I.

PERIODO DE DILATAO

A DEFINIO DO TRABALHO DE PARTO: Uma pessoa esta em trabalho de parto se existir duas condies: Contraes uterinas rtmicas de 2 ate 5 contraes em 10 minutos Esvaecimento ou dilatao cervical

As contraes uterinas indicam a atividade uterina (o numero das contraes/intensidade deles). E isso ai que e importante, porque as contraes do parto TEM RITMO. Porque falamos de ritmo? Em comeando com a 32-a semana, voc como medico vai ouvir varias vezes grvidas falando que tem contraes. A caracterstica destes contraes e que elas no tem ritmicidade. So os tais-chamadas de contraes Braxton-Hicks. Elas no tem nem ritmicidade e nem intensidade (ex. 2 contraes em meia hora, depois muda, etc.). Esse e o prdromo do trabalho de parto. PERGUNTA: Quando, indiferentemente de idade gestacional eu, como medico, decido que as contraes encaixam-se num trabalho de parto e ajo em conseqncia? RESPOSTA: Simples, quando tem esses critrios de ritmicidade presentes e os movimentos uterinos podem produzir dilatao do orifcio do colo. A grvida: sente a contrao uterina quando a presso passa de 20 mm Hg; DEPOIS 30 MM Hg sente dor no 50 mm Hg esta no maximo

Uma contrao demora, teoreticamente, 200 segundos. Do grfico de baixo da pra ver que o tnus do msculo uterino no e 0, ele esta em volta de 812 mm Hg. O que e interessante e que, depois o parto, as contraes no desaparecem, ate 24 horas depois, a grvida ainda esta percebendo sem ter dores, s que esses contraes tem intensidade de dor. Provavelmente a secreo de endorfinas ao fim do parto esta to alta que inibe a dor, ou quem sabe a causa.

A SECUSA UTERINA NIVEIS DA PERCEPO E DA DOR

OS PERODOS DO PARTO (A acelerao, DM dilatao mxima, D decelerao, E expulso)

Sabendo tudo isso, como vamos atender uma grvida em trabalho de parto, como medico? REGRA 1: Primeiro, tem que saber que a internao e obrigatria na fase ATIVA

Porque ? Porque se for a fase de latncia e a dilatao e de vamos dizer - 2 cm, a bolsa esta integra, no tem outra problema de sade, a cardiotocografia indica feto saudvel, manda a grvida de volta pra casa, porque, ate chegar a 4 cm de dilatao pode demorar ate 18 horas. TRICOTOMIA E ENTEROCLISE? Se for necessria a internao (a grvida esta em fase ativa) alguns livros de ginecologia indicam tricotomia e enteroclse. No e obrigatrio, as vezes nem e indicado tanto, porque a tricotomia favorece pelas microtraumas a infeco; e a enteroclse, amolecendo as fezes, pode ser at incomodante no momento dos esforos do parto. TOQUES VAGINAIS? E para evitar toques vaginais desnecessrios. Porque ? Porque aumenta a chance de infeco (endometrite ou mesmo infeco neonatal). Como, na fase ativa a dilatao e de 1 cm/hora, ento toque 1 vez por hora. No precisa fazer toque de 15 em 15 minutos. E O FETO? A monitorizao fetal tem que ser seletiva. Dependendo da situao podemos fazer monitorizao intermitente ou ativa. Ai, ou escuta o corao do feto depois cada contrao de meia em meia hora ou instala um cardiotocografo. A BOLSA As vezes tem que dar um jeito com a bolsa (fazer amniotomia). AMNIOTOMIA PRECOCE e romper a bolsa quando a dilatao no passou ainda de 6 cm. Esta e a amniotomia que se faz quando o obstetra indica parto normal, vaginal por placenta praevia lateral, ou quando queremos melhorar um parto distocico. AMNIOTOMIA OPORTUNA e romper a bolsa quando a dilatao esta entre 6-8 cm esta e a amniotomia que se faz quando tudo decorre bem AMNIOTOMIA TARDIA e romper a bolsa com mais de 8 cm de dilatao. Existem situaes quando e melhor fazer amniotomia tardia isto e quando a me, por exemplo e portadora de HIV e eu, esperando fazer tudo possvel para o feto no chegar em contato com as secrees maternas, prefiro deixar a bolsa mais por final.

