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ARTIGO E SPECIAL

S PEClAL ARTICLE

Diagnstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgiasc*)


Brazil AV, Ximenes Ae, Radu AS, Femades AR, Appel e, Maaneiro eH, Ribeiro eH, Gomes e, Meirelles ES, Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Faanha FO FAM, Furtado GE, eameiro FO GS, eecin HA, Defino HL, earrete Jr. H, N atour J, Marques Neto JF, Amaral FOJe, Provenza JR, Vasconcelos JTS, Amaral LLF, Vialle LRG, M asini M , Taricco MA, Brotto MWI, Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho RV, Xavier RM, Radominski se, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros FO TE, Viana U, Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG

DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS

R eunio consensual e multidisciplinar para elaborao do texto com incluso das citaes bibliogrficas, numa colaborao das especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia, neurocirurgia, radiologia, m edicina fsica e reabilitao e patologia da coluna vertebral. A partir de um texto bsico referencial elaborado pelo editor mdico, os participantes, divididos em cinco grupos de trabalho, geraram , por acrscimos e subtraes ao texto bsico, recomendaes aprovadas, posteriormente, em plenria, que permitiram a edio de um texto preliminar. O documento do co nsenso fo i veic ul ado pela Internet, para consulta pblica, tendo recebido vrias sugestes e com entrios de especialistas no assunto . As propostas fo ram devidamente avaliadas por uma comisso julgadora e revisora, qu e selecionou as que foram in corporadas ao texto preliminar. O editor mdico, a partir da ve rso revisada, chegou ao texto fin al pu blica do, qu e rece be u da Biblioteca N ac iona l o ISBN nO85-90 1548-1-5. Uma verso resumida do referido con-

senso , com algumas adequaes , foi elaborada em trabalh o colaborativo entre o editor m dico e a com..isso tcnica do projeto diretrizes AMB / CFM .
GRAU DE RECOMENDA O E FORA DE EVIDNCI A

A: Grandes ensaios clnicos aleato rizados e m eta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. O: Publicaes baseadas em consensos o u opinies de especialistas.
OBJETIVOS

Oferecer informaes sobre o diagns tico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias.


PROCEDIMENTOS

Diagnsticos e teraputicos para as lombalgias e lombociatalgias .

INTRODUO

A dor lomb ar con stitui uma cau sa freqente d e morbidad e e incapacidade, sendo sobrepujada ap en as pela cefalia na escala dos distrbios dolorosos que afetam o home m . No

e ntanto, quando do ate ndime nto priman o por m dicos n o-esp ecialistas, p ara ap e n as 15% d as lombalgias e lombociatalgias, se en contra uma ca usa esp ecfica(J)(D). A s dificuldad es do estudo e da abordagem das lombalgias e 10l11.bociatalgias d e corre m d e vrios fa tores, d entre os

Tra balho real iza do sob a coordenado ria e edio md ica de Ceci n HA. por representan tes das segu in tes sociedades mdicas: Sociedade Brasilei ra de Reumatologia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma to logia. Sociedade Brasi lei ra de Neurocirurgia. Colgio Brasileiro de Radiologia. Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Rea bil itao . Elaborao final: 6 de junho de 2001 O Projeto Diretrizes. iniciativa conjunta da Assoc iao Mdica Brasi leira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo concil iar in fo rmaes da rea mdica a fim de padroniza r condu tas que auxi liem o raciocnio e a to mada de deciso do mdico. As info rmaes contidas neste pro jeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico. responsvel pela conduta a ser seguida. frente realidade e ao estado cl nico de cada paciente a ser seguida. frente realidade e ao estado clnico de cada pacien te.

