-1CINESIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Dra. C.

Marco Sanz

La columna vertebral o raquis es una estructura con elementos rgidos y flexibles, constituida por vrtebras, discos, ligamentos y msculos, que le permiten adaptarse a su triple funcin ya que por una parte acta como soporte, pilar o eje del tronco, que es una estructura colapsable a la que debe prestar estabilidad, manteniendo la postura erecta y sedente, oponindose a la gravedad, permitiendo al mismo tiempo la transferencia de cargas mecnicas externas desde cabeza, cintura escapular y tronco hacia extremidades inferiores. Por otra parte, es un protector flexible e indispensable para la mdula espinal que se aloja en el interior del canal raqudeo. Y por ltimo, permite movimientos en todos los planos del espacio, que son imprescindibles para una buena funcionalidad, pudiendo realizar flexo-extensin en el plano sagital, inclinacin lateral, en el plano frontal y rotaciones en el plano transverso. Para comprender las funciones del raquis, es fundamental tener un conocimiento previo de la columna vertebral como un todo, conocer tambin las divisiones funcionales del raquis, as como las caractersticas de las diferentes regiones que lo forman.

ESTRUCTURA DEL RAQUIS.El raquis esta constituido por vrtebras seas y discos fibrocartilaginosos, conectados por fuertes ligamentos y mantenido y movilizado por potentes msculos. Normalmente, existen 33 vrtebras: siete cervicales, doce torcicas o dorsales, cinco lumbares, cinco sacras fusionadas formando el hueso sacro y cuatro segmentos coxgeos, que forman el coxis. Las vrtebras que forman la columna articulada y flexible, a excepcin del atlas y axis (C1 y C2), tienen unas partes constitutivas comunes, aunque con variaciones individuales segn la regin de que se trate, una vrtebra tipo est compuesta por: un cuerpo anterior y un arco posterior formado por dos pedculos y dos lminas, stas ltimas se unen posteriormente para formar la apfisis espinosa. Cada lado del arco da soporte a una apfisis transversa y a unas apfisis articulares superior e inferior, stas conectan entre s vrtebras consecutivas. Los cuerpos vertebrales, ms o menos cilndricos, estn formados por hueso esponjoso recubiertos por una fina lmina de hueso cortical. Tienen una gran resistencia a las fuerzas de compresin axial, que aumenta en sentido caudal desde unos 1500N a nivel cervical, hasta unos 8000N a nivel lumbar, segn un estudio realizado por White y Panjabi en 1990. Esta resistencia disminuye con la edad, por cambios estructurales en el hueso trabecular central, con una disminucin de la masa sea, sin embargo, existen estudios que ponen de manifiesto el efecto positivo del ejercicio sobre la masa sea, ya que la remodelacin sea est en funcin de la carga mecnica, siendo la inmovilizacin una de las principales causas de osteoporosis. Las primeras 24 vrtebras estn separadas entre s por los discos intervertebrales , cada uno de ellos consta de una parte perifrica o anillo fibroso, constituido por una sucesin de capas fibrosas concntricas y una parte central o ncleo pulposo, formado de una sustancia gelatinosa, con un contenido de 70% a 90% de agua, que es mximo en la infancia y disminuye con la edad siendo muy hidrfila y con mayor capacidad de aumentar su contenido en agua en la zona lumbar. Este ncleo est comprimido en el albergue formado por el anillo fibroso, cuando ste est sano impide toda exteriorizacin del pulposo. ncleo

-2La articulacin intersomtica, entre dos cuerpos vertebrales adyacentes, unidos por el disco intervertebral es una anfiartrosis, no sinovial, que tiene escasa movilidad, sin embargo, aunque individualmente es as, el gran nmero de estas articulaciones al moverse conjuntamente permiten una gran movilidad. Existen adems otro tipo de articulaciones intervertebrales entre las facetas articulares de los arcos vertebrales, son las articulaciones intererapofisarias, que pertenecen a las diartrosis y que, como todas ellas, poseen cavidad articular rodeada por una cpsula, son artrodias, no axiales, de forma que el movimiento que permiten es nicamente el deslizamiento. El movimiento de cada tramo del raquis viene determinado en gran parte por la orientacin de las facetas articulares, superiores e inferiores de las apfisis articulares. As, en la regin lumbar, las facetas articulares se desvan hacia el plano sagital, las superiores miran hacia dentro y algo hacia atrs y las inferiores hacia afuera y algo hacia adelante. Esta disposicin de las facetas articulares limita, sobre todo, el movimiento de rotacin axial que es muy dbil a este nivel (de unos 50) y tambin el de inclinacin lateral, sin embargo esta orientacin facilitar los movimientos de flexoextensin. En la regin dorsal estas facetas se hallan ms orientadas hacia el plano frontal, aunque en esta regin un factor importante para la limitacin de movimientos es el trax seo al que est unida, ya que cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondientes. La cabeza costal se articula en cada segmento dorsal, a nivel de la regin posterolateral de los cuerpos vertebrales, en las facetas articulares costales, que se forman con la carilla articular del borde inferior de una vrtebra, la carilla articular del borde superior de la subyacente y el fondo est ocupado por el anillo fibroso del disco correspondiente, a esta se le denomina articulacin costovertebral, para diferenciarla de la costotransversa que se produce entre la tuberosidad costal y el vrtice de una apfisis transversa, ambas son artrodias. La columna cervical es la que posee mayor movilidad en todos los planos debido a que sus facetas tienen una inclinacin de unos 450 con respecto a los tres planos del espacio. Esta orientacin favorece sobre todo la rotacin y la inclinacin lateral. Sin embargo a nivel cervical se deben diferenciar dos partes anatmica y funcionalmente diferentes:

1. Raquis cervical superior o suboccipital, formado por la primera vrtebra cervical o atlas y la segunda vrtebra cervical o axis, las cuales se articulan entre s y con el occipital, formando una cadena cintica articular, con una gran movilidad, siendo la rotacin el movimiento que predomina a este nivel. La unin entre el atlas y el axis est asegurada por tres articulaciones, unidas mecnicamente: la articulacin atloido-odontoidea, que es una articulacin trocoide o de pivote, a la que la apfisis odontoides sirve de eje vertical de rotacin. Esta articulacin est formada por dos superficies cilndricas acopladas, un cilindro hueco osteofibroso, formado por delante por delante por el arco anterior del atlas , a los lados por las masas laterales del atlas en las que se fija el potente ligamento transverso que se extiende por detrs de la odontoides transversalmente; el cilindro macizo que se encuentra en el interior del hueco es la apfisis odontoides del axis, que presenta dos facetas articulares una anterior para el arco del atlas y otra posterior para el ligamento transverso. Existen otras dos articulaciones laterales y simtricas denominadas atloidoaxoideas, entre la cara inferior de las masas laterales del atlas y las superficies articulares superiores del axis, estas dos articulaciones estn mecnicamente unidas entre s y con la

-3atloido-odontoidea, puesto que los movimientos del raquis superior se producen simultneamente en las tres. El atlas se une al occipital mediante la articulacin occipito-atloidea, en la que cada cndilo occipital se articula con la faceta superior, cncava, de cada masa lateral del atlas, constituyendo una articulacin bicondilea, en la que los movimientos de lateralidad quedan bastante limitados por esta estructura y la rotacin pura es, segn Luttgens, prcticamente inexistente. Sin embargo los movimientos de flexoextensin en la occipito-atloidea son de unos 15. En la extensin forzada el arco posterior del atlas puede llegar a romperse al quedar atrapado entre el occipital y el arco posterior del axis.

2. Raquis cervical inferior, desde la cara inferior del axis hasta la cara superior de la 1 vrtebra dorsal. A este nivel los movimientos de lateralidad se ven limitados por la presencia de las apfisis unciformes, que se encuentran a ambos lados de las caras superiores de los cuerpos de las vrtebras cervicales desde C3 a C7. Las apfisis unciformes tienen una faceta articular orientada hacia arriba y hacia adentro, para articularse con el borde inferolateral del cuerpo vertebral suprayacente, formando la articulacin uncovertebral, que es de tipo artrodia y existen dos a cada nivel. Durante los desplazamientos de inclinacin lateral del raquis cervical inferior, se produce una gran tensin de la cpsula de la articulacin uncovertebral del lado de la convexidad, que limita el movimiento

Elementos de unin intervertebral.La unin entre las vrtebras se realiza por medio de una serie de elementos fibroligamentosos. Los cuerpos vertebrales estn unidos adems de por el disco intervertebral que es un nexo de unin importante, por dos largos ligamentos: el ligamento vertebral comn anterior que se extiende desde la base del crneo hasta el sacro, por la parte anterior de los cuerpos vertebrales y el ligamento vertebral comn posterior, que se extiende desde el occipital hasta el coxis, por la parte posterior de los cuerpos vertebrales, en pleno canal raquideo. Los ligamentos de refuerzo del arco posterior, aseguran la unin entre dos arcos vertebrales vecinos y son: el ligamento amarillo, une las lminas vertebrales entre s; el ligamento interespinoso, entre los bordes de dos apfisis espinosas adyacentes; el ligamento supraespinoso, entre los vrtices de dos apfisis espinosas contiguas, soldndose con los interespinosos; el ligamento intertransverso, une las apfisis transversas de las vrtebras adyacentes; los ligamentos interapofisarios anterior y posterior refuerzan la cpsula de las articulaciones interapofisarias.

DIVISIN FUNCIONAL DEL RAQUIS. Teniendo en cuenta el papel que desempea cada porcin del raquis en sentido vertical, desde el punto de vista mecnico, se divide clsicamente en: - Segmento cintico, motor o raquioma, es la unidad funcional bsica del raquis, esta formado por un conjunto triarticular que comprende: una articulacin intersomtica, es decir las carillas articulares de dos cuerpos vertebrales unidas por el disco intervertebral y las dos articulaciones interapofisarias de ese segmento y los ligamentos intervertebrales comunes que le corresponden, es la zona mvil. Las modificaciones que se producen en el disco repercuten rpidamente en el complejo triarticular (Ibaez, 1993). - Segmento pasivo, constituido por la vrtebra en s misma.

-4 Si se considera la columna en sentido horizontal, de delante atrs, podemos considerar tambin la existencia de dos partes con un papel funcionalmente diferente: - Pilar anterior, constituido por los cuerpos y discos intervertebrales, con un papel esttico, fundamentalmente, de soporte de cargas de compresin axial, haciendo los discos el papel de amortiguacin. - Pilar posterior, formado por los arcos posteriores con sus nexos de unin, desempeando un papel dinmico en el que las apfisis representan las palancas de mando accionadas por los msculos.

FUNCIONES DEL RAQUIS.Toda la estructura del raquis esta perfectamente adaptada para poder realizar su triple funcin: 1. Pilar central, soporte o eje del tronco.Como hemos sealado al inicio, una de las funciones de la columna vertebral es la de actuar como pilar o eje del tronco, que permite la articulacin de este con el crneo por la articulacin occipito-atloidea, con las extremidades superiores por la cintura escapular y con los miembros inferiores mediante la cintura pelviana. Su situacin como pilar central o eje vara segn el segmento raqudeo, as en la porcin

cervical el raquis soporta el peso de la cabeza y se sita lo ms cerca posible del centro de gravedad del crneo que est a la altura de la silla turca, por lo que la columna ocupa el tercio posterior del espesor del cuello. A nivel torcico, la funcin de sostn la complementa con la caja torcica por lo que se sita ms posterior, mientras que el raquis lumbar es verdaderamente un pilar central ya que debe soportar todo el peso de la parte superior del tronco, miembros superiores y cabeza, por lo que hace prominencia en la cavidad abdominal situndose en una posicin ms anterior que en los otro tramos, ya que a este nivel aumentan considerablemente las solicitudes mecnicas. Filogenticamente la columna vertebral ha ido evolucionando, de forma que la concavidad anterior inicial del raquis ha ido transformndose en las distintas curvaturas existentes en el plano sagital. Desde antiguo se atribuye la aparicin de la curvatura lumbar a una adaptacin de la columna vertebral a la posicin bpeda. Estos ltimos cambios se producen tambin durante la ontogenia, coincidiendo la

aparicin de la lordosis cervical con el sostn de la cabeza y la de la lordosis lumbar con el inicio de la deambulacin. La existencia de curvaturas en una columna sabemos que aumenta su resistencia a las fuerzas de compresin axial, ya que la resistencia de una columna con curvaturas es proporcional al cuadrado del nmero de curvas ms uno (R = N2 + 1), de este modo nuestro raquis es unas 10 veces ms resistente que una columna recta ya que en el plano sagital el raquis presenta cuatro curvaturas fisiolgicas dos de concavidad posterior o lordosis (cervical y lumbar) y dos de concavidad anterior o cifosis ( dorsal y sacra), aunque la curvatura sacra no parece tener una significacin mecnica relevante en lo que al soporte de cargas se refiere (Martinez, 1992), por tanto R = 32 +1 =10. Estas curvaturas pueden cuantificarse en la exploracin clnica, ya que la parte posterior del crneo, la regin central dorsal y las nalgas son tangentes a la plomada y podemos determinar por medio de medidas centimtricas las flechas cervical y lumbar de las lordosis, que son muy variables en funcin de la esttica de cada individuo. Esta estructura mecnica del raquis le permite una mayor resistencia a las fuerzas de compresin axial, sin embargo la columna debe soportar otro tipo de fuerzas como las de torsin o cizallamiento a las cuales es mucho ms vulnerable, sobre todo a nivel lumbar, como veremos.

-5Sin embargo, en el plano frontal el raquis es prcticamente rectilneo, aunque podemos encontrar algunas desviaciones no patolgicas, posturales o incluso por un predominio muscular en el lado derecho en personas diestras, que no podemos considerar como autnticas desviaciones patolgicas o escoliosis verdaderas. Debemos saber realizar una exploracin sistemtica del raquis para detectar desviciones axiales. Por otra parte, a medida que descendemos en la columna vertebral los discos vertebrales aumentan de grosor y las vrtebras se van haciendo ms voluminosas. Esta estructura responde a una adaptacin biomecnica frente al progresivo aumento de la carga compresiva, en sentido caudal, al que se someten las vrtebras (de 1500N a nivel cervical a unos 8000N a nivel lumbar). Pero desde el punto de vista dinmico lo importante es la relacin que existe entre el grosor del disco y la altura del cuerpo vertebral en cada tramo ya que nos va a proporcionar una informacin muy

aproximada de la movilidad de cada segmento raqudeo. As la movilidad ser mayor cuanto mayor sea dicha relacin. El raquis cervical (con una relacin disco-corprea de 2/5) es el que posee una mayor movilidad, seguido del raquis lumbar (con una relacin disco-corprea de 1/3), siendo el dorsal el menos mvil (relacin disco-corprea de 1/5).

2. Movilidad de la columna .Al considerar la columna flexible en su conjunto, desde el crneo hasta el sacro, globalmente permite una gran movilidad, aunque de forma segmentaria sea escasa, debido al gran nmero de articulaciones que la forman, la movilidad del raquis es la suma de todos sus segmentos cinticos y se realiza alrededor de tres ejes, en los tres planos del espacio, flexo-extensin en el plano sagital, inclinacin lateral, en el plano frontal y rotaciones en el plano transverso. La combinacin de los tres grados de libertad de movimiento permite al raquis realizar un movimiento de circunduccin, con vrtice inferior y en el que el extremo craneal describe la base del cono. Aunque no se pueden dar valores normales de esta movilidad ya que existen grandes variaciones individuales, en funcin del entrenamiento, profesin, elasticidad, pero sobre todo de la edad, disminuyendo ms del 50% en ancianos. Sin embargo diversos autores como Kapandji nos dan valores de movilidad mxima en sujetos particularmente flexibles. As, la flexin global sera de 1100 siendo la regin con mayor amplitud la lumbar, con 600, mientras la extensin global es de unos 1400, haciendo el puente, siendo la mxima a nivel cervical con 750. Sin embargo la mayor parte de los autores manejan cifras menores, que oscilan de 50 a 760 de flexin y de 200 a 700 de extensin. En cuanto a inclinacin lateral Kapandji da valores de 750 de forma global, siendo el segmento cervical el de mayor amplitud con 350, quedando con 200 cada uno de los otros dos. Las amplitudes de rotacin del raquis en conjunto oscilan en torno a los 900, de los que 500 corresponden a la regin cervical y slo 50 a la lumbar, esta escasa amplitud de rotacin se debe a la orientacin de las apfisis articulares en las vrtebras lumbares. Rotacin automtica del raquis durante la inclinacin lateral.- Cuando se realiza un movimiento de inclinacin lateral, los cuerpos vertebrales giran sobre s mismos de modo que su lnea media anterior se desplaza hacia la convexidad de la curvatura, mientras que las apfisis espinosas se desvan hacia la concavidad de la curva. Esto se debe a que los ligamentos de la convexidad se ponen en tensin al

-6inclinarse hacia un lado y tienden a desplazarse hacia la lnea media lo que produce una rotacin de la vrtebra. Esta rotacin automtica durante el movimiento es fisiolgica, sin embargo podemos llegar a encontrar situaciones patolgicas que suponen una rotacin permanente por desviaciones laterales, es lo que denominamos escoliosis verdadera. La exploracin clnica es muy til para detectar estas curvas escoliticas antes de que evolucionen hacia grados mayores. Para ello es importante diferenciar si hay o no rotacin lo que se determina mediante el test de Adams o inclinacin del tronco hacia delante. En un individuo normal o con una actitud escolitica, la flexin evidencia que la espalda es simtrica a ambos lados de la columna, mientras que en la escoliosis verdadera la flexin de tronco pone de manifiesto una asimetra de la espalda, si la escoliosis est en la regin dorsal aparece una gibosidad a este nivel que se sita en el lado de la convexidad de la curva, debida a la deformidad de las costillas que origina la rotacin vertebral. Si la escoliosis es lumbar el abultamiento se denomina saliente lumbar.

Apreciacin clnica de la movilidad de la columna.Aunque para ser exactas deben realizarse mediciones radiogrficas, existen determinados movimientos utilizados en la exploracin clnica como pruebas de movilidad funcional, sobre todo de flexo-extensin: La flexin-extensin del raquis cervical suele valorarse mediante medicin centimtrica desde el

centro de la regin submentoniana (borde que separa la cara externa de la mandbula de la interna), hasta el centro del borde superior del manubrio del esternn. La valoracin de la flexin a nivel dorso-lumbar, se realiza, con frecuencia, por la medida de la distancia de los dedos al suelo, se admite como movilidad normal cuando la distancia es < de 10 cms. Esta prueba mide tambin la movilidad de flexin de las caderas, por lo que es ms especfica la prueba de medir la distancia que separa la espinosa de C7 de la espinosa de S1, primero en posicin erecta y despus en flexin completa. El aumento normal es de 10 a 15 cms. en el adulto normal. Una reduccin perceptible es una caracterstica destacada de Espondilitis Anquilosante (EA). Para valorar

especficamente la flexin de la regin lumbar

se realiza la prueba de Schober, para realizarla se

dibujan dos puntos, el inferior entre las dos espinas iliacas posterosuperiores (que se sitan en los hoyuelos visibles que hay por encima de las regiones glteas, estas espinas son subcutneas y se palpan con facilidad), este punto suele corresponder al espacio L4-L5; el punto superior se dibuja 10 cms. por encima del primero, con la persona en posicin erecta. Los dos puntos al realizar una flexin completa deben separarse al menos 5 cms, siendo la separacin inferior cuando la movilidad est disminuida, como sucede en la EA (en personas laxas es posible llegar a 7 o incluso 10 cms. de Schober lumbar). Algunos autores como Gnot, llaman a la primera "Schober total" y a la 2 "Schober lumbar". La medicin de la extensin de la columna dorsolumbar es ms imprecisa, para objetivarla Gnot et al proponen medidas centimtricas como la distancia pared-esternn, distancia entre un plano vertical y la horquilla esternal cuando el paciente se inclina hacia atrs, manteniendo la punta de los pies y la zona pubiana en contacto con la pared. Tambin proponen estos autores como alternativa el Schober anterior global, que consiste en medir la distancia entre el borde superior del manubrio esternal y el borde superior del pubis, en posicin erecta y despus en extensin, sin embargo las crticas a esta medicin son fundamentalmente las variaciones de volumen abdominal que pueden hacer la medicin sinuosa y adems parmetros respiratorios pueden interferir en est medicin.

-7La inclinacin lateral de la columna cervical se puede objetivar mediante gonimetros de indicacin de la vertical, pero generalmente se utiliza ms la medicin en centmetros, se mide la distancia desde el trago de la oreja hasta el borde externo del acromion (podemos marcar previamente dichos puntos), hay que tener la precaucin de mantener los hombros horizontales durante las mediciones. Los arcos de inclinacin lateral de la columna dorsolumbar deben ser iguales a ambos lados, y se puede registrar el punto alcanzado, en centmetros, desde el suelo o por la posicin que alcanzan los dedos en el miembro inferior (por encima, debajo o a la altura de rodilla). Para medir las rotaciones de columna cervical se puede utilizar el gonimetro de dos ramas, el centro del gonimetro se coloca en el centro de la cabeza, en la parte superior, la rama fija se mantiene en el plano sagital mientras la rama mvil deber seguir o colocarse al final del movimiento siguiendo la raz nasal. Tener la precaucin de mantener los hombros en un plano frontal. Para someter a prueba la amplitud de rotacin de la columna dorsolumbar, se debe mantener estable la cintura pelviana, por lo que la posicin de sedestacin es la ms recomendable. La rotacin dorsolumbar se objetiva por el ngulo formado por la lnea de los hombros y el plano frontal. Si se utiliza el gonimetro de dos ramas deberemos colocar el centro igual que para la medicin de rotacin cervical. Para valorar de forma conjunta la amplitud de rotacin de todo el raquis se mide el ngulo formado por la lnea biauricular y el plano frontal .

Motores del movimiento del raquis Los msculos que mueven la columna vertebral se dividen genricamente en flexores y extensores, aunque ambos grupos intervienen en la rotacin e inclinacin lateral. Los msculos extensores de cabeza, cuello y espalda, son numerosos y su exploracin debe realizarse por regiones, comenzando por la cervical. En la exploracin de los msculos abdominales (rectos y oblicuos) es muy importante fijarse

siempre en la anteversin o retroversin de la pelvis, lo que se traduce en lordosis o delordosis. Porque si los abdominales no tienen suficiente fuerza, el psoas ilaco, que es un potente flexor de cadera, es el que predomina tirando fuertemente de la zona anterior de los cuerpos lumbares, aumentando la lordosis con el consiguiente riesgo de lesin. Si colocamos la cadera en flexin el psoas est en una situacin de acortamiento que es desfavorable para su contraccin, por lo que adoptaremos esta posicin sobre todo en las personas que observemos lordosis. Adems, en los ejercicios o las exploraciones con elevacin de miembros inferiores, disminuye la accin lordosante si se realizan con las rodillas flexionadas, al disminuir el brazo de palanca de la resistencia. Mientras que en los ejercicios de elevacin de tronco, la resistencia viene dada por la posicin de los brazos, en el grado 5 las manos se sitan en la nuca, esto hace que el centro de masas se desplace hacia la regin ceflica aumentando as el brazo de palanca de la resistencia y requiriendo un mayor esfuerzo muscular, que si colocamos los brazos delante del tronco. Con los brazos cruzados delante es una situacin intermedia. Comportamiento del disco intervertebral en reposo y en los movimientos elementales Hemos descrito la movilidad de columna sin tener en cuenta las fuerzas que intervienen, (cinemtica), pero tambin debemos conocer la accin cintica el comportamiento discal con carga y sin carga. a nivel vertebral, centrndonos fundamentalmente en

-8Los discos estn sometidos continuamente a fuerzas de compresin axial, ya que en posicin de bipedestacin o incluso sedente deben soportar, al menos, el peso de la parte superior del cuerpo. El agua contenida en la sustancia gelatinosa del ncleo bajo la influencia del peso del cuerpo, en posicin erecta, pasa a travs de numerosos poros microscpicos que se encuentran en las caras articulares del los cuerpos vertebrales y que comunican con el tejido esponjoso de los mismos. La presin esttica se mantiene durante el da, o mejor durante el tiempo que no estamos en decbito, por lo que, en general, a ltimas horas del da el ncleo est menos hidratado que a primeras horas de la maana lo que se traduce en un menor grosor del disco, que a lo largo de todo el raquis llega a suponer unos 2 cms de diferencia, por lo que tenemos menos estatura por la noche que por la maana, cuando el descanso es nocturno, ya que a lo largo de la noche o durante el reposo en decbito el proceso se invierte, puesto que la presin axial es casi nula y la hidrofilia del ncleo atrae el agua desde los cuerpos vertebrales, recobrando el disco su grosor inicial, aunque con la edad la hidrofilia del ncleo disminuyendo, lo que explica la disminucin de la estatura y de la flexibilidad raquidea en los ancianos. Si adems del peso aplicamos cargas externas de manera demasiado prolongada o con mucha va

frecuencia, el disco no vuelve a recobrar su espesor inicial, observndose un proceso de envejecimiento, ya que las fuerzas soportadas por el disco pueden alterar el intercambio de nutrientes, alterando su metabolismo y determinando fenmenos degenerativos; al disminuir la presin se incrementa no slo la entrada de agua al ncleo sino tambin de nutrientes. Obviamente, las fuerzas de compresin del disco van aumentando en sentido caudal, siendo mximas en los discos lumbares bajos. La disminucin de grosor del disco ser diferente segn el disco este sano o lesionado; si la carga se aplica a un disco sano disminuye su grosor y se ensancha, pero si est lesionado la deformacin ser an mayor y al retirar la carga no recupera su forma inicial. El aplastamiento progresivo va alterar las articulaciones interapofisarias, de forma que la interlnea se abre hacia atrs, lo que originar posteriormente alteraciones degenerativas con artrosis de las interapofisarias, que puede dar lugar a una compresin radicular. Si en lugar de fuerzas de compresin se imprime al raquis una fuerza de elongacin axial, como sucede en las tracciones, las caras vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el espesor del disco, disminuye su anchura y la tensin de las fibras del anillo aumenta. El ncleo que en estado de reposo est algo aplanado se vuelve esfrico, disminuyendo la presin en su interior, por lo que las tracciones o elongaciones axiales constituyen un tratamiento de base en las hernias discales. En la compresin axial, sin embargo la presin interna del ncleo aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras del anillo, que aumentarn a la vez su tensin. Durante los movimientos del raquis se producen compresiones asimtricas, as en la extensin, el espacio intervertebral se abre por delante y se estrecha por detrs, por lo que el ncleo es lanzado hacia delante, haciendo presin sobre las fibras anteriores del anillo. Lo contrario ocurre en la flexin, siendo el ncleo impulsado hacia atrs al cerrarse el espacio intervertebral en la parte anterior, lo que supone un aumento de la tensin en las fibras posteriores del anillo. En la inclinacin lateral disminuye el espacio intervertebral en el lado de la concavidad por lo que el ncleo es proyectado hacia el lado de la convexidad de la curva. En los movimientos de rotacin axial las fibras del anillo se enrollan alcanzando el ncleo mayor tensin conforme la rotacin aumenta, al quedar comprimido en su interior. Este movimiento es el que mayor presin origina en el ncleo pulposo. Cuando a este movimiento se asocia una flexin, aumenta

-9mucho ms la tensin en las fibras posteriores del anillo, que pueden sufrir fisuras, por las que tiende a escapar el ncleo, comenzando as el proceso de la hernia discal. En general, diversos estudios han comprobado que las fibras del anillo suelen comenzar a degenerar hacia los 25 aos, producindose desgarros en sus fibras, que generalmente son radiales, aunque pueden ser concntricos (anulares). Si las fibras del anillo son an resistentes las presiones pueden producir el hundimiento de las carillas del cuerpo vertebral originando, de este modo, hernias intraesponjosas, que se denominan "Ndulos de Schmorl" y que son caractersticos de la enfermedad de Scheuerman, en la que tambin se produce un acuamiento anterior de las vrtebras, que da lugar a una cifosis. Esta es una de las razones por la que los nios y jvenes no deben cargar pesos excesivos o frecuentes, ni hacer culturismo. Cuando el anillo comienza a degenerar, las cargas y/o los movimientos inadecuados sobre todo con carga pueden producir la salida de la sustancia del ncleo a travs de las fibras del anillo que se han roto, generalmente en la regin posterolateral, pudiendo llegar hasta el ligamento vertebral comn posterior, esta salida en principio puede ser reversible, regresando de nuevo a su albergue con el reposo o, mejor an, con tracciones. Pero, en ocasiones puede romper el ligamento vertebral posterior y quedar libre en el canal vertebral, es una hernia libre o puede migrar bajo el citado ligamento despegndolo, es la hernia migratoria subligamentosa. La tensin sobre el ligamento origina dolor en la regin afecta que suele ser lumbar y ser la tpica lumbalgia, si comprime alguna raz del nervio raqudeo origina radiculalgias, que a nivel lumbar suelen ser las tpicas citicas. La compresin de la raz puede producirse ya sea dentro del conducto raqudeo, ya en el agujero de conjuncin. En general, la hernia discal es ms frecuente en la zona lumbar, principalmente a nivel L4-L5, y suele aparecer tras un esfuerzo de levantar una carga con flexin del raquis, que como hemos sealado, dicho movimiento expulsa el ncleo hacia atrs, cuya sustancia saldr a travs de los desgarros existentes, al intentar el enderezamiento del tronco, la presin axial aplasta el disco, proyectando la sustancia que ha salido hacia el ligamento vertebral posterior y cuando esta terminando de enderezarse el trayecto por el que ha pasado la sustancia herniada se cierra bajo la presin quedando la masa herniaria bloqueada y produciendo un dolor intenso, el lumbago, que cuando es reversible puede ceder espontneamente o con tratamiento pero si hay episodios sucesivos, puede comprimir estructuras nerviosas, races sobre todo si es posterolateral, cuando el prolapso es grande y central puede afectarse la cauda equina, produciendo trastornos neurolgicos, vesicales o incluso paraparesia, lo que constituye una urgencia quirrgica.

3. Estuche protector del SN.El sistema nervioso central est protegido por el estuche seo que representa el crneo y el canal raqudeo de la columna vertebral. Concretamente la mdula sta contenida en el interior del conducto raqudeo, al que sigue en sus desplazamientos, se prolonga hasta la segunda vrtebra lumbar, donde termina la mdula, en lo que se denomina el cono terminal, a partir de ah dentro del saco dural slo existen races que forman la cola de caballo o cauda equina, y que salen de dos en dos por los agujeros de conjuncin correspondientes. El bulbo y la mdula cervical tienen estrechas relaciones con los elementos mviles del raquis cervical. La regin suboccipital, es la ms mvil y la ms afectada mecnicamente, ya que, adems de la gran movilidad de esta zona, el atlas y el axis tienen el papel de repartir en tres columnas el peso de la

-10cabeza. Estas tres columnas se prolongan a lo largo de todo el raquis y son: la columna de los cuerpos vertebrales, que es la principal y las dos columnas laterales de las apfisis articulares. Para asegurar la estabilidad a este nivel se cuenta con elementos musculoligamentosos, pero el

papel principal para la estabilidad est representado por la apfisis odontoides y el ligamento transverso. Cuando alguno de estos elementos falla surgen los problemas de espacio por inadecuacin entre el continente, que es un estuche rgido, y el contenido, originando graves problemas neurolgicos o la muerte repentina. As, una fractura de la base de la apfisis odontoides supone una inestabilidad entre atlas y axis, que puede originar una luxacin posterior del atlas, en la que este oscila hacia atrs o lo que es peor una luxacin anterior del atlas sobre el axis con compresin del bulbo y muerte inmediata. Esto mismo (luxacin anterior del atlas sobre el axis) suceder si hay una ruptura del ligamento transverso, pero es ms rara que la fractura de odontoides. En el raquis cervical inferior, el lugar ms conflictivo suele ser entre C5 y C6, en el que sobre todo por accidentes de trfico suelen producirse luxaciones con las apfisis articulares inferiores de C5, enclavadas por delante de las apfisis articulares superiores de C6, quedando de este modo la mdula comprimida entre el arco posterior de C5 y el ngulo posterosuperior del cuerpo de C6, lo que origina una tetraplejia o tetraparesia. Segn el nivel, cuando son niveles altos suelen ser mortales por problemas respiratorios. A nivel dorsal suele haber menos problemas de este tipo por la proteccin y estabilidad que representa la caja torcica. A nivel lumbar, la charnela lumbosacra es sin duda el lugar ms dbil del eje raqudeo, ya que debido a la inclinacin de la primera vrtebra sacra el cuerpo de L5 tiende a deslizar hacia delante sobre la superficie del sacro. El peso del cuerpo recae sobre L5, el vector que representa esta fuerza se puede descomponer en dos fuerzas perpendiculares entre s, una de ellas paralela a la cara superior del sacro, que tiende a desplazar el cuerpo de L5 hacia delante, pero al mismo tiempo este vector impacta fuertemente las apfisis articulares entre L5-S1 que se oponen al desplazamiento anterior con una fuerza de resistencia (R), la transmisin de estos impulsos se produce a travs del istmo vertebral, que es la porcin del arco posterior comprendida entre las apfisis superiores e inferiores, en este caso de L5, esta zona ms estrecha puede llegar a romperse, lo que da lugar a una espondilolisis, en la que no suele haber desplazamiento anterior. Cuando hay un deslizamiento hacia delante, se denomina

espondilolistesis, los elementos que retienen entonces la L5 sobre el sacro impidiendo que resbale todava ms son entonces: el disco, los ligamentos vertebrales anterior y posterior y los msculos paravertebrales, cuya contraccin permanente es el origen del dolor. Algunos pacientes pueden presentar sntomas y signos neurolgicos en extremidades inferiores. En las Rx de columna de proyeccin oblicua son fundamentales para su visualizacin identificando en ellas el "perrillo de Lachapelle" en el cual el hocico corresponde a una apfisis transversa, el ojo es la proyeccin de pedculo, la oreja es una apfisis articular superior, la pata delantera corresponde a una apfisis articular inferior, la pata trasera por la apfisis articular inferior del lado opuesto y el cuello representa exactamente la pars interarticularis o istmo vertebral. Cuando el istmo est roto, el cuello del perrillo est seccionado, cuando no hay desplazamiento, en la espondilolisis, el cuello puede aparecer con un collar, pero cuando existe un desplazamiento, espondilolistesis, el perro aparece decapitado.