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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia e Diagnstico Preveno Primria Tratamento No-Medicamentoso da Sndrome Metablica Tratamento Medicamentoso da Hipertenso Arterial Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia Tratamento Medicamentoso e Cirrgico da Obesidade Abordagem Teraputica Conjunta na Sndrome Metablica

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V O LU M E 7
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N 4

2004

REVISTA DA SO C IEDADE B RASIL EIRA DE H IP ERTEN S O


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00 - Capa 04-2004.pm6

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EDITORIAL EDITORIAL
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da S ndrome M etab lica
Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco cardiov asculares b em estab elecidos, como hipertens o arterial, hipercolesterolemia, e diab etes, entre outros, com a deposi o central de g ordura e a resist ncia insulina, a S ndrome M etab lica j g anha a dimens o como um dos principais desafios da pr tica clnica nesse incio de s culo. A final, sua concomit ncia com afec es cardiov asculares aumenta a mortalidade g eral em cerca de 1 ,5 v ez es e a cardiov ascular em aproximadamente 2 ,5 v ez es. C ompreendendo a import ncia do tema e coerente com os av an os mais atuais dos conhecimentos cientficos, a S ociedade B rasileira de H ipertens o, ent o sob a presid ncia do D r. A y rton P ires B rand o, se empenhou na estrutura o e realiz a o da I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da S ndrome M etab lica. P ara tanto, contou com o apoio e a participa o efetiv a de quatro outras g randes S ociedades m dicas de ab rang ncia nacional: S ociedade B rasileira de C ardiolog ia. S ociedade B rasileira de E ndocrinolog ia e M etab olog ia. S ociedade B rasileira de D iab etes. A ssocia o B rasileira para E studos da O b esidade. Reunindo representantes de todas as institui es citadas, o prog rama cientfico foi desenv olv ido, sob a forma de G rupos de T rab alho, dentro de um esfor o cooperativ o de plena integ ra o multidisciplinar e de amplo interc mb io de experi ncia entre os quase 8 0 especialistas conv idados. F oi um conjunto exemplar de ativ idades correlatas que, no perodo de 1 2 a 1 4 de ag osto de 2 0 0 4 , conseg uiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de todos os env olv idos em produz ir um documento ob jetiv o, pr tico e de indiscutv el utilidade para o m dico b rasileiro. de se enfatiz ar que, ap s as muitas sess es de trocas de opini es e v iv ncias, coub e C omiss o de Reda o a tarefa sempre rdua de org aniz ar as informa es discutidas e aprov adas para compor um texto claro, de f cil compreens o e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de v ista cientfico: D r. A y rton P ires B rand o D ra. A ndr a A raujo B rand o D r. A rmando da Rocha N og ueira D r. H enrique S uplicy D r. J org e Ilha G uimar es D r. J os E g dio P aulo de O liv eira. A o expressar nosso reconhecimento e nossa g ratid o a todos aqueles que de alg um modo se dispuseram a tornar essa iniciativ a uma realiz a o de indiscutv el sucesso, particulariz amos nossos aplausos C omiss o O rg aniz adora, C omiss o de Reda o e tamb m s empresas farmac uticas que asseg uraram os meios materiais para a implementa o do ev ento, a exemplo do lab orat rio B oehring er Ing elheim do B rasil, patrocinador exclusiv o da rev ista H ipertens o. Dra M aria H elena C atelli de C arv alh o E ditora
Volume 7 / Nmero 4 / 2004

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01 - Editorial.pm6

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SUMRIO SUMRIO

I DIR ET R IZ BR ASILEIR A DE DIAGNST ICO E T R AT AMENT O DA SNDR OME MET ABLICA


Conc eitua o, E p id em iologia e D iagn stic o ............................................................................................. 130


Prev en o Prim ria .................................................................................. 132 T ratam ento No-Med ic am entoso d a Snd rom e Metab lic a .............................................................................. 133 T ratam ento Med ic am entoso d a Hip ertenso A rterial ................................................................................ 136 T ratam ento Med ic am entoso d o Diabetes mellitus ..................................................................................... 140 T ratam ento Med ic am entoso d a D islip id em ia ............................................................................................ 143 T ratam ento Med ic am entoso e Cir rgic o d a O b esid ad e ........................................................................... 146 A b ord agem T erap utic a Conjunta na Snd rom e Metab lic a .............................................................................. 149 Refer nc ias B ib liogr f ic as ...................................................................... 154 A gend a .................................................................................................... 162
HIPERTENSO

Re v is ta d a So c ie d a d e B r a s ile ir a d e H ip e r te n s o
EDITORA DRA. M ARIA H EL EN A C . DE C ARV AL H O EDITORES S ETORIAIS MDULOS TEMTICOS DR. EDU ARDO M OAC Y R K RIEG ER DR. ARTU R B ELTRAM E RIB EIRO CASO CLN ICO DR. DAN TE M ARC ELO A. G IORG I EP IDEMIOLOG IA/ P ESQ UISA CLN ICA DR. F L V IO D. F U C H S DR. P AU LO C S AR B . V EIG A JARDIM F ATOR ES DE R ISCO DR. ARM N IO C . G U IM AR ES AV ALIA O DA P R ESS O AR TER IAL DRA. AN G EL A M ARIA G . P IERIN DR. F ERN AN DO N OB RE DR. W IL L E OIG M AN TER AP UTICA DR. OS V AL DO K OH L M AN N JR. B IOLOG IA MOLECULAR DR. JOS EDU ARDO K RIEG ER DR. AG OS TIN H O TAV ARES DR. ROB S ON AU G U S TO S OU Z A S AN TOS P ESQ UISA B IB LIOG R F ICA C ARM EL IN A DE F AC IO

