noo correlata de fator de risco, que pode ser definido como um atributo de um grupo que apresenta maior incidncia de uma dada patologia, em comparao com outros grupos populacionais, definidos pela ausncia ou menor dosagem de tal caracterstica (1992). til observar, como o faz Petersen (1997), que por trs do conceito de risco encontra-se um raciocnio evolutivo pautado pela f na racionalidade humanista ps-iluminista e pela adeso s idias de progresso cientfico e social. Este fato explica que as estratgias voltadas para mudanas sociais, ambientais e sobre estilos de vida em resposta aos riscos individuais e sociais presentes na promoo sade aparentem, muitas vezes, representar saltos cientficos e tcnicos em relao s regras de higiene que se seguiram s descobertas dos microorganismos e dos contaminantes ambientais. O conceito de risco estruturante, tambm, do iderio da promoo sade contempornea subsidiando, entre outras, estratgias como as Polticas Pblicas Saudveis e mltiplas aes que tm como objetivo contribuir para as escolhas de hbitos de vida saudveis. A crescente ateno forma fsica, aos exerccios e dietas constitui a manifestao mais bvia desse iderio (foco no estilo de vida), acrescida por uma nova conscincia sobre riscos resultantes da atividade humana (poluio, aquecimento global, biodiversidade, etc.). Por intermdio das mencionadas estratgias, a promoo sade procura responder ao surgimento de um novo complexo mrbido onde causa e efeitos se confundem e se sintetizam num certo modo de andar a vida, onde fatores como alimentao, stress, poluio, violncia e sedentarismo apresentam-se como ingredientes indissociveis dos marcos culturais e sociais onde se inscrevem (Carvalho, 1996). Mais do que fatores de risco, a promoo sade chamada a tratar de situaes complexas onde o risco no mais externo ao indivduo mas se inscreve, com ele, num complexo nico de mltiplas dimenses biolgica, social e cultural. A inegvel contribuio do conceito de risco para a eficcia das aes sanitrias tanto na epidemiologia quanto na promoo sade no deve nos desobrigar de uma anlise mais criteriosa deste conceito, tendo em vista esclarecer ambigidades e amadurecer estratgias que tenham como objetivo a defesa da vida individual e coletiva. Neste sentido passo a refletir, a seguir, sobre o significado desta categoria

e as conseqncias de sua utilizao na promoo sade. Privilegio para isto uma perspectiva que enfatiza, no seu olhar, aquilo que negligenciado na formulao dominante: o risco como uma categoria socialmente construda cujo significado responde ao de sujeitos que disputam seus interesses. No interior da abordagem construcionista (Lupton, 1999) privilegio o dilogo com os tericos foucaultianos por compreend-los como portadores de um ferramental terico de especial interesse para a anlise da produo de sujeito e da transformao das relaes sociais. Risco, como qualquer outro conhecimento, traduz valores em disputa, no sendo, portanto, um fenmeno esttico e objetivo, mas constantemente construdo e negociado como parte de uma rede de interaes sociais e de construo de sentidos. A definio e a priorizao de riscos por parte de expertos no so neutras e objetivas como costuma ser retratado na literatura cientfica, pois so, semelhana do julgamento dos leigos, construdas atravs de processos sociais e culturais implcitos. Nada constitui um risco por si mesmo, j que o que ns entendemos como um risco um produto contingente de modos de olhar (Lupton, 1999). Este entendimento permite avanar questes importantes para uma melhor compreenso da categoria risco e de suas conseqncias para as aes de Nova Promoo Sade, quais sejam: Como risco entendido em diferentes contextos sociais? Por que alguns perigos so selecionados como risco e outros no? Como os discursos e prticas que se do em torno do risco operam a construo da subjetividade e da vida social? As respostas a estas indagaes nos ajudam, por exemplo, a esclarecer sobre a gnese do conceito de hbitos de vida saudveis e o modo como ele se manifesta em situaes concretas da vida social. No que se segue procuro dialogar com as mencionadas questes caracterizando, inicialmente, a relao entre risco e a Nova Promoo Sade para, na sequncia, analisar algumas facetas dessa vinculao.

