Trabajo de Amputados

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esttico y dinmico en AK, BK y Desarticulado de cadera]
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INDICE ..1
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INTRODUCCION .2 OBJETIVOS .3
MARCO TEORICO Alineamiento de prtesis arriba rodilla..4 Alineamiento de prtesis abajo rodilla.21 Alineamiento de prtesis desarticulado de cadera..39
CONCLUSIONES .44
BIBLIOGRAFIA .45
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***INTRODUCCION
La concepcin sobre las personas con limitaciones y las actitudes que ante ellas se han asumido, estn ligadas a la historia de la sociedad y a sus sistemas de valores. Como resultado han surgido formas diversas de abordar la problemtica. A travs de la evolucin de la humanidad, se pueden identificar tres formas de comportamiento social frente a las personas con limitaciones: Rechazo, Proteccin y Justicia social, en la cual todos los miembros que conforman una sociedad pueden ser autnomos y participar en igualdad de oportunidades. La actitud asumida por la sociedad hacia las personas con limitaciones, se debera la influencia de factores tales como; diferencias culturales, geogrficas y desarrollo socioeconmico. La persona con discapacidad es ante todo persona. La persona con discapacidad no es ni puede ser un individuo pasivo y receptor de los procesos de rehabilitacin. Debe ser
protagonista y responsable de su propio proceso de crecimiento y desarrollo, como ser individual y como miembro de una sociedad. En algunos casos, los fines de la rehabilitacin pueden suponer la mejor adaptacin del paciente a una vida dependiente de los dems. El xito de la rehabilitacin requiere de un proceso de tratamiento basado en un diagnstico total y completo de la incapacidad fsica y del
funcionamiento fsico del paciente, as como un anlisis referente a los ltimos resultados fsicos.
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El presente trabajo esta enfocado al anlisis de la condicin biomecnica de las diferentes tipos de prtesis para un correcto alineamiento y una mayor funcionabilidad del paciente.
*** OBJETIVOS
Ensear la correcta utilizacin de la prtesis para su uso optimo Conservar los principios de esttica, comodidad , sin olvidar la funcionalidad de la prtesis segn los parmetros biomecnicos Lograr la mxima autonoma del paciente en sus actividades, recuperando habilidades funcionales previas Reeducar la marcha funcional adecuada con un trabajo propioceptivo , equilibrio y reeducacion postural.
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*** MARCO TEORICO

ALINEAMIENTO ESTTICO Y DINMICO DE LAS PROTESIS DE MIEMBRO INFERIOR El alineamiento se define como la ubicacin de los componentes de una prtesis en los tres planos anatomicos, horizontalidad del piso, en lnea de peso o de plomada y angulos de trabajo articular. Por ende es muy importante y requiere tener habilidad y experiencia para identificar los problemas y corregirlos. El problema se acenta por el hecho de que los cambios en el alineamiento protsico producen a menudo un cambio en las presiones aplicadas en el mun por el encaje, la comodidad, el alineamiento y funcin. La alteracin de la forma del encaje, as como los cambios en las relaciones de los componentes de la prtesis se deben hacer durante el proceso de alineacin. Cuando se logra ajustar perfectamente los componentes de la prtesis y se ha conseguido un buen patrn de marcha , luego se tiene que fijar ese alineamiento para que quede establecido, y asi conseguir una marcha armnica con la prtesis y de la manera ms cmoda posible. Hay dos formas de realizar el alineamiento de las prtesis de miembro inferior: En esttica y dinmica. Los propsitos del alineamiento esttico (de pie) son revisar la comodidad y adaptacin del encaje,la fijacin y posicin de los componentes ,los puntos estado de las relaciones de alineamiento. El alineamiento dinmico (caminando)revisa la simetra de la marcha, consumo de energa y la seguridad y estabilidad.
ALINEAMIENTO DE PROTESIS ARRIBA DE RODILLA (AK) CHEQUEO ANTES DE COLOCAR LA PRTESIS AL PACIENTE: Correspondencia de la prescripcin: Encaje: Segn diseo de apoyo isquitico La meseta isquitica es paralela al plano del suelo El borde superior de la pared interna del encaje es horizontal Esta marcado el espacio para el tendn de los aductores Aparece el relieve del triangulo de Scarpa en la pared anterior del encaje
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Los bordes no son cortantes y las paredes interiores carecen de zonas rugosas que puedan daar el mun. Alineacin de la prtesis: El encaje est montado sobre la prtesis en ligera flexin de 5 a 10 grados Comprobar mediante plomada la alineacin antero posterior y mediolateral .Mas adelante durante el aprendizaje de la marcha, a veces se cambia esta alineacin.
Estabilidad de la rodilla: Se sujeta el encaje con las dos manos colocndolas en la mitad de las paredes interna y externa del encaje y se presiona sobre el encaje , con el pie protsico apoyado en el suelo por el talon .si la rodilla es estable no debe flexionarse la articulacin con esta maniobra. Relacin entre el borde interno del encaje y el pie: Mirando la prtesis desde arriba el borde interno del encaje debe formar con el borde interno del pie un ngulo abierto hacia afuera de aprox. 5 grados. Mecanismos de la rodilla: Comprobar el funcionamiento de todos los mecanismos de la rodilla: cierre, impulsor, friccion,etc. Adaptacin zapato-pie protsico: El pie protsico debe quedar bien sujeto dentro del calzado y el taco de ste debe corresponder la modelo del pie CONSIDERACIONES EN EL ALINEAMIENTO: La posicin relativa del encaje, con respecto al eje de la rodilla, pierna y pie, influye en la posicin, magnitud y direccin de las fuerzas que se producen en el mun. Si las fuerzas aplicadas a la prtesis por el amputado, y las contrafuerzas producidas desde el suelo, actan en la misma lnea, la prtesis tiende a mantener su relacin angular con respecto al mun. Cuando el paciente anda, las fuerzas resultantes y contrafuerzas no son colineales. El encaje tiende a cambiar su relacin angular con respecto al mun. Si se produce ese cambio angular, el encaje comprime selectiva mente los tejidos del mun, produciendo contrafuerzas que resisten al cambio angular, y finalmente lo paran. Con un
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encaje bien alineado, solamente se produce un cambio angular muy ligero, antes de que se detenga el movimiento. Alineamiento mediolateral: La orientacin relativa interna o externa del pie con respecto al encaje, es uno de los factores de alineacin bsicos que afecta a la comodidad y estabilidad del amputado. La interna se refiere al desplazamiento del pie hacia la lnea media; la externa al desplazamiento hacia fuera de la lnea media. En el proceso actual de alineamiento, los desplazamientos mediolaterales son de una magnitud relativamente pequeos. Dos ejemplos: El cambio angular que tiende a producirse entre el encaje y el mun, cuando el pie se desplaza hacia la lnea media. El encaje tiende a rotar en la misma direccin que las agujas del reloj. Cuando empieza este movimiento, el encaje produce un aumento de presin en los aspectos prximo- medial y distal-Iateral del mun. Otro caso es el cambio angular que tiende a ocurrir cuando el pie se desplaza hada afuera de la lnea media. En este caso, el encaje comprime los tejidos de los aspectos prximo-lateral y distal-medial del mun. Cuanto mayor sea la posicin interna o externa del pie, mayor ser la tendencia del encaje a cambiar su relacin angu1ar con el mun en la direccin indicada en el diagrama. Alineamiento anteroposterior: El alineamiento anteroposterior es de particular importancia, pues es un factor esencial para controlar la estabilidad de la rodilla protsica. Si el alineamiento anteroposterior del encaje est en la lnea de accin de la fuerza aplicada al encaje por el cuerpo, pasa por delante del eje de la rodilla, se genera un momento de fuerza que tiende a mantener la rodilla en extensin. El tope mecnico del mecanismo de la rodilla evita que la rodilla se fuerce en hiperextensin. Si la lnea de accin de la fuerza pasa por detrs del eje de la rodilla, se crea un momento de flexin. Consecuentemente, el desplazamiento relativo del encaje hacia adelante tiende a que la rodilla sea ms estable, y el desplazamiento Pgina 7
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posterior a que sea menos estable. tiende
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En la marcha normal, el peso y el movimiento del cuerpo actan f1exionando la rodilla despus del despegue del taln del suelo. La velocidad y cantidad de la flexin se controlan por la accin de los cudriceps y los extensores de la cadera. Como los amputados de muslo carecen de cudriceps, la flexin invertida de la rodilla artificial se debe controlar por medio del alineamiento protsico y por la fuerza muscular producida por los extensores de la cadera. Poco despus del despegue del taln, la lnea de accin de la fuerza aplicada a la prtesis pasa por delante del eje de la rodilla y mantiene la rodilla protsica en extensin. La lnea de accin tambin pasa por delante de la articulacin del tobillo y tiende a que la pierna rote. Si la prtesis tiene un sistema pie-tobillo articulado, la contrafuerza desarrollada, as como la abundante dorsiflexin, se comprime, y resiste y controla su tendencia. Con el pie SACH, la pierna no rota hacia adelante, con respecto al pie durante el perodo de apoyo medio, pues la quilla rgida en el pie no permite que haya ningn cambio angular entre la pierna y pie. A medida que el amputado contina hacia la fase de apoyo, la lnea de accin de las fuerzas que actan en el pie pasa enfrente de los dedos o la quilla del pie SACH. La localizacin antero-posterior de la articulacin de los dedos o el final de la quilla tienen que ver con el tiempo en que se produce la flexin. El desplazamiento anterior de la articulacin de los dedos o una quilla ms larga, retrasarn la flexn de la rodilla, ya que tardar ms tiempo para que las fuerzas resultantes que actan en el pie pasen enfrente del eje de rotacin. El desplazamiento posterior de la articulacin de los dedos o una quilla ms corta son causa de que las fuerzas que actan en el pie pasen antes frente al eje, con la consiguiente flexin precoz de la rodilla.
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ALINEAMIENTO DE BANCO El alineamiento de banco es el trmino usado para hacer notar la relacin geomtrica en la que el encaje de plstico, un pie artificial bien fijado al zapato del paciente, y una pierna ajustable por encima de la rodilla, estn sujetos inicialmente uno a la otra. Ya que las relaciones angulares y lineales de estos componentes tienen un efecto directo en la funcin, deben colocarse de tal manera que proporcionen estabilidad y comodidad al paciente, que requieran un gasto de energa mnimo y produzcan un modelo de marcha que se aproxime al normal. Aunque el alineamiento optimo definitivo se debe llevar a cabo cuando el paciente anda con la prtesis, hay una serie de normas a seguir para el alineamiento de la plataforma:
Consideraciones con el zapato:
Estar alineado en los tres planos de movimiento En la parte posterior debe haber 5mm de espacio.(permitir ingresar un dedo) El taco debe medir la parte del zapato
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Alineamiento de la rodilla protsica:
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a)
Para conseguir la estabilidad de la rodilla, el eje de la misma debe quedar ligeramente por detrs de una lnea que conecta el trocnter mayor y el tobillo.
b) La articulacin de la rodilla queda horizontal y normalmente perpendicular a la lnea de progresin, y as la pierna puede balancearse hacia adelante en lnea recta y mantenerse vertical cuando el paciente se sienta.
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Puntos de referencia en el encaje cuadrilateral :
-Vista posterior: Borde posterointerno divididio en tres partes -Vista lateral: sobre el borde medial , a una pulaga del borde posterior, se traza una perpendicular hacia la cara lateral c) El encaje estar en ligera flexin (normalmente en un ngulo de 5 ms que la flexin tomada en la hoja de medidas) para conseguir una mejor utilizacin de la extensin del mun y disminuir la inclinacin anterior de la pelvis.
d) El centro de la cadera est directamente debajo o ligeramente lateral al punto en el cual la tuberosidad contacta con el apoyo isquitico.
ALINEAMIENTO ESTTICO Los propsitos del alineamiento esttico (de pie) son revisar la comodidad y adaptacin del encaje, la fijacin y posicin de los componentes, los puntos de fijacin de la suspensin, la longitud de la prtesis y el estado de las relaciones de alineamiento. a. Posicin para el chequeo El paciente se pondr de pie, con la prtesis colocada, los pies separados entre 10 y 15 cm. y procurando repartir la carga entre el miembro sano y el miembro amputado. Situandonos detrs del paciente mirando a su espalda. b. Adaptacin mun-encaje Es fundamental asegurarse que el mun ha entrado completamente en el encaje antes de seguir con el chequeo, para ello indicaremos al paciente que incline ligeramente el tronco hacia delante y en esta posicin palparemos el isquion del mun. Una vez palpado este con la punta del dedo medio, le diremos que ponga el tronco vertical y cargue sobre la prtesis, en ese momento sentiremos la presin en el dedo entre el isquion y la meseta
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isquitica y al retirarlo el isquion descender hasta apoyar totalmente en la meseta isquitica. Entonces le pediremos que cargue todo el peso sobre la prtesis y preguntaremos si tiene molestias en el mun. Lo normal es que el amputado refiera una presin uniforme por todo el mun. Cuando existe dolor en un rea localizada del encaje, ser preciso revisar el mismo, indicndoselo al tcnico ortopdico. Es normal una ligera molestia a nivel del isquion durante los primeros das. El tendn de los aductores a la altura de la ingle, debe estar alojadoen el canal existente a nivel del ngulo antero interno, que para tal efecto existe en el interior del encaje. la meseta isquitica debe permanecer aproximadamente paralela al plano del suelo. Meteremos el dedo por el agujero de la vlvula para aseguramos que existe un contacto total entre el mun y el encaje, en el caso de que as se haya prescrito. Ver si se forman rodetes de piel por endma del borde superior del encaje. Esto puede ocurrir si el encaje es muy estrecho o si el paciente no se esta vendando el mun hasta el nivel de la ingle, quedando la zona superior del mun sin el efecto reductor que consigue el vendaje y por tanto impidiendo la entrada total del mun en el encaje. c. Alineacin-estabilidad de la rodilla Con el amputado en la posicin anterior, al cargar el peso sobre la prtesis y desplazar el centro de gravedad hacia delante y atrs, la rodilla debe permanecer estable, sin necesidad de que el amputado tenga que ejercer con el mun una fuerza hacia atrs para estabilizarla. En esta misma posicin si golpeamos levemente la rodilla en su cara posterior, no debe f1exionarse. d. Longitud de la prtesis Una vez seguros de que el mun ha entrado completamente en el encaje, comprobaremos que las crestas iliacas estn niveladas, mientras que el amputado se encuentra repartiendo la carga de su peso entre la prtesis y en el miembro conservado por igual. e. Suspensin de la prtesis Al despegar el pie protsico del suelo el sistema de suspensin de la prtesis, evita que el mun se salga del encaje. El sistema de suspensin en los encajes definitivos suele ser una vlvula colocada en el fondo del encaje o un cinturn silesiano. En los encajes que no usan vlvula, la suspensin no es tan eficaz como y es normal que el mun "pistonee" ligeramente durante la marcha. ALINEAMIENTO DINMICO
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El alineamiento dinmico (andando) revisa la simetra de la marcha, consumo de energa y la seguridad y estabilidad. Todo ello es muy importante y requiere tener habilidad y experienda para identificar los problemas y corregirlos. El problema se acenta por el hecho de que los cambios en el alineamiento protsico producen a menudo un cambio en las presiones aplicadas en el mun por el encaje, la comodidad, el alineamiento y funcin. La alteradn de la forma del encaje, as como los cambios en las relaciones de los componentes de la prtesis se deben hacer durante el proceso de alineacin. Se evalua la marcha desde las visats lateral y posterior
Se busca las diferencias con la marcha normal
Se identifica las causas del defecto: Por parte de la prtesis o por el amputado.
Marcha Ideal: La marcha en el amputado debe ser lo ms parecida posible a la marcha de una persona sana. ANLISIS DE LA MARCHA DE AMPUTADOS SOBRE RODILLA (AK) La marcha est dividida en 2 fases. Apoyo y balanceo, cada una de las cuales se divide de la siguiente manera: 1. FASE DE APOYO A. Apoyo de Taln. B. Apoyo Plantar. C. Apoyo Medio. D. Elevacin de Taln. E. Despegue del Pie. 2. FASE DE BALANCEO A. Aceleracin B. Balanceo Medio
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C Desaceleracin FASE DE APOYO A. Apoyo de Taln:
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En esta fase de la marcha la cadera se encuentra en flexin aproximada de 30 la rodilla en extensin y el tobillo en posicin neutra. B. Apoyo Plantan
Al pasar a la fase de apoyo plantar - a diferencia de la marcha normal- la rodilla permanece en extensin y el tobillo en posicin neutra. La cadera pasa de 30 a 20 de flexin aproximadamente. Al igual que en la marcha normal la accin del glteo mayor y de los isquiotibiales resisten el movimiento de fuerzas que 90 tienden a flexionar la cadera despus del contacto del taln. Los erectores de columna tambin estn activos para resistir la tendencia del tronco hacia la flexin. C. Apoyo Medio:
En esta fase continua el trabajo de los erectores de tronco, tambin trabaja el glteo mediano homolateral para evitar la cada de la pelvis contralateral, esto debido a que el miembro inferior contralateral se encuentra en esta fase de balanceo medio. La rodilla permanece en extensin y el tobillo en 90. D. Elevacin de Taln:
En esta fase la cadera contina movindose en extensin. Cuando el taln deja el suelo, la cadera se encuentra en una extensin entre 10 y 15. La rodilla continua en extensin y en el tobillo hay una flexin plantar de 5o aproximadamente debido al pie SACH. E. Despegue del Pie: En esta fase comienza la accin de los msculos psoas iliaco, recto anterior y adductor largo para llevar a la prtesis hacia delante, por lo que la cadera pasara de una extensin de aproximadamente 20 hacia la flexin. A nivel de la rodilla se produce una flexin de aproximadamente 10 debido al impulso que dan los msculos de cadera a la prtesis. El tobillo pasa 901 de una flexin plantar de 5 aproximadamente a posicin neutra. En esta fase el msculo cuadrado lumbar se contrae para elevarla prtesis facilitar la flexin de cadera por los msculos respectivos. El msculo glteo medio contralateral comienza a trabajar para estabilizar la pelvis horizontalmente. 3. FASE DE BALANCEO
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A. Aceleracin: En esta fase la contraccin de los msculos psoas iliaco, recto anterior y adductor largo para llevar la prtesis hacia delante es lo importante, consiguindose aproximadamente 30 de flexin en cadera. B. Balanceo Medio: Contina la flexin de los msculos flexores de cadera. Al no haber totalmente cuadrceps la extensin de la rodilla estar determinada por la inercia del movimiento de cadera. A nivel de la pelvis trabaja el glteo medio contralateral para mantener el nivel horizontal de la pelvis. C. Desaceleracin: La accin de los msculos flexores de cadera ha terminado, la flexin de cadera entonces es de 30 aproximadamente y es reemplazada por una contraccin del glteo mayor e isquiotibiales para conseguir el apoyo de taln cuando la rodilla este en extensin completa. La rodilla queda en extensin completa. El tobillo en posicin neutra y el taln apoyado en el suelo. En esta fase trabajan los msculos oblicuo mayor homolateral y oblicuo menor contralateral para generar una ligera rotacin de pelvis de 4o aproximadamente para alargar el paso. Comprobacin Del Funcionamiento Del Pie: Si se trata de un pie articulado, comprobaremos el estado del taco de goma posterior que permite el movimiento de flexin plantar: El amputado debe avanzar con su prtesis como si fuera a dar un paso. Al cargar sobre la prtesis se produce un movimiento de flexin plantar; la suela anterior del zapato debe quedar aproximadamente a un centmetro del suelo. Si llega a golpear el suelo es debido a que el taco es excesivamente blando. Si no desciende el antepi, es debido a que el taco es excesivamente duro Si se trata de un pie SACH comprobaremos la dureza del taln: Haremos una seal, en el taln por endma del borde superior del zapato aproximadamente a 1 cm. Al cargar sobre la prtesis, estando en la misma posicin de comprobacin que con el pie articulado, la lnea marcada debe quedar por dentro del zapato, si no sucede as es debido a que el taln del pie SACH es demasiado duro.
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Defectos ms frecuentes en la marcha con prtesis arriba de la rodilla A continuacin analizaremos las causas de los defectos ms frecuentes en los amputados de muslo durante la marcha.
Primera fase (Apoyo de taln): Realiza abduccin en la marcha,debido a debilidad del msculo iliopsoas lo cual genera movimientos accesorios como abduccin y rotacin externa de cadera para llevar a cabo el movimiento. Segunda fase (Apoyo total): Golpe de la planta del pie en el suelo. La extremidad afectada presenta una ligera extensin de cadera por la accin concntrica del musculo glutro mayor Esto puede ser por compensaciones posturales, debido a la perdida de equilibrio propia del traumatismo. Tercera fase (Despegue de dedos): En sta fase se evidencia que la extremidad afectada presenta menos grados de extensin en la cadera en comparacin de una sana ocasionado por la debilidad del glteo mayor. Cuarta fase (Balanceo):
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Se observa movimientos accesorios como abduccin y rotacin externa, por la accin desequilibrios musculares en la musculatura de la cadera y lumbares Como en el glteo medio, tensor de la fascia lata y sartorio a.Marcha en abduccin .Descripcin. La anchura de la base de marcha es considerablemente mayor que los lmites normales del ciclo de la marcha, que varan entre cinco y diez centmetros. Generalmente, se produce tambin un desplazamiento lateral exagerado de la pelvis y una inclinacin lateral del tronco. Cundo observarlo: Durante el periodo de doble apoyo,con los dos pies en el suelo Cmo observarlo: Desde detrs del paciente. Causas: 1. Dolor 0 malestar en la zona del perin.el malestar puede deberse a infecciones de la piel, al producirse un rollo de piel en los aductores o a la presin del borde de la pared interna del encaje. El paciente intenta aliviarlo mediante la abduccin de la prtesis, de forma que el borde medial o interno quede fuera de la zona dolorosa.. 2. Msculos abductores del mun contracturados. 3. Prtesis demasiado larga. El sujeto camina con una marcha en abduccin para que la prtesis no toque el suelo durante la fase de balanceo. 4. Pantorrilla alineada en posicin de valgo con respecto a la seccin del muslo. 5. Articulacin mecnica de la cadera construida de forma el encaje y el mun estn en abduccin. 6. El paciente se siente inestable, lo que trata de compensar mediante la ampliacin de la base de marcha. b. Inclinacin lateral del tronco.Descripcin: El tronco se inclina hacia el lado amputado cuando la prtesis est en la fase de apoyo. Este movimiento desva el centre de gravedad d-el sujeto hacia la prtesis. Cundo observarlo: Despus del apoyo del taln has ta la fase de apoyo medio. Cmo observarlo: Desde detrs del paciente. Causas: 1. La inclinacin lateral del tronco, por lo general, se presenta cuando el sujeto camina con la prtesis en abduccin. Los mismos factores que producen la marcha en abduccin pueden ser los responsables de esta inclinacin lateral del tronco. 2- . Apoyo insuficiente en la pared lateral del encaje. Si la pared lateral no da el apoyo suficiente para bloquear el movimiento lateral del fmur, al estar la prtesis en la fase de apoyo, la pelvis tender a caer hacia el lado sano. Para compensar esta desviacin el paciente traslada su centro de gravedad hacia la prtesis, inclinando el tronco.
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3. Encaje . en abduccin. Este defecto de alineacin reduce la accin de los abductores de la cadera en la estabilizacin de la pelvis. Con ello se contrarresta la tendencia de la pelvis a caer hacia el lado sano mediante la inclinacin lateral del tronco. 4. Abductores dbiles. Al no poder evitar la cazda de la pelvis haciael lado sano, por la falta de fuerza muscular, el paciente lo compensa con la inclinacin lateral del tronco. 5. .Dolor o malestar especialmente en la cara lateral dista1 del mun.El sujeto alivia la ti presin ejercida sobre esta zona, inclinando eltronco hacia un lado, desvia_ndo el centro de grave&d hacia la prte6. Prtesis corta. c. Marcha con circunduccion.Descripcin: La prtesis sigue un desplazamiento curvo durante la fase de balanceo. Cundo observarlo: Durante la fase de balanceo. Cmo observarlo: Desde detrs del paciente. Causas: La causa bsica de esta desviacin es una prtesis demasiada larga,que fuerza al sujeto a oscilarla hacia afuera para salvar el suelo.Entre los factores que pueden influir en una longitud excesiva de la prtesis, estn: 1. El amputado no flexiona o flexiona muy poco la rodilla por inseguridad o miedo. 2. Una friccin excesiva, un tirante de extensin demasiado rgido o el mecanismo de cierre de la rodilla, pueden impedir la flexin. 3. Una mala suspensin que permita que la prtesis se descuelgue del mun (accin de pistn). 4. Encaje demasiado pequeo. La tuberosidad isquitica no apoya en el apoyo isquitico de la prtesis. 5. Pie colocado en flexin plantar. d. Movimiento de ltigo en la fase de balanceo.Descripcin: Al despegar el taln o inmediatamente despus, se produce un movimiento de zig-zag, en el pie. La causa generalmente es debida a mala alineacin del eje de la rodilla protsica. -Hacia el lado medial: Al despegar el pie, el taln se mueve medialmente. -Hacia el lado lateral: El movimiento es el contrario al anterior. Al despegar el pie el taln se mueve lateralmente.
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Cundo observarlo: En el momento y despus de despegar el pie del suelo. Cmo observarlo: Desde detrs del sujeto. Causas: 1. Musculatura dbil en el mun, con lo que los tejidos rotan libremente alrededor del fmur. 2. Encaje muy ajustado o poco conformado, para acomodar los msculos. La presin de las protuberancias musculares que se forman al contraerse hace que la prtesis gire alrededor de su eje. 3. La articulacin mecnica de los dedos no est colocada en ngulo recto con la lnea de progresin. 4. Mala alineacin del bloaue de la rodilla en el plano transverso. e. Rotacin del pie al apoyar el talon Descripcin: A medida que el taln toca el suelo, el pie gira lateralmente, a veces con un movimiento vibratorio. Cundo observarlo: En la fase de apoyo Cmo observarlo: Enfrente del paciente. Causas: 1. Cua del taln o amortiguador del taln demasiado duros. 2. Correccin del movimiento de ltigo lateral si es que ste se ha producido. 3. En los que empiezan a usar el encaje de succin, la rotacin del pie puede deberse al mal control del encaje oor el mun. f. Elevacin desigual del talon hacia atrs Descripcin: El taln protsico se eleva ms que el taln sano. Sin embargo, tambin puede observarse lo contrario, es decir, que el taln protsico se eleve menos que el sano. Cundo observarlo: Durante la primera parte de la fase de balanceo. Cmo observarlo: Desde un lado. Causas: Entre las causas de elevacin excesiva estn: 1. Poca friccin en la rodilla protsica. 2. Tensin insuficiente o ausencia de la ayuda a la extensin. 3. Flexin demasiado fuerte del mun, con el fin de que la prtesis se extienda totalmente al apoyar el taln. Causas de elevacin insuficiente: 1. Friccin excesiva de la rodilla protsica. 2. Tirante de extensin demasiado fuerte.
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3. Miedo e inseguridad. El amputado anda con muy poco a ninguna flexin en la rodilla. 4. Cierre manual de la rodilla. g. Impacto en la rodilla al final de la fase de balanceo.Descripcin: La pantorrilla protsica se detiene sbitamente con un golpe forzado cuando se extiende la rodilla. Cundo observarlo: Al final de la fase de balanceo. Cmo observarlo: Desde un lado. Causas: 1. Friccin insuficiente de la rodilla protsica. 2. Demasiada tensin en el tirante de extensin. 3. El miedo a que no est estirada la rodilla hace que se extienda el mun bruscamente, a medida que la rodilla alcanza la ex-tensin total. h Golpe de la planta del pie en el suelo.Descripcin: El pie se extiende plantarmente demasiado rpido y golpeando el suelo. El pie se extiende demasiado rpido. El amortiguador de la flexin plantar es demasiado blando. Cundo observarlo: Justo despus del apoyo del taln. Cmo observarlo: Desde un lado, escuchando el golpe. Causa: El amortiguador de la flexin plantar es demasiado blando y no ofrece resistencia suficiente al movimiento del pie, a medida que el peso se transfiere a la prtesis.
i. Marcha con lordosis acentuada.Descripcin: Es el aumento de la cavexidad lumbar durante la fase de apoyo de la protesis Cundo observarlo: Durante la fase de apoyo. Cmo observarlo: Des de un lado. Causas: 1. Contractura en flexion de la cadera. La pelvis tiende a inclinarse hacia abajo y adelante, porque el centro de gravedad es anterior al punto de apoyo (punto terico a cuyo alrededor quedan equilibradas todas las fuerzas). La contractura en flexin agrava la tendencia de la pelvis a inclinarse hacia adelante, ya que los msculos flexores de la cadera, al estar acortados,
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tiran hacia abajo y adelante de la pelvis y de la columna lumbar, cuando el mun llega al lmite de su extensin. El amputado entonces echa sus hombros hacia atrs para compensar la inclinacin anterior de la pelvis y de este modo mantener la estabilidad. 2. Alineacin del encaje sin suficiente flexin. 3. La pared anterior del encaje no da apoyo suficiente. 4. Msculos extensores de la cadera dbiles. Los msculos extensores ayudan a restringir la tendencia de la pelvis a inclinarse hacia adelante. Cuando no tienen potencia suficiente, se produce la inclinacin anterior de la pelvis y el enderezamiento compensador del tronco, aumentando la lordosis. Adems, tambin puede girar la pelvis hacia adelante, para ayudar a los msculos extensores a controlar la estabilidad de la rodilla protsica. 5. Msculos abdominales dbiles. Los msculos abdominales tambin contienen y ayudan a que la pelvis no se incline hacia adelante. Si estos msculos son dbiles, se pierde parte de esta sujeccin y el amputado presentar un aumento de la lordosis. 6. Apoyo isquitico doloroso. El paciente puede girar la pelvis hacia adelante, para aliviar la presin sobre el isquin. j. Desplazamiento vertical del cuerpo.Descripcin: El sujeto se mueve excesivamente, de arriba a abajo, cuando anda. Eleva todo su cuerpo mediante un aumento de la flexin plantar del pie sano. El desplazamiento vertical es mayor que el de la marcha normal. Cundo observarlo: Durante la fase de balanceo de la prtesis. Cmo observarlo: Por detrs del sujeto, o desde un lado. Causas: 1. Friccin insuficiente de la rodilla protsica. En la marcha normal, la elevacin mxima del cuerpo se produce cuando la extremidad que apoya en el suelo est en la 1Darte media de la fase de balanceo y la otra oscila paralela a aquella. Cuando hay friccin insuficiente en la rodilla protsica, tambin se produce una elevacin excesiva del taln y la pantorrilla tarda ms tiempo en hacer la oscilacin hacia adelante. A causa de este retraso, el cuerpo ya no se encuentra como debiera, en el punto de elevacin mxima. Cuando el pie protsico est en su punto ms bajo de balanceo, no puede evitar el rozar con el suelo, a menos que el sujeto gane un poco de tiempo y altura mediante la elevacin del cuerpo. 2. Longitud excesiva de la prtesis. El sujeto flucta para ganar altura, de forma que el pie protsico no roce con el suelo durante la oscilacin. Causas de la longitud excesiva son: a. El sujeto no utiliza, o muy poco, la flexin de la rodilla protsica, debido a su inseguridad o al miedo. b.Rodilla fija con cierre o friccin excesiva. c. Suspensin inadecuada que permite el deslizamiento de la prtesis sobre el mun (accin del oistn).
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d. Encaje pequeo. I El sujeto no puede encajar el mun lo bastante como para conseguir un buen apoyo isquitico. e . Pie en excesiva flexin plantar. i. Marcha con elevacin durante la fase oscilante con el miembro protetizado.Por parte de la prtesis: Prtesis muy larga. Encaje muy grande, que facilita la salida del mun durante la fase oscilante.
Por parte del amputado: Miedo a rozar el suelo con la punta del pie durante la marcha. k. Pie colocado en flexin plantar. Golpe de la planta del pie en el suelo: El pie se extiende plantarmente demasiado rpido y golpeando el suelo. Causas: El amortiguador de la flexin plantar es demasiado blando y no ofrece resistencia al movimiento del pie, a medida que el peso se transfiera a la prtesis. l. Impacto en la rodilla al final de la fase de balanceo.Al final de la fase oscilante, se produce en la rodilla un golpe forzado al llegar a la extensin completa, a veces audible, que puede ser debido a dos causas: Freno poco ajustado de la rodilla protsica. Mecanismo extensor demasiado fuerte. Demasiada tensin en el tirante de extensin
ll. Inestabilidad de la rodilla.Cuando la rodilla es inestable, el amputado mantener la rodilla extendida durante el especialmente en el momento de obligndole a realizar una contraccin de los encuentra dificultad para apoyo con la prtesis apoyo de taln msculos extensores del Pgina 22
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mun para evitar la flexin de la rodilla, esto provoca un sobreesfuerzo innecesario que puede ser evitado. Las causas ms frecuentes de inestabilidad de la rodilla son las siguientes: Encaje mal alineado en excesiva flexin Encaje muy atrasado con respecto a la lnea de carga Pie muy retrasado con respecto a la lnea de carga Mun contracturado en flexin que no ha sido compensado con uan alineacin de la prtesis Debilidad de los extensores en el mun Pasos desiguales Descripcin: La longitud del paso* con la prtesis difiere del pie sano. Cundo observarlo: Durante el ciclo de marcha. Cmo observarlo: Desde un lado. Causas: 1. El dolor o el miedo hacen que el paciente retire el peso del cuerpo de la prtesis y lo pase a la pierna sana lo ms pronto posible. Para ello da un paso corto y rpido con el pie sano. 2. Friccin insuficiente de la rodilla protsica. La oscilacin pendular de la pantorrilla produce un paso protsico ms largo que el del pie sano. 3. Contractura en flexin de la cadera o colocacin en flexin insuficiente del encaje. Cualquier disminucin del movimiento de extensin de la cadera produce un paso ms corto del lado sano.
ALINEAMIENTO EN PRTESIS DEBAJO DE RODILLA (BK)
ALINEACIN EN EL BANCO
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A. Borde Posterior del Encaje:
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Su altura debe coincidir con la del apoyo para el tendn rotuliano situado en la cara anterior. Si es ms alto seguramente al sentarse al amputado va a sufrir molestias a nivel del hueco poplteo y si es ms bajo se van a formar pliegues de piel y tejido celular subcutneo provocando a ms largo plazo igualmente molestias al paciente. Una lnea de plomada desde el centro del borde posterior cae aproximadamente a 1,5 cm. lateral al centro del taln. Una lnea de plomada, desde el centro antero-posterior, caer un poco por delante del borde anterior del taln del zapato.
B. Apoyo en Tendn Rotuliano: En la pared anterior del encaje en su porcin superior debe existir un "entrante" para conseguir que descanse la rtula con el mismo a travs del tendn rotuliano. Si est muy marcado el paciente va a sentir molestias a este nivel. En caso contrario no va a ejercer la funcin de soportar la mayor parte de la carga del mun; este mun tendera a colarse hacia el fondo del encaje y por consiguiente aparecern molestias en la parte distal del mun que no est preparada para soportar una carga excesiva.
ALINEACIN ESTTICA. La posicin del paciente ser de pie, en una postura cmoda, con los pies separados entre 10 y 15 cm. y distribuyendo su peso por igual entre los dos miembros inferiores.
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El paciente no debe sentir molestias en su mun o en el caso de que existan, sern leves y repartidas por toda su superficie. Un dolor localizado en una zona concreta del mun generalmente es debido a fallo en la confeccin del encaje. El nivel del borde superior del encaje vara en funcin del tipo de encaje. A no ser que se especifique lo contrario, la prtesis deber tener la misma longitud que la pierna normal. La longitud se mide comprobando que las dos crestas iliacas estn a la misma altura. Tambin las dos rtulas deben estar a la misma altura. Antes de comprobar la longitud es importante asegurarse que el mun ha entrado completamente en el encaje. El eje anatmico de la rodilla humana es policntrico. El eje de rotacin cambia cuando la rodilla realiza los movimientos de flexin y extensin. La articulacin mecnica de la rodilla es de tipo bisagra, con un eje simple de rotacin, y no es posible mantener una congruencia exacta de los ejes mecnicos y anatmicos cuando la rodilla realiza los movimientos de flexin y extensin. Hay que conseguir una posicin ptima del eje mecnico con respecto al eje anatmico de la rodilla del amputado, y as disminuir cualquier problema relacionado con el desplazamiento relativo entre el mun del amputado, el encaje y el corselete de muslo. El apoyo de la suela del zapato que lleva la prtesis sobre el suelo debe ser uniforme. Con una cartulina podemos comprobar que no existe ningn espacio entre la suela del zapato y el suelo por donde podamos introducirla, tanto en el borde interno como en el borde externo del pie. El movimiento de pistn del mun es normal en la prtesis tibiales que al despegar la prtesis del suelo, el mun se descuelgue del encaje entre 5 y 7 mm. Si la salida es superior habr que pensar o que el encaje es demasiado grande o que el sistema de suspensin no est bien ajustado. Sistemas de Suspensin: - Correa de suspensin La prtesis bsica PTB est suspendida por medio de una correa supracondilea, la cual est sujeta al encaje en las reas postero medial y postero lateral, y envuelve el muslo justo por encima de los epicondilos femorales y la rtula. Este tipo de sujecin sirve inicialmente para sujetar la prtesis al mun. Proporciona tambin ayuda a la estabilidad mediolateral de la rodilla y a la limitacin de la hiperextensin. La mayora de los amputados, con la posible
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excepcin de los que tienen muones muy cortos o dolorosos, toleran bien las presiones del encaje con este tipo de suspensin. - Sistema Supracondilar (SC) La suspensin supracondilar tiene las paredes mediales y laterales ms altas que las del diseo PTB original. Las paredes cubren totalmente los epicondilos femorales y terminan proximalmente con una circunferencia ms pequea que los pices de los cndilos. Una vez colocada la prtesis, no puede resbalar sobre los cndilos.
Para facilitar el ponerse la prtesis, hay dos tipos de encajes. El primero lleva consigo que la forma de la pared medial del los cndilos entren en el amputado ha el encaje, el cua mvil de encaje permita que relativamente prominentes encaje. Una vez que el insertado su miembro en espacio se llena con una plstico que se inserta entre la pared del mismo y el epicondilo medial. Otro mtodo utiliza una pared mvil que est conformada de forma que se adapte firmemente sobre el rea del epicondilo medial, y se mantiene en posicin por una barra de acero que se fija fcilmente dentro de un canal en la porcin proximal del propio encaje. La pared es mvil para permitir que el mun se inserte en el encaje y poderla reponer despus que el mun est encajado. - Sistema de suspensin Supracondilar/Suprarrotular (SC/SP) Tiene el encaje con paredes mediales y laterales altas como el sistema supracondilar, pero tiene un forro mvil y blando que permite al miembro amputado pasar el borde proximal del encaje. Adems, la SC/SP tiene la pared anterior muy alta que cubre toda la rtula. Ambas variantes de la suspensin dan una gran estabilidad mediolateral en la rodilla y eliminan la correa de suspensin. La pared anterior de la SC/SP no slo ayuda a mantener la prtesis en el miembro sino que evita cualquier tendencia al recurvatum. Estas variantes son ms difciles de construir que el modelo standard PTB. Los bordes proximales de ambas, la SC con cua medial y la SC/SP son ms abultados mientras que la SC/SP restringe la flexin, especialmente al ponerse de rodillas.
- Corselete de Muslo Suspensin Supracondilar/Suprarrotular. El corselete de muslo est sujeto al encaje y a la pierna por medio de dos barras laterales con articulacin en la rodilla. Adems de
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mantener la prtesis en la pierna durante la fase de balanceo, el corselete recibe parte del peso del cuerpo y ayuda a la estabilidad durante la fase de apoyo. En algunos casos, se ayuda a mantener la suspensin por medio de un cinturn flexible y unos tirantes. Los frontes se sujetan a la pantorilla de la prtesis y, por una correa elstica, cinturn. La correa elstica tira hacia arriba de la prtesis y ayuda a la suspensin y adems, cuando la rodilla est flexionada, la correa elstica se estira y la tensin ayuda a la extensin que se extiende desde la cara posterior del corselete del muslo a la pantorrilla que controla la extensin total de la rodilla, evitando que los topes metlicos de la articulacin de la rodilla entren en contacto de forma brusca y causando ruidos.
En vista de que la articulacin de la rodilla humana no es una articulacin simple de un solo eje, se producen movimientos entre la prtesis y el miembro cuando se usen las articulaciones mecnicas de eje sencillo. Este movimiento relativo puede causar rozaduras, irritaciones y presiones en el mun. Otras desventajas del corselete de muslo son que abulta, que aumenta el peso de la prtesis, que su efecto de constriccin puede producir atrofia en el muslo y que puede aumentar el edema que puede haber en el miembro amputado.
ALINEACIN CON EL PACIENTE SENTADO. El paciente puede sentarse sin molestias con la rodilla flexionada a 90. Las rodillas del miembro amputado y la del lado sano se encuentran a la misma altura. Si la prtesis es excesivamente larga va a ocurrir que en la posicin de sentado la rodilla del lado amputado quedara ms alta que la contraria.
ALINEACIN DINMICA. La alineacin en la marcha ayuda a estudiar la normalidad de la marcha, el consumo de energa y la adecuacin de la suspensin. Se debe recalcar que la alineacin y distribucin de presin en el encaje estn relacionados entre si y se afectan mutuamente.
Las caractersticas de la marcha, que son el punto ms importante de la alineacin son las siguientes:
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El paciente debe estar cmodo cuando camine. La base de la marcha debe ser estrecha, aproximadamente de 5 a 10 cm. entre los centros de los talones. La rodilla debe flexionarse de 10 a 15 inmediatamente despus del apoyo del taln. El pie debe rotar de una forma suave y rpidamente, hasta el contacto total de la planta con el suelo. Cuando el paciente apoya sobre el pie, en encaje no debe separarse del mun en el reborde lateral, ni debe aumentar excesivamente la presin en el borde medial. La rodilla debe extenderse cuando se traslada el peso del cuerpo sobre el pie y debe flexionarse de nuevo antes del despegue del suelo. La fase de balanceo debe tener una apariencia natural, con muy poca o ninguna accin de pistn entre el encaje y el mun. La punta del pie no debe rozar con el suelo durante la fase de balanceo. A. Alineacin Medio lateral. Alineando la prtesis, el protsico puede desplazar el pie hacia la lnea media, produciendo una base de apoyo ms estrecha. O puede desplazar el pie lateralmente dando como resultado una base de marcha ms ancha. Estos desplazamientos son relativamente pequeos en magnitud, pero pueden tener un efecto importante en la presin aplicada al mun, as como el modelo de marcha. La figura muestra una prtesis alineada con una base estrecha. El desplazamiento medial del pie est exagerado en la ilustracin. Para hacer ms evidente el efecto de la distribucin de presin, el desplazamiento medial del pie tiende a que el encaje cambie su relacin con el mun en la direccin que indica la flecha curvada, con el resultado de un aumento de presin de los tejidos en la parte lateral distal y en la medial proximal del mun. Cuando una prtesis por debajo de la rodilla PTB est alineada con una base para andar relativamente estrecha, es esencial que el encaje tenga la forma y adaptacin apropiadas y para que la mayor parte de las fuerzas mediolaterales se distribuyan sobre la parte distal lateral o tercio distal del mun, y en la curva superior medial de la tibia y el rea de contacto con las caras superior y media del encaje. Si la prtesis est alineada con una base substancialmente ms ancha que la base normal de marcha, el amputado debe recurrir a curvar lateralmente el tronco hacia el lado amputado mientras anda.
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Hace esto para reducir su tendencia a caer hacia el lado opuesto. La gravedad y la inercia actan durante la fase de apoyo.
Inmediatamente despus del apoyo del taln y de que los dedos del pie se levantan del suelo se opone a la tendencia a caer sobre el lado sin apoyo en el suelo, el efecto de inercia que genera el movimiento de lado a lado del cuerpo al andar. Como se ha descrito antes, el centro de gravedad sique un camino sinusoide. Siguiendo esta lnea, el centro de gravedad cambia con respecto a la lnea de progresin. Con una base de marcha ancha, la distancia entre la lnea de carga y el punto de apoyo del pie ser mayor que lo normal, y la tendencia del cuerpo para caer hacia el lado que no apoya en el suelo aumenta proporcionalmente, a menos que el amputado adopte movimientos compensatorios del cuerpo. Por esta razn, un individuo que anda con una base un poco ms ancha que lo normal andar aumentando el movimiento de lado a lado del cuerpo o recurrir al balanceo lateral del tronco para desplazar el centro de gravedad hacia el punto de apoyo. B. Alineacin Antero Posterior. Cuando un amputado que lleva una prtesis por debajo de la rodilla anda de una forma que se acerca bastante a la marcha normal, su rodilla se flexiona un poco despus del apoyo del taln. La accin de los extensores de la rodilla controla la velocidad y el grado de flexin. A medida que el antepi protsico se acerca al suelo las fuerzas hacia abajo y haca adelante aplicadas al mun de la prtesis producen una tendencia a cambiar la relacin angular entre el encaje y el mun en la direccin indicada por la flecha curva de la figura. Contra esta tendencia actan las contrafuerzas que se desarrollan mientras el encaje incrementa su presin en las caras anterior distal y posterior proximal del mun. Si el amputado controla la velocidad y cantidad de flexin de la rodilla por contraccin de sus msculos extensores, la forma del encaje debe adaptarse en relacin con las presiones mun-encaje que se crean en estas reas. Esto lleva consigo la necesidad de una pared posterior alta, que presiones con fuerza sobre los tejidos de la parte posterior del mun y un hueco en la cara anterior distal del mun. A medida el amputado se acerca al final de la fase de apoyo medio en el ciclo de la marcha, el muslo toma una posicin de inclinado hacia abajo y hacia atrs, con respecto al suelo.
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En ese momento, la contrafuerza aplicada por el suelo al pie protsico restringe la inclinacin hacia delante de la prtesis, y tiende a cambiar su relacin angular con respecto al mun, como se muestra en la figura. Este cambio relativo en la relacin angular tiende a aumentar la presin en las caras antero-superior y postero-distal del mun. En la prtesis PTB una correa supracondilea bien colocada ayuda a reducir la presin en el mun, ya que el movimiento incipiente en la direccin indicada en la figura est resistido por las contrafuerzas desarrolladas al comprimir la correa los tejidos por encima de la rtula. Si el amputado anda de una forma que se aproxima a la marcha normal, durante la ltima parte de la fase de despegue, la reaccin del suelo tender a que la prtesis cambie su relacin angular con respecto al mun Los tejidos de las caras postero-proximal y antero-distal del mun estn sujetos a un aumento de presin, y la contrafuerza que se produce al comprimirse estos tejidos se opone al movimiento. De nuevo, una pared posterior alta y una forma apropiada de la cara anterior distal del encaje ayudan a evitar que estas presiones sean excesivas. En la alineacin de la prtesis, el protsico debe tratar de llegar a una alineacin ptima antero-posterior del encaje con respecto al pie. Si el encaje est demasiado desplazado hacia adelante, el mun amputado puede estar sujeto a excesivas fuerzas en las reas Y postero-proximal en el momento del apoyo del taln y durante la fase de despegue. Si el encaje est demasiado atrs, la rodilla puede estar sometida a fuerzas que tienden a producir hiperextensin, justo antes de llegar a la posicin de levantamiento del taln. ANLISIS DE LA MARCHA EN EL AMPUTADO DEBAJO DE RODILLA 1. FASE DE APOYO
Apoyo de Taln 1. Tobillo: En el momento del apoyo del taln: el juego del tobillo est en posicin neutra {0 grados), a medio camino entre la dorsiflexin y la flexin plantar. El pie SACH mantiene los 0 grados. Simultneamente con el contacto del taln: la articulacin del tobillo empieza a moverse en direccin a la flexin plantar. En el tiempo en que la planta del pie en contacto con el suelo: la articulacin del tobillo va
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de la posicin neutra a los 15 de flexin plantar. Estos parmetros se cumplen en el PIE ARTICULADO. 2. Rodilla: Inmediatamente antes de que el taln contacte con el suelo: la articulacin de la rodilla esta en extensin completa (0 grados). Simultneamente con el contacto del taln: la articulacin empieza a flexionar y contina flexionando hasta que la planta del pie esta plana en el suelo. 3. Cadera: Al contacto del taln: la cadera esta aproximadamente a 30 de flexin, en posicin neutral. Inmediatamente despus del contacto del taln: la articulacin de la cadera empieza a moverse en extensin. Fuerzas Internas: 1. Rodilla: Al contacto del taln: el cuadrceps trabaja en contraccin concntrica para llegar a esta fase, pero luego se va alargando por una contraccin excntrica para controlar la articulacin de la rodilla, conforme se mueve de una extensin completa una posicin de 15 a 20 de flexin. 2. Cadera: La accin del glteo mayor y de los isquiotibiales resisten el movimiento de fuerzas que tiende a flexionar la cadera despus del contacto del taln, ambos realizan una contraccin excntrica. Hay un trabajo del psoas en contraccin concntrica. Los erectores de la columna tambin estn activos para resistir la tendencia del tronco hacia una flexin hacia delante. Apoyo Plantar 1. Tobillo: Cuando la planta del pie esta plana en el suelo la tibia y otros segmentos de la pierna apoyada empiezan a rotar hacia adelante sobre el pie fijo. El tobillo tendra normalmente 20 de flexin plantar y esto se cumple en el PIE ARTICULADO, pero esto no sucede en el caso del pie SACH, donde solo se muestra 5 de flexin plantar aproximadamente.
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2. Rodilla:
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Inmediatamente despus de haber alcanzado la posicin plana del pie protsico. La rodilla esta aproximadamente a 15 de flexin y empieza a moverse en direccin de extensin. 3. Cadera: En la posicin del pie plano en el suelo el ngulo de flexin ha disminuido de 30 en la fase anterior a 20. Entre el pie plano y el apoyo medio: la articulacin de la cadera se mueve de, aproximadamente 20 de flexin, a posicin neutral. Fuerzas Internas: 1. Rodilla: Para llegar a esta fase los isquiotibiales se contraen concntricamente, pero inmediatamente despus que el pie esta plano en el suelo la naturaleza de la actividad del cuadrceps cambia de una contraccin excntrica a una contraccin concntrica. 2. Cadera: Aqu comienza a trabajar en contraccin concntrica el glteo mayor para comenzar a extender la cadera. Tambin hay una contraccin excntrica del psoas, para controlar la extensin de cadera. Apoyo Medio 1. Tobillo: La articulacin del tobillo esta en 5 aproximadamente de dorsiflexin. El pie SACH y el ARTICULADO cumplen con esta fase normalmente (0 grados). 2. Rodilla: Esta aproximadamente entre 6 y 10 de flexin, y continua movindose hacia la extensin hasta llegar a los 4. 3. Cadera: Aqu hay una extensin que parte desde los 20 de flexin de la anterior fase, hasta una posicin de 0 en el apoyo medio y la cadera continua movindose hacia la extensin. Fuerzas Internas:
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1. Rodilla:
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Entre el pie plano en el suelo y el apoyo medio el cuadrceps acta extendiendo el muslo en la pierna, la rodilla flexionada se mueve en la direccin de la extensin, como resultado de una contraccin concntrica del cuadrceps y de una aceleracin hacia delante del centro de gravedad, producido por el despegu del miembro opuesto. Los isquiotibiales trabajan excntricamente para controlar la extensin de la rodilla durante esta fase. 2. Cadera: El glteo mayor trabaja en contraccin concntrica para extender la cadera. Tambin hay un trabajo en contraccin excntrica del psoas, para controlar la extensin de cadera. LEVANTAMIENTO DE TALN 1. Tobillo: Al despegar del taln cuando el tacn del zapato deja el suelo: la articulacin del tobillo esta aproximadamente en 15 de dorsiflexin. En el caso del PIE ARTICULADO no hay ningn problema, pero en el PIE SACH solo hay 2 o 3 grados de dorsiflexin por apoyo en el antepie que tambin es blando. En el intervalo de elevacin del taln y el despegue del pie la relacin angular entre la tibia y el pie son casi completamente opuestas. De 15 de dorsiflexin al despegue del taln, el tobillo se mueve hasta unos 35, con lo que al despegue del pie la articulacin esta en unos 20 de flexin plantar. 2. Rodilla: Inmediatamente antes de que el taln pierda contacto con el suelo la rodilla tiene 4 de extensin completa, que va hacia una flexin de 12 aproximadamente. 3. Cadera: Cuando el taln deja el suelo la cadera est en una actitud de 10 de hiperextensin. Fuerzas Internas: 1. Rodilla: Cuando la reaccin del suelo pasa por delante de la rodilla se genera un momento de fuerza en extensin y no necesita ninguna reaccin
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de los msculos extensores de la rodilla para controlar su estabilidad. Los gemelos, adems de su accin en el tobillo, probablemente ayuda a evitar la hiperextensin de la rodilla. Entre la elevacin del taln y el despegue del pie la reaccin del suelo produce un momento de flexin en la rodilla. La accin del cuadrceps hacia el final de la fase de apoyo ayuda a controlar la potencia y cantidad de flexin de la rodilla. 2. Cadera: El glteo mayor trabaja en contraccin concntrica para extender la cadera. Tambin hay un trabajo en contraccin excntrica del psoas, para controlar la extensin de cadera. ARRANQUE 1. Tobillo: Aqu el PIE SACH se mantiene en posicin neutra (0 grados). Normalmente en una marcha sin prtesis, encontraramos una flexin metatarso falngica y una plantiflexion, esto tambin se observa en una mnima proporcin al pie normal. 2. Rodilla: Entre el despegue del taln la articulacin de la rodilla mueve de casi una completa extensin a unos 35 de flexin. 3. Cadera: Inmediatamente despus del despegue del taln la cadera alcanza un mximo de hiperextensin de unos 15. Fuerzas Internas: 1. Rodilla: Entre la elevacin del taln y el despegue del pie la reaccin del suelo produce un momento de flexin en la rodilla. La accin del cuadrceps hacia el final la fase de apoyo ayuda a controlar la potencia y cantidad de flexin de la rodilla. 2. Cadera: El glteo mayor trabaja en contraccin concntrica para extender la cadera. Tambin hay un trabajo en contraccin excntrica del psoas, para controlar la extensin de cadera. LEVANTAMIENTO DE DEDOS
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1. Tobillo:
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El pie SACH se mantiene en posicin neutra (0 grados). En el PIE ARTICULADO se produce una flexin plantar de 20 aproximadamente que es controlado o guiado por la gravedad. 2. Rodilla: En el levantamiento de los dedos la articulacin de la rodilla mueve de casi una completa extensin desde 35 a unos 40 de flexin. 3. Cadera: Cuando los dedos despegan del suelo la cadera esta cerca de una posicin neutral y se mueve en direccin de flexin, es decir parte desde unos 7 u 8 hasta los 0. Fuerzas Internas: 1. Rodilla: La accin del cuadrceps en contraccin excntrica hacia el final de la fase de apoyo ayuda a controlar la potencia y cantidad de flexin de la rodilla. Hay un trabajo de los isquiotibiales en contraccin concntrica para ir flexionando la rodilla.
2. Cadera: El iliopsoas y el aductor largo generan un momento de fuerza de flexin en la cadera durante el intervalo de despegue. Esta accin resiste la tendencia del movimiento hacia delante del cuerpo para hiperextender la cadera y produce flexin de la misma. El movimiento hacia delante del femar inicia la flexin de la rodilla, mientras que la rodilla es llevada hacia adelante y el pie est todava en contacto con el suelo.
2. FASE DE BALANCEO Aceleracin 1. Tobillo: Entre la elevacin del pie y el punto medio del balanceo, el pie se mueve de una posicin inicial de flexin plantar al desprenderse del sueo a una posicin esencialmente neutral, que se mantiene por el
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resto de la fase de balanceo del tobillo del pie protsico (SACH o ARTICULADO en posicin neutral de 0).
2. Rodilla: Entre el despegue del pie y la parte media del balanceo la rodilla se flexiona de una posicin inicial aproximada de 40 a un ngulo de mxima flexin, de aproximadamente 65.
Fuerzas Internas: 1. Rodilla: La accin del cuadrceps excntricamente ayuda a prevenir una elevacin excesiva del tacn y tambin contribuye a una aceleracin hacia delante de la pierna. Los isquiotibiales trabajan de manera concntrica flexionando la rodilla.
2. Cadera: Los msculos flexores de la cadera estn activos durante la iniciacin de este intervalo. Hay contraccin concntrica del psoas para flexionar la cadera.
Balanceo 1. Tobillo: Se mantiene el tobillo del pie protsico en posicin neutral (SACH o ARTICULADO en 0)
2. Rodilla: La rodilla se flexiona de una posicin inicial aproximada de 35 a 40 hasta un ngulo de mxima flexin de aproximadamente 60.
3. Cadera:
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La articulacin de la cadera, partiendo de una posicin neutral, flexiona aproximadamente 20, al alcanzar la fase media de balanceo.
Fuerzas Internas: 1. Rodilla: La accin del cuadrceps concntricamente ayuda a prevenir una elevacin excesiva del tacn y tambin contribuye a una aceleracin hacia delante de la pierna, extendiendo la rodilla.
2. Cadera: Los msculos flexores de la cadera estn activos durante la iniciacin de ese intervalo. Hay una contraccin concntrica del psoas que es quien flexiona la cadera un poco ms que en la fase anterior.
Desaceleracin 1. Tobillo: Se mantiene el tobillo del pie protsico en posicin neutral (SACH o ARTICULADO en posicin neutral de 0).
2. Rodilla: Entre la fase media de balanceo y el contacto del taln la rodilla se extiende hasta la extensin completa en el ltimo instante de la fase de balanceo (0 grados)
3. Cadera: Entre la fase media de balanceo y el contacto del taln el ngulo de la cadera no cambia mucho, es decir se mantiene los 30 aproximadamente de flexin.
Fuerzas Internas:
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1. Rodilla:
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La accin de los msculos isquiotibiales en contraccin excntrica durante la ltima parte de este intervalo, ayuda a desacelerar el balanceo de la pierna hacia adelante y ayuda a controlar la posicin del pie, conforme se acerca al suelo. Tambin hay un trabajo en contraccin concntrica del cuadrceps al extender la pierna.
2. Cadera: Durante la ltima parte de este intervalo, los msculos extensores de la cadera (principalmente los isquiotibiales) estn activos para controlar el movimiento de la extremidad hacia delante. El psoas realiza una contraccin concntrica para mantener flexionada la cadera al igual que en la fase anterior.
DEFECTOS MS FRECUENTES EN LA MARCHA DEL AMPUTADO DEBAJO RODILLA ENTRE EL APOYO DEL TALN Y LA FASE MEDIA A. Excesiva flexin de la rodilla La rodilla est aproximadamente en extensin completa durante la marcha normal cuando el taln se apoya en el suelo. Luego la rodilla empieza a flexionarse y contina hacindolo hasta que la suela del zapato est en contacto con el suelo. En la marcha normal (de 90 a 130 pasos por minuto), el promedio de flexin de la rodilla despus del apoyo del taln es de 15 a 20 grados. El amputado por debajo de la rodilla puede aumentar este movimiento de flexin de la rodilla del lado amputado por cualquiera de las siguientes razones: 1. Excesiva flexin dorsal del pie o excesiva inclinacin hacia delante del encaje En el individuo normal, el contacto del pie con el suelo despus del contacto del taln es el resultado de la flexin plantar del tobillo y de la flexin de la rodilla. Si el pie protsico tiene una flexin dorsal excesiva o el encaje tiene ms de los 5 grados normales de inclinacin, se necesita una mayor flexin de la rodilla para que el pie pueda llegar al suelo despus del apoyo del taln.
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2. Excesiva dureza de la goma que limita la articulacin o de la cua esponjosa del taln en la flexin plantar. Si la flexin plantar del pie est restringida a causa de la dureza la goma o de la cua, la rodilla del amputado tiene que flexionar ms que en la marcha normal, para permitir que la suela del pie llegue al suelo. 3. Excesivo desplazamiento anterior del encaje con respecto al pie Alineando el encaje por delante del pie protsico, aumenta la distancia entre la lnea de fuerza transmitida a travs del encaje y el punto de apoyo del taln sobre el suelo. El momento de fuerza tiende a causar una rotacin alrededor del apoyo del taln, aumentando cuando se mueve el encaje hacia adelante. Algunos de estos momentos de fuerza son absorbidos por la flexin plantar y la articulacin del tobillo. Sin embargo, como la flexin plantar est limitada en la prtesis, especialmente si el taln del pie es duro, el momento de fuerza tambin tiende a causar una brusca y excesiva flexin de la rodilla despus del apoyo del taln. 4. Contractura en flexin o mala colocacin de la correa de suspensin La correa de suspensin que se usa para suspender la prtesis est sujeta al encaje un poco posterior al eje nico de movimiento de la articulacin de la rodilla. Ello da lugar a que la correa de suspensin se tense cuando la articulacin de la rodilla se extiende, y se afloja cuando la rodilla se flexiona. Si los puntos donde est sujeta estn demasiado posteriores, estarn demasiado apretados y no dejarn que la rodilla llegue a la extensin total. La prtesis de suspensin supracondilea suprarrotuliana tiene una convexidad cuidadosamente moldeada sobre la rtula para conseguir una buena suspensin. Si esta convexidad es excesiva, la articulacin de la rodilla no podr realizar la extensin completa. Estas situaciones son comparables a las producidas por la contractura en flexin en la cual el muslo 0 los tensores no permiten una completa extensin. B. Insuficiencia o ausencia de flexin en la rodilla El amputado puede andar con muy poca o ninguna flexin de la rodilla del lado amputado, por una 0 varias de las siguientes razones:
1.
Excesiva flexin plantar del pie
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En la marcha normal, el contacto de la planta del pie con el suelo coincide aproximadamente con el final de la flexin de la rodilla y el principio de la extensin de la misma. Si el pie protsico se encuentra en flexin plantar, el contacto con el suelo se realiza antes, limitando la flexin normal de la rodilla despus del apoyo del taln. 2. Goma del taln excesivamente blanda
Con un tobillo con eje sencillo que tenga una goma muy blanda en el taln, el pie efecta rpidamente la flexin plantar golpeando muy fuerte en el suelo. Este contacto prematuro del pie con el suelo tiende a disminuir el recorrido de flexin de la rodilla. En el caso de un pie SACH con una cua muy blanda, hay un retraso momentneo entre el apoyo del taln y la iniciacin de la flexin de la rodilla. La rodilla empieza a flexionarse slo despus de que la cua est totalmente comprimida. 3. Desplazamiento posterior del encaje sobre el pie
El desplazamiento posterior del encaje disminuye el momento de fuerza que causa la rotacin de la prtesis alrededor del punto de apoyo formado por el taln y el suelo. Si el encaje est situado muy posteriormente, de forma que la lnea de transmisin de fuerza caiga por detrs del punto de apoyo, la prtesis tiende a moverse hacia atrs, esto es, la rodilla est ms forzada hacia la hiperextensin que hacia la flexin. 4. Molestias en la parte anterior distal del mun
Cuando la rodilla est flexionada slo es posible soportar el peso del cuerpo si los extensores de la rodilla actan con fuerza suficiente para restringir el momento de flexin. Entonces cuando el cuadrceps se contrae aumenta considerablemente la presin entre la superficie distal anterior del mun y el encaje por ello, durante la fase de apoyo del taln pueden producirse molestias en esa zona. Para evitarlo, el amputado trata de andar de forma que las fuerzas que actan en la rodilla tiendan a extenderla en lugar de flexionarla. Esto se puede conseguir: 1) acortando la longitud del paso, 2) apoyando el taln en el suelo con incremento de la actividad de los extensores de la cadera, 3) con una inclinacin hacia delante de la cabeza y hombros, o 4) combinando estas acciones. 5. Debilidad del cuadrceps
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Si el cuadrceps no tiene la suficiente fuerza como para controlar la rodilla en el momento del apoyo del taln, el amputado puede compensarlo de la misma forma que si tuviera una molestia anterodistal en el mun. Esta forma de marcha trata de forzar la rodilla hacia la extensin y rebaja o elimina la necesidad de la contraccin del cuadrceps. 6. Costumbre Los amputados que ya tienen establecido un modelo de marcha con la rodilla fija en extensin despus del contacto del taln pueden continuar caminando de la misma manera, al cambiar a una prtesis PTB. En un corto perodo de confianza, seguido por una revisin adecuada, bastan para recuperar el modelo de marcha correcto. EN LA FASE DE APOYO MEDIO A. Excesiva inclinacin lateral de la prtesis La inclinacin lateral se debe a la tendencia de la prtesis a rotar alrededor del mun. Cuando esto ocurre, el borde medial del encaje presiona sobre el mun, mientras el borde lateral tiende a separarse. Es bastante normal que se produzca una ligera inclinacin lateral, si es excesiva el amputado sufrir demasiada presin en la regin media proximal del mun y puede que se daen los ligamentos de la rodilla. Esta excesiva inclinacin lateral puede originarse por: 1. Colocacin del pie en posicin medial excesiva En la fase media de apoyo, la extremidad sana est balancendose en el aire y as todo el peso del cuerpo lo soporta el pie protsico que est en el suelo. Si el pe est colocado demasiado medial a la lnea de accin de fuerzas transmitida a travs del encaje, se crea un par fuerzas que tienden a rotar el encaje alrededor del mun. Casi siempre tendencia puede reducirse o eliminarse desplazando el pie protsico hacia fuera. 2. Encaje en abduccin. Si un encaje que est en una posicin de excesiva abduccin (es decir con el borde inclinado hacia la zona medial, simulando un genu valgum) el extremo de la prtesis se traslada hacia la zona medial, y el peso del paciente tiende a cargar en el borde lateral del pie. Esto produce al mismo tiempo una presin del borde del encaje contra la parte medial proximal del mun.
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ENTRE LA FASE MEDIA DE APOYO Y EL DESPEGUE DEL PIE A. Flexin prematura de la rodilla Inmediatamente antes del despegue del taln del suelo en la marcha normal, la rodilla est en extensin. Cuando se levanta el taln o inmediatamente despus, la rodilla empieza a hacer la flexin. Este comienzo de la flexin de la rodilla coincide con el traslado del centro de gravedad sobre las articulaciones metatarsofalngicas. Si el peso del cuerpo se lleva antes de tiempo sobre las articulaciones metatarsofalngicas, la falta de apoyo anterior producir una flexin prematura en la rodilla e incluso cada. Las causas posibles de la falta de apoyo anterior son: 1. Excesivo desplazamiento anterior del encaje sobre el pie. Cuanto ms anterior est colocado el encaje, ms cerca pasa la lnea de carga del cuerpo sobre la parte anterior del pie SACH o de la articulacin del antepi en el pie de madera. Disminuye la distancia que debe recorrer el centro de gravedad para cargar sobre la articulacin metatarso falngica produciendo una flexin anticipativa de la rodilla. 2. Desplazamiento posterior de la articulacin del antepi. 3. Excesiva flexin dorsal del pie. 4. Tope muy blando a la dorsiflexin del pie Estas situaciones reducen tambin la distancia que el peso del cuerpo debo recorrer hacia adelante, antes de perder el apoyo anterior. Cuanto ms corta sea esta distancia es ms brusca y temprana la flexin de la rodilla. B. Flexin retardada de la rodilla
A la inversa de la situacin mencionada antes, si el cuerpo debe recorrer una mayor distancia antes de perder el apoyo anterior. En tales circunstancias, la articulacin de la rodilla queda en extensin durante la ltima parte de la fase de apoyo y el amputado tiende a la sensacin de ir subiendo una colina, porque el centro de gravedad tiene que pasar sobre la rodilla extendida. Las causas de este apoyo anterior excesivo puede ser las siguientes: 1. Excesivo desplazamiento posterior del encaje sobre el pie. 2. Desplazamiento anterior de la articulacin del antepi o del taln
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3. Excesiva flexin plantar del pie o excesiva inclinacin hacia atrs del encaje. 4. Goma de dorsiflexin dura.
ALINEAMIENTO DE PROTESIS DESARTICULADO DE CADERA Es igual a una prtesis arriba de rodilla hasta el bloque del muslo. Lnea de peso por cadera anatmica, delante eje de rodilla, delante de borde anterior de taco de zapato. Lnea de referencia entre articulaciones mecnicas que cae a 4 cm. Por detrs del taln. CHEQUEO ANTES DE COLOCAR LA PRTESIS AL PACIENTE: Se usa preferentemente un pie sach. El encaje es conocido tambin como silln o cesta plvica y el borde superior no debe rozar con el borde inferior de las costillas. Ubicacin y tensin de cintas elsticas. El elstico posterior debe tener la tensin suficiente para controlar la extensin de la rodilla y cadera , as como la longitud del paso. El sistema de suspensin est dada por las depresiones sobre las crestas iliacas y por correas en la cara anterior del encaje. Vista posterior: El eje de la rodilla y cadera deben estar paralelos al piso perpendiculares al plano sagital. La lnea de peso desde el punto de apoyo del isquion debe caer directamente sobre el centro del taln.la lnea de carga depende de componentes de articulacin de la cadera. Vista lateral: La articulacin de la rodilla debe estar posterior con relacin al de la cadera , de tal manera que al trazar una lnea recta que pase por ambas articulaciones , intercepte el piso a 1 o 1.5 pulgadas por detrs del taln . La lnea de peso del encaje debe pasar 1cm. Por delante del eje de la rodilla. ALINEAMIENTO ESTTICO El amputado debe estar derecho con el peso distribuido por igual en ambos pies.
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a) b) c) d) e) f) g) h)
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Comodidad del encaje en areas del isquion, cccix, y parrilla costal Inspeccionar el muon para ver si tiene un contacto total Posicin de la pelvis sin hiperlordosis Sistema de suspensin Altura de la prtesis Alineamiento de las articulaciones de la cadera y rodilla Topes de la articulacin de la cadera Estabilidad en la articulacin de la cadera y rodilla
Defectos ms frecuentes en la marcha con prtesis desarticulado de cadera Inestabilidad de la cadera Inestabilidad de la rodilla Marcha en abduccin Marcha en circunduccion Inclinacin lateral del tronco Rotacin interna en la fase de balanceo Rotacin externa en la fase de balanceo Rotacin del pie al apoyar el taln
ALINEAMIENTO Las articulaciones de cadera yrodilla en todas las variantes de la prtesis Canadiense, estn estabilizadas nicamente por las posiciones de las articulaciones sin mecanismos de cierre. Estabilidad en el plano sagital La articulacin de la cadera est colocada por delante de la lnea de carga, creando un momento de fuerza de extensin en la articulacin.La posicin anterior de la articulacin de la cadera, sin embargo, puede dar lugar a que sobresalga la rodilla al sentarse. Este problema se soluciona colocando la articulacin de la cadera ms abajo y anterior a donde estara el acetabulo o su localizacin en el encaje (figura 8). La articulacin de la rodilla se coloca detrs de la lnea de carga,y con ello la gravedad tiende a extender la rodilla. La estabilidad de la rodilla est influida tambin por la posicin de la articulacin de la cadera. An cuando la lnea de referencia cadera-rodilla
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fuera demasiado correcta, la colocacin de la articulacin de la cadera en un punto anterior en relacin al centro de gravedad, dando como resultado la inestabilidad de la misma. Si la articulacin de la cadera est colocada muy posteriormente dar como resultado la inestabilidad de la cadera. Se coloca un tope fijo en la parte anterodistal del encaje, que contacta con el muslo de la prtesis para prevenir la hiperextensin de la cadera protsica. En tanto que la presin del tope no exceda de una determinada fuerza, la articulacin de la rodilla es completamente estable. Durante el ciclo de marcha, el tope no debe contactar con la pieza del muslo hasta la fase media del apoyo, cuando el pie est plano en el suelo. Cerca del final de la fase de apoyo la presin del tope sobre la cara posterior del muslo, inicia la fase de balanceo, forzando la flexin de la rodilla.El amputado puede acelerar la fase de balanceo inclinando la pelvis posteriormente, para que el tope presione antes al muslo. El control de la longitud del paso se hace por medio de una correa que pasa posterior a la articulacin de la cadera y anterior a la de la rodilla, limitando la flexin de la cadera y actuando como ayuda a la extensin de la rodilla. Para evitar que el paso protsico sea excesivamente largo se ajusta la correa, de forma que permita flexionar la cadera unos 15 aproximadamente. La correa se hace normalmente de tejido elstico y as la deceleracin durante el balanceo se hace suavemente. Si se usa tambin la correa como ayuda a la extensin, llevar una correa por delante de la rodilla que mantendr sus porciones medial y lateral por delante del eje de la rodilla, hasta que la rodilla se aproxime a 90. Despus de los 90, la correa de control estar en posicin de mantener la rodilla flexionada, y as el pie queda plano en el suelo. El taln blando tambin ayuda a la estabilidad de la rodilla; sin embargo, si la goma de control de la flexin plantar del pie con articulacin de tobillo es demasiado blanda, el amputado notar el golpe del pie contra el suelo, y si la cua del taln del pie SACH es demasiado blanda, se har ms difcil el traslado del cuerpo del amputado hacia adelante, durante la fase de apoyo. Estabilidad en el plano frontal La estabilidad en el plano frontal se mejora alineando la prtesis con una base estrecha, aproximadamente de 7,5 cm. entre los centros de lostalones Una base ms ancha forzara al amputado a inclinar el tronco lateralmente para llevar el centro de gravedad sobre la prtesis. El centro del taln protsico debe estar situado verticalmente bajo la tuberosidad isquitica (o su punto de trasposicin en el encaje). La articulacin de metal de la cadera es muy resistente, y evita la inclinacin lateral entre el encaje y el muslo. La prtesis Canadiense original tiene una articulacin de cadera similar a la articulacin de rodilla de eje sencillo y, una vez fija en su sitio, no se puede variar el alineamiento de la cadera si no se desmonta toda la prtesis. Para poder modificar la posicin de la cadera durante el alineamiento dinmico, se construy una
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articulacin adaptable que se puede representar esquemticamente como dos esferas reciprocas, y con ello se simplifica el alineamiento dinamico. Sin embargo, la articulacin no puede fijarse definitivamente hasta que se complete el alineamiento dinmico, y algunas veces resbala durante el proceso de alineamiento. De todos modos, la ventaja funcional de una cadera bien alineada justifica las dificultades que se presentan durante la fabricacin. SECUENCIA DE MARCHA La forma en que el amputado anda con su prtesis se puede describir con referencia a seis partes del ciclo de marcha, apoyo del taln, apoyo de la planta, apoyo medio, despegue del suelo, aceleracin y deceleracin.
Apoyo del taln Antes del apoyo del taln, la correa de control de la longitud del paso limita la flexin de la cadera aproximadamente a 15, para asegurar un buen apoyo del taln. El taln protsico debe apoyarse firmemente en el suelo. Para que la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo contine avanzando, no debe haber ninguna interrupcin en el movimiento hacia adelante, del tronco. La lnea de carga pasa desde el taln, a travs o un poco por delante de la articulacin de la cadera, especialmente si la correa de control de la longitud del paso est tensa. La articulacin de la rodilla es estable si est a 1,3 cm. por detrs de la lnea de carga (figura 9). Apoyo de la planta Un taln relativamente blando produce\ una transicin hacia adelante, de la reaccin del suelo, desde el apoyo del taln al apoyo de la planta del pie, aumentando la estabilidad de la rodilla. Como hemos dicho antes, tanto el taln blando como la goma de control de la flexin plantar, no deben ser tan blandos que entorpezcan el movimiento del cuerpo hacia adelante. El tope a la extensin de la cadera se comprime ligeramente despus del apoyo de la planta del pie. As, con una cadera y rodilla protsicas estables, se puede elevar la pierna normal para el balanceo (figura 10)
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Apoyo medio
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Una vez que el pie sano se eleva del suelo, el momento de fuerza lleva el cuerpo hacia adelante. La estabilidad de la rodilla protsica aumenta a medida que la reaccin del suelo se mueve hacia la parte anterior del pie protsico. El movimiento de la cadera hace que la correa de control de la longitud del paso se afloje. Una base de marcha estrecha evita la necesidad de inclinar lateralmente el tronco hacia el lado amputado (figura 11). Despegue del pie Al final de la fase de apoyo, el movimiento hacia adelante, del cuerpo sobre el muslo aumenta la compresin del tope de extensin de la cadera. El momento de fuerza desarrollado en la articulacin de la cadera hace que la rodilla se flexione para la fase de balanceo. Con un buen ajuste de la dureza y del punto de contacto del tope de extensin de la cadera, se puede conseguir una flexin de la rodilla muy natural. El amputado hace un movimiento como si fuera a sentarse para iniciar la flexin de la rodilla, como ayuda a la fase de despegue. La rotacin suave hacia atrs de la pelvis en el encaje, aumenta la compresin del tope de extensin de la cadera y hace ms rpida la flexin de la rodilla cuanto ms rotacin de la pelvis se haga. El peso se traslada a la pierna normal simultneamente o justo antes de la rotacin posterior del encaje, para evitar cualquier sensacin de inseguridad (figura 12).
Aceleracin Despus del despegue del pie, la prtesis se balancea hacia adelante como un pndulo. La primera parte del balanceo ocurre slo en la articulacin de la rodilla, y la porcin distal de la correa de control de longitud del paso evita el excesivo levantamiento hacia atrs del taln y ayuda a la extensin de la rodilla. Como no hay ningn medio activo para flexionar la cadera, para que no tropiecen los dedos en el suelo es necesario balancear posteriormente la pelvis, o bien elevar el cuerpo con la pierna normal (figura 13). Deceleracin
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Despus de que la rodilla protsica ha alcanzado la extensin total, el miembro se balancea hacia adelante por la articulacin de la cadera, y el balanceo est limitado por el tirante de control de la longitud de paso. El apoyo del taln se debe hacer tan pronto como se detenga la flexin de la cadera (figura 14).
***CONCLUSIONES
Un buen conocimiento de la anatoma y biomecnica permitirn realizar un alineamiento esttico y dinmico adecuado segn el nivel de amputacin, lo cual evitar futuras complicaciones en el paciente, permitindole tener confianza, estabilidad, comodidad y funcionalidad de manera ms optima a lo largo del proceso.
Es importante considerar al momento de alinear, otros factores externos que pueden influenciar en el alineamiento dinmico de la prtesis, como pueden ser alteraciones posturales propias del paciente.
Una adaptacin protsica adecuada y alineamiento correcto permitirn facilitarle al paciente la deambulacin, acercndose lo ms posible a los parmetros normales de la marcha humana, y esto se conseguir usando tambin la musculatura remanente segn sea el nivel de amputacin, para facilitarle al
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paciente la independencia y reinsercin en sus actividades de la vida diaria.
La utilidad que puede obtenerse de la prtesis puede estar favorablemente influida por la adecuada prescripcin protsica de la revisin, de la correcta adaptacin, y extensin del entrenamiento en el uso de las prtesis.
***BIBLIOGRAFIA
-Viladot R,Coh O,Clavell S.ORTESIS Y PROTESIS DEL APARATO LOCOMOTOR.Espaa.Editorial Masson;2005.
- Zambudio R.PROTESIS ,ORTESIS Y AYUDAS TECNICAS. Espaa Editorial Elsevier Masson; 2009.p.97-104. -Aloz J.AMPUTACIONES DEL MIEMBRO VASCULAR..Espaa.Editorial Glossa;2008.. INFERIOR EN CIRUGIA
-Gonzales M,Salinas F.AMPUTACION DE EXTREMIDAD INFERIOR Y DISCAPACIDAD.Espaa .Editorial Masson;2005.
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paciente la independencia y reinsercin en sus actividades de la vida diaria.

-Viladot R,Coh O,Clavell S.ORTESIS Y PROTESIS DEL APARATO LOCOMOTOR.Espaa.Editorial Masson;2005.

-Gonzales M,Salinas F.AMPUTACION DE EXTREMIDAD INFERIOR Y DISCAPACIDAD.Espaa .Editorial Masson;2005.

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