EXPEDIENTE Produo Grfica e Editorial - BG Cultural Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - So Paulo - SP T elefax : (1 1 ) 37 58 -1 7 8 7 / 37 58 -21 97 . E -m ail: b g@ uol.c om .b r. M dico / J orn alis ta R es p on s v el: B enem ar G uim ares - CRMSP 1 1 24 3 / MT b 8 668 . As s es s oria Editorial: Marc o B arb ato.

A s m at rias e os c onc eitos aq ui ap resentad os no ex p ressam nec essariam ente a op inio d a B oeh ringer Ingelh eim d o B rasil Q um ic a e F arm ac utic a L td a.

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HIPERTENSO

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Sociedade B r as ileir a de H ip er ten s o
DIRETORIA
Presidente Dr. A y rto n P ires B ran d o V ice-Presidente Sociedade Brasileira de H ipertenso Tel.: (11) 3284-0215 Fax: (11) 289-3279 E-mail: sbh@uol.com.br Home Page: http://w w w .sbh.org.br Dr. R o bso n A . S o uz a d o s S an to s Tesoureiro Dr. J o s M rc io R ibeiro Secretrios Dr. Dan te M arc elo A . G io rg i Dr. A rman d o d a R o c h a N o g ueira Presidente Anterior Dr. O sv ald o K o h lman n J r. Conselh o Cientfico Dra. A n g ela M aria G . P ierin Dr. A rm n io C o sta G uimar es Dr. A rtur B eltrame R ibeiro Dr. A y rto n P ires B ran d o Dr. C arlo s E d uard o N eg r o Dr. C elso A mo d eo Dr. Dan te M arc elo A . G io rg i Dr. D c io M io n J r. Dr. E d uard o M o ac y r K rieg er Dr. E lisard o C . V asq uez Dr. F ern an d o N o bre Dr. H lio C sar S alg ad o Dr. H ilto n C h av es Dr. J o o C arlo s R o c h a Dr. J o s E d uard o K rieg er Dr. J o s M rc io R ibeiro Dra. L uc lia C . M ag alh es Dra. M aria C laud ia Irig o y en Dra. M aria H elen a C . C arv alh o Dr. O sv ald o K o h lman n J r. Dr. R o bso n A . S . S an to s Dr. W ille O ig man
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA


DIRETRIZ

Realizao

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO Presidente: Ayrton Pires Brando


SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Presidente: Antonio Felipe Simo


SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Presidente: V alria Cunha Campos Guimares


SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Presidente: Leo Z agury ASSOCIA O BRASILEIRA PARA ESTU DOS DA OBESIDADE Presidente: Giusepe Repetto
C oor d en ao G er al

Ayrton Pires Brando


C om is s o d e Red ao

Ayrton Pires Brando Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira

Henrique Suplicy J orge Ilha Guimares J os Egdio Paulo de Oliveira

C om is s o O r g an izad or a

Amlio Godoy-Matos Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira Ayrton Pires Brando Cesar Cardoso de Oliveira J os Egdio Paulo de Oliveira J ucinia Oliveira Leo Z agury Lcia Maria Carraro V ivian Ellinger

A p oio

AstraZ eneca do Brasil Ltda Bayer S.A. Biolab Sanus Farmacutica Ltda Boehringer Ingelheim do Brasil Ltda Biosinttica Farmacutica Ltda Laboratrios Pfiz er Ltda Merck S.A. Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda Novartis Biocincias S.A. Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. Sank yo Pharma Brasil Ltda Solvay Farma Ltda

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HIPERTENSO

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APRESENTAO
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua import ncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes. Conscientes da import ncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratam ento da Sndrom e Metab lica. Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final. Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem conjunta da Sndrome Metablica. A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no perodo de12 a 14 de agosto de 2004. A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo. Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o evento. A Comisso Organizadora

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HIPERTENSO

Coordenador:

GRUPO 1

Armando da Rocha Nogueira K tia Verguetti Bloch Heno Lopes Larcio Joel Franco Leila Arajo Maria Claudia Irigoen Robson Souza Santos Sandra Costa Fuchs W almir Coutinho GRUPO 2

Coordenador:

GRUPO 4

Carlos Eduardo Negro Luciana Diniz Nagem Janot Matos Altamiro Reis da Costa Ana Claudia Ramalho ngela Maria P. Pierin Gil Fernando Salles Jorge Ilha Guimares Josephina Bressan Monteiro GRUPO 5

Coordenador:

GRUPO 7

Raul D. Santos
Coordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhes Particip antes:
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Coordenador Adjunto:

Coordenador Adjunto:

Particip antes:
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Particip antes:
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Armnio Costa Guimares Edgar Pessoa de Mello Filho Francisco Bandeira Francisco H. Fonseca Josivan Gomes de Lima Roselee Pozzan Vivian Ellinger GRUPO 8

Coordenador:

Mrcio C. Mancini Maria Edna de Melo Cludio Gil Soares de Arajo Dante Marcelo A. Giorgi Luis Carlos Bodanese Perseu Seixas de Carvalho Srgio Dib Valria Cunha Campos Guimares Elisardo Vasquez GRUPO 3

Coordenador:

Antonio F elipe Sanjulianni Osw aldo K ohlmann Junior Gustavo Caldas Jos Francisco K err Saraiva Jos Pricles Esteves Marco Antonio Mota Gomes Maria Tereza Zanella Milton Csar Foss Thomas Cruz GRUPO 6

Coordenador:

Henriq ue Suplicy
Coordenador Adjunto: Rosana Bento Radominsk i Particip antes:
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Coordenador Adjunto:

Coordenador Adjunto:

Particip antes:
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Particip antes:
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Alfredo Halpern Cesar Cardoso de Oliveira Hilton de Castro Chaves Istnio Fernandes Pascoal Jos Ribamar Sab ia de Azevedo Jucinia de Oliveira Lcia Maria Carraro Maria Eda K owalsky GRUPO 9

Coordenador:

Adriana Costa F orti Luciana Bahia

Coordenador:

Jos Eg dio Paulo de Oliveira Antonio Carlos Lerrio Antonio Carlos Pires Carlos Alberto Machado Daniel Gianela Neto L lian Soares da Costa Roberto Pozzan Roberto de S Cunha W ille Oigman

Coordenador:

Ay rton Pires Brando


Coordenador Adjunto: Paulo Csar Veiga Jardim Particip antes:
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Coordenador Adjunto:

Coordenador Adjunto:

Particip antes:
n n n n n n

Amlio Godoy-Matos Antonio Carlos Palandri Chagas Luiz Aparecido Bortoloto Mar lia Brito Gomes Mario Fritsch Neves Tania Martinez

Particip antes:
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Andra Araujo Brando Antonio Roberto Chacra Artur Beltrame Ribeiro Em lio H. Morigushi Flvio Dani Fuchs Nelson Rassi Protsio Lemos da Luz

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150 m g /dL HD L Col e ste rol Hom e ns Mul he r es Pre ss o rte ril Gl ice m i d e j ej um A pr e se n de D ibe te s m e l l itus n o excl ui o dig n stico de SM < 40 m g /dL < 50 m g /dL 130 m m Hg ou 85 m m Hg 110 m g /dL

A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da dist ncia entre a crista il aca e o rebordo costal inferior13 . N veis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no m nimo duas medidas da presso por consulta, na posi o sentada, ap s cinco minutos de repouso18,19. Alm destes dois dados obrigat rios dever estar descrito no exame f sico destes pacientes: Peso e estatura. Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da f rmula: IMC = Peso/Altura2. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pesco o e dobras cut neas. Exame cardiovascular.

3. Exames laboratoriais necessrios para o diagn stico da SM: G licemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagn stico das altera es da toler ncia glicose apenas a avalia o laboratorial de jejum, no exigindo teste de toler ncia oral glicose (TOTG ) nem mtodos acurados de avalia o da insulinoresistncia (clamp euglicmico, HOMA IR). Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicer deos (Quadro 1). Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avalia o do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria20, prote na C reativa21 (B, 2B), TOTG (glicemia de jejum e ap s duas horas da ingesto de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presen a de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagn sticos da s ndrome metab lica, porm, freq entemente, os pacientes portadores de resistncia insulina e s ndrome metab lica apresentam aumento da fra o pequena e densa do LDL-colesterol que tem um potencial ateroscler tico maior22 (C, 4).

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Recomenda es adicionais
Recomenda-se alm da implementa o de um plano alimentar adequado e realiza o de exerc cio f sico, a incluso de outros itens, tais como, controle das situa es estressantes, cessa o do fumo e controle na ingesto de bebida alco lica. Para o consumo de bebidas alco licas, o limite mximo recomendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino e metade para as mulheres18,19 (A, 1A). Evidncias mostram que acima desse limites h eleva o nos n veis da presso arterial, alm de influenciar na carga cal rica total. Na s ndrome metab lica, para as mulheres e para os pacientes com eleva o dos n veis de triglicrides e do peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade. A s ndrome metab lica compreende, na sua defini o, doen as cr nicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfat rio, devido baixa adeso ao tratamento74,75. Esfor os devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com participa o ativa do paciente e manuten o da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa problemtica to freq ente. A atua o integrada dos membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educa o f sica, enfermeiro psic logo, assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras76 (D, 5).

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P ara os p acientes p ortad ores d e d oena card iovascu lar estabelecid a e com id ad e su p erior a 50 anos, recom end a- se atingir essa m eta em m enos d e seis m eses. P ara isso, p od e ser u tiliz ad a a m aioria d os h ip otensores, no h avend o d if erenas entre eles em relao aos benef cios card iovascu lares79,84,85,87,100-103(A, 1A).