Promoo sade, risco e o controle do social

A emergncia da Nova Sade Pblica sinaliza uma considervel ampliao do campo de ao da promoo sade. Em nome da erradicao absoluta dos riscos, o ambiente esquadrinha-

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do nas suas dimenses fsicas, psquicas e sociais multiplicando, conseqentemente, os objetos a serem medidos, monitorados e regulados. Sob a base do clculo da probabilidade ampliase o leque de intervenes e prescries que passam a ser deduzidas e justificadas a partir do fato de que para ser suspeita a pessoa no necessita manifestar sintomas de perigo ou anormalidade mas, simplesmente, possuir a caracterstica que os expertos responsveis pelas polticas de preveno classificam como fator de risco. Petersen (1997) chama a ateno para a ocorrncia, neste processo, de uma espcie de dissoluo das fronteiras entre os saudveis e no saudveis uma vez que todas as coisas passam a ser fontes potenciais de risco e todos podem ser vistos como em risco. Dessa forma, tanto o doente quanto o indivduo sadio so abarcados nessa rede de observao, em que os expertos cumprem papel central no momento em que desenvolvem normas quantitativas de classificao que produzem, de passagem, identidades. Nesse arcabouo o saber mdico, cientfico, epidemiolgico e social rotineiramente empregado como a verdade para construir problemas pblicos de sade e para encontrar a soluo para os mesmos (Petersen & Lupton, 1996). (Nova) Sade Pblica e a seus tcnicos caberia, por exemplo, realizar a descrio e mapeamento da vida social (em forma de relatrios, estatsticas e grficos) com o objetivo de circunscrever o real e facilitar a gesto e o governo do social. Por meio da elaborao de regras sobre o viver saudvel estes saberes e seus expertos podem contribuir, muitas vezes, para uma forma sutil de vigilncia e de regulao do social em que ocorre um deslocamento de estratgia de coero realizada diretamente sobre o indivduo ou por intermdio de tcnicas de segregao para estratgias baseadas no clculo abstrato dos riscos, que visa antecipar e prevenir a emergncia de eventos como a doena e comportamentos desviantes e anormais. Por caminhos semelhantes virtualmente todas as facetas da vida passam a ser afetadas pelas polticas governamentais que procuram facilitar as opes saudveis e dificultar as escolhas que trazem dano sade individual e coletiva. Dessa maneira tecnologias de promoo podem contribuir para a regulao do corpo biossocial e para o fortalecimento da hegemonia neoliberal (Castel, 1991), em conformidade

com Guattari quando este afirma que o capitalismo atual produz indivduos normalizados e submissos, articulados uns aos outros segundo sistemas hierrquicos e de valores. (...) Estes sistemas produzem uma subjetividade no nvel do indivduo e dos coletivos que pode alcanar todos os nveis da produo e do consumo (...), essa grande fbrica, essa grande mquina capitalstica produz inclusive aquilo que acontece conosco quando sonhamos, quando devaneamos, quando fantasiamos, quando nos apaixonamos (Guattari & Rolnik, 1986). Para Lupton a subjetividade que a Nova Promoo Sade induz baseada na imagem de um indivduo de classe mdia, racional, civilizado, disciplinado e consciente de sua sade. Uma subjetividade na qual a nfase na escolha individual e na auto-determinao como um afastamento radical do modelo biomdico de preveno pode ser mais aparente que real, uma vez que a suposta deciso autnoma da clientela estaria a priori formatada pelas informaes preconcebidas de profissionais ou pelas diretrizes das mencionadas Polticas Pblicas Saudveis. Com a ampliao do objeto de interveno na Nova Promoo Sade todos passam a ser, de alguma maneira, vtimas das polticas contemporneas de preveno (Petersen & Lupton, 1996). possvel afirmar, com Caplan, que parte importante dos projetos de promoo sade tem dificuldade para superar o enfoque behaviorista e mantm o foco de sua ateno para aes voltadas para a regulao da vida social e para a criao de critrios que delimitem o sentido do viver saudvel. A autonomia possvel , quase sempre, uma autonomia regulada uma vez que os indivduos tendem a seguir regras e normas concebidas por expertos e pelos parmetros construdos pelas Polticas Pblicas Saudveis. O que se observa que, apesar da centralidade do discurso preconizando a ampliao da autonomia do sujeito e de empowerment, muitas das narrativas de progresso que suportam as estratgias da Nova Sade Pblica deixam intocadas as discusses sobre as relaes desiguais de poder na relao entre especialistas e no-especialistas, populaes dos pases ricos desenvolvidos e populaes dos pases pobres em desenvolvimento, homens e mulheres, e heterossexuais e homossexuais masculinos e lsbicas (Petersen & Lupton, 1996). Em um mundo global onde amplia-se as ameaas socio-ambientais vide o terrorismo

