Geromini

Diagnstico diferencial en Neuropsicologa:

Las alteraciones gnsicas y prxicas en el nio
Dra. N.Graciela Geromini Doctora en Fonologa A.D.I.N.A Rosario

INTRODUCCIN Los retardos en el aprendizaje de las gnosias y de las praxias, comparten con los retardos del lenguaje infantil de patogenia neurolgica (retardo afsico y anrtrico), la caracterstica de tener repercusin particularizada en diferentes reas del aprendizaje pedaggico. Estas tres funciones (lenguaje, gnosias y praxias) denominadas funciones cerebrales superiores, dan el sustento al aprendizaje pedaggico de todas las actividades que constituyen el patrimonio cultural que es transmitido de generacin en generacin 5. Este es el caso del aprendizaje pedaggico de la lectura y de la escritura, las matemticas, el clculo, los oficios, los deportes, la msica y las artes plsticas.

En otra publicacin 8 fueron considerados los distintos aspectos funcionales los distintos aspectos funcionales involucrados en el aprendizaje de estas funciones como as tambin algunos aspectos de la maduracin neurolgica, el concepto de aprendizaje fisiolgico y los fundamentos de la denominacin de funcin cerebral superior. Definicin y aprendizaje fisiolgico de las praxias Las praxias pueden ser definidas 1, 3, 5 como movimientos dotados de organizacin que tienden a un fin, a un objetivo. Existen praxias muy simples y otras de gran complejidad. As por ejemplo, entre las primeras, se encuentran algunas muy simples y de adquisicin muy temprana como son: la deglucin, la succin, guiar un ojo, hacer trompita, elevar las cejas, etc. Entre las complejas pueden mencionarse

Trabajo publicado en Fundacin Dr. J. R. Villavicencio. Anuario N 6 : 118-123; 1998

Geromini actividades como enhebrar una aguja, encender un fsforo, trenzar, hacer nudos, recortar con tijeras, etc. Entre estas ltimas se ubican adems, las praxias manuales complejas, de los miembros y del tronco las cuales ocupan un lugar particular por ser requeridas para el aprendizaje pedaggico. As como hay praxias simples y complejas, puede ubicarse un tercer nivel en la organizacin de estas actividades dado por las que constituyen un verdadero comportamiento motor y las que llegan a ser un hbito 1, 3, 5. Para el primer caso vale el ejemplo de la ejecucin de un instrumento musical para lo cual gran cantidad de praxias se han combinado e integrado para dar como resultado ese comportamiento. En relacin a los hbitos, basta con mencionar actividades como el manejo de los cubiertos. Hay tantas praxias como posibilidades de organizacin de 1, 3, 5 movimientos tiene el hombre siempre en relacin con distintos niveles de complejidad en su organizacin. Las praxias manuales, actividades esenciales para la adquisicin de la escritura, al igual que el resto de las praxias sean simples o complejas- se desarrollan gracias a la organizacin de unidades funcionales para su aprendizaje. En cuanto a las praxias manuales, su organizacin parte de una actividad refleja: la prensin refleja, la cual se va adecuando sucesivamente a las caractersticas de los objetos que deben ser aprehendidos. La reiteracin de las actividades, la coincidencia en la llegada de la estimulacin producida a nivel de determinadas zonas cerebrales, van permitiendo la organizacin de las unidades funcionales motoras que sern la gnesis de las actividades prxicas manuales. En los nios pequeos, el reforzamiento actividad fisiolgica indispensable para la organizacin de estas unidades funcionales- ser provisto por la actividad exploratoria, la alimentacin, las actividades biolgicas

en general y el juego. Ms adelante, el reforzamiento ser instrumentado muy exhaustivamente en el mbito de los jardines de infantes, mediante la ejercitacin de determinados grupos musculares a travs de actividades como el dibujo, el calcado, el punteado, el recortado, el enhebrado y muchas ms que ampliarn el repertorio de movimientos incorporados mediante un aprendizaje fisiolgico e irn dando paso a algunas praxias muy jerarquizadas para la escritura como lo son las constructivas 1, 3, 5. Partiendo de actividades reflejas, el nio ir organizando y consolidando estas actividades 1, 3, 5 algunas de las cuales sern ejercitadas dentro de la escuela (praxias manuales) y otras dentro o fuera de ella (deportes, gimnasia, uso de herramientas, etc.). Definicin y aprendizaje fisiolgico de las gnosias Comparten con las gnosias la condicin de organizarse mediante el aprendizaje fisiolgico, tambin cuentan para ello con unidades funcionales en su punto de partida, en este caso, para el reconocimiento sensoperceptivo. Puede decirse que se ha adquirido una gnosia cuando es posible acceder al reconocimiento sensoperceptivo de un hecho que es externo al individuo 1, 3, 5. Absolutamente ligadas a las praxias a tal punto que, algunas praxias muy complejas, son regidas durante su organizacin 1, 3, 5 por gnosias muy complejas como las visuoespaciales; tambin pueden ser divididas en simples y complejas. As mismo, es posible encontrar gnosias decisivas para el aprendizaje de la lectura y de la escritura y otras que no lo son o no lo son tanto. En la organizacin de las gnosias participan una o varias estructuras funcionales 1, 3, 5 de los hemisferios cerebrales, segn se la complejidad del reconocimiento sensoperceptivo. Entre las gnosias simples (que requieren de

Geromini una sola estructura funcional para su organizacin), pueden mencionarse algunas gnosias tctiles como la diferenciacin de texturas (blando, duro, suave, spero, etc.) y entre las complejas (que requieren ms de una estructura funcional para su organizacin) otras, como las gnosias visuoespaciales, la discriminacin auditiva de ritmos y de melodas, las visuo-tmporo-espaciales y el esquema corporal. Requieren especial inters para el aprendizaje de la lectura y de la escritura rtmicas1, 3, 5, las gnosias visuoespaciales, las visuo-tmporo-espaciales y las rtmicas. Las gnosias visuoespaciales1 abarcan un amplio conjunto de unidades funcionales que van desde el reconocimiento de formas geomtricas, fisonomas, planos, valoracin de distancias, de profundidades hasta la orientacin espacial. Para la elaboracin de estas gnosias se conjuga la actividad del analizador visual con un conjunto de actividades musculares. Estas ltimas incluyen: actividad de los msculos que mueven los ojos (extrnsecos), de los que regulan la abertura del iris y la tensin de algunos medios refringentes (msculos intrnsecos). En este sentido, es posible decir que mirar es: recoger los estmulos luminosos en los receptores retinianos, acomodar los globos oculares a la distancia requerida y a las condiciones de luminosidad del medio; con participacin de la musculatura extrnseca e intrnseca de los ojos. Los movimientos de convergencia, de desplazamiento, de contorno de los ojos, van confiriendo al registro retiniano un carcter de tipo espacial. Es por esto que suele decirse que la nica gnosia visual que puede ser considerada simple es la sensopercepcin de los colores; las restantes son de tipo visuoespacial pues conjugan unidades funcionales retinianas con unidades funcionales de tipo perceptivo provenientes de los msculos oculares. No obstante esto, adquirir la nocin de espacio no es tan simple tal

como lo demuestra la recuperacin de la visin en los ciegos de nacimiento, a los cuales el espacio se les presenta plano y les resulta imposible reconocer profundidades y ngulos. Precisamente esto es as porque para elaborar la nocin de espacio a las actividades oculares mencionadas debe agregarse el movimiento de las extremidades, sea para alcanzar un objeto, sea para recorrer una distancia. De este modo, la actividad generalizada de nuestro cuerpo en conjuncin con la actividad de nuestros globos oculares permite, en un proceso que es imperceptible durante el crecimiento, la organizacin de las gnosias visuoespaciales. Al igual que en lo relativo a las praxias, el jardn de infantes 5 procura una amplia ejercitacin gnsica puesto que se entrena a los nios en la discriminacin de sonidos, de ritmos, de formas, de figuras geomtricas, de lminas utilizndose diversos canales sensoperceptivos (auditivo, visual, etc.). Participacin de la actividad gnsicoprxica en el aprendizaje de la lectura, la escritura y el clculo La lectura y la escritura se aprenden simultneamente y se refuerzan recprocamente a partir de una funcin comn que las sustenta, sta es el lenguaje. Para adquirir la escritura, el nio requiere entonces del lenguaje y de un buen nivel de organizacin de praxias manuales complejas y de gnosias visuo espaciales, mientras que para la lectura slo requerir de estas ltimas y del lenguaje 1,2. Cuando el nio se inicia en el aprendizaje copiando los primeros modelos que le presenta el docente, apela para ello a su caudal gnsico prxico ya organizado (praxias manuales y gnosias visuo espaciales), puesto ahora al servicio de lograr otra modalidad de organizacin gnsico prxica. En el inicio de la escritura 1,4 se generalizar la

Geromini actividad muscular y el nio utilizar ms grupos musculares de los necesarios, no podr regular la actividad motora (escribe con todo el cuerpo) ni la fuerza del trazo. Sern de gran utilidad todas las gnosias y praxias adquiridas a lo largo del jardn de infantes, las cuales le permitirn ahora organizar unidades funcionales de orden superior que estn relacionadas con la lectura y con la escritura y que sern el producto de sintetizar: movimientos para reproducir configuraciones que se corresponden con el material fonolgico y semntico del lenguaje; todas estas informaciones, organizadas ahora en una unidad funcional superior (grafema) que permitir el aprendizaje de la escritura. Para el caso de la lectura, el proceso es el mismo slo que no hay participacin de de las praxias manuales. Tal como se infiere de esta simple descripcin de procesos de aprendizaje fisiolgico altamente complejos, la lecto escritura no puede ser relacionada slo con el lenguaje sino, ms adecuadamente, con la conjuncin e interaccin de las tres funciones cerebrales superiores para la escritura (gnosias visuoespaciales, praxias manuales y lenguaje) y de dos de ellas para la lectura (gnosias visuoespaciales y lenguaje). Dicho de otro modo, leer ser reconocer visuoespacialmente un conjunto de configuraciones que guardan correspondencia fonolgica (para el caso de la letra) y semntica (para el caso de la palabra) (grafemas de la lectura), mientras que escribir ser poder reproducir esas configuraciones guardando las mismas correspondencias (grafemas de la escritura) 1,4. Gnosias visuoespaciales y praxias manuales complejas posibilitarn en forma conjunta 4 el manejo del espacio grfico y con ello, las diferentes orientaciones de los trazos tanto para la escritura como para la lectura. Es realmente de inters destacar la participacin que en la escritura tienen

los movimientos del antebrazo, la flexin y extensin de la mueca y de los dedos como as tambin, la combinacin de algunos de estos movimientos con los trazos de las letras (ir hacia arriba: extensin; ir hacia abajo: flexin de la mueca) y la participacin de la actividad postural que involucra a los msculos desde el hombro hasta la mano, tal como lo puntualizara J.de Ajuriaguerra (1973) 4. Sera de inters mencionar adems, que entre las letras de imprenta y sus modalidades y la cursiva si bien se establecen relaciones, necesitan de una actividad gnsico prxica diferente y, en este sentido, deben ser consideradas como dos cdigos grficos diferenciados que requerirn el aprendizaje de nuevas relaciones 4. De igual modo, pero en sentido contrario, en la letra cursiva algunos rasgos consolidados pueden ser facilitadores para el aprendizaje de nuevas letras, tal es el caso por ejemplo de la e y de la l mientras que otras letras requerirn de una actividad prxica manual muy caracterizada como, por ejemplo, p y v. En cuanto al clculo, slo se mencionar que sus distintas modalidades requieren diferente interpretacin. En efecto, quien realiza un clculo mental slo utiliza su lenguaje interno mientras que, quien opera grficamente, requiere tanto de su lenguaje interno como de gnosias visuoespaciales y praxias manuales complejas relacionadas con la configuracin de los nmeros. Tanto las operaciones aritmticas como las relaciones geomtricas, requerirn de una buena organizacin de relaciones espaciales que, coordinadas entre s en el espacio grfico, permitirn la relacin de los dgitos 1.

Manifestaciones clnicas de los retardos en el aprendizaje de la actividad gnsico prxica

Geromini Se ha hecho referencia a las gnosias y a las praxias como a dos de las tres funciones cerebrales superiores, destacando la imposibilidad de separarlas puesto que se interrelacionan estrechamente tanto en su desarrollo como en su puesta en marcha. Como siempre ocurre en relacin con la fisiologa normal, la forma de ver sus distintos aspectos, slo es provista por la patologa. En este sentido debe aclararse que si bien se utiliza la denominacin genrica de retardo gnsico prxico, en realidad se est haciendo referencia a entidades que tienen algunas caractersticas diferentes segn sea su presentacin clnica; ellas pueden agruparse del siguiente modo 9: 1. Cuadros clnicos puros a) Retardo en la organizacin de las praxias: Retardo aprxico. b) Retardo en la organizacin de las gnosias: Retardo agnsico. 2. Cuadros clnicos combinados a) Retardo en la organizacin gnsico prxica con predominio del componente gnsico: Retardo agnsico aprxico. b) Retardo en la organizacin gnsico prxica con predominio del componente prxico: Retardo apractognsico. 3. Cuadros clnicos asociados a) Pruebas espaciales Se trata de cuadros puros o combinados a los cuales se asocia un componente neurolingstico (afsico, anrtrico o ambos). A estas diferenciaciones debe agregarse que, sea cual sea la presentacin clnica, tienen dos 2 modalidades : una dada por un retardo simple en la adquisicin de las funciones cerebrales superiores y otra dada por un retardo patolgico. En el primero, el nio tendr realizaciones normales pero correspondientes a edades inferiores a la

suya y en el segundo las realizaciones son francamente patolgicas. Cuando se efecta el estudio diagnstico de un nio que ha llegado a la consulta por presentar trastornos de aprendizaje, la investigacin del nivel de organizacin en las gnosias y en las praxias es de rutina; sobre todo de las relacionadas con el aprendizaje escolar. En este sentido, son de importancia las exploraciones sobre las praxias constructivas, las cuales incluyen a las gnosias visuoespaciales como actividad rectora y subordinante, de las praxias manuales instrumentales (complejas) y de las gnosias auditivas complejas, particularmente las referidas al anlisissntesis auditivo. EXPLORACIN SEMIOLGICA 1. Praxias manuales complejas En ellas se exploran las praxias manuales instrumentales como sera el caso, por ejemplo, del manejo de las tijeras, del comps, del pincel, etc. 2. Praxias constructivas Estas praxias son exploradas en las dos modalidades de manejo del espacio grfico: bidimensional y tridimensional mediante la reproduccin de modelos grficos y espaciales

En estas pruebas se apela a la reproduccin de modelos con cubos, naipes y palillos si bien la reproduccin con estos ltimos guarda ms relacin con el manejo bidimensional del espacio que con el tridimensional. Las siguientes, son algunas de las distorsiones que pueden observarse en los retardos simples 2, 6, 7: * Rotaciones * Alteraciones de la direccionalidad

Geromini * Dificultad en el trazado de diagonales * Omisin de piezas * Ensayo error * Alteraciones en la distribucin espacial de los elementos. * Diferencia de rendimiento segn se trate de modelos figurativos (mejor rendimiento) o no figurativos. En el retardo gnsico prxico patolgico: agnsico-aprxico 2, 6, 7 se registran las mismas alteraciones con mayor frecuencia, incremento de los tanteos (ensayo-error) y fenmenos de adhesin al modelo (o de closing in). b) Pruebas grficas Las pruebas grficas ms utilizadas son el Test Guestltico Visomotor de Bender (Fig.1) y el de la Figura Compleja de Rey y Osterrieth (Figura 2). En el caso de los retardos gnsico prxicos simples, suelen presentarse alteraciones de los siguientes tipos 2, 6, 7: *Rotaciones del modelo *Adicin y omisin de ngulos *Fallas en el anlisis sntesis grfico (integracin en la nomenclatura de E. Koppitz) que lleva a salirse de la relacin entre figuras. * Omisin, superposicin o compresin de los modelos. * Trastornos de la oblicuidad. * Trastornos en la direccionalidad (trazos de izquierda a derecha). A estos trastornos suelen sumarse otros que son genuinamente prxicos, tales como 2, 6, 7: * Imposibilidad de trazar lneas rectas, las que son sustituidas por lneas curvas e inseguras. * Reemplazo de las curvas por ngulos. * Puntos o rayas sustituyendo los crculos. * Repaso de lneas.

* Ms de un intento. * Borrado reiterado. En el retardo agnsico aprxico (retardo patolgico), a las distorsiones mencionadas se agregan en las pruebas grficas 2, 6, 7 : rotaciones de las figuras y agrupacin de hileras. En las Figuras 3 a 8 se observan reproducciones efectuadas por nios portadores de retardos patolgicos, ambos combinados y con predominio agnsico; uno de ellos asociado a componente afsico. Es necesario aclarar que en pruebas grficas tan difundidas como es el caso del Test Guestltico Visomotor de Bender, las alteraciones mencionadas pueden estar indicando otra patogenia (afectivo emocional) o bien la existencia de otras normas para la organizacin espacial. Este ltimo caso es el del nio zurdo cuyo aprendizaje con la mano izquierda pone en juego actividades prxicas y relaciones visuoespaciales diferentes 2. Por ltimo, resulta de inters destacar que, generalmente, tanto en el Test Guestltico Visomotor de Bender como en el de la Figura Compleja de Rey y Osterrieth, los nios portadores de retardos gnsicos visuoespaciales puros o combinados con retardo aprxico (con predominio agnsico) obtienen valores que se ubican por debajo de los valores correspondientes a su edad. Para el caso de la Figura Compleja de Rey y Osterrieth, es constante la obtencin de valores superiores en la evocacin, es decir que, en relacin con la copia, en aqulla forma de administracin el rendimiento suele ser superior. Esto confirma lo ya postulado2 en la bibliografa especializada acerca de las perturbaciones que la presencia del modelo causa en estos nios cuando el trastorno es a predominio agnsico (Figuras 4, 5, 7 y 8). Por el contrario, en el predominio netamente aprxico la presencia del modelo facilita su reproduccin.

Geromini

Figura 1: Test Guestltico Visomotor de L.Bender

Figura 2: Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth

Geromini Caso N 1 Retardo agnsico aprxico puro. 8 aos Figura 3: Test Gestltico Visomotor de L.Bender

Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth Figura 4 Figura 5

Reproduccin a la copia

Reproduccin a la evocacin

Geromini Caso N 2 Retardo agnsico aprxico asociado a retardo afsico. 10 aos 7 meses Figura 6: Test Gestltico Visomotor de L.Bender

Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth Figura 7 Figura 8

Reproduccin a la copia

Reproduccin a la evocacin

Geromini 3. Gnosias tmporo espaciales Slo podr verificarse su desorganizacin en los retardos agnsico aprxicos y puesto que se las investiga con y sin participacin de la visin y de la actividad prxica manual debe ponerse especial cuidado en deslindar las dificultades prxicas de las gnsicas. Repercusin de los retardos de la actividad gnsico-prxica en el aprendizaje escolar En este tipo de retardos se comprometen 2 fundamentalmente, los aspectos automticos de la lecto escritura, en forma parcial, los comprensivos y algunos aspectos del aprendizaje del clculo. 1. Dificultades en automtico de la lectura el aspecto que seale palabras examinador. ledas por

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el

2. Dificultades en automtico de la escritura

el

aspecto

Las alteraciones que se registran en el aspecto automtico de la lectura (lectura oral automtica) tienen un doble origen puesto que algunas estn producidas por el dficit en la captacin del espacio grfico, como por ejemplo, el salteo de renglones y la transposicin de grafemas y slabas y otras por el dficit en la discriminacin y el reconocimiento de 10, configuraciones por ejemplo, sustitucin de grafemas y de palabras de configuracin semejante. Las dificultades son similares en la lectura por sealamiento, en ella, se le solicita al paciente que lea palabras sealadas por el examinador y tambin

En la escritura automtica, que incluye grafismo y ortografa, pueden observarse sntomas de vertiente agnsica 2, 10. Slo a modo de ejemplo, se mencionarn entre los primeros: el dficit en la sntesis entre grafemas y las perseveraciones grafmicas y, entre los segundos: los telescopados (inclusin de rasgos de un grafema dentro de otro) y las inversiones especulares. Las tres modalidades: aspectos automticos de la escritura espontnea, copia y dictado, se afectan por igual; cuando el predominio es agnsico puede observarse mejor rendimiento en la forma automtica de la escritura espontnea y en el dictado que en la copia. Por el contrario, cuando el predominio es aprxico la copia resulta mejor pues el modelo facilita la reproduccin 2. Slo para ilustrar estas referencias, se presentan en las figuras 9 y 10 dos muestras de escritura. En la figura 9 que corresponde al paciente portador de retardo agnsico aprxico- pueden observarse algunas caractersticas de la copia. En la figura 10 correspondiente a una produccin del paciente portador de retardo agnsico aprxico asociado a componente afsicoquedan de manifiesto algunos aspectos vinculados con la escritura espontnea.

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Figura 9 Caso N 1: Retardo agnsico aprxico puro. Aspectos automticos de la escritura (ortografa y grafismo) (Copia)

Figura 10 Caso N 2: Retardo agnsico aprxico asociado a retardo afsico. Escritura: Aspectos automticos (ortografa y grafismo) y comprensivos (Organizacin semntica- sintcticagramatical) Ambas muestras fueron tomadas de los cuadernos escolares

Geromini Dificultades en el comprensivo de la lectura 2 aspecto

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Cuando predomina la patologa agnsica, se registran fallas en la comprensin de la lectura tanto en la lectura oral como en la silente. Esta ltima puede resultar levemente mejor porque los estmulos auditivos deficientes, que obedecen a las dificultades de discriminacin visuoespacial, no perturban an ms la comprensin. La comprensin a partir de la lectura del examinador es normal. Cuando el predominio es el componente aprxico no se registran alteraciones de la lectura comprensiva. Dificultades en comprensivo de la (Redaccin) el aspecto 2 escritura

como de la actividad constructiva y grfica. En el retardo agnsico aprxico, con predominio agnsico, la organizacin gnsico prxica constructiva y grfica es defectuosa al igual que su interiorizacin. Esto puede tener una repercusin negativa en el pensamiento y por tal motivo pueden observarse fallas en el logro de la correspondencia biunvoca y en la conservacin de cantidades discontinuas y volumen. Las alteraciones en la actividad grfica pueden llegar a provocar dificultades en la codificacin y descodificacin de dgitos y en las disposiciones grficas (clculo sobre papel) que requieren adecuacin espacial (encolumnamiento , relaciones arriba abajo; derecha izquierda, etc.) Si el predominio es aprxico no se registran alteraciones en el clculo.

La escritura comprensiva es francamente normal. Si predomina el componente agnsico se ver perturbada slo por las caractersticas del grafismo y la dificultad en el uso de las maysculas y en los signos de puntuacin. Puede producirse cierta reduccin cuantitativa a raz del esfuerzo que demanda la escritura. Con el predominio del componente aprxico, la redaccin tambin es normal y no resulta perturbada por la escritura ilegible cuando la disgrafa no es grave. Clculo 2 El aprendizaje del clculo requiere tanto de los procesos de pensamiento

CONCLUSIONES

El aprendizaje pedaggico requiere de bases fisiolgicas y afectivas emocionales adecuadas en el obvio marco de una inteligencia normal. Por ello, es importante que ante la presencia de trastornos de aprendizaje, la exploracin semiolgica sea completa e interdisciplinaria, puesto que los mismos pueden obedecer a patogenia psicgena, psiconeurolgica o neurolgica puras, combinadas o asociadas entre s.

Geromini BIBLIOGRAFA

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