T ratam ento farm acolgico


(A, 1A). S end o a s nd rom e m etablica constitu d a d e in m eros fatores d e risco card iovascu lar, d eve-se consid erar o tratam ento farm acolgico d a h ip ertenso arterial nela p resente a p artir d e 140 /9 0 m m H g ou 130 /8 5m m H g na p resena d e diabetes mellitus19,93-96 (A, 1A).

N osQ u ad r os4e5en con tr am -se, r esp ectivam en te, osp r in cp ios ger ais aser em segu id os p ar aotr atam entofarm acolgicod ah ip ertensoarterial naS M e, sintetizad os, os p rincip ais 9. anti-h ip ertensivos u tilizad os noBrasil1 E scolh a d o m ed icam ento anti-h ip ertensivo
D iur ticos S o ef icazes no tratamento da hipertens o arterial, tendo sido comprov ada a sua ef ic cia na redu o da morbidade e da mortalidade cardiov ascular, inclusiv e em pacientes com diabetes77-79,87,95,102 (A, 1A). E m f u no d os m ltip los
m ecanism os q u e ind u z em reteno d e sd io nos p acientes p ortad ores d a S M , f req entem ente torna- se necess rio o u so d e d iu r ticos p ara se obter a m eta d e red u o d a p resso arterial.

M eta d e red u o d a p resso arterial R ed u o d a p resso arterial p ara cifras inferiores a 130 m m H g/8 5m m H g p od e ser til em p acientes com elevad o -96.N os p acientes d iabticos, recom enr iscocard iovascu lar94 d a-se red u es d a p resso arterial p ara nveis inferiores a 8,1 9 e p ara os p acientes com p rotein ria m aior 130 /8 0 m m H g1 q u e 1g/24h , cifras inferiores a 120 /7 5m m H g d evero ser a 9,95 -99 (A, 1A). m eta1

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Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diurticos no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos.

dropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham sido determinados. F undamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111, essas drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcionam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas antihipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA114 (A, 1A).

Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos pacientes com sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e minimizam a hipocalemia

B etabloq ueadores
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto especialmente indicados como a primeira opo para o tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana18,115 (A, 1A). Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e aumentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A). Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina


So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doenas cardiovasculares84,104,105 e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A). Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B). Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostraram reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).

Inibidores adrenrgicos
A sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes. Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C). Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica122,123 . No entanto, o estudo ALLHAT102, comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto re-

Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II


So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A). Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovacular, um estudo87 que utilizou um antagonista do receptor AT1 da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111 demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).

Antagonistas dos canais de c lcio


Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo lipdico e no de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos dii-

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HIPERTENSO

fora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C).

Esq uema terap utico


O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do tratamento. J para os pacientes com Diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia, devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema reninaangiotensina (A, 1A).

Associa o de hipotensores
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas. As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental (B, 2C).

139

Diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem Medicamentos que no aumentam a secreo de ou deixam de responder adequadamente s medidas no-meinsulina: dicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antiEstes medicamentos, quando usados em monoteradiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promopia, em geral no esto relacionados com o apareciver a queda da hemoglobina glicada (B, 2A). mento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizaOs valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes dos com segurana desde o incio da enfermidade. mellitus (DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagnsFazem parte deste grupo: a metformina (biguanida), tico de DM deve ser confirmado pela repetio do teste em a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiA tolerncia diminuda glicose pode ser identificada no jeante na diminuio da produo heptica de glicose, jum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose124. com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baiEstudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma xando a A1c em 1,5% 2%124,144-148,161,166. As glitazonas atuam mais na insulino-resistncia perifrica no msrelao direta e independente entre os nveis sanguneos de culo, clula adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c glicose e a doena cardiovascular125-147 (A, 1A). A ausncia de um limiar glicmico em diabticos e a persistncia desta relao em no-diabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular125-155 (Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua manuteno em longo prazo. importante ressaltar que no se tem um estudo comprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sndrome metablica com a utilizao dos agentes anti 140 e < 200 gl icose diabticos existentes. Estes medicamentos esto indicados no tratamento da hiperglicemia quando os D ibe te s m e l l itus 126 200 200 (c om s int om sc ls s ic os * * * ) valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga esej um def inido com o f l t de ingest o cl r ic porno m nim o 8 hor s; tiverem acima dos requeridos para o diagnstico do *O j **Gl icem i pl sm tic csul def inid com o quel r el izd qul quer diabetes mellitus124,145-147. hor do di, sem se obser v ro inter v l o desde l tim r ef ei o;
***Os sintom s cl ssicos de DM incl uem pol ir i, pol idipsi e pol if gi.

Antidiabticos orais
Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum < 110mg/dL e ps-sobrecarga < 140 mg/dL)146. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de absoro de glicdios (inibidores da alfa-glicosidases), diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilizao perifrica (glitazonas) e incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que no aumentam a secreo de insulina anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina hipoglicemiantes.