Endereo para corres pondncia: Secretaria editoria l. Av. Brigade iro Lui z An tonio. 2.4 66. co nj. 93. CEP 01402-000. So Paulo. SP. Brasi l. E-mail : sbre@ terra.com .br
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qu ais, pod em ser m encionados a inexistn cia de um a fidedigna co rrela o entre os ach ados clni cos e os de imagem (2l(B); ser o segm ento lombar in ervado por uma difusa e entrelaada rede de nervos, tornando diflcil determinar com preciso o local de o rigem da dor, exceto nos acom etimentos rad culo-medulares ; pelo fa to das co ntraturas musculares, freq entes e dolorosas, no se acompanharem de leso histolgica dem onstrvel; e, por serem raramente cirrgicas, h escassas e inadequ adas informaes quanto aos achados anatmicos e histolgicos das estruturas possivelmente comprometidas, o qu e torna diflcil a interpretao do fen meno doloroso. T ais fa tos faze m da caracterizao etiolgica da sndrom e dolorosa lombar um processo emin entemente clnico , onde os exam es complem entares devem ser solicitados apenas para confirmao da hiptese diagnstica . D o ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e citicas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crnicas(3l(D) . As dores lombares podem ser primrias ou secundrias, com ou sem envolvimento neurolgico(4l(D). Por outro lado, afeces localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou m esm o distncia, de natureza a m ais diversa, como congnitas, neoplsicas, inflam at rias, infecciosas, m etablicas, traumticas, degenerativas e fun cio nais, podem provocar dor lombar. A lombalgia idiopti ca, antigamente assim chamada, pois no se achava um substrato para sua causa, e qu e hoj e denominada de lombalgia mecnica comum, ou lombalgia in especfi ca, a fo rma anatom oclnica inicial de apresentao e a m ais prevalente das causas de natureza m ecnicodegenerativa. Inmeras circunstn cias co ntribu em para o dese n cadea mento e cro nificao das sndro m es do lo rosas lo mbares (algumas sem uma ntid a co mprova o de relao ca usal) tais como : psicossociais, insatisfa o laboral(5 l(B) , o besidade(6l(B) , hbito de fum ar(7l(B) , grau de escolaridade , realizao de trabalhos pesados(8l(B) , se dentarism o, sndro m es depressivas (9 l(B) , litgios trabalhistas (!l( B) , fato res gen ticos e antro pol gicos, hbitos posturais, alteraes climti cas, m odificaes de press o atmosfri ca e temp eratura(ll l(B) . Condies emo cionais po dem levar dor lombar o u agrava r as qu eixas resultantes de outras causas orgnicas preexistentes(! 2l(B) . 420

DIAGNSTICO CLNICO
OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACiocNIO DIAGNSTICO QUANTO

Intensidade, horrio de aparecimento e o utras caractersticas da dor. o N a lo mbalgia m ecnica comu m (a forma m ais prevalente), na m aioria dos casos, se limita regio lombar e ndegas. R aramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitam ente pela manh e aprese ntar-se acompanhada de escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia de trs a qu atro dias. Aps esse tempo, o paciente volta completa no rmalidade, com ou sem tratamento. o N a hrnia de disco, quando se realiza um esforo de fl exo durante o dia, o m aterial nuclear imp elido para trs, em sentido antero-posterior, atravs das fibras do anel fibroso, m as por ele ainda contido. N este mo mento po de ainda no aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em razo de uma m aior embebio aqu osa do ncleo e conseq ente elevao da presso intradiscal, as fibras do anel se rompem , dando ento incio, durante as primeiras horas do dia, sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiao da dor para um o u o utro membro inferi or e com m anobras semi ticas positivas de compresso radicular. A dor se exacerba com os esfo ros(! 3l(C). o No osteoma osteide, a dor desencadeada pela liberao de prostaglandinas pelas clulas tumorais durante a madrugada. Os pacientes se qu eixa m de do r n este perodo, ou no com eo do dia(!4 l (D) . o N o estreitamento do canal raquidiano artrsico, a dor lombar, s vezes, noturna; outras vezes , ela se associa ciatalgia uni o u bilateral intensa, que m elhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicao neurognica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melho ra ladeira acima, o qu e a dife rencia da claudicao vascular, qu e pio ra ladeira acima. O sinal de Lasegue negativo, enqu anto na hrnia discai po de ser positivo. A manobra de R o mberg positiva. A extenso da coluna lombar, l (B). durante 30 segundos, desencadeia a do r(! 5 o N as espo ndiloartropatias soronegativas, que so doenas reumticas inflam at rias, ca rac terstica a exace rbao m atinal dos sintomas; aqui , a fisiopatogenia da dor influ encia da pelo ritmo circadiano da secreo do cortisol e pelo sistema nervoso aut nom o (!6l(D). A sacro-ilite bilateral, s vezes unilateral, consolida o diagnstico . N a espondilite anquilosante, a dor po de ter uma caracterstica especial: uma pseudociatalgia alternante. N esta doena, um conjunto
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Diagnst ico e Tratame nto das Lom balgias e Lo mboci ata lgias

de cinco informaes , prestadas p elo paciente, que inclui lombalgia de ca rter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com durao maior do que trs m eses, acompanhada de rigidez m atinal e melhora com a atividade 6sica, apresenta sensibilidade de 95% e especifi cidade de 85% para a sua identificao(J7) (0).
RELA O E X ISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO

Dor com o m ovimento corporal ao longo do dia, o u desencadeada por longos perodos de permanncia em p, po de ser devido alteraes m ecnicas ou degen era tivas.
ASSOCIA O DA DOR COM QUEIX AS SIST MICA S

Qu and o h o uve r co mprom etime nto sistmico, a d o r lombar, geralmente, tem. um comeo gradual e progressivo, distribuio simtrica ou alternante, sem relao com o movimento e sem melhora co m o repo uso, e pode ser acompanhada de rigidez m atinal de durao superior a trinta minutos(J8) (0) .
TIPO DE IRRADIA O DA DOR : DISTRIBUi O

DERMATOMRICA OU N O

Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, no ultrap assando o j o elho , deve-se p en sa r em n e uralgia crural(J 9) (0) .
DOR DE OR I GEM R A QUI DIANA OU E X TRA -RAQUIDIANA

A dor de origem extra-raquidiana no tem relao com os movimentos da coluna, aparecendo n'lesm o com o repouso. N esta situao, devem ser lembradas a calculose ren al, endom etriose, aneurism a de aorta abdo minal, processos expansivos abdominais, retroperito niais e outros.
DOR PSICOSSOMTICA

Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial o u de distribui o no-anatmica, com qu eixa de dor vaga, im precisa, um dia num lugar, outro dia em outro , com irradiao bizarra para peito, co luna d o rsa l , abd o m e n e dram ati zao d o qu adro clnico(J2) (B) .
OS ELEMENTOS DO E X AME F SICO E A SUA FISIOPATOLOGIA , FUNDAMENTA IS PARA O R A Cioc NIO DIAGN STICO, s o :

Flexo e extenso da coluna lombar O aumento da presso intradiscal durante a fl exo da coluna lombar impele o disco para trs, no sentido nteroRev Bra s Reumatol. v. 44, n. 6. p. 4 19- 25. nov./dez., 2004

posterio r, piorando a dor na hrnia de disco. H m elhora ao deitar, posio onde a presso intradiscal vai qu ase a zero . N o estreitamento artrsico do canal raquidiano a dor piora com a extenso<2) (B). M anobra de Valsalva N a compresso radicular a manobra provoca exacerbao da do r o u irradiao dela at o p, que no aco ntecia antes(21) (0) . M anobra de Lasegue geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, o u se exarceba, no traj eto do dermtom o de L4- LS' o u Ls- S I' quando a elevao do membro inferior faz um ngulo de 35 a 70 com o plano ho rizontal. Sua positividade a 60 comprova compresso radicular(22)(O) . M anobra de R omberg considerada anormal, se o m ovimento compensatrio do corpo for necessrio para m anter os ps fixos no mesmo lu ga r. Este sin al cos tuma ser positi vo na esten ose do canal(lS)(B). Sinal das po ntas N o se co nsegue andar com um dos calcanhares: compresso da raiz Ls. N o se consegue andar com uma das pontas dos ps: compresso da raiz SI(23)(0). Sinal do arco de corda Levanta-se a perna do paciente, com o na manobra de Lasegu e, at que a dor aparea; nesse m omento, faz-se uma fl exo do j oel ho. Havendo reduo e/ o u desaparecimento da do r, o sinal considerado positivo para o diagnstico de hrnia discal(24 )(0). Sinais no- o rgnicos de lombalgias psicossomticas H simulao de dor lombar ao se fazer compresso axial no topo do crnio o u faze ndo rotao da p elve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepncias no sinal de Lasegue, quan do pesquisado sentado o u deitado <2S) (D). Sinais de alerta Sinais o u sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a o utras enfe rmidades sistmicas qu e no lombalgia agu da mecnica(26) (D). 1. D e tumor ou Infeco: idade acima de 50 o u abaixo de 20; histria de cncer; sintomas co mo fe bre, calafrios, perda de peso, sem o utra explicao convincente; Infeco bacteriana recente, dep endentes qumicos, imunossu primidos; dor com piora no turna; do r com piora em decbito do rsal.

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2. D e fratura: trauma l11aior; trauma m enor em idosos o u osteopo rticos. 3. D e sndro m e de cauda eqina: anestesia em sela; disfuno de bexiga; dficit neurolgico progressivo ou grave em memb ros inferi ores.
DIAGNSTICO COMPLEMENTAR

TRATAMENTO CONSERVADOR
REPOUSO

A tom ografia computadorizada e a ressonncia m agntica tm indicao naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolu o atpica e nas de evoluo insatisfat ria, cuj a ca u sa n o fo i determinada ap s seis sem an as de tratam ento clnico. A tom ografia computadorizada um m todo planar, segm entar, qu e permite boa avaliao dos desarranj os discais, das alteraes degenerativas das faces intervertebrais (plats vertebrais) e arti culaes zigapofisrias . T ambm avalia o ca nal vertebral, recessos laterais e fo rames intervertebrais. A sua boa resoluo espacial permite m elh or definio dos co ntornos sseos. A ressonncia magntica m to do m ulti planar que no utiliza radiao io nizante e com amplo campo de viso. Permite boa avaliao dos desarranj os discais e das alteraes degenerativas. particularmente til na anlise do contedo do canal vertebral, incluindo cone medular, razes da cauda eqina e medula ssea(27) (0). A eletroneuromiografia no est indicada nas lombalgias agudas e cr nicas e nas lombociatalgias agudas. o nico mtodo qu e produ z informaes sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a comp or a relevncia clnica, sendo, entretanto, fundam ental no diagnstico diferencial das outras doenas do sistema nervoso perifrico que possam mimetizar um quadro radicular(28) (B)(29) (0 ). A densitom etria ssea no est indicada nas lo mbalgias m ecnicas o u n o, agudas o u no , como m to d o de investigao inicial, podend o ser til naqu eles casos em que o RX simples m ostra a prese na de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radio lgica. N este asp ecto, o sim pl es ac h ad o de pe rda de m assa ssea, revelado por este exam e, no indica que a osteopo rose justifiqu e a do r lo mb ar. O m dico deve es tar alerta tamb m para as v rias situ aes clnicas de osteop o rose sec undria, nas qu ais o exam e p ode se r indicado, com o n o uso prolo ngado de co rti coster ides, hiperparatireoidism o, etc YO) (O).

O rep o u so efi caz tanto nas lom balgias , como n as lombociatalgias e citicas. Ele no pode ser muito prolongado, po is a inatividade tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho locomoto r. Assim. que a atividade e a deambulao forem possveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o m ais ra pidam ente possvel. Este aconselh am ento resulta em reto rno mais rpido ao trabalho, menor limitao funcional a lo ngo prazo e menor ,32) (A) . taxa de recorrncia(3 1 O posicio nam ento em repouso, principalmente nas hrnias discais, geralmente feito com o corpo em decbito supino, com j oelh os fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ o u com fl exo das pernas num ngulo de 90 com as coxas e, um m esm o ngulo destas com a bacia, obj etivando a retificao da coluna lombar (posio de Z assircho n). N estas posies, ele redu z de fo rma expressiva a presso sobre os discos intervertebrais e a m usculatura paravertebral lo mbar. A sua durao varivel, dependendo do tipo da doena e da intensidade da dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mxim o, de cinco a seis dias(33) (0). N os casos em que a do r continua intensa, os movimentos e a deambulao di6ceis, ele pode ser prolo ngado, pois cada caso um caso(22)(0).
MEDICAMENTOS

O tratam ento m edicam entoso das lombalgias e lombociatalgias, aps afastadas causas especfi cas com o neoplasias , fraturas, doen as infecc iosas e i nflam at rias, deve ser centrado no controle sinto mtico da do r para propiciar a recuperao fun cio nal, o m ais rapidam ente possvel<34)(0). Acetaminofen (paracetam ol) na dose de 500 m g, 4 a 6 vezes ao dia, eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. O risco da utilizao do m edicamento considerado baixo, mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatrios(35) (A). Dipirona utilizada com freqncia no nosso m eio, na dose de 500 mg, at 4 vezes ao dia(36l(A). O utros analgsicos disponveis no m erca do: cido acetilsaliclico, clonixinato de lisina; viminol, flupirtina. O s opiides no so reco mendados na lo mbalgia crnica, pelo risco da dependncia qumica; qu ando usados por tempo prolongado. So uma opo no tratam ento da lombalgia e ciatalgia agu das e em casos muito restritos. O fosfato de codena na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem
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Diagnstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociata lgias

como principais efeitos adversos, sonolncia, dficit de ateno e constipao intestinal(37) (A). O cloridrato de tramado 1 usado na dose de 100 m g a 400 m g diri os e tem os m esm os efeitos acima. Antiinflam at rios no-hormonais (AINHs), na prtica clnica, so os m edicam entos mais empregados. D ependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, tm efeitos analgsicos e antiinflam atrios(34,38) (O). T odas as classes de antiinflam atrios po dem ser teis no tratam ento da lombalgia, desde qu e usadas co m precauo em pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes m edicamentos podem causar sri os problem as para o pa ciente, devendose considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurana, assim como a sua interao com outros m edicamentos(39) (A) . C orticoesterides. Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficcia dos corticoesterides na 1001balgia aguda m ecnica ou nas no-mecnicas, sej a por via parenteral ou epidural, so conflitantes(40) (O). No entanto, na hrnia discal, considerando qu e a compresso radicular pode se acompanhar de inflamao, leso axonal e das clulas de Schwann, a sua utilizao pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibio do referido processo inflam atrio mais completa e eficaz do que com AINHs(38) (O). A infiltrao epidural com glicocorticides(41)(O), an estsicos (42)(A) e opiides uma opo no manej o da dor radicular aguda aps falha com o tratam ento conservador. R elaxantes musculares com o carisoprodol, ciclo benzaprina so tambm uma opo no tratam ento , a curto prazo , da lo mbalgia aguda, demonstrando eficcia superior ao placebo . O uso, em associao com outros analgsicos e antiinflam at rios, traz benefcios adicionais no alvio da dor(43) (B). Complicaes p o tenciais inclu em sonolncia, tontura e constipao intestinal. Utilizao prolongada no recomendada. O s benzodiazepnicos no parecem teis e no esto indicados na lombalgia m ecnica comum(44)(O). O s antidepressivos no so recom endados na lo mbalgia m ecnica aguda. O s antidepressivos tricclicos so uma opo nas lo mbalgias cr ni cas, m esm o qu ando n o asso ciadas depress o. Calcitonina recom endada apenas nos casos de fratura osteopo r tica rece nte com compon ente dolo roso e nas dores sseas das m etstases e doena de Paget(45) (O).
TRATAMENTO CIRRGICO

clnico-patolgico para essa evolu o atlplCa, podem ser feitas infiltraes nas discopatias (Modic tipo I, 11 ou Ill), infiltrao de po ntos dolo rosos, inftltrao perifa cetria, denervao face tria e artrose do segm ento vertebral(46) (O). O tratam ento cirrgico da h rnia discai est indica do nos casos com dficit neurolgico grave agudo (menos de 3 sem anas), com ou sem do r; na lombociatalgia hiperlgica e, nas o utras de m enor intensidade, apenas para os pacientes que no m elhoram aps 90 dias de adequado tratamento clnic o . N a sndr om e da ca uda e qina (alterao de esfncter, potncia sexual e paresia dos m embros inferiores) a cirurgia est indica da em carter em ergencial, como tambm , nas lo mbalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolu o desfavorvel(47) (B) (48) (A) . A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita em carter individual, caso a caso, na sndrom e da cauda eqina (paresia de MMII , disfuno urin ria e sexual); na claudicao neurognica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que no responde ao tratamento conservado r(49,50)(B). A cirurgia tambm est indicada: na espondilolise, com espo ndilolistese, e espo ndil olistese degenerativa, com dor lo mbar que no m elho ra com tratam ento clnico; escorregam.ento vertebral progressivo no jovem (m esm o assintomtico) ; lombociatalgia e claudicao neurognica devidas a canal estreito qu e no respo nderam ao pro tocolo de tratam ento conservador(5 1 )(B).
REABI LlTAO

A lo mbalgia m ecnica comum sempre de tratam ento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato
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O s m eios fsicos de tratam ento (frio e calor nas diversas m odalid ades) so m eros coa dju va ntes no processo de reabilitao. N o atuam sobre as causas e sobre a hist ria natural das sndrom es dolorosas lombares(52,53) (O). Em relao estimulao eltrica transcutnea (T ens) existem co ntrovrsias sobre sua real eficcia. N o est indicada co m o m edid a ini cial n a lombalgia m ec nica aguda(54) (A) . N o existem evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acupuntura em pacientes lomblgicos, porque os resultados das pesquisas no s o controlados para os fa tores de confuso devido ao tam anh o da am ostra, do desenho do estudo e o uso de placebos(38) (O). O s exerccios aerbi cos e de fortalecimento da musculatura paravertebral so comprovadamente eficazes(55) (O) . rteses e trao vertebral necessitam de comprovao atravs de estudos prospectivos, controlados e randomi zados, de m elhor qualidade e consistncia m etodolgica(56)(A).
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A manipulao somente deve ser realizada em casos especficos e por mdicos capacitados para tal procedimento(57)(0). A educao e o esclarecimento dos pacientes so fundamentais para a sua reabilitao. Estudos de meta-anlise demostram evidncias de que as "Escolas de Coluna" tm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evidncias que as "Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas ocupa-

cionais so mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera(58)(A) . M todos de tratamento, sem comprovao cientfica , podem representar perda de tempo e prejuzo financeiro , quando no, riscos sade dos pacientes. Neste aspecto, sempre bom lembrar do preceito de Loeb: "No faa ao paciente aquilo que no gostaria que fizessem com voc mesmo "(59)(0).

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