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praticado por grupos civis e por Estados Nacionais , torna-se confortvel pensar que a ao individual reduz as chances de uma morte precoce. A sensao de controle do indivduo sobre o processo sade-doena pode contribuir, de passagem, para justificar o argumento de que possvel assegurar a sade sem que seja necessrio realizar transformaes no modo de produo vigente, nas relaes sociais e (ou) de governantes (Tesh, 1988). A seguir, procuro, pela anlise da categoria empowerment, avanar um pouco mais na anlise dessas questes. Promoo sade e empowerment Em trabalho recente descrevi e analisei as variantes desta categoria/estratgia (Carvalho, 2002; 2004), destacando de incio que a categoria empowerment tem muito a oferecer para a promoo da sade afirmando, contudo, que alguma precauo se faz necessria antes que esta noo seja abraada entusiasticamente como um objetivo central s prticas sanitrias. A promoo da sade envolve escolha e, como tal, no se coloca na esfera do conhecimento cientfico, mas na esfera dos valores vinculando-se a processos que no se expressam de maneira precisa e facilmente mensurvel. Esta caracterstica da promoo explica, em parte, a centralidade que categorias como empowerment vm assumindo uma vez que ele facilita o dilogo transdiciplinar e incorporaes de temticas como a diferena, a subjetividade e a singularidade de indivduo e coletivos (Czeresnia, 1999). Distintas concepes sobre o que empowerment e o conflito de interesses que elas ensejam vm gerando distores no uso deste princpio/estratgia (Rissel, 1994). Relatei, na ocasio, a existncia de duas abordagens principais do empowerment: o enfoque psicolgico e o enfoque comunitrio. Na diferenciao dessas variantes encontram-se mltiplas dimenses da categoria poder, em que convivem dimenses criativas e instituintes da ao poltica e dimenses que reforam o controle e a regulao do social: o poder que opresso e, ao mesmo tempo, produo e potncia liberadora. A imagem do indivduo anunciada pelo enfoque psicolgico do empowerment a de uma pessoa comedida, independente e autoconfiante, capaz de comportar-se de uma determinada maneira e de influenciar o seu meio e atuar de acordo com abstratos princpios de justia e de

equilbrio (Riger, 1993). Dessa representao deriva a formulao de estratgias que tm como objetivo fortalecer a auto-estima e a capacidade de adaptao ao meio e desenvolver mecanismos de auto-ajuda e de solidariedade. Dentre essas, destacam-se prticas de educao para a sade que pretendem contribuir para a formao da conscincia sanitria do indivduo, objetivando manter a harmonia e uma relao saudvel dele com o seu meio externo. Apelase, aqui, para um esforo pedaggico sistemtico e permanente, envolvendo tcnicas focais e de marketing social que lembram estratgias. Apontei, na ocasio, os limites desta perspectiva para um pensamento voltado para a transformao social e a produo da sade, ao sugerir que o empowerment psicolgico contribui, no mximo, para produzir uma autonomia regulada, uma espcie de Cogito empowerment, ergo sum empowered, no qual o sentimento de poder poderia criar a iluso da existncia efetiva de poder por parte dos indivduos (Weissberg, 1999). Na ordem capitalista atual, a utilizao pouco rigorosa ou motivada politicamente interessada da categoria empowerment pode servir de justificativa para a diminuio e o retrocesso na prestao de servios sociais e de sade em tempos de conservadorismo fiscal. Nos Estados Unidos, por exemplo, polticas conservadoras vm combinando as noes de empowerment e risco com a ideologia poltica da responsabilidade pessoal para sugerir que as pessoas, individualmente e atravs de estruturas de mediao como as igrejas e as associaes voluntrias, devem contar consigo antes de recorrer a servios prestados por instituies estatais (Riger, 1993; Robertson & Minkler, 1994). Visando a superaes das mencionadas limitaes, alguns tericos da Nova Promoo Sade procuram nos trabalhos de Paulo Freire e Saul Alinsky a inspirao para a formulao de uma concepo alternativa que aqui denomino de empowerment comunitrio. Central a este conceito a afirmao de que processos de empowerment implicam, quase sempre, a disputa pelo controle de recursos e na redistribuio de poder. Essa concepo no nega, mas antes o contrrio, contedos do empowerment psicolgico no momento em que prope um conceito no qual conviva a noo de determinismo social e a de agenciamento humano a partir da compreenso de que as macroestruturas influen-

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ciam e condicionam o cotidiano dos indivduos e estes conformam as macroestruturas. Isto pode ser observado no campo da sade quando constatamos que se muitos estudos epidemiolgicos demonstram o papel da pobreza e de outros fatores sociais, polticos e econmicos na influncia do status de sade individual, igualmente verdade, por outro lado, que os indivduos tm sido capazes de moldar o contexto social em que vivem afetando, conseqentemente, a sade do coletivo. O empowerment comunitrio suscita a elaborao de estratgias que procurem promover a participao visando ao aumento do controle sobre a vida por parte de indivduos e comunidades, a eficcia poltica, uma maior justia social e a melhoria da qualidade de vida. Espera-se, como resultado, o aumento da capacidade dos indivduos e coletivos para definirem, analisarem e atuarem sobre seus prprios problemas. Mais do que repassar informaes e induzir determinados comportamentos, esta estratgia sugere que as pessoas e coletivos sejam apoiados no processo de reflexo sobre os problemas postos pela vida em sociedade, procurando contribuir para a tomada de decises, o desenvolvimento da conscincia crtica e o aumento da capacidade de interveno sobre a realidade (Raerbum & Rootman, 1998; Hills, 2000). O empowerment transforma- se, nesta proposta, em um conceito e estratgia poltica que se contrape a propostas de gesto e regulao do social que sustentam projetos que contribuem para a manuteno da ordem social inqua e injusta.

Consideraes finais
A anlise crtica levada a efeito conclui que o iderio da promoo sade pode contribuir para a ruptura entre as velhas e novas prticas em sade, fornecer elementos para transformao do status quo sanitrio e para a produo de sujeitos autnomos e socialmente solidrios. Contraditoriamente os seus enunciados tericos e indicaes estratgicas aparentemente inovadoras, radicais e suficientes para efetivas mudanas no campo da Sade podem encobrir uma abordagem funcionalista e conservadora que favorea o status quo e reforce a hegemonia do iderio da ordem neoliberal. Considero, em consonncia com a primeira perspectiva, que a promoo sade uma