Bem, mais qual que e o melhor momento de romper a bolsa? Ento, parece que o melhor momento e quando tem 6-8 cm de dilatao (oportuna).

II. PERIODO EXPULSIVO

O perodo expulsivo comea no momento que a dilatao e mxima (total) e acaba quando o feto esta expulso. O tempo necessrio esta variado. Os critrios so as seguintes: A paridade

A presencia ou ausncia da analgesia SEM ANESTESIA 40 MIN. 60 MIN. COM ANESTESIA 60 MIN. 120 MIN.

MULTIPARAS PRIMIGESTAS

A analgesia da um relaxamento perineal e por isso que o parto e mais demorado. A analgesia atrasa a expulso. O que eu tenho a procurar se o perodo expulsivo esta prolongado? Primeiro, veja se no tem um feto macrossomo (desproporo cefalo-pelvica)

Como definimos a macrossomia ? Macrossomia = fetos acima de 4,5 kilos. De fato, a literatura de especialidade considera que o parto do feto que tem j acima de 4 kilos e um parto de risco A segunda coisa que tem que verificar as contraes so eficientes ou no?

Tem 5 contraes em 10 minutos? E, se forem 5, tem 50 mm Hg? Se no, e preciso que coloque OCITOCINA ou CARBETOCINA ou aumentar a dose, caso que j tinha adminstrado. I. Um dos motivos por qual os obstetras no gostam de fazer parto com analgesia. Inevitvel, a analgesia da relaxamento muscular. A grvida, em vez de fazer esforo esta entorpecida, no consegue participar com eficcia mxima ao trabalho de parto. Pode ate apresentar dilatao, o feto insinuado, as vezes mesmo descido, mas demora muito para nascer. Ateno ao estdio que o feto esta. Verifique se ele se insinuou, se desceu, ou se ele rodou (distocias de rotao) Monitorizao fetal Anti-sepsia e assepsia Episiotomia: a. Seletiva hoje a episiotomia no e mais universal, mas sim seletiva. Tem que fazer por casos que precisa e aonde precisa b. Perineotomia somente as pacientes que tem perneos longos (acima de 45 cm) existe o risco de danificar a musculatura do reto c. MLD (mdio lateral direita)

II. III. IV. V.

III. PERIODO DE DEQUITAO (SECUNDAMENTO) ATENO !

Falamos de dequitao como periodo entre a sada completa do feto e o fim da delivrencia. Ela tem que ter uma durao de 5-10 minutos. E PATOLOGICA quando demora mais de 30 minutos (reteno placentria). O que caracteriza esse perodo? CONTRAES UTERINAS que no so doloridas (mesmo algumas tem ate intensidade de dor) DOIS MECANISMOS: Central a placenta comea a deslizar do centro dela, segurando a bolsa do coagulo (modelo Baudeloque-Schulze), em 85% dos casos. Como reconhecemos: primeiro desce a placenta, depois o coagulo Lateral Duncan-Varnekes (15% dos casos) a placenta comea a descolar do lateral, o sangue tem espao para sair e no acumula. Como reconhecemos: o sangue sai j, depois vem a placenta MNEMOTCNICA: DUNCAN = D UN CAN(TO)

Definio: Descolamento dos anexos ovulares, sua descida pela vagina e sua expulso ao exterior. Secundamento fisiolgico No sofre alteraes em sua evoluo. Caso contrrio, o secundamento patolgico. Secundamento espontneo Ocorre quando todos os seus tempos se realizam graas, exclusivamente, s foras naturais.

