Reduo de danos: um novo paradigma?

Tarcsio Mattos de Andrade 1

Introduo
No se pode falar de reduo de danos (RD) como um novo paradigma. No se trata de uma prtica nova. Seus princpios tam- bm no so recentes, mas tendem a se constituir num amplo modelo de abordagem do uso e abuso de drogas. Apesar de ter ganhado visibilidade na dcada de oitenta, como uma prtica de preveno hepatite e AIDS, entre usurios de drogas injetveis (UDI), na Europa, na Austrlia e nos Estados Unidos, as primeiras medidas de RD vm de 1926. As recomendaes do Relatrio Rolleston da o nome dado ao prmio oferecido a cada Conferncia Internacional de RD, a um tcnico estrangeiro e a um tcnico do pas que sedia a conferncia, por terem se destacado nas aes de RD ao governo ingls eram de que opiceos fossem prescritos pe- los mdicos clnicos para os dependentes dessas drogas como forma de ajud-los a levar uma vida mais estvel e socialmente til. Reduo de Danos no um conceito de consenso na literatura ou entre os tcnicos que o operacionalizam; entretanto, de fcil definio a partir de suas prticas: trata-se de aes que visam minimizar riscos e danos de natureza biolgica, psicossocial e eco- nmica provocados ou secundrios ao uso/abuso de drogas sem necessariamente requerer a reduo de consumo de tais substncias. Tais aes se orientam por trs princpios bsicos: o pragmatismo, a tolerncia e a diversidade.

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A reduo de danos pragmtica porque uma prtica de objeti- vos claros, como o de prevenir a infeco pelo HIV e outras doenas de transmisso parenteral entre UDIs atravs da proviso de equi- pamentos estreis de injeo. E, quando contestada luz da moral, da religio e do preconceito, mantm-se firme como prtica de sa- de pblica, cujo objetivo maior preservar a vida de milhares de pessoas expostas a estas infeces durante o ato de consumir drogas ou devido aos estados alterados de conscincia por elas propiciados, e que no desejam, ou se desejam no conseguem, atravs dos recursos habitualmente disponveis, abandonar o seu consumo. Na tolerncia est um princpio fundamental de RD que o do respeito aos usurios de drogas pelo direito s suas drogas de consumo. Direito este, algumas vezes, resguardado na prpria legislao em vigor, mas interditado pelo preconceito e pela ateno excessivamente focada na represso s drogas ilcitas, os quais de certa forma do respaldo s arbitrariedades cometidas contra usu- rios de drogas, mesmo em culturas onde a legislao vigente, em momento algum, probe ao indivduo o uso pessoal de qualquer produto e/ou substncia ainda que supostamente lhe sejam nocivos, como o caso da Legislao Brasileira e de muitos outros pases. A diversidade inclui as diferentes prticas de RD em funo das ml- tiplas possibilidades entre as populaes de usurios, dos recursos tcnicos possveis e disponveis e das diferentes drogas de usos/ abuso por parte dessas populaes. Deste modo, as prticas de RD incluem troca de seringas usadas por novas, uso de hipoclorito de sdio para limpeza de agulhas e seringas usadas, aes dos agen- tes comunitrios de sade ou redutores de danos, como so chama- dos no Brasil, salas de tolerncia (espaos onde o uso de droga permitido e se fazem os cuidados de preveno) terapia de substi- tuio de uma droga por outra com menos conseqncias negati- vas para a sade, e a prescrio da prpria droga de consumo, em servios pblicos que, alm de oferecer a droga de forma gratuita o que evita a intermediao do trfico e todas as suas conseqnci- as propicia condies seguras e protegidas de uso. Estes so ser- vios que por sua natureza se constituem num meio de educao para autocuidados com a sade. Outros exemplos de

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aes de RD so as medidas de segurana diante do consumo de bebidas alcolicas, como a utilizao de bebidas com menores teores de lcool, a incluso, entre os passageiros de um mesmo veculo, de algum que no beba e possa dirigir em segurana, nas ocasies em que o consumo de lcool habitualmente acontece, e tambm o uso de substitutos de cigarros, como os adesivos de nicotina. O prprio uso do cinto de segurana nos automveis um bom exemplo de RD, cujo objetivo preservar a vida e minimizar traumatismos durante os acidentes automobilsticos, os quais, na maioria das vezes, de- correm do fato de se dirigir de forma perigosa. Apesar da diversidade das prticas de RD, os seus avanos e in- cluso entre as polticas pblicas de preveno AIDS em vrios pases com o crescente apoio das Organizaes Internacionais, algumas vezes premidas pelo rpido, quase relmpago, aumento da prevalncia de HIV entre UDI e destes para outros segmentos da populao, sobretudo entre as mulheres, vivendo em regies soci- almente pouco favorecidas fazem com que ainda hoje o conceito de RD esteja preso ao uso de drogas injetveis, sendo mesmo, s vezes, reduzido troca de seringas e agulhas.

Preveno de Danos: uma nova estratgia de sade para o uso/abuso de drogas

Em relao ao uso de drogas ilcitas, como compreendido, em diversas culturas, as pessoas fazem parte de um universo dividido por uma linha imaginria que separa, de um lado, os que no usam drogas (os bons), e do outro os usurios de drogas (os maus), rotu- lados de drogados, viciados, marginais, e socialmente excludos. Os no usurios so protagonizados, sobretudo pelas crianas e pelos adolescentes, para os quais esto voltadas todas as atenes e a proteo da sociedade no sentido de que no sejam alcanadas pelo mundo das drogas. So eles ideais de inocncia e de fragilidade que, a qualquer momento, podem ser vitimados pelas ms compa- nhias e pelos traficantes. Para estas crianas e jovens, sonha-se com um mundo sem dro- gas. Pintamse as drogas ilcitas como a representao do demnio, atribui-se a elas poderes e efeitos para alm de suas possibilidades farmacolgicas, e difunde-se que elas so todas terrivelmente iguais em suas capacidades de causar dependncia.

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Comete-se a irresponsabilidade de, ao se divulgar esta mentira entre os jovens, estes, por se sentirem capazes de fazer uso controlado de drogas como a maconha, concluam que se trata de uma mentira generalizada e passem ao consumo de outras drogas como crack e cocana, cujo consumo controlado sabidamente mais difcil. O consumo de drogas reproduz o mito de Ado e Eva, onde agora a ma que os faz expulsos do paraso a droga ilcita, s vezes um cigarro de maconha parcialmente utilizado. Experimentar um cigarro de maconha se constitui um ato cujas vicissitudes no se pode prever, verdade, mas que na maioria das vezes no volta a se repetir ou, se acontece, de forma temporria e sem maiores re- percusses na vida pessoal. Impressiona como o mesmo adolescente que antes era alvo de toda ateno e cuidados, ao ser descoberto como usurio de drogas ilcitas, torna-se aos olhos da sociedade a personificao do mal e destitudo de valor. Reduo de Danos e seus princpios e por conseqncia os tc- nicos que deles se ocupam por estarem posicionados ao lado dos usurios de drogas, esto com eles situados do mesmo lado da linha imaginria acima referida, o da excluso. Alm disso, os n- meros relacionados preveno primria, ou seja, aquela voltada para os que no usam drogas, so expressos em grandes cifras, fala- se em milhares, milhes de pessoas alcanadas por treinamentos e sensibilizaes; enquanto em relao a RD os nmeros so bem mais modestos, fala-se de dezenas, centenas de usurios de drogas alcanados pelo trabalho face a face, nas comunidades e nos pontos fixos de preveno. Em RD, o que se tem de mais expressivo so as seringas trocadas entre UDIs, as quais, em alguns pases, chegam aos milhes, o que, no imaginrio popular, pode ser interpretado tanto do lado da eficincia dos Programas de Trocas de Seringas (PTS) como da grande dimenso do problema e da sua continuidade, quando no fundo o que se sonha com um mundo sem drogas, onde nada disto seja necessrio. Ainda do lado da preveno primria, esto as aes executadas em ambiente limpos, confortveis, na proteo intramuros das ins- tituies; enquanto do lado de RD esto aes destinadas a pessoas arredias, desconfiadas e socialmente machucadas, desenvolvidas em ambientes pobres, sujos, muitas

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vezes violentos e inseguros, onde o que fora planejado pode mudar a qualquer momento, seja pelos movimentos e tenses relacionados aos prprios usurios e/ ou aos integrantes do trfico de drogas, seja pelas intervenes externas perpetradas pela polcia em suas aes repressivas, muitas vezes violentas, em nome do combate ao trfico. Alm do mais, ao compararmos os dois lados dessa linha, para preveno primria os recursos financeiros so muito maiores e mesmo ilimitados, tudo possvel para alimentar o sonho de um mundo sem drogas; en- quanto para os usurios de drogas, em sua excluso e representao social indesejvel, os recursos so quase sempre muito limitados e aqum das necessidades. A partir das consideraes acima e tomando-se o fato de que troca de seringas, embora importante, apenas uma das estratgi- as de RD, assim como os UDI apenas uma das populaes a que estas prticas se dirigem, e ainda, considerando-se a expanso das prticas de RD a outras formas de consumo e populaes de usurios de drogas, o autor prope a integrao dos princpios e pr- ticas de RD preveno primria do uso de drogas, em aes desenvolvidas conjuntamente sob a denominao de Preveno de Danos. Trata-se de um conceito que rompe a drstica separao entre usurios e no usurios de drogas, atribuindo a ambos igual juzo de valor enquanto merecedores de cuidados com a sade e suporte social. As aes para uma dada populao-alvo, a exemplo das co- munidades mais vulnerveis ao uso/abuso de drogas e seus efeitos nocivos sade, passam a ser aes integrais e alcanam tanto os no usurios para os quais so destinadas as medidas de preveno primria, como os usurios para os quais so destinados os cuidados com sade, comprometida ou sob risco devido ao uso/ abuso de drogas. Para os familiares e instituies ser destinado o suporte necessrio adequada implementao dessas aes. Estas aes, desenvolvidas de forma integrada, carregam consigo a preo- cupao com os que no se iniciaram no consumo de drogas, no sentido de que no o faam ou se o fizerem que o faam em segurana. Para os j iniciados, em lugar da excluso, a mesma ateno e cuidados dispensados na preveno primria aos no usurios, mas desta vez

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voltados para pessoas que j consomem drogas, portanto, tendo como base os princpios de RD. Esta proposta toma em considerao uma observao cotidiana de que em parte o que se apresenta como preconceito e motivo de excluso se deve ao fato de a sociedade, e mesmo os tcnicos que lidam com preveno primria, no saberem o que fazer com os que j iniciaram o uso de drogas. Parece tratar-se de pessoas estranhas, verdadeiros marcianos, que por isto mesmo demandam a inter- veno de tcnicos especializados. Com a integrao dos cuidados dispensados a usurios e no usurios, a Preveno de Danos esta- r propiciando a percepo de que os usurios de drogas so pessoas iguais s outras, exceto pela particularidade do seu consumo de drogas. Alm do mais, estas aes integradas carregam consigo outros importantes efeitos, como o de reduzir a rotulao sobre os usurios de drogas e o de integrar as aes de RD a um universo muito maior de recursos financeiros do que os atualmente a elas destinados.

A expanso dos princpios de Reduo de Danos a outras reas do conhecimento

O respeito ao direito dos usurios de drogas s suas drogas de consumo e o desenvolvimento de aes preventivas orientadas na especificidade das demandas de cada populao de usurios fazem dos princpios de reduo de danos um modelo em potencial para aes desenvolvidas em outras reas do conhecimento. A progressiva substituio da transmisso vertical do saber, dirigida do professor para o aluno, pela construo do conhecimento com base na demanda dos alunos e nas possibilidades individuais de cada um, como preconiza o referencial da teoria construtivista, aproxima os princpios de RD da moderna pedagogia. Nesta perspec- tiva, tanto em RD como em pedagogia, a palavra conscientizar s faz sentido na voz reflexiva conscientizar-se, onde ao professor ou ao tcnico em RD cabe o papel de facilitador das aes implementadas, sejam elas a aquisio do conhecimento ou a preservao da sade, entre os usurios de drogas. Se o professor moderno o que introduz o aluno no labirinto do conhecimento, o tcnico em RD o que propicia ao usurio de drogas a preveno possvel em lugar da preveno idealizada.

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Na prtica mdica, os princpios de RD constituem a expresso genuna daquilo que rege uma boa relao mdico-paciente. Na atu- alidade, a verdadeira relao mdico-paciente est comprometida medida que o paciente sempre visto pelo mdico na perspectiva do homem so, que precisa ser recomposto em sua sade, livrando- se, a todo custo, de suas enfermidades. A enfermidade, portanto, se constitui em algo no aceito e pouco valorizado, embora paradoxal- mente toda ateno esteja voltada para ela, em detrimento do ho- mem enfermo. O reconhecimento do direito do paciente suas doenas, semelhana do que ocorre com o uso de drogas, a for- ma possvel de se estar no mundo bem como o reconhecimento de que o resultado das intervenes teraputicas, sejam elas cirrgi- cas ou farmacolgicas, mas que um ato verticalmente determinado deve ser fruto de uma participao conjunta entre o mdico e o doente, tornaria mais fcil e eficaz o ato mdico. Neste particular, sobretudo no que diz respeito ao reconhecimento dos direitos da pessoa-alvo da ateno mdica, a RD se aproxima dos modernos conceitos da Biotica. Com base nos princpios de reduo de danos, certamente a psi- quiatria seria menos intervencionista e prescrever-se-iam menos neurolpticos, preservando-se mais a autonomia dos pacientes; os gastroenterologistas seriam mais condescendentes com seus paci- entes alcoolistas e acatariam de melhor grado a reduo do consu- mo ou a troca de bebidas mais fortes por outras de menores teores alcolicos, em detrimento da proibio intransigente do ato de be- ber o que, no incomum, resulta em disfuno da relao mdico- paciente e abandono de tratamento. Haveria tambm menos septicemia e menos ttanos ceifando a vida de milhares de mulhe- res jovens que, em vrias partes do mundo, optam por prticas clan- destinas, dada a ilegalidade do aborto. Os cuidados com a sade e outros suportes oferecidos aos usu- rios de drogas no mbito das aes de RD trazem percepo social os seus direitos de cidados, contribuindo para minimizar a exclu- so social de suas prticas e, por conseqncia, deles prprios. Neste mesmo sentido, esto as negociaes com a polcia para a conti- nuidade das aes de RD em condies de segurana para tcnicos e usurios, sobretudo em reas de maior represso ao trfico onde

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usurios de drogas terminam sendo as pessoas mais prejudicadas. Tambm os dados demogrficos, comportamentais e de soropre- valncia das infeces pelo HIV, Hepatites e outras DSTs, obtidos nos estudos realizados em vrias partes do mundo entre UDIs com o objetivo de nortear as intervenes preventivas, tm fornecido bases reais para o conhecimento e melhor compreenso da vida destas populaes habitualmente vistas distncia sob a tica da excluso e do preconceito. Pelo exposto acima, evidencia-se a interface da RD com as cin- cias sociais, particularmente no que diz respeito ao reconhecimen- to do papel da rotulao negativa na ratificao dos desvios, bem como do reforo das condutas desviantes, conferido pelas unidades correcionais, expresso genuna dos modelos repressivos. Em um estudo realizado sobre a vida de UDIs nas ruas de Recife-PE, um dos marcos do estudo do uso de drogas injetveis no Brasil, Rocha Lima (1990) demonstrou, atravs das histrias de vida destes usurios, os efeitos da represso e a passagem por unidades prisionais na ratificao das suas condutas transgressoras. Evitar a rotulao dos usurios de drogas e a excluso social de suas prticas esto na base dos Programas de Reduo de Danos. Os princpios de RD tambm se constituem referncia impor- tante para o trabalho comunitrio em geral. O respeito pelo direito dos usurios de drogas s suas prticas pelas suas condies de vida e pela cultura dos ambientes onde vivem o princpio que pode tam- bm conferir a eficcia desejada preveno de doenas sexual- mente transmissveis (DST), gravidez precoce, violncia, crianas vivendo nas ruas e outros problemas sociais. Medidas que tomem como ponto de partida as condies de vida, as dificuldades e possi- bilidades de cada uma destas populaes portanto em sintonia com os princpios de RD estaro muito mais propensas ao sucesso do que aquelas adotadas verticalmente no sentido de fazer desapa- recer cada um destes problemas sociais. Estas ltimas tm sido a prtica predominante em pases capitalistas e com princpios de cidadania incipientes, onde a misria social, mais que conseqn- cia da concentrao de renda, vista sobretudo pelos que nela no esto includos como determinante dos males que atingem a todos.

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Notas
Mdico, psicanalista, professor adjunto-doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), onde leciona Psicologia Mdica nos cursos de Graduao e Ps-graduao; Coordenador da Diviso de Reduo de Riscos e Danos do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas CETAD/ UFBA.
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Referncias
CLAVREUL, J. A ordem mdica: poder e impotncia do discurso mdico . So Paulo: Brasiliense, 1983. 274p. LIMA, J. C. R. Passageiros da fantasia. Recife(PE): Massangana/ Fundao Joaquim Nabuco, 1990. 190p. OHARE P. Reduo de Danos: alguns princpios e aes prticas. In: Mesquita, F. e Bastos, F. I. (org) Drogas e AIDS: estratgias de reduo de danos . So Paulo: Hucitec, 1994. 215p. ROSENBAUM, M. Safety first: a reality-based approach to teens, drugs, and drug education. The Lindesmith Center West, San Francisco, Ca. 1999. 22p.