abordagem que tem contribudo para a renovao do pensamento sanitrio contemporneo buscando contrapor-se ao modelo biomdico, hospitalocntrico e curativo que dominou o pensamento sanitrio nas ltimas dcadas. Resgata de alguma maneira o papel dos determinantes sociais no processo sade/doena, presente no iderio da medicina social do sculo 19, defendendo aes que levem em conta a importncia da articulao intersetorial, das abordagens interdisciplinares e da participao social. Ao considerar todos os fatores causais da sade e doena esta abordagem amplia o alcance das atividades de promoo sade para alm dos parmetros tradicionais da sade pblica e da preveno da doena. Realiza, em paralelo, uma sntese inovadora de conceitos originrios de campos disciplinares como a sociologia, a psicologia, a cincia poltica, a economia, a epidemiologia e a ecologia introduzindo novas idias, linguagens e conceitos sobre a sade e sobre a maneira de produzi-la. Apesar das possibilidades apontadas possvel afirmar, a partir de Stevenson & Burke (1991), que os fundamentos bsicos da promoo sade esto em total acordo com o carter progressista, democrtico e humanitrio dos novos movimentos sociais e, ao mesmo tempo, com os valores da democracia neoliberal das sociedades na qual muitos destes movimentos emergiram. significativo que a Nova Promoo Sade seja freqentemente descrita como um movimento para a mudana e que seja pautada, em grande parte, pela linguagem dos novos movimentos sociais usando termos como auto-ajuda, eqidade, colaborao, empowerment, participao, controle comunitrio. Esta linguagem de conceitos como preveno de riscos, polticas pblicas e hbitos saudveis tem vasto apelo e o seu uso tem sido um importante meio pelo qual a Nova Promoo Sade tem alcanado um amplo suporte, apesar de se manter fortemente vinculada aos objetivos oficiais. Ela serve, tambm, para mascarar mudanas de relao de poder que envolva, em particular, a redefinio dos direitos da cidadania. Ou seja, a promoo sade no necessariamente um projeto libertrio e voltado para a justia social. A anlise da utilizao do conceito de risco e de empowerment junto deste iderio constata a possibilidade de que suas intervenes e conceitos venham reforar estrat-

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gias voltadas para a regulao e a vigilncia sobre os corpos sociais e individuais com profundas implicaes polticas, morais e sociais de algumas de suas estratgias. Explicando estas contradies menciono, entre outros, os seguintes fatores explicativos: incorporao pragmtica de categorias procedentes de distintos saberes sem o rigor terico/conceitual que aponte com preciso o significado do afirmado, gerando uma impreciso que dificulta a implementao de estratgias claras de soerguimento da sade pblica, uma vez que, em nome do consenso, a Promoo Sade pode significar tudo para todos (Bunton & MacDonald, 1992a;b; Caplan, 1993); a presena quase sempre marginal de temas como conflito de classes e a relao capitalismo e sade, despolitizando o debate e sinalizando para a defesa de uma sociedade socialmente integrada e harmnica onde os indivduos so induzidos a mudar seus hbitos de vida para terem sade; a distncia dos enunciados tericos, que destacam o papel dos fatores sociais e ambientais na determinao da sade e parte das estratgias da Nova Promoo Sade que priorizam a interveno sobre a doena fatores biolgicos e comportamentais (Baum & Sanders, 1995).

Apesar dos problemas apontados, fundamental assinalar que o iderio da Nova Promoo Sade sintetiza parcela importante dos projetos igualitrios e democratizantes em sade no Canad e vem trazendo contribuies relevantes para a reforma sanitria brasileira (Minayo et al., 2000; Czeresnia & Freitas (org.), 2003). No estudo em questo coloquei em relevo a utilidade de conceitos como empowerment e participao comunitria para um projeto que almeje a transformao do status quo scio-sanitrio no Brasil (Rissel, 1994) afirmando, entre outros, o valor das intervenes sobre os hbitos de vida saudvel sempre que se levasse em conta que a definio do saudvel e do risco uma construo histrica e social. Concluo afirmando que para a realidade brasileira a incorporao das premissas e estratgias de promoo sade no SUS deva ter como parmetro a necessidade se superarmos as razes estruturais da iniqidade na sade, o que passa, necessariamente, por dar respostas aos desafios de: a) garantir o acesso a bens e servios de sade de qualidade; b) produo de sujeitos autnomos e socialmente responsveis e c) contribuir para a democratizao do poder poltico.

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Artigo apresentando em 26/4/2004 Aprovado em 9/7/2004 Verso final apresentada em 12/7/2004