Secundamento natural ou corrigido Se observa quando, estando completamente desprendidos os anexos ovulares, o obstetra intervem para faz-los sair do canal. Secundamento artificial Quando se impe o auxilio da arte para todas as suas fases, vale dizer, para proceder o descolamento da placenta e das suas membranas e a sua extrao. Ps-secundamento Perodo que se segue imediatamente aps o secundamento. Quarto perodo Corresponde primeira hora aps o secundamento.

Mecanismo fisiolgico O secundamento tem trs fases: descolamento, descida e expulso. As contraes do secundamento tm trs finalidades: 1. Transfuso fisiolgica de sangue ao recm nascido (60 a 90ml) 2. Descolamento, descida e expulso da placenta. 3. Impedir a hemorragia no lugar da insero placentria e manter o tono do rgo.

Descolamento 1. Tempo corporal o perodo no qual toda a placenta est dentro do corpo uterino. 2. Tempo corporal normal quando menor que 10 minutos. 3. Tempo corporal prolongado quando a expulso placentria se realiza entre 10 e 30 minutos. Reteno placentria quando o secundamento no ocorre depois de transcorridos 30 minutos desde o nascimento. O descolamento se deve contratilidade uterina, que promove a reduo da superfcie de implantao e rompe a caduca ao nvel da camada esponjosa. Este mecanismo pode se realizar de duas maneiras: Mecanismo de Baudeloque Schultz - centro da placenta - 80% Mecanismo de Baudeloque Duncan - borda lateral - 20% O descolamento das membranas se d ao nvel da camada esponjosa da caduca pelo mesmo mecanismo da placenta. Descida Produz-se por ao das contraes uterinas e por gravitao de seu prprio peso. A placenta e os anexos distendem o conduto segmento - corporal e a vagina.

Expulso A expulso da placenta e das membranas ovulares pode se fazer de forma espontnea num tempo bastante prolongado pelo que ajudada pelo obstetra.

Interpretao clnica do perodo placentrio A inspeo e a palpao abdominais permitem interpretar os mecanismos fisiolgicos do secundamento atravs de sinais que podem ser divididos em sinais de descolamento, sinais de descida, sinais de expulso placentria e sinais de retrao uterina ps delivramento. Sinais de descolamento (corporais) Fundo uterino Nvel do umbigo ou 2 a 3 cm abaixo do mesmo. Consistncia uterina Varia segundo o momento da palpao: dura durante as contraes e elstica nas pausas. 1. Sinal de Schroeder medida que a placenta se descola, o tero se torna mais globoso e sobe acima do umbigo, lateralizando-se levemente para o flanco direito. 2. Sinal de Calkins Forma globosa do tero no intervalo das contraes, contrastando com a forma discide ou achatada, quando a placenta ainda se encontra aderente parede uterina. 3. Sinal da perda hemtica No mecanismo de Baldeloque-Duncan se exterioriza uma quantidade varivel de sangue.

Sinais de descida (segmentrios) Subida e lateralizao mximas do fundo uterino. 1. Sinal de Ahlfeld Pinamento ou ligadura do cordo prximo vulva, que dela ir se distanciando com progresso da migrao placentria de 10 cm. 2. Sinal de Kstner Uma das mos mantm o cordo umbilical, a outra colocada no hipogstrio (segmento inferior) desloca para cima o corpo uterino. Pode ser negativo (o cordo sobe em conseqncia da manobra se a placenta ainda no desceu) ou positivo (o cordo permanece imvel indicando que a placenta desceu). 3. Sinal de Strassman Uma das mos mantm o cordo umbilical, a outra determina movimentos no fundo uterino. Pode ser negativo (a mo que mantm o cordo recebe a propagao) ou positivo (os movimentos do fundo uterino no se propagam ao cordo, revelando descida da placenta). 4. Sinal de Fabre ou do pescador Mesmo princpio do anterior: transmisso de ligeiros movimentos no cordo ao fundo uterino.

3.3. Sinais de expulso (vaginais) Sinal de maior descida do fundo uterino - 5 a 6 cm abaixo do umbigo.

Sinal do globo de segurana de Pinard - consistncia uterina lenhosa.