126 m g /dL Intol er nte o j ej um (> 110 m g /dL e < 126 m g /dL) Intol er nte p ssobr e cr g de g l icose (> 140 m g /dL e < 200 m g /dL)

B, 2A B, 2B

A, 1A A, 1A

B, 2A

A, 1A

em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169. Medicamentos que aumentam a oferta de insulina: So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida124,145-147,148-151,158,159.

Escolha do medicamento
A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda,

as possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso124,145-147 (D, 5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulinodeficincia124,145-147(D, 5). Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo 124,144-148 (A, 1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).

G LICOSIDASE (Posol og i m g ) 3 tom d s/d i

141

30kg/m 2) ou com exces s o de pes o (IMC entr e 25kg/m 2 e 30kg/m 2) des de que com pnhdo de com or biddes e que n o tenhm per dido 1% do pes o inicil por m s , p s um tr sm es esde tr tm ento n om edicm entos o (D , 5). H , tul m ente, cinco m edicm entosr egis tr dosno Br s il pr o tr tm ento d obes idde: dietil pr opion (nfepr m on), fem pr opor ex, m zindol ,s ibutr m in e or l is tt (Qudr o 14). As ibutr m in foi tes td em v r ios es tudos . Um es tudo bem contr ol do, com dur o de dois nos , dem ons tr ou que es te m edicm ento eficz n perd de pes o com m el hor dos pr m etros m etb l icos, bo tol erbil idde e s egur ne pr econizd v r i de 10m g 20m g por 181(B, 2B). A dos di. Efeitoscol ter is : bocs ec, cons tip o intes tinl , ins ni, irr itbil idde e cefl i. Aum entosm diosde pr es s o r ter il s is tl ic e dis tl ic e de fr eq nci cr d c tm bm 182. R ecom ends e contr ol er igor os o dpr es tm s ido r el tdos s o rter il e d fr eq nci cr d c e j us te d m edic o ntihipertens iv , qundo neces s r io. Es tudos r el izdos em dupl ocego, com pr ndo or l is tt e pl cebo, em pcientes obes os , com ou s em ftor es de r is co definidos com o dibetes , hipertens o e dis l ipidem i, r ev el r m m iorper d de pes o, m nuten o do pes o per dido e m uQUADRO 14 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA OBESIDADE
MEDICAMENTOS CLASSE POSOLOGIA TOMADAS EFEITO COLATERAL

146

HIPERTENSO

cuidadosa avalia o por equipe multidisciplinar especializ ada e composta por endocrinologistas ou cl nicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psic logos e nutricionistas. A opera o deve ser feita por um cirurgio ex periente no procedimento e que trabalhe com equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer. Ap s a opera o, deve haver acompanhamento m dico de longo praz o. As mulheres f rteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o peso estabiliz ado e com o seu estado metab lico e nutricional normaliz ado189 (B, 2C). Em condi es especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes190 (C, 4), em crian as191(C, 4), em idosos192 (C, 4) e em pacientes com complica es graves da s ndrome metab lica e IMC < 35k g/m.

v e d a a o s m d ic o s a p r e s c r i o s im u l t n e a d e d r o g a s d o tip o a n fe ta m in a s c o m u m o u m a is d o s s e g u in te s f r m a c o s : b e n z o d ia z e p n ic o s , d iu r tic o s , h o r m n io s e l axante s , c o m a fin a l id a d e d e e m a g r e c im e n to . N a m a io r p a r te d a s v e z e s , o s m d ic o s q u e u til iz a m f r m ul a s n o tr a ta m e n to d a o b e s id a d e p r e s c r e v e m d r o g a s a n o r e x g e n a s e m d o s e s a c im a d a s p r e c o n iz a d a s , e n o o b e d e c em R e so l u o d o C F M . C o m o n o B r a s il s o e n c o n tr a d o s v r io s a n o r e x g e n o s e e m v r ia s d o s a g e n s , r e c o m e n d a -s e q u e n o s e u til iz e m fo r m u l a e s m a g is tr a is n o tr a ta m e n to d a o b e s id a d e (D, 5).

Tipos de cirurgias recomendadas


1. Cirurgias restritivas Banda g strica ajust vel U ma banda de silicone, colocada por via laparosc pica, envolve o est mago, criando acima dela uma bolsa g strica com capacidade de 30 ml a 50 ml. A banda tem um reservat rio infl vel, que pode ser ajustado mediante a coloca o ou retirada de solu o salina, por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal. G astroplastia vertical com banda N esta t cnica, introduz ida por Mason em 19 8 2, realiz ada uma sutura mec nica do est mago, criando uma bolsa g strica com capacidade m x ima de 30 ml e que se esvaz ia no est mago remanescente por meio de um orif cio com um di metro entre 8 mm e 15mm, refor ado por uma banda de material sint tico. 2. Cirurgias disabsortivas Deriva o bileopancre tica, S w itc h d u o d e n a l ou S c o p in a r o C o n s is te e m g a s tr e c to m ia s u b to ta l , d e ix a n d o u m c o to g s tr ic o c o m c a p a c id a d e d e 2 0 0 m l a 50 0 m l , s e n d o a r e c o n s tr u o g a s tr in te s tin a l fe ita p e l a t c n ic a d e Y d e R o u x . O s e g m e n to u til iz a d o p a r a m a n te r o tr n s ito a l im e n ta r c o r r e s p o n d e a o s l tim o s 2 , 5m d o in te s tin o d e l g a d o , e o c o n te d o b il io p a n c r e tic o q u e d r e n a d o c o to d u o d e n a l e n c o n tr a o

Tratamento cir rgico O tratam ento cir r gico daobesidade temcom o objetivo dim inuir a entrada de alim entos no tubo digestivo (cirur gia restritiva), dim inuirasuaabsor o (cirur giadisabsortiva) ou am bos (cirur giam ista). O s critrios paraarealiza o das cirur gias baritricas foram definidos em m ar o de 19 9 1, pelo U S N a tio n a l
In s titu te o f H e a l th C o n s e n s u s D ev el o p m e n t C o n fe r e n c e 1 88 (B, 2A). P anel A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso m rbido (I MC > 40 k g/m2), ou obeso com I MC > 35 k g/m desde que apresente comorbidades cl nicas importantes, e somente ap s ter sido submetido a tratamento cl nico adequado, mas sem resultados. O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operat rio aceit vel. O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, ap s

bolo alimentar por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo terminal.
  

3. Cirurgias mistas
  

Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstrico) com segmento intestinal varivel de acordo com o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirurgia realizada sec o do est mago proximal com grampeadores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena c mara vertical junto crdia. Esta c mara gstrica de aproximadamente 10ml a 20ml de volume anastomosada a um segmento proximal do jejuno (deriva o gastrojejunal em Y de Roux), deixando o restante do est mago e o duodeno fora do tr nsito alimentar. Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as tcnicas de Capella, Fobi e W ittgrove.

O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente at o momento, o SOS (Swedish Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento cl nico, demonstrando maior diminui o e manuten o do peso perdido, com melhora dos par metros metab licos, nos obesos submetidos cirurgia193 (B, 2A). O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC <35kg/m2 ou por uma perda maior que 50% do excesso de peso pr-operat rio194

Riscos e complicaes das cirurgias baritricas


A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as complica es do p s-operat rio so de aproximadamente 10%195 O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo os vrios tipos de cirurgia. Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar m nutri o, sendo necessrias reposi es com suplementos vitam nicos. Pode haver tambm complica es abdominais como dumping e colelit ase, entre outras. Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou laparosc picas, no havendo defini o concreta e de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra196.

Benefcios e efetividade da cirurgia bari trica


As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora n tida dos componentes da s ndrome metab lica.

148

HP

ER

Abordagem Teraputica Conjunta na Sndrome Metablica

Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba variveis que aumentam o risco para as doenas cardiovasculares 4,5,197 (B, 2A). No so encontrados ainda estudos prospectivos especficos da sndrome metablica que permitam a elaborao de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que foi proposta, por exemplo, pelo

estudo de Framingham. Neste estudo, as variveis utilizadas para a montagem da equao que permitiu a elaborao da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, nveis de presso arterial, presena ou no de diabetes e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao de um escore de risco197 (Quadro 15).

QUADRO 15 ESTRATIFICAO DE RISCO PELOS ESCORES DE FRAMINGHAM


PASSO 1 PASSO 5 E 6

PASSO 7

PASSO 2

PASSO 8 VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 18 20 24 27

280

3 PASSO 3

60

1 PASSO 4 *

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 53

160

100

Vl or es estim dos pr o r isco de m or te ou inf r to do m ioc r dio em 10 nos (NCEPA TPIII 2001).

149

A ta b ela de F ra m in gh a m fo i c o n s tr u da p a ra av a lia r o ris c o c a rdio v a s c u la r da s u a p o p u la o , m a s tem s ido la rga m en te a p lic a da ta m b m p a ra o u tra s p o p u la es , des de q u e s eja m u s a da s a s m es m a s v a ri v eis de ris c o . N o c a s o da s n dro m e m eta b lic a , in dep en den tem en te da s u a c la s s if ic a o , a s v a ri v eis q u e a c o m p em n o s o ex a ta m en te a s m es m a s da ta b ela de F ra m in gh a m e, p o r ta n to , ela s eria em p rin c p io in a p lic v el. Co n tu do , n a p o p u la o de F ra m in gh a m , a p res en a a p en a s da s n dro m e m eta b lic a , c la s s if ic a da de a c o rdo c o m o III N CEP 174, fo i c a p a z de p rediz er c erc a de 25% do s n o v o s c a s o s de do en a c a rdio v a s c u la r o b s er v a do s em o ito a n o s de s egu im en to .Ap lic a n do -s e a ta b ela de F ra m in gh a m s n dro m e m eta b lic a , n a a u s n c ia de dia b etes , o ris c o p a ra do en a c o ro n a ria n a v a rio u en tre 10% e 20% em dez a n o s 171.
  

p elo HDL -c o les tero l, j in c lu do s n a ta b ela de F ra m in gh a m . Alm des s es , a o b es ida de, o s triglic erdeo s e a glic o s e elev a da , ex c lu do o dia b etes , n o teria m p o der de a u m en ta r s ign if ic a tiv a m en te o ris c o c a rdio v a s c u la r 171. N o en ta n to , q u a n do fo i a n a lis a do o ris c o p a ra in c io rec en te de dia b etes n a p o p u la o de F ra m in gh a m , em a m b o s o s s ex o s , a s n dro m e m eta b lic a , c la s s if ic a da de a c o rdo c o m o III N CEP 174, fo i c a p a z de ex p lic a r q u a s e a m eta de do ris c o p a ra dia b etes a trib u do p o p u la o 171. As s im s en do , a c o n s idera o do ris c o c a rdio v a s c u la r glo b a l do in div du o , lev a n do -s e em c o n s idera o a ida de e a s v a ri v eis q u e c o m p em o s diferen tes fa to res de ris c o c a rdio v a s c u la r ex trem a m en te a tra tiv a n a av a lia o do p o r ta do r de s n dro m e m eta b lic a . A a p lic a o da ta b ela de F ra m in gh a m u m a fer ra m en ta til n es te s en tido 171 ( B , 2 A ) . En treta n to , p elo seu alto potencial pr o gnstico desf av or v el1,4,5, a sndrome meta b lic a dev e s er s em p re v igo ro s a m en te tra ta da , ju n ta m en te c o m o s dem a is fa to res de ris c o q u e ev en tu a lm en te es teja m p res en tes , b u s c a n do dim in u ir o s ign if ic a tiv o ris c o c a rdio v a s c u la r a s s o c ia do a es ta c o n di o . As m eta s a s erem a lc a n a da s c o m a a b o rda gem tera p u tic a des ta a s s o c ia o s o a q u ela s des c rita s n o Q u a dro 16. P a ra a lc a n a r es tes o b jetiv o s s o n ec es s ria s m edida s tera p u tic a s n o -m edic a m en to s a s e m edic a m en to s a s .

Po r o u tro la do , o s in v es tiga do res de F ra m in gh a m , u tiliz a n do m to do s es ta ts tic o s es p ec f ic o s 171, n o en c o n tra ra m diferen a s ign if ic a tiv a da es tim a tiv a do ris c o c a rdio v a s c u la r q u a n do a grega ra m a o a lgo ritm o de F ra m in gh a m 197, v a lo res da s n dro m e m eta b lic a , c o n s idera do s n o to do o u em s ep a ra do , ta n to em p a c ien tes dia b tic o s c o m o em n o -dia b tic o s . Po rta n to , o s res u lta do s des ta a n lis e m o s tra m q u e n o h a u m en to do ris c o c a rdio v a s c u la r p ela a di o do s fa to res de ris c o da s n dro m e m eta b lic a n o c o n tem p la do s n a ta b ela a o c lc u lo do es c o re de F ra m in gh a m . p ro v v el q u e a m a io r p a r te do ris c o a s s o c ia do s n dro m e m eta b lic a s eja m a rc a do p ela ida de, p ela p res s o a r teria l, p elo c o les tero l to ta l, p elo dia b etes e

QUADRO 16 METAS PARA O TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA GLICEMIA PLASMTICA (mg/dL)

COLESTEROL (mg/dL)

TRIGLICERDEOS (mg/dL) PRESSO ARTERIAL (mmHg)*

< 150 mg/dL

PESO (kg)

Perda sustentada de 5% 10%

150

HIPERTENSO

Tratamento no-medicamentoso H grandes dificuldades naabordagemteraputicaconjunta de vrias com orbidades no m esm o indivd u o. As prim eiras e m ais im portantes m edidas a seremrecom endadas visama intervirno estilo de vida do paciente. O ex cesso de peso, osedentarism oeum aalim enta oinadequadasofatores para o determ inism o da s ndrom em etab lica freq entem ente observados naprticacl nica. nfase deve serdada perdade peso, corre o das anorm alidades m etab licas e 9,1 74(A, 1A) . atividade f sicaregular
A ado o de uma dieta balanceada uma das principais medidas a ser preconiz ada em indiv duos com s ndrome metab lica, individualiz ada para a necessidade de cada paciente (Q uadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura visceral, com o objetivo de normaliz a o dos n veis press ricos, da corre o das dislipidemias e da hiperglicemia e conseq entemente a redu o do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduz ida quantidade de a cares simples9,56-58, 62 (A, 1A). A dieta do tipo Mediterr neo71-72mostrou-se capaz de reduz ir eventos cardiovasculares e a dieta DAS H 56-58 mostrou-se eficaz na redu o da presso arterial (A, 1B). A princ pio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de dif cil aceita o e, em conseq ncia, menor adeso pelo paciente. P or esta raz o a orienta o alimentar deve sempre que poss vel atender aos hbitos socioecon mico-culturais de cada indiv duo. N este contex to, o aux lio de um(a) nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diet tico e uma maior adeso ao tratamento. O valor cal rico total deve ser calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma redu o de 5% a 10 % do peso est associada melhoria dos n veis press ricos, do controle metab lico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56 . A atividade f sica deve tamb m ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faix a etria e ao condicionamento f sico de cada indiv duo. A prtica de ex erc cios moderados, 30 40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benef cio cardiovascular (Q uadro 3). Atividades f sicas mais intensas so em geral necessrias para induz ir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do ex erc cio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualiz ada, e eventualmente, com pr via avalia o cardiovascular. A ingesto ex cessiva de bebidas alco licas est relacionada ao aumento da presso arterial, dos n veis de triglicer deos e da carga cal rica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alco licas a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. Isso corresponde para o homem a 7 20 ml de cerveja, 240 ml de vinho e 6 0 ml de bebida destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h eleva o

nos n veis da presso arterial e de triglicer deos, al m de influenciar na carga cal rica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alco licas19 . N a s ndrome metab lica, para as mulheres e para os pacientes com eleva o dos n veis de triglic rides e do peso corporal, esses valores devem ser reduz idos metade (A, 1A). Embora no seja parte integrante da s ndrome metab lica, a proibi o do hbito de fumar deve ser fortemente estimulada face sua enorme import ncia como fator de risco cardiovascular. P or fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no tratamento continua sendo a adeso do paciente, principalmente no que tange mudan a do estilo de vida. P or esta raz o, a atua o integrada de uma equipe multidisciplinar composta por m dico, nutricionista, professor de educao f sica, enfermeiro, psic logo, assistente social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem dvida , um grande passo para conquistas futuras76 (D, 5). N este sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir def initivamente para a preven o da S M44(B, 2C).

Tratamento medicamentoso O tratam ento m edicam entoso na s ndrom em etab lica estar sem pr eindicadoquandonoseconseguirr esultadocom as m edidas dem udan as doestilodevida, situa om uitofreq ente naprticacl nica.
H ipertenso arterial

O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arterial a redu o da presso arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal. 9 As IV Diretriz es Brasileiras de H ipertenso Arterial1 recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas (diur ticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enz ima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utiliz adas como tratamento inicial da hipertenso arterial (F igura 1), no havendo diferen as entre eles em rela o aos benef cios cardio,85 ,87,1 00-1 03(B, 2A ). Entretanto, ao t rmino de vasculares79,84
grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (P A), a maioria dos pacientes utiliz ou associao dos hipotensores 92,93 (A, 1A). N a presen a de s ndrome metab lica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado til19 . Estudos cl nicos tm demonstrado benef cio para a prote o renal na nefropatia diab tica com proteinria, em diab ticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,9599 (A, 1A).
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Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada para o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de dois teros dos pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado (B, 2C).
  

dicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina e glitazonas. Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao. A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar dos anos, uma deteriorao progressiva da glicemia decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica. Nessa fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena (Figura 2). As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no tratamento da hiperglicemia ps-prandial. Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metformina e sulfonilurias, e glitazonas e sulfonilurias tm sido amplamente utilizadas. Alm dessas combinaes, outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como tambm as drogas atualmente disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8). Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de at 110mg/dL, ps-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) at o limite superior do mtodo. necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da sndrome metablica. Todas as estratgias necessrias para a diminuio da aterosclerose devem ser implementadas. Tratamento da dislipidemia

Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco cardiovascular associado94-96. No paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo19 (A, 1A). A presena de nefropatia com proteinria importante implica em reduo da presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/75mmHg95 (A, 1A). Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. A associao de anti-hipertensivos, utilizando-se hipotensores em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer premissa de no se associar drogas com mecanismos de ao similares. Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e sintetizados os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil19. Tratamento do diabetes tipo 2 A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento no-medicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada A1c. O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovascular124153. Esta mudana de paradigma implica num novo direcionamento no tratamento da doena. Alm do objetivo de normalizao da glicemia, fundamental a necessidade de serem desenvolvidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares. A adoo de metas mais rgidas, no s dos valores glicmicos, como tambm dos outros fatores de risco associados, deve ser perseguida124,126128. Em relao aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter alm do efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica. O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais da molstia, predomina o fator resistncia, sendo inHIPERTENSO

As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao freqente com a aterognese e, conseqentemente, com a aterosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular170,171. As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de sndrome metablica esto apresentadas no Quadro 10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL-colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides172-176. As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos (Quadro 11). Estudos de preveno primria e secundria mostram que as estatinas diminuem os eventos coronarianos, a incidncia de acidente vascular enceflico e a necessidade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade cardiovascular total173,174 (A, 1A).

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Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-C abaixo de 40mg/dL, componente freqente da sndrome metablica. Os fibratos so tambm indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os cidos graxos mega3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de intolerncia a estes178 (Quadro 13). O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para reduo de eventos cardiovasculares179 (Quadro 13). O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas180 (Quadro 13). A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol. Obesidade

veis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana181-184 (B, 2B). As drogas da classe noradrenrgica185,186 so eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina usados como antidepressivos, podem tambm proporcionar perda de peso186,187 (C, 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle de qualidade das mesmas (D, 5). O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A cirurgia baritrica pode estar indicada para pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos (Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000). As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A). o mtodo mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase195,196. Estado pr-coagulante e pr-inflamatrio

Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no consigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial por ms, aps um a trs meses, deve-se considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC 30kg/m2 ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 desde que acompanhado de comorbidades (D, 5). As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Quadro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favor-

A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado pr-trombtico. Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).

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