ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque.

Tema 4

Tema 4 LNEAS INTRAVASCULARES. TCNICAS DE INSERCIN Y MANTENIMIENTO. COMPLICACIONES. SISTEMAS REGULADORES Y BOMBAS DE PERFUSIN LINEAS INTRAVASCULARES Objetivos La cateterizacin vascular es un proceso de prctica comn en cualquier hospital. Bsicamente se pueden distinguir dos tipos: Venosa y arterial. La cateterizacin venosa es la tcnica mas frecuente y se puede realizar mediante tres procedimientos: o Cateterizacin venosa perifrica o Cateterizacin venosa central con abordaje perifrico (DRUM) o Cateterizacin venosa central La cateterizacin arterial se utiliza con fines diagnsticos (monitorizacin) o teraputicos hemodinmica o radiologa intervencionista) por lo que se analiza en el Tema 8. Cateterizacin venosa perifrica Consideraciones generales: o Puede utilizarse cualquier vena visible o palpable, aunque son preferibles las de la mano y del antebrazo, por la facilidad de acceso y la estabilidad que se logra. o Comenzar por la parte distal de la extremidad; de este modo, si se produce infeccin, trombosis, perforacin o extravasacin venosas, se puede realizar otra cateterizacin en un punto ms proximal. o Evitar las venas prximas a las articulaciones o en la extremidad dominante (habitualmente brazo derecho), el enfermo se encontrar ms cmodo. o Evitar las venas de las piernas por el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). Procedimiento: o Preparacin del material o Guantes y gasas estriles o Solucin desinfectante (povidona yodada o clorhexidina) o Torniquete/compresor o Solucin intravenosa (salino-fisiolgico/glucosalino/Glucosa 5%) y sistema de infusin previamente purgado con regulador de flujo y llave de tres pasos) o Apsito y esparadrapo para fijacin o Pomada anestsica (tipo EMLA ) idealmente colocar 30 min antes de la puncin (especialmente en nios) o Utilizar un tipo de catter y un calibre de adecuado al propsito que se persigue. El tipo de catter ms utilizado en la actualidad consiste en una aguja biselada introducida dentro de un catter de tefln mas corto (la punta biselada de la aguja sobrepasa la longitud del catter). La aguja tiene en la parte contraria a la punta una cmara transparente que permite visualizar la presencia de sangre que refluye cuando se produce la puncin venosa. El calibre influye en el flujo que se desee administrar a travs del catter: Flujos altos: catteres 14 (330 ml/min) y 16 G (215 ml/min). Flujo intermedio: catter 18 G (97 ml/min) Flujos bajos: catteres 20 (62 ml/min) y 22 G (36 ml/min) o Tcnica: o Localizar y distender la vena perifrica mediante la aplicacin proximal del torniquete. Generalmente se utilizan la vena ceflica o baslica del MSI. En situaciones urgentes se puede utilizar la vena yugular externa. o Mantener la extremidad en posicin declive o Desinfectar la piel. o Fijar la piel y la vena con una mano; a continuacin, coger la aguja con la otra mano, con el bisel hacia arriba, y puncionar la piel. o Penetrar en la vena hasta observar la presencia de sangre en la boquilla de la aguja. Asegurarse de que la punta de la aguja y la del catter se encuentran bien introducidas.

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Sujetando firmemente la aguja y la piel, deslizar el catter fuera de la aguja, hacia el interior de la vena. Conectar llave de tres pasos. Asegurar que el lquido perfunde hacia dentro sin extravasacin alguna.

Cateterizacin venosa central con abordaje perifrico (DRUM) o Consideraciones generales o Esta tcnica consiste en la introduccin a travs de una vena perifrica de un catter largo provisto de una gua interior que permite su progresin hasta una ubicacin central (generalmente cava superior). o Ventaja: Su ubicacin central (posibilidad de medir presin venosa central PVC, administracin de soluciones hipertnicas o irritantes, etc.), o Inconveniente: Frecuente dificultad de progresin y duracin limitada de la cateterizacin, ya que aparecen ms fcilmente trombosis y flebitis en las venas ms pequeas, con menor flujo sanguneo. o Tcnica. o La vena mediana baslica proporciona generalmente una va ms fcil hacia la circulacin central que la vena ceflica, por lo que es preferible utilizar aqulla. o Adoptar las medidas comentadas anteriormente (asepsia, torniquete, etc.) o El dispositivo DRUM esta formado por un catter de 16 G y 71 cm. de longitud contenidos en una vaina estril de plstico insertado travs de una aguja introductora del calibre 14 G. o El procedimiento consiste en canalizar la vena con la aguja, retirar el torniquete e introducir el catter a travs de la aguja hasta la distancia adecuada. o Posteriormente retirar la aguda (queda recubierta por un protector de plstico), conectar el extremo del catter al sistema de infusin por la llave de tres pasos y fijarlo a la piel. Cateterizacin venosa central o Consideraciones generales o La cateterizacin venosa central tiene mltiples indicaciones: o Monitorizar presin venosa central o Ciruga agresiva abdominal, torcica, neurociruga. o Hemodilisis o Transplante de rganos o mdula o Administracin de lquidos o frmacos irritantes o Administracin de nutricin parenteral o Imposibilidad de cateterizacin venosa perifrica o Localizaciones: o Yugular externa o Yugular interna o Subclavia o Femoral o La eleccin de la ubicacin depende de mltiples factores o Facilidad de abordaje: yugular externa podra ser el ms adecuado, sin embargo, debido a la presencia de vlvulas venosas y al ngulo de casi 90 grados que forma su unin con la vena subclavia, puede ser difcil pasar un catter hasta la circulacin central. o Experiencia previa del que realiza la cateterizacin: Es necesario poseer conocimientos precisos acerca de los detalles anatmicos, de la tcnica y de las posibles complicaciones, para elegir el lugar de acceso adecuado y realizar la cateterizacin de forma inocua. o Estado de coagulacin del paciente: evitar subclavia en ditesis hemorrgica. o Facilidad de infeccin: el abordaje de la vena femoral es mas seguro que la yugular interna o subclavia, sin embargo, su posicin tambin facilita la infeccin precoz del catter, lo que limita su utilizacin o En la mayora de los casos, estos hechos limitan la prctica el abordaje venoso central a la va yugular interna y a la va subclavia. o Tcnica: o Vena yugular interna

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La vena yugular interna est situada externamente en relacin con la arteria cartida. Existen tres vas principales para cateterizar la yugular interna: anterior, media y posterior, as denominadas por sus relaciones con el msculo esternocleidomastoideo. El abordaje mas utilizado habitualmente es el medio. Es preferible usar la vena yugular interna derecha, debido a su recorrido ms corto y directo hacia la vena cava superior. La cabeza del paciente ha de estar plana sobre la superficie de la cama, girada hacia el lado opuesto al de la intervencin. Paciente en posicin de Trendelenburg. Medidas de asepsia: Mascarilla, gorro, lavado quirrgico de manos, desinfeccin de la piel, delimitacin del campo quirrgico con paos estriles. Preparacin del material de canalizacin, compuesto generalmente por un catter de dos o ms luces, aguja y jeringa, gua metlica atraumtica (en forma de jota), dilatador y bistur. Si se utiliza la va media de abordaje hay que introducir la aguja (previa infiltracin anestsica local) en el vrtice del tringulo formado por los haces esternal y clavicular del msculo esternocleidomastoideo y por la clavcula, en un ngulo de 45-60, en relacin con la piel, apuntando hacia el pezn homolateral. Una vez localizada la vena, se retira a jeringa y se introduce la gua aproximadamente 15 cm. tras lo cual se retira la aguja (tcnica de Seldinger). Con la punta del bistur se practica una pequea ampliacin del sitio de puncin que permita el paso del dilatador previamente insertado en la gua. Tras la dilatacin se retira el dilatador y se introduce el catter de va central hasta su posicin (habitualmente se introduce entre 15-18 cm). Posteriormente se fija a la piel con sutura. Vena subclavia: Evita los riesgos de puncin carotdea y de lesionar otras estructuras del cuello (posibles con el abordaje yugular interno). Inconvenientes: riesgos de neumotrax, quilotrax, puncin o trombosis de la arteria subclavia y lesiones del plexo braquial, del nervio frnico o del nervio recurrente larngeo. Puede ser difcil controlar la hemorragia de los vasos subclavios. Adoptar medidas generales como en yugular interna. La tcnica consiste en avanzar la aguja inmediatamente bajo la clavcula, apuntando a 1-2 cm por encima de la escotadura esternal, paralelamente a la parte media de la clavcula. La vena yace entre la primera costilla y la clavcula. No hay que dirigir la aguja en sentido posterior hacia la arteria subclavia, ni por debajo de la primera costilla, en donde se encuentra la pleura apical. Vena femoral Las contraindicaciones relativas para la cateterizacin electiva de la vena femoral son: ausencia de los pulsos femorales, infeccin inguinal o peritoneal, obstruccin o traumatismos de la vena cava inferior, estados de hipercoagulabilidad y tromboembolia pulmonar. El catter debe ser lo suficientemente largo como para alcanzar la vena cava inferior. Si se usa para monitorizar la presin venosa central, debe llegar al diafragma La tcnica consiste en colocar la pierna en abduccin de 45 a partir de la lnea media con la rodilla tambin flexionada 45 para que el msculo rote externamente y se exponga mejor la ingle. Para su localizacin se palpa el pulso femoral y se introduce la aguja con un ngulo de 45 con la piel en direccin medial.

Complicaciones o Neumo-, hemo-, hidro-, quilotorax/mediastino o puncin traqueal (mas frecuente con subclavia) o Puncin arterial (hematoma o hemorragia) o Embolismo areo (colocar punto de puncin por debajo del nivel del corazn) o Arritmia cardiaca (monitorizar ECG durante tcnica) por excesiva penetracin de gua o catter o Mala posicin del catter (comprobar ubicacin mediante Rx trax) anudamiento o rotura del catter con migracin cardiaca posterior

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o o o o

Lesin nerviosa (braquial, frnico, recurrente, larngeo, vago, pares craneales IX-XII, sndrome de Horner, sndrome de Brown-Sequard) Perforacin cardiaca y taponamiento Trombosis venosa ms frecuente con los catteres de mayor calibre y en las cateterizaciones prolongadas Infeccin (local, bacteriemia, sepsis por catter). Vigilar constantemente la aparicin de signos infecciosos locales y sistmicos

SISTEMAS REGULADORES Y BOMBAS DE PERFUSIN La administracin fluidos y, especialmente de frmacos, requiere en algunos casos un control exhaustivo del ritmo de perfusin. Con esta finalidad existen una serie de dispositivos que de menor a mayor complejidad puede ser clasificados en: Regulador de flujo. Dosi-flow. Es el ms elemental de los sistemas. Consiste en un dispositivo de un solo uso que estenosa en grado variable el flujo del sistema de administracin. Dispone de una numeracin calibrada del flujo deseado. o Ventaja: sencillez de manejo y economa. o Inconveniente: no asegura la entrada del fluido prefijado ya que precisa que la va venosa est expedita (por ejemplo, la conexin de otro sistema en Y puede limitar el flujo) Elastmero Consiste en un dispositivo de un solo uso que permite administrar un fluido a un ritmo constante predeterminado. El elastmero se llena contra una resistencia ofrecida por un muelle o un reservorio al distenderse. Posteriormente libera el fluido a un flujo fijo (pueden escogerse entre 2 y 15 ml/h). Se utilizan para la administracin de analgsicos o quimioterapia. Bombas de perfusin Son sistemas automticos reutilizables que regulan el flujo de un fluido. Bsicamente se diferencian dos tipos: Bombas peristlticas y bombas de jeringa: o Peristlticas: o Se utilizan generalmente para administrar grandes volmenes a ritmos elevados (nutricin parenteral, fluido de mantenimiento, etc..). o Regulan el flujo actuando sobre el conducto que une el reservorio de fluido y el paciente. o Jeringa: o Se usan para administrar volmenes ms pequeos (2-10 ml) generalmente de diluciones de frmacos inotrpicos o anestsicos. o La dilucin se encuentra en una jeringa (habitualmente 50 ml) que se adapta a un sistema de rodillo que arrastra el mbolo al ritmo predeterminado. o Algunas de estas bombas disponen de programas de administracin basados en modelos farmacocinticos. Suministrando datos del paciente (peso, edad, concentracin en el objetivo deseada) regulan el flujo de forma automtica. Bomba de Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) Consiste en una bomba porttil reutilizable dotada de un reservorio de frmaco que se rellena peridicamente (habitualmente con una solucin de cloruro mrfico). La bomba dosifica el frmaco a un ritmo continuo fijo y permite administrar bolos a demanda del paciente (generalmente mediante un pulsador) hasta un nmero por hora predeterminado.