3.4. Sinais de retrao uterina ps-secundamento A conservao do globo de segurana de Pinard assegura a retrao uterina e evita hemorragias. Normal - 300 a 500 ml.

4. Assistncia ao perodo placentrio Tempo de expectao: Ahlfeld - absteno mxima Varnier e Pinard - 60 min Aps C. Barcia e Alvarez - 30min Finalidade: evitar hemorragia responsvel por 30% da mortalidade materna. 5. Secundamento espontneo - membranas Manobra de Jacob Dublin Consiste em torcer suavemente a placenta expulsa (toro axial) de modo que as membranas se disponham em fuso, facilitando deste modo seu desprendimento integral. Manobra de Freund Favorece o descolamento das membranas. Consiste em despregar o segmento inferior mediante movimentos de elevao do corpo uterino com uma das mos colocada sobre o hipogstrio. Se as membranas se romperem devem ser extradas com pina de Kocher, que se torce sobre seu eixo.

Secundamento natural ou corrigido - manobras Manobra de Brandt Os dedos da mo esquerda do operador, colocados sobre o baixo ventre da paciente, repelem o tero suavemente para cima, enquanto a mo direita mantm firme o cordo umbilical, sem exercer trao. Com a ascenso do tero, se a placenta estiver no canal cervical ou na vagina, o cordo umbilical no ficar tenso. Neste caso o tero ser empurrado mais para cima, at que o centro de sua proporo corporal coincida mais ou menos com o umbigo. A placenta poder, agora, ser expelida, procedendo-se a leve presso supra pbica, a qual incide sobre o segmento inferior do tero, deixando sua poro corporal livre de traumatismos e de plolapsos na pelve. A mo direita, mantendo o cordo, apenas conduz a placenta. Quando na primeira tentativa de recalcar o tero para cima, o cordo se torna tenso, suspendese a manobra por vrios minutos. Com freqncia, o embarao se deve ao fechamento do colo, que aprisiona a placenta. Neste caso, deve-se esperar at que ele relaxe. Manobra de Pastore Um auxiliar com a mo direita no fundo uterino pesquisa o sinal de Calkins, indicativo de descolamento da placenta. Uma vez reconhecido o descolamento, ao que se acrescenta a observao de pequeno jato de sangue, pelas vias genitais, o auxiliar espreme o tero com a mo direita, enquanto a mo esquerda, espalmada sobre o baixo ventre e com os dedos

dirigidos para trs da snfise, impede o prolapso do tero na escavao. O operador traciona discretamente o cordo, em manobra sincronizada com o auxiliar. Manobra de Harvey Colocar quatro dedos na face posterior do tero e o polegar na anterior. Atrair o tero para a linha mediana. Apor a mo esquerda sobre a regio fronteira ao segmento inferior. Espremer o fundo do tero como quem "espreme uma fruta para expelir o caroo". Esse procedimento no deve ser confundido com o Cred, pois s se aplica depois da placenta ter se descolado.

Manobra de Baer Com as mos colocadas sobre o ventre, por cima do fundo do tero, o obstetra aproxima os msculos retos do abdome, a fim de aumentar a presso intra-abdominal, ao mesmo tempo em que se solicita parturiente a fazer esforos expulsivos. IV. QUARTO PERIODO E o perodo que inclui a primeira hora ps-parto. Porque e importante esta primeira hora aps o parto? Exatamente porque neste perodo acontece a estabilizao dos parmetros vitais. Tambm, neste perodo vamos dar conta da hemorragia placentria . Considera-se a primeira hora aps a sada da placenta. Caracteriza-se por fases tpicas: Miotamponagem; Trombotamponagem; Indiferena miouterina; Contrao uterina fixa. Aps o secundamento, faz-se a reviso das partes moles e o exame da placenta. ATENO !!!! A deficincia destes dois mecanismos esta responsvel de hemorragia puerperal. E muito importante por medico RECONHECER a hemorragia puerperal que pode comear nesta primeira hora, porque: 4% das mulheres submetidas ao parto vaginal tem hemorragia puerperal volume superior a 500 ml/24 horas tem que ser considerado hemorragia puerperal e tratado como tal

