LA PSIQUIATRA PERUANA: PRESENTE Y FUTURO* Por JAVIER MARIATEGUI *Conferencia de Clausura del Segundo Ciclo de Actualizaciones en Psiquiatra y Salud

Mental, Asociacin Psiquitrica Peruana. Lima, diciembre de 1998. RESUMEN Con motivo del trmino del segundo ciclo de actualizaciones en el campo de la salud mental y el conocimiento psiquitrico, se revisa algunas proyecciones de estas trans-disciplinas a partir de su estado actual. Comenzando con una reflexin sobre la identidad, se analiza los antecedentes de la psiquiatra peruana desde sus iniciales formas renacentistas tradas por la Conquista, el alienismo decimonnico, la fundacin propiamente de la Psiquiatra Peruana en las primeras dcadas del presente siglo. Se destaca la gravitacin de lo social, el enfoque epidemiolgico, la tolerancia social, la concepcin actual, los nuevos escenarios asistenciales de docencia e investigacin, especialmente la poderosa gravitacin del Instituto Nacional de Salud Mental, desde su puesta en funcionamiento en 1982 en la Psiquiatra Peruana actual. INTRODUCCION El "colectivo" de Instituciones: Asociacin Psiquitrica Peruana, Instituto Nacional de Salud Mental, Hospitales Larco Herrera y Hermilio Valdizn, los servicios especializados de los dos grandes Hospitales del Instituto Peruano de Seguridad Social, y los servicios psiquitricos de las Fuerzas Armadas y Policiales, por segunda vez, han desarrollado en el curso del ao una serie de reuniones de actualizacin del conocimiento psiquitrico, en un esfuerzo de conglutinar a los psiquiatras y dems integrantes de los equipos de salud mental creando, en ausencia de una sola entidad con capacidad de convocatoria, una vinculacin interinstitucional que es, a mi juicio, la primera tarea que debe asumir la Psiquiatra Peruana. Esta labor de contactos e intercomunicacin es de la mayor importancia en un medio como el nuestro, donde los organismos oficiales no conciben las actividades cientficas y la transmisin del conocimiento como tarea prioritaria. Quiero partir de este aserto en la apelacin al esfuerzo de unidad, a congregar energa de todas las generaciones psiquitricas actuantes en el pas, para un proceso de acercamiento, de vinculacin, primer reconocimiento de una necesidad hondamente sentida. Si no nos conocemos como personas y no nos enteramos de

los aportes individuales, sera imposible delinear un proyecto de identidad de la Psiquiatra Peruana. En esta ocasin, despus de recordar un concepto de identidad de la psiquiatra nacional, haremos algunas reflexiones sobre la situacin actual y las perspectivas futuras de la medicina mental en nuestro pas, con sealamiento de sus lneas mayores -sin detenernos en las personas con excepcin de las representativas-, a cuyo esfuerzo se debe los avances en el conocimiento de la realidad de la salud mental en sus aspectos promocionales, preventivos, recuperativos y rehabilitadores. Como es tpico hoy da, todo comienza por la realidad de la persona sana, del peruano sano que es el protagonista annimo y cotidiano de la tarea, individual y colectiva, de la creacin de la peruanidad, vis--vis con la realidad mundial en la que estamos inescapablemente inmersos en un mundo globalizado que ve en la integracin la nica senda de la vida contempornea, como medio de progreso y hasta de supervivencia intelectual. Todo parte de la identidad y del conocimiento, siquiera sucinto, del pasado, de ese cercano pasado donde se expres el "alienismo peruano". I. LA IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRA PERUANA En pocos pases de nuestro hemisferio puede intentarse un ensayo de bsqueda de la identidad nacional como en el nuestro. El Per es, pese a todas las diferencias y contrastes. "una continuidad en el tiempo y una totalidad en el espacio" segn la conocida expresin de Jorge BASADRE. Una historia donde la presencia de Europa es antecedida por un legado de siglos de una cultura nativa admirable en sus testimonios antroplogicos y arqueolgicos, una huella hispnica que nos lleg y se integr a lo nuestro, generando un mestizaje que es fusin de identidades con distinto tiempo histrico, una emancipacin y una vida republicana plena de conflictos que responden a una diversidad de lenguas, cambiante geografa y paisaje, sensibilidades diversas, en fin un pas no slo heterogneo, sino, en propiedad. de un conjunto de nacionalidades ligadas por herencia y valores compartidos en una comn heredad geogrfica. Peruanidad es una reflexin acerca del "ser nacional" que es comn denominador de personas, etnias y culturas, en intercambio, convivencia que busca una integracin clara y definitiva. Peruanidad es no slo "el carcter comn de los pueblos y los habitantes del Per", aproximacin meramente geogrfica; tampoco la "totalidad de los peruanos consolidada por el afecto hacia sus tradiciones y la fe en sus destinos", acepcin ms desiderativa que realista, peruanidad es el proceso activo de formacin de la identidad colectiva enraizada en la "realidad profunda del Per", a nuestro ser histrico, como seala Jos Carlos

MARITEGUI. Peruanidad es, como piensa Jorge BASADRE, la afirmacin "del ser existencia nacional". Por su presencia protagnica y lcida en el desarrollo de este proceso, hemos considerado a Hermilio VALDIZN no slo como el fundador de la Psiquiatra Peruana, en la medida que fue el primero con formacin sistemtica en medicina mental, sino que le corresponde la primaca en su labor histrica, en que se aplic al diseo o al proyecto de una Psiquiatra Peruana (J. MARITEGUI.1). Como corresponde al sentido profundamente dialctico de la historia, el proceso de identidad es un continunn que no se detiene. "Como Herclito que parti en busca de s mismo, el Per es una nacin en busca de identidad" (J. KLAIBER,2). Renato ALARCN, en su denso libro sobre la identidad de la psiquiatra latinoamericana, basado en testimonios escritos y entrevistas personales, recuerda con agudeza que: "La Psiquiatra, sea por fortuna o mala suerte, es entre todas las ramas de la medicina la que menos ha gozado de la bonanza tecnolgica que en este momento domina el campo cientfico. Al mismo tiempo, es claramente el ltimo bastin de la tradicin humanstica en medicina en virtud de su especial relacin con disciplinas no mdicas, tales como las ciencias sociales, la filosofa, la epistemologa, la economa, el arte y aun la poltica"3 LOS ANTECEDENTES La historia de la psiquiatra peruana tiene, naturalmente, una protohistoria, o mejor, "una protopsiquiatra" en los mdicos precolombinos que debieron atender las enfermedades mentales con los recursos de la medicina herbolaria y los procedimientos mgicos de la mentalidad primitiva; en la colonia las "loqueras" de los hospitales Santa Ana y San Andrs fueron los "espacios" de reclusin trados por los espaoles de la Medicina Renacentista europea, historia que se extiende y comprende el primer Asilo u Hospicio de Insanos, fundado en 1859 por Jos Casimiro ULLOA. En puridad de verdad, en el siglo pasado slo tuvimos un "alienismo" discreto, con las figuras egregias de ULLOA y Manuel A. MUIZ, era todo lo que vena de Europa. Recin en este siglo se instaura en nuestro pas la psiquiatra propiamente dicha, con el legtimo liderazgo de Hermilio VALDIZN. El Asilo Colonia de La Magdalena, despus llamado con propiedad Hospital "Vctor Larco Herrera", en homenaje a su principal benefactor, no fue solamente el primer hospital mental de nuestro pas sino el centro donde se formaron los primeros psiquiatras, donde se produjeron las primeras investigaciones sistemticas en la teraputica y en los aspectos socioculturales de la psiquiatra nacional, as como el creador

de la primera escuela mixta de enfermeros especializados en psiquiatra, que por dcadas form el personal asistencial ms cercano al enfermo, y que fuera el principal empeo de quien sucediera a VALDIZN, tras su sentido deceso en 1929, en la direccin del Hospital, Don Baltazar CARAVEDO PRADO (1930), quien diera especial importancia a esta Escuela, logrando la presencia de cinco enfermeras psiquitricas provenientes de Inglaterra, tanto para la "superintendencia" del Hospital cuanto para las labores de organizacin de la Escuela. Debe recalcarse la importancia del Hospital "Vctor Larco Herrera" en la for-macin de los primeros psiquiatras y del personal especializado para la asistencia cabal de los enfermos mentales. Si bien la formacin no tena carcter escolarizado, por cinco dcadas el "Larco Herrera" fue el centro de formacin psiquitrica., al que se asociara despus, en la dcada del 40, el Hospital Obrero de Lima, con un servicio de psiquiatra creado y alentado, tambin por dcadas, por Carlos Alberto SEGUN. Para quienes deseaban ser psiquiatras, en la dcada del 50, existan pues dos opciones: el hospital psiquitrico, con el ilustre magisterio del Profesor Honorio DELGADO, y el hospital general, el Obrero, primer Hospital de la Seguridad Social en el pas. LA PRESENCIA DE LO SOCIAL La influencia de los factores sociales es de importancia mayor, en tiempo de grandes crisis. conocidas o sufridas por gran-des masas de la poblacin. En el cono-cimiento de lo sociogentico contienen las claves que permiten comprender asuntos complejos, verbigracia cmo sobreviven los marginados. Las estrategias de sobrevivencia slo nos son conocidas de modo parcial. De no existir mecanismos repa-rativos autnomos o ingentes reservas emo-cionales los factores estresantes del mundo contemporneo y las penosas condiciones de vida de la mayora de las poblaciones, seran aun ms elevadas las cifras de morbilidad. Se ha recordado con acierto por Geoffrey Rose, que los mdicos por ellos mismos slo tienen limitadas responsa-bilidades en la salud de las naciones: actores societales modelan la ocurrencia de las enfermedades, y cambios societales delimitan su control y prevencin"4 En una visin panormica de la psiquiatra latinoamericana, al promediar la dcada del 60. Honorio DELGADO previno sobre el peligro del riesgo del colonialismo del pensamiento respecto de los pases desarrollados. Nos advirti sobre la forma de dependencia ms grave, la dependencia intelectual. Sobre el tema de la investigacin sostuvo en tono admonitorio: "Si no la emprendemos o no la llevarnos adelante con perseverancia y seriedad, nuestra mentalidad quedar considerablemente en condicin colonial respecto a los pases ms adelantados".

Esa dependencia es hoy, por desgracia, cada vez ms extendida: con el pretexto de la "universalizacin del conocimiento", concepto con el que concordamos, apreciamos en nuestros das cmo la investigacin en este subcontinente se disciplina a los dictados de los pases anglosajones, norteamericanos en especial. Siendo as que la comunicacin que se transmite velozmente viene principalmente en ingls, idioma que, hay que reconocerlo, es una especie de lingua franca en el medio cientfico y tcnico, no debemos renunciar a pensar y escribir en nuestra lengua, para reafirmar identidad y contribuir al enriquecimiento de nuestro medio lingstico de expresin. ms all de cualquier chauvinismo nacionalista o hispanista. Un distinguido psiquiatra latinoamericano, al conmemorar el vigsimo aniversario de una importante revista, Salud Mental (Mxico) seala que en el futuro espera que est totalmente escrita en ingls, para darle ms difusin. No olvidemos que, al comienzo de siglo, Don Santiago Ramn y CAJAL se lamentara de la escasa difusin de sus trabajos por estar publicados, la mayora. en espaol; propona, en esos tiempos, el uso del francs, lengua latina muy apreciada por el sabio que tena acceso a las lenguas cultas europeas. Nuestro primer Premio Nobel en Medicina no estaba encerrado en los esquemas rgidos de la Espaa de sus tiempos y, desde luego, no participaba de ese "nacionalismo" extremo que caracteriz a Espaa en el largo proceso de "nacionalismo" que sigui al trmino de la Guerra Civil espaola y que tanto contribuyera al "aislamiento" de la pennsula del resto de Europa. EL CONCEPTO DE PSIQUIATRA La Psiquiatra, como rama de la medicina, es concebida en nuestra poca como una forma de conocimiento antropolgico, dentro de la orientacin general de la antro-pologa mdica actual. Esta es definida por LAN ENTRALGO como "el estudio y conocimiento cientfico del hombre en cuanto sujeto que puede padecer enferme-dad, en cuanto de hecho la est padeciendo, en cuanto que puede ser tcnicamente ayudado a liberarse de ella, si la padece, y de llegar a padecera, si est sano, y en cuanto que puede morir, y a veces muere, como consecuencia de haberla padecido. 0 bien, ms concisamente: la antropologa mdica es un conocimiento cientfico del hombre en tanto que sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal". Esta amplia concepcin abarca, principalmente en Psiquiatra, aportes sustantivos de las ciencias humanas, desde las bases biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales en sus afrontes prcticos, hasta las vertientes histricas, filosficas, epistemolgicas en perspectiva terica.

Conviene recalcar la importancia de los aspectos tericos de la psiquiatra puesto que no slo contribuyen al conocimiento terico de una disciplina con afluentes biolgicos y sociales de la ms variada ndole, sino porque opera, en el plano de la prctica, disciplinando el enfoque del especialista hacia una teora del enfermo en concreto que estudia. LA PSIQUIATRA ACTUAL La psiquiatra vigente en nuestro pas, con diferencia de matices, ha seguido la misma va de otros pases Latinoamricanos. No en todos tenemos un diseo com-prensivo del hombre sano, paradigmtico de una colectividad definida, de su "perso-nalidad bsica" o "modal". La tarea asis-tencial, asumida como prioritaria, se con-centra en la tarea de los institutos, hospitales y servicios, que apenas cubren parte de las necesidades de los grandes centros urbanos. La atencin a la poblacin menos favorecida, que conforma grandes asentamientos humanos, carece, como la poblacin campesina, de asistencia especializada. Son de escaso aliento los servicios de atencin primaria y la psiquiatra comunitaria tiene an escaso desarrollo, limitado a las reas de influencia de los hospitales o los servicios psiquitricos de los hospitales generales. La influencia de la psiquiatra social, en nuestro medio, a partir de la dcada de los 50, marc, desde los estudios epidemiolgicos que en un tiempo pusieron a nuestra psiquiatra en una situacin de liderazgo, el inters por los estudios de las comunidades, preferentemente de los pueblos jvenes. An resultan importantes los contenidos de dos libros, Psiquiatra Y Sociedad6 (1962), animado por Carlos Alberto SEGUN y el grupo que se formaba en el Servicio del Hospital Obrero, y Estudios de Psiquiatra Social7 (1963), con el liderazgo de Humberto ROTONDO que reflejaba, adems del trabajo del grupo que se formaba en el Hospital "Vctor Larco Herrera", la presencia del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud, que adems de criterios normativos y legislativos, logr crear un "espacio" dentro del organismo pblico, tardamente sensibilizado entre nosotros en el campo de la salud mental y la psiquiatra. La ltima investigacin epidemiolgica comenzada en el Departamento de Salud Mental, fue la monografa: Epidemiologa psiquitrica de un distrito urbano de Lima. Un estudio de prevalencia en Lince (Lima, 1969), que fuera diseado y escrito por el suscrito con la colaboracin de Verna ALVA y Ovidio DE LEN, y dado a la estampa, como monografa, por la Revista de Neuro-Psiquiatra8. Este libro fue prologado por Honorio DELGADO y tiene el triste privilegio de contar con

el ltimo escrito producido por el Maestro, pocos meses antes de su desaparicin fsica. Los progresos en la teraputica de los enfermos mentales, debidos principalmente a los avances en psicofarmacologa, han cambiado el nfasis en los hospitales especializados. En la dcada del 60, era un ndice del nivel de asistencia psiquitrica, el nmero de camas existentes en un pas y el nfasis en los servicios psiquitricos en los hospitales generales. La recusacin de la "institucin" psiquitrica, como movimiento generado en Europa a fines de la dcada del 60 y durante la del 70, llamado "antipsiquiatra" pero que comprendi tambin a la expresin de un malestar extendido entre los propios profesionales de la salud mental, hizo hincapi en la "negacin" de los establecimientos psiquitricos. Ello no slo signific el cierre de grandes hospitales, principalmente en Italia, verdaderas "instituciones totales" como las llam Erving GOFFMAN9. Hoy valorar un programa nacional de salud mental y asistencia psiquitrica no toma en cuenta el nmero de camas disponibles para enfermos mentales. Y en pases que exhiben un nmero elevado de camas este dato puede ser expresivo de una forma conservadora y pasadista, eco del antiguo "custodialismo" que caracteriz por mucho tiempo a la asistencia psiquitrica. El nfasis se pone hoy en los servicios psiquitricos de los hospitales generales y de cualquier otro centro de salud, que no hace diferencia entre los pacientes llamados somticos y los enfermos emocionales o mentales. Pese a los esfuerzos de la psiquiatra social y comunitaria, subsiste an el "estigma" de la enfermedad mental. La "indeseable diferencia" (GOFFMAN10) segrega a estos pacientes, sobre todo cuando de opciones de trabajo se trata o de incluirse en algn tipo de asociacin. Pese a que la cronicidad en psiquiatra ha cambiado, y en contraste, los progresos en el tratamiento eliminan o disimulan los "sntomas negativos", subsiste an -algunos sealan que se ha incrementado- el estigma del enfermo mental. Como los establecimientos psiquitricos evitan a los enfermos crnicos, desdomiciliados o sin vnculos familiares activos, en todos los pases se suelen ver cmo se incrementa la marginalidad social -el extremo de la marginalidad y la actitud de distancia entre el comn de las gentes y los pacientes crnicos sin acceso a los tratamientos que les permitiran una rehabilitacin y remotivacin. No olvidemos que para los pacientes errticos, la calle es un "espacio" de libertad que debe conservarse en todo programa que los reincorpore a la comunidad. La desocupacin de hospitales sin crear centros de referencia, orientacin teraputica o simplemente ayuda, es

responsable en mucha mayor medida de lo que parece del aislamiento de los pacientes crnicos, condenados a la erranza urbana, a vivir de la mendicancia o la caridad. Las comunidades rurales aceptan mejor, por "tolerancia social" a sus enfermos mentales, integrndolos inclusive, por lo menos temporalmente, a las faenas comunes (sembro o cosecha, "minka", etc.). Hasta ah parece funcionar una real solidaridad, caracterstica de las poblaciones andinas o nativas. LOS HOSPITALES PSIQUITRICOS As como en su momento, la creacin del Asilo de La Magdalena (1918), llamado desde 1930 Hospital "Vctor Larco Herrera", marc la creacin de la asistencia cientfica de los enfermos mentales, con espacio adecuado y especialistas formalmente adiestrados, y que fuera por mucho tiempo el nico hospital mental a nivel nacional, la fundacin del Centro para EnfermosMentales de "El Asesor" (1961) dio nacimiento al segundo hospital psiquitrico con una capacidad aproximadamente del 50 por ciento del Larco Herrera. Construido en 1940 como centro para la atencin de los enfermos mentales crnicos provenientes del "Larco Herrera", de larga permanencia, que podran beneficiarse de labores agrcolas, se hizo en los terrenos del Fundo "E] Asesor". de la Beneficencia Pblica de Lima, pero como primera dependencia especializada del Ministerio de Salud. No se puso en funcionamiento en la dcada del 40 porque exista, en el medio mdico nacional. una resistencia a la asistencia de los enfermos por personal religioso. "El Asesor" fue construido pensando en una comunidad religiosa, la de los hermanos de San Juan de Dios, creada siglos antes para el cuidado de los enfermos mentales en Europa. Abandonado por aos, una coyuntura poltica favoreci su apertura, pero no como anexo del "Larco Herrera" sino como centro autnomo. que fuera denominado despus. por iniciativa del Consejo Nacional de Salud Mental, entidad consultiva del Ministerio de Salud, como Hospital "Hermilio Valdizn", en recuerdo del fundador de la Psiquiatra Peruana y primer director del Hospital "Vctor Larco Herrera". Este segundo hospital psiquitrico, estuvo a cargo desde el primer da del Profesor Humberto ROTONDO, psiquiatra formado en Lima con Honorio DELGADO y en los Estados Unidos de Norteamrica, en la "Phipps Clinic" del Hospital de la Universidad de Jolins Hopkins, con John C. WHITEHORN, quien fuera discpulo de Adolf MAYER fundador de la psicobiologa. El pas dispuso as no slo de un ambiente de asistencia sino de un importante centro de formacin de psiquiatras, que ha producido el mayor nmero de especialistas, hoy dispersos en centros de Lima y otras ciudades de la Repblica. EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

La creacin del Instituto Nacional de Salud Mental, en funciones desde 1982, fue la concrecin de un ideal largamente esperado por quienes asumieron, en tiempos distintos, la responsabilidad de la orientacin de la psiquiatra en el Per. Sin duda, marca un hito relevante en la historia de la psiquiatra peruana. En otro lugar hemos examinado, con detalle, los antecedentes histricos del Instituto (Realidad Nacional y Salud Mental11, Lima, 1988). Aqu destacaremos los ms notables, concernientes al pensa-miento rector de Honorio DELGADO, quien desde 1935, seal la importancia de crear el "Instituto de Psiquiatra en la Facultad de Ciencias Mdicas", para reiterar, un ao despus: "Se impone la psiquiatrizacin de la enseanza mdica. Nosotros preconiza-mos que en lugar de dictarse el curso slo en el ltimo ao de estudios mdicos, cuando la mentalidad del alumno ya est polarizada por el criterio somtico exclusi-vo, se debe iniciar a los estudiantes en los conocimientos de la psicologa mdica en los aos correspondientes a las disciplinas preclnicas, con el mismo ttulo que la anatoma y la fisiologa. Y en vez de ofrecer como nico material clnico los casos ms avanzados y deteriorados propios del fre-nocomio, conviene crear un servicio o instituto especial para la enseanza y la investigacin, con policlnico o consulto-rio externo, a cargo del catedrtico y con un personal auxiliar selecto. De este modo ser posible la adquisicin de datos bio-grficos, genealgicos, etc., de los casos ms adecuados para la enseanza y para la ciencia. Lo que tiene que diagnosticar todo mdico es excepcionalmente el caso de psicosis o de alienacin: lo frecuente en su prctica es la neurosis como entidad mrbida o como componente de enfermedades orgnicas. Nuestra poca, como todas las de transicin, en que la vida humana sale de quicio. es poca de neurosis y la misin del mdico es con frecuencia la de reve-lador, gua y consejero del enfermo en los conflictos con su destino. De ah que el estudiante de medicina requiere la escuela correspondiente al investigador de la vida del alma, de la familia y de la sociedad, as como una iniciacin apreciable en psicoterapia" 12. Pocos saben en nuestro tiempo que fue Honorio DELGADO uno de los primeros en Amrica Latina, en propugnar la necesidad de la enseanza de las disciplinas psicolgicas y psiquitricas a lo largo de la carrera mdica, desde el comienzo hasta su conclusin, para formar el mdico integral que la realidad nacional requiere. Y formalmente. desde 1941, DELGADO sobreenfatiz la necesidad urgente de crear "un Instituto de NeuroPsiquiatra e Higiene Mental" Sobre la base de un proyecto de nienor alcance, un centro comunitario de salud mental, gracias a la audacia y al tesn de un Ministro de Salud,

el Dr. Uriel GARCA CCERES, dimos nacimiento formal al proyecto del Instituto. Cuando se encomend a la comisin. que finalmente estuvo compuesta por el entonces Jefe del Departamento de Salud Mental, Dr. Carlos GARCIA PACHECO. el Dr. Humberto ROTONDO y el autor de estas lneas, en 1975, la preparacin de un Plan Nacional de Salud Mental. que qued en anteproyecto. cambiando ideas con Don Humberto, una fra maana de invierno, en una improvisada oficina de la "pampa" del Ministerio de Salud. recuerdo haberle escuchado, al reflexionar sobre los esfuerzos casi intiles de documentos como o que estbamos elaborando, "si todo eso no lo canalizara mejor un Instituto de Salud Mental", de alcance nacional. La oportunidad se dio en 1980, en el seno mismo de la comisin organizadora de un centro que contaba con el auspicio y el apoyo econmico del gobierno de Japn. Por razones estrictamente cronolgicas, generacionales. correspondi a la ma la responsabilidad directiva de crear el Instituto, como entidad normativa a nivel nacional de la salud mental y la asistencia psiquitrica. Una iniciativa de este tipo tena que generar resistencias, no slo entre los inmovilistas, los sempiternos enemigos de lo nuevo, sino en quienes, valindose del circunstancia] poder poltico, podan acceder, pese a su notoria mediocridad, a posiciones de mando, como lamentablemente ocurri en el Instituto al quinto ao de su funcionamiento regular. El plazo de cinco aos del convenio que hizo realidad el Instituto, requera de un perodo complementario adicional: "Cinco aos puede comprometer lo mejor del cielo vital de una persona pero es corto lapso para desarrollos de aliento". Lo logramos tras larga gestin que culmin con una visita de trabajo a la Ciudad de Tokyo en septiembre de 1984. Al trmino formal del convenio, siete aos despus, una misin especial del gobierno japons, en mayo de 1987, evalu el proyecto y no slo se mostr conforme sino afirm que "tanto los objetivos generales cuanto los especficos del Plan Maestro del Convenio suscrito en 1980", pese a las limitaciones del pas para responder de manera adecuada a las necesidades del programa en desarrollo, los resultados generales "pueden calificarse de excelentes ya que stos han sobrepasado las expectativas" y que "todo ello consideramos que ha sido posible gracias al esfuerzo desplegado por el staff encabezado por el Director del Instituto, Dr. MARITEGUI, as como por el grupo de expertos japoneses" 11. Para abreviar, consignemos los objetivos principales del Instituto: "La priorizacin de la investigacin, de preferencia la realidad nacional"; la desinstitucionalizacin de la asistencia psiquitrica, con alternativas a la hospitalizacin tradicional, con reconocimiento precoz, tratamiento intensivo y estancias cortas, con desconcentracin y descentralizacin

de la asistencia a nivel nacional y tendencia a la sectorizacin: la "desmanicomizacin" de la enseanza. la formacin de profesionales sensibles a una poca de cambios (prxima al nuevo milenio), la formacin de psiquiatras y dems profesionales de las ciencias de la salud mental; la proyeccin comunitaria, con participacin activa de la comunidad en la promocin y conservacin de la salud mental,. con utilizacin del potencial existente en nuestro pueblo de solidaridad y tolerancia social que permite la asistencia intracomunitaria; y espritu de trabajo con moral de productor que haga del hombre un ser realizado siempre en trance creativo, un verdadero innovador que se sienta integrante de un esfuerzo colectivo al servicio de los dems". LA PSIQUIATRA DEL FUTURO Como quiera que todo presente, plenamente pensado y vivido, tiene el germen del futuro, hacernos extensivos al porvenir todo este denso tiempo actual. con realizaciones en marcha gracias al mejor conocimiento de nosotros mismos dentro de un continente cada vez ms integrado. "Los primeros aos del prximo siglo -ha escrito Norman SARTORIUS- estn ya predeterminados, inexorablemente vinculados a nuestras actividades anteriores y actuales. La enseanza de la medicina de hace diez aos y de hoy habrn formado las actitudes de los ministros de salud, de los rectores de las universidades, y de los presidentes de las fundaciones de comienzos del siglo XXI"13. Aunque pocos y muy genricos, vale la pena esbozar algunos vislumbres del siglo por llegar. que significativamente cierra un milenio y abre otro, preado al mismo tiempo de esperanzas y de incertidumbres. Es de creer que solucionado todo lo referente a las enfermedades infecciosas y parasitarias, y quiz las virales, desaparecern sus secuelas neuro-psiquitricas. El mejor nivel de vida y la proteccin de los derechos humanos, ha de mejorar los niveles de la salud mental planetaria, insuflando de bienestar a las comunidades y de su soporte biopsico-social. El aumento de la expectativa de vida no slo debe marcarse por mejorar las condiciones de vida de quienes padecern con ms frecuencia de enfermedades degenerativas y vasculares del sistema nervioso, sino que debe encaminarse hacia el fomento de una vejez sana a travs del estmulo de la creatividad y el desarrollo de programas recreativos y de estmulo intelectual en procura de extender en todo lo posible la salud fsica, mental y emocional de los gerontes. Las grandes psicosis, principalmente la esquizofrenia, revelarn finalmente el enigma de su etiopatogenia, an discutida en nuestro tiempo pese a la elegante conceptualizacin de su base neurobiolgica; y los avances en la teraputica, con logros recientes que permiten vislumbrar nuevos desarrollos, cambiar la fisonoma econmica y, al

lado de estos cambios, los psicosociales, humanizarn realmente la atencin de los pacientes. La extensin y diversificacin de los frmacos de depsito no slo contribuir de modo impresionante a una teraputica de posologa mejor calculada, sino que permitir un tratamiento sin aislar al paciente de su medio social, de la actividad que le da sentido productivo a su vida. Deben extenderse los llamados "hospitales invisibles". conformados por multitud de pacientes que se tratan sin ocupar camas en hospitales ni depender de una asistencia individual izada. Una sensibilizacin de este tipo se vivi en el Instituto Nacional de Salud Mental, derivada de la experiencia en el campo de enfermeras orientadas a la comunidad. Las recadas frecuentes de enfermos agudos, consideradas por la interrupcin prematura de los tratamientos, las llev a proponer el control ambulatorio de los tratamientos farmacolgicos. Los desrdenes afectivos, con una gama ms extensa de expresiones clnicas y subclnicas (enmascaradas), har imperativo el manejo de ellos por los mdicos generales o familiares, quienes dispondrn de ms recursos auxiliares de diagnstico, verdaderos y confiables marcadores biolgicos". La Psiquiatra Clnica y la Psicopatologa se enriquecern por los nuevos modos del enfermar psiquitrico y una semiologa ms fina nos permitir acceder a los "sntomas blandos". Las personalidades anormales vienen ya adoptando dos modos de presentacin: o una forma brutal de conducta que expresa la existencia de un ser ms que anafectivo, una conciencia negada de la condicin humana; o una forma sutil, un campus ne ultrum donde sea difcil sealar los lmites en que el hombre no est realmente enfermo pero tampoco suficientemente sano. Las personalidades fronterizas, hoy en auge, irn ampliando el radio de su expresividad conductual, haciendo difcil. en el campo mdico-legal, el establecimiento de lmites legtimos a la conducta normal. En este aspecto complejo y cuestionable de la patologa mental se est abriendo un nuevo debate, que pone en evidencia o en cuestin el juicio clnico del mdico especialista que encontrar harto insuficientes los criterios operacionales de la taxonoma actual que, al lado de homogeneizar los diagnsticos para la investigacin. empobrece el horizonte cultural de una especialidad, como la psiquiatra, que es la ms cargada de humanismo de las especialidades mdicas. Aunque habr todava un espacio en psiquiatra para la antigua relacin artesanal mdico-paciente. las formas de seguimiento o evolucin se disciplinarn a grupos de pacientes, con diagnstico y tratamiento semejantes. El avance de la computrnica llevar hasta el ms sencillo servicio o unidad de salud, una historia clnica tipo con datos

uniformizados al que, con autorizacin del paciente., se podr acceder con facilidad. La informacin privilegiada y el secreto mdico tradicional, aquel segmento de la historia que contiene los datos de mayor intimidad, hasta ahora contenidos en las historias clnicas de instituciones y de consultorios privados, tiene que mantenerse. Tiene que establecerse un cuidadoso sistema que permita conservar la reserva completa que ha garantizado por mucho tiempo la privaca del relato patogrfico. As como la tecnologa no puede deshumanizar la relacin mdico-paciente, y que estamos, por el contrario, ante un nuevo reto en la "rehumanizacin" de la nueva medicina, que es la medicina del maana. Aunque subsistirn algunos establecimientos mayormente destinados a los pacientes sin soporte social o familiar, las unidades de asistencia se limitarn a unidades de tratamientos activos, como las actuales de cuidados intensivos e intermedios en las clnicas generales. Sobre nuestro campo, dejndonos llevar por lo conjetural o futurista, podemos especular sin lmites. La mejor civilizacin, de acuerdo con el fallo de la historia, es la que produce mejores hombres, mejor calidad de hombres, homo humanus dentro de un escenario abierto, ms colaborativo y solidario que competitivo y ventajista. La Psiquiatra del futuro, ser sensu stricto, una autntica Ortopsiquiatra. En la actual coyuntura de la Psiquiatra Peruana, dos hitos marcan, con caracteres indelebles, su presencia en el concierto de la Psiquiatra Mundial, con una publicacin cientfica: la Revista de Neuro-Psiquiatra, la ms antigua y regular de las publicaciones especializadas en la Lengua de Cervantes. que acaba de cumplir 61 aos de aparicin ininterrumpida. Por otro lado, el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi", pese a un interregno de desautoridad, desde la dcada del 90 intenta darle continuidad a una obra que nunca debi ser opacada.