ATENO !!!!! A hemorragia puerperal, especialmente aquela em que a mulher perde muito sangue, esta associada com o sndrome de Sheehan (a necrose pituitria postpartum). Tambm pode ser causa de: 1. Anemia 2. Choque hipovolmico

3. Necrose tubular aguda 4. Distrbio de lactao (causada de sndrome de Sheehan) PRINCIPAIS CATEGORIAS DE RISCO por hemorragia puerperal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gemelaridade Polidramnio Macrossomia fetal Multiparidade Dequitao prolongada Aplicao de frcipe Aplicao de vcuo

COMO RECONHECEMOS UMA HEMORRAGIA PUERPERAL: Primeiro, temos a atonia uterina, que j e suspeita quando aparece naquela primeira hora post-partum. No e uma sintoma unnime. Somente 70% das hemorragias puerperais evoluem com hipotonia ou atonia. A hipoinvoluo uterina, que, practicamente e uma conseqncia da hipotonia ou atonia.

ATITUDE TERAPEUTICA ALGORITMO: A primeira coisa que o medico pode fazer e o massagem, que pode ser exterior ou combinado. Administrar OCITOCINA. Sempre diluda. Nunca em bolus (pode piorar o choque hipovolmico, por causa de vasodilatao.) O terceiro passo (se no melhorou com a ocitocina) apelamos ao derivados de ergotamina (ergot): METILERGONOVINA ERGOTRAT Derivados de prostaglandinas (indisponveis no Brasil) Cirurgia hemosttica (ligatura da hipogastrica, histerectomia, etc

CAUSAS DA HEMORRAGIAS PUERPERAL (OS TRES T): TRAUMA: Em 20% dos causas a trauma e a causa da hemorragia: Laceraes do canal de parto Episiotomia Inverso uterina Rotura uterina

TECIDO: Retenao de tecido placentrio: Restos pacentarios Reteno placentria Acretismo placentrio:

 TROMBINA:

Cesrea previa Placenta praevia Curetagem previa Idade materna avanada prematuridade

Coagulopatias: Prpura Uso de AAS Pos-CIVD Hemofilias Plaquetopenia DPP

CONCLUSOES: 1. Existe uma definio algortmica do trabalho do parto o numero das contraes e a ritmicidade so os principais parmetros pelos que o medico vai se orientar, para decidir se esta ou no frente a um parto. 2. Qualquer grvida tem que ser internada somente se esta na fase ativa do trabalho do parto. Em 6-70% dos casos as grvidas confundem as contraes Braxton Hicks com inicio do parto. O principal parmetro e a dilatao se for inferior do 4 cm e o feto e a me esto bem, pode mandar a grvida para casa. 3. Em maioria dos casos de mulheres que tomaram anestesia, o parto esta negativamente influenciado, a anestesia aumenta o perodo do parto, especialmente diminuindo a eficcia de prensa abdominal. 4. O feto e considerado macrossomo isto e, com possvel parto de risco quando esta em cima do peso de 4500 g, mas qualquer feto que passa do peso de 4000 g tem que ser avaliado com muita ateno. 5. A episiotomia no e mais considerada universal, mas sim seletiva o preferido e MLD (mdio lateral direita). 6. O descolamento da placenta tem dois mecanismos principais BAUDELOCQUE-SCHULZE e BAUDELOCQUE-DUNCAN. Qualquer perodo de dequitao que passa de 30 minutos e considerado patolgico 7. A hemorragia postpartum e a principal causa do Sindrome de Sheehan necrose pituitria uma das causas do distrbios de ciclo menstrual de causa central. A eventualidade tem que ser considerada quando a perda de sangue passa mais de 500 ml/24 horas. MISODOR, 27 DE JUNHO 2009

BIBLIOGRAFIA 1. Vrtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 -3 2. Vrtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997, ISBN 973-9229-68-9 3. P. R. Vade-mcum 2005-2006 Brasil 